tc sağlık bakanlığı şişli etfal eğitim ve araştırma hastanesi radyasyon ...

T.C. 

SAĞLIK BAKANLIĞI 

ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 

RADYASYON ONKOLOJİSİ KLİNİĞİ 

KLİNİK ŞEFİ DR.OKTAY İNCEKARA 

LOKAL İLERİ EVRE SERVİKS KANSERİNDE 

TEK BAŞINA RADYOTERAPİ İLE HAFTALIK 

SİSPLATİN İLE EŞZAMANLI RADYOTERAPİ 

UYGULAMASININ KARŞLAŞTIRMASI 

DR.BERRİN YALÇIN 

UZMANLIK TEZİ 

İSTANBUL-2008

BEYAN 

Bu tez çalışmasının kendi çalışmam olduğunu, tezin planlanmasından yazımına 

kadar bütün safhalarda etik dışı davranışımın olmadığını, bu tezdeki bütün bilgileri 

akademik ve etik kurallar içinde elde ettiğimi, bu tez çalışmayla elde edilmeyen bütün 

bilgi ve yorumlara kaynak gösterdiğimi ve bu kaynakları da kaynaklar listesine 

aldığımı, yine bu tezin çalışılması ve yazımı sırasında patent ve telif haklarını ihlal edici 

bir davranışımın olmadığı beyan ederim. 

ii 

Dr.Berrin Yalçın (İmza)

İTHAF 

Uzmanlık eğitimim süresince ve bu tezin hazırlanması sırasında, engin tecrübe 

ve desteğini benden esirgemeyen, yanlızca bu kısa dönemde değil, her zaman rehberim 

olacak Radyasyon Onkolojisi Klinik Şefimiz Sayın Dr.Oktay İncekara’ya minnet ve 

şükranlarımı sunarım. 

Klinik çalışmalarımızda bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, Radyasyon 

Onkolojisi Klinik Şef Yardımcılarımız Dr.Öznur Aksakal’a ve Dr.Orhan 

Kızılkaya’ya; 

Tezimin değerlendirilmesindeki katkıları ve desteği için, başasistanımız ve tez 

danışmanım Dr.Didem Karaçetin’e 

Asistanlık eğitimim boyunca birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum tüm 

uzmanlarıma, asistan arkadaşlarıma, hemşire arkadaşlarıma ve klinik çalışanlarına; 

Sonsuz hak ve emekleri ödenmeyecek olan canım anneme, babama ve ablama; 

Teşekkür etmekten büyük mutluluk duyarım. 

iii

İÇİNDEKİLER 

BEYAN ...................................................................................................................... İİ 

İTHAF ....................................................................................................................... İİİ 

İÇİNDEKİLER ..........................................................................................................İV 

TABLOLAR LİSTESİ ..............................................................................................Vİİ 

ŞEKİLLER LİSTESİ............................................................................................... Vİİİ 

SEMBOLLER / KISALTMALAR LİSTESİ ..............................................................İX 

ÖZET.......................................................................................................................... X 

ABSTRACT...............................................................................................................Xİ 

1. GİRİŞ VE AMAÇ .................................................................................................... 1 

2. GENEL BİLGİLER.................................................................................................. 3 

2.1. EPİDEMİYOLOJİ ............................................................................................... 3 

2.2. SERVİKAL KANSERLERDE ETİYOLOJİ:....................................................... 3 

2.2.1. Serviks Kanserinde HPV’nin Rolü: ................................................................. 5 

2.3. ANATOMİ .......................................................................................................... 6 

2.3.1. Mikroskopik Anatomi ..................................................................................... 7 

2.4. PATOLOJİ .......................................................................................................... 8 

2.5. KLİNİK............................................................................................................... 9 

2.6. SERVİKS KANSERİNİN TANISINDA KULLANILAN YÖNTEMLER ......... 10 

2.6.1. SİTOLOJİ ..................................................................................................... 10 

2.6.1.1. CIN SINIFLAMASI................................................................................. 10 

2.6.1.2. PAPANICOLAU SINIFLAMASI (35)..................................................... 11 

2.6.1.3. BETHESDA SINIFLMASI (2001)........................................................... 11 

2.6.2. KOLPOSKOPİ VE BİOPSİ .......................................................................... 12 

2.7. EVRELEME VE HASTA DEĞERLENDİRİLMESİ ......................................... 13 

2.8. PROGNOSTİK FAKTÖRLER .......................................................................... 15 

2.9. TEDAVİ............................................................................................................ 16 

2.9.1. CERRAHİ..................................................................................................... 16 

2.9.2. RADYOTERAPİ .......................................................................................... 17 

2.9.2.1. EKSTERNAL RADYOTERAPİ TEKNİKLERİ ...................................... 17 

2.9.2.2. SERVİKSİN 3 BOYUTLU (3-D) KONFORMAL RADYOTERAPİSİ .... 19 

iv

2.9.3. İNTRAKAVİTER BRAKİTERAPİ ............................................................. 21 

2.9.3.1. Düşük doz hızlı (LDR) brakiterapi............................................................ 26 

2.9.3.2. Yüksek doz hızlı (HDR) brakiterapi ........................................................ 27 

2.9.4. İNTERSTİSYEL BRAKİTERAPİ ................................................................ 28 

2.9.5. RADYOTERAPİ VE EVRELERE GÖRE TEDAVİ:.................................... 29 

2.9.5.1. KARSİNOMA İN SİTU........................................................................... 29 

2.9.5.2. MİKROİNVAZİV SERVİKS KANSERİ (EVRE IA1 VE IA2)................ 29 

2.9.5.3. ERKEN EVRE SERVİKS KANSERİ (EVRE IB-EVRE IIA) .................. 30 

2.9.5.4. İLERİ EVRE SERVİKS KANSERİ (EVRE IIB-EVRE IV) ..................... 32 

2.9.5.5. İLERLEMİŞ HASTALIK VE PALYASYON .......................................... 34 

2.9.5.6. TEKRARLAYAN HASTALIKTA KURTARMA TEDAVİSİ................. 35 

2.10. RADYOTERAPİ YAN ETKİLERİ.................................................................. 36 

2.10.1. AKUT YAN ETKİLER............................................................................... 36 

2.10.1.1. Akut Gastrointestinal Yan Etkiler ........................................................... 36 

2.10.1.2. Akut Genitoüriner Sistem Yan Etkileri .................................................. 37 

2.10.2. Akut Cilt Yan Etkileri ................................................................................. 37 

2.10.3. Geç Yan Etkiler........................................................................................... 37 

2.10.3.1. Geç Radyasyon Proktiti.......................................................................... 37 

2.10.3.2. Fekal İnkontinans ................................................................................... 38 

2.10.3.3. Geç Dönem Cilt Reaksiyonları ............................................................... 38 

2.10.3.4. Vajinal Stenoz ........................................................................................ 38 

3. GEREÇ VE YÖNTEM........................................................................................... 39 

3.1. AMAÇ............................................................................................................... 39 

3.2. HASTALAR...................................................................................................... 39 

3.3. ÇALIŞMA TASARIMI ..................................................................................... 40 

3.4. GÖZLEM VE İZLEM ....................................................................................... 41 

3.5. İSTATİSTİKLER ANALİZLER....................................................................... 43 

4. BULGULAR.......................................................................................................... 44 

4.1. TEDAVİ TOKSİSİTESİ.................................................................................... 47 

4.2. HASTALIĞIN NÜKS, METASTAZ VE PROGRESYONUNU 

DEĞERLENDİRİLMESİ ......................................................................................... 49 

4.3. HASTA POPULASYONUNDAKİ SAĞKALIM SONUÇLARI ....................... 50 

4.4. PROGNOSTİK FAKTÖRLER .......................................................................... 52 

v

4.4.1. Evre II B Olan Hastalarda Tedavi Modalitelerine Göre Hastalıksız Sağkalım 

Dağılımı ................................................................................................................. 52 

4.4.2. Evre II B Olan Hastalarda Tedavi Modalitelerine Göre Genel Sağkalım 

Dağılım .................................................................................................................. 53 

4.4.3. Tümör çapı 4 cm ve üzeri olan Hastalarda Tedavi Modalitelerine Göre 

Hastalıksız Sağkalım Dağılımı................................................................................ 54 

4.4.4. Tümör çapı 4 cm ve üzeri olan Hastalarda Tedavi Modalitelerine Göre Genel 

Sağkalım Dağılımı.................................................................................................. 55 

4.4.5. Pelvik Lenf Nodu Tutulumu Olan Hastalarda Tedavi Modalitelerine Göre 


4.4.6. Pelvik Lenf Nodu Tutulumu Olmayan Hastalarda Tedavi Modalitelerine Göre 



Genel Sağkalım Oranlarının Dağılımı .............................................................. 58 

4.4.8. Pelvik Lenf Nodu Tutulumu Olmayan Hastalarda Tedavi Modalitelerine Göre 

Genel Sağkalım Oranının Dağılımı ......................................................................... 59 

5. TARTIŞMA ........................................................................................................... 60 

6. KAYNAKLAR ...................................................................................................... 65 

ÖZGEÇMİŞ ............................................................................................................... 77 

vi

TABLOLAR LİSTESİ 

Tablo 1: FIGO Evrelemesi...........................................................................................13 

Tablo 2: ECOG Performans skalası .............................................................................40 

Tablo 3: RTOG Yan Etki Toksisite Kriterleri ..............................................................42 

Tablo 4: Hasta özelliklerin değerlendirilmesi...............................................................45 

Tablo 5: Hasta özelliklerinin değerlendirilmesi............................................................46 

Tablo 6: Tedavi ile ilgili özellikle................................................................................46 

Tablo 7: Hasta şikayetlerinin dağılımı .........................................................................47 

Tablo 8: Anemi, trombositopeni, Lökopeni ve Gastrointestinal rahatsızlıkların gruplara 

göre değerlendirmesi ...................................................................................................47 

Tablo 9: Geç yan etkilerin gruplara göre değerlendirmesi............................................48 

Tablo 10: Grupların nüks, metastaz ve progresyona göre değerlendirm esi .................49 

Tablo 11: Sisplatin bazlı kemoradyoterapi ile tek başına radyoterapiyi karşılaştıran 

randomize çalışmalar...................................................................................................63 

vii

ŞEKİLLER LİSTESİ 

Şekil 1: Serviksin sagittal kesiti.....................................................................................7 

Şekil 2: Serviksin koronal kesiti ....................................................................................7 

Şekil 4: Pelvik alanlar, ön-arka ve yan alanlar .............................................................18 

Şekil 5 Ön-arka paraaortik alan ile pelvik ve paraaortik alan........................................19 

Şekil 6: Konformal radyoterapide riskli organlar .........................................................20 

Şekil 7: Radyopterapi alanları ve izodoz dağılımı ........................................................20 

Şekil 8: Doz-volüm histogramları................................................................................21 

Şekil 9: Üç boyutlu konformal radyoterapi alanları (portal film)..................................21 

Şekil 10: İntrakaviter tedavide A ve B noktaları...........................................................22 

Şekil 11: Tanımlanan H noktasının ovoid ve ring aplikatörlere göre lokalizasyonu......23 

Şekil 12: Fletcher trapezoidi ve trapezoid noktaları......................................................24 

Şekil 13: İntarkaviter Brakiterapi uygulamasındaki port filmi...................................25 

Şekil 14: İntrakaviter brakiterapi doz dağılımı .............................................................25 

Şekil 15: Tüm hastalarda hastalıksız sağkalım ............................................................50 

Şekil 16: Tüm hastalarda genel sağkalım ....................................................................51 

Şekil 17: Evre IIB olguların tedavi tiplerine göre hastalıksız sağkalım eğrisi ..............52 

Şekil 18: Evre IIB olguların tedavi tiplerine göre genel sağkalım eğrisi .......................53 

Şekil 19: Tümör çapı 4 cm ve üzeri olan olguların tedavi tiplerine göre hastalıksız 

sağkalım......................................................................................................................54 

Şekil 20: Tümör çapı 4 cm ve üzeri olan olguların tedavi tiplerine göre genel sağkalım 

eğrisi ...........................................................................................................................55 

Şekil 21: Pelvik nodal tutulum olan olguların tedavi tiplerine göre hastalıksız sağkalım 

eğrisi ...........................................................................................................................56 

Şekil 22: Pelvik nodal tutulum olmayan olguların tedavi tiplerine göre hastalıksız 

sağkalım eğrisi ............................................................................................................57 

Şekil 23: Pelvik nodal tutulum olan olguların tedavi tiplerine göre genel sağkalım eğrisi 

....................................................................................................................................58 

Şekil 24: Pelvik nodal tutulum olmayan olguların tedavi tiplerine göre genel sağkalım 

eğrisi ...........................................................................................................................59 

viii

ABS: American Brachytherapy Society 

SEMBOLLER / KISALTMALAR LİSTESİ 

AGUS: Atypical Glanduler Cells of Undetermined Significance (anlamı saptanamayan 

anormal glanduler hücreler) 

ASCUS: Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance (anlamı 

saptanamayan anormal yassı epitel hücreleri) 

BRT:Brachytherapy 

CCRT:Cisplatin concurrent chemoradiotherapy 

CIN: Cervical Intraepitelial Neoplasm 

CIS: Carcinoma In Situ 

DES: Dietilstilbestrol 

ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group 

ERT:External radiotheraphy 

FIGO:International Federation of Gynecology and Obstetrics 

GOG:Gynecologic Oncologic Group 

HDR:High Dose Radiotheraphy 

HPV: Human Papilloma Virus 

HSIL: High-grade Squamous Intraepitelial Lesions (yüksek dereceli yassı epitel 

lezyonları) 

HSV: Herpes Simplex Viruses 

HIV: Human Immun Deficiency Virus 

ICRU:International Comission on Radiation Units and Measurements 

LEEP: Loop Electrosurgical Excision Procedure 

LDR:Low Dose Radiotheraphy 

LSIL: Low-grade Squamous Intraepitelial Lesions (düşük dereceli yassı epitel 

lezyonları) 

NCIC:National Cancer Institute of Canada 

NCI: National Cancer İnstitute (Ulusal Kanser Enstitüsü) 

PAP: Papanicolaou 

RTOG: Radiation Therapy Oncology Group 

WHO: World Health Organization (Dünya Sağlık Örgütü) 

ix

ÖZET 

Bu çalışmada, FIGO evre IIB-IVA tanısı almış serviks kanserli hastalarda tek 

başına radyoterapi ve haftalık sisplatin ile birlikte uygulanan eşzamanlı 

kemoradyoterapinin etkinlikleri karşılaştırıldı. 

Çalışma Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyasyon Onkolojisi 

Kliniği’ne Ocak 2003–Aralık 2006 tarihleri arasında başvuran, tanıları patolojik olarak 

doğrulanmış, standart tedavi protokollerine uygun özellikler taşıyan 40 hasta üzerinde 

gerçekleştirildi. Bu hastaların 20’sine konvansiyonel pelvik radyoterapi (50-60 Gy 

toplam doz, 1,8-2 Gy x 5 gün/hafta), eş zamanlı haftalık sisplatin 40 mg/m 2 (5 hafta 

boyunca) ve takiben intrakaviter brakiterapi (2000-2750 cGy A noktasına) uygulandı. 

Diğer 20 hastaya tek başına konvansiyonel 50-60 Gy pelvik radyoterapi ve takiben 

intrakaviter brakiterapi (2000-2750 cGy A noktasına) uygulandı. Radyoterapi Co-60 

teleterapi ünitesinde gerçekleştirildi. 

Belirtilen tedavi protokolleri sonrasında ortalama hastalıksız sağkalım süresi 

kombine tedavi grubunda 48 ay(%71.85), tek başına radyoterapi grubunda ise 41 ay 

(%65.78) olarak bulundu. Ortalama genel sağkalım süresi, kombine tedavi grubunda 

51,4 ay(78.25), tek başına radyoterapi grubunda ise 45,5(%69.31) aydı. 

Tümör evresi, tümör çapı ve pelvik nodal tutuluma göre tek başına radyoterapi 

ya da eşzamanlı kemoradyoterapi uygulanmasına karar verilen iki grup arasında 

hastalıksız sağkalım süresi ve genel sağkalım süresi yönünden anlamlı farklılık 

saptanmadı. 

Lokal ileri evre serviks kanserlerinde eşzamanlı kemoradyoterapi uygulaması 

yüksek yanıt oranı ve kabul edilebilir toksisitesi nedeniyle uygun olgularda tercih 

edilmektedir. Bu çalışmada ise her iki tedavi yaklaşımı arasında anlamlı farklılık 

bulunmaması olasılıkla analiz edilen hasta sayısının azlığından kaynaklanmaktadır. 

Anahtar sözcükler: Eşzamanlı kemoradyoterapi, lokal ileri evre serviks karsinomu, 

radyoterapi. Sisplatin. 

x

ABSTRACT 

In this study, the management of patients with FIGO stage IIB-IVA cervical 

cancers using radiotherapy alone, and concurrent chemoradiotherapy and weekly 

cisplatin theraphy were evaluated regarding their treatment efficacy. 

The study was conducted on 40 patients with FIGO stage IIB-IVA cervix 

cancer, administered to Şişli Etfal Research and Education Hospital, Department of 

Radiation Oncology between January 2003 and December 2006. All patients had 

pathological proof of their diseases and were eligible to standard therapeutic protocols. 

Twenty of these patients had conventional pelvic radiotherapy (50-60 Gy total, 1.8-2 Gy 

x 5 days/week), concurrent cisplatin treatment (40 mg/m 2 /week) during 5 weeks, 

followed by intracavitary brachytherapy (2000-2750 cGy to point A). Remaining 20 

patients had conventional radiotheraphy alone (50-60 Gy) followed by intracavitary 

brachytheraphy (2000-2750 cGy to point A). Radiation therapy was conducted in Co-60 

teletherapy unit. 

The average disease free survival time was 48 months(%71.85) after combined 

therapy, and 41 months(%65.78) after radiotherapy alone. The average overall survival 

time was 51.4 months(%78.25) in combined therapy, and 45.5 months(%69.31) in 

radiotherapy alone. There was no significant difference between two treatment options 

regarding disease free survival period and overall survival time. 

Concurrent chemoradiotherapy is preferred in selected patients due to the high 

response rate and acceptable toxicity. However, we have not and difference between 

concurrent radiotherapy or radiotherapy alone regarding survival times, possibly due to 

statistical inadequacy of the number of our patients. 

Key words: Locally advanced cervical cancer, chemoradiotherapy; 

cisplatin,radiotherapy 

xi

1. GİRİŞ VE AMAÇ 

Serviks kanseri kadınların jinekolojik kanserleri arasında sıklık açısından ikinci 

sırada yer almaktadır. Tanı anında serviks kanserlerinin %25'i lokal ileri evre (FIGO 

evre IIB - IVA)’de bulunmaktadır (1). 

Lokal ileri evre serviks kanserlerinde radyoterapi standart tedavidir. Ancak 

tümör boyutlarının büyüklüğü ve normal dokularda ortaya çıkabilecek toksisiteler 

nedeniyle yüksek dozlara çıkılamaması tedavi başarısını azaltmaktadır. Tedavi 

etkinliğini arttırmak amacıyla değişik radyoterapi fraksiyon şemaları, hipertermi, ağır 

partikül tedavileri ve kemoterapi uygulamaları denenmiştir (1-2). Teorik olarak 

kemoterapi ve radyoterapinin birlikte kullanımı sinerjistik etki oluşturmakta ve tümör 

hücrelerinin radyasyona duyarlılığını arttırmaktadır. Radyoterapi lokal hastalığı, 

kemoterapi ise sistemik hastalığı tedavi etmektedir. Eşzamanlı kemoterapi uygulaması 

ile radyoterapinin hücrelerde oluşturduğu subletal hasarın tamiri baskılanmakta, tümör 

hücreleri hücre siklusunun radyoduyarlı fazında toplanmakta, hücre siklusundaki 

çoğalmayan hücrelerde redistribüsyon oluşmakta, radyasyona dirençli hipoksik 

hücrelerin sayısı azalmaktadır. (1,3-7). Bu bilgiler ışığında lokal ileri evre serviks 

kanserlerinde hidroksiüre, mitomisin-C, 5-Flourourasil (5-FU) ve sisplatin gibi 

sitotoksik ajanlarla radyoterapinin eşzamanlı kullanıldığı randomize çalışmalar 

yapılmıştır. Jinekolojik Onkoloji Grubu’nun (GOG) ve Radyasyon Onkolojisi 

Grubu’nun (RTOG) yapmış olduğu prospektif randomize çalışmaların sonuçları 

radyoterapi ile eşzamanlı kemoterapi uygulamasının yalnız radyoterapiye oranla lokal 

kontrol ve sağkalım yönünden avantajlı olduğunu göstermiştir. Haftalık sisplatin 

uygulamasının kabul edilebilir toksisitesi ve etkinlik oranları nedeniyle uygun bir tedavi 

olduğu sonucuna varılmıştır (4-8). 

. Yayınlanmış olan beş randomize çalışma ile iki büyük metaanaliz çalışmasında 

lokal ileri evre serviks kanserinde eşzamanlı kemoterapi uygulamasının hastalıksız 

sağkalım süresi ve genel sağkalım süresine katkısı olduğu kanıtlanmış ve bu yöntemin 

standart tedavi protokolü olarak kullanılması gerektiği sonucuna varılmıştır (9).

Bu çalışmada, FIGO evre IIB-IVA tanısı almış serviks kanserli hastalarda tek 

başına radyoterapi ve haftalık sisplatin ile birlikte uygulanan eşzamanlı 

kemoradyoterapinin etkinlikleri karşılaştırmıştır. 

2

2. GENEL BİLGİLER 

Serviks kanseri tanı ve tedavisi üzerinde yürütülen yoğun çalışmalar sonucunda 

mortalitesinde azalma sağlanan kanserler arasındadır (10). Son 10 yıl içinde hastalığın 

etyolojisi hakkında da birçok bilgi edinilmiştir. Epidemiyolojik çalışmalarda invaziv 

servikal kanserlerin neredeyse tümünün insan papilloma virüsü (HPV) DNA’sı içerdiği 

gösterilmiştir. İnvaziv serviks kanseri, erken evrede tanı aldığında yüksek kür oranına 

sahiptir. Cerrahi ve radyoterapi ile erken evre hastalıkta %80-90 oranında kür 

sağlanmaktadır. Lokal ileri evredeki hastaların radyoterapi ve tekrarlayan sürekli 

kemoterapi ile tedavisiyle FIGO Evre II’deki hastaların %70’inden fazlasında, FIGO 

Evre III’teki hastaların ise yaklaşık %50’sinde kür sağlanmıştır. 

