PANİK BOZUKLUĞUNDA PSİKOEĞİTİM
PANİK BOZUKLUĞUNDA PSİKOEĞİTİM
PANİK BOZUKLUĞUNDA PSİKOEĞİTİM
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>PANİK</strong> <strong>BOZUKLUĞUNDA</strong><br />
<strong>PSİKOEĞİTİM</strong><br />
Dr. Elif ONUR AYSEVENER<br />
Anksiyete Bozuklukları BÇB<br />
17. Yıllık Toplantı ve Klinik Eğitim Sempozyumu<br />
12. Nisan. 2013 – ANTALYA
Psikoeğitim, hastaların ve ailelerinin hastalık ile bilgi<br />
düzeyini arttırmayı, tedavi sürecine aktif katılımlarını<br />
sağlamayı hedefleyen eğitimsel bir psikoterapötik<br />
bir yöntemdir.<br />
Psikoeğitim , mental bozukluklarda tüm tedaviler<br />
ekleme olarak uygulanabilir.<br />
Klinik ve toplum örneklemli çalışmalarda ekleme<br />
olarak etkinliği gösterilmiştir.
Psikoeğitim, psikoterapötik ve eğitimsel müdahaleleri<br />
sinerjistik olarak kullanır<br />
Psikolojik müdahalelerin bir çoğu , patolojinin, hastalığın , yeti<br />
yitiminin, işlevsellikteki bozulmanın tedavisine dayanır<br />
Psikoeğitim ise daha bütünleyici, yetkinliğe dayalı bir<br />
yaklaşımdır<br />
Hastalar, aileleri ve yakınları, tedavi ekibinin partneri olarak<br />
kabul edilir<br />
Lukens ve Mc Farlene 2004.<br />
Brief Treatment and Crisis Intervention
Psikoeğitimin temel hedefleri<br />
Hastanın ve ailesinin<br />
Hastalıkla ilgili bilgi düzeyini arttırmak<br />
Etiyoloji<br />
Belirtiler<br />
Klinik gidiş<br />
Hastalıkla ilgili yanlış bilgilerin – inançların gözden geçirilmesi<br />
Tedavi seçeneklerinin sunulması<br />
İlaç tedavileri ve diğer somatik tedaviler ile ilgili bilgi verilmesi<br />
Hastalığın relapsı ile ilgili erken belirtilerin izlemi için<br />
bilgilendirme
Tarihçe<br />
18 yy. Johann Heinrich Pestalozzi ve erken dönemde 19<br />
yy. Dr. Samuel Gridley Howe ( 1801- 1876) eğitimsel<br />
yöntemleri teröpatik amaçlı kullanmıştır.<br />
Psikoeğitim kavramı ilk olarak John E. Donley tarafından<br />
“Psychotherapy and re-education” adlı makalesinin<br />
The Journal of Abnormal Psychology’de 1911’de<br />
yayımlanması ile kullanılmıştır<br />
Bhattacharjee ve ark. 2011<br />
Delhı Psychıatry Journal
30 yıl sonra Brian E. Tomlinson psikoeğitim terimini ‘The<br />
psychoeducational clinic” adlı kitabında kullanmıştır<br />
Buna rağmen 1950 – 1960’lara kadar yapılandırılmış bir<br />
yöntem olarak kullanımı yoktur<br />
Şizofreni başta olmak üzere ‘Duygu dışa vurumu’ ve<br />
‘Tükenmiş aile’ kavramlarının ciddi ve kronik psikiyatrik<br />
bozukluklarda gündeme gelmesi ile psikoeğitim yöntem<br />
olarak literatürde yer almaya başlamıştır<br />
Popülaritesini ve gelişimini ise C.M Anderson 1980’de<br />
şizofreni de psikoeğitimi etkili bir ekleme tedavisi<br />
olduğunu göstermesi ile kazanmıştır
Son 20 yılda psikoeğitim için çok sayıda model<br />
oluşturulmuş ve tüm tedavilere ekleme olarak<br />
uygulanmaktadır<br />
Yöntem olarak<br />
Basit - temel düzey : hastalık ve tedavi ile ilgili<br />
bilgilendirme<br />
İleri düzey : Bilişsel – Davranışçı Yöntemlere<br />
dayanır
Mental bozukluklarda psikoeğitim , hastalıkla ilgili<br />
bilgilendirmeyi içeren broşürler, web sitelerinin<br />
kullanımı gibi pasif müdahalelerden , terapist<br />
eşliğinde yapılan BDT tekniklerine dayanan aktif<br />
müdahalelere, kadar çeşitli şekillerde<br />
uygulanabilir.<br />
Pasif psikoeğitim , hızlı uygulanabilmesi,<br />
maliyetinin düşük olması, kolay uygulanabilmesi<br />
ile anksiyete ve depresyon tedavisinde 1.<br />
basamak olarak yer alabilir.
