Tümör Lizis Sendromu

NURAY DEMİR
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.D.
Pediatrik Onkoloji Bilim Dalı

Onkolojide Metabolik Acil Sorunlar
Tümör Lizis Sendromu (TLS)
Hiperkalsemi
Uygunsuz ADH Salınımı
Diğer iyon değişiklikleri

Tümör Lizis Sendromu (TLS)
Tümör yükünün fazla olduğu durumlarda
Özellikle lenfoproliferatif kanserlerde
Bazen tümörü taklit eden durumlarda,
hücrelerin nükleer ve stoplazmik parçalanma
ürünlerinin dolaşıma çıkmasıyla oluşur.

TLS,
Hiperkalemi,
Hiperfosfatemi,
Hiperürisemi,
Hipokalsemi
belirtileri ile görülür.

Spontan
veya
kemoterapiyle (sıklıkla 12-72 saat içinde)
gelişmesi beklenir

Hangi kanserlerde görülür?
Lösemiler, özellikle
akut lenfoblastik
lösemi (B ve T hücre
kökenli)
(fosfat içeriği yüksek)

Hangi kanserler?
Hodgin-dışı
lenfomalar,
B hücreli: Burkitt lenfoma
T hücreli: Lenfoblastik
lenfoma

Hangi kanserler?
Diğerleri (nadir);
Hepatoplastom, nöroblastom,medüllablastom,
hodgin lenfoma, invazif timoma, meme kanseri,
küçük hücreli akciğer kanseri

Risk Faktörleri:
Kanserin tipi
Tümör yükü fazla olan,
Lökosit sayısı yüksek olan,
Masif lenfadenopatisi ve masif
hepatosplenomegalisi olan,
Tümörü kemoterapiye veya radyoterapiye duyarlı
olan,
Renal atılım kapasitesi düşük olan,
Dehidratasyon varlığı

Nasıl Oluşur?
1- Antineoplastik tedavi verilir.
2- Tümör hücreleri hızlıca yıkılır.
3- Potasyum ve fosfor açığa çıkar, dolaşıma katılır.
4- Böbrekler bu metabolitleri yeterince atamazsa
dolaşımda birikir.
5- Dolaşıma sayısız metabolit yanında potasyum,
fosfor ve ürik asit katılır.

Tümör Lizis Sendromu-Labratuar:
Serumda
potasyum, fosfor, ürik asid, üre, kreatinin
Kalsiyum

Tümör lizis sendromu
1-Laboratuar tümör lizis sendromu
2-Klinik tümör lizis sendromu
(Kedar A, Ped Hematol Oncol 1995)

1-Laboratuar TLS: Sık görülen tip
Kemoterapinin başlangıcından itibaren ilk 4 gün
içinde aşağıdakilerden en az ikisi ortaya çıkmışsa:
-Serum fosfat, potasyum, ürik asid veya
üre düzeyinde % 25 artış veya
-Serum Ca düzeyinde % 25 azalma
Mutlak blast sayısı, Lökosit sayısı, LDH düzeyi, cinsiyet
ve tümör DNA indeksi ile LTLS arasında ilişki yoktur

2-Klinik TLS:
Önceki kriterler ve
Serum K > 6 mmol/l veya
akut böbrek yetmezliği varsa
Klinik TLS nadir görülür

Hiperpotasemi (3,5-5)
Serum K > 5.5 mEq/l
Klinik bulgular:
Paresteziler
EKG: En erken bulgu T
sivrilir, sonra P-R uzar
AV blok, P kaybı,
ventriküler aritmiler, kalp
durması
EKG’de bulgu varsa tanı
ve sağaltım acil olmalıdır

Hiperpotasemi-sağaltım
Hiperpotaseminin
membran üzerine zerine
etkilerini azaltmak
Amaç: 1-Hiperpotaseminin
2-Potasyumu Potasyumu hücre h cre
içine ine göndermek
g ndermek
3-Fazla Fazla potasyumun
atılmas at lmasını sağlamak. sa lamak.