2.1. EPİDEMİYOLOJİ 

Amerika Birleşik Devletleri’nde kansere bağlı ölümlerin yaklaşık %2’sinden 

serviks kanseri sorumludur. Beliritlen ülkede 2007’de 11.150 serviks kanseri vakası 

tanımlanmış ve bu hastalık nedeniyle 3.500 ölüm meydana gelmiştir. Serviks kanseri, 

tüm dünyada meme ve kolorektal kanserlerden sonra kadınlarda en sık görülen üçüncü 

kanser türüdür (11). Dünyada her yıl 371.000 yeni vaka saptanmakta ve bu hastalık 

nedeniyle 190.000 ölüm meydana gelmektedir. Hastalığın insidansı coğrafi 

değişkenlikler göstermektedir. Bu oran, İsrail’de yaklaşık 3-4/100.000 iken, Recife- 

Brezilya’da 80/100.000’e ulaşmaktadır (12). 

Az gelişmiş toplumlarda, hasta eğitiminin ve tanısal görüntüleme yöntemlerinin 

yetersiz olması nedeniyle, hastalık ancak ileri evrede saptanabilmekte ve yüksek 

mortalite ile sonuçlanmaktadır. 

2.2. SERVİKAL KANSERLERDE ETİYOLOJİ: 

Servikal kanserlerde etiyoloji diğer kanserlere oranla daha belirgindir. Hastalığın 

HPV ile ilişkisi kesinleşmiştir. Diğer ek faktörlerin etki mekanizmaları ise tam olarak 

aydınlatılamamıştır. Serviks kanseri oluşumunda doğrudan etkili olduğu düşünülen ek 

risk faktörleri şunlardır (14): 

• Sigara 

• Herpes Simpleks tip 2 

• Diğer cinsel yolla bulaşan enfeksiyöz ajanlar 

3

• Vitamin C, vitamin A, beta karoten ve folat eksikliği 

• Oral kontraseptifler 

• Düşük sosyoekonomik düzey 

• Siyah ırk 

• Erken yaşlarda cinsel ilişki 

• Çok eşlilik 

• Eşin çok eşli olması 

• Kötü hijyen 

Sigaranın serviks kanseri riskinde kontrol grubu ile karşılaştırıldığında 2-3 kat 

artışa yol açtığı gösterilmiştir (15). Sigaranın ve HPV enfeksiyonunun CIN-II ve III 

gelişiminde birbirilerinin etkilerini arttırdığı düşünülmektedir. Serviks kanseri ve cinsel 

yaşam arasındaki yakın ilişki değişik çalışmalarla ortaya konmuştur. Özellikle tek 

başına yaşayan çok eşli kadınlarda ve erken evlenenlerde servikal kanser gelişme riski 

yüksektir. Servikal kanser gelişme riski 16 yaşından önce evlenen kadınlarda 20 

yaşından sonra evlenenlere göre iki kat daha fazladır. Bu risk eş sayısı ile de doğrudan 

ilişkilidir. Riskdeki artış cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlarla daha uzun süre temasa 

bağlıdır. 

Sünnetsiz erkeklerde smegmanın servikal neoplazilerde risk faktörü olduğu 

görüşü ise günümüzde önemini yitirmiştir (15). Oral kontraseptifin ise servikal kansere 

yakalanma riskinin arttığını gösteren çalışmaların yanında tam tersi şekilde riski azaltıcı 

etki gösterdiğini bildiren çalışmalar bulunmaktadır (16). Oral kontraseptiflerin özellikle 

serviks adenokarsinomunun gelişiminde etkili olduğu düşünülmektedir (16). 

Multiparlarda hipertrofiye serviksin silindirik epitelinin porsiyoya dönmesi ve erken 

yassı epitel metaplazisi gelişiminin risk artışından sorumlu olabileceği öne 

sürülmektedir. Bu kadınlarda serviks kanseri görülmesindeki artış olasılıkla erken 

evlilik yaşı ve erken ilk gebelik yaşı gibi diğer faktörlerle de ilgilidir (16). 

Vitamin eksikliğinin servikal kanseri de içine alan bazı malignitelerde rolü 

olduğu düşünülmektedir. Liu ve diğ. (17), 257 displazili hasta ve 133 kişilik kontrol 

grubuna sitolojik ve kolposkopik değerlendirme yapmıştır. Bu hastalarda değişik 

nutritisyonel faktörlerin servikal displazi üzerine etkisi incelenmiştir. Belirtilen 

çalışmada vitamin A, riboflavin, askorbik asit ve ve folatın serviks kanseri rsikini 

4

arttırdığı belirlenmiştir (17). Bu nedenle, örneğin, vitamin A bazı kanserleri önleyebilir 

ve CIN-II hastalar transretinoikasit ile kısmen tedavi edilebilir. 

Servikal ve vajinal adenokarsinomların ender görülen bir tipi olan clear cell 

karsinomların 1940 ve 1950’li yıllarda düşükleri engellemek için kullanılan 

dietilstilbesterol (DES) ile direk olarak bağlantılı olduğu gösterilmiştir. Prenatal 

dönemde DES maruziyeti vajinanın üst 1/3’lük kısmındaki transformasyon bölgesinin 

gelişimini durdurmakta ve lezyonlara yol açmaktadır. DES’e maruz kalmış hastalarda 

ortalama kanser görülme yaşı 19’dur. 

Epidemiyolojik bulgular moleküler çalışmalar ile birleştiğinde, cinsel ilişki 

yoluyla edinilen HPV enfeksiyonun servikal kanser gelişiminde önemli rol oyadığı 

kanıtlanmıştır. Günümüzde HPV ‘nin serviks kanseri gelişiminden esas sorumlu etken 

olduğu herkes tarafından kabul edilmektedir. Özellikle HPV-16 ve HPV-18 serviks 

kanseri ve yüksek dereceli lezyonların bir çoğundan sorumludur. Yüksek riskli DNA 

invazif serviks kanserlerinin % 99.7’sinde saptanabilmektedir. 

2.2.1. Serviks Kanserinde HPV’nin Rolü: 

HPV, parvovirüs ailesinden DNA virüsüdür. DNA’ları 8000 baz çiftinden oluşur 

ve çift sarmallıdır. Viral DNA’nın 7 erken (Early; E1-E7) ve iki geç (Late; L1-L2) açık 

okuma kısımları vardır (Open Reading Frames; ORFs). İnsan keratinosit hücre 

kültürleri ve tümör hücre serileri, HPV E6 ve E7 proteinlerinin ölümsüzleştirme ve 

transformasyon işlemlerinde rol aldığını göstermiştir (18). E6 ve E7 onkoproteinlerinin 

önemli bir özelliği, tümör supresör gen ürünleri ile biyokimyasal etkileşime 

girmeleridir. HPV 16 ve 18’in E6 proteini bu etkiyle, bir tümör supresör protein olan 

p53’ü invitro olarak bağlayabilir. Tümör supresör proteinlerin inaktivasyonu veya 

mutasyonu, hücresel proliferasyonun kontrolünü bozar (19). HPV 18 ile ilişkili 

kanserlerin hepsinde, HPV 16 ile ilişkili kanserlerin ise %75’inde, HPV genomu 

konakçı kromozomuna fiziksel olarak yapışır. Böylece E6-E7 ekspresyonu sonucu 

hücreler kontrolsüz çoğalır. 

Çok sayıda araştırmacı tarafından HPV 16 ve 18’in HSIL ve invaziv karsinom 

ile sıkı ilişkisi gösterilmiş, buna karşılık HPV 6 ve 11 daha çok kondilomlar ve düşük 

gradlı displazilerde bulunmuştur. Bosch ve diğ., 22 ülkeden 1000 serviks kanserinin 

biyopsi örneklerini içeren bir uluslararası çalışma yapmışlar; örneklerin %93’ünde HPV 

DNA’sı bulmuşlardır. Olguların yarısında HPV 16 (+) iken, HPV 18 tek olarak %10-15 

5

(+) bulunmuştur. HPV 18 özellikle, adenokarsinomlarda %40-50 oranında pozitif 

bulunmaktadır (20). 

HPV enfeksiyonu varlığının saptanması servikal kanserlerin önceden tanı alması 

olanağını verir. Enfekte olmakla birlikte, normal sitolojiye sahip kadınların birkaç yıl 

içinde CIN veya serviks kanseri geliştirme riskleri belirgin şekilde artmaktadır (21, 22). 

Enfeksiyon, enfekte bireylerin küçük bir kısmında dirençlidir. Konağın immün yapısı, 

sigara içimi, oral kontraseptif kullanımı, multiparite ve diğer cinsel geçişli enfeksiyonlar 

direnç gelişimini önemli derecede etkiler (23, 24). 

Son yıllarda HPV enfeksiyonuna karşı aşı geliştirilmesi üzerine bir çok çalışma 

yürütülmektedir (25). Aşılama hastalığın önlenmesini ya da enfekte hastalarda 

immüniteyi kuvvetlendirmeyi amaçlar. Tek doz ya da çoklu doz şeklinde değişik 

uygulama yöntemleri olan HPV aşısı gelişmekte olan ülkelerde kullanılmaktadır. 

2.3. ANATOMİ 

Serviks erişkinlerde, uterusun alt bölümünü oluşturan 3-4 cm uzunluğunda, 2-3 

cm çapında silindirik şekilli bir organdır. Serviksin büyüklüğü ve şekli kadının yaşına, 

doğum sayısına ve hormonal durumuna bağlı olarak değişir. Vajinanın içine doğru 

çıkıntı yapan kısmına portio vajinalis, vajinanın üstünde kalan kısmına ise portio 

supravajinalis denir. Endoserviksi uçtan uca geçen endoservikal kanal internal os ile 

uterusa, eksternal os ile de vajinaya açılır. 

Serviksin stroması, içinden serviksin damar, sinir ve lenfatiklerinin geçtiği 

yoğun fibromüsküler dokudan oluşur. Serviksin arterleri, uterin arterin servikal ve 

vajinal dallarından köken alır ve serviksin dış yüzünden saat 3 ve 9 pozisyonunda iler. 

Venler arterlere parelel seyreder ve hipogastrik venöz ağa drene olur. Serviksin 

lenfatikleri; ana, internal ve eksternal iliak, obturator ve parametrial nodlara drene olur. 

En sık drene olduğu lenf nodları medial eksternal iliak lenf nodlarıdır. Serviksin sinirleri 

hipogastrik pleksustan köken alır. Endoservikste yoğun duyu uçları vardır ancak 

ektoservikste pek bulunmaz. Sempatik ve parasempatik liflerde endoservikste bol 

bulunur. 

Bround ve round ligamanlarla pelvis içindeki dokulara bağlanır. Uterosakral 

ligamanlar uterustan sakruma ilerleyip rektoperitoneal alana ulaşılar. 

6

Şekil 1: Serviksin sagittal kesiti 

Şekil 2: Serviksin koronal kesiti 

2.3.1. Mikroskopik Anatomi 

Serviks iki tip epitel ile kaplıdır. Bu epitel dokular çok katlı yassı epitel ve 

kolumnar epitel olup skuamokolumnar bileşkede (transformasyon hattı) birleşmektedir. 

Skuamöz epitel; ektoserviksin geniş bir kısmını kaplayan, nonkeratinize, glikojen içeren 

15-20 hücreden oluşan çoklu hücre tabakasından oluşur. Gözle muayenede soluk pembe 

renkli görünür. Koyu boyanan, büyük çekirdekli ve küçük sitoplazmalı, yuvarlak bazal 

hücrelerden oluşan tek tabakalı bir bazal membran içerir. 

Kolumnar epitel; endoservikal kanalı döşeyen, çekirdekli koyu boyanan tek 

tabaka hücrelerden oluşur. Gözle muayenede, tek katlı hücre tabakası alttaki stromanın 

renginin kolayca görülmesini sağladığından damarlı, kırmızı renkli görülür. Servikal 

stromaya, endoservikal kript oluşumu ile sonuçlanan çok sayıda invajinasyonlar olur. 

Kolumnar hücreler serviksi ve vajinayı ıslatan mukus salgılar. Bu hücreler, üst 

7

sınırında, endometrial epitel ile, alt sınırında ise skuamokolumnar bileşkede skuamöz 

epitel ile karşılaşır. 

Skuamokolumnar bileşke, çok katlı yassı epitel ile kolumnar epitelin birleştiği 

yerdir ve keskin bir sınır olarak gözükür. Eksternal osa göre yeri yaş, hormonal durum, 

gebelik gibi çeşitli fizyolojik durumlara bağlı olarak değişir. Çocukluk ve perimenarşta, 

eksternal osta veya çok yakınındadır. Puberte sonrası ve reprodüktif dönemde, kadın 

genital organları östrojenin etkisi altında büyür. Böylece serviks büyür ve endoservikal 

kanal uzar. 

Skuamöz metaplazinin 

Üst sınırı 

Şekil 3: Transformasyon hattı 

Transformasyon zonu; kolumnar epitelin metaplazik skuamöz epitel tarafından 

değiştirildiği serviks alanıdır. Hemen hemen bütün servikal neoplazmalar bu zonda, 

skuamokolumnar bileşke yakınında gelişir (26). 

2.4. PATOLOJİ 

Servikal kanserin %80-90’ı skuamöz hücrelidir. Bu da dört alt grupta incelenir. 

1-Büyük hücreli keratinize olanlar 

2-Büyük hücreli nonkeratinize olanlar 

3-Küçük hücreli olanlar 

4-Verrüköz olanlar 

İnternal os 

Gerçek skuamokolumnar birleşim 

Orijinal skuamokolumnar birleşim 

Gözlenen skuamokolumnar birleşim 

8

Skuamöz hücreli serviks kanseri hemen daima değişim bölgesinde metaplazik 

olayların anormal gelişim göstermesi ile başlayan CIN I, CIN II, CIN III ve 

mikroinvaziv kanser gibi lezyonlar ile devam eden bir sürecin sonunda başlar. Büyük 

hücreli karsinomlu hastalar, keratinizasyon olsun olmasın küçük hücreli tipten daha iyi 

prognoza sahiptir (27). 

Serviks adenokarsinomları; invaziv serviks kanserlerinin %5-10’unu oluşturur. 

Histolojik özellikleri ve mikroskopik görünümleri itibariyle akciğerin küçük hücreli 

kanserine benzerler. Histolojik olarak müsinöz adenokanser, adenoskuamöz kanser, 

clear-cell kanser ve papiller adenokanser olmak üzere alt gruplara ayrılır. Servikal 

adenokanserlerin prognozu skuamöz kanserlerden kötüdür. Çünkü tümörler klinik 

bulgu vermeden uzun süre sessiz kalarak serviksi ileri derecede büyütürler ve erken 

dönemde yakın ve uzak metastaz yaparlar. Kesin tanı için servikal konizasyon gerekir. 

İnvaziv adenokarsinom saf olabilir veya skuamöz hücreli karsinom ile mikst olabilir. 

Adenoskuamöz karsinom, servikal adenokarsinomların % 80’i müsin üreten hücrelerden 

oluşur (28). 

Küçük hücreli serviks kanseri; nöroendokrin karsinom, serviksin karsinoid 

tümörü ve yulaf hücreli kanser gibi alt gruplara ayrılır. Genel olarak kötü prognostik 

özellik gösterirler (29). Serviksin nöroendokrin tümörü nadirdir ve tanı konulduğunda 

genellikle yayılmıştır (30). 

Serviksin diğer nadir görülen tümörleri; adenoid bazal, adenoid kistikler, 

sarkom, lenfoma ve malgn melanomdur. Serviksin en önemli sarkomu embriyonel 

rabdomyosarkomdur. Leiomyosarkom ve mikst mezodermal tümörler serviksi primer 

olarak tutabilir ancak daha çok uterin tümörlere sekonderdir (31). 

2.5. KLİNİK 

Erken serviks kanserinin en sık semptomu, sıklıkla hasta tarafından farkına 

varılmayan ince, su gibi kanla karışık vajinal akıntıdır. Klasik semptomu, ağrısız 

metroraji ve postkoital kanamadır. Hipogastrik sinir ve lumbusakral pleksusa büyümüş 

pelvik lenf nodlarının basısı sonucunda oluşan ağrı; genelde sırtın alt bölgesinde ve 

gluteal bölgede oluşur. Kanama lekelenme tarzında ve metroraji şeklinde olur. Kanser 

dokusunun büyüdükçe kanama epizodları ağırlaşır, sıklaşır ve daha uzun sürer. 

Kanamanın uzun sürmesi sonucunda demir eksikliğine bağlı anemi gelişir. 

9

Geç semptomlar veya daha fazla ilerlemiş hastalık belirtileri, üreterlerin 

tutulmasına bağlı hidronefroz, pelvik duvar veya siyatik sinirlerin tutulumuna bağlı 

yana ve bacağa vuran ağrı gelişmesidir. Hastaların çoğu mesane ve rektum tutulumuna 

bağlı dizüri, hematüri, rektal kanama veya konstipasyondan şikayetçidir. Uzak 

metastazlar ve ilerlemiş pelvik duvar hastalığına bağlı lenfatik ve venöz blok 

neticesinde bir veya her iki alt ekstremitenin kalıcı ödemi hastalığın ve nüksün geç ve 

sık belirtilerindendir. 

Serviks kanserinin yayılımı lenfatik kanallar ve hematojen yolla olmaktadır. 

Lenfatik yayılım ilk olarak internal ve eksternal iliak lenf nodlarına daha sonra ana iliak 

ve paraaortik lenf nodlarına olmaktadır. Vajenin 1/3 alt kısmının tutulduğu hastalarda 

femoroinguinal lenf nodları da tutulmaktadır. Nodal tutulum sıklığı genelde hastalığın 

evresi, lokal hastalığın büyüklüğü ve derin invazyonuyla ilgilidir. Pelvik lenf nodlarının 

tutulum riski evre I’de %11-18, evre II’de %32-45, evre III’de %46-66 arasındadır (32- 

33). Paraaortik lenf nodlarının tutulması önemli bir prognostik faktördür. Paraaortik 

nodların tutulum sıklığı evre IB/IIA’da %0 -18, evre IIB’de %13 -33, evre III’de %46 

ve üzeri, evre IVA’da %57 ve daha fazlasıdır (34). 

Hematojen yayılım, hastalığın ileri evrelerinde oluşur, bunun sonucunda sıklıkla 

metastaz akciğer, kemik ve karaciğere olur. Metastatik evrede supraklavikular lenf 

nodları tutulabilir. Karaciğer tutulumu sonucunda bulantı ve anoreksiya, kemik 

metastazlarına bağlı kemik ağrıları görülür. Paraaortik lenf nodlarının hızlı büyümesi 

sonucunda gastrik bölgenin üst kısmında ve sırta yansıyan ağrı oluşabilir. 

2.6. SERVİKS KANSERİNİN TANISINDA KULLANILAN YÖNTEMLER 

2.6.1. SİTOLOJİ 

Servikal patolojileri taramada sitoloji halen ilk sırada yer almaktadır. 1973’de 

WHO sitolojik tanı için rapor hazırlamıştır. 1988’de Ulusal Sağlık Enstitüleri servikal 

sitoloji için ortak bir konsensusa varmışlar ve Bethesda sistemini geliştirmişlerdir. Bu 

sistem 1991, 2000 ve 2001 tarihinde yeniden modifiye edilmiştir (35). 

2.6.1.1. CIN SINIFLAMASI 

• CIN I: Epitelin alt 1/3’üne sınırlı displastik değişiklikler; hafif displazi. 

• CIN II: Epitelin 2/3’ünü içine alan displastik değişiklikler; orta derecede 

displazi. 

10

• CIN III: Epitelin tamamına yakınını tutan displastik değişiklikler; ağır displazi. 

• CIS: Epitelin tümünü içeren displastik değişiklikler karsinoma insitu olarak 

adlandırılır. Bütün lezyonlarda membran sağlamdır. 

2.6.1.2. PAPANICOLAU SINIFLAMASI 

• Class I: Normal 

• Class II: Atipik inflamasyon veya uterin hücreler 

• Class III. Displastik hücreler (hafif, orta, ağır) 

• Class IV: Karsinoma in situ 

• Class V: Malign hücreler invaziv kanseri destekler 

2.6.1.3. BETHESDA SINIFLMASI (2001) 

Spesimen tipi: Konvansiyonel Pap smear, likit bazlı ve diğerleri. 

Spesimen yeterliliği: Enflamasyon, kan ya da debris nedeniyle hücrelerin 

%75’den fazlasının yorumlanamaması spesimen yetersizliği olarak adlandırılır (36). Bu 

durumda smear mutlaka 2-4 ay içinde tekrarlanmalıdır. Enfeksiyon varlığında 

enfeksiyon tedavi edilmelidir. Tekrarlayan smear yine yetersiz ise, kolposkopi ve/veya 

biyopsi yapılması uygundur. 

• Epitel hücre anomalileri 

• Skuamöz hücre anomalileri 

• Atipik skuamöz hücreler (ASC): Önemi belirlenemeyen (ASC-US) ve 

HSIL dışlanamayan (ASC-H) 

• Düşük gradlı intraepitelyal lezyon (LSIL) 

• Yüksek gradlı intraepitelyal lezyon (HSIL) 

• Skuamöz hücreli karsinom 

• Glanduler hücre anomalileri 

• Atipik glanduler hücreler (AGC): Önemi belirlenemeyen endoservikal 

(AGUS), endometrial yada diğer glanduler hücreler. 

• Adenokarsinoma in situ 

11

• Adenokarsinom 

• LSIL, dirençli HPV enfeksiyonunu ya da hafif displaziyi (CIN I) açıklar. 

HSIL ise, orta dereceli veya ciddi displaziyi (CIN II, CIN III), karsinoma 

in situ’yu ya da invazyon şüphesini içerir. 

Serviks kanserinde tercih edilen tarama yöntemi olarak Pap smear’dir. 

Konvansiyonel sitoloji ile yılda bir veya sıvı bazlı smear ile iki yılda bir tarama 

yapılmalıdır. Taramanın başlangıç yaşı cinsel aktivitenin başlangıcından üç yıl sonra ya 

da en geç 21 yaşında başlanmalıdır (37). 

Otuz yaş ve üstü kadınlarda, CIN-II/III hikayesi, DES maruziyeti ve 

immünsüpresyon olmaması ve üç kez dökümante edilen teknik yeterli negatif smear 

varlığında tarama aralığı iki-üç yıla çıkartılabilir. Taramanın kesilme yaşı hakkında 

belirli bir konsensus yoktur. Genellikle üç ya da daha negatif smear ve son 10 yılda 

normal negatif test varlığında tarama 70 yaşında sonlandırılmalıdır. 

