Geriatrik Depresyon - Tahad.org
Geriatrik Depresyon - Tahad.org
Geriatrik Depresyon - Tahad.org
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Yaşlılarda depresyon<br />
Yrd.Doç.Dr.Nilgün Özçakar<br />
DEÜTF Aile Hekimliği AD
Sunum<br />
Tanım<br />
Belirtiler<br />
Tanı<br />
Tedavi<br />
İzlem
<strong>Depresyon</strong> yaşlılık döneminin en sık görülen<br />
duygudurum bozukluğudur.<br />
Yetiyitimi, işlevselliğin azalması, yaşam kalitesinde<br />
bozulma, komorbid tıbbi durumlara ya da özkıyım<br />
girişimine bağlı mortalite, bakım veren gereksinimi<br />
ve artmış sağlık hizmetleri kullanımı gibi önemli<br />
sonuçları olabilir. Charney v eark. 2003
<strong>Geriatrik</strong> depresyonun bu sonuçları ciddiyeti nedeniyle<br />
önemli bir toplum sağlığı problemi<br />
Olguların yaklaşık yarısı tanısız kalmakta Mulsant ve .Ganguli 1999<br />
Tanı koyulsa bile tedavisiz kalma eğiliminde Steffens ve ark 2000<br />
Major depresyonlu yaşlı hastaların yalnızca %35.7 si bir<br />
antidepresan kullanıyor<br />
Bunlardan da muhtemelen önemli bir azınlığın tedaviye uyumu<br />
optimalden daha az Katon ve rak 1999
Tedavide optimal olmayan yanıta katkıda bulunan<br />
etmenler:<br />
Normalleştirme hatası<br />
yaş, sosyal koşullar ve tıbbi duruma göre “normal” ya da<br />
“kabul edilebilir” inancı<br />
Klinisyenlerin nörovegetatif belirti ve bulguları<br />
eşlik eden tıbbi problemlere atfetme eğilimleri<br />
Hastanın özellikle de bellek bozukluğuyla da<br />
şiddetlenmişse mental problemlerini kabul etmek<br />
konusundaki isteksizliği
Herkesin başına gelebilir..<br />
Yaşlı nüfusta depresyon görülme oranı %1-16<br />
Roberts ve ark.,1997<br />
Türkiye’de yapılan huzurevi çalışmalarında depresyon<br />
yaygınlığı %10.2 ile %48.1 Maral ve ark.,2001<br />
BB’da yaşlılarda depresyon görülme sıklığı %17-37<br />
Callahan ve ark. 1994,<br />
Doetch ve ark. 1994
<strong>Depresyon</strong> belirtilerini bilmek gerek..<br />
Bedensel belirtiler ön planda olduğundan yaşlılarda<br />
depresyon başka fiziksel hastalıklarla karışabilir.<br />
Kullanılan bazı ilaçlar ve tıbbi hastalıklar<br />
depresyona yol açabilir.
Kafa karıştıranlar…?<br />
“normal” yas (Kayıp)<br />
Genel tıbbi duruma bağlı depresyon<br />
Alzheimer hastalığı ve vasküler demans<br />
Alzheimer hastalığı %8 vasküler demans % 19<br />
Vasküler depresyon Alexopulos ve ark 1997<br />
Sigara kullanımı, kadın cinsiyet, zayıf bilişsel işlevsellik ve<br />
yüksek diyastolik kan basıncı ile bağımsız bir şekilde ilişkili<br />
Cervilla 2004<br />
Parkinson hastalığı % 40 Nuti ve ark 2004<br />
<strong>Depresyon</strong> inmede olduğu gibi Parkinsonda da demans riskini<br />
ve şiddetini artırır ve yeti kaybını alevlendirir.<br />
Madde kullanımına bağlı duygudurum bozukluğu
Kafa karıştıranlar…?<br />
Yas<br />
Major depresyonun özkıyım, psikoz, kendilik saygısı<br />
ve/veya işlevselliğin önemli derecede kaybı ve<br />
psikomotor retardasyon dışında kalan<br />
özelliklerinden birini ya da hepsini gösterebilir<br />
İştah ve uyku bozukluğu, çok sayıda somatik<br />
yakınmalar, anhedoni, anksiyete, keder yaygındır.<br />
Genellikle major depresyonda olduğundan daha az<br />
şiddetlidir.
