i T.C SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞĐTĐM VE ...

T.C 

SAĞLIK BAKANLIĞI 

HAYDARPAŞA NUMUNE 

EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ 

II . GÖZ HASTALIKLARI KLĐNĐĞĐ 

KLĐNĐK ŞEFĐ : PROF . DR . SUPHĐ ACAR 

ÇOCUKLUK DÖNEMĐ EZOTROPYALARINDA AMBLĐYOPĐ 

TEDAVĐSĐ VE ŞAŞILIK CERRAHĐSĐ SONUÇLARINI ETKĐLEYEN 

FAKTÖRLER 

(UZMANLIK TEZĐ) 

Dr . Umut GÜNER 

Đstanbul – 2007 

i

ÖNSÖZ 

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Göz Hastalıkları 

Kliniği’nde almış olduğum uzmanlık eğitimim esnasında, yetişmem için özveriyle 

emek harcayan, başta klinik şefim sayın Prof. Dr. Suphi ACAR olmak üzere, 

kliniğimizin değerli uzmanları sayın Op. Dr. Ömer Feyyaz KADIOĞLU ve sayın 

Op. Dr. Mehmet Şahin SEVĐM’e, asistan arkadaşlarıma, hemşire hanımlara ve 

yardımcı personelimize sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım. 

Tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen sayın Doç. Dr. Ahmet 

Fazıl NOHUTÇU’ ya ve tez danışmanlarım sayın Op. Dr. Ömer Feyyaz 

KADIOĞLU ile sayın Op. Dr. Mehmet Şahin SEVĐM’ e verdikleri emeklerden 

dolayı teşekkür ederim. 

ii 

Saygılarımla 

Dr. Umut GÜNER

…CANIM ANNEME 

iii

ĐÇĐNDEKĐLER 

GĐRĐŞ VE AMAÇ ………………………………………………….. 1 

GENEL BĐLGĐLER ………………………………………............... 3 

GEREÇ VE YÖNTEM …………………………………………….. 35 

BULGULAR …………………………………………………………38 

TARTIŞMA ………………………………………………………… 49 

SONUÇLAR ………………………………………………………… 53 

ÖZET ………………………………………………………………... 57 

KAYNAKLAR ……………………………………………………… 59 

iv

ET : Ezotropya 

∆ : Prizm dioptri 

D : Dioptri 

KISALTMALAR 

DVD : Disosiye vertikal deviasyon 

AK/A oranı : Akomodatif konverjansın akomodasyona oranı 

A.R.K : Anormal retinal korrespondans 

v

GĐRĐŞ VE AMAÇ 

Çocukluk çağı ezotropyaları, sık görülmelerinden dolayı hekimlerin en 

çok karşılaşacağı şaşılık grubunu oluştururlar(1). Kaymanın gelişimini ve seyrini 

etkileyen başlıca faktörler füzyon, stereopsis, kırma kusuru varlığı, akomodasyon 

gücü, alternasyon ve fiksasyon varlığıdır(1,2). Bu faktörlerin tedavi öncesinde 

belirlenmesi, ET vakalarında ambliyopi tedavisinin ve cerrahi tedavinin başarı 

sonuçlarını olumlu etkilemektedir. 

Ambliyopi, tüm optik aks ve makülada fizik muayene ile saptanabilen 

görmeyi azaltacak herhangi bir organik neden olmaksızın, görmenin tek yada çift 

taraflı olarak azalmasıdır(1,3). Ambliyopideki görme azalması, yapılan en doğru 

kırıcılık kusuru düzeltilmesi ile dahi giderilemez. Ambliyopi, kritik dönem olarak 

adlandırılan ve binoküler tek görme, akomodasyon, fiksasyon ve verjans gibi 

fizyolojik reflekslerin yerleştiği yaşamın ilk 5 yılında anormal binoküler etkileşim 

ve şekilli görme deprivasyonu sonucu gelişmektedir(4). Tüm dünyada ambliyopi 

insidansı %1-4 olarak belirtilmektedir(4). Ambliyopi 40 yaşın altındaki bireylerde 

en sık monoküler görme azalması nedenidir. Ambliyopinin en sık nedenleri şaşılık 

ve anizometropidir(1,2). Şaşılık ambliyopisinde, kayan gözden gelen görsel 

uyaranlar sürekli monoküler supresyona uğradıkları için kayan gözde görme 

fonksiyonları azalarak ambliyopi gelişmektedir. Anizometropik ambliyopide ise, 

yüksek sferik refraksiyon kusuru bulunan gözün foveasında retinal hayallerin net 

oluşmaması nedeni ile şekil görme deprivasyonu oluşmakta ve ambliyopi 

gelişmektedir(1,2). Ambliyopi tedavisinde ki amaçlar; her iki gözde normal ve eşit 

görme sağlanması, binoküler uyumun ve derinlik algısının kazandırılmasıdır(3,4). 

Ambliyopi tanısı ile tedavi altına alınan vakalara kırıcılık kusurunun düzeltilmesi, 

kapama tedavisi, penalizasyon, pleoptik tedavi ve CAM yöntemleri ile tedavi 

1

uygulanmaktadır. Hangi yöntem seçilecek olursa olsun, her türlü ambliyopi 

çeşidinin tedavisinde ilk yapılması gereken, hastanın var olan kırıcılık kusurunun 

düzeltilmesidir(1,4). Ardından hastanın ve hekimin tercihine göre diğer 

yöntemlerden bir yada birkaçı ile tedaviye devam edilir. Kapama tedavisi, hastanın 

fiksasyon yapan gözünün kapatılması ile ambliyop gözün görmeye zorlanması 

esasına dayanmaktadır(1,2). Ayrıca kapama tedavisi ile, sağlam göz açıkta iken 

aktif olan ve ambliyopik gözü etkileyen inhibitör süreç ortadan kaldırılır. 

Şaşılık vakalarının büyük çoğunluğunu oluşturan ezodeviasyonların 

cerrahi tedavisi planlanırken, vakaların komitans durumu, alternasyon varlığı, 

akomodasyon, füzyon, fiksasyon, kırıcılık kusuru ve stereopsis gibi etmenler göz 

önüne alınmaktadır. Şaşılık cerrahisi uygulanacak bir vakada üç ana amaç 

hedeflenmektedir; binoküler tek görme, daha iyi bir estetik görünüm ve 

ortotropyanın sağlanması için yeterli füzyonal verjans amplütüdleri ile birlikte 

periferik füzyonun elde edilmesi(3). Bu faktörlerin bilinmesine karşın, cerrahi 

tedavi sonuçları halen istenilen düzeyde değildir. Şaşılığın cerrahi tedavisindeki 

ameliyat çeşitleri üç ana gruba ayrılmaktadır; adale kuvvetinin azaltılması, adale 

kuvvetinin arttırılması ve adalenin yerinin değiştirilmesi (transpozisyon)(3). 

Ameliyatlarda adalelere yapılacak müdahale miktarı için rehber olarak kabul 

gören, Amerikan Oftalmoloji Akademisi tarafından bildirilen cetvellerdir(1). 

Bunun yanında, yapılacak cerrahi miktarının belirlenmesinde halen tartışmalar 

olan kayma tipleri de mevcuttur. AK/A oranı yüksek akomodatif ET lerde mediyal 

rektus adalesi geriletme miktarının uzaktaki kaymaya mı yoksa yakındaki 

kaymaya göre mi planlanması gerektiği ve kısmi refraktif akomodatif kaymalarda 

hipermetropisi yüksek olan vakalarda aşırı düzeltme yapılıp yapılmaması 

konusunda bir fikir birliği yoktur(1). 

Çalışmamızda, çocukluk dönemi ezotropyalarındaki en önemli iki klinik 

problem olan ambliyopinin ve kayma miktarının tedavisinde uygulanan kapama 

tedavisinin ve cerrahi tedavinin başarısını etkileyen tedavi öncesi faktörleri 

belirlemeyi amaçladık. 

2

GENEL BĐLGĐLER 

Gözlerde meydana gelen kaymanın nedeni tam olarak bilinmemekle 

birlikte innervasyon sorunları ve mekanik nedenler olmak üzere iki ana grup 

üzerinde durulmaktadır(1). 

Çocukluk dönemi şaşılıklarının büyük bölümünü ezodeviasyonlar 

oluşturmaktadır. Şaşılık gelişimini ve seyrini etkileyen başlıca faktörler füzyon, 

stereopsis, kırma kusuru varlığı, akomodasyon gücü, alternasyon ve fiksasyon 

varlığıdır. 

Đster doğumdan hemen sonra, ister daha ileri çocukluk dönemlerinde 

gözlensin şaşılığın üç ana fonksiyonel sonucu bulunmaktadır(2); 

1 – Ambliyopi 

2 - Konfüzyon 

3 – Diplopi 

Ambliyopi başta olmak üzere şaşılığa bağlı gelişen bu klinik sorunlar, 

çoçukluk dönemi şaşılıklarının erken teşhis ve tedavisini zorunlu kılmaktadır. 

Şaşılığa bağlı olarak gözlenen bu üç ana soruna karşılık, herhangi bir tedavi 

almayan bir çocukta, üç ana adaptasyon mekanizması gelişerek şaşılığın 

fonksiyonel sonuçları giderilmeye çalışılır. Bu adaptasyon mekanizmaları(1,2); 

1 – Supresyon (santral ve periferik) 

2 - Anormal retinal korrespondans 

3 - Motor adaptasyon 

3

AMBLĐYOPĐ 

Ambliyopi, yapılan en doğru kırıcılık kusuru düzeltilmesi ile 

giderilemeyen, tüm optik aks ve makülada görmeyi azaltacak herhangi bir 

patolojinin bulunmadığı, görmenin kalıcı kaybına neden olan nöroanatomik ve 

nörofizyolojik bir oftalmolojik problemdir(3). Bir veya iki gözü aynı yada farklı 

derinlikte tutabilir. Aynı hastanın iki gözünün en iyi düzeltilmiş görme 

keskinlikleri arasında, Snellen uzak okuma eşeline göre iki standart sıra ( ≥ 0,2 

logMAR) veya daha fazla sıra farkının olması ambliyopi olarak 

değerlendirilmektedir(3). 

Ambliyopi yunanca amblys (görmeyen) ve opsi (göz) kelimelerinin 

birleşimiyle türetilmiştir. Kelime anlamı görmeyen göz olmasına rağmen aslında 

tam körlüğü değil çeşitli derinlikteki bulanık görmeyi ifade etmektedir. 

Dünya çapında ambliyopi sıklığı %1-4 olarak belirtilmektedir(4). 

Ülkemizde ambliyopi tedavisi alan vakaların %50 ‘sinde görme keskinliği 2-3/10 

ve daha düşüktür. 

Ambliyopinin önlenebilir ve tedavi edilebilir bir görme azlığı nedeni 

olması ve 40 yaş altı bireylerin en sık monoküler görme azlığı sebebi olması erken 

yaşlarda yapılması gereken tanı ve tedavinin önemini bir kat daha 

arttırmaktadır(4). Çünkü ambliyopi tedavisi ne kadar erken yaşta yapılmaya 

başlanırsa binoküler tek görme ve derinlik hissi o kadar iyi gelişmektedir. 

4

1 – Strabismik ambliyopi : 

AMBLĐYOPĐ SINIFLAMASI 

Fiksasyon yapan gözden gelen görsel uyaranlar beyin tarafından 

algılanmakta, kayması olan gözden gelen görsel uyaranlar ise sürekli monoküler 

supresyona uğradıkları için beyin tarafından algılanamamakta ve supresyona bağlı 

ambliyopi gelişmektedir(5). 

Alternan şaşılıklarda bir gözdeki monoküler supresyon ihtimali ve süresi 

non-alternan şaşılıklara oranla daha az olduğu için supresyon ve ambliyopi riski de 

daha az olmaktadır. 

2 – Ametropik ambliyopi : 

Genellikle yüksek hipermetropik kırma kusuruna bağlı olarak meydana 

gelmektedir. Retinaya düşen görüntünün bulanık olması nedeni ile o gözde 

ambliyopi gelişir(5). 

Ambliyopi daha çok yakın görmenin bulanık olmasına bağlı olarak 

geliştiği için miyop hastalarda ambliyopi gelişmesi hipermetrop hastalara göre 

daha düşük bir ihtimaldir. Ancak yinede yüksek miyop hastalarda da ametropik 

ambliyopi gözlenebilmektedir. 

3 – Anizometropik ambliyopi : 

Đki göz arasında ki sferik refraksiyon kusuru farkının hipermetrop 

hastalarda +1 diyoptriden, miyop hastalarda ise -2 diyoptriden fazla olması nedeni 

5

ile meydana gelir. Yüksek sferik refraksiyon kusuru bulunan gözde ametropik 

ambliyopide olduğu gibi retinaya düşen görüntü bulanıktır ve ambliyopi gelişme 

riski artar(6). 

de artmaktadır. 

Đki göz arasında ki sferik refraksiyon kusuru farkı arttıkça ambliyopi riski 

4 – Meridyonel ambliyopi : 

Düzeltilmemiş yüksek astigmatizmaya bağlı olarak gelişmektedir. Tek 

yada çift taraflı gözlenebilir(7). 

5 - Deprivasyon (stimulus eksikliği) ambliyopisi : 

Tek yada çift taraflı olarak optik aksı kapatan konjenital katarakt, 

konjenital ptosis, intraoküler hemoraji gibi nedenlerden ötürü cismin görüntüsünün 

retinaya düşürülmesinin engellenmesi nedeni ile meydana gelir(5). Doğumdan 

sonraki ilk 3 ay içinde var olan lezyon tedavi edilmez ise foveal gelişim baskılanır, 

deprivasyon nistagmusu ortaya çıkar. Foveal gelişim tama yakın baskılanmış 

olduğu için deprivasyon nistagmusu gelişmiş olan vakalarda, neden tedavi edilse 

dahi kalıcı derin ambliyopi gözlenir. Bu nedenle stimulus eksikliği en erken 

dönemde hızla tadavi edilmelidir. 

Deprivasyon ambliyopisinde retina ve optik disk yapıları sağlamdır. Bu 

nedenle stimulus eksikliğine yol açan neden tam olarak tedavi edildiğinde 

ambliyopi gelişimi engellenmiş olunur. 

6

KONFÜZYON VE DĐPLOPĐ 

Konfüzyon ve diplopi şaşılık nedeni ile ortaya çıkan ve ambliyopinin 

patofizyolojisinin açıklanmasında yardımcı olan klinik terim ve bulgulardır. 

Konfüzyon diplopiye nazaran daha nadiren gözlenir ve farklı cisimlere ait 

olan hayallerin her iki gözün retinalarının birbirlerine uyan korrespondan 

noktalarına düşürülmesi sonucu bu iki farklı cismin görüntülerinin eş zamanlı ve 

üst üste çakışmış şekilde algılanmasıdır(8). 