HPV testi, primer servikal kanser taramasında Pap smear’e alternatif olarak 

düşünülmüştür (38). HPV-DNA testi ile yüksek riskli tiplerin belirlenmesi servikal 

neoplazi taramasında güvenli ve etkili bulunmuş, fakat kullanımına bazı kısıtlamalar 

eklenmiştir. Test yalnızca 30 yaş üstündeki kadınlara, 3 yıl aralarla ve eş zamanlı 

gerçekleştirilen Pap smear testi ile birlikte uygulanmalıdır (39). 

Pap smear sonuçları, kesin tanı koymada ya da tedavi başlamasında kullanılmaz. 

Yalnızca servikal kanser gelişiminde artmış riskle ilişkili hücreleri saptamak için 

kullanılır. Böylece, daha ileri tetkik gerektiren hastalar seçilir. Taranan kadınların 

yaklaşık %7-10’unda ek değerlendirme gerekir (40). 

2.6.2. KOLPOSKOPİ VE BİOPSİ 

Pap smear testi ile malignansiden şüphe edilen hastalarla, HSIL ve ASCUS 

tanısı alan hastaların kolposkopi ve yönlendirilmiş biyopsiye sevki konusunda görüş 

birliği vardır (41). HSIL’de kolposkopi yeterliyse ve biyopside CIN yok ya da CIN I 

varsa, materyal tekrar değerlendirilmeli ve CIN I’de tedavisiz izlem yapılmalıdır. CIN 

II-III’de tedavi olarak laser, LEEP (Loop Elekrocerrahi Eksizyon Prosedürü) ya da 

soğuk konizazyon yapılır. 

ASCUS en yaygın sitolojik bulgudur. Bu yüzden bu hastaların nasıl takip 

edileceği önemlidir. 

12

1) Yüksek riskli hastaların tespiti için HPV-DNA testi 

2) Kolposkopi 

3) 4-6 ay aralarla sitoloji tekrarı yapılır. 

2.7. EVRELEME VE HASTA DEĞERLENDİRİLMESİ 

Servikal kanserler için en yaygın kullanılan evreleme sistemi FIGO 

(International Federation of Gynecology and Obstetrics) tarafından geliştirilmiştir (42). 

Temelde tümör büyüklüğü ve pelvisteki yayılımını esas alan bir klinik evreleme 

sistemidir. 

Tablo 1: FIGO Evrelemesi 

EVRE 0 Karsinoma in situ, intra epitelyal karsinom. 

EVRE I: Tümör servikste sınırlıdır. 

EVRE IA: İnvaziv kanser sadece mikroskopik olarak tanımlanır. 

EVRE IA1:. 

EVRE IA2: 

EVRE IB: 

Servikal stromal yayılım 3 mm’den büyük değil ve tümör 7 mm’den geniş 

değil. 

Servikal stromal yayılım 3 mm’den büyük ama 5 mm’den büyük değil ve 

tümör 7 mm’den geniş değil. 

Servikste sınırlı klinik lezyonlar veya Evre IA’dan büyük preklinik lezyonlar. 

Bütün belirgin lezyonlar yüzeyel yayılım olsa dahi Evre IB kanserlerdir. 

EVRE IB1: 4 cm’den büyük olmayan klinik lezyonlar. 

EVRE IB2: 4 cm’den büyük klinik lezyonlar. 

EVRE II:. 

Tümör serviksi aşmış, fakat pelvis duvarını aşmamıştır. Vajen tutulumu 

olabilir, ancak alt 1/3’e ulaşmamıştır. 

13

EVRE IIA:. Belirgin parametrial tutulum yok. Vajenin 2/3’üne kadar tutulum vardır. 

EVRE IIB Belirgin parametrial tutulum var, ancak pelvis yan duvarına ulaşmamıştır. 

EVRE III: 

Tümör pelvik yan duvara kadar ulaşmıştır. Rektal muayenede tümör ve pelvis 

duvarı arasında serbest aralık yoktur. Tümör vajen alt 1/3’ünü tutmuştur. 

Hastalarda hidronefroz ve/veya böbrek yetmezliği bulguları vardır. 

EVRE IIIA: Pelvik duvara ulaşmamış, fakat vajen alt 1/3’ü tutulmuştur. 

EVRE IIIB: 

EVRE IV: 

Tümör pelvis duvarına ulaşmıştır veya hidronefroz veya nonfonksiyone böbrek 

vardır. 

Tümör gerçek pelvisi aşmıştır veya klinik olarak mesane ve/veya rektum 

mukazasında tutulum vardır. 

EVRE IVA: Tümör komşu pelvik organlara yayılımıştır. 

EVRE IVB: Uzak organlara organlara yayılım mevcuttur. 

Serviks kanserinde ideal evreleme tedavi başlamadan önce genel anestezi altında 

bimanuel pelvik ve rektal muayene ile yapılır. 

FIGO evreleme sistemine göre evreleme inspeksiyon, palpasyon, kolposkopi, 

endoservikal kürataj, histeroskopi, sistoskopi, proktoskopi, intra-venöz ürografi, akciğer 

filmi ve ağrılı kemiklerin filmleri temel alınarak yapılır. Şüpheli mesane veya rektum 

invazyonu varlığında bu durum biyopsi ile doğrulanmalıdır. 

Lenf nodu tutulumunu değerlendirmede BT, MRG, lenfanjiyografi ve PET 

kullanılır. GOG’un yapmış olduğu prospektif bir çalışmada paraaortik lenf nodu 

tutulumunun saptanmasında BT ve lenfanjiyografi karşılaştırılmış ve BT’nin tanısal 

duyarlılığının %96 olduğu bulunmuştur (43). Bununla birlikte lenfanjiyografi de tedavi 

alanlarının dizaynında ve paraaortik lenf nodlarının değerlendirilmesinde değerli bir 

görüntüleme tekniğidir (44). MRG ise tümör yayılımını belirlemede ve pelvik 

14

adyoterapi,de lateral alanların tanımlanmasında yardımcı bir yöntem olarak 

kullanılmaktadır (45). 

PET’in aortik ve pelvik lenf nodlarını ve metastatik hastalığı saptamada BT ve 

MRG’ye göre üstün olduğu bulunmuştur. Grisby ve diğ. (46) 101 hastada yapılan 

retrospektif çalışmada PET ve BT’yi karşılaştırlmıştır. Belirtilen çalışmada, BT’nin 

büyümüş pelvik lenf nodlarını saptamadaki tanısal doğruluğunun %20, aortik lenf 

nodlarını saptamadaki tanısal doğruluğunun ise %7 olduğu bulunmuştur (46). Bu oran, 

PET için sırasıyla %67 ve %21 olarak bulunmuştur. Yapılan çalışmalar PET ile pozitif 

lenf nodlarının saptanması ve hastalıksız sağkalım süresi arasında ters korelasyon 

bulunduğunu göstermiştir (46). 

Serviks kanserlerinde cerrahi evreleme, laparoskopi ve laparotomi ile patolojik 

lenf nodlarının varlığını desteklemek için kullanılmaktadır. Bununla birlikte belirtilen 

yöntemin genel sağkalım süresine anlamlı katkısı bulunmamıştır. 

2.8. PROGNOSTİK FAKTÖRLER 

Serviks karsinomunda prognostik faktörler evre, hücre tipi, lezyonun büyüklüğü, 

derin invazyon varlığı, lenfovasküler invazyon ve bölgesel lenf gangliyonlarının 

tutulumudur. Belirtilen faktörler arasında en önemli olan lenf nodlarının durumudur. 

1. Lenf nodu tutulumu olmayan hastalarda 5 yıllık sağkalım %85-90’dır (47,48). 

Lenf nodu tutulumu olan hastalarda ise yaşam süresi tutulmuş lenf nodu sayısı, 

lokalizasyonu ve metastazın büyüklüğü ile ilişkili olarak değişir. Ana iliak lenf 

nodlarının tutulduğu vakalarda 5 yıllık sağkalım oranı %25 iken, yanlızca pelvik lenf 

nodunun tutulduğu olgularda bu oran %65’dir (48). Bilateral pelvik lenf nodu tutulumu 

(%22-40 sağkalım), tek taraflı pozitif pelvik lenf nodu tutulumuna (%59-70 sağkalım) 

oranla daha kötü prognoza işaret eder (48). 

2. Lezyonun büyüklüğü yaşam için bağımsız bir belirleyicidir. 2 cm’den küçük 

lezyonlu hastalarda sağkalım oranı yaklaşık %90 iken, 2 cm’den büyük lezyonu 

olanlarda sağkalım oranı %60’dır (49). Primer tümör 4 cm’den büyükse sağkalım oranı 

%40’a düşer (50). GOG (Jinekoojik Onkoloji Grubu)’nun prospektif çalışmasında 645 

hasta analiz edilmiş ve 3 yıllık sağkalım oranının okült lezyonu olanlarda %94.6, 3 

cm’den küçük lezyonu olanlarda %85.5, 3cm’den büyük tümörlerde %68.4 olduğu 

saptanmıştır (51). 

15

3. İnvazyon derinliği 1 cm’in altında olan hastalarda 5 yıllık yaşam oranı %90 

iken invazyon derinliği 1 cm’den fazla olursa bu oran %63-78’lere düşmektedir. 

4. Parametriyum yayılımı olan hastalarda 5 yıllık sağkalım oranı %69 iken 

parametriyum yayılımı olmayanlarda bu oran %95’dir. Parametriyum tutulduğunda 

pelvik lenf nodları da pozitif ise 5 yıllık sağkalım oranı %39-42’ye düşer (52). 

5. Lenfovasküler alan tutulumu; bağımsız sağkalım belirleyicisi olmaktan çok 

lenf nodu metastazının belirleyicisidir. Lenfovasküler invazyon varken 5 yıllık sağkalım 

oranı %50-70 iken, invazyon yoksa 5 yıllık sağkalım %90 olarak verilmektedir (53). 

2.9. TEDAVİ 

2.9.1. CERRAHİ 

Serviks kanserinin tedavi prensipleri diğer malignitelerle aynıdır. Temel prensip 

hem primer lezyonun, hem de potansiyel yayılma alanlarının tedavi edilmesidir. Tedavi 

seçenekleri primer tedavi için cerrahi, radyoterapi ve kemoterapiyi içerir. Radyoterapi 

hastalığın tüm evrelerinde uygulanabilirken, cerrahi tedavi sadece evre IA ve IB ile 

sınırlıdır. Radyoterapi veya radikal histerektomi ile tedavi edilen evre I serviks 

kanserinlerinde 5 yıllık sağkalım süresi, her iki tedavi yöntemi içinde ortalama %85’dir. 

Özellikle overlerin korunması gereken genç hastalarda cerrahi tedavi radyoterapiye 

yeğlenir. 

Radikal histerektomi pelvik lenf nodu disseksiyonunu, uterosakral ve kardinal 

ligamentlerin çoğunun ve vajenin 1/3 üst kısmının çıkarılmasını içerir. Bu yöntem Tip 

III Radikal histerektomi olarak adlandırılır. Wertheim tarafından tariflenen histerektomi 

ise daha az radikal olup, kardinal ve uterosakral ligamentlerin proksimal yarısının 

çıkarılmasını kapsar. Bu prosedür Modifiye radikal ya da Tip II radikal histerektomi 

olarak adlandırılır. 

Radikal histerektomilerin bir diğer tipi genişletilmiş radikal histerektomi (Tip 

IV)’dir. Bu yöntemde, periüretral doku, süperior vezikal arter ve vajenin ¾ üst kısmı 

çıkartılmaktadır. Tip V radikal histerektomide distal üreter ve mesane rezeke edilir. Bu 

prosedür ilerlemiş hastalıkta radyoterapi daha uygun olduğundan nadiren uygulanır 

(54). 

16

2.9.2. RADYOTERAPİ 

2.9.2.1. EKSTERNAL RADYOTERAPİ TEKNİKLERİ 

Serviks kanserinde radyoterapinin amacı, normal doku toleransını geçmeden, 

serviks ve riskli bölgelere yeterli dozun verilmesidir. Lenf nodlarındaki mikroskopik 

hastalık, genellikle 45-50 Gy’lik eksternal radyoterapi dozu ile kontrol edilebilir. 

Postoperatif hastada yakın veya pozitif cerrahi sınır varlığında ve lenf nodunun 

ekstrakapsüler uzanımı gibi durumlarda daha yüksek doz gerekebilir. Evre IB-IVA 

hastalarda eksternal iliak, internal iliak, ana iliak ve presakral lenfatikler de 

ışınlanmalıdır. Eğer posterior vajinal duvar tutulumu varsa, perirektal lenf nodları da 

ışınlanmalıdır. Alt vajen tutulumuna inguinal lenfatikler de ışınlanmalıdır. Eksternal 

radyoterapi lokal hastalığın kontrolünün yanı sıra tümörü küçülterek brakiterapi 

uygulaması için de kolaylık sağlamaktadır. 

Serviks kanserli hastalarda sıklıkla lineer hızlandırıcılar (LİNAK) ve daha az 

sıklıkla da Kobalt-60 teleterapi cihazı kullanılır. Pelvisin ışınlamasında en sık kullanılan 

teknik “box tedavisi” olarak da bilinen dört alan (antero-posteior, postero-anterior, sağ 

ve sol yan alanlar) tekniğidir. Kobalt-60 ya da 4-6 MV gibi düşük enerjili foton 

kullanılacaksa dört alan tekniği tercih edilmelidir (55). 

Serviks kanseri tedavisinde pelvik lenf nodlarına yeterli radyoterapi 

uygulanması önemlidir. Bu nedenle, pelvik alanın üst sınırı, tüm eksternal iliak ve 

hipogastrik lenf nodlarını kapsaması için L4-L5 arasında olmalıdır. Alt alanın sınırı, 

vajinal yayılım yoksa obturator foramenin alt sınırına, vajinal tutulum varsa, introitusa 

kadar uzatlmalıdır. Kemik pelviste 1.5-2 cm lateral sınır yeterlidir. Simülasyon sırasında 

tümörün distal uzanımını belirlemek önemli olduğundan, bu amaçla vajene küçük bir 

radyoopak cisim yerleştirilmesi yararlı olacaktır. Arka sınır evre IB tümörlerde 

rektumun en az %50’sini kapsayacak şekilde planlanır, daha ileri evrelerde ise sakral 

boşluğa kadar uzanmalıdır. 

17

Şekil 4: Pelvik alanlar, ön-arka ve yan alanlar 

Eksternal radyoterapi ile uygulanan doz, günlük 1.8-2 Gy fraksiyonlar dozları 5 

haftada/25-28 fraksiyonda toplam 45-50 Gy’dir. Eksternal radyoterapi sonrasında, 

parametriyal tümör sebat ediyorsa, 6-10 Gy ek doz uygulanabilir. Ancak özellikle 56 

Gy sonrası morbidite ciddi olarak artmaktadır. 

Paraaortik lenf nodları ya hem bu bölgeyi hem de pelvisi içine alan bir alandan, 

ya da pelvisten ayrı bir alandan tedavi edilir. Paraaortik alan üst sınırı genellikle 

paraaortik lenf noda metastazı varlığında T10-T11 arası, proflaktik paraaortik 

ışınlamada T12-L1 arasındadır. Paraaortik alan ışınlaması için önerilen doz 1.5 Gy 

fraksiyon dozu ile toplam 45 Gy’dir. 

18

Şekil 5 Ön-arka paraaortik alan ile pelvik ve paraaortik alan 

2.9.2.2. SERVİKSİN 3 BOYUTLU (3-D) KONFORMAL RADYOTERAPİSİ 

Serviksin konformal radyoterapisinde öncelikle riskli organlar belirlenir, daha 

sonra bölgesel lenf nodları ve metastazlar tanımlanır (56,57). Riskli organlar içinde; 

ince barsak, rektum, mesane, böbrekler ve femur başları bulunmaktadır. Konformal 

radyoterapinin planlanmasında ilk olarak diyafragmadan perineye kadar 5 mm’lik ince 

kesitler halinde tomografi çekilir. Hasta pozisyonu supin olup, diz ve boyun desteği ile 

hasta sabitlenir. Tomografi çekimi, simülasyon ve günlük tedavi esnasında mesanenin 

dolu olması gerekir. Tomografi çekiminden 20-30 dakika önce ince barsakları 

görüntlemek için oral kontrast madde içirilir. Vasküler yapılar, lenf nodları ve mesaneyi 

görüntülemek için intravenöz kontrast madde verilir. 

Hedef hacimler ve riskli organlar çekilen aksiyel BT kesitleri üzerinde 

tanımlanır. Tüm hastalar için merkezi bir klinik hedef hacim (CTV) ve bölgesel nodal 

klinik hedef hacim belirlenir. 

CTV; vajinanın 2/3’lük üst kısmı, servikal primer tümör bölgesini, uterusu, 

pelvik duvarın yanındaki levator ani kası ile obturator internus kasının fasyasına kadar 

olan paravajinal ve paraservikal dokuları içerir. 

Nodal CTV; ana iliak lenf nodları, internal ve eksternal iliak lenf nodları, 

obturator ve presakral lenf nodları ile ve belirtilen yapıların etrafındaki perivasküler yağ 

dokusunu içerir. 

19

Total planlanan hedef hacim (PTVtot), her iki hedef hacmin kombine edilip, 10 

mm’lik bir sınır eklenerek elde edilir. 

Riskli organlardaki doz dağılımı hesaplanırken, rektal duvarın dış sınırı, ince 

barsaklar, kolon, mesane, femur başları ve böbreklerde hesaba katılır. 

Radyoterapi alanları genelde 4 alanlı kutu (box) tekniği kullanılırak (Gantri 

açıları:0 o , 90 o , 180 o , 270 o ) 15 MV foton ışınları ile uygulanır (57). 

Şekil 6: Konformal radyoterapide riskli organlar 

Şekil 7: Radyopterapi alanları ve izodoz dağılımı 

20

Şekil 8: Doz-volüm histogramları 

Şekil 9: Üç boyutlu konformal radyoterapi alanları (portal film) 

2.9.3. İNTRAKAVİTER BRAKİTERAPİ 

. 

Serviks kanserlerinde tümörün kontrol altına alınmasında ERT’nin BRT ile 

birlikte uygulanması önem taşır. İntrakaviter BRT’de radyoaktif kaynak, doğrudan 

uterin ve/veya vajinal kavitenin içerisine yerleştirilir. Bu amaçla iridyum (192Ir), 

Kobalt (60Co) veya sezyum (137Cs) kullanılmaktadır. Bindokuzyüzlü yılların başında 

uygulanmaya başlanan manuel BRT uygulamaları 1970’lerden sonra yerini uzaktan 

kumandalı sonradan yüklemeli uygulamalara bırakmıştır. Bu uygulamalarda boş 

aplikatörler kavite içerisine yerleştirildikten sonra, içlerine radyoaktif kaynakları temsil 

eden kurşundan yapılmış yalancı kaynaklar (dummy) yerleştirilir ve radyolojik 

yöntemlerle pozisyon değerlendirilmesi yapılarak, bilgisayarlı tedavi planlamasıyla doz 

21

dağılımına karar verilir. Elle yerleştirilen sonradan yüklemeli BRT uygulamalarında 

kaynak yerleştirme, çıkarma ve hasta bakımı sırasında tedavi ve bakım ekibi radyasyona 

maruz kaldığından, günümüzde birçok merkezde uzaktan kumandalı sonradan 

yüklemeli (remote controlled afterloading) yöntemer tercih edilmektedir. 

Şekil 10: İntrakaviter tedavide A ve B noktaları 

Serviks kanserinin intrakaviter tedavisinde doz tanımı, Paris ve Manchester 

sistemi tarafından tanımlanan referans doz noktalarına (A ve B noktası) göre planlanır 

(58).ICRU (International Comission on Radiation Units and Measurements), 

Manchester sistemine göre A noktasını vajinal ovoidlerin üst yüzeylerinden 2 cm 

yukarıda, intrauterin tandemden 2 cm lateralde olacak şekilde tanımlamıştır. 

Günümüzde A noktasının tanımı intrauterin tandemin alt ucundan 2 cm yukarıda ve 2 

cm lateralde olacak şekilde değiştirilmiştir. Bu nokta anatomik bir nokta olmayıp, uterin 

arterin üreteri kestiği noktayı temsil eden geometrik bir noktadırr. A noktası, radyasyon 

dozunun çok hızlı bir şekilde düştüğü nokta olduğundan, A noktasındaki minimum 

değişiklikler bile planlanan dozda çok fazla değişikliklere yol açabilir. 

B noktası, A noktasının yatay aksinde 3 cm lateralde, merkezi eksenden 5 cm 

lateralde yer alır (Şekil 10). A noktası tümörü, B noktası da parametriyumları temsil 

etmektedir. Tanımlanan A ve B noktaları anatomik noktalar olmadığından, hastanın 

anatomik yapısına bağlı yerleşimindeki varyasyonlara bağlı olarak doz dağılımları 

değişebilmektedir. Bu nedenle, American Brachytherapy Society (ABS), H noktası 

tanımını oluşturmuştur. Bu nokta, ovoid kaynakların tedavi sırasında durma 

22

pozisyonlarının ortasını birleştiren çizginin orta noktasından tandem boyunca ovoid 

yarıçapı +2 cm yukarıda ve 2 cm lateraldeki nokta olarak tanımlanmıştır. Mesane 

noktası ICRU’nun 38 no’lu raporundaki tarife göre belirlenmektedir. Bu nokta, yan 

grafide Foley sondası takılıp, uçundaki balon 7 cc kontrast madde ile şişirildiğinde, 

opakla dolu bölgenin merkezinden aşağıya çekilen dik çizginin balonun alt yüzeyini 

kestiği nokta olarak tarif edilmiştir. Bu noktanın mesanenin trigonuna denk geldiği 

söylenmektedir. Bu nokta, balondaki maksimum doz bölgesi olarak tanımlanır. Rektum 

noktası da ICRU 38 no’lu rapora göre tarif edilmiştir. Bu nokta, vajene aplikasyon 

sırasında yerleştirilen kontrast madde ile ıslatılmış gazlı bez yerleştirildikten sonra yan 

grafide bulunan posterior vajinal duvarın 0.5 cm arkası olarak tarif edilmiştir. Ayrıca 

rektumun anterior duvarı seyreltilmiş baryumun rektum içerisine uygulanarak da bu 

nokta tespit edilebilir. ICRU tarafından bu noktaların tespiti için kataterler veya ölçüm 

aletleri önerilmemektedir. Bu yöntemler daha çok rektumun posterior duvarına daha 

yakın olduğundan daha düşük dozları gösterecektir. Rektum ve mesane dozları mümkün 

olduğunca düşük olmalıdır. Genellikle önerilen mesane dozu, A noktasındaki dozun 

%90’dan azı, rektumda %80’den azı olmalıdır. 

