Gastrointestinal sistem kanamaları Dr.Celalettin Vatansev

TANIM
Orofarinks ile anüs arasından kaynaklanan
kanamalar kanamalar.
Gastrointestinal kanamalar tek başına bir
hastalık değil, kanamaya neden olan hastalığın
semptomudur.
ÜST GĐS GĐS: Farin Farinks, s, Özofagus, Mide, Duodenum
ALT GĐS GĐS: Đnce Bağırsak, Kolon, Rektum, Anüs

Üst GĐS Kanamaları Kanamaları(%75) (%75)
Hematemez,
Melena,
Hematokezya (nadir)
Alt GĐS Kanamaları Kanamaları(%25) (%25)
Melena,
Hematokezya

HEMATEMEZ
Yeri: Orofarinks Orofarinks-treitz treitz arası kanamalar
Hastanın kanlı kusmasıdır.
Kan, parlak kırmızı yada siyaha yakın koyu renkte olur.
Renk : Asid Hematin
Massif Hematemez
Hematemez: : Parlak kırmızı veya pıhtılaşmış kan.

MELENA
Yeri: orofarikns ile transvers kolonun hayali orta
noktası
Katran gibi siyah feçes
Renk Renk: Renk Renk: : FeS
En az miktar miktar: : 50 50-100 100 ml kanama
1000 ml kanama
5 gün kanama
3 hf gizli kan(+)

HEMATOKEZYA
Yeri: Transvers kolonun hayali orta noktası noktası-anüs anüs
arası
Dışkıda renkli taze kanın görülmesi olarak
adlandırılır

• 36 yoğun bakım hastası
• Proflaktik asit süpresyon tedavisine rağmen
masif hematemez oranı %69,
kahve telvesi şeklinde gastrik içerik % 55 j Gastrointestin Liver Dis 2009

Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları
Lokalizasyon: Özofagus – Treitz ligamenti
Şiddet: Gizli kan kaybı – Masif kanama
Yıllık insidens: Her 100.000 kişiden 100 100-150 150’si ’sinde nde
Mortalite: %10 (60 yaş üstü, yandaş hastalık)
%0.6 (60 yaş altı)
%40 (Yoğun bakım hastaları)

Sık Görülen Üst GĐS Kanaması Nedenleri
Peptik ülser: % 40 40-50 50
Mukozal lezyonlar: % 25 25-30 30
(Ero (Eroziv ziv gastrit ve duodenit, hemorajik gastrit)
Portal hipertansiyon: % 10 10-20 20
(Varisler, Portal hipertansif gastropati)

Daha Seyrek Görülen Üst GĐS Kanaması Nedenleri
Mallory Mallory-Weiss Weiss sendromu: %5-15 %5 15
Damarsal Lezyonlar: %5
Tümörler: %1
Diğer Nedenler: Özofajit, polipler, aorto aorto-enterik enterik
fistül, vaskülit, hemobilia vb.

• Peptik ülserli hastaların 1/3 kadarı, hayatlarının herhangi bir
zamanında kanama geçirebilirler.
• Kortizon, aspirin ve NSAĐĐ kullanımı, peptik ülser
kanaması riskini arttırır.
• Böbrek yetmezliği olan hastalarda vasküler lezyonlardan
kanama olasılığı artar.
• Varisi olan hastalarda varis dışı lezyonlardan da
kanama olabilir.
(Peptik ülser, Mallory Mallory-Weiss Weiss sendromu, mukozal
erozyonlar, konjestif gastropati vb)
• Alkol (ve beraberinde NSAĐĐ) alımı, Mallory Mallory-Weiss Weiss
sendromu riskini arttırır.

