Akut Ajitasyon Tedavisinde Doğrular ve Yanlışlar: Acil Servis ...
Akut Ajitasyon Tedavisinde Doğrular ve Yanlışlar: Acil Servis ...
Akut Ajitasyon Tedavisinde Doğrular ve Yanlışlar: Acil Servis ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Derlemeler/Reviews<br />
<strong>Akut</strong> ajitasyon tedavisinde doğrular <strong>ve</strong> yanlışlar: acil servis antiajitasyon tedavi rehberi<br />
<strong>Akut</strong> <strong>Ajitasyon</strong> <strong>Tedavisinde</strong> <strong>Doğrular</strong> <strong>ve</strong> <strong>Yanlışlar</strong>:<br />
<strong>Acil</strong> <strong>Servis</strong> Antiajitasyon Tedavi Rehberi<br />
ÖZET:<br />
<strong>Akut</strong> ajitasyon tedavisinde doğrular <strong>ve</strong> yanlışlar: acil<br />
servis antiajitasyon tedavi rehberi<br />
Bu yazıda akut ajitasyon tedavisinde literatürde gelinen noktayı<br />
belirlemek amacıyla, klasik antipsikotikleri, benzodiazepinlerle<br />
<strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya bu ilaçların kombine kullanımı ile karşılaştıran çalışmaları,<br />
ayrıca atipik antipsikotikleri, klasik antipsikotiklerle <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya bezodiazepinlerle<br />
<strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya plasebo ile karşılaştıran çalışmaları inceledik.<br />
Son yıllarda hastalarda bedensel <strong>ve</strong> kimyasal tespitin gereğinden<br />
fazla kullanıldığına <strong>ve</strong> sakıncalarına yönelik endişeler doğrultusunda,<br />
antiajitasyon tedavinin uygulanma yöntemlerine ilişkin,<br />
bulgulara dayalı bir tartışma sunulmakta, tüm bu <strong>ve</strong>rilerin ışığında<br />
akut ajitasyonun sağaltımında bir tedavi algoritması önerilmektedir.<br />
Anahtar sözcükler: akut ajitasyon, farmakolojik tedavi, kimyasal<br />
tespit<br />
Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2003;13:30-36<br />
1 2 Yrd. Doç. Dr., Prof. Dr., Dokuz Eylül Üni<strong>ve</strong>rsitesi,<br />
Psikiyatri Anabilim Dalı, İzmir<br />
Yazışma Adresi / Address reprint requests to:<br />
Dr. Ayşegül Yıldız, 170 sok. Güller Apt. 8/8, PK:<br />
35360, Basın Sitesi, İzmir-Turkey<br />
Elektronik posta adresi / E-mail address:<br />
agul_yildiz@hotmail.com<br />
Telefon / Phone: +90-232-244-4724<br />
Faks / Fax: +90-232-259-9723<br />
Kabul tarihi / Date of acceptance:<br />
24 Şubat2003 / Feb. 24, 2003<br />
Ayşegül Yıldız 1 , Köksal Alptekin 2<br />
G‹R‹fi<br />
<strong>Ajitasyon</strong> hemen tüm psikiyatrik<br />
hastal›klarda zaman zaman<br />
klinik tabloya efllik edebilen<br />
<strong>ve</strong> kiflinin toplum içi uyumunu<br />
bozan sözlü <strong>ve</strong>ya motor bir dizi<br />
y›k›c› davran›fllar kümesidir (1,2). <strong>Ajitasyon</strong>un<br />
klinik tabloya efllik edebildi-<br />
¤i psikiyatrik bozukluklar; flizofreni,<br />
sanr›sal bozukluk, baflka türlü adland›r›lamayan<br />
(BTA) psikotik bozukluk, bipolar<br />
bozukluk, major depresif bozukluk,<br />
anksiyete bozukluklar›, akut stres<br />
tepkisi, travmasonras› stres bozuklu¤u,<br />
antisosyal/s›n›rda/paranoid kiflilik bozukluklar›,<br />
otizm, mental retardasyon,<br />
dikkat eksikli¤i hiperaktivite bozuklu-<br />
¤u, davran›m bozuklu¤u, deliryum, demans,<br />
psikoaktif madde kullan›m›na<br />
ba¤l› entoksikasyon/yoksunluk durumlar›<br />
<strong>ve</strong> akatizidir (1,3). Böylesine yayg›n<br />
görülen bir durum olmas›na ra¤men, ajitasyon<br />
halindeki hasta acil servise baflvurdu¤unda,<br />
acil servis personelinde<br />
ABSTRACT:<br />
The rights and wrongs in acute agitation treatment:<br />
a guideline for the antiagitation treatment in<br />
emergency settings<br />
To evaluate recent de<strong>ve</strong>lopments in the treatment of acute<br />
agitation, we reviewed published studies comparing typical<br />
antipsychotics, benzodiazepines, and/or combination of both;<br />
and available data on the use of atypical antipsychotic<br />
medications for acute agitation treatment. In this review found<br />
that atypical antipsychotics to be as effecti<strong>ve</strong> as the typical ones<br />
and more advantageous in many aspects. We made an evidence<br />
based discussion on the route of administration under the light of<br />
current concerns on use and perhaps o<strong>ve</strong>ruse of physical and<br />
chemical restraints in agitated patients. Based on all these data<br />
we offer an algorithm for acute agitation treatment.<br />
Key words: acute agitation, pharmacological treatment, chemical<br />
restraints<br />
Bull Clin Psychopharmacol 2003;13:30-36<br />
bir panik duygusu uyand›rabilmekte <strong>ve</strong><br />
zaman zaman da hastaya derhal enjeksiyon<br />
<strong>ve</strong> tespit uygulanabilmektedir.<br />
Hangi ilaçlar›n ne dozda uygulanaca¤›na/enjekte<br />
edilece¤ine iliflkin standart<br />
bir yaklafl›m bulunmamas› ise bazen,<br />
hastalar›n 80-100 mg gibi yüksek dozlarda<br />
haloperidol <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya eflde¤eri bir<br />
antipsikotik yüklenmesine yol açmaktad›r<br />
(4). Tabii bu durum, ajite hastalar›n<br />
acil servislerde ya da psikiyatri servislerinde<br />
yaflad›klar› fiziksel <strong>ve</strong> psikolojik<br />
travman›n yan›s›ra, zaman zaman<br />
"nöroleptik malign sendrom" gibi hayati<br />
tehlike gösteren klinik durumlar›n oluflmas›na<br />
da yol açabilmektedir (5-7).<br />
<strong>Akut</strong> ajitasyon tedavisinde standart<br />
bir sa¤alt›m stratejisi izlenmemesi, asl›nda<br />
klinisyenlerden çok araflt›rmac›lar›n<br />