Şekil 11: Tanımlanan H noktasının ovoid ve ring aplikatörlere göre lokalizasyonu 

BRT sırasında lenfatiklerin (paraaortik, ana iliak ve eksternal iliak lenfatikler) aldıkları 

doz Fletcher trapezoidi kullanılarak hesaplanmaktadır. Fletcher trapezoidi, üst sınır L4 

vertebranın ortasından 2 cm laterale çizilen çizgi, alt sınır, S1-S2 arası ile simfizis 

23

pubisin üst kenarı arasından çizilen hattın orta noktasından 6 cm laterale doğru çizilen 

çizgi olacak şekilde tespit edilir (Şekil 12). Bu iki çizgi birleştirilerek Fletcher 

trapezoidi oluşturulur. Bu trapezoidin en üst noktaları sağ ve sol paraaortik 

lenfatiklerini, orta noktaları sağ ve sol ana iliak lenfatikleri, en alt noktalar da sağ ve sol 

eksternal iliak lenfatikleri temsil etmektedir. 

Şekil 12: Fletcher trapezoidi ve trapezoid noktaları 

24

Şekil 13: İntarkaviter Brakiterapi uygulamasındaki port filmi 

Şekil 14: İntrakaviter brakiterapi doz dağılımı 

25

2.9.3.1. Düşük doz hızlı (LDR) brakiterapi 

BRT’nin ilk kullanılmaya başladığı yıllardan itibaren kullanımdadır. Doz hızı 2 

Gy/saat’in altındadır. En çok 192Ir ve 137Cs kaynaklarından yararlanılmaktadır. 

Toplam tedavi süresinin uzun olması, hastanın hastaneye yatırılmasını gerektirmektedir. 

Doz hızı düşük olduğundan akut doku reaksiyonları şiddetli olmamakta ve geç 

morbidite kabul edilir düzeyde kalmaktadır. Jinekolojik LDR intrakaviter tedavi 

sırasında genellikle 5-30 mg RaEq’lık kaynaklar kullanılmaktadır. Bu kaynaklar 17-22 

mm boyunda ve 3-5 mm enindedir. Uzaktan kumandalı aletler genellikle 5 mg RaEq’lık 

sezyum kaynaklarını içerir. Kaynaklar uterus ve vajene farklı aplikatör sistemleriyle 

yerleştirilir. Manuel ve uzaktan kumandalı sonradan yüklemeli tedavide klinik, 

radyobiyolojik ve fiziksel prensipler aynıdır. Aplikatörlerin hemen hepsinde uterusa 

yerleştirilen tandem bulunur. Fletcher-Suit-Delclos aplikatör sistemi en çok kullanılan 

sistemdir. Bu sistemde, vajinal kaynaklar merkezdeki iki silindirik kolpostatın içerisinde 

bulunur. Kaynaklar intrauterin hatta dik olup, kolpostatın genişliğine göre serviksin 

yüzeyinden 1-1.5 cm uzaklıktadır. ABS 2002 yılında LDR brakiterapi uygulamaları ile 

ilgili bazı önerilerde bulunmuştur (59).Bu önerilere göre, küçük cerrahi işlem olarak 

kabul edilen işlemilerin genel anestezi altında yapılması, derin ven trombozunu 

önlemek için, pnömotik araçların kullanılması ve düşük doz (5.000 ünite/günde iki kez) 

subkütan heparin verilmesi önerilmektedir. Uterus perforasyonu şüphesinde antibiyotik 

kullanılabilir. ABS, özellikle büyük tümörlerde iki LDR aplikasyonu önermektedir. İlk 

aplikasyon eksternal RT’nin 2.-4. haftalarında yapılmalı, ikinci aplikasyon da ilk 

aplikasyondan bir veya iki hafta sonra yapılmalıdır. Bütün tedavi yaklaşık 8 hafta 

içerisinde bitirilmelidir. Serviksin pozisyonu ve vajinal aplikatörlerin yerini daha iyi 

görüntülemek amacıyla serviks veya komşu dokulara kontrast madde konması 

önerilmektedir. 

LDR brakiterapinin, radyobiyolojik olarak avantajlı olduğu bilinmektedir. Bu 

yöntemde radyoterapinin 0,4-0,6 Gy hızla verilmesi önem taşımaktadır. Doz hızlarının 

artırılması (0,8-1 Gy/saat) ile intrakaviter radyoterapi süresinin kısaltılması mümkün 

olur. Bununla birlikte bu yaklaşım komplikasyonların artmasına neden olabilir. 

Brakiterapinin önemli bir komplikasyonu perforasyon gelişmesidir. Bu komplikasyon, 

deneyimli klinisyenler tarafından gerçekleştirilen işlemlerde bile infiltre olmuş serviks 

26

dilate edilirken gelişebilmektedir. Perforasyon en sık posterior endoserviksten veya alt 

uterin kısımdan olur. Farkına varılmazsa uterus perforasyonu tümör dozunun düşmesine 

neden olabilir. Uterus perforasyonu şüphesinde, tandemin pozisyonu US veya BT ile 

kontrol edilmelidir. Eğer perforasyon mevcut ise profilaktik antibiyotik kullanılmalıdır 

(60).Uygun aplikasyon yapıldıktan sonra, uterin tandem ve vajinal aplikatörler standart 

kaynaklarla yüklenir. 6-8 cm’lik tandeme, 30-40 mg RaEq’lik kaynak 3 adet 10-15 mg 

RaEq kaynak olacak şekilde yerleştirilir. Tandem iyi yerleştirilmiş ise, tandemin ucu, 

endoservikse yeterli doz verebilmek için 15 mg RaEq ile yüklenir. Diğer 15 mg RaEq 

tandemin ortasına yüklenir. Genellikle en distaldeki kaynak, kolpostatlar 

kullanıldığında, eksternal servikal ostan dışarı birkaç milimetre çıkabilir, aksi takdirde 

vajinal fistül riski çok yüksek olabilir (61).Genellikle vajinal kolpostatlardan vajen 

yüzeyine 1 Gy/saat veya daha az doz verilir. 

2.9.3.2. Yüksek doz hızlı (HDR) brakiterapi 

1980-1990’larda uzaktan kumanda sonradan yükleme teknolojisi geliştirildikten 

sonra personelin radyasyona maruziyet riskleri azalmış ve BRT’nin farklı doz hızlarında 

uygulanabilirliği sağlanmıştır. Bu yöntemde doz hızı 12 Gy/saat ve üzerindedir. 

Genellikle 192Ir ve Co60 kaynaklarından yararlanılır. Birçok klinisyen HDR 

brakiterapiyi standart tedavi olarak kabul etmektedir. Retrospektif çalışmalar, ERT ve 

BRT kombinasyonunun en uygun tedavi şekli olduğunu göstermiştir (62).HDR 

brakiterapinin LDR brakiterapiye göre avantajları aşağıda özetlenmiştir: 

1. Hastaların, hekimlerin ve yardımcı personelin radyasyon maruziyetini en aza indirir. 

2. Tedavi süresi daha kısadır. 

a. Hastaya daha az rahatsızlık verilir 

b. Kardiyopulmoner yetmezlik gibi nedenlerle uzun süre yatırılamayacak 

hastalara tedavi olanağı sağlanır. 

c. Tedavi sırasında aplikatör oynama riskinin daha az olması 

d. Hastaneye yatırmaya gerek kalmaması ve tedavi masrafının azalması 

e. Daha fazla serviks kanserli hastayı tedavi edebilme olanağı 

3. LDR brakiterapiye göre daha küçük kaynaklar kullanılır. 

a. Serviksin dilatasyonuna gerek kalmaz. Böylelikle genel anesteziye ve yüksek 

doz sedasyona gerek duyulmaz. 

27

. Genel anestezi alamayacak hastalar rahatlıkla tedavi edilebilir. 

c. Servikse aplikatör yerleştirilmesi daha kolaydır. 

4. Doz optimizasyonuna olanak sağlar. 

5. ERT ile BRT’nin aynı anda uygulanmasına olanak sağlar. Toplam tedavi süresi 

kısalır. 

BRT’nin ERT ile birlikte kullanılmasıyla lokal kontrol ve sağkalım artırılırken, 

morbidite de azaltılır. Toplam tedavi süresi 8 haftadan kısa olmalıdır (63,64).Eğer 

aplikasyonlara, ERT sonrası başlanırsa, tedavi süresi uzayacağından, BRT’nin ERT 

sırasında uygulanması önerilir. Eğer ERT dozu düşük ise, BRT fraksiyon sayısı ve dozu 

artırılmalıdır. Toksisitenin artırılmaması için fraksiyon dozu 7,5 Gy’in altında olmalıdır 

(65,66).BRT’de eşzamanlı kemoterapi tedavisi önerilmemektedir (67,68).Tandem ve 

ovoid kullanıldığında, fornikse tam oturan en büyük çaplı ovoid seçilmelidir. Ring 

aplikatörler forniksler asimetrik olduğu durumlarda kullanılmalıdır (69,70).Aplikasyon 

sırasında sedasyon önerilmektedir. Aplikasyon yapılırken serviksin lokalizasyonunu 

belirlemek için servikal “marker”lar kullanılmalıdır. Böylece uterusun perforasyon riski 

azalmaktadır (71,72). Rektum ve mesane gazlı bez veya rektal retraktörler kullanılarak 

tedavi alanından uzaklaştırılmalıdır. Aplikatör hareketini engellemek için eksternal 

fiksatörlerin kullanımı önerilmektedir. Klasik radyobiyoloji bilgilerine göre, doz hızı 

yüksek olduğunda geç yan etki oranının fazla olması beklenirken, yapılan birçok 

çalışmada bu tedavi şeklinin yan etki bakımından düşük doz hızlı tedavilerle 

karşılaştırılabilir olduğu gösterilmiştir. HDR’in radyobiyolojik dezavantajı, tedavi 

küçük fraksiyonlara bölünerek ortadan kaldırılmaya çalışılmıştır. HDR BRT’de akut 

komplikasyonların 

göstermektedir (73). 

daha az olacağı beklense de, yapılan çalışmalar aksini 

2.9.4. İNTERSTİSYEL BRAKİTERAPİ 

İnterstisyel brakiterapi, histerektomi sonrası vajinal hastalığı nüks eden ve geniş 

vajinal hastalığı olan hastaların vajinalın distaline verilen radyoterapi dozunu arttırmak 

için kullanılır. İnterstisyel tedavi servikal kanalın içine tandem yerleştirilmesi mümkün 

olmayan hastalarda intrakaviter tedavinin alternatifi olarak da kullanılabilir. İnterstisyel 

implantasyon özellikle perineal templete kullanılarak yapıldığında tümör volümünü 

28

kapsayacak şekilde homojen bir doz dağılımı sağlamak mümkün olmaktadır. Bu amaçla 

Syed-Neblett ve Martinez Universal Perineal Interstitial Templete (MUPIT) en sık 

kullanılan iki tipidir. Çelik iğneler, implantasyon yapılacak hacme göre parametriyal 

doku içine yerleştirildikten sonra aplikasyonun uygun olup olmadığı film ile kontrol 

edilir. Daha sonra çelik teller içeren plastik tüp pozisyonu belirlenerek tedavi planlama 

bilgisayarı ile doz dağılımı çizilir. 

Parametriyum veya pelvik duvarın tutulumu, bulky hastalık ve kötü anatomi gibi 

durumlarda perineal kalıp kullanılarak interstisyel ışınlama yapılmaktadır. Bu teknikle 

yüksek lokal kontrol oranları sağlanmıştır (74,75).1995 yılında yapılan bir çalışmada 3 

yıllık hastalıksız yaşam süresi FIGO Evre IIB için %36, Evre IIIB için de %18 olarak 

bulunmuştur(76).Çok kötü klinik durumu olan hastalarda bu tekniğin kullanımı faydalı 

olabilir. 

2.9.5. RADYOTERAPİ VE EVRELERE GÖRE TEDAVİ: 

2.9.5.1. KARSİNOMA İN SİTU 

Fertilitenin korunmasını istemeyen yüksek gradlı servikal displazili hastalarda 

uygun tedavi yöntemi vajinal kafı koruyarak ya da çıkartarak yapılan total abdominal 

histerektomidir (77).Bu yöntemde overlerin de çıkartılmasına hastanın yaşına ve 

overlerin durumuna bakarak karar verilir. Çocuk isteyen kadınlarda; konservatif 

yaklaşım olarak konizasyon, lazer ablasyon ya da kriyocerrahi uygulanabilir 

(78).Özellikle cerrahi açıdan kontrendikasyonları olan vakalarda ya da serviks ve 

vajinada çok sayıda karsinoma insitu odakları olan hastalarda intrakaviter radyoterapi 

uygulanabilir. 

2.9.5.2. MİKROİNVAZİV SERVİKS KANSERİ (EVRE IA1 VE IA2) 

Kon biyopsisi ile invazyon derinliği tespit edildikten sonra basit (tip I) 

abdominal ya da vajinal histerektomi ile tedavi edilir. Bu evre hastalarda tedavi 

seçiminde prognostik faktörler ve fertilite çok önemlidir. Fertilite korunması planlanan, 

iyi prognostik faktörlere sahip olan hastalarda tek başına konizazyon yeterli olabilir. 

Evre IA1 tümörler, ekstraservikal yayılım nadir olduğundan, genelde tip I (basit) 

histerektomi ile tedavi edilir. Cerrahiye kontrendike olan durumlarda tek başına 

29

akiterapi etkin şekilde yapılabilir. Tedavi edilen hastalarda 10 yıllık hastalıksız 

sağkalım %95-100’dür (79,80).Tedavi mikroinvazif hastalığın kapsamına, serviksin 

boyutuna ve normal doku anatomisine bağlı olmak üzere A noktasına 65-75 Gy, 6500- 

7500 mg-h ve 100 ile 120 Gy’lik maksimal vajinal yüzey dozundan oluşan bir veya iki 

LDR intrakaviter radyoterapi uygulamasını içerir (79,81). 

Evre IA2 serviks kanserinde konservatif cerrahi ile yapılan tedavi denemeleri 

başarılı olmamıştır. Evre IA2’de serviks kanserinin tedavisinde eksternal radyoterapi ve 

intrakaviter radyasyon kullanılmaktadır. 40-45 Gy’lik pelvik ERT (orta hat koruması ile 

birlikte) intrakaviter brakiterapi ile kombine edilerek A noktasına en azından 75-80 

Gy’lik doz verilmektedir. Tedavi şekli olarak ister cerrahi ister radyoterapi seçilsin, 5 

yıllık yaşam oranı %95’tir. 

2.9.5.3. ERKEN EVRE SERVİKS KANSERİ (EVRE IB-EVRE IIA) 

Evre IB ve küçük evre IIA’da hastalık genellikle servikste sınırlıdır ve rezekte 

edilebilir. Cerrahi için tıbbi kontrendikasyon oluşturan veya obez hastalarda cerrahi 

yaklaşım tercih edilmez. FIGO Evre IB1 tümörlerin çoğu radikal histerektomi ya da 

eksternal radyoterapi ve intrakaviter radyoterapi ile %85-90’a varan oranlarda başarı ile 

tedavi edilmektedir. FIGO Evre IB2 ve IIA tümörlerde tümör boyutunun 4 cm’den 

büyük olması durumunda 5 yıllık yaşam oranları cerrahi ile tedavi edilenlerde %70, 

radyoterapi ile tedavi edilenlerde %72 olarak bulunmuştur. Sonuç olarak cerrahi ile 

tedavi edilenlerde morbidite daha yüksek bulunmuştur. 

FIGO Evre IB2 karsinomlu hastalarda radikal cerrahi tedavi bazı araştırmacılar 

tarafından önerilse de pelvik yineleme riski postoperatif radyoterapi almayanlarda daha 

yüksektir. Evre IB/IIA tümörlerde primer radyoterapi için seçilmiş hastalarda eşzamanlı 

kemoterapinin kullanımı tümör boyutu ve/veya retroperitonel adenopatinin varlığına 

bağlı olarak planlanmalıdır. 

• Erken Evre Serviks Kanserinde Postoperatif Radyoterapi 

Cerrahi sonrası dönemde radyoterapinin iki temel endikasyonu bulunmaktadır. 

Bu endikasyonların ilki radikal histerektomi esnasında alınan örneklerde çoklu ya da 

bulky lenf nodu, parametrial tutulum ya da pozitif cerrahi sınır olması durumudur 

30

(82,83).İkinci endikasyon ise basit histerektomi esnasında alınan örneklerde klinik 

olarak şüphenilmeyen invaziv servikal kanser bulunmasıdır. 

Belirgin tümör rezidüsünün olmadığı durumda tüm pelvisi kapsayan 50Gy’lik 

adjuvan tedavi dozu da önerilmektedir. Bu yaklaşım pelvik kontrolu arttırmakta ama 

toplam sağkalıma katkısı olmamaktadır (82,83).Tek mikroskopik nodal yayılımı olanlar, 

derin stromal invazyonu olanlar, lenfovasküler tutulumu bulunanlar ve yüksek gradlı 

adenokarsinomu olanlarda da adjuvant radyoterapi yapılabilir. GOG 92 çalışmasında 

ekstraservikal yayılımı ve nodal yayılımı olmayan Evre IB servikal kanserli hastalarda 

radikal histerektomi sonrasında gözlemin ve radyoterapinin etkinlikleri karşılaştırılmış 

ve radyoterapinin iki yıllık hastalıksız sağkalım oranı açısından %9 oranında daha 

üstün olduğu sonucuna varılmıştır. Bununla birlikte radyoterapi alanlarda %6 oranında 

toksisite gözlenmektedir. Bu nedenle NCI primer tedavide radikal cerrahiyle birlikte 

radyoterapi uygulanmasından kaçınılmasını gerektiğini önermektedir (84).Radyoterapi 

ancak radikal histerektomi sonrası pelvik radyoterapiye ihtiyaç duyulacağını gösteren 

klinik risk faktörleri mevcutsa düşünülmelidir. İleri görüntüleme yöntemleri nodal 

tutulumun daha iyi belirlenmesini, lenfovasküler tutulum ile stromal invazyonun 

derinliği gibi özelliklerinin daha iyi değerlendirilmesine olanak tanımaktadır. Bununla 

birlikte rutin incelemede histerektomi öncesi değerlendirilebilecek tek parametre tümör 

boyutudur. Servikal lezyon büyüdükçe postoperatif radyoterapi endikasyonu 

artmaktadır. Bu nedenle birçok klinisyen tümör çapı 4 cm’den daha büyük hastalarda 

(evre IB2) primer cerrahiden kaçınmakta ve postoperatif radyoterapiye yönelmektedir 

(85,86,87).İnvazyon derinliğinin 3 mm’den fazla olması ya da lenfovasküler aralığın 

tutulması durumunda paraservikal ya da pelvik lenf nodu tutulum riski artmakta olup, 

bu durumda post operatif pelvik radyoterapi gerekliliği bulunmaktadır. Cerrahi sınırları 

negatif olanlarda yapılan radyoterapi sonrası prognoz oldukça iyi olup 5 yıllık sağkalım 

oranı %80’dir (88).Radyoterapi, histerektomi sonrası büyük rezidüel tümör kalan 

hastalarda da uygulanabilmekle birlikte, belirtilen durumda sağkalım ancak %30 

civarında gerçekleşmektedir. Primer radyoterapiyi izleyen adjuvant histerektomi ise 

lokal rekürrens oranını azaltmakta, ancak genel sağkalım süresi üzerine etkili 

olmamaktadır. 

31

2.9.5.4. İLERİ EVRE SERVİKS KANSERİ (EVRE IIB-EVRE IV) 

Lokal ileri evre hastalıkta temel tedavi yöntemi eşzamanlı sisplatin bazlı kemoterapi ile 

birlikte uygulanan radikal radyoterapidir. Radikal radyoterapi ERT ve brakiterapiden 

oluşmaktadır. Optimal radyoterapi dozu A noktasına 85-90 Gy olacak ve toplam tedavi 

süresi 8 haftayı geçmeyecek şekilde önerilmektedir. Kemoradyoterapi ile tedavi edilen 

hastaların 5 yıllık sağkalım süreleri evre IIB için %70-80, evre IIIB için %50-60, evre 

IVA için %15-25 arasındadır (89,90).Lorvidhaya ve diğ. (91), ERT ve BRT ile tedavi 

edilen evre II 916 hastada yürüttükleri araştırmalarında, evre IIA ve IIB’de 5 yıllık 

sağkalım oranlarının sırasıyla %81 ve %74; 5 yıllık hastalıksız sağkalım oranlarının da 

%70 ve %59 olduğunu göstermiştir. Kapp ve diğ. (92) ise ERT ve BRT ile tedavi edilen 

181 hastada hastalıksız sağkalım oranlarının evre I ve II’de sırasıyla %94 ve %63, evre 

IIIB’de %43, evre IV’te %0 olduğunu bildirmiştir. Bazı cerrahlar evre IIB ve IIIB 

hastalarda radikal cerrahi yaklaşımı önermekteyse de, bu hastalarda genellikle ilk 

seçenek olarak radyoterapi uygulanmaktadır. Tek başına ERT büyük tümörlerde düşük 

kontrol oranı sağlamaktaysa da, serviks kanserinde BRT’nin de kullanılmasıyla büyük 

tümörlerin kontrol oranları yükselmiştir. Evre IIB serviks kanserli hastalarda 5 yıllık 

genel sağkalım oranları %50-75, evre IIIB’de ise %30-50’dir (93,96).Lokal yineleme ve 

uzak metastazın önemli sorun oluşturduğu bu grupta tedavinin etkinliğini artırmak için 

nötron tedavisi(97), hiperbarik oksijen (98) ve hipoksik hücre duyarlaştırıcılar (99) 

kullanılmaktaysa da, bu yöntemlerin sağkalım üzerine etkisi gösterilememiştir. Bu 

nedenle, çalışmalar daha çok kemoterapi ve radyoterapi kombinasyonları üzerine 

odaklanmıştır. Neoadjuvan kemoterapi ile ümit verici cevap oranları elde edilse de, bu 

randomize çalışmalarda bu yaklaşımın sağkalıma herhangi bir katkısının olmadığı 

gösterilmiştir (100).Hatta neoadjuvan kemoterapinin düşük sağkalımla ilişkilendirildiği 

iki çalışma bulunmaktadır (101,102). 

