Brusella mı kısa psikotik atak m Psikoza neden olan Enfeksiyoz ve ...
Brusella mı kısa psikotik atak m Psikoza neden olan Enfeksiyoz ve ...
Brusella mı kısa psikotik atak m Psikoza neden olan Enfeksiyoz ve ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Brusella</strong> <strong>mı</strong> <strong>kısa</strong> <strong>psikotik</strong> <strong>atak</strong> mi?<br />
<strong>Psikoza</strong> <strong>neden</strong> <strong>olan</strong><br />
<strong>Enfeksiyoz</strong> <strong>ve</strong> metabolik <strong>neden</strong>ler<br />
Prof.Dr. Ser<strong>ve</strong>t EBRİNÇ<br />
GATA H.Paşa Eğt.Hast.Psikiyatri Kl. Kadıköy/İstanbul<br />
sebrinc1@yahoo.com
Beyin işlevlerini etkileyen herhangi bir sistemik hastalık<br />
<strong>ve</strong>ya durum <strong>psikotik</strong> belirtilere <strong>neden</strong> olabilir!<br />
Terminoloji<br />
Sikloid psikoz<br />
İkincil psikoz<br />
Genel tıbbi duruma bağlı psikoz<br />
ikincil psikozların yaygınlık <strong>ve</strong> sıklığı bilinmiyor.
Genel tıbbi duruma bağlı <strong>psikotik</strong> bozukluk<br />
Genel tıbbi duruma bağlı <strong>psikotik</strong> bozukluk : Belirlenen <strong>psikotik</strong> semptomlar altta<br />
yatan tıbbi durum <strong>neden</strong>iyle olabilir.<br />
DSM DSM- -IV IV- -TR TR<br />
Şizofreni <strong>ve</strong> Diğer Psikotik Bozukluklar 295. 295.xx xx<br />
Genel tıbbi duruma bağlı <strong>psikotik</strong> bozukluk 293. 293.xx xx<br />
Şizofreni <strong>ve</strong> Diğer<br />
Genel tıbbi duruma bağlı<br />
DSM DSM- -IV IV- -TR TR Tanı ölçütü ölçütü:<br />
A.Belirgin hallüsinasyonlar ya da hezeyanlar<br />
B. Öykü, fizik muayene <strong>ve</strong>ya laboratuar bulgularından elde edilen <strong>ve</strong>rilerde bu bozukluğun<br />
genel tıbbi durumun doğrudan fizyolojik bir sonucu olduğuna ilişkin kanıtlar<br />
vardır.<br />
C. Bu bozukluk başka bir mental bozukluk olarak daha iyi açıklanamaz.<br />
D. Bu bozukluk sadece deliryumun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır<br />
293.81 delüzyonlu tip : delüzyonlar belirgin semptom ise.<br />
293.82 hallüsinasyonlu tip : hallüsinasyonlar belirgin semptom ise.<br />
Genel tıbbi durumun adı Eksen I’de de belirtilir, Eksen III’te kodlanır.
Schizophrenia and Other Psychotic<br />
293.81<br />
DSM DSM- -V V<br />
Psychotic Disorders with No Change from DSM DSM- -IV IV<br />
293.81 Psychotic Disorder Due to a General Medical Condition With<br />
Delusions<br />
293.81 Psychotic Disorder Due to a General Medical Condition With<br />
Hallucinations<br />
293.81<br />
289.9 Psychotic Disorder Not<br />
Not Otherwise Specified<br />
http://www.dsm5.org/proposedrevisions/pages/schizophreniaandotherpsychoticdisorders.aspx
Genel tıbbi duruma bağlı <strong>psikotik</strong> bozukluklar<br />
Epilepsi<br />
Kafa travması (öyküsü)<br />
Demanslar<br />
İnme (psikozla çok nadir)<br />
Yer kaplayan lezyonlar <strong>ve</strong> yapısal beyin anomalileri<br />
Hidrosefali<br />
Demiyelinizan hastalıklar<br />
Nöropsikiyatrik hastalıklar<br />
Otoimmun hastalıklar<br />
İnfeksiyonlar<br />
Endokrinopatiler<br />
Narkolepsi<br />
Nütrisyonel defisitleri<br />
Metabolik hastalıklar<br />
Kromozom anomalileri
Genel tıbbi duruma bağlı <strong>psikotik</strong> bozukluklar<br />
İnfeksiyonlar<br />
Viral ensefalitler (örn. Herpes simpleks simpleks, kıza<strong>mı</strong>k (subakut sklerozan<br />
sitomegalovirus, kıza<strong>mı</strong>kçık, Epstein_Barr, su çiçeği<br />
panensefalit dahil), sitomegalovirus<br />
Nörosifiliz<br />
Nöroborreliozis (Lyme hastalığı)<br />
HIV infeksiyonu <strong>ve</strong>ya AIDS<br />
MSS’ye invaziv parazitik infeksiyonlar (örn., serebral malarya,<br />
nörosistoserkozis)<br />
toksoplazmozis, nörosistoserkozis<br />
Tüberküloz<br />
Sarkoidoz<br />
Kriptokoksik infeksiyon<br />
Prion hastalıkları (örn., Creutzfeldt Creutzfeldt-Jakob hastalığı)<br />
Coleman & Gillberg (1996 <strong>ve</strong> 1997), Goff et al. (2004), Hyde & Lewis (2003).