sorumlulu¤undad›r. fiöyle ki, ajitasyon<br />
bu denli yayg›n görülmesine karfl›n,<br />
yak›n zamanlara kadar çok az ilgi oda-<br />
¤› olmufl <strong>ve</strong> bu konuda yap›lan klinik<br />
çal›flmalar›n az say›da olmas›na ba¤l›<br />
olarak da ne dünyada ne de ülkemiz-<br />
30 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1, 2003 - www.psikofarmakoloji.org
de ajite hastan›n akut dönem sa¤alt›m›na yönelik<br />
standart bir yaklafl›m gelifltirilememifltir (8). Önerilen<br />
standart bir yaklafl›m›n bulunmamas›, ajitasyon halindeki<br />
hastan›n ne yapaca¤› önceden tahmin edilemez<br />
bir durumda baflvurmas›n›n uyand›rd›¤› panik duygusu<br />
ile birleflerek tedavi ekibini kiflisel deneyimlere dayal›<br />
uygulamalara yöneltmifltir. Bu da zaman zaman<br />
hastalara gerekenin 5-10 misli gibi çok yüksek dozlarda<br />
(bovine doses) klasik bir antipsikotik ilac›n paranteral<br />
olarak uygulanmas›na neden olabilmektedir.<br />
Bugünkü bilimsel çal›flmalara bakacak olursak, akut<br />
ajitasyon hakk›nda iki yönlü bir geliflme yaflanmakta<br />
oldu¤unu <strong>ve</strong> konunun giderek artan bir biçimde klinik<br />
ilgi oda¤› olmaya bafllad›¤›n› görebiliriz. Bu geliflmelerden<br />
ilki, akut ajitasyonun farmakolojik sa¤alt›m› ile ilgilidir;<br />
di¤eri ise, ajite hastan›n acil koflullarda yaflad›¤›<br />
fiziksel <strong>ve</strong> psikolojik travman›n önlenmesi do¤rultusunda<br />
son y›llarda yay›nlanan "Ölümcül Tespit"-"Deadly<br />
Restraint" gibi bafll›kl› kitaplar <strong>ve</strong> Ulusal Ak›l Sa¤l›¤›<br />
Enstitüsü (National Instute of Mental Health=<br />
NIMH)’nün konuya iliflkin getirdi¤i yeni düzenlemelerdir<br />
(9,10).<br />
Biz bu yaz›da, genellikle acil servis ortamlar›nda karfl›lafl›lan<br />
ajitasyonun akut sa¤alt›m›nda psikofarmakolojik<br />
yaklafl›mlar› <strong>ve</strong> getirilen son düzenlemeler do¤rultusunda<br />
kimyasal tespit "chemical restraint" olarak bilinen<br />
zoraki enjeksiyonun yerini tart›flmay› <strong>ve</strong> bu bilgiler do¤rultusunda<br />
ajitasyon halindeki hastan›n sa¤alt›m›nda<br />
kullan›labilecek bir algoritma oluflturmay› hedefledik.<br />
<strong>Ajitasyon</strong> halindeki hastan›n akut dönem<br />
sa¤alt›m›nda uygun farmakolojik yaklafl›m:<br />
<strong>Akut</strong> ajitasyonun tedavisi ile ilgili bugüne dek yap›lan<br />
çal›flmalar iki alt bafll›k alt›nda toplanabilir. ‹lk gruptaki<br />
çal›flmalar, klasik antipsikotik ilaçlar› (bu gruba yaln›zca<br />
Amerika Birleflik Devletleri (A.B.D.)’nde kullan›lmakta<br />
olan klasik antipsikotik ilaçlar dahil edilmifltir),<br />
benzodiazepinlerle <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya bu iki gruptan ilaçlar›n<br />
kombine kullan›m› ile karfl›laflt›ran çal›flmalard›r. Literatürde<br />
bu gruba dahil edilebilecek toplam 701 olguyu<br />
kapsayan 11 çal›flma bulunmaktad›r (11-21). Bunlardan<br />
dördünde çal›flma kollar›ndan birinde kombinasyon tedavisi<br />
bulunurken (12-15); yedisinde ise klasik bir antipsikotik<br />
ilaç, benzodiazepin grubundan bir ilaçla karfl›laflt›r›lm›flt›r<br />
(9,16-21). Çal›flma kollar›ndan birinde<br />
kombinasyon tedavisi olan 4 çal›flman›n dördü de<br />
kombinasyon tedavisini kontrol grubuna (klasik bir antipsikotik<br />
ya da benzodiazepin) göre anlaml› ölçüde<br />
daha etkili bulmufltur (12-15). Bu çal›flmalardan ikisi lorazepam<br />
<strong>ve</strong> haloperidol’ü; lorazepam-haloperidol<br />
kombinasyonu ile karfl›laflt›ran 3 kollu çal›flmalar olup,<br />
her ikisi de kombinasyon tedavisinin etkinli¤ini tek tek<br />
her iki ilaca üstün bulmufllard›r (12,13). Yine bu çal›fl-<br />
A. Yıldız, K. Alptekin<br />
malardan ikisinde yan etkiler de¤erlendirilmifl <strong>ve</strong> kombinasyon<br />
tedavisi ile ekstrapiramidal sistem (EPS) bulgular›n›n<br />
klasik antipsikotik alan gruba göre daha az<br />
s›kl›kta görüldükleri bildirilmifllerdir (12,15).<br />
<strong>Akut</strong> ajitasyon tedavisinde, bir benzodiazepin ajan<br />
ile, klasik bir antipsikotik ilac› karfl›laflt›ran 7 çal›flman›n<br />
(11,16-21), ikisinde klasik antipsikotik ilaç olarak<br />
droperidol kullan›lm›fl <strong>ve</strong> karfl›laflt›r›lan benzodiazepinden<br />
anlaml› derecede üstün oldu¤u bulunmufltur<br />
(19,21). Di¤er ikisinde ise, benzodiazepinin antiajitasyon<br />
etkisi, karfl›laflt›r›lan klasik antipsikotik ilaçtan anlaml›<br />
ölçüde daha yüksek bulunmufltur (18,20). Kalan<br />
3 çal›flmada da bu ilaçlar›n antiajitasyon etkinliklerinin<br />
birbirlerinden anlaml› ölçüde farkl› olmad›klar› bildirilmifltir.<br />
Yedi çal›flmadan 6’s›nda yan etkiler karfl›laflt›r›lm›fl<br />
<strong>ve</strong> EPS yan etkilerinin klasik antipsikotik alan<br />
grupta daha fazla görüldü¤ü bildirilmifltir (11,16-<br />
19,21). Bu çal›flmalar›n sonuçlar› bir arada de¤erlendirildi¤inde;<br />
haloperidol 5 mg <strong>ve</strong> lorazepam 2 mg (a¤›zdan<br />
<strong>ve</strong>ya ayn› enjektör içinde intramusküler (‹.M.)-ülkemize<br />
lorazepam›n ‹.M. formu geldi¤i takdirde-) fleklinde<br />
uygulanan kombine tedavi yaklafl›m›n›n her iki<br />
ilac›n tek olarak uygulanmas›ndan daha etkili <strong>ve</strong> gü<strong>ve</strong>nli<br />
olabilece¤i düflünülebilir.<br />
<strong>Akut</strong> ajitasyonun farmakolojik sa¤alt›m›na iliflkin ikinci<br />
grup çal›flmalar, atipik antipsikotik ilaçlar›n bu alandaki<br />
etkinli¤ini inceleyen araflt›rmalard›r. Bu çal›flmalarda<br />
atipik antipsikotik ilaçlar ya klasik bir antipsikotik<br />
