Erişkin Hastalarda Perfüzyon Prensipleri

Doç. Dr. Denyan Mansuroğlu
Özel Gaziosmanpaşa Hastanesi Kalp ve Damar
Cerrahisi Kliniği
İstanbul

Kalp-akciğer makinası
Amaç-Tanım
� Doğal kalp ve akciğerin, pompa ve ventilasyon
fonksiyonunun geçici olarak devraldıği bir
araçtır.
� Açık kalp operasyonlarının gerçekleşmesini
yardımcı olur.
� Geriye dönüşlü kalp ve akciğer hastalığı olan
hastaların geçici olarak desteklenmesinde
kullanılırlar. (ECMO)

Tarihçe
� 1915 McLean, Heparinin bulunması
� 1907 Sauerbruch ve Rehn insanda kalp
travmalarında 1.5 dak süreyle inflow oklüzyon
tekniğini kullanmışlardır.
� 1950 Bigelow kontrollü Hipotermi, Vücut
ısısında her 1 C°’lik düşme vücudun metabolik
ihtiyacını %7 azalttığı Kanadalı cerrah tarafınca
araştırılmıştır.

Nitekim ikinci konjenital defekt vakasının başarısız
olması üzerine Gibbon, Jefferson Hastanesinde 20
yıldır uğraştığı bypass makinasının kullanılmasını
yasaklar.
Bu başarısızlıklar, ekstrakorporal dolaşımın güvenliği
hakkında şüpheler uyandırırken

1954 de C. Walton Lillihei çapraz dolaşım (cross‐
circulation) tekniğini Minnesota’da başarı ile
uygulamaktadır.
Bu teknikte kan oksijenatörü yerine erişkin donör
(genellikle ebeveyn) kullanılmıştır.

Kalp –Akciğer makinesinin temel
elemanları :
• Venöz kanül veya kanüller
•Venöz rezervuar,
•Oksijenatör,
•Isı değiştiricisi
•Pompa (roller, cenrifugal )
•Arterial hatlar
•arteriyelFiltre,
•Arterial kanül
•Arterial ve venöz hatlar

Oksijenatörler:
� Günümüzde film oksijenatörler artık
kullanılmamaktadır.
Günümüzde 2 tip oksijenatör yaygın olarak
kullanılmaktadır:
1. Bubble oksijenatör
2. Membrane oksijenatör: a. Hollow fibre → Dideco,
b. Flat sheet membrane → Cob
c. Silastik → Scimed → daha uzun süreli kullanılır
(örn: ECMO)

Arterial kanülasyon
1. Ascendan aort (en sık)
2. Brakial-axillar-subklavian arter
3. Femoral arter (acil, redo, arkus
cerrahisi, porselen aort veya
alternatif )

Sorunlar
� Ascendan aort kalsifikasyonları-porselen aorta
� Epiaortik USG
� TEE
� Kanülasyon yerinde değişiklik
� Of pump cerrahiye geçiş
� Stroke ,
� kongnitif fonksiyon bozukluğu

Komplikasyonlar
� Aort duvarında yırtık (%0,01-0,09)
� Hematom
� Kanul uç malpozisyonu (aortkapağına, arkus
dallarına doğru)

� Hipotermi
� Ph stat stratejisi
Çözümleri
� Kan kullanımından kaçınmak
� Antifibrinolitik tedavi
� Farmakolojik ajanlar (Tiopental, steroidler…)
� Yeni geliştirilen cihazlar (dikişsiz anastomoz
cihazları..)
� Off pump koroner cerrahisi

� RA (two Stage)
� VCI-VCS(selektif bikaval)
Venöz kanulasyon
� VCI-VSC-Sol Pers. Sup Vena kava)
� Koroner sinüs
� CABG, LVOT �Two stage,
� RA, RV, RVOT, TX>>selektif bi kaval
� Nadiren CS veya SPSVC kendisi kanüle edilir

