Akut Nöbet ve Tedavisi - Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Akut Nöbet ve Tedavisi - Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Akut Nöbet ve Tedavisi - Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
‹.Ü. Cerrahpafla T›p <strong>Fakültesi</strong> Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri<br />
Eğitimi Etkinlikleri<br />
<strong>Tıp</strong><br />
Pediatrik Aciller Sempozyumu<br />
14-15 Haziran 2001, ‹stanbul, s. 115-124 Sürekli<br />
İ.Ü. <strong>Cerrahpaşa</strong><br />
<strong>Tıp</strong> <strong>Fakültesi</strong><br />
Sürekli <strong>Tıp</strong> Eğitimi<br />
Komisyonu<br />
<strong>Akut</strong> <strong>Nöbet</strong> <strong>ve</strong> <strong>Tedavisi</strong><br />
Uzm. Dr. Sema Salt›k<br />
NÖBET<br />
Bir grup kortikal nöronun afl›r› <strong>ve</strong> senkronize deflarj›na ba¤l› olarak ortaya<br />
ç›kan <strong>ve</strong> klinikte gelip geçici motor, duysal, duyumsal, duygusal, biliflsel <strong>ve</strong><br />
otonom belirtilerle flekillenen bir durumdur. Bir nöbetin ortaya ç›kma flekli,<br />
anormal deflarj›n hangi nöron gruplar›ndan kaynakland›¤›na <strong>ve</strong> ne kadar uza-<br />
¤a <strong>ve</strong> ne h›zla yay›ld›¤›na ba¤l›d›r. Yani nöbetler, jeneralize (tüm kortekste ayni<br />
anda bafllar), parsiyel (belirli bir kortikal nöron grubunda bafllar) <strong>ve</strong>ya sekonder<br />
jeneralize (parsiyel bafllay›p tüm kortekse yay›l›r) olabilir. <strong>Nöbet</strong>, bazen<br />
o hastan›n hayat› boyunca tek nöbet olarak kalabilece¤i gibi, bazen de zaman<br />
içinde tekrarlar. Epilepsi, nöbetlerin tekrarlama e¤iliminin bulundu¤u<br />
kronik bir durumdur. Epileptik nöbetlerin varl›¤› hastan›n mutlaka epilepsi<br />
hastas› oldu¤unu göstermez (örn; hipokalsemi...). Acil servise akut bir atakla<br />
baflvuran hastada, görünen klinik tablonun nöbet oldu¤undan emin olmak <strong>ve</strong><br />
iyi bir ay›r›c› tan› yapmak gereklidir. Ayr›ca bu nöbetin psikojenik <strong>ve</strong>ya anoksik<br />
nedenle oluflabilece¤i de hat›rlanmal› <strong>ve</strong> ekarte edilmelidir. E¤er bu tablo<br />
bir epileptik nöbetse, febril nöbet olabilir <strong>ve</strong> rekürrens riski vard›r; ya da izole<br />
tek nöbettir <strong>ve</strong> bir daha hiç tekrarlamayacakt›r. Di¤er olas›l›k metabolik,<br />
merkezi sinir sistemi (MSS) infeksiyonu, travmas› gibi akut semptomatik nedenlerle<br />
geliflmifltir <strong>ve</strong> altta yatan nedenin bulunmas› acil yaklafl›m için çok<br />
önemlidir. Bir di¤er olas›l›k ise, rekürren nöbetlerin gözlendi¤i epilepsi hastal›¤›n›n<br />
nöbetlerinden biri <strong>ve</strong>ya ilki olmas›d›r (fiekil 1).<br />
AYIRICI TANI<br />
Epileptik nöbetlerle kar›flabilen pek çok paroksismal bozukluk vard›r. Bu<br />
bozukluklar Tablo 1’ de <strong>ve</strong>rilmifltir.<br />
ET‹YOLOJ‹<br />
Çocuklarda nöbet nedenleri çok çeflitlidir. Tablo 2’de nöbetlerin görüldü-<br />
¤ü durumlar özetlenmifltir. Febril nöbetler, daha önce afebril nöbet geçirmeyen<br />
bir çocukta, MSS infeksiyonu d›fl›nda bir nedenle oluflan atefle ba¤l› nöbet-<br />
115
• Sema Salt›k<br />
tir. Etiyolojik nedenlerin bir k›sm› MSS’ni etkileyen akut bir hastal›k ile (akut<br />
MSS infeksiyonu, hipoglisemi gibi akut metabolik de¤ifliklikler...) iliflkilidir.<br />
Bu akut semptomatik grupta nöbetler çok daha uzun sürebilmektedir. Bir di-<br />
¤er önemli grup ise, bilinen statik <strong>ve</strong>ya progressif nörolojik hastal›¤› olan bir<br />