ilaçla ya bir benzodiazepinle ya da plasebo ile karfl›laflt›r›lm›fllard›r.<br />
Literatürde akut ajitasyon tedavisinde atipik<br />
antipsikotik ilaçlar›n kullan›m›na iliflkin toplam 711<br />
olguyu kapsayan 5 çal›flma içeren 6 yay›n bulunmaktad›r<br />
(22-27). Bu 5 çal›flman›n ikisi olanzapin ile (bunlardan<br />
bir tanesi iki ayr› raporda bildirilmifltir) (24,25), ikisi<br />
risperidon ile (22,27), biri de ziprasidon ile yap›lm›flt›r<br />
(23). Alt› raporun dördünde atipik antipsikotik ilaçla<br />
elde edilen iyileflme oranlar› karfl›laflt›r›lan ilaçtan yüksek<br />
bulunmufl <strong>ve</strong> bunlar›n üçünde bu üstünlük istatistiksel<br />
anlaml›l›¤a ulaflm›flt›r (23,25,26). Di¤er iki raporda<br />
ise atipik antipsikotik ilac›n plasebodan anlaml› derecede<br />
üstün oldu¤u <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya karfl›laflt›r›lan aktif ilaç kadar<br />
etkinlik sa¤lad›¤› bildirilmifltir (22,24). Befl çal›flman›n<br />
hepsinde de yan etkiler incelenmifl <strong>ve</strong> ekstrapiramidal<br />
sistem (EPS) yan etkilerinin atipik antipsikotik ilaç uygulanan<br />
grupta klasik antipsikotik alan gruptan daha az<br />
görüldü¤ü bildirilmifltir (22-27). Bu 5 çal›flman›n ikisinde<br />
ilaç a¤›z yoluyla uygulanm›flt›r (22,27). Bunlardan ilkinde,<br />
Currier <strong>ve</strong> Simpson (2001) acil servise baflvuran<br />
ajite hastalar›n ço¤unun, asl›nda kendilerine seçme flans›<br />
tan›nd›¤›nda a¤›zdan ilaç almay› kabul edebileceklerini<br />
göstermifllerdir (22). Üstelik bu hastalara a¤›zdan<br />
uygulanan lorazepam-atipik antipsikotik (risperidon)<br />
kombinasyonu ile elde edilen iyileflme, klasik yaklafl›m<br />
olan haloperidol-lorazepam kombinasyonunun ‹.M.<br />
Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1, 2003 - www.psikofarmakoloji.org 31
<strong>Akut</strong> ajitasyon tedavisinde doğrular <strong>ve</strong> yanlışlar: acil servis antiajitasyon tedavi rehberi<br />
yolla uygulanmas› ile elde edilen iyileflme ile karfl›laflt›r›labilir<br />
oranda birbirine yak›n bulunmufltur (22). Harvard<br />
Üni<strong>ve</strong>rsitesi Massachusetts Genel Hastanesi acil<br />
servisinde, ajite hastalarda yap›lan, Currier <strong>ve</strong> Simpson’›n<br />
çal›flmas›na çok benzeyen bir baflka çal›flmadaki<br />
sonuçlar da bu bulgularla örtüflmektedir (27).<br />
Konuya iliflkin daha ayr›nt›l› bilgi yukar›da ad› geçen<br />
çal›flmalar›n bulgular›n›n bir arada derlendi¤i <strong>ve</strong><br />
tablolar halinde özetlendi¤i sistematik gözden geçirme<br />
yaz›lar›nda bulunabilir (28).<br />
Ajite hastan›n akut sa¤alt›m›nda zoraki<br />
enjeksiyonun yeri:<br />
Son y›llarda akut ajitasyon sa¤alt›m› giderek artan bir<br />
biçimde klinik ilgi oda¤› olmufl <strong>ve</strong> hastan›n fizik kuv<strong>ve</strong>t<br />
uygulanarak sabitlenmesi anlam›na gelen “fiziksel tespit<br />
(physical restraint)” ile hastaya yine fizik kuv<strong>ve</strong>t uygulanarak<br />
yap›lan zoraki ilaç enjeksiyonu anlam›na gelen<br />
“kimyasal tespit (chemical restraint)” hakk›nda, "Ölümcül<br />
Tespit (Deadly Restraint)" gibi dikkat çekici<br />
bafll›klarla kitap yazmaya varan tepkiler oluflmufltur<br />
(10). Ajite hastan›n ne yapaca¤› kestirilemez bir halde acil<br />
servise girifli, acil servis ekibinde anksiyete <strong>ve</strong> panik<br />
duygusu yaratabilmekte <strong>ve</strong> bu da bazen fiziksel <strong>ve</strong> kimyasal<br />
tespitin gere¤inden fazla kullan›lmas›na yol açabilmektedir<br />
(9). Amerika Birleflik Devletleri New York eyaletinde<br />
"sa¤l›k hizmetlerinin kalitesi" konulu, 1994 y›l›na<br />
ait bir araflt›rmada, yaln›zca bu eyalet s›n›rlar› içinde<br />
bulunan sa¤l›k merkezlerinde, son on y›l içinde fiziksel<br />
<strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya kimyasal tespite ba¤l› 111 ölüm oldu¤u<br />
tespit edilmifltir (10). Bunu 1998 Hartford Courant taraf›ndan<br />
yay›nlanan, "Ölümcül Sabitleme (Deadly Restraint)"<br />
bafll›kl› dramatik olgu serileri izlemifl olup; bu serilerde<br />
benzer bir süre zarf›nda ulusal düzeyde 142 ölüm<br />
olgusu ayr›nt›lar› ile anlat›lm›flt›r (10). Yine ayn› çal›flmada,<br />
A.B.D.’nde fiziksel <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya kimyasal tespite ba¤l› ölümlerin<br />
her y›l ortalama 50 ila 150 aras›nda oldu¤u tahmin<br />
edilmifltir (10). Bu yay›nlar A.B.D. Ulusal Ak›l Hastalar›<br />
Birli¤i’ni harekete geçirmifl olup, merkezi <strong>ve</strong> yerel<br />
hükümeti fiziksel <strong>ve</strong> kimyasal tespit uygulamas›n›n azalt›lmas›na<br />
yönelik ciddi tedbirler almaya sevketmifltir. Bu<br />
çerçe<strong>ve</strong>de NIMH, fiziksel <strong>ve</strong> kimyasal tespitin uygulanmas›na<br />
iliflkin baz› kurallar getirmifltir (10). Buna göre,<br />
kimyasal tespit hastan›n davran›fl kontrolü kazanmas› için<br />
<strong>ve</strong>ya hastan›n hareket özgürlü¤ünü k›s›tlamak için<br />
uygulanan ilaçt›r; <strong>ve</strong> bu, hastan›n t›bbi <strong>ve</strong> psikiyatrik bak›m›<br />
için standart tedavi olarak kabul edilemez (10).<br />
Kimyasal tespitin, tedavi olarak kabul edilemiyece¤i<br />
vurgulanmakla beraber, tedaviyi kimyasal tespitten ay›ran<br />
temel fark›n tedavinin hasta yeterince de¤erlendirildikten<br />
sonra, tedavi plan› kapsam›nda ilaç <strong>ve</strong>rilmesi ifllemi<br />
oldu¤u; kimyasal tespitin ise hasta yeterince de¤erlendirilmeden,<br />
dolay›s›yla altta yatan nedene yönelik te-<br />
davi planlanmadan uygulanan bir ilaç oldu¤u ifade edilmifltir<br />