• NSAĐ ilişkili GĐS kanaması ve perforasyonda mortalite
2 kat daha yüksek

Peptik ülser kanamasının şematik görünümü

Klinik Tablo
Akut Kan Kaybı
• Kanamanın miktarına ve hızına göre klinik bulgular
değişir. Hematemez, melena, hematokezya
• Solukluk, taşikardi, hipotansiyon, şok
• Önceden var olan iskemik hastalıklara ait semptomlar
artar.
• Hipovolemi nedeniyle prerenal azotemi oluşabilir.
• Sirozlu hastalarda hepatik ensefalopati presipite olur.

Kanamanın Şiddetinin ve Devam Edip Etmediğinin
Belirlenmesi
• Nazogastrik lavaj
• Vital fonksiyonların takibi
• Hb, Htc takibi
• Endoskopi
Hemodinamik bulgular Htc ve Hb
değerinden daha önemlidir.

Tanısal Değerlendirme
Anamnez
• Bilinen ülser, siroz, kanser, hemorajik diyatez gibi
hastalıklar varmı?
• Peptik ülsere uyan yakınmalar varmı?
• Aşırı alkol alımı, NSAĐĐ, kortizon, antikoagulan ilaç
kullanımı varmı?
• Hematemez
Hematemez-melena melena -hematokezya?
hematokezya?
• Bol miktarda, kırmızı kırmızı-pelte pelte şeklinde pıhtılar içeren
kusma?, kahve telvesi tarzında kusma?
• Kanama öncesi öğürme ve kansız kusmalar olmuş mu ?
• Burun kanaması varmı?

Tanısal Değerlendirme
Fizik Muayene
• Genel fizik muayene
• Rektal tuşe
• Siroza ait periferik bulgular
• Portal HT bulguları
• Hepatik ensefalopati bulguları
• Pigmante dudak lezyonları
(Peutz (Peutz-Jeghers Jeghers sendromu)
• Peteşi, purpura, ekimoz var mı ?

Peutz Peutz-Jeghers Jeghers
Sendromu
Dudakta
pigmentasyon ve
ince barsakta
polip

Akut Üst GĐS Kanamalı Hastaya Yaklaşım
• Hemodinamik durumunun değerlendirilmesi
• Resusitasyon
• Kan grubu, hemogram, rutin biyokimyasal tetkikler
• Kan temini ve cross match
• Kanama kaynağının saptanması (nazogastrik sonda,
Endoskopi)
• Vital fonksiyonların takibi
• Yandaş hastalıkların tanı ve tedavisi

Hemodinamik Durumun Değerlendirilmesi
Vital Bulgular Kaybedilen Volüm Kanamanın Şiddeti
Normal < % 10 Hafif
Ortostatik
taşikardi / hipotansiyon
% 10-20 Orta
Şok % 25-40 Şiddetli

Nazogastrik Lavaj
• Mide içeriği kanlı
-Taze Taze -kırmızı kırmızı kan
-Kahve Kahve telvesi görünümünde hematinize kan
-Yıkama Yıkama yapıldıkça aspiratın rengi açılıyor mu ?
• Mide içeriği temiz
-Safralı Safralı
-Safrasız Safrasız

Endoskopi
• Kanamanın yerini, nedenini, şiddetini ve devam edip
etmediğini belirleme
• Prognozu tahmin etme
• Endoskopik tedavi imkanı
• H. Pylori enfeksiyonunun belirlenmesi

Ülser Kanamasında Endoskopik Bulgular
Kanama Şekli Tekrar Kanama
Fışkırır tarzda –arteryel arteryel-kanama kanama % 90
Sızıntı tarzında –venöz venöz-kanama kanama % 50 50-60 50 50-60 60
Kanamayan damar % 40-50 40 50
Kanamayan taze pıhtı % 25-30 25 30
Temiz tabanlı ülser % 0-4
0

Aktif olarak kanayan mide ülseri

Antrumda sızıntı tarzında kanayan derin ülser

Antrumda üzerinde taze pıhtı bulunan ülser

Ülser üzerinde beklemiş pıhtı

Ülser üzerinde kanamayan damar görünümü

Kanama işaretleri bulunmayan
duodenum ülseri

Eroziv Gastritler
Hemorajik ve eroziv gastrit kanmaya neden olabilen ve
endoskopik olarak tespit edilen erezyonlar ve
subepitelyal kanamalardır.
3 önemli nedeni vardır. Alkol, NSAĐĐ, stress
Alkol ve ilaçlara bağlı olan kanamalar suçlu ajan
kesildikten sonra hızla iyileşir.

