anksiyete bozukluklarında kombinasyon tedavileri
anksiyete bozukluklarında kombinasyon tedavileri
anksiyete bozukluklarında kombinasyon tedavileri
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
ANKSİYETE BOZUKLUKLARINDA<br />
KOMBİNASYON TEDAVİLERİ<br />
Dr.Nesrin DİLBAZ<br />
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi<br />
Ankara AMATEM
Anksiyete Bozuklukları<br />
Spesifik<br />
Fobiler<br />
Panik bozukluk<br />
Sosyal Anksiyete Bozukluğu Obsesif<br />
Kompulsif<br />
Bozukluk<br />
Agorafobi<br />
Yaygın Anksiyete<br />
Bozukluğu<br />
Posttravmatik Stres<br />
Bozukluğu
Son 2 yıl<br />
● Araştırma desteği<br />
– Lilly; Janssen; Pfizer Inc.; SanofiAventis; Astra<br />
Zeneca,<br />
● Konuşmacı<br />
– Janssen; Pfizer; BMS, Astra Zeneca, Sanofi Aventis,<br />
Zentiva, Abdi İbrahim, Lilly, Servier<br />
● Danışman<br />
– Janssen; Pfizer ; Astra Zeneca, BMS, Sanofi Aventis,<br />
Zentiva, Abdi İbrahim, Lilly, Servier, Schreing
Anksiyete bozuklukları prevelansı ve<br />
önemi<br />
● En sık görülen ruhsal hastalıklar<br />
– Yaşam boyu prevelans 10.4–28.8%<br />
– 12ay prevalans ~18%<br />
– Birinci basamak hastalarının %8–20 bir <strong>anksiyete</strong><br />
bozukluğunun belirtileri mevcuttur<br />
● Hasta ve aileler için engeller:<br />
– İşlevsel kayıplar<br />
– Belirgin ekonomik maliyet<br />
– Psikiyatri ve psikiyatri dışı tıbbi servisleri fazla kullanma<br />
● İntihar davranışı riskinde artış<br />
– Yıllık intihar riski genel populasyonun 10 x
Anksiyete bozuklukları prevelansı: NCSR<br />
12ay 1 Yaşam boyu 2<br />
Panik boz 2.7 4.7<br />
Agorafobi (w/o panik) 0.8 1.4<br />
Özgül fobi 8.7 12.5<br />
Sosyal fobi 6.8 12.1<br />
Yaygın Anksiyete boz (YAB) 3.1 5.7<br />
Travma sonrası stres boz (TSSB) 3.5 6.8<br />
Obsessif kompulsif boz (OKB) 1.0 1.6<br />
Separasyon <strong>anksiyete</strong>si 0.9 5.2<br />
Major Depresyon 6.7 16.6<br />
Herhangi bir Anksiyete boz 18.1 28.8<br />
Herhangi bir Duygudurum boz 9.5 20.8<br />
1.Kessler et al. Arch Gen Psych. 2005;62:617–627; 2. Kessler et al. Arch Gen Psych. 2005;62:593–602.
Age Age of Onset<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Anksiyete bozuklukları başlangıç yaşı<br />
(NCSRS)<br />
16<br />
yrs<br />
24<br />
yrs<br />
40<br />
yrs<br />
Panic<br />
Disorder<br />
Kessler et al. Arch Gen Psych. 2005;62:593–602.<br />
25th Percentile 50th Percentile (median) 75th Percentile<br />
14<br />
yrs<br />
19<br />
yrs<br />
30<br />
yrs<br />
15<br />
yrs<br />
23<br />
yrs<br />
39<br />
yrs<br />
8<br />
yrs<br />
13<br />
yrs<br />
15<br />
yrs<br />
20<br />
yrs<br />
31 31<br />
yrs<br />
OCD PTSD Social Phobia GAD<br />
47<br />
yrs
Anksiyete Bozuklukları Komorbiditesi<br />
● Depresyon<br />
● Madde kullanımı ve bağımlılığı<br />
● Yeme bozuklukları<br />
● Diğer <strong>anksiyete</strong> bozuklukları<br />
● Tıbbi hastalıklar<br />
– Migren ve diğer başağrıları<br />
– Kanser<br />
– Kalp hastalıkları<br />
– Hipertansiyon<br />
– irritabl barsak sendromu<br />
– Tiroid hastalıkları
Tedavi seçiminde göz önüne alınması<br />
gereken Noktalar
Seçimler:<br />
• Yan etki<br />
• Maliyet<br />