Hiperpotasemi-sağaltım
Hasta monitörize edilir
Potasyum içeren sıvı ve içecekler kesilir
Serum K 5.5 mEq/l’nin altında olduğunda Furosemid
kullanılabilir.
EKG değişiklikleri var ise İV infüzyon olarak regüler
insülin %10-%5 Dex. içinde verilerek K’un
ekstraselüler alandan intraselüler alana geçmesi
sağlanır.
Kardiyak toksisiteyi azaltmak için İV Ca Glukonat
verilebilir.

Hiperpotasemi-sağaltım
Kardiyak aritmi varsa veya serum K> 8 ise
durum acildir
Sürekli EKG monitorizasyonu ile
önce IV Ca verilir, sonra Glu/insülin veya HC0 3 ile devam
edilir

Hiperürisemi (3,5-7,2)
TLS’de ürik asit;
Ölü hecrelerin çekirdeklerinin parçalanması
sonucu ortaya çıkan pürin metabolitlerinin
katobolizması sonucu oluşur.
Böbrekte distal tübülüsler ve üreterlerde
çökerek obstrüktif üropati yapar (pH

Hiperürisemide klinik yakınma ve bulgular;
Bulantı, kusma, uyuklama (10-15 mg/dl)
Koma
Böbrek yetmezliği (>20 mg/dl)
Oligüri, anüri, hipervolemi, hipertansiyon
Asidoz, üremi ve elektrolit dengesizlikleri

Hiperürisemi-sağaltım:
Hiperürisemi tedavisinde ALLOPÜRİNOL
(ürikoliz) kullanılır
300-500 mg/m 2 /gün (3 dozda) uygulanabilir.

Allopürinol:
Ksantin oksidaz inhibitörüdür
Ksantin oksidaz enzimini inhibe ederek
hipoksantin ve ksantinin ürik aside dönüşümünü
engeller
Fazla yıkım da varsa ksantinin çözünürlüğü aşılır
ve böbrekte çökebilir (pH>7.5), böbrek
yetmezliğine yol açabilir
Makülopapüler döküntü, lökopeni, lökositoz,
eozinofili, aplastik anemi

Allopürinol
Renal yolla atıldığı için kreatinin klirensine göre
doz ayarlaması gerekebilir
Ampisilinle beraber verilirse döküntü olasılığı
artar

Allopürinol,
Lenfoblastlarda, de novo pürin sentezini inhibe
eder
Periferde dolaşan blast sayısının azalmasına
katkıda bulunabilir.
(Masson E, Leukemia 1996)

İntravenöz allopürinol kullanımı
Randomize çalışma yok
Profilaktik kullanımda % 92 başarılı
Sağaltım amaçlı % 95 başarılı
Toksisite minimal
(Smalley RV, JCO 2000)

Rekombinan olmayan ürat oksidaz: (Uricozyme ® )
A. Flavus kökenli
Hiperürisemide başarılı
Aşırı duyarlılık reaksiyonu yapabilir

Rekombinan ürat oksidaz=Rasbirucase (Elitek ® ,
Fasturtec ® )
Saccharomyces cerevisiae’den elde edilir.
Ürik asidi allantoine çevirip atılımını artırır
0.2 mg/kg, IV (1-7 gün, 15-30 dakikalık infüzyon); ilk
72 saatte 12 saatte bir verilebilir
Profilaksi ve sağaltımda çok başarılı

Rasbirucase,
131 lösemi ve lenfomalı çocukta
0.15-0.2 mg/kg (5-7 gün), IV verilmiş.
Ürik asid düzeylerinde 4 saat sonra azalma var
Fosforda 4. gün, kreatininde 1. gün düşüklük
KT sırasında ürik asid yükselmesi yok
Dializ gereksinimi hiç yok (!!)
(Pui CH, JCO 2001)

Rasbirucase-allopürinol karşılaştırması
Randomize bir çalışmada;
İlk dozdan 4 saat sonra serum ürik asid düzeyindeki
azalma:
Rasbirucase ile % 82
Allopürinol ile % 12 (p

