Nefroloji - Lenfoma Myeloma Derneği

Multipl Myelom ve Böbrek
Dr.Mehmet Deniz
AYLI

MULTİPLE MYELOMA
Monoklonal immunglobulin üreten
plazma hücrelerinin anormal
proliferasyonu ile karekterize
klonal bir hematolojik malinitedir.

•
•
•
MULTİPLE MYELOMA
Her yıl yaklaşık 20.000
yeni olgu tanımlanmakta
İkinci en sık görülen
hematolojik malignite
ABD’de kanserden ölümlerin
% 2’si MM nedeniyle

MULTİPLE MYELOMA’da Tanı
MGUS

•
•
•
•
C
R
A
B
–calcium
–
-
–
Organ Hasarı:
renal failure
anemia
bone lesions

% patients
80
70
60
50
40
30
20
10
0
79
Bone
lesions
66
Bone
pain
73
Hb2
Kyle RA. Mayo ClinProc 2003;78:21-33
19
mg/dL
13
Ca >11
mg/dL
12
Wt loss
(>9 kg)

•
•
•
•
•
•
MM ve BY EPİDEMİYOLOJİ
İki büyük Myelom çalışmasında:
998 hastanın % 43’ünün kreatinin değeri> 1.5
423 hastanın % 22’sinin kreatinin değeri>2.0
Kreatinin< 1.5 olanlarda ort.1 yıllık yaşam % 80
Kreatinin> 2.3 olanlarda ort. 1 yıllık yaşam % 50
Diyaliz gereksinimi olanlarda ortalama sağkalım 4 ay!
5 yıllık yaşam %18-27,
KBY en sık 2. ölüm nedeni
Jour Clin Oncol 2005;23:9219-6
Clin nephrol 2009:71;314.

SDBY’li hastaların %0.7-2,53 MM tespit edilmiştir.

MM’lu olgularda ortalama yaşam 0,91 yılken non-MM lu hastalarda 4,46 yıldır

•
•
•
•
Renal Hasarın ortaya konulması:
Serum Kreatinin düzeyi: Direkt renal hasarı
göstermede yeterli değildir,yaş, cins ve kas
kitlesinden etkilenen bir paremetredir.
GFH:Direkt ölçümü zor ve pahalı olup rutin
klinik kullanımı pratik olmayan bir yöntem.
Kreatinin klerensi: GFR değerini gerçek
değerinden yüksek gösterir (kreatinin tübüler
sekresyonu)
Sistatin-C: Pahalı, rutin kullanımı yok.
Blood Purif. 2010;29:(3)300–307

BÖBREK BREK REZERVİNİN
REZERV N ÖLÇÜ ÇÜLMES LMESİ
Cockcroft formülü
GFR: (140-Yaş)X(ideal Kilo)
S.Kreatinin(mg/dl)X72
*İdeal kilo: 50+2,3X Boy (cm)-152,4
2,54
s-SistatinC bazlı
GFR
: 177,6 x ( Scr ‐0,85 )
x (0,82 bayansa) x (1.11 Eğer siyahsa)*
:
x ( s-sistatin C ‐0,57 ) x( yaş ‐0,20 )
KDIGO.Kidney int 2005; 67;2089-100.
*J Magn Reson Imaging 2009; 30;1341-46.

MDRD Denklemi
(Modification of diet in renal disease)
GFR = 186 x (SCr/88.4) -1.154 x (yaş) -0.203
(x 0.742, eğer hasta kadınsa) (x 1.212, eğer
hasta zenci ise)
GFR = 175 x (standardize edilmiş* SCr) -1.154 x
(yaş) -0.203 (x 0.742, eğer hasta kadınsa) (x 1.212,
eğer hasta zenci ise)
GFR (mL/dakika/1.73 m2 )
SCr (mg/dL)
Yaş (yıl)
*IDMS (isotope dilution mass spectrometry) yöntemi ile
KDIGO.Kidney int 2005; 67;2089-100.

EVRE
KRONİK KRON K BÖBREK B BREK
YETMEZLİĞİ
YETMEZLİĞİ
TANIMLAMA
GFH(ml/dk)
1 renal hasar >90
2 hafif 60-89
3 ılımlı
30-59
4 Ağır 15-29
5 renal yetmezlik

Risk
Hasar
(Injury)
Yetersizlik
(Failure)
Kayıp
(Loss)
SDBY
(End‐stage)
RIFLE Sınıflaması
Glomeruler
Filtrasyon Hızı
SKreat x 1.5 veya
GFH %25
SKreat x 2 veya
GFH %50
SKreat x 3
GFH %75 veya
SKreat 4 mg/dl
Akut 0.5mg/dl
İdrar Çıkışı
İdrar çıkışı

AKIN Sınıflaması
(acute kidney injury network)
Kreatinin Değeri İdrar Çıkışı
Evre I Kreatininde >0.3mg/dl
yada %50 artış
< 0.5 ml/kg/saat
> 6 saat
Evre II Kreatininde %100 artış < 0.5 ml/kg/saat
>12 saat
Evre III Kreatininde %200 artış
yada >4mg/dl üzerine
artış (en az 0.5mg/dl↑
akut)
< 0.3 ml/kg/saat
>24 saat
veya anuri 12 saat
Intensive Care Med. 2007;33(3):409-13