Nörobruselloz <strong>ve</strong> psikoz<br />
Bruselloz Bruselloz, , akut başlangıçlı yüksek ateş, gece terlemesi,<br />
eklem ağrısı gibi belirti <strong>ve</strong> bulgular yanında,<br />
Bir<br />
sinsi başlangıçlı, psikiyatrik hastalıkları taklit eder şekilde atipik<br />
kronik belirtilerle de görülebilir.<br />
Bir multisistem hastalığı <strong>olan</strong> brusellozun nadir bir formu<br />
MSS’de ağır komplikasyonlara sahip nörobrusellozdur<br />
nörobrusellozdur.<br />
Bunlardan biri de psikoz tablosudur. Literatürde nadir de olsa,<br />
bruselloza ait psikoz olgu bildirimleri bulunmaktadır.<br />
Tanı klinik özellikler, seroloji <strong>ve</strong>ya kültür sonucuyla konur.<br />
Bunlardan biri de<br />
Tanı klinik özellikler,
Erkek, 21 y, bekar, çoban,<br />
Premorbit<br />
Bruselloz olgusu<br />
Premorbit öykü: sosyal içe çekilme, perseküsyon sanrıları,<br />
algılamada güçlük <strong>ve</strong> depresif yakınmalarla başka bir psikiyatri<br />
polikliniğine götürülmüş.<br />
‘<strong>psikotik</strong> <strong>psikotik</strong> özellikli depresyon’; yatı; <strong>olan</strong>zapin 10 mg/gün, <strong>ve</strong>nlafaksin 75<br />
mg/gün, mirtazapin 30 mg/gün <strong>ve</strong> nervium 5 mg/gün başlan<strong>mı</strong>ş.<br />
Ateş, terleme, halsizlik yakınmalar <strong>ve</strong> pansitopeni (beyaz küre:3800,<br />
trombosit trombosit: : 71000) görülmesi üzerine istenen dahiliye konsültasyonunda<br />
‘sinüzit’ <strong>ve</strong> ‘anemi’ tanısıyla tedavisine ‘sefuroksin sefuroksin aksetil aksetil’ ’ <strong>ve</strong> ‘ ‘parasetamol parasetamol’<br />
eklenmiş.<br />
Ancak klinik durumunun giderek kötüleşmesi <strong>neden</strong>iyle hastanemiz<br />
psikiyatri kliniğine nakledilmiş.<br />
Ateş <strong>ve</strong> ark. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008
Bruselloz olgusu olgusu- -devam devam<br />
Negatif belirtilerin baskın olduğu DSM DSM- -IV IV- -TR TR tanı ölçütlerine<br />
göre ‘başka türlü adlandırılamayan (BTA) psikoz ön tanısı ile<br />
kliniğimize yatırıldı.<br />
Olgunun laboratuvarında<br />
laboratuvarında, brusella serum Wright aglütünasyon<br />
testi ( (inkübasyon inkübasyon olmaksızın 1:1280) <strong>ve</strong> Rose Rose- -Bengal Bengal test sonucu<br />
pozitifti.<br />
Beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesinde 3 hücre/mm3 <strong>ve</strong> yüksek<br />
protein düzeyi (165mm3) ile yüksek glikoz düzeyi (65mg/ (65mg/dl dl) ) saptandı.<br />
Bilgisayarlı beyin tomografisinde (BBT) lateral <strong>ve</strong> 3. <strong>ve</strong>ntrikül dilate<br />
görünümdeydi.<br />
Anormal istirahat <strong>ve</strong> akti<strong>ve</strong> edilmiş EEG’de genel olarak düzenli bir<br />
zemin aktivitesinde zaman zaman sağda <strong>ve</strong> hemisferlerin arka arka- -orta orta<br />
alanlarında daha belirgin olarak ortaya çıkan kompleks aktivite<br />
paroksizmleri mevcut.<br />
Ateş <strong>ve</strong> ark Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008
Klinik izlem :<br />
Bruselloz olgusu olgusu- -devam devam<br />
Başlangıç KPDÖ: 34, PSDÖ: 18, NSDÖ: 108. Tedavi; <strong>olan</strong>zapin 20 mg/gün<br />
1 hafta sonra psikomotor yavaşlama arttı; <strong>olan</strong>zapin yerine amisülpirid 200 mg/gün<br />
başlandı,<br />
3 gün sonra ateş 37.6 oC olarak saptandı <strong>ve</strong> hastanın ateşi klinik izlem boyunca dalgalı<br />
seyretti.<br />
Negatif belirtilerin baskın olması, ateş <strong>ve</strong> enfeksiyon öyküsü <strong>neden</strong>iyle organisiteden<br />
şüphelenilip konsültasyonlar istendi.<br />
<strong>Brusella</strong>yı destekleyen laboratuar bulgular sonucunda intaniye kliniğine nakledildi.<br />
İntaniye’ye nakil öncesi (15.gün) KPDÖ: 35, PSDÖ: 20, NSDÖ: 110<br />
İntaniye kliniğinde amisülprid 200mg/gün kesilerek iki hafta süreyle streptomisin 1 gr/gün<br />
i.m. enjeksiyon <strong>ve</strong> doxycycline 200 mg/gün oral kombinasyon tedavisi <strong>ve</strong>rildi.<br />
1 ay sonra KPDÖ: 18, PSDÖ: 12, NSDÖ: 64; amisülprid 200mg/gün yeniden<br />
başlan<strong>mı</strong>ştır.<br />
2 ay sonraki psikiyatrik muayenesinde, hasta remisyonda remisyonda.<br />
Ateş <strong>ve</strong> ark Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008
Leptospiroz<br />
Leptospirozlar <strong>ve</strong> psikoz<br />
Leptospiroz tüm dünyada görülen en yaygın zoonozlardan biri<br />
olmasına karşılık<br />
tanınma sıklığının düşük olması dikkat çekicidir.<br />
Burada diğer enfeksiyon hastalıklarıyla kolayca karışabilmesi <strong>ve</strong> tanı<br />
koydurucu testlerin her yerde bulunmaması önemli rol oynamaktadır.<br />
Merkezi sinir sistemini tutarak sıklıkla nöropsikiyatrik tablolara<br />
yol açtığı bilinen diğer spiroketlere ( (borrelia borrelia, treponema treponema) ) kıyasla,<br />
leptospiroz enfeksiyonuna bağlı psikiyatrik belirtiler oldukça nadir<br />
görülmektedir.<br />
leptospiroz<br />
Zaman zaman depresyon, demans <strong>ve</strong> psikoz gibi<br />
postinfeksiyöz nöropsikiyatrik tablolar bildirilmiştir.<br />
Zaman zaman
Leptospiroz olgusu<br />
Semiz <strong>ve</strong> ark. ark.ları ları (2005) Nisan - Haziran 2004 arasında GATA<br />
H.Paşa Eğt Eğt. Hast Hast.de .de tedavi gören 4 olguluk bir leptospiroz serisi<br />
yayınla<strong>mı</strong>şlardır<br />