Hiperfosfatemi (3,5-6)
Genellikle kemoterapinin başlamasından 24-48
saat sonra gelişir
Hücrelerin yıkılması ile artan fosfat yükü böbreğin
atabileceği miktarlardan daha fazla düzeylere
erişir
Fosfat arttığı zaman Ca ile birleşerek kalsiyum
fosfat oluşturur
Kalsiyum fosfatın yumuşak doku içinde
çökmesine bağlı hipokalsemi ortaya çıkar

Ürat ve kalsiyumfosfatın tübülüslerde çökmesi

Hiperfosfatemi
Serum P > 6.5 (< 5 yaş)
> 4.5 (> 5 yaş)
P x Ca > 60 ise fosfat kalsiyumla çöker
Ciddi kardiyak aritmiler gelişebilir
Sağaltım:
Aluminyum hidroksid:PO/NG ile 50-150 mg/kg/gün
(4-6 dozda)
Jel ve tabletleri var. İdrar çıkışı iyi olmalı

Hipokalsemi (8,6-10,2)
Hipokalsemi
(Serum Ca < 8.4-8.8 mg/dl)
Asemptomatiktir, Ca düzeyini
yükseltmeden önce
hiperfosfatemi düzeltilmelidir
Hiperfosfatemi sonucu, resiprokal
olarak Ca düşer
Klinik bulgular: Kusma, kas
güçsüzlüğü, irritabilite, tetani,
laringospazm, konvülsiyon
EKG: QT uzaması

Hipokalsemi-sağaltım:
Hiperfosfateminin düzeltilmesi ile kendiliğinden
düzelir.
Bradikardi açısından dikkatli olunarak %10’luk Ca
Glukonat İV olarak verilir.

Hemodiyaliz endikasyonları:
1- Metabolik anormalliklerin
ilerlemesi
2- Kreatinin >10 mg/dl
3- Ürik asid > 10 mg/dl
4- Serum K > 6 mEq/l
5- Serum P > 10 mg/dl
6- Semptomatik hipokalsemi
7- Anüri ve ciddi oligüri
8- Hipervolemi ve kontrol
edilemeyen hipertansiyon

İdrar pH ne olmalı?
7.5 olmamalı (ksantin ve hipoksantin çöker)
> 8 olmamalı (kalsiyum fosfat çöker)
6,5-7.5 olmalı!

Sıvı Sağaltımı:
Amaç: Renal işlevleri korumak ve hücre yıkım ürünlerini
vücuttan atmak
1-Dehidrasyon varsa 10-20 ml/kg/15-30 dk inf.
SF veya karışım (40 mEq HCO 3 /lt %0.45 NaCl’de)
2-Devam sıvısı: 3000 ml/m 2 /gün
İdrar çıkışı;
>3ml/kg/sa (< 9 yaş)
>90 ml/m 2 /sa olmalı (> 9 yaş)

Diğer önlemler:
1-İdrar alkalinizasyonu:
IV HCO 3 : Lt’de 40-70 mEq olacak şekilde
(pH: 6.5-7.5 olmalı)
Ürik asid normale dönünce alkalinizasyon
kesilir

Diüretikler: Rutin kullanımı önerilmez
Yeterli sıvının verildiği böbrek dışı sıvı kaybının
olmadığı hastalarda, idrar çıkışı verilen sıvının
%65’inden daha az ise uygulanabilir.

TLS’de Hemşirelik Bakımı:
TLS riski olan hastaları yakından izlemeli, hastanın
genel durumunda meydana gelebilecek
değişikliklerde Dr. bilgilendirilmelidir.
Hastanın günlük serum elektrolit, fosfor, ürik asit,
LDH ve kreatin düzeyleri takip edilmelidir.
Hastalarda meydana gelebilecek elektrolit
dengesizliği bulguları izlenmelidir.
Hiperkalemi geliştiğinde kardiyak monitorizasyon
sağlamalı, EKG’de olabilecek değişiklikler yakından
takip edilmelidir.
Hastanın idrar miktarı, dansitesi ve PH’sı takip
edilmelidir.