çocukta (nörokutanöz sendromlar, intrauterin infeksiyon, H‹E sekeli, serebral<br />
malformasyonlar...) herhangi baflka bir akut neden olmaks›z›n geliflen nöbetlerdir.<br />
Bir di¤er grup ise a¤›rl›kl› olarak kal›tsal etiyolojinin düflünüldü¤ü idi-<br />
116<br />
Febril<br />
Rekürren<br />
(Epilepsi)<br />
Epileptik<br />
Tek nöbet<br />
<strong>Nöbet</strong>ler Di¤er<br />
Ay›r›c› tan› (bkz. Tablo 2)<br />
<strong>Akut</strong> semptomatik<br />
<strong>Nöbet</strong> tipi Etiyoloji<br />
Jeneralize<br />
Parsiyel<br />
Sekonder jeneralize<br />
s›n›fland›r›lamayan<br />
Sendrom Non-sendrom<br />
Lokalizasyonla<br />
iliflkili<br />
fiekil 1. <strong>Akut</strong> atakla gelen hastaya yaklafl›m<br />
Atak<br />
Lokalizasyonla<br />
iliflkili olmayan<br />
Anoksik nöbetli<br />
senkop<br />
Nonepileptik<br />
Psikojenik psödo<br />
nöbetler
Tablo 1. Epileptik nöbetlerle kar›flabilen bozukluklar<br />
<strong>Akut</strong> <strong>Nöbet</strong> <strong>ve</strong> <strong>Tedavisi</strong> •<br />
Senkop<br />
Kalp kaynakl› senkoplar (uzun QT sendromu...)<br />
Anoksik nöbetler (kalp hastal›klar›, obstruktif apne, beyin sap› bas›lar›)<br />
Soluk tutma nöbetleri<br />
Migren<br />
Geçici Serebral ‹skemi<br />
‹laç intoksikasyonu (fenotiyazin, butirefenon)<br />
Metabolik (hipokalsemik tetani)<br />
Paroksismal hareket bozukluklar› (paroksismal kinezijenik koreoatetoz, paroksismal distonik<br />
koreoatetoz, nokturnal paroksismal distoni)<br />
Narkolepsi<br />
Pavor nokturnus (gece korkular›)<br />
Somnanbulizm (uykuda yürüme)<br />
Mastürbasyon<br />
Bebekli¤in “benign” myoklonusu<br />
Bebekli¤in “benign” paroksismal tortikolisi<br />
“Benign” paroksismal <strong>ve</strong>rtigo<br />
Afl›r› irkilme reaksiyonu<br />
Psikolojik-psödonöbetler<br />
Tablo 2. <strong>Nöbet</strong> etiyolojisi<br />
Atefl (Febril konvulsiyon)<br />
Metabolik <strong>ve</strong> nutrisyonel (hipoglisemi, hipokalsemi, hipomagnesemi, hiponatremi,<br />
hipermatremi, üremi, konjenital metabolik hastal›klar<br />
piridoksin eksikli¤i)<br />
MSS infeksiyonlar›<br />
MSS travma (subdural hematom, serebral kontüzyon <strong>ve</strong> kanama)<br />
Nörokutanöz sendromlar (tüberoskleroz, nörofibromatozis, Sturge-Weber sendromu,<br />
Incontinentia Pigmenti...)<br />
Toksik etkiler<br />
‹laçlar (aminofilin, antihistaminikler, kurflun, talyum, fenotiyazin, amfetaminler...)<br />
Bakteriyel toksinler (tetanoz, salmonella, shigella...)<br />
Kurflun zehirlenmesi<br />
Serebral malformasyonlar (porensefali, hidrosefali, migrasyon anomalileri...)<br />
Serebral sekel lezyonlar (postanoksik, posttravmatik, postinfeksiyöz...)<br />
Serebral tümörler<br />
SSS dejeneratif hastal›klar› (gangliosidozlar...)<br />
‹diyopatik<br />
117
• Sema Salt›k<br />
yopatik epileptik sendromlardan oluflur (oksipital paroksizmli çocukluk ça¤›<br />
epilepsisi...).<br />
AKUT NÖBET ‹LE GELEN HASTAYA YAKLAfiIM VE TEDAV‹<br />
<strong>Akut</strong> nöbet ile acil servise baflvuran bir hastaya yaklafl›m <strong>ve</strong> tedavi öncelik<br />
s›ras›na göre flöyle özetlenebilir (Tablo 3):<br />
1. Öncelikle hastan›n hava yolunun aç›k olmas› sa¤lanarak, solunum <strong>ve</strong><br />
dolafl›m deste¤i sa¤lan›r.<br />
2. <strong>Nöbet</strong>in durdurulmas› <strong>ve</strong> tekrarlamas›n›n önlenmesi<br />
118<br />
Tablo 3. <strong>Akut</strong> epileptik nöbeti olan hastaya yaklafl›m<br />
