Hemolitik Anemiler - Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Eğitimi Etkinlikleri
Tıp
Anemiler Sempozyumu
19-20 Nisan 2001, ‹stanbul, s. 49-60 Sürekli
İ.Ü. Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi
Sürekli Tıp Eğitimi
Komisyonu
Hemolitik Anemiler
(Tan›m, S›n›flama, Genel Tan› Prensipleri)
Uzm. Dr. fieniz Öngören
Hemolitik anemiler eritrositlerin normal yaflam sürelerinin eritrosit d›fl› sebeplere
veya eritrositlerin kendilerine ait yap›sal de¤iflikliklere ba¤l› olarak k›salmas›ndan
kaynaklanan bir anemi grubudur. Normal koflullarda eritrositlerin
yaflam süresi 120 gündür. Hemolitik anemilerde bu süre k›salm›flt›r. Erken
eritrosit y›k›m›na, kemik ili¤i eritrosit yap›m›n› artt›rarak cevap verir ve gerekti¤inde
eritrosit yap›m›n› 6-7 kat artt›rabilecek yedek güce sahiptir. Eritrosit
yap›m›ndaki art›fl›n, eritrosit y›k›m›ndaki art›fl› karfl›layabildi¤i ve aneminin
görülmedi¤i durumda "kompanse hemolitik anemi"den bahsedilir. Bu durum
s›kl›kla efllik eden bir baflka hastal›¤›n hemolitik komponenti olarak ortaya
ç›kar ve hemolitik anemilerle kar›flmas›na neden olabilir. Eritrosit y›k›m›n›n
art›fl›yla kompansasyon kapasitesi afl›ld›¤›nda anemi ve buna ba¤l› klinik
bulgular ortaya ç›kmaya bafllar. Burada, "hemolitik anemi" teriminin kullan›lmas›
uygun olacakt›r.
Hemolitik anemiler birçok flekilde s›n›fland›r›labilir (Tablo 1). Klinik ve laboratuar
bulgular›n›n ortaya ç›k›fl sürecine göre akut ve kronik olarak s›n›fland›r›labilir.
Ancak, kronik zeminde akut alevlenmeler olabilece¤i için bu s›n›fland›rma
yetersizdir.
Hemolitik olaylar eritrositlerin travma, kompleman ba¤lamalar›nda artma,
eksternal toksinlerin etkileri gibi sebeplerle ya dolafl›mda "‹ntravasküler
Hemoliz" veya immünglobulin ba¤lam›fl eritrositlerin dalak ve karaci¤er makrofajlar›n›n
reseptörlerine ba¤lanmas›yla veya eritrositlerin deforme olma kapasitesini
s›n›rlayan fizik karakterlerindeki de¤iflmelerden dolay› dalak veya
karaci¤erde "Ekstravasküler Hemoliz" olmaktad›r.
Hemolitik anemilerin "do¤umsal" ya da "edinsel" olarak s›n›fland›r›lmas›
klinisyenin iflini büyük oranda kolaylaflt›r›r. Hemolitik anemiler eritrosit bozukluklar›na
ba¤l› "‹ntrakorpüsküler Hemolitik Anemi" ve eritrosit d›fl› bozukluklara
ba¤l› "Ekstrakorpüsküler Hemolitik Anemi" olarak da iki ana gru-
49

• fieniz Öngören
50
Tablo 1. Hemolitik anemilerin etyolojik ve patogenetik s›n›flamas›
I. Do¤umsal Hemolitik Hastal›klar
A. Eritrosit membran defektleri
1. Herediter sferositoz
2. Herediter eliptositoz
3. Abetalipoproteinemi
4. Herediter stomatositoz
5. Lesitin-kolesterol aciltransferaz
eksikli¤i
6. Rh hastal›¤›
7. McLoad fenotipi
B. Eritrosit glikolitik enzimlerinin
eksikli¤i
1. Piruvat kinaz eksikli¤i
2. Fosfoglikoz izomeraz eksikli¤i
3. Fosfofrüktokinaz eksikli¤i
4. Triosefosfat izomeraz eksikli¤i
5. Hegzokinaz eksikli¤i
6. Fosfogliserat kinaz eksikli¤i
7. Aldolaz eksikli¤i
8. Difosfogliserat mutaz eksikli¤i
C. Eritrosit nükleotid metabolizma
bozukluklar›
1. Pirimidin 5’-nükleotidaz eksikli¤i
2. Adenozin deaminaz art›fl›
3. ATP eksikli¤i
4. Adenilat kinaz eksikli¤i
D. Pentoz fosfat yolu ve glutatyon
metabolizmas› enzim eksiklikleri
1. Glikoz 6-Fosfat Dehidrojenaz
2. Glutamil-sistein sentetaz
3. Glutatyon sentetaz
4. Glutatyon redüktaz
E. Globin yap›s› ve sentezindeki