Genel tıbbi duruma bağlı<br />
DSM-IV genel tıbbi duruma bağlı duygudurum<br />
bozukluğunun bu durumun fizyolojik sonucu<br />
olarak kabul edilmesi gerektiğini belirtir.<br />
Ancak bu ayrımı net bir biçimde yapan kılavuz<br />
bulunmamaktadır.
Kronik hastalık<br />
Major depresyon pek çok kronik tıbbi hastalığa eşlik eder.<br />
Artrit<br />
Kanser en güçlü ikisi<br />
Diyabet<br />
Dunlop ve ark. 2004 güçlü ilişki<br />
Kalp hastalığı iskemik kalp hast na göre konjestif kalp hastalığı<br />
Hipertansiyon<br />
Akciğer hastalığı<br />
İnme %20-50 kadınlarda iki kat fazla Paradiso ve Robinson 1998<br />
işlevsellik kaybı aracılık eder Bisschop 2004<br />
obezite
Madde kullanımına bağlı<br />
<strong>Depresyon</strong> madde kullanımı ile ilişkili olmayan durumlarla<br />
açıklanamaz ve belirtiler sosyal, mesleki ve işlevselliğin<br />
diğer alanlarında klinik açıdan anlamlı zorlanma ya da<br />
bozulmaya neden olur.<br />
Alkol<br />
Opiatlar<br />
Barbitüratlar<br />
Benzodiyazepinler<br />
Amfetamin<br />
Kokain<br />
Marihuana<br />
Haşhaş<br />
Halusinojenler<br />
İnhalanlar
Major depresyon<br />
Major depresyon yaşlılarda görülen primer<br />
duygudurum bozukluğunun en önemlisi<br />
Major depresyonun yaşlılık çağındaki prevalansı<br />
%1-2 ila 3.7 arasında Heithof 1995 Steffens 2000<br />
Toplumdaki prevalans %4 Forsell ve Winblad 1999
M. <strong>Depresyon</strong><br />
M. <strong>Depresyon</strong>-bilişsel bozulma ile birlikte<br />
Bilişsel bozulma- geri dönüşümlü<br />
Bilişsel bozulma- geri dönüşümsüz<br />
Demansa eşlik eden depresyon
Belirtiler<br />
Hiçbir şeyden zevk alamama, sevinememe<br />
Sürekli mutsuz, kederli ve üzgün olma<br />
Yalnız, değersiz ve işe yaramaz olduğunu düşünme<br />
Bedensel yakınmalar-açıklanamayan ağrılar ve halsizlik ön planda<br />
Uyku düzensizlikleri<br />
Huzursuzluk<br />
Dikkat ve konsantrasyon güçlüğü-unutkanlık<br />
İştah bozukluğu<br />
İntihar düşünceleri/ hayatı yaşamaya değer bulmama<br />
DSM IV TR
Depresif hastada bellek ve entellektüel kayıp<br />
genellikle daha yeni başlangıçlıdır ve daha hızlı<br />
ilerlemiştir.<br />
Hasta genellikle bu yeti kaybının çok kesin farkındadır<br />
ve detaylı bir şekilde ifade edebilir. “Bilmiyorum”<br />
yanıtları daha fazladır.<br />
Oryantasyon ve diğer bilişsel işlevler göreceli olarak<br />
sağlamdır.
Yüksek kortikal işlevlerde fokal anormallikler (afazi,<br />
apraksi, coğrafik dezoryantasyon) depresyonda çok<br />
tipik değildir.<br />
<strong>Depresyon</strong>lu hastada bilişsel bozukluğun ilerleyişi,<br />
depresyonun ilerleyişi ile uyumlu olarak değişkenlik<br />
gösterebilir. Alzheimer hastalığında ise bilişsel<br />
bozukluk sürekli bir ilerleme gösterir.<br />
Bilişsel işlevler açısından antidepresan tedaviye yanıt<br />
depresyonda daha belirgindir.