(10). Yine ayn› düzenlemelere göre, hastan›n tedavisinin<br />
planlanmas›nda <strong>ve</strong> uygulanmas›nda yer almaya<br />
hakk› oldu¤u vurgulanm›flt›r (10). Ayr›ca hastan›n istemedi¤i<br />
tedaviyi kabul etmeme hakk›n›n da korunmas›<br />
gerekti¤inin alt› çizilmifltir (10). <strong>Akut</strong> ajitasyonun hemen<br />
tüm psikiyatrik hastal›klara ba¤l› olarak ortaya ç›kabildi¤i,<br />
dolay›s›yla oldukça s›k görüldü¤ü <strong>ve</strong> bu insanlara<br />
küçümsenemiyecek bir oranda fiziksel <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya<br />
kimyasal tespit uyguland›¤› göz önüne al›narak, yukar›daki<br />
çerçe<strong>ve</strong>de düflünüldü¤ünde; akut ajitasyon <strong>ve</strong>ya<br />
davran›fl bozukluklar›n›n sa¤alt›m›nda daha hasta merkezli<br />
bir yaklafl›ma göre haz›rlanm›fl standart bir sa¤alt›m<br />
yaklafl›m›n›n gereklili¤i daha da iyi anlafl›lacakt›r.<br />
Kimyasal tespit uygulamas›na getirilen s›n›rlamalar<br />
bir yana, akut ajitasyon sa¤alt›m›nda enjeksiyonun<br />
mutlak gereklili¤i <strong>ve</strong> hastada oluflturdu¤u uzun dönem<br />
etkileri tart›fl›lmas› gereken di¤er konulard›r. Literatürde<br />
ajite <strong>ve</strong> agresif hastan›n kontrolünde oral tedavilerin<br />
‹.M. tedaviler kadar etkili oldu¤u <strong>ve</strong> ‹.M. tedavilerin<br />
etkilerinin bafllamas› için gereken zaman›n<br />
oral tedavilerin etkilerinin bafllamas› için gerekenden<br />
belirgin ölçüde farkl› olmad›¤› <strong>ve</strong> dolay›s›yla, ‹.M.<br />
yaklafl›m›n mutlak ilk seçenek olmas›n›n gerekmedi¤i<br />
yönünde bulgular vard›r (29-33). Yine yak›n zamanda<br />
yap›lan konuya iliflkin bir çal›flmada, Foster <strong>ve</strong> arkadafllar›<br />
(11), iyileflme oranlar› ile tedavinin uygulama<br />
yolu aras›nda bir iliflki olmad›¤›n› göstermifllerdir. Asl›nda,<br />
‹.M. yolun en önemli avantaj›, zoraki uygulamada<br />
kullan›m kolayl›¤›d›r. Ancak yine yak›n zamanda<br />
yap›lan bir çal›flmada, san›lan›n aksine, uygun bir<br />
yaklafl›m ile teklif edildi¤inde ajite hastalar›n önemli<br />
bir k›sm›n›n oral tedaviyi tercih ettikleri <strong>ve</strong> buna iyi uyum<br />
sa¤lad›klar› gösterilmifltir (22,29-33). Ayr›ca,<br />
A.B.D.’nde ajite hastalar›n sa¤alt›m›na yönelik yap›lan<br />
bir araflt›rmada psikiyatrik acil programlar›n› yürüten<br />
t›bbi direktörlerin ço¤unun, etkin <strong>ve</strong> gü<strong>ve</strong>nli olduklar›<br />
gösterilirse, atipik bir antipsikotik ilac›n oral formunu<br />
tercih edecekleri saptanm›flt›r (8). Ülkemizde benzer<br />
bir çal›flma yap›lmam›fl olmakla birlikte, klinisyenler<br />
aras›nda akut ajitasyonun acil tedavisinde "oral<br />
yaklafl›m" uygulanmas› ile ilgili bir çekince oldu¤u<br />
söylenebilir. Kanaatimizce bu durum bir ölçüde de olsa,<br />
ülkemizdeki hastanelerin acil servislerinde <strong>ve</strong> hatta<br />
psikiyatri servislerinin önemli bir yüzdesinde bile ajite<br />
hastaya yaklafl›m konusunda e¤itilmifl <strong>ve</strong> 24 saat<br />
boyunca haz›r bekleyen bir gü<strong>ve</strong>nlik ekibinin mevcut<br />
bulunmamas›yla ilgilidir.<br />
Konuya iliflkin bir di¤er kayg› ise kimyasal tespit ya<br />
da zoraki enjeksiyonun hastada oluflturaca¤› uzun dönem<br />
etkileridir (8). <strong>Ajitasyon</strong> halindeki hastan›n acil<br />
servis koflullar›nda yaflad›¤› deneyim, daha sonraki ilaç<br />
<strong>ve</strong> tedavi uyumunu etkileyecek potansiyele sahiptir.<br />
Örne¤in, acil serviste herkesin ortas›nda yaka paça tu-<br />
32 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1, 2003 - www.psikofarmakoloji.org
tularak enjeksiyon uygulanan <strong>ve</strong> sonra da akut distoni<br />
nedeniyle ac› içinde k›vran›p de¤iflik flekiller alan bir<br />
hastan›n, bu ilk psikiyatrik karfl›laflmas› ise, bu hastan›n<br />
böylesi bir deneyimin ard›ndan yeniden psikiyatrik<br />
muayene <strong>ve</strong> tedaviye gönüllü olmas› biraz zordur (8).<br />
Özellikle ajitasyon <strong>ve</strong> agresyonun dinami¤i düflünüldü-<br />
¤ünde, zorla yap›lan enjeksiyon, hastada kognitif olarak<br />
tedavi ya da terapiyi de¤il; sald›r›, hapsetme <strong>ve</strong> cezay›<br />
ça¤r›flt›racakt›r (34). Agresif davran›fl›n zaten s›kl›kla<br />
narsisistik bir travmay› takip etti¤i <strong>ve</strong> bir kez ajite/agresif<br />
davran›fl bafllad›¤›nda polis müdahalesi, tespit <strong>ve</strong><br />
zoraki psikiyatrik de¤erlendirme gibi utanç <strong>ve</strong>rici nahofl<br />
olaylar›n zincirleme devam etti¤i düflünülecek olursa,<br />
bu hastalar›n ihtiyaçlar› olan yaklafl›m›n cezaland›r›c›<br />
<strong>ve</strong> otoriter de¤il; yarg›lamayan, anlayan, sayg› duyan<br />
bir yaklafl›m oldu¤u daha iyi takdir edilecektir (3).<br />
Sonuç olarak, bugün gelinen nokta ajite hastan›n tedavisinde<br />
enjeksiyonunun yaln›zca di¤er yaklafl›mlar›<br />
tolere edemeyen <strong>ve</strong>ya enjeksiyonu tercih eden hastalar<br />
için uygulanmas› gerekti¤idir. Bugüne dek pek çok<br />
merkezde yap›lagelenin aksine, ‹.M. enjeksiyon hiçbir<br />
hasta için ilk seçenek olmamal›d›r. Tabii, hasta haklar›n›<br />
korumaya yönelik bu uygulaman›n, tedavi ekibine<br />
yönelik sald›r› <strong>ve</strong> fizik travma riskini artt›rmamas› için<br />
gerekli gü<strong>ve</strong>nlik önlemleri mutlaka al›nmal›; hem acil<br />
servislerde hem de yatakl› psikiyatri kliniklerinde ajite<br />
<strong>ve</strong> agresif hastaya yaklafl›m konusunda e¤itim alm›fl bir<br />