‹lk Yaklafl›m<br />
Hava yolunun aç›lmas›<br />
Aspirasyon<br />
Nasogastrik tüp<br />
Maske ile %100 oksijen<br />
Ventilasyonun de¤erlendirilmesi<br />
Dolafl›m›n de¤erlendirilmesi<br />
IV damar yolu aç›l›p, kan tetkiki al›nmas› (kan flekeri, üre, elektrolitler, Ca, Mg, serum<br />
antiepileptik seviyesi) <strong>ve</strong><br />
IV infüzyon<br />
Tedavi<br />
I. IV diazepam<br />
IV damar yolu aç›lamazsa, rektal diazepam<br />
IM, nasal midazolam<br />
rektal paraldehid<br />
II. Vital fonksiyon takibi<br />
Olas› metabolik, infeksiyöz, travma, toksik nedenlerin araflt›r›lmas› - tedavisi<br />
100 mg IV piridoksin (2 yafl alt›nda ise)<br />
III. <strong>Nöbet</strong> durmazsa<br />
IV Diazepem tekrar›<br />
Fenitoin<br />
<strong>ve</strong>ya fenobarbital<br />
IV. Di¤er tedavi seçeneklerinin araflt›r›lmas›<br />
Paraldehid<br />
Lidokain<br />
IV valproat<br />
Klonazepam<br />
IV midezolam infüzyonu<br />
V. Genel anestezi - Nöromuskuler blokaj - EEG monitorizasyonu
<strong>Akut</strong> <strong>Nöbet</strong> <strong>ve</strong> <strong>Tedavisi</strong> •<br />
3. <strong>Nöbet</strong>in altta yatan nedeninin <strong>ve</strong>ya provoke eden faktörün bulunarak<br />
mümkünse tedavisi<br />
Solunum <strong>ve</strong> Dolafl›m Sistemi Deste¤i<br />
<strong>Akut</strong> nöbet ile gelen bir çocu¤a ilk yap›lacak ifllem hava yolunun aç›k olmas›n›n<br />
sa¤lanmas›d›r. Çenenin kilitlenmesi, düzensiz solunum, sekresyon<br />
birikimi, kusma gibi nedenlerle hava yolunda t›kan›kl›k <strong>ve</strong> yetersiz <strong>ve</strong>ntilasyon<br />
geliflebilir. Nitekim hipoksi s›kl›kla vard›r. Bu nedenle sekresyonun aspirasyonu,<br />
bafla uygun pozisyonun <strong>ve</strong>rilmesi <strong>ve</strong> "airway" tak›lmas› ilk basamak<br />
yard›md›r. Reservuarl› bir maske ile %100 oksijen <strong>ve</strong>rilmeye bafllanmas› gerekir.<br />
Mide içeri¤ini boflaltmak için nazogastrik tüp tak›l›r. Bu arada oksijen satürasyonu<br />
<strong>ve</strong> kalp h›z› monitorize edilmelidir. E¤er hipo<strong>ve</strong>ntilasyona ait bulgu<br />
varsa, maske <strong>ve</strong>ntilasyon bafllat›l›r. Ventilasyonun yetersiz kald›¤›nda çocuk<br />
intübe edilir. Ciddi kafa travmas›, K‹BAS, ciddi akut MSS yaralanmalar›<br />
gibi özel durumlarda erken intübasyon önerilmektedir. Solunum stabilizasyonundan<br />
sonraki aflama dolafl›m sisteminin kapiller dönüfl, kan bas›nc› <strong>ve</strong> kalp<br />
h›z› ölçülerek de¤erlendirilmesidir. Konvulsiyon geçiren bir çocukta genellikle<br />
yüksek olan kalp h›z› <strong>ve</strong> kan bas›nc› nöbetin durmas› ile normale dönecektir.<br />
Hipovolemi <strong>ve</strong> hipotansiyon varsa, erken tedavileri önemlidir.<br />
Solunum <strong>ve</strong> dolafl›m sisteminin de¤erlendirilmesinden sonra intra<strong>ve</strong>nöz<br />
(‹V) giriflim yolu aç›l›r. Bu ifllemde zorlan›l›rsa di¤er tedavi yollar› (intramuskuler,<br />
rektal) denenir. Periferik kanül konamazsa, santral yol aç›labilir. IV yol<br />
aç›lmas› ile birlikte, tetkikler için kan örne¤i al›narak (kan flekeri, üre, elektrolitler,<br />
Ca, Mg, serum antiepileptik seviyesi) ‹V s›v› infüzyonuna bafllan›r. Ancak,<br />
hasta yata¤› bafl›nda "stick" ile bak›lan kan flekeri düflük ise, 2-4 ml/kg<br />
%25 Dekstrose (0.5-1 g/kg) IV <strong>ve</strong>rildikten sonra hipoglisemi tedavisine uygun<br />
s›v› infüzyonu ile devam edilir.<br />