Diplopi ise aynı cisme ait görüntünün iki gözün retinalarında 

korrespondan olmayan noktalara düşmesi nedeni ile cismin çift görülmesidir. 

Binoküler tek görmenin şaşılık nedeni ile sürdürülemeyişi sonucu oluşmaktadır(8). 

Konfüzyon ve diplopi, şaşılığa bağlı olarak ortaya çıkan erken dönem 

klinik semptomlardır. Bu semptomların ortadan kaldırılabilmesi için supresyon, 

anormal retinal korrespondans (a.r.k) ve motor adaptasyon mekanizmaları gelişir. 

Ancak bu savunma ve adaptasyon mekanizmaları konfüzyon ve diplopiyi ortadan 

kaldırırken ambliyopi gelişimine neden olurlar. 

a) Şaşılık konfüzyon ve diplopiye yol açar. 

b) Konfüzyon ve diplopi supresyon ve a.r.k ile engellenmeye çalışılır. 

c) Supresyon ve a.r.k ambliyopi ile sonuçlanır. 

7

SUPRESYON VE ANORMAL RETĐNAL KORRESPONDANS 

1 – Supresyon : 

Binoküler bakış esnasında retinalardan biri üzerine düşen görüntünün aktif 

kortikal inhibisyonudur(8). Bu kortikal inhibisyon fizyolojik yada patolojik 

olabilir. 

Fizyolojik supresyon normal binoküler tek görmenin sağlanması için 

şarttır. Patolojik supresyon ise strabismus, konfüzyon, diplopi ve anizometropi gibi 

nedenlere bağlı olarak gelişir. Patolojik supresyonun santral ve periferik olarak 

iki çeşidi bulunmaktadır(8). 

Santral supresyonda kayan gözün foveasından gelen görüntü ihmale 

uğrarken, periferik supresyonda kayan gözün periferik retinasına düşen görüntü 

ihmal edilir. 

Supresyon sabit şaşılıklarda sadece kayan gözde izlenirken, alternan 

şaşılıklarda her iki gözde de supresyon gelişebilir. Supresyonun en önemli 

özelliklerinden birtanesi sadece binoküler görme koşullarında mevcut olmasıdır. 

Monoküler bakışta supresyondan bahsedilemez. 

Supresyon erken çocukluk döneminde hızla yerleşir. 10–12 yaş civarında 

gelişme yavaşlar. Erişkin dönemi şaşılıklarında ise supresyon gelişmesi ihtimali 

çocukluk dönemine göre çok daha azdır ama supresyon gelişimi için belirli bir üst 

yaş sınırı yoktur. Aynı şekilde erişkin döneminde ambliyopi ve anormal retinal 

korrespondans gelişme ihtimali de oldukça düşüktür. Bu nedenle erişkin 

döneminde ortaya çıkan akkiz şaşılıklarda diplopi gelişmesi ihtimali çok yüksektir. 

8

Sonuç olarak bir hastada şaşılık ve normal retinal korrespondans 

varlığında diplopi yoksa, supresyon gelişmiş demektir. 

Klinikte supresyon değerlendirmesinde kullanılan testler(1); 

a – worth 4 nokta testi 

b – tabanı dışarıda 4 prizma dioptri testi 

c – kırmızı cam testi 

d – bagoloni camları 

e - ambliyoskop 

2 – Anormal retinal korrespondans : 

Kayan gözün ekstra-foveal bir retina alanının kaymayan (fikse eden) 

gözün foveasıyla eşleşmesi anlamına gelir(9). Bu adaptasyon kaybedilen binoküler 

tek görmenin yeniden kazanılması amacı ile oluşmaktadır. Bir diğer deyişle 

anormal retinal korrespondans diplopiden korunmak için geliştirilmiş bir 

adaptasyon mekanizmasıdır.Anormal retinal korrespondansta, korrespondan 

olmayan retinal elemanların kortikal yön değerleri yeniden oluşturulur(9). 

Korrespondan retina elemanları ise her biri bir göze ait olan ve aynı 

uzaysal koordinatları belirleyen retina bölgeleridir. 

Uzun süren anormal retinal korrespondans geri dönüşsüzdür, bu nedenle 

yerleşmiş anormal retinal korrespondans vakalarında cerrahi sonrası gözler 

ortotropik hale getirilse bile hastada kalıcı diplopi gelişebilir. 

Retinal korrespondansı değerlendiren testler(1); 

a – worth 4 nokta testi 

b – bagoloni camları 

c – sinoptofor 

d – ard hayal testi 

9

Sonuç olarak ; 

a) Konfüzyondan korunmak için santral supresyon gelişir. 

b) Diplopiden korunmak için periferik supresyon ve/veya anormal retinal 

korrespondans gelişir. 

c) Hem periferik hem de santral supresyon, ambliyopi ile sonuçlanır. 

FÜZYONEL VERJANS 

Foryaların, aşikar şaşılık formu olan tropyalara dönüşmesini engellemek 

amacı ile yapılan düzeltici göz hareketlerini ifade etmektedir. Füzyonal konverjans 

ve füzyonel diverjans olarak iki farklı formu vardır(8). 

Füzyonel diverjans ezoforyanın ezotropyaya dönüşmesini engellemeyi 

amaçlarken, füzyonel konverjans ekzoforyanın ekzotropyaya dönüşmesine mani 

olmaya çalışır. Her iki füzyonel verjans amplütüdleri aşıldığında aşikar şaşılık 

formları ortaya çıkar(8). 

dir(10). 

‘dir(10). 

Normal füzyonel diverjans amplütüdleri uzakta 6∆, yakında ise 16∆ ‘ 

Normal füzyonel konverjans amplütüdleri ise uzakta 14∆, yakında ise 38∆ 

Füzyonel konverjans amplütüdleri aşıldığında ekzotropya meydana 

gelirken, füzyonel diverjans amplütüdleri aşılırsa ezotropya meydana gelir. 

Sonuç olarak supresyon, anormal retinal korrespondans ve motor 

adaptasyon şaşılık ortaya çıktıktan sonra meydana gelen adaptasyon 

mekanizmalarıdır. Oysa füzyonel diverjans ve füzyonel konverjans mekanizmaları 

10

ise şaşılığın önlenmesi için, şaşılık öncesinde ortaya çıkan koruyucu 

mekanizmalarıdır. 

BĐNOKÜLER TEK GÖRME 

Her iki gözün aynı anda kullanılarak beyinde tek bir görüntünün elde 

edilmesidir. Eğer bifoveal algılama söz konusu ise normal binoküler tek görmeden 

bahsedilir. Oysa gözlerden birinde ekstra foveal fiksasyon mevcut ise o zaman 

anormal binoküler tek görmeden bahsedilir(11). 

Objelerin uzaydaki konumunu belirleyebilmek amacı ile iki gözün görme 

eksenlerinden kaynaklanan küçük farkların birleştirilerek tek olarak 

algılanabilmesi için binoküler tek görme fonksiyonuna ihtiyaç vardır. 

Her iki gözün korrespondan retina elemanlarından kaynaklanan görme 

eksenlerinin uzayda çakıştığı noktalardan oluşan düzleme horopter adı verilir(11). 

Horopter düzleminde ki tüm cisimler tek görülür. Horopter düzleminin hemen 

önünde ve arkasında bulunan üç boyutlu alana ise panum füzyon alanı adı 

verilir(12). Panum füzyon alanı içindeki cisimler de tıpkı horopter düzleminde 

olduğu gibi tek görülür. Çünkü panum füzyon alanı içinde kalan cisimler aynı 

zamanda iki gözün korrespondan retina elemanlarının tek görme eşik değerinin de 

içinde kalmaktadırlar. Panum füzyon alanının önü ve arkasında kalan tüm cisimler 

ise fizyolojik olarak çift görülürler (fizyolojik diplopi)(12) . 

çalışılmaktadır. 

Normal binoküler tek görme füzyon ve stereopsis ile açıklanmaya 

Klinik uygulamalarda binoküler tek görme tespiti amacı ile; sinoptofor, 

Titmus testi ve TNO tesadüfi nokta testi kullanılmaktadır. Sinoptofor kullanılan 

hastalarda, binoküler tek görmenin dört evresi tanımlanır(8); 

a- eş zamanlı algılama 

b- füzyon 

11

c- kaba stereopsis 

d- stereopsis 

FÜZYON 

Her iki göz tarafından farklı farklı algılanan tek bir objeye ait iki 

görüntünün, kortikal görme merkezlerinde birleştirilip üst üste 

çakıştırılmasıdır(10). Füzyon iki farklı bileşkeden meydana gelir; 

a – Sensori (duyusal) füzyon : 

Her iki gözle görülen, birbirine boyut, parlaklık ve keskinlik açısından 

yeterli benzerlikte olan iki ayrı hayalin kortikal görme merkezlerinde tek olarak 

algılanmasıdır. Eşit olmayan imajlar füzyon oluşumu için ciddi bir engel teşkil 

eder(10). 

b – Motor füzyon : 

Sensori füzyonun sağlanabilmesi amacı ile gözlerin gerekli pozisyona 

getirilmesi ve bu pozisyonlarının devamlılığının sağlanmasına motor füzyon 

denilmektedir(1). Motor füzyonun gücü füzyon amplitüdü ile belirlenir. Motor 

füzyon sayesinde cisim hangi yönde ve derinlikte hareket ederse etsin (konverjans 

ve diverjans hareketleri dahil) tek görüntünün varlığının devamı sağlanır(1). 

Füzyonun varlığı yada yokluğu şaşılığın tanı, tedavi ve prognozunda 

hayati önem taşır. Sensori ve motor füzyonun varlığı tedavi sonrası uzun vadede 

görme akslarının düzgünlüğünün devamını sağlar. Füzyon kaybı diplopi ile 

sonuçlanır ve tek tedavisi yapılan en doğru refraksiyon düzeltmesidir(1). 

Eğer hasta füzyon yapamıyorsa, şaşılık operasyonu sonrası binoküler 

görme oluşturulamaz. Bu nedenle füzyon yapamayan hastalarda ortoptik tedavi 

12

kontraendikedir. Bu tip hastalarda cerrahi tedavi gözler hafif konverjan bırakılacak 

şekilde planlanmalıdır. Bu şekilde ezotrop hastaların konsekütif ekzotropyaya 

dönüşmesi, ekzotrop hastalarda da rediverjans gelişmesi engellenmiş olunur. 

STEREOPSĐS 

Vizüel cisimlerin üçüncü boyutta yani derinlikte birbirlerine göre 

konumlarının göreceli olarak sıralandırılmasıdır(13). Stereopsis iki gözün 

horizontal non-korrespondan retina elemanlarının eş zamanlı uyarılması ile oluşur. 

Đki gözün non-korrespondan retina elemanlarından gelen bu disparet (uyumsuz) 

imajlar, sağlam işleyen füzyon mekanizması sayesinde derinlikte birlikte 

algılanırlar ve stereopsis gerçekleşir(13). 

Stereopsis doğuşta yoktur, 4. ayda gelişmeye başlar ve birkaç ayda erişkin 

seviyesine ulaşır. 

Ambliyopide tek yada çift taraflı görme azalması mevcuttur ve bu nedenle 

ambliyoplarda stereopsiste de azalma gözlenir. Örneğin bir gözü Snellen eşeline 

göre tam (10/10) gören bir hastanın diğer gözü yine Snellen eşeline göre 1/10 ve 

altında görüyorsa stereopsis tama yakın kaybolur. Bu nedenle ambliyopide ilk 

kaybolan vizyonel fonksiyonlardan biri stereopsis olduğu için, vizyon muayenesi 

yapılamayacak kadar küçük çocukların ambliyopi tespitinde stereopsis testleri 

kullanılmalıdır. 

13

AMBLĐYOPĐ KLĐNĐĞĐ 

Organik oftalmolojik bir lezyon yokluğunda, aynı hastaya ait iki gözün 

görme keskinlikleri arasında snellen uzak okuma eşeline göre iki standart sıra 

yada daha fazla sıra farkı bulunmasına ambliyopi adı verilir. 

Ambliyopinin neden olduğu tek yada çift taraflı görme azalmasının 

kalabalıklaşma fenomeni (crowding fenomen) ve nötral yoğunluk filtre etkisi adı 

verilen iki farklı klinik özelliği bulunmaktadır(1). 

Kalabalıklaşma fenomeni Snellen eşelindeki sembollerin hastaya tek tek 

gösterilmesiyle, ambliyop gözde lineer gösterimde elde edilen vizyona oranla 

belirgin artış olmasıdır. Ambliyop çoçuklarda sembollerin tek tek gösterilmesi ile 

ortalama 2 sıra fazla vizyon kazancı elde edilmiştir(1). 

Nötral yoğunluk filtre etkisi ise, filtre kullanılarak yapılan vizyon 

muayenesinde, ambliyop gözle normal göz arasında ki görme farkının azalmasıdır. 

Ambliyop gözün vizyonu nötral yoğunluk filtresi ile değişmez, oysa normal gören 

gözde filtre yardımı ile ortalama 2 Snellen eşeli sırası vizyon kaybı gözlenir. 

Ambliyop hastalarda ki bir diğer klinik problem stereopsis düzeyindeki 

bozulmalardır. Bir gözde ki vizyon Snellen eşeline göre 1/10 ve altına düştüğünde, 

o hastada stereopsis tama yakın kaybolmaktadır(1). 

Unutulmamalıdır ki strabismik ambliyopide, kayma derecesinin miktarı ile 

o gözdeki ambliyopi derinliği arasında hiçbir oran yoktur. Ancak şaşılığın süresi 

ile ambliyopi derinliği yakın ilişki içindedir. Şaşılık ne kadar erken yaşta başlar ve 

tedavisiz kalırsa, ambliyopi derinliği de o oranda yüksek olacaktır(1). 

Nazal retina elemanlarının, temporal retina elemanlarına oranla daha zayıf 

olmasından dolayı, iç şaşılıklarda ambliyopi gelişmesi ihtimali dış şaşılıklara 

oranla daha fazladır(1). Bir diğer değişle iç şaşılıklarda kayan gözün foveası 

normal fiksasyon yapan gözün kuvvetli temporal retinal elemanları ile rekabet 

14

etmek zorundadır. Bu durum iç şaşılıklarda ambliyopi gelişme ihtimalini dış 

şaşılıklara nazaran daha kuvvetli kılmaktadır(1). 

AMBLĐYOPĐ TANISI 

Yeni doğan döneminden itibaren her infant ambliyopi açısından 

değerlendirilmelidir, çünkü görmenin en iyi geliştiği dönem ilk 6 aydır. Bu 

dönemde karşılaşılacak bir deprivasyon ambliyopisi erken tedavi edilmez ise kalıcı 

ve derin bir vizyon kaybı bırakacaktır. Đnsanlarda ambliyopinin oluşabileceği kritik 

periodun ne zaman sona ereceği tam olarak bilinmemekle beraber 10–12 yaşlarına 

kadar uzadığı düşünülmektedir(1). 

ve sikiyaskopi) 

kullanılmalıdır. 