Yaşlılık depresyonunun-depresif belirti düzeyinde demans riskini<br />
2-3 kat artırdığı gösterilmiş Devanand et al., 1996<br />
Geri dönüşümlü bilişsel bozukluk ile beraber depresyonu olan<br />
bireylerin %43’ünde, sadece depresyon hastalarının ise %12’sinde<br />
3 yıl içinde demans geliştiği saptanmıştır Alexopoulos ve ark.,1993<br />
Antidepresan tedavi demans için koruyucu/önleyici olmamaktadır<br />
Speck ve ark.,1995<br />
Dolayısıyla, yaşlılık depresyonunda izlemde bilişsel işlevlerin<br />
değerlendirilmesi demansın erken tanı ve tedavisi için oldukça<br />
önemli.
Risk faktörleri<br />
Kadınlar<br />
Daha önce depresyon geçirmiş olanlar<br />
Fiziksel hastalıklar, kronik ağrı, fiziksel<br />
kısıtlılıklar<br />
Olumsuz yaşam olayları (kayıp, aşağılanma)<br />
İlaçlar
İlaçlar<br />
Analjezikler<br />
Narkotikler<br />
Kodein<br />
Meperidin<br />
NSAİ<br />
İbuprofen<br />
İndometazin<br />
Naproksen<br />
Antiepileptikler<br />
Antihipertansifler<br />
Asetozolamid<br />
Kalsiyum kanal blokerleri<br />
diltiazem, flunarizin, nikardipin,<br />
nifedipin, nimodipin, verapamil<br />
Klonidin<br />
Guanitidin<br />
Metil dopa<br />
Propranolol ve ilişkili b blokerler<br />
Rezerpin<br />
Tiazid grubu diüretikler<br />
Antipsikotik ajanlar<br />
Fenotiazinler<br />
Haloperidol<br />
Anksiyolitikler<br />
Alkol<br />
Benzodiyazepinler<br />
Kanser kemoterapi ajanları<br />
Sedatif hipnotikler<br />
Simetidin<br />
Digoksin<br />
Levodopa<br />
Metronidazol<br />
Prednizon<br />
Ranitidin hidroklorid<br />
Steroidler
Tanı kriterleri<br />
Ayrıntılı öykü ve bir ya da daha fazla nörovejetatif<br />
işlevdeki görece beklenmeyen değişikliklere odaklanma<br />
en iyi tanımlanan ve tedavi ile değişmeye en duyarlı<br />
belirtiler Brodaty ve ark 1997<br />
Depresif duygudurum<br />
İş ve aktivitelere karşı ilgi kaybı<br />
Psişik anksiyete<br />
Somatik anksiyete<br />
Enerji azlığı<br />
Suçluluk hisleri<br />
Orta ve geç uykusuzluk<br />
Özkıyım düşünceleri
Klinik görünümdeki çeşitlilik<br />
Psikotik depresyon<br />
Psikotik özellikler major depresyonlu hastalarda %25<br />
Depresif belirtiler daha şiddetli fakat özkıyım girişimi daha az<br />
sıklıkta Lykouras ve ark<br />
2002<br />
Yaşlı bireylerde işlevsel yakınmalar<br />
Uyku bozukluğu<br />
Azalmış toplam uyku süresi, Sık uyanma<br />
Yatakta daha fazla zaman geçirme, Azalmış uyku kalitesi<br />
İştah azlığı<br />
Azalmış enerji harcaması<br />
Azalmış aktivite<br />
Enerji azlığı y<strong>org</strong>unluk<br />
Kronik hastalık<br />
Özellikle de obstrüktif akciğer hastalığı ve kalp yetmezliği ile artan<br />
B blokerler, klonidin, alfa metil dopa, antikonvülzanlar ve<br />
benzodiyazepinler ile artan<br />
Bozulmuş konsantrasyon ve bellek<br />
Duysal kayıplar özellikle azalmış görme ve işitme nedeniyle artan<br />
Merkezi antikolinerjik ilaçların etkileriyle artan
Klinik görünümdeki çeşitlilik<br />
Maskeli depresyon<br />
Yaşlılık çağındaki depresyonun fiziksel yakınmalarla maskelenmesi Kielholz 1973<br />