Herhangi bir ilaç bafllamadan önce k›sa bir anamnez ile epilepsi, ilaç kullan›m›,<br />
kronik hastal›k, ilaç allerjisi hakk›nda k›saca bilgi al›n›r.<br />
<strong>Nöbet</strong> aktivitesinin durdurulmas› <strong>ve</strong> tekrarlamas›n›n önlenmesi: <strong>Akut</strong> nöbet<br />
ile baflvuran hastada ilk seçenekler için farkl› protokoller vard›r. Genellikle<br />
ilk seçenek olarak benzodiazepinler önerilmektedir. Acil tedavide kullan›lan<br />
k›sa <strong>ve</strong> uzun etkili antiepileptik ilaçlar›n özellikleri Tablo 4’de <strong>ve</strong>rilmektedir.<br />
Benzodiazepinler<br />
Diazepam<br />
1-3 dakika içinde etkisi bafllar <strong>ve</strong> olgular›n %80’ inde 5 dakika içinde nöbeti<br />
kontrol alt›na al›r. Ancak, bu ilac›n etkisi k›sa süreli oldu¤undan 15-20 dakika<br />
sonra tekrarlanmas› gerekebilir. Bu nedenle uzun etkili bir ajanla (fenitoin<br />
gibi) birlikte kullan›l›r.<br />
119
• Sema Salt›k<br />
120<br />
Tablo 4. <strong>Nöbet</strong>in durdurulmas›nda etkili antikonvulsanlar<br />
‹laç <strong>ve</strong><br />
kullan›m›<br />
K›sa Etkililer<br />
Lorazepam<br />
(IV, SL, IO)<br />
Diazepam<br />
(IV, IO)<br />
Diazepam<br />
(R)<br />
Paraldehid<br />
(R)<br />
Uzun Etkililer<br />
*Fenitoin<br />
(IV, IO)<br />
*Fenobarbital<br />
(IV, IO)<br />
Doz<br />
0.1 mg/kg<br />
0.3 mg/kg<br />
0.5 mg/kg<br />
0.3 ml/kg<br />
15-20<br />
mg/kg<br />
15-20<br />
mg/kg<br />
Max<br />
4 mg<br />
10 mg<br />
10 mg<br />
10 ml<br />
1000 mg<br />
600 mg<br />
Klonazepam<br />
Diazepama benzer <strong>ve</strong> diazepama üstünlü¤ü yoktur.<br />
H›z<br />
< 2 mg/dk<br />
< 2 mg/dk<br />
1 mg/kg/dk<br />
1 mg/kg/dk<br />
Tekrar<br />
10 dk ara<br />
ile 2 kez<br />
5 dk ara<br />
ile 2-3 kez<br />
<strong>Nöbet</strong>i<br />
durmazsa<br />
5 mg/kg<br />
Tekrarlanabilir<br />
Yan etki<br />
Hipotansiyon<br />
solunum<br />
depresyonu<br />
Lorazepam<br />
Daha uzun süre etkilidir; etkisi 48 saate kadar sürebilir. Türkiye’de henüz<br />
yoktur.<br />
Midazolam<br />
Pek çok çal›flma ile etkili bir ilaç oldu¤u gösterilmektedir. Intramuskuler<br />
(IM) <strong>ve</strong> intranasal kullan›lmas› avantajd›r. 0.1 - 0.3 mg/kg (maksimum 5 mg).<br />
Kanda maksimum seviyeye 1-5 dakikada ulafl›r <strong>ve</strong> etkisi 1-5 saat sürer. Di¤er<br />
benzodiazepinler gibi solunum sistemi depresyonu <strong>ve</strong> sedasyonu istenmeyen<br />
yan etkisidir.<br />
Fenitoin<br />
Status Epileptikusta’ki olgular›n %70-80’inde nöbeti kontrol alt›na al›r. 10-<br />
30 dakikada maksimum seviyeye ulafl›r (ancak infüzyon 20 dakika sürdü¤ünden<br />
toplam süre 50 dakikad›r) <strong>ve</strong> etkisi 12- 24 saat devam eder.<br />
Ayn›<br />
Ayn›<br />
Mukozal<br />
irritasyon<br />
Hipotansiyon<br />
aritmi<br />
Solunum<br />
depresyonu<br />
Yorum<br />
Dondurulmal›<br />
<strong>ve</strong> kullan›m<br />
öncesi dilüe<br />
edilmeli<br />
Dilüe etmeden<br />
kullan›labilinir<br />
1/1 dilüe<br />
Glikoz<br />
içermeyen<br />
solüsyonda<br />
<strong>ve</strong>rilir<br />
Yeni do¤anlarda<br />
ilk seçenek
<strong>Akut</strong> <strong>Nöbet</strong> <strong>ve</strong> <strong>Tedavisi</strong> •<br />
Fenobarbital<br />
Kanda maksimum seviyeye 10-20 dakikada ulafl›r. Yar›lanma ömrü çok<br />
uzun olup, ortalama etki süresi 24-72 saattir.<br />
<strong>Akut</strong> nöbetin tedavisinde ilk basamak olarak lorazepam <strong>ve</strong>ya diazepam kullan›labilir.<br />
Her 2 ilac›n da etkinli¤i hemen hemen ayn›d›r (%80- 90). Lorazepam<br />