Leptopiroz tanısı tüm olgularda organizmanın kültürden üretilmesi,<br />
makroagglütinasyon testleri <strong>ve</strong> karanlık alan mikroskopisiyle kondu.<br />
Leptopira ELISA ELISA- -Ig Ig M keza tüm olgularda pozitifti.<br />
Mikroagglütinasyon testleri 1 <strong>ve</strong> 2. 2.nci nci olgularda pozitifti.<br />
Olguların tümü semptomlarla ilişkisi yönünden olası tıbbi, infeksiyöz <strong>ve</strong> nörolojik<br />
hastalıkların taranması için değerlendirildi.<br />
Yağmurlu dönemlerde yüksek riskli meslek gruplarında<br />
yüksek ateş <strong>ve</strong> yüksek transaminaz <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya CPK düzeyleriyle manik <strong>ve</strong><br />
<strong>psikotik</strong> semptomların bulunuşu hekimi bu olasılığı akla getirmelidir.<br />
Psikiyatrik semptomların antibiyotik tedaviye değil de anti<strong>psikotik</strong> <strong>ve</strong><br />
duygudurum düzenleyiciye duyarlı olması<br />
psikiyatrik tablonun santral sinir sisteminin enfeksiyöz ajanla doğrudan<br />
invazyonuyla ilişkili olmayabileceğini gösterir.<br />
Semiz et al Int J Psychiatry Med Med. . 2005
Tablo : 4 leptospiroz olgusunun değerlendirilmesi<br />
Olgu Yaş,<br />
cins<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
Geliş tablosu Laboratuar<br />
EEG bulgusu<br />
MR,<br />
20 20, , E halsizlik, bilinç bulanıklığı,<br />
anlamsız konuşma <strong>ve</strong> bir<br />
haftadır yemek yememe,<br />
çok az sıvı alı<strong>mı</strong> <strong>ve</strong> bayılma<br />
dahiliye yoğun bak, diyalize<br />
alın<strong>mı</strong>ş Deliryum Deliryum? ?<br />
21 21, , E davranışlarındaki<br />
gariplikler, kurallara<br />
uymama, saldırganlık <strong>ve</strong><br />
görevlerini yerine getireme<br />
20 20, , E uykusuzluk, saldırganlık,<br />
hareketlilik<br />
konuşma<br />
<strong>ve</strong> anlamsız<br />
23 23, , E çevreyle ilişkisinde azalma<br />
<strong>ve</strong> içe çekilme belirtileri<br />
MR MR: : bilateral talamusta<br />
<strong>ve</strong> brachium pontiste<br />
iskemik gliotik alanlar<br />
<strong>ve</strong> kortikal atrofi atrofi, , EEG EEG: :<br />
sağ temporalde daha<br />
belirgin <strong>olan</strong> kompleks<br />
aktivite paroksizmleri<br />
Kcğ enz enz. .↑↑, ↑↑, CPK↑,<br />
hematemez,<br />
pansitopeni<br />
ateş,<br />
Psikiyatrik<br />
tanı<br />
Kcğ enz enz. .↑↑, ↑↑, CPK↑ Psikotik<br />
mani<br />
öz öz. .li li<br />
Kcğ enz enz. .↑↑, ↑↑, CPK↑ Psikotik boz boz. . Anti<strong>psikotik</strong> ted ted. . Doksisilin<br />
*tüm olgularda serolojik değerlendirmelerde sitomegalovirus, toksoplazmozis, sfiliz <strong>ve</strong> HIV tüm olgularda negatif,<br />
**tüm olgularda karanlık alan mikroskopisinde leptospiralar +, makroaglutinasyon testi +, kültürde leptospira üremiştir.<br />
***İlk olgu dışında kranial MR <strong>ve</strong> EEG tetkiklerinde özellik bulunma<strong>mı</strong>ştır.<br />
Psikiyatrik Psikiyatrik. .<br />
tedavi<br />
Medikal<br />
tedavi<br />
Hipomani Hipomani, , mani DDD + AP Kr Kr. . Penisilin<br />
Psikotik boz boz. .<br />
Retarde bulgular<br />
Anti<strong>psikotik</strong> ted ted. . Sefriakson<br />
DDD<br />
tedavi<br />
+ AP<br />
Doksisilin<br />
Semiz et al Int J Psychiatry Med Med. . 2005
Virus<br />
Virusler <strong>ve</strong> psikoz<br />
Virus replikasyonu →yapısal/ →yapısal/metabolik metabolik hasara → →fokal fokal <strong>ve</strong>ya global nöral<br />
disfonksiyonu<br />
Herpes simpleks tip1 frontotemporal<br />
frontotemporal, singulat <strong>ve</strong> insular korteksi infekte<br />
eder,<br />
Herpes<br />
Limbik yapılarda tropizm özellikle viral hastalığın erken seyrinde psikoz,<br />
kognitif <strong>ve</strong>ya sosyal süreçlerde anormallikler <strong>ve</strong>ya otizme benzer bir sendroma<br />
yol açar.<br />
Limbik<br />
Ebstein Ebstein- -Barr Barr virus gibi diğer herpes<br />
olarak görsel metamorfoza yol açar<br />
viruslerle oluşan MSS infeksiyonları akut<br />
“ “Alis Alis Harikalar dünyasında” sendromu sendromu; anormal bir zaman <strong>ve</strong>ya yer hissi ile<br />
birlikte objelerin gerçek boyutundan daha büyük/küçük görüldüğü ender bir<br />
sendrom.<br />
Lipkin & Hornig. Curr Opin Microbiol. 2004
İnflüenza<br />
Virusler <strong>ve</strong> psikoz<br />
İnflüenza A HıN1 inf inf. . genç çocuklarda ensefalopati ensefalopati,<br />
vizüel <strong>ve</strong> somatosensoryal hallüsinasyonlar<br />
hallüsinasyonlar;<br />
inflüenza A H3N2 <strong>ve</strong>ya B infeksiyunuyla da benzer tablolar<br />
var Hochberg et al 1971, Sugaya 2002<br />
inflüenza<br />
• Rabies virus hallüsinasyonlu akut psikoz olarak<br />
başlayabilir, hemen hemen tama<strong>mı</strong> değişmez bir şekilde<br />
konvülsiyon, , koma gibi hastalığın diğer semptomlarına<br />
<strong>ve</strong> ölüme ilerler. Warrell 1976
HIV<br />
HIV/AIDS <strong>ve</strong> psikoz<br />
HIV hastalarında yeni yeni- -başlangıçlı başlangıçlı psikoz %15’ten<br />
fazladır <strong>ve</strong> ensefalopati olmaksızın ortaya çıkabilir. Susser<br />
al 1997, Alciati et al 2001<br />
Subkortikal dopaminerjik sistemlerin, özellikle de bazal<br />
ganglion yapılarının tutulumu, HIV hastalarında<br />
nöropatolojik çalışmalar <strong>ve</strong> anti<strong>psikotik</strong> ilişkili<br />
ekstrapiramidal semptomların yüksek oranıyla<br />
desteklenmiştir. Dopaminerjik sistemlerin rolü sorumlu<br />
