aort kapak cerrahisinde güncel yaklaşımlar - Turkinvasivecard.org

TGKD Cilt:11 Sayý:3 Aðustos 2007
AORT KAPAK CERRAHÝSÝNDE GÜNCEL YAKLAÞIMLAR
Dr. Celalettin Günay, Dr. Faruk Cingöz, Dr. Harun Tatar
Gülhane Askeri Týp Akademisi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalý, Ankara
Aort kapak ve kök anatomisinin bilinmesi
baþarýlý tamir ve replasman için kritik öneme
sahiptir. Kapak tamir teknikleri prolabe biküspid
ve triküspid kapakçýklar ve aort kökü anevrizmalarýnda
uygulanabilir. Kapak replasmaný için
ideal kapak halihazýrda mevcut deðildir. Sinotubuler
bileþke çapý, stentsiz kapak boyutunun
seçiminde en önemli parametredir. Mekanik kapaklarla
karþýlaþtýrýldýðýnda biyolojik kapaklar daha
GÝRÝÞ
Yaþam süresinin uzamasý ile birlikte yaþlý populasyon
sayýsýnýn artýþý aort kapak hastalýðý prevalansýnda
artýþa yol açmaktadýr. Bu nedenle aort kapaða
yönelik cerrahi giriþimlerin hem sayýsý artmakta hem de
yeni yöntemler geliþtirilmektedir. Geliþtirilen yeni
kapak protezleri, cerrahi teknikler, aort kapak
anatomisi ve fonksiyonlarýnýn intraoperatif ekokardiografik
deðerlendirilmesi ile her hastanýn ayrý ayrý deðerlendirilmesini
zorunlu kýlmaktadýr. Ýntraoperatif olarak
yapýlan transözefageal ekokardiyografi (TEE) cerrahi
ekibe aort kökü, kapak ve sol ventrikül çýkýþ yolu
hakkýnda önemli bilgiler sunar. Günümüzde intraoperatif
TEE cerrahi sýrasýnda verilecek olan kararlarý etkileyen
önemli bir tetkiktir. Bu tür deðerlendirmeler
planlanan tamir tekniði üzerinde veya hastanýn
anatomisine en uygun tip ve büyüklükte protez kapaðýn
seçiminde önemli role sahiptir. Bu derlemede aort
kapak cerrahisinde son geliþmeler tartýþýlacaktýr.
Anatomi ve Patoloji
Aort kapak hastalýðý iki baþlýk altýnda incelenir: aort
stenozu ve aort yetersizliði. Bir hastada iki patoloji de
ayný anda mevcut olabilir ancak genellikle biri predo-
Yazýþma Adresi: Dr. Celalettin GÜNAY
GATA Kalp ve Damar Cerrahisi
Anabilim Dalý/ Ankara
Tel: 312 304 52 14
e-mail: calalgun@yahoo.com
TJIC Volume:11 Number:3 August 2007
düþük tromboemboli ve kanama avantajýna
(antikoagülasyon gereksinimi olmadýðý için) ancak
dayanýklýlýðýnýn daha az olma dezavantajýna sahiptir.
Anahtar Kelimeler: Aort kapak cerrahisi, Tamir,
Replasman
(Türk Giriþimsel Kard. Der. 2007;11: 108-114)
minanttýr.
Aort stenozu (AS); kalsifik (konjenital biküspid
kapak), romatizmal veya aterosklerotik dejeneratif
sürecin bir sonucu olarak meydana gelebilir. Tüm formlarýn
manifestasyonu aynýdýr ve efektif kapak orifis
alanýnda azalma ve sol ventrikül (LV) çýkýþ yolunda
obstrüksiyona neden olur. Afterload artýþý konsantrik
ventriküler hipertrofi ve daha sonra sol ventrikül disfonksiyonuna
neden olacaktýr.
