Acil Servis Torakotomisi
Acil Servis Torakotomisi
Acil Servis Torakotomisi
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Primer Fokal Hiperhidroz<br />
901<br />
<strong>Acil</strong> <strong>Servis</strong> <strong>Torakotomisi</strong><br />
Berkant Özpolat<br />
Giriş<br />
<strong>Acil</strong> servis torakotomisi (AST), çok küçük bir hasta grubu için yaşam kurtarıcı bir işlem<br />
olarak kabul edilir (1,2). Etkili ve gelişmekte olan nakil yöntemleri, hastaneye getirilmeden<br />
önce resüstatif müdahalelerin uygulanıyor olması, hastaneye ölüm döşeğinde<br />
daha çok hasta getirilmesini sağlamaktadır (3). Resüstatif torakotomi konsepti,<br />
ilk kez 1874 yılında Moritz Schiff tarafından açık kalp masajı yapılması için kullanılmaya<br />
başlamıştır (4). 1882 yılında Block, kalp laserasyonlarının tamirinde kullanılabileceğini<br />
önermiştir. 1897’de Rehn, bir sağ ventrikül yaralanmasını başarı ile onarmıştır<br />
(3). Stephenson 1952 yılında açık kalp masajı uygulanan 1200 vakalık serilerinde<br />
hayatta kalım oranını %28 olarak bildirdiler (5). Kouwenhoven ve arkadaşlarının<br />
1960 yılında kapalı kalp masajının başarısı ile ilgili yayınları sonrası (6) endikasyonları<br />
giderek değişmiş, penetran göğüs yaralanmalarında, kalp laserasyonlarında<br />
ve geçici torasik aorta oklüzyonu için uygulanmaya başlamıştır (7-9).<br />
AST sonrası sağ kalım oranı değişik seriler incelendiğinde, travma popülasyonunun<br />
heterojenitesini yansıtacak şekilde, %0-%64 olarak bildirilmiştir (5). En iyi sonuçlar<br />
izole penetran kalp yaralanmalarında rapor edilmiştir. Buna karşın hastaneye nakil<br />
süreleri uzayan künt ve çoklu travma vakalarında oran, %1-3 arasında ve sağ kalım<br />
nörolojik sekellerle birlikte olmaktadır. Rhee ve arkadaşlarının 24 ayrı çalışmayı içeren<br />
derlemelerinde, yaşam oranı (azalan sırada); %19.4 izole kardiyak yaralanmalar,<br />
%16.8 delici yaralanmalar, %4.3 ateşli silah yaralanmaları ve %1 künt yaralanmalar<br />
olarak görülmektedir (10).<br />
<strong>Acil</strong> <strong>Servis</strong> <strong>Torakotomisi</strong> Tanımı<br />
Literatür incelendiğinde karşımıza acil servis torakotomisi, acil torakotomi, erken torakotomi,<br />
resüstatif torakotomi gibi farklı tanımlamalar çıkmaktadır. Teknik olarak<br />
farkları az olsa da endikasyon, zamanlama, uygulama yeri ve girişim esnasında hastanın<br />
fizyolojik durumu farklılıklar gösterir (11). AST; acil serviste, ölmek üzere olan<br />
travma hastalarına, 4. veya 5. interkostal aralıktan sol anterolateral kesi ile uygula-
91 2<br />
<strong>Acil</strong> <strong>Servis</strong> <strong>Torakotomisi</strong><br />
nan torakotomidir. AST ameliyathane veya yoğun bakım ünitesinde ilk yaralanmadan<br />
sonraki saatlerde uygulanan torakotomi ile karıştırılmamalı ve yerine kullanılmamalıdır<br />
(12).<br />
<strong>Acil</strong> <strong>Servis</strong> <strong>Torakotomisi</strong> Endikasyonları ve Kontraendikasyonları<br />
2001 yılında “American Collage of Surgeons Commitee on Trauma” AST uygulama<br />
kılavuzu yayınladılar (Tablo1)(13). Literatürdeki vakaların çoğunluğunun geriye dönük<br />
seriler ve heterojen hasta popülasyonlarından oluşması ve terminolojideki karışıklıklar<br />
yapılacak istatistiksel analiz ve karşılaştırmaları güçleştirmektedir.<br />
2006 yılında Cothren ve Moore AST endikasyonlarına zaman sınırlamaları koydular<br />