Venöz kanülasyon
� Venöz dönüşte azalma
� Venöz kanül malpozisyonu (en sık)
� Hipo volemi (cvp düşük olması, ilaçlar,
anestezik maddeler,
� Kinking
� Hava
� Küçük kanül size
� Hasta ile rezervuar yükseklik azlığı

Kardiyo-pulmoner bypass yöntemi
� Kalp-akciğer makinasın kurulumu ve hazırlığı
� Perfüzyon tekniği
� Priming
� Antikoagülasyon
� Kardiyopulmoner bypassa giriş
� CPB debisi
� Soğuma
� Kardiyopleji
� Venting
� Isınma
� Weaning

Priming
Amaç kanı dilüe etmeden total hemoglobin havuzunu koruyacak
şekilde sirkulayon devresine volum eklenmesidir
Amaç kombine hg 8-9 g / dL (~ 25 Hct)
1. Tercihen kan kullanılmaması
2. Taze heparinize kan kullanma.
3. Taze sitratlı kan veya paketlenmiş hücreleri kullanarak.
Hatların mümkün olduğu kadar kısa olması

� Erişkin için
Priming
Isolyte 1200cc
%20 mannitol 150cc(0,5 gr/kg)
Heparin 5000Ü
Sefazolin Na 1 gr
Hasta giriş htc %32 altında ise 1 Ü tam kan prime völümüne
eklenmeli ve prime volümü ringer laktattan 400 cc
Azaltılmalıdır.

Hemodilüsyonun avantajları:
Avantajları
kan hücre ve proteinlerine travma daha az olur,
- plazma hemoglobin üretimi ↓,
- idrar output’u artar, Na+, K+ ve kreatinin
klirensi artar,
- oligüri ve akut tübüler nekroz riskidaha az,
-akım karakteristikleri daha iyi olur.
Dezavantajları:
intravasküler ozmotik basınç ↓ → ödem olabilir.

Heparin:
Antikuagülasyon
300 U/kg (3 mg/kg) dozunda kullanılır; sığır akciğerinden
elde edilir. Heparin, Antithrombin III’e bağlanarak onu
aktive eder ve trombinin nötralizasyonunu sağlar.
Ancak tüm bunlara rağmen CPB esnasında koagülasyon
kaskadı tamamen nötralize edilemez. Faktör XII, XI ve
prekallikrein CPB’de aktifleşebilir. Bunun sonucunda CPB
esnasında ve hemen sonrasında fibrin formasyonu ve
embolisi görülebilir.
Hasta kanüle edilmeden Heparin yapıldıktan 3 dak. Sonra
ACT bakılır.
400 sn üstünde ise CPB girilir.
Eğer yeterli heparin dozuna rağmen ACT yükseltilemiyorsa
Taze donmuş plazma ve ya varsa Rekombinant antitrombin
III verilir.

Kardiyopulmoner bypassa giriş
� Venöz dönüş istenen akımı sağlamaya yeterli mi?
� Arteriyel hattaki basınç kabul edilebilir düzeyde mi?
� Arteriyel kan yeterince oksijenleniyor mu?
� Sistemik arteriyel basınç yeterli mi?
� Fenomen A: CPB başında SVR ↓,
Nedenleri: * histamin salınması,
* katekolaminlerin dilüsyonu,
* homolog kan sendromu,
* soğuk prime → vasküler düz kaslarda paralizi.
Fenomen B: SVR derece derece yükselerek eski haline gelir.
� Sistemik venöz basınç kabul edilebilir düzeyde mi?
� Kalp yeterince dekomprese oluyor mu?

Soğuma esnasında
Soğuma ve ısınma
� perfüzat ile nazofarengial (rektal) arasındaki ısı farkı 12
°C’i
� Rektal-nazifarengial ısı farkı 5 °C geçmemelidir.
Isınma esnasında
� perfuzat ile nazofarengial (rectal) arasındaki ısı farkı 10
°C’i geçmemelidir.
� Isınma hızı ise her 3-5 dak. 1 °C artışı geçmemelidir.
� Perfüzat ısısı 38 °C, ısıtıcı-soğutucu ısısı ise 42 °C
üstüne çıkılmamalıdır.