Konjenital biküspid kapak anomalileri sað ve sol
kapakçýklarýn füzyonunun neden olduðu eþit olmayan
kapakçýk boyutu, santral raf ve düz kapakçýk sýnýrlarýnýn
varlýðý ile karakterizedir 5 . Kapaðýn neden olduðu
anormal akým kapakçýklardaki yýrtýlma ile ilþkilidir ve bu
yýrtýlma komüssürler ve komþu aort dokusunda kalsifikasyonlara
predispozisyon yaratýr 6 . Zamanla küçük
kalsifikasyon odaklarý 50'li-60'lý yaþlarda ciddi stenoza
neden olurlar (Bu yaþ grubundaki aort stenozunun en
önemli nedeni bu kalsifikasyonlardýr) 6 . Genellikle
stenoza regürjitasyon da eþlik eder.
Dejeneratif-kalsifik süreç eriþkinlerde görülen aort
stenozunun en önemli nedenidir 7 . Valvuler aort darlýðý
lezyonlarýnýn erken döneminde yapýlan histolojik
incelemesinde subendotelyal elastik laminanýn yer
deðiþtirdiði; makrofaj ve T lenfositlerin infiltrasyonu,
protein, lipid ve kalsiyum birikimi görülür. Komþu fibröz
tabakada da protein, lipid ve kalsiyum birikimi görülür 8,9 .
Aort stenozu geliþiminin yaþlanmaktan çok kronik infla-

TGKD Cilt 11, Sayý 3
Aðustos 2007:108-114
Þekil 1: Prolabe olan kapakçýðýn serbest kenarýnýn triangular rezeksiyonu
masyonun aracýlýk ettiði aktif bir süreç olduðu ileri
sürülmüçtür ve bu kronik inflamatuar sürecin
aterosklerotik risk faktörleri tarafýndan olumsuz etkilendiðine
yönelik bulgular vardýr 6 .
Apoptosis de valvuler hastalýðýn mekanizmasýnda
rol oynayabilir 10 . Aort kapak endotel hücrelerinin
ve fibroblastlarýnýn apoptozisi, hücresel fragmanlar
içinde kalsifik birikimlerin oluþmasýna neden olur ve
hiperkolesterolemi bu programlanmýþ hücre
ölümünü artýrýr 11 .
Aort kapak üç kapakçýktan oluþur ve kalsifikasyon
bu kapakçýklarda, komissurlerde, valsalva sinüslerinde
ve asendan aortada görülebilir. Genellikle 65
yaþ üzeri hastalarda görülür ve yaþla birlikte
prevalansý artar. Beraberindeki romatizmal hastalýk
bu süreci hýzlandýrýr ve bu da geliþmekte olan ülkelerde
oldukça sýk karþýlaþýlan bir durumdur.
Aort Yetersizliði (AY); nativ kapak endokarditi,
konjenital aort kapak hastalýðý, miksomatöz aort
kapak, romatizmal hastalýk ve pek çok patolojinin
neden olduðu asendan aort geniþlemesi nedeniyle
meyadana gelebilir. Asýl mekanizma kapakçýklarýn
koaptasyonunun tam olmamasýdýr ve bu da diyastol
esnasýnda sol ventriküle retrograd akýma neden olur.
Endokardit varlýðýnda vejetasyonlar, prolabe olan
kapakçýk komissurunun hasarý, kapakçýðýn perforasyonu
ve abse kavitesinin yol açtýðý aortik anulus
harabiyeti aort yetersizliðine neden olur.
Kapakçýk prolapsusunun neden olduðu aort
yetersizliði konjenital bikuspid aort kapak hastalýðýnda
daha sýk görülür. Bu tip hastalarda yetersizliðe
kapakçýk serbest kenarýnýn prolapsusu neden
Haþmet Bardakçý
Antifosfolipid sendrom ve kalp cerrahisi
olurken miksomatöz dejenerasyonda kalýnlaþmýþ ve
fonksiyonunu yitirmiþ kapakçýk yetersizliðe neden
olur.
Predominant aort kapak yetersizliði romatizmal
hastalýðýn yaygýn bir prezentasyonu deðildir ve
sebebi skar nedeni ile kýsalan kapakçýklarýn koaptasyonunun
tam olmamasýdýr.