Somatizasyon bozukluğu ayırıcı tanısı<br />
Fiziksel belirtilerin sayısı 20 nin üzerinde<br />
Öykü somatizasyon bozukluğunda daha kronik gidişli ve düzelme göstermez.<br />
<strong>Depresyon</strong>un nörovejetatif özellikleri somatizasyon bozukluğunda tipik olarak<br />
görülmez.<br />
Bilişsel bozukluğun eşlik ettiği depresyon<br />
Depresif psödodemans<br />
Anoreksi<br />
Davranışsal regresyon<br />
Distimik bozukluk<br />
Minör depresyon eşik altı depresyon<br />
Major depresyon ya da distimi kriterlerini karşılamayan ancak sosyal mesleki ya<br />
da işlevselliğin diğer alanlarında klinik olarak anlamlı düzeyde zorlanma ya da<br />
bozulmaya neden olan<br />
Psödodemans<br />
Bellek bozukluğunun eşlik ettiği depresif hastaları tanımlar
Demans ve bilişsel bozukluğun eşlik ettiği<br />
depresyon arasındaki farklılıklar<br />
Bilişsel bozukluğun eşlik ettiği depresyon<br />
Klinik seyir ve öykü<br />
• Oldukça iyi sınırlı başlangıç<br />
• Kısa öykü, hızlı ilerleyen seyir<br />
Klinik davranış<br />
• Bilişsel kayıplarla ilgili ayrıntılı yakınmalar<br />
• Bilişsel sorunların sebep olduğu zorlanma<br />
• Davranış bilişsel kayıpları yansıtmaz<br />
• Muayene bulguları<br />
• Az çaba gösterirler<br />
• Sıklıkla “bilmiyorum” şeklinde yanıt<br />
• Bellek kaybı uzak ve yakın dönemdeki<br />
olaylar için tutarsız<br />
• Spesifik bellek boşlukları bulunabilir<br />
• Tanıma belleği görece korunmuştur<br />
Demans<br />
Klinik seyir ve öykü<br />
•Sinsi başlangıç<br />
•Oldukça uzun öykü<br />
Klinik davranış<br />
•Bilişsel kayıplarla ilgili tek tük yakınmalar<br />
•Bilişsel kayıplara değişik reaksiyon<br />
•Davranış bilişsel kayıplarla uyumludur<br />
•Muayene bulguları<br />
•Bilişsel görevleri yerine getirmede<br />
mücadele verirler<br />
•Sıklıkla soruları yanıtlamak için çaba<br />
gösterirler<br />
•Bellek bozuklukları uzak belleğe kıyasla<br />
yakın bellekte daha belirgindir<br />
•Spesifik bellek boşlukları yoktur<br />
•Tanıma belleği bozulmuştur-yanlış-pozitif<br />
hatalar bulunabilir
DSM IV<br />
Hemen her gün gün boyu süren depresif duygudurum ile birlikte<br />
ilgi ve zevk azlığı gibi belirtilerden en az birini zorunlu<br />
saymaktadır.<br />
Bu belirti ile birlikte aşağıdaki belirtilerden en az beşi<br />
bulunmalıdır.<br />
Kilo kaybı veya kilo alma<br />
Uykusuzluk, fazla uyuma<br />
Psikomotor ajitasyon veya retardasyon<br />
Y<strong>org</strong>unluk ve enerji kaybı<br />
Değersizlik veya suçluluk duyguları<br />
Düşünme ve konsantrasyon yetisinde azalma<br />
Yineleyen ölüm veya özkıyım düşünceleri, girişimleri<br />
Tanı için en az iki haftalık süre gereklidir.<br />
Tanı için izlenen belirtiler bir madde kullanım bozukluğuna,<br />
fiziksel bir hastalığa veya yaşa bağlı olmamalıdır.
Tanısal test var mı?<br />
Deksametazon supresyon testi<br />
TRH ya TSH yanıtı<br />
Uyku elektroensefalografisi<br />
Trombosit MAO aktivitesi değişiklikleri<br />
Eşlik eden hastalık bulguları<br />
Hemogram<br />
AKŞ<br />
BFT<br />
KCFT<br />
TFT<br />
Vit B12<br />
Elektrolit<br />
EKG….