(Tablo 2). Bu çalışma 26 yılı kapsamakta ve prospektif niteliktedir.<br />
Literatür incelendiğinde AST’nin başarısının penetran kalp yaralanması ile şok tablosunda<br />
gelen hastalarda %35 ve tüm penetran yaralanmalarda %15 olduğu görülmektedir.<br />
Kardiyopulmoner resüstasyon yapılarak acil servise getirilen hastalarda<br />
ise yaralanma tipi ve nakil zamanı AST’nin faydasını belirlemektedir. Künt travmalarda<br />
sonuçlar, sağ kalım oranları şoktaki hastalarda %2 ve vital bulguları olmayanlarda<br />
%1 den daha az olacak şekilde göreceli olarak kötüdür (12). Ölmek üzere olan<br />
Tablo 1. American Collage of Surgeons Commitee on Trauma’nın <strong>Acil</strong> <strong>Servis</strong> <strong>Torakotomisi</strong> endikasyonları<br />
Künt Travma sonrası kardiyopulmoner arest durumunda;<br />
a) <strong>Acil</strong> <strong>Servis</strong> <strong>Torakotomisi</strong> nadiren uygulanmalıdır çünkü hayatta kalım oranları düşük ve nörolojik sonuçları kötüdür.<br />
b) <strong>Acil</strong> <strong>Servis</strong> <strong>Torakotomisi</strong> travma merkezine vital bulgular mevcut ulaşan veya kardiyopulmoner arest oluşuna tanık<br />
olunan hastalarda uygulanmalıdır.<br />
Penetran kardiyak yaralanmalarında yaşam belirtisi olması durumunda;<br />
a) <strong>Acil</strong> <strong>Servis</strong> <strong>Torakotomisi</strong> travma merkezlerine kısa bir nakil süresi sonrası ulaşan, yaşam belirtileri olan (pupil cevabı,<br />
spontan solunum, karotis nabzının alınması, ölçülebilen kan basıncı, ekstremite hareketleri ve kalp elektrik aktivitesi)<br />
veya olduğuna tanık olunan hastalar.<br />
b) <strong>Acil</strong> <strong>Servis</strong> <strong>Torakotomisi</strong> penetran nonkardiyak torasik yaralanması olan hastalarda uygulanmalıdır, ancak yaşam<br />
beklentisi oranı çoğunlukla düşüktür.<br />
c) <strong>Acil</strong> <strong>Servis</strong> <strong>Torakotomisi</strong> abdominal damar yaralanması olan hastalarda uygulanmalıdır, ancak yaşam beklentisi oranı<br />
çoğunlukla düşüktür.<br />
Tablo 2. <strong>Acil</strong> <strong>Servis</strong> <strong>Torakotomisi</strong> Endikasyon ve Kontraendikasyonları (Cothren ve Moore,2006)<br />
<strong>Acil</strong> <strong>Servis</strong> <strong>Torakotomisi</strong> endikasyonları<br />
1. Yaralanma sonrası kurtarılabilir kardiyal arest;<br />
a) Penetran travmaya tanık olunan hastalarda 15 dakikadan az süren hastane öncesi kardiyopulmoner resüstasyon<br />
b) Künt travmaya tanık olunan hastalarda 5 dakikadan az süren hastane öncesi kardiyopulmoner resüstasyon<br />
2. Yaralanma sonrası ciddi sürekli hipotansiyon (≤60 mmHg) nedeninin;<br />
a) Kardiyak tamponat,<br />
b) Kanama (intratorasik, intraabdominal, ekstremite, servikal),<br />
c) Hava embolisi olması<br />
<strong>Acil</strong> <strong>Servis</strong> <strong>Torakotomisi</strong> kontraendikasyonları<br />
a) Penetran travmada: 15 dakikadan fazla süren kardiyopulmoner resüstasyon ve yaşam belirtilerinin olmaması (pupil<br />
cevabı, solunum, motor aktivite)<br />
b) Künt travmada: 5 dakikadan fazla süren kardiyopulmoner resüstasyon ve yaşam belirtilerinin olmaması veya asistoli.<br />
Diğer <strong>Acil</strong> <strong>Servis</strong> <strong>Torakotomisi</strong> kontraendikasyonları; Travmatik olmayan arest, ciddi kafa travması, ciddi multisistem<br />
yaralanmaları, uygun eğitilmemiş ekip ve yetersiz alet bulunması (14).