defektler
1. Dura¤an olmayan hemoglobin
hastal›¤›
2. Orak hücreli anemi
3. Di¤er hemoglobinopatiler (CC,
DD, EE gibi)
4. Talasemi majör
5. Hemoglobin H hastal›¤›
6. Çift heterozigot hastal›klar
(Hb SC hast., orak-talasemi)
II. Edinilmifl Hemolitik Anemiler
A. ‹mmunohemolitik anemiler
1. Uyumsuz kan transfüzyonu
2. Yenido¤an›n hemolitik hastal›¤›
3. Otoimmun hemolitik anemiler
(S›cak tip antikor)
a.‹dyopatik
b.Sekonder
(1) Virus ve mikoplazma infeksiyonlar›
(2) Lenfosarkom, KLL, di¤er malign
hastal›klar
(3) ‹mmun yetmezlik durumlar›
(4) SLE ve di¤er otoimmun hastal›klar
c.‹laca ba¤l›
4. Otoimmun hemolitik anemi
(So¤uk tip antikor)
a.So¤uk aglütinin hastal›¤›
(1) ‹dyopatik
(2) Sekonder
b.Paroksismal so¤uk hemoglobinürisi
B. Travmatik veya mikroanjiopatik hemolitik
anemiler
1. Prostetik kapaklar ve di¤er kardiyak hastal›klar
2. Hemolitik üremik sendrom
3. TTP
4. DIC
5. Greft rejeksiyonu, immun kompleksler vb.
C. ‹nfeksiyöz ajanlar
1. Protozoa: malarya, toksoplazmoz,
leismania, tripanazom
2. Bakteri: Bartonella, klostridya, kolera,
tifoid atefl
D. Kimyasal maddeler, ilaçlar ve afl›lar
1. Oksidan ilaçlar ve kimyasal maddeler
2. Non-oksidan ilaçlar ve kimyasal maddeler
3. Hemodiyaliz ve üremi ile ilgili
4. Afl›lar
E. Fizik ajanlar (›s›)
F. Hipofosfatemi
G. PNH
H. Karaci¤er hastal›¤› (spur cell anemi)
I. Yenido¤an›n E vitamini eksikli¤i

Hemolitik Anemiler (Tan›m, S›n›flama, Genel Tan› Prensipleri) •
ba ayr›labilir. Birinci gruptaki hemolitik anemilerin hepsi do¤umsal, ikinci
gruptakiler ise edinseldir. Bu durumun d›fl›nda tutulmas› gereken birkaç istisnai
durum vard›r:
1. Paroksismal nokturnal hemoglobinüride intrensek eritrosit defekti olmas›na
karfl›l›k, edinsel bir hastal›k olarak karfl›m›za ç›kar.
2. ‹laç gibi, ekstrensek bir uyar› olmaks›z›n hastal›k bulgular›n›n ortaya
ç›kmad›¤› do¤umsal intrensek defektler olabilir. Bunlar›n en s›k görüleni Glikoz-6
Fosfat Dehidrojenaz eksikli¤idir.
3. Termal hasarlarda da intrensek bir eritrosit defekti bulunmas›na ra¤men,
edinsel tipte hemolitik anemi oluflur.
Eritrositlerin do¤umsal, intrensek hastal›klar› eritrosit yap›s›ndaki de¤iflikliklerin
oldu¤u yere göre kendi içerisinde befl gruba ayr›labilir: eritrosit
membran›n›, glikolitik yolu, glutatyon metabolizmas›n›, nükleotid metabolizmas›n›
ve hemoglobin molekülünü etkileyen defektler.
Edinilmifl hemolitik anemiler ekstrensek hemolitik faktöre ba¤l› olarak
kendi içerisinde sekiz gruba ayr›labilir: antikorlar, fiziksel travma, infeksiyöz
ajanlar, fiziksel ajanlar, kimyasal ajanlar, hipofosfatemi, PNH ve karaci¤er
hastal›¤› (spur cell anemia).
KL‹N‹K BULGULAR
Hemolitik hastal›klar say›ca fazla olmalar›na karfl›l›k, pekço¤unda benzer
klinik tablo vard›r. Hemolitik anemideki klinik bulgular hemolizin fazlal›¤›
kadar, meydana gelifl süresine de ba¤l›d›r. Bu nedenle, kronik do¤umsal hemolitik
anemiler akut edinilmifl hemolitik anemiden kolayl›kla ayr›labilir. Bununla
beraber, edinilmifl hemolitik aneminin bafllang›c› sinsi ise ay›r›c› tan› daha
da güç olabilir.
Kronik Do¤umsal Hemolitik Anemiler
Do¤umsal hemolitik anemilerde en s›k olarak görülen klinik bulgular, anemiyle
ilgili olanlar, sar›l›k, hemolitik krizler, splenomegali ve safra kesesi tafl›
oluflumudur. Daha az s›kl›kla kronik bacak ülserleri ve kemik anormallikleri
de görülebilir.