<strong>Geriatrik</strong> <strong>Depresyon</strong> Ölçeği (kısaltılmış)<br />
( Jerome A. Yesavage, MD)<br />
Beck <strong>Depresyon</strong> Ölçeği<br />
Hamilton <strong>Depresyon</strong> Derecelendirme Ölçeği<br />
Cornell Demansta <strong>Depresyon</strong> Ölçeği<br />
Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri İçin Beck <strong>Depresyon</strong><br />
Ölçeği<br />
Mini mental muayene ölçeği (Folstein)<br />
Bilişsel fonksiyonların muayenesi
Tedavi edilebilir..<br />
Yaşlılarda depresyon tedavisi gençlerdekinden<br />
bazı farklılıklar göstermekle beraber, temel<br />
olarak benzerdir.
Yaşlılarda depresyon tedavisinde<br />
dikkat edilmesi gerekenler<br />
Yaşlılıkta ortaya çıkan fizyolojik değişiklikler<br />
İlaç etkileşimleri<br />
Eşlik eden hastalıklar<br />
<strong>Depresyon</strong>un özellikleri<br />
Önceki antidepresan tedavilere verilen yanıt<br />
Tolerabilite<br />
Güvenlik<br />
Yan etkiler<br />
Hastanın ilaç uyumu
Psikotik belirtili depresyon<br />
Özkıyım riski<br />
Bipolar depresyon varlığında mutlaka psikiyatri<br />
uzmanına sevk edilmelidir!
Yaşlılarda depresyon tedavisi<br />
Farmakoterapi<br />
EKT<br />
Psikoterapi
Yaşlılarda antidepresan ilaç tedavisi<br />
Trisiklik Antidepresan ilaçlar İmipramin<br />
SSRI selektif seretonin geri alım inhibitörleri<br />
SNRI selektif noradrenalin ve seretonin geri alım<br />
inhibitörleri(Venlafaksin, Milnacipran)<br />
NARI (Reboksetin)<br />
MAO inhibitörü (Moklobemid) RIMA<br />
Bupropion, Trazodon, Mirtazapin, Nefazodon, Tianeptin,<br />
Metilfenidat
SSRI<br />
Essitalopram 10-20mg/gün<br />
Sitalopram 20-40mg/gün<br />
Sertralin 50-200mg/gün<br />
Paroksetin 20-40mg/gün<br />
Fluoksetin 20-40mg/gün<br />
Fluvoksamin 50-300mg/gün
Antidepresan ilaçların çoğu, özellikle Seçici Seratonin<br />
Gerialım İnhibitörleri (SSRI) ve Trisiklik<br />
Antidepresanların(TSA), yaşlılarda orta-şiddetli<br />
depresyonun tedavisinde plaseboya göre daha etkili<br />
Diğer ilaçlarla ilgili yaşlı grupta yeterli sayıda randomize<br />
kontrollü çalışma bulunmamakta
Antidepresan ilaçlara yanıt %60<br />
Hafif depresyonda ve yas durumlarında da<br />
antidepresan ilaç tedavisinin etkinliği henüz<br />
kanıtlanamamış
Antidepresan ilaç seçiminde<br />
sedatif etki,<br />
antikolinerjik etki,<br />
kardiyak fonksiyon üzerine etkisi,<br />
aşırı doz durumunda toksisite etkisi göz önünde<br />
bulundurulmalıdır.
Yan etkiler<br />
SSRI<br />
Bulantı-kusma<br />
Karın ağrısı<br />
Ağız kuruluğu<br />
Kabızlık/ishal<br />
Baş ağrısı<br />
Asteni<br />
Uyku bozukluğu<br />
Kilo kaybı<br />
Terleme<br />
Tremor<br />
Halsizlik<br />
Konvülsiyon<br />
TSA<br />
Antikolinerjik<br />
Ağız kuruluğu<br />
Kabızlık<br />
Görmede bulanıklık<br />
Bellek bozukluğu<br />
Glokomda alevlenme<br />
Antihistaminik<br />
Sedasyon, kilo alma<br />
Alfa 1 adrenoreseptör<br />
antagonizması<br />
Ortostatik hipotansiyon<br />
Kardiyovasküler<br />
Taşikardi, aritmi<br />
Diğer<br />
Bilişsel, psikomotor yetilerde<br />
gerileme<br />
konvülsiyon
Meta analizlerde bu ilaçların yaşlılarda depresyon<br />
tedavisinde eşit etkinliğe sahip olduğu, SSRI’ların<br />
TSA’lara göre biraz daha kolay tolere edildiği,<br />
ancak aralarında yan etkiler bakımından anlamlı<br />
farklılık bulunmadığı saptanmıştır.