<strong>Acil</strong> <strong>Servis</strong> <strong>Torakotomisi</strong> <strong>Acil</strong> <strong>Servis</strong> <strong>Torakotomisi</strong><br />
travma hastasının resüstasyonu için kullanılabilecek bir algoritma ve AST uygulaması<br />
(12) Şekil 1 de gösterilmektedir.<br />
Şekil 1. Çoklu yaralanması olan travma hastasında <strong>Acil</strong> <strong>Servis</strong> <strong>Torakotomisi</strong> kullanımını gösteren algoritma (Cothren ve<br />
Moore, 2006) Kısaltmalar; KPR=Kardiyopulmoner resüstasyon, SKB=Sistemik kan basıncı.<br />
<strong>Acil</strong> <strong>Servis</strong> <strong>Torakotomisi</strong>nin amaçları<br />
• Perikardiyal tamponadın boşaltılması<br />
• İntratorasik veya kardiyak kanamanın kontrolü<br />
• Bronkovenöz masif hava embolisinin veya bronkoplevral fistülün kontrolü<br />
• Açık kalp masajı uygulanması<br />
• İnen torasik aortanın geçici olarak oklüzyonu (Kros-klemp konulması)<br />
Yukarıda belirtilen durumlar incelendiğinde AST’nin fizyolojik yararları kardiyak outputun<br />
myokard perfüzyonunun artırılması, kardiyak kanamanın kontrolü, sıvı resüstasyonunu<br />
hızlandırması (musluğun kapatılması), myokardiyal iskeminin giderilerek<br />
kontraktilitesinin artırılması ve nörolojik hasarın önlenmesi myokard ve beyne giden<br />
sınırlı miktardaki kan hacminin redüstribüsyonu ve son olarak da diyafragma altı kayıpların<br />
sınırlandırılması olarak özetlenebilir (3).<br />
Çocuklarda <strong>Acil</strong> <strong>Servis</strong> <strong>Torakotomisi</strong><br />
AST yapılması gereken pediatrik travma hastalarının çoğunluğunu künt travma ve<br />
çoklu sistem yaralanmaları oluşturur (15). Erişkin travmalarında olduğu gibi çocukların<br />
hastaneye ulaşmalarını sağlayan gelişmiş nakil sayesinde olay yerinde kaybedilecek<br />
birçok vakanın tedavisi sağlanmıştır. Çocukların iskemiyi ve ciddi travmanın<br />
fizyolojik stresini daha kolay tolere edebileceği izlenimi torakotomiyi de içeren agresif<br />
resüstasyonlarda bu grup hastalarda sonuçların daha yüz güldürücü olabileceği<br />
beklentisini artırmıştır (16,17). Ne yazık ki çocuklarda sınırlı AST deneyimlerini sunan<br />
yayınlar incelendiğinde yaşam beklentisi erişkinlerden farklı değildir. Çocuklarda ya-<br />
92 3
93 4<br />
<strong>Acil</strong> <strong>Servis</strong> <strong>Torakotomisi</strong><br />
şam beklentisi oranı AST sonrası penetran yaralanmalarda %11-12 ve künt travmada<br />
%1-2 olarak bildirilmiştir (18). Genel görüş AST endikasyonlarının erişkin travma<br />
kurbanları ile aynı olması yönündedir (17,19).<br />
Perikardiyal Tamponadın Boşaltılması<br />
Travma sonrası acil serviste yapılan muayenede klasik Beck triadı (artmış venöz basınç,<br />
azalmış kalp sesi, tansiyon düşüklüğü) nadiren saptanır. Bu nedenle muayene<br />
bulguları ile tamponadtan şüphelenilmelidir. Miyokard rüptürü veya koroner arter laserasyonu<br />
durumunda tamponad erken görülürken, minör yaralanmalarda ekstravazasyon<br />
yavaş olacağından intraperikardiyal basınç kademeli olarak artacaktır. Başlangıç<br />