Hemşirelik Bakımı:
Hastanın günlük kilo takibi yapılmlıdır.
Hastanın bol sıvı alması sağlanmalı ve aldığı-çıkardığı
takibi yapılmalıdır.
Dr. İstemi doğrultusunda İV sıvı tedavisini ve diğer
tedavileri uygulamalı, gelişebilecek komplikasyonları takip
etmelidir.
Hastanın bilinç durumu yakından takip edilmelidir.
Hemodiyaliz yada periton diyalizi uygulamalarında
gelişebilecek komplikasyonlar yakından izlenmelidir.
Hastanın genel durumuna ait bilgileri, uygulanan tedavi ve
bakımlar kaydedilmelidir.

Tümör lizis sendromu,
Yeni tanı almış lenfoproliferatif maliynitelerde sık olarak
karşımıza çıkmaktadır
Morbidite ve mortalitesi yüksektir
Kemoterapi başlamadan önce tanınması ve yakın izlemi
önemlidir
Önlenebilir ve sağaltılabilir bir sorundur

VAKA;
E.U. 7 yaşında erkek hasta.
Başvuru tarihi: 14.07.2010
Şikayetler: yaklaşık 1,5 ay önce karın ağrısı nedeniyle
başvurduğu dış merkezde bakılan tetkiklerinde sarılık
saptanmış, viral serolojide patolojisi yok. Olgunun sarılık
şikayetlerinin devam etmesi üzerine çekilen Batın
USG’de karaciğerde lokalize + ince bağırsak dokusundan
net ayırt edilemeyen sınırları belirsiz kitlesel lezyon,
karaciğerde hipoekoik heterojen odaklar saptanmış.
Olgunun Ürik asiti:13,8 olarak gelmiş.
Olgu tetkik ve tedavi için kliniğimize yatırılmış.

FİZİK BAKISI:
Boy:128cm
Kilo:26,5kg
Belirgin solukluk
Sol alt kadranda umblicusa doğru uzanan yaklaşık
6cm kitle palpe ediliyor.
Jeneralize mikro LAP var.
Testisler normal
Hb:7,7 Lök:4260 Neu:1550 Plt:180.000
Tm markerleri:Ü.Asit:13,8 LDH:1983 Sed:47

Hasta karında kitle ve laboratuar TLS bulgularıyla
yatırıldı.
3000cc/m 2 sıvı + alkalizasyon + 500mg/m 2
Allopurinol başlandı.
Gece nöbetinde TA’nın yüksek seyretmesi üzerine 2
kez 0,5’ten lasix uygulandı.
Hemogram kontrolünde Hb:6,7 ERT verildi.
15-7-2010; Kitleden insizyonel biopsi alındı, KİA/KİB
yapıldı, port kateteri takıldı.

TANI DEĞERLENDİRMESİ;
Karın tutulumu (+)
Torax: Normal
Kİ: L3 hücre (Lösemi) BURKITT
BOS: Normal LENFOMA
Operasyon: Biyopsi
LDH: 1983 IÜ
EVRE 4 RG:4

Tarih Na K Ca LDH Üre Ü.A. P Kre.
14.7.10 136 3,8 9,5 1983 36 13,8 5,3 0,9
15.7.10 149 3,4 9 1808 32 10,4 8 0,65
15.7.10 138 3,6 8 1053 47 12,1 8 1,26
16.7.10 133 2,8 7,8 1073 49 12 7,7 1,27
16-7-10 138 3,1 8,4 1001 34 11 7 1,5
17-7-10 139 3,5 7,8 1913 62 2,4 11,2 0,88
17-7-10 126 4,4 7,7 2329 143 2 14,2 1,18
18-7-10 136 5,4 7,2 2457 192 3,5 17,7 1,14
18-7-10 135 5 5 2568 229 3,8 18,5 1,22
19-7-10 133,7 4,2 6,4 979 175 2,9 10,2 1,3

.
16-7-2010; TLS devam etmekte. GD iyi, vital
bulgular stabil.
Dekort 5mg/kg PO başlandı.
Olgu nefroloji ile konsulte edildi, hemodiyaliz için
hazırlık yapıldı. Fakat önce fasturtec tedavisi
verilmesi planlandı, deksametazon tedavisine devam
önerildi.
Aldığı-çıkardığı takibi yapıldı.
RASBIRUCASE yapıldı. 3 gün devam edilecek.
APTZ uzun geldiği için 1Ü TDP takıldı.