Demans ve diğer birçok fiziksel hastalığa (inme<br />
sonrası, MI sonrası vb.) eşlik eden depresyonun<br />
tedavisinde de yaşlı grupta antidepresan ilaçlar etkili<br />
Beyindeki yapısal anormalliklerin, çeşitli psikiyatrik ve<br />
fiziksel hastalıkların yaşlılarda daha fazla görülmesi bu<br />
yaş grubunda depresyon tedavisini güçleştirmekte
Yaşlılarda antidepresan etkinin başlama süresi<br />
gençlerdekine benzer, ancak iyileşme daha uzun zaman alır.<br />
Yaşlılarda antidepresan ilaçlara ortalama 6-12 hafta içinde<br />
tam yanıt alındığı bildirilmektedir.
Antidepresan ilaçların başlangıç dozları ve<br />
ortalama günlük dozları gençlerdeki ile aynı<br />
Yan etkilere duyarlı hastalarda düşük dozda<br />
başlanması ve dozun yavaş arttırılması önerilmekte
Tek depresif epizod geçirmiş yaşlılarda<br />
antidepresan ilaç tedavisine 12 ay kadar devam<br />
edilmesi, tekrar eden depresyonda ise<br />
antidepresan ilaç tedavisine 1-3 yıl devam<br />
edilmesi önerilmektedir.
Elektrokonvülzif Tedavi<br />
M. <strong>Depresyon</strong>da ilk tedavi seçeneği değil<br />
Ancak, diğer tedavilere yanıt vermeyen hastalarda,<br />
özellikle melankolik ve psikotik belirtili depresyon<br />
tedavisinde etkili<br />
Ajitasyon varlığında, hastalar oral almayı reddettiğinde,<br />
intihar riski yüksek olduğunda hızlı etki için EKT tercih<br />
edilebilir.
Elektrokonvülzif Tedavi<br />
EKT genel anestezi altında uygulanmaktadır.<br />
Öncesinde geniş kapsamlı laboratuvar incelemeleri yapılmalı<br />
ve Kardiyoloji onayı alınmalıdır.<br />
EKT sırasında ilaç kullanımı sınırlıdır. BNZ, MAOI, AChE<br />
inhibitörleri vb. ilaçlar kullanılmamalıdır.<br />
EKT kısa dönemde dikkat ve yakın bellek bozukluğuna neden<br />
olabilmektedir, ancak bu yan etki geçicidir.
Psikoterapi<br />
Yaşlılık döneminde depresyon tedavisinde destekleyici<br />
psikoterapi, bilişsel davranışçı psikoterapi ve kişilerarası<br />
psikoterapi etkili<br />
İlaç tedavisine ek olarak psikoterapi, tek başına ilaç<br />
tedavisine kıyasla hem akut dönemdeki tedavide, hem de<br />
nükslerin önlenmesinde daha etkili
Psikoterapi<br />
Yas terapisi ve aile terapisi de yaşlılarda depresyon sağaltımında<br />
önemli<br />
Orta-şiddetli depresyonun tedavisinde psikoterapi tek başına<br />
yeterli değil- ilaç tedavisi veya EKT uygulanmalı
<strong>Depresyon</strong>u olan yaşlıların sağaltımında özkıyım ve<br />
ihmal (örn. yemek yememe, su içmeme vb.) riskinin<br />
değerlendirilmesi ve gerekli önlemlerin alınması<br />
zorunludur!
Biz ne yapalım?<br />
Doğru tanı koyalım<br />
Özkıyım riskini değerlendirelim<br />
Doğru tedaviyi seçelim<br />
Yeterli dozda ilaç verelim<br />
İlacın tolere edilebilirliği ile yan etkilerini denetleyelim<br />
Belirtilerin düzelmesinden sonra yeterli sürede tedaviyi<br />
sürdürelim<br />
Tedaviyle işlevsellik ve yaşam kalitesi arttığından emek ve<br />
zaman harcamaya değer!
MUTLU SON
Change language