Ambliyopi tanısında ; 

a – Sikloplejik kullanılarak tam refraksiyona bakılması (otorefraktometri 

b – Ayrıntılı şaşılık muayenesi 

c – Ayrıntılı biyomikroskopik muayene 

d – Ayrıntılı fundus muayenesi 

e – Görme keskinliğinin her iki gözde ayrı ayrı ölçümü 

f – Kontrast duyarlılık testi 

g – VER (visual evoked response) 

h – ERG (elektro-retinogram) 

ı – PET (pozitron emisyon tomografisi) 

15

AMBLĐYOPĐ TEDAVĐSĐ 

Ambliyopi tedavisi hekim, aile ve çocuk arasında sıkı bağlantılar ve uzun 

süreli takip gerektiren bir sağlık sorunudur. Ambliyopi tedavisinde ki kritik 

noktalar tedaviye başlama yaşı ve hastanın ilk tanı aldığı dönemdeki görme 

keskinliğidir. Đlk 5 yaşta tedavisine başlanan vakalarda yanıt üst seviyede iken, 10 

yaşına doğru tedaviye çok daha az yanıt alınmaktadır(1). 

Genel anlamda tüm ambliyopi vakalarında tedavi 10-12 yaşına kadar 

devam ettirilmelidir, çünkü tedavi ile görme keskinliği arttırılan gözde tedaviye 

ara verildiği taktirde zamanla yeniden görme kaybı olmaktadır. 

Günümüzde ambliyopi tedavisinde şu yöntemler kullanılmaktadır; 

a – Refraksiyon kusurunun düzeltilmesi : 

Her türlü ambliyopi çeşidinin tedavisinde ilk yapılması gereken hastanın 

var olan refraksiyon kusurunun tam olarak düzeltilmesidir(22). Ambliyop gözlerde 

akomodasyon yapma gücü azaldığı için tam olarak düzeltilmemiş hipermetropi 

kompanse edilemez(14). Bu nedenle hipermetropisi bulunan tüm ambliyop gözlere 

sikloplejik değer tam olarak verilmelidir. Aksi takdirde yeterince düzeltilmemiş 

hipermetropiden dolayı diğer ambliyopi tedavisi metodlarının da başarı ihtimali 

azalacaktır. 

Aynı şekilde daha nadiren de olsa karşılaşılan yüksek miyopiye bağlı 

ambliyopide de tedavi öncesinde mutlaka refraksiyon tam olarak düzeltilmeli ve 

diğer ambliyopi tedavisi yöntemlerine bundan sonra devam edilmelidir(22). 

Unutulmaması gereken en önemli özelliklerden biri, yüksek miyopiye bağlı 

ambliyopi vakalarının tedaviye verdiği yanıtın, yüksek hipermetropiye bağlı 

ambliyopi vakalarının tedaviye verdiği yanıta oranla daha zayıf olduğudur. 

16

– Kapama tedavisi : 

Bu tedavi metodunda amaç fiksasyon yapan gözün belirli bir süre 

kapatılması ile ambliyop gözün görmeye zorlanmasıdır. 

Kapama tedavisinin gün içinde ne kadar süre ile yapılması ve toplamda ne 

kadar süre devam edilmesi gerektiği konusunda bir fikir birliği yoktur. Genel 

anlamda uygulanacak kapama tedavisi süresi hastanın yaşı, ambliyopinin derinliği 

ve tedaviye verilen vizyon yanıtı sonucu hekim tarafından belirlenir(4,45). Bu 

kriterler esas alınarak kliniğimizde gün içinde kapama tedavisi kısmi yada tam 

günlük uygulamalar şeklinde yapılmakta, ayrıca toplam tedavi süresi de hastanın 

yaşına göre hafta (örneğin 6 yaşında bir çocukta 6 hafta, 4 yaşında bir çocukta 4 

hafta vb …) şeklinde düzenlenmektedir. 

Alternan şaşılık vakalarında ise genellikle her iki gözde de fazla derin 

olmayan ambliyopi ile karşılaşılmaktadır. Bu tip vakalarda her iki göze de 

dönüşümlü kapama yapılmalı ve hangi gözün ne kadar süre ile kapalı kalacağı her 

iki gözün vizyon kazancı ve kaybına bağlı olarak hekim tarafından 

belirlenmelidir(4). 

Kapama tedavisinde dikkat edilmesi gereken en önemli noktalardan biri 

fiksasyon yapan gözün, yapılan kapama tedavisi sırasında ambliyopi geliştirme 

ihtimalidir. Özellikle erken çocukluk döneminde kapama yapılan gözde hızla 

ambliyopi gelişebileceğinden, tedavi sırasında hastanın her iki gözünün vizyonları 

sık aralıklarla muayene edilmeli ve gerekirse kapama tedavisine haftanın bir yada 

iki günü ara verilmelidir(1). 

Ambliyopi tedavisi için yapılan kapama tedavisinde amaç özellikle yakın 

görmenin zorlanarak netleştirilmesidir. Bu nedenle kapama tedavisi esnasında 

hastanın ambliyop gözü yakındaki parlak renkli ve dikkat çekici cisimler yada 

şekillerle ilgilenmeye zorlanmalıdır. 

17

Kapama tedavisine yanıt veren vakaların yaklaşık %50‘ sinde tedavi 

bırakıldıktan sonra ambliyopi tekrarladığı için 10–12 yaşına kadar muayeneler 

aksatılmamalı ve gerekirse kapama tedavisine devam edilmelidir(1). 

c – Penalizasyon yöntemi : 

Kapama tedavisi uygulanamayan vakalarda sağlam gözde yakın görmenin, 

ambliyop göze oranla daha bulanık hale getirilmesi esasına dayanmaktadır. 

Hastanın ambliyop olmayan gözüne atropin damlatılarak sağlam gözün özellikle 

yakın görmesi, ambliyop gözüne oranla daha bulanık hale getirilir(1). Böylece 

ambliyop göz görmeye zorlanmaktadır. Ancak atropinli gözün çeşitli oranlarda 

akomodasyon yapabildiği bilinmektedir. Bu nedenle sadece 2/10 ve üzeri vizyona 

sahip ambliyop gözlerde denenmesi önerilmektedir. 

Penalizasyon yöntemi ambliyopi bulunmayan göze yüksek hipermetrop 

cam uygulanarak ambliyop göze oranla daha bulanık görmeye zorlanması(optik 

penalizasyon) şeklinde de yapılabilmektedir(1). 

Her iki penalizasyon yöntemi de, doğru uygulanan kapama tedavisi kadar 

etkili olamamaktadırlar. 

d – Pleoptik yöntem : 

Makülanın pleoptofor yada ötiskop adı verilen cihazlar yardımı ile parlak 

ışık kullanılarak uyarılması esasına dayanmaktadır. Kapama tedavisi kadar etkili 

olmasına karşılık sosyo-ekonomik uygulama zorluklarından dolayı terk 

edilmiştir(1). 

18

e – CAM yöntemi : 

Đçinde yüksek kontrastlı siyah ve beyaz renkli çizgilerden oluşan disklerin 

bulunduğu özel bir CAM cihazı ile ambliyop gözün uyarılması esasına dayanır(1). 

ÇOCUKLUK DÖNEMĐ EZOTROPYALARI 

Şaşılık vakalarının büyük çoğunluğunu oluşturan ezodeviasyonlar, 

hastanın füzyonel diverjans miktarı ile kontrol edilebilmelerine göre ezoforya, 

intermittan ezotropya ve devamlı ezotropya olmak üzere üç ana gruba 

ayrılmaktadır. 

Devamlı ezotropyaların tanımlanması ve sınıflandırılmasında komitans 

durumu, alternasyon varlığı, akomodasyon, füzyon, fiksasyon, refraksiyon ve 

stereopsis gibi etmenler göz önüne alınmaktadır. 

Bu faktörler esas alınarak ezodeviasyonların sınıflandırılması aşağıdaki 

gibi yapılmaktadır (2); 

A) Komitan Ezotropyalar 

1) Akomodatif 

a. Refraktif ET (normal AK/A oranı) 

b. Refraktif olmayan ET (yüksek AK/A oranı) 

c. Kısmi refraktif ET (normal AK/A oranı) 

19

2) Akomodatif olmayan 

a. Esansiyel infantil ET (ilk 6 ayda ortaya çıkar) 

b. Basit ET (Bazal ET) 

c. Konverjans fazlalığına bağlı ET 

d. Diverjans yetmezliğine bağlı ET 

e. Miyopi ile birlikte gözlenen ET 

f. Siklik ET 

g. Akut gelişen ET 

3) Mikrotropya 

4) Nistagmus Blokaj Sendromu 

B) Đnkomitan ET 

1) Paralitik ET 

2) Paralitik olmayan ET 

a. A ve V patern ET 

b. Retraksiyon sendromları 

20

C) Đkincil ET 

c. Restriktif ET 

… Konjenital fibrosis 

… Edinsel restriksiyon (miyopati ve travma) 

1) Konsekütif ET (aşırı cerrahi düzeltme) 

2) Sensoryal ET 

Komitan ezodeviasyonlarda, deviasyon açısı horizontal bakış 

pozisyonlarında 5∆ dahilinde sabit kalır. Oysa inkomitan ezodeviasyonlarda 

kısıtlanma veya anormal innervasyon nedeni ile deviasyon açısı farklı bakış 

pozisyonlarında farklı miktarlarda olacaktır. 

AKOMODATĐF EZOTROPYA 

1) AKOMODATĐF REFRAKTĐF EZOTROPYA 

Belli oranda düzeltilmemiş hipermetropi nedeni ile ortaya çıkan, normal 

AK/A oranın bulunduğu ezodeviasyon çeşididir. Hastalar varolan 

hipermetropilerini akomodasyon ile düzeltmeye çalışırlar. Gelişen akomodasyon 

neticesinde ortaya çıkan konverjans, hastanın füzyonel diverjans amplütüdünü 

aştığında aşikar içe kayma gözlenir(15). 

21

Varolan hipermetropik kırma kusuru tam olarak düzeltildiğinde bütün 

bakış pozisyonları ve mesafelerinde ortotropya gözlenir(15). 

Hipermetropik kırma kusuru olan her hastada ezodeviasyon ortaya çıkmaz 

çünkü kaymanın aşikar hale gelebilmesi için hastanın koruyucu etki yapan 

füzyonel diverjans amplütüdünün aşılması gerekmektedir(16). 

Tipik anamnez genellikle 6 ay ile 7 yaş (ortalama 2–3 yaş) arasındaki 

çocukta yorgunluk, dalgınlık, aşırı ağlama sonrası özellikle günün sonuna doğru 

ortaya çıkan, başlangıçta özellikle yakında dikkati çeken intermittan ezotropya 

şeklindedir(17). Đleri yaş çocuklarda füzyonel diverjans zorlanmasına bağlı olarak 

astenopi, diplopi veya özellikle yakın çalışma esnasında bir gözün kapatılması gibi 

şikayetler gözlenebilir. Kimi hastalarda ezodeviasyon uzun yıllar boyunca 

intermittan kalırken, kimisinde çok kısa sürede kalıcı hale gelmektedir(16). 

Vakaların yarısında düzeltilmemiş yüksek hipermetropi ve strabismus 

nedeni ile ambliyopi gözlenmektedir(18). 

Hastalığın patogenezinde yüksek hipermetropiye bağlı gelişen 

konverjansın yaptığı kayma etkisi bulunduğundan, hastada varolan hipermetropik 

kırma kusuru tam olarak tespit edilmelidir. Bunun için tanıda tam sikloplejik 

muayene hayati önem taşır. Günümüzde sikloplejik muayenede atropin sülfat veya 

siklopentotal kullanılmaktadır. Atropin sülfat tuzu yeni doğandan 18 aylığa kadar 

%0.3, 18 aylıktan 4 yaşına kadar %0.5, 4 yaşından büyük çocuklarda ise %1‘ lik 

dozlarda kullanılmalıdır(19). 

Siklopentotal (%0.5-%1), üç kez arka arkaya damlatıldıktan 90 dakika 

sonra retinoskopi yapılabilir. Oysa atropin sülfat 4 gün süre ile kullanıldıktan sonra 

hasta retinoskopiye uygun hale gelmektedir. 

Siklopentotal ateş ve kızarıklık gibi yan etkilere sahiptir. Atropin sülfat ise 

ateş ve kızarıklığın yanı sıra ağız kuruluğu, taşikardi ve büyük çocuklarda psikoz 

gibi daha ciddi yan etkilere sahiptir. Yan etki potansiyelinin daha az olması ve 

daha kısa sürede sonuç alınması nedeni ile günümüzde siklopentotal ile yapılan 

sikloplejik muayene tercih edilmektedir. 

22

Tedavi antiakomodatif yöntemleri içerir. Akomodatif refraktif 

ezotropyanın temel tedavisi, tam sikloplejik muayeneye dayanılarak verilen ve 

hastadaki tüm hipermetropik kırma kusurunu tam olarak düzelten gözlüklerdir. 

Tüm gün boyunca ve tüm aktiviteler süresince gözlük takılmalıdır. Tam sikloplejik 

muayeneye uygun verilen gözlük, hastadaki şaşılığı tam olarak düzeltecektir. 

Hastalarda 7–10 yaşına kadar gözlük numarası genellikle artma eğilimindedir. Bu 

nedenle sikloplejik muayene 4–6 ayda bir kez terarlanmalı ve gözlük numarası 

gerekirse yeniden ayarlanmalıdır(20). 

Herhangi bir nedenden ötürü gözlük takamayan çocuklarda ise miyotik 

tedavi denenir. Miyotik tedavide % 0.125‘ lik echothiophate iodide yada % 4‘ lük 

pilokarpin kullanılır. Miyotik tedavi, periferik akomodasyon oluşturarak etki 

etmektedir. Bu sayede hastanın özellikle yakın görmesi için daha az akomodatif 

efor ve daha az akomodatif konverjans gerekmektedir. Akomodatif konverjansın 

azalması, şaşılığında azalması ile sonuçlanır. Miyotik tedavi yan etkilerinin (iris 

kisti, katarakt gelişimi, diare vb…) çok olması ve hipermetropiyi tam olarak 

düzeltememesi nedeni ile ancak uygun gözlük tedavisi yapılamayan vakalarda 

denenmelidir. 

Akomodatif refraktif ezotropyanın prognozu oldukça iyidir. Uygun 

refraktif tedavi ve ambliyopi için yapılan kapama tedavisi ile başarılı sonuçlar 

alınmaktadır. 

