GİRİŞ VE AMAÇ

GİRİŞ VE AMAÇ 

Tümörleri karakterize etmede vaskülaritelerinin noninvaziv olarak 

değerlendirildiği tekniklerin kullanılması son yıllarda sık kullanılan bir tanısal yaklaşım 

olarak karşımıza çıkmaktadır. Vasküleritenin değerlendirilmesi tümör 

anjiyogenezisinin patofizyolojisine dayanır ve dolayısıyla tümör biyolojisi hakkındaki 

bu bilgi, olguların tanısında, prognozunun öngörülmesinde ve tedavi cevabının 

saptanmasında kullanılabilmektedir. Doppler (renkli ve power) ultrasonografi (US) ve 

dinamik kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme (MRG); tümör morfolojisine bağlı 

vasküler özellikleri araştıran iki tekniktir. Saptanan ileri derecedeki vaskülarite malign 

tümörün agresif yapısına işaret edebileceği gibi hipervasküler benign bir tümör de 

benzer bir görünüm verebilmektedir. Gadolinium şelatları kullanılarak elde olunan 

dinamik MRG başta meme olmak üzere beyin, serviks, prostat, akciğer tümörleri gibi 

birçok tümöral proçesin tanısında çalışılmıştır. Histolojik çalışmalara göre malign 

tümörlerdeki artmış kapiller permeabilite benign proçesi malign olandan ayırt etmede 

en önemli kriterdir. Damar yoğunluğunun bütününe oranla permeabilite ve perfüzyon 

faktörü daha tanısal bulunmuştur. Gerek Doppler US için kullanılan kontrast ajanlar 

gerekse de MRG’de kullanılan gadolinium şelatları kullanılarak elde edilen veriler 

intratümoral kan volümü ve vasküler permeabiliteyi hesaplamada umut vericidir. 

Tümörde kan akımının varlığı ve hızı damarlar yeterince büyükse Doppler US ile 

belirlenebilir. Doppler US aynı zamanda intratümoral kan akım direncinin (Rezistiv 

indeks-RI) hesaplanmasında kullanılmaktadır. 

1

Bu çalışmada, gri skala, renkli ve power Doppler US teknikleri ile kontrastlı 

dinamik MRG’nin yüzeyel yumuşak doku kitlelerinin malign-benign ayırımındaki 

tanısal etkinlikleri irdelenmeye çalışılacaktır. 

2

GENEL BİLGİLER 

BENİGN YUMUŞAK DOKU TÜMÖRLERİ 

Benign yumuşak doku kitleleri genellikle homojen görünümde, düzgün 

sınırlıdır ve nörovasküler yapıları infiltre etmezler. Aşağıda en sık görülen ve çalışma 

grubumuzda da bulunan kitlelerin patolojileri ve radyolojik özellikleri özetle 

irdelenecektir. 

Lipom 

Yumuşak doku lipomları homojen, düzgün sınırlıdır ve internal fibröz septa 

içerebilir ya da içermeyebilir. Lipomlar en sık görülen yumuşak doku tümörleridir ve 

genellikle yaşamın beşinci ya da altıncı dekadında yoğunlaşırlar. En sık sırt ve omuz 

cilt altı bölgelerinde bulunurlar ancak herhangi bir yerde ciltaltı dokuda da 

görülebilirler. Lipomlar genelde cilt altı yağdan köken alır ama kaslar arasında ya da 

kas içi lipomlarda görülebilir. Derin yerleşimli kas içi lipomlar, özellikle paraspinal 

bölgedekiler, nadiren kapsüllüdürler ve tekrarlama eğilimindedirler. Nadiren komşu 

kas dokusuna infiltrasyon gösterebilirler (1). 

Direkt grafide iyi sınırlı radyolusent kitle olarak izlenirler. Kemiğe yakın 

yerleşen lipomlar kronik seyir nedeni ile kortikal kalınlaşma ya da hiperostoza neden 

olabilir (2). 

3

Ultrasonografide lipomlar komprese edilebilir, iyi sınırlı, eliptik ya da oval 

şekilli, uzun aksları cilt yüzeyine paralel, ekojenik çizgiler içeren kitleler şeklinde 

karşımıza çıkarlar (3). 

Bilgisayarlı Tomografi (BT)’de yağın karakteristik atenüasyonu nedeni ile 

lipomları ayırt etmek genellikle kolaydır ve dansitometrik incelemelerde Hounsfield 

Unit skalasında eksi değerlerde saptanırlar. Subkutan bir lipomu ince bir yumuşak 

doku kapsülü çevreleyebilir. Lezyon içinde homojen yağ dansitesi olmalıdır ve pek 

azında internal septa görülebilir. Büyük lezyonlar kan damarları içerebilirler. Yağlı 

lezyondaki atenüasyonun heterojen görünüm alması liposarkoma işaret edebilir (4). 

Manyetik rezonans görüntülemede lipomlar T1 ağırlıklı (T1A) imajlarda parlak 

sinyal gösterirler ve T2 ya da yağ baskılı T2 ağırlıklı (T2A) fast spin eko sekanslarda 

artmış sinyal intensitesi göstermezler. Short Tau Inversion Recovery (STIR) imajlarda 

bu lezyonlardaki yağ sinyali önemsizdir. T1 ve T2A imajlarda düşük sinyal 

intensitesinde septasyonlar görülebilir. Lipomlar paramagnetik kontrast maddenin 

enjeksiyonu sonrasında parlaklaşma göstermezler. Manyetik rezonans görüntüleme 

parosteal lipomların cerrahi öncesi değerlendirilmesinde ve beraberindeki kas atrofisi 

ile sinir tutulumunu göstermede yararlıdır (1). 

Hemanjiom 

Hemonjiomlar kemik ya da yumuşak dokularda görülebilirler ve görünümleri 

oldukça değişken olabilir. Histopatolojik görünüm; fibröz dokuların ayırdığı oldukça 

büyük vasküler yapıları içeren kavernöz tipinden, oldukça sellüler ve fibröz septa 

içermeyen kapiller tipine değişir. Kas içi hemanjiomlar belirsiz sınırlı tümörlerdir ve 

genç erişkinlerin gluteal bölge kaslarında olma eğilimi gösterirler. Ağrı en sık görülen 

semptomdur. Hemanjiomun kas içi tipinde belli bir miktar yağ, düz kas, miksoid 

stroma ve hemosiderin bulunur. Histolojik olarak benign oldukları halde kas içi 

hemanjiomlar tekrarlayabilirler (1). 

Direkt grafide su dansitesinde, nonhomojen, lokalize ya da diffüz kitle olarak 

saptanırlar. Hemanjiomatöz doku proliferasyonuna bağlı tek ya da multiple nodül 

izlenebilir. Sınırları belirsizdir. Hemanjiomda flebolit ve amorf kalsifikasyon tipik olarak 

bulunabilir. Nadiren metaplastik ossifikasyon bulunabilir (2). 

4

Ultrasonografide kompleks bir kitle olarak izlenirler. Eğer flebolitler ya da 

kalsifikasyon varsa akustik gölgelenme saptanabilir. Doppler incelemede düşük 

rezistanslı akım örnekleri görülebilir (5). 

Hemanjiomların BT görünümleri tanısal olabilir. Vasküler alanlar IV kontrast 

uygulanımı sonrası opaklaşabilir. Ama BT’de karakteristik olarak kalsifikasyonlar 

(flebolit) ve lezyondaki anormal damarların opaklaşmalarının zamanı lezyonun 

büyüklüğüne ve kan akım hızına göre değişiklik gösterebilir (4). 

Manyetik rezonans görüntülemede hemanjiyomlar T1A imajlarda düşük-orta 

sinyal intensitesi gösterirlerken T2A imajlarda hiperintens görünümdedirler. 

Hemanjiomlar, santral hemorajide bulunan hemosiderin depozitleri ya da periferal 

hemosiderin yüklü makrofajlara ikincil olarak, paramanyetik etkiler sonucu T1 ve T2A 

imajlarda düşük sinyal intensitesi gösterebilirler. Seçilmiş vakalarda STIR imajlarda 

besleyici damarlar identifiye edilebilir. Kortikal kemiğin sekonder tutulumu söz konusu 

olabilir (1). 

Nörofibromatozis 

Nörofibromatozis; nöroektoderm, mezoderm ve endodermi tutan herediter, 

otozomal dominant, hamartomatöz bir hastalıktır. Kapsülsüz sinir kılıfı lezyonu olarak 

izlenirler ve üç formda görülür: 1) Soliter lokalize nodüller, 2) Deri ve subkutan 

dokularda diffüz kalınlaşma, 3) Multinodüler gelişim gösteren pleksiform tümör (1). 

Büyük boyutlara ulaşmadıkça direkt grafide saptanmaları zordur. Kalsifiye 

olabilirler. Çevre yapıları etkileyip, komşu kemikte osseöz erozyonlara yol açabilirler 

(2). 

Bilgisayarlı tomografide periferal nörofibromlar uzun aksı sinir trasesi boyunca 

yerleşmiş, iyi sınırlı oval ya da yuvarlak yumuşak doku dansiteleri şeklinde izlenirler. 

Genellikle komşu kastan daha düşük dansiteye sahiptirler (4). 

Nörofibromatoziste MRG yalnızca hastalığın yumuşak dokudaki miktarını 

değerlendirmekle kalmaz aynı zamanda spinal kanalı, komşu kemik korteks ve kemik 

iliği tutulumunu ortaya koyabilir. Nörofibromatozis; T1A sekanslarda düşük-orta 

düzeyde sinyal intensitesi ve T2A sekanslarda uniform parlak sinyal intensitesi 

gösterir. Gadolinium kontrastlı T1A görüntülerde lezyonlarda parlaklaşma saptanır. 

Pleksiform nörofibromlar nonpleksiform tiplerinden lobüle bir formda nöral fasiküller 

5

oyunca longitüdinal ilerlemesiyle ayırt edilirler. Nörofibromlarda malign 

schwannoma’ya dönüşüm görülebilir (1). 

Hematom 

Hematomlar cilt altı doku ve kaslarda görülebilir. Direkt grafide lezyon 

lokalizasyonunda yumuşak doku dansitesinde artış izlenebilir. Kalsifikasyon nadiren 

görülür ve genellikle periferinde lokalizedir. Bilgisayarlı tomtgrafide ise kas içi 

yerleşimli hematomun ilerleyişi saptanabilir. 

Hematomda MRG görünümü lezyonun evresine bağlıdır. Hiperakut hematom 

oksihemoglobin ile serum içerir ve T1A imajlarda ara sinyal intensitesinde, T2A 

imajlarda yüksek sinyal intensitesinde görülürler. Saatler içerisinde ya da günler 

sonra kan ürünlerinin deoksihemoglobine yıkımıyla hem T1 hem de T2A sekanslarda 

ara sinyal intensitesi izlenir. Bir hafta ile üç ay arası dönemde hematomda (subakut 

hematom dönemi) T1A sekanslarda yüksek sinyal görülür. T2A sekanslarda 

methemoglobin intrasellüler olduğu zaman düşük sinyal, methemoglobin zamanla 

ekstrasellüler hale geçince yüksek sinyal saptanır. Kronik hematomun (3 aydan 

sonra) periferinde hemosiderin birikimine bağlı sinyal yokluğu, santralinde ise tüm 

sekanslarda yüksek sinyal görülür (4). 

İnfeksiyon 

Bilgisayarlı tomografide absenin görünümü spesifik olup, santralinde düşük 

atenüasyon ve çevresinde kontrast sonrası tutulum gözlenen daha dens bir duvar 

bulunan lezyondur. Nadiren yumuşak doku infeksiyonlarında gaz saptanabilir. 

Manyetik rezonans görüntülemede yumuşak dokularda sellülit, abse 

formasyonu ve osteomyelitte kontrast madde kullanımı ile tanı konulabilir. Sellülit 

belirsiz sınırlı bir alan olarak izlenir. Abse ise düzgün sınırlı bir kitledir. T1A imajlarda 

düşük, T2A imajlarda yüksek sinyal gösterirler. Yumuşak doku infeksiyonunun 

infiltratif ve homojen paterni birçok yumuşak doku kitlesinde izlenen iyi sınırlı ve 

heterojen görünümden ayırt edilebilir. Osteomiyelit anormal kemik iliği ve 

çevresindeki yumuşak doku kitlesi ile diğer infeksiyöz proçeslerden ayırt edilebilir. 

Manyetik rezonans görüntüleme aynı zamanda diabetik ayak infeksiyonunun 

saptanmasında faydalıdır. Kortikal defekt, deri ülserasyonu ve sinüs traktı gibi 

bulguların varlığı infeksiyon tanısını kolaylaştırır (4). 

6

Kistler 

Gangliyon kistleri eklemlerin çevresinde yerleşen yumuşak doku kitleleri olarak 

izlenirler. Kistik lezyonlar düzgün sınırlı olup, çevresinde ödem izlenmez. Kistlerin sıvı 

içeriği T1A imajlarda kasa göre homojen izointens ya da hafif hiperintens, T2A 

imajlarda kasa göre belirgin hiperintenstir. Kist duvarında parlaklaşma ya hafiftir ya 

da izlenmez (6). 

MALİGN YUMUŞAK DOKU TÜMÖRLERİ 

Malign yumuşak doku lezyonları homojen olmayan, düzensiz sınırlı ve çevre 

kas dokusunda ödem yaratmaya meyillidirler (1). 

Liposarkom 

Vücudun herhangi bir yerinde ortaya çıkabilirler. Erişkin yağ hücresinden çok 

primitif mezenkimal hücrelerden gelişirler. Sıklıkla ekstremitelerde bulunurlar ve 

miksoid tip genellikle kalça ve popliteal bölgede görülen formudur. Pik insidans 50- 

70. yaşlar arasındadır. Bu neoplazmlar derin dokularda yerleşirler ve iyi sınırlı 

görünmelerine rağmen genellikle multilobüler olup doku planları arasına uzanan 

projeksiyonları vardır. Hemoraji, nekroz alanları ve kistik yumuşama bulunabilir. Dört 

histopatolojik tip tanımlanmış olup bunlar: 1) İyi differansiye 2) Yuvarlak hücreli 3) 

Miksoid 4) Pleomorfik şeklindedir. Miksoid liposarkomlar en sık görülen tiptir. Agresif 

davranış ve uzak metastaz eğilimi en çok yuvarlak hücreli ve pleomorfik tipte izlenir 

(1). 

Direkt grafide nonhomojen, kötü sınırlı, kalsifiye olabilen kitle olarak izlenirler. 

Fakat iyi differansiye liposarkomlar genellikle muntazam sınırlıdırlar ve içerilerinde 

belirgin yağ içeriği saptanabilir (2). 

Bilgisayarlı tomografide nonhomojen, belirsiz sınırlı, su dansitesinde yapılar ve 

yağ içeren kitle olarak saptanır. Su dansitesine yakın olan bölgelerde IV kontrast 

madde injeksiyonu sonrası parlaklaşma izlenir ve bu bölgeler hipervasküler alanlara 

karşılık gelir (2). 

Liposarkomlar lipomlara göre daha heterojen olma eğilimindedirler. T1A 

sekanslarda fazla miktarda sellüler komponent içeren lezyonlar yağlı elemanlara 

7

göre daha düşük sinyal intensitesi gösterirler. Lipomatö matrikste fokal malign 

değişim alanları T1A sekanslarda düşük-ara sinyal intensitesi, T2A sekanslarda ise 

yüksek sinyal gösterirler. İyi differansiye liposarkomlar T2A sekanslarda hiperintens, 

kalın septalı yağ kompozisyonu gösterirler. Miksoid tümörler hafif hetorejen ve daha 

agresif olan yuvarlak hücreli ile pleomofik subtipleri ise daha heterojendir. 

Heterojenite yüksek gradeli liposarkomlar ile birliktelik gösterir. İyi differansiye 

subtipleri yağ içerdiği halde diğer histopatolojik tipler yağ sinyal intensitesi 

göstermeyebilir. Miksoid liposarkomlar MRG’de daha kistik bir görünüm verirler. 

Gadolinyum parlaması T2A imajlarda her zaman görülmeyen santral miksoid 

dejenerasyonu ortaya koyabilir (1). 

Malign Fibröz Histiyositom 

Malign Fibröz Histiyositom (MFH) 50-70 yaş arası hastalarda en sık görülen 

yumuşak doku sarkomudur. Genellikle büyük, multinodüler, hipervasküler olan bu 

tümörde hemoraji ve nekroz alanları izlenir (1). 

Direkt grafide iyi sınırlı, kalsifiye olabilen, homojen yumuşak doku kitlesi olarak 

izlenir ve nadiren kemiği erode eder (2). 

Bilgisayarlı tomografide bazı alanlarında parlaklaşma izlenebilen, kistik, 

hemorajik ve nekrotik alanlarında ise parlaklaşma saptanmayan kitle olarak 

tanımlanır (2). 

Malign Fibröz Histiyositom MRG’de nonspesifiktir. T1A imajlarda düşük-ara 

sinyal intensitesi ve T2A imajlarda yüksek sinyal intensitesi ile olan sinyal 

inhomojenitesi hemoraji, nekroz ve kalsifikasyon dağılımını yansıtır. Düşük sinyal 

intensiteli damarlar tümörün hipervasküler bölgelerine karşılık gelirler. Bu lezyon, 

sinyali homojen olduğunda ve agresif görünüm sergilemediği zaman yanlışlıkla 

travmatik hemorajik koleksiyon olarak değerlendirilebilir. Bu durumda IV gadolinyum 

parlamasının saptanması yararlıdır (1). 