� Ascendan aort
Venting
� Sağ üst pulmoner ven - LA atrium
� Pulmoner arterden
� Sol ventrikül apeksi veya aort içinden
Amaç
Yetersiz venöz dönüş, AY,VF
Esnasında kalbi dekomprese etmek
Kardiyoplejinin daha iyi dağılması
Subendokardial hasarı azaltmak
Daha iyi görüş sağlamak
KPB esnasında bronşial kan akımı ortalama 140
Non koroner kollateral kan akımı 50 ml dak. dır).

Kardiyopleji
� Non farmakolojik (orta hipotermi+aralıklı VF)
� Farmokolojik
Veriliş şekline göre
� Antegrad,
� Retrograde
� Kombine
İçeriğine göre
� İntra cellüler
� Extra cellüler
� kan
Isısına göre (soğuk, sıcak, izotermik)

� te

� debi
Güvenli perfüzyonun belirleyicileri
� Basınç
� Viskozite
� gaz değişimi

Pompa Flowu ve ısısı:
37˚C → 2.5 L/m2, TA 50 – 70 mmHg arasında tutulur.
28˚C ve altında 1.6 L/m2 yeterlidir. vücut ısısı ≥ 28˚C ise:
infant ve 4 yaş altı çocuklarda → 2.5 L/dk/m2 ;
adultlarda → 2.2 L/dk/m2 .
BSA > 2 m2 olanlarda → 1.8 – 2 L/dk/m2 .
Vucut ısısı 18 – 20˚C ise 1L/dk/m2
Vücut ısısındaki her 10˚C’lik düşüş vücut oksijen tüketimini %50 azaltır.
Normotermide O2 tüketimi 80 – 125 cm3/dk/m2’dir.
Hipotermi:
- kan viskozitesini arttırır,
- O2 – Hb dissosiasyon eğrisini sola kaydırır,
-çok düşük ısılarda çözülmüş O2 artar,
- alkaloz olur.

Pulsatil flow
� KPB sırasında pulsatil flow un
mikrosirkulasyoniçin daha fizyolojik bir etkiye
sahiptir.
� Endotel fonksiyonlarının daha iyi olacağını,
Vasüler resistansın düşük, kardiyak indeksin
daha yüksek olacağı düşünülmektedir.
� Bu amaçla kross klemp sırasında pompa arteriyel
başlığı pulsatil flow moduna alınabilir.

Arterial basınç 1
� Arterial basınç = akım/rezistans
� Vaskuler rezistans poiseuille kanunu ile belirlenir
� Q=Dpr4/8hl
� Q= akım hızı ml/sn, Dp=basınç farkı (dyn/cm2), r =damarın
yarıçapı (cm), h=kan vizkozitesi (dyn-sn/cm2), L damarın
uzunluğu

Arterial basınç 2
� Vasküler rezistans: vasküler tonus ve Viskozite =Htc bağlıdır
� Vasküler otoregülasyon Beyin ve böbrek ve koroner damarlarda
mükemmel, iskelet kası ve splenik dolaşım orta , deri de ise kötü
dür.
� Normotermik şartlarda 50-150 mmHg otoregülasyon
sağlanabilir.
� Hipotermi de otoregülasyon sınırı 30 mmHg
� CPB da izotermik şarlarda 60-80 mmHg tutulmalıdır
� DM dikkat!!
� CPB düşük basinç (ölçüm hatası, vazodilatasyon. Aort
diseksiyonu, .)
� Sıklıkla fenilefrin gerektirir.
� Hipertansiyon da arterial diatatör: Na Nitroprussid, venodilatör
nitrogliserin kullanılabilir.