gü<strong>ve</strong>nlik ekibi mutlak surette 24 saat haz›r bulundurulmal›d›r.<br />
Fizik koflullar haz›rlanmadan klinisyenler ne<br />
kadar bilgi sahibi olurlarsa olsunlar, optimum bir bilimsel<br />
yaklafl›m›n mümkün olamayaca¤› aç›kt›r.<br />
Standart yaklafl›m:<br />
<strong>Akut</strong> ajitasyon <strong>ve</strong> agresif davran›fl›n hemen tüm psikiyatrik<br />
bozukluklarda ortaya ç›kabilmesine ba¤l› olarak<br />
oldukça s›k görülen bir klinik durum oldu¤u, ancak yine<br />
de, ne dünyada ne de ülkemizde bu hastalar›n sa-<br />
¤alt›m›na yönelik standart bir yaklafl›m›n bulunmad›¤›<br />
girifl bölümünde ifade edilmiflti. Son y›llarda, konuya<br />
yönelik hem yeni farmakolojik çal›flmalar yap›lm›fl, hem<br />
de bu hastalar›n sa¤alt›m›na iliflkin yeni bir tak›m düzenlemeler<br />
getirilmifltir. Bu çerçe<strong>ve</strong>de, eldeki bulgulara<br />
dayanarak standardize bir sa¤alt›m plan› oluflturulmas›<br />
kanaatimizce acil bir gerekliliktir. Ancak, bu konuda yap›lmakta<br />
olan yeni çal›flmalar›n bulgular› paralelinde bu<br />
algoritman›n önümüzdeki y›llarda güncellenmesi gerekir.<br />
Burada sözü edilmesi gereken bir baflka konu da,<br />
zuklopentiksol asetat (akufaz formu) gibi Avrupa ülkelerinde<br />
yayg›n kullan›m› olan ancak, Amerika`da bulunmayan<br />
ilaçlar›n bizim yapt›¤›m›z sistematik gözden geçirmeye<br />
dahil edilmemifl olmas›d›r. Bu durum, bizim sözü<br />
edilen gözden geçirme yaz›m›zda ajitasyonun acil sa-<br />
¤alt›m›na yani ilk 4-24 saatlik süreye odaklanm›fl olma-<br />
A. Yıldız, K. Alptekin<br />
m›zdan; dolay›s›yla, etkisi üç gün gibi nispeten daha uzun<br />
sürecek olan ilaçlar› dahil etmemifl olmam›zdan<br />
kaynaklanmaktad›r. Ancak, acil serviste bir psikiyatri uzman›<br />
taraf›ndan de¤erlendirilen <strong>ve</strong> psikotik bir süreç yaflamakta<br />
oldu¤u aç›kça belirlenmifl olan hastalar için gerekli<br />
görüldü¤ünde zuklopentiksol asetat ile de tedavi<br />
uygulanabilir. Bununla beraber, zuklopentiksol asetat<br />
da klasik bir antipsikotik ilaç oldu¤undan, akut dönem<br />
sa¤alt›mda yeni atipik antipsikotik ilaçlarla avantaj <strong>ve</strong><br />
dezavantajlar› yönünden karfl›laflt›r›ld›¤›nda elde edilecek<br />
<strong>ve</strong>riler do¤rultusunda önerilen bu yaklafl›m›n da<br />
güncellenmesi gerekebilir.<br />
Ayr›ca, bu tür hastalara müdahele konusunda e¤itilmifl<br />
gü<strong>ve</strong>nlik elemanlar›n›n ilgili servislerin tedavi ekibine<br />
kat›lmas›, ajite hastalar›n bilimsel bir yaklafl›mla<br />
sa¤alt›m›n›n pratikte uygulanabilmesi için yerine<br />
getirilmesi gereken bir baflka zorunluluktur. Dolay›s›yla<br />
sunaca¤›m›z algoritma bu koflullar›n sa¤land›-<br />
¤›/sa¤lanaca¤› düflünülerek haz›rlanm›flt›r (fiekil 1).<br />
‹lk olarak, ajite hasta acil servise getirildi¤inde sakin<br />
<strong>ve</strong> gü<strong>ve</strong>nli bir yere al›nmal› <strong>ve</strong> yarg›lamayan, anlamaya<br />
çal›flan <strong>ve</strong> kendine gü<strong>ve</strong>nli bir üslûpta sözlü olarak<br />
iletiflim kurulmaya çal›fl›lmal›d›r. Bu esnada, "yaflad›¤›n›z<br />
s›k›nt›y› anl›yorum", "sizi bu noktaya getiren<br />
sorunu konuflabiliriz-bu size ba¤l›", "biz içinde bulundu¤unuz<br />
bu zor durumdan ç›kman›z için size yard›m<br />
etmek istiyoruz" gibi yaklafl›mlar uygun olacakt›r. Hastan›n<br />
öyküsü, altta yatan psikiyatrik sorunun belirlenmesi<br />
<strong>ve</strong> di¤er tetkikleri mümkün oldu¤unca erken bafllat›lmal›<br />
<strong>ve</strong> bu çal›flmalara paralel olarak, "size sakinleflmenize<br />
yard›m edecek bir ilaç <strong>ve</strong>rebiliriz, bu ilac›<br />
tablet ya da s›v› konsantre olarak almay› m› yoksa i¤ne/enjeksiyon<br />
halinde almay› m› tercih edersiniz-bu size<br />
ba¤l›" gibi bir soru ile hastan›n tedavi plan›nda yer<br />
almas› sa¤lanmal›d›r. Hasta bu soruya olumsuz bir biçimde<br />
karfl›l›k <strong>ve</strong>rse bile, böylesi bir soru hastaya kendisini<br />
de¤erli hissettirecek <strong>ve</strong> tedavinin kendi kontrolünde<br />
oldu¤u duygusunu yaflatacakt›r. Di¤er yandan,<br />
tedavi ekibi hastay› daha fazla travmatize etmeden,<br />
kooperasyon yönünden de¤erlendirmifl olacakt›r. Hasta,<br />
bu soruya <strong>ve</strong>rdi¤i yan›ta göre a¤›z yolundan ilaç almay›<br />
tercih ediyorsa, risperidon 1-2 mg (bugüne dek<br />
a¤›zdan uygulanmas› çal›fl›lan tek uygun atipik antipsikotik<br />
ilaç oldu¤u için; ileriki y›llarda ziprasidon <strong>ve</strong> olanzapin<br />
gibi di¤er uygun atipik antipsikotik ilaçlar için<br />
de benzer <strong>ve</strong>riler elde edilirse bu ilaçlarda uygulanabilir),<br />
lorazepam 1-3 mg ile beraber <strong>ve</strong>ya tek olarak<br />
<strong>ve</strong>rilebilir (fiekil 1). Hasta, 30-40 dk. sonra yeniden de-<br />
¤erlendirilerek, gerekiyorsa ayn› kombinasyon <strong>ve</strong>ya<br />
tek bafl›na risperidon tekrarlan›r <strong>ve</strong> 30-40 dk. sonra<br />
hasta tekrar de¤erlendirilerek, ek ilaç gerekiyorsa günlük<br />
4-6 mg risperidon dozu afl›lmadan lorazepam ile<br />
desteklenerek ayn› ifllem tekrarlan›r. E¤er 30-40 dk.<br />
sonra, hasta hala davran›fl kontrolünü kazanamam›flsa<br />
Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1, 2003 - www.psikofarmakoloji.org 33
<strong>Akut</strong> ajitasyon tedavisinde doğrular <strong>ve</strong> yanlışlar: acil servis antiajitasyon tedavi rehberi<br />
Kabul etmiyor<br />
haloperidol 2-5mg IM** ±<br />
lorazepam 1-3mg<br />
30 dak. sonra,<br />
gerekiyorsa,<br />
haloperidol 2-5mg IM** ±<br />
lorazepam 1-3mg<br />
tekrarla<br />