Fibrosarkom 

Nadir bir malign tümör tipidir. Kas, tendon ve fasyadaki fibröz bağ dokusundan 

gelişen kitle olarak tanımlanır. Ekstremitelerin eksternal yumuşak dokusunda, 

özellikle kalçada sık yerleşir. Nadiren travma ya da radyoterapi sonrası nedbe 

8

dokusundan gelişebilir. Erkeklerde daha sık görülür. Hem erişkin hem de çocuklarda 

saptanır. Makroskopik olarak sert, kötü sınırlı, boyutları değişkendir. Fibromatozis ile 

ayrımı güç olabilir. Hipervasküler bir tümördür (7). 

Direkt grafide nonspesifik yumuşak doku dansite artımı şeklinde görülebilirler. 

Sık olmamakla birlikte komşu kemikte infitrasyon, destrüksiyon ve kalsifikasyon 

saptanabilir (7). 

Bilgisayarlı tomografide histolojik tip tayini yapmak için yeterli güvenilirlikte 

kriter mevcut değildir ve görünüm nonspesifiktir (7). 

Fibrosarkomun MRG karakteristikleri T1A imajlarda düşük sinyal intensitesi, 

T2A imajlarda hiperintensite ve IV gadolinyum ile parlayan alanlar olup görünüm 

nonspesifiktir (1). 

Sinoviyal Sarkom 

Yapılan çalışmalar bu tümörün sinoviyal hücrelerden köken aldığını 

desteklememekte olup bunun yerine kaynağının multipotansiyel mezenkimal hücreler 

olduğu tanımlanmaktadır. Sinoviyal sarkomlar sıklıkla 15-35 yaş arası hastaların 

eklem bölgelerinde saptanırlar. Genellikle ekstraartiküler lokalizasyonlu olup, alt 

ekstremitelere yerleşirler. Bu tümörlerin %10’dan azı eklem kavitesinde yerleşir. 

Sinoviyal sarkomlar lenf nodlarına metastaz yapabilirler (1). 

Direkt grafide periferal kenarları düzgün ve belirsiz sınırlı olabilen yumuşak 

doku kitlesine ait dansite artımı vardır. Noktasal kalsifikasyonlar sık olup olguların 

1/3’ünde görülür. Tümör komşu kemikte osteoporoz ve destrüksiyona neden olabilir 

(2). 

Bilgisayarlı tomografide komşu yapıları infiltre edebilen yumuşak doku kitlesi 

olarak izlenirler. Hipervasküler bir lezyon olduğu için kontrast madde enjeksiyonu 

sonrasında opaklaşma görülür (2). 

Manyetik Rezonans görüntüleme ile sinoviyal sarkomların eklem içi ya da 

eklem dışı tutulumu saptanabilir ve evreleme yapılabilir. Bu lezyonlar T1A imajlarda 

düşük-ara sinyal gösterirler ve T2A imajlarda homojen parlaktırlar. MRG’de 

multiloküler, heterojen internal septasyonları olan kitle karakteristik görünüm olabilir. 

Kanamaya bağlı büyük lokülasyonlar ve çok sayıda sıvı-sıvı seviyelenmeleri 

görülebilir. Santral nekroz alanları yüksek sinyalli izlenebilir. Fokal kalsifikasyonlar 

BT’ de daha iyi saptanır (1). 

9

Kondrosarkom 

Kondrosarkomlar malign, kıkırdak kökenli neoplazmlardır. Genellikle erişkin ve 

yaşlılarda görülürler. Pik insidansı 4.,5. ve 6. dekadlardır. Genellikle pelvis ve kotlar 

gibi santral iskelet yapılarından gelişirler. Klinik ve biyolojik davranışları histolojik 

evrelerine bağlıdır (1). 

İskelet dışı yumuşak doku kondrosarkomları direkt grafide kalsifiye yumuşak 

doku kitlesi olarak izlenirler ve komşu kemikte tutulum saptanabilir. Bilgisayarlı 

tomografide kalsifikasyonlar net olarak saptanabilir (2). 

Agresif iskelet dışı kondrosarkomun değerlendirilmesinde MRG faydalıdır. Bu 

lezyonlarda MRG parlaklaşmayı, lobülasyonları ve hastalığın yayılımını değerlendirir. 

T2A imajlarda yüksek sinyal intensiteli tümörün içinde kalsifikasyonlar düşük sinyalli 

foküs olarak izlenirler. Yüksek sinyal intensitesindeki hyalen kıkırdak lobüllerinin 

arasında düşük sinyal intensitesinde fibröz septalar görülebilir. Heterojen sinyal 

intensitesi daha sellüler ve yüksek gradeli lezyonlarda izlenir. IV gadolinyum 

verilmesinden sonra halkasal ya da septal parlaklaşma izlenebilir (1). 

Leiomyosarkom 

Yumuşak dokuda nadir görülen primer olarak erişkinleri etkileyen neoplazmdır. 

Retroperiton, periferal yumuşak dokular ya da büyük kan damarlarından gelişebilirler. 

Yumuşak doku kitlelerinin boyutu değişkendir ve hipervaskülarite ile kemik invazyonu 

görülebilir (7). 

Rabdomyosarkom 

Erişkin ya da çocuklarda görülebilir ve 45-50 yaşından sonra nadirdir. Pediatrik 

yaş grubunda (juvenil rabdomyosarkom, embriyonel rabdomyosarkom) başlıca baş, 

boyun ve ürogenital traktusta izlenir. 

Radyografik incelemede yumuşak doku kitleleri nadiren kalsifiye olup, komşu 

kemik invazyonu yaparlar. Erişkin rabdomyosarkomunda birçok lezyon 

ekstremitelerin daha derin dokularında ve gövdede yerleşir. Kemik erozyonu nadir 

olup, el ve ayak tümörlerinde izlenebilir (7). 

10

Metastazlar 

Bazı primer malign neoplazmlarda, yumuşak dokuda tek ya da multiple 

metastatik tutulum görülebilir. Komşu kemik erode olabilir. Bu röntgenografik 

görünüme en sık neden olan bronkojenik karsinom metastazıdır (2,7). 

ANJİYOGENEZİS 

Anjiyogenezis daha önceden varolan mikrodamarlardan yeni damar oluşumu 

olarak tanımlanır. İnsan vücudunda embriyogenez, uterin maturasyon, plasenta 

gelişimi, yara iyileşmesi gibi normal fizyolojik süreçlerde anjiyogenezis hızı artmıştır. 

İstenilen fonksiyon sağlandığında anjiyogenezis sonlanır. Çeşitli hastalıklarda, tümör 

gelişimi ve metastazda düzensiz anjiyogenik aktivite rol oynar. 

Solid tümörlerin büyümesi anjiyogenezise bağımlıdır. Başlangıçta tümör besin 

ve oksijen kaynağını konağın vasküler yapısından diffüzyon ile alır. Tümör gelişiminin 

bazı evrelerinde tümör hücreleri yeni damar oluşumunu indükleme yeteneği 

kazanırlar. Anjiyogenezis farklı mekanizmalar ile başlatılır. Hipoksi, düşük pH, artmış 

laktat seviyesi ve tümör tarafından anjiyogenik faktör oluşumu bu 

mekanizmalardandır. Ayrıca p53 baskılayıcı genin inaktivasyonu da anjiyogenezisi 

başlatabilir. 

Tümör hücreleri anjiyogenik oldukları zaman neovaskülarizasyon başlar ve 

tümör hızla büyür. Anjiyogenik süreçte ilk önce konak kapilleri anjiyogenik uyarı ile 

dilate olup, hiperpermeabl hale gelirler. Fibrin eksuda kapillerden perivasküler alana 

sızıp, burayı hücre büyümesi için elverişli hale getirir. Proteaz ve kollejenazlar aktive 

olup, perikapiller bazal membranı yıkarlar. Anjiyogenik uyarıya cevap olarak 

endotelial hücreler çoğalır ve yıkılmış bazal membrana migrasyon gösterirler. Yeni 

oluşan endotelial hücreler fonksiyonel neovasküler yapıyı oluşturmak üzere 

düzenlenirler. 

Anjiyogenezis tümör gelişiminde olduğu kadar tümör metastazında da önemli 

rol oynar. Anjiyogenezis faktörleri hem tümör hem de konağın hücreleri (endotelial 

hücreler, fibroblastlar, makrofajlar, mast hücreleri) tarafından oluşturulabilir. Hem 

anjiyogenik hem de antianjiyogenik olabilirler. En önemli anjiyogenik faktörler 

vasküler permeabilite faktörü ve ‘basic fibroblast growth faktör’dür. 

11

Anjiyogenezisin preklinik araştırmalarında dinamik kontrastlı MRG plazma 

volümü ve mikrovasküler geçirgenliği tahmin etmede kullanılabilir (8). Vandijke ve 

ark. (9) fareye implante edilmiş R3230 meme karsinomunda plazma volümü ve 

mikrovasküler geçirgenliği saptamada kan havuzu prototip ajanı olan albümin 

Gadolinyum Dietilentriamin Pentaasetik Asit (Gd-DTPA) kullanmışlardır. Bulgular 

mikrodamar yoğunluk ölçümleri ile karşılaştırılmış ve oldukça korele oldukları 

saptanmıştır. Artmış mikrodamar yoğunluğunun artmış kapiller permeabilite ve 

plazma volümü ile birlikte olduğu görülmüştür. Fakat günümüzde klinik olarak 

kullanılabilen kan havuzu kontrast ajan bulunmamaktadır ve albümin-Gd-DTPA 

toksisitesi nedeniyle klinikte kullanılmaz. 

Klinikte renkli Doppler US tümör neovaskülarizasyonunu saptamak için 

kullanılır. Dinamik kontrastlı MRG yeni ve hızlı görüntüleme tekniklerini kullanarak 

tümör kontrastlanmasından kinetik bilgi sağlayabilir. Son çalışmalar parlaklaşma 

oranı ile tümör mikrodamar yoğunluğu arasında bir korelasyon olduğunu göstermiştir 

(8). 

YUMUŞAK DOKU TÜMÖRLERİNDE GÖRÜNTÜLEMENİN AMACI 

Kas-iskelet sistemi tümörlerini evrelemede 3 ana bileşen vardır: (i) tümörün 

histolojik evresi, (ii) tümörün lokal yayılımı, (iii) metastazın varlığı ya da yokluğudur. 

Görüntüleme yöntemleri ile bu kriterler ile ilgili bilgi sağlamak amacı ile tümörün 

varlığı, lokalizasyonu ve yaygınlığı, nörovasküler invazyon olup-olmadığı, kortikal 

infiltrasyon varlığı, bölgesel lenf nodu metastazı varlığı araştırılmaktadır ve biyopsiye 

(lokalizasyon ve canlı dokudan örnekleme yapılabilmesi için) kılavuzluk yapmaktadır. 

Yumuşak doku kitlelerini görüntüleme kriterleri genel olarak; 

-Büyüklük (büyüme hızı) 

-Lokalizasyon 

-Kompartman yayılımı 

-Tümör sınırları 

-Sinyal intensitesi 

-Parlama karakteristikleri 

-Nörovasküler invazyon 

-Kemik infiltrasyonu, destrüksiyonu 

-Komşu yumuşak doku sinyal intensitesi şeklinde sıralanabilir. 

12

Kompartman tümör büyümesine doğal bariyer oluşturan anatomik yapı ya da 

alandır. Ana nöro-vasküler yapıları içeren interfasiyal planlar kompartman olmayıp, 

proksimal ya da distal bariyer içermezler. Tümörün ekstra-kompartmantal yayılımı 

agresif davranışına işaret eder ve bu gibi olgularda prognoz kötüdür. Bazı benign 

tümörler de (lipoma, kavernöz hemanjiom gibi) birden fazla kompartmana yayılım 

görülebilir (4). 

YUMUŞAK DOKULARI GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ 

Konvansiyonel Radyografi 

Direkt grafide yumuşak dokular gösterilebilir. Filmlerin çoğunluğu kemik 

yapıları göstermek için alınır ve yumuşak dokuları yeterince iyi gösterebilmek için 

parlak ışıklandırma gerekir. Yumuşak doku spesifik filmler için düşük kilovolt ve 

düşük filtrasyon gereklidir. Yoğun kasa göre yeterince farklı bir absorbsiyon katsayısı 

vardır ve bu da normal yağlı planların görülmesine olanak sağlar. 

Radyografide, lezyon malign ise yumuşak doku şişliği ile birlikte dansitede 

diffüz artış, yağlı planlarda distorsiyon ve kemik destrüksiyonu, benign ise yağlı 

planların yer değiştirmesi, kemikte erozyon ve skalloping (kronik basıya ikincil) ve 

skleroz izlenebilir. Ayrıca direkt grafi kalsifikasyon varlığını göstermek için 

kullanılmaktadır. 

Hem benign hem de malign tümörlerde çeşitli tipte kalsifikasyonlar gelişebilir. 

Nörofibromatoziste multiple süperfisyel deri nodülleri mevcuttur. Direkt radyografide 

hemanjiomlardaki flebolitler görüntülenebilir. Lipomda santral kalsifiye nekroz 

izlenebilirse de kalsifikasyon liposarkomda daha sık görülür. Yumuşak doku 

osteojenik sarkomunda ya da sinoviyal sarkomda büyük düzensiz, kalsifiye alanlar 

bulunabilir. Primer yumuşak doku kondosarkomları nadir olup beraberindeki 

kalsifikasyonlar amorf veya noktasal olabilir. Diğer sarkomlarda da benzer 

kalsifikasyonlar tanımlanmıştır (2,4). 

Ultrasonografi 

Ultrasonografi düşük maliyeti, kolay kullanımı ve tekrarlanabilirliği, iyonizan 

radyasyon içermemesi ve yüksek rezolüsyona (7.5-10 MHz) sahip transduserleri 

13

nedeni ile yumuşak doku kitlelerini araştırmada ideal bir görüntüleme yöntemidir. 

Yumuşak doku anomalisi, boyutu ve çevre yapılar ile ilişkisi değerlendirilebilir. 

Ultrasonogafinin yumuşak doku kitlelerinin gerçek natürünü ortaya koymada 

özgüllüğü sınırlıdır. Diğer bir dezavantajı ise tanısal etkinliğinin kullanıcıya bağımlı 

olmasıdır. Ancak, US birçok olguda klinik bilgi ile birleştirildiğinde gangliyon kisti, 

lipom, Morton nöroma ve vasküler malformasyonlar gibi olgularda tanıyı doğrulukla 

öngörebilmektedir (10). 

Ultrasonografi ile yumuşak doku lezyonlarında solid-kistik ayrımı yapılabilir 

ancak, genellikle lezyonun histolojik doğası hakkında çok az bilgi sağlanır. Bunun 

bazı istisnaları vardır. Yağ dokusu belirgin ekojenik görünür ve US ile lipom tanısı 

genellikle yanlışsız bir şekilde konulabilir. Vasküler tümörlerin tanısında ve kısmen de 

karakterize edilmesinde Doppler US ile yararlı bilgiler verebilmektedir (11). Ayrıca 

US’ de sinir kılıfı tümörlerinde olduğu gibi kitle ile normal sinir arasındaki ayrım 

noktası saptanarak lezyonun uzanımı hakkında fikir edinilebilir. Ekojenik izlenen iyi 

differansiye liposarkomlar hariç malign yumuşak doku tümörlerinin birçoğu düşük 

ekojeniteye sahiptir (12). 

Doppler Ultrasonografi 

Sabit frekanslı bir ses kaynağı yaklaştıkça daha tiz (artmış frekans), 

uzaklaştıkça daha pes (azalmış frekans) olarak işitilir. Aynı olay kaynak sabit, 

dedektör hareketli olduğunda da gözlenir. Ses frekansındaki harekete bağlı bu 

değişime Doppler kayması adı verilir. Bu fizik kuralı uygulamaya geçirilerek, kan 

akımının kalifikasyon ve kantifikasyonunda temel yöntem konumundaki Doppler US 

yöntemi geliştirilmiştir. 

Ses dalgalarının longitidunal hareket eden sıkışma ve gevşeme 

periyotlarından oluştuğunu, ardarda gelen sıkışma periyotlarının arasındaki 

mesafeye dalga boyu (λ), bu hareketin zaman içindeki tekrarlama hızına frekans (f) 

denildiğini ve sesin biyolojik dokulardaki hızının ise ortalama 1540 m/sn kabul 

edildiğini biliyoruz. Doppler bilgisi hem sürekli salınan ses demeti ile hem de puls 

şeklinde üretilen ses ile elde edilebilir. Görüntü elde etmek için ise sesin puls 

şeklinde gönderilmesi zorunludur. Uyarılan transduser elementlerinin ürettikleri ses 

maksimum ve minimum değerlere sahip bir dalga boyu spektrumu şeklindedir. 

14

Doppler US ile kan akımı incelenirken eko kaynağı eritrositlerin yüzeyidir. 

Sesin karşılaştığı yüzey sesin dalga boyundan büyükse yansıma, yaklaşık eşitse 

kırılma, küçükse saçılma olayı ortaya çıkar. Gönderilen US dalga boyu eritrosit 

yüzeyinden çok büyük olduğu için temel olay saçılmadır. Bu tip saçılma ‘Rayleigh’ 

saçılma olarak adlandırılır ve miktarı sesin frekansının 4. kuvveti ile doğru orantılıdır. 

Akan eritrositlerden saçılan ses üst üste binerek transdusere ulaşır. Bu nedenle 

Doppler US’de penetrasyon faktörü kollanarak olabildiğince yüksek frekans 

seçilmelidir. 

Doppler US ile kan akımı değerlendirilirken temel prensip damara belirli bir 

açıyla gönderilen ultrason demetinin frekansının akımın yönüne ve hızına göre 

değişmesini saptamaktır. Gönderilen ses demetinin frekansındaki değişim Doppler 

eşitliği ile gösterilir: FD= 2F0 V Cos θ/ c 

Doppler eşitliğine göre Doppler kayması, transduserin frekansı, kan akımının 

hızı ve ses demetinin damar duvarı ile yaptığı açının kosinüsü ile (açı daraldıkça 

artar) doğru orantılıdır. 