Aneminin derecesi ayn› tan›ya sahip iki hastada bile önemli ölçüde farkl›
olabilir. Genellikle, hafif-orta derecede bir anemi vard›r ve hastalar bu anemiye
uyum sa¤lam›fllard›r. Baz› hastalarda klinik semptomlar o kadar siliktir ki,
ileri yafllarda tesadüfen tan› konabilir.
Hafif skleral ikter hemolitik aneminin tek bulgusu olabilir. ‹ktere kafl›nt›n›n
efllik etmemesi hepatobiliyer sistem hastal›klar›ndan ayr›lmas› için yard›mc›
olabilir.
Kronik do¤umsal hemolitik anemilerin izleminde uzun asemptomik dönemleri
takiben eritrosit y›k›m›nda art›fllar görülebilir. Kemik ili¤inde eritro-
51

• fieniz Öngören
poezin art›fl› anemiyi düzeltmeye yetmez. Yap›m-y›k›m dengesindeki bu bozukluk,
"aplastik kriz" olarak isimlendirilen hemoglobin seviyesinde h›zl› ve
dramatik düflüfllere neden olabilir. Parvovirus B19 enfeksiyonlar› aplastik anemi,
saf eritroid dizi aplazilerine neden olabilir. Virus ço¤alabilen eritroid dizi
hücrelerini enfekte ederek etkili olur. Kronik hemolitik anemili hastalar›n aktif
kemik ilikleri, Parvovirus B19 replikasyonu için ideal bir ortam sa¤lar.
Orak hücreli anemi d›fl›ndaki, do¤umsal hemolitik anemili hastalarda dala¤›n
hafif-orta derecede büyüdü¤ü görülür. Dala¤›n ileri derecede büyüdü¤ü
nadir olgularda ise, hasta kar›n sol taraf›ndaki dolgunluktan ve a¤r›dan yak›nabilir.
Safra kesesi tafllar› ve ona ba¤l› olarak görülebilen komplikasyonlar,
asemptomatik do¤umsal hemolitik anemili hastalar›n tan›s›nda önemli rol oynayabilen
bir klinik bulgudur. Hemolitik anemilerin safra tafl›, tipik olarak siyah
pigment tafl›d›r. Bilirübinat›n çapraz ba¤l› polimerlerinin yapt›¤› suda erimeyen,
siyah pigment içeri¤i nedeniyledir. %40-80’i radyoopaktt›r. Çok say›da,
düzensiz flekilli ve radyoopakt olmalar›yla tafllar›n di¤er nedenlerinden
kolayl›kla ayr›labilir. Yaflla ve hemolizin fliddetiyle orant›l› olarak safra tafl›
görülme s›kl›¤› artar.
Kronik bacak ülserleri herediter sferositoz ve orak hücreli anemili hastalarda
karakteristik olarak görülmekle birlikte, çok daha az s›kl›kla di¤er hemolitik
hastal›klarda da olabilir. Ülserler s›kl›kla erkeklerde ve 20 yafl›n üzerindeki
hastalarda, bilateral, medial ya da lateral malleol üzerinde yerleflme e¤ilimindedir.
Kronik olabilir, tekrarlayabilir, cilt endüre ve pigmentedir. Herediter
sferositozun tedavisi için yap›lan splenektomiden sonra oldu¤u gibi, hemolitik
prosesin kesilmesi ülserlerin iyileflmesini sa¤layabilir.
Talasemi majorlü çocuklarda görüldü¤ü gibi, büyüme geliflme ça¤›ndaki
çocuklarda a¤›r hemolitik anemi geliflti¤inde, kemik ili¤indeki eritroid dizinin
proliferasyonuna ba¤l› olarak iskelet sisteminde de¤ifliklikler, difl anormallikleri
görülebilir.
Konjenital hemolitik anemiler, ilgili bölümde ayr›nt›l› olarak anlat›lacakt›r.
Edinilmifl Hemolitik Anemiler
Uygunsuz kan transfüzyonu sonras›nda ya da G6-PD eksikli¤i olan hastalar
oksidan ilaç kulland›klar›nda oldu¤u gibi, hemolitik anemi akut olarak geliflirse,
semptomlar akut febril hastal›k olarak düflünülebilir. Otoimmun hemolitik
aneminin baz› tiplerinde, trombotik trombositopenik purpurada ya da
di¤er hemolitik hastal›klarda da klinik bafllang›ç h›zl› olabilir. S›rt, kar›n, ekstremite
a¤r›lar›, bafla¤r›s›, halsizlik, kusma, üflüme-titreme, atefl s›kt›r. Kar›n
a¤r›s› fliddetli olabilir, efllik eden kas spazm› ve rijiditesi akut bat›n sendromunu
taklit edebilir. Oligüri ya da anüriyi takiben flok geliflebilir. Solukluk, sar›l›k,
taflikardi ve a¤›r aneminin di¤er semptomlar› belirgin olabilir.