Evre IIIB’de kemoradyoterapi önerilmekle birlikte, tümöre bağlı böbrek 

fonksiyon bozukluğu veya hidronefroza bağlı bazı hastalarda sisplatin 

kullanılamamaktadır. Bu hastalarda radyoterapi öncesinde böbreğe stent takılarak 

böbrek fonksiyonlarında düzelme sağlandıktan sonar kemoterapi uygulanabilir. Böbrek 

fonksiyonlarında düzelme olmazsa sisplatine göre daha az etkili olduğu bilinen 

flourourasil (5-FU) infüzyonu uygulanabilmektedir. Tanı anında serviks kanserlerinin 

%5’i evre IVA olarak değerlendirilmektedir. Bu hastaların tedavisinde radyoterapi ile 

32

%0-40 oranında başarı sağlanmaktadır. Birçok hastada eksternal tedavi ya da BRT 

sonrası tümör nekrozuna bağlı fistül gelişmektedir. Bu grupta elde edilen sonuçlar yüz 

güldürücü olmaktan uzaktır. Radyoterapi ile eşzamanlı uygulanan sisplatin içeren 

kemoterapinin özellikle lokal ileri serviks kanserli hastalarda, genel sağkalım, 

hastalıksız sağkalım ve lokal kontrol oranlarını artırdığını gösteren beş prospektif 

randomize çalışma bulunmaktadır(103).Bu çalışmalar nedeniyle,National Institutes of 

Health (NIH) lokal ileri serviks kanserli hastaların standart tedavisinde değişiklik 

yapmıştır. Bu beş önemli çalışmanın yayımlanmasından kısa bir süre sonra yayınlanan 

National Cancer Institute of Canada (NCIC) çalışmasında, pelvik radyoterapi ile pelvik 

radyoterapi ve haftalık sisplatin (40mg/m 2 ) uygulaması karşılaştırılmıştır(104).Bu 

çalışmada her iki grupta da 45Gy pelvik radyoterapi sonrasında intrakaviter brakiterapi 

uygulanmıştır. Diğer beş çalışmanın aksine NCIC çalışmasında, kemoterapi 

eklenmesinin sağkalımı artırmadığı gösterilmiştir(104).Ancak, belirtilen çalışma, birçok 

araştırmacı tarafından radyoterapi süresi diğer çalışmalara göre daha kısa (49 gün) 

olduğu için eleştirilmektedir. 

• İleri Evre Serviks Kanserinde Kemoradyoterapi 

Hem radyasyon hem de kemoterapötik ajanlar tümör dokusu üzerinde sitotoksik 

etki gösermektedir. Radyasyon sadece tedavi sahasında bulunan tümöral dokusuna ve 

normal dokulara zarar verirken, kemoterapötikler sistemik etkileri nedeniyle vücuttaki 

herhangi bir dokuyu etkileyebilirler. Genel anlamda, radyoterapinin ve kemoterapötik 

ajanların birlikte kullanımları hem antitümöral aktiviteyi, hem de normal doku hasarını 

arttırmaktadır. 

Sisplatinin ve iyonizan radyasyonun birlikte kullanımının hücre ölümünde yol 

açtığı artışa hangi mekanizmanın neden olduğu tam olarak bilinmemektedir. Bununla 

birlikte, letal hasar tamiri inhibisyonu (105) ve hipoksik tümör hücrelerinin 

radyosensitizasyonu (106) artıştan sorumlu tutulmaktadır. 

Lokal ileri evre serviks kanserinde en etkili kemoradyoterapötik ajan 

sisplatindir. Kuzey Amerika’da yapılan altı farklı randomize çalışmada serviks 

kanserinde sisplatin bazlı kemoradyotepinin tek başına radyoterapiden ve hidroksiüre ile 

yapılan kemoradyoterapiden daha üstün olduğu gösterilmiş ve belirtilen yöntemin ölüm 

riskini %36 oranında azalttıldığı bulunmuştur(107). 

33

2.9.5.5. İLERLEMİŞ HASTALIK VE PALYASYON 

Cerrahi ya da radyoterapiye uygun olmayan metastatik veya yineleyen hastalığı 

olan hastalarda prognoz oldukça kötüdür. Bu hastalarda sistemik kemoterapi bir seçenek 

olarak sunulmaktaysa da, bu tedavi alternatifini kemoterapi ile karşılaştıan herhangibir 

çalışma bulunmamaktadır. 

Sisplatin, geleneksel olarak servikal kanserin tedavisindeki en etkili ajan olarak 

kabul edilmektedir. Bu ajanın 50 mg/m 2 ’lik kısa infüzyonu ile daha yüksek dozları veya 

farklı infüzyon şekillerini karşılaştıran faz II çalışmalarında yöntemlerin birbirlerine 

herhangi bir üstünlükleri gösterilememiştir (108,109).GOG’un yapmış olduğu faz II 

çalışmada, serviks kanserinin platin analoğu olan karboplatin ve iroplatine daha düşük 

yanıt verdiği bulunmuştur (110).Diğer faz II çalışmalarda mitolactol, ifosfamide, 

paclitaxel, topotecan, gemcitabine ve vinorelbine gibi servikal kansere karşı kullanılan 

tek ajanlı ilaçlar tanımlanmıştır. 

Terapötik verimliliği arttırmak için yapılan faz III çalışmalarında sisplatin ile 

farklı ilaç kombinasyonları denenmiş. Tek başına sisplatinle karşılaştırıldığında, Omura 

ve diğ. sisplatin ve ifosfamide’in daha iyi cevap oranları verdiğini ve hastalıksız geçen 

sürenin arttığını, ancak genel yaşam süresi üzerine bir etkisinin olmadığını ve 

kemoterapi ile birlikte kombine tedavinin toksisiteyi arttırdığını bulmuşlar (111) 

GOG’un yapmış olduğu bir başka faz III çalışmada, sisplatin ve ifosfamide 

kombinasyonuna bleomycin eklenmesinin hiçbir faydasının olmadığı 

görülmüştür(112).Bir başka GOG çalışmasında, sisplatin, sisplatin ve paclitaxel 

kombinasyonu ile karşılaştırılmış, kombine tedavinin daha yüksek objektif cevaba, daha 

uzun hastalıksız geçen süreye ve daha yüksek toksisiteye neden olduğu görülmüştür 

(113). 

Radyoterapi, tedavi edilemeyen ileri evre hastalığı olan kişilerde palyasyon için 

önemli bir rol oynar. Hipofraksiyone pelvik radyoterapi genellikle kanamayı kontrol 

eder ve sıklıkla pelvik ağrının azalmasına yardımcı olur. RTOG çalışmasında, ileri 

pelvik malignansileri olan hastalara faz I/II çalışmaları kapsamında 1 aylık aralarla 10 

Gy’lik 3 fraksiyon misonidazole verilmiş (114). Genel cevap oranı %57 ancak grade 3 

ve 4 toksisitesi yüksek bulunmuş (%45). MDACC çalışmasında ise 2 fraksiyon 10 Gy 

34

adyoterapi verilerek yaklaşık %75’lik bir semptomatik cevap oranı saptanmış ama aynı 

zamanda üçüncü 10 Gy’lik fraksiyonun verilmesiyle ortaya kabul edilemez 

komplikasyonlar çıkmasıyla çalışma sonlandırılmış(115). 

Bir diğer RTOG çalışmasında, akselere split-kür radyoterapi, ileri evre pelvik 

hastalığı olan hastalar için palyatif tedavi olarak uygulanmış. Hastalara 2 günlük bir 

süre içinde günde 2 defa 3.7 Gy’lik toplamda 14.8 Gy’lik doz verilmiş ve bu üç kez 

tekrarlamış. Kürler arasında 3-6 hafta ara verilmiş. Üç kürlük radyoterapiyi tamamlayan 

hastalarda %60’lık bir tedavi cevabı elde edilmişken, hastaların yaklaşık %50’sinde ağrı 

azalmış. 

Tüm bu yapılan çalışmalarla birlikte, analjezik ilaçların ve dikkatli bir bakımın 

yardımıyla birlikte, yaşam süresi ve yaşam kalitesi üzerine olumlu gelişmeler 

sağlanabilir 

2.9.5.6. TEKRARLAYAN HASTALIKTA KURTARMA TEDAVİSİ 

Servikal kanser için primer tedaviyi takiben, radikal kurtarma tedavisi yapılan 

hastaların küçük bir bölümünde izole bölgesel başarısızlık beklenebilir. Hasta seçimi, 

dikkatli bir şekilde yeniden evreleme ve tedavinin kişiye özgü yapılması 

önemlidir(116). Tedavi seçeneklerinin belirlenmesinde en önemli kriter hastanın daha 

önceden pelvik radyoterapi alıp almadığıdır. 

İlk cerrahi sonrasında lokal yineleme olan hastalar eksternal ışın 

radyoterapisi ve inrakaviter veya interstisyel brakiterapinin çeşitli kombinasyonlarından 

oluşan radikal radyoterapi ile tedavi edilebilir. Kurtarma radyoterapisi vajina veya 

paravajinal dokularla sınırlı olan küçük lezyonlarda kısmen etkili olup, bir çalışmada 5 

yıllık sağ kalım oranı %69 olarak verilmiştir(117). Tümör yinelemesi durumunda, 

kemoterapinin radyasyon ile birlikte kullanılması ekstra terapötik fayda 

sağlayabilir(118). İlk pelvik radyoterapiyi takiben relapsı olan hastalarda radikal 

yeniden radyoterapi yapıldığına dair çalışmalar sınırlıdır(119,120). Radikal cerrahi daha 

önceden radyoterapi almış hastalarda izole pelvik rekürrans için ilk seçenek olarak 

durmaktadır. Birçok hastada, tek tedavi edici seçenek pelvik ekzenterasyondur. Merkezi 

yinelemesi olan seçilmiş hastaların arasından pelvik ekzenterasyonu başarıyla 

tamamlanmış olanların 5 yıllık sağ kalım oranları %50’ye yakındır(121,122). Rekürran 

35

tümörün pelvik yan duvara yapışık olması veya yakınlığı kötü bir prognostik bulgudur. 

Ancak, bazı merkezler pelvik ekzenterasyonu takiben güvenli olmayan sınırlar veya 

tamamen rezekte edilmemiş tümörler için pelvik yan duvar tutulumu nedeniyle 

intraoperatif radyasyon tedavisi (IORT) yapılmasının daha öncesinde tedavi edilemez 

diye düşünülen hastalarda tümör kontrolünü ve uzun dönem yaşamı sağladığını 

göstermişlerdir(123,124). 

2.10. RADYOTERAPİ YAN ETKİLERİ 

Serviks kanseri nedeniyle radyoterapi uygulanan olgularda görülen komplikasyonlar 

özellikle rektum ve mesane ile görülen ile ilgili olup erken veya geç olarak görülebilir. 

Erken komplikasyonlar radyoterapi sırası ve radyoterapiden sonra bir ay içinde görülen 

yan etkileri kapsar. 

2.10.1. AKUT YAN ETKİLER 

2.10.1.1. Akut Gastrointestinal Yan Etkiler 

Karın ve pelvis bölgesine radyasyon tedavisi alan hastaların yaklaşık %0.5- 

5.2’sinde GIS komplikasyonları gelişmektedir (125).Radyasyona bağlı gelişen barsak 

hasarının yaklaşık %80’nini jinekolojik malignite nedeniyle radyoterapi uygulanan 

hastalar oluşturmaktadır (126). 

Erken dönemde kolonda ödem, mukozada hiperemi, artmış mukus salgısı ve 

rektal spazm saptanmaktadır (127). En sık hasar serviks düzeyinde rektum ön duvarında 

olmaktadır (128). Mukozadaki aşırı hiperemi ve ödem en üst düzeye radyoterpi 

sonrasındaki 4. haftada ulaşmaktadır. Hastaların %75’inde bulantı, kusma ve ishal 

semptomları görülür (129, 130). Yüksek doz radyoterapi alan hastalarda rektal kanama 

ve tenesmus görülmektedir. 

Radyasyona bağlı akut reaksiyonlar genellikle 6 hafta içinde düzelmektedir 

(131). Bu yan etkilerden en önemliler; diyare, karın ağrısı, rektal rahatsızlık ve 

enteroproktitten dolayı oluşan rektal kanamadır. Diare ve abdominal kramplar oral 

olarak alınan difenoksilat hidroklorit, atropin sülfat (lomotil), lopermid hidroklorür 

(imodium), opium preparatlar ıile pektin gibi ilaçlar ile kontrol edilebilir. Diyette 

yağdan, süt proteininden ve laktozdan fakir diyet uygulanması önerilir. Proktit ve rektal 

rahatsızlığı olanlarda, hidrokortizonlu lavmanlar ve antiinflamatuar içeren 

36

suppozituarlarla teadvi yapılır. Akut etkiler görüldüğünde günlük fraksiyonun %10 

oranında azaltılması semptomlarda büyük oranda gerilemeye neden olmaktadır. 

2.10.1.2. Akut Genitoüriner Sistem Yan Etkileri 

Bu yan etkiler içinde en önemlileri dizüri, pollaküri ve noktüridir. Mikroskopik 

ya da bazen makroskopik hematüri saptanabilir. Metanamin mandelat (mandelamine), 

fenozopridin (pyridium) gibi antispazmotik, flavoksat hidroklorid (ürispas) gibi düz kas 

gevşeticisi bu semptomları azaltabilir. Günlük sıvı alımı günde en az 2000-2500 ml 

olamlıdır. 

2.10.2. Akut Cilt Yan Etkileri 

Eritem, kuru ya da yaş deskuamasyon gözlenir. Bazı kemoteropatik ajanlar 

radyoterapi sırasında oluşan cilt eriteminde artışa neden olabilir.Bu ajanların en 

önemlileri metotreksat, aktinomisin D ve doksorubusindir. 

Uygun cilt hijyeni ve vazelin veya lanolin uygulamaları semptomları azaltır. 

Akut radyasyon vajinitnin tedavisi günlük yada en azından haftada üç kez 1/5 hidrojen 

peroksit ve su karışımı ile vajinal duş yapmaktır. Vajinanın yüzeyel ülserasyonları 

topikal östrojen kremleri ile tedavi edilir. Daha ciddi nekrozlarda haftalık debridmana 

gerek duyulabilir. 

2.10.3. Geç Yan Etkiler 

Radyoterapiye bağlı olarak oluşan geç yan etkiler radyoterapi’nin 

tamamlanmasından 6 ay sonra ortaya çıkan yan etkilerdir. Genellikle yavaş prolifere 

olan hücrelerdeki kayıp sonucu oluşur. Geç yan etkilerin oluşumuna neden olan 

faktörler, uygulanan radyoterapi’nin fraksiyon başına düşen dozu ile toplam radyoterapi 

dozudur. Erken dönemin aksine bu yan etkiler genellikle kalıcı etkilerdir (132). 

2.10.3.1. Geç Radyasyon Proktiti 

Geç dönemde barsak serozasında hyalinize fibrosiz saptanmakla birlikte darlık 

ve nekroz oluşumundaki temel patolojiyi radyoterapi’ye bağlı vasküler hasar 

oluşturmaktadır. Proktit barsaklarda en sık görülen (%10-12) radyasyon hasarıdır. 

Semptomlar kanama, ishal ve tenessmus olamakla birlikte, sıklıkla radyoterapi’den 

sonraki 3 ay içerisinde ortaya çıkmaktadır.Hastaların %20’sinde klinik bulgulara ağrı da 

eşlik etmektedir. Proktit genellikle sınırlayıcı olmakta ve semptomatik tedaviye iyi yanıt 

vermektedir (133). Proktit dışında kolit ve pankolit de görülebilir. 

37

2.10.3.2. Fekal İnkontinans 

Radyoterapi sonrasında oluşan fekal inkontinans oranı %3-53 arasındadır. 

Tedavi alan hastanın yaşının 71 yaş ve üzeri olması genç hastalara göre radyoterapi’ye 

bağlı fekal inkontinans riskinde artışa neden olamaktadır (134). Tedavide intestinal 

akım inhibitörleri (opiat antagonistleri, antikolinerjikler) düşük lifli diyet, 5HT3 

antagonistleri, antisekretuar ajanlar, düşük yağlı diyet, sfinkter uyarcılar (fenilefrin, 

sodyum valproate) ve cerrahi gibi seçenekler kullanılmaktadır. 

2.10.3.3. Geç Dönem Cilt Reaksiyonları 

Bu reaksiyonlar telenjektazi, yoğun cilt fibrozisi, kıl foliküllerinin kaybı, deride 

bulunan melanin pigmenti miktarında değişim ve cilt ülserasyonunu içerir. Geç 

dönemde cilde ait oluşan yan etkilerin tedavisinde amaç semptomların azaltıp 

enfeksiyon oluşumunu önlemektedir (135).Bazı kaynaklarda tokoferol (E vitamini) ile 

pentoksifilin (Trental) kombinasyonun radyasyona bağlı cilt fibrozisinde faydalı olduğu 

bilinmektedir. Hiperbarik oksijen, ülserasyonların iyileşmesini destekleyen bir tedavi 

alternatifi olarak kullanılabilir. 

2.10.3.4. Vajinal Stenoz 

Servikal kanser nedeni ile pelvik radyoterapi alan hastalarda vajinal stenoz 

gelişme sıklığı %1.2-88’dir.Bu geniş yan etkinin nedeni, kanser hücrelerinin histolojik 

tipi, verilen radyasyon dozu ve aynı zamanda cerrahi herhangi bir tedavinin uygulanıp 

uygulanmamasına bağlıdır. En kötü durumdaki vakalar vajenin tamamen oblitere 

olduğu, muayene ve cinsel birleşmenin mümkün olmadığı vakalardır (136). Stenozların 

ortalama görülme zamanı tedavinin tamamlanmasından sonra ortalama 7,5 ay 

sonradır.Vajinal stenozu artıran en önemli prognostik faktör, hasta yaşının 50 yaş ve 

üzerinde olmasıdır. Tedavide günde birkaç kez uygulanan vajinal dilatatörler etkilidir. 

Kemoradyoterapi uygulananlarda ise daha çok akut yan etkilerin arttığı 

gözlenmiştir.Akut yan etkiler içinde en sık görüleni hematolojik ve gastrointestinal yan 

etkilerdir.Akut yan etkiler medikal tedavi ile tedavi edilebilir.Geç yan etkiler açısından 

değerlendirildiğinde 

saptanmamıştır. 

ise kemoradyoterapi uygulananlarda önemli bir fark 

38

3. GEREÇ VE YÖNTEM 

3.1. AMAÇ 

Çalışmada birincil amaç, lokal ileri serviks kanserinde tek başına radyoterapi ile 

sisplatinle eş zamanlı kemoradyoterapi uygulamasının karşılaştırılmasında hastalıksız 

sağkalım süresi ve genel sağkalım süresini karşılaştırmaktı.İkincil amaç, her iki koldaki 

tedavi grubunda tedavi ile ilişkili toksisitenin belgelenmesiydi. 

3.2. HASTALAR 

Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyasyon Onkolojisi Kliniğinde Ocak 

2003 ve Aralık 2006 tarihleri arasında FIGO evrelendirme sistemine göre evre IIB-IVA 

serviks kanseri tanısı almış hastaya, eşzamanlı haftalık sisplatin bazlı kemoterapinin 

radyoterapiye eklenmesinin katkısını araştıran bir çalışma yürüttük. Protokole uygun 

olarak olarak tedaviye alınan 40’nın 20’sine tek başına radyoterapi, 20’sine haftalık 

sisplatin uygulaması ile eşzamanlı radyoterapi alan hastaların sonuçları Ekim 2008 

tarihinde değerlendirmeye alındı. 

Uygunluk kriterleri arasında hastaların 18 yaş ve üzerinde ve Dünya Sağlık 

Örgütü sınıflandırılmasına göre histolojik olarak doğrulanmış FIGO evre IIB-IVA 

serviks kanseri tanısı almış olmaları yer alıyordu.Tedavi öncesi tüm hastaların fizik ve 

jinekolojik muayeneleri yapılarak, akciğer grafisi, abdominopelvik tomografi sonuçlari 

ve klinik evreleri belirlendi. Diğer uygunluk kriterleri, performans durumu 

radyoterapiyi tolere edebilecek ECOG O-2 düzeyinde olan hastalar olması idi, 

hematolojik değerlerinin normal olması (hemoglobin düzeyinin 10gr/dL, mutlak 

nötrofil sayısı 1500/mL ve trombosit sayısının 100.000/mL), böbrek fonksiyonunun 

normal olması (serum kreatinin düzeyi 1.5 mg/dL) ve karaciğer fonksiyonlarının normal 

olması (bilirubin laboratuvar normalinin üst limitinin 1.5 katında az, AST laboratuar 

normalinin üst limitinin 2.5 katı az ) idi. Malign olmayan sistemik hastalık ya da akut 

enfeksiyon nedeniyle tıbbi durumu kötü olan hastalar çalışmaya uygun kabul edilmedi. 

39

ECOG O Tam aktif ve kısıtlılık yaşamayan hasta 

ECOG 1 

ECOG 2 

ECOG 3 

ECOG 4 

Fiziksel aktivitelerde kısıtlanma yaşamakla birlikte, ofis işleri ve günlük 

işlerde kısıtlanma yaşamayan hasta. 

Günün yarısından azını yatakta geçiren, ancak yatağa bağımlı olmayıp 

kendi bakımını yapabilen hasta. 

Günün yarısından fazlasını yatağında geçiren, kişisel bakımını yapmakta 

zorlanan hasta. 

Günün tamamını yatağında geçiren ve kişisel bakımını yapamayan 

hasta. 

ECOG 5 Ölüm 

Tablo 2: ECOG Performans skalası 

3.3. ÇALIŞMA TASARIMI 

Çalışmaya alınmaya uygun olan hastalar ya tek başına radyoterapi ya da 

sisplatin ile eşzamanlı radyoterapi almak üzere randomize edildi. Eksternal radyoterapi 

günlük 1.8-2 Gy’lik fraksiyonlarda pelvise 50-50.4Gy olarak verildi, parametriyal 

tutulumu olanlarda orta hat koruması ile toplam 60Gyradyoterapi uyglandı. Tüm 

hastaların tedavisinde Kobalt-60 teleterapi cihazı kullanılarak ön-arka iki alan ya da iki 

lateral alan (box tekniği) eklenmesi ile eksternal radyoterapisi yapıldı. Eksternal 

radyoterapi alanın üst sınırı L5-S1 arasından geçecek şekilde ve alt sınır obturator 

foramen’lerin altından geçecek şekilde, lateral sınırlar ise kemik pelvisin 1.5 cm 

kenarından geçerek ön-arka karşılıklı paralel alanlar ile uygulandı. Dörtlü pelvik (box) 

sahaları ise, ön-arka paralel sahalara iki lateral alan( üst sınır L5-S1 arası, alt sınır 

inferior foramenlerin altı, arka sınır tüm sakrumu içerecek şekilde, ön sınır simfisis 

pubisin 1 cm önünden geçer) eklenmesi ile uygulandı. Alt 1/3 vajen tutulumu olan 

40

olgularda inguinal lenf bezleri sahaya dahil edildi. İntrakaviter brakiterapi uygulaması 

için hastalar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyasyon Onkolojisi bölümüne ve 

Cerrahpaşa Tıp Fakültesine yönlendirilmişlerdir. 4 hastada A noktasına 6 Gy olacak 

şekilde birer hafta ara ile 5 fraksiyonda 2750 cGy, 27 hastaya da 3 fraksiyonda 2000 

cGy verildi. 9 hasta intrakaviter brakiterapi uygulaması için uygun görülmedi. 