Doppler eşitliğinde bilinmeyen tek değişken kan akımının hızıdır (V). Diğer 

faktörler önceden belli olduğundan Doppler frekansı şifti kan akım hızı ile doğru 

orantılıdır. Hızı belirlemede önemli bir etken kan damarı ile ses demeti arasındaki 

açıdır (θ açısı). 90 ° lik bir açının kosinüsü sıfırdır. Bu nedenle US demetinin akıma dik 

olduğu durumlarda Doppler kayması sıfırdır, yani akım saptanamaz. Açının 30 ° den 

dar olması sesin büyük bölümünün damar duvarından yansımasına 60°’den geniş 

olması ise hız ölçümlerindeki hataların belirginleşmesine neden olur. Bu nedenle 

akım hızı ölçülürken Doppler açısı 30°-60° arasında olmalıdır. 

Frekanstaki kayma pratikte genellikle 0.2-15 kHZ arasındadır. Bu değer 

kulağın işitebileceği sınırlar içerisindedir. Gelen ekolardan demodülasyon yapılarak 

alınan bu frekans değişikliğinin zamana göre değişimleri ya ses olarak dinlenir, ya da 

bir grafik şeklinde yazdırılır. Renkli Doppler yönteminde ise akım bilgisi renklerle 

görüntülenir. 

Akan kanda şekilli elemanların hızları farklı olduğu gibi akım yönleri de her 

zaman damar duvarına paralel değildir. Bunun nedenleri: a) sürtünme nedeniyle 

duvara yakın akımın daha yavaş olması, b) lümen düzensizliklerinin akım hızını 

bölgesel olarak değiştirmesi, c) türbülan akımın Doppler açılarını devamlı 

değiştirmesi, d) akımın devamlı değil pulsatil karekterde olmasıdır. 

15

Doppler US’de kullandığımız parametreler iki tanedir: 

1. Kan akımının hızını belirleyen frekans kaymasının miktarı, 

2. Transdusere göre akımın yönünü belirleyen Doppler kaymasının faz 

değişikliği. 

Doppler US klinikte; sürekli dalga Doppler, dupleks Doppler ve renkli Doppler 

olmak üzere 3 şekilde uygulanır (13). 

Sürekli Dalga (Continuous wave-CW) Doppler: Biri yollayıcı biri alıcı olmak 

üzere iki piezoelektrik element içerir. CW özellikle kardiyolojide yaralıdır ve yüksek 

hızdaki akımlar için kullanılır (14). 

Dupleks Doppler: Bu yöntemde Doppler bilgileri puls şeklinde gönderilen ses 

demeti ile elde edilir. Yöntem B-mode görüntüleme ile integredir. Dupleks Doppler Mmode 

US’nin anoloğudur ve inceleme bir zamansal çözümleme yöntemidir. Doppler 

analizi yapılacak bölgenin lokalizasyonu , boyutu (range gate) ve gönderilen ses 

demetinin açısı B-Mode görüntü üzerinde işaretlenir. Seçilen range-gate’den dönen 

ekolardan çıkarılan frekans farkı monitorda B-mode görüntünün yanında 

hız/zaman(cm/sn) veya frekans(kHZ)/zaman grafiği şeklinde real-time olarak 

izlenebilir (13). 

Renkli Doppler: Akıma ait Doppler bilgisi dokuya gönderilen bir puls çizgisi 

boyunca birçok range-gate alınarak elde edilirse multigate Doppler yapılmış olur. Bu 

şekilde birçok örnekleme ile elde edilen akım bilgisi akımın transdusere göre yönü ve 

hızına göre renklendirilip, B-mode’daki damar görüntüsünün içerisine yerleştirilirse 

renkli Doppler görüntüleme elde edilir. Renkli Doppler görüntüleri akım hakkında 

kalitatif bilgiler verir. Bu nedenle pratikte grafik şeklindeki Doppler spektrumu ile 

birlikte kullanılır. Dupleks Dopplerden tek farkı damardaki akımın renkli olarak 

gösterilmesi olduğundan bu yönteme renkli dupleks adı verilir. Renkli Doppler 

görüntüleri aslında bir spektral görüntülemedir, ancak spektral değerler grafikle değil 

renkle gösterilir. Transdusere göre akımın yönü mavi veya kırmızıdır (13). Sesin yol 

açtığı artefaktlar, alınan bilginin açıya bağımlı olması, alising, imajda tüm Doppler 

spektrumunun gösterilmesindeki yetersizlik renkli Doppler’in sınırlamalarındandır 

(15). 

Power Doppler renkli Dopplere alternatif olarak ortalama frekans kayması 

yerine Doppler sinyalinin integre gücünü gösteren renkli bir harita kullanılmasıyla 

elde edilir. Frekans kayması verileri kullanılmadığından alising olmaz. İmaj akım yönü 

ya da hızına ait bilgi vermez ve power mode Doppler, renkli Dopplere göre daha az 

16

açı bağımlıdır. İmajda sesin herhangi bir renkte görüldüğü renkli Dopplerin tersine 

power mode Doppler sesin imajı çok etkilemeden arka planda homojen bir şekilde 

kalmasını sağlar (15). 

Bilgisayarlı Tomografi 

Bilgisayarlı tomografi yumuşak doku kitlelerinin yerini, büyüklüğünü ve 

yayılımını saptar ve bazı lezyonlarda yağ ya da kalsifiye dansite varlığını gösterir. 

Bilgisayarlı tomografide tanımlanabilen yağ dansitesi içerebilen liposarkom hariç 

yumuşak doku sarkomlarının histolojik tipi güvenilir olarak saptanamaz. Birçok 

yumuşak doku sarkomu BT’de lobüle konturlu ya da iyi sınırlı olarak izlenir. Hemoraji 

ya da nekroz alanları lezyonun BT görünümünde heterojen attenüasyon şeklinde 

bulgu verebilir. Kontrast tutulumu tümörden tümöre değişkenlik göstermektedir. 

Lenfomanın yumuşak doku tutulumu da BT ile saptanabilir. Kas infiltrasyonu olan 

olgularda kas sınırında şişlik ve distorsiyon saptanabilir ancak tümörün kendisi kas 

dansitesi içerisinde ayırt edilmeyebilir. Yumuşak doku metastatik birikimleri nadirdir 

(4). 

Magnetik Rezonans Görüntüleme 

Manyetik rezonans görüntüleme iyonizan olmayan radyofrekans (RF) 

radyasyonu kullanan bir görüntüleme yöntemidir. Yumuşak doku kontrast çözümleme 

gücü en yüksek olan radyolojik tanı yöntemidir. 

Hidrojen atomu insan vücudunda bol miktarda bulunan, en güçlü dipol 

hareketine sahip elementtir ve MRG de sinyal kaynağı olarak kullanılır. Normalde 

rastlantısal dizilen hidrojen çekirdeklerinin dipolleri, doku kuvvetli bir manyetik alan 

içine konulduğunda manyetik alan vektörüne parelel ve antiparelel konuma geçerler. 

Düşük enerji konumundaki parelel dipollerin sayısı yüksek enerji konumundaki 

antiparelel dipollerin sayısından (çok az fark olmakla birlikte) fazladır. Sinyaller bu 

çok az sayıdaki parelel dipollerden elde edilir. Larmor kuralına göre hidrojen 

çekirdekleri ancak kendi frekanslarındaki bir RF ile uyarılabilir. 

Manyetik rezonans görüntülemede en sık Fourier transform yöntemi ile 

görüntü alınır. Bu yöntemde kesit almak istediğimiz düzleme dik yönde gradient 

uygulanarak vücuttaki manyetik alan değiştirilir. Kesit almak istediğimiz düzlemdeki 

17

Bο değerinde Larmor frekansına sahip bir RF pulsu gönderdiğimizde sadece o 

düzlemdeki protonlar rezonansa girecektir. Bu işleme selektif eksitasyon denir. 

Selektif eksitasyonla alınan kesitte faz ve frekans kodlama işlemi ile sinyaller lokalize 

edilerek bilgisayar aracılığı ile görüntü elde edilir. 

Manyetik rezonans görüntülemede Spin Eko (SE), Inversion Recovery (IR) ve 

Gradient Eko (GRE) denilen, sinyal gönderme ve alma şekillerinin farklı olduğu 

başlıca üç temel puls sekansı vardır (13). 

Spin Eko Puls Sekansı: Manyetik rezonans görüntülemede en çok kullanılan 

puls sekansıdır. Önce longitudinal manyetizasyonu ölçümün yapılabildiği transvers 

plana yatıran 90 °’ lik bir RF pulsu uygulanır. Bundan kısa bir süre sonra transvers 

plana yatırılmış ve defaze olmaya başlamış spinleri refaze etmek için 180°’lik ikinci 

bir puls gönderilir. İki puls arasındaki süre kadar sonra spinler refaze olarak bir sinyal 

oluşturur. Görüntü bu ekoların ölçülmesiyle üretilir. Bir görüntünün oluşturulmasında 

90° ve 180° pulslardan oluşan ardışık pulslar birçok defa tekrarlanır. 

Spin eko puls sekansında tekrarlama zamanı (time to repetition-TR) 90° lik 

pulslar arasındaki ve eko zamanı (time to echo-TE) ise 90°lik pulsun ortası ile eko 

sinyalinin maksimum noktası arasındaki süredir. T1A görüntülerde kısa TR (70-80 msn ) kullanılır. T1 anatomik detayı iyi gösterirken, T2 hastalıkları 

saptamada en duyarlı puls sekansıdır. Dengeli veya proton dansite ağırlıklı 

görüntülerde ise uzun TR (>2000msn ) ve kısa TE (>30 msn ) kullanılır (13). 

Inversion Recovery Puls Sekansı: Inversion Recovery görüntülemede 

manyetizasyon başlangıçta 180°lik puls ile tersine çevrilir. ‘Time to Invertion’ denilen 

bir süre sonra 90°lik bir puls bu sürede kazanılan longitudinal manyetizasyonu 

transvers düzleme yatırır. Daha sonra SE görüntülemede olduğu gibi TE/2 süresinde 

180°lik puls uygulanır ve sinyal ölçülür. Sekansın TR değeri ilk uygulanan 180°lik 

pulslar arasındaki süredir. Inversion recovery görüntülemenin bir varyantı kısa T1’li IR 

görüntüleridir. Short Tau Inversion Recovery görüntülemede hareket artefaktının ana 

kaynağı olan yağdan gelen sinyalin yok edilmesi amaçlanır. Görüntüler daha çok T2A 

görüntüleri andırır (13). 

Gradient Eko Sekansları: Gradient Eko sekansları hızlı görüntü elde etmek 

amacıyla geliştirilmişlerdir. Gradient Eko puls sekanslarının temel fikri, SE 

sekanslarındaki 180° pulsunun yerine gradient çeviricilerinin konmasıdır. Böylece 

18

transvers manyetizasyonda eko oluşturulurken longitudinal manyetizasyona 

dokunulmaz. Gradient eko görüntülemede ilk puls longitudinal manyetizasyonu 

90°den daha küçük açılarda eğecek şekilde uygulanır. Bu açıya flip angle adı verilir. 

Parsiyel vuruş açıları (90°den küçük) kullanıldığında puls sekansları sinyal 

ölçümünden hemen sonra tekrarlanabilir. Bu nedenle TR değerleri on milisaniyeler, 

total görüntüleme ise saniyelerle ölçülebilecek kısalığa inebilir. GRE puls sekansının 

birçok varyantı geliştirilmiştir; Gradient Recalled Acquisition in the Steady-State 

(GRASS), Fast Low-Angle Shot (FLASH), Fast Imaging with Steady-State 

Precession (FISP), ve Fourier-acquired Steady-State Technique gibi. 

Gradient Eko görüntülemede arter ve venlerde akan kan hiperintens, 

hemosiderin gibi güçlü paramanyetik etkiye sahip maddeler belirgin hipointens 

görülürler (13). 

Dinamik Kontrastlı MRG 

Gadolinium içeren kontrast madde intravasküler alanda hızlıca dağıldıktan 

sonra ekstrasellüler alana geçer ve böbreklerden tümüyle atılır. Kas-iskelet sistemi 

uygulamalarında standart doz vücut ağırlığının kg’ı başına 0.5 M konsantrasyonda 

0.1 mmol’dür. 

Kas-iskelet sistemi kitlelerinde dinamik kontrastlı MRG’de Gd-DTPA’nın erken 

intravasküler ve intersitisyel dağılımı izlenebilir. IV bolus injeksiyonundan sonra 

lezyonda Gd-DTPA’nın ilk geçişinde ve sonrasında erken kontrastlanmayı saptamak 

için ultra-fast T1A snap-shot sekansları alınır. Dinamik görüntüleme tekniği doku 

perfüzyonu, vaskülarizasyonu, kapiller permeabilite ve interstisyel aralığın volümü 

gibi fizyolojik bilgiler sağlar. 

Dinamik kontrastlı incelemede lezyon parlaklaşmasının kantitatif bilgisi bir ya 

da daha fazla sirküler ya da serbest seçilen ‘region of interest’ sinyal intensitelerinin 

ölçülmesiyle elde edilen zaman-sinyal intensite eğrisi ile grafik olarak gösterilebilir. 

Piksel-piksel post-processing teknikleri ile parametrik imajlar elde edilerek 

kontrastlanma (substraksiyon imajları) ya da kontrast ajan birikiminin maksimum 

oranı gibi (ilk geçiş imajı) fizyolojik bilgi sağlanır. 

‘Region of interest’ metodunda tümörün en aktif kısmı ya da tamamı 

işaretlenerek zaman-sinyal intensite eğrileri oluşturulur. En basit kalitatif post- 

19

processing metodu ilk prekontrast imajın tüm kontrastlı imajlardan çıkartıldığı 

subtraksiyon MRG’dir. 

İlk geçiş imajlarında en yüksek parlaklaşma oranında pikseller saptanır. Bu 

imajların direk görsel bakısı ile tümör, ödem ve normal dokunun kalitatif ayrımına 

gidilebilir (16). 

YUMUŞAK DOKU LEZYONLARINDA MANYETİK REZONANS 

GÖRÜNTÜLEME TEKNİK VE UYGULAMALARI 

Hastaya magnette supin, dekubit ya da pron poziyon verilebilir. Pron poziyon 

patolojinin ekstremitelerin ya da vücudun posterior kesimlerinde olduğundan 

şüphelenildiğinde, anatomik distorsiyonu önlemek için verilmektedir. Üst ekstremite 

inceleneceği zaman poziyon verilmesi zor olabilir çünkü incelenilen kısmın magnetik 

alanın en uniform (homojen) olduğu magnet merkezine mümkün olduğunca yakın 

olması gerekir. Yeni magnet sistemlerinin daha büyük inceleme sahası sağlaması 

(centre field of view) sayesinde hastanın kolları yanında değerlendirilmesine olanak 

sağlamaktadır. 

Görüntüleme alanı (field of view-FOV) uzaysal rezolüsyon ile ters orantılıdır ve 

incelenen alana göre iyileştirilmelidir. Buna karşın inceleme alanının azaltılması 

uzaysal rezolüsyonu iyileştirmesine rağmen beraberinde sinyal-gürültü oranında 

azalma ile birliktedir. Bu etkiyi gidermek için yüzey koili kullanılır. En küçük yüzey koili 

kullanılması sonucu maksimum sinyal-gürültü oranı ile birlikte en yüksek uzaysal 

rezolüsyon elde edilir. Bazı tümörler multipl’dir ya da satellit nodüller içerirler. Bu 

durumda ilk olarak tüm ekstremite ya da kompartıman görüntülenmeli, daha sonra 

görülen kitle yüzey koili ile görüntülenmelidir. Pelvis, kalça ve omuzdaki lezyonlar 

vücut koili ile incelenebilir ama daha yüksek uzaysal rezolüsyon için yüzey koilleri de 

kullanılabilir. Yeni koil modelleri çeşitli koillerin eş zamanlı kullanımına izin verebilir. 

Bunlarda tek yüzey koili ile sağlanandan daha iyi sinyal-to-noise oranı ve daha büyük 

anatomik alan elde edilir. Yağ baskılı ya da baskısız SE, IR ve GRE teknikleri 

kullanılır. Olgularda en az iki inceleme planında hem T1 hem de T2A imajlar alınır. 

Yağ baskılama/satürasyon teknikleri kas-iskelet sisteminin değerlendirilmesinde 

avantaj sağlamaktadır. 

Yağ sinyalini baskılamak için iki farklı yol vardır: STIR ve frequency spesific 

(spectral) presaturation sekansları. Short tau inversion recovery yağ baskılaması ile 

20

T1 ve T2 kontrastı kuvvetlendirir. Yağlı dokudan köken alan yumuşak doku 

tümörlerini karakterize etmede yararlı ve lezyonları saptamada duyarlıdır. 

Kuvvetlendirilmiş T1 ve T2 kontrastının avantajı uzun T1’e sahip dokuların (organ, 

beyin-omurilik sıvısı/eklem sıvısı gibi) parlak görünmesidir. Bu durum uzun T1’e sahip 

dokuların düşük sinyal intensitesinde olduğu konvansiyonel SE ve GRE 

sekanslarında tam tersidir. Short tau inversion recovery görüntülemede bir takım 

dezavantajlar da vardır. T1 ve T2A imajlarla karşılaştırıldığında lezyonun 

karakterizasyonun özgüllüğü azalmaktadır. 