Tedavide cerrahinin yeri yoktur. Şaşılığı cerrahi olarak düzeltilen 

vakalarda, varolan hipermetropiden dolayı bulanık görme ve astenopi şikayetleri 

devam eder. Hasta bulanık görmesini düzeltmek amacı ile gözlüğünü taktığında 

ise dışa kayma meydana gelecektir(20). 

23

2) REFRAKTĐF OLMAYAN AKOMODATĐF EZOTROPYA 

Düzeltilmemiş kırma kusuruna bağlı olmaksızın, akomodasyonun yakın 

noktasının değişmediği yüksek AK/A oranı ile karakterize akomodatif ET tipidir. 

Bu hastalarda karakteristik olarak kayma miktarı yakın fiksasyonda uzak 

fiksasyona kıyasla en az 10∆ daha fazladır(2,21). 

Hastalar emetrop, hipermetrop yada miyop olabilirler ve kırma 

kusurlarının tam olarak düzeltilmesi kayma miktarını etkilemez, çünkü hastalarda 

ki kaymanın nedeni yüksek AK/A oranıdır(2). 

AK/A oranı 6/1 den fazladır. AK/A oranında ki artışın iki ana nedeni 

vardır. Birincisi kusurlu akomodasyondur (azalmış A nedeni ile artmış AK/A oranı 

gözlenir). Đkinci nedeni ise konverjans fazlalığıdır(artmış AK nedeni ile artmış 

AK/A oranı gözlenir). Hangi nedenden dolayı olursa olsun, artmış olan konverjans 

tonusu hastanın koruyucu özellikteki füzyonel diverjans amplütüdünü aştığında 

aşikar şaşılık ortaya çıkmaktadır. 

Kayma tipik olarak 6 ay ile 7 yaş (ortalama 2–3 yaş) arasında ortaya çıkar. 

Hastalar yakındaki akomodatif cisimlere baktırıldıklarında sikloplejik kırma 

kusurları tam olarak düzeltildiği halde kayma miktarlarında 10∆ ve daha fazla 

artma olmaktadır(21). 

Hastalarda gözlenen ambliyopinin esas nedeni strabismustur. Bunun 

yanında hastaların bir kısmında bulunan kırma kusuru da (hipermetrop, miyop 

yada astigmat) ambliyopi gelişimine yardımcı olmaktadır. 

Tedavide öncelikle var ise mevcut olan kırma kusuru düzeltilmelidir 

(hipermetropi tam olarak düzeltilirken, miyopi ve astigmat varsa en iyi gördüğü en 

düşük dereceler reçete edilir). Strabismus yada kırma kusuru nedeni ile gelişen 

ambliyopi varsa hemen uygun tedavisine başlanmalıdır(22). 

Refraktif olmayan akomodatif ezotropya vakalarında, özellikle yakın 

fiksasyonda artan kaymanın kontrol edilebilmesi amacı ile bifokal gözlükler 

denenebilir. Bifokal gözlüğün amacı yakın fiksasyonda ki aşırı akomodasyonu 

24

azaltmaktır. Hastaların bifokal gözlük kullanabilmeleri için en az dört yaşında 

olmaları gerekmektedir. Gözlüğün bifokal kısmından yakına bakarken 

ezotropyadan ezoforyaya geçiş yapan vakalarda bifokal gözlük endikasyonu 

vardır. Bu koşul sağlanamayan vakalarda bifokal gözlük kullanımı ekstra fayda 

sağlamamaktadır. 

Bifokal gözlük endikasyonu bulunan vakalarda, hasta yakına bakarken 

normal gözlüğünün üzerine +1 dioptri ilave yapılarak muayeneye başlanır. 

Hastanın içe kayması ezotropyadan ezoforyaya dönüşene kadar +0.5 dioptri 

ilavelerle devam edilerek bifokal gözlük numarası belirlenir. Bifokal segment 

hasta uzak fiksasyondayken primer pozisyonda pupillaların ortasından yada az bir 

miktar altından geçmelidir. 

Bu grup hastalar da miyotik tedavisinden yarar görmektedirler, fakat daha 

önce bahsedilen yan etkilerden dolayı kullanımları sınırlı kalmaktadır. 

Cerrahi tedavi genellikle büyük ezodeviasyonu olan vakalara 

uygulanmaktadır. En çok tavsiye edilen cerrahi yaklaşım bimedial rektus 

geriletmesidir(23). Daha nadiren posterior fiksasyon sütürü uygulayan hekimler de 

vardır(24). 

Alternasyonu bulunmayan yada tek gözünde rezidüel ambliyopisi bulunan 

vakalarda cerrahi planlanırken, ambliyop göze geriletme–rezeksiyon düşünülür. 

Oysa her iki gözünde vizyonları birbirine yakın olan vakalarda bimedyal rektus 

geriletmesi tercih edilmektedir 

AK/A ORANI : 

Bir birim akomodasyona karşı yapılan akomodatif konverjansı ifade 

etmektedir. En önemli özelliği çocukluk çağlarından presbiopik yaşlara kadar 

değişmeden sabit kalmasıdır. Normal olarak her bir diyoptri akomodasyona 

25

karşılık 3–5∆ konverjans ortaya çıkmaktadır. AK/A oranının bu normal değerlerin 

dışında olması halinde, aşırı konverjans yada konverjans azlığı ortaya çıkar. 

AK/A oranı üç farklı yöntem ile ölçülebilir (2); 

A) Klinik yöntem: Yakın fiksasyonda uzak fiksasyona oranla 12∆’ den daha 

fazla ezodeviasyon olması yüksek AK/A oranı olarak kabul edilir. Pratik ama 

güvenilir sonuç vermeyen bir yöntemdir. 

B) Heteroforya yöntemi: Aşağıdaki formüle dayanılarak ölçüm yapılmaktadır; 

AK/A = IPM + ( DY – DU ) / D 

AK/A oranı: akomodatif konverjans / akomodasyon oranı 

IPM: uzak fiksasyon sırasında ölçülen santimetre cinsinden interpupiller mesafe 

DY: yakın fiksasyonda (33 cm) yapılan prizma örtme testinin sonucu 

DU: uzak fiksasyonda (6 m) yapılan prizma örtme testinin sonucu 

D: 33 cm de yapılan akomodasyon miktarı (3.0 dioptri kabul edilir) 

DY–DU formülünün sonucu ezodeviasyonlarda (+) ile, ekzodeviasyonlarda (-) ile 

ifade edilir. 

C) Gradiyent yöntemi: 33 cm mesafede fiksasyon yapan hastada prizma örtme 

testi yapılır. Ardından hasta +3.0 dioptri gözlük takarken aynı mesafede ölçüm 

tekrarlanır. Đki ölçüm arasındaki fark üçe bölünerek AK/A oranı saptanır. 

26

3) KISMĐ REFRAKTĐF AKOMODATĐF EZOTROPYA 

Hastada varolan akomodasyonun şaşılığın tamamından değil, yalnızca bir 

kısmından sorumlu olduğu ezotropya çeşididir. Yapılan en doğru hipermetropik 

tashih ile kayma miktarı uzakta ve yakında 10∆ veya daha fazla azalmakta ancak 

refraktif akomodatif ezotropyanın aksine tamamen ortadan kalkmamaktadır(2). 

Klinik olarak fark edilebilen şaşılık genellikle 1–4 yaşları arasında başlar. 

Đlk olarak genellikle akomodatif olmayan tip tabloya hakimdir. Zamanla 

akomodatif komponent eklenerek kayma miktarında artış izlenir(25). Nadiren 

başlangıç akomodatif tiptedir ve gözlükleri ile tam düzelme sağlanan vakalarda 

zamanla akomodatif olmayan komponent ilave olarak hem kayma miktarında artış 

gözlenir, hemde uygun gözlük kullanımına rağmen kayma tam olarak 

düzeltilemez. Bu nedenle erken çocukluk dönemlerinde refraktif akomodatif ET 

tanısı alan nadir bazı vakalar zamanla kısmi refraktif akomodatif ET tanısı 

alabilirler(25). 

Kısmi refraktif akomodatif ET vakalarında vertikal kas fonksiyon 

bozuklukları (alt oblig hiperfonksiyonu vb…), dissosiye vertikal deviasyon (DVD) 

ve alfabetik şaşılık paternleri, diğer şaşılık türlerine nazaran daha sık 

izlenmektedir(26,27). 

Kısmi refraktif ET vakalarının tedavisinde ilk yapılması gereken, kırma 

kusurunun tam olarak düzeltilmesidir. Ambliyopi gelişmiş olan vakalarda uygun 

refraktif düzeltmenin yanında bilinen ambliyopi tedavi yöntemleri de 

uygulanmalıdır(28). 

Büyük ezodeviasyonu olan vakalarda cerrahi tedavi planlanır. Cerrahi 

girişim miktarı akomodatif olmayan kayma miktarına göre ayarlanmalıdır. 

Hastada varolan kayma miktarının tamamı cerrahi ile düzeltilirse, hasta operasyon 

sonrası hipermetropi nedeni ile gelişen bulanık görmesini düzeltmek amacı ile 

uygun gözlüğünü taktığında, ekzodeviasyon ortaya çıkacaktır. 

27

AKOMODATĐF OLMAYAN EZOTROPYALAR 

1) Esansiyel Đnfantil ET 

Hayatın ilk 6 ayında ortaya çıkan, büyük açılı (genellikle 30–60∆) ET 

olarak tanımlanır. Hastalarda genellikle belirgin bir kırma kusuru yoktur, bu 

nedenle hastalarda ki şaşılık miktarı ile refraksiyon derecesi paralellik 

göstermez(29). 

Đnfantil ezotropya genellikle akomodatif değildir ve AK/A oranı normal 

sınırlardadır(29). 

Strabismus nedeni ile vakaların %50‘ sinde ambliyopi gözlenmektedir. 

Ayrıca aşırı addüksiyon hareketi nedeni ile abdüksiyonda kısıtlılık, çapraz 

fiksasyon (sağa bakışta sol gözün, sola bakışta sağ gözün kullanması), alt oblig 

hiperfonksiyonu ve horizontal nistagmus gözlenebilir(33). 

Hastalar kayma açısının sabitlendiği en erken dönemde (tercihan ilk 12 ay 

içinde) cerrahi olarak tedavi edilmelidirler. Cerrahinin ardından ambliyopi 

açısından sık aralıklarla takip gerekmektedir(30,31,32). 

2) Basit ET 

Klinik olarak 2–4 yaşları arasında ortaya çıkan ve sıklıkla diplopinin eşlik 

ettiği ET çeşididir. Hastalarda genellikle belirgin bir kırma kusuru bulunmaz. 

Kayma açısı uzak ve yakında eşittir. Klinik olarak 6.sinir paralizisinden ayırt 

edilmelidir. Tedavisi cerrahi olarak yapılır. 

28

3) Konverjans Fazlalığına Bağlı ET 

Uzak fiksasyonda ortotropik, yakın fiksasyonda normal AK/A oranına 

rağmen ezotropyası bulunan vakalardır. Hastalarda genellikle belirgin kırma 

kusuru saptanmaz. Zamanla uzak fiksasyonda da ezotropya geliştirirler. Bu 

nedenle tedavileri cerrahidir(her iki iç rektus geriletmesi). 

4) Diverjans Yetmezliğine Bağlı ET 

Yakına bakışta kaymanın olmadığı, uzak fiksasyonda diverjans 

yetmezliğinin yol açtığı içe kaymanın mevcut olduğu ET çeşididir. Genellikle 

hastalarda belirgin bir kırma kusuru bulunmamaktadır. Tedavisi cerrahidir ve 

genellikle her iki dış rektusa rezeksiyon planlanır. 

5) Miyopi ile Birlikte Gözlenen ET 

Miyopik kırma kusuru bulunan hastaların % 3-5‘ inde etyolojisi tam 

olarak açıklanamamış akomodatif ET bulunmaktadır. Kayma miktarı miyopi 

derecesinden bağımsızdır. Tedavide hastaya en iyi binoküler görmesinin 

sağlanacağı en düşük miyopi derecesi verilmelidir. 

6) Siklik ET 

Şaşılığın en nadir gözlenen formlarından biridir. Kayma belirli bir siklusu 

takip etmektedir. 48-72 saat boyunca uzak ve yakın fiksasyonda ortotropik olan 

hasta bu sürenin sonunda yaklaşık 24–36 saat süren ET atağına girer. Atak 

süresince binoküler görme ortadan kalkar. Hastalarda genellikle belirgin bir kırma 

kusuru yoktur. Ambliyopi nadirdir. Kaymanın olduğu günlerde uygun prizma 

örtme testi yapılarak hastalara cerrahi tedavi planlanmalıdır(34,35). 

29

7) Akut Gelişen ET 

Đki farklı şekilde ortaya çıkabilir. Daha sık olarak gözlenen formunda 

hastalarda binoküler görme ve füzyonu kesintiye uğratan kornea perforasyonu ve 

kapak ödemi gibi nedenlerden ötürü gözün birkaç gün kapalı kalması sonucunda 

geniş açılı ET ve diplopi gelişir. 

Daha nadir gelişen ikinci formunda ise fiziksel ve emosyonel stres yada 

genel durum bozukluğu sonucunda, binoküler görme ve füzyon etkilenmediği 

halde geniş açılı ET ve diplopi gelişir. 

MĐKROTROPYA 

Monofiksasyon sendromu yada fiksasyon disparitesi olarak da adlandırılan 

mikrotropya, binoküler tek görme mevcudiyetinde 10∆ ve daha az kaymanın 

bulunması anlamına gelmektedir. Genellikle konjenital ET tedavisi sonrasında 

ortaya çıkmaktadır(36). 

Vakaların % 90‘ı ezotropya, % 10‘ u ise ekzotropya şeklindedir. Kayan 

gözde ki santral süpresyon skotomu diplopi gelişimini engellemektedir. Bu 

nedenle tabanı dışarıda 4∆ testi ve bagolini’nin çizgili camları kullanılarak santral 

süpresyon skotomunun tespit edilmesi tanıda hayati önem taşır(37). 

Klinik olarak hastalarda küçük açılı kaymanın yanısıra anizometropi ve 

ambliyopi gözlenmektedir. Anizometropinin derecesine göre ambliyopi derinliği 

değişiklik göstermektedir. 

Mikrotropya tedavisi kırma kusurunun düzeltilmesi ve ambliyopinin 

uygun yöntemler ile düzeltilmesine dayanır. Cerrahi tedavinin yeri yoktur(36). 

30

NĐSTAGMUS BLOKAJ SENDROMU 

Konverjans mekanizması yardımı ile nistagmusun bloke edilmesi ve buna 

bağlı olarak hastalarda çeşitli derecelerde ezotropyanın ortaya çıkmasıdır. 

Nistagmus genellikle silkinti (jerky) vasfındadır(38). 