•
•
•
Myelomda böbrek tutulumu
Glomerüler
–
–
–
Primer amiloidoz
Monoklonal Ig birikim hastalığı(MIDD)
Diğer(monoclonal kriyoglobulinemi, proliferatif
glomerulonefrit)
Tübüler
–
–
Cast nefropatisi (myelom böbreği)
Distal tubular disfonksiyon
– Proximal tubular disfonksiyon veya edinsel Fanconi
sendromu
Interstitial
– Plasma hücre infiltrasyonu,interstisyel nefrit
UpToDate 2011

•
•
•
•
Myelomda böbrek tutulumu; ABY
Sebep olan Prerenal Sebepler
Volüm eksikliği: Gİ kayıplar (Bulantı
vb.),Hiperkalsemi, sepsis
Hemodinamik değişiklikler:
blokerleri
Diğer nedenler:
sendromu,
Nefrotoksik ajan kullanımı:
madde,aminoglikozid vb..)
NSAIİ, RAS
ve kusma
Hiperürisemi,Hiperviskozite
(Kontrast
Comprehensive clinical nephrology 2010: 4th
ed.;761-9.
UpToDate 2011

Myelomda Cast Nefropatisi Patogenezi
Cortex
Outer
medulla
Inner
medulla
Glomerulus
filtre
olmuş Hafif
zincirler
10‐30g/day
absorption
Proximal
tubül
Toksik
hasar
Distal tubul
hasarı
Fankoni
sendromu
Cast
hasarı
5‐10mg/day
in urine
MYELOM BÖBREĞİ
HK kalın çıkan
kolu:Hafif zincirler +
Tamm‐Horsfall
proteinleri cast
oluşumuna yol açar

Apopitozis
DNA Degradasyonu
İnterstisyel fibrozis
Tübüler harabiyet
Tübüler atrofi
Tübüler oklüzyon
Contrib Nephrol. 2007;153:105–115

Furosemid kullanımı
artması
HZ konsantrasyonu
Asidik ortam
Ekstrasellüler sıvı
volümü
(ortamda Na konsantrasyonunun
HZ’lerin THP’ne bağlanmasını
Cast oluşumu
kolaylaştırır)
THP moleküler formu ve konsantrasyonu

Cast Nefropatisi/Myelom Böbreği
•
•
•
•
•
•
•
Nedeni bilinmeyen akut yada subakut BY
Hiperkalsemi ve volüm eksikliği varsa ABY
24 saatlik proteinüri

•
•
•
•
•
•
•
•
•
Myelomda AL Amiloidoz
Myelomlu olguların %10’nunda AL amilodoz görülür
AL amiloidoz tanısı konan olguların %20’si MM’ dur
SSS dışında hemen tüm organları tutar.
Klinik
% 80 olguda proteinüri, %30-50 NS, % 50 olguda KBY
Tubüler tutulumda RTA,idrar konsantrasyon defekti
Kardiyomiyopaiperiferik nöropati,makroglossi,purpuralar izlenebilir.
Tanı
%90 olguda immünfiksasyon yada immünelektroforezde bir
monoklonal protein saptanır.
Amiloid fibrilleri genelde dolaşımdaki homojen lg hafif
zincirlerinden veya hafif zincir fragmanlarının N-terminal, V1
kısmından (genellikle lambda) oluşur.
%90 oranında Yağ dokusu , Kİ, yada renal biyopsisi ile Kongo
red+ amiloid fibrillerinin birikimlerinin saptanması ile tanı konur.
Leukemia. 2008 Aug;22(8):1485-93

•
•
•
•
•
Monoklonal IG depo hastalığı
( MIDD)
Monoklonal Ig hafif veya ağır zincirlerinin veya
her ikisinin böbrek ve Kc,Kalp İnce barsak vb.
diğer organlarda birikimi ile karekterizedir.
Glomerulerde bowman kapsülünde ve/veya tubül
bazal membranında depolanırlar.
Olguların >%70 ƙ tipi hafif zincir depolanır.
Kongo red (-) dir.
EM’ de fibriller yapı yok, granüler birikim vardır.
Clin Nephrol 2009;71; 314
Am J kidney dis 2003; 42:1154

Monoklonal IG depo hastalığı
•
•
•
•
Klinik:
Tutulum yerine göre Klinik değişir:
Glomerüler tutulumda nefrotik sendrom
Tübüler tutulumda renal yetmezlik
Nadiren de ılımlı
(MIDD)
proteinüri tablosu ortaya çıkar.
1/3 hastada silendir nefropatisi ile birlikte görülür.
Leukemia. 2008:22(8):1485-93

Myelomda Renal Tübüler Disfonksiyon
hafif zincirlerin tübüllerde lizozomal degredasyona dirençli hale gelmeleri
proinflamatuar sitokin salgılamaları
kristal formasyonu oluşturmaları
İnterstisiyel nefrit
•proksimal tübüler disfonksiyon
Proksimal renal tübüler asidoz,
hipofosfatemi ,glikozüri, a.a.üri
osteomalazi
FANKONİ SENDROMU
Am J Kidney Dis 2003;42;1154.