Yağ baskılaması relaksasyon zamanı değerlerine dayanır ve benzer 

relaksasyon zamanı gösteren lezyonlarda baskılanır. Bu genellikle hemoraji ve 

gadolinyum injeksiyonu sonrası parlayan lezyonları içerir. Short tau inversion 

recovery görüntüleme kontrast injeksiyonu sonrası kullanılmamalıdır. Yağ 

relaksasyon değerleri manyetik alanda farklı bölgelerde değişiklik gösterebilir ve 

incelenen sahada yağ birikmesi olmayabilir. STIR sekansı, herhangi bir susceptibility 

artefaktı (cerrahi sonrası ya da prostetik implant) söz konusuysa spektral 

presaturasyon görüntülemeye tercih edilir. Spektral presaturasyon görüntüleme 

frekans spesifiktir ve konvansiyonel T1 ve T2A SE ve GRE sekanslara preparatory 

pulse olarak uygulanabilir. Spektral presaturasyon görüntüleme STIR’ın 

dezavantajlarını içermeksizin bütün yağ baskılama avantajlarını içerir. Büyük 

volümdeki dokularda yağ saturasyonu sorun yaratabilir ve diğer sekanslara 

eklenmesi gerekebilir. Spektral presaturasyon tekniği hemoraji için daha spesifik ve 

gadolinyum injeksiyonu sonrası kullanılabilir. Gadolinyum şelatları ile birlikte spektral 

presaturasyon tekniği subkutan yağ ya da kemik iliğindeki lezyonlar için kullanılabilir 

(4). 

Manyetik rezonans görüntüleme kas-iskelet sisteminin değerlendirilmesinde 

en sık kullanılan metoddur. Travma, infeksiyon ve diğer yöntemlerle saptanamamış 

yumuşak doku kitlesini araştırmada yararlıdır. Yumuşak doku lezyonlarını saptamada 

ve karakterize etmede diğer görüntüleme tekniklerine üstündür fakat 

kalsifikasyon/ossifikasyon, komşu kortikal destrüksiyon/periost reaksiyonunun ortaya 

konması açısından direkt radyografiler ile kombine edilmelidir. Manyetik rezonans 

görüntülemenin yüksek yumuşak doku kontrast rezolüsyonu ve ayırım gücü ile kas, 

tendon, kartilaj, disk, menisküs, sinoviyum, sinirler, yağ, sıvı, kortikal kemik ve kemik 

iliğini ve bunların patolojik durumlarını gösterebilir. Teknik non-invazif, ağrısızdır ve 

21

non-iyonize radyasyon kullanılır ayrıca pediatrik olguların değerlendirilmesinde ve 

akut yaralanmalarda hayati öneme sahiptir. 

Cerrahi ya da biyopsi sonrası olan hemoraji ve ödem MRG’de değerlendirme 

güçlüklerine neden olabilir. Dinamik kontrastlı MRG yumuşak doku kitlelerinin 

değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Başlıca endikasyonları biyopsi 

yerinin lokalizasyonu, kemoterapiye yanıtın değerlendirilmesi, tedavi sonrası 

rekürrensle inflamasyonun veya boyanan psödotumörün birbirinden ayırt edilmesidir. 

Ayrıca yumuşak doku tümörlerinin ayırıcı tanı listesini azaltmaya yardımcıdır. 

Dinamik inceleme ile doku perfüzyonu, doku vaskülarizasyonu, kapiller permeabilite 

ve interstisyel alanın hacmi gibi statik incelemede elde edilemeyen fizyolojik bilgiler 

sağlanır ve kantitatif veriler elde edilir. Dinamik inceleme ile boyanabilen vaskülarize 

granülasyon dokusu, nekrotik alanlar içindeki neovaskülarite ve reaktif hiperemi, canlı 

tümör dokusundan ayırt edilebilir (11). 

Dinamik incelemenin temporal rezolüsyonu yüksektir. Kontrast madde bolus 

olarak injekte edildikten sonra yaklaşık 3-5 dakika boyunca her 1.5-30 saniyede bir 

lezyonun görüntüleri elde edilir ve böylece tümörün boyanma kinetiği incelenir. 

Değerlendirilen ölçütler, erken tümör boyanması ile arteryel boyanma arasındaki 

süre, boyanma şekli (periferal,diffüz) ve tümör boyanmasının ilerleyişidir ve bu 

parametreler zaman-intensite eğrileri ile saptanır. Malign tümörler genellikle erken 

boyanmaya başlar ve hızla pik yaparlar, periferden boyanırlar ve kontrast madde 

erken yıkanır. Benign lezyonların çoğu ile düşük gradeli kondrosarkomlar ise daha 

yavaş boyanır ve daha düşük boyanma eğrisi gösterebilirler (11). 

Dinamik kontrastlı MRG’de başlıca üç tip zaman-intensite eğrisi vardır. Tip 1; 

erken başlayan ve maksimum sinyal intensitesine hızla ulaşan ve erken yıkanan 

boyanmayı gösterir. Bu tip boyanma interstisyel alanı çok küçük, yüksek kapiller 

permeabiliteye ve yüksek perfüzyona sahip dokular için tipiktir. Yüksek gradeli 

sarkomlarda görülür. Ancak arterio-venöz malformasyon gibi bazı benign lezyonlar 

da benzer boyanma örneği gösterebilirler. Tip 2 eğri, erken başlayan, hızla 

progresyon gösteren ancak ilk iki dakikadan sonra da artmaya devam eden 

boyanmayı gösterirler. Bu tip boyanma pek çok benign ve malign yumuşak doku 

tümörlerinde görülür ve bu nedenle doku karekterizasyonuna yardımcı değildir. Tip 3, 

yavaş boyanmayı temsil eder; düşük vaskülariteyi ve/veya yavaş perfüzyonu gösterir. 

Kavernöz hemanjiom ve kas dokusu bu tipte boyanır (11). 

22

Şekil 1. Zaman-sinyal intensite eğrisi: eğri tipleri (Tip1,2 ve 3) (16) 

Komşu kas ve yumuşak dokudaki peritümöral ödemin canlı tümör dokusundan 

ayırt edilmesi zordur. Yavaş büyüyen tümörlerde periferal veya reaktif zon incedir, 

hızlı büyüyenlerde ise daha vasküler ve ödemlidir. Statik kontrastlı MRG ile tümör 

dokusu peritümoral ödemden ayırt edilemez. Dinamik kontrastlı MRG ile bu ayrım 

yapılabilir. Tümör dokusu peritümoral ödemden daha erken ve hızlı boyanır (11). 

Dinamik MRG görüntüleme teknikleri lezyonlara tedavi öncesi doku 

karakterizasyonu amacı ile veya tedavi sonrası (cerrahi, kemo-radyoterapi) cevabın 

değerlendirilmesinde, nüks-rezidü tümörün granulasyon dokusu ve nekrozdan 

ayırımında uygulanmaktadır (4). 

23

GEREÇ VE YÖNTEMLER 

Çalışmamız Ekim 2003-Haziran 2005 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp 

Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı’ndan periferal yüzeyel yumuşak doku kitlesi ön 

tanısı ile MRG istemi yapılan 24 hastayı kapsamakta olup, olguların tanıları 

retrospektif olarak değerlendirildi. 

Yaşları 6 ile 74 (ortalama yaş: 49±16) arasında değişen 8 kadın ve 16 erkek 

hastanın tümüne Sonoline Elegra Siemens Ultrason cihazı ile gri skala, renkli 

Doppler ve power Doppler US inceleme yapıldı. Lezyon boyutu ve derinliğine göre 

konveks ya da lineer problar (sırasıyla 3.5 ve 7.5 MHz) kullanıldı. Lezyon morfolojisi, 

kistik-solid ayrımı, iyi sınırlı ya da kötü sınırlı olup olmadığı, vaskülaritesi, eğer 

vasküler ise damarsal yapıların dağılımı (periferal, santral, mikst) ve spektral analiz 

yapılarak maksimum sistolik akım hızı (S), diastol sonu akım hızı (D) ve RI (RI=(S- 

D)/S) hesaplandı. Renkli Dopplerde spektral analiz için düşük-orta duvar filtreleri ve 

800-1500 Hz aralığında puls tekrarlama frekansı kullanıldı. Teorik olarak 60°’den 

büyük Doppler açılarında sinyal-ses oranı zayıftır ve Doppler dalga formu belirgin 

olarak değişir. Çalışmamızda Doppler açısının 60°’yi aşmamasına dikkat edildi. Gri 

skala US’de lezyonlar sınırlarına göre iyi sınırlı ve kötü sınırlı olarak sınıflandırıldı. 

Renkli Doppler incelemede tümör vasküler dağılımı periferal ya da santral, veya her 

ikisini de içeriyorsa mikst olarak tanımlandı. Spektral analizde benign ile malign 

lezyonları ayırmada RI için cut-off değeri olarak 0.73 tespit edildi (0.73’ten az ise 

benign, 0.73’e eşit ya da fazla ise malign). Aynı lezyonda farklı RI’ler ölçüldüğü 

zaman değerlendirme için en yüksek değer seçildi. Literatürlerde belirtildiğine göre 

benign yumuşak doku tümörlerinin RI’ları malign olanlardan daha düşük olma 

24

eğilimindedir. Ancak pratikte akım karakteristiklerinin çok spesifik olmadığı 

belirtilmiştir. 

Manyetik rezonans görüntüleme 20 mT/M gradient gücü olan 1 Tesla magnet 

(Magnetom Impact/ Expert; Siemens, Erlangen, Almanya) ile lezyon lokalizasyonuna 

uygun koil kullanılarak yapıldı. Rutin T1-SE ve yağ baskılı T1-SE (kontrastlı) 

sekansları 540/15 (TR/ TE), 90 ° FA, 360 mm FOV, 128*250 matriks, No acq= 4, 

kalınlık: 10 mm,değerleri ile, T2-TSE (turbo spin eko) ve T2FS (fat saturation) 

sekansları 3500/99 (TR/TE), 180 ° FA, 360 mm FOV 128*250 matriks, No acq= 4, 

kalınlık= 10 mm. ve T1-SE-tra-FS 624/15 (TR/TE), kesit sayısı= 12, 90 ° FA, 360 mm 

FOV, 128*256 matriks değerleri ile uygulandı. Ana inceleme düzlemi olarak genellikle 

aksiyal plan tercih edilmekle birlikte lezyon uzanımının saptanabilmesi amacı ile 

gerekli olgularda koronal ve sagittal planda görüntüler de elde olundu. 

Rutin sekansları takiben Dinamik subtraksiyonlu MRG tekniği kullanılarak 22 

gauge plastik kanül aracılığı ile manuel olarak kg başına 0.1 mmol IV Gd-DTPA 

bolus enjeksiyonundan sonra 5 dakikalık bir süre boyunca ardışık olarak yaklaşık 10 

faz tarama yapıldı. Görüntüleme düzlemi olarak genellikle aksiyal plan tercih edildi. 

Dinamik kontrastlı tfl-T1 (turboflash) sekansı 11/4.2 (TR/ TE) 128*256 matriks 

25,dinamik kontrastlı T1-fl3D-tra (T1-flash3D) 14/ 7 (TR/ TE) 25 ° FA 300 mmFOV 

128*256 matriks Noacq=1 değerleri ile elde edildi. Manyetik rezonans görüntüleme 

konsolunda post-kontrast sekanslar pre-kontrast sekanlardan çıkartıldı (subtraksiyon 

işlemi). Daha sonra lezyonların zaman-sinyal intensite eğrileri oluşturularak 

(Maksimum sinyal intensite değeri-Kontrast öncesi sinyal intensinte değeri)X100/ 

Kontrast öncesi sinyal intensinte değeri formülü eşliğinde her bir olgunun sinyal 

intensitesindeki artış oranı yüzde değeri bakımından tespit edildi. Literatürlerde 

patolojik olarak malign olduğu kanıtlanan olgularda bu oranın yüksek olduğu ve 

genellikle malign dokunun kontrast maddeyi erken (2 dakikadan önce) aldığı rapor 

edilmiştir. Benign ile malign lezyonları ayırmada parlaklaşma oranı için cut-off değeri 

0.85 olarak saptandı (0.85’ten az ise benign, 0.85’e eşit ya da fazla ise malign). 

İstatistiksel analizler T.Ü.T.F. dekanlığına ait S0064 Minitab release 

programında (Seri no: WCP1331.00197) yapıldı. ROC analizi, duyarlılık, seçicilik, 

pozitif kestirim değeri, negatif kestirim değeri, doğruluk, normal dağılıma uygunluk 

için tek örnek Kolmogorov-Smirnov testi, Fisher’s kesin Ki-kare analizi, iki örnek 

Kolmogorov-Smirnov testi uygulandı. 

25

BULGULAR 

Ekim 2003-Haziran 2005 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi 

Radyodiagnostik Anabilim Dalı’na MRG tetkiki istemi ile gelen yüzeyel yumuşak doku 

kitlesi ön tanılı 24 hasta çalışma kapsamına alındı. Olguların adı, yaşı, cinsi, protokol 

numarası, tetkik tarihi, lezyonların RI’leri ve parlaklaşma oranı ile tanıları Tablo I’de 

özetlendi. 

Olguların 8’i kadın, 16’sı erkek idi. Olguların yaşları 6 ile 74 arasında 

değişmekte olup, yaş ortalamaları 49±16 idi. 

Olgunların 12’sine Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalında 

ya da fakülte dışında merkezlerdeki incelemelerde histolojik tanı kondu. Diğer 

olguların tanısı ise radyolojik ya da klinik olarak kondu. 

Sitolojik, klinik ya da radyolojik sonuçlara göre 13 benign, 11 malign lezyon 

mevcuttu. Benign 13 lezyonun 9’unu; lipom (n=1), hematom (n=2), granülasyon 

dokusu (n=1), kist hidatik (n=2), abse (n=1), inflamasyon (n=1), pleksiform nörofibrom 

(n=1) oluşturmaktaydı ve tanıları klinik ve radyolojik olarak konmuştu. Kalan 4 lezyon 

ise, hemanjiom (n=2), lipom (n=1), Brusella absesi (n=1) olup, sitolojik olarak tanı 

konmuştu. 

Malign 11 lezyonun üçü metastatik olup, radyolojik ve klinik olarak tanı 

almıştır. Kalan 8 lezyon; malign periferik sinir kılıfı tümörü (n=1), malign mezenkimal 

tümör (n=1), malign fibröz histiositom (n=1), skuamöz hücreli karsinom infiltrasyonu 

(n=1), indifferansiye pleomorfik sarkom (n=1), iğsi hücreli sarkom (n=1), 

dermatofibrosarkoma protuberans (n=1), kondrosarkom (n=1) olarak sitolojik tanı 

almıştır. 

26

Lezyonlar gri skala US incelemede sınır özelliklerine göre iyi sınırlı ve kötü 

sınırlı olarak sınıflandırıldılar. Lezyonların 15’i (10 benign, 5 malign lezyon) iyi sınırlı, 

9 lezyon (3 benign, 6 malign lezyon) kötü sınırlı idi. Fisher’s kesin Ki-Kare testine 

göre yapılan değerlendirmede sınır özellikleri ile tanısal doğruluk arasında anlamlı 

korelasyon bulunmadı (p=0.206). 

Lezyonların renkli Doppler incelemede avasküler-vasküler olmalarına, 

vasküler olanlar ise vasküler dağılımlarına göre periferal, santral ve miksed (her ikisi 

de) olarak sınıflandırıldı. İki örnek Kolmogorov Smirnov testine göre vaskülarizasyon 

ile tanısal doğruluk arasında korelasyon bulunamadı (p=0.063). 

Renkli Doppler US’de 13 benign lezyonun 6’sında (%46) ve 11 malign 

lezyonun 10’unda (%90) akım örnekleri saptanmıştır. Vaskülarite yokluğu 13 benign 

lezyonun 7’sinde (%53) ve 11 malign lezyonun 1’inde (%9) saptandı. Ne renkli 

Doppler US ne de power Doppler US’de akım izlenmeyen benign lezyonlar lipom 

(n=2), pleksiform nörofibrom (n=1), hematom (n=2), granülasyon dokusu (n=1), kist 

hidatik (n=2) ve malign lezyon ise malign periferik sinir kılıfı tümörü şeklinde dağılım 

göstermekteydi. Vaskülarizasyon saptanmayan bu olgular RI için yapılan çalışmaya 

alınmadı. 

Benign lezyonlar için RI değerleri 0.55 ile 0.74 (ortalama 0.61) ve malign 

lezyonlarda ise 0.70 ile 0.93 (ortalama 0.81) arasında değişiyordu. RI için 0.73 tespit 

edilen cut-off değerine göre 6 benign olgunun 5’i, 10 malign olgunun 8’i doğru bir 

şekilde değerlendirildi. Çalışmamızda 2 yanlış negatif ve 1 yanlış pozitif sonuç ile 

%80 duyarlılık, %83 özgüllük, %83 negatif kestirim değeri, %80 pozitif kestirim değeri 

ve %81 doğruluk tespit edildi. 

Benign lezyonlar için parlaklaşma oranı 0 ile 130 (ortalama 51.51) malign 

lezyonlar için 14 ile 164 (ortalama 103.89) arasında değişmekteydi. Parlaklaşma 

oranı için 85,91 saptanan cut-off değerine göre 24 olgunun 17’si doğru bir şekilde 

benign (13 olgunun 10’u) ya da malign (11 olgunun 7’si) olarak saptanabildi. 

Çalışmamızda 4 yanlış negatif ve 3 yanlış pozitif sonuç; %63 duyarlılık, %76 

özgüllük, %71 negatif kestirim değeri, %70 pozitif kestirim değeri ve %70 doğruluk ile 

tespit edildi. 

