Acil servislerin Akılcı kullanımı Prof.Dr. Oktay ERAY
Acil servislerin Akılcı kullanımı Prof.Dr. Oktay ERAY
Acil servislerin Akılcı kullanımı Prof.Dr. Oktay ERAY
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Prof</strong>.<strong>Dr</strong>. <strong>Oktay</strong> <strong>ERAY</strong><br />
Akdeniz Üniversitesi <strong>Acil</strong> Tıp Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
Tanımlar<br />
Durum Tespiti<br />
Dünya Örnekleri<br />
<strong>Acil</strong> Servisin Rolü<br />
<strong>Acil</strong> Hekiminin Fonksiyonu<br />
Sorunlar ve Çözüm Alternatifleri
Definition<br />
An intensive care unit, or ICU, is a specialized section of a hospital that provides<br />
comprehensive and continuous care for persons who are critically ill and who<br />
can benefit from treatment.<br />
<br />
Purpose<br />
The purpose of the intensive care unit (ICU) is simple even though the practice is<br />
complex. Healthcare professionals who work in the ICU or rotate through it<br />
during their training provide around-the-clock intensive monitoring and<br />
treatment of patients seven days a week. Patients are generally admitted to an<br />
ICU if they are likely to benefit from the level of care provided. Intensive care has<br />
been shown to benefit patients who are severely ill and medically unstable—that<br />
is, they have a potentially life-threatening disease or disorder.<br />
<br />
Read more: http://www.surgeryencyclopedia.com/Fi-La/Intensive-Care-<br />
Unit.html#ixzz0UZt32MO5
<strong>Acil</strong> Tıp:<br />
Beklenmedik gelişen hastalık ve yaralanmaların<br />
tanı, tedavisi ve yönetimini sağlayan bir<br />
uzmanlıktır<br />
<strong>Acil</strong> tıp uygulamaları modeli olarak tanımlanan<br />
kendine has bir bilgi bütünlüğü ve yaklaşımı<br />
çevreleyen özgün bir uzmanlıktır
<strong>Acil</strong> tıp pratiği; acil serviste tıbbi, cerrahi ve<br />
psikiyatrik bakım gerektiren hastaların başlangıç<br />
değerlendirmesi, tanı, tedavi ve yönlendirilmesini<br />
içerir<br />
Bu uzmanlık dalının verdiği acil sağlık hizmeti<br />
donanımlı hastanelerin acil <strong>servislerin</strong>de, tıp<br />
merkezlerinde, acil hizmeti veren mobil araçlarda ya<br />
da felaket alalarında uygulanabilir<br />
Bu hizmet hem klinik hem yönetim hizmetini içerir
Her ikisi de ayrı bir uzmanlık dalı ve disiplin<br />
Her ikisi de 7 gün 24 saat kesintisiz bir hizmet<br />
Her ikisi de kendine has fizik mekanlar ve<br />
koşullar istiyor<br />
Her ikisi de “kritik hasta” bakımında rol alıyor<br />
Her ikisinin triaj sorumluluğu var (kendi<br />
sorumluluk alanları için)
Yoğun Bakım: Anestezi, Dahiliye, Genel<br />
Cerrahi, Göğüs Hastalıkları uzmanlarının<br />
uzmanlıklarını takiben belirli bir süre (2-3 yıl)<br />
belirli bir program dahilinde üst ihtisas olarak<br />
yapılıyor.<br />
<strong>Acil</strong> Tıp: Hekimlikten sonra uzmanlık sınavı ile<br />
<strong>Acil</strong> Tıp Anadal uzmanı olmak üzere 5 yıl<br />
eğitimini tamamlıyor
Crit Care Med. 2005 Sep;33(9):2104-9<br />
Critical care medicine training and certification for emergency<br />
physicians.<br />
Huang DT, Osborn TM, Gunnerson KJ, Gunn SR, Trzeciak S,<br />
Kimball E, Fink MP, Angus DC, Dellinger RP, Rivers EP; Society<br />
of Critical Care Medicine; American College of Emergency<br />
Physicians; Society of Academic Emergency Medicine; Council<br />
of Emergency Medicine Residency Directors; Emergency<br />
Medicine Residents Association.<br />
<br />
The CRISMA Laboratory (Clinical Research, Investigation, and<br />
Systems Modeling of Acute Illness), Department of Critical Care<br />
Medicine, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA, USA.