30 dak. sonra,<br />
gerekiyorsa,<br />
lorazepam 1-3mg<br />
tekrarla<br />
Kabul etmiyorsa<br />
klinik duruma göre<br />
haloperidol 2-5mg IM** ±<br />
lorazepam 1-3mg<br />
30 dak. sonra ağızdan tedavi<br />
lorazepam tek bafl›na uygulan›r.<br />
E¤er hasta a¤›z yolu ile tedaviyi tercih etmiyorsa<br />
<strong>ve</strong>ya hiçbir tedaviye uyum sa¤lam›yorsa klinik olarak<br />
gerekti¤i biçimde haloperidol 2-5 mg ‹.M. (bugünkü<br />
<strong>ve</strong>riler haloperidol, olanzapin <strong>ve</strong> ziprasidonun ‹.M.<br />
formlar›n›n bu amaçla kullan›labilece¤ini gösteriyor;<br />
ancak, halen ülkemizde bu ilaçlar›n ‹.M. formlar› bulunmad›¤›<br />
için haloperidol önerildi; bu ilaçlar piyasa-<br />
Ajite hasta acil servise başvurdu<br />
Kabul ediyor<br />
risperidon<br />
1-2mg PO*** ±<br />
lorazepam 1-3mg<br />
30-40 dak. sonra,<br />
gerekiyorsa,<br />
risperidon 1-2mg<br />
PO*** ± lorazepam<br />
1-3mg tekrarla<br />
30-40 dak. sonra,<br />
gerekiyorsa,<br />
lorazepam 1-3mg<br />
tekrarla<br />
Hastayla sakince konuş;<br />
ağızdan tedavi öner<br />
Kabul ediyorsa<br />
klinik duruma göre<br />
risperidon 1-2mg PO*** ±<br />
lorazepam 1-3mg<br />
30-40 dak. sonra,<br />
gerekiyorsa,<br />
risperidon 1-2mg PO*** ±<br />
lorazepam 1-3mg<br />
tekrarla<br />
30-40 dak. sonra,<br />
gerekiyorsa,<br />
lorazepam 1-3mg<br />
tekrarla<br />
Şekil 1: <strong>Akut</strong> ajitasyonun sağaltımı.<br />
*<strong>Ajitasyon</strong>un nedenini araştırmak için gerekli incelemeleri başlatınız; altta yatan organik neden varsa, buna yönelik tedavi<br />
uygulayınız; ajitasyonun nedeni bir psikiyatrik hastalık ise, algoritmayı takip ediniz.<br />
**Haloperidol IM, yerine piyasaya çıktıklarında kısa etkili ziprasidon IM <strong>ve</strong>ya olanzapin IM de uygulanabilir.<br />
***Risperidon şu an için oral formülasyonu bu konuda çalışılmış <strong>ve</strong> likid formu olan tek atipik antipsikotik ilaç olduğundan<br />
algoritmada önerilmiştir; diğer atipik antipsikotik ilaçların oral formülasyonlarının akut antiajitasyon etkinliği gösterilirse algoritma<br />
bu doğrultuda güncellenebilir.<br />
ya <strong>ve</strong>rildi¤inde onlar›n k›sa etkili formlar› da gerekti-<br />
¤i flekilde bu amaçla uygulanabilir) ile lorazepam 1-3<br />
mg (ülkemizde yaln›zca a¤›zda eriyen tablet formu<br />
mevcut) kombinasyonu <strong>ve</strong>ya hasta hiç mi hiç iflbirli¤i<br />
yap›lam›yorsa, tek bafl›na haloperidol 2-5 mg ‹.M.; biraz<br />
da olsa iflbirli¤i yap›labiliyorsa tek bafl›na lorazepam<br />
1-3 mg uygulanabilir (fiekil 1). Lorazepam’›n ‹.M.<br />
formu ülkemizde bulunmad›¤› için önerilen bu yakla-<br />
34 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1, 2003 - www.psikofarmakoloji.org
fl›m; parenteral lorazepam›n ülkemize gelmesi halinde,<br />
‹.M. olarak haloperidol <strong>ve</strong> lorazepam kombinasyonu<br />
<strong>ve</strong>ya tek bafl›na ‹.M. lorazepam uygulanmas› biçiminde<br />
modifiye edilmelidir. ‹lk olarak kombinasyon tedavisi<br />
uygulanan hasta 30 dk. sonra yeniden de¤erlendirilerek,<br />
gerekiyorsa bu kombinasyon tekrarlanabilir.<br />
Bu flekilde 30 dakikada bir yap›lan yeniden de¤erlendirmelerle<br />
hasta izlenerek, gerekti¤i biçimde günlük<br />
10 mg haloperidol’ü geçmeyecek flekilde kombinasyon<br />
tedavisi tekrarlan›r; bu doza ulafl›ld›¤›nda ise tedaviye<br />
lorazepam ile devam edilir. Her de¤erlendirmede,<br />
yeniden ilaç uygulanmas› gereken hastalara "sakinleflmenize<br />
yard›m edecek ek bir ilaca gereksinmeniz var;<br />
bu ilac› tablet ya da s›v› konsantre olarak almay› m›<br />
yoksa i¤ne/enjeksiyon halinde almay› m› tercih edersiniz-bu<br />
size ba¤l›" fleklinde sorularla, o anki tercihleri<br />
sorulur <strong>ve</strong> tedavinin uygulama biçiminin oral ya da<br />
‹.M. olmas›na bu flekilde karar <strong>ve</strong>rilir. Tek bafl›na lorazepam<br />
<strong>ve</strong>ya tek bafl›na haloperidol 2-5 mg ‹.M.uygulanmas›<br />
ile tedavisi bafllat›lan hastalarda ise 30 dk. sonra<br />
yap›lan ilk de¤erlendirmede, ek ilaç gerekti¤ine karar<br />
<strong>ve</strong>rilirse, yine ayn› soru sorularak, bu noktada oral<br />
antipsikotik ilac› tercih eden hastalar›n tedavisine risperidon<br />
ile, etmeyenlerin tedavisine ise haloperidol 2-<br />
5 mg ‹.M. ile devam edilebilir. Tekrarlay›c› doz uygulamalar›<br />
risperidon 4-6 mg/gün; haloperidol ise 10<br />
mg/gün’ü geçmeyecek flekilde planlan›r.<br />
Lindanmayer taraf›ndan yak›n zamanda yay›nlanan<br />
mükemmel bir gözden geçirme yaz›s›nda, ajite depresyon,<br />
ajite psikoz, panik/anksiyete bozuklu¤una ba¤l› ajitasyon,<br />
maddeye ba¤l› psikoz/ajitasyon, deliriyum <strong>ve</strong><br />
demansa ba¤l› ajitasyon gibi farkl› klinik durumlarda<br />
ortaya ç›kan ajitayonun alt›nda yatan olas› mekanizmalar<br />
tart›fl›lm›flt›r (1). Bunlardan ajite depresyonda, artm›fl<br />
serotonerjik transmisyondan; ajite psikozda (flizofreni<br />
<strong>ve</strong>ya mani) limbik dopaminerjik hiperaktivite <strong>ve</strong> azalm›fl<br />
GABAerjik (gamma amino bütirik asit) inhibisyondan<br />
(ayr›ca serotonerjik sistemin dopaminerjik iletiye<br />
etkisinden); demansa ba¤l› ajitasyonda afl›r› norepinefrin<br />
duyarl›l›¤›ndan, azalm›fl serotonerjik iletiden, GA-<br />
BAerjik eksikliklerden; panik bozuklu¤u <strong>ve</strong> anksiyete<br />
bozuklu¤una ba¤l› ajitasyonda ise artm›fl noradrenerjik<br />
ileti <strong>ve</strong> azalm›fl GABAerjik inhibisyondan; maddeye<br />