Tarih Na K Ca LDH Üre Ü.A. P Kre.
14.7.10 136 3,8 9,5 1983 36 13,8 5,3 0,9
15.7.10 149 3,4 9 1808 32 10,4 8 0,65
15.7.10 138 3,6 8 1053 47 12,1 8 1,26
16.7.10 133 2,8 7,8 1073 49 12 7,7 1,27
16-7-10 138 3,1 8,4 1001 34 11 7 1,5
17-7-10 139 3,5 7,8 1913 62 2,4 11,2 0,88
17-7-10 126 4,4 7,7 2329 143 2 14,2 1,18
18-7-10 136 5,4 7,2 2457 192 3,5 17,7 1,14
18-7-10 135 5 5 2568 229 3,8 18,5 1,22
19-7-10 133,7 4,2 6,4 979 175 2,9 10,2 1,3

17-7-2010; Vital bulguları stabil.
Fasturtec devam edildi
8 saat arayla iyon takipleri yapıldı.
CYC 200mg/metrekare aldı.
Ca P gelmesi nedeniyle nefroloji ile konsulte
edildi. Nefroloji sadece hiperfosfateminin diyaliz
endikasyonu olmadığını söyledi. Antifosfat 3x1 tb.
Başlanmasını, yakın diürez takibi önerildi

Tarih Na K Ca LDH Üre Ü.A. P Kre.
14.7.10 136 3,8 9,5 1983 36 13,8 5,3 0,9
15.7.10 149 3,4 9 1808 32 10,4 8 0,65
15.7.10 138 3,6 8 1053 47 12,1 8 1,26
16.7.10 133 2,8 7,8 1073 49 12 7,7 1,27
16-7-10 138 3,1 8,4 1001 34 11 7 1,5
17-7-10 139 3,5 7,8 1913 62 2,4 11,2 0,88
17-7-10 126 4,4 7,7 2329 143 2 14,2 1,18
18-7-10 136 5,4 7,2 2457 192 3,5 17,7 1,14
18-7-10 135 5 5 2568 229 3,8 18,5 1,22
19-7-10 133,7 4,2 6,4 979 175 2,9 10,2 1,3

18-07-2010
Antifosfat tb. 3x1 devam edildi
Oral alımı iyi olmadığı ve bulantılarının olması nedeniyle
Dekort tedavisi İV’ e geçildi.
Çekilen EKG’sinde Q-S genişliği saptanmadı, Q-T uzaması
olduğu saptandı.
Diyaliz katateri takılması HDF yapılması planlandı.
Aile bilgilendirildi, onam alındı.
Ca desteğine devam edildi.
Olgunun diyaliz katateri sonrası yakın izlemi için YBÜ’ne
devredildi.

Tarih Na K Ca LDH Üre Ü.A. P Kre.
19-7-10 133 3,7 6,8 729 85,6 0,6 3,1
20-7-10 137 3,5 7,2 584 62,06 0,6 1,4 0,8
21-7-10 137 3,6 7,4 456 66,34 0,6 2 0,9
22-7-10 135 3,7 8,1 357 47,08 0,7 2 0,9

YBÜ’de hidrasyon + alkalizasyona devam edildi.
Sağ femoral vene hemodiyaliz kateteri takıldı.
21-07-2010;
Biyokimyasal değerleri düzelen olgu YBÜ’nden
POBD’na geri alındı.
23-07-2010;
AA-24 tedavisine girildi.(MTX, İFO,Vinc, ARA-C,
VP-16)

Hasta çok ciddi TLS geçirdi.
Rasburicase 0,20mg/kg x 3 gün uygulandı.
Hiperfosfatemi hızla gelişti.(Oral tablete yanıtsız)
36 saat sonra diyaliz uygulandı, hiperfosfatemiye
müdahele edldi.

TEŞEKKÜR EDERİM