uzun süreli¤i etkinli¤i nedeni ile tercih edilirken, dondurulmas› <strong>ve</strong> kullanmadan<br />
önce suland›r›lmas› gerekti¤inden kullan›m kolayl›¤› nedeni ile<br />
akut durumlarda diazepam tercih edilir. Her iki ilaç da h›zl› <strong>ve</strong>rildi¤inde solunum<br />
depresyonu yapabilir.<br />
Hastaya ilk doz benzodiazepin uyguland›ktan sonra, nöbet durmuflsa bile<br />
nöbetin tekrarlama riski düflünülmelidir. Özellikle ilk kez status epileptikus<br />
ile baflvuran hastalarda k›sa etkili antikonvulsan ajanlardan sonra uzun etkili<br />
antikonvulsan›n yükleme dozu yap›lmal›d›r. Bu olay›n istisnas› febril nöbetlerde<br />
nöbetin durmas›d›r. E¤er nöbet durmam›flsa, bir doz benzodiazepin tekrarlanabilir.<br />
<strong>Nöbet</strong> <strong>ve</strong>ya nöbetler dizisi hastan›n bilinci yerine gelmeksizin 30<br />
dakikadan uzun sürüyorsa, o zaman status epileptikusdan bahsedilir. E¤er<br />
nöbetin bafllang›ç zaman› bilinmiyorsa, hasta acil servise baflvurdu¤unda, statusda<br />
gibi kabul edilmelidir. Uzun etkili antikonvulsan tedavinin bafllanmas›nda<br />
fenitoin fenobarbitale tercih edilebilir. Çünkü, benzodiazepinler ile fenobarbitalin<br />
birlikte kullan›lmas› solunum depresyonu riskini artt›racakt›r. Fenitoin<br />
daha az sedasyona neden olur <strong>ve</strong> nörolojik vital bulgular›n takibi daha<br />
kolay olur. Fenitoin’in ilk dozu 20 mg/kg olarak serum fizyolojik içinde <strong>ve</strong>rilir<br />
(glikoz içeren solüsyonlarda bozulur !). E¤er nöbet devam ederse, ila<strong>ve</strong> olarak<br />
5 mg/kg <strong>ve</strong>rilebilir. Fenobarbitalin yükleme dozu da ayn›d›r <strong>ve</strong> nöbet durmazsa<br />
yine 5 mg/kg ila<strong>ve</strong> edilebilir.<br />
Yenido¤an nöbetlerinde ise tercih edilen ilaç fenobarbitaldir. Atefl ile birlikte<br />
olan nöbetlerde da fenitoinden daha etkin oldu¤una dair bir bulgu olmamas›na<br />
ra¤men, s›kl›kla fenobarbital kullan›lmaktad›r.<br />
Tedavi s›ras›nda kalp h›z›, solunum say›s›, kan bas›nc›, kardiak monitorizasyon,<br />
oksijen satürasyonu takip edilir. ‹lk yükleme dozundan 30 dakika sonra,<br />
serum antiepileptik seviyesinin kontrolü sonraki tedaviyi belirlemede yol<br />
göstericidir. Pek çok hasta yukar›daki protokole cevap <strong>ve</strong>rir. Ancak, tedaviden<br />
yan›t al›namazsa di¤er tedavi seçenekleri denenebilir. Fakat denenen tüm tedavilere<br />
ra¤men nöbet bir saatten uzun sürüyorsa, bu durumda hasta pediatrik<br />
yo¤un bak›m ünitesine sevk edilerek, genel anestezi ile EEG monitorizasyonu<br />
önerilir.<br />
Di¤er Tedavi Seçenekleri<br />
Tedavide gecikmedeki ana neden IV yolun aç›lamamas›d›r. Fakat antikonvulsan<br />
tedaviler baflka yollarla da <strong>ve</strong>rilebilir; Rektal (diazepam, midazolam,<br />
paraldehid, valproat), sublingual (lorazepam), intranazal (midazolam) gibi. IV<br />
yol aç›k de¤ilse, diazepam rektal <strong>ve</strong>rilebilir. Rektal diazepam ev koflullar›nda<br />
da uygulayabilecek etkin bir yöntemdir. Bu yolla ilaç 6-10 dakika içinde maksimum<br />
kan düzeyine ç›kar <strong>ve</strong> nöbet kontrol alt›na al›n›r. Bafllang›ç dozu 0.5<br />
121
• Sema Salt›k<br />
mg/kg’d›r <strong>ve</strong> 15 dak sonra tekrarlanabilir (0.6 - 0.8 mg/kg). Diazepam’›n rektal<br />
uygulanabilen preparatlar› piyasada vard›r, ancak bulunamazsa, ilac›n ampul<br />
fleklindeki solusyonu suland›r›lmadan mümkün olabilen en ufak fl›r›nga<br />