tutulmuştur. Meyer et al 1998, Lopez et al 1999<br />
Subkortikal<br />
Zira AİDS’li hastalarda tardiv diskinezi sıklığı diğer <strong>psikotik</strong><br />
hastalara göre daha yüksek orandadır. Shedlack et al 1994<br />
Ayrıca dopaminerjik ilaçların viral replikasyonu <strong>ve</strong> makaklarda<br />
simian immundefisiens virus hastalığını hızlandırmaktadır. Czup<br />
Zira AİDS’li hastalarda<br />
Ayrıca<br />
et al 2004<br />
Susser et
Virusler <strong>ve</strong> psikoz<br />
Diğer retrovirusler<br />
Endojen retrovirusler şizofreni patojenezinde önerilmiştir. Şizofren<br />
hastalarda periferik kanda reroviral antijenler <strong>ve</strong> BOS <strong>ve</strong> beyinde<br />
retroviral RNA bildirilmiştir. Karlsson et al 2001<br />
Herpes virusler<br />
Farklı herpes viruslerle nöropsikiyatrik bozukluk riski ilişkisi için<br />
çelişkili sonuçlar bildirilmiştir.<br />
Bir çalışmada yetişkinlikte şizofreni <strong>ve</strong> ilişkili diğer <strong>psikotik</strong><br />
bozuklukları geliştirme eğilimi, gebelik döneminde herpes simpleks<br />
virus tip 2’ye maternal humoral immünitenin varlığı ile özel olarak<br />
bağlantılı olduğu bulunmuştur.<br />
böyle bir ilişki bu kohortta HSV tip 1 için bulunma<strong>mı</strong>ştır. Buka<br />
Buka 2001<br />
Borna hastalığı virusu (BDV) sıcak kanlı hayvanlarda <strong>ve</strong> insanda<br />
meningoensefalite <strong>neden</strong> <strong>olan</strong> bir RNA virusudur virusudur.<br />
Limbik yapıları hedef alır, düşük düzeylerde replike olur <strong>ve</strong> hostun<br />
yaşa<strong>mı</strong>nda nonsitopatik nonsitopatik, persistan infeksiyona <strong>neden</strong> olur olur. Hornig<br />
Hornig et al 2003<br />
İnsan BDV enfeksiyonunda nörolojik tutulum yanında fatik sendrom,<br />
major depresyon, bipolar bozukluk <strong>ve</strong>ya şizofreniyi içeren psikiyatrik<br />
hastalıklar bildirilmiştir. Lipkin et al 2001
Prenatal <strong>ve</strong> perinatal viral infeksiyon <strong>ve</strong> psikoz<br />
Pek çok virus için peri peri- -pre pre natal maruziyetin nöropsikiyatrik<br />
hastalıkların patojeneziyle ilişkili olduğu gösterilmiştir.<br />
Maruziyetin doğrudanlığı doğrudanlığı, , zamanlaması önemlidir.<br />
Pek çok<br />
Maruziyetin<br />
2. 2.trimde trimde maruz kalınan inflüenza epidemileri ile <strong>ve</strong> daha sonra<br />
şizofreni Brown et al 2002 2002, şizotipal kişilik özellikleri Machon et al 2002 tanılarının<br />
rastlaşması destekleyici olduğu kadar; bu ilişkiyi desteklemeyen <strong>ve</strong>riler de<br />
vardır.<br />
1. 1.trim trim solunum yolu infeksiyonları <strong>ve</strong> sikloid psikoz Stober et al 1997 1997, 1. trim<br />
rubella maruziyeti <strong>ve</strong> nonaffektif psikoz Brown et al 2000 <strong>ve</strong> 3. 3.trim trim<br />
sitomegalovirus infeksiyonu <strong>ve</strong> otizm Yamashita et al 2003 arasındaki ilişkiler de<br />
bildirilmiştir.
Subakut sklerozan panensefalit <strong>ve</strong> psikoz<br />
Hızlı <strong>ve</strong> atipik klinik seyir gösteren 19 y, bayan olgu.<br />
Olgu, akut <strong>psikotik</strong> semptomlar <strong>ve</strong> delirium tablosuyla başvurmuş.<br />
Üç yaşında geçirilen kıza<strong>mı</strong>k öyküsü, miyoklonik jerkler belirgin değil.<br />
SSPE tanısı<br />
BOS ↑ kıza<strong>mı</strong>k antikor titreleri ile doğrulandı.<br />
Beyin MR: paryeto paryeto- -oksipital oksipital diffuz ak madde anormallikleri mevcut .<br />
EEG’de senkron, bilateral bilateral, , yüksek amplitüdlü monomorfik yavaş yavaş- -keskin keskin<br />
dalga kompleksleri mevcut.<br />
SSPE: Subakut sklerozan panensefalit<br />
Tombul <strong>ve</strong> ark.. Van Tıp Dergisi 2005
Toksoplazma <strong>ve</strong> psikoz<br />
Toksoplazma gondii insanları da içeren tüm sıcak kanlı <strong>ve</strong>rtebralıları infekte<br />
eden intrasellüler bir parazittir parazittir.<br />
T. T.gondii gondii beyin dokusuna yüksek afiniteye sahiptir <strong>ve</strong> takizoitler doku kistleri<br />
oluşturabilir <strong>ve</strong> bir yaşam boyu ısrarla kalabilir.<br />
Şizofreni <strong>ve</strong> mental retardasyon gibi bazı psikiyatrik semptomlar T. T.gondii gondii<br />
infeksiyonu tarafından oluşturulabilir.<br />
Ayrıca, deneyler göstermiştir ki psikoz tedavisinde kullanılan bazı<br />
antipikotikler <strong>ve</strong> mood stabilizatörlerinin T. T.gondii gondii replikasyonunu bloke ettiği<br />
gösterilmiştir.<br />
Çin’deki değişik bölgelerden araştırmalar <strong>psikotik</strong> hastalarda psikozun<br />
T. T.gondii gondii infeksiyonu ile bağlantılı olabileceği hipotezini desteklemektedir.<br />
Zhu Med Hypotheses. 2009
Nörobehçet <strong>ve</strong> psikoz<br />
Behçet hastalığında santral tutulum hastaların yaklaşık<br />
üçte birinde olarak bilinir,<br />
Santral tutulumda nörolojik belirtiler yanında<br />
somatizasyon <strong>ve</strong> depresif belirtiler daha sık, <strong>psikotik</strong><br />
belirtiler ise daha seyrek bildirilmiştir.<br />
Verim <strong>ve</strong> ark. ark.ları ları (2006) <strong>psikotik</strong> bozukluk tablosuyla<br />
müracaat eden <strong>ve</strong> eş zamanlı nörolojik tutulumlu Behçet<br />
hastalığı tanısı konan, aynı zamanda aile öyküsünde her iki<br />
hastalığın bulunduğu bir olgu (19 y, bayan) bildirmişlerdir.