Addüksiyon yapan gözde nistagmus azalırken, abdüksiyon esnasında 

nistagmus artar. Baş fiksasyon yapan göz tarafına doğru dönme eğilimindedir. 

Konverjans mekanizmasına bağlı olarak çeşitli derecelerde ezotropya ve ambliyopi 

ortaya çıkmaktadır. Tedavi ezotropya cerrahisine dayanmaktadır. 

CERRAHĐ TEDAVĐ PRENSĐPLERĐ 

Şaşılık cerrahisi uygulanacak bir vakada üç ana amaç hedeflenmektedir; 

binoküler tek görme, daha iyi bir estetik görünüm ve ortotropyanın sağlanması için 

yeterli füzyonal verjans amplütüdleri ile birlikte periferik füzyonun elde edilmesi. 

Şaşılık cerrahisinde ki ameliyat çeşitleri üç ana gruba ayrılmaktadır; adale 

kuvvetinin azaltılması, adale kuvvetinin arttırılması ve adalenin yerinin 

değiştirilmesi (transpozisyon). 

Adale kuvvetini azaltan prosedürler; geriletme, arttırılmış geriletme(loop 

sütür), miyektomi, Z-miyotomi, santral tenotomi, ayarlanabilir sütür tekniği ve 

faden ameliyatıdır (posterior fiksasyon sütürü)(39). 

Adale kuvvetini arttıran prosedürler ise; rezeksiyon, ilerletme ve katlama 

teknikleridir(39). 

31

Limbal kesili yaklaşımlar forniksten yapılan kesilere oranla daha kolay bir 

tekniğe sahiptir. Ayrıca sınırlı tenon kapsülü ve elastik olmayan konjonktivaya 

sahip yaşlı hastalarda konjonktivanın parçalanma ihtimalini azaltır. Dokuda 

herhangi bir nedenle gelişmiş kontraksiyon varlığında konjonktivanın 

geriletilmesine olanak tanır(40). 

Forniksten yapılan kesiler ise kaslara daha kolay ve daha hızlı ulaşılmasını 

sağlar. Hastaya limbal kesilere oranla daha az rahatsızlık hissi verir. 

Konjonktivanın damarsal desteğini korur ve oluşan yaranın sütür ile kapatılması 

gerekmeyebilir. Ancak bu yöntem daha çok tecrübe gerektirir ve orbita yağ 

dokusuna zarar vermemek için, limbusun 8mm gerisinden daha uzağa kesi 

yapmamak gerekir(41). 

Kas tendonunun ön sınırından yapılan kesilere dayanan Swan prosedürü 

ise cerrahi sonrasında limbus ile kas yapışma yeri arasında konjonktiva altında 

belirgin skarlaşmaya sebeb olduğundan, günümüzde artık tercih edilmemektedir. 

Cerrahiden önce mutlaka post operatif diplopi testi yapılmalıdır. Bu 

şekilde hastanın cerrahi sonrası çift görme potansiyeli değerlendirilmiş olunur. 

Eğer hasta çift görecekse, bu takdirde çift görmeyeceği ölçüde kayma düzeltilmeli 

yada operasyondan vazgeçilmelidir. 

Cerrahiden önce dikkat edilmesi gereken bir diğer hususta hastanın 

konverjans yeteneğidir. Konverjansı iyi olmayan ezotrop bir hastanın iç 

rektuslarına maksimum geriletme yapılmamalıdır. Aksi takdirde hastanın 

konverjans yeteneği daha da bozulur. Konverjansı sınırlı olan vakalarda orta düzey 

iç rektus geriletmesi ile beraber dış rektus rezeksiyonu düşünülmelidir. 

Cerrahi öncesi göz hareketlerinde kısıtlılık tespit edilen vakalara, genel 

anestezi altında iken traksiyon testi yapılmalıdır. Bu test sayesinde, tespit edilen 

kısıtlılığın nedeninin bir skar dokusuna ait olup olmadığı belirlenir. Eğer böyle bir 

durum mevcut ise skar dokusunun açılması gerekecektir. 

Yapılacak ameliyat miktarını belirleyen kesin bir ölçüt yoktur. Ameliyat 

miktarı, cerrahın bilgi ve tecrübesine göre değişkenlik gösterebilir. Operasyonlarda 

32

kaslara yapılacak müdahale miktarı için rehber olarak genel kabul gören, 

Amerikan Oftalmoloji Akademisi tarafından bildirilen cetvellerdir. Erişkinlere 

yapılacak cerrahinin sınırları, çocuklara oranla daha geniş tutulmalıdır. Adale 

kuvvetinin azaltılması, adale kuvvetinin arttırılmasına oranla daha etkilidir. Derin 

ambliyopisi bulunan bir hastada yapılacak horizontal kas cerrahisinde, gözler bir 

miktar ezotrop olacak şekilde bırakılmalıdır. 

Ezotropyalarda iç rektusa yapılacak en az geriletme miktarı 4mm, en çok 

yapılabilecek miktar ise 8mm‘dir. Dış rektusa yapılacak en az rezeksiyon yine 4 

mm iken, yapılabilecek en fazla rezeksiyon ise 10mm’dir. Asgari sınırlardan daha 

az yapılan müdahaleler etkisizdir. Azami sınırların üzerine çıkıldığında ise glob 

hareketlerinde kalıcı bozukluklar ortaya çıkacaktır. 

50∆’ ye kadar olan kaymalarda iki kas müdahalesi genellikle yeterli 

olurken, 50∆ ile 75∆ arasındaki kaymalarda üç kas müdahalesine ihtiyaç 

duyulacaktır. 75∆’ den fazla kaymalarda dört kas müdahalesi gerekir ve genelde 

iki farklı seans cerrahi planlanır(aynı seansta dört kasa birden müdahale tercih 

edilmemektedir). 

Hastalara yapılacak en az bilateral geriletme girişimi, kayma miktarında 

ortalama 15-20∆’ lik düzelme sağlayacaktır. En fazla bilateral girişim ise ortalama 

45-50∆ düzelme sağlayacaktır. 

Geriletme ve rezeksiyonun beraber uygulandığı en az kombine girişimi, 

kayma miktarını 20-25∆ düzeltirken; en fazla kombine girişimi kayma miktarını 

55-60∆ düzeltecektir. 

Bir tek göze geriletme-rezeksiyon ameliyatı yapılan hastaların kayma 

dereceleri 3-7 günde son şeklini alırken, iki göze yapılan müdahalelerde 10-14 gün 

geçmeden kayma derecesi son şeklini almaz. Siklovertikal kas cerrahisi yapılan 

hastalarda ise motor ve duyusal stabilizasyona ancak 4-6 haftada ulaşılmaktadır. 

Şaşılık cerrahisinde en çok korkulan komplikasyon sütür iğnesi nedeni ile 

oluşan glob perforasyonudur(42). Bunun dışında hemoraji, arka tenon kapsülü 

hasarı, epitel inklizyon kistleri, ön segment iskemisi(43), az yada aşırı düzeltme 

33

(en sık gözlenen komplikasyon), sütür yerinde abse, kas kaybı (en fazla iç 

rektus)(44) ve orbital sellülit gibi komplikasyonlara karşı cerrah dikkatli olmalıdır. 

34

GEREÇ VE YÖNTEM 

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Göz Hastalıkları 

Kliniği Şaşılık biriminde Ocak 2001–Ocak 2006 yılları arasında ET ve ambliyopi 

tanıları ile takip edilen 159 hasta çalışma kapsamına alındı. Hastaların 86 ‘sına 

ambliyopi nedeni ile kapama tedavisi uygulanırken, diğer 73 hastaya ise ET nedeni 

ile cerrahi tedavi uygulandı. 

Hastaların poliklinik muayene kartları retrospektif olarak incelenerek 

demografik özellikleri, şaşılık muayene bulguları, şaşılık türü, rutin göz muayene 

bulguları, uygulanan ambliyopi kapama tedavisi, kapama tedavisi kontrol muayene 

bulguları, yapılan ameliyat bilgileri ve ameliyat sonrası kontrol muayene bulguları 

elde edildi. 

Ambliyopi tanısı nedeni ile kapama tedavisi kapsamına alınan 86 hasta, 

strabismik ambliyopi ve strabismik anizometropik ambliyopi olarak iki grupta 

incelendi. Tüm hastalarda tek taraflı ambliyopi mevcuttu. 

ET tanısı ile takip edilen ve cerrahi tedavi uygulanan 73 hasta, refraktif 

olmayan akomodatif ET (yüksek AK/A oranı) ve kısmi refraktif akomodatif ET 

olarak iki grupta incelendi. 

AK/A oranı heteroforya yöntemi ile ölçüldü. Kısmi refraktif akomodatif 

ET vakaları klinik olarak hipermetropik kırma kusuru tam olarak düzeltildiğinde 

yakındaki kayması uzaktaki kaymasına kıyasla en az 10∆ azalan ama tam olarak 

ortadan kaldırılamayan vakalar olarak tanımlandı. 

Tam akomodatif ET, konjenital ET, alfabetik paternli ET, inkomitan ET, 

konsekütif ET ve organik ambliyopi vakaları çalışma kapsamına dahil edilmedi. 

Ayrıca daha önceden ameliyat olan yada ambliyopi tedavisi ve cerrahi tedavi 

sonrası takiplerine en az 6 ay düzenli devam etmeyen vakalar çalışma kapsamına 

alınmadı. 

35

Ambliyopi kriteri olarak aynı hastanın iki gözünün en iyi düzeltilmiş 

görme keskinliklerinin arasında Snellen uzak okuma eşeline göre en az iki standart 

sıra veya daha fazla sıra farkının olması (≥ 0.2 logMAR) kabul edildi(1). 

Ambliyopi tedavisi uygulanan tüm vakaların tedavi başlangıcındaki ve tedavi 

sonundaki görme keskinlikleri logMAR eşdeğerine çevrildi ve görme 

keskinliğindeki artış miktarları logMAR değerleri ile de hesaplandı. 

Anizometropi kriteri olarak her iki göz arasında sferik veya silindirik 

olarak en az 1 dioptri veya daha fazla kırma kusuru farkının bulunması esas 

alındı(6). 

Her iki gözdeki refraksiyon kusuru ve gözler arasındaki refraksiyon farkı 

(sferik değer + silindirik değer/2) formülü ile sferik eşdeğerine çevrilerek 

hesaplandı(6). 

Ambliyopi tedavisi amacı ile yapılan kapama tedavisinde yaşı kadar hafta 

kuralına uyuldu(4,45). Gün içindeki kapama süresi ise 4 saat (kısmi kapama) ve 24 

saat (tam gün kapama) olacak şekilde ayarlandı(4,45). Kapama tedavisinin 

kontrolleri 1, 3, 6 ve 12. aylarda yapılarak gerekli görülen vakalarda kapama 

tedavisi tekrar edildi. 

Şaşılık miktarı tespitinde uzak fiksasyon esnasındaki primer bakış 

pozisyonunda prizma örtme testi ile belirlenen kayma miktarı (var olan 

hipermetropik kırma kusuru düzeltildikten sonra) esas alındı. Ameliyat sonrası 

birinci gün, birinci hafta, birinci ay ve altıncı ay kontrolleri yine prizma örtme testi 

ile yapıldı. 

Hastalardaki binoküler tek görme varlığı, sinoptofor, titmus ve TNO 

testleri ile ölçüldü. Sonuçlar simultane algılama, füzyon, kaba stereopsis ve 

stereopsis olarak dört grupta değerlendirildi. 

Kapama tedavisinde istenen sonuç, Snellen uzak okuma eşeline göre en az 

2 standart sıra veya daha fazla sıra (≥ 0.2 logMAR) vizyon kazancının olmasıydı. 

Ameliyat sonrası istenen sonuç ise uzak fiksasyon esnasındaki primer bakış 

pozisyonunda ± 10∆ kaymanın elde edilmesi olarak belirlendi. 

36

Cerrahi tedavi uygulanan vakalara; bilateral geriletme, tek taraflı geriletme 

ve rezeksiyon, bilateral geriletme ve rezeksiyon yapıldı. Cerrahi esnasında adaleler 

skleraya 6.0 vicryl ile sütüre edildi. Konjonktivalar 8.0 ipek ile kapatıldı. Cerrahi 

sonrası gözlere 2 hafta süre ile %1‘ lik deksametazon damla (3*1) ve %0.3‘ lük 

ofloksasin damla (5*1) uygulandı. 

Kapama tedavisi sonuçları üzerine etkileri araştırılan faktörler; tedaviye 

başlangıç yaşı, cinsiyet, başlangıç görme keskinliği, ambliyopi türü ve yapılan 

kapama miktarı idi. 

Cerrahi tedavi sonuçları üzerine etkileri araştırılan faktörler ise; yaş, 

cinsiyet, hipermetropik kırma kusuru miktarı, kaymanın başlangıç yaşı, horizontal 

kayma miktarı, binoküler tek görme varlığı, ameliyat yaşı ve şaşılık türü idi. 

Kapama tedavisi ve cerrahi tedavi sonuçları ve bu faktörler arasındaki 

ilişkiler; Spearman korelasyon analizi, Pearson korelasyon analizi, bağımlı t testi 

ve ki-kare testleri ile değerlendirildi. 

37

A) AMBLĐYOPĐ TEDAVĐSĐ 

BULGULAR 

Çalışma kapsamına alınan 86 hastanın 34‘ ü kız (%39,50), 52‘ si erkek 

(%60,50) çocukları idi. Kapama tedavisi başlangıcındaki yaşları 3-10 yıl arasında 

değişen hastaların yaş ortalaması 6,1 ± 2,1 yıl idi. Ortalama takip süresi 28,7 ± 

14,1 ay (12-60 ay) olarak saptandı(Tablo 1). 

Tablo 1: Hastaların kapama tedavisi ortalama başlangıç yaşları 

Hasta Grubu 

38 

Kapama Tedavisi Ortalama 

Başlangıç Yaşı 

Strabismik Ambliyopi 5,1 ± 1,7 

Strabismik Anizometropik 

Ambliyopi 

5,3 ± 2,1 

Hastaların 40‘ ında strabismik ambliyopi (%46,50), 46‘ sında ise 

strabismik anizometropik ambliyopi (%53,50) bulunmaktaydı(Tablo 2). 

Tablo 2: Hastaların ambliyopi türlerine göre dağılımları 

Hasta Grubu 

Hasta 

Sayısı 

Strabismik Ambliyopi 40 %46,50 


Ambliyopi 

% 

46 %53,50

Kapama tedavisine başlangıç yaşının sonuç görme keskinliği üzerine 

etkileri incelendiğinde, her iki hasta grubunda da tedavi başlangıç yaşının sonuç 

görme keskinliği üzerine etkisinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu 

görüldü(strabismik ambliyopide r = -0,240 p = 0,012; strabismik anizometropik 

ambliyopide r = -0,720 p = 0,030; Spearman korelasyon analizi) (Tablo 3). 

