torasik cerrahide preoperatif değerlendirme, postoperatif mortalite
torasik cerrahide preoperatif değerlendirme, postoperatif mortalite
torasik cerrahide preoperatif değerlendirme, postoperatif mortalite
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
T.C.<br />
SAĞLIK BAKANLIĞI<br />
SÜREYYAPAŞA GÖĞÜS HASTALIKLARI VE<br />
GÖĞÜS CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ<br />
6. GÖĞÜS HASTALIKLARI KLİNİĞİ<br />
Klinik Şefi: Doç. Dr. Haluk C. ÇALIŞIR<br />
TORASİK CERRAHİDE PREOPERATİF<br />
DEĞERLENDİRME,<br />
POSTOPERATİF MORTALİTE VE MORBİDİTE İLİŞKİSİ<br />
Dr. Şule KIZILTAŞ<br />
GÖĞÜS HASTALIKLARI UZMANLIK TEZİ<br />
İSTANBUL<br />
2009
TEŞEKKÜR<br />
Asistanlık eğitimim süresince kliniğinde çalışma şansı bulduğum, bilgi ve deneyimlerini<br />
büyük bir özveri ile aktaran, hiçbir zaman desteğini ve hoş görüsünü bizlerden esirgemeyen çok<br />
değerli hocam, klinik şefimiz Doç. Dr. Haluk C. Çalışır’a;<br />
Hastanede sağladığı olanaklarla asistanlık eğitimimi başarıyla tamamlamamı sağlayan<br />
Başhekimimiz Doç. Dr. Adnan Yılmaz’ a;<br />
Asistanlık eğitimim süresince ve tezimin oluşumu sırasında yardım ve desteklerini<br />
esirgemeyen Uzm. Dr. Aylin Babalık’ a;<br />
Eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım klinik şeflerimiz Şef Dr.<br />
Hatice Türker, Şef Doç. Dr. Kemal Tahaoğlu, Şef Doç. Dr. Turan Karagöz, Şef Doç. Dr. Reha<br />
Baran, Şef Dr.Esen Akkaya, Şef Dr. Armağan Hazar, Şef Dr. Melahat Kurutepe, Şef Doç.<br />
Dr. Atilla Saygı, Şef Doç. Dr. Tülin Kuyucu, Şef Dr.Ali Atasalihi, Şef Doç. Dr. C. Asım<br />
Kutlu ve Şef Doç. Dr. İrfan Yalçınkaya ve eski Başhekimimiz Doç.Dr. Semih Halezeroğlu’na;<br />
Rotasyonlarım boyunca eğitimime katkılarından dolayı S.B. Kartal Lütfi Kırdar<br />
Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Dahiliye Klinik Şefi Dr. Ali Yayla ve Klinik Şef Yard. Dr.<br />
Taflan Salepçi, S.B. Kartal Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon<br />
Hastalıkları Klinik Şefi Dr.Serdar Özer, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi<br />
Radyodiagnostik Klinik Şefi Dr.Alper Hayırlıoğlu’ na;<br />
Asistanlığım süresince klinikte kendilerinden çok şey öğrendiğim, çalışmaktan mutluluk<br />
duyduğum, her zaman sevgi ve saygıyla anacağım uzmanlarım Dr. Erol Aktürk, Dr. İpek<br />
Özmen, Dr. Nilüfer Aykaç Kongar, Dr. Hülya Arda, Dr. Gülbanu Horzum, Dr. Hilal<br />
Altınöz’e;<br />
Klinikte birlikte zevkle çalıştığım ve birçok şey paylaştığım arkadaşlarım Dr. Gülgün<br />
Çetintaş, Dr. Ayşem Aşkım Öztin Güven, Dr. Korkmaz Oruç, Dr. Sinem Ağca Altunbey, Dr.<br />
Selda Çelik, Dr. Aslıhan Ak’ a;<br />
Asistanlığımın ilk yıllarında sevgi ve desteklerini hiç esirgemeyen, unutamayacağım<br />
kıdemlilerim Uzm.Dr. Elif Köse, Uzm.Dr. Fatma Küçüker ve Uzm.Dr.Emin Maden’ e;<br />
Solunumsal Yoğun Bakım eğitimim sırasında bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen<br />
Dr.Tülay Yarkın, Dr Zuhal Karakurt ve hastanemiz tüm uzmanlarına;<br />
Eğitimim süresince aralarında olmaktan, birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum tüm<br />
asistan arkadaşlarıma ve birlikte çalışmaktan her zaman zevk aldığım 6. Göğüs Hastalıkları<br />
Kliniğinin tüm hemşire ve personeline;<br />
Yetişmemde hiçbir fedakarlığı esirgemeyen, sevgi ve desteklerini hep yanımda<br />
hissettiğim değerli aileme ve sevgisi ve anlayışı ile hep yanımda olan sevgili eşim Bülent’e<br />
Sonsuz teşekkürler…
İÇİNDEKİLER<br />
• KISALTMALAR ………………………………………………….. i<br />
• TANIMLAMALAR ……………………………………………….. iii<br />
• GİRİŞ VE AMAÇ ………………………………………………….. 1<br />
• GENEL BİLGİLER ………………………………………………... 2<br />
• MATERYAL VE METOD ………………………………………… 36<br />
• BULGULAR ………………………………………………………... 43<br />
• TARTIŞMA ………………………………………………………… 57<br />
• SONUÇ …………………………………………………………….... 61<br />
• ÖZET ………………………………………………………………... 62<br />
• KAYNAKLAR ………………………………………………………. 64<br />
• EKLER ………………………………………………………………. 74
6DYT: Altı dakika yürüme testi<br />
KISALTMALAR<br />
6DYTM: Altı dakika yürüme testi mesafesi<br />
ACCP: Amerikan Göğüs Hastalıkları Derneği<br />
AE veya AT: Anaerobik eşik<br />
ALI: Akut akciğer hasarı ( acute lung incury )<br />
ARDS: Akut solunum distress sendromu<br />
ATP: Adenozin trifosfat<br />
BF: Solunum frekansı<br />
BPF: Bronkoplevral fistül<br />
BR: Solunum rezervi<br />
BTS: İngiliz Toraks Derneği<br />
CO2: Karbondioksit<br />
DLCO: Difüzyon kapasitesi<br />
EKG: Elektrokardiografi<br />
f: Dakika solunum sayısı<br />
FEV1: Birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm<br />
FEV1%: Birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm yüzdesi<br />
FVC: Zorlu vital kapasite<br />
HR: Kalp hızı<br />
HRR: Kalp hızı rezervi<br />
IC: İnspiratuar kapasite<br />
KOAH: Kronik obstruktif akciğer hastalığı<br />
i
KPET: Kardiyopulmoner egzersiz testi<br />
La: Laktik asit<br />
MI: Myokard infarktusu<br />
MVV: Maksimal istemli ventilasyon<br />
N 2: Azot<br />
Pa CO2: Parsiyel arteryel karbondioksit basıncı<br />
Pa O2: Parsiyel arteryel oksijen basıncı<br />
PEEP: Ekspiryum sonu pozitif basınç<br />
[ PET CO2 ]: End tidal parsiyel karbondioksit basıncı<br />
[ PET O2 ]: End tidal parsiyel oksijen basıncı<br />
PPO: Postoperatif<br />
RER: Solunum değişim oranı<br />
sO 2: Saturasyon<br />
TV: Tidal volum<br />
VCO2: Üretilen karbondioksit<br />
VE: Dakika ventilasyonu<br />
VK: Vital kapasite<br />
VO2: Tüketilen oksijen<br />
VO2 maks: Maksimum oksijen tüketimi<br />
ii
TANIMLAMALAR<br />
Altı dakika yürüme mesafesi: Altı dakika yürüme testi sonucunda 6 dakikada katedilen<br />
mesafe ( metre )<br />
EKG: Elektrokardiogram. Cilt elektrotlarının belirli yerleşimleriyle vücut yüzeyinden<br />
ölçülen kalp siklusu sırasında ortaya çıkan elektriksel vektörlerin toplamı ( mV ve mm )<br />
Kalp hızı: Dakikadaki kalp vuru sıklığı ( vuru / dk )<br />
Maksimum kalp hızı: Kademeli artan egzersiz testinde zorlu eforla ulaşılan maksimum<br />
kalp hızı ( vuru/dk ). 220 – yaş olarak hesaplanabilir.<br />
FEV1 : Zorlu ekspirasyonun birinci saniyesinde atılan hava volümüdür ( lt ).<br />
Solunum hızı: Dakika başına gerçekleştirilen soluk sayısı ( dk -1 ).<br />
MVV: Maksimal istemli ventilasyon. 12 veya 15 saniye süre ile tidal hacim ve solunum<br />
hızının artışını zorlayarak sağlanır. Amplitüdü ve frekansı yüksek solunumla bir dakikada<br />
atılan volümdür ( lt ).<br />
Nabız oksijeni: Her kalp atımında dokular tarafından alınan oksijen miktarını gösterir<br />
(VO2/ kalp hızı ).<br />
R ( RER ): Solunum değişim oranı: Çıkarılan karbondioksitin, alınan oksijene oranı.<br />
Bütün vücudun karbondioksit atımını ve oksijen alımını gösterir.<br />
VO2 maks: Spesifik protokolle uygulanan kademeli artan egzersiz testi esnasında ölçülen<br />
en yüksek oksijen kullanımıdır ( ml/ kg/ dk ).<br />
iii
GİRİŞ VE AMAÇ<br />
Akciğer kanserli hastaların uzun süreli sağkalımında en ümit verici tedavi, tek<br />
başına veya diğer tedaviler ile birlikte cerrahidir. Bu nedenle anatomik olarak rezektabl<br />
olan akciğer kanserli hastaların, cerrahi açıdan rezektabl olup olmadıkları titizlikle<br />
incelenmeli ve değerlendirilmelidir. Fakat operasyon sonrası hastanın akciğer<br />
fonksiyonları ile egzersiz kapasitesinde düşme ve yaşam kalitesinde bozulma<br />
olabileceği de unutulmamalıdır.<br />
Birçok akciğer kanseri tanısı almış hastada, halen sigara içiyor veya daha<br />
önceden içmiş olması nedeniyle, operasyon sonrası <strong>mortalite</strong> ve komplikasyonlarda<br />
artışa neden olan kronik obstruktif akciğer hastalıkları veya diğer komorbidite faktörleri<br />
bulunmaktadır. Operasyon öncesi hastaların fizyolojik değerlendirilmesinin yapılması<br />
özellikle perioperatif dönemde komplikasyon ve <strong>mortalite</strong> açısından riskli hasta<br />
gruplarının belirlenmesinde önemlidir. Preoperatif <strong>değerlendirme</strong> ile <strong>postoperatif</strong><br />
dönemde karşılaşacağımız komplikasyonları tahmin ederek; hastanın perioperatif bakım<br />
( <strong>preoperatif</strong> tedavi, anestezi tipi, süresi gibi ), <strong>postoperatif</strong> bakım ve gerekli görüldüğü<br />
durumlarda tedavisini düzenlememize yardımcı olur. Ayrıca uygulanacak olan cerrahi<br />
işleme karar vermemizde yol gösterir.<br />
Preoperatif pulmoner <strong>değerlendirme</strong>de, <strong>postoperatif</strong> <strong>mortalite</strong> ve morbiditeyi<br />
tahmin edebilen tek, altın standart bir test yoktur. Özellikle solunum fonksiyonları<br />
sınırlı olan hastalarda birden fazla test ile hastanın pulmoner fonksiyonları<br />
değerlendirilir. Yapılan testlerin uygulama sırası ise ülkelerin ve kliniklerin<br />
algoritmalarına göre değişmektedir.<br />
Çalışmamızda solunum fonksiyonu sınırlı olan, akciğer kanserli hastalarda<br />
<strong>preoperatif</strong> <strong>değerlendirme</strong>de kullanılan basit bir test olan altı dakika yürüme testi<br />
sonucundaki yürüme mesafesi, solunum fonksiyon testinde ölçülen beklenen %FEV1<br />
değeri ve daha kompleks bir test olan kardiopulmoner egzersiz testi ile ölçülen VO2<br />
maks değerleri ile perioperatif <strong>mortalite</strong> ve morbidite arasındaki ilişkiyi araştırmayı<br />
amaçladık.<br />
1
GENEL BİLGİLER<br />
CERRAHİNİN AKCİĞER FONKSİYONLARI ÜZERİNE ETKİSİ<br />
Cerrahi girişimler, uygulanan anestezi ve cerrahi sonrası uygulanan analjeziden<br />
dolayı oluşan fizyolojik değişiklikler, kardiyovasküler sistem ve savunma<br />
mekanizmalarını etkilemekte ve bunun sonucunda ortaya çıkan kardiyopulmoner<br />
komplikasyonlar önemli <strong>mortalite</strong> ve morbidite nedenlerini oluşturmaktadır.<br />
Anestezi sırasında kullanılan ajanlar yanında, anestezi tipi ve süresi akciğer<br />
fonksiyonları üzerine etki etmektedir. İnhalasyonel anestetik ajanlar (halotan, izofluran<br />
gibi) doğrudan göğüs duvarı ve akciğerleri etkileyerek gaz değişiminde bozulmaya<br />
neden olurlar 1 .<br />
Genel anestezi ile alveoler makrofajların sayı ve fonksiyonları azalır, mukosilier<br />
klirens azalır, alveolokapiller geçirgenlik artar, sürfaktan salgılanması azalır, pulmoner<br />
damarların nörohumöral mediatörlere cevabı azalır. Anestezik madde uygulaması ile<br />
diafragma ve interkostal kaslarda tonus azalması ve sonuçta toraksın transvers çapında<br />
azalmaya neden olur. Fonksiyonel rezidüel kapasitenin azalması, diafragmanın yukarı<br />
doğru yer değiştirmesi, hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon yanıtının inhibisyonuna<br />
bağlı olarak ventilasyon/ perfüzyon dengesi değişir. Diafragmanın yukarı doğru yer<br />
değiştirmesi, komşu akciğer bölgelerinde atelektazi gelişmesini kolaylaştırır 2 . Ayrıca<br />
sekresyon klirensindeki yetersizlik, nitrojenin inhalasyon anesteziklerle yer değiştirmesi<br />
ve genel anestezi sırasında yüksek oksijen konsantrasyonu , genel anestezi sonrasında<br />
rezorbsiyon atelektazisi gelişmesine yol açar. Atelektazilerin gelişmesi, ventilasyon/<br />
perfüzyon dengesini bozar. Sonuçta %15 ‘e kadar şantlar gelişir. Akciğerin üst<br />
alanlarında ventilasyon iyi ama perfüzyonu kötü alanlar, alt kısımlarında ise<br />
ventilasyonu kötü ancak perfüzyonu iyi alanlar gelişir. Alveolo-arteriyel oksijen<br />
gradiyenti yükselir. Özellikle yaşlı, obez ve KOAH hastalarında erken <strong>postoperatif</strong><br />
dönemde daha belirgin olan ciddi hipoksi gelişir 3 .<br />
Üst batın ve toraksı ilgilendiren cerrahi operasyonlar sonucu solunum<br />
fonksiyonlarında belirgin bir bozulma olur. Bu bozukluk genel anestezinin etkisinden<br />
daha şiddetli ve daha uzun sürer. Operasyonu takiben restriktif akciğer hastalığı tablosu<br />
2
ortaya çıkar. Akciğer volümlerinin düşmesinde, <strong>postoperatif</strong> ağrı ve kasların disseke<br />