Aort Kapak Tamiri
Cerrahi tedavi kararý verildiðinde eðer mümkünse
ilk olarak tamir prosedürleri uygulanmalýdýr. Eriþkinlerde
stenotik kapaklar tamir prosedürlerinin uygulanmasýna
nadiren olanak saðlar ve dekalsifikasyon
nedeniyle erken postoperative dönemde tekrar yetersizlik
meydana gelir 13,14 .
Tamir prosedürlerinin uygulanmasý için yetersizliðe
neden olan mekanizmanýn çok iyi anlaþýlmasý
gerekir. Intraoperatif TEE tamir prosedürünün planlanmasýnda
ve sonucun deðerlendirmesinde oldukça
önemlidir. Tamir tekniðinin seçiminde yetersizliðe
neden olan kapakçýðýn ortaya konmasý, regürjitasyonun
mekanizmasý, anulusun büyüklüðü ve anulusta
kalsifikasyon varlýðý oldukça önemlidir.
Üç kapakçýðý olan aort kapakta prolapsusun ana
nedeni serbest kenarýn rüptürü veya prolapsusu ile
birlikte kapakçýðýn elongasyonudur. Bu tip vakalarda
kapakçýðýn triangular rezeksiyonu uygulanýr (Þekil 1).
Sýklýkla annulus çevresini daraltmak ve koaptasyonu
arttýrmak için tamir prosedürünün yanýnda anuloplasti
de uygulanýr. Anuloplasti komissurlere Teflon
plejidli matris sutur konularak gerçekleþtirilir (Þekil 2).
Komissürden kusp tabanýna doðru daha alt seviyede
109

110
Haþmet Bardakçý
Antifosfolipid sendrom ve kalp cerrahisi
Þekil 2: Plejidli dikiþ ile aortik annuloplasti
uygulanan matris dikiþ anulusu daha çok plike eder.
Bikuspid aort tamiri tekniðinde de prolabe olan
kapakçýðýn santral kýsmý plike veya rezeke edilir ve
anuloplasti yapýlýr (Þekil 3) .
Bu tekniklerle yetersizlik etkin olarak giderilebilir
15 . Uzun dönemde iyi sonuçlar elde edebilmek
için tamir prosedürü uygulandýktan sonra hiç yetersizlik
olmamalý veya minimal olmalýdýr. Sonuçlarýn
doðru olarak deðerlendirilmesinde intraoperatif TEE
oldukça önemlidir.
Aort Kapak Replasmaný
Plejidli veya plejidsiz matris suturlerle mekanik
veya biyolojik kapak implantasyon tekniði aort kapak
cerrahisinde ayrý öneme sahiptir ve her geçen gün bu
konuda yeni geliþmeler kaydedilmektedir. Sol
ventriküler ve aort devamlýlýðýný idame ettirmek için
nativ kapak eksize edilmeli ve annulus dikkatle
debride edilmelidir. Dikiþler cerrahi halkadan geçirilerek
kapak oturtulur.
Her ne kadar teknik ayný olsa da mekanik protez
kapak, anulusa, tercih edilen kapaðýn özelliðine
uygun olarak oturtulur. Kapak, özelliklerine uygun
olarak intra-annular veya supra-annular pozisyonda
implante edilebilir.
TGKD Cilt 11, Sayý 3
Aðustos 2007:108-114
Supra-annular pozisyonun avantajý kapaðýn anulusun
üzerine oturmasý ve cerrahi dikiþ halkasýnýn
kapaðýn hareket alanýnýn altýnda kalmasýdýr. Bu
durum teorik olarak düþük basýnç gradienti olan ayný
hastaya intra-anular pozisyondan daha büyük kapak
implante etme olanaðý saðlar.
Bu durum özellikle aort kökü dar olan vakalarda,
morbidite ve mortalitesi yüksek olan aort kökü
geniþletme ameliyatlarýndan kaçýnmayý saðlar 16 . Bu
kapaklar kullanýldýðýnda mortalite ve morbidite oraný
oldukça düþüktür ve implante edilecek kapaðýn
ölçüsü belirlenirken çok dikkatli olunmalýdýr. Anulusda
daha geniþ bir kapaðýn annulusa doðru zorlanmasý
koronerlerin obstrüksiyonuna ve dehisens
sonucu paravalvuler kaçaða neden olabilir 17 .