Nörosifiliz <strong>ve</strong> psikoz<br />
Sifiliz Treponema Pallidum’un <strong>neden</strong> olduğu cinsel yolla bulaşan<br />
bir hastalıktır. An<strong>neden</strong> çocuğa geçebilmektedir.<br />
Sifiliz olgularının %7 %7- -9’u 9’u nörosifilizdir nörosifilizdir. Nörosifiliz 5 5- -30 30 yılda<br />
gelişmektedir.<br />
Son zamanlarda nörosifiliz HIV birlikteliği çok görülmektedir.<br />
Nörosifilizde en sık görülen psikiyatrik bozukluklar demans,<br />
depresyon <strong>ve</strong> grandiyozitedir.<br />
Nörosifiliz her türlü <strong>psikotik</strong> bozukluğu taklit edebilir. P Psikotik<br />
belirtilerden en sık <strong>olan</strong>ı işitsel varsanılardır varsanılardır.<br />
Atipik seyreden <strong>ve</strong>ya tedaviye dirençli <strong>psikotik</strong> olgularda NS<br />
hatırlanmalıdır. NS mevcut hastalığın gidişini de olumsuz etkiler.<br />
Telci <strong>ve</strong> ark. 2006, Alpay 2007
Lyme hastalığı <strong>ve</strong> psikoz<br />
Kene tarafından bulaştırılan <strong>ve</strong> borrellia bugdorferi<br />
bakterisinin yol açtığı bir zoonoz hastalıktır. An<strong>neden</strong><br />
çocuğa da geçebilmektedir.<br />
Kronik dönemde MSS tutulumuyla gelişen<br />
nöroborrelliozis’te<br />
nörolojik <strong>ve</strong> sistemik belirtilerin yanında kognitif işlevlerde<br />
bozulma,<br />
ruhsal bozukluklar (depresyon, mani, psikoz psikoz) ) görülebilir.<br />
Psikoz hallüsinasyon<br />
hallüsinasyon, , kuruntu <strong>ve</strong> kuşku ile karakterizedir.<br />
Psikoz<br />
İlk bildirim 1930’da, döküntü sonrası belirgin BOS<br />
anomalisi <strong>ve</strong> psikozun eşlik ettiği bir ensefalit gelişen<br />
olgudur olgudur. Hellerstron 1930<br />
Daha yakınlarda Lyme borreliozisli bir hastada endojen<br />
şizofreniden farkedilemeyen bir tablo tanımlan<strong>mı</strong>ştır<br />
İlk bildirim 1930’da,<br />
1991<br />
tanımlan<strong>mı</strong>ştır. Barnett et al
Nörosistiserkozis <strong>ve</strong> psikoz<br />
Sistiserkozis, domuz tenyası larva formlarının<br />
oluşturduğu öz. öz.le le beyin, kas <strong>ve</strong> diğer organ tutulumu ile<br />
seyreden bir hastalıktır. MSS tutulumu nörosistiserkozis<br />
olarak tanımlanır.<br />
Sistiserkozis<br />
Hastalık, iyi pişirilmemiş domuz eti, domuz <strong>ve</strong>ya taşıyıcı insan<br />
dışkıları ile kontamine su <strong>ve</strong> gıdaların alınmasıyla bulaşır.<br />
Olguların büyük bir bölümü nöbet ile başvururken,<br />
özellikle çocukluk döneminde öğrenme güçlükleri,<br />
kişilik değişiklikleri, psikoz <strong>ve</strong> hatta inme bulguları ile<br />
başvurabilirler.<br />
Signore&Lahmeyer ..Psychosomatics. 1988
Creutzfeld Jakob Hastalığı <strong>ve</strong> psikoz<br />
Prion Hastalıkları, beynin subakut<br />
subakut dejeneratif hastalıklarındandır.<br />
Prion Prion; ; bulaşıcı süngerimsi ensefalopatilere <strong>neden</strong> <strong>olan</strong> “protein içeren küçük<br />
infeksiyoz bir patojen”e <strong>ve</strong>rilen addır.<br />
Hastalığın sporadik sporadik, , kalıtsal, iatrojenik <strong>ve</strong> yeni varyant formları tanımlan<strong>mı</strong>ştır.<br />
Hastalığın<br />
Yeni varyant formu ( (vCJ vCJ) ) insanlarda nörodejeneratif durumlara yol açabilir.<br />
vCJD hastaları genelde daha gençtir<br />
genelde daha gençtir ( (ort ort 29).<br />
En belirgin başlangıç semptomları psikiyatrik semptomlar <strong>ve</strong> duyu<br />
bozukluklarıdır.<br />
Psikoz, depresyon <strong>ve</strong> anksiyete bulguları en sık görülen semptomlardır. Hastaların<br />
ağrı, dizestezi dizestezi <strong>ve</strong> parestezi gibi duyu bozuklukları tipiktir.<br />
Psikoz, depresyon <strong>ve</strong><br />
Hastalar işitme <strong>ve</strong> görsel<br />
işitme <strong>ve</strong> görsel halusinasyonlar tarif edebilirler.<br />
Kurne <strong>ve</strong> ark. 2005
Genel tıbbi duruma bağlı <strong>psikotik</strong> bozukluklar<br />
Metabolik hastalıklar protein, karbohidrat <strong>ve</strong> yağ asitlerinin sentezi ya da katabolizması ile<br />
ilgili olaylar sonucu gelişen patolojik tablolardır.<br />
Metabolik hastalıklar (kısmi liste)<br />
Amino asit metabolizma bozuklukları<br />
(Hartnup hastalığı, homosistinüri,<br />
fenilketonüri)<br />
Porfiriyalar (akut intermitent<br />
porfiriya, profiriya variyata,<br />
herediter koproporfiriya)<br />
GM-2 gangliozidozis (Tay-Sac<br />
hastalığı)<br />
Fabry hastalığı<br />
Niemann-Pick tip C hastalığı<br />
Gaucher hastalığı, yetişkin tip<br />
Coleman & Gillberg (1996 <strong>ve</strong> 1997), Goff et al. (2004), Hyde & Lewis (2003).<br />
Metaboli Metabolik k bozukluklar<br />
Renal yetmezlik, üremik<br />
ensefalopati<br />
hepatik yetmezlik, hepatik<br />
ensefalopati<br />
pankreatik hastalık,<br />
hiper hiper/ /hiponaremi hiponaremi,<br />
hiper hiper/ /hipokalsemi hipokalsemi,<br />
hiper hiper/hipoglisemi, /hipoglisemi, diyabetik<br />
ketoasidoz ketoasidoz, hipoglisemik<br />
ensefalopati<br />
dehidratasyon<br />
dehidratasyon,<br />
hiperozmolar durumlar.