fazı artmış intraperikardiyal basınç ile başlar ki bu ventriküler diastolik doluşu<br />
engeller ve subendokardiyal kan akımını azaltır. Kardiyak output bu durumda kompensatuar<br />
taşikardi, artmış sistemik vasküler rezistans ve artmış venöz basınç nedeniyle<br />
sabit kalır. Tamponadın intermediate fazında perikardiyal basıncın giderek artması<br />
diastolik doluş, strok hacmi ve koroner dolaşımı sınırlar. Bu fazda yapılacak agresif<br />
sıvı resüstasyonu durumu geçici olarak düzeltebilir ve hekim kanamanın resüstasyona<br />
cevap verdiği yanılgısına düşebilir. Tamponadın son fazında kompansatuar<br />
mekanizmalar aniden tükenir, miyokard iskemi ve kardiyak arest gelişir. Bu hastalarda<br />
acil perikardiyal dekompresyon AST ile yapılmalıdır (3,5,12,14).<br />
Toraks açıldıktan sonra normal görünümlü olsa da perikard mutlaka açılmalıdır. Perikardın<br />
lateral kısmına ulaşabilmek için akciğer posteriora retrakte edilir. Perikard<br />
gergin değilse apeks tarafından iki klemp ile tutularak arası kesilir. Gergin bir perikard<br />
bu manevranın yapılmasına engel olur. Bu nedenle doğrudan bistüri ile açılmalıdır.<br />
Kesi, frenik sinirin 1 cm anteriorundan ona paralel olarak makas yardımı ile yapılır.<br />
Tamponadın giderilmesi sonrası etiyolojiye yönelik girişimler başlatılır.<br />
İntratorasik veya Kardiyak Kanamanın Kontrolü<br />
Yaşamı tehdit eden intratorasik kanama penetran travmalı hastaların %5inden azında<br />
görülür. Bu oran künt travmalı hastalarda daha düşüktür. Pulmoner damar veya<br />
torakstaki büyük damar laserasyonunda, çevre dokularının olmaması ve damar spazmının<br />
gelişmemesi nedeniyle mortaliteyi artıran bir durumdur (3). İntratorasik veya<br />
kardiyak kanamanın kontrolüne AST ile başlanmalı ve kesin kontrol ameliyathanede<br />
olacak şekilde hareket edilmelidir. Başlangıçtaki kontrolde perikard içinde kan pıhtıları<br />
tamamen boşaltılır. Ventriküldeki kesiler derhal parmak ile basılarak, atrium<br />
veya büyük damarlardaki kesiler vasküler ise klempler kullanılarak kontrol altına alınmalıdır.<br />
Çalışan kalpte kardiorafi işlemi için resüstatif işlemler tamamlanıncaya kadar<br />
beklenir. Çalışmayan kalpte sütürasyon defibrilasyondan önce yapılmalıdır (12).<br />
Myokard laserasyonu durumunda bir diğer yöntem deri stapleri ile kontrol edilmesidir.<br />
Düşük basınçlı venöz atrial ve atrial apendiks lezyonları kontinue veya purse dikişlerle<br />
kontrol edilebilir (3). Kanamayı kontrol için Foley kateteri kullanılması defekti<br />
genişleteceğinden önerilmemektedir (5). Ventrikülde bulunan geniş veya posteriorda<br />
ulaşılması mümkün olmayan bir yara durumunda süperior ve inferior vena kavanın<br />
geçici olarak oklüzyonu AST ile nadiren sonuç verir.<br />
Akciğerlerin hilusundan olan masif kanamalarda pulmoner hilum klempe edilebilir,<br />
tape veya penrose dren ile oklüde edilebilir. Akciğerin mobilize edilmesi için inferior<br />
pılmoner ligamentin kesilmesi gerekir. Bazı yazarlar pulmoner twist manevrasını<br />
(20) önermektedirler.