Stentsiz doku heterogreftlerin implantasyon
tekniði daha zordur ancak daha iyi hemodinami
saðlarlar. En çok kullanýlan stentsiz heterogreftler St.
Jude ve Medtronic greftlerdir.
Her iki kapak da subkoroner pozisyonda implante
edilebilir. Bu teknikte iki dikiþ hattý oluþturulur. Proksimal
dikiþ hattý daireseldir ve aortik anulusa oturtulur.
Distal dikiþ hattý ise komissurleri takip ederek valsalva
sinüslerin tabanýna oturtulur.
Freestyle kapak (medtronik kapak) full-root veya
root inkluzyon tekniði ile implante edilir. Full-root
tekniðinde proksimal aorta çýkarýlýr ve kapak sol
ventrikül ve asendan aorta arasýna interpose edilir;
koroner ostiumlar reimplante edilir.
Subkoroner teknikle stensiz kapak implante
edilirken sinotubuler bileþkenin çapýnýn normal sýnýrlarda
olduðunun doðrulanmasý çok önemlidir. Aksi
takdirde kapakçýklarýn koaptasyonunun tam olmamasý
nedeni ile regürjitasyon meydana gelir. Bu
nenenle intraoperatif TEE ile aort kökü dikkatle
deðerlendirilmelidir. Cerrahi iþlem tamamlandýktan
sonra kapaðýn fonksiyonu deðerlendirilmelidir. Çünkü
CPB sonlandýrýldýktan sonra küçük bir miktar paravalvuler
kaçaðýn olmasý sýk görülen bir durumdur
ve heparinin nötralizasyonundan sonra kapak tekrar
deðerlendirilmelidir. Full-root tekniði kullanýldýðýnda
koronelerin proksimal segmentlerinin açýklýðý, kink ve
malpozisyonu ekarte etmek için mutlaka kontrol
edilmelidir. Aort kökü içeren homogreftler (asendan
aort ve mitral kapaðýn anterior kapakçýðýný içeren
veya içermeyen sol ventrikül kasý ile birlikte) geniþ
aort kökü hastalýðý varlýðýnda oldukça önem arz eder.
Ýnsan dokusunun pliabl ve infeksiyonlara karþý
dirençli olmasý nedeni ile bu kapaklar genellikle
infekte aort kapak replasmanýnda kullanýlýr. Bu
kapaklar full-root tekniði ile implante edilir ve
prosedürün sonunda intraoperatif TEE kontrolü
yapýlmalýdýr. Kapak anulusa dikilirken meydana gele-

TGKD Cilt 11, Sayý 3
Aðustos 2007:108-114
Þekil 3: Biküspid aort kapakta triangular rezeksiyon ve plejidli dikiþlerle annuloplasti
cek olan distorsiyon ciddi aort yetersizliðine ve
koroner arterlerin kink yapmasýna neden olur.
Genç hastalarda aort kapak replasmaný için
diðer bir teknik Ross Prosedürü'dür. Bu teknikte aort
kapak pulmoner otogreft ile deðiþtirilir ve sað
ventrikül çýkýþ yolu pulmoner homogreftle rekonstrükte
edilir .
Pulmoner otogreft stentsiz olduðu için aort
anatomisi önem arz eder. Aort kökü veya sinotubuler
bileþkeye ait herhangi bir anormallik valvuler
regürjitasyonla sonuçlanabilir. Asendan aorta, sinotubuler
bileþke ve aortik anulusun çapý ölçülmelidir.
Biküspid aort kapaðýn anuler dilatasyonunun 30
mm'den büyük olmasý Ross Prosedürü için göreceli
bir kontrendikasyon teþkil eder. Ciddi aort dilatasyonu,
olasý konnektif doku hastalýðýnýn ve gelecekteki
otogreft dilatasyonunun iþareti olabilir.
Pulmoner otogreft en iyi olarak TEE ile deðerlendirilir.