27

Tablo 1. Olguların adı,yaşı,cinsi,protokol numarası,tetkik tarihi, RI’i, parlaklaşma 

oranı , sitolojik ve radyolojik tanıları 

no Ad/Soyad Yaş ve 

cinsiyet 

Protokol 

no 

Tarih RI 

28 

Parlaklaşma 

oranı 

Tanı 

1 S.G 48/K 201790 11.05.2005 0 Lipom 

2 S.G 49/K 143979 03.03.2004 28.57 Pleksiform nörofibrom 

3 R.A 74/K 198384 18.04.2005 122 Hematom 

4 O.K 6/E 110635 16.01.2004 0.57 56 Hemanjiom 

5 N.H 58/E 135421 10.10.2003 0 Lipom 

6 M.Ş 49/E 191246 08.03.2005 0.55 56.62 Brusella absesi 

7 H.D 28/E 204313 07.06.2005 53.84 Granülasyon dokusu 

8 H.Ö 50/K 153628 25.03.2004 30 Kist hidatik 

9 G.Ç 53/K 191468 15.03.2005 0.57 43.47 Kist hidatik 

10 A.G 22/E 157764 07.05.2004 0.72 48.64 Abse 

11 R.Ş 20/E 198645 02.05.2005 0.74 95.83 Hemanjiom 

12 F.K 55/K 207852 07.07.2005 4.6 Lipom 

13 B.Ç 60/E 142440 05.07.2005 0.55 130 Diabetik ayak 

14 M.K 57/E 64636 13.09.2004 114.28 Malign periferik sinir kılıfı tm 

15 M.Ç 55/E 87633 14.04.2005 0.86 14.16 Malign mezenkimal tm 

16 M.A 62/E 122352 17.08.2004 0.87 81.818 Malign fibröz histiositom 

17 İ.D 55/E 183128 14.03.2005 0.70 59.09 Tümor infiltrasyonu (osteosarkom?) 

18 H.Ö 59/E 154018 19.04.2004 0.79 150 Metastaz (akciğer karsinomu) 

19 F.Ş 53/E 77247 01.12.2003 0.81 112.5 İndifferansiye pleomorfik sarkom 

20 E.Ç 50/E 180642 13.01.2005 0.87 90 Metastaz (akciğer karsinomu) 

21 E.K 65/K 158334 04.05.2004 0.70 156.25 İğsi hücreli sarkom 

22 A.S 74/K 52609 14.04.2004 0.79 164 Dermatofibrosarkoma protuberans 

23 A.T 41/E 192625 18.03.2005 0.93 60.714 Metastaz 

24 S.K 48/E 12179 02.06.2004 0.82 140 Kondrosarkom

US 

T1A T2 FS 

Turbo FLASH dinamik seriler (0. Ve 1. dakika) Dinamik subtraksiyon imajı 

Resim 1. Sol femurda vastus lateralis kası içerisinde US’de yağ dokusu ile izoekojen, 

düzgün sınırlı, dinamik subtraksiyon MRG’de kontrast tutulumu izlenmeyen 

lezyon (lipom) (olgu 1: S.G 48Y/K). 

29

IV kontrastlı T1A IV kontrastlı T1A 

Turbo FLASH dinamik seriler ( 0. ve 3. dakikalar ) 

Dinamik subtraksiyon MRG imajı Zaman-Sİ eğrisi 

Resim 2. Sol torakolomber bölge paravertebral alanda multilobüle, dinamik 

subtraksiyon MRG’de zamanla artan ve pik oluşturmayan kontrast 

fiksasyonu saptanan lezyon (pleksiform nörofibrom) (parlaklaşma oranı: 

28.57) (olgu 2: S.G 49Y/K). 

30

US Spektral Doppler US 

Turbo FLASH dinamik seriler ( 0., 1. ve 4. dakikalar ) 


Resim 3. Sağ suprapatellar bursa medialinde US’de düzgün sınırlı, RI’ i 0.57 olan, 

dinamik subtraksiyon MRG’de zamanla artan heterojen yoğun fiksasyon 

tanımlanan lezyon (sinoviyal hemanjiom) (parlaklaşma oranı: 56) (olgu 4: 

Ö.K 6Y/E). 

31

IV kontrastlı T1 FS T2A 

Turbo FLASH dinamik seriler (1. ve 4. dakikalar) Dinamik subtraksiyon imajı 

US 

Resim 4. Sağ uyluk proksimalinde US’de düzgün sınırlı yağ dokusu ile izoekojen, 

dinamik subtraksiyon MRG’de kontrast fiksasyonu gözlenmeyen lezyon 

(lipom) (olgu 5: N.H 58Y/E). 

32

IV kontrastlı T1A IV kontrastlı T1A 


Resim 5. L4-L5 seviyesinde sol posteriyor paraspinal alanda Dinamik kontrastlı 

MRG’de zamanla artan sinyalgösteren multiloküle koleksiyon (Brucella 

absesi) (parlaklaşma oranı: 56.62) (olgu 6: M.Ş 49Y/ E) 

33

T1A IV kontrastlı T1A 


Resim 6.Sol el 2. parmak distal falanks düzeyinde doku defekti ve dinamik 

subtraksiyon MRG’de zamanla artan fiksasyon gösteren inflamatuar 

yumuşak doku kitlesi (granülasyon dokusu) (parlaklaşma oranı: 53.84) (olgu 

7: H.D 28Y/K). 

34

US 

T1A T2A 


Resim 7. Kist hidatik olgusunun dinamik substraction MRG imajında zayıf periferik, 

pik oluşturmayan, zamanla artan sinyal izlenmektedir (parlaklaşma oranı: 30) 

(olgu 8: H.Ö 50Y/ K). 

35


T2A FLASH IV kontrastlı T1 FS 


Resim 8. Sol uyluk dorsalinde kist hidatik. Periferinde RI’i 0.57 olan lezyonun 

dinamik kontrastlı inceleme subtraksiyon imajında periferal kontrastlanma 

görülmektedir (parlaklaşma oranı: 43.47) (olgu 9: G.Ç 53Y/ K). 

36


IV kontrastlı T1 FS IV kontrastlı T1 FS 


Resim 9. Sağ ayakta yumuşak doku şişliği (abse); RI’i 0.72 olan lezyonun dinamik 

kontrastlı inceleme sinyal intensite-zaman eğrisinde zamanla artan 

fiksasyon saptanmaktadır (parlaklaşma oranı: 48.64) (olgu 10: A.G 22Y/ 

E). 

37


T1 IV kontrastlı T1 FS T2 FS 


Resim 10. Sol uyluk proksimalinde cilt altı yağlı dokudan fasiyal yüzeye uzanım 

gösteren, düzensiz sınırlı RI’i 0.74 olan hipervasküler yumuşak doku 

kitlesi (hemanjiyom) (parlaklaşma oranı: 95.83) (olgu 11: R.Ş 20Y/ E). 

38

US 

T1A T2A 

Turbo FLASH dinamik seriler (0 ve 2. dakika) Dinamik subtraksiyon imajı 

Resim 11. Sağ ayak bileği lateralinde kanama ürünü içerikli, dinamik subtraksiyon 

MRG’de kontrast fiksasyonu izlenmeyen lezyon (hematom) (parlaklaşma 

oranı: 4.6) (olgu 12: F.K 55Y/K). 

39

Spektral Doppler US 

Turbo FLASH dinamik seriler (0. ,1. ve 4. dakikalar) 


Resim 12. Kalkaneus ventralinde osseöz yapılarda destrüksiyon ile çevre yumuşak 

dokularda ödem ve inflamasyon alanında dinamik subtraksiyon MRG’de 

yoğun kontrast fiksasyonu saptanmaktadır (osteomyelit) (parlaklaşma 

oranı: 130) (olgu 13: B.Ç 60Y/E). 

40

US 



Resim 13. Sol inguinal bölgede dinamik subtraksiyon MRG’de erken dönemde yoğun 

kontrast fiksasyonu gösteren yumuşak doku lezyonu (MPNST) 

(parlaklaşma oranı: 114.28) (olgu 14: M.K 57Y/ E). 

41




Resim 14. Sağ inguinal bölgede US’de düzensiz sınırlı, heterojen hipoekojen, RI’i 

0.86 olan yumuşak doku kitlesi izlenmektedir. Dinamik subtraksiyon 

MRG’de lezyonda erken pik oluşturan kontrast fiksasyonu mevcuttur 

(Malign mezenkimal tümör) (parlaklaşma oranı: 14.16) (olgu 15: M.Ç 

54Y/ E). 

42


Turbo FLASH dinamik seriler ( 0. ve 5. dakikalar ) 


Resim 15. Sol ön kol ventralinde sonografik incelemede düzgün sınırlı, hipoekoik, 

RI’i 0.87 olan, dinamik subtraksiyon MRG’de zamanla artan kontrast 

fiksasyonu gözlenen Malign fibröz histiyositom vakası (parlaklaşma oranı: 

81.81) (olgu 16: M.A 62Y/ E). 

43

Spektral Doppler US 

Turbo FLASH dinamik seriler ( 0.,1.ve 2. dakikalar) 


Resim 16. Sol femur proksimalinde RI’i 0.70 olan, infiltrasyon alanında dinamik 

subtraksiyon MRG’de zamanla artan fiksasyon tanımlanmaktadır (skuamöz 

hücreli karsinom infiltrasyonu) (parlaklaşma oranı: 59.09) (olgu 17: İ.D 

55Y/E). 

44




Resim 17. Sol uyluk bölgesinde US’de düzgün sınırlı, hipoekoik, RI’i 0.87 olan 

dinamik subtraksiyon MRG’de yoğun fiksasyon gösteren yumuşak doku 

lezyonu (akciğer karsinomu metastazı) (parlaklaşma oranı: 90) (olgu 20: 

E.Ç 50Y/ E). 

45




Resim 18. Sağ uyluk bölgesinde US’de düzgün sınırlı, RI’i 0.93 olan, dinamik 

subtraksiyon MRG’de erken dönemde yoğun fiksasyon gösteren subkutan 

metastatik nodül (parlaklaşma oranı: 60.71 (olgu 23: A.T 41Y/ E). 

46




Resim 19.Sağ gluteal bölgede RI’i 0.82 olan, dinamik subtraction MRG’de periferik 

düzensiz kontrast fiksasyonu gösteren multiple kistik kitleler 

(kondrosarkom) izlenmektedir (parlaklaşma oranı: 140) (olgu 24: S.K 

48Y/E). 

47

TARTIŞMA 

Renkli Doppler US’de ve özellikle de MRG’de tümör vaskülaritesini 

araştırmada son yıllarda gelişmeler yaşanmıştır. Bu araştırmaların sıklıkla ayırıcı 

tanıyı geliştirmeye yönelik olduğu görülmektedir (17). 

Anjiyogenezis daha öncekilerden farklı olarak yeni damar oluşumu şeklinde 

tanımlanır ve tümör gelişimi için önemlidir (18-20). Deneysel olarak oluşturulan 

tümörlerin anjiyogenezis yokluğunda 1-2 mm’den fazla büyüyemedikleri görülmüştür 

(18). Anjiyogenezis, anjiyogenik peptidler tarafından stimüle edilir ve neovaskülarite 

patolojik anjiyogenezise uygulanan bir terimdir (20). Anjiyografide neovaskülarite’nin 

saptanması malign tümörün benign olandan ayırt edilmesinde önemli bir kriter olarak 

geçmiş yıllarda kullanılmıştır (21). 

Tümörlerde anjiyogenezis için karakteristik olan vasküler yapısal anomaliler 

saptanmıştır (22). Bunlar: 

1) Her bir segmentte dilatasyon ve daralmaları içeren kalibrasyonda meydana 

gelen değişiklikler, 

2) Elongasyon ve kıvrımlanma, 

3) Non-hiyerarşik vasküler ağlar ve vasküler halkalar ile sinüzoidler, 

4) Normal prekapiller yapı ile birlikte dikomotoz dallanma, yüksek seviyeli 

damar çap ve boyutlarında azalmalar, 

5) Vasküler duvarın tamamlanmaması olarak tanımlanmıştır. 

Ultrasonografi yumuşak-doku tümörlerinin varlığını ve yokluğunu 

gösterebilirken aynı zamanda boyutunu, komşuluklarını, matriksini ve vaskülaritesini 

de ortaya koyabilir. Gri-skala US ile lezyon morfolojisi hızlı, ucuz ve noninvazif olarak 

48

görüntülenebilir. Bu teknik, lezyon lokalizasyonunu saptamada ve iğne biyopsisi 

kılavuzluğunda yardımcıdır ancak güvenilir bir şekilde lezyon natürünü yeterince 

karakterize edemez (21). Çalışmamızda gri skala US incelemesinde lezyonlar kontur 

özelliklerine göre muntazam konturlu ve düzensiz konturlu sınıflandırıldıklarında; 15 

lezyonun (10 benign, 5 malign lezyon) iyi sınırlı, 9 lezyonun (3 benign, 6 malign 

lezyon) ise kötü sınırlı olduğu görüldü. Fisher’s kesin Ki-Kare testine göre yapılan 

değerlendirmede kontur özellikleri ile tanısal doğruluk arasında anlamlı korelasyon 

saptanamadı (p=0.206). 

Renkli ve power Doppler US 0.2 mm’ye kadar olan vasküler oluşumları 

saptayabilirler ve bu sayede tümörlerin vasküleritelerini araştırmada kullanılabilirler 

(22). Renkli Doppler US küçük damarların yüksek uzaysal rezolüsyon (7) ile 

görüntülenmesine olanak sağlar ve vasküler yumuşak doku anomalilerini ortaya 

çıkarma ve karekterize etmede yüksek kapasiteye sahiptir (21). Ayrıca power 

Doppler US ile tümör vaskülaritesi renkli doppler incelemeye oranla daha hassas bir 

şekilde saptanabilir (22). Buna rağmen renkli, power Doppler ya da spektral dalga 

analizinin benign ve malign kas-iskelet sistemi tümörlerinin ayrımını yaptığı kesin 

değildir (23-32). 

Bazı yumuşak doku tümörlerinin (gangliyon, lipom, sinir kılıfı tümörü ve 

hemanjiomlar) US görünümleri ileri araştırma ya da biyopsiye gerek kalmaksızın 

kesin tanıyı sağlayabilir (32). Diğer bir çok tümörler için US görünümleri karakteristik 

değildir ve malign ya da benign ayırımı yapılamaz. Pratikte Doppler US’de akım 

yokluğu lezyonun benign olduğunu göstermez (17). Çalışmamızda da renkli ya da 

power Doppler US ile 7 benign olguda [lipom (n=2), pleksiform nörofibrom (n=1), 

hematom (n=2), granülasyon dokusu (n=1), kist hidatik (n=1)] ve 1 malign olguda 

(malign periferik sinir kılıfı tümörü) vaskülarite saptanamadı. Renkli Doppler US, 

yumuşak doku tümörlerinde damarların pattern ve dağılımını da ortaya koyar. Ayrıca 

damar akım dalga formunun kantitatif spektral analizini yapar (17). 

Kas-iskelet sistemi yumuşak doku tümörlerinin bir çoğuna perkutan ya da ince 

iğne aspirasyon biyopsisi yapılır. Klinikte yalnızca US görüntülerine bakarak yumuşak 

doku tümörlerini benign ya da malign olarak ayıramayız. Neovaskülarizasyon benign 

tümörü malignden ayıran önemli bir belirleyici olduğundan renkli Doppler tümör 

vaskülaritesini ortaya koyabilir (21). Histolojik çalışmalar göstermektedir ki tümörlerin 

vasküler heterojeniteleri malignite derecelerine bağlıdır. Malign tümörlerin progresif 

gelişimi için neoanjiyogenezis ile indüklenen yeni kan damarlarına ihtiyaçları vardır 

49

ve bu da başlıca venüllerde başlar ve arterleri içine alır. Malign tümörlerdeki vasküler 

anomaliler bölgesel, heterojen akım paternleri ile sonuçlanır (33,34-36). 

Malign tümörler doğaları gereği vasküler oldukları halde bütün malign 

yumuşak doku tümörleri renkli Doppler görüntülemede vaskülarite göstermezler. 

Malign tümörlerin az bir kısmında renkli Doppler görüntülemede damarlanma 

gösterilemez (21). 1.5 cm çapından küçük malign tümörlerde US’de malign 

neovaskülariteyi göstermek çok güç ya da olanaksız olabilir. Bu yüzden renkli 

Doppler ve spektral dalga analizi kullanımında bu tümörler nonspesifiktir. Tamamen 

nekrotik tümörlerde de neovaskülarizasyon göstermek olanaksızdır (37-38). 

Renkli Doppler aynı zamanda kullanılan transduserin tipine, dokuların akustik 

attenuasyonuna, araştırılan tümörün derinliğine, kullanılan cihazın renk duyarlılığına 

bağlıdır. Tüm bu faktörler renkli Dopplerin sınırlamalarıdır (21). Griffith ve ark. (21) 

vasküler yumuşak doku kitlesi olan 148 hastayı renkli Doppler ile incelemişlerdir. 