<strong>Acil</strong> <strong>Servis</strong> <strong>Torakotomisi</strong> <strong>Acil</strong> <strong>Servis</strong> <strong>Torakotomisi</strong><br />
Bronkovenöz Masif Hava Embolisinin veya Bronkoplevral Fistülün Kontrolü<br />
Bronkovenöz hava embolisinde tipik klinik senaryo; penetran göğüs yaralanması sonrası<br />
entübe edilerek pozitif basınçlı ventilasyon sonrası ortaya çıkmasıdır. Altta yatan<br />
durum hava embolisi oluşumunu hızlandırır. Bu kanama yüzünden intratorasik<br />
pulmoner venöz basıncın az olması artı pozitif basınç nedeniyle yüksek bronkoalveoler<br />
basınç olmasıdır. Travmatik alveolovenöz kominikasyon hava embolisi yaratır ve<br />
bu koroner arter sistemine geçer. Hava embolisi global miyokardiyal iskemi meydana<br />
getirir, hipotansiyon ve kardiyak arestle sonuçlanır (12).<br />
AST ile pulmoner hiler kros-klemp uygulanır. Hasta Trandelenburg pozisyonuna getirilir.<br />
Bu sayede hava ventrikül apeksinde tutulabilir. Hava bir iğne ile kalp boşluklarından,<br />
aort kökünden, sağ koroner arterden boşaltılabilir. Ek olarak koroner arter içindeki<br />
hava, kalp masajı ile de boşaltılabilir (21).<br />
Açık Kalp Masajı Uygulanması<br />
Kardiyopulmoner arest gelişen hastalarda eksternal göğüs kompresyonu bazal kardiyak<br />
outputun %20-25’ini, normal serebral perfüzyonun ise %10-20’sini sağlar. Kapalı<br />
kompresyon vital organ perfüzyonunu 15 dakika, nadiren ise 30 dakikaya kadar<br />
koruyabilir. Yetersiz intravasküler hacim veya kısıtlı ventrikül doluş (perikardiyal tamponad)<br />
modellerinde, eksternal kompresyonun yeterli sistemik perfüzyon oluşturabilecek<br />
arteryel basınç oluşturmadığı gösterilmiştir. Bu nedenle eksternal masaj travma<br />
sonrası kardiyopulmoner areste etkili değildir ve bu yetersiz dolaşım durumunda<br />
hastanın tek kurtuluş şansı AST’dir.<br />
İki elin avuçları çukurlaştırılır ve bilekler karşılıklı getirilir. Kalbin apeksinden tabanına<br />
doğru yapılır ve tek el kullanılıyorsa sternuma doğru kompresyon uygulanır. Elin<br />
palmar yüzeyi kullanılırken başparmak işleme dahil edilmemelidir. Aksi halde kazara<br />
bir myokard injurisi meydana gelebilir. İnternal defibrilasyon (15-30 J) özellikle ventriküler<br />
fibrilasyon veya taşikardi durumunda kullanılabilir (5,12).<br />
İnen Torasik Aortanın Geçici Olarak Oklüzyonu<br />
Bu işlemin gerekçesi subdiyafragmatik kan kaybının önlenmesi ve sınırlı miktardaki<br />
kanın myokard ve beyine yönlendirilmesi ve abdominal yaralanması olan hastalarda<br />
ani kardiyak arestin önlenmesidir.<br />
Desendan torasik aorta sol pulmoner hilusun altından oklüde edilmelidir. Özellikle<br />
fazla kanamanın görüşü kapattığı durumlarda aortanın cerrahın el ve parmakları ile<br />
komprese edilmesi önerilir (5). Klemp kullanılacaksa önce mediastinal plevra açılır,<br />
aort künt diseksiyonla, anteriorda özegafustan posteriorda prevertebral fasyadan<br />