Pasif psikoeğitimsel müdahalelerin , etkinliğini<br />
değerlendiren metanaliz çalışmasının sonuçları ,<br />
depresyon, anksiyete ve psikolojik distress belirtileri<br />
üzerine pasif psikoeğitimin küçük fakat anlamlı bir<br />
etkinliği olduğunu göstermiştir.<br />
Donker ve ark. 2009<br />
BMC Medicine
Özellikle anksiyete bozuklukları tanısı olanlarda<br />
BDT tedavilere olan ihtiyaç , bekleme listelerinin<br />
uzunluğu, BDT’nin rutin içerisinde tedavide<br />
kullanımının sınırlılıkları, hangi müdahalenin kişiye<br />
uygun olduğunun önceden belirlenmesinin ve<br />
psikoeğitimin önemini gündeme getirmiştir.<br />
Basamaklı tedavi içerisinde yapılan kısapsikoeğitim<br />
kursları kolaylık sağlayan bir yöntem<br />
olabilir
Anksiyete bozukluğu tanısı olan ve psikoterapi<br />
departmanına refere edilen 191 gönüllü ile<br />
yapılan psikoeğitim kurslarının , klinikte<br />
kullanımının etkinliği değerlendirilmiş<br />
Metod :<br />
Toplam 4 sınıf, 90 dk eğitim süresi, her grup 24 kişi<br />
Değerlendirme<br />
Psikolojik Distress düzeyi için CORE-OM<br />
Korku anketi<br />
Danışan memnuniyeti anketi
12. hafta sonunda yapılan değerlendirme ile , 92 gönüllü<br />
bireysel BDT talebinde bulunmuş, 97 gönüllü terapi<br />
servisine devam etmeme kararı ( 23’ü iyileşme , 9 tanesi<br />
istememe, 59 gönüllü ile iletişim kurulamamış) , 2 gönüllü<br />
sonraki kursa devam kararı.<br />
Psikoeğitim kursa katılanların çoğu tarafından yararlı<br />
bulunmakla birlikte , geniş örneklemli, kontrollü<br />
çalışmalarda anksiyete bozukluklarında gruppsikoeğitimlerinin<br />
kilinik etkinliğinin ve maliyet- etkinliğinin<br />
değerlendirilmesi önerilmiştir.<br />
Lamplugh ve ark. 2008<br />
Clin Psychol Psychother
Psikoeğitim anksiyete bozukluklarının tedavisinde<br />
temel basamak olmakla birlikte rutin uygulamada<br />
sistemli bir şekilde önerilmemektedir<br />
Almanyada yapılan bir çalışma yalnızca yatan<br />
hastalara psikoeğitim verildiğini, psikoeğtim<br />
önerildiğinde ise hastaların %77’ sinin katılım<br />
gösterdiği bildirilmiştir.<br />
Rummel – Kluge ve ark . 2009<br />
Psychiatry Research
Psikoeğitim<br />
Yapılandırılmış<br />
Sistematik<br />
Hasta ve ailesinin sosyodemografik ve klinik<br />
özelliklerine uygun<br />
OLMALIDIR
<strong>PANİK</strong> <strong>BOZUKLUĞUNDA</strong><br />
<strong>PSİKOEĞİTİM</strong>
PB’de psikoeğitim , diğer psikiyatrik bozukluklarda<br />
olduğu gibi , uygulanan tedavi ne olursa olsun temel<br />
basamaktır.<br />
PB’nin Bilişsel - Davranışçı Terapisinde , Panik<br />
atağın bilişsel modele göre açıklanması , panik<br />
bozukluğun oluşumu , sürdüren bilişsel hataların<br />
danışan ve ailesi tarafında anlaşılmasını sağlayan<br />
psikoeğitim BDT’nin ilk basamağıdır.