Tay Tay- -Sachs Sachs hastalığı <strong>ve</strong> psikoz<br />
Tay Tay- -Sachs Sachs hastalığı hastalığı ( (GM2 GM2 gangliosidozis<br />
gangliosidozis<br />
gangliosidozis<br />
gangliosidozis) ) kalıtsal kalıtsal bir bir nöronal nöronal depo depo hastalığıdır hastalığıdır <strong>ve</strong> <strong>ve</strong><br />
bireyleri bireyleri her her yaşta yaşta etkileyebilir. etkileyebilir.<br />
Psikoz Psikoz yetişkin yetişkin- -başlangıçlı başlangıçlı hastaların hastaların %30 %30 %30 %30- -50’sinde 50’sinde bildirilmiştir bildirilmiştir <strong>ve</strong> <strong>ve</strong> çoğu çoğu şizofreni şizofreni yanlış yanlış<br />
tanısı tanısı konur. konur.<br />
%25’inde %25’inde %25’inde %25’inde mizaç mizaç mizaç mizaç bozuklukları, bozuklukları, bozuklukları, bozuklukları, %20’sinde %20’sinde %20’sinde %20’sinde kognitif kognitif bozulma bozulma vardır. vardır.<br />
Bu Bu bozukluklara bozukluklara art<strong>mı</strong>ş art<strong>mı</strong>ş farkındalık farkındalık doğru doğru doğru doğru tanıya tanıya tanıya tanıya gitmemizi, gitmemizi, gitmemizi, gitmemizi, uygun uygun uygun uygun tedavi tedavi tedavi tedavi seçmemizi seçmemizi seçmemizi seçmemizi <strong>ve</strong> <strong>ve</strong> <strong>ve</strong> <strong>ve</strong><br />
genetik genetik danışmayı danışmayı sağlayacaktır. sağlayacaktır.<br />
İlk klinik değerlendirmeye götüren belirtiler:<br />
10 yaş altında konuşma boz, kognitif bozulmalar;<br />
10 10- -19 19 yaş grubunda konuşma <strong>ve</strong> yürüyüş boz., kas zayıflığı, psikiyatrik<br />
problemler <strong>ve</strong> kognitif boz. boz.lar lar;<br />
20 20- -29 29 ya grubunda kas zayıflığı, yürüyüş bozulması, distoni distoni, dizartri dizartri;<br />
30 30- -39 39 yaş grubunda psikiyatrik bozukluk <strong>ve</strong> koordinasyonsuzluk,<br />
40 yaş üzeri kas zayıflığı <strong>ve</strong> koordinasyonsuzluk.<br />
MacQueen et al J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1998
Fabry<br />
Fabry hastalığı <strong>ve</strong> psikoz<br />
Fabry hastalığı hastalığı: : X e bağlı resesif alfa alfa- -galaktozidaz galaktozidaz eksikliği<br />
sonucu glikosifingolipid metabolizmasında bozuklukla<br />
karakterizedir. Endotelial <strong>ve</strong> düzkas hücrelerinde seramid birikir.<br />
Peters et al., 2001<br />
Hastalar ağrılı periferal neuropati neuropati, renal hastalık, HT,<br />
kardiyomegali<br />
kardiyomegali, korneal opasiteye sahiptir.<br />
Hastalar ağrılı<br />
Bir olgu serisi çalışmasında Fabry hastalığı <strong>olan</strong> 33 olgunun %18’i<br />
psikiyatrik bir bozukluğa sahipti Grewal, 1993<br />
Literatürde şizofrenik semptomlar sunan ilk olgu bildirimi Liston <strong>ve</strong><br />
ark. (1973) tarafındandır.<br />
Shen <strong>ve</strong> ark (2006) <strong>psikotik</strong> belirtilerle seyreden bir olgu bildirmiştir.<br />
Her ne kadar otörler bu psikozun organik bir psikoz olduğunu ileri sürseler de<br />
beyin tutulumunun natürü belirgin değildir.