MM’daki böbrek yetmezliğinin prognozu

1969-1994 arası MM+BY’li hastalarda renal fonksiyonların
düzelme oranı % 26

2007 yılı verilerinde MM+BY’li hastalarda renal fonksiyonların
düzelme oranı % 85

MM tedavisi ile sağlanan : renal yanıtın
değerlendirilme kriterleri
Clin Lymphoma Myeloma. 2009 Aug;9(4):302-6

Böbrek yetmezliği/ renal hasarı
olan
MM olgularının tedavisi ve yönetimi:
Yeterli hidrasyon
İdrarın alkalileştirilmesi
Hiperkalseminin düzeltilmesi
Sistemik tedavi ile MK paraprotein
yapımının azaltılması ve ortadan kaldırılması

Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar
İV kontrast maddeler
Aminoglikozidler
Nefrotoksik antibiyotik, antifungal,
antiviral ilaçlar
İV kotrast madde kullanımı
Kaçınılmalı!
zorunlu olursa ardından diyaliz yapılmalıdır!
Semin Hematol. 2009 ;46(2):176-89

Bifosfanatların GFR’na göre doz
ayarlaması gereklidir
İbandronatın renal toksisitesinin daha az olduğunu belirten çalışmalar yayınlanmaktadır.
Doz azaltılması yapılmayan ve hızlı infüzyon yapılan olgularda ATN ve glomerüler hasar
gelişebilir.
J Canser Res Ther 2010; 28;6(1);31-35

•Dolaşımdaki monoklonal proteinin ve hafif zincirlerin temizlenmesi için
HD ve plazmaferez uygulamaları
14 merkez 97 hasta
GFR, Diyaliz bağımlılığı,
Sağkalım farkı yok
yaşam avantajı
oluşturmamaktadır(?)
Ciddi hiperviskozite ve Acil
nörolojik bulgularla gelen
hastalar ile Cast nefropatisi
Düşünülen ABY’li olgularda
yapılması önerilmektedir.(2B)
UpToDate 2011
Ann Intern Med. 2005;143:777-784.

HCO -
13 olgunun tamamı
Hemodiyaliz
diyaliz bağımsız olmuş
2 olguda denenmiş yeterli yanıt elde edilmiş

1.
2.
3.
Böbrek yetmezlikli MM hastalarında
sistemik tedavi:
Konvansiyonel Kt ve YDK+ OKİT
Bortezomib tabanlı
İmmün modulatuar ilaç
rejimler
tabanlı
rejimler

•
•
•
•
•
VAD
Konvansiyonel Kt ve YDK+ OKİT
Diğer non-alkilleyici bazlı
rejimler
Siklofosfamid içeren rejimler
Yüksek doz deksametazon
140mg/Kg. Melfalan
YDK+OKİT
Melfalan içeren
rejimlerden üstün!
Doz azaltılması gereksiz!
Kök hücre toplanması ve
Engrafmana olumsuz etkisi yok!
BY olmayan olgularda kullanılan
200Mg/kg dozu kadar etkin!

Bortezomib bazlı
rejimler
1.3 mg/m2 dozuda 1,4,8,11. günlerde kullanıldığı farklı kombinasyonlarda
Toksisite profili ve etkinliği BY olmayan gruplar ile benzer bulunmuştur!

İmmün modulatuar ilaç
tabanlı
Talidomid Doz azaltılmasına gerek yoktur!
rejimler
Thal ile Thal+dex karşılaştıran tek merkezli, 20 olguluk bir çalışma
% 45 PRenal,% 30 MRenal var. Yanıt veren 15 olgunun 12’sinin Böbrek
fonksiyonları düzelmiş.

İmmün modulatuar ilaç
tabanlı
Renal doz ayarlaması
rejimler-Lenalidomid
gereklidir!
Kreatinin klerensi Lenalidomid dozu
30-50 ml/dk 10 mg/gün
< 30 ml/dk Günaşırı
Diyaliz hastası 5 mg/gün
15 mg

yanıt oranları arasında BY olan ve olmayan gruplarda fark yok
Ciddi BY olanlarda trombositopeni insidansı yüksek, toplam
sağkalım daha kısa!
BY’nin Len+ Dex ile geri dönme oranı % 68,
Bir diğer çalışmada % 16

•
•
SDBY Gelişen MM’lu hastalarda RRT
HD veya Periton diyaliz tedavilerinden
herhangi birisi tercih edilebilir.
Renal Transplantasyon: OKIT sonrası , ya da 1
yıldan daha uzun süredir ekstra-renal bulguları
olmayan olgularda kadavradan uygulanabilir.
Am Sos Nephrol 2007;18:886.
Am J kidney dis 2004;43:147.
Transplantation 2009;87:947.

Teşekkürler…