• Komorbidite<br />
• Yaş<br />
• Tıbbi problemler<br />
• Etkinlik<br />
İlaç seçimi
Farklı ilaçlar için rasyoneller<br />
İlaç Üstünlük Dezavantaj<br />
SSRI Bağımlılık yapmaz<br />
Tüm <strong>anksiyete</strong> boz için klinik kanıt var<br />
Aşırı dozda güvenilir<br />
SNRIs Bağımlılık yapmaz<br />
klinik kanıt var<br />
Aşırı dozda güvenilir<br />
Pregabalin Bağımlılık yapmaz<br />
klinik kanıt var<br />
Etkisi hızlı başlar<br />
Quetiapine Bağımlılık yapmaz<br />
Erken çalışma sonuçlarına göre klinik<br />
kanıt var<br />
Etkisi hızlı başlar<br />
TCAs Bağımlılık yapmaz<br />
klinik kanıt var (SF ve TSSB hariç)<br />
Adapted from: Baldwin et al. W J Biol Psych. 2008;9:248–312.<br />
Etkisi 26 hafta geç başlar, başlangıçta<br />
huzursuzluk, bulantı, cinsel işlev boz, gibi<br />
yan etkiler ve ; kesilme sendromu<br />
Etkisi 26 hafta geç başlar, kan basıncında<br />
artış bulantı, gibi yan etkiler ve ; kesilme<br />
sendromu<br />
Sersemlik, sedasyon, ve diğer yan etkiler<br />
Somnolans, kilo artışı, ve diğer yan etkiler<br />
Etkisi 26 hafta geç başlar, antikolinerjik<br />
yan etkiler, kardiyak yan etkiler, kilo artışı,<br />
aşırı doz ölüm
Farklı ilaçlar için rasyoneller (devam)<br />
İlaç Üstünlük Dezavantaj<br />
Benzodiazepinler Etkisi hızlı başlar<br />
Klinik kanıt<br />
Aşırı dozda göreceli güvenilir<br />
Moklobemid Bağımlılık yapmaz<br />
Benign yan etkiler<br />
Aşırı dozda göreceli güvenilir<br />
Olası bağımlılık, sedasyon, reaksiyon<br />
zamanında yavaşlama, yaşlı hastalarda<br />
paradoksal reaksiyon<br />
Etkisi 26 haftada başlar, SF de sonuçlar<br />
tutarlı değil, diğer <strong>anksiyete</strong><br />
<strong>bozukluklarında</strong> az etkili<br />
MAOI inhibitörler Bağımlılık yapmaz PB ve SF de birkaç çalışma, 26 haftada<br />
etki başlar, potansiyel tehlikeli yan etkiler<br />
ve etkileşimler<br />
Buspiron Bağımlılık yapmaz<br />
Aşırı dozda göreceli güvenilir<br />
Etkisi 26 haftada başlar, YAB dışında<br />
sınırlı kanıt, bulantı, baş dönmesi<br />
ve diğer yan etkiler<br />
Hidroksizin Bağımlılık yapmaz YAB dışında kanıt çok az, sedasyon ve<br />
diğer yan etkiler, uzun dönem çalışma yok<br />
Adapted from: Baldwin et al. W J Biol Psych. 2008;9:248–312.
Anksiyete <strong>bozukluklarında</strong> etkili ilaçların<br />
yan etkileri<br />
İlaç<br />
Gastro<br />
intestinal<br />
Ajitasyon Insomnia Sedasyon Cinsel<br />
Kesilme<br />
Sendromu<br />
Kilo artışı<br />
SNRI a + + + – + + –<br />
SSRI b + + + +/– + + +/–<br />
TSA c + + – + + + +<br />
Benzodiazepinler d – – – + +/– + –<br />
Buspiron e + +/– – – – – –<br />
Pregabalin – – – + +/– +/– +<br />
Antihistaminler – – – + – – +<br />
Atipik antipsikotikler + – – + +/– – +<br />
a: SNRI lar terlemede artış ve kan basıncında artış yapabilir .<br />
b: Tüm SSRI lar kesilme belirtisi yapmaz.<br />
c: TSA lar kardiovaskular yan etkilere yol açabilir .<br />
d: Benzodiazepinler psikomotor yavaşlama ve reaksiyon zamanında yavaşlama yapabilir .<br />
e: Buspiron bazı hastalarda ajitasyon yapabilir .<br />
+ = etkili; – = etki yok ; +/– =değişken etki<br />
Davidson JRT. J Clin Psychiatry. 2009;70(Suppl. 2):25–31.