Sisplatinle eşzamanlı radyoterapi tedavisi grubuna randomize edilen hastalar 40 

mgr/m² haftalık sisplatin uygulanmış, hastalar en az 2 saat içerisinde radyoterapiye 

alınmışlardır. Median sisplatin uygulaması beş haftadır. Tüm hastaların haftalık lökosit, 

nötrofil, trombosit üre ve kreatinin değerleri kontrol edilmiş, lökosit 2500/mm altında, 

kreatinin 1.2 mg/dl’nin üzerinde ise kemoterapiye ara verilmiş, hidrasyon sonrası 

tekrarlayan tetkiklerde patoloji saptanmadığında uygulama yeniden planlanmış, 

değerleri düzelmeyen hastaların kemoterapileri sonlandırılmştır. 

3.4. GÖZLEM VE İZLEM 

Hastalar radyoterapi sırasında toksisite açısından haftada bir kez değerlendirildi. 

Hemogram ve kan biyokimyası haftalık olarak yapıldı. 

Radyoterapi sırasında hastaların fizik muayeneleri yapıldı, yan etkiler RTOG 

(Radiation Therapy Oncology Group) toksisite kriterlerine göre değerlendirildi. 

Tedavi tamamlandıktan sonra tüm hastalar 1 ay sonra tedavi komplikasyonu ve 

tedavi cevabı için jinekolojik muayeneleri, akciğer grafileri ve abdominopelvik 

tomografi’lerı istenerek değerlendirildi. İlk yılda her iki ayda bir, daha sonra altı ayda 

bir değerlendirimişlerdir. Hastalar radyoterapi’ye bağlı oluşan komplikasyonların 

şiddetine göre (genellikle grad 2-3 toksisiteler için) tedaviye ara verildi. Hastalar 

komplikasyonlar geçinceye kadar haftada 2 kez kontrol edildi, tedaviye devam 

edilecekse komplikasyonlarının geçmesi beklendi. 

41

Toksisite Grade 

0 

GÜS 

Alt GIS 

Üst GIS 

Grade 1 Grade 2 Grade3 Grade 4 

Pollaküri 

/dizüri, noktüri 

Medikasyon 

gerektirmeyen 

urgency 

Seyrek daha sık 

miksiyon,noktüri, miksiyon/noktüri: 

lokal anastezik düzenli narkotik 

gerektiren dizüri, kullanımı gerektiren 

urgency, mesane dizüri, pelvik ağrı, 

spazmı mesane spazmı; 

hematüri 

Tablo 3: RTOG Yan Etki Toksisite Kriterleri 

Saatte bir kez ya da 

Parasempatolitik 

Bağırsak 

gerektiren diyare, 

alışkalnlıkarında 

pet kullanımı Paranteral destek 

medikasyon 

gerektirmeyen gerektiren diyare, pet 

gerektirmeyen 

müköz akıntı, kullanımı gerektien 

değeişiklikler 

analjezik müköz akıntı, 

analjezik 

kullanımı abdominal distansiyon 

gerektirmeyen 

gerektirmeyen 

rektal 

rektal abdominal 

rahatsızlık hissi 

ağrı 

Anoreksi kilo 

kaybı % 5’ten 

az, antiemetik 

gerektirmeyen 

bulantı, 

analjezik 

gerektirmeyem 

abdominal 

rahatsızlık 

42 

Transfüzyon gerektiren 

hematüri, koagulum 

pasajına bağlı olmayan 

akut mesane 

obstrüksiyonu;ülserasyon 

nekroz 

Akut/subakut 

obstrüksiyon; fistül/ 

perforasyon, transfüzyon 

gerektiren kanama;tüple 

dekompresyon/ barsak 

diversiyonu gerektiren 

abdominal ağrı/ tenezm 

Anoreksi kilo kaybı 

Anoreksi kilo 

İleus; subakut/akut 

%15: kusma/kilo kaybı 

kaybı % 5’ten az, 

obstrüksiyon; 

nedeni ile NGS ,le 

antiemetik 

transfüzyon gerektiren 

beslenme 

gerektiren 

GİS kanama; tüple 

gerekliliği;medikasyona 

bulantı, analjezik 

dekompresyon/ barsak 

rağmen abdomnal ağrı, 

kullanımı 

diversiyonu gerektiren 

hematemez/melena; 

gerektiren ağrı 

abdominal ağrı. 

abdominal distansiyon

3.5. İSTATİSTİKLER ANALİZLER 

Başlıca hedefler, hastalıksız sağkalım süresi ve genel sağkalım süresini 

değerlendirmekti. Genel sağkalım süresi radyoterapinin başlangıç tarihinden ölüm ya da 

son vizit tarihine kadar hesaplandı. Hastalıksız sağkalım süresi radyoterapinin başlangıç 

tarihinden tümör progresyonuna, nüks veya metastaz çıkmasına kadar geçen süre olarak 

hesaplandı. 

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için 

NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. 

Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, 

Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında student t testi 

kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Fisher’s Exact 

Ki-Kare testi kullanıldı.Survi analizleri için Kaplan Meier Survi analizi; 

karşılaştırmalarında ise Log Rank testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, 

anlamlılık p

4. BULGULAR 

Ocak 2003 ile Aralık 2006 arasında Şişli Eğitim ve Araştırma Hastanesi 

Radyasyon Onkolojisi bölüne başvuran 40 hasta bu çalışmaya randomize edildi. 20 

hastaya haftalık sisplatin eşzamanlı pelvik radyoterapi ve arkasından intrakaviter 

brakiterapi uygulandı, 20 hastaya ise yalnız pelvik radyoterapi ve arkasından 

intrakaviter brakiterapi uygulandı. İki tedavi grubu arasında demografik ve başlangıç 

özellikleri arasında önemli bir fark yoktu. 

Olguların yaşları 29 ile 83 yaş arasında değişmekte olup ortalama yaş 49,50’dür. 

Tümör boyutları 2,5 cm ile 8 cm arasında değişmekte olup ortalama 4,82 cm olarak 

saptandı. Olguların hastalıksız sağkalım süreleri 6 ay ile 61 ay arasında değişmekte olup 

ortalama 27,92 aydır. Toplam sağkalım süresi 3 ay ile 61 aya arasında değişmekte olup 

ortalama 30,57’dir. Genel sağkalım süre ise 6 ay ile 5 yıl arasında değişmekte olup 

ortalama 2,71 yıldır. 

RT alan grubun yaş ortalaması 52,20; CCRT alan grubun yaş ortalaması ise 

46,80’dir. 

Performans skorlarının gruplara göre dağılımları arasında istatistiksel olarak 

anlamlı farklılık görülmektedir (p

Grup 

RT CCRT 

Ort Ort 

Yaş 52,20 46,80 

Yaş 

Performans 

durumu 

Histoloji 

Tümör boy 

†: Ki kare test 

n (%) n (%) 

< 44 yaş 8 (%40,0) 11 (%55,0) 

45 - 69 yaş 10 (%50,0) 9 (%45,0) 

> 70 yaş 2 (%10,0) 0 (%0,0) 

0 10 (%50,0) 18 (%90,0) 

1 9 (%45,0) 2 (%10,0) 

2 1 (%5,0) 0 (%0,0) 

Skuamöz hücreli 19 (%95,0) 18 (%90,0) 

Adenoskuamöz 1 (%5,0) 0 (%0,0) 

Adenokarsinom 0 (%0,0) 2 (%10,0) 

> 4 cm 16 (%80,0) 15 (%75,0) 

< 4 cm 4 (%20,0) 5 (%25,0) 

Tablo 4: Hasta özelliklerin değerlendirilmesi 

RT ve CCRT gruplarının evrelere göre dağılımları arasında farklılık yoktur. 

Parametrial tutulum oranları RT ve CCRT gruplarına göre farklılık yoktur. 

Pelvik nodal tutulum oranı CCRT olgularında RT grubundan daha yüksek 

bulunmasına rağmen gruplar arasında farklılık görülmemektedir. 

Servikal stromal invazyon ve lenfovasküler invazyon görülme oranları gruplara 

göre farklılık görülmemektedir 

45

Evre 

RT dozu 

RT şekli 

lerinin değerlendirilmesi 

Grup 

RT CCRT 

n (%) n (%) 

50 Gy ve altı 18 (%90,0) 19 (%95,0) 

50 Gy ve üzeri 2 (%10,0) 1 (%5,0) 

Box 4 (%20,0) 2 (%10,0) 

Ön – Arka 16 (%80,0) 18 (%90,0) 

ICRT (intrakaviter) yapılanlar 14(%70) 17(%85) 

†: Fisher’s exact test 

Tablo 6: Tedavi ile ilgili özellikler 

Grup 

RT CCRT 

n (%) n (%) 

II B 15 (%75,0) 16 (%80,0) 

III A 1 (%5,0) 1 (%5,0) 

III B 3 (%15,0) 2 (%10,0) 

IV A 1 (%5,0) 1 (%5,0) 

††Parametrial tutulum 4 (%20,0) 3(%15,0) 

Pelvik nodal tutulum 9 (%45,0) 11 (%55,0) 

††Servikal stromal invazyon 18 (%90,0) 19 (%95,0) 

Lenfovasküler invazyon 5 (%25,0) 6 (%30,0) 

RT ve CCRT gruplarının RT dozları arasında farklılık görülmemektedir 

RT ve CCRT gruplarının RT şekilleri arasında da farklılık görülmemektedir. 

RT ve CCRT gruplarının ICRT oranları arasında farklılık görülmemektedir 

46 

Tablo 

5: 

Hasta 

özellik

Şikâyet 

†: Ki kare test 

Grup 

RT CCRT 

n (%) n (%) 

Metroraji 3 (%15,0) 1 (%5,0) 

Kanama 14 (%70,0) 14 (%70,0) 

Postcoital kanama 1 (%5,0) 4 (%20,0) 

Ağrı 2 (%10,0) 1 (%5,0) 

Tablo 7: Hasta şikayetlerinin dağılımı 

Grupların şikayetlere göre dağılımları arasında farklılık görülmemektedir. 

4.1. TEDAVİ TOKSİSİTESİ 

Çalışmaya uygun olan 40 hastanın tümü tedavi toksisitesi açısından değerlendirildi. 

Sisplatin ile eşzamanlı radyoterapi kombinasyonu iyi tolere edildi. Başlıca yan etki 

myelosupresyon oldu ve bunların içinde anemi kombine kolda daha yüksek bulundu. 

Grup 

CCRT RT 

n (%) n (%) 

Anemi 4 (%20,0) 1 (%5,0) 

Trombositopeni 1 (%5,0) 1 (%5,0) 

Lökopeni 8 (%40,0) 6 (%30,0) 

Gastrointestinal şikayet 3 (%15,0) 6 (%30,0) 

†: Fisher’s exact test; lokopeni Ki kare test ile değerlendirildi 

Tablo 8: Anemi, trombositopeni, Lökopeni ve Gastrointestinal rahatsızlıkların 

gruplara göre değerlendirmesi 

47

Anemi görülme oranları CCRT grubunda daha yüksek oranda bulunmasına 

rağmen; gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık görülmedi (p>0,05). 

Trombositopeni görülme oranları da gruplara göre anlamlı farklılık 

göstermemektedir (p>0,05). 

Lökopeni ve gastrointestinal şikayetlerin görülme oranları da gruplara göre 

anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). 

Radyoterapi grubunda hematolojik yan etkiye daha az rastlandı.Hematolojik 

olmayan yan etkiler olarak 18 hastada grade-1 akut cilt reaksiyonu, 4 hastada grade 1 

bulantı kusmaya rastlandı. 

Grup 

RT CCRT 

n (%) n (%) 

Radyasyon proktiti 1 (%5,0) 1 (%5,0) 

Radyasyon sistiti 0 (%0,0) 2 (%10,0) 

Alt bacak ödemi 1 (%5,0) 3 (%15,0) 

Üretral stenoz 1 (%5,0) 2 (%10,0) 

Servikal darlık 2 (%10,0) 2 (%10,0) 

Fistül 4 (%20,0) 3 (%15,0) 

†: Fisher’s exact test 

Tablo 9: Geç yan etkilerin gruplara göre değerlendirmesi 

Radyasyon proktiti görülme oranları gruplara göre istatiksel olarak anlamlı 

farklılık göstermemektedir (p>0,05); Radyasyon sistiti görülme oranları da gruplara 

göre istatistikî olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). 

Alt bacak ödemi, üretral stenoz, servikal darlık ve fistül görülme oranları RT ve 

CCRT gruplarına göre istatistikî olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). 

48

4.2. HASTALIĞIN NÜKS, METASTAZ VE PROGRESYONUNU 

DEĞERLENDİRİLMESİ 

Nüks olan radyoterapi grubundaki 4 hastadan, 1 hastaya lokal nüks nedeni ile 

cerrahi uygulanmış,1 hastaya ikinci seri radyoterapi yapılmış, kalan 2 hastaya da 

kurtarma kemoterapisi yapılırken, sisplatin ile eşzamanlı radyoterapi alan hastaların 3 

tanesine kurtarma kemoterapisi yapılmıştır. 

Her iki kolda da kemik metastazı görülen 1’er hastaya palyatif radyoterapi 

yapılırken, solid organ metastazları için kurtarma kemoterapisi uygulanmıştır 

(Metastazlar en sık kemik, akciğer ve beyinde görülmüştür). 

Progrese olan radyoterapi grubundan 1 hastaya, sisplatinle eşzamanlı radyoterapi 

alan gruptan da 2 hastaya ikinci bir cerrahi uygulanmıştır. 

Grup 

RT CCRT 

n (%) n (%) 

Nüks 4 (%20,0) 3 (%15,0) 1,000 

Metastaz 3 (%15,0) 2 (%10,0) 0,695 

Progresyon 7 (%35,0) 5 (%25,0) 0,490 

†: Fisher’s exact test; progresyon Ki kare test ile değerlendirildi 

Tablo 10: Grupların nüks, metastaz ve progresyona göre değerlendirm esi 

RT grubunda % 20; CCRT grubunda ise %15 oranında nüks görülmekte olup 

grupların nüks görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık 

görülmemektedir (p>0,05). 

RT grubunda % 15; CCRT grubunda ise %10 oranında metastaz görülmekte 

olup grupların metastaz görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık 

görülmemektedir (p>0,05). 

Nüks ve metastaz görülen olguları progresyonlu olarak kabul ederek yapılan 

değerlendirmede; RT grubunda %35 ; CCRT grubunda ise %25 oranında progresyon 

görülmekte olup grupların progresyon görülme oranları arasında istatistiksel olarak 

anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0,05). 

†p 

49

4.3. HASTA POPULASYONUNDAKİ SAĞKALIM SONUÇLARI 

CCRT tedavisi olanlarda 2 yıllık hastalıksız sağkalım oranı %71,84±%10,99; bu 

grupta 15 hastanın (% 75,0) yaşadığı, 5 hastanın progrese olduğu , ortalama sağkalım 

süresinin ise 48,83 ay olduğu anlaşıldı. RT olanlarda ise 2 yıllık hastalıksız sağkalım 

oranı %66,78±%11,14; bu grupta 13 hastanın (%65,0) yaşadığı, 7 progrese olduğı 

gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin ise 41,26 ay olduğu anlaşıldı. Tedavi şekillerine 

hastalıksız sağ kalım süreleri arasında anlamlı farklılık görülmemektedir (şekil 15) (Log 

rank: 0,517; p: 0,472; p>0,05). 

1,0 

0,8 

0,6 

0,4 

0 

12 

Hastaliksiz sagkalim (ay) 

Şekil 15: Tüm hastalarda hastalıksız sağkalım 

24 

36 

48 

60 

50 

CCRT 

RT

CCRT tedavisi olanlarda 2 yıllık genel sağkalım oranı %78,25±%11,03; bu 

grupta 15 hastanın (% 75,0) yaşadığı, 5 progresyon gözlendiği ve hastaların 3 tanesinin 

eksitus olduğu ortalama genel sağkalım süresinin ise 51,44 ay olduğu anlaşıldı. RT 

olanlarda ise 2 yıllık genel sağkalım oranı %69,31±%11,60; bu grupta 13 hastanın 

(%65,0) yaşadığı, 7 progresyon gözlendiği ve bu hastaların 5 tanesinin eksitus olduğu, 

ortalama genel sağkalım süresinin 45,58 ay olduğu anlaşıldı. Tedavi şekillerine genel 

sağkalım süreleri arasında anlamlı farklılık görülmemektedir (Log rank: 0,124; p: 0,725; 

p>0,05) (Şekil 16). 

0,8 

0,6 

Genel Sağkalım 1,0 

0,4 

0 

12 

24 

36 

48 

60 

Takip süresi (ay) 

Şekil 16: Tüm hastalarda genel sağkalım 

72 

grup 

-------CCRT RT 

CCRT 

RT 

51

4.4. PROGNOSTİK FAKTÖRLER 

Önemli prognostik faktörler olarak kabul edilen evre, tümör çapı, bölgesel 

pelvik lenf nodu tutulumu, derin invazyon varlığı ve lenfovasküler invazyon 

tutulumudur. Bu çalışmada prognostik faktörlerden evre, tümör çapı ve pelvik lenf nodu 

tutulumunun hastalıksız sağkalım ve genel sağkalım üzerine olan etkilerini araştırıldı. 

4.4.1. Evre II B Olan Hastalarda Tedavi Modalitelerine Göre Hastalıksız Sağkalım 

Dağılımı 

Evreye göre incelendiğinde Evre II B olgularda; CCRT alan 16 hastada 

hastalıksız sağkalım oranı %78,0±%11,4; bu grupta ortalama sağkalım süresinin ise 

51,80 ay olduğu anlaşıldı. RT alan 15 hastada ise hastalıksız sağkalım oranının 

%35,46±%25,82; bu grupta ortalama sağkalım süresinin ise 43,78 ay olduğu anlaşıldı 

Tedavi şekillerine sağ kalım süreleri arasında anlamlı farklılık görülmemektedir (şekil 

17) (Log rank: 0,539; p: 0,463; p>0,05). 

0,8 

0,6 

0,4 

Cum Survival 1,0 

0,2 

0,0 

0 


12 

24 

Evre IIB 

36 

48 

60 

72 

grup 


CCRT 

RT 

Şekil 17: Evre IIB olguların tedavi tiplerine göre hastalıksız sağkalım eğrisi 

52

4.4.2. Evre II B Olan Hastalarda Tedavi Modalitelerine Göre Genel Sağkalım 

Dağılım 

Evreye gore incelendiğinde Evre II B olgularda; CCRT alan 16 hastada genel 

sağkalım oranı %77,14±%11,7; ortalama sağkalım süresinin ise 51,46 ay olduğu 

anlaşıldı. RT alan 15 hastada genel sağkalım oranı %35,24±%25,70; ortalama sağkalım 

süresinin ise 45,37 ay olduğu anlaşıldı Tedavi şekillerine sağ kalım süreleri arasında 

anlamlı farklılık görülmemektedir (Log rank: 0,271; p: 0,602; p>0,05) (şekil 18). 

0,8 

0,6 

0,4 


0,2 

0,0 

0 

12 

24 

Evre IIB 

36 

48 

60 

Takip Süresi (ay) 

72 

grup 


RT 

CCRT 

Şekil 18: Evre IIB olguların tedavi tiplerine göre genel sağkalım eğrisi 

Evre IIIA-B ve IVA‘daki olgularda RT ve CCRT kollarında yeterli sayıda hasta 

olmadığı için hastalıksız sağkalım ve genel sağkalım oranları için anlamlı veya anlamsız 

bir istatistiksel hesaplama yapmak mümkün olmamıştır. 

53

4.4.3. Tümör çapı 4 cm ve üzeri olan Hastalarda Tedavi Modalitelerine Göre 

Hastalıksız Sağkalım Dağılımı 

Tümör çapına göre incelendiğinde 4 cm üzerinde olan olgularda; CCRT alan 

15 hastada hastalıksız sağkalım oranının %65,21±%12,98; ortalama sağkalım süresinin 

ise 41,14 ay olduğu anlaşıldı. RT alan 16 hastada hastalıksız sağkalım oranının 

%22,55±%25,24; ortalama sağkalım süresinin ise 40,36 ay olduğu anlaşıldı Tedavi 

şekillerine sağ kalım süreleri arasında anlamlı farklılık görülmemektedir (Log rank: 

0,063; p:0,801; p>0,05) (şekil 19). 

0,8 

0,6 

0,4 

0,2 

Hastalıksız Sağkalım 1,0 

0,0 

0 

Tümör boyutu >= 4 CM 

12 

24 

36 

48 


60 

grup 

------- CCRT RT 

RT 

CCRT 

Şekil 19: Tümör çapı 4 cm ve üzeri olan olguların tedavi tiplerine göre hastalıksız 

sağkalım 

54

4.4.4. Tümör çapı 4 cm ve üzeri olan Hastalarda Tedavi Modalitelerine Göre Genel 

Sağkalım Dağılımı 

Tümör çapı 4 cm üzerinde olan olgularda; CCRT alan 15 hastada genel sağkalım 

oranı %63,36±%13,31 bu grupta ortalama genel sağkalım süresinin 40,88 ay olduğu 

anlaşıldı. RT alan 16 hastada ise genel sağkalım oranı %21,00±%24,65; ortalama 

sağkalım süresinin ise 42,11 ay olduğu anlaşıldı Tedavi şekillerine sağ kalım süreleri 

arasında anlamlı farklılık görülmemektedir (Log rank: 0,05; p:0,943; p>0,05) (şekil 20). 

0,8 

0,6 

0,4 

0,2 


0,0 

Tümör Çapı >= 4 CM 

0 

12 


24 

36 

48 

i ü i 

60 

grup 

RT 

CCRT 

Şekil 20: Tümör çapı 4 cm ve üzeri olan olguların tedavi tiplerine göre genel 

sağkalım eğrisi 

Tümör çapı 4 cm ve altı olan olgularda RT ve CCRT kollarında yeterli sayıda 

hasta olmadığı için hastalıksız sağkalım ve genel sağkalım oranları için anlamlı veya 

anlamsız bir istatistiksel hesaplama yapmak mümkün olmamıştır. 

