Acil Servis Torakotomisi

93 4
Acil Servis Torakotomisi
şam beklentisi oranı AST sonrası penetran yaralanmalarda %11-12 ve künt travmada
%1-2 olarak bildirilmiştir (18). Genel görüş AST endikasyonlarının erişkin travma
kurbanları ile aynı olması yönündedir (17,19).
Perikardiyal Tamponadın Boşaltılması
Travma sonrası acil serviste yapılan muayenede klasik Beck triadı (artmış venöz basınç,
azalmış kalp sesi, tansiyon düşüklüğü) nadiren saptanır. Bu nedenle muayene
bulguları ile tamponadtan şüphelenilmelidir. Miyokard rüptürü veya koroner arter laserasyonu
durumunda tamponad erken görülürken, minör yaralanmalarda ekstravazasyon
yavaş olacağından intraperikardiyal basınç kademeli olarak artacaktır. Başlangıç
fazı artmış intraperikardiyal basınç ile başlar ki bu ventriküler diastolik doluşu
engeller ve subendokardiyal kan akımını azaltır. Kardiyak output bu durumda kompensatuar
taşikardi, artmış sistemik vasküler rezistans ve artmış venöz basınç nedeniyle
sabit kalır. Tamponadın intermediate fazında perikardiyal basıncın giderek artması
diastolik doluş, strok hacmi ve koroner dolaşımı sınırlar. Bu fazda yapılacak agresif
sıvı resüstasyonu durumu geçici olarak düzeltebilir ve hekim kanamanın resüstasyona
cevap verdiği yanılgısına düşebilir. Tamponadın son fazında kompansatuar
mekanizmalar aniden tükenir, miyokard iskemi ve kardiyak arest gelişir. Bu hastalarda
acil perikardiyal dekompresyon AST ile yapılmalıdır (3,5,12,14).
Toraks açıldıktan sonra normal görünümlü olsa da perikard mutlaka açılmalıdır. Perikardın
lateral kısmına ulaşabilmek için akciğer posteriora retrakte edilir. Perikard
gergin değilse apeks tarafından iki klemp ile tutularak arası kesilir. Gergin bir perikard
bu manevranın yapılmasına engel olur. Bu nedenle doğrudan bistüri ile açılmalıdır.
Kesi, frenik sinirin 1 cm anteriorundan ona paralel olarak makas yardımı ile yapılır.
Tamponadın giderilmesi sonrası etiyolojiye yönelik girişimler başlatılır.
İntratorasik veya Kardiyak Kanamanın Kontrolü
Yaşamı tehdit eden intratorasik kanama penetran travmalı hastaların %5inden azında
görülür. Bu oran künt travmalı hastalarda daha düşüktür. Pulmoner damar veya
torakstaki büyük damar laserasyonunda, çevre dokularının olmaması ve damar spazmının
gelişmemesi nedeniyle mortaliteyi artıran bir durumdur (3). İntratorasik veya
kardiyak kanamanın kontrolüne AST ile başlanmalı ve kesin kontrol ameliyathanede
olacak şekilde hareket edilmelidir. Başlangıçtaki kontrolde perikard içinde kan pıhtıları
tamamen boşaltılır. Ventriküldeki kesiler derhal parmak ile basılarak, atrium
veya büyük damarlardaki kesiler vasküler ise klempler kullanılarak kontrol altına alınmalıdır.
Çalışan kalpte kardiorafi işlemi için resüstatif işlemler tamamlanıncaya kadar
beklenir. Çalışmayan kalpte sütürasyon defibrilasyondan önce yapılmalıdır (12).
Myokard laserasyonu durumunda bir diğer yöntem deri stapleri ile kontrol edilmesidir.
Düşük basınçlı venöz atrial ve atrial apendiks lezyonları kontinue veya purse dikişlerle
kontrol edilebilir (3). Kanamayı kontrol için Foley kateteri kullanılması defekti
genişleteceğinden önerilmemektedir (5). Ventrikülde bulunan geniş veya posteriorda
ulaşılması mümkün olmayan bir yara durumunda süperior ve inferior vena kavanın
geçici olarak oklüzyonu AST ile nadiren sonuç verir.
Akciğerlerin hilusundan olan masif kanamalarda pulmoner hilum klempe edilebilir,
tape veya penrose dren ile oklüde edilebilir. Akciğerin mobilize edilmesi için inferior
pılmoner ligamentin kesilmesi gerekir. Bazı yazarlar pulmoner twist manevrasını
(20) önermektedirler.