Bizim Ülkemizde;<br />
Yoğun Bakım bir üst ihtisas olarak kabul edildi<br />
<strong>Acil</strong> 1993 yılında beri ayrı bir uzmanlık, bir Anadal<br />
olarak devam etmekte
Sorun;<br />
Ülkemizde yoğun Bakım oldukça yeni ve yeterli<br />
uzmanı ve hastanelerin yeterince yatırımı yok<br />
Yoğun Bakım gerektiren hastalar yatacak yoğun<br />
Bakım yatağı bulmakta zorlanıyor<br />
Fayda görmeyeceği düşünülen hastalar yoğun<br />
Bakımlara alınmıyor (haklı olarak)<br />
Hastalar <strong>Acil</strong> Servislerde kalabiliyor<br />
Bu durumda “alanlar arası gerçek olmayan<br />
“çakışmalar” meydana geliyor
Son on yıla bakılınca ülkemizde Yoğun Bakım<br />
hizmeti geri ödemelerinde önemli artış var<br />
Özel hastaneler dahil yoğun bakım yatağı<br />
açmaya başladı<br />
Sağlık bakanlığı tıkanan hastane acil<br />
<strong>servislerin</strong>i açmak için yatırımlar yapmaya<br />
başladı<br />
Sorun giderek “farklılaşıyor”
Sanal ortamda mini bir anket<br />
1. <strong>Acil</strong> servisinizde bir yoğun bakım var mı?<br />
a. Evet<br />
b. Hayır<br />
c. Kısmen<br />
2. Varsa primer sorumlusu kim?<br />
a. <strong>Acil</strong> Tıp Uzmanı<br />
b. Anestezi uzmanı<br />
c. İlgili birim uzmani<br />
3. Entübe hastaların acil serviste kalma sureleri ortalama ne kadar?<br />
a. 24 saatten az<br />
b. 24 saatten fazla<br />
c. 72 saatten fazla<br />
4. Yoğun bakım gerektiren ve acil serviste kalan hastaların primer yatışları<br />
hangi klinik üzerine yapılıyor?<br />
a. <strong>Acil</strong> Tip Kliniği<br />
b. Anestezi ve reanimasyon<br />
c. İlgili birim
24 hastane ankete yanıt verdi<br />
17 üniversite hastanesi<br />
5 Eğitim Araştırma hastanesi<br />
2 Devlet Hastane
Sanal ortamda mini bir anket<br />
1. <strong>Acil</strong> servisinizde bir yoğun bakım var mı?<br />
a. Evet (3) %12<br />
b. Hayır (16) %66<br />
c. Kısmen (5) %20<br />
2. Varsa primer sorumlusu kim? 15 (%62) Hastane boş bıraktı<br />
a. <strong>Acil</strong> Tıp Uzmanı (8) %33<br />
b. Anestezi uzmanı<br />
c. İlgili birim uzmani (1) %4<br />
3. Entübe hastaların acil serviste kalma sureleri ortalama ne kadar?<br />
a. 24 saatten az (19) %79<br />
b. 24 saatten fazla (1) %4<br />
c. 72 saatten fazla (4) %16<br />
4. Yoğun bakım gerektiren ve acil serviste kalan hastaların primer yatışları<br />
hangi klinik üzerine yapılıyor?<br />
a. <strong>Acil</strong> Tip Kliniği (12) %50<br />
b. Anestezi ve reanimasyon (3) %12<br />
c. İlgili birim (9) %37
Hastanelerin 3’te birinde yoğun bakım var<br />
Bu yoğun bakımların 3’te birinde hastalara<br />
acil tıp uzmanları bakıyor<br />
Bu hastaların 3’te biri acil serviste 24 saatten,<br />
Bu hastaların 3’te biri acil serviste 24 saatten,<br />
önemli bir kısmı 3 günden fazla kalıyor
<strong>Acil</strong> Tıp Uzmanlığının yerleştiği ülkeler<br />
Amerika<br />
Kanada<br />
İngiltere<br />
<strong>Acil</strong> Tıp olmayan ülkeler<br />
Almanya<br />