Tablo 3: Tedavi başlangıç yaşının sonuç görme keskinliği üzerine etkisi 

Hasta Grubu 

Tedaviye 

Başlangıç 

Yaşı 

39 

Sonuç Görme 

Keskinliğindeki Artış 

Strabismik Ambliyopi 5,1 ± 1,7 4,1 ± 0,4 standart sıra 

(0,41 ± 0,04 logMAR) 


Ambliyopi 

p = Spearman korelasyon analizi 

5,3 ± 2,1 

4,3 ± 0,6 standart sıra 

(0,43 ± 0,06 logMAR) 

p değeri 

r = -0,240 

p = 0,012 

(anlamlı) 

r = -0,720 

p = 0,030 

(anlamlı) 

86 hastanın 45‘ ine (%52,30) yaşına uygun hafta kuralına uyulacak şekilde 

tam gün kapama (24 saat), 41‘ ine ise (%47,70) yine aynı kurala uyularak kısmi 

kapama (4 saat) uygulandı. Tam gün kapama tedavisi uygulanan hastaların 

başlangıç görme keskinliği ortalaması 0,32 ± 0,17 Snellen sırası (= 0,50 ± 0,21 

logMAR) olup, tedavi sonunda 0,76 ± 0,20 Snellen sırası (= 0,13 ± 0,34 logMAR) 

olarak tespit edildi. Kısmi kapama tedavisi uygulanan hastaların başlangıç görme 

keskinliği ortalaması 0,30 ± 0,15 Snellen sırası (= 0,52 ± 0,09 logMAR) olup, 

tedavi sonunda 0,63 ± 0,20 Snellen sırası (= 0,20 ±0,34 logMAR) olarak tespit 

edildi. Grupların görme sonuç keskinliğindeki artış düzeyleri , istatistiksel açıdan 

anlamlıydı (sırasıyla p=0,000 , p=0,000; bağımlı t testi)(Tablo 4). Đstatistiksel

olarak anlamlılık, her iki kapama tedavisi yönteminin de ambliyopi tedavisinde 

etkin birer yöntem olduğunu göstermektedir. 

Tablo 4: Kapama tedavisi sürelerine göre görme keskinliği değişimi (LogMAR) 

Hasta Grubu 

Başlangıç Görme 

Keskinliği 

40 

Sonuç Görme 

Keskinliği 

p değeri 

Tam Gün Kapama (n=45) 0,50 ± 0,21 0,13 ± 0,34 p=0,000 

Kısmi Kapama (n=41) 0,52 ± 0,09 0,20 ± 0,34 p=0,000 

Kapama tedavisi uygulanan hastaların başlangıç görme keskinliği düzeyi 

ile görme keskinliğindeki artış miktarı arasında kuvvetli bir korelasyon tespit 

edilmiştir (r = 0,639, p = 0,000; Pearson korelasyon analizi). Bu korelasyon 

uyarınca, hastanın tedavi başlangıcı görme keskinliği ne kadar az ise, tedavi sonu 

görme keskinliğindeki artış miktarı o kadar fazla olmaktadır. Başlangıç görme 

keskinliği, kapama tedavisi için bir başarı kriteri olarak yorumlanamaz. Ancak 

tedavi sonucunu etkileyen önemli bir fakör olarak belirlenmiştir(Şekil 1).

Şekil 1: Başlangıç görme keskinliğinin sonuç görme keskinliği artışı 

üzerine etkisi(logMAR). 

Görme Keskinliği Artışı(logMAR) 

0,7 

0,6 

0,5 

0,4 

0,3 

0,2 

0,1 

0 

0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 

Başlangıç Görme Keskinliği(logMAR) 

Kapama tedavisi uygulanan hastalarda en belirgin görme keskinliği artışı 

ilk 3 ay içerisinde olmaktadır. Kapama tedavisine devam edilen hastalarda 6. ay 

ve 1. yıl da görme keskinliği artışı devam etmekle birlikte, ilk 3 ay da gözlenen 

artış miktarı kadar olmamaktadır(Tablo 5). 

41

Tablo 5: Hasta gruplarının görme keskinliklerindeki değişimler (logMAR) 

Hasta Grubu 

Başlangıç 

Görme 

Keskinliği 

42 

3.ay Görme 

Keskinliği 

6. ay Görme 

Keskinliği 

1. yıl Görme 

Keskinliği 

Strabismik Ambliyopi 0,50 ± 0,32 0,17 ± 0,33 0,14 ± 0,32 0,07 ± 0,21 


Ambliyopi 

0,56 ± 0,23 0,18 ± 0,27 0,20 ± 0,34 0,10 ± 0,24 

Kapama tedavisi sonunda ambliyopi türleri açısından başarı oranları ayrı 

ayrı incelendiğinde (2 standart sıra veya daha fazla sıra artış gösteren vakalar) 

( ≥ 0,2 LogMAR), strabismik ambliyopi grubunda 40 hastanın 29‘ u (%72,50), 

strabismik anizometropik ambliyopi grubunda ise 46 hastanın 35‘ i (%76,10) 

başarılı bulundu. Gruplar arasında başarı oranları karşılaştırıldığında istatistiksel 

açıdan fark bulunmadı(p = 0,462; ki-kare testi)(Tablo 6). 

Tablo 6: Hasta gruplarına göre kapama tedavisi başarısı 

Hasta Grubu Başarı Oranı 

Strabismik Ambliyopi %72,50 

Strabismik Anizometropik Ambliyopi %76,10 

Tüm hastalar ele alındığında başlangıç görme keskinlikleri 0,30 ± 0,24 

Snellen sırası (= 0,52 ± 0,21 logMAR) iken, kapama tedavisi sonunda 0,70 ± 0,20 

Snellen sırası (= 0,15 ± 0,34 logMAR) düzeyine ulaşmıştır. Başlangıç ve sonuç 

görme keskinlikleri arasındaki 4,2 ± 3,1 standart sıra (= 0,42 ± 0,31 logMAR) artış 

düzeyi istatistiksel açıdan anlamlıdır ve kapama tedavisinin çocukluk dönemi

ambliyopilerinde etkin bir tedavi yöntemi olduğunu düşündürmektedir(p = 0,000; 

bağımlı t testi)(Tablo 7). 

Tablo 7: Tüm hastalarda kapama tedavisinin sonuç görme keskinliği üzerine etkisi 

Hasta 

Sayısı 

Başlangıç Görme 

Keskinliği 

43 

Sonuç Görme 

Keskinliği 

86 0,52 ± 0,21 0,15 ± 0,34 0,000 

P 

(logMAR) 

Kapama tedavisine başlangıç yaşı, cinsiyet, başlangıç görme keskinliği, 

ambliyopi türü ve gün içi kapama süresinin karşılaştırıldığı istatistiksel analizde; 

cinsiyet ve ambliyopi türünün sonuç görme keskinliği üzerine etkili olmadığı 

görüldü (p> 0,05). 

Kapama tedavisine başlangıç yaşı, gün içi kapama miktarı ve başlangıç 

görme keskinliğinin sonuç görme keskinliği üzerine istatistiksel olarak anlamlı 

etki ettiği görüldü (sırasıyla p = 0,02, p = 0,00, p = 0,00).

B) CERRAHĐ TEDAVĐ BULGULARI 

Çalışma kapsamına alınan 73 hastanın 40‘ ı non refraktif akomodatif ET, 

33’ ü ise kısmi refraktif akomodatif ET hastalarıydı. Hastaların 34‘ ü kız 

(%46,60), 39‘ u ise erkek (%53.40) çocukları idi. 

Hastaların hipermetropik kırma kusuru değerlendirildiğinde, non refraktif 

akomodatif ET vakalarının +1 dioptri ve altında olduğu, kısmi refraktif akomodatif 

ET vakalarının ise +2 dioptri ve üstünde olduğu görüldü. Hastaların 9 tanesinde 

hipermetropik kırma kusuru + 4.0 dioptrinin üzerindeydi(Tablo 8). 

Tablo 8: Hastaların hipermetropik kırma kusuru dağılımı 

Hasta Grubu Dioptri Hasta Sayısı % 

Non-Refraktif Akomodatif ET + 1,0 ve altı 40 %54,80 

Kısmi Refraktif Akomodatif ET 

+ 2,0 ve + 4,0 

arası 

44 

24 %32,90 

Kısmi Refraktif Akomodatif ET + 4,0 ve üzeri 9 %12,30 

Çalışma kapsamına alınan 73 hastanın 49‘ una binoküler tek görme 

muayenesi başarı ile gerçekleştirildi. 49 hastanın 38‘ inde ameliyat öncesi 

binoküler tek görme mevcuttu. Binoküler tek görmesi olan vakalarda cerrahi 

başarısı binoküler tek görmesi olmayan vakalara kıyasla istatistiksel açıdan 

anlamlıydı(p = 0,02; ki-kare testi)(Tablo 9).

Tablo 9: Binoküler tek görme varlığının cerrahi başarısı üzerine etkileri 

Binoküler Tek Görme Hasta Sayısı 

45 

Başarılı Cerrahi 

Sayısı 

Var 38 (%77,55) 31 (%81,60) 

Yok 11 (%22,45) 7 (%63,60) 

Yaşları 3-10 arasında değişen hastaların kayma başlangıç yaşları 1-8 yaş 

arasında değişiyordu(Tablo 10). 

Tablo 10: Hastaların kayma başlangıç yaşları 

Kayma Başlangıç Yaşı Hasta Sayısı % 

1-5 Yaş Arası 61 %83,50 

6-8 Yaş Arası 12 %16,50 

Hastaların ameliyat öncesi primer pozisyondaki horizontal kayma 

miktarları 20-80∆ arasında değişiyordu(ortalama 43,7∆). Horizontal kayma 

miktarı 50∆’nin altında olan vakaların cerrahi başarısı, 50∆’nin üzerinde olan 

vakaların cerrahi başarısına kıyasla istatistiksel olarak anlamlıydı. Đstatistiksel 

olarak anlamlılık horizontal kayma miktarı 50∆’nin altında olan vakalarda cerrahi 

başarısının daha fazla olmasından kaynaklanmaktadır (p=0,01; ki-kare testi) 

(Tablo 11).

üzerine etkileri 

Tablo 11: Ameliyat öncesi horizontal kayma miktarının cerrahi başarısı 

Horizontal 

Kayma Miktarı 

Hasta Sayısı 

46 


Sayısı 

20-50∆ 47 40 %85,10 

50-80∆ 26 16 %61,50 

Hastaların ameliyat yaşları 4-10 arasında değişiyordu. Ameliyat yaşı ile 

cerrahi başarısı arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunmadı(p>0,05; ki- 

kare testi)(Tablo 12). 

Tablo 12: Hastaların ameliyat yaşlarının cerrahi başarısı üzerine etkileri 

Yaş Aralığı Hasta Sayısı 


Sayısı 

4 – 7 31 23 %74,20 

7 – 10 42 33 %78,60 

Non refraktif akomodatif ET grubuna ait 40 hastanın 31’ inde, kısmi 

refraktif akomodatif ET grubuna ait 33 hastanın ise 25’ inde başarılı cerrahi tedavi 

sonuçları elde edildi. Her iki şaşılık alt grubunun cerrahi başarıları arasındaki fark 

istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı(p>0,05; ki-kare testi)(Tablo 13). 

% 

%

Tablo 13: Hasta gruplarındaki cerahi tedavi başarısı sonuçları 

Hasta Grubu 

Hasta 

Sayısı 

47 


Sayısı 

Non-Refraktif Akomodatif ET 40 31 77,50% 

Kısmi Refraktif Akomodatif ET 33 25 75,75% 

Çalışma kapsamına alınan 73 hastanın tümü incelendiğinde, ameliyat 

sonrası 56 hastada (%76,70) istenen düzeyde, 17 hastada (% 23,30) ise istenmeyen 

düzeyde kayma elde edildi(Tablo 14). 

Tablo 14: Tüm hastalarda cerrahi tedavi başarısı sonucu 

Hasta Sayısı Başarılı Cerrahi Sayısı % 

73 56 %76,70 

Ameliyat sonrası istenen sonuç elde edilen ve edilmeyen hastaların yaş, 

cinsiyet, hipermetropik kırma kusuru miktarı, binoküler tek görme, kayma 

başlangıç yaşı, horizontal kayma miktarı, ameliyat yaşı ve şaşılık türü gibi 

özelliklerin karşılaştırıldığı istatistiksel analizde; her iki hasta grubunda da yaş, 

cinsiyet, hipermetropik kırma kusuru miktarı, kayma başlangıç yaşı, ameliyat yaşı 

ve şaşılık türünün cerrahi tedavi başarısı üzerine istatistiksel olarak anlamlı etki 

etmediği görüldü(p>0.05; ki-kare testi). 

Horizontal kayma miktarı ve binoküler tek görme miktarının ise her iki 

hasta grubunda da ameliyat başarısını istatistiksel anlamlı olarak etkilediği 

görüldü( sırasıyla p=0,01, p=0,02; ki-kare testi). 

%

Đstatistiksel olarak anlamlılık; binoküler tek görmeye sahip hastalarda 

cerrahi başarısının daha fazla, horizontal kayma miktarı fazla olan hastalarda ise 

cerrahi başarısının daha az olmasından kaynaklanmaktadır. 

48

TARTIŞMA 

Çocukluk dönemi ezodeviasyonları oftalmologların karşılaştıkları en sık 

şaşılık problemidir. Tedavi öncesi hastaların ayrıntılı şekilde değerlendirilmelisi 

ile ambliyopi ve kayma miktarı en doğru şekilde düzeltilip, sonuçta binoküler tek 

görme ve istenilen düzeyde kozmetik düzeltmeye ulaşılabilinir. 

Ambliyopi tedavisinde kesin kabul görmüş bir kapama tedavisi formülü 

bulunmamaktadır. Bu nedenle her hasta kendi içinde farklı değerlendirilmelidir. 

Genellikle kapama tedavisinin süresi yaşına göre hafta olacak şekilde 

belirlenmekle beraber, kesin süre hastanın tedaviye verdiği yanıta göre hekim 

tarafından tespit edilir(45). Bu sürenin aşılması durumunda kapatılan gözde 

ambliyopi gelişebilmektedir. Kapama tedavisine genellikle her iki gözde görme 

eşit olana kadar veya en az 3 aylık bir süre içinde ambliyop gözde görmenin 

artmadığı tespit edilene kadar devam edilmesi uygundur(46,47). Gün içinde 

yapılacak kapama tedavisi süresi için de katı kurallar bulunmamaktadır. Kısmi 

yada tam gün kapama yapılması hekim tarafından hastanın tedaviye verdiği yanıta 

göre ayarlanmalıdır. Tedaviye verilen yanıt sonucunda, kapama tedavisi bir yada 

birkaç kez daha tekrarlanabilir. Đstenen görme düzeyine ulaşıldığında bu durumun 

korunmasını sağlamak için kapama tedavisi kontrollü olarak azaltılmalıdır. Amaç 

istenen görme keskinliğini idame ettirecek minimum kapama tedavisini 

uygulamaktır. Kapama tedavisine bu kurallara uyulmak kaydıyla 10-12 yaşlarına 

kadar devam edilebilir(45). 