PB ile ilgili psikoeğitim<br />
PA’ların doğasının ve tehlikeli olmadığının açıklanması<br />
klinik belirtiler<br />
klinik gidişi ve komplikasyonlar<br />
tedavi seçenekleri<br />
egzersiz , alışkanlıkların öneminin açıklanması<br />
Bilgilendirme için ek olarak psikoeğitim materyallerinden<br />
faydalanılabilir<br />
örn. PB ile ilgili broşürler, kitap önerileri, web sitesi<br />
adreslerinin verilmesi gibi<br />
Panik Bozukluğu Tedavi Rehberi , APA 2010
PB’de ileri düzeyde daha kapsamlı bir eğitim ise, bilişsel<br />
davranışçı teknikleri içerir<br />
Bilişsel yeniden yapılandırma<br />
Solunum egzersizleri<br />
Gevşeme teknikleri gibi
Psikoeğitim tedavinin erken döneminde yer almalıdır<br />
Temel olarak hastanın ve ailesinin belirtiler, klinik gidiş<br />
özellikleri , tedavi seçenekleri ve tedavi süresince ya<br />
da sonrasında residüel anksiyete belirtilerinin<br />
bulunabileceği bilgilerini içermelidir<br />
Relaksasyon / meditasyon , kognitif yapılandırma<br />
anksiyete destek grupları ile ilgili bilgilendirilmelidir<br />
Sağlıklı – davranış , egzersiz, uyku hijyeni , madde<br />
kullanımı örn. sigara- alkol ile ilgili eğitimi de<br />
içermelidir<br />
Panic Disorder Clinical Practice Guideline, 2012
PB’de hastanın ve ailenin eğitimi tanı<br />
konmasının sonrasında erken dönemde<br />
yapılmalıdır<br />
Bilgilendirme hastanın ve ailesinin anlayabileceği<br />
düzeyde yapılmalıdır<br />
PB ile bilgilendirme de PB’nin tedavi<br />
gerektiren gerçek bir hastalık olduğu<br />
açıklanmalıdır
PB hastaları PA’lar sırasında yaşanan bedensel<br />
belirtiler ve duyumlara dayanarak ciddi sağlık<br />
sorunlarının olduğuna inanırlar<br />
Seçilen tedavi ne olursa olsun , panik atakları<br />
sırasında yaşanan bedensel duyumların<br />
tehlikeli olmadığının açıklanması tüm<br />
tedaviler için temeldir.
PA’lar sırasında yaşanan bedensel belirtilerin tehlikeli<br />
olmadıklarının ve nasıl oluştuğunun açıklanması çoğu<br />
hastada rahatlama sağlar<br />
PA’ların nasıl oluştuğu<br />
evrimsel özellik<br />
savaş ya da kaç tepkisi,<br />
yanlış - alarm
ailelerin ve yakınlarının eğitimi<br />
Ailenin eğitimi, kaçınma ve güvence arama<br />
davranışlarının aile tarafından anlaşılması<br />
PB’de bu davranışların aile dinamiklerine olan etkisi<br />
değerlendirilmelidir<br />
Örn . nadir de olsa bazı olgularda kaçınma<br />
davranışlarının ortadan kalkması ile oluşabilecek<br />
değişiklikler ile aile içi çatışmalar oluşabilir<br />
Eğitim bu gibi olgularda hastalığın aile sistemini nasıl<br />
etkilediği hastaya nasıl yardımcı olabileceklerini yada<br />
tedaviye nasıl engel olabileceklerinin aile ile<br />
tartışılmasını içerir
Sağlıklı davranışların örn. egzersiz, uyku hijyenin<br />
sağlanmasının PB’nin gidişi üzerine olan olumlu etkisi<br />
ile ilgili eğitim verilmelidir<br />
Ortalama 1 sa yürüyüş ya da yarım saatlik koşu gibi areobik<br />
egzersizler önerilebilir<br />