Hipotermi(°C) istenilen htc (%)Debi(l/dak/M2)
32-36 30-32 2,4-2,6
28-31 25-28 1,8-2,2
24-27 22-25 1,6-2,0
17-23 20-22 1,4-1,8

Viskozite
� Belirleyici hematokrit tir.
Arterial basınç3
� Düşük Hematokrit viskozite ve hemolizi azaltır.
� KPB da hemodilüsyon aneminin en sık sebebidir.
� Tranfüzyon seçimi, priming völümü, hatların uzunluğu
hemodilüsyonda belirleyicidir. (hemodilisyon transfüzyon
sebebidir.)
� Hipotermide 26-28 C, %18-22 Htc, yeterli iken, yüksek ısılarda
%23 altındaki hematokritler hastane mortalitesini artırır.
%22 altındaki HTC
� Stroke, Mİ, LCOS, Cardiak arrest, KBY, Uzamış ventilasyon,
Akc ödemi, kanama ,reopr. Sepsis MOF önemli oranda arttırır.
� CPB Htc %34 üzerinde olması Mİ riskini arttırdığı gösterilmiştir
� KBY tranfüzyon yapılan hastalarda yüksektir.

Gaz değişimi
� PaO2 htc ve hg satürasyonuna bağlıdır.
� PaO2 150 mmHg, oranında tutulmalıdır >200 mmHg
değerler önerilmemektedir.
� PaCO2: 35-40 mmHg
PH ve HCO3- ve hemoglobin satürasyonu ve serebral
sirkülasyon için en önemli belirleyicidir.

CPB da Asit baz dengesi
� Ph -stat:
tüm ısılarda ölçülen ph, 37 derecede 7,40 olacak
şekilde ayarlanır.
Pediatrik cerrah, derin hipotermi ve sirkulatuar arreste
güvenli.
� Alfa-stat:
Soğuma esnasında ph artışına izin verilir. Isıya
bakılmaksızın asidoz düzeltilir. PaCO2 35-45 mmHg
civarında tutmak için sisteme CO2 eklenir.
Erişkin hastalarda ve orta dereceli hipotermide alfa-stat
uygulanmalıdır.

CPB da kan şekeri
� Hiperglisemi >180mg/dl nin norolojik hasar ve
yara enfeksiyonu, hastane kalış süresi ve
mortaliteyi artıdığı gösterilmiştir.
� Hedef 150 mg/dl altında olmalı. Agresif insülin
tedavisini önerenler var.
� Non diyabetiklerde bile klinik sınırlarda
tutulmalıdır.

Kan Elementlerinin Aktivasyonu:
5 plazma protein sistemini ve 5 kan hücresini
aktive eder.
Sistemler:
1. Kontakt sistem → Kallikrein,
2. İntrensek koagülasyon yolu,
3. Ekstrensek koagülasyon yolu,
4. Kompleman sistemi,
5. Fibrinolitik sistem.

Hücreler:
1. Trombosit: Thromboxane A2 salgılanır,
2. Nötrofil: aktive olan nötrofiller AC’de birikir
→ kapiller permeabilite ↑ → interstisyel ödem.
3. Monosit: sitokinleri salar (IL-1, 2, 4, 6, 8)
4. Endotel hücreleri: → NO, PGI2, Endotelin,
PAF salgılar,
→ t-PA salgılar → kanama.
5. Lenfositler: sayıları azalır, T Cell’lerin
fonksiyonlarını bozar → enfeksiyon

Sıvı Dengesi:
CPB, masif sıvı retansiyonu ve interkompartman
sıvı shiftlerine yol açar. Kolloid osmotik basınç
düşer → kapiller permeabilite ↑, interstisyel
kompartmanda %18 – 33’lük artış olur.

Akciğerler:
� CPB, akciğer fonksiyonlarını geçici olarak bozar.
Nötrofil ve kompleman aktivasyonu sonucu,
nötrofiller pulmoner mikrovasküler sahaya
sekestre olur. Pulmoner interstisyel ödem ↑, ilk
48 saatte atelektaziler olur. Fonksiyonel rezidüel
volüm ve pulmoner komplians düşer. Fizyolojik
shunt ve alveolar – arteriyel O2 farkı artar. Kan
alveollere ekstravaze olarak “ARDS” gelişebilir.