edilmesinin de payı vardır. Ama en önemlisi santral sinir sisteminin frenik sinir<br />
üzerindeki uyarısının azalması sonucu ortaya çıkan diafragma fonksiyonundaki<br />
bozulmadır 4 . Supin pozisyonu cerrahi sırasında en sık kullanılan pozisyondur ve bilinç<br />
açık bir hastada zorlu vital kapasitede %20’ ye varan azalmaya neden olur 5-6 . Bu<br />
azalma obez bireylerde, nöromusküler hastalık, diafragma disfonksiyonu veya kronik<br />
obstrüktif akciğer hastalığı varlığında daha belirgin olmaktadır. Vital kapasite<br />
<strong>cerrahide</strong>n en fazla etkilenen akciğer kapasitesidir ve cerrahinin lokalizasyonuna göre<br />
vital kapasitedeki azalma değişir. Üst abdominal cerrahi VK’ de en büyük azalmaya<br />
neden olur (<strong>preoperatif</strong> değerlerin %37- 53’ üne düşme), bunu alt abdominal cerrahi<br />
(<strong>preoperatif</strong> değerlerin %58- 75’i) ve non- rezeksiyonel torakotomi (<strong>preoperatif</strong><br />
değerlerin %58’ i) izler 2 .<br />
Tüm cerrahi yöntemler arasında üst abdominal cerrahi ve toraks cerrahisi en<br />
fazla <strong>postoperatif</strong> komplikasyon görülen cerrahilerdir. Kesi diafragmaya ne kadar<br />
yakınsa <strong>postoperatif</strong> komplikasyon riski o kadar artar.<br />
Akciğer rezeksiyon cerrahisi ile akciğer parankiminin bir kısmı alındığı için<br />
akciğer fonksiyonlarında ani bir kayıp olur. Kaybın büyüklüğü, kantitatif akciğer<br />
sintigrafisi ile hesaplanabilir. Operasyondaki diğer bazı faktörler de bu kayba katkıda<br />
bulunur. Bu faktörlerden bazıları kesi yeri, büyüklüğü, operasyon süresidir.<br />
Torakotomi ile rezeksiyon yapılmasa bile, solunum fonksiyonlarında yaklaşık 6<br />
hafta süreyle azalma olur. Eğer önceden obstrüktif akciğer hastalığı varsa, ağrı<br />
nedeniyle öksürük ve derin solunum baskılanması nedeniyle hipoksemi ile hiperkapni<br />
oluşabilir. Torakotominin bir diğer olumsuz yönü de hastanın lateral dekübit<br />
pozisyonunda hareketsiz kalışı sonucunda konsolidasyon gelişebilmesidir 4 .<br />
3
AKCİĞER CERRAHİSİNDEN KAYNAKLANAN POSTOPERATİF<br />
KARDİYOPULMONER KOMPLİKASYONLAR<br />
Özellikle akciğer kanser cerrahisi başta olmak üzere, akciğerin birçok<br />
hastalığında akciğer rezeksiyonu gereksinimi vardır. Gelişen operatif teknikler,<br />
perioperatif medikal bakım olanakları ile cerrahi <strong>mortalite</strong> ve morbiditede azalmalar<br />
olsa da, ileri yaş grubu hasta sayısındaki artış, beraberinde risk grubunun artması<br />
nedeniyle <strong>postoperatif</strong> akciğer komplikasyonları önemini korumaktadır 7 .<br />
Pulmoner komplikasyonlar kardiak komplikasyonlara göre daha sık ortaya<br />
çıkmaktadır. Postoperatif akciğer komplikasyonları tanımına bağlı olmak üzere, <strong>torasik</strong><br />
<strong>cerrahide</strong> akciğer komplikasyonları %10- 40’ tır. Üst abdominal <strong>cerrahide</strong> bu oran %13-<br />
33, alt abdominal <strong>cerrahide</strong> ise %0-16 dolayındadır 8 .<br />
Preoperatif <strong>değerlendirme</strong>de hekimin iki amacı vardır. Bunlardan birincisi<br />
<strong>postoperatif</strong> komplikasyonları tahmin etmek, ikincisi ise komplikasyon riskini<br />
azaltmaktır. Komplikasyon oluştuğundaysa bunun tanınması ve en iyi şekilde tedavinin<br />
yapılması son derece önemlidir.<br />
Komplikasyonları pulmoner, hemorajik, kardiak, plevral, özofagial, nörolojik<br />
komplikasyonlar olarak sınıflayabiliriz.<br />
Cerrahi Sonrası Sık Karşılaşılan Pulmoner Komplikasyonlar<br />
- Solunum Yetmezliği<br />
Postoperatif solunum yetmezliği hastaların %0,2- 2,6’ sında görülür ve bu<br />
komplikasyon nedeniyle <strong>mortalite</strong> %46-100 arasındadır 9 . Pnömonektomi sonrası<br />
solunum yetmezliği klinik olarak dispne, takipne, taşikardi, anksiyete ve mental<br />
konfüzyonla kendini belli eder. Özellikle yaşlı kişilerde erken dönemde hipoksi<br />
gözlenir. Erken dönemde arteryel parsiyel oksijen basıncı ( PaO2 ) ve arteryel parsiyel<br />
karbondioksit basıncı ( PaCO2 ) değerleri düşer, fakat sonra PaCO2 yükselir. Kalan<br />
akciğere doğru mediastinal şift, sağ pnömonektomi sonrası görülebilen gastrik<br />
distansiyona bağlı sol hemidiafragmada yükselme, şiddetli ağrıya bağlı göğüs duvarı<br />
4
hareketlerindeki kısıtlılık ve kalan akciğerdeki sekresyona bağlı atelektazi, pulmoner<br />
yetmezliği tetikleyen faktörlerdir 10 .<br />
- Postpnömonektomik Pulmoner Ödem, ARDS ve Akut Akciğer<br />
Hasarı (ALI )<br />
Toraks cerrahisi sonrası görülen akciğer hasarı, sık görülmeyen fakat <strong>mortalite</strong>si<br />
yüksek olan bir komplikasyondur. Prevelansı %2,5- 5 arasında, <strong>mortalite</strong>si ise %80- 100<br />
olarak bildirilmiştir 11 . Akciğer rezeksiyonunu takip eden ve kardiyojenik olmayan<br />
akciğer ödemi ilk kez Gibbon tarafından 1942 yılında tanımlanmıştır. Bu durum<br />
deneysel çalışmalarda da gösterildiği gibi kapiller yataktaki kan basıncı artışı ve<br />
akciğerin damar yatağındaki azalmaya bağlanmıştır.<br />
Zeldin ve arkadaşları, 10 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada,<br />
postpnömonektomi pulmoner ödemini tanımlamışlar ve ayrıca sağ pnömonektomi<br />
yapılan hastalarda ve ameliyat sırasında fazla sıvı verilmesiyle fazla sıvı yüklenmesinin<br />
bir delili olan normalden fazla idrar çıkarımını risk faktörü olarak göstermişlerdir 12 .<br />
Terminolojiye rağmen postpnömonektomi pulmoner ödem sadece pnömonektomi<br />
sonrası ile sınırlı değildir. Lobektomi ve daha küçük işlemlerden sonra sonra da<br />
meydana gelebilir. Oluşum mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte, muhtemel<br />
eşlik eden faktörlerle birlikte artan hidrostatik basınç ve kapiller permeabilitede<br />
değişiklik nedeniyle akut akciğer hasarı gelişir. Predispozan faktörler; perioperatif<br />
dönemde aşırı sıvı yüklenmesi, taze donmuş plazma transfüzyonu, aritmi, düşük serum<br />
kolloid osmotik basıncını içerir 13 .<br />
Postpnömonektomi pulmoner ödem sağ pnömonektomi sonrası daha sık gelişir.<br />
Tanı için öncelikle aspirasyon pnömonisi, bakteryel pnömoni, kalp yetmezliği,<br />
tromboembolizm, bronkoplevral fistül gibi ARDS yapabilecek nedenler dışlanmalıdır.<br />
ARDS veya akut akciğer hasarı ( ALI ) tanısı pulmoner kapiller wedge basıncının 18<br />
mmHg’ nın altında olması ve radyolojik olarak karakteristik bilateral pulmoner<br />
opasitelerin görülmesi ile konulur 14 . Amerikan- Avrupa konsensus kararına göre ALI<br />
ve ARDS tanımları tablo 1’ de verilmiştir 15 .<br />
5
Tablo 1. akut akciğer hasarı ( ALI ) ve akut solunum distres sendromu (ARDS)<br />
tanımları<br />
Başlangıç Oksijenizasyon (PaO2/FiO2 ) Akciğer radyolojisi<br />
ALI Ani
sonrası dönemde devam ettirilmesi ve <strong>postoperatif</strong> dönemde uygun analjezinin<br />
sağlanmasıdır.<br />
Korst’ un 218 hastalık lobektomi serisinde %7,8 oranında atelektazi saptanmış,<br />
görülen tüm komplikasyonlar içinde %25’ lik bir dilimi kapsamıştır. Aynı seride sağ üst<br />
veya üst-orta lobektomilerde görülen atelektazi oranı, sağ alt veya sol lobektomilerden<br />
istatistiksel olarak anlamlı derecede fazla bulunmuştur. Bu komplikasyonun görüldüğü ve<br />
görülmediği gruplar kıyaslandığında predispozan bir faktör saptanmamıştır 18 . Postoperatif<br />
atelektazi oluşması halinde küçük atelektazilerde yoğun fizyoterapinin yanında<br />
nazotrakeal aspirayon, yeterli olmadığı takdirde bronksokopik aspirasyon, tekrarlayan<br />
atelektazilede ise mini trakeostomi önerilmektedir 2 -16 .<br />
- Pnömoni<br />
Cerrahi sonrası gelişen pnömoni, hastane enfeksiyonları içinde ikinci sıklıkta<br />
görülür. Gerçek sıklığı bilinmemekle beraber, geniş rezeksiyon serilerinde %6- 7 oranında<br />
saptanmıştır 19 . Mortalitesi %40- 50 arasındadır. En sık görülen mikroorganizmalar gram<br />
negatif enterik basiller veya kronik obstrüktif akciğer hastalığına bağlı hava yollarında<br />
kolonizasyon oluşturan hemofilus influenza ve pnömokoklar gibi bakterilerdir.<br />
Cerrahiden sonra pnömoni gelişimi etken mikroorganizmaların sayısı, alt<br />
solunum yollarındaki mekanik ve immunolojik savunma mekanizmalarındaki<br />
değişikliklerle de ilişkilidir. Mukosilier temizlemenin bozulması (KOAH, sigara<br />
içimi… ), etkisiz öksürük refleksi, immünsüpresif ilaç kullanımı (kortikosteroidler gibi)<br />
mikroorganizmaların çoğalması ve sonuçta pnömoni gelişimine neden olur. Atelektazi<br />
gelişmesi de, pnömoni riskini arttırır. Pnömoni riskini azaltmak için uygulanacak<br />
önlemlerden bazıları cerrahi öncesinde başlar. Örneğin sigaranın elektif cerrahilerden en<br />
az 8 hafta öncesinde kesilmesi gereklidir. Cerrahiyi takiben nazogastrik ve endotrakeal<br />
tüpler mümkün olan en kısa sürede çekilmeli, öksürüğün etkili olabilmesi için gereken<br />
analjezikler verilmelidir.<br />
Cerrahi sonrası pnömoni gelişen hastalarda tedavinin temelini destek tedavisi ve<br />
antibiotikler oluşturur. Destek tedavisinde; hastanın pozisyonunun sık değiştirilmesi,<br />
öksürtülmesi, derin solunum yaptırılması, hidrasyonun sağlanması ve erken mobilize<br />
edilmesi, sekresyonların kolay atılmasını sağlayıp pnömoninin iyileşmesini hızlandırır 3<br />
-10 .<br />
7
- Uzamış Hava Kaçağı<br />
Pnömonektomi dışındaki rezeksiyonlardan sonra da parankimal yüzeyden hava<br />
kaçağı oluşabilmektedir. Akciğerin komplet ekspansiyonu ve plevral boşluğun<br />
obliterasyonu sonucu 2-3 gün içinde hava kaçağı kesilir. Yedi günden fazla devam eden<br />
hava kaçaklarına uzamış hava kaçağı denir.<br />
Rice ve Kirby, 197 hastada yaptığı pulmoner rezeksiyon sonrası 35 hastada ( %15 )<br />
hava kaçağı bildirmiş, bunların sadece 3 tanesi 7 günden fazla sürmüştür. Uzamış hava<br />
kaçağı saptanan grupta bu sebepten dolayı başka bir komplikasyon gelişmemiş fakat<br />
<strong>postoperatif</strong> hastanede kalış süresi diğerlerine göre 5.6 gün daha uzamıştır 20 .<br />
Hava kaçağının uzaması halinde, toraks drenine negatif basınçlı aspirasyon,<br />
drenin provokatif olarak klemplenmesi, subsegmentlerin fibrin yapıştırıcı ile tıkanması,<br />
kaçak olan yüzeylere torakoskopik olarak fibrin yapıştırıcı uygulanması, pnömotoraksın<br />
eşlik etmediği biliniyorsa talk pudrası ile kimyasal plörodezi denenebilir veya hastanede<br />
kalış süresini kısaltmak için tek yönlü hava ve sıvı hareketine izin veren Heimlich valfi<br />
( tek yönlü çek-valf sistemi ) uygulaması sonrası, hastalar ayaktan poliklinik takibine<br />
alınabilirler 10 .<br />
- Bronkoplevral Fistül<br />
Ampiyemle birlikte veya bağımsız bronkoplevral fistül ( BPF ), pulmoner<br />
rezeksiyon uygulanan olgulardaki <strong>mortalite</strong> ve morbiditenin major nedenidir 21-22 .<br />
Postoperatif bronkoplevral fistül insidansı %1,6- 6,2’ dir. Ateş, steroid kullanımı,<br />
balgamda hemofilus influenza bulunması, eritrosit sedimantasyon hızında yükseklik ve<br />
anemi BPF gelişimi için <strong>preoperatif</strong> risk faktörleri arasında sayılmaktadır 23 .<br />
Bronkoplevral fistüller en sık pnömonektomi sonrası gelişmektedirler ve %75’i<br />
sağ taraftadır. Erken BPF, rezeksiyondan sonra 1-2 gün içinde hatta 7. güne kadar<br />
meydana gelen fistüllerdir. Bunun nedeni bronş kapatılmasındaki teknik yetersizliktir.<br />
Masif hava kaçağı ve subkutanöz amfizemle kendini gösterir. Başlangıçtaki tedavi<br />
hemen toraks tüpü konulması ve fiberoptik bronkoskopi yapılmasıdır. Erken BPF’ de<br />
retorakotomi yapılarak fistül kapatılmalı ve bronş güdüğü interkostal kas, perikardial<br />
yağ yastıkçığı veya omentum ile desteklenmelidir. Çok küçük fistüllerde ( 3 mm’den<br />
8
küçük ) bronkoskopik olarak fibrin glue ile fistül kapatılması yapılmıştır 24 . Eğer BPF<br />