WFSBP: Tedavinin süresi<br />
● Anksiyete <strong>bozukluklarında</strong> iniş çıkışlı gidiş<br />
hakimdir<br />
● Remisyonu takiben, relaps riskini azaltmak için<br />
yanıt sonrası tedavi mutlaka en az 1 yıl devam<br />
etmeli,<br />
● OKB ve TSSB da remisyon daha geç mg<br />
● 1 yıldan daha uzun süre için relapsı önleme ile<br />
ilgili az sayıda çalışma vardır<br />
Adapted from: Bandelow et al. W J Biol Psych. 2008;9:248–312.
ANKSİYETE BOZUKLUKLARINDA<br />
TEDAVİ<br />
● Anksiyete <strong>bozukluklarında</strong> ilaç ve psikososyal tedavi<br />
müdahalelerinde önemli gelişmeler mevcuttur (1).<br />
Ancak tedavideki ilerlemelere karşın çoğu hastada<br />
belirtiler gözlenmeye devam etmektedir.<br />
● Anksiyete bozukluklarının farmakoterapisinde<br />
randomize, kontrollü çalışmalarda yanıt oranları %40–70<br />
ve remisyon oranları %20–47 olarak bildirilmiştir (2).<br />
● 1Ballenger JC. 2001. Treatment of anxiety disorders to remission. J Clin<br />
● Psychiatry 62:5–9.<br />
● 2Ballenger JC. 1999. Current treatment of the anxiety disorders in adults. Biol<br />
● Psychiatry 46:1579 –1594
Bilişsel Davranışcı tedavi<br />
● Zamana sınırlı ve yapılandırılmış<br />
● Hastalıkla ilgili eğitimi de kapsar<br />
● Bilişsel: zihinsel çarpıtmaları ve yanlış inançları<br />
belirleme ve değiştirmeyi kapsar<br />
● Davranışcı: Göreceli yüzleştirme ve gevşemeyi<br />
öğreterek kişiyi korkulu durumlara karşı<br />
duyarsızlaştırma ve kaygıyı azaltma<br />
● Birçok <strong>anksiyete</strong> bozukluğunda ilk düzey tedavi
DSMIV Anksiyete <strong>bozukluklarında</strong><br />
Kümülatif iyileşme olasılığı<br />
İyileşme: 8 hafta ard arda herhangi bir kalıntı belirti kalmaksızın veya çok<br />
hafif belirtilerle hastanın eski haline dönmesi<br />
Bruce et al. Am J Psych. 2005;162:1179–1187.
Kanıt kategorisi<br />
● A: Kontrollu çalışmalarda tam kanıt ( 2 veya daha fazla<br />
RKÇ plasebodan anlamlı üstünlük veya 1 veya daha<br />
fazla kıyaslamalı çalışma<br />
● B: Kontrollu çalışmalarda sınırlı kanıt<br />
● C: Kontrolsuz çalışma veya olgu sunumu/uzman görüşü<br />
– C1: Kontrolsuz çalışma<br />
– C2: olgu sunumu<br />
– C3: uzman görüşü<br />
● D: Tutarsız sonuçlar<br />
● E: olumsuz kanıt<br />
● F: Kanıt yok
Recommendation Grade: Önerilme derecesi<br />
● 1: Kategori A ve iyi riskzarar oranı<br />
● 2. Kategori A ve orta düzeyde riskzarar oranı<br />
● 3. Kategori B<br />
● 4. Kategori C<br />
● 5. Kategori D
Panik Bozukluk
WFSBP Kılavuzu: PB<br />
Düzey İlaçlar<br />
1 SSRI: Sitalopram, essitalopram, fluoksetin,<br />
fluvoksamin, paroksetin, sertralin<br />
SNRI: Venlafaksin<br />
2 TCA: Klomipramin, imipramin<br />
Benzodiazepinler: Alprazolam, klonazepam,<br />
diazepam, lorazepam<br />
3 MAOI: Fenelzine<br />
Adapted from: Bandelow et al. W J Biol Psych. 2008;9:248–312.