Strese bağlı gelişen kanamalar; mukozal kan akımında,
mukus ve bikarbonat gibi koruyucu faktörlerde azalma
nedeniyledir.
Mukozada diffüz yüzeyel yırtılma
Majör cerrahi, ağır yanıklar, kafa travması, ağır
intrakranial hastalık, solunum yetmezliği (ventilatöre
bağımlılık) , akut böbrek yetmezliği, peritonit, sarılık, şok

Stres ilişkili gastrik lezyonlarda altta yatan hastalığın
ciddiyeti arttıkça kanama riski artar.
Kanama olması hastanın mortalitesini 22-3
22-3
3 kat arttırır.
Kanama olduktan sonra kanama kontrolü amacıyla
yapılan tedavilerin hepsinin başarısızlık oranı yüksektir.
Bu nedenle proflaksi çok önemlidir.

Proflaksi
Antiasitler
PPĐ
H2 Reseptör blokörleri
Sükralfat
Kanamaların azaltılmasında hepsi etkili bulunmuştur.

Diğer stres stres ülserli hastaların aksine kafa travmalı
hastaların gastrik asiditesi çok yüksektir. Stres
ülseri daha derin ve perfore olmaya eğilimli olup
Cushing ülseri adını alır.

Tedavi
Lezyonların endoskopik tedavisi mümkün değildir.
Suçlu ajanın kesilmesi ve proflaksi
Selektif intraarteryel vazopressin infüzyonu (%75 (%75-80) (%75 (%75-80) 80)
kanamayı durdurur.
Operatif mortalite ve cerrahi sonrası yeniden kanama sık
olduğu için cerrahi en son seçenek olarak düşünülmeli
(Tam veya tama yakın gastrektomi, gastrik
devaskülerizasyon)

Gastritler

Watermelon Gastriti

Anjiyodisplazi

Mallory Mallory-Weiss Weiss yırtığından kanama

Kanayan mide kanseri (Kardia)

Diğer Tanısal Testler
-Selektif Selektif mezenter anjiografi
-Sintigrafi Sintigrafi
• Endoskopinin kanama yerinin belirlenmesinde yeterli
olmadığı durumlarda kullanılır kullanılır.
• Kanamanın aktif olduğu dönemde
yapılmalıdır (0.1 (0.1-0.5 0.5 ml/dk)
• Anjiografi sırasında kanamayı durdurucu
tedavi (embolizasyon vb.) imkanı da vardır.

Kanaması duran, fakat kanama sırasında
tanısal yöntemler uygulanamamış olan
hastalara elektif endoskopi
yapılmalıdır.

Hafif Hafif-Orta Orta Şiddette Kanama
TA>100mmHg, nabız

Şiddetli Kanama
Yaş >60, TA100/dk Hb

Kan Transfüzyonu
• Hb < 10gm/dl
• Şiddetli kanama (aktif hematemez veya
hematemez ile birlikte şok tablosunun varlığı)
• Hipoksiye ait semptomların varlığı (anjina vb.)

Đlaç Tedavisi
• Vazopressin
• Sekretin
• H2 reseptör antagonistleri
• Proton pompası inhibitörleri
• H. Pylori eradikasyon tedavisi
• Antifibrinolitik ilaçlar
• Prostaglandinler
• Doğal somatostatin ve analogları
Hiçbirinin aktif kanamayı durdurucu etkisi
kanıtlanamamıştır.