52

Hemolitik Anemiler (Tan›m, S›n›flama, Genel Tan› Prensipleri) •
Daha az s›kl›kla, edinilmifl hemolitik anemi haftalar ya da aylar süren bir
periyodu takiben yavafl gidiflli bir seyir izleyebilir. Kardiyovasküler kompansasyon
oluflmufltur. Semptomlar siliktir. Klinik tablo do¤umsal hemolitik anemideki
gibi olabilir. Solukluk, skleral ikter ya da sar›l›k hastal›¤›n ilk bulgusu
olabilir. S›kl›kla hasta farketmeden önce, etraf›ndaki insanlar ya da arkadafllar›
taraf›ndan görülür. Anemi daha a¤›rlaflt›¤› zaman hasta, tipik olarak güçsüzlük,
halsizlik, dispne ya da di¤er kardiyovasküler semptomlardan flikayet
edebilir. Do¤umsal hemolitik anemide oldu¤u gibi aplastik krizler görülebilir.
Bir baflka hastal›¤a sekonder olarak edinsel tipte hemolitik anemi geliflti-
¤inde hastan›n klinik tablosunda, altta yatan hastal›¤›n bulgular› görülebilir.
Lenfoma, SLE ya da mycoplasma pnömonisinin semptomlar› ve bulgular› hemolitik
proçesle ilgili olanlardan daha belirgin olabilir.
LABORATUAR BULGULARI
Hemolitik anemideki laboratuar testleri kendi içerisinde üç gruba ayr›labilir:
1. Eritrosit y›k›m›ndaki art›flla ilgili olanlar,
2. Eritrosit yap›m›ndaki art›flla ilgili olanlar,
3. Ay›r›c› tan›da yararl› olabilen testler.
Eritrosit Y›k›m›ndaki Art›fla Ba¤l› Laboratuar Bulgular›
Eritrosit Yaflam Süresi
Hemolitik anemilerde eritrosit yaflam süresi, eritrositlerin uygun bir izotopla
direkt olarak iflaretlenerek ölçülmesine dayan›r. Bu amaçla en çok kullan›lan
iflaretleyici "sodyum ( 51Cr) chromate"t›r. Bu madde eritrositlere reversibl
ba¤land›¤› için bunlarla iflaretlenmifl normal eritrositlerin ölçülmüfl yaflam süreleri
hemolitik anemili hastalarda, (normal eritrositlerin yaflam süresi 26-32
gün) gerçek yaflama sürelerinden (yar›lanma süresi 60 gün) k›sa bulunur. Hemolitik
anemilerde eritrositlerin yaflama sürelerini her zaman direkt tayin etmek
gerekli de¤ildir. Pahal› olmas› nedeniyle pratikte teflhis amac›yla kullan›lmaz,
ço¤u zaman indirekt hemoliz bulgular› tan› için yeterlidir (Tablo 2). Bununla
birlikte bu test, splenektomi endikasyonuna al›nacak yan›t›n önceden
belirlenebilmesi için, 51Cr ile iflaretli hasta eritrositlerinin dalak veya karaci¤erde
sekestrasyonunu göstermesi bak›m›ndan faydal›d›r.
Hem Katabolizmas›
Hem’in oksidatif katabolizmas› s›ras›nda oluflan konjuge olmam›fl (indirekt)
bilirübin, plazma yoluyla tafl›nd›¤› karaci¤erde konjuge (direkt) bilirübine
dönüflür. Hemolizli hastalarda indirekt bilirubinin art›fl› karaci¤erin konjuge
etme kapasitesinin üstündeki hem katabolizmas›n› göstermesi bak›m›ndan
de¤erli bir bulgudur. Bilirübin seviyesi genellikle 2-5 mg/dL aras›ndad›r. He-
53

• fieniz Öngören
patik veya biliyer disfonksiyon olmad›kça direkt bilirubin artmam›flt›r. ‹ndirekt
bilirubin dolafl›mda albümine s›k› bir flekilde ba¤land›¤› için böbrek glomerüllerinden
geçemez ve dolay›s›yla idrarda bulunmaz.
Normalde idrarda ürobilinojen ekskresyonu 4 mg/24 saat’i geçmez. Hemolitik
anemilerde ise artm›flt›r ve Erlich testi ile ölçülür.
Fekal ürobilinojen (sterkobilinojen) ekskresyonunun kantitatif ölçülmesi
serum bilirubin seviyesinden çok daha sensitif bir hemoliz indeksidir. Eriflkinlerde
normal sterkobilinojen ekskresyonu 50-300 mg/24 saat aras›nda de¤iflir.