Efor ile PA’ların tetikleneceği endişesi yaşayan hastalarda<br />
basamaklı bir egzersiz programı önerilmesi daha uygun olur<br />
Sigara – alkol kullanımı ve PB ilişkisi de eğitim<br />
içerisinde yer alır
PA’ların başka kişilerde de görüldüğü, nadir olmadıkları<br />
Panik atakları sırasında yaşanan belirtilerin tehlikeli<br />
olmadıkları<br />
Savaş ya da kaç ( Fight or Flight) tepkisinin evrimsel<br />
adaptif yapısı<br />
PA’ların savaş ya da kaç ( Fight or Flight) tepkisi ile olan<br />
benzerliği<br />
Yanlış alarm<br />
Hoffmann 2011<br />
An Introduction to Modern CBT , Psychological Solutions to Mental<br />
Health Problems
<strong>PSİKOEĞİTİM</strong> ÖRNEĞİ
PA’ların tanımlanması<br />
Temel özelliği, aniden ortaya çıkan ve zaman zaman<br />
tekrarlayan, insanı dehşet içinde bırakan yoğun sıkıntı<br />
ya da korku nöbetleridir. Hastalarımızın çoğu zaman<br />
“kriz” adını verdiği bu nöbetlere biz <strong>PANİK</strong> ATAĞI<br />
diyoruz.<br />
Panik Atağı, birdenbire başlar, giderek şiddetlenir ve<br />
10 dakika içinde şiddeti en yoğun düzeye çıkar; çoğu<br />
zaman 10-30 dakika (seyrek olarak da 1 saate kadar)<br />
devam ettikten sonra kendiliğinden geçer.<br />
TPD web sitesi , halka yönelik ,bilgilendirme sekmesi<br />
Panik bozukluğu
<strong>PANİK</strong> ATAĞININ BELİRTİLERİ NELERDİR<br />
Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkışma,<br />
Çarpıntı, kalbin kuvvetli ya da hızlı vurması<br />
Terleme,<br />
Nefes darlığı ya da boğulur gibi olma,<br />
Soluğun kesilmesi<br />
Baş dönmesi, sersemlik, düşecek ya da bayılacak gibi olma<br />
Uyuşma ya da karıncalanma<br />
Üşüme, ürperme ya da ateş basması ,<br />
Bulantı ya da karın ağrısı<br />
Titreme ya da sarsılma<br />
Kendini ya da çevresindekileri değişmiş, tuhaf ve farklı hissetme<br />
Kontrolünü kaybetme ya da çıldırma korkusu<br />
Ölüm korkusu<br />
Bir Panik Atağında bu belirtilerden en az 4 ya da daha fazlası bulunur.
PA’lar sırasında yaşanan belirtiler aslında<br />
hepimizin dönem dönem deneyimlediği , tehdit<br />
edici – korkutan – rahatsız eden durumlar<br />
karşısında yaşadığımız belirtiler ile benzerdir.
Savaş ya da kaç tepkisi<br />
Yanlış alarm
Anksiyete tehditte ve tehlikeye karşı verilen, temel<br />
amacı organizmayı korumak olan bir tepkidir<br />
Hepimizin hayatın belirli dönemlerinde kaygı – bunaltı<br />
, korku yaşarız<br />
Anksiyete sırasında yaşanan tüm fizyolojik ve<br />
psikolojik değişiklikler tehdit – tehlike ile savaşmaya<br />
ya da tehdit – tehlike kaynağından uzaklaşmaya<br />
yöneliktir , bu tepki savaş ya da kaç tepkisi olarak<br />
adlandırılır.
Bu tepki, dünyanın daha tehditkar olduğu erken<br />
dönemlerde, hayat kurtarıcı olmuştur ,<br />
Çeşitli örnekler verilebilir<br />
Halen günlük yaşantımız da bu tepkinin bizleri<br />
koruduğu dönemler olabilir<br />
Çeşitli örnekler verilebilir<br />
Bu tepkinin temel özelliği, hazırlanmak ve<br />
korunmaktır.