ba¤l› psikoz <strong>ve</strong> ajitasyonda hiperdopaminerjik, hipernoradrenejik<br />
<strong>ve</strong> hiposerotonerjik iletiden; deliryumda i-<br />
Kaynaklar:<br />
1. Lindenmayer JP. Pathophysiology of agitation. J Clin Psychiatry<br />
2000;61(14 suppl.):S5-S10<br />
2. Verma SD, Davidoff DA, Kambhampati KK. Management of the<br />
agitated elderly patient in the nursing home: the role of the atypical<br />
antipsychotics. J Clin Psychiatry 1998;59 (19 suppl.):S50-S55<br />
A. Yıldız, K. Alptekin<br />
se azalm›fl GABAerjik inhibisyondan söz edilmektedir<br />
(1). <strong>Ajitasyon</strong> ile birlikte gözlenebilecek bir baflka durum<br />
olan akatizide ise nigrostriatal dopamin antagonizmas›<br />
sorumlu tutulmakta <strong>ve</strong> tedavisinde serotonerjik etkileri<br />
ile nigrostriatal dopamini düzenleyen atipik antipsikotikler,<br />
GABAerjik iletiyi artt›ran benzodiazepinler<br />
<strong>ve</strong> ß-bloker ilaçlar önerilmektedir (35).<br />
Bu bulgular, atipik antipsikotik ilaçlar›n çeflitli dopaminerjik,<br />
serotonerjik, noradrenerjik <strong>ve</strong> histaminerjik<br />
reseptörlerdeki etkileri ile yukar›daki klinik durumlarla<br />
iliflkili ajitasyon durumlar›nda, davran›fl kontrolünü geri<br />
kazanmaya yönelik etki sa¤lamalar›n›n rasyonelini aç›klamaktad›r.<br />
Bu tedaviye ek olarak uygulanacak olan<br />
benzodiazepin grubundan bir ilaç ise, azalm›fl GABAerjik<br />
inhibisyonun akut ajitasyonun klini¤ine katk›da<br />
bulundu¤u durumlarda, antiajitasyon tedavisinin etkisini<br />
artt›racakt›r. Azalm›fl serotonerjik iletinin olaya efllik<br />
etti¤i durumlarda tedaviye buspiron gibi serotonerjik<br />
bir ajan da eklenebilir (1). Klinik etki aç›s›ndan rasyonel<br />
olan bu yaklafl›m, hastaya ço¤unlukla tam bir fizik<br />
muayene <strong>ve</strong> psikiyatrik de¤erlendirme yap›lamadan tedavi<br />
uygulanan acil servis koflullar›nda olas› bir fiziksel<br />
<strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya psikiyatrik hastal›¤› gözden kaç›rma olas›l›¤›na<br />
karfl›, hastan›n gü<strong>ve</strong>nli¤i aç›s›ndan da önemlidir<br />
(10,34). Çünkü, önerilen algoritmaya göre atipik antipsikotik<br />
ilaçlar öncelikle tercih edilmelidir, zira bu grup<br />
ilaçlar›n gü<strong>ve</strong>nlik/yan etki profilleri klasik antipsikotiklerden<br />
daha üstündür (9). Ayr›ca, yine önerilen algoritmaya<br />
göre agresif bir farmakolojik müdaheleden kaç›n›lmakta<br />
<strong>ve</strong> görece daha az gü<strong>ve</strong>nli olan klasik antipsikotik<br />
ilaçlar da düflük/makul dozlarda önerilmektedirler.<br />
Bu ba¤lamda, benzodiazepin türü ilaç olarak ise<br />
k›sa yar› ömürlü gruptan olan, ‹.M. kullan›mda emilimi<br />
iyi olan <strong>ve</strong> karaci¤er hastalar› için daha gü<strong>ve</strong>nli oldu¤u<br />
bilinen lorazepam, yine kontrollü <strong>ve</strong> aflamal› olarak<br />
kullan›lacak flekilde önerilmektedir.<br />
Son olarak, bu yaklafl›m ile akut krizin afl›lmas›ndan<br />
sonra uzun dönem antipsikotik sa¤alt›m› gereken<br />
psikiyatrik hastalarda, acil tedavi ile sürdürüm tedavisi<br />
aras›nda farmakolojik bir devaml›l›k sa¤lanmas›<br />
mümkün olacakt›r (36). Ayr›ca akut distoni, travmatize<br />
edici acil yaklafl›m gibi olumsuz deneyimlere maruz<br />
kalmayan psikiyatri hastas›n›n sürdürüm tedavisine<br />
uyumunun da daha olumlu olaca¤› beklenebilir<br />
(37).<br />
3. Tesar GE. The agitated patient, Part I: Evaluation and behavioral<br />
management. Hosp Community Psychiatry 1993;44:329-331<br />
4. Neborsky R, Janowski D, Munson E, Depry D. Rapid treatment<br />
of acute psychotic symptoms with high and low dose haloperidol.<br />
Behavioral considerations. Arch Gen Psychiatry<br />
1981;38:195-199<br />
Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1, 2003 - www.psikofarmakoloji.org 35
<strong>Akut</strong> ajitasyon tedavisinde doğrular <strong>ve</strong> yanlışlar: acil servis antiajitasyon tedavi rehberi<br />
5. Modestin J, Krapf R, Boker W. A fatality during haloperidol<br />
treatment: Mechanism of sudden death. Am J Psychiatry<br />
1981;138:1616-1617<br />
6. Konikoff F, Kuritzky A, Jerushalmi Y, Theodor E. Neuroleptic<br />
malignant syndrome induced by a single injection of haloperidol.<br />
Br Med J 1984;289:1228-1229<br />
7. Mehta D, Mehta S, Petit J, Shriner W. Cardiac arrhythmia and<br />
haloperidol. Am J Psychiatry 1979;136:1468-1469<br />
8. Currier GW. Atypical antipsychotic medications in the psychiatric<br />
emergency service. J Clin Psychiatry 2000;61(14 suppl.):S21-S26<br />
9. Feifel D. Rationale and guidelines for the inpatient treatment of<br />
acute psychosis. J Clin Psychiatry 2000;61(14 suppl.):S27-S32<br />
10. Allen MH. Managing the agitated psychotic patient: a reappraisal<br />
of the evidence. J Clin Psychiatry 2000;61(14 suppl.):S11-S20<br />
11. Foster S, Kessel J, Berman ME, Simpson GM. Efficacy of lorazepam<br />
and haloperidol for rapid tranquilization in a psychiatric emergency<br />
room setting. Int Clin Psychopharmacol 1997;12:175-179<br />
12. Battaglia J, Moss S, Rush J, Kang J, Mendoza R, Leedom L, Dubin<br />
W, McGlynn C, Goodmaan L. Haloperidol, lorazepam, or both for<br />
psychotic agitation? A multicenter, prospecti<strong>ve</strong>, double-blind,<br />
emergency department study. Am J Emerg Med 1997;15:335-340<br />
13. Garza-Trevino ES, Hollister LE, O<strong>ve</strong>rall JE, Alexander WF.<br />
Efficacy of combinations of intramuscular antipsychotics and<br />