55


Hastalıksız Sağkalım Dağılımı 

Pelvik lenf nodu tutulumu olan olgularda; CCRT alan 11 hastada hastalıksız 

sağkalım oranı %75,0±%21,65; bu grupta ortalama sağkalım süresinin 31,40 ay olduğu 

anlaşıldı. RT alan 9 hastada hastalıksız sağkalım oranı %70,0±%14,49; bu grupta 

ortalama sağkalım süresinin 28,35 ay olduğu anlaşıldı Tedavi şekillerine sağ kalım 

süreleri arasında anlamlı farklılık görülmemektedir (Log rank: 0,276; p:0,599; p>0,05) 

(Şekil 21). 

0,8 

0,6 

0,4 

0,2 

Hastalıksız sağkalım 1,0 

0,0 

0 

Pelvik Nodal Tutulum Var 

12 

24 

36 

48 


(ay) 

60 

grup 

RT 

------- CCRT 

CCRT 

RT 

Şekil 21: Pelvik nodal tutulum olan olguların tedavi tiplerine göre hastalıksız 


56

4.4.6. Pelvik Lenf Nodu Tutulumu Olmayan Hastalarda Tedavi Modalitelerine 

Göre Hastalıksız Sağkalım Dağılımı 

Pelvik lenf nodu tutulumu olmayan olgularda; CCRT olanlarda hastalıksız 

sağkalım oranı %71,11±%12,43; bu grupta ortalama sağkalım süresinin 48,33 ay 

olduğu anlaşıldı. RT olanlarda hastalıksız sağkalım oranı %33,33±%24,84; bu grupta 

ortalama sağkalım süresinin 42,44 ay olduğu anlaşıldı Tedavi şekillerine sağ kalım 

süreleri arasında anlamlı farklılık görülmemektedir (Log rank: 0,224; p:0,636; p>0,05) 

(şekil 22). 

0,8 

0,6 

0,4 

0,2 

Hastalıksız Sağkalım 1,0 

0,0 

0 

Pelvik Nodal Tutulum Yok 

12 

24 

36 

48 

60 

Takip süresi süresi (ay) 

(ay) 

72 

grup 

------- CCRT RT 

CCRT RT 

Şekil 22: Pelvik nodal tutulum olmayan olguların tedavi tiplerine göre hastalıksız 


57


Genel Sağkalım Oranlarının Dağılımı 

Pelvik lenf nodu tutulumu olan olgularda; CCRT alan 11 hastada genel sağkalım 

oranı %77,8±%19,59; bu grupta ortalama sağkalım süresinin ise 31,80 ay olduğu 

anlaşıldı. RT alan 9 hastada ise genel sağkalım oranı %65,59±%16,90 bu ortalama 

sağkalım süresinin ise 37,48 ay olduğu anlaşıldı Tedavi şekillerine sağ kalım süreleri 

arasında anlamlı farklılık görülmemektedir (Log rank: 0,102; p:0,750; p>0,05) (Şekil 

23). 

0,8 

0,6 

0,4 

0,2 


0,0 

0 

Pelvik Nodal Tutulum Var 

12 

24 

36 

48 

Takip süresi süresi (ay) 

(ay) 

60 

grup 

------- RT 

CCRT 

Şekil 23: Pelvik nodal tutulum olan olguların tedavi tiplerine göre genel sağkalım 

eğrisi 

58

4.4.8. Pelvik Lenf Nodu Tutulumu Olmayan Hastalarda Tedavi Modalitelerine 

Göre Genel Sağkalım Oranının Dağılımı 

Pelvik lenf nodu tutulumu olmayan olgularda; RT olanlarda genel sağkalım 

oranı %69,84±%12,75; ortalama sağkalım süresinin ise 47,82 ay olduğu anlaşıldı. 

CCRT olanlarda ise genel sağkalım oranı %32,90±%24,61; bu ortalama sağkalım 

süresinin 44,0 ay olduğu anlaşıldı Tedavi şekillerine sağ kalım süreleri arasında anlamlı 

farklılık görülmemektedir (Log rank: 0,065; p:0,799; p>0,05) (Şekil 24). 

0,8 

0,6 

0,4 

0,2 


0,0 

Pelvik Nodal Tutulum Yok 

0 

12 

24 

36 


48 

60 

Takip Süresi 

(ay) 

72 

grup 

RT 

------- CCRT 

RT 

CCRT 

Şekil 24: Pelvik nodal tutulum olmayan olguların tedavi tiplerine göre genel 


59

5. TARTIŞMA 

2000 ‘li yıllara kadar lokal ileri evre serviks kanserlerinde standart tedavi olan 

radyoterapi ile lokal kontrol oranları %35-90 arasında değişmekte, yinelemelerin 2/3’ü 

radyoterapi sahasının içinde gelişmektedir (1, 4, 5). Radyoterapinin etkisini arttırmak 

amacıyla başlatılan eş zamanlı kemoradyoterapinin uygulandığı beş randomize 

çalışmanın sonuçları yayınlanmış ve serviks kanserlerinde kemoradyoterapinin 

uygulamasının, özellikle sisplatinin sağkalım avantajı sağladığı gösterilmiştir (4, 5, 7, 

8). Eş zamanlı kemoradyoterapi uygulamalarının teorik olarak avantajları; 

radyoduyarlılığın arttırılması ve tümör hücre repopülasyonunun azalmasıdır. 

Kemoterapi uygulaması ile radyasyonun indüklediği DNA hasarının tamiri önlenir, 

hücre döngüsündeki tümör hücreleri radyasyona duyarlı fazda toplanır, hücre 

döngüsündeki çoğalmayan hücrelerde yeniden dağılım meydana gelir, radyasyona 

dirençli hipoksik hücrelerin sayısı azalır (1, 3, 137,138). 

Kemoradyoterapi çalışmalarında en sık sisplatin, 5-FU, mitomisin C ve 

hidroksiüre kullanılmış ve sisplatin serviks kanseri için en etkili ajan olarak 

bulunmuştur. 

Jinekolojik Onkoloji Grubu’nun (GOG 85) yapmış olduğu çalışmada lokal ileri 

evre IIB-IVA 368 serviks kanserli hasta 1986-1990 yılları arasında 

değerlendirilmiştir.Kontrol grubuna eksternal pelvik radyoterapi ile 2 haftada bir 

80mg/kg hidroksiüre uygulanmış, diğer gruba ise eksternal pelvik radyoterapi ile 

sisplatin 50mg/m 2 , radyoterapinin 1. ve 29. gününde ve 5-Fluorourasil 1000 mg/m 2 / 24 

saat’lik infüzyonla radyoterapinin 2.-5 günleri ile 29.-33. günlerinde 

uygulanmıştır.Sisplatin ile 5-Flurourasil alan kolda 5 yıllık yaşam oranı %62, 

hidroksiüe ile radyoterapi uygulanan kolda %50 olarak bulunmuştur.Toksisitenin 

oranlarına bakıldığında akut gastrointestinal toksisitenin sisplatin/5-Fluorourasil 

uygulanan kolda daha yüksek olarak bulunmuştur(142). 

Jinekolojik Onkoloji Grubu’nun (GOG 120) lokal ileri serviks kanserli olgularda 

sisplatin temelli kemoterapötik ajanların kullanıldığı randomize çalışmasında, evre IIB- 

IVA arası 526 olgu 3 farklı kola randomize edilmiştir. Birinci gruba haftalık sisplatin 

(40 mg/m 2 - 6 kez); ikinci gruba sisplatin (50 mg/m 2 ) 1. ve 29. günlerde ve 5-FU (4 

gr/m 2 ) 96 saatlik infüzyon, 1. ve 29. günlerde, oral hidroksiüre (2 gr/m 2 ) 2 haftada bir; 

60

üçüncü gruba ise oral hidroksiüre (3 gr/m 2 ) 2 haftada bir uygulanmıştır. Ortalama takip 

süresinin 35 ay olduğu çalışmada sisplatin içeren her iki grupta hidroksiüre uygulanan 

gruba göre progresyonsuz ve genel sağkalım oranları yüksek bulunmuştur (p

Kanada Ulusal Kanser Enstitüsünün (NCIC) 1991-1996 yılları arasında yapmış 

olduğu ve 253 evre IIB-IVA hastayı dahil ettiği faz III çalışmasında radikal radyoterapi 

ile eşzamanlı sisplatin (40mg/m 2 ) ve tek başına radyoterapi sonuçları 

karşılaştırılmıştır.Diğer 5 çalışmanın aksine 82 aylık ortalama takip süresinin sonunda 

progresyonsuz sağkalım ve 3 ve 5 yıllık sağkalım oranları açısından belirgin bir fark 

gözlenmemiştir(104). 

Çalışma 

FIGO 

Evresi 

Tedavi Grubu Kontrol Grubu Hasta 

Sayısı 

62 

Ortalama 

takip (ay) 

Lokal İleri Serviks Kanseri, (Tek başına radyoterapi kontrol olarak kullanılmış) 

RTOG 90- 

01 

IB-IVA RT + sisplatin + 5-FU RT 386 43 

NCIC IIB-IVA RT + sisplatin RT 253 65 

Lokal İleri Serviks Kanseri , (kontrol grubu radyoterapi ve hidroksiüre (HÜ) 

GOG 120 IIB-IVA RT+sisplatin RT+HÜ 353 35 

GOG 85 IIB-IVA RT+sis/5-FU RT+HÜ 368 104 

GOG 123 Bulky IB 

SWOG 

8797 

IA2-IIA 

Bulky evre IB Serviks Kanseri 

RT + sisplatin + 

histerektomi 

RT + 

histerektomi 

Postoperatif Yüksek Riskli Serviks Kanseri 

Histerektomi + pelvik 

lenfadenektomi + RT+ 

sisplatin 

/5-FU 

Histerektomi + 

pelvik 

lenfadenektomi 

+ RT 

369 36 

243 42

Tablo 11: Sisplatin bazlı kemoradyoterapi ile tek başına radyoterapiyi 

karşılaştıran randomize çalışmalar 

Son olarak 2008 yılında yayınlanan 18 randomize çalışmayı kapsayan metaanaliz 

sonucunda, serviks kanserinde kemoradyoterapi uygulanmasından sonra adjuvan 

kemoterapi uygulamasının toplam sağkalım süresine büyük bir katkı sağladığı 

gösterilmiştir. Aynı zamanda sisplatin bazlı kemoreradyoterapi uygulamaları ile 

sisplatin bazlı olmayan kemoradyoterapi uygulamalarınında lokal ve uzak yinelemeleri 

azalltığı, hastalıksız ve genel sağkalım sürelerini arttırdığı bulunmuştur(142). 

Sisplatin düşük kemik iliği toksisitesi nedeniyle radyoterapiye eşzamanlı 

kullanımda tercih edilen sistemik ajandır. Eşzamanlı kemoradyoterapi çalışmalarında 

yan etkilerin başında hematolojik toksisite gelmektedir. Jinekolojik Onkoloji Grup 

(GOG) çalışmasında olduğu gibi, iki ya da daha fazla ilaç kombinasyonunun 

uygulamalarında toksisite oranı artmakta III. ve IV. derecelerden toksisiste 

görülmektedir (3). Souhami ve arkadaşlarının çalışmasında serviks kanseri tanısı ile 50 

olguya radyoterapi ile eşzamanlı sisplatin uygulması yapılmış, yüksek cevap oranlarının 

yanısıra şiddetli geç gastrointestinal sistem toksisistesi ile karşılaşılmış ancak belirlenen 

bu geç yan etki yüksek brakiterapi dozlarına bağlanmıştır (115). Sundfer ve 

arkadaşlarının neoadjuvan kemoradyoterapi (5-FU-sisplatin) uyguladıkları 43 olguluk 

randomize çalışmada 8 olguda III. ve IV. derecelerden mukozal toksisite gelişmiştir. 

Yalnız radyoterapi gören grupta 1 olguda ince barsak obstrüksiyonu, kemoradyoterapi 

gören 1 olguda ise rektum perforasyonu nedeniyle opere edilmişler, 1’i yalnız 

radyoterapi, 2’si kemoradyoterapi grubunda olmak üzere toplam 3 olguda tedaviye bağlı 

ölümle karşılaşılmıştır (140). Keys ve arkadaşlarının Evre IB2 serviks kanserli 

olgularda yalnız radyoterapi ve radyoterapi ile eşzamanlı sisplatin (40 mg/m 2 ) olarak 

randomize ettikleri çalışmada 183 olgu değerlendirmeye alınmış, hematolojik toksisite 

birinci kolda 3, ikinci kolda 39; gastrointestinal toksisisite birinci kolda 26, ikinci kolda 

9 olguda gözlenmiştir. I. ve II. derece genitoüriner yan etkiler kombine tedavi grubunda 

daha yüksek bulunmuş, geç yan etkiler için iki grup arasında fark saptanmamıştır(5). 

Bizim yapmış olduğumuz ve 40 olgunun dahil edildiği FIGO evre IIB-IVA lokal 

ileri evre serviks kanserli hastaların 40mg/m 2 dozunda haftalık sisplatin ile eşzamanlı 

radyoterapi uygulanan olguları erken yanıt oranları, lokal kontrol açısından 

değerlendirdiğimizde sonuçlarımızın NCIC çalışması ile benzer sonuçlar verdiği 

görülmüştür. 

63

Bizim çalışmamızda, sisplatin ile eşzamanlı radyoterapinin kombine olarak 

uygulandığı hasta grubunda, hastalıksız sağkalım ve genel sağkalım için tek başına 

radyoterapi uygulanmasının istatistiki olarak anlamlı olmadığına dair sonuçlar 

gösterilmiştir. Ortalama hastalıksız sağkalım sisplatin ile kombine tedavi grubunda 48 

ay(%71.85), tek başına radyoterapi grubunda ise 41 ay(%65.78) olduğu görülmüştür. 

Ortalama genel sağkalım süresi sisplatin ile kombine tedavi grubunda 51.4 ay(%78.25), 

tek başına radyoterapi grubunda 45.5 ay(%69.31) olarak bulunmuştur. 

Çalışmamızda prognostik faktörlere göre değerlendirmelerimizi evre, tümor çapı 

ve pelvik nodal tutulum için yapmış bulunmaktayız. Sonuçlarımızda evre, tümor çapı ve 

pelvik nodal tutulum için CCRT kolunda hem hastalıksız sağkalım süreleri hem de 

genel sağkalım süreleri , RT koluna göre daha yüksek bulunmasına rağmen istatistiksel 

olarak anlamlı olmayan sonuçlar elde edilmiştir. 

Yan etkiler açısından değerlendirildiğinde ise, en sık hematolojik yan etkiler 

görülürken geç yan etkiler açısından iki grup arasında fark saptanmamıştır. Keys ve 

arkadaşlarının yapmış olduğu toksisite ile ilgili sonuçlara benzer sonuçlar elde 

edilmiştir. 

CCRT kolunda RT koluna göre hastalıksız ve genel sağkalım süreleri ile nüks 

ve metastaz gelişimi arasındaki sürenin daha uzun olmasına rağmen istatistiksel 

anlamlılık saptanmamasının en önemli nedeninin hasta sayısının az olmasından 

kaynaklandığını düşündük. 

Sonuç olarak, günümüzde lokal ileri evre serviks kanserlerinde kemoradyoterapi 

uygulamalarının yüksek yanıt oranları sağladığı, tek başına radyoterapiye kıyasla genel 

sağkalım ve hastalıksız sağkalım açısından daha üstün olduğu; kabul edilebilir toksisite 

nedeniyle uygun olgularda tercih edilen tedavi yöntemi olduğu kabul görmektedir 

64

6. KAYNAKLAR 

1. Lehman M, Thomas G. Is concurrent chemotherapy the new standart of care for 

advanced cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 2001, 11:87-99 

2. Robert KB, Urdaneta N, Vera R et al. Interim results of a randomized trial of 

mitomycin-C as an adjunct to radical radiotherapy in the treament of locally advanced 

squamoz cell carcinoma of the cervix. Int J Cancer 2000, 90:206-223 

3. Rose PG. Localy advanced cervical carcinoma the role of chemoradiation. Semin 

Oncol 1994, 21:47-53 

4. Rose PG, Bundy BN, Watkins EB et al. Concurrent cisplatin-based radiotherapy and 

chemotherapy for locally advanced cervical cancer. New Engl J Med 1999, 340:1144- 

1153 

5. Keys HM, Bundy BN, Frederick BS et al. Cisplatin, radiation and adjuvant 

histerectomy compared with radiation and adjuvant hyterectomy for bulky stage IB 

cervical carcinoma. New Engl J Med 1999,340:1154-1164 

6. Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, Designe L on behalf of the MACH-NC 

Collaborative Group. Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck 

squamous cell carcinoma:three meta-analyses of updated individual data. Lancet 2000, 

355:949-945 

7. Morris M, Elfel PJ, J Lu et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy 

compared pelvic and para-aortic radiation for high risk cervical cancer.New England 

Journal of Medicine 1999, 340:1137-1143 

8. Peters WA, Liu PY, Barret RJ et al. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation 

therapy compared pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical 

surgery in high-risk earlystage cancer of risk. Journal of Clinical Oncology 2000, 

18:1606-1613 

9. Spensley S et al.Clinical outcome for chemotherapy in carcinoma of the 

cervix.Clinical Onco.2008 

10. Makuc DM, Freid VM, Kleinman JC:National trends in the use of preventive health 

care by women.Am J Public Health 79:21-26, 1989 

11. Parkin DM, Pisani P, Ferlay J:Global cancer statistic.CA Cancer J Clin 49:33-64, 

1999 

65

12. Whelan SL, Parkin DM, Masuyer E:Patterns of cancer in five continents. Lyons, 

International Agency for Research on Cancer, 1990 

13. Van Oortmarssen GJ, Habbema JD. Epidemiological evidence for age-dependent 

regression of pre-invasive cervical cancer. Br J Cancer 1991;64:559-65. 

14. Hatch KD. Handbook of colposcopy. Diagnosis and treatment of Lower Genital 

Tract Neoplasia and HPV Infections. Boston:Litle, Brown and Co 1989;7-19. 

15. Dısaıa J Philip, Creasman T. William; Klinik Jinekolojik Onkoloji:6. baskı, 2003;sy 

3-61,633. 

16. Atasü T, Aydınlı K. Jinekolojik Onkoloji; 2. baskı,1999 (sy 178-259). 

17. Liu T, Soong SJ, Wilson NP, Craig CB, Cole P, Macaluso M, Butterworth CE Jr. A 

case control study of nutritional factors and cervical dysplasia. Cancer Epidemiol 

Biomarkers Prev, 1993;2:525-530. 

18. Woodworth CD, Doniger J, DiPaolo JA. Immortalization in human foreskin 

keratinocytesby various HPV DNA’s corresponds to their association with cervical 

carcinoma.j Virol 1989;63:159. 

19. Hoskins WJ, Perez CA, Young RC. Principles and Practice of Gynecologic 

Oncology. Philedalphia: Lippincot Williams&Wilkins, 2000;723:35. 

20. Arends MJ, Buckley CH, Wells MA. Ethiology, pathogenesis and pathology of 

cervical neoplasia. J Clin Pathol 1998;51:96-103. 

21. Sherman ME, Schifman m, Herrero R. Performance of a semiautomated Pap smear 

screening system: results of a population based study conducted in Guanacaste, 

Costarica. Cancer 1998;84:273-80. 

22. Gay JD, Donaldson LD; Goellner JR. False negative results in cervical cytologic 

studies. Acta Cytol 1985;29:1043-6. 

23. Koutsky LA, Holmes KK, Critclow CW, et al. A cohort study of the risk of cervical 

intraepitelial neoplasia grade 2 or 3 in relation to HPV infection. N. Engl J Med 

1992;327:1272-8. 

24. Bosh FX, Munoz N, de Sanjose S et al. Risk factors for cervical cancer in Colombia 

and Spain. Int J cancer 1992;52:750-8. 

25. Hines JF, Ghim S, Jenson AB. Prospects for human papillomavirus vaccine 

development: emerging HPV vaccines. Curr Opin Obstet Gynecol 1998;10:15-9. 

26. Sankaranarayanan R, Ramami S, Wesley R.Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama 

Pratik El Kitabı 1.Baskı.Ankara 2005. 

66

27. Robert ME, Fu YS. Squamous cell carcinoma of the uterin cerviks: a review with 

emphasis prognostic factors and unusual variants. Semin Diagn Pathol.1990;7:173–189. 

28. Shin CH, Schorge JO, Lee KR, et al. Conservative management of adenocarcinoma 

insitu of the cervix. Gynecol Oncol. 2000;79:207–210. 

29. Van Nagell JR jr, Donaldson ES, Word EC, et al. Small cell carcinoma of the 

cervix. Cancer 1979;40:2243–2249. 

30. Sheets EE, Berman ML, Hrountas CE, et al. Surgically treated, early stage 

neuroendocrine small - cell cervical carcinoma. Ostet Gynecol 1988;7:10–14. 

31. Rotmensch J, Rosenshein NB, Wodruff JD. Cervical sarcoma: a review. Obstet 

Gynecol Surv 1983;38:456–461. 

32. Inoue T:Prognostic significance of the depth of invasion relating to nodal 

metastases, parametrial extension and cell types.A study of 628 cases with stage IB,IIA 

and IIB cervical carcinoma.Cancer.1984;54:3035 

33. Tanaka Y, Sawada S, Murata T:Relationship between lymph node metstases and 

prognosis in patients irradiated postoperatively for carcinoma of the uterine cervix. Acta 

Radiol.1984;23:455. 

34. Wharton JT, Jones HW III, Day TG Jr, et al:Preirradiation celiotomy and extended 

field irradiation for invasive carcioma of the cervix.Obstet Gynecol.1977;49:333 

35. Çiçek NM, Akyürek C, Çelik Ç, Haberal A. Kadın hastalıkları ve Doğum Bilgisi. 2. 

baskı. Ankara 2006;sy 863. 

36. Solomon D, Davey D, Kurman R, et al. The 2001 Bethesda system: terminology for 

reporting results of cervical cytology. JAMA ; 287:2114, 2002 

37. Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, et al: American Cancer Society guideline fort 

he early detection of cervical neoplasia and cancer.CA Cancer J Clin 52:342-362, 2002 

38. Wright TC, Cox JT, Massad LS, et al. 2001 Consensus guidelines for the 

management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA; 287:2120, 

2002. 

39. Kenneth L, Noller. Cervical Cytology Screening and Evaluation. Am College of 

Obstet and Gynecol 2005;106:391 

40. Jones BA, Davey DD. Quality management in gynecologic cytology using 

interlaboratory comparison. Arch Pathol Lab med 2000; 124:672. 

67

41. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician- 

Gynecologists. Number 61, April 2005. Human papillomavirus. Obstet Gynecol 2005; 

105:905. 

42. International Federation of Gynecology and Obstetrics:Staging announcement FIGO 

staging of gynecologic cancers:cervical and vulva .Int J Gynecol.Cancer 5:319-324, 

1995. 