Pulmoner kapak üç kapakçýktan oluþmalý ve
regürjitasyon olmamalýdýr. Bir diðer önemli faktör de
pulmoner anulusun ve özellikle de sinotubuler
bileþkenin boyutudur. Bu ölçümler hastanýn yaþý ile
uyumlu olmalýdýr. Pulmoner arter sino-tubuler bileþke
boyutu temel ölçümdür ve buna dayanarak aortik
annulus ve pulmoner sinotubuler bileþke arasýnda
eþleþtirme yapýlýr. Boyut uyumsuzluðu durumunda
(örneðin aortik anulus pulmoner sinotubuler bileþkeden
3-4 mm geniþ olduðunda) aortik annulus daraltýlýr.
Prosedür tamamlandýðýnda otogreft anatomi
ve kompetans açýsýndan deðerlendirilmelidir. Persistan
hafif (1+) regürjitasyon muhtemel olarak erken
progresyon ve baþarýsýzlýk ile sonuçlanacaktýr.
Haþmet Bardakçý
Antifosfolipid sendrom ve kalp cerrahisi
Protez Kapaðýn Seçimi
Ýdeal protezin yapýsal uyumsuzluk oraný ve tromboembolik
oraný düþük olmalý, antikoagülasyon
gereksinimi düþük olmalý, kolay elde edilebilir olmalý
ve infeksiyonlara karþý direnci yüksek olmalýdýr. Ýdeal
kapak hala mevcut deðildir. Bu nedenle kapak seçimi
yapýlýrken avantajlarý ve dezavantajlarý ortaya
konarak hasta için en uygun olan kapak tercih
edilmelidir.
Biyoprotez ve allogreftlerin en büyük avantajý
antikoagülan gereksinimlerinin olmamasý ve buna
baðlý olarak da tromboembolik ve hemorajik komplikasyonlarýnýn
mekanik kapaklara oranla daha düþük
olmasýdýr 18-24 . Stentsiz kapaklarýn (xenogreftler,
homogreftler ve autogreftler) diðer avantajlarý da
hemodinamik performanslarýnýn iyi olmasýdýr 25-29 .
Bununla beraber postoperatif transvalvuler gradientin
düþük olmasýnýn saðkalýmý artýrdýðý gösterilmiþtir
27,30,31 .
Biyolojik kapaklarýn infeksiyonlara karþý direnci
daha yüksektir ve bu nedenle özellikle endokarditli
hastalarda tercih edilirler. Ciddi aortik anulus harabiyeti
olan hastalarda homogreft kök replasmaný
oldukça iyi bir tercihtir. Çünkü bu sayede dolaþýmdan
abse kavitesi uzaklaþtýrýlýr ve sol ventrikül çýkýþ yolu
rekonstrukte edilir 32-34 .
Pulmoner otogreftler de endokardit varlýðýnda iyi
bir alternatiftir 34 . Dayanýklýlýklarýnýn sýnýrlý olmasý biyoprotezlerin
en büyük dezavantajýdýr. Eldeki veriler
65 yaþ üstü hastalarda stentli aort biyoprotezlerinin
oldukça iyi bir alternatif olduðunu göstermektedir. 15
111

112
Haþmet Bardakçý
Antifosfolipid sendrom ve kalp cerrahisi
yýllýk takiplerde kapaklarda %82 oranýnda yapýsal
bozukluðun olmadýðý görülmüþtür 18,21 . Genç yaþ ve
zayýf ventrikül fonksiyonu ( EF

TGKD Cilt 11, Sayý 3
Aðustos 2007:108-114
11. Rajamannan N, Sangiorgi G, Springett M, Arnold
K, Mohacsi T, Spagnoli L, Edwards W, Tajik A,
Schwartz R. Experimental hypercholesterolemia
induces apoptosis in the aortic valve. J Heart
valve Dis 2001; 10: 371-74.
12. Roberts W, Morrow A, McIntosh C, jone M,
Epstein S. Konjenitally bicuspid aortic valve
causing severe, pure aortic regurgitation superimposed
infective endocarditis. Analysis of 13
patients requiring aort replacement. Am J Cardiol
1981; 47: 206-209.
13. Feindel C, david T. Heart kapak surgery. Curr
Opin Cardiol 1993; 8: 247-53.