Renkli Doppler incelemede üç ya da daha fazla damara sahip olan lezyonlar vasküler 

yumuşak doku tümörü olarak tanımlanmışlardır. İki ya da daha az vasküler yapıya 

sahip olanlar, kistik tümörler ve abseler ileri çalışmaya alınmamışlardır. Vakaların 

95’inde (%64) son tanı histolojik olarak kalan 53’ünde (%36) ise klinik ve 

görüntüleme özelliklerine göre konmuştur. Renkli Doppler incelemede tümör vasküler 

yoğunluk, dağılım ve organizasyonu değerlendirilmiştir. Tümörün vasküler yoğunluğu 

yüksek, orta ve düşük vaskülarite olarak sınıflandırılmıştır. Vasküler dağılım santral, 

periferal ve mikst olarak kategorize edilmiştir. Vasküler organizasyon ise düzenli, 

karışık ya da her ikisini içeriyorsa intermediat patern olarak sınıflandırılmıştır. Gri 

skala imajlarda tümörler iyi ya da kötü sınırlı olarak değerlendirilmişlerdir. Akım 

karekteristiklerine göre; maksimum, minimum ve ortalama pik sistolik hız (PSVmaks, 

PSVmin, PSVorta), maksimum, minimum ve ortalama end diastolik hız (EDVmaks, 

EDVmin, EDVorta), maksimum, minimum, ortalama RI ve maks/min RI oranı ile 

maksimum, minimum, ortalama pulsatilite indeksi saptanmıştır. Yumuşak doku 

tümörlerinin 59’u (%40) malign, 89’u (%60) benign olarak tanı almıştır. Bu çalışmada 

vasküler patern düzenli ise tümör benign karışık ise tümör malign olma eğilimindeydi. 

Diğer renkli Doppler görünümlerinin ve gri skala görüntülemede tümör sınırlarının 

tümörün agresif davranışı ile ilişkili olmadığını ortaya koymuşlardır. Sonuç olarak 

benign yumuşak doku tümörlerinin renkli Dopplerde belirgin organize vasküler 

paterne sahip olduğu görülmüştür. Benign tümörlerin aynı zamanda malign yumuşak 

doku tümörlerinden daha yüksek minimum end-diastolik hız ve daha düşük ortalama 

50

RI’e sahip olduğu saptanmıştır. Bu çalışmada renkli Doppler görüntülemenin benign 

ve malign yumuşak doku tümörlerini ayırmada sınırlı bir değere sahip olduğu rapor 

edilmiştir. 

Belli ve ark. (3) 46 vasküler yumuşak doku tümöründe yaptıkları araştırmada 

36 benign tümörden 20’sinde organize paternde damarlar ve 20 malign tümörün 

16’sında kaotik patern saptamışlardır. PSVmaks haricinde bir çok spektral analiz 

indeksi faydalı bulunmamıştır. 20 malign lezyonun 13’ünde PSVmaks 0.5m/ sn’den 

büyük iken 36 benign lezyonun 32’sinde PSVmaks 0.5 m/ sn’den az olarak 

saptanmıştır. 

Lagalla ve ark. (39) 31 vasküler yumuşak doku tümöründe yaptıkları 

çalışmada; malignensi saptamada 3 ya da fazla afferent damar (tortioze ve irregüler 

damarlar) kullanmışlardır ve % 85 duyarlılık ve %92 özgüllük saptamışlardır. Ancak 

bu çalışmada spektral analiz indeksleri yararlı bulunmamıştır. 

Latifi ve Siegel (27) 50 yumuşak doku kitlesi ile yaptıkları çalışmada vasküler 

dağılımın (periferal, mikst, santral) tanıda non-spesifik olduğunu ortaya koymuşlardır. 

Bizim çalışmamızda lezyonlar vasküler ve avasküler oluşlarına ve vasküler olanlarda 

ise dağılımın periferal, santral ve mikst oluşuna göre sınıflandırıldılar. Yapılan 

istatistiksel analizde vasküler dağılım ile tanısal doğruluk arasında korelasyon 

bulunamadı (p=0.063) 

Özbek ve ark. (31) 86 yumuşak doku kitlesinde yaptıkları araştırmada; akut 

inflamatuar lezyonlarda belirgin düşük RI değerleri bulmuşlar ancak malign, benign 

ve akut inflamatuar lezyonu olan hasta gruplarında maksimum sistolik akım hızları 

arasında belirgin farklılık saptamamışlardır. Ayrıca malign yumuşak doku tümör alt 

grubu malign lenf nodu grubu ile karşılaştırıldığında belirgin yüksek ortalamada RI 

değerine sahip olduğunu belirtmişlerdir. 

Bodner ve ark. (40) benign ve malign kas-iskelet sistemi tümörlerinin 

ayrımında renkli Doppler US, power Doppler US ve spektral dalga analizinin birlikte 

kullanımının yararını araştırmışlar ve 34’ü malign 45’i benign olmak üzere 79 kasiskelet 

sistemi tümörü incelemişlerdir. Eko yapısı, stenoz, oklüzyon, luplar, şantlar, 

trifurkasyonlar, vasküler patern gibi damar karakteristiklerini ve RI’i 

değerlendirmişlerdir. Tüm tümörler US eşliğinde ya da açık biyopsi ile histolojik 

olarak korele edilmişledir. Sonuç olarak benign ve malign lezyonları ayırt etmede 

kombine renkli Doppler US ve power Doppler US ile spektral dalga analizi dört major 

(stenoz, oklüzyon, trifurkasyonlar, vasküler patern) ve üç minör (şant, lup, RI) damar 

51

karakteristiklerini ortaya koymuşlardır. Eko yapısı orta duyarlılık (%82) ve düşük 

özgüllük (%38) göstermiştir. Damar karakteristiklerinin çeşitli kombinasyonlarını 

karşılaştırınca herhangi iki major karakteristik en iyi sonucu vermiştir (sensitivite %94, 

spesifite %93). İki karakteristikten fazla kombinasyon düşük sensitivite ise 

sonuçlanmıştır. Sonuçta kombine renkli, power Doppler US ve spektral dalga analizi 

muskuloskeletal tümörlerin değişmiş akımını ve vasküler yapısını ortaya koyabilir. 

Vasküler yapı analizi benign ve malign kas-iskelet sistemi lezyonlarının ayrımında 

yardımcı olabilir. 

Kaushik ve ark. (41) benign kas-iskelet sistemi yumuşak doku kitlelerinin 

malign kitlelerden ayrımında spektral dalga analizlerinden elde edilen RI’ların yararlı 

olup olmayacağını retrospektif olarak araştırmışlar. Bu çalışma 52 hastadaki 53 

yumuşak doku kitlesini içermiş ve bunlara Doppler US uygulanmıştır. Bütün 

lezyonlarda internal akım saptanıp, dalga formundan RI’lar hesaplanmış. 19 benign 

ve 34 malign lezyon saptanmıştır. Benign lezyonların RI’ları 0.44-1 arasında iken 

(mean ± SD 0.72± 0.42), malign kitlelerde 0.28-1 (mean, 0.62 ± 0.36) arasında 

saptanmıştır. İstatiksel olarak benign ve malign lezyonların RI’ları arasında anlamlı 

farklılık saptanmamıştır. Sonuç olarak RI’ın malign ve benign yumuşak doku 

lezyonlarının ayrımında kullanılamayacağını belirtmişlerdir. Bizim çalışmamızda 13 

benign lezyonun 7’sinde ve 11 malign lezyonun 1’inde renkli Doppler USG’de akım 

saptanamamıştır. Benign lezyonların RI’ları 0.55-0.74 arasında iken (mean±SD 

0.61±0.08), malign kitlelerde 0.70-0.93 (mean±SD 0.81±0.07) arasında saptanmıştır 

ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (p < .05). Kaushik 

ve ark.larının çalışmalarından farklı olarak bizim çalışmamızda malign ve benign 

lezyonların doppler US incelemede RI’ları arasında anlamlı farklılık bulunması 

muhtemelen olgu gruplarındaki değişkenlik ya da olgu sayısının farklılığı ile 

açıklanabilir. Ayrıca yapılan Doppler US’nin kullanıcı bağımlı sonuçlar verebilmesi de 

farklı sonuçlar için potansiyel bir etmen olabilir. Çalışmamızın doppler US komponenti 

RI cut-off değerleri yönünden ele alınacak olursa; 0.73 olarak tespit edilen cut-off 

değerine göre 6 benign olgunun 5’i, 10 malign olgunun 8’i ise doğru bir şekilde 

değerlendirilebilmiştir ve 2 yanlış negatif ve 1 yanlış pozitif sonuç ile %80 duyarlılık, 

%83 özgüllük, %83 negatif kestirim değer ve %80 pozitif kestirim değer ile %81 

doğruluk oranlarına ulaşılmıştır. 

Manyetik rezonans görüntüleme kas-iskelet sisteminin yumuşak doku 

tümörlerini identifiye etmede ve evrelemede ilk metod haline gelmiştir. Manyetik 

52

ezonans görüntülemenin yumuşak doku görüntülemedeki bu yeteneğine rağmen, 

bazı otorler MRG’nin benign ve malign yumuşak doku kitlelerini ayırt etmede yararsız 

olduğunu savunmaktadırlar (42-46). 

Çeşitli imaj görünümleri benign lezyonları malignden ayırt etmede yararlıdır. 

Yumuşak doku kitlelerinin natürünü tayin etmede lezyon büyüklüğü, sınırları, sinyal 

intensitesi ve nörovasküler tutulum gibi morfolojik karakteristikler incelenebilir(44). 

Bazı otörler (44,47-50). özellikle hasta yaşı, lezyon lokalizasyonu ve 

semptomların devamı gibi klinik verilerin imaj görünümlerine ek olarak lezyonları 

karakterize etmede yararlı olabileceğini belirtmektedirler. 

Benign lezyonlar iyi sınırlı, homojen sinyal intensitesinde olma eğilimindedirler 

ve nörovasküler yapıları çevrelemez ya da kemiği invaze etmezler. Malign lezyonların 

sınırları genellikle irregüler olup inhomojen sinyal özelliğindedirler ve sıklıkla 

nörovasküler yapıları çevreler ve kemiği invaze ederler (44-47). 

Manyetik rezonans tümördeki kalsifikasyon ya da ossifikasyonu saptamada 

genellikle başarısızdır. Yumuşak doku kitlelerinin MRG’si her zaman aksiyel planda 

başlanılıp hem sagittal hem de koronal planda görüntüleme yapılmalıdr. Hem T1 hem 

de multieko T2A pulse sekanslar alınmalıdır (51). T1A’lı SE görüntüleme ile tümörün 

kemik iliği ve yağlı dokudan ayrımı yapılırken T2A’lı SE görüntüleme tümör ve çevre 

kas dokusunun ayrımını sağlar ve peritümöral ödemi gösterir. Canlı ve nekrotik tümör 

dokusunu ayırt etmede ve tümörü peritümöral ödemden ayırt etmekte halen 

problemler yaşanabilmektedir .(52-53) 

Gadolinyum dietilenetriamin-pentaasetikasit T1 relaksasyon zamanını 

kısaltarak T1A’lı SE imajlarda sinyal artışına neden olur (54-57). Sinyal intensitesinde 

belirgin artış gösteren alanlar yüksek vaskülarize alanlar ile koreledir. Sinyal 

intensitesinde artış olmayan ya da az artış olan alanlar ise genellikle nekrotik ya da 

fibrotik alanlar ile koreledir (58-60). 

Gradient eko sekanslarının kullanımı ile inceleme zamanının kısalması, hızlı 

sekanslarla ve yüksek uzaysal çözünürlük ile dinamik çalışmalara olanak 

sağlamaktadır. Açısı 60 ° ’den fazla olan FLASH sekansları Gd-DTPA’nın dokular 

tarafından alınmasını gösterir. Parlaklaşma T1 relaksasyon değerlerinde değişiklik 

ile sağlanır (61,62). 

Hem benign hem de malign bir çok tümörün uzun T1 ve T2 relaksasyon 

zamanları vardır. Pek çok vakada yalnızca sinyal intensitesi, kitlenin histolojik natürü 

hakkında çok az bilgi sağlayabilmektedir. Lipom, hemanjiom, intralezyonal hemoraji 

53

ve iyi differansiye lipoblastik liposarkoma gibi kan ya da yağ içeren lezyonlar bu 

kuralın dışında olup T1 ağırlıklı sekanslarda parlamaları ile genellikle tanı alabilirler 

(63).Bazı lipomların multiple, ince, düşük sinyalli septaları vardır ve kitlenin sinyal 

özelliğini değiştirmezler (64) Lipoblastik liposarkomlar matür yağ dokusu 

içerdiklerinden kısa T1 özelliği gösterirler. Liposarkomun en sık görülen şekli miksoid 

liposarkoma, az miktarda yağ içerdiği için diğer bir çok yumuşak doku sarkomu gibi 

T1A sekanslarında düşük sinyal özelliğindedirler (65,66) Bazı yumuşak doku 

lezyonlarında özellikle sarkomlarda hemoraji görülebilir ve yaygın olduğu zaman 

hematom ile karışabilirler. Bir çok vakada tümör rimi ya da nodül varlığı klinik bulgular 

ile korele edildiğinde hemorajik neoplazmın basit hematomdan ayırt edilmesine 

yardımcı olur (51). Hemanjiomlar T1A’lı MRG imajlarında yüksek sinyal 

özelliğindedirler ancak bu görünüm değişken olabilir (63,67,68). 

Bazı yumuşak doku kitleleri T2A’lı sekanslarda düşük sinyalli ya da 

sinyalsizdirler. Bu tip görünüm bazı fibröz lezyonlarda, skar dokusunda, dens 

mineralize kitlelerde, hava ya da yabancı cisimlerde düşük proton dansitesi 

sonucudurlar (69). Malign fibröz histiyositom ve malign schwannomda da kısa T2 

bildirilmiştir (70). Lipomlar, agresif fibromatozis, sinir kılıfı tümörleri ve metastazlar 

multipl tümör kitleleri olarak görülebilir (51). 

Manyetik rezonans görüntülemede malign tümörleri benign yumuşak doku 

tümörlerinden ayırt etmede kullanılan kriterler; sinyal intensitesi, tümör sınırları, sinyal 

homojenitesi, nörovasküler invazyon, komşu yumuşak dokuda sinyal değişiklikleri, 

büyüme hızı, boyutu ve lokalizasyonu, bir kompartmanda uzanımı ve kemik 

destrüksiyonudur. Tek bir kriter genellikle güvenilir olmayıp, kriterler birlikte 

değerlendirildiğinde ve klinik bulgular ile korele edildiğinde ayırım sıklıkla mümkün 

olabilmektedir. Manyetik rezonans görüntülemede kemoterapi ve radyoterapi sonrası 

tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde ve nüks-rezidü kitle araştırılmasında da 

kullanılmaktadır (70-72). 

Totty ve ark. (73) malignite şüpheli 33 yumuşak doku kitlesinde yaptıkları MRG 

çalışmasında benign lezyonları malign’den ayırt eden spesifik karakteristik özellik 

bulunamamıştır. Ayrıca yaptıkları BT ile karşılaştırmalı çalışmalarda MRG’nin 

yumuşak dokuda gaz ve kalsifikasyonu saptamada başarısız olduğunu 

saptamışlardır. 

Yumuşak doku kitlelerinde genellikle çevre doku ile sınır ayırımı yapabilmek ve 

kitlelerdeki canlı dokuyu demonstre etmek için kullanılan MRG kontrast ajanları 

54

özellikle son 5 yılda farklı dinamik MRG protokolleri çerçevesinde 

uygulanagelmektedir (74). 

Bunlardan ‘Region of interest’ (ROI) tekniğinde imajın seçilen kısmı 

kullanılmaktadır ve injeksiyon sonrası kontrast uptake’ini değerlendirmek için eğriler 

elde edilmektedir. Tekniğin sınırlaması olarak sadece örneklem alanı içerisindeki 

kısma ait datadan veriler elde edilmekte ve örneklem alanı dışındaki doku hakkında 

fikir yürütülememektedir. Örneklem alanına dahil olan dokudaki sinyal intensitelerinin 

ortalaması alınmaktadır (75). 

‘First-pass’ tekniğinde; piksel bazında kontrastın ilk geçişi sırasındaki 

maksimum parlaklaşma hesaplanmaktadır (76-78). 

Subtraksiyon tekniğinde; öncelikle prekontrast T1A imajlar alınır. Kontrast 

maddenin hızlı bolus injeksiyonundan sonra aynı görüntü alanından değişik 

intervallerle ve değişik sayıda ardışık akuzisyonlar yapılır. Elde edilen görüntülerin 

sayısı bazen yüzlerce olabildiği için değerlendirmeye kolaylık sağlaması bakımından, 

postkontrast seriler prekontrast serilerden çıkartılır. Bu işlem genellikle MRG 

cihazının konsolunda ya da cihaza bağlı bilgisayar çalışma istasyonlarında 

gerçekleştirilmektedir. Kesin bir kural olmamakla birlikte malign canlı dokunun 

kontrast maddeyle erken boyanması (genellikle 2 dakikadan önce) ve inflamatuar 

değişikliklerde ise geç boyanması (genellikle 2 dakikadan sonra) sözkonusu 

olmaktadır (76-78). Bizim çalışmamızda 24 lezyondan iki benign lezyonda (lipom 

n=2) boyanma saptanmadı. 13 benign lezyonun 5’inde geç boyanma, 6’sında erken 

boyanma izlendi. Malign 11 lezyonun 1’inde geç, 10’unda ise erken boyanma 

görüldü. 

Günümüzde MRG kontrast maddeler gadolinium şelatlarından temel alırlar ve 

intravasküler alandan interstisyuma geçip, parankimal parlaklaşmaya neden olurlar. 

Malign tümörler bu ekstrasellüler kontrast ajanlarla sıklıkla normal çevre parankimine 

göre daha fazla parlaklaşma gösterirler. Dinamik bir sekansın temporal rezolüsyonu 

ve kontrast madde infüzyon hızı parlaklaşma paternini araştırmada birbirleriyle 

ilgilidirler. Bu bilgiler ışığında aktif neoanjiyogenezis gösteren tümörde hızla 

parlaklaşma ve erken pik sonrasında da wash-out (kontrastlanan tümörün 

kontrastının yıkanması) görülmektedir (17). 