43.Heller PB, Malfenato JH, Bundy BN et al.Clinical-pathologic study of stage IIB,III 

and IVA carcinoma of the cervix:Extended diagnostic evaluation for para-aortic node 

metastais.Gynecol Onco 38:425-430, 1990. 

44. Natıonal Institutes of Health Consensus Development Conference Statement on 

Cervical Cancer.Gynecol Oncol 66:351-361, 1997. 

45. Russel AH, Walter JP, Anderson NW, et al:Sagittal magnetic resonance imaging in 

the design of lateral radiation treatement portals for patients with locally advanced 

squamous cancer of the cervix.Int J Radiat Oncol Biol Phys 23:449-455, 1992. 

46. Grisby PW, Siegel BA, Dehdashti F:Lymph node staging by positron emission 

tomography in patients with carcinoma of the cervix.J Clin Gynecol 19:3745-3749, 

2001. 

47. Tinga DJ, Timmer PR, Bouma J, et al. Prognostic significance of single versus 

multiple lymph node metastases in cervical carcinoma stage Ib. Gynecol Oncol 

1990;39:175–180. 

48.Pilleron J, Durand J, Hamelin J. Prognostic value of node metastasis in cancer of the 

uterin cervix. Am J Obstet Gynecol 1974;119:458–462. 

49. Creasman W, Soper J, Clarke-Pearson D. Radical hysterectomy as therapy for early 

carcinoma of the cervix. Am J Obstet Gynecol 1986;155:964–969. 

50. Baltzer J, Lohe K, Kopke W, et al. Histologic criteria fort pense he prognosis of 

patients with operated squamous cell carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 

1982;13:184–194. 

51. Van Nagell J, Donaldson E, Parker J. The prognostic significance of cell type and 

lesion size in patients with cervical cancer treated by radical surgery. Gynecol Oncol 

1977;5:142–151. 

52. Fuller AF, Eliot N, Kosloff C, et al. Determinants of increased risk for reccurence in 

patients undergoing radical hysterectomy for stage Ib and IIa carcinoma of the cervix. 

Gynecol Oncol 1989;33:34–39. 

68

53. Boyce J, Fruchter R, Nicastri A. Prognostic factors in stage I carcinoma of the 

cervix. Gynecol Oncol 1981;12:154–165. 

54. Piver M, Rutledge F, Smith J, et al. Five classes of extended hysterectomy for 

women with cervical cancer. 

55. Eifel PJ, Moughan J, Owen J, et al. Patterns of radiotherapy practice for patients 

with squamous carcinoma of the uterine cervix: patterns of care study. Int J Radiat 

Oncol Biol Phys 43:351-8, 1999 

56. Busch M 2nd, Dühmke E, Kuhn W, et al. Definitive radiation therapy in the 

treatment of carcinoma of the uterine cervix. Treatment results and prognostic factors 

Strahlenther Oncol 167:628–37, 1991. 

57. Dietmar Georg, Petra Georg, Martin Hillbrand, et al. Assessment of Improved Organ 

at Risk Sparing for Advanced Cervix Carcinoma Utilizing Precision Radiotherapy 

Techniques. Strahlenther Onkol 184:586–91, 2008. 

58. Schwarz G. An evaluation of the Manchester system of treatment of carcinoma of 

the cervix. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 105:579-85, 1969 

59. Nag S, Chao C, Erickson B, et al. The American Brachytherapy Society 

recommendations for low-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix.Int J 

Radiat Oncol Biol Phys 52:33-48, 2002. 

60. Jhingran A, Eifel PJ. Perioperative and postoperative complications of intracavitary 

radiation for FIGO stage I-III carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 

46:1177-83, 2000. 

61. Hamberger AD, Unal A, Gershenson DM, et al. Analysis of the severe 

complications of irradiation of carcinoma of the cervix: whole pelvis irradiation and 

intracavitary radium. Int J Radiat Oncol Biol Phys 9:367-71, 1983. 

62. Akine Y, Arimoto H, Ogino T, et al. High-dose-rate intracavitary irradiation in the 

treatment of carcinoma of the uterine cervix: early experience with 84 patients. Int J 

Radiat Oncol Biol Phys 14:893, 1988. 

63. Girinsky T, Rey A, Roche B, et al. Overall treatment time in advanced cervical 

carcinomas: a critical parameter in treatment outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 

27:1051-6, 1993. 

64. Lanciano RM, Pajak TF, Martz K, et al. The influence of treatment time on outcome 

for squamous cell cancer of the uterine cervix treated with radiation: a patterns-of-care 

study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 25:391-97, 1993. 

69

65. Orton CG, Seyedsadr M, Somnay A. Comparison of high and low dose rate remote 

afterloading for cervix cancer and the importance of fractionation.Int J Radiat Oncol 

Biol Phys 21:1425-34, 1991. 

66. Orton CG. High and low dose-rate brachytherapy for cervical carcinoma. Acta 

Oncol ;37:117-25, 1998. 

67. Kavanagh BD, Bentel GC, Montana GS. Soft tissue complication rates after low 

dose rate brachytherapy using customized perineal templates. Int J Radiat Oncol Biol 

Phys 30:508, 1994. 

68. Souhami L, Seymour R, Roman TN, et al. Weekly cisplatin plus external beam 

radiotherapy and high dose rate brachytherapy in patients with locally advanced 

carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 27:871-8,1993. 

69. Abbitbol AA. Ring applicator with rectal retractor: Applicability to HDR 

brachytherapy of cervical cancer. Selectron Brachyther J 4:68-9, 1990. 

70. Wollin M. Comparison of the ring applicator and the Fletcher applicator for HDR 

gynaecological brachytherapy. Selectron Brachyther J. 2(Suppl.):25-7, 1991. 

71. Smit BJ, du Toit JP, Groenewald WA. An indwelling intrauterine tube to facilitate 

intracavitary radiotherapy of carcinoma of the cervix. Br J Radiol 62:68-9,1989. 

72. Smit BJ. HDR brachytherapy for cervical carcinoma using the indwelling 

intrauterine tube. Selectron Brachyther J 5:28-32, 1991 

73. Petereit DG, Sarkaria JN, Chappell RJ. Perioperative morbidity and mortality of 

high-dose-rate gynecologic brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 42:1025-31, 

1998. 

74. Aristizbal SA, Woolfitt B, Valencia A, et al: Interstitial parametrial implants in 

carcinoma of the cervix stage IIB. Int J Radiat Oncol Biol Phys13:445-450, 1987. 

75. Martinez A, Edumundson GK, Cox RS, et al: Combination of external-beam 

irradiation and multipl-site perineal applicator (MUPIT) for treament of locally 

advanced or recurrent prostatic, anorectal and gynecologic malignancies. Int J Radiat 

Oncol Biol Phys 11:391-98, 1985. 

76. Hughes-Davies L, Silver B, Kapp D:Parametrial interstitial brachytherapy for 

advanced or recurrent pelvic malignancy:The Harvard/Stanford experience.Gynecol 

Oncol 58:24-27, 1995. 

77. Creasman RN. Carcinoma of the servical stump. Am J Obstet Gynecol 1958; 75: 

565- 57. 

70

78. Bjerre B, Eliasson G, Linell F ,et al. Conization as only treatment of carcinoma in 

situ of uterine cervix. Am J Obstet Gynecol 1976;125:143-152. 

79. Grigsby PW, Perez CA:Radiotherapy alone for medically inoperable carcinoma of 

the cervix:Stage IA and carcinoma in situ.Int J Radiat Oncol Phys 21:375-378, 1991. 

80. Hamberger AD, Fletcher GH, Wharton JT:Results of the treatment of early Stage I 

carcinoma of the uterine cervix with intracavitary radium alone.Cancer 41:980-985, 

1978. 

81. Fletcher GH:Texbook of Radiotherapy.Philadelphia, Lea & Febiger, 1980. 

82. Thomas GM, Dembo AJ:Is there a role for adjuvant pelvic radiotherapy after radical 

hysterectomy in early stage cervical cancer.Int J Gynecol Cancer 1:1-8, 1991. 

83. Koh WJ, Panwala K, Greer B:Adjuvant therapy for high-risk, early stage cervical 

cancer.Sem Radiat Oncol 10:51-60, 2000. 

84. National Institutes of Health Consensus Deveploment Conference Statement on 

Cervical Cancer.Gynecol Oncol 66:351-361, 1997. 

85. Landoni F, Maneo ME, Colombo A, et al:Randomised study of radical surgery 

versus radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer.Lancet 350:535-540, 1997. 

86. Finan MA, DeCesare S, Fiorica JV, et al:Radical hysterectomy for stage IB1 versus 

IB2 carcinoma of the cervix.does the new staging system predict morbidity and 

survival.Gynecol Oncol 62:139-147, 1996. 

87. Rutledge TL, Kamelle SA, Tillmanns TD, et al.A compariosan of stage IB1 and IB2 

cervical cancer treated with radical hysterectomy.Is size the real difference.Gynecol 

Oncol 95:70-76, 2004. 

88. Roman LD, Morris M, Mitchell MF, et al:Prognostic factor for patients undergoing 

simple hysterectomy in the presence of invasive cancer of the cervix.Gynecol Oncol 

50:179-184, 1993. 

89. Whitney CW, Sause W, Bunndy BN, et al:Randomized comparison of fluorouracil 

plu cisplatin versus as an adjunct to radiation therapy in stage IIIVA carcinoma of the 

cervix with negative paraortic lymph nodes.A Gynecologic Oncology Group and 

Southwest Oncology Group Study.J Clin Oncol 17:1339-1348, 1999. 

90. Eifel PJ, Winter K, Morris M, et al:Pelvic irradiation with concurrent chemotherapy 

versus pelvic and para-aortic irradiation for high risk cervical cancer: an update of 

Radiation Therapy Oncology Group trial (RTOG) 90-01.J Clin Oncol 22:972-980, 

2004. 

71

91.Lorvidhaya V, Tonusin A, Changwiwit W, et al. High-dose-rate afterloading 

brachytherapy in carcinoma of the cervix:an experience of 1992 patients.Int J Radiat 

Oncol Biol Phys.46:1185-91, 2000. 

92. Kapp KS, Stuecklschweiger GF, Kapp DS, et al. Prognostic factors in patients with 

carcinoma of the uterine cervix treated with external beam irradiation and IR-192 high- 

dose-rate brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 42:531-40 1998. 

93. Lowrey GC, Mendenhall WM, Million RR. Stage IB or IIA-B carcinoma of the 

intact uterine cervix treated with irradiation: a multivariate analysis. Int J Radiat Oncol 

Biol Phys 24:205-10, 1994. 

94. Perez CA, Grigsby PW, Nene SM, et al. Effect of tumor size on the prognosis of 

carcinoma of the uterine cervix treated with irradiation alone. Cancer 69:2796-806, 

1992. 

95. Coia L, Won M, Lanciano R, et al. The Patterns of Care Outcome Study for cancer 

of the uterine cervix. Results of the Second National Practice Survey Cancer 66:2451-6, 

1990. 

96. Barillot I, Horiot JC, Pigneux J, et al. Carcinoma of the intact uterine cervix treated 

with radiotherapy alone: a French cooperative study: update and multivariate analysis of 

prognostics factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 38:969-78,1997. 

97. Maor MH, Gillespie BW, Peters LJ, et al. Neutron therapy in cervical cancer: results 

of a phase III RTOG Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 14:885-91, 1998. 

98. Dische S, Anderson PJ, Sealy R, et al. Carcinoma of the cervix--anaemia, 

radiotherapy and hyperbaric oxygen. Br J Radiol. 56:251-5, 1983. 

99. Leibel S, Bauer M, Wasserman T, et al. Radiotherapy with or without misonidazole 

for patients with stage IIIB or stage IVA squamous cell carcinoma of the uterine cervix: 

preliminary report of a Radiation Therapy Oncology Group randomized trial. Int J 

Radiat Oncol Biol Phys. 13:541-9, 1987. 

100. Chauvergne J, Rohart J, Heron JF, et al. [Randomized trial of initial chemotherapy 

in 151 locally advanced carcinoma of the cervix (T2b-N1, T3b,MO)]. Bull Cancer. 

77:1007-24, 1990. 

101. Souhami L, Gil RA, Allan SE, et al. A randomized trial of chemotherapy followed 

by pelvic radiation therapy in stage IIIB carcinoma of the cervix. J Clin Oncol. 9:970-7, 

1991. 

102. Tattersall MH, Lorvidhaya V, Vootiprux V, et al. Randomized trial of epirubicin 

72

and cisplatin chemotherapy followed by pelvic radiation in locally advanced cervical 

cancer. Cervical Cancer Study Group of the Asian Oceanian Clinical Oncology 

Association. J Clin Oncol. 13:444-51, 1995. 

103. Wong LC, Ngan HY, Cheung AN, et al. Chemoradiation and adjuvant 

chemotherapy in cervical cancer. J Clin Oncol. 17:2055-60, 1999. 

104. Pearsey R, Brundage M, Drovin P et al. Phase III trial comparing radical 

radiotherapy with and without cisplatin chemotherapy in patients with advanced 

squamous cell cancer of the cervix. J Clin Oncol 20(4): 966-972, 2002. 

105. Carde P, Laval F, et al. Effect of cis-dichlorodiammine platinium II and x-rays on 

mammalian cell survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys 7:929-933, 1981. 

106. Stratford IJ, Williamson C, Adams GE, et al. Combination studies with 

misonidazole and a cis-platinum complex: cytotoxicity and radiosensitization in vitro. 

Br J Cancer 41:517-522, 1980. 

107. Green JA, Kirwan JM, Terney JF, et al :Survival and recurrence after concomitant 

chemotherapy and radiotherapy for cancer of uterine cervix: a systematic review and 

meta-analysis.Lancet 358:781-786, 2001. 

108. Bonomi P, Bleesing JA, Stehman FB, et al:Randomized trial of three cisplatin dose 

schedules in squamos-cell carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group 

study.J Clin Oncol 3:1079-1085, 1985. 

109. Thigpen TJ, Bleesing JA, DiSaia PJ, et al: A randomized comparison of rapid 

versus prolonged (24 hr) infusion of cisplatin in the therapy of squamos cell carcinoma 

of uterine cervix : a Gynecol Oncolgy Group sudy.Gynecol Oncol 32:198-202, 1989. 

110. McGuire WP, Arseneau JC, Bleesing JA, et al: A randomized comparative trial of 

carboplatin and iproplatin in advanced squamous carcinoma of the uterine cervix: a 

Gynecologic Oncology Group study.J Clin Oncol 7:1462-1468, 1989. 

111. Omura GA, Bleesing JA, Vaccarello L, et al:A randomized trial of cisplatin versus 

cisplatin plus mitolactol versus cisplatin plus ifosfamide in advanced squamous 

carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncolgy Group study.J Clin Oncol 15:165-171, 

1997. 

112. Bloss JD, Bleesing JA, Behrens BC, et al: Randomized trial of cisplatin abd 

ifosfamide with or without bleomycin in squamous carcinoma of the cervix: a 

Gynecologic Oncolgy Group study.J Clin Oncol 20:1832-1837, 2002. 

73

113. Moore DH, Bleesing JA,McQuellon RP, et al:Phase III study of cisplatin with or 

without paclitaxel in stage IVB, recurrent, or persistent squamous cell carcinoma of the 

cervix: : a Gynecologic Oncolgy Group study.J Clin Oncol 22:3113-9, 2004. 

114. Spanos WJ, Wasserman T, Meoz R, et al: Pallation pf advanced pelvic malignant 

disease with large fraction pelvic radiation and misonidazole: Final report of RTOG 

phase I/II study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 13:1479-1482, 1987. 

115. Anderson MD, Wharton JT, Delclos L, et al: Pallative radiotherapy for ovarian 

cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 13:17-21, 1987. 

116. Koh WJ, Paley PJ, Comsia ND, Greer B:Radical management of recurrent cervival 

cancer.American Cancer Society Atlas Clinical Oncology. 169-182, 2001. 

117. Ijaz T, Eiel PJ, Burke T, Oswold WJ: Radiation therapy of the pelvic recurrence 

after radical hysterectomy for cervical carcinoma.Gynecol Oncol 70:241-246, 1998. 

118. Thomas GM, Dembo AJ, Myhr T, et al: Long-term results of concurrent radiation 

and chemotherapy for carcinoma of the cervix recurrent after surgery.Int J Gynecol 

Cancer 3:193-198, 1993. 

119. Russell AH, Koh WJ, Markette K, et al: Radical reirradiation for recurrent or 

second primary carcinoma of the female reproductive tract.Gynecol Oncol 27:226-232, 

1987. 

120. Randall ME, Evans L, greven KM, et al: Interstitial reirradiation for recurrent 

gynecologic malignancies: result and analysis of prognostic factor.Gynecol Oncol 

48:21-31, 1993. 

121. Morley GW, Hopkins MP, Lindenauer SM, Roberts JA: Pelvic exenteration, 

University of Michigan.Obstet Gynecol 74:934-943, 1989. 

122. Stanhope KJ, Webb MJ, Prodratz KC: Pelvic exenteration for recurrent cervical 

cancer.Clin Obstet Gynecol 33:897-909, 1990. 

123. Stelzet KJ, Koh WK, Greer BE, et al: The use of intraoperative radiation therapy in 

radical salvage for recurrent cervical cancer:outcome and toxicity.Am J Obstet Gyneol 

172:1881-1888, 1995. 

124. Garton GR, Gunderson LL, Webb MJ, et al:Intraoperative radiation therapy in 

gynecologic cancer:update of the experience at a single ınstitution:Int J Radiat Oncol 

Biol Phys 37:839-843, 1997. 

125. Fischer L, Kimose HH, Spjeldnaes N, et al. Late radiation injuries of the small 

intestine management and outcome. Acta Chir Scand 155: 47-51, 1989. 

74

126. Anseline PF, Lavery IC, Fazio VW, et al. Radiation injury of the rectum:evaluation 

of surgical treatment. Ann Surg 194: 716-24, 1981. 

127. Jao SW, Beart RW Jr, Gunderson LL. Surgical treatment of radiation injuries of 

the colon and rectum. Am J Surg 151: 272-7, 1986. 

128. Shamblin JR, Symmonds RE, Sauer WA, et al. Bowel obstruction after pelvic and 

abdominal radiation: factitial enteritis or recurrent malignancy. Ann Surg 160: 81-9, 

1964. 

129. Sher ME, Bauer J. Radiation-induced enteropathy. Am J Gastroenterol 85: 121-8, 

1990. 

130. Hatcher PA, Thompson HJ, Ludgate SN, et al. Surgical aspects of intestinal injury 

due to pelvic radiotherapy. Ann Surg 201:470-5, 1985. 

131. Newman A, Katsaris J, Blendis LM, et al. Small intestinal injury in women who 

have had pelvic radiotherapy. Lancet 2:1471-3, 1973. 

132. William H. McBride, H. Rodney Withers. Cancer Biology. Ed: Carlos A.Perez, 

Luther W.Brady, Edward C.Halperin, Rupert K.Schmidt-Ullrich. Principles and practice 

of radiation Oncology. 4th Edition, pp. 96-136, USA 2004. 

133. Jao SW, Beart RW Jr, Gunderson LL. Surgical treatment of radiation injuries of 

the colon and rectum. Am J Surg 151: 272-7, 1986. 

134. Harling H, Balslev I. Long-term prognosis of patients with sever radiation enteritis. 

Am J Surg 155: 517-9, 1988. 

135. Louis S. Constine, Jacqueline P. Williams, Monica Morris, Philip Rubin, Paul 

Okunieff. Late Effects of Cancer Treatment on Normal Tissues. Ed: Carlos A.Perez, 

Luther W.Brady, Edward C.Halperin, Rupert K.Schmidt-Ullrich. Principles and practice 

of radiation Oncology. 4th Edition, pp. 357-390, USA 2004. 

136. Abitbol MM, Davenport JH. Sexual dysfunction after therapy for cervical 

carcinoma. Am J Obstet Gynecol 119:181–9, 1974. 

137 . Whitney CW, Sause W, Bundy BN et al. A randomized comparison of 

fluorouracil plus cisplatin versus hydroxyurea as an adjunct to radiation therapy in 

stages IIB-IVA carcinoma of the cervix with negative para-aortic lymph nodes. A 

Gynecologic Oncology Group and Southwest Oncology Group Study. J Clin Oncol 

17:1339-1339, 1999. 

138. Rockwell S. Concurrent chemoradiation in advanced cervical cancer. Gynecol 

Oncol 38: 446-451, 1990. 

75

139. Wong LC, Ngan HYS, Cheung ANY et al. Chemoradiation and adjuvant 

chemotherapy in cervical cancer. Journal of Clinical Oncology 17:2055-2060, 1999. 

140. Sundfer K, Trope CG, Hogberg T et al. Radiotherapy and neoadjuvant 

chemotherapy for cervical carcinoma. A randomized multicenter study of sequential 

cisplatin and 5-Flourouracil and radiotherapy in advanced cervical carcinoma stage 3B 

and 4A. Cancer 77:2371-2378, 1996. 

141.Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration.J Clin Oncol 

26:5802-5812, 2008. 

142. Whitney CW, Sause W, Bundy BN, et al:Randomized comparision of fluorouracil 

plus cisplatin versus hydroxurea as an adjunct to radiation therapy in stage IIB-IVA 

carcinoma of the cervix with negative para-aortic lymph nodes.A Gynecologic 

Oncology Group and Southwest Oncology Group Study.J Clin Oncol 17:1339-1348, 

1999. 

76

Kişisel Bilgiler 

ÖZGEÇMİŞ 

Adı Berrin Soyadı Yalçın 

Doğ.Yeri Şumnu, Bulgaristan Doğ.Tar. 18/06/1976 

Uyruğu Türk TC Kim No 23672114578 

Email Byalcin77@hotmail.com Tel 0532 7047950 

Eğitim Düzeyi 

Doktora 

Yük.Lis. 

Lisans 

Lise 

Mezun Olduğu Kurumun Adı Mez. Yılı 

İş Deneyimi (Sondan geçmişe doğru sıralayın) 

Görevi Kurum Süre (Yıl - Yıl) 

1. - 

2. - 

3. - 

Yabancı 

Dilleri 

Okuduğunu 

Anlama* 

Konuşma* Yazma* 

*Çok iyi, iyi, orta, zayıf olarak değerlendirin 

LES Puanı 

(Diğer) Puanı 

Bilgisayar Bilgisi 

KPDS/ÜDS 

Puanı 

(Diğer) 

Puanı 

Sayısal Eşit Ağırlık Sözel 

Program Kullanma becerisi 

77

Yayınları/Tebligleri Sertifikaları/Ödülleri 

Özel İlgi Alanları (Hobileri): 

78

tc sağlık bakanlığı şişli etfal eğitim ve araştırma hastanesi radyasyon ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?