Lökodistrofiler <strong>ve</strong> psikoz<br />
Adrenolökodistrofi X’e bağlı kalıtsal bir bozukluktur <strong>ve</strong><br />
adrenal korteks, testisler <strong>ve</strong> beyini etkileyebilir <strong>ve</strong> her<br />
yaşta ortaya çıkabilir.<br />
Psikiyatrik belirtiler yetişkin başlangıçlı olguların<br />
çoğunda bulunur <strong>ve</strong> hastalığın en erken belirtileri<br />
olabilir.<br />
tipik mani bulgu <strong>ve</strong> belirtileri daha sık, psikoz <strong>ve</strong> kognitif bozulma<br />
da keza belirgindir.<br />
Literatürdeki 34 olgunun 19’u (%56) psikiyatrik semptoma sahip.<br />
Detaylı incelenen 13 olgudan;<br />
Detaylı incelenen 13 olgudan;<br />
8’inde en erken semptom davranış <strong>ve</strong>ya kişilikte bir değişiklikti değişiklikti, , ki diğer<br />
problemlerden 2 ay ile 8 yıl öncesinde başlıyordu.<br />
12’sinde manik belirtiler vardı <strong>ve</strong> 9’una Bipolar Bozukluk tanısı konmuştu.<br />
Bu olguların 5’i <strong>psikotik</strong> idi.<br />
9’u kognitif bozulma gösteriyordu.<br />
8’inde en erken semptom<br />
12’sinde<br />
9’u<br />
Rosebush et al. 1999
Addison hastalığı <strong>ve</strong> pskioz<br />
105 105 yıl yıl önce önce T. T.AA dison dison böbrek böbrek böbrek böbrek üstü üstü üstü üstü bezlerin bezlerin bezlerin bezlerin kortikal kortikal yetmezliği yetmezliği olarak olarak bu bu<br />
hastalığı hastalığı tanımla<strong>mı</strong>ştır. tanımla<strong>mı</strong>ştır.<br />
Literatür Literatür AA dison dison hastalığı hastalığı hastalığı hastalığı ile ile ile ile ilişkili ilişkili ilişkili ilişkili mizaç, mizaç, motivasyon motivasyon <strong>ve</strong> <strong>ve</strong> davranıştaki davranıştaki<br />
bozulmaları bozulmaları göstermektedir. göstermektedir.<br />
Psikoz Psikoz daha daha az az sıklıkla sıklıkla sıklıkla sıklıkla ortaya ortaya ortaya ortaya çıkar, çıkar, çıkar, çıkar, fakat fakat yaşa<strong>mı</strong> yaşa<strong>mı</strong> tehdit tehdit eden eden adrenal adrenal<br />
krizin krizin bir bir semptomu semptomu olabilir olabilir..<br />
AA dison dison hastalığının hastalığının nöropsikiyatrik<br />
nöropsikiyatrik<br />
nöropsikiyatrik<br />
nöropsikiyatrik semptomları semptomları için için potansiyel potansiyel<br />
mekanizmalar mekanizmalar elektrofizyolojik<br />
elektrofizyolojik, , , , elektrolit elektrolit elektrolit elektrolit <strong>ve</strong> <strong>ve</strong> <strong>ve</strong> <strong>ve</strong> metabolik metabolik anormallikleri, anormallikleri,<br />
glükokortikoid<br />
glükokortikoid eksikliğini, eksikliğini, art<strong>mı</strong>ş art<strong>mı</strong>ş endorfinleri endorfinleri endorfinleri endorfinleri, , <strong>ve</strong> <strong>ve</strong> ilişkili ilişkili bir bir Hashimoto Hashimoto<br />
ensefalopatisini ensefalopatisini içerebilir. içerebilir.<br />
Hekimler Hekimler AA dison dison hastalığının hastalığının hastalığının hastalığının mutlaka mutlaka mutlaka mutlaka farkında farkında farkında farkında olmalıdır olmalıdır olmalıdır olmalıdır ki ki ki ki hastalık hastalık<br />
özgün özgün olarak olarak – –sadece sadece- - psikiyatrik psikiyatrik psikiyatrik psikiyatrik semptomlar semptomlar semptomlar semptomlar gösterebilir gösterebilir <strong>ve</strong> <strong>ve</strong> bu bu potansiyel potansiyel<br />
fatal fatal durumdan durumdan şüphe şüphe edilmelidir. edilmelidir.<br />
Anglin et al 2006
Tablo : Addison hastalığıyla ilişkili nöropikiyatrik semptomlar<br />
bildiren olgu serilerinin özeti<br />
Otör Otör/yıl /yıl Vaka sayısı<br />
Engel and<br />
Margolin, 1942<br />
25<br />
Sorkin, 1949 50<br />
Cleghorn, 1951 25<br />
Stoll, 1953 29<br />
Psikiyatrik<br />
semptomlar<br />
Psikoz<br />
16 (64%) 2 (8%)<br />
35 (70%) 3 (6%)<br />
21 (84%) 1 (4%)<br />
19 (65%) ?
Tablo : Addison hastalığıyla ilişkili nöropsikiyatrik bulgular<br />
bildiren olgu serilerinin özeti<br />
Semptomlar<br />
Delüzyonlar<br />
Hallüsinasyonlar<br />
Depresyon<br />
İrritabilite İrritabilite/ /agresyon agresyon<br />
Anksiyete<br />
Dizoryantasyon<br />
Bellek bozulması<br />
Mani<br />
Katatoni<br />
Self Self mutilasyon mutilasyon<br />
Sayı<br />
14 (56%)<br />
10 (40%)<br />
11 (44%)<br />
6 (24%)<br />
6 (24%)<br />
5 (20%)<br />
4 (16%)<br />
3 (12%)<br />
2 (8%)<br />
1 (4%)<br />
Kortizon td sonrası gelişen semptomlar 5 (20%)<br />
Add hast tanı <strong>ve</strong> tedavi öncesi gelişen semptomlar 20 (80%)<br />
Kortizona yanıtsızlık (klorpromazine cevap var) 1/20 (%5)
Sistemik lupus eritematozis (SLE) <strong>ve</strong> psikoz<br />
SLE, hücre nükleusuna karşı otoantikorlar üretimiyle karekterize multipl<br />
organ tutulumu <strong>olan</strong> enflamatuvar otoimmun bir bozukluktur.<br />
Nöropsikiyatrik SLE fokal MSS sendromları (inme, SVA, kore kore) ) yanında diffüz<br />
MSS bozuklukları ( (Akut Akut konfüzyonel durum, psikoz, anksiyete <strong>ve</strong> depresif<br />
bozukluklar, işlevsel önemi değişen subklinik kognitif bozukluk bozukluk) ) sık görülür.<br />
• SLE,<br />
• Nöropsikiyatrik<br />
Hedrmosillo Hedrmosillo_ _Romo Romo& &Brey Brey 2002<br />
• SLE hastalarında psikiyatrik<br />
SLE hastalarında psikiyatrik morbidite genel toplum <strong>ve</strong> diğer otoimmun hasta<br />