10 günden sonra gelişirse genellikle ampiyemle birliktedir ve bu durumda retorakotomi<br />
önerilmez. Tüp torakostomi ve uygun antibiotik tedavisi uygulanmalıdır. BPF’ ye bağlı<br />
<strong>mortalite</strong> çok değişken oranlarda bildirilmektedir. Oranlar %16- 72 arasında verilmiştir.<br />
En sık <strong>mortalite</strong> nedeni ise sepsis, solunum yetmezliği ve malnütrisyondur.<br />
- Aritmiler<br />
Akciğer rezeksiyonlarından sonra atrial ve ventriküler aritmiler görülebilir.<br />
Postoperatif aritmilerin görülmesinde pek çok etken sayılabilir. Bunların arasında en sık<br />
görülenleri artmış vagal tonus, elektrolit bozukluğu, perikard irritasyonu, altta yatan<br />
koroner veya kalp kapak hastalığı, hipoksi ve intraoperatif dönemde 2 litreden fazla sıvı<br />
alımıdır. Aritmiler lobektomi sonrası % 3,1- 14,3, pnömonektomi sonrası<br />
%19,4- 40 arasında görülmektedir 10 . Tüm aritmiler içinde en sık görüleni atrial<br />
fibrilasyondur. Sinüs taşikardisi, atriyal flutter, premature ventriküler atım ve hatta<br />
bradiaritmiler de görülebilmektedir. Ventriküler aritmiler ise çok nadir görülmektedir.<br />
Aritmiler genellikle ameliyat sonrası ilk hafta içinde ortaya çıkar. İleri yaş ve<br />
önceki kardiak hastalıklar aritmi gelişme olasılığını arttırır. Christophoros N. Foroulis<br />
ve arkadaşlarını erken <strong>postoperatif</strong> dönemde ( operasyondan sonraki ilk 7 gün) aritmi<br />
ile ilişkili faktörleri araştırmışlar ve sağ veya intaperikardial pnömonektomi yapılan<br />
hastalarda ve <strong>postoperatif</strong> sağ ventrikül sistolik basıncı yüksek ( > 35 mmHg ) saptanan<br />
hastalarda aritmi gelişimini daha sık saptamışlardır 25 .<br />
PREOPERATİF DEĞERLENDİRME<br />
Akciğer kanserli hastaların çoğu halen sigara içen ya da uzun süre sigara içip<br />
bırakmış kişilerdir. Ayrıca sigaraya bağlı olarak gelişen kronik obstrüktif akciğer<br />
hastalığı, koroner kalp hastalığı gibi cerrahinin <strong>mortalite</strong> ve morbiditesini arttıran<br />
hastalıklara sahiptirler. Küçük hücre dışı akciğer kanserli hastalarda cerrahi tedavi şifa<br />
şansı en yüksek olan tedavi seçeneğidir. Bu nedenle evreleme sonucu operabl olan tüm<br />
hastalarda fizyolojik rezervlerini tespit için solunum fonksiyon testleri yapılmalı,<br />
perioperatif riskleri değerlendirilmelidir 26 .<br />
9
YAŞ<br />
Eşlik eden hastalıkların varlığı gibi yan faktörlerin değişkenliği sebebiyle yaşın<br />
<strong>postoperatif</strong> komplikasyonlara etkisi kesin olarak belirlenememekle birlikte, 80 yaşın<br />
üzerindeki olgularda <strong>mortalite</strong>nin arttığı düşünülmektedir 27 . Ancak tek başına ileri yaş<br />
(> 80) küratif cerrahi rezeksiyon için kontrendikasyon oluşturmaz 28-29 .<br />
70 yaş üzeri hastalarda <strong>mortalite</strong> oranları lobektomi için %4 ile %7 arasında,<br />
pnömonektomi için %14 civarında bildirilmiştir 30 . Bu oranlar 70 yaş altı opere olan<br />
hastalara göre oldukça yüksektir ( lobektomi için %1- 4 arası, pnömonektomi için %5-9<br />
arasında ) 29 .<br />
KARDİOVASKÜLER RİSK<br />
Major operasyon planlanan, özellikle sigaraya bağlı aterosklerotik<br />
kardiovasküler hastalıklarına yatkın kişilerde mutlaka <strong>preoperatif</strong> kardiovasküler risk<br />
<strong>değerlendirme</strong>si yapılmalıdır. Genellikle tablo 2’ de gösterilen Amerikan Kardiyoloji<br />
Derneğinin Kardiak cerrahi dışı perioperatif kardiovasküler <strong>değerlendirme</strong> rehberinin<br />
tanımladığı risk <strong>değerlendirme</strong>sinin kullanılması önerilmektedir 31 .<br />
10
Tablo2. Perioperatif kardiovasküler risk artışını ( kalp yetmezliği, myokard infarktüsü<br />
ve ölüm dahil ) gösteren klinik belirleyiciler<br />
Klinik belirleyiciler Tanımlar<br />
Major<br />
Unstabil koroner sendromlar Klinik semptomlarla veya non invaziv olarak gösterilmiş,<br />
akut ( 7 gün içinde ) veya yeni ( 7 gün ile 30 gün arası )<br />
gelişen myokard infarktüsü<br />
Unstabil veya şiddetli angina ( Kanada Sınıf III ya da IV)<br />
Dekompanse kalp yetmezliği<br />
Belirgin aritmiler Yüksek derece AV blok<br />
Altta kalp hastalığı varlığında semptomatik ventriküler<br />
aritmiler ve ventrikül hızı kontrol altına alınamayan<br />
supraventriküler aritmiler<br />
Şiddetli kapak hastalığı<br />
Orta<br />
Orta şiddette angina pektoris<br />
( Kanada sınıf I veya II )<br />
EKG’ de patolojik Q dalgası<br />
veya geçirilmiş MI öyküsü<br />
Kalp yetmezliği öyküsü<br />
Diabetes mellitus<br />
( özellikle insülin bağımlı )<br />
Böbrek yetmezliği<br />
Minör<br />
İleri yaş<br />
Anormal EKG (sol ventrikül<br />
hipertrofisi, sol dal bloğu ve<br />
ST- T değişiklikleri )<br />
Sinüs ritmi dışındaki ritmler<br />
Düşük fonksiyonel kapasite<br />
Stroke öyküsü<br />
Kontrol altında olmayan<br />
hipertansiyon<br />
Yukarıdaki tabloya göre major klinik belirleyiciye sahip hastaların artmış<br />
perioperatif kardiovasküler risk açısından mutlaka operasyon öncesi kardiak<br />
<strong>değerlendirme</strong>leri yapılmalıdır 29 .<br />
11
PULMONER FONKSİYON<br />
Perioperatif <strong>mortalite</strong> ve morbidite riskinde artış, <strong>postoperatif</strong> uzun dönem<br />
disability ve solunum yetmezliğinden dolayı yaşam kalitesinin bozulması gibi<br />
durumlardan dolayı solunum fonksiyonunun kısıtlılığının değerlendirilmesi önemlidir.<br />
Hasta klinik olarak stabil ve maksimum medikal tedavi altında iken solunum<br />
fonksiyonları değerlendirilmelidir 28 . Preoperatif pulmoner fonksiyonların<br />
değerlendirilmesinde testler basamak basamak yapılır. Ülkeler ve kliniklerin<br />
kullandıkları algoritmalara bağlı olarak kullanılan testlerin sıralaması değişebilmektedir.<br />
ACCP, BTS ve kliniğimizde kullanılan <strong>preoperatif</strong> <strong>değerlendirme</strong> algoritmaları Ek’ de<br />
verilmiştir.<br />
1. BASAMAK<br />
- Spirometri ve Diffuzyon Kapasitesi<br />
Spirometri ile ölçülen FEV 1, <strong>postoperatif</strong> komplikasyon tahmini için anlamlı ve<br />
kolay bir yöntem olması nedeniyle solunum fonksiyonlarının tayininde ilk basamakta<br />
yer almaktadır. İngiliz Toraks Derneği kılavuzuna göre 2000’in üzerine hastayla yapılan<br />
3 büyük çalışma serisinde operasyon öncesi FEV 1’ in pnömonektomi için 2 lt,<br />
lobektomi için 1,5 lt’ nin üzerinde olması durumunda <strong>mortalite</strong>nin %5’ in altında<br />
olduğu saptanmıştır.<br />
1992 yılında Miller ve arkadaşları 2340 cerrahi uyguladıkları hastalarda,<br />
pulmoner rezeksiyon tiplerine göre solunum fonksiyon kriterlerini yayınladılar. Buna<br />
göre rezeksiyon için standart pulmoner fonksiyon değerleri belirlediler ( Tablo 3 ).<br />
12
Tablo 3. Rezeksiyon için standart pulmoner fonksiyon değerleri<br />
Pulmoner Fonksiyon Test MVV ( % beklenen ) FEV1 ( lt )<br />
Normal 75 > 2<br />
Pnömonektomi >55 > 2<br />
Lobektomi >40 > 1<br />
Wedge >35 > 0,6<br />
Inoperabl 1,5 lt, pnömonektomi planlanan<br />
hastalarda ise FEV 1 değeri > %80 veya 2 lt üzerinde ise, ve altta yatan interstisyel<br />
akciğer hastalığı ya da açıklanamayan egzersiz dispnesi yok ise ileri fizyolojik<br />
<strong>değerlendirme</strong>ye gerek yoktur. Hastanın altta yatan bilinen veya şüpheli intestisyel<br />
akciğer hastalığı varsa FEV1 %80 üzerinde olsa bile DLCO ölçümünün yapılması<br />
önerilmektedir 27- 28- 32 .<br />
Ferguson ve ark. 237 hasta ile yaptıkları çalışmada <strong>preoperatif</strong> DLCO ile<br />
<strong>postoperatif</strong> <strong>mortalite</strong> ve morbidite arasındaki ilişkiyi araştırmışlar ve bu çalışmada<br />
DLCO > %60 olması artmış <strong>mortalite</strong> ile ilişkili bulunmuş, aynı zamanda %80 altında<br />
DLCO değerinde pulmoner komplikasyonlarda 2- 3 kat artmış risk saptamışlardır 33 .<br />
Operasyon planlanan hastaların DLCO ve FEV1 değerleri beklenenin %80’nin<br />
altında ise daha ileri incelemelere, 2. ve 3. basamak testlerine geçmek gerekir.<br />
2. BASAMAK<br />
- Postoperatif Akciğer Fonksiyon Testlerinin Hesaplanması<br />
Preoperatif FEV1 ve DLCO değerleri beklenin %80 altında olan hastalarda,<br />
cerrahi rezeksiyon ile kaybedilecek akciğer dokusunun fonksiyonu ölçülerek, prediktif<br />
<strong>postoperatif</strong> ( PPO ) akciğer fonksiyonları hesaplanır. Bu işlem ventilasyon scan,<br />
perfüzyon scan ve kantitatif CT taramaları ve anatomik hesaplama ile yapılabilir.<br />
13
Anatomik hesaplamada PPO akciğer fonksiyonlarının gerçek değerlere göre<br />
daha düşük çıkabilmesinden dolayı, radyonüklid perfüzyon sintigrafisi pnömonektomi<br />
sonrası PPO FEV1 ve PPO DLCO hesaplamasında daha çok tercih edilmektedir.<br />
Anatomik metod ise lobektomi sonrası PPO akciğer fonksiyonlarını hesaplamak için<br />
önerilir 28 .<br />
hesaplanır.<br />
Perfüzyon metoduyla pnömonektomi sonrası %PPO FEV1 aşağıdaki formül ile<br />
PPO FEV1 Postpnömonektomi = Preoperatif FEV1 x ( 1- rezeke edilecek akciğerin<br />
toplam perfüzyonu )<br />
Postoperatif DLCO tahmini de bu formül ile aynı şekilde hesaplanabilir.<br />
Lobektomi için segment sayısına göre hesaplama yöntemi ise:<br />
PPO FEV1 Postlobektomi= <strong>preoperatif</strong> FEV1 x ( kalan segment sayısı/ total segment<br />
sayısı)<br />
Postoperatif DLCO tahmini de bu formül ile aynı şekilde hesaplanabilir. PPO<br />
FEV1 ve DLCO %40 altında ise perioperatif risk artmaktadır.<br />
Markos ve arkadaşlarının yaptığı prospektif çalışmada 55 akciğer rezeksiyonu<br />
uygulanan ( 18 pnömonektomi, 29 lobektomi, 6 torakotomi rezeksiyonsuz ) hastaların<br />
PPO FEV1 %40 üzerinde olanlarda <strong>postoperatif</strong> <strong>mortalite</strong> ile ilişki saptanmamış, %40<br />
altında olanlarda ise %50 <strong>mortalite</strong> saptanmıştır 34 .<br />
Cerrahi aday olan akciğer kanserli hastalarda PPO FEV1 yada PPO DLCO<br />
değerleri %40 altında ise bu hastalarda perioperatif <strong>mortalite</strong> ve kardiopulmoner<br />
komplikasyon riski artmıştır. Bu hastalara <strong>preoperatif</strong> egzersiz testi önerilmektedir. PPO<br />
FEV1 %30 altında ise operasyondan vazgeçilmelidir 25- 27- 28 .<br />
14
3. BASAMAK:<br />
- Egzersiz Testleri<br />
Egzersiz testleri; kontrollü metabolik stres altında kardiovasküler sistem,<br />
solunum sistemi ve hücresel cevabın araştırılması esasına dayanır 35 . Egzersizde rolü<br />
olan bütün organların fonksiyonel rezervini saptamanın yanısıra egzersizi sınırlayan<br />
faktörleri de ortaya çıkarmaya yardım eder. Klinikte egzersiz testleri hastalık semptom<br />
ve bulguları olan bireylerde teşhis, risk <strong>değerlendirme</strong>si, hastalık seyrinin takibi ve<br />
tedavi girişimlerine cevabın ortaya konulması amacıyla kullanılır 36 .<br />
- Merdiven çıkma testi ( Stair climbing test )<br />
Bu test, merdiven çıkma gibi sabit bir iş yükü ile kişinin performans durumunu<br />
<strong>değerlendirme</strong>yi içerir 37 . Özellikle kardiyopulmoner komplikasyonların tayininde<br />
güvenli ve basit bir yöntem olması nedeniyle tercih edilmektedir 26 . Merdiven çıkma<br />
testinin aynı zamanda pulmoner fonksiyonun bir göstergesi olduğu kabul edilir. J.W.<br />
Randolph Bolton ve arkadaşlarının 1987 yılında yayınladıkları bir çalışmada, yaş<br />
ortalamaları 56,8 olan 70 erkek hastanın pulmoner fonksiyon testleri ile çıktıkları<br />
basamak sayısı arasındaki ilişki bildirilmiştir. Bu çalışmada merdiven çıkma testinin<br />
pulmoner fonksiyonların göstergesi olduğunun belirtilmesi dışında kardiovasküler<br />
şikayetleri de taramamıza yardımcı olduğu belirtilmektedir. Örneğin test sırasında<br />
klaudikasyo, angina gibi semptomlar gelişen hastalarda, pulmoner rezeksiyon öncesinde<br />
kardiovasküler açıdan daha yoğun <strong>değerlendirme</strong> yapılması açısından bize yol gösterir.<br />