14. Shapira N, Lemole G, Fernveez J, daily P, Dembitsky
W, O'Yek V, Haghighi P, Stewart J,
Marsch D, Bloor C. Aort valve repaire for aort
stenosis in adults. Ann Thorac Surg 1990; 50:
110-20.
15. Cosgrove D, Rosenkranz E, Hendren W, Bartlett
J, Stewart W. Valvuloplasty for aortic insufficiency.
J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 102:
571-77.
16. Sommers K, David T, Aortic valve replacement
with patch enlargement of the aortic annulus.
Ann Thorac Surg 1997; 63: 1608-12.
17. Bernal J, Martin-Duran R, Rabasa J, Revuelta J.
The Carbomedics "Top Hat" suprannullar prosthesis.
Ann Thorac Surg 1999; 67: 1299-1303.
18. Banbury M, Cosgrove D, Lytle B, Smedira N,
Sabik J, Saunders C. Long term results of the
Carpentier-Edwards pericardial aortic valve: a
12-year follow-up. Ann Thorac Surg 1998; 66:
S73-S76.
19. Banbury M, Cosgrove D, White J, Blackstone E,
Frater R, Okies J. Age ve valve size effects on
the long term durability of the Carpentier-
Edwards aortic pericardial bioprosthesis. Ann
Thorac Surg 2001; 72: 753-57.
20. Hammermeister K, Gulshan K, Henderson W,
Oprian C, Kim T, Rahimtoola S. A comparison of
Haþmet Bardakçý
Antifosfolipid sendrom ve kalp cerrahisi
outcomes in men 11 years after heart valve
replacement with mechanical valve or bioprosthesis.
N Engl J Med 1993; 328: 1289-96.
21. Corbineau H, De La Tour B, Verhoye J, Langanay
T, Lelong B, Leguerrier A. Carpentier-
Edwards supraannular procine bioprosthesis in
aortic position: 16-year experience. Ann Thorac
Surg 2001; 71: S228-31.
22. David T. Aortic valve replacement with stentless
porcine bioprosthesis. J Card Surg 1998; 13:
344-51.
23. Lytle B, Cosgrove D, Taylor P, Goormastic M,
Stewart R, Golding L, Gill C, Loop F. Primary isolated
aortic valve replacement. Early ve late
results. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97: 675-
94.
24. Stein P, Alpert J, dalen J, Horstkotte D, Turpie A.
Antithrombotic therapy in patients with mechanical
ve biological prosthetic heart valves. Chest
1998; 114(5 Suppl): 602S- 10S.
25. Maselli D, Pizio R, DiBella I, De Gasperis C. Left
ventricular mass reduction after aortic valve
replacement: homografts, stentless ve stented
valves. Ann Thorac Surg 1999; 67: 966- 71.
26. Pibarot P, Dumesnil J, Leblanc M, cartier P,
Metras J. Changes in left ventricular mass ve
function after aortic valve replacement: a comparison
between stentless ve stented bioprosthetic
valves. J Am Soc Echocardiography 1999;
12: 981-87.
27. Westaby S, Horton M, Jin X, Katsumat t, Ahmed
O, Saito S, Li H, Grunkemeier G. Survival advantages
of stentless bioprosthesis. Ann Thorac
Surg; 2000: 70: 785-91.
28. Fries R, Wendler O, Schieffer H, Schafers H.
Comparative rest ve exercise hemodynamics of
23-mm stentless versus 23-mm stented aortic
bioprosthesis. Ann Thorac Surg; 2000: 69: 817-
22.
113

114
Haþmet Bardakçý
Antifosfolipid sendrom ve kalp cerrahisi
29. Bah D, david T, Yacoub M, Pepper J, Goldman B,
Wood J, Verrier E, Petracek M, Aldrete V,
Rosembloom M, Azar H, Rakowski H. Hemodynamics
ve left ventricular mass regression following
implantation of the Toronto SPV stentless
porcine valve. Am J Cardiol 1998; 82: 1214-19.
30. Park S, Reardon M. Current status of stentless
aortic xenografts. Curr Opin Cardiol 2000; 15: 74-
81.