toplumlarında beklenenden daha yüksek sıklıkta. Sabbadini et al 1999<br />
Nöropsikiyatrik SLE olgularında mood mood, anksiyete <strong>ve</strong> <strong>psikotik</strong> bozukluklar<br />
prevalansı %60 %60- -70 70 arası bildirilmiştir. (Amerikan Romatoloji Birliği).<br />
Major depresyon benzeri <strong>atak</strong>lar %28 %28- -39, 39,<br />
Mikst (%2 (%2- -4) 4) <strong>ve</strong> manik (%3) özellikli mizaç bozuklukları,<br />
Psikoz %5 %5- -8, 8,<br />
Anksiyete bozuklukları %13 %13- -70 70 arası değişen oranlarda saptan<strong>mı</strong>ştır. Sanna et al 2001,<br />
Nöropsikiyatrik<br />
Brey et al 2002
Hemakromatozis <strong>ve</strong> psikoz<br />
Hemokromatoz<br />
Hemokromatoz, , çeşitli organlarda aşırı miktarda demir birikimi <strong>ve</strong> gelişen<br />
fibrozis <strong>neden</strong>iyle organlarda işlev yetmezliği ile sonlanan en sık görülen<br />
otozomal resesif geçişli bir metabolizma bozukluğudur.<br />
En önde gelen bulgusu glukoz metabolizmasındaki bozukluk <strong>neden</strong>iyle Bronz diyabet diye<br />
de bilinen hemokromatozun psikiyatrik belirtileri literatürde nadir bildirilmiştr bildirilmiştr.<br />
En önde gelen bulgusu<br />
Niederau (1985) (1985) herediter hemokromatozlu bazı olgularda depresyon, letarji,<br />
psikoz <strong>ve</strong> oryantasyon bozukluklarından bahsetmektedir.<br />
Cutler (1991) (1991) psikiyatrik semptomları <strong>olan</strong> anksiyete anksiyete, , depresyon semptom <strong>ve</strong><br />
tanılarının daha sık olduğu 6 olgudan 1’nde (26 y) 10 yıldır devam eden<br />
şizofreni tanısı bildirir.<br />
Kesebir <strong>ve</strong> <strong>ve</strong> Bayraktar Bayraktar (2003) (2003) 6 yıl önce yakınmaları başlayan herediter<br />
hemokromatozlu bir psikoz olgusu (38 y) bildirmiştir.<br />
Niederau<br />
Cutler<br />
Kesebir
Hartnup<br />
Hartnup hastalığı <strong>ve</strong> psikoz<br />
Hartnup hastalığı barsaktan <strong>ve</strong> böbrekten triptofan <strong>ve</strong> nötral<br />
aminoasit transportunu etkileyen, otozomal resesif bir metabolik<br />
bozukluktur.<br />
Semptomlar 3 3- -9 9 yaşlarda ortaya çıkmaya başlar, nadiren<br />
yetişkinlerde de ortaya çıkabilir.<br />
Serebbellar <strong>atak</strong>sili nörolojik <strong>ve</strong> pellegra benzeri dermatolojik<br />
belirtiler önde gider.<br />
Serebbellar<br />
Psikiyatrik semptomlar anksiyete anksiyete, emosyonal labilite <strong>ve</strong> mood<br />
değişmelerini içerir, psikoz <strong>ve</strong> deliryum daha nadir görülür..<br />
Psikiyatrik semptomlar<br />
Ergen <strong>ve</strong> çocuklarda <strong>psikotik</strong><br />
Hersov & Rodnight 1960, , Kleta et al 2004<br />
<strong>psikotik</strong> belirtiler gösteren olgu bildirimleri mevcut
Gaucher hastalığı <strong>ve</strong> psikoz<br />
Gaucher hastalığı (GH); glukoserebrozidaz enzim eksikliği ile<br />
karakterize, retikülo retikülo- -endotelial endotelial sistemdeki hücrelerde serebrosid<br />
birikimine yol açan otozomal resessif geçişli, en sık görülen<br />
lizozomal depo hastalığıdır.<br />
Gaucher<br />
Yetişkin başlangıçlı bir Gaucher hastasında nörolojik <strong>ve</strong> EEG<br />
değişikliklerinin eşlik ettiği atipik <strong>psikotik</strong> bozukluk bildirilmiştir.<br />
Yetişkin başlangıçlı bir<br />
19790<br />
bildirilmiştir. Neil et al<br />
Başka bir yetişkin olguda da yaygın nörolojik tutulumlara eşlik eden<br />
<strong>psikotik</strong> belirtiler bildirilmiştir. Guimaraes et al 2002
Niemann Niemann- -Pick Pick hastalığı <strong>ve</strong> psikoz<br />
Niemann Niemann- -Pick Pick hastalığı, otosomal resesif kalıtım gösteren,<br />
sfingomyelinaz aktivitesinin eksikliğine bağlı lipid depo<br />
hastalığıdır. Altı tipi vardır.<br />
Olgu bildirimlerinde<br />
Ergenlik döneminden beri takip edilen 2 şizofreni olgusunda erken<br />
yetişkinlik döneminde nörolojik <strong>ve</strong> kognitif bozulmalarla karakterize<br />
Niemann Niemann- -Pick Pick tip C hastalığı saptan<strong>mı</strong>ş. Walterfang<br />
Walterfang et al 2006<br />
Niemann Niemann- -Pick Pick tip C hastası bir olgu ise erken yetişkinlikte mani <strong>ve</strong><br />
hiperseksüalite saptan<strong>mı</strong>ştır. Walterfang et al 2006
Porfiriyalar<br />
Porfiriya <strong>ve</strong> psikoz<br />
Porfiriyalar hemoglobinin “hem” yapı<strong>mı</strong>nda sorumlu enzimlerle<br />
ilgili akkiz ya da herediter bir grup bozukluktur.<br />
Akut intermitant porfiri (AIP), otozomal dominant geçişli,<br />
porfobilinojen (PBG) deaminaz aktivitesinde kısmi bir defekt<br />
sonucu oluşan klinik bir tablodur.<br />
AİP’li hastaların %70’inde taşikardi, hipertansiyon, kas<br />
güçsüzlüğüne bağlı gerginlik <strong>ve</strong> kramp benzeri ağrılar oluşabilir.<br />
Akut<br />
AİP’li<br />
Akut <strong>atak</strong>ta anksiyete anksiyete, , depresyon, psikoz gibi psikiyatrik belirtiler<br />
görülebilir.<br />
Literatürde sadece psikiyatrik belirtilerin mevcudiyeti<br />
<strong>neden</strong>iyle AİP tanısı konamayan bir olgu (33 y, bayan)<br />
bildirilmiştir. Ellencweig et al 2006<br />
Literatürde
Sabrınız için teşekkürler
Change language