Hemolitik anemilerde artm›flt›r ve 400-1000 mg/24 saat aras›nda de¤iflir.
Endojen karbon monoksit yap›m› ya da bilirubin turn over’›n›n belirlenmesi
hem katabolizmas›n› göstermek aç›s›ndan faydal› olabilir. Rutin klinik
kullan›m için çok kompleks testlerdir.
Hemolitik indeks ölçülen hemoglobin de¤erinin ürobilinojen ekskresyonuna
oran›d›r. Normal de¤er 11-21 mg/gün/100 g Hb’dir. Genifl spektrumlu antibiyotik
alan hastalarda yanl›fl düflük de¤erler elde edilebilir. Ürobilinojen yap›m›
intestinal bakterilerin varl›¤›na ba¤l›d›r.
Laktat Dehidrojenaz
Hemolitik anemili hastalarda serum LDH seviyeleri, megaloblastik anemilerdeki
kadar olmamakla beraber artm›flt›r. LDH izoenzimleri aç›s›ndan bak›l›rsa,
hemolitik anemilerde LDH2 izoenzimi, megaloblastik anemide ise LDH1
izoenzimi artm›flt›r. LDH seviyesindeki art›fllar hemoliz s›ras›nda plazmaya
eritrosit enzimlerinin sal›nmas› nedeniyledir.
54
Tablo 2. Eritrosit y›k›m›ndaki art›fla ba¤l› laboratuar bulgular›
Eritrosit yaflam süresinin k›salmas›
Hem katabolizman›n art›fl›
Serum indirekt bilirubin art›fl›
Endojen karbon monoksid yap›m›nda artma
Bilirubin oluflumunda artma
Ürobilinojen ekskresyonunda artma
Serum LDH art›fl›
Serum haptoglobin yoklu¤u
Glikozile hemoglobinin azalmas›
‹ntravasküler hemoliz bulgular›
Hemoglobinemi
Hemoglobinüri
Hemosiderinüri
Methemalbüminemi
Serum hemopeksin seviyesinde azalma

Hemolitik Anemiler (Tan›m, S›n›flama, Genel Tan› Prensipleri) •
Serum LDH seviyesi myokard infarktüsü, pulmoner enfarktüs, gö¤üs duvar›
travmas›, flok, akut perikardit, viseral infarktüs, karsinomatozis, akut ve
kronik renal yetmezlik, kas hastal›klar›, lenfomalar ve akut lösemiler gibi pekçok
durumda yükselebilir. Spesifitesi s›n›rl› oldu¤u için, hemoliz tan›s›nda
LDH yüksekli¤inin de¤eri s›n›rl›d›r.
Haptoglobin De¤eri
Hemolitik anemilerin tan›s›nda kullan›lan di¤er serum testleri olan haptoglobin
ve hemopeksin gibi tafl›y›c› proteinlerin miktarlar›n›n belirlenmesi
de¤er tafl›r.
Haptoglobin serum ve plazmada yüksek miktarda (1 g/L civar›nda) bulunan
bir alfa globulindir. Hemoglobinin globin k›sm›na s›k› bir flekilde ba¤lan›r
ve hemoglobin-haptoglobin kompleksi dakikalar içinde mononükleer fagositer
sistem taraf›ndan dolafl›mdan al›n›r. Böylece hemolizin fliddetine göre miktar›
azal›r veya tayin edilemeyecek kadar düfler.
Haptoglobin karaci¤erde yap›l›r ve karaci¤er yetersizli¤inde yap›m azl›-
¤›ndan dolay› serum düzeyi düflüktür. Ayr›ca bir akut faz reaktan› oldu¤u için
inflamasyon, infeksiyon ve malignitelerde artar. Bu durumlardan birisi ile birlikte
hemoliz görüldü¤ünde haptoglobin düzeyi normal bulunabilir. Hemolitik
anemilerde haptoglobinin de¤erlendirilmesinde bu iki noktaya dikkat edilmelidir.
Plazma haptoglobini hemoglobin-haptoglobin kompleksinin peroksidaz
aktivitesini temel alan testler kullan›larak ölçülür: elektroforetik, kromatografik,
laser immünonefelometrik.
Haptoglobinin fonksiyonu intravasküler olmas›na ra¤men, orak hücreli
anemi, herediter sferositoz, herediter eliptositoz ve piruvat kinaz eksikli¤i gibi
ekstravasküler hemolizin bask›n oldu¤u hastal›klarda da görülebilir. Herediter
sferositozda splenektomi sonras›nda haptoglobin seviyesinin düzelmesi
karakteristiktir.
Megaloblastik anemiler ve intramedullar hemoliz yapan durumlarda da
(inefektif eritropoez) haptoglobin azalabilir. Sensitivitesi %83, spesifisitesi ise
%96 bulunmufltur.