Gerekli olduğu durumlarda eforlu EKG, radyonuklid testler, koroner anjiografi,<br />
periferal vasküler testler gibi daha ileri testler yapılabilir 38 . Yapılan bir çok çalışma<br />
retrospektif olarak dizayn edilmiş fakat genel olarak çalışmalarda 2 kat merdiven<br />
çıkamayan hastalarda, belirgin olarak <strong>postoperatif</strong> komplikasyon riskinde artış<br />
gösterilmiştir 39 (Tablo 4 ).<br />
15
Tablo 4. Postoperatif risk göstergesi olarak merdiven çıkma<br />
Yazar- çalışma Hasta sayısı Sonuç<br />
Olsen ve ark. 54 > 3 kat ( kabul edilebilir risk)<br />
Holden ve ark. 16 ( yüksek risk ) > 44 basamak ( kabul edilebilir risk )<br />
Van Nostrand ve ark > 2 kat ( kabul edilebilir risk)<br />
Ginsberg 2 kat = pnömonektomi<br />
1 kat = lobektomi<br />
< 1 kat segmentektomi<br />
Pate ve ark. 12 ( yüksek risk ) > 3 kat = lobektomi<br />
> 5 kat = pnömonektomi<br />
1 kat = 12 basamak<br />
1968 yılında Van Nostrand ve arkadaşları ilk olarak, merdiven çıkma testini,<br />
akciğer rezeksiyon cerrahisi için <strong>preoperatif</strong> <strong>değerlendirme</strong>de kullanmıştır. 119<br />
pnömonektomi planlanan hasta ile yapılan çalışmada; 1 kat merdiven çıkma ile minimal<br />
dispne gelişen hastalarda <strong>postoperatif</strong> <strong>mortalite</strong> %50, 2 kat merdiven çıkma ile minimal<br />
dispne gelişen hastalarda <strong>postoperatif</strong> <strong>mortalite</strong> %11 olarak bulunmuştur 40 .<br />
Olsen ve arkadaşları, 54 erkek hasta ile yaptıkları çalışmada 3 kat merdiven<br />
çıkabilen ( 75 basamak ) hastaların torakotomi sonrası komplikasyon oranında düşme<br />
olduğunu bildirmişler 41 .<br />
Girish ve arkadaşları tarafından, <strong>torasik</strong> ve üst batın cerrahisi uygulanan 83 hasta<br />
prospektif olarak, semptom sınırlı merdiven çıkma testi ve <strong>postoperatif</strong> kardiopulmoner<br />
komplikasyonlar açısından değerlendirilmiştir. Bu çalışmada 1 kat merdiven çıkamayan<br />
hastalarda %89 oranında komplikasyon geliştiği bulunmuştur. 7 kat merdiven çıkabilen<br />
hastalarda ise hiç komplikasyon gelişmemiştir. Aynı zamanda çıkılan basamak sayısı ile<br />
<strong>postoperatif</strong> hastanede yatış süresi arasında tersine bir ilişki bulunmuştur 42 .<br />
Üç kat merdiveni rahatlıkla çıkan olgu lobektomi için, 5 kat merdiveni çıkan<br />
olgu da pnömonektomi için uygundur. Üç kat merdiven çıkabilen kişinin FEV1 değeri<br />
1,7 L’ nin üzerinde, 5 kat merdiven çıkabilen kişinin FEV1 değeri ise 2 L’ nin<br />
üzerindedir. Buna karşın merdiven çıkma testi standardize edilememiştir 43 . Testin<br />
16
süresi, tırmanma hızı, katlardaki basamak sayısı, basamakların yüksekliği ve testi<br />
sonlandırma kriterleri değişkendir ve bunlar testin güvenirliğini azaltan etkenlerdir.<br />
Genel olarak 5 kat merdiven çıkabilen kişide VO2 maks 20 ml/ kg/ dk’nın üzerinde, bir<br />
kat çıkamayan kişide ise VO2 maks 10 ml/ kg/ dk’nın altında kabul edilir.,<br />
- Mekik testi ( shuttle walk test )<br />
Yürüme testlerini, kardiopulmoner egzersiz testleri ile karşılaştırdığımızda; daha<br />
az teknik bilgi ve donanım gerektirmesi, bu testleri daha ucuz ve daha kolay<br />
uygulanabilir yapmaktadır 41 . 1992 yılında Singh ve arkadaşları tarafından giderek artan<br />
10 metre mekik yürüme testi geliştirilmiştir. Kronik hava yolu kısıtlılığı olan hastaların<br />
fonksiyonel kapasitelerinin <strong>değerlendirme</strong>sinde kullanılan ve tekrarlanabilir bir testtir 41 .<br />
Hasta işaretlenmiş iki nokta arasında (10 metre ara ile konmuş 2 koni<br />
kullanılabilir) giderek artan hızda yürür. Kişiler önceden kaydedilmiş bir teypten<br />
yayılan sesli ipucu ile aynı anda çizgiye dokunmalıdır. Kişinin artık teypteki hıza uyum<br />
sağlayamadığında veya devam edemeyecek kadar nefes darlığı geliştiğinde test<br />
sonlandırılır. Pulse oksimetre ile her 30 sn de bir kalp hızı ve oksijen saturasyonu<br />
kaydedilir. Ayrıca testin başında ve sonunda Borg skoru ( tablo 5 ) kaydedilir. Aynı<br />
zamanda recovery zamanı ve testin sonlandırma nedeni kaydedilmelidir. Mekik test hızı<br />
ölçü birimleri saatte kilometredir veya alternatif olarak yükü, dakikada mekik sayısı<br />
olarak gösterilebilir 33- 41 .<br />
Tablo 5. Borg skalası<br />
Grade Dispne<br />
0 Yok<br />
0,5 Çok çok hafif<br />
1 Çok hafif<br />
2 Hafif<br />
3 Orta<br />
4<br />
5 Ağır<br />
6<br />
7 Çok ağır<br />
8<br />
9<br />
10 Çok çok şiddetli (maksimal)<br />
17
- Altı dakika yürüme testi<br />
Altı dakika yürüme testi klinik araştırma ve rehabilitasyon çalışmalarında geniş<br />
ölçüde kullanılan, zamanlı mesafe testlerine popüler bir örnektir 33 . 1960’ lı yıllarda<br />
sağlıklı bireylerde Kenneth H Cooper tarafından geliştirilen 12 dakika türüme testi<br />
fiziksel kondüsyon seviyesini belirlemek için kullanılmaktaydı 44 . Bu dönemde Balke<br />
tarafından, belirlenen bir zaman aralığında yürüme mesafesinin ölçümü ile fonksiyonel<br />
kapasitenin değerlendirildiği basit bir test geliştirildi ve yürüme testi kronik bronşitli<br />
hastalarda sakatlık durumunu belirlemek için kullanılmaya başlandı. Yapılan<br />
çalışmalarda 6 dakika yürüme testinin diğer yürüme testlerine göre daha kolay<br />
yönetilmesi, daha iyi tolere edilmesi ve günlük aktiviteleri iyi yansıttığı gerekçeleri ile<br />
solunum yolu hastalığı olan hastalarda kullanımı önerilmektedir.<br />
Bir saha testi olarak kullanılan altı dakika yürüme testi, testi yapan kişi için ileri<br />
eğitim gerektirmeyen ve egzersiz ekipmanı ihtiyacı olmayan, günlük aktivitelerle<br />
uyumlu basit, ucuz bir testtir. Bu testte hastanın 6 dakikalık bir periyot süresince düz<br />
sert bir zeminde yürüyebildiği kadar maksimum hızla yürüdüğü mesafe ölçülür. Test<br />
klinikte en çok orta ve ağır şiddetteki kalp ve akciğer hastalığı olan hastalarda yapılan<br />
medikal müdahelelere yanıtın değerlendirilmesinde kullanılır. Ayrıca tek ölçümle<br />
hastaların fonksiyonel durumları belirlenir, bu <strong>mortalite</strong> ve morbidite için belirleyicidir.<br />
(Tablo 6 ).<br />
Altı dakika yürüme testi endikasyonları aşağıdaki tabloda belirtilmiştir<br />
42- 45<br />
18
Tablo 6. Altı dakika yürüme testi endikasyonları<br />
Tedavi öncesi ve sonrası karşılaştırmalar<br />
Akciğer transplantasyonu<br />
Akciğer rezeksiyonu<br />
Akciğer volüm küçültücü cerrahi<br />
Pulmoner rehabilitasyon<br />
Kronik obstrüktif akciğer hastalığında ilaç tedavisi<br />
Pulmoner hipertansiyon<br />
Kalp yetmezliği<br />
Fonksiyonel durum belirlenmesi ( tek ölçümlerde )<br />
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı<br />
Kistik fibrozis<br />
Kalp yetmezliği<br />
Periferik vasküler hastalıklar<br />
Yaşlı hastalar<br />
Morbidite ve <strong>mortalite</strong>yi belirlemek<br />
Kalp yetmezliği<br />
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı<br />
Pulmoner hipertansiyon<br />
Klinikte birçok hastalıkta kullanılmasına rağmen, fonksiyonel kapasiteyi<br />
saptamada ya da fonksiyonel kapasitedeki değişiklikleri belirlemede en iyi, en kullanışlı<br />
test olarak kabul edilmemektedir. Testin tam olarak standardize edilememesi ve<br />
hastanın motivasyon faktörü ise dezavantajlarıdır 46 . Çeşitli klinik durumlar için altı<br />
dakika yürüme testinin yararının değerlendirilmesinde ileri çalışmalar gerekmektedir.<br />
Kardiopulmoner egzersiz testi egzersiz yanıtını, fonksiyonel kapasiteyi ve egzersiz<br />
kısıtlığına neden olan faktörleri objektif şekilde gösterdiği gibi aynı zamanda altta yatan<br />
patofizyolojik mekanizmayı da anlamamızı sağlar.<br />
Altı dakika yürüme testi ile maksimum oksijen tüketimi, egzersizde dispne<br />
nedeni ya da egzersiz kısıtlılığının mekanizması veya nedenleri tespit edilemez. Bu<br />
yüzden gerektiğinde altı dakika yürüme testi ile elde edilen veriler kardiopulmoner<br />
egzersiz testi ile birlikte değerlendirilmelidir. Altı dakika yürüme testi, kardiopulmoner<br />
egzersiz testi yerine konmamalıdır 43 . Bu iki fonksiyonel test arasındaki farklılıklara<br />
rağmen bazı çalışmalarda aralarında iyi korelasyon olduğu saptanmıştır 43 . Akciğer<br />
19
transplantasyonu için değerlendirilen end stage akciğer hastalığı olan 60 hastada yapılan<br />
çalışmada, altı dakika yürüme testinde ölçülen yürüme mesafeleri ve maksimal oksijen<br />
tüketimleri karşılaştırılmış. Yürüme mesafesi ve VO2 maks arasında belirgin bir<br />
korelasyon saptanmıştır ( r:0,73 ) 47 . Kliniğimizde yapılan benzer bir çalışmada ise<br />
<strong>preoperatif</strong> <strong>değerlendirme</strong> yapılan yaş ortalaması 59,9 olan toplam 30 ( 28 kadın, 2<br />
erkek ) hastaya altı dakika yürüme testi ve kardiopulmoner egzersiz testi yapıldı. Altı<br />
dakika yürüme testindeki yürüme mesafesi kullanılarak maksimal oksijen tüketimleri<br />
hesaplandı. Hesaplanan VO2 maks ile kardiopulmoner egzersiz testi ile ölçülen VO2<br />
maks arasında istatiksel olarak anlamlı bulunan korelasyon saptandı fakat bu korelasyon<br />
düşük oranda idi ( r: 0,588, p:0,001 ) 48 .<br />
Bazı çalışmalarda altı dakika yürüme testinin, kişinin günlük aktivite<br />
performansını oksijen tüketimine göre daha iyi yansıtmakta olduğu saptanmıştır.<br />
Örneğin 6 dakika yürüme testi hayat kalitesi ölçümleri ile daha uyumlu bulunmuştur 49 .<br />
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda altı dakika yürüme testinin<br />
tekrarlanabilirliği, 1. saniyedeki zorlu ekspiratuar volum tekrarlanabilirliğinden daha<br />
iyi saptanmıştır 50-51 .<br />
Mekik testi ile altı dakika yürüme testi birbirine benzer testler olmakla birlikte,<br />
mekik testinde yürüme hızı teypten duyulan sinyal doğrultusunda her dakikada giderek<br />
arttırılır ve hasta istenen sürede dönüş noktalarına yetişemediği zaman test sonlandırılır.<br />
Çalışmalar mekik testinin, altı dakika yürüme testine göre oksijen tüketimi ile daha iyi<br />
korele olduğunu gösterse de, testin daha az geçerli olması, daha nadir kullanılıyor<br />
olması ve kardiovasküler hastalıklar için daha fazla risk oluşturması dezavantajlarıdır .<br />
Altı dakika yürüme testinin kesin kontrendikasyonları: 1 ay içinde miyokard<br />
infarktusu ya da unstabil angina geçirmiş olmak. Dinlenme halinde kalp hızının 120<br />
vuru/dk fazla olması ve sistolik kan basıncının 180 mmHg, diastolik kan basıncının ise<br />
100 mmHg’ den fazla olması relatif kontrendikasyonlardır. Stabil egzersiz anginası olan<br />
hastalar için altı dakika yürüme testi kesin kontrendikasyon oluşturmaz. Fakat bu<br />
hastalarda test antianginal ilaç tedavisi ve nitrat tedavisi sonrasında yapılmalıdır.<br />
Test sırasında kardiovasküler kollaps veya aritmilerde artış saptanabilir. Buna<br />
rağmen EKG monitorizasyonu olmadan binlerce yaşlı kişiye ve kalp yetmezliği veya<br />
20
kardiomyopatisi olan hastalara test yapıldığında ciddi yan etkiler saptanmamıştır. Test<br />
hızlı acil müdahelenin yapılabileceği ortamda yapılmalıdır. Oksijen, sublingual nitrat,<br />
aspirin ve albuterol ( ölçülü doz inhaler ya da nebül formda ) ihtiyaç halinde ulaşılabilir<br />
konumda bulundurulmalıdır. Hasta sürekli oksijen tedavisi alıyor ise test sırasında<br />
standart hızda ya da klinisyenin önerdiği hızda oksijen alımına devam etmelidir.<br />
Teknisyenin kardiopulmoner resusitasyon için minimum temel yaşam desteği sertifikası<br />
olmalıdır. Klinisyenin tüm test süresince bulunması şart değildir, klinisyen gözetiminde<br />
teknisyen de testi uygulayabilir.<br />
Altı dakika yürüme testi sırasında göğüs ağrısı, tolere edilemeyen dispne, bacak<br />
krampı, denge kaybı, terleme ve ciltte soluklaşma var ise test hemen sonlandırılmalıdır.<br />