�
�
Kompleman ve sitokin cevabı
CPB başlamasından kısa bir süre sonra C3a, kısa bir
süre sonra da C5a yükselir. C3a ve C5a
vasokonstriksiyon yapar ve kapiller permeabiliteyi
arttırır. Protamin verilmesiyle de C4a aktive olur.
IL – I ve 6 artar.
� IL – 8 çocuklarda artar.

CPB’dan çıkış
� Cerrahi’nin tamamlamasına 15-20 dak kala ısınmaya
başlanır.
� cerrahi tamamlandıktan sonra eğer kalbin sol bölümü
açılmışsa hava çıkarma işlemi yapılır.(direk sol
atriumdan doldurma veya Venöz oklüzyon ve manuel
solunumla kalp doldurulur.)
� Kros klemp kaldırılmadan kısa bir süre flow düşürülür
� Yeterli ısı, doluş basınçlari ve kontraktilite saglandıktan
sonra debi tedrici olarak 1,8 l/dak/m2, 1,2 ve 0,5
l/dak/m2 düşülüp Cpb sonlanır. Venöz kanül-ler
çekilir.gerekirse aort kanülünden hastaya völüm
verilebilir.

Protamin
100 ü heparini nötralize etmek için 1 mg protamin
verilir.
Heparin – protamin kompleksi komplemanı aktive eder
(C4a) → geçici hipotansiyon ve CO ↓ (%50 olguda) →
PVR↑
Trombositlerden thromboxane A2 sentez ve salınımına
yol açarak ciddi pulmoner vasokonstriksiyon yapabilir.
Diabetiklerde ve balık allerjisi olanlarda nadiren
anaflaktik reaksiyonlar yapabilir.
Heparin nötralizasyonundan sonra ACT komfirme
edilir. gerekirse 25-50 mg ek doz yapılır.

KPB majör sorunlar
� Masif Hava embolisi
� Akut aort diseksiyonu
� Karotis veya innominate arter hiperperfüzyonu
� Venöz dönüş obstrüksiyonu
� Pompa ve oksijenatör yetmezliği
� Oksijenatör ve hatlarda pıhtılaşma

� KPB durdurulur.
Masif hava embolisi 1
� Hasta Trendelenburg pozisyonuna alınır
� KPB line lardaki hava boşaltılır. Ve yeniden KPB
geçilir.hasta 20-22 C kadar soğutulur.
� Bu esnada steroid ve barbütürat yapılır.
� DHCA ve 5 dak. süreyle retrograde serebral perfüzyon
uygulanır. Bu esnada asendan aortadan kardiyopleji
kanülünden suction yapılır.
� Havanın çıktığından emin olduktan emin olunduktan
sonra antegrad perfüzyona geçilir.

Masif Hava embolisi 2

İatrojenik Aort diseksiyonu
� Kanülasyon yerleri
� klemp yerleri,
� proksimal anastomoz
yerleri
� Kanülasyon esnasında kan
basıncı kontrolü
� Kanül aortaya sağ açıyla
yerleştirilir.
� Kanülün aort lümeninde olup
olmadığından emin olmak
� Aort klempi konurken ve
kaldırılken flow düşürülerek
KB azaltılmalıdır.

Karotis veya innominate arter
hiperperfüzyonu

� Düşük PaO2
Pompa yetmezliği
� Hipotansiyon ve metabolik asidoz
� Hemoliz

Oksijenatör ve hatlarda
pıhtılaşma
� Yetersiz heparinizasyon
� TCA hatlarda akım olmaması
� KPB sırasında unheparinize ürünler eklenmesi
� KPB durdurulur.
� Hasta re-heparinize edilir.
� Hasta ayrılamayacak durumdaysa açık kalp
masajı yapılır. Devreler gözden geçirilir.
� Oksijenatör değiştirilir.

Mesleğiniz Hayırlı Olsun!