‹ntravasküler Hemoliz Bulgular›
Hemoglobinemi
‹ntravasküler hemolizin görüldü¤ü otoimmun hemolizlerde, ilaçlara ve
yan›klara ba¤l› hemolizler, sepsis ve s›tma hemolizleri, paroksismal nokturnal
hemoglobinüri ve favizm gibi durumlarda plazmada serbest hemoglobin ço-
¤al›r. Plazmada bulunan haptoglobin taraf›ndan serbest hemoglobin ba¤lan›r.
Haptoglobin-hemoglobin kompleksleri retiküloendotelyal sistem taraf›ndan
tutularak dolafl›mdan temizlenir. Haptoglobinin hemoglobin ba¤lama kapasi-
55

• fieniz Öngören
tesi %135 mg’d›r. Bu kapasite afl›lacak olursa hemoglobin ve methemoglobin
serbestçe dolafl›r. Düflük konsantrasyonlarda plazma hemoglobini benzidin
reaksiyonu ile ölçülebilir. Plazmada normalde 1 mg/dL’den az bulunur. 50
mg/dL’yi geçti¤inde plazma k›rm›z› görünür. 100 mg/dL’nin üzerindeki de-
¤erler siyanomethemoglobin metoduyla direkt olarak ölçülebilir.
Herediter sferositoz gibi, herediter hemolitik anemili hastalar›n ço¤unda
plazma hemoglobin seviyeleri normaldir. Orak hücreli anemi ve talasemi majörlü
hastalarda 15-60 mg/dL’lik de¤erler bildirilmifltir. A¤›r, edinilmifl, immunohemolitik
anemilerde ise hemoglobinemi seviyeleri 100 mg/dL’nin üzerindedir.
Hemoglobinüri
Haptoglobinler tamamen doyduktan sonra aç›kta kalan serbest hemoglobin
alfa-beta dimerleri fleklinde böbrek glomerüllerinden süzülür ve proksimal
tubuluslarda yeniden emilir. Tubuluslar›n absorbsiyon kapasitesi afl›lacak
olursa, idrarla hemoglobin ç›kmaya bafllar. Hemoglobin konsantrasyonuna
ba¤l› olarak idrar rengi hafif pembeden koyu k›rm›z›ya, hatta siyaha boyanabilir.
‹drar sedimentinin mikroskopik muayenesi ile hemoglobinürinin hematüriden
ayr›lmas› gereklidir. ‹laçlar (pyridium, antipyrine), yiyecekler, porfiriler
ya da myoglobinüri de idrar rengini k›rm›z›laflt›rabilir, ay›r›c› tan›da gözönünde
bulundurulmal›d›r. Hemoglobinüri spektroskopik muayene ile veya benzidin
reaksiyonu ile ortaya konur.
‹drarda Demir Ekskresyonu
Tubuluslar taraf›ndan emilen hemoglobin burada katabolize olur ve oradaki
depo demirini oluflturur, hem demirinden ferritin ve hemosiderin oluflur.
Oluflan hemosiderin deskuame epitel hücreleri ile at›l›r. Hemosiderinüri, idrar
sedimentinde prusya mavisi reaksiyonu ile aran›r. Epitel hücrelerinin içinde
ve d›fl›nda hemosiderin granüllerinin saptanmas› böbreklerden süzülmüfl serbest
hemoglobinin anlaml› miktarda oldu¤unun göstergesidir.
Kronik intravasküler hemolizle ilgili ço¤u durumda, hemoglobinüri intermittan
olup akut atak bitmifl de olsa demir ekskresyonu devam edebilir. Hemakromatozis
ve nefrotik sendrom gibi non-hemolitik durumlarda da idrar
demir ekskresyonunun artt›¤› unutulmamal›d›r.
Methemalbümin ve Hemopeksin
Dolafl›mdaki serbest hemoglobin kolayl›kla oksitlenerek methemoglobine
dönüflür. Methemoglobinin bir k›s›m hem’i serum albümini ile birleflerek methemalbümin
kompleksini oluflturur. Bir k›sm› da karaci¤erde yap›lan ve bir
beta-globulin olan hemopeksine ba¤lan›r. Haptoglobine benzer flekilde özellikle
intravasküler hemoliz durumlar›nda, hemolizin fliddetine göre serum he-
56

Hemolitik Anemiler (Tan›m, S›n›flama, Genel Tan› Prensipleri) •
mopeksin düzeyi azalm›fl bulunur.
Bu pigmentlerin her ikisinin de bulunmas› intravaskuler hemolizi düflündürmelidir.
Hemorajik pankreatitli olgularda da bu durum gözlenmifltir. Talasemi
major, orak hücreli anemi ve kardiyak cerrahi sonras› geliflen hemolitik
anemilerde de hemopeksin karakteristik olarak düflüktür.