Bazı tümör tiplerinin (meme tümörleri, boyun tümörleri, servikal kanser gibi) 

dinamik MRG ve korele histopatolojik analiz çalışmalarında tümörlerin parlaklaşma 

55

paternini sağlayan ana faktörler olarak tümördeki damar yoğunluğu, mikro ve makro 

moleküller için geçirgenlik ve ekstrasellüler boşluğun genişliği gösterilmiştir (17). 

Dinamik MRG ilgili doku mikrosirkülasyonun non-invaziv olarak 

değerlendirilmesini sağlamaktadır. Kontrast madde sonrası yapılan Dinamik MRG’nin 

başlıca katkılarından biri inflamasyon ile tümör ayrımının ayrımının yapılabilmesidir. 

Çünkü doku vaskülarizasyonu ve perfüzyonu gösterirler (79). 

Dinamik veri setlerinin kullanımıyla iki farklı kriter, lezyon parlaklaşma 

kinetiklerini tanımlamada kullanılabilir. İlki kontrast madde verilmesinden sonra erken 

fazda sinyal intensite davranışının post kontrast sinyal intensite eğrisinin zirvesi ile 

değerlendirilmesidir. Bunun için çeşitli tanımlayıcılar kullanılmıştır. ‘Erken faz 

parlaklaşma oranı’ ya da ‘parlaklaşma oranı’ gibi kontrast madde verilmesinden 

öncekine göre sinyal intesitesindeki artış yüzdesi ile ortaya konulur. İkincisi ise ara ve 

geç postkontrast periyodlardaki sinyal intensite davranışı olup tanısal bilgi için 

kullanılabilirler (79). 

Lezyonun değişik noktalarına ya da görsel olarak en yoğun parlaklaştığı alana 

ROI yerleştirilerek zaman-sinyal intensite eğrisi oluşturulur ve zaman akışı izlenir. 

Çeşitli kitle gruplarında zaman-sinyal intensite eğrisinin şekline bakılarak görsel ya da 

kantitatif değerlendirme ile lezyonları karakterize etmek amacı ile birtakım 

gruplandırmalar sözkonusu olmuştur. Kuhl ve ark. (79) çalışmaları ve literatürde daha 

önce yayınlanan tecrübelere göre (80,81) lezyonlar farklı zaman-sinyal intensite 

eğrilerine göre sınıflandırmışlardır. Buna göre Tip I zaman eğrisi benign lezyonlar 

için, tip II olası malign kitleler için, tip III ise malign lezyonlar için öngörülmüştür. 

Literatürde (81) dinamik meme MRG’de erken faz parlaklaşma hızı %60’dan az ya da 

eşit ise lezyon benign, %60-80 arası ise belirsiz, %80’den fazla ise malign olarak 

sınıflandırılmıştır. 

Erlemann ve ark. (82) kemik ve yumuşak doku tümörü olan 69 hastada statik 

ve dinamik MRG çalışmaları yapmışlardır. Histolojik olarak 44 hastada malign, 25 

hastada benign tümör saptanmıştır. Statik çalışmada IV Gd-DTPA uygulamasından 

sonra alınan T1A SE görüntülemede canlı ile nekrotik doku alanlarının ayrımının 

daha iyi yapıldığı gözlenmiştir. Dinamik çalışmalarda Prekontrast ilk flash 

sekansından sonra İV Gd-DTPA bolus injeksiyonunu takiben 11 flash sekansı daha 

alıp, imaj rekonstrüksiyonu yapmışlardır. Her bir flash imajında tümörlerdeki farklı 

alanlardan, değişik kontrast fiksasyonu olan yerlerden sinyal intensiteleri ölçülmüştür. 

Aynı imajlarda yağlı doku, kas, kemik iliği sinyal intensiteleri de ölçülmüştür. Her doku 

56

için enjeksiyon öncesi sinyal intensitesi (Sİpre), Gd-DTPA injeksiyonunun başlangıcı 

ile sinyal intensitesindeki maksimum artışın olduğu zaman aralığı (Tmaks) ve 

Tmaks’taki sinyal intensitesi (Sİmaks) belirlenmiştir. Her doku için sinyal 

intensitesindeki artış yüzdesi ; oran= (Sİmaks-Sİpre)*100/Sİpre şeklinde 

hesaplanmıştır. Eğri değeri ise dakika başına sinyal intensite artış yüzdesi eğri 

değeri=(Sİmaks-Sİpre)*100/(Sİpre*Tmaks) olarak hesaplanmıştır.Bu oran ve eğri 

değerleri lezyondaki en yüksek sinyal intensite artışı bölgelerinden seçilmiştir. 

Benign ve malign lezyonların parlaklaşma oranları (p

histopatolojik analizde rekürren tümör olduğu, diğer 3 olgunun ise maksimum 

kontrastlanmaya 5 dakika gibi geç bir sürede ulaştığı ve bunların histopatolojik 

sonuçlarının ise radyasyona bağlı benign değişiklikler olduğu rapor edilmiştir. 

Araştırmacılar bu ayrıntılı çalışmanın sonucunda dinamik kontrastlı MRG 

parametrelerinin seçilmiş olgularda tümörlerin inflamatuar değişikliklerden ayırımında 

yararlı olabileceği vurgulanmıştır. 

Yine diğer bir çalışmada Vanel ve ark. (84) agresif ya da malign yumuşak 

doku tümörü nedeniyle cerrahi olarak tedavi edilen 98 hastanın takibinde rekürrensi 

araştırmada dinamik kontrastlı subtraksiyonlu MRG’yi kullanmışlar ve sonuç olarak 

10 hastada subtraksiyon MRG’nin rekürrensleri rutin sekanslardan daha iyi 

karakterize ettiğini ve 4 vakada daha az yardımcı olduğunu göstermişlerdir. Sonuç 

olarak agresif ya da malign yumuşak doku tümörlerinin tedavi sonrası izleminde T2A 

sekanslarda yüksek sinyal intensitesinde kitle gözlenirse tümörü inflamatuar 

değişikliklerden ayırt etmek için T1A dinamik subtraksiyonlu imajlar alınmasını 

önermişlerdir. 

Verstraete ve ark. (85) 100 muskuloskeletal lezyonu olan 36 bayan ve 64 

erkek hastaya dinamik kontrastlı MRG uyguladıkları çalışmalarında kontrastın 

kitleden ilk pasajı sırasındaki imajların zaman-sinyal intensite eğrisilerinden 

hesaplamalar yapıldığında benign ve malign lezyonların eğri değerleri arasında 

belirgin farklılık olduğunu (p< .001) saptamışlardır. Sonuç olarak dinamik kontrastlı ilk 

pasaj imajlarının doku vaskülarizasyonunu saptamada yararlı olduğunu ortaya 

koymuşlardır. 

Fletcher ve ark. (86) ile Hanna ve ark. (87) 15 saniyelik temporal rezolüsyonlu 

analog bir metod kullanarak osteosarkom, Ewing sarkom, rabdomyosarkom, 

sinoviyosarkom için kemoterapi gören çocuk olguları takip ettikleri çalışmalarında 

kemoterapinin sonunda sinyal-intensite eğri değerleride belirgin düşüşün histolojik 

cevabı yansıtmakta olduğunu saptamışlardır. Bununla birlikte araştırmacılar dinamik 

MRG’de elde ettikleri eğri değerlerinin neoadjuvan kemoterapiye başlanmasından 

sonra tümör cevabını tahmin etmede güvenilir olmayacağını belirtmişlerdir. Koenraad 

ve arkadaşları çalışmalarında bu bulguları desteklemek için daha yeni ve daha hızlı 

dinamik MRG tekniği kullanmışlardır. Benign ve malign lezyonları ayırt etme ile 

kemoterapiyi gözlemlemede erken fazda kontrast parlaması çok önemli olduğundan, 

kontrast maddenin ilk geçişine odaklanan büyük oranda uygulayıcıdan bağımsız, 

daha hızlı bir görüntüleme tekniği geliştirmişlerdir. 100 muskuloskeletal lezyonda 

58

gerçekleştirdikleri Dinamik kontrastlı çalışmada ilk geçiş imajlarında zaman-sinyal 

intensite eğrilerinin en yüksek eğri değerleri hesaplanmıştır. Benign ve malign 

lezyonların değerlerinde anlamlı farklılık gözlenmiştir(p

intensite eğrilerine göre; 13 benign lezyondan ikisinde (lipom n=2) parlaklaşma 

saptanmadı. Kalan 11 benign lezyonun tamamında Tip 3, 11 malign lezyondan 

3’ünde Tip 3, 1’inde Tip 2 ve 7’sinde Tip 1 zaman-sinyal intensite eğri tipi tespit edildi. 

Benign 13 lezyon için parlaklaşma oranı 0 ile 130 (ortalama 51.51) arasında 11 

malign lezyonda ise parlaşma oranı değerleri ise 14 ile 164 (ortalama 103,89) 

arasında değişmekteydi. Parlaklaşma oranı için 85,91 saptanan cut-off değerine göre 

13 benign olgunun 10’u ile 11 malign olgunun 7’si ve toplamda 24 olgunun 17’si 

doğru olarak saptanabildi. Çalışmada 4 yanlış negatif ve 3 yanlış pozitif sonuç; %63 

sensitivite , %76 spesifite, %71 negatif prediktif değer, %70 pozitif prediktif değer ve 

%70 doğruluk ile tespit edildi. 

60

SONUÇLAR 

Tümör angiogenezisine bağlı vasküler görünümleri değerlendirmede kullanılan 

tekniklerden ikisi Doppler US ve kontrastlı MRG’dir ve noninvazif görüntülemeye 

olanak sağlarlar. Her iki tekniğin ayrı ayrı kullanılarak yapıldığı çeşitli çalışmalar 

mevcuttur. Ancak bu görüntüleme yöntemlerinin birlikte kullanılarak yüzeyel yumuşak 

doku kitlelerinin karakterize edildiği çalışma sayısı çok azdır. Bu nedenle 

çalışmamızda yüzeysel yumuşak doku kitlelerinin benign-malign ayrımında gri skala 

US, Doppler US parametreleri ve dinamik kontrastlı MRG’nin tanı değerleri araştırıldı. 

Çalışmamıza yüzeyel yumuşak doku kitlesi ile başvuran 24 hastaya Dinamik 

MRG ve US uygulandı. Hastaların 8’i kadın (% 33), 16’sı erkekti (%66). Hastaların 

yaşları 6-74 arasında değişiyordu ve ortalama yaş 49±16 idi. 

Sitolojik ve klinik sonuçlara göre 13 benign ve 11 malign lezyon mevcuttu. 

Malign lezyonlar MPNST(n=1), malign mezenkimal tümör (n=1), MFH (n=1), 

fibrosarkom (n=3), kondrosarkom (n=1), tümör infiltrasyonu (skuamöz hücreli) 

(n=1)ve metaztaz (n=3) olarak rapor edildi. Benign lezyonlardan MR ve klinik ve 

bazıları sitolojik görünümlerine göre olguların lipom (n=2), pleksiform nörofibrom 

(n=1), hemanjiom (n=2), hematom (n=2), Brucella absesi (n=1), kist hidatik (n=2), 

abse (n=1), granülasyon dokusu (n=1) ve inflamasyon (diabetik ayak) (n=1) olarak 

rapor edildi. 

Çalışmamızda sonuçlar tanılar ile karşılaştırıldığında Dinamik MRG’nin 

duyarlılığı % 63, özgüllüğü % 76, pozitif kestirim değeri % 70, negatif kestirim değeri 

%71 ve doğruluk oranı % 70 olarak gerçekleşti. 

61

Doppler US’nin duyarlılığı %80, özgüllüğü %83, pozitif kestirim değeri %80, 

negatif kestirim değeri %83 ve doğruluk oranı %81 olarak gerçekleşti. 

Bu sonuçları topluca değerlendirdiğimizde Dinamik kontrastlı MRG ve US’nin 

yüzeyel yumuşak doku kitlelerinin vaskülarite karakteristiklerine dayanarak benignmalign 

ayırıcı tanısının yapılmasında uygulaması ve tekrarlaması kolay, noninvazif, 

tanı oranı nispeten yüksek değerli tanısal modaliteler olduğunu düşünmekteyiz. Daha 

büyük ve seçilmiş hasta gruplarında yapılacak çalışmalar bu yöntemlerin tanısal gücü 

hakkında daha fazla bilgi edinmemize olanak sağlayabilir. 

62

ÖZET 

Dinamik Manyetik Rezonans Görüntüleme ve Doppler Ultrasonografi 

vaskülarizasyonu değerlendirmede önemli iki tekniktir. Bu çalışmada yüzeyel 

yumuşak doku kitlelerinin karakterize edilmesinde ve mümkünse benign-malign 

ayırıcı tanısının yapılmasında Dinamik Manyetik Rezonans Görüntüleme ve Doppler 

Ultrasonografi’nin yararını araştırmayı amaçladık. Bu amaçla Ekim 2003-Haziran 

2005 tarihleri arasında 24 olguya uygulanan Dinamik Manyetik rezonans 

görüntüleme ve Doppler Ultrasonografi verileri retrospektif olarak değerlendirildi. 

Klinik ve sitolojik sonuçlara göre 13 benign ve 11 malign lezyon mevcuttu. Dinamik 

Manyetik Rezonans Görüntülemede’de lezyon parlaklaşma oranı ile Doppler 

Ultrasonografi’de Rezistiv İndeksler’ler son tanılarla karşılaştırıldığında Dinamik 

Manyetik Rezonans Görüntüleme’nin duyarlılığı % 63, özgüllüğü % 76, pozitif 

kestirim değeri % 70 ve tanısal doğruluğu % 70 oranında bulundu. Doppler 

Ultrasonografi’nin duyarlılığı % 80, özgüllüğü % 83, pozitif kestirim değeri % 80 ve 

tanısal doğruluğu % 81 oranında saptandı. 

Sonuç olarak benign ve malign yumuşak doku lezyonlarını ayırt etmede 

Doppler Ultrasonografi ve dinamik subtraksiyonlu Manyetik Rezonans Görüntüleme 

kolay uygulanabilir, nispeten doğruluk oranları yüksek noninvazif tanı yöntemleridir. 

Anahtar Kelimeler: Dinamik kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme, 

yüzeyel yumuşak doku kitleleri, Renkli Doppler US 

63

THE ROLE of DYNAMIC ENHANCED MAGNETIC RESONANCE 

IMAGING, GRAY SCALA and DOPPLER ULTRASONOGRAPHY in 

THE CHARACTERIZATION of SUPERFICIAL SOFT TISSUE MASSES 

SUMMARY 

Dynamic enhanced Magnetic Resonance Imaging and Doppler 

Ultrasonography are two important technique for evaluation the vascularization. In 

this study we aimed to search the use of dynamic enhanced Magnetic resonance 

imaging and Doppler Ultrasonography for making a differential diagnose of benign or 

malign in the superficial soft tissue tumors. Dynamic enhanced Magnetic resonance 

imaging and Doppler Ultrasonography datas of 24 cases were evaluated 

retrospectively. 

Benign 13 and malign 11 lesion were present for the result of Magnetic 

Resonance Imaging, clinically and sitologically. When Dynamic enhanced Magnetic 

Resonance Imaging lesion enhancement patern the Resistive Index’s of Doppler 

Ultrasonography compared with the last results. Dynamic enhanced Magnetic 

Resonance had a sensitivity of 63 %, specifity of 76 %, pozitive predictive value of 

70 % and diagnostic accuracy of 70 %. 

Doppler Ultrasonography had a sensivity of 80 %, specifity of 83 %, pozitive 

predictive value of 80 % and diagnostic accuracy of 81 %. 

Doppler Ultrasonography and Dynamic Magnetic Resonance Imaging can be 

used easily in differentiating benign and malign soft tissue tumors. 

64

Key words: Dynamic-contrast magnetic resonance imaging, superficial soft 

tissue masses, Color Doppler US. 

65

KAYNAKLAR 

1. Stoller DW, Johnston JD, Steinkirchner TM. Bone and soft-tissue tumors. In: 

Stoller DW(Ed). Magnetic resonance imaging in orthopaedics & sports medicine. 

2 nd ed. Philadelhia Lippincott-Raven; 1996.p. 1231-339 

2. Madewell JE, Sweet DE. Tumors and tumor-like lesions in or about joints. In: 

Resnick D, Niwayama G(Eds). Diagnosis of bone and joint disorders. 2 nd ed. 

Philadelphia: W.B. Saunders; 1988.p. 3889-943. 

3. Belli P, Costantini M, Mirk P, Maresca G, Priolo F, Marano P. Role of color doppler 

sonography in the assesment of musculoskeletal soft tissue masses. J Ultrasound 

Med 2000; 19: 823-30. 

4. Jenkins JPR. The soft tissues. In: Sutton D (Ed). Textbook of radiology and 

imaging. 7 th ed. London: Churchill Livingstone; 2003.p. 1417-49. 

5. Olsen KI, Stacy GS, Montag A. Soft tissue cavernous hemangioma. Radiographics 

2004; 24: 849-54 

6. Tung GA, Davis LM. The role of magnetic resonance imaging in the evaluation of 

the soft tissue mass. Critical reviews in diagnostic imaging. 1993; 34(5): 239-308. 

7. Resnick D, Niwayama G. Soft tissues. In: Resnick D, Niwayama G(Eds). Diagnosis 

of bone and joint disorders. 2 nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1988.p. 4171- 

294. 

8. Passe TJ, Bluemke DA, Siegelman SS. Tumor angiogenesis: tutorial on 

implications for imaging. Radiology 1997; 203: 593-600. 

66

9. Vandijke C, Brasch R, Roberts T, et al. Mammary carsinoma model: correlation of 

macromolecular contrast-enhanced MR imaging characterizations of tumor 

microvasculature and histologic capillary density. Radiology 1996; 198: 813-8. 