ile rektal yolla <strong>ve</strong>rilebilir. E¤er doz 5 mg’dan az ise en uygun olan tüberkülin<br />
fl›r›ngas›d›r. ‹njeksiyon rektumda 4 cm içeriye olmal›d›r. Midazolam <strong>ve</strong>ya paraldehid<br />
IM <strong>ve</strong>rilebilir. Rektal paraldehid’in 0.3 ml/kg (max. 10 ml) 1:1 ya¤ ile<br />
suland›r›larak <strong>ve</strong>rilmesi baflka bir alternatiftir. Ancak ilac›n emilimi yavaflt›r<br />
<strong>ve</strong> parenteral kullan›m›na göre kandaki maksimum düzeyi daha düflüktür.<br />
Rektal yoldan uygulanabilen bir di¤er ilaç valproatt›r. Valproat›n oral preparat›<br />
20 mg/kg dozda 1:1 suland›r›larak lavman fleklinde <strong>ve</strong>rilebilir. Ancak<br />
emilimi yavaflt›r.<br />
Nazal midazolam’›n akut konvulsiyonlarda etkinli¤i bildirilmektedir. Nazal<br />
formlar›n›n bulunamad›¤› durumlarda, 0.2 mg/kg midazolam›n (5<br />
mg/ml) enjektörle 30 saniyede intranasal <strong>ve</strong>rildi¤i rapor edilmifltir.<br />
<strong>Nöbet</strong> ile baflvuran sütçocuklar›na, piridoksin eksikli¤i olas›l›¤› nedeni ile<br />
tedavide ‹V 100 mg piridoksin <strong>ve</strong>rilmesi hat›rlanmal›d›r.<br />
‹V Valproat: Parenteral valproat kullan›m› ile iyi sonuçlar bildirilmektedir.<br />
Yükleme dozu olarak 20 mg/kg sa¤land›ktan sonra infüzyon ile devam edilebilir.<br />
Lidokain: Bir antiaritmik olmakla birlikte, konvansiyonel tedaviye yan›t<br />
<strong>ve</strong>rmeyen sütçocuklar›nda iyi yan›t <strong>ve</strong>rdi¤i <strong>ve</strong> ciddi bir yan etkiye rastlanmad›¤›<br />
gözlenmifltir. 1-2 mg/kg ilk dozu takiben 4 mg/kg/saatlik tedavi önerilmektedir.<br />
IV Paraldehid: Siyanoz, öksürük, hipotansiyon <strong>ve</strong> pulmoner ödem gibi yan<br />
etkileri nedeni ile kullan›m› s›n›rlanm›flt›r.<br />
<strong>Akut</strong> <strong>Nöbet</strong>in Altta Yatan Nedeninin Tan› <strong>ve</strong> <strong>Tedavisi</strong><br />
<strong>Akut</strong> nöbet ile gelen hastada, klinik de¤erlendirme Tablo 5’de görüldü¤ü<br />
gibi h›zl› bir flekilde yap›l›r. Hastadaki, anamnez, nöbet tipi (jeneralize/toksikmetabolik,<br />
parsiyel/strüktürel beyin lezyonu) <strong>ve</strong> muayene bulgular›na göre<br />
istenecek tetkikler de¤ifliklik göstermektedir. En s›k neden febril konvulsiyondur.<br />
Bu çocuklarda ayr›nt›l› incelemeye gerek yoktur. Bu durum ayni zamanda<br />
epileptik oldu¤u bilinen <strong>ve</strong> antikonvulsan tedavi alan hastalar için de geçerlidir.<br />
‹laç al›m›n› aksatma, ilaç dozunun yetersiz kalmas› olas›l›¤›na karfl›n<br />
antiepileptik ilaç seviyesi <strong>ve</strong> di¤er provoke eden faktörler (infeksiyon, uykusuzluk...)<br />
araflt›r›lmas› gerekecektir.<br />
‹lk nöbetle baflvuran hastada; öncelikle akut semptomatik nedenler (metabolik,<br />
MSS infeksiyonu, intoksikasyon, <strong>ve</strong> serebrovasküler) araflt›r›lmal›d›r. Zaten<br />
bu nedenlere yönelik tedavi uygulanmazsa, nöbetlerin tedavisi yeterli olamaz.<br />
Metabolik nedenlere yönelik istenen kan tetkiklerinin sonuçlar›na göre<br />
tedavi uygulan›r;<br />
Hipokalsemi; %10 Ca glukonat 1-2 mg/kg/doz ‹V 10 dakika içinde uygulan›r.<br />
Gerekirse 6-8 saat ara ile tekrarlan›r.<br />
122
Tablo 5. <strong>Akut</strong> konvulsiyon ile gelen bir çocukta ilk de¤erlendirme<br />
<strong>Akut</strong> <strong>Nöbet</strong> <strong>ve</strong> <strong>Tedavisi</strong> •<br />
Anamnez<br />
Travma, infeksiyon, ilaç hikayesi, önceki nöbetlerin hikayesi, nörolojik geliflim, aile öyküsü...<br />