Eritropoez Art›fl›n›n ‹flaretleri
Eritropoez art›fl›na ba¤l› olarak görülen laboratuar bulgular› Tablo 3’de
özetlenmifltir. Bu bulgular genellikle kronik anemili hastalarda bulunmaktad›r.
Akut hemolitik epizotta görülebilmeleri için, ataktan sonra ortalama 5-10
gün geçmelidir. Bunlar hemorajiden sonra ya da demir, folik asit, B12 vitamini
tedavisi alan anemik hastalarda da görülebilir.
Tablo 3. Eritropoez art›fl›n›n laboratuar bulgular›
Kan
Retikülositoz (polikromazi, bazofilik noktalanma)
Makrositoz
Eritroblastositoz
Lökositoz ve trombositoz
Kemik ili¤i
Eritroid hiperplazi
Ferrokinetik
Plazma demir turn-over’inin art›fl›
Eritrosit demir turn-over’inin art›fl›
Biyokimyasal
Eritrosit kreatin art›fl›
Eritrosit enzimlerinin aktivite art›fl›: üroporfirin 1-sentetaz, hegzokinaz, glutamat oksalat
transaminaz
Retikülositoz
Tüm hemolitik anemilerde retikülositoz, vakay› ilk de¤erlendirmede dikkati
çeken en önemli laboratuar bulgusudur ve kemik ili¤inin hemolize verdi-
¤i cevab› gösterir. Normalde retikülosit oran› %0.5-1.5 (erkeklerde %0.8-2.5;
kad›nlarda %0.8-4.1)’dir. Retikülosit say›s›n› söylerken hastan›n hematokrit
de¤erlerine göre düzeltilmifl retikülosit say›s› söylenmelidir.
Bulunan Retikülosit (%) x Hastan›n Hct’i
Düzeltilmifl Retikülosit Say›s› (%) =
0.45
57

• fieniz Öngören
Retikülosit say›s›ndaki art›fl miktar›, hemolizin a¤›rl›¤› ile orant›l› olarak
artar. Aplastik krizler s›ras›nda retikülosit art›fl› olmayabilir.
Eritrosit Yafl›n›n Kimyasal Markerleri
Retikülosit say›s› yerine kullan›labilecek, yapan kifliden ve kullan›lan tekniklerden
etkilenmeyecek, sensitivitesi iyi testler aranm›flt›r. Bu amaçla kullan›lan
eritrosit kreatini retikülosit say›s› ile koreledir, ama lineer bir korelasyon
yoktur. Eritrosit yafl›n›n daha sensitif bir indikatörüdür. Retikülosit say›s›n›n
artmad›¤›, hafif hemolitik olaylarda bile artabilir. Eritrosit yafl›n›n markeri olarak
kullan›lan di¤er enzimler hegzokinaz, glutamat oksalat transaminaz, uroporfirin-1-sentetazd›r.
Retikülositozu bulunan vakalarda, eritrositlere ait morfolojik bir bulgu
olan polikromazi, Wright boyalar› ile haz›rlanm›fl çevre kan› yaymalar›nda
mavimsi-pembe görünümlü eritrositler olarak dikkati çeker.
Kandaki Morfolojik Bulgular
Makrositoz normal eritrositlerden daha büyük olgunlaflmam›fl retikülositlerin
kana geçmesi ve hemoglobin sentezinin eritropoetin taraf›ndan uyar›lmas›na
ba¤l› olarak hemolitik hastal›klar›n ço¤unda görülebilir. Herediter sferositoz
ve orak hücreli anemide intrensek defekt dolay›s›yla hücre hacmi küçülmeye
e¤ilimlidir.
Afl›r› hemoliz durumlar›nda çevre kan›nda çekirdekli eritrositler (eritroblastlar)
görülebilir. Genellikle tüm çekirdekli hücrelerin

Hemolitik Anemiler (Tan›m, S›n›flama, Genel Tan› Prensipleri) •
aneminin etyolojisine yönelik önemli ipuçlar› yakalayabilir. Eritrosit morfolojisi
ve tan›ya yönelik ipuçlar› "Çevresel Kan›n ‹ncelenmesi" bölümünde ayr›nt›l›
olarak anlat›lm›flt›r.
‹mmun hemolitik anemilerin tan›s› ve di¤er hemolitik anemilerden ay›rt
edilebilmesi için Coombs testi (antiglobulin test) kullan›l›r. ‹nsan immunglobulinleri
ve kompleman komponentlerine karfl› antikorlar (anti-IgG ve anti-
C3) içeren serumla hastan›n y›kanm›fl eritrositlerinin aglütine olma yetene¤inin
ölçülmesine "Direkt Coombs Testi" denir. Bu testin pozitifli¤i eritrositlerin
yüzeyinde Ig G ve kompleman komponentinin mevcudiyetini gösterir. Tarama
testi olarak kullan›lan genifl spektrumlu antiglobulin test serumlar›yla pozitif
sonuç al›nan vakalar IgG ve C3d için spesifik serumlarla tekrar araflt›r›lmal›d›r.