Endoskopik Tedavi
• Termal Yöntemler
(Laser, mono mono-bi bi-multipolar multipolar elektrokoagulasyon, heater
probe)
• Enjeksiyon Tedavisi
(Adrenalin, absolüalkol, polidocanol, sodium tetradecyl
sulfate, %50 dextrose, serum fizyolojik, distile su)
• Fibrin yapıştırıcı
• Hemoklips uygulaması

Endoskopik Enjeksiyon Tedavisi

Endoskopik koagülasyon tedavileri

Kanayan mide ülseri (hemoklips uygulaması)

Cerrahi Tedavi Endikasyonları
• Şiddetli, hastayı hızla şoka götüren kanamalar
• Hastaneye yatışı sırasında senkopu olan ve 1000ml kan
verilmesine rağmen 6 saatte 500ml kan transfüzyonuna
ihtiyaç gösteren hastalar
• Bu tür masif kanamanın tıbbi tıbbi-endoskopik endoskopik
tedavi ile durduktan sonra tekrarlaması
• Kanama ile birlikte perforasyon varlığı
• Transfüzyon için kan bulmakta güçlük

GĐS Kanamasında Mortaliteyi Arttıran
Faktörler
• > 65 yaş
• Yandaş hastalıkların varlığı
• Gelişte şok tablosunun varlığı
• Nazogastrik sondadan kırmızı kan gelmesi
• Başka nedenle hastanede yatmakta olan
hastalarda kanama olması
• Kanamanın durduktan sonra tekrarlaması
• Ülserin büyük olması (>1 cm)

Anjiografik olarak negatif 128 hastanın 66’sında 1 ay içinde tekrar kanama
izlenmiş.
Tekrar kanayan hastalarda mortalite %48 (32).
Kanamayan hastalarda mortalite %15 (9).
Tekrarlayan kanamalarda en çok risk faktörleri altta yatan malignensi, KC sirozu
ve hematemez varlığıdır.

ROCKALL SKORU
• Pre Pre-endoskopik endoskopik skor…………………7
• Endoskopik skor………………………4
• Toplam post post-endoskopik endoskopik skor…..11

Pre Pre-endoskopik endoskopik skorun önemi
Pre Pre-endoskopik endoskopik skor (Yaş, Hemodinami ,Ko
(Yaş, Hemodinami ,Ko-morbidite) morbidite)
Endoskopik skor (Endoskopik tanı, Hemoraji bulgusu)
Skor Mortalite
0 0.2%
1 2.4%
2 5.6%
3 11.0%
4 24.6%
5 39.6%
6 48.9%
7 50.0%
Rockall TA, Gut, 1996;38:316
1996;38:316-21 21

Özofagus Varisleri
Prognoz
• % 50 olguda kanama spontan olarak durabilir.
• Tekrarlama riski : % 60 60-70 60 60-70 70
• Kanaması devam edenlerde mortalite:% 70 70-80 80

Gastrik varisler ve konjestif gastropati

Varis Kanamasında Risk Faktörleri
• Varislerin büyük olması
• Varis içi basıncın yüksek olması
• Varislerin üzerinde kanama işaretlerinin varlığı (kırmızı
noktalar -redspot redspot-vb.) vb.)
• Karaciğer hastalığının ilerlemiş olması

Özofagus Varis Kanamasında Tedavi
• Balon tamponadı (Sengstaken
(Sengstaken-Blakemore Blakemore tüpü)
(Balonlar 24 saatten fazla şişik kalmamalıdır !)
• Vazopressin
(Glypressin: 2mg bolus+ 44-6
6 saatte bir 11-2mg
2mg ĐV)
• Somatostatin
(Octreotid: 25 25-50mg 50mg bolus+ 25 25-50mg/h/24h 50mg/h/24h infüzyon)
• Endoskopik tedavi: Skleroterapi, bant ligasyonu
• TIPS : Transjugular intrahepatik porta porta-sistemik sistemik stent
shunt
• Cerrahi tedavi: Porta Porta-kaval kaval şant, transseksiyon, KC tx