ayrılır ve DeBakey veya benzeri büyük bir vasküler klemple kapatılır. İnterkostal damarların<br />
ve aortanın yaralanmamasına dikkat edilir. Bu amaçla aortanın tam dönülmemesi<br />
önerilir. Hastaya aşırı sıvı yüklenmesi akut ventriküler dilatasyon nedeniyle<br />
kalp yetmezliğine yol açabilirken klempin ani açılması kan basıncında ani düşüşlere<br />
yol açabilir (3).<br />
<strong>Acil</strong> <strong>Servis</strong> <strong>Torakotomisi</strong>nin Teknik Detayları<br />
Torakotomi, perikardiyotomi, kardiyorafi ve torasik aortaya kros klemp yerleştirme<br />
işlemlerini hızla uygulayabilme yeteneği ve damar onarım metodlarının bilinmesi,<br />
AST yapabilmek için gerekli teknik vasıflardır. Torasik yaralanmalarda deneyimli bir<br />
cerrah ile işlemden elde edilecek yarar daha fazla olsa da, acil tıp hekimleri tarafından<br />
gerektiğinde tereddüt edilmeden yapılmalıdır (12). <strong>Acil</strong> servis torakotomisinde<br />
94 5
95 6<br />
<strong>Acil</strong> <strong>Servis</strong> <strong>Torakotomisi</strong><br />
kullanılacak aletler elektif bir torakotomi için kullanılanlardan oldukça azdır (Tablo 3).<br />
Tablo 3. <strong>Acil</strong> <strong>Servis</strong> <strong>Torakotomisi</strong>nde kullanılan alet ve ekipman listesi<br />
Bistüri (No 10)<br />
Finochietto toraks ekartörü veya Balfour abdominal ekartör<br />
Lebschke-çekiç veya Gigli teli<br />
Eğri Mayo makası<br />
Dişli forseps<br />
Büyük damar klempleri (Satinsky, DeBakey aort klempi)<br />
Mosquito/Dunhill arter forsepsi<br />
Foley kateter<br />
Uzun ve kısa portegüler<br />
İnternal defibrilatör paletleri<br />
Sütür malzemesi, Teflon plejitler, sternum teli<br />
Cilt hazırlığı için gerekli malzemeler<br />
İyi bir ışıklandırma ve yüksek volümlü aspiratör<br />
• AST de seçilecek kesi yapılan fizik muayene sonrası yaralanmanın öngörüldüğü taraf<br />
temel alınarak belirlenmelidir. Sol anterolateral torakotomi sıklıkla kullanılır.<br />
• Hasta supin pozisyonda bırakılır (vertebral bir patoloji olup olmadığı netleşmediğinden).<br />
• Torakotomi yapılacak taraf kısmen yükseltilir.<br />
• Her iki kol dik açı oluşturacak şekilde gövdeden açılır (Periferal vasküler girişimler<br />
için).<br />
• Cerrahi drapeleme gerekli değildir.<br />
• Torakotomi kesisine sternumun sağ tarafından başlanır (Sternum transeksiyonu<br />
gerekirse ek deri kesisi için zaman keybedilmemesi istendiğinden).<br />
• Kesi transvers olarak 4-5. interkostal aralık hizasından geçecek şekilde pektoralis<br />
majör kası altından meme ucuna gelindiğinde kaburgaların yönü doğrultusunda aksillaya<br />
doğru uzatılmalıdır. Kadınlarda meme dokusu süperiora retrakte edilir ve inframammary<br />
fold kılavuz olarak kullanılabilir.<br />
• Göğüs duvarındaki yumuşak dokular süratle geçilir.<br />
• Plevraya girildikten sonra interkostal kaslar ve parietal plevra tek kat halinde makas<br />