‹mmun hemolitik aneminin orijini hakk›nda IgG ve / veya C3’ün varl›¤›
veya yoklu¤u önemli bilgi verir. "‹ndirekt Coombs Testi" hastan›n serumundaki
antikorlar›n varl›¤›n› ortaya koyar. Burada, hasta serumu ABO
uyumlu, Rh pozitifli¤i gösteren normal eritrositlerle ortalama olarak bir saat
37° derecede inkübe edilir. Y›kanan eritrositlere Coombs serumu ilave edilerek
aglütinasyonun varl›¤› aran›r.
Ozmotik frajilite testi ile eritrositlerin ozmotik strese karfl› direnci ölçülür.
Bu testte normalde eritrositlerde 0.45-0.5 g/dL konsantrasyonunda hemoliz
bafllar ve 0.3-0.33 g/dL’de tamamlan›r. Sferositozla ilgili frajilite art›fl›nda, e¤rinin
normal s›n›rlar›n d›fl›na, sola do¤ru kayd›¤› görülür. Çevresel yaymas›nda
sferositleri olan, klinik olarak herediter sferositoz düflünülen ancak, ozmotik
frajilite testi normal bulunan olgularda, test inkübasyonlu olarak tekrar
edilmelidir. Bununla birlikte,tan› için ozmotik frajilite testi yine de, iyi yap›lm›fl
bir çevresel kan yaymas›ndan daha faydal› de¤ildir.
Enzim eksikliklerinin belirlenmesi, hemoglobinopatilerin ay›r›c› tan›s›, immunohemolitik
anemilerin de¤erlendirilmesinde kullan›lan di¤er serolojik testler,
PNH için yap›lacak testler ilgili bölümlerde ayr›nt›l› olarak anlat›lm›flt›r.
HEMOL‹T‹K ANEM‹LERLE KARIfiAB‹LEN DURUMLAR
Hemolitik anemi tan›s›n› koyduracak tek bir test yoktur. Bu nedenle, anlat›lan
testlerin bir bütün olarak ele al›narak de¤erlendirilmesi gereklidir.
Retikülositoza efllik eden aneminin oldu¤u hemorajiler; demir, folat ve B12
vitamini ile tedavi edilen hastalar; kemik ili¤i süpresyonundan kurtulan durumlar
(alkolü b›rakan hastalarda oldu¤u gibi) hemolitik anemilerin ay›r›c› tan›s›na
al›nmal›d›r.
‹nefektif eritropoezde kemik ili¤inde eritroid hiperplazi vard›r; ancak, retikülositoz
yoktur. Eritrosit yaflam süresi de normaldir.
Retroperitoneal bofllu¤a ya da di¤er vücut boflluklar›na kanama oldu¤unda
anemi h›zl› geliflir, retikülositoz vard›r. Kanama alan›nda hemoglobin y›k›m
ürünlerinin reabsorbsiyonu sonucu indirekt hiperbilirubinemi görülebilir.
59

• fieniz Öngören
Kompanse hemolitik anemilerde anemi olmamas›na ra¤men, retikülositoz
ve eritrosit morfolojisinde de¤ifliklikler vard›r.
Gilbert sendromunda açl›kla artan bir indirekt hiperbilirubinemi vard›r.
Eritrosit yaflam süreleri ve retikülosit say›s› normaldir.
Myelofibroza, metastatik hastal›¤a ba¤l› anemi durumlar›nda çevresel kan
yaymas› yard›mc› olabilir. Gözyafl› fleklinde eritrositler, löko-eritroblastik kan
tablosu görülmesi beklenir. Hafif bir retikülositoz efllik edebilir. ‹kter yoktur.
Kemik ili¤i biyopsisi ile kesin tan› konulabilir.
Hemoglobinürinin myoglobinüriden ayr›lmas› gereklidir.
Ay›r›c› tan›ya anamnezle bafllanmal›, fizik muayene ile desteklenmeli ve
laboratuar bulgular› ile kan›tlanmal›d›r. Tüm bunlara ra¤men ay›r›c› tan›n›n
yine de zor olabilece¤i unutulmamal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Hematology, Basic Principles and Practice. Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, Eds.
2nd edition. Churchill Livingstone, 1995.
2. Wintrobe’s Clinical Hematology. Lee GR, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM, Eds. 10th
edition. Mass Publishing Co., 1999.
3. William’s Hematology. Beutler E, Lichtman MA, Coller B, Kipps TJ, Eds. 5th edition. Mc Graw Hill ,1995.
60