Testi yapan kişi bu gibi durumlara karşı dikkatli olmalı, testi durdurduğunda hastayı<br />
hemen oturtmalı ya da süpin pozisyonunda yatırmalıdır. Bu hastalarda senkop<br />
gelişebilir. Hastayı oturttuktan sonra kan basıncı, kalp atım hızı, oksijen saturasyonu<br />
ölçülmeli ve muayene yapılmalıdır. Hastaya gerekiyor ise oksijen verilmelidir.<br />
Altı dakika yürüme testi koridor gibi uzun, sert ve düz bir zeminde yapılmalıdır.<br />
Testin kapalı alanda yapılması tercih edilse de uygun hava şartları sağlandığında<br />
dışarıda da yapılabilir. Yürüme alanı 30 metre uzunluğunda olmalıdır (Bazı<br />
çalışmalarda 20 ya da 50 metrelik koridorlar kullanılmaktadır ). Koridor her 3 metrede<br />
bir işaretlenmeli, dönüş noktalarına turuncu trafik konisi gibi bir koni konmalıdır. Test<br />
öncesinde hasta sürekli kullanmakta olduğu ilaçları almalıdır. Teste başlamadan 2 saat<br />
kadar öncesine aktif egzersiz yapmamış olması gereklidir. Hasta testi spor ayakkabısı ve<br />
rahat kıyafetler ile uygulamalıdır 43 .<br />
Test ölçümlerinde dikkat edilmesi gerekenler:<br />
- Test öncesinde ısınma periyodu olmamalıdır.<br />
- Gün içi olabilecek değişiklikleri minimale indirmek için, tekrarlayan testler<br />
yaklaşık aynı zamanlarda uygulanmalıdır.<br />
- Test başlamadan önce hasta en az 10 dakika başlangıç noktasının yakınında<br />
sandalyede oturtularak dinlenmelidir. Bu süre içinde hastanın nabız, kan basıncı<br />
21
ölçülmeli ve herhangi bir kontrendikasyon oluşturan durumun varlığı araştırılmalıdır.<br />
Bu sırada hastanın uygun şekilde giyinmiş olması gerektiği unutulmamalıdır.<br />
- Pulse oksimetre isteğe bağlı olmakla birlikte eğer bakılacak ise test öncesi kalp<br />
hızı ve oksijen saturasyonu mutlaka kayıt edilmelidir. Test sırasında sürekli sO2 takibi<br />
yapılmamalı, özellikle sO2 izlemek için teknisyen hasta ile birlikte yürümemelidir.<br />
Yürüyüş sırasında bir çok pulse oksimetre cihazları hareket artefaktı oluşturmaktadır.<br />
- Hastaların testin başlangıç ve bitişinde Borg skalası ( Tablo 5 ) kullanılarak<br />
yorgunluk ve dispne dereceleri kayıt edilmelidir.<br />
- Kronometre yardımı ile 6 dakika tutulmalı, tur sayıları da 60 metrede bir<br />
kaydedilmelidir.<br />
- Hastalara testin nasıl yapılacağı anlatırılırken “ Bu testin amacı 6 dakika<br />
süresince yürüyebildiğin kadar hızlı yürümek. 6 dakika boyunca bu koridorda koniler<br />
arasında gidip geleceksin. 6 dakika yürümek için uzun bir zaman, dolayısıyla harcadığın<br />
eforu kendin ayarlayacaksın. Test sırasında yorulup nefessiz kalabilirsin, istersen<br />
yavaşlabilirsin, dinlenebilirsin ya da testi durdurabilirsin. Dinlenirken duvara<br />
yaslanabilirsin fakat olabildiğince erken yürümeye devam etmelisin. “ şeklinde bilgi<br />
verilmelidir. Hasta hazır olduğu zaman test sırasında mümkün olduğunca hızlı yürümesi<br />
( koşmamalı) gerektiği hatırlatılarak teste başlanır.<br />
- Test sırasında hasta izlenmeli, başkası ile konuşulmamalıdır.<br />
Testin ilk birinci dakikası sonunda hastaya “ çok güzel gidiyorsun, yürümen<br />
gereken 5 dakika daha var “<br />
yapılır.<br />
3 dakika kaldığında “ çok güzel, testi yarıladın”<br />
Son 1 dakikada “ aynen devam et, sadece 1 dakika kaldı” şeklinde uyarılar<br />
Hastayı cesaretlendirici, teşvik edici kelimeler kullanılmamalıdır.<br />
- Hasta test sırasında durdu ise ya da dinlenmek istiyorsa duvara<br />
yaslanabileceği, eğer devam edebilecek ise kendini iyi hissettiğinde devam etmesi<br />
söylenir. Bu süre içinde kronometre durdurulmaz. Eğer hasta, 6 dakika dolmadan önce<br />
22
durdu ve teste devam edemeyecek ise sandalyeye oturtulur, yürüme mesafesi, kaç<br />
dakika yürüdüğü ve testi bitirme nedeni kaydedilir.<br />
- Yürüme testinde son 15 saniyesinde hastaya birazdan testin biteceği ve dur<br />
dendiği zaman olduğu yerde kalması gerektiği hatırlatılır. 6. dakikada hasta durduktan<br />
sonra yanına gidilerek yürüme mesafesi kaydedilir..<br />
kaydedilir.<br />
alınır.<br />
- Test sonrasında Borg skalası, kullanılıyor ise pulse oksimetre ve nabız sayısı<br />
- Test yapıldıktan 1 saat sonra tekrarlanabilir. En yüksek yürüme mesafesi<br />
Eğer test sırasında pulse oksimetre kullanıldı ise, hastanın saturasyonunda<br />
istirahat sO2 değerine göre %4 veya daha fazla düşme var ise desaturasyon olarak<br />
değerlendirilir. Yapılan bir çalışmada kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan olgularda<br />
egzersize bağlı desaturasyonu <strong>değerlendirme</strong>k için de altı dakika yürüme testinin<br />
bisiklet ergometrisine göre daha kullanışlı olduğu sonucuna varılmıştır 52 .<br />
Yapılan çalışmalarda 40 yaş için altı dakika yürüme mesafesi yaklaşık 600 metre<br />
olarak verilmiştir, her 10 yaş artışı için yaklaşık 50 metre azalır 33 .<br />
1998 yılında Paul L Enright ve Duane L. Sherrill’ in yaş ortalamaları 40 ile 80<br />
arasında olan 117 sağlıklı erkek ve 173 sağlıklı kadın ile yaptıkları çalışmada, altı<br />
dakika yürüme testini beklenen yürüme mesafesi olarak standardize etmişlerdir. Yapılan<br />
çalışmada ortalama yürüme mesafesi kadınlarda 494 metre iken erkelerde 576 metre<br />
olarak bulunmuştur. Yaşlı, kilolu ve kısa boylu kadın ve erkeklerde yürüme mesafesi<br />
belirgin olarak düşük bulunmuştur. Çalışma sonucunda cinsiyet spesifik regresyon<br />
formülü; 6DYTM ( erkekler için ) = ( 7,57 x boy (cm) )- ( 5,02 x yaş ) – ( 1,76 x kilo<br />
(kg ) ) -309 metre, kadınlar için ise 6DYTM = ( 2,11 x boy ) – ( 2,29 x kilo )- ( 5,78 x<br />
yaş ) + 667 metre olarak bulunmuştur 53 .<br />
Altı dakika yürüme testi sonucunu birçok faktör etkilemektedir. Kısa boy, ileri<br />
yaş kilolu olmak, bayan cinsiyet, kısa koridor ( daha sık dönüş ), pulmoner hastalıklar (<br />
KOAH, astım, kistik fibrozis, interstisyel akciğer hastalığı ), kardiovasküler hastalıklar (<br />
angina, myokard enfarktusu, inme ), kas iskelet sistemi hastalıkları ( artrit, ayak bileği,<br />
diz ve kalça yaralanmaları, kas zayıflığı ) gibi nedenlerde altı dakika yürüme mesafesi<br />
23
azalır. Egzersiz ile ilişkili hipoksemisi olan hastalarda oksijen desteği ile yürümek, daha<br />
önceden testi yapmış olmak, erkek cinsiyet ve uzun boylu olmak, yüksek motivasyon da<br />
ise altı dakika yürüme mesafesinde artış olur.<br />
Sonuç olarak altı dakika yürüme testi orta ve ağır bozukluklarda kişilerin<br />
fonksiyonel kapasitelerinin bir ölçütü olarak kullanılmaktadır. Özellikle <strong>preoperatif</strong> ve<br />
<strong>postoperatif</strong> <strong>değerlendirme</strong>de ve pulmoner ve kardiak hastalıklarda tedavi<br />
müdahelelerine yanıtları <strong>değerlendirme</strong>de çok yaygın olarak kullanılmaktadır 43 .<br />
- Kardiyopulmoner egzersiz testi ( KPET )<br />
Klinik pratikte hastaların kesin tanıları konulmadan önce, ön tanılar sıralanırken<br />
çoğu zaman karşılaşılan en önemli güçlüklerden birisi, benzer semptom ve bulguları<br />
olan hastalıkların ayırıcı tanısının yapılmasıdır. Göğüs hastalıkları kliniklerine başvuran<br />
hastalarda en sık karşılaşılan semptomlardan olan efor dispnesi, aynı zamanda kalp<br />
hastalıklarının da birincil semptomları arasındadır. Ayırıcı tanı yapılırken bu semptoma<br />
ilişkin alınan detaylı sorgulama ve detaylı sistemik muayene her zaman için yeterli<br />
olmayabilir. Özellikle, orta ve ileri yaşlarda her iki hastalık grubunun bir arada bulunma<br />
sıklığının artmış olması durumu daha da karıştırılabilmektedir. Egzersiz performansını<br />
sınırlayabilen faktörlerin tespit edilmesi ve egzersiz kapasitesini belirlemenin bir aracı<br />
olarak egzersiz testi ve yorumlanması önemlidir 54 .<br />
Kardiyopulmoner egzersiz testleri (KPET), egzersiz toleransının mekanizmasını<br />
ve intoleransının nedenlerini araştırmak için kullanılan önemli testlerdir. Egzersizde<br />
rolü olan bütün organların fonksiyonel rezervini saptamanın yanısıra egzersizi<br />
sınırlayan faktörleri de ortaya çıkarmaya yardım eder. Solunum fonksiyonlarındaki<br />
bozulmanın derecesini saptamakta ve işgörmezlik <strong>değerlendirme</strong>sinde de<br />
kullanılmaktadırlar 55 . Egzersiz sırasında iskelet kaslarının artan enerji ihtiyacını<br />
karşılamak amacıyla oksijenin atmosferden alınıp mitokondrilere taşınması sırasında<br />
oluşan olayların koordine bir şekilde birbirini takip etmesiyle egzersiz normal bir<br />
şekilde tamamlanır.<br />
Alınan havadaki oksijen kan dolaşımıyla kaslara sunulduğunda burada substratla<br />
( öncelikle glikojen ve yağ asitleri ) birleşir ve aerobik glikoliz yoluyla ATP üretimi<br />
gerçekleşir. Yan ürün olarak da karbordioksit (CO2) üretimi olur. Enerji ihtiyacı<br />
24
egzersize başlandığında istirahate göre daha da artar, bu ihtiyacı karşılamak için aerobik<br />
yoldan ATP üretimini arttırmak amacıyla daha fazla NADH + H + üretilir ve fazla<br />
NADH + H + sitozolde birikir. Aerobik yol, artan NADH + H + ’ yi kullanmakta yetersiz<br />
kaldığında anaerobik yoldan NADH + H + ‘nin piruvat ile reaksiyona girmesi<br />
sonucunda Laktik asit + NAD + oluşur. Böylece anaerobik yoldan da substratın (<br />
fosfokreatinin ) kullanımı sonucunda ATP ve H + La – açığa çıkar. H + La – ile K +<br />
HCO - 3’ ün reaksiyona girmesi sonucunda H2O + CO2 + H + La – ve bunlardan da La -<br />
ve CO2 ortaya çıkar. Görüldüğü gibi hem aerobik hem de anaerobik yolun sonucunda<br />
enerji ve CO2 ortaya çıkar 32-56 .<br />
KPET sırasında hastanın aldığı havadaki O2 (VO2), verdiği havadaki CO2<br />
düzeyleri (VCO2), dakika ventilasyonu (VE), dakika solunum sayısı ( f ), kalp hızı<br />
(HR), tidal volüm (TV), inspiratuar kapasite (IC), oksijen saturasyonu, 12 derivasyon<br />
EKG ritmi, yapılan iş (work/ stage), egzersiz süresi ve kan basıncı monitorize<br />
edilmektedir.<br />
KPET günümüzde oldukça modern ve gelişmiş sistemlerle yapılmaktadır. Bu<br />
sistemler verilerin kaydedilip <strong>değerlendirme</strong>sini ve saklanmasını sağlayan dijital<br />
bilgisayar, egzersizin yapılacağı treadmill veya bisiklet ergometrisi, gaz<br />
konsantrasyonlarının ölçülebilmesi için flow sensorlar, EKG’ nin monitörizasyonu için<br />
monitörler ve oksijen saturasyonunun takip edilebilmesi için pulse oksimetriden oluşur.<br />
KPET’ in amacı egzersize katılan organlara belirli bir miktar stres uygulamaktır.<br />
Bu amaçla iki tür alet kullanılabilir. Bunlardan biri koşu bandı diğeri ise bisiklet<br />
ergometrisidir. Koşu bandının bisiklet ergometrisine göre birçok avantajı<br />
bulunmaktadır. Bisiklet ile kıyaslandığında yürüyüşün doğal, alışık bir aktivite olmasına<br />
rağmen koşu bandında yürümek sıradan yürüyüşe göre daha komplex bir aktivitedir.<br />
Damien Stevens ve ark. yaptığı bir çalışmada altı dakika yürüme testi koridor ve<br />
yürüme bandında uygulandığında, koşu bandında koridora göre %14 daha az mesafe<br />
yürünebildiği gösterilmiş ve bu koşu bandına uyumun daha kötü olması ile<br />
açıklanabilmiştir. Yürüyüş ya da koşu ile daha geniş kas grupları çalıştırılmaktadır yani<br />
test sırasında organlar üzerine daha çok stres yaratılmaktadır. Sonuçta koşu bandı ile<br />
yapılan maksimum egzersizde maksimum oksijen uptake’ i (VO2 maks) bisiklet<br />
25
ergometrisi ile yapılandan %5- 10 daha fazladır 57 . Bisiklet ergometrisi ile koşu bandı<br />
kullanımının bazı avantaj ve dezavantajları tablo 7’ de belirtilmiştir 54- 58 .<br />
Tablo 7. Bisiklet ve koşu bandının karşılaştırılması<br />
Bisiklet Koşu bandı<br />
VO2 maks daha düşük ölçülür<br />
İş yükü hesaplanabilir. İş yükü hesaplanamaz.<br />
Daha az artefakt oluşur. Artefakt daha çoktur.<br />
Hastanın düşme riski yok Düşme riski var( daha az güvenli )<br />
Koşma ve yürümeye göre uygulaması daha Kolay<br />
zor<br />
Watt cinsinden iş yükü artar Eğim ve hız artar<br />