Muayene<br />
Kalp tepe at›m›<br />
Kan bas›nc›<br />
Atefl<br />
Solunum say›s›<br />
Pupillalar, papilödem<br />
Beyin sap› refleksleri<br />
Tonus, postür, ekstremite hareketleri<br />
Travma bulgular›, ense sertli¤i, fontanel<br />
Döküntü, nörokutanöz bulgular...<br />
Laboratuar Tetkikleri<br />
Tüm hastalar Gerekli durumlar<br />
Kan Glikoz Toksikoloji<br />
Üre/elektrolit Amonyak<br />
Ca<br />
Mg<br />
Antiepileptik seviyesi<br />
Kan gazlar›<br />
Aminoasitler<br />
‹drar Organik asitler<br />
Toksikoloji<br />
BOS Mikroskopi <strong>ve</strong> kültür<br />
Hipomagnezemi: %50 MgSO4 0.2 ml/kg/doz ‹M yap›l›r.<br />
Hiponatremi <strong>ve</strong> hipernatremi uygun parenteral s›v› tedavisi ile düzeltilir.<br />
Menenjit, özellikle sütçocuklu¤u döneminde nöbetlerin önemli bir nedeni<br />
oldu¤undan, flüphelenildi¤inde (atefl...) genifl spektrumlu antibiotik ila<strong>ve</strong>si<br />
unutulmamal›d›r. Lomber ponksiyon hasta stabilize olduktan sonra yap›l›r.<br />
‹ntoksikasyon, hastalarda iyice araflt›r›l›r <strong>ve</strong> flüpheli durumlarda toksikolojik<br />
inceleme yap›l›r.<br />
Travma hikayesi, fokal nörolojik bulgular, aç›klanamayan fluur kayb›, serebral<br />
herniasyon flüphesi beyin tomografisi (BT) isteme endikasyonudur. Ancak<br />
bu tetkik hastan›n nöbeti durduktan, solunum <strong>ve</strong> dolafl›mda stabilizayon<br />
sa¤land›ktan sonra uygulan›r. E¤er intrakranial bas›nç art›fl› bulgular› varsa<br />
(BT’nin normal olmas› ekarte ettirmez), tetkiklerden önce hemen tedavi bafllan›r.<br />
Bir çal›flmada, nörolojik muayenesi normal, atefl d›fl›nda herhangi bir akut<br />
semptomatik nedeni olmayan hastalarda acil BT’nin yerinin olmad›¤› bildirilmektedir.<br />
Bu hastalar›n nörolo¤a yönlendirilmesi, EEG bulgular›na göre tan›da<br />
daha de¤erli MRG nin daha uygun olaca¤› savunulmaktad›r.<br />
123
• Sema Salt›k<br />
<strong>Akut</strong> semptomatik nedenler ekarte edildikten sonra, altta yatan di¤er nedenlerin<br />
araflt›r›lmas› gereklidir <strong>ve</strong> bu ifllem uzun bir zaman alabilmektedir.<br />
<strong>Nöbet</strong>in rekürrens ihtimali vard›r. Bir nöbet geçiren hastalar›n %30-60’›nda,<br />
iki nöbet geçirenlerin ise %80-90’›nda iki y›l içinde nöbetin yineledi¤i görülmektedir.<br />
<strong>Nöbet</strong> fokal bafllang›çl›ysa <strong>ve</strong> patolojik nörolojik muayene <strong>ve</strong>ya altta<br />
yatan MSS hastal›¤› bulgular› varsa antiepileptik tedavi bafllan›r. ‹lk nöbetle<br />
gelen hastada, nöbet jeneralize tipte, hemen durmufl, komplike olmam›fl,<br />
muayene bulgular› normal <strong>ve</strong> altta yatan herhangi bir neden bulunamam›flsa,<br />
nörolo¤a refere edilerek, hasta tedavi bafllanmadan e<strong>ve</strong> gönderilir.<br />
<strong>Akut</strong> nöbetle gelen bir hastada yanl›fl tan› <strong>ve</strong> gereksiz tedaviyi engellemek<br />
için bunun bir epileptik nöbet oldu¤una karar <strong>ve</strong>rmek çok önemlidir. Özellikle<br />
süt çocuklu¤u dönemnide pek çok olguda buna karar <strong>ve</strong>rebilmek çok zordur.<br />
Bu arada acil serviste özellikle jeneralize nöbetlerde vakit kaybetmeden<br />
uygun tedaviye bir an önce bafllamak gereklidir. Erken tedavi tedaviye yan›t<br />
flans›n› artt›racakt›r. <strong>Nöbet</strong>lerin uzamas› komplikasyon olas›l›¤›n› da artt›racakt›r.<br />
<strong>Nöbet</strong>lerin komplikasyonlar›; anoksi, aspirasyon sonucu ölüm, hipoksiden<br />