Sengstaken
Sengstaken-Blakemore Blakemore tüpü

Endoskopik Varis Skleroterapisi

Endoskopik Varis Ligasyonu

Varis Kanamasının Profilaksisi
• Cerrahi Tedaviler
• Endoskopik Tedaviler
-Skleroterapi
Skleroterapi
-Bant Bant ligasyonu
• Beta bloker ilaçlarla farmakolojik tedavi
- Propranolol:
Portal kan akımını azaltır
Portal basıncı düşürür
(Kalp atım sayısını % %25 25 oranında azaltıcı dozda)

Alt Gastrointestinal Sistem
Kanamaları

Alt GĐS Kanamaları
• Tanım : Treitz ligamentinin distalinden
kaynaklanan GĐS kanamaları.
Gizli kan kaybı Masif kanama
• Hematokezya : Kırmızı renkte kanın
dışkılanması (Rektal kanama)
• Melena : Siyah, cıvık ve pis kokulu dışkılama

Akut Alt GĐS Kanaması Nedenleri
• Kolona ait nedenler : % 85
Hemoroid, Anal Fissür, Polip, Kanser,
Divertikülozis, Anjiodisplazi, ĐBH, Đskemi,
Kolit (Radyasyona bağlı / paraziter, bakteriyel)
• Đnce barsağa ait nedenler : % 5
Tümör, Meckel divertikülü, Anjiodisplazi,
Aortoenterikfistül, Crohnhastalığı(!)
• Üst GĐS kanamaları : % 10
(Masif üst GĐS kanaması, alt GĐS kanaması ile karışabilir)

1112 hastalık seride en sık alt GĐS kanaması nedenleri
-%33 Divertikülozis
-%22.5 Hemoroidler
-%12.7 Karsinom
j.surg.2009

Prolabe iç hemoroidler

Anal Fissür

Alt GĐS Kanamalı Hastada
Olası Tanıya Yaklaşım
• Karın ağrısı (+) : Đskemik barsak hastalığı, ĐBH, aort
anevrizması rüptürü
• • Karın ağrısı ( (-) ( (-) ) : : Divertikülozis, anjiodisplazi,
hemoroid
• Anorektal ağrı(+) : Anal fissür, hemoroid,
rektal ülser

Alt GĐS Kanamalı Hastada
Olası Tanıya Yaklaşım
• Konstipasyon(+) : Hemoroid, anal fissür,
kolon tm (sol kolon)
• • Kanlı ishal (+) : ĐBH (kolitisülseroza),
barsak enfeksiyonları(shigellosis),
paraziter hastalıklar (amibiasis)
• Yaşlı hastalarda : Divertikülozis, anjiyodisplazi ve
iskemik barsak hastalığı daha sık
• Genç hastalarda : Hemoroid, anal fissür, ĐBH ve
polipler sık

Alt GĐS Kanamalı Hastada
Olası Tanıya Yaklaşım
• Tuvalet kağıdına kan bulaşması, damla
damla veya fışkırır tarzda kanama :
Perianal lezyonlar (hemoroid, anal fissür)
• Normal dışkının üzerini örten kan varlığı :
Anal kanaldan kanama
• Koyu kahverengi (kestane kabuğu renkli)
dışkılama :
Đnce barsak veya proksimal kolondan şiddetli olmayan
kanamayı düşündürür.

Tanı
• Anamnez
• Fizik Muayene
(Anal bakı ve rektal tuşe mutlaka yapılmalıdır)
• Anoskopi Anoskopi-rektosigmoidoskopi
Anoskopi Anoskopi-rektosigmoidoskopi
rektosigmoidoskopi
• Kolonoskopi / Kolon grafisi
• Đnce barsak grafisi/ enteroklizis
• Meckel sintigrafisi
• Nazogastrik lavaj
(Masif kanamalarda üst üst-alt alt GĐS kanamasının ayrımında
yararlıdır)