Kollardan destek minimum Kollardan destek alınır<br />
Metabolik ölçümler ve verilerin işlenmesi:<br />
KPET’ nin esas amacı gaz değişim özelliklerini <strong>değerlendirme</strong>ktir. Bu nedenle<br />
VO2 ve karbondioksit outputu ( VCO2 ) ölçüm metodu oldukça önemlidir. En basit<br />
yöntem (bag collection) ekspire edilen havayı belli bir süre bir torbada toplayıp daha<br />
sonra bundan volüm ve O2, CO2 ölçümleri yapılarak VO2, VCO2 ölçülmesidir. Bugün<br />
bu sistem pek kullanılmamaktadır. Gaz değişim ölçümlerinde kullanılan diğer bir sistem<br />
ise “mixing chamber” lardır. Bu sistem VO2 ve VCO2’ nin devamlı ölçümüne olanak<br />
sağlar. Burada bir valf aracılığı ile hastanın ekspire ettiği hava bir çembere gider, O2 ve<br />
CO2 çemberin distal ucunda sürekli ölçülür. Ekspire edilen havanın hacmi ve gaz<br />
konsantrasyonları birkaç soluğun ortalaması alınarak hesaplanır. Sabit yük egzersizleri<br />
(steady state exercise) sırasında metabolik ölçümlerin miktarını saptamada hassas bir<br />
yöntemdir. Fakat gazın analizöre iletimi sırasında iletim borularından ve çemberden<br />
geçmesi belirli bir süre alacağından gecikmeye neden olacaktır. Bu yüzden sabit<br />
olmayan yük egzersizlerinde hesaplanan VO2 maks değerlerinde zamanlama<br />
hatalarından kaynaklanabilecek küçük yanlışlıklar olabilir. Buna rağmen klinik KPET’<br />
de sıklıkla kullanılan artan protokoller’ de ventilasyon ve mixt ekspire gaz<br />
konsantrasyonları çok çabuk değişmediği için iyi dizayn edilmiş mixing chamber<br />
sistemi güvenilir bir şekilde kullanılabilir. End- tidal değişkenlerin ölçülememesi (end-<br />
tidal parsiyel oksijen basıncı [ PET O2 ], end- tidal parsiyel karbondioksit basıncı [ PET<br />
26
CO2 ] mixing chamber sisteminin dezavantajıdır. Breath- by- breath yönteminde ekspire<br />
edilen hava hacimleri ve gaz konsantrasyonları her soluk için ayrı ayrı ölçülür.<br />
Gaz konsantrasyonlarını analiz etmede 2 farklı ölçüm söz konusudur. Mass<br />
spektrometre ( Kütle spektrometresi ) ve O2 ile CO2 için ayrı analizörler. Mass<br />
spektrometreleri tüm solunum gazlarının ( CO2, O2, N2 ) konsantrasyonunu ölçebilen,<br />
altın standart olarak kabul edilen ölçümlerdir. Bunların dezavantajı pahalı olmalarıdır 33-<br />
52-55.<br />
Elektrokardiografi<br />
Kalp hızı genellikle EKG’deki R-R arası mesafe ölçümünden yapılır. Klinik<br />
egzersiz testi sırasında hastalar olası miyokard iskemisi ve kardiak aritmileri saptamak<br />
için 12 derivasyonlu EKG ile monitorize edilmelidir. Yine de bazı egzersiz testlerinde<br />
ritm bozukluklarını izlemede ve iskemi taraması için 3 derivasyonlu EKG kullanılabilir.<br />
EKG’ deki artefaktları önlemede cilt hazırlığı ( kılların traş edilmesi ) , terlemeye<br />
dirençli yapışkan elektrotlar kullanımı önemlidir.<br />
Noninvaziv Kan Basıncı Ölçümü<br />
Ortamdaki seslerin artmasından veya hareket artefaktından dolayı egzersiz<br />
sırasında kan basıncı ölçmek zorlaşabilir. Egzersiz sırasında otomatik kan basıncı ölçüm<br />
sistemleri geliştirilmiştir. Özellikle egzersiz ile ilişkili hipertansiyonu ( hipotansiyon<br />
daha nadir görülür ) saptamak önemlidir.<br />
İntraarteryel Kan Basıncı Ölçümü<br />
İnvaziv bir yöntemdir. Kan basıncı, ph, PaO2, PaCO2 ölçümüne olanak sağlar.<br />
Arteryel kateter aracılığı ile kan örnekleri hızla ve kolayca alınabilir. Gaz alışverişini<br />
doğru yorumlayabilmek için genellikle istirahatte ve maksimal egzersiz anında olmak<br />
üzere en ez iki kez kan gazı örneği alınır. Ayrıca kan örneğindeki laktat ve amonyak<br />
konsantrasyonlarının ölçümü de kas metabolizması hakkında fikir verir.<br />
Pulse oksimetre<br />
Pulse oksimetre, redükte hemoglobin ve oksi hemoglobinin, ışık<br />
absorbsiyonundaki farklarını esas alarak arteryel oksijenasyonu non invaziv olarak<br />
ölçmede kullanılan bir aygıttır. % 90’nın üstündeki sO2 değerlerinde doğruluk oranı %<br />
± 2 iken, %85- 90 arasındaki sO2 değerlerinde bu oran biraz daha düşüktür. Cihazın<br />
27
doğruluk ve duyarlılığı üzerinde birçok unsurun etkisi vardır. Hipotansiyon, ortamın<br />
soğuk olması, probun hareket etmesi, tırnak cilası ya da ojenin olması gibi durumlarda<br />
sO2’ yi yanlışlıkla düşük olarak ölçerken, karboksihemoglobin ve methemoglobini<br />
saptayamamasından dolayı sO2 yüksek hesaplamasına neden olur.<br />
KPET’ nin kullanım endikasyonları oldukça geniştir. Sadece tanısal amaçla<br />
değil tedavi yanıtı <strong>değerlendirme</strong>sinde de kullanılmaktadır. Günümüzde KPET’ in<br />
akciğer rezeksiyonu yapılacak olgularda rezeksiyon öncesi <strong>değerlendirme</strong>de kullanımı<br />
da yaygınlaşmaktadır. Tablo 8’de kadiyopulmoner egzersiz testi endikasyonları<br />
belirtilmiştir.<br />
Tablo 8. Kardiyopulmoner egzersiz testi endikasyonları 55 .<br />
Egzersiz toleransını <strong>değerlendirme</strong>k<br />
Fonksiyonel bozukluğu ya da kapasiteyi saptamak<br />
Egzersiz kısıtlayıcı faktörleri ve patofizyolojik mekanizmaları saptamak<br />
Tanı konmamış egzersiz intoleransını <strong>değerlendirme</strong>k<br />
Kardiak ve / veya pulmoner nedenler<br />
Mitokondrial myopati ( Mc Ardle’s sendromu gibi)<br />
Psikolojik faktörler ( hiperventilasyon, panik, anksiyete sendromları gibi)<br />
Kondisyon eksikliği<br />
Kardiyovasküler hastalığı olan hastaları <strong>değerlendirme</strong>k<br />
Kalp yetmezliği olan hastalarda prognoz ve fonksiyonel <strong>değerlendirme</strong><br />
Kalp transplantasyonu öncesi<br />
Kardiak rehabilitasyonda egzersiz reçetesi ve egzersiz eğitiminin yanıtlarını<br />
<strong>değerlendirme</strong>k<br />
Solunumsal hastalığı olan hastaları <strong>değerlendirme</strong>k<br />
Fonksiyonel bozukluğu saptamak<br />
Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları<br />
İnterstisyel akciğer hastalığı<br />
Pulmoner vasküler hastalıklar<br />
Kistik fibrozis<br />
Egzersiz ilişkili astım<br />
Özel klinik uygulamalar<br />
Preoperatif <strong>değerlendirme</strong> ( Akciğer rezeksiyon cerrahisi, major abdominal cerrahi<br />
planlanan yaşlı hastalar, volum küçültücü cerrahi )<br />
Pulmoner rehabilitasyonda egzersiz reçetesi<br />
Maluliyet <strong>değerlendirme</strong>sinde<br />
Akciğer, akciğer-kalp nakli öncesinde<br />
28
Hasta, KPET öncesinde test sırasında oluşabilecek ve testin sonlandırılmasını<br />
gerektirecek ciddi durumlar konusunda bilgilendirilmelidir. Test sırasında göğüs ağrısı,<br />
nefes darlığı, çarpıntı gibi şikayetleri olması durumunda hastanın bunu bize<br />
aktarabilmesi için el yardımıyla anlaşabilecek bir işaret dili oluşturulmalı ve test<br />
öncesinde hastaya gösterilmelidir. Test öncesinde hastanın EKG’si görülmeli, düzenli<br />
kullandığı ilaçlar mutlaka sorgulanmalıdır (örneğin: beta bloker kullanan hastalarda<br />
egzersize kalp hızı cevabı beklenenden daha yavaş olacaktır ).<br />
Egzersiz testine başlamadan önce yapılması gerekenler:<br />
1. Spirometre ve MVV (maksimal istemli ventilasyon) ölçümlerinin yapılması,<br />
gerekli görülürse DLCO ve akciğer volümleri de ölçülebilir.<br />
2. Klinik olarak hipoksemiden şüphelenilirse istirahat arter kan gazı<br />
alınmalıdır.<br />
3. Gerekli görülürse yakın zaman hemogram ve elektrolitleri istenebilir.<br />
4. Sigara içicisi olan hastalara test öncesi en az 8 saat sigara içmemeleri<br />
önerilir.<br />
5. Hastanın koroner arter hastalığı öyküsü var ise kardiyoloji konsültasyonu<br />
yapılmalıdır.<br />
6. Fonksiyonel <strong>değerlendirme</strong> ve maluliyet <strong>değerlendirme</strong>si için hastalar<br />
maksimum tedavilerinin alıyor olmalıdırlar.<br />
7. Testin yapılacağı sabah egzersiz yapılmaması ve testin en az 2 saat öncesine<br />
kadar hafif bir şeyler yemesi önerilir.<br />
8. Laboratuvara egzersiz kıyafetleri ve spor ayakkabıları ile gelmesi önerilir.<br />
Maksimal semptom sınırlı egzersiz testleri genel olarak güvenli testlerdir. KPET<br />
sırasında olabilecek medikal komplikasyonlar altta yatan hastalıkla ilişkili olmakla<br />
birlikte test sırasında ölüm riski 100.000’ de 2 ile 5 olarak kabul edilmektedir.<br />
Testin yapıldığı odada mutlaka defibrilatör, oksijen kaynağı ve acil müdahele<br />
seti bulundurulmalıdır.<br />
Tablo 9’da kardiyopulmoner egzersiz testinin kesin ve rölatif<br />
kontrendikasyonları belirtilmiştir.<br />
29
Tablo 9. KPET kesin ve rölatif kontrendikasyonları<br />
Kesin<br />
Akut miyokard infarktüsü ( 3- 5 gün)<br />
Unstabil angina<br />
Hemodinamiyi bozan veya semptom veren aritmiler<br />
Senkop<br />
Aktif endokardit<br />
Akut myokardit ya da perikardit<br />
Semptomatik şiddetli aort stenozu<br />
Kontrol altında olmayan kalp yetmezliği<br />
Akut pulmoner emboli ya da pulmoner infarkt<br />
Alt ekstremitede tromboz<br />
Dissekan anevrizma şüphesi<br />
Kontrol altında olmayan astım<br />
Pulmoner ödem<br />
Oda havasında oksijen saturasyonu < %85 *<br />
Solunum yetmezliği<br />
Mental durumları nedeniyle koopere olamayanlar<br />
*oksijen desteği ile egzersiz testi yapılabilir.<br />
Rölatif<br />
Sol ana koroner arter stenozu<br />
Orta şiddette stenotik kalp kapak hastalığı<br />
Tedavi edilmemiş istirahatte ölçülen arteryel hipertansiyon<br />
(sistolik kan basıncı >200 mmHg, diastolik kan basıncı >120 mmHg )<br />
Taşiaritmiler veya bradiaritmiler<br />
Yüksek derece atrioventriküler blok<br />
Hipertrofik kardiyomyopati<br />
Belirgin pulmoner hipertansiyon<br />
Gebeliğin ileri dönemleri yada komplike gebelik<br />
Elektrolit anormallikleri<br />
Egzersiz yapmaya engel ortopedik bozukluklar<br />
Hastalar test sırasında dayanabildikleri kadar egzersiz yapmalılar ve testi<br />
bırakacak aşamaya geldiklerinde en az 3 dakika düşük hızda ve herhangi bir dirence<br />
karşı iş yapmaksızın soğuma yaptıktan sonra test bırakılmalı ve bu sürede de EKG<br />
sürekli monitorize edilmelidir. Böylece egzersiz sırasında bir hayli yükselen kan<br />
basıncının aniden düşmesinin ve tehlikeli aritmilerin ortaya çıkmasının önüne geçilebilir<br />
52<br />
. KPET uygulaması sırasında maksimum kalp hızına ulaşan ya da EKG’de ST<br />
değişikliği saptanan hastaların kardiyak ritmleri en az 15 dakika gözlenmelidir 53 .<br />
30
Kardiyopulmoner egzersiz testi sırasında sıklıkla kabul edilen test sonlandırma<br />
kriterleri tablo 10’da sıralanmıştır.<br />
Tablo 10. Egzersiz sonlandırma kriterleri<br />
İskemiye bağlı göğüs ağrısı<br />
İskemik EKG değişiklikleri<br />
2-3. derece kalp bloğu<br />
Ventriküler ektopik atımlar<br />
Sistolik kan basıncının 250 mmHg, diastolik kan basıncının 120 mmHg üzerine<br />
çıkması<br />
Sistolik kan basıncında test sırasındaki ölçülen en yüksek değerden 20 mmHg ‘den<br />
fazla düşüş olması<br />
Şiddetli desaturasyon ( şiddetli hipoksemi bulguları ve semptomları ile birlikte<br />
sO2< %80 )<br />
Ani solukluk, mental konfüzyon, baş dönmesi<br />
Solunum yetmezliği<br />
KPET’NİN DEĞERLENDİRMESİNDE KULLANILAN PARAMET-<br />
RELER VE İLİŞKİLER<br />
1. Oksijen Uptake ( VO2 )<br />
Oksijen tüketimi, oksijen alımı ve oksijen uptake’ i benzer olarak kullanılan,<br />
aerobik egzersiz kapasitesini değerlendiren en iyi parametredir. VO2, Fick denklemine<br />
göre kan akımı ve dokulardaki oksijen ile hesaplanabilir. Bazı faktörler oksijenin<br />
kullanılabilirliğini etkileyebilir. Kanda oksijen taşınabilme kapasitesi ( hemoglobin, sO2<br />
ve hemoglobin dissosiasyon eğrisinin ısı, CO2 ve ph ile yer değiştirmesi ), kardiyak<br />
fonksiyon ( kalp hızı, atım volumu ), periferik kan akımının dağılımı ve dokulardan<br />
salınım ( kapiller yoğunluk, mitokondriyel fonksiyon ve yoğunluk, perfüzyon yeterliliği<br />
ve dokulara difüzyon ) gibi 29 . Maksimum oksijen alımı ( VO2 maks ), şiddeti giderek<br />