31. Walther T, Falk V, Langebartels G, Kruger M,
Bernhardt U, Diegler A, Gummert J, Autschbach
R, Mohr W. Prospectively reomized evaluation of
stentless versus conventional biological aortic
valves. Impact on early regression of left ventricular
hypertrophy. Circulation 1999; 100(Suppl
II): II6- II10.
32. Ergin M, Raissi S, Follis F, Lansman S, Griepp R.
Annular destruction in acute bacterial endocarditis.
Surgical techniques to meet the challenge. J
Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97:755-63.
33. Knosalla C, Weng Y, Yankah A, Siniawski H,
Hofmeister J, Hammerschmidt R, Loebe M, Hetzer
R. Surgical treatment of active infective aortic
valve endocarditis with associated periannular
abscess - 11 year results. Eur Heart J 2000;
21:490-97.
34. Pettersson G, Tingleff J, Joyce F. Treatment of
aortic valve endocarditis with the Ross operation.
Eur J Cardiothorac Surg 1998; 13:678-84.
35. Elkins R, Knott-Craig C, Ward K, McCue C, Lane
M. Pulmonary autograft in children: realized
growth potential. Ann Thorac Surg; 1994: 57:
1387-94.
36. David T, Ivanov J, Armstron S, Feindel C, Cohen
G. Late results of heart valve replacement with
the Hancock II bioprosthesis. J Thorac Cardiovasc
Surg 2001; 121: 268-78.
37. Elkins R. The Ross operation: a 12-year experience.
Ann Thorac Surg; 1999: 68: S14-8.
38. Ross D, Jackson M, Davies J. Pulmonary autograft
aortic valve replacement. Long-term results.
J Cardiac Surg 1991; 6(Suppl 4): 529-33.
39. Carrier, m, Pellerin M, Perrault L, Page P, Hebert
TGKD Cilt 11, Sayý 3
Aðustos 2007:108-114
Y, Cartier R, Dyrda I, Pelletier L. Aortic valve
replacement with mechanical ve biological prosthesis
in middle-aged patients. Ann Thorac Surg
2001; 71: S253- 56.
40. Peterseim D, Cen Y, Cheruvu S, Lveolfo K,
Bashore T, Lowe J, Wolfe W, Glower D. Longterm
outcome after biologic versus mechanical
aortic valve replacement in 841 patients. J Thorac
Cardiovasc Surg 1999; 117: 890-97.
41. Li H, Hahn J, Urbanski P, Torka M, Grunkemeier
G, Hacker R. Intermediat- term results with 1019
Carbomedics aortic valves. Ann Thorac Surg
2001; 71: 1181-87.
42. Zellner J, Kratz J, Crumbley A, Stroud M, Bradley
S, Sade R, Crawford F. Long- term experience
with the St. Jude Medical valve prosthesis. Ann
Thorac Surg 1999; 68: 1210-18.
43. Yacoub M, Rasmi N, Sundt T, Lund O, Boylve E,
Radley- Smith R, Khaghani A, Mitchell A. Fourteen-
year experience with homovital homografts
for aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc
Surg 1995; 110: 186-94.
44. Aklog L, Carr- White G, Birks E, Yacoub M. Pulmonary
autograft versus aort homograft for aortic
valve replacement: interim results from a
prospective rveomized trial. J Heart valve Dis
2000; 9: 176-89.
45. Lund O, Chverasekaran V, Grocott- Mason R,
Elwidaa H, Mazhar R, Khaghani A, Mitchell A, Iisley
C, Yacoub M. Primary aortic valve replacement
with allografts over twenty-five years: valverelated
ve procedure- related determinants of
outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;
46. Levy D, Garrison R, Savage D, Kannel W, Castelli
W. Prognostic implications of echocardiographically
determined left ventricular mass in
the Framingham Heart Study. N Engl J Med
1990; 322: 1561-66.
47. Medalion B, Blackstone E, Lytle B, White J,
Arnold J, and Cosgrove D. Aortic valve replacement:
is prosthesis size important. J Thorac Cardiovasc
Surg. 2000; 119: 963-74.