Savaş ya da kaç tepkisi beynimiz de yer alan<br />
otonom sinir sistemi adlı yapı tarafından<br />
oluşturulur<br />
Otonom sinir sistemi , sempatik ve parasempatik<br />
olarak iki alt kısımdan oluşur.<br />
Otonom sinir sisteminin aktivasyonuna bağlı<br />
olarak bir dizi bedensel belirti oluşur<br />
Bedensel değişikliklerin açıklanması
Anksiyete ve Gerçeklik<br />
Ortam Tehlike var Tehlike Yok<br />
Değerlendirme Doğru Doğru<br />
(tehlikenin farkında) (tehlike yok farkında)<br />
Yanlış Yanlış<br />
(tehlike yok sanıyor) (tehlike var sanıyor)<br />
YOK OLABİLİR<br />
ANKSİYETE
Aslında PA’lar savaş yada kaç tepkisinin yanlış alarmı<br />
olarak da düşünülebilir<br />
Panik atakları günlük yaşantımızda deneyimlediğimiz<br />
belirgin bir bedensel hastalığa bağlı olmayan çarpıntı,<br />
terleme, nefes sıkışıklığı ya da baş dönmesi gibi<br />
bedensel belirtilerin, kötü bir hastalığın belirtileri olarak<br />
değerlendirilmesi ve bunun sonucunda da “kalp krizi<br />
geçiriyorum, öleceğim”, “çıldırıyorum”, “felç olacağım”<br />
şeklinde yanlış yorumlanması ve bu yorumlamaların<br />
yanlış alarm oluşturarak savaş ya da kaç tepkisinin<br />
başlaması ve tepki sırasında oluşan bedensel belirtilerin<br />
yanlış yorumları arttırması ile sonuçlanan bir kısır<br />
döngüye yol açması ile oluşur.
Panik Bozukluğu ise, tekrarlayan panik ataklar ile birlikte<br />
Panik ataklarının “kalp krizi geçirip ölme”, “kontrolünü<br />
yitirip çıldırma” ya da “felç geçirme” gibi kötü sonuçlara<br />
yol açabileceği inanma ve tekrar atak yaşamaktan<br />
korkarak olabilecek kötü sonuçlara önlem olarak<br />
davranış değişikliklerinin oluştuğu ruhsal bir<br />
rahatsızlıktır.
Panik Bozukluğu nasıl oluşur<br />
Panik Bozukluğunun neden oluştuğuna ilişkin iki bilimsel<br />
açıklama vardır:<br />
1. Panik Bozukluğu, beynimizde nöron adı verilen sinir<br />
hücrelerinden salgılanan, heyecan ve duygusal yaşantılarımızı<br />
düzenleyen bazı beyin hormonlarının anormal çalışması<br />
sonucu oluşmaktadır.<br />
2. Panik Bozukluğu, günlük yaşantımızda yaptığımız bazı<br />
davranışlarımızın sonucunda ortaya çıkan ve tamamen “doğal<br />
ve zararsız” olan çarpıntı, terleme, nefes sıkışıklığı ya da baş<br />
dönmesi gibi bedensel belirtilerin, hasta tarafından kötü bir<br />
hastalığın belirtileri olarak değerlendirilmesi ve bunun<br />
sonucunda da “kalp krizi geçiriyorum, öleceğim”,<br />
“çıldırıyorum”, “felç olacağım” şeklinde yanlış yorumlanması ile<br />
oluşur<br />
TPD web sitesi , halka yönelik bilgilendirme sekmesi<br />
Panik bozukluğu
Panik ataklarının tekrarlaması ile birlikte ,<br />
panik atağı yaşayan kişiler atakların olmasını<br />
önlemeye yönelik önlemler almaya çabalar ve kimi<br />
davranışlarını değiştirir ve sonuçta panik bozukluğu<br />
gelişir.
Agorafobi<br />
Panik bozukluğu olan kişiler aynı zamanda agorafobi<br />
adlı bir durumda yaşar<br />
Panik atağı geçireceklerini düşündükleri yer ya da<br />
ortamlarda bulunmaktan kaygı duymaya başlarlar ve<br />
bu ortamlara katılmazlar<br />
Yalnız başına evde kalamaz, sokağa yalnız çıkamaz,<br />
taşıt araçlarına, asansöre binemez, dar sokak ya da<br />
köprülerden geçemez, pazar yeri, büyük mağazalar<br />
gibi kalabalık yerlere ya hiç giremez olurlar ya da<br />
ancak yanlarında birisi ile yoğun bir endişe ve<br />
rahatsızlık duyarak bu tür yerlere gidebilirler.