10. Davies AM. Imaging of soft tissues. In: Grainger RG; Allison DJ. Adam A, Dixon 

AK (Eds). Diagnostic radiology. 4 th ed. London: Churchill Livingstone; 2003.p. 

2075-95. 

11. Yazıcı Z. Kemik ve yumuşak doku tümörlerinde tanısal radyoloji. Engin K, Sağlık 

Y, Aydınlı U (Editörler). Kemik ve yumuşak doku tümörlerinde Bursa: Nobel Tıp 

Kitabevi; 2005. s. 43-78. 

12. Fornage BD. Soft tissue masses: The underutilization of sonography. Semin 

Musculoskeletal Radiol 1999; 3 (2): 115-34. 

13. Tuncel E. Klinik radyoloji. İkinci baskı. Bursa: Güneş& Nobel Tıp Kitabevleri; 2000 

.s. 51-87. 

14. Sandra L, Hagen-Ansert. Foundations of sonography. In: Sandra L, Hagen- 

Ansert.Textbook of diagnostic ultrasonography. 5 th ed. Missouri: Mosby, 2001. p. 

3-21. 

15. Merritt CRB. Physics of ultrasound. In: Rumack CM, Wilson SR,Charboneau 

JW(Eds). Diagnostic ultrasound. 2 nd ed. Missouiri: Mosby; 1998.p. 3-33 

16. Verstraete KL, Lang P. Bone and soft tissue tumors: the role of contrast agents 

for MR imaging. Eur J Radiol 2000; 34: 229-46. 

17. Delorme S, Knopp MV. Non-invasive vascular imaging: Assessing tumour 

vascularity. Eur Radiol 1998; 8: 517-27. 

18. Dubois J, Soulez G, Olivia VL, Berthiaume MJ, Lapierre C, Therasse E. Softtissue 

venous malformations in adult patients: imaging and therapeutic issues. 

Radiographics 2001; 21: 1519-31. 

19. Folkman J. Angiogenesis in cancer, vascular, rheumatoid and other diseases. 

Nature Med 1995; 1: 27-31. 

20. Risau W. Mechanism of angiogenesis. Nature 1997; 386: 671-4. 

21. Griffith JF, Chan DPN, Kumta SM, Chow LTC, Ahuja AT. Does Doppler analysis 

of musculoskeletal soft-tissue tumours help predict tumour malignancy. Clin 

Radiol 2004; 59: 369-75. 

22. Voelckel S, Bodner G, Voelckel W, Stadlwieser C, De Koekkoek P, Springer P. 

Doppler ultrasound determination of vascular resistance in arteriovenous shunts 

of the finger tip. Ultraschall Med. 1998; 19: 181-86 

67

23. Schroeder RJ, Maeurer J, Vogl TJ, et al. D-galactose-based signal-enhanced 

color Doppler sonography of breast tumors and tumorlike lesions. Invest Radiol. 

1999; 34: 109-15 

24. Taylor KJ, Ramos I, Carter D, Morse SS, Snower D, Fortune K. Correlation of 

Doppler ultrasonography tumor signals with neovascular morphologic features. 

Radiology 1988; 166: 57-62. 

25. Taylor GA, PerIman EJ, Scherer LR, Gearhart JP, Leventhal BG, Wiley J. 

Vascularity of tumors in children: evaluation with color doppler imaging. Am J 

Roentgenol 1991; 157:1267-71. 

26. Dock W, Grabenwoger F, Metz V, Eibenberger K, Farres MT. Tumor 

vascularization: assessment with duplex sonography. Radiology 1991; 181:241- 

44. 

27. Latifi HR, Siegel MJ. Color Doppler flow imaging of pediatric soft tissue masses. J 

Ultrasound Med 1994; 13: 165-9. 

28. Van Campenhout I, Patriquin H. Malignant microvasculature in abdominal tumors 

in children: detection with Doppler ultrasonography. Radiology 1992; 183:445-48. 

29. Meyerowitz CB, Fleischer AC, Pickens DR, et aL. Quantification of tumor 

vascularity and flow with amplitude color doppler sonography in an experimental 

model: preliminary results. J Ultrasound Med 1996; 15: 827-33. 

30. Ramos IM, Taylor KJ, Kier R, Burns PN, Snower DP, Carter D. Tumor vascular 

signals in renal masses: detection with Doppler ultrasonography. Radiology 1988; 

168:633-37. 

31. Ozbek SS, Arkun R, Killi R, Memis A, Dagdeviren A, Sevinc E. Image-directed 

color Doppler ultrasonography in the evaluation of superficial solid tumors. J Clin 

Ultrasound 1995; 23: 233-8. 

32. Van deer Woude HJ, Vandersehueren G. Ultrasound in musculoskeletal tumors 

with emphasis on its role in tumor follow up. Radiol Clin North Am 1999; 37:753- 

66. 

33. Less JR, Skalak TC, Sevick EM, Jain RK. Microvascular architecture in a 

mammary carcinoma: branching patterns and vessel dimensions. Cancer Res 

1991; 51: 265-73. 

34. Shubik P. Vascularization of tumors: a review. J Cancer Res Clin Onco 1982; 

103: 211-26. 

68

35. Vaupel P, Kallinowski F, Okunieff P. Blood flow, oxygen and nutrient supply, and 

metabolic microenvironment of human tumors: a review. Cancer Res 1989; 49: 

6449-65 

36. Kallinowski F, Schlenger KH, Runkel S, et aL. Blood flow, metabolism, cellular 

microenvironment, and growth rate of human tumor xenografts. Cancer Res 

1989; 49: 3759-64. 

37. Paltiel HJ, Burrows PE, Kozakewich HP, Zurakowski D, Mulliken JB. Soft-tissue 

vascular anomalies: utility of ultrasonography for diagnosis. Radiology 2000; 214: 

747-54. 

38. Dubois J, Patriquin HB, Garel L, et al. Soft-tissue hemanjiomas in infants and 

children: diagnosis using doppler sonography. Am J Roentgenol 1998; 171: 247- 

52. 

39. Lagalla R, Iovena A, Caruso G, Lo Bello M, Derchi LE. Color doppler 

ultrasonography of soft-tissue masses. Acta Radiol 1998; 39: 421-6. 

40. Bodner G, Schocke MF, Rachbauer F, Seppi K, Peer S, Fierlinger A, et al. 

Differantiation of malignant and benign musculoskeletal tumors: combined color 

and power doppler US and spectral wave analysis. Radiology 2002; 223: 410-6. 

41. Kaushik S, Miller TT, Nazarian LN, Foster WC. Spectral doppler sonography of 

musculoskeletal soft tissue masses. J Ultrasound Med 2003; 22: 1333-6. 

42. Beitran J, Simon DC, Katz W, Weis LD. Increased MR signal intensity in skeletal 

muscle adjacent to malignant tumors: pathologic correlation and clinical 

relevance. Radiology 1987;162: 251-5 

43. Bland KI, McCoy DM, Kinard RE, Copeland EM III. Application of magnetic 

resonance imaging and computerized tomography as an adjunct to the surgical 

management of soft tissue sarcomas. Ann Surg 1987;205: 473-81. 

44. Berquist TH. Magnetic resonance imaging of musculoskeletal neoplasms. Clin 

Orthop 1989; 244: 101-18. 

45. Sundaram M, McGuire MH, Herbold DR, Beshany SE, Fletcher JW. High signal 

intensity solt tissue masses on T1 weighted pulsing sequences. Skeletal Radiol 

1987; 16: 30-6. 

46. Sundaram M, McGuire MH, Herboid DR. Magnetic resonance imaging of soft 

tissue masses: an evaluation of filty-three histologically proven tumors. Magn 

Reson Imaging 1988; 6: 237-48. 

69

47. Berquist TH, Ehman RL, Richardson ML. Magnetic resonance of the 

musculoskeletal system. New York: Raven 1987:85-108 

48. Dooms GC, Hricak H, Sollitto RA, Higgins CB. Lipomatous tumors and tumors 

with fatty component: MR imaging potential and comparison of MR and CT 

results. Radiology 1985; 157: 479-83. 

49. Weekes RG, Berquist TH, McLeod RA, Zimmer WD. Magnetic resonance 

imaging of solt-tissue tumors: comparison with computed tomography. Magn 

Reson Imaging 1985;3: 345-52. 

50. Weekes RG, McLeod RA, Reiman HM, Pritchard DJ. CT of soft-tissue 

neoplasms. Am J Roentgenol 1985; 144: 355-60. 

51. Sundaram M, McLeod RA. MR imaging of tumor and tumorlike lesions of bone 

and soft tissue. Am J Roentgenol 1990; 155: 817-24. 

52. Aisen AM, Martel W, Braunstein EM, McMillin KI, Phillips WA, Kling TF, MRI and 

CT evaluation of primary bone and soft-tissue tumors. Am J Roentgenol 1986; 

146:749-56. 

53. Bohndorf K, Reiser M, Lochner B, Feaux de Lacroix W, Steinbrich W, Magnetic 

resonance imaging of primary tumours and tumour-like lesions of bone. Skeletal 

Radiol l986; 15: 511-7. 

54. Brasch RC. Work in progress: methods of contrast enhancement for NMR 

imaging and potential applications. Radiology 1983; 147: 781-8. 

55. Brasch RC, Weinmann HJ, Wesbey GE. Contrast-enhanced NMR imaging: 

animal studies using gadolinium-DTPA complex. Am J Roentgenol 1984; 142: 

625-30. 

56. Carr DH, Brown J, Bydder GM, et al. Gadolinium-DTPA as a contrast agent in 

MRI: initial clinical experience in 20 patients. Am J Roentgenol 1984; 143: 215-24. 

57. Weinmann HJ, Brasch RC. Press WR, Wesbey GE. Characteristics of 

gadolinium-DTPA complex: a potential NMR contrast agent. Am J Roentgenol 

1984; 142: 619-24. 

58. Pettersson H, Ackerman N, Kaude J, et al. Gadolinium-DTPA enhancement of 

experimental soft tissue carcinoma and hemorrhage in magnetic resonance 

imaging. Acta Radiol 1987; 28: 75-8. 

59. Pettersson H, Eliasson J, Egund N, et al. Gadolinium-DTP A enhancement of soft 

tissue tumors in magnetic resonance imaging: preliminary clinical experience in 

five patients. Skeletal Radiol 1988; 17: 319-23. 

70

60. Revel D, Brasch RC, Paajanen H, et al. Gd-DTPA contrast enhancement and tissue 

differentiation in MR imaging of experimental breast carcinoma. Radiology 

1986; 158: 319-23. 

61. Buxton RB, Edelman RR, Rosen BR, Wismer GL, Brady TJ. Contrast in rapid 

MR imaging: Tl- and T2-weighted imaging. J Comput Assist Tomogr 1987; 11: 7- 

16. 

62. Mills TC, Ortendahl DA, Hylton NM, Crooks LE, Carison jW, Kaufman L. Partial 

flip angle MR imaging. Radiology 1987; 162: 531-9. 

63. Sundaram M, McGuire MH, Herbold DR, Beshany SE, Fletcher JW. High signal 

intensity soft tissue masses on T1 weighted pulsing sequences. Skeletal Radiol 

1987; 16(1): 30-6. 

64. Bush CH, Spanier SS, Gillespy T III. Imaging of atypical lipomas of the 

extremities: report of three cases. Skeletal Radiol 1988; 17: 472-5. 

65. London J, Kim EE, Wallace S, Shirkhoda A, Coan J, Evans J. MR imaging of 

liposarcomas: correlation of MR features and histology. J Comput Assist Tomogr 

1988; 13: 832-5. 

66. Sundaram M, Baran G, Merenda G, Mcdonald DJ. Myxoid liposarcoma:MR 

appearances with clinical and histological correlation. Skeletal Radiol 1990; 19: 

359-62. 

67. Yuh WTC, Kathol MH, Sein MA, Ehara S, Chiu L. Hemangiomas of skeletal 

muscle: MR findings in fıve patients. Am J Roentgenol 1987; 149: 765-8. 

68. Cohen EK, Kressel HY, Perosio T, et aL. MR imaging of soft-tissue 

hemangiomas: correlation with pathologic fındings. Am J Roentgenol 1988; 150: 

1079-81. 

69. Sundaram M, McGuire MH, Schajowicz F. Soft-tissue masses: histologic basis for 

decreased signal (short T2) on T2-weighted MR images. Am J Roentgenol 1987; 

148: 1247-50. 

70. Kransdorf MJ, Jelinek JS, Moser RP Jr, Utz JA, Brower AC, Hudson TM, et aL. 

Soft-tissue masses: diagnosis using MR imaging. Am J Roentgenol 1989; 153: 

541-7. 

71. Vanel D, Lacombe MJ, Couanet D, Kalifa C, Spielmann M, Genin J. 

Musculoskeletal tumors: follow-up with MR imaging after treatment with surgery 

and radiation therapy. Radiology 1987; 164: 243-5. 

71

72. Holscher HC, Bloem JL, Nooy MA, Taminian AHM, Eulderink F, Hermans J. The 

value of MR imaging in monitoring the etfect of chemotherapy on bone sarcomas. 

Am J Roentgenol 1990; 154: 763-9. 

73. Totty WA, Murphy WA, Lee jKT. Soft tissue tumors: MR imaging. Radiology 1986; 

160:135-41. 

74. Reddick WE, Langston JW, Meyer WH, Gronemeyer SA, Steen RG, Chen G, et 

al. Discrete signal processing of dynamic contrast-enhanced MR imaging: 

Statistical validation and preliminary clinical application. J Magn Reson Imaging 

1994; 4: 397. 

75. Vanel D, Verstraete KL, Shapeero LG. Primary tumors of the musculoskeletal 

system. Radiol clin North Am 1997; 35: 213-37. 

76. Verstraete KL, De Deene Y, Roels H, Dierick A, Uyttendaele D, Kunnen M. 

Benign and malignant musculoskeletal lesions: Dynamic contrast-enhanced MR 

imaging parametric "firstpass" images depict tissue vascularization and perfusion. 

Radiology 1994; 192: 835. 

77. Verstraete KL, Dierick A, De Deene Y, Uyttendaele D, Vandamme F, Roels H, et 

al. First pass images of musculoskeletal lesions: A new and useful diagnostic 

application of dynamic contrast enhanced MRI. Magn Reson Imaging 1994; 12 

:687. 

78. Verstraete KL, Vanzieleghem B, De Deene Y, Palmans H, De Greef D, 

Kristoffersen DT, et al. Static, dynamic and first-pass MR imaging of musculoskeletal 

lesions using gadodiamide injection. Acta Radiol 1995; 36: 27. 

79. Kuhl CK, Mielcareck P, Klaschik S, Leutner C, Wardelmann E, Gieseke J, et al. 

Dynamic breast MR imaging: Are signal intensity time course data useful for 

differential diagnosis of enhancing lesions. Radiology 1999; 211: 101-10. 

80. Kaiser WA, Zeitler E. MR imaging of the breast: Fast imaging sequences with and 

without Gd-DTPA-preliminary abservations. Radiology 1989; 170: 681-6. 

81. Gribbestad IS, Nilsen G, Fjosne HE, Kuinnsland S, Haugen OA, Rinck PA. 

Comparative signal intensity measurements in dynamic gadolinium-enhanced MR 

mammography. J Magn Reson Imaging 1994; 4: 477-80. 

82. Erlemann R, Reiser MF, Peters PE, Vasallo P, Nommensen B, Kusnierz-Glaz 

CR, Ritter J, Roessner A. Musculoskeletal neoplasms: Static and dynamic Gd- 

DTPA-enhanced MR imaging. Radiology 1989; 171: 767-73. 

72

83. Vanel D, Shapeero LG, Da Baere T, Gilles R, Tardivon A, Genin J, Guinebretiere 

JM. MR imaging in the follow-up of malignant and aggressive soft-tissue tumors: 

Results of 511 Examinations. Radiology 1994; 190: 263-8. 

84. Vanel D, Shapeero LG, Tardivon A, Western A, Guinebretiere JM. Dynamic 

contrast-enhanced MRI with subtraction of aggressive soft tissue tumors after 

resection. Skletal Radiol 1998; 27: 505-10. 

85.Verstraete KL, Deene YD, Roels H, Dierick A, Uyttendaele D, Kunnen M. Benign 

and malignant musculoskeletal lesions: dynamic contrast-enhanced MR imagingparametric“ 

first-pass’’ images depict tissue vascularization and perfusion. 

Radiology 1994; 192:835-43. 

86. Fletcher BD, Hanna SL, Fairclough DL, Gronomeyer SA. Pediatric 

musculoskeletal tumors: Use of dynamic, contrast-enhanced MR imaging to 

response to chemotherapy. Radiology 1992; 184: 243-8. 

87. Hanna S, Parham D, Fairclough D, Meyer W, Le A, Fletcher B. Assesment of 

osteosarcoma response to preoperative chemotheraphy using dynamic FLASH 

gadolinium-DTPA-enhanced magnetic resonance mapping. Invest Radiol 1992; 

27: 367-73. 

88. Van der Woude HJ, Verstraete KL, Hogendoorn PC, Taminiau AH, Hermans J, 

Bloom JL. Musculoskeletal tumors does fast dynamic contrast-enhanced 

subtraction MR imaging contribute to the characterization? Radiology 1998; 208: 

821-8. 

89. Van Rijswijk CSP, Geirnaerdt MJA, Hogendoorn PCW, Taminiau AHM; 

Coevorden FV, Zwinderman AH, Pope TL, Bloem JL. Soft tissue tumors: Value of 

static and dynamic gadopentetate dimeglumine-enhanced MR imaging in 

prediction of malignancy. Radiology 2004; 233: 493-502. 

73

GİRİŞ VE AMAÇ

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?