Travma sonrası Stres Bozukluğu
WFSBP Guidelines: TSSB<br />
Düzey ilaçlar<br />
1<br />
2<br />
3<br />
5<br />
SSRI: Fluoksetin, paroksetin, sertralin<br />
SNRI: Venlafaksin,<br />
YOK<br />
TCA: Amitriptilin, imipramine<br />
NASSA: Mirtazapine<br />
Antipsikotik: Risperidon, olanzapin (adjunctive)<br />
Antikonvulsant: Lamotrigine<br />
Alfa1 antagonist: Prazosin (yalnızca gece<br />
kabuslarında)<br />
MAOI: Fenelzine<br />
Adapted from: Baldwin et al. W J Biol Psych. 2008;9:248–312.
Sosyal Kaygı Bozukluğu
WFSBP Guidelines:<br />
SAB<br />
Düzey İlaçlar<br />
1 SSRI: Essitalopram, paroksetine, sertraline,<br />
fluvoksamine<br />
SNRI: Venlafaksine<br />
2 MAOI: Fenelzine<br />
3 SSRI: Sitalopram<br />
Benzodiazepine: Klonazepam<br />
Anticonvulsant: Gabapentin<br />
5 RIMA: Moklobemide<br />
Adapted from: Baldwin et al. W J Biol Psych. 2008;9:248–312.
ObsessifKompulsif Bozukluk
WFSBP Guidelines:<br />
OKB<br />
Level Medications<br />
1 SSRI: Essitalopram, paroksetin, sertralin,<br />
fluoksetin, fluvoksamin<br />
2 TCA: Klomipramin<br />
3 SSRI: Sitalopram<br />
5 MAOI:<br />
NASSA: Mirtazapin<br />
Adapted from: Baldwin et al. W J Biol Psych. 2008;9:248–312.
Kısmi yanıtta tedavi: Güçlendirme<br />
<strong>tedavileri</strong><br />
İlaç Optimum doz Süre<br />
Antipsikotikler<br />
Haloperidol* 510 mg/gün > 4 hafta<br />
Pimozid 48 mg/gün > 4 hafta<br />
Risperidon* 24 mg/gün > 6 hafta<br />
Olanzapin* 510 mg/gün > 6 hafta<br />
Ketiyapin* 100200 mg/gün >6 hafta
Güçlendirme <strong>tedavileri</strong><br />
İlaç Optimum doz Süre<br />
● Benzodiazepinler<br />
– Klonazepam 24 mg/gün > 4 hafta<br />
● Anksiyolitikler<br />
– Buspiron 3040 mg/gün > 8 hafta<br />
● Duygudurum düzenleyicileri<br />
– Lityum 300600 mg/gün<br />
● Antiglutamaterjikler<br />
– Riluzol 50100 mg/gün
Güçlendirme <strong>tedavileri</strong><br />
● Psikostimulan Dekstroamfetamin (Metilfenidat<br />
için değil) Joffe et al., 1991; Insel et al., 1983.<br />
● Pindolol (7.5 mg/gün): (Dannon et al., 2000).<br />
● Naltrexone 2550 mg/gün (anektodal)<br />
● Yeni tedaviler<br />
● İkincil haberci sistemler:<br />
– Inositol (Fux et al., 1996).<br />
● Antiepileptikler:<br />
– Topiramat. Van Ameringen (2004)
Tedaviye dirençli olgularda<br />
biyolojik tedavi yaklaşımları<br />
Güçlendirme <strong>tedavileri</strong><br />
Alternatif monoterapiler<br />
Damar içi klomipramin uygulaması<br />
İlaç dışındaki biyolojik tedaviler (EKT,<br />
Derin beyin sitmülasyonu, ışık tedavisi)<br />
Cerrahi yaklaşımlar
Yaygın Anksiyete Bozukluğu
WFSBP Guidelines:<br />
YAB<br />
Level Medications<br />
1 SSRI: Essitalopram, paroksetin, sertralin<br />
SNRI: Venlafaksin, duloksetin<br />
Kalsiyum Kanal Blokör: Pregabalin<br />
Antipsikotik : Ketiapin<br />
2 TCA: Imipramin<br />
Benzodiazepinler: Diazepam, lorazepam<br />
Antihistaminikler: Hydroksizin<br />
3 TSA: Opipramol<br />
5 Azapirone: Buspiron<br />
Adapted from: Baldwin et al. W J Biol Psych. 2008;9:248–312.