dolay› ensefalopati, myoglobinüri <strong>ve</strong> rhabdomyolisis sonucu akut böbrek<br />
yetmezli¤i, ilaçlara ba¤l› solunum durmas› olarak özetlenebilir. Bu nedenle<br />
özellikle hastan›n solunum <strong>ve</strong> dolafl›m sisteminin çok iyi izlenmesi gereklidir.<br />
1.<br />
KAYNAKLAR<br />
Barkin RM, Rosen P. Emergency pediatrics. Third ed.,1990.<br />
2. Der<strong>ve</strong>nt A. Kavram olarak epileptik nöbet <strong>ve</strong> epilepsiler. In: Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri. Epilepsilerde tan›<br />
<strong>ve</strong> tedavi. ‹stanbul: ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fak STEK Yay., 1998; 7-21.<br />
3. Devilat M, Demarta JC, Masafierro MP, Valdes B, Welch E. Treatment of status epilepticus with rectally administered<br />
diazepam. Rev Chil Pediatr 1990; 61:3,127-30.<br />
4. Fisgin T, Gurer Y, Senbil N, Tezic T, Zorlu P, Okuyaz C, Akgun D. Nasal midazolam effects on childhood acute<br />
seizures. J Child Neurol 2000 Dec; 15(12):833-5.<br />
5. Gra<strong>ve</strong>s NM, Kriel RL. Rectal administration of antiepileptic drugs in children. Pediatr Neurol. 1987; 3: 321-326.<br />
6. Hellstrom-Westas L; Wesrgren U, Rosen I, S<strong>ve</strong>nningsen NW. Lidocaine for treatment of se<strong>ve</strong>re seizures in newborn<br />
infants. I. Clinical effects and cerebral electrical activity monitoring. Acta Paediatrica Scandinavica 1988;<br />
77:79-84.<br />
7. Herranz JL, Argumosa A. [Characteristics of drugs used in the treatment of acute convulsions and convulsi<strong>ve</strong><br />
status]. Rev Neurol 2000 16-31; 31(8):757-62.<br />
8. Johnson RT, Griffin JW. Current therapy in neurologic disease. Fifth ed. St Louis: Mosby, 1997.<br />
9. Kumar A, Bleck TP Intra<strong>ve</strong>nous midazolam for the treatment of refractory status epilepticus. Critical Care Medicine<br />
1992; 20:483-8.<br />
10. Lockman LA. Treatment of status epilepticus in children. Neurology 1990; 40(5 suppl 2):43-6.<br />
11. Leis AA, Ross MA; Summers AK. Psychogenic seizures: ictal characteristics and diagnostic pitfalls. Neurology<br />
1992; 42 (1):95-9.<br />
12. Mayhue FE IM midazolam for status epilepticus in the emergengy department. Ann Emerg Med 1988; 17: 643-5.<br />
13. Maytal J, Krauss JM, Novak G, Nagelberg J, Patel M. The role of brain computed tomography in evaluating<br />
children with new onset of seizures in the emergency department. Epilepsia 2000; 41(8):950-4.<br />
14. Re<strong>ve</strong>s JG, Fragen RJ, Vinik HR, et al. Midazolam: pharmacology and uses. Anesthesiology 1885; 62:310-24.<br />
15. Roger R, Dra<strong>ve</strong>t C, Bureau M, Dreifuss FE, Wolf P. Epileptic syndromes. First ed. London: John Libbey, 1985.<br />
16. Seigler RS. The administration of rectal diazepam for acute management of seizures. J Emerg Med 1990; 8(2):155-9.<br />
17. Swaiman KF. Pediatric Neurology. Second ed. St. Louis: Mosby, 1989.<br />
18. Woody RC, Laney SM. Rectal anticonvulsants in pediatric practice. Pediatr Emerg Care 1988; 4.<br />
19. Working Group on Status Epilepticus. Treatment of convulsi<strong>ve</strong> status epilepticus: recommendations of the<br />
Epilepsy Foundation of America’s Working Group on Status Epilepticus. JAMA 1993; 270(7):854-9.<br />
20. Yager JY, Sesshia SS. Sublingual lorazepam in childhood serial seizures. Am J Dis Child 1988; 142(9):931-2.<br />
124
Change language