Tedavi<br />
Panik Bozukluğu, tedavisi mümkün bir hastalıktır.<br />
Bugün için etkinliği bilimsel araştırmalarla kanıtlanmış<br />
iki türlü tedavisi vardır.<br />
1.İlaç tedavisi<br />
2.Bilişsel-davranışçı tedavi
Literatürde PB’de psikoeğitim<br />
PB’de hastalıkla ve başa çıkma yöntemleri ile ilgili<br />
birçok yazılı materyel , kitap, internet ortamında ulaşılabilen<br />
bir kendine - yardım sitesi bulunmakla birlikte , PB’de yazılı<br />
materyeller ile kendine - yardım siteleri ile yapılan<br />
psikoeğitimin etkinliği ile ilgili çalışma sayısı sınırlıdır
Acil servise PA ile başvuranlarda, kısa psikolojik<br />
müdahalelerin daha sonraki klinik başvurularına<br />
etkisinin değerlendirildiği çalışmada<br />
PB ile ilgili broşür ve standart yaklaşım vs PB ile<br />
ilgili broşür , standart yaklaşım ve Psikiyatri<br />
konsültasyonu vs standart yaklaşım<br />
Konsültasyon grubunda acil servis başvurusu<br />
azalmış, broşür alan her iki grupta psikiyatri<br />
kliniğine başvuru oranı yüksek<br />
Dyckmann ve ark.<br />
Psychosomatics 1999
84 PB tanılı hastada, pasif Psikoeğitimin etkinliği<br />
RKÇ<br />
Paroksetin vs Paroksetin ve Psikoeğitim Broşürü<br />
Değerlendirme : 1.,3. ve 12. haftada<br />
Araçlar:<br />
Hamilton Anksiyete Ölçeği,<br />
VAS,<br />
Panik değerlendirme anketi
Sonuçlar :<br />
Her İki grupta 12. haftada paroksetine iyi yanıt<br />
1. haftada , Psikoeğitim Broşürü alan grupta VAS<br />
puanları daha yüksek<br />
3. haftada Psikoeğitim Broşürü alan grupta<br />
değerlendirme araçları skorlarında daha fazla düşme
Psikoeğitim Broşürleri nasıl etki gösteriyor ?<br />
Hastalarda kontrol edebilme hissinin artması ,<br />
katastrofik düşüncelerin, durdurulmasında önemli<br />
rol oynar, rahatlatıcı bir ortam olan evde okuma<br />
daha çok bilgilenmeyi sağlıyor olabilir<br />
Rahatlatıcı , esprili anlatımlı resimler, hastaya<br />
terapistin varlığında olduğu gibi rahatlatıcı etki<br />
yapabilir<br />
Plasebo etkisi olabilir<br />
Dannon ve ark. 2002<br />
Depression and Anxiety
Özet<br />
PB’de psikoeğitim tüm tedaviler için temel<br />
basamaktır<br />
Hasta ile birlikte yakınlarına da psikoeğitim<br />
verilmelidir<br />
Psikoeğitim hastanın ve ailenin sosyo demografik<br />
özelliklerine uygun olarak planlanmalıdır
Panik atakların doğası, tehlikeli olmadıkları<br />
açıklanarak başlanır<br />
Savaş ya da kaç ( Fight or Flight) tepkisinin<br />
evrimsel adaptif yapısı<br />
PA’ların savaş ya da kaç ( Fight or Flight) tepkisi<br />
ile olan benzerliği<br />
Yanlış alarm<br />
PB’nin klinik seyri<br />
PB’de tedavi seçenekleri<br />
Öneriler : egzersiz , alışkanlıkların gözden<br />
geçirilmesi
PB ile ilgili broşürler, okuma önerileri , web –siteleri<br />
önerilebilir.<br />
Örn.<br />
TPD web sitesi, halka yönelik sekmesinde PB ile<br />
ilgili bilgilendirme yer alır<br />
Depresyon ve anksiyete bozukluklarında tedavi<br />
girişimleri , Robert Leahy ve Stephan J Holland ,<br />
çeviri edt: Selçuk Aslan , Hekimler yayın birliği,<br />
Panik Bozukluğu bölümünde , 81 sayfada bulunan<br />
Form 3.4<br />
Panik Bozukluğu nedir ? Nasıl baş edilir ?<br />
Ertuğrul Köroğlu , Hyb Yayıncılık
İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM
Change language