Kapama tedavisine verilecek yanıtta hastanın yaşı önemli bir rol 

oynamaktadır. Đlk 5 yaş avantajlı dönemdir. 5 yaşından sonra başlanan kapama 

tedavilerinde görme artışı gittikçe zorlaşmaktadır(4). 

Kapama tedavisinin en büyük zorluklarından biri vakaların tedaviye olan 

uyumudur. Ebeveynlerin tüm ısrarlarına rağmen birçok vakada önerilen kapama 

saatlerine uyulmadığı bilinmektedir. Scott WE ve arkadaşlarının yaptığı bir 

49

çalışmada hastalar kapama tedavisi esnasında elektronik olarak monitörize 

edilmişler ve kapama tedavisine uyumlarının %63 olduğu belirlenmiştir(48). 

Yapmış olduğumuz çalışmada, ambliyopi amaci ile yapılan kapama 

tedavisinde başarı oranları strabismik ambliyopide %72,50, strabismik 

anizometropik ambliyopide %76,10, tüm hastaların genelinde ise %74,40 olarak 

belirlenmiştir ve bu değerler diğer çalışmalarla uyumlu bulunmuştur. 

Ezotropyalarda kapama tedavisinin sonuçlarının araştırıldığı çeşitli çalışmalarda 

sırasıyla %80,30, %85,20 ve %83 değerleri elde edilmiştir(49,50,51). Başarı 

sonuçlarımız literatürde bildirilen birçok sonuç ile benzerdir ve kapama 

tedavisinin ambliyopi tedavisinde etkili bir yöntem olduğunu göstermektedir. 

Kapama tedavisi uygulanan hastalarda, en belirgin görme keskinliği artışı 

ilk 3 ayda gözlenmektedir. Kapama tedavisine devam edilmesi durumunda 6. ay 

ve 1. yılda da görme keskinliklerinde artış devam etmekle birlikte, ilk 3 ayda 

gözlenen artış miktarı kadar olmamaktadır. 

Çalışma sonuçlarımız tam gün kapama yapılan hastalarda elde edilen 

görme keskinliği artışı düzeyinin, kısmi kapama yapılan hastalara göre daha fazla 

olduğunu göstermiştir(0,96 ± 0,11 logMAR). Ancak iki tedavi yöntemi arasındaki 

bu fark tam gün kapamanın, kısmi kapamaya göre daha etkili olduğu anlamına 

gelmemektedir. Đki yöntem arasındaki etkinlik düzeyinin tespiti için daha fazla 

hasta sayısına sahip benzer özellikteki iki gruba randomize kısmi ve tam gün 

kapama yapılması gerekmektedir. 

Yaptığımız çalışmada, başlangıç görme keskinliği ne kadar düşük ise, 

görme keskinliğindeki artışın o kadar fazla olduğu tespit edildi ve bu sonuçlar 

diğer çalışmalar ile uyumlu bulundu(52,53,54). Bu sonuçlar, görme keskinliği 

tedavi öncesinde yüksek olan olgularda, tedaviyle ulaşılacak görme düzeyinin 

tedavi öncesindeki düzeye daha yakın olması ile açıklanabilir. 

Yaptığımız çalışmada, ambliyopi türünün kapama tedavisi sonrası görme 

keskinliğinde artış açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yaratmadığı saptandı 

ve diğer çalışmalar ile uyumlu bulundu(48,50,54). 

50

Ezotropyaların cerrahi tedavisinde ekstraoküler kaslara yapılacak 

müdahale miktarı için rehber olarak kabul gören kaynaklar, Amerikan Oftalmoloji 

Akademisi tarafından bildirilen cetvellerdir. Şaşılık cerrahisinde amaç, kaymanın 

öncelikli olarak fonksiyonel düzeltilmesi, daha sonra kozmetik olarak 

düzeltilmesidir(55). 

Çalışmamızda, cerrahi tedavi başarı oranları non refraktif akomodatif 

ezotropyalarda %77,50, kısmi refraktif akomodatif ezotropyalarda %75,75, tüm 

hastaların genelinde ise %76,70 olarak belirlenmiştir ve bu değerler diğer 

çalışmalarla uyumlu bulunmuştur. Ezotropyalarda başarı oranlarının araştırıldığı 

çeşitli çalışmalarda sırasıyla %72.90, %76.10, %61.90 ve %92.30 değerlerinin 

elde edildiği bildirilmiştir(56,57,58,59). 

Yaptığımız çalışmada, cerrahi öncesi kayma açısı miktarının her iki ET 

grubunda da ameliyat sonuçlarını istatistiksel olarak anlamlı etkilediği ve bunun 

diğer yayımlarla uyumlu olduğu görüldü. Şaşılık cerrahisinde sonuçları etkileyen 

faktörlerin araştırıldığı bir çalışmada, cerrahi sonucunu etkileyen en önemli 

faktörün preoperatif kayma açısı olduğu bildirilmiştir(60). 

Çalışmamızda, her iki ET grubunda da cerrahi yaşı, cinsiyet, kaymanın 

başlangıç yaşı, kırma kusuru miktarı, ameliyat öncesi ambliyopi birlikteliği, 

ameliyat öncesi ambliyopinin tedavi edilmesi gibi faktörlerin ameliyat sonuçlarını 

etkilemediği görüldü. Bunun aksine her iki grupta da horizontal kayma miktarı ve 

binoküler tek görme varlığının ameliyat sonuçlarını istatistiksel olarak anlamlı 

etkilediği tespit edildi. Benzer bir çalışmada, non refraktif akomodatif ET grubu 

hastalarında yaş, cinsiyet, kaymanın başlangıç yaşı, ameliyat yaşı, ameliyat öncesi 

ambliyopi varlığı ve kayma açısı miktarının ameliyat sonuçlarını etkilemediği, öte 

yandan binoküler tek görmesi iyi olan vakalarda ameliyat sonuçlarının daha iyi 

olduğu ileri sürülmüştür(56). Aynı zamanda kısmi refraktif akomodatif ET grubu 

hastalarında yaş, cinsiyet, kaymanın başlangıç yaşı, ameliyat yaşı ve ameliyat 

öncesi ambliyopi varlığının ameliyat sonuçlarını etkilemediği, bunun yanında 

51

inoküler tek görmesi iyi olanlarda ve kayma açısı yüksek olmayanlarda ameliyat 

sonuçlarının daha iyi olduğu ileri sürülmüştür (56). 

Çalışmamızda binoküler tek görme varlığının ameliyat sonuçlarını 

etkileyen önemli bir faktör olduğu tespit edildi ve diğer çalışmalarla uyumlu 

bulundu. Drewnoska A ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, binoküler tek 

görmesi olan ET vakalarında cerrahi tedavi başarısının, binoküler tek görmesi 

olmayan ET grubuna oranla çok daha yüksek olduğu belirtilmiştir(61). Ezotropya 

vakalarında cerrahi sonrası uzun dönem sonuçlarının araştırıldığı bir başka 

çalışmada ise, şaşılığın başlangıç yaşı ve binoküler tek görme varlığının uzun 

dönem sonuçlarını etkileyen en önemli iki faktör olduğu bildirilmiştir(62). 

Ameliyat yaşı ve ameliyat öncesi görme keskinliği ile ameliyat sonrası başarı 

arasındaki ilişkinin incelendiği bir çalışmada ise, her iki faktöründe ameliyat 

başarısını etkilemediği tespit edilmiştir(60). 

52

SONUÇLAR 

1. 3-10 yaş arasındaki ambliyopik hasta grubumuzda, kapama yöntemi ile 

yapılan tedavinin etkili bir yöntem olduğu tespit edildi. 

2. Genel olarak ambliyopi tedavisinde kısmi ve tam gün kapama uygulanan 

hastalarda istenen düzeyde görme artışı elde edilenlerin oranı %74,40 

olarak belirlendi. 

3. Kapama tedavisi başarı oranları, strabismik ambliyopi grubunda %72,50, 

strabismik anizometropik ambliyopi grubunda ise %76,10 olarak 

belirlendi. Gruplar arasında başarı oranları karşılaştırıldığında, istatistiksel 

olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). 

4. Ambliyopik hasta grubunda cinsiyet ve ambliyopi türünün, kapama 

tedavisi sonuçları üzerine istatistiksel olarak anlamlı etki etmediği görüldü 

(p>0,05). 

5. Ambliyopi tedavisi amacı ile kapama uygulanan hastalarda, sonuç görme 

keskinliğini belirleyen faktörler; tedavi başlangıç yaşı, gün içi kapama 

miktarı ve başlangıç görme keskinliği olarak tespit edildi (sırasıyla 

p=.0,02, p=0,00, p=0,00) 

6. Ambliyopik hastalarda başlangıç görme keskinliği ne kadar düşük ise, 

kapama tedavisi sonuç görme keskinliğinin o kadar fazla olduğu tespit 

edildi. Başlangıç görme keskinliği, tedavi başarı kriteri olmamakla birlikte 

tedavi sonucunu etkileyen önemli bir faktör olarak belirlenmiştir. 

7. Kısmi ve tam gün kapama yöntemlerinin ambliyopik hasta grubunda sonuç 

görme keskinliği üzerine etkileri, istatistiksel olarak anlamlıdır(p=0,00). Bu 

nedenle kapama tedavisinde, hasta uyumu ve hekimin seçimine bağlı 

olarak kısmi yada tam gün kapama tercih edilebilinir. 

8. Tedavi sonuçlarımız tam gün kapama uygulanan hastalarda belirlenen 

görme keskinliği artışı düzeyinin, kısmi kapama uygulanan hastalarda 

53

elirlenen görme keskinliği artışı düzeyine göre daha fazla (0,96 ± 0,13 

logMAR) olduğunu göstermiştir. Ancak iki yöntem arasında tespit edilen 

bu fark, tam gün kapama tedavisinin kısmi kapama tedavisine kıyasla daha 

etkili bir yöntem olduğu anlamına gelmemektedir. Đki yöntemin 

karşılaştırılması için daha fazla sayıda hasta içeren benzer özellikteki iki 

gruba randomize kısmi ve tam gün kapama tedavisi yapılması 

gerekmektedir. 

9. Kapama tedavisi uygulanan her iki hasta grubunda da kapama tedavisi 

başlangıç yaşının, sonuç görme keskinliği üzerine istatistiksel açıdan 

anlamlı etkisi olduğu görüldü(p=0,02). Kapama tedavisi başlangıç yaşı ne 

kadar düşük ise, tedavi sonu görme keskinliğindeki artış miktarı o kadar 

fazla olmaktadır. 

10. Kapama tedavisi uygulanan hastalarda en belirgin görme keskinliği artışı 

ilk 3 ayda gözlenmektedir. Hastalarda kapama tedavisine devam edilmesi 

durumunda 6. ay ve 1. yılda da görme keskinliğindeki artış devam etmekte 

ancak ilk 3 ay içinde gözlenen artış miktarı kadar olmamaktadır. 

11. Kapama tedavisi uygulanan 86 hastanın tamamı değerlendirildiğinde, 

kapama tedavisi öncesi başlangıç görme keskinlikleri 0,30 ± 0,24 Snellen 

sırası (= 0,52 ± 0,21 logMAR) iken, kapama tedavisi sonuç görme 

keskinlikleri 0,70 ± 0,20 Snellen sırası (= 0,15 ± 0,34 logMAR) düzeyine 

ulaşmıştır. 4,2 ± 3,1 standart sıra (= 0,42 ± 0,31 logMAR) düzeyindeki bu 

artış miktarı istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0,00). Bu sonuç, kapama 

tedavisinin çocukluk dönemi ambliyopilerinde etkili bir tedavi yöntemi 

olduğunu göstermektedir. 

12. Non refraktif akomodatif ET grubundaki hastaların tamamı (40 hasta) +1 

dioptri ve daha az hipermetropik kırma kusuruna sahipti. Kısmi refraktif 

akomodatif ET grubundaki hastaların ise 24 tanesinde +2.0 ile +4.0 dioptri 

arasında, 9 tanesinde ise +4.0 dioptri ve üzerinde hipermetropik kırma 

kusuru vardı. 

54

13. Genel olarak ET cerrahi tedavisinde istenen düzeyde düzeltme elde edilen 

hastaların oranı %76,70 olarak tespit edildi(73 hastanın 56 ‘sı). 

14. Non refraktif akomodatif ET grubundaki 40 hastanın 31’ ine (%77,50), 

kısmi refraktif akomodatif ET grubundaki 33 hastanın ise 25’ ine (%75,75) 

cerrahi tedavi başarı ile uygulandı. 

15. Cerrahi tedavi uygulanan her iki hasta grubunda da yaş, cinsiyet, 

hipermetropik kırma kusuru, kayma başlangıç yaşı, ameliyat yaşı ve 

şaşılık türünün cerrahi tedavi başarısı üzerine istatistiksel olarak anlamlı 

etki etmediği görüldü (p>0,05). 

16. Horizontal kayma miktarı ve binoküler tek görme varlığının her iki hasta 

grubunda da ameliyat başarısını istatistiksel olarak anlamlı etkilediği 

görüldü ( sırasıyla p=0,01, p=0,02). 

17. Cerrahi tedavi uygulanan vakaların 49‘ unda binoküler tek görme 

muayenesi başarı ile gerçekleştirildi. 49 vakanın 38‘ inde (%77,55) cerrahi 

öncesinde binoküler tek görme mevcuttu. 11 vakada (%22,45) ise cerrahi 

öncesi binoküler tek görme mevcut değildi. 

18. Binoküler tek görmesi bulunan vakalarda cerrahi başarısı %81,60 iken, 

binoküler tek görmesi olmayan vakalarda cerrahi başarısı %63,60 olarak 

tespit edildi. Cerrahi tedavi öncesi binoküler tek görmesi olan vakaların 

cerrahi tedavi başarısı, binoküler tek görmesi olmayan vakalara oranla daha 

fazlaydı ve bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,02). 

19. 73 hastanın 47’sinde (%64,40) cerrahi öncesi horizontal kayma miktarı 20- 

50 ∆ arasında değişiyordu. Hastaların 26’sınde ise (%35,60) cerrahi öncesi 

horizontal kayma miktarı 50-80 ∆ arasındaydı. 