sedati<strong>ve</strong>-hypnotics for control of psychotic agitation. Am J<br />
Psychiatry 1989;146:1598-1601<br />
14. Bieniek SA, Ownby RL, Penal<strong>ve</strong>r A, Dominguez RA. A Double-blind<br />
study of lorazepam <strong>ve</strong>rsus the combination of haloperidol and<br />
lorazepam in managing agitation. Pharmacotherapy 1998;18:57-62<br />
15. Barbea JG, Mancuso DM, Freed CR, Todorov AA. Alprazolam<br />
as a neuroleptic adjunct in the emergency treatment of schizophrenia.<br />
Am J Psychiatry 1992;149:506-510<br />
16. Dorevitch A, Katz N, Zemishlany Z, Aizenberg D, Weizman A.<br />
Intramuscular flunitrazepam <strong>ve</strong>rsus intramuscular haloperidol<br />
in the emergency treatment of aggressi<strong>ve</strong> psychotic behavior.<br />
Am J Psychiatry 1999;156:142-144<br />
17. Chouinard G, Annable L, Turnier L, Holobow N, Szkrumelak N. A<br />
double-blind randomized clinical trial of rapid tranquilization with<br />
‹.M. clonazepam and I.M. haloperidol in agitated psychotic patients<br />
with manic symptoms. Can J Psychiatry 1993;38(4 suppl.):S114-S121<br />
18. Salzman C, Solomon D, Miyawaki E, Glassman R, Rood L,<br />
Flowers E, Thayer S. Parenteral lorazepam <strong>ve</strong>rsus parenteral<br />
haloperidol for the control of psychotic disrupti<strong>ve</strong> behavior. J<br />
Clin Psychiatry 1991;52:177-180<br />
19. Richards JR, Derlet RW, Duncan DR. Chemical restraint for the<br />
agitated patient in the emergency department: lorazepam <strong>ve</strong>rsus<br />
droperidol. J Emerg Med 1998;16:567-573<br />
20. Wyant M, Diamond BI, O’Neal E, Sloan A, Borison RL. The use<br />
of midazolam in acutely agitated psychiatric patients.<br />
Psychopharmacol Bull 1990;26:126-129<br />
21. Richards JR, Derlet RW, Duncan DR. Metamphetamine toxicity:<br />
treatment with a benzodiazepine <strong>ve</strong>rsus butyrophenone. Eur J<br />
Emerg Med 1997;4:130-135<br />
22. Currier GW, Simpson GM. Risperidone liquid concentrate and<br />
oral lorazepam <strong>ve</strong>rsus intramuscular haloperidol and intramuscular<br />
lorazepam for treatment of psychotic agitation. J Clin<br />
Psychiatry 2001;62:153-157<br />
23. Brook S, Lucey JV, Gunn KP. Intramuscular ziprasidone compared<br />
with intramuscular haloperidol in the treatment of acute<br />
psychosis. J Clin Psychiatry 2000;61:933-941<br />
24. Jones B, Taylor CC, Meehan K. The efficacy of a rapid-acting<br />
intramuscular formulation of olanzapine for positi<strong>ve</strong> symptoms.<br />
J Clin Psychiatry 2001;62(2 suppl.):S22-S24<br />
25. Wright P, Birkett M, David SR, Meehan K, Ferchland I, Alaka KJ,<br />
Saunders JC, Krueger J, Bradley P, San L, Bernardo M, Reinstein,<br />
Breier A. Double-blind, placebo controlled comparison of intramuscular<br />
olanzapine and intramuscular haloperidol in the treatment of<br />
acute agitation in schizophrenia. Am J Psychiatry 2001;158:1149-1151<br />
26. Meehan K, Zhang F, David S, Tohen M, Janicak P, Small J, Koch<br />
M, Rizk R, Walker D, Tran P, Breier A. A double-blind, randomized<br />
comparison of the efficacy and safety of intramuscular<br />
injections of olanzapine, lorazepam, or placebo, in treating<br />
acutely agitated patients diagnosed with bipolar mania. J Clin<br />
Psychopharmacol 2001;21:389-397<br />
27. Y›ld›z A, Reddick BH, Holt DJ, Alpay M, Sachs GS. A comparison<br />
of parenteral haloperidol and oral risperidone in treatment of acute<br />
agitation. 36. Ulusal Psikiyatri Kongresi Özet Kitab›, Antalya: 2000:50<br />
28. Yildiz A, Sachs GS, Turgay A. Pharmacological management of agitation<br />
in emergency settings. Emerg Med J (in press)<br />
29. Dubin WR, Feld JA. Rapid tranquilization of the violent patient.<br />
Am J Emerg Med 1989;7:313-320<br />
30. Dubin WR, Waxman HM, Weiss KJ, Ramchandani D, Tavani-<br />
Petrone C. Rapid tranquilization: The efficacy of oral concentrate.<br />
J Clin Psychiatry 1985;46:475-478<br />
31. Coffman JA, Nasrallah HA, Lyskowski J, McCalley-Whitters M,<br />
Dunner FJ. Clinical effecti<strong>ve</strong>ness of oral and parenteral rapid<br />
neuroleptization. J Clin Psychiatry 1987;48:20-24<br />
32. Polak P, Laycob L. Rapid tranquilization. Am J Psychiatry<br />
1971;128:640-643<br />
33. Schaffer CB, Shahid A, Javaid JI, Dysken MW, Davis JM.<br />
Bioavailability of intramuscular <strong>ve</strong>rsus oral haloperidol in schizophrenic<br />
patients. J Clin Psychopharmacol 1982;2:274-277<br />
34. Fitzgerald P. Long acting antipsychotic medication, restraint and<br />
treatment in the management of acute psychosis. Aust N Z J<br />
Psychiatry 1999;33:660-666<br />
35. Farde L. Selecti<strong>ve</strong> D1 and D2 dopamine receptor blockade both<br />
induces akathisia in humans. -a PET study with (11C) SCH 23390<br />
and (11C) raclopride. Psychopharmacology (Berl) 1992;107:23-29<br />
36. Daniel DG, Potkin SG, Ree<strong>ve</strong>s KR, Swift RH, Harrigan EP.<br />
Intramuscular (IM) ziprasidone 20 mg is effecti<strong>ve</strong> in reducing<br />
acute agitation associated with psychosis: a double blind, randomized<br />
trial. Psychopharmacology (Berl) 2001;155:128-134<br />
37. Lesem MD, Zajecka JM, Swift RH, Ree<strong>ve</strong>s KR, Harrigan EP.<br />
Intramuscular ziprasidone, 2 mg <strong>ve</strong>rsus 10 mg, in the shortterm<br />
management of agitated psychotic patients. J Clin<br />
Psychiatry 2001;62:12-18<br />
36 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1, 2003 - www.psikofarmakoloji.org
Change language