artan egzersiz protokolleri sırasında tespit edilen en yüksek oksijen değeridir 25 . VO2<br />
maks, egzersizin tipine, yaşa, cinsiyete ve vücut ağırlığına göre değişir. Şiddeti artan<br />
egzersiz sırasında kişinin aldığı maksimum oksijen miktarı çizdirildiğinde, kararlı<br />
seviyesindeki ( plato seviyesindeki ) oksijen miktarı, o kişinin VO2 maks değerini verir.<br />
31
Ölçü birimi dakikada litre ( lt.dak -1 ) veya dakikada mililitredir (ml.dak -1 ). Kişinin vücut<br />
ağırlığı ile değiştiği için VO2 maks dakikada kilogram başına mililitre ( ml. kg -1 .dak -1 )<br />
olarak sıklıkla kullanılmaktadır.<br />
Sağlıklı, sedanter, erişkin bir erkek 35 ml. kg -1 . dak -1 VO2 maks değerine<br />
sahiptir. Kadınlarda bu değer yaklaşık olarak %10 daha azdır. VO2 maks değeri<br />
beklenenin %80’ inden az ise anormal kabul edilir 33 ( Tablo 11 ).<br />
Tablo 11. Ölçülen Değerlerin, referans değerleri ile ilişkisi göz önüne alınarak<br />
yapılan genel düzenleme<br />
Ölçülen Değer/ Referans değeri ( % ) Yorum<br />
>80 Normal<br />
70-80 Hafifçe azalmış<br />
50-70 Orta derecede azalmış<br />
≤50 İleri derecede azalmış<br />
Kardiak <strong>değerlendirme</strong>de bir kişi 20 ml. kg -1 . dak -1 VO2 maks değerine sahip ise<br />
yetersizlik olarak değerlendirilir ve tablo 12’ de gösterildiği gibi derecelendirilir.<br />
Tablo 12. Kardiak fonksiyonel kapasite <strong>değerlendirme</strong>si<br />
Ölçülen VO2 maks değeri ( ml. kg -1 .dak -1 )<br />
20 - 15 Hafif fonksiyonel yetersizlik<br />
15 - 10 Orta derecede fonksiyonel yetersizlik<br />
( doku perfüzyonu, doku difüzyonu ), nöromuskuler kısıtlılıklar ve tabiî ki effor ( güç )<br />
gibi durumlarda VO2 maks değeri düşük saptanabilir 55 .<br />
2. CO2 Output ( VCO2 )<br />
Ekspirasyon havasındaki her solukta açığa çıkan CO2 hacmini ifade eder. Kısa<br />
süreli egzersiz sırasında enerji sağlamak amacıyla özellikle kaslar tarafından glikojen<br />
kullanılır, benzer miktarlarda oksijen tüketilir ve CO2 üretilir.<br />
Anaerobik eşiğin altında VO2 ve VCO2 ilişkisi lineerdir. Akciğerlerin CO2<br />
atılımından hesaplanan respiratuar gaz değişim oranının ( R= VCO2/ VO2 ) dokudaki<br />
oran göre daha düşük olması bir miktar CO2’ nin dokularda tutulduğuna işaret<br />
etmektedir. Daha yüksek iş yüklerinde ( giderek artan egzersiz sırasında ) VO2 ile VCO2<br />
ilişkisi yine lineerdir fakat eğimi daha diktir. Bunun nedeni AE aşıldığında dokularda ve<br />
kaslarda asidozu kompanse etmek için oluşan HCO3’ dan CO2 oluşumunun artması ve<br />
dokularda biriken ve depolanan CO2’ in atılmasıdır. Arter kan laktat düzeyindeki<br />
artmayı en iyi arter kan HCO3 düzeyindeki azalma yansıtır. İş yükü ne kadar hızlı<br />
artarsa CO2 atılımıda o kadar hızlı olur ve R 1,2 civarındadır. İş yükü daha yavaş arttığı<br />
zaman R 1,05 civarındadır.<br />
Orta şiddette bir egzersizde AE’ e kadar VCO2/ VO2 lineer olarak artar, bu<br />
noktadan sonra da ilişki lineerdir fakat cevap daha hızlıdır. AE’den önceki ve sonraki<br />
eğrilerin kesiştiği nokta noninvaziv olarak saptanan AE’ dur. Bu nokta aynı zamanda<br />
arter kanında laktat ve laktat/ piruvat oranının artıp, HCO3’ ın düştüğü noktadır 32 -33- 52 .<br />
3.Solunum Değişim Oranı ( Respiratory Exchange ratio- RER- R )<br />
Ağız yoluyla ölçülen, alınan oksijenin (VO2) dışarı atılan karbondioksite<br />
(VCO2) oranıdır. Solunum değişim oranı (R) fizyolojik koşullara bağlı olarak<br />
değişebilen, stabil olmayan bir ölçümdür. Sabit durum altında ölçülen R’nın dokunun<br />
metabolizmasını ve metabolizmada kullanılan yakıt maddesini ortaya çıkarması<br />
bakımından önemlidir. Yakıt maddesi tamamıyla karbonhidrat ise R değeri 1 ,<br />
karbonhidrat ve yağ karışımında ~ 0,7, karbonhidrat protein karışımın da ise yaklaşık<br />
0,8 olur.<br />
33
İstirahat halinde R tipik olarak 0,7- 0,9 olup, bu bize organizmanın karbonhidrat<br />
ve yağı karışık olarak kullandığını gösterir. Ağızlıkla ilk solunum ölçüldüğünde,<br />
hiperventilasyon nedeniyle R değerinde bir miktar yükselme eğilimi görülür. Çünkü<br />
hiperventilasyonda göreceli olarak VO2 çok az etkilenirken VCO2 artar. Egzersiz testi<br />
sırasında kişinin bazal değerini elde etmeden önce, kişinin ağızlığa uyum sağlaması için<br />
yeterli zaman verilmesi gerekir. İstirahat halinde iken R değerinin 1’ den büyük<br />
bulunması hiperventilasyonun belirli bir indikatörüdür. Egzersizin başlaması ile birlikte<br />
R değeri düşer. Bu geçici faz, VO2 ve VCO2’ deki farklı değişiklikler nedeniyle oluşur.<br />
Ağızlıkla yapılan ölçümlerde VCO2’ ye göre VO2 çok hızlı yükselir. Bunun nedeninin<br />
CO2’ nin yüksek eriyebilirlik özelliği nedeniyle olduğu düşünülmektedir. Egzersiz<br />
sırasında artan kas metabolizması sonucu açığa çıkan fazla CO2, yüksek eriyebilirlik<br />
özelliğinden dolayı solunum ile atılmasından ziyade vücut depolarında birikir. Bu<br />
durumun terside egzersiz sonlandığında görülür. Egzersiz durduktan sonra vücutta<br />
birikmiş fazla karbondioksit depoları normale dönünceye kadar organizmadan dışarıya<br />
atılır. Sonuç olarak, egzersiz durduktan soran R değerinde geçici bir yükselme görülür.<br />
Kademeli artan egzersizde, özellikle vücut karbondioksit depoları<br />
dengelendikten sonra, R düzenli olarak yükselir. Metabolik eşik değer üzerinde (AT)<br />
biriken laktik asidin bikarbonat ile tamponlanması sonucu oluşan ilave karbondioksit<br />
nedeniyle R’de çok hızlı yükselir. Dolayısıyla bu yükselme ile VCO2- VO2 eğrilerinde<br />
oluşan eğim metabolik eşik değeri ( AE ) tayin etmek için kullanılır 32- 33- 55 .<br />
Mc Ardle’s hastalığı ( myofosforilaz enzim eksikliği ) olan hastalarda egzersiz<br />
sırasında laktik asit oluşmaz. Bu hastalarda R değerleri hem istirahatte hem de<br />
egzersizde düşüktür. R değerinin 1’den büyük saptandığında laktik asidoz ve<br />
hiperventilasyon gibi durumlar unutulmamalıdır.<br />
4. Anaerobik Eşik- Metabolik Eşik Değer ( Anaerobic Threshold- AT )<br />
Egzersiz esnasında, gerek aerobik gerekse anaerobik ayrımını her zaman kesin<br />
hatlarla belirleyebilmek mümkün değildir. Çok düşük iş yüklerinde bile laktik asit<br />
oluşması, egzersizin bütün basamaklarında aerobik ve anaerobik metabolizmanın<br />
birlikte bulunduğunun göstergesidir. Fakat egzersiz yoğunluğu ile ilişkili olarak enerji<br />
metabolizmasının iki kutuplu olduğu kabul edilmektedir. Düşük ve orta iş hızlarında<br />
34
metabolizma öncelikli olarak aerobik kabul edilir ve uzun süre fizyolojik sabit durumda<br />
devam eder. Kişiye belirli bir iş yükü üzerinde iş yüklendiğinde; aerobik metabolizma<br />
kasılan kaslarda ve dolaşım kanında laktik asit birikmesi ile birlikte anaerobik yolla<br />
yeniden ATP oluşturarak desteklenir. Eşik değeri üzerinde, yüksek iş yüklerinde yapılan<br />
egzersizin uzun süre devam etmesi mümkün değildir, sonuçta yorgunluk görülür.<br />
Kardiyopulmoner egzersiz testi sırasında eşik değer, VO2’ ye karşı ekspirasyon<br />
havası CO2 hacmi eğrisinin konumunu değerlendirerek belirlenir. Egzersizin başlaması<br />
ile birlikte, vücut karbondioksit kompozisyonunda artış lehine değişiklik olurken,<br />
VCO2- VO2 ilişkisini gösteren eğri yaklaşık olarak 1 doğru eğim gösterir. Laktik asit<br />
birikmeye başlayınca, VCO2- VO2 ilişkisi, laktik asitin bikarbonat ile tamponlanmasıyla<br />
açığa çıkan ilave karbondioksit nedeniyle daha dik bir eğim gösterir. Uygun yapılan bir<br />
egzersiz testinde, bu iki doğrunun kesişim noktası metabolik eşik değeri ( anaerobik<br />
eşik değeri ) verecektir. Metabolik eşik değer ölçü birimi oksijen alımı ile aynıdır (<br />
lt.dak -1 veya ml.kg -1 .dak -1 ). Sağlıklı sedanter bir kişide AT yaklaşık olarak %50 -60<br />
VO2 maks değerlerinde görülür. Kardiovasküler hastalıklar, mitokondrial myopatiler ve<br />
pulmoner hastalıklar gibi durumlarda AT değeri %40 VO2 maks değerinin altında<br />
saptanabilir 32 -33- 51- 55 .<br />
5. Nabız Oksijeni ( Oxygen Pulse- VO2/ kalp hızı)<br />
Nabız oksijeni, her kalp atımında dokular tarafından alınan oksijen miktarını<br />
gösterir ve atım volümü ve arteryo-venöz O2 gradiyentinin bir ürünü olması nedeniyle<br />
önemli bir parametredir. Kardiovasküler verimliliği gösterir. Maksimum egzersize<br />
rağmen beklenin %80’ den az olması anormal kabul edilir.<br />
Kardiyovasküler hastalıklarda, düşük kardiak output arteryo- venöz O2 gradyent<br />
farkının artmasına neden olur. Bunun yanı sıra anemi, dishemoglobinemi ve<br />
karboksihemoglobinemide de O2 kontentinde azalmaya bağlı olarak nabız oksijeni<br />
düşer. Kişilerin formda olmaması nabız oksijeninde düşmeye neden olabileceği gibi<br />
aerobik antrenman yapması artışa neden olur. KOAH, interstisyel akciğer hastalığı olan<br />
hastalarda da formda olmamaları, ventilasyon sınırlaması, kardiyovasküler bozukluklar<br />
ve hipoksemi nedeniyle nabız oksijeni düşüktür 32 -33- 52 .<br />
35
MATERYAL VE METOD<br />
Ekim 2007 ve Aralık 2008 tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı Süreyyapaşa<br />
Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesinde akciğer<br />
rezeksiyonu planlanan ve solunum fonksiyon testinde FEV1 değeri beklenen değerin<br />
%80 altında olan 106 hastaya, <strong>preoperatif</strong> <strong>değerlendirme</strong> sırasında kardiyopulmoner<br />
egzersiz testi yapıldı. 106 hastadan 54 tanesine operasyon yapılmamış, 9 hastaya<br />
mediastinoskopi yapmış ve 4 hasta da operasyon sırasında inoperabl olduğu<br />
saptanmıştır. Tüm hastalara 4 tür <strong>değerlendirme</strong> yapıldı. Ayrıca pulmoner rezeksiyon<br />
yapılan 37 hastaya da perioperatif incelemeler yapıldı.<br />
� 1. Hastalara ait demografik özellikler<br />
Tüm hastaların demografik özellikleri ( yaş, cinsiyet, kilo, boy, vücut kitle<br />
indeksi, ek hastalık, kullandığı ilaçlar ) yüz yüze görüşme yöntemi ile kayıt edildi.<br />
Hastaların tanıları ve lobektomi veya pnömonektomi operasyonu yapılan hastaların<br />
patolojik tanıları kayıt edildi.<br />
� 2. Altı dakika yürüme testi<br />
Tüm hastalara 6 dakika yürüme testi yapıldı ( resim 1 ). Altı dakika yürüme<br />
testi, üçer metre ara ile işaretlenmiş 30 metrelik hastane koridorunda yapıldı. Hastaların<br />
test öncesinde istirahatte iken sistolik ve diastolik kan basınçları, pulse oksimetre ile sO2<br />
değerleri ölçüldü. Borg skalasına göre test öncesi dispne ve yorgunluk dereceleri<br />
sorgulandı ve kayıt edildi. Hastalardan 6 dakika boyunca yürüyebildiği kadar<br />
maksimum hızla yürümeleri istendi. Altı dakika sonunda toplam yürüdükleri mesafe<br />
metre cinsinden kayıt edildi. Test sonunda hastaların sistolik ve diastolik kan basınçları<br />
ve pulse oksimetre ile sO2 değerleri ölçülerek kayıt edildi. Altı dakika yürüme testi<br />
sonunda saturasyonda % 4 veya daha fazla düşme saptanması desaturasyon olarak<br />
değerlendirildi. Test sonrası borg skalasına göre dispne ve yorgunluk dereceleri tekrar<br />
sorgulanarak kayıt edildi.<br />
36
Resim 1. Klinikte<br />
altı dakika testi uygulanırken<br />
Hastaların altı dakika yürüme testindeki yürüme mesafesi<br />
kullanılarak aşağıdaki<br />
formül ile tahmini maksimum oksijen tüketimleri hesaplandı.<br />
Tahmini oksijen tüketiminin hesaplanması<br />
Hesaplanan VO2 maks = 6 DYT’de ölçülen hız(m/dk) X 0,1 + 6 DYT’de<br />
ölçülen hız(m/dk) X 1,8 X eğim(%) + 3,5<br />
(Eğim:<br />
hasta düz zeminde yürüdüğü için “0” olarak alınmıştır.)<br />
�<br />
Solunum Fonksiyon Testi:<br />
KPET öncesinde tüm hastalara ZAN ( n’spire respiratory ınc ® ) marka cihazda<br />
solunum fonksiyon testi yapıldı. 1. saniyedeki zorlu ekspiryum volümü ve yüzdesi<br />
(FEV1, FEV1 % ), zorlu vital kapasite volümü ve ölçümü ( FVC, FVC %), 1. saniyedeki<br />