Kolonda Polip

Famiyal polipozis ve Kolon Tümörü

Meckel Divertikülü

Diğer yöntemlerle kanama nedeni ve yeri
belirlenememiş olan hastalarda uygulanabilecek yöntemler
• Anjiyografi
• 99mTeknesyum ile işaretli eritrositlerle sintigrafi
Bu yöntemlerle kanama yerinin saptanabilmesi
için, kanamanın aktif olarak devam etmekte
olması gereklidir. (0.1 (0.1-0.5 0.5 ml/dk)
• Kapsül endoskopisi

GĐS Kanamasının Lokalizasyonu
Lokalizasyonu-Mezenterik Mezenterik Anjiyografi

GĐS Kanamasının Lokalizasyonu
Lokalizasyonu- Sintigrafi

Arteriovenöz Malformasyon
Kapsül Endoskopisi Görüntüsü

Alt GĐS Kanamasında Tedavi
~ % 80 vakada kanama spontan olarak durur.
• Destek Tedavisi :
Đ.V. sıvı, kan transfüzyonu
Koagulopati varsa düzeltilmelidir
• KolonoskopikTedavi :
Bipolar probe, heater probe, laser
koagulasyon, skleroterapi vb.
• AnjiyografikTedavi :
Đntraarteriyel vazokonstriktör ilaçlar
(vazopressin), embolizasyon(gel foam)

Cerrahi Tedavi :
-Kanaması Kanaması durmayan, tekrarlayan ve
6 ünite veya daha fazla kan transfüzyonu
gereken hastalarda cerrahi tedavi
düşünülmelidir.
-Kanama Kanama yeri belirlenmişse :
Segmental rezeksiyon
-Kanama Kanama yeri belirlenememişse :
Subtotal kolektomi ya da sağ hemikolektomi

Kolonun Divertiküler Hastalığı
• Yaş ilerledikçe görülme sıklığı artar.
< 30 yaş : % 11-2
2 > 60 yaş : >% 50
• Besleyici damarların kolon duvarına girdiği yerlerde
oluşur. Kanama da buradaki arterlerden olur.
• Divertiküllerin çoğu sol kolonda (sigmoidde) olmakla
birlikte, kanamaların % 50 50-70’i 70’i sağ kolondaki
divertiküllerden olur.
(Sağ taraftaki divertiküller daha geniş ağızlıdır, irritan
maddelerden daha fazla etkilenir)

• Divertiküler kanamalar, ani, ağrısız ve masif
bir kanama şeklindedir.
• % 80 80-90 80 80-90 90 spontan olarak durur, % 10 10-25 10 10-25 25
oranında kanama tekrarlar.
• % 33-5
5 vakada kanama çok ciddi seyreder.
• Divertikül kanaması olan hastaların çoğunda
aspirin ya da diğer NSAĐĐ kullanımı saptanır.

Kolon Divertiküllerinin Oluşumu

Kolon Divertikülleri ve Divertiküler Kanama

Anjiyodisplazi
• Yaşla artan dejeneratif olaylar sonucu
ortaya çıkan vasküler ektazilerdir.
• ~ % 80 olguda kanama spontan olarak durur,
% 25 25-50 50 oranında tekrarlayabilir.
• Tanı: Kolonoskopi, anjiyografi
• Tedavi : Laser koagulasyon, elektrokoagulasyon,
rezeksiyon, östrojen tedavisi (?)

Kolonda Anjiyodispazi Kanayan Anjiyodisplazi

Đskemik Kolit
• Karın ağrısı ile birlikte kanlı diyare ya da
rektal kanama vardır.
• En sık olarak splenik fleksura ve inen kolonda
görülür.
• Genellikle, birlikte aterosklerotik olaylar
(Koroner Arter Hastalığı, Serebral Đskemi vb.)
mevcuttur.
• Kolon gr : Parmak basısı şeklinde alanlar
• Kolonoskopi: Đyi sınırlı hiperemi, ödem ve
ülserasyonlar

Çölyak ve Đnferior Mezenterik Arterde Darlık

Đskemik Kolit