YAB tedavisinde ilaç tedavisi meta<br />
analizi: etki büyüklükleri<br />
İlaç Etki<br />
Büyüklüğü<br />
Pregabalin 0.50<br />
Hidroksizin 0.45<br />
Venlafaksin XR 0.42<br />
Benzodiazepinler 0.38<br />
SSRI’lar 0.36<br />
Buspiron 0.17<br />
Hepsi 0.39<br />
Buspiron hariç tüm etki büyüklüklerinde p
BENZODİAZEPİNLERİN KULLANIMINA<br />
YAKLAŞIMLAR
BZ lerin kullanımına yaklaşımlar<br />
● Benzodiazepinler en sık reçetelenen anksiyolitik<br />
ilaçlar<br />
● YAB, SF ve PB da etkileri gösterilmiş<br />
● PB ve SF de yanıtı hızlandırır<br />
● Birçok dezavantajı vardır<br />
● MKB da kontraendike TSSB da olası kontra endike
Goddard AW, et al. 2001.<br />
Akut PB da Sertralin ± Klonazepam
YAB da Paroksetin tedavisinin Klonazepam ile<br />
güçlendirilmesi<br />
● N = 29<br />
● Paroksetin 20–40 mg ve klonazepam (1.0–2.0 mg/d)<br />
veya plasebo 10 hafta<br />
● Çift kör ilacın yavaş kesilmesini takiben PAR açık<br />
çalışma 8 hafta<br />
● 79% yanıt CGII ≤2 paroxetine/clonazepam grup<br />
● 43% yanıt CGII ≤2 paroxetine/plasebo grop (p
BZ lerin uzun dönem kullanımı ve doz artışı<br />
● Uzun dönem kullanımda TOLERANS<br />
● 2440 Medicaid hasta (80% ≥2 yıldan uzun BZ)<br />
● Yüksek doza artırılması analizi (≥20 mg/d diazepam<br />
veya yaşlıda eşdeğer doz; ≥40 DMEs/gün gençlerde )<br />
● Sonuçlar<br />
– 2 yıl veya daha uzun sürede günlük Median doz 10 DMEs<br />
sabit kalmış<br />
– Yüksek doza artma insidansı 1.6%<br />
● Sonuç: Uzun süre kullanımda dozun arttığına dair<br />
kanıt yok<br />
Soumerai SB, et al. Psychiatr Serv. 2003;54:1006–1011.
SSRI ve BZ karşılaştırması<br />
SSRI BZ<br />
● Geniş spektrum Evet Hayır<br />
● Hızlı etki başlaması hayır evet<br />
● Tolerabilite orta iyi<br />
● CYP 450 etkileşimleri Evet hayır<br />
● Kesilme send evet evet<br />
● Abuse potansiyeli hayır evet<br />
● Erken aktivasyon evet hayır
Tedaviye Direnc
Tedavide YANIT tanımı<br />
● Tam remisyon (“ kür, ” tam iyileşme, “ yüksek<br />
işlevsellik” ):<br />
– tam işlevsellik olacak ve kendini iyi hissedecek düzeyde<br />
eski haline dönerek belirtilerin tam remisyonu<br />
● Yanıt:<br />
– Birçok ölçekte toplam puanda 50% azalma (e.g., the<br />
HAMA, LSAS, YBOC) veya CGII<br />
– Ayrıca belirtileri, işlevsellik ve iyi olma hali gibi alanlarda<br />
da düzelme değerlendirilmeli
Tedaviye direnç : WFSBP Guidelines<br />
1. Tedaviye direnç varsa belirle<br />
2. Birinci aşama tedaviyi tolere edilebilecek maksimum<br />
doza yükselt<br />
I. 46 hafta sonra yanıtı değerlendir (TSSB ve OKB için 8–12<br />
hafta sonra )<br />
II. Yanıt yoksa ilacı değiştir<br />
III. Kısmi yanıt varsa tedaviye 46 hafta daha devam et<br />
3. Birinci aşamada ki başka bir ilaca değiştir<br />
4. İkinci aşamada ki bir ilaca değiştir<br />
5. Üçüncü aşamada ki bir ilaca değiştir<br />
6. Açık çalışmalarda kullanılmış <strong>kombinasyon</strong>larla<br />
tedaviyi güçlendir<br />
7. KDT
PB da Tedaviye dirençte güçlendirme<br />
ilaç RKÇ Açık çalışma<br />
Pindolol +<br />
Olanzapin +++++<br />
Fluoxetine (TSA<br />
ekle veya tersi)<br />
+
TSSB da Tedaviye dirençte güçlendirme<br />