Fransa<br />
Belçika
Sağlık finansmanı ve sağlık hizmet politikaları<br />
ile doğrudan ilgilidir<br />
Ülkemiz büyük ve kapasiteli acil <strong>servislerin</strong><br />
gerektiği “aile hekimliği” ve “sevk zinciri” modelini<br />
tercih etmiş ve son 15 yıldır sistemin altyapısı<br />
buna göre geliştirilmiştir<br />
Değişim süreci tamamlanırken ortaya çıkan<br />
sorunlara yerel çözümler üretilecektir<br />
ÜLKEMİZ ANGLO-AMERİKAN MODELİNİ<br />
TERCİH ETMİŞTİR
Amerika<br />
Tüm ülkede son on yılda acil servislerde bakılan<br />
kritik hasta artış göstermiştir (critical care 2002)<br />
<strong>Acil</strong> servis hasta sayısı 1960-42 milyon, 1990-92<br />
milyon<br />
2005 yılında 100 milyondan fazla<br />
Toplam hastane yatışlarının %40’ı acil servisten<br />
Yatan hastaların %25’nin kritik hasta olduğu<br />
düşünülmekte
Kritik hasta sayısı 1990-1999 yılları arasında<br />
%59 artış göstermiş<br />
Bu artışın benzeri bizim ülkemizde de mevcut<br />
İki temel nedeni var<br />
İleri yaş ile birlikte çoklu ve kompleks hastalıkların<br />
aynı hastalarda mevcut olma sıklığında artma<br />
Toplumun sağlık hizmetlerine ulaşılabilirliğinde<br />
artma
Her yıl acil servise başvuran hastaların sayısı<br />
artarken kritik hasta sayısı da artmakta<br />
Etkin triaj, hızlı stabilizasyon ve erken tedavi<br />
için dizayn edilmiş acil servislerde kritik<br />
hastaların kalış süresi uzamakta<br />
Gelişmiş ülkelerde kritik hasta için acil<br />
servisten yoğun bakıma transferi için<br />
maksimum sürenin 3 saati geçmemesi<br />
önerilmektedir
Bu süre Amerika’da ve İngiltere’de ortalama<br />
5.8 saati bulurken ülkemizde ankette de<br />
görüldüğü gibi çoğunlukla 24 saati bile<br />
geçebilmektedir<br />
<strong>Acil</strong> serviste kalan hastaların bakımında<br />
sorunlar vardır.<br />
Yeterli tedavi verebilmek için hekim ve<br />
hemşire saatler boyunca bir tek hastaya<br />
ayrılmaktadır
Bu durumda iki olasılık ortaya çıkmaktadır<br />
Hekim ve hemşire zamanının önemli bölümünü<br />
kritik hastaya ayırır ve o sırada acil servisteki diğer<br />
hastaların bakımı aksar ve beklemeler ve hatalar<br />
kaçınılmaz olur<br />
Hekim ve hemşire asli görevi olan acil hastalara<br />
zaman ayırdığında yeterince ve etkin kritik hasta<br />
bakımı sağlanamaz
Hiçbir acil serviste yoğum bakım standardı<br />
olan her ya da 2 yatağa bir hemşire oranı<br />
bulmak olanaklı değildir<br />
<strong>Acil</strong> servisler kısa dönem stabilizasyon için<br />
<strong>Acil</strong> servisler kısa dönem stabilizasyon için<br />
planlandığından invaziv monütörizasyonu acil<br />
serviste yapmak olanaklı olmayacaktır<br />
Prosedürler açısından belirgin bir fark yoktur
N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.<br />
Early goal-directed therapy in the treatment of<br />
severe sepsis and septic shock.<br />
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al.<br />