veya bistüri ile kotun üst kısmından açılır.<br />
• İnsizyon tamamlandıktan sonra kot rekraktörü, kulpu aksilla tarafında olacak şekilde<br />
yerleştirilir.<br />
• Ek bakı gerektiğinde sternum transekte edilebilir. Sternum Lebschke-çekiç veya<br />
Gigli teli ile kesilir. Bu durumda internal mammarian damarlar bağlanmalıdır.<br />
• Penetran sağ göğüs yaralanması olan hipotansif hastalarda başlangıç uygulaması<br />
clamshell torakotomi olmalıdır. Bu yöntemle sağ taraftaki pulmoner veya vasküler<br />
yaralanmaya müdahale edilebildiği gibi sol taraftan perikarda ulaşılarak açık masaj<br />
yapılabilir. Ayrıca hava embolisi ihtimali olan hastalarda aspirasyon için kalp boşluklarına<br />
ulaşılabilir, koroner damarlara müdahale edilebilir ve her iki akciğer oblitere<br />
edilebilir (5,12). Sağ plevra açıldıktan sonra kot ekartörü orta hatta yerleştirilir, bu<br />
sayede yeterli görüş sağlanır.<br />
• Median sternotomi kardiyotorasik cerrahlar tarafından tercih edilen ve kısa sürede<br />
(2 dakika içinde) açılabilen bir kesi olarak mediasten ve toraks boşluğunun değerlendirilmesini<br />
sağlar. <strong>Acil</strong> serviste pratik bir yaklaşım olmadığı varsayılır (14).
<strong>Acil</strong> <strong>Servis</strong> <strong>Torakotomisi</strong> <strong>Acil</strong> <strong>Servis</strong> <strong>Torakotomisi</strong><br />
Kanama kontrol edildikten ve kardiyak atım sağlandıktan sonra hasta süratle ameliyathaneye<br />
alınmalıdır. Nihayi eksplorasyon, onarım ve uygun şekilde göğüsün kapatılması<br />
işlemlerinin cerrah tarafından yapılması uygundur. Hipotansif resüstasyon<br />
(yani sistolik kan basıncının 90mmHg civarında tutulması) kritik düzeyde organ perfüzyonun<br />
sağlanması ve ek bir kanamanın önlenmesi amacıyla sağlanmalıdır.<br />
<strong>Acil</strong> <strong>Servis</strong> <strong>Torakotomisi</strong> Komplikasyonları<br />
AST’nin tekniğe ait komplikasyonları hemen her toraks içi yapıyı içerir. Bunlar; kalp,<br />
koroner arter, aorta, frenik sinir, özefagus, akciğer laserasyonları ve aortanın mediastinal<br />
dallarının kopması olarak sıralanabilir. Diğer postoperatif morbidite nedenleri<br />
arasında rekürren göğüs duvarı kanaması, perikard, plevra, sternum, göğüs duvarı<br />
enfeksiyonları ve post-perikardiyektomi sendromu sayılabilir. Geçirilmiş torakotomiler<br />
plevral yapışıklıklar nedeniyle AST’nin göreceli bir kontraendikasyonudur (12).<br />
AST esnasında travma ekibine hepatit ve HIV gibi viral enfeksiyonların bulaşma riskinin<br />
daha fazla olduğu unutulmamalıdır.<br />
Kaynaklar<br />
1. Kish G, Kozloff L, Joseph WL, Adkins PC. Indications for early thoracotomy in the management of chest trauma. Ann<br />
Thorac Surg. 1976;22:23-8.<br />
2. Wall Jr MJ, Storey JH, Mattox KL. Indications for thoracotomy. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, editors. Trauma.4th<br />
ed. New York:McGraw-Hill;2000.p.473.<br />
3. Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in thoracic trauma-a review. Injury. 2006;37:1-19.<br />
4. Vallejo-Manzur F, Varon J, Fromm R Jr, Baskett P. Moritz Schiff and the history of open-chest cardiac massage. Resuscitation.<br />
2002;53:3-5.<br />
5. Mejia JC, Stewart RM, Cohn SM. Emergency department thoracotomy. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2008;20:13-8.<br />
6. Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickbocker GG. Closed-chest cardiac massage. JAMA. 1960;173:1064-7.<br />
7. Beck CS. Wounds of the heart. Arch Surg 1926;13:205.<br />
8. Blatchford JW 3rd. Ludwig Rehn: the first successful cardiorrhaphy. Ann Thorac Surg. 1985;39:492-5.<br />
9. Ledgerwood AM, Kazmers M, Lucas CE. The role of thoracic aortic occlusion for massive hemoperitoneum. J Trauma.<br />
1976;16:610-5.<br />
10. Rhee PM, Acosta J, Bridgeman A, Wang D, Jordan M, Rich N. Survival after emergency department thoracotomy: review<br />
of published data from the past 25 years. J Am Coll Surg. 2000;190:288-98.<br />
11. Lorenz HP, Steinmetz B, Lieberman J, Schecoter WP, Macho JR. Emergency thoracotomy: survival correlates with<br />
physiologic status. J Trauma. 1992;32:780-5.<br />
12. Cothren CC, Moore EE. Emergency department thoracotomy for the critically injured patient: Objectives, indications,<br />
and outcomes. World J Emerg Surg. 2006;1:4.<br />
13. Working Group, Ad Hoc Subcommittee on Outcomes, American College of Surgeons. Committee on Trauma. Practice<br />
management guidelines for emergency department thoracotomy. Working Group, Ad Hoc Subcommittee on Outcomes,<br />
American College of Surgeons-Committee on Trauma. J Am Coll Surg. 2001;193:303-9.<br />
14. Ülkü R. Toraks travmalı hastada acil departman torakotomisi ve tüp torakostomisi. TTD Toraks Cerrahisi Bülteni:1;19-28.<br />
15. Gratz RR. Accidental injury in childhood: a literature review on pediatric trauma. J Trauma. 1979;19:551-5.<br />
16. Eichelberger MR, Randolph JG. Progress in pediatric trauma. World J Surg. 1985 Apr;9(2):222-35.<br />
17. Sheikh AA, Culbertson CB. Emergency department thoracotomy in children: rationale for selective application. J Trauma.<br />
1993;34:323-8.<br />
18. Biffl WL, Moore EE, Harken AH. Emergency department thoracotomy. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, editors.<br />
Trauma.4th ed. New York:McGraw-Hill;2000.p.245.<br />
19. Rothenberg SS, Moore EE, Moore FA, Baxter BT, Moore JB, Cleveland HC. Emergency Department thoracotomy in<br />
children--a critical analysis. J Trauma. 1989;29:1322-5.<br />
20. Wilson A, Wall MJ Jr, Maxson R, Mattox K. The pulmonary hilum twist as a thoracic damage control procedure. Am J<br />
Surg. 2003;186:49-52.<br />
21. Yee ES, Verrier ED, Thomas AN. Management of air embolism in blunt and penetrating thoracic trauma. J Thorac Cardiovasc<br />
Surg. 1983;85:661-8.<br />
96 7