20. Horizontal kayma miktarı 20-50 ∆ olan hastaların cerrahi başarısı %85,10 

iken, horizontal kayma miktarı 50-80 ∆ olan hastalarda cerrahi başarısı 

%61,50 olarak belirlendi. Cerrahi tedavi öncesi horizontal kayma miktarı 

50 ∆ nin altında olan vakaların cerrahi başarısı, 50 ∆ nin üzerinde olan 

55

vakaların cerrahi başarısına kıyasla daha fazlaydı ve bu fark istatistiksel 

olarak anlamlıydı (p=0,01). 

21. Cerrahi tedavi uygulanan 73 hastanın 31’i (%42,50) 4-7 yaşları arasında, 

42’ si ise (%57,50) 7-10 yaşları arasındaydı. Yaşları 4-7 arasında değişen 

31 hastanın 23’üne (%74,20), yaşları 7-10 arasında değişen 42 hastanın ise 

33’üne (%78,60) cerrahi tedavi başarı ile uygulandı. Hastaların ameliyat 

yaşı ile cerrahi tedavi başarısı arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark 

bulunmadı (p>0,05). 

56

ÖZET 

Yaptığımız çalışmada, Ocak 2001-Ocak 2006 tarihleri arasında ET ve 

ambliyopi tanıları ile takip edilen 159 hasta çalışma kapsamına alındı. Hastaların 

86’ sına ambliyopi nedeni ile kapama tedavisi uygulanırken, diğer 73 hastaya ise 

ET nedeni ile cerrahi tedavi uygulandı. 

Ambliyopi tedavisi uygulanan hastaların 40 tanesi strabismik ambliyopi, 

46 tanesi ise strabismik anizometropik ambliyopi grubundaydı. Cerrahi tedavi 

uygulanan hastaların 40 tanesi refraktif olmayan akomodatif ET, 33 tanesi ise 

kısmi refraktif akomodatif ET grubundaydı. Kapama tedavisinde istenen sonuç, 

Snellen uzak okuma eşeline göre en az 2 standart sıra ( ≥ 0,2 logMAR) veya daha 

fazla sıra vizyon kazancının olmasıydı. Cerrahi tedavi sonrası istenen sonuç ise, 

uzak fiksasyon esnasında primer bakış pozisyonunda ±10∆ kaymanın elde 

edilmesi olarak belirlendi. 

Genel olarak ambliyopi tedavisi amacı ile uygulanan kapama tedavisinin 

başarısı %74,40 olarak tespit edildi. Kapama tedavisi sonuçları üzerine etkileri 

araştırılan faktörler; tedaviye başlangıç yaşı, cinsiyet, başlangıç görme keskinliği, 

ambliyopi türü ve yapılan kapama miktarı idi. 

Ambliyopi tedavisi amacı ile yapılan kapama tedavisi sonrası istenen 

sonuç elde edilen ve edilmeyen hastaların tedaviye başlangıç yaşı, cinsiyet, 

başlangıç görme keskinliği, ambliyopi türü ve yapılan kapama miktarı gibi 

özelliklerinin karşılaştırıldığı istatistiksel analizde; cinsiyet ve ambliyopi türünün 

tedavi sonucuna istatistiksel olarak anlamlı etki etmediği görüldü (p>0.05), öte 

yandan tedavi başlangıç yaşı, başlangıç görme keskinliği ve yapılan kapama 

miktarının tedavi sonuçlarını istatistiksel olarak anlamlı etkilediği görüldü 

(sırasıyla p=0,02, p=0,00, p=0,00 ). 

Cerrahi tedavi uygulanan hastalar ele alındığında genel olarak ET 

cerrahisinde istenen düzeyde sonuç elde edilen hastaların oranı %76,70 olarak 

57

elirlendi. Cerrahi tedavi sonuçları üzerine etkileri araştırılan faktörler; cerrahi 

yaşı, cinsiyet, kaymanın başlangıç yaşı, horizontal kayma miktarı, kırma kusuru 

miktarı, binoküler tek görme varlığı ve şaşılık türü idi. 

Cerrahi tedavi uygulanan her iki hasta grubunda da cerrahi tedavi sonrası 

istenen sonuç elde edilen ve edilmeyen hastaların cerrahi yaşı, cinsiyet, kaymanın 

başlangıç yaşı, horizontal kayma miktarı, kırma kusuru miktarı, binoküler tek 

görme varlığı ve şaşılık türü gibi özelliklerinin karşılaştırıldığı istatistiksel 

analizde; cerrahi yaşı, cinsiyet, kaymanın başlangıç yaşı, kırma kusuru miktarı ve 

şaşılık türünün cerrahi tedavi sonuçlarına istatistiksel olarak anlamlı etki etmediği 

görüldü (p>0.05), öte yandan horizontal kayma miktarı ve binoküler tek görme 

varlığının cerrahi tedavi sonuçlarını istatistiksel olarak anlamlı etkilediği görüldü 

(sırasıyla p=0,01, p=0,02). 

58

KAYNAKLAR 

1. Ali Şefik Sanaç:Şaşılık ve Tedavisi.2.Baskı Ankara 2002 pp75-121,235- 

267. 

2. Gunter K, von Noorden GK. Esodeviations. Binocular vision and ocular 

motility.Saint Louis:1995:290-335. 

3. Denny M, Daniel J. Pediatric ophthalmology and strabismus. San 

Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology 2003;1:9-12. 

4. Mazow ML, Chuang A, Vital MC, Prager T. Outcome study in 

amblyopia: Treatment and practice pattern variations.J AAPOS 

2000;4:1-9. 

5. Flom ML, Bedell HE. Identifying amblyopia using associated 

conditions,acuity and nonacuity features. Am J Optom Physiol Opt. 

1985;62:153-160. 

6. Kutschke PJ, Scott WE, Keech RV. Anisometropic 

amblyopia.Opthalmology.1991;98:258-263. 

7. Abrahamsson M, Fabian G, Sjostrand J. A longitudinal study of a 

population based sample of astigmatic children. Acta 

Opthalmol.1990;68:435-440. 

8. Kanski JJ. Klinik Oftalmoloji. 2001;4:519-521. 

9. Bagolini B. Anomalous correspondence:definition and diagnostic 

methods. Doc Ophthalmol. 1967;23:638-651. 

10. Duker JS, Yanoff M. Ophthalmology.2006;569-575 

11. Amigo G. A vertical horopter. Optica Acta. 1974;21:277-292. 

12. Schor LE, Tyler CW. Spatio-temporal properties of Panum’s fusional 

area. Vision Res. 1981;21:683-692. 

13. Richards W. Stereopsis and stereoblindness. Exp Brain Res. 

1970;10:380-388. 

59

14. Abraham SV. Accomodation in the amblyopic eye. Am J Ophthalmol. 

1961;52:197-200. 

15. Weakly DR, Birch E. The role of anisometropia in the development of 

accomodative esotropia. Trans Am Opthalmol Soc. 2000;98:71-79. 

16. Raab EL. Ethiologic factors in accomodative esodeviation. Trans Am 

Opthalmol Soc. 1982;80:657-694. 

17. Donahue SP. The relationship between anisometropia, patient age and 

the development of amblyopia. Trans Am Opthalmol Soc. 

2005;103:313-336. 

18. Baker JD, Parks MM. Early-onset accomodative esotropia. Am J 

Opthalmol. 1980;90:11-8. 

19. Fulton AB, Dobson V, Salem D, Marc C, Petersen RA, Hansen RM. 

Cycloplegic refractions in infants and young children. Am J Opthalmol. 

1980 Aug;90(2):239-247. 

20. Cotter SA. Treatment of anisometropic amblyopia in children with 

refractive correction. Trans Am Opthalmol Soc. 2006 June;113(6):895- 

903. 

21. Parks MM. Ocular motility and strabismus. 1975 Harper-Row, 

Hagerstown, Maryland. 

22. Edwards AR, Arnold RW, Ewerett DP, Felius J, Cotter SA;Pediatric Eye 

Disease Investigator Group. Treatment of strabismic amblyopia in 

children with refractive correction. Am J Opthalmol. 2007 

June;143(6):1060-1063. 

23. Leitch RJ, Burke JP, Strachan IM. Convergence excess esotropia treated 

surgically with faden operation and medial rectus muscle recessions. Br 

J Opthalmol . 1990;74:278. 

24. Elsas FJ, Mays A. Augmenting surgery for sensory esotropia with 

near/distance disparity with a medial rectus posterior fixation suture. J 

Pediatr Opthalmol Strabismus. 1996;3:28-30. 

60

25. Patwardhan N. Anisometropic amblyopia and ocular parameters. Indian 

J Ophthalmol. 2006 DEc;54(4):288-289. 

26. Helveston EM. Dissociated vertical deviation, a clinical and laboratory 

study. Trans Am Ophthalmol Soc. 1981;78:734-779. 

27. Brodsky MC. Dissociated vertical divergence. Arch Ophthalmol. 

1999;117:1216-1222. 

28. Chen PL, Chen JT, Tai MC, Chang CC. Anisometropic amblyopia 

treated with spectacle correction alone:possible factors predicting succes 

and time to start patching. Am J Ophthalmol. 2007 Jan;143(1):54-60. 

29. Costenbader F. Infantile esotropia. Trans Ophthalmol Soc 

UK.1970;59:397-429. 

30. Hiles DA, Watson A, Biglan AW. Characteristics of infantile esotropia 

following early bimedial rectus recessions. Arch Ophthalmol . 

1980;98:697-703. 

31. Wright KW, Edelman PM, McVey JH. High grade stereo acuity after 

early surgery for congenital esotropia. Arch Ophthalmol. 1994;112:913- 

919. 

32. Szymd SM, Nelson LB, Calhoun JC, Spratt C. Large bimedial rectus 

recessions in congenital esotropia. Br J Ophthalmol. 1985;69:271-274 

33. Archer SM, Sondhy N, Helveston EM. Strabismus in infancy. 

Ophthalmology. 1989;96:133-138. 

34. Burian M. Cyclic esotropia. In:Allen H, ed.Strabismus ophthalmic 

symposium II. St Louis:CV Mosby;1958. 

35. Costenbader F, Manuel D. Cyclic esotropia. Arch 

Ophthalmol.1964;71:150-154. 

36. Parks MM. The monofixation syndrome. In: Dabezies O, ed. Strabismus. 

Transactions New Orleans Academy of Ophthalmology. St. Louis:CV 

Mosby;1971. 

61

37. Arsch BW, Smith JT, Scott WE. Long term stability of alignment in the 

monofixation syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strabismus.1989;26:244- 

249. 

38. Von Noorden GK. The nistagmus blokage syndrome. Trans Am 

Ophthalmol Soc. 1976;74:220-236. 

39. Lingua R. Techniques in strabismus surgery. In: Diamond G, Egger H, 

eds. Strabismus and pediatric ophthalmology. London: Mosby; 

1993:15.10-15.18. 

40. Von Noorden GK. Modification of the limbal approach to surgery of the 

rectus muscles.Arch Ophthalmol . 1969;2:349-350. 

41. Parks MM. Fornix incision for horizontal rectus muscle surgery. Am J 

Ophthalmol. 1968;65:907-915 

42. Basmadjian G, labelle P, Dumas J. Retinal detachment after strabismus 

surgery. Am J Ophthalmol. 1975;79:305-309 

43. Von Noorden GK. Anterior segment ischemia following the Jensen 

procedure. Arch Ophthalmol. 1976;94:845-847 

44. Bloom JN, Parks MM. The etiology, treatment and prevention of the 

‘slipped muscle.’ J Pediatr Ophthalmol Strabismus . 1981;18:6-11. 

45. Pamukçu K. Şaşılıkların cerrahi dışı tedavi prensipleri. MN Oftalmoloji. 

1997;4:414-419. 

46. Sanaç AŞ, Şener EC. Ambliyopi ve tedavisi. Şaşılık ve tedavisi, 2. baskı 

Ankara. 2001. s.233-240. 

47. Von Noorden GK. Principles of non surgical treatment. In: Craven L, ed. 

Binocular vision and ocular motility, 5. edition. St Louis:Mosby 1996. 

p.503-520. 

48. Scott WE, Kutschke PJ, Keech RV, Pfeifer WL, Nichols B, Zhang L. 

Amblyopia treatments outcomes. J AAPOS 2005;9:107-111. 

62

49. Uzunel D, Güven S, Köse S, Üretmen Ö, Eğrilmez S. Efficacy of 

occlusion treatment and factors affecting the success of treatment in 

amblyopia. Türkiye Klinikleri J Ophthalmology 2007;16:1-8. 

50. Lee SE, Isenberg SJ. The relationship between stereopsis and visual 

acuity after occlusion therapy for amblyopia. Ophthalmology 

2003;110:2088-2092. 

51. Nilsson J, Baumann M, Sjöstrand J. Strabismus might be a risk factor for 

amblyopia recurrence. J AAPOS. 2007 Jun;11(3):240-242. 

52. Arıkan G, Yaman A, Berk AT. Efficiancy of occlusion treatment in 

amblyopia and clinical risk factors affecting the results of treatment. 

Strabismus 2005;13:63-69. 

53. Wallace KD. A randomized trial to evaluate two hours of daily patching 

for amblyopia in children. Am J Ophthalmology. 2006Jun;113(6):904- 

912. 

54. Garoufalis P, Georgievski Z, Koklanis K. Long term vision outcomes of 

conventional treatment of strabismic and anisometropic functional 

amblyopia, patching treatment and bullying. Br J Ophthalmol. 

2007Jan;91(1):123. 

55. Anderson RL, Holds JB: Does anyone know how of differantiate a 

functional defect from a cosmetic one? Arch Ophthalmol. 

1990;108:1685. 

56. Kenan JM, Willshaw HE. The outcome of strabismus surgery in 

chilhood esotropia. Eye. 1993;7:343-345. 

57. Toshio M, Nobue K. Long term results after strabismus surgery. Grafes 

Arch Exp Ophthalmol. 1998;226:414-417. 

58. Tekin Y, Şaban Ş. Horizontal konkomitan şaşılıklarda cerrahi 

sonuçlarının şaşılık tipi, derecesi ve cerrahi tekniği ile ilişkisi. 

Oftalmoloji 2002;9:70-74. 

63

59. Hidayet E, Đbrahim Đ, Rüştü E. Şaşılık cerrahisinde başarıyı etkileyen 

faktörler. Türk oftalmoloji gazetesi. 2000;30:192-198. 

60. Kushner BJ, Fischer MR. Factors influencing response to strabismus 

surgery. Arch Ophthalmol. 1993;111:75-79. 

61. Drewnowska A, Sochanska A. Relation between the position of the eyes 

and binocular vision in the treatment of convergent strabismus by the 

localization method. Kin. Oczna. 1990;92:57-59. 

62. Vereecken E, Vereecken G. Long term results after strabismus surgery 

in convergent strabismus. Bull. Soc. Belge Ophthalmol. 1989;232:61-67. 

64

i T.C SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞĐTĐM VE ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?