Department of Emergency Medicine, Henry Ford<br />
Health Systems, Case Western Reserve University,<br />
Detroit, MI 48202, USA. erivers1@hfhs.org
Results Of the 263 enrolled patients, 130 were randomly assignedto early goaldirected<br />
therapy and 133 to standard therapy; there were no significant<br />
differences between the groups with respect to base-line characteristics. Inhospital<br />
mortality was 30.5 percent in the group assigned to early goal-directed<br />
therapy, as compared with 46.5 percent in the group assigned to standard<br />
therapy (P=0.009). During the interval from 7 to 72 hours, the patients assigned<br />
to early goal-directed therapy had a significantly higher mean (±SD) central<br />
venous oxygen saturation (70.4±10.7 percent vs. 65.3±11.4 percent), a lower<br />
lactate concentration (3.0±4.4 vs. 3.9±4.4 mmol per liter), a lower base deficit<br />
(2.0±6.6vs. 5.1±6.7 mmol per liter), and a higher pH (7.40±0.12 vs. 7.36±0.12) than<br />
the patients assigned to standard therapy (P0.02 for all comparisons). During the<br />
same period,mean APACHE II scores were significantly lower, indicating less<br />
severe organ dysfunction, in the patients assigned to early goal-directed therapy<br />
than in those assigned to standard therapy (13.0±6.3 vs. 15.9±6.4, P
<strong>Acil</strong> servislerde kritik hastaların erken, etkin<br />
ve agresif tedavisi sağlanmalıdır<br />
Hastalar stabil hale getirildikten sonra yoğun<br />
bakıma yatamamakta ve standart nitelikte<br />
takip ve tedavi edilememektedirler<br />
<strong>Acil</strong> servis hekimleri bu hastalar ile 3 saatten<br />
fazla ilgilendiklerinde acil servis yönetim<br />
organizasyonu bozulmakta hastalar yeterince<br />
etkin yönetilememiş olmaktadır
Hastanelerin toplam yataklarının %10<br />
kadarının YB olması konusunda yasal<br />
düzenlemeler<br />
YB dışında POCU uygulamalarının<br />
YB dışında POCU uygulamalarının<br />
geliştirilmesi<br />
Önlüm kararının verilmesinin yasal<br />
düzenlemeler ile hızlandırılması<br />
“DNR” kavramının geliştirilmesine yönelik<br />
yasal düzenlemeler
YB ekibiyle <strong>Acil</strong> servis ekiplerinin eğitim ve<br />
sosyal programlarla yakınlaştırılması ve<br />
empati geliştirilmesi<br />
Etkin rotasyonlar<br />
Etkin rotasyonlar<br />
Başarının geri bildirimi<br />
Hataların paylaşılması ve çözüme yönelik iyi<br />
niyetli düzenlemeler<br />
Şehirlerde SM bünyesinde hasta nakillerinin<br />
kontrollü yapılmasının sağlanması
Yoğun Bakım Merkezli çözüm<br />
<strong>Acil</strong> Tıp Merkezli çözüm<br />
İşbirliği merkezli çözüm<br />
Kişisel önerim; İŞBİRLİĞİ TEMELİ ÇÖZÜM:<br />
Ortak protokoller<br />
Kanıta dayalı karar mekanizmaları<br />
Hasta bakım ve hareketlerinin ortak protokoller ile<br />
tanımlanması
<strong>Prof</strong>.<strong>Dr</strong>. <strong>Oktay</strong> <strong>ERAY</strong><br />
oktayeray@akdeniz.edu.tr