İlaç RKÇ Açık çalışma<br />
Olanzapin +<br />
Risperidon<br />
+ <br />
Prazosin +++
SF de Tedaviye dirençte güçlendirme<br />
Drug RKÇ Açık<br />
çalışmalar<br />
Buspiron +<br />
Pindolol <br />
Klonazepam <br />
Ketiapin +<br />
Aripiprazol +<br />
Risperidon ++<br />
Tiagabine +
OKB de Tedaviye dirençte güçlendirme<br />
İlaç RKÇ Açık çalışma<br />
Klomipramin +<br />
Desipramin <br />
Trazadone <br />
Sitalopram +<br />
Busprion + +<br />
Klonazepam +
OKB de Tedaviye dirençte güçlendirme<br />
ilaç RKÇ Açık çalışma<br />
Lityum + + + +<br />
Topiramat + +<br />
Ltriptofan + <br />
Inositol <br />
Oral morfin +<br />
Tramadol +
OKB de Tedaviye dirençte güçlendirme<br />
İlaç RKÇ Açık çalışma<br />
Halperidol +<br />
Olanzapine + + + + + +<br />
Risperidon + + + + + + +<br />
Ketiapin + + + + +<br />
Pindolol +<br />
Riluzol ++<br />
T3
OKB de Tedaviye dirençte güçlendirme<br />
Diğer çalışmalar<br />
Yüksek doz<br />
Essitalopram<br />
Yüksek doz<br />
Sertralin<br />
İlaç RKÇ Açık çalışmalar<br />
IV Sitalopram +<br />
IV Klomipramin + +<br />
Triptorelin +<br />
+<br />
+
Tedaviye dirençli OKB: ÖZET<br />
En güçlü kanıtlar :<br />
● Güçlendirme:<br />
– Antipsikotikler<br />
• Haloperidol<br />
• Risperidon<br />
• Olanzapin<br />
• Ketiapin<br />
– Pindolol<br />
● Venlafaksin veya Klomipramine değiştirme
YAB da Tedaviye dirençte güçlendirme<br />
ilaç RKÇ Açık çalışmalar<br />
Ziprasidone* +<br />
Risperidon + +<br />
Olanzapin +<br />
Ketiapin <br />
Aripiprazol + +<br />
* Ziprasidone—monotherapy; all others are augmentation studies
Bilişsel Davranış tedavisi:<br />
● BDT i protokolleri 12 12– –16 16 seans<br />
– bilgilendirme,<br />
– bilişsel yeniden yapılandırma ve<br />
– maruz bırakma müdahaleleri ile<br />
– beceri provalarını ve ev ödevlerini içermektedir<br />
● Anksiyete <strong>bozukluklarında</strong> yönergeli BDT iyi<br />
tolere edilen, maliyet maliyet etkinliği etkinliği uygun akut ve<br />
uzun vadede etkili bir tedavi yöntemidir<br />
● Kısa gevşeme tedavisi ya da nefes alma<br />
eğitimi gibi destekleyici müdahaleler yeterli bir<br />
BDT tedavisi sağlamamaktadır.
ilaç tedavisinin BDT üzerine etkisi<br />
● farmakoterapinin belirtileri azaltmaktan öte<br />
terapötik öğrenmeyi arttırmak üzere kullanıldığı<br />
son araştırmalar kombine tedaviye yeni bir<br />
yaklaşım getirmiştir<br />
● N N metil metil D D aspartat aspartat (NMDA) agonisti D D <br />
sikloserin (DCS) hayvan modellerinde<br />
söndürme araştırmalarından hemen önce tek<br />
doz olarak uygulandığında söndürmeyi<br />
öğrenmeyi kolaylaştırmaktadır
SONUÇ<br />
● Anksiyete Bozukluklarının Kanıta dayalı<br />
<strong>tedavileri</strong>nde birinci aşamada mutlaka SSRIs veya<br />
SNRIs<br />
● Uygun ilaç seçiminde yaş, komorbidite, birlikte<br />
var olan tıbbi durumlar<br />
● BZ dikkatle kullanılmalı<br />
● Tedaviye dirençli durumlarda ki stratejiler ile ilgili<br />
ilk kanıtlar<br />
● Tedaviye dirençli durumlarda güçlendirme<br />
tedavisinde <strong>kombinasyon</strong> <strong>tedavileri</strong> uygulanır
Change language