zorlu ekspiryum volumunun zorlu vital<br />
kapasiteye oranı ( FEV1/ FVC %) ve maksimal<br />
istemli ventilasyon ( MVV ) ölçüldü.<br />
37
� 4. Kardiyopulmoner egzersiz testi:<br />
Hastalara altı dakika yürüme testinden en erken 24- 48 saat sonra,<br />
kardiyopulmoner egzersiz testi için randevu verildi. Test öncesi hastaların<br />
posteroanterior akciğer grafisi, elektrokardiografisi, arteryel kan gazları incelendi.<br />
Gerekli görülen hastalarda kardiyoloji konsültasyonu sonrası test yapılması uygun<br />
görüldü. Kardiyopulmoner egzersiz<br />
testi öncesi hastalara işlem ile ilgili bilgi verildi ve<br />
hastalardan<br />
yazılı onam alındı.<br />
Kardiyopulmoner egzersiz testi yapılacak olan hastaların testten en az 2 saat<br />
öncesinden itibaren yemek yememesi,<br />
laboratuvara egzersiz kıyafetleri ve spor<br />
ayakkabıları<br />
ile gelmesi önerildi.<br />
Kardiyopulmoner egzersiz testi, en az bir uzman hekim ve bir hemşire<br />
tarafından, defibrilatör, oksijen<br />
desteği ve acil müdahele çantasının bulunduğu<br />
laboratuvar<br />
ortamında yapıldı.<br />
Hastalara test sırasında elektrokardiografi monitorizasyonu<br />
yapılacağından<br />
artekaftları<br />
önlemek için göğüs bölgesindeki kıllar tıraş edildi.<br />
Her hastada test yapılmadan önce cihazın volum ve gaz kalibrasyonları yapıldı.<br />
Gaz kalibrasyonu (istenen karışım O2 :16,0 CO2: 5,0 N2: balans ; gerçek karışım O2<br />
:16,30 CO2: 4,81 N2: balans ) standart iki gaz karışımı ile volum kalibrasyonu ise 1<br />
litrelik kalibrasyon pompası ( n’spire respiratory ınc® ) ile yapıldı. ZAN BTPS modülü<br />
ile ortam nem, sıcaklık değerleri<br />
ölçülerek kayıt edildi. Hastaların istirahatte kan basıncı<br />
ölçüldü ve EKG çekildi.<br />
Hastalara bisiklet ergometrisinde ( ergoline® 900 modeli ) veya balke protokolü<br />
( Tablo 13 ) kullanılarak treadmilde ( RAM® 770 S modeli ) breath by breath<br />
yöntemiyle kardiyopulmoner egzersiz testi uygulandı ( Resim 2, Resim 3 ). Test<br />
sırasında solunumla aldığı ve exhale ettiği hava bir yüz maskesi ( Rudolph Face Mask<br />
ometrisi<br />
kullanı ş yükü artışı aşağıdaki formül kullanılarak hesaplandı 33 for Exercise Testing®; Hans Rudolph Inc. ® ) yardımı ile ölçüldü. Bisiklet erg<br />
lan hastalarda i<br />
.<br />
38
İş yükü hesaplaması<br />
1. VO2 unloaded ml/ dk = 150 + (6 x ağırlık ( kg ))<br />
2.<br />
Peak VO2 ml/ dk<br />
Sedanter erkek ( boy ( cm )- yaş ( yıl )) x 20<br />
Sedanter kadın ( boy ( cm )- yaş ( yıl<br />
)) x 14<br />
3. Her dakikada artan İş yükü (W)<br />
( Peak VO2 ( ml/ dk ) – VO2 unloaded ( ml/ dk )/ 100<br />
Tablo 13. Balke 3, 4 ve 5 protokolu<br />
Zaman Hız ( km/ s a )<br />
Eğim<br />
( % )<br />
( sn ) Balke 3 Balke 4 Balke<br />
5<br />
İstirahat 60 0 0 0 0<br />
Yükleme 60 2 3 3 0<br />
Yükleme 60 3 4 4 0<br />
Yükleme 60 3 4 5 1<br />
Yükleme 60 3 4 5 2<br />
Yükleme 60 3 4 5 3<br />
Yükleme 60 3 4 5 4<br />
Yükleme 60 3 4 5 5<br />
Yükleme 60 3 4 5 6<br />
Yükleme 60 3 4 5 7<br />
Yükleme 60 3 4 5 8<br />
Yükleme 60 3 4 5 9<br />
Yükleme 60 3 4 5 10<br />
Yükleme 60 3 4 5 11<br />
Yükleme 60 3 4 5 12<br />
Recovery 60 2 2 2 0<br />
120 2 2 2 0<br />
120 0 0 0 0<br />
39
Resim 2. Koşubandında kardiyopulmoner egzersiz testi uygulanırken<br />
Resim 3. Bisiklet ergometrisinde kardiyopulmoner egzersiz testi uygulanırken<br />
40
Test sırasında devamlı EKG ( Cardio Collect 12, Del Mar Reynolds Medical® )<br />
monitorizasyonu, parmaktan Oxilink® pulse oksimetre probu yardımıyla devamlı<br />
oksijen saturasyon ölçümü ve 3 dakika arayla koldan arteryel kan basıncı (ergoline<br />
marka manşon kullanıldı) ölçümü yapıldı. Hasta teste devam edemeyeceğini<br />
bildirdiğinde, maksimum kalp hızına ulaştığında ( 220- yaş ), kan basıncında yükselme<br />
olduğunda (sistolik kan basıncının 250 mmHg, diastolik kan basıncının 120 mmHg<br />
üzerine çıkması) ve EKG’ de iskemik değişikliklerin ortaya çıkması halinde işlem erken<br />
sonlandırıldı. Test sırasında Peak VO2, maksimum kalp hızı, HRR (Heart rate reserve),<br />
VO2 maks (maksimum oksijen tüketimi), RER (solunum değişim oranı) , AT (anaerobik<br />
eşik) zamanı, VO2 maks’ ta AT zamanı, BR (solunum rezervi), BF (solunum frekansı),<br />
O2 pulse ve maksimum METS değerleri ölçüldü. Toplanan veriler otomatik olarak<br />
kaydedildi (Samsung , Pentium 4, CPU 3,46 Hz, 1,00 GB RAM, Windows XP® ).<br />
� 5. Operasyon tipi ve perioperatif <strong>mortalite</strong> ve morbidite<br />
Akciğer rezeksiyonu yapılan hastaların, operasyon türleri, <strong>postoperatif</strong> yoğun<br />
bakımda kalma süreleri, hastaneden taburcu süreleri ve operasyon sırasında ve<br />
sonrasında gelişen komplikasyonlar kaydedildi. Hastanede yatış süresi içinde veya<br />
<strong>postoperatif</strong> ilk 30 gün içindeki ölümler veya komplikasyonlar cerrahi <strong>mortalite</strong> veya<br />
morbidite olarak kabul edildi. Cerrahi morbidite kriterleri aşağıdaki tabloda<br />
belirtilmiştir ( Tablo 14 ).<br />
Tablo 14. Cerrahi morbidite kriterleri<br />
Morbidite Kriterler<br />
Uzamış hava kaçağı > 7 gün veya taburcu edildiğinde halen devam eden<br />
Atelektazi Bronkoskopik aspirasyon gerektiren<br />
Pnömoni Radyolojik ve klinik olarak tanımlanmış<br />
Aritmi Medikasyon gerektiren aritmiler<br />
Solunum yetmezliği İnvaziv ya da noninvaziv mekanik ventilasyon ihtiyacının<br />
olması<br />
41
İstatistiksel İncelemeler<br />
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için<br />
NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA)programı kullanıldı. Çalışma<br />
verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart<br />
sapma) yanı sıra normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası<br />
karşılaştırmalarında student t test kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen<br />
parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Mann Whitney U test kullanıldı.<br />
Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare test ve Fisher’s exact test kullanıldı.<br />
Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p
BULGULAR<br />
Çalışmaya toplam 106 hasta dahil edilmiştir. Preoperatif <strong>değerlendirme</strong><br />
sonrasında pulmoner rezeksiyon yapılan ( lobektomi veya pnömonektomi ) 37<br />
hastaya perioperatif inceleme yapılmıştır.<br />
� 1. HASTALARA AİT DEMOGRAFİK ÖZELLİKLER<br />
Çalışmaya alınan tüm hastaların demografik özellikleri tablo 15’ de verilmiştir.<br />
Tablo 15: Tüm hastaların tanımlayıcı özelliklerinin dağılımı<br />
Min- Max Ort ± SD (Medyan)<br />
Yaş ( yıl ) 39 - 82 61,84 ± 8,69<br />
Kilo ( kg ) 46 - 101 70,64 ± 12,87<br />
Boy ( cm ) 149 - 182 169,26 ± 6,94<br />
BMI ( kg/boy 2 ) 17,0 - 39,1 24,62 ± 4,18<br />
Sigara ( paket/yıl ) 0 - 193 54,77 ± 34,40 (50)<br />
Cinsiyet<br />
(n=106)<br />
N %<br />
Kadın 8 7,6<br />
Erkek 98 92,4<br />
Operasyon yapılan 37 hastanın yaşları 39 ile 78 arasında değişmekte olup<br />
ortalama yaş 61,32 ± 8,29’ dur. Hastaların sadece 1 tanesi kadın ( % 2,7 ) geri kalanı<br />
erkektir. Operasyon yapılan hastaların demografik özellikleri tablo 16’da belirtilmiştir.<br />
43
Tablo 16. Operasyon yapılan hastaların tanımlayıcı özelliklerinin dağılımı<br />
Min-Maks Ort ± SD (Medyan)<br />
Yaş ( yıl ) 39 – 78 61,32 ± 8,29<br />
Kilo ( kg ) 48 – 100 70,46 ± 12,83<br />
Boy ( cm ) 155 – 180 168,51 ± 6,82<br />
BMI ( kg/boy 2 ) 17 – 39,10 24,80 ± 4,59<br />
Sigara ( paket/ yıl ) 0 - 150 55,78 ± 28,92 ( 55 )<br />
Cinsiyet<br />
N %<br />
Kadın 1 2,7<br />
(n= 37) Erkek 36 97,3<br />
Operasyon yapılan hastaların kiloları 48 - 100 kg arasında değişmekte olup,<br />
ortalama 70,46 ± 12,83 kg’dır. Boyları ise 155 – 180 cm arasında değişmekte olup,<br />
ortalama 168,51 ± 6,82 cm’ dir. Beden kitle indeksleri (BMI) 17 – 39,10 kg/ cm 2<br />
arasında değişmekte olup ortalama 24,80 ± 4,59 kg/ cm 2’ dir. Sigara kullanım miktarları<br />
0 – 150 paket/ yıl arasında değişmekte olup ortalama 55,78 ± 28,92 paket/ yıl, medyanı<br />
55 paket/ yıldır.<br />
Tüm hastaların tanılarına göre ayrıntılı dağılımları şekil 5’ de verilmiştir. 1 hasta<br />
( %0,9) küçük hücreli akciğer karsinomu; 89 hasta ( %84 ) küçük hücre dışı akciğer<br />
karsinomu; 6 hasta (%5,7) malign olmayan akciğer hastalığı ve 10 hasta (%9,4)<br />
undiagnostik olarak saptanmıştır (Şekil 1 ).<br />
44
84%<br />
Tanı dağılımı<br />
1%6% 9%<br />
küçük hücreli akciğer ca<br />
malign olmayan<br />
undiagnostik<br />
küçük hücreli dışı akciğer<br />
ca<br />
Şekil 1. Tüm hastaların tanılarının dağılımı<br />
Lobektomi veya pnömonektomi operasyonu yapılan hastaların patolojik tanıları<br />
tablo 17’de verilmiştir. Hastaların %67,6’ sı skuamoz hücreli karsinom, % 18,9’u<br />
adenokarsinom, diğerleri ise küçük hücre dışı ve pleomorfik karsinom olarak rapor<br />
edilmiştir.<br />
Tablo 17. Opere olan hastaların patolojik tanı dağılımı<br />
Tanı Grup ( n=37 )<br />
n %<br />
Adenokarsinom 7 18,9<br />
Küçük hücre dışı karsinom 4 10,8<br />
Pleomorfik 1 2,7<br />
Skuamoz hücreli karsinom 25 67,6<br />
� 2. ALTI DAKİKA YÜRÜME TESTİ<br />
Tüm hastaların altı dakika yürüme testi öncesi pulse oksimetre ile ölçülen<br />
satürasyon değerleri %89 ile %98 arasında değişmekte olup ortalama %94.58 ± 2.07<br />
olarak saptanmıştır. Test sonrası satürasyon değerleri %72 ile %98 arasında değişmekte<br />
olup ortalama %91.11 ± 4.84’tür ( Tablo 18 ). Desatüre olan 40 ( %37.7 ) hasta;<br />
desatüre olmayan ise 66 ( %62.3 ) hasta bulunmaktadır ( şekil 2 ).<br />
45
Tablo 18. Altı dakika yürüme testi öncesi ve sonrası saptanan satürasyon dağılımı<br />
Min - Max Ort ± SD<br />
Test öncesi satürasyon değeri ( % ) 89 - 98 94,58 ± 2,07<br />
Test sonrası satürasyon değeri ( % ) 72 - 98 91,11 ± 4,84<br />
62%<br />
Desaturasyon dağılımı<br />
38%<br />
desature oldu<br />
desature olmadı<br />
Şekil 2. Altı dakika yürüme testi sonucunda desature olanların dağılımı<br />
Opere edilen hasta grubunda altı dakika yürüme testi öncesi pulse oksimetre ile<br />
ölçülen saturasyon değerleri % 90 – 98 arasında değişmekte olup ortalama % 94,59±1,8<br />
olarak saptanmıştır. Yürüme testi sonrasında ölçülen saturasyon değerleri ise % 78 –<br />
97 arasında değişmekte olup ortalama % 92,38 ± 3,8’ dir (Tablo 19). Altı dakika<br />
yürüme testi sonrası 9 (% 24,32) hasta desature oldu.<br />
Tablo 19. Altı dakika yürüme testi öncesi ve sonrası satürasyon dağılımı<br />
Min- Max Ort ± SD<br />
Test öncesi satürasyon değeri ( % ) 90 - 98 94,59 ± 1,8<br />
Test sonrası satürasyon değeri ( % ) 78 - 97 92,38 ± 3,8<br />
Hastaların altı dakika yürüme testinde yürüdükleri mesafe 170 metre ile 660<br />
metre arasında değişmekte olup, ortalama değer 457.53 ± 81.75 metredir. Opere olan<br />
46
hastalar ise altı dakika yürüme testinde 360 metre ile 600 metre arasında, ortalama<br />
477,14 ± 53,70 metre yürümüşlerdir ( Tablo 20 ).<br />
Tablo 20 . Altı dakika yürüme testindeki yürüme mesafesi<br />
Yürüme mesafesi ( metre) N Min- maks Ort ± SD<br />
Tüm hastalar 106 170- 660 457,53± 81,75<br />
Opere olan hastalar 37 360 - 600 477,14 ± 53,70<br />
Tüm hastaların altı dakika yürüme testindeki yürüme mesafesine göre<br />
hesaplanan VO2 maks değerleri ve ortalaması tablo 21’de verilmiştir. Hesaplanan VO2<br />
maks 4.28 ile 14.50 ml/ kg/ dk arasında değişmekte olup ortalama 11.06 ± 1.52 ml/<br />
kg/dk’ dır.<br />
Tablo 21. Altı dakika yürüme testindeki yürüme mesafesi ile hesaplanan maksimum<br />
oksijen tüketimi<br />
Hesaplanan VO2 maks<br />
( ml/ kg/ dk)<br />
� 3. SOLUNUM FONKSİYON TESTİ<br />
Min- Max Ort ± SD (Medyan)<br />
4,28- 14,50 11,06 ± 1,52<br />
Hastaların <strong>preoperatif</strong> solunum fonksiyon testinde ölçülen FEV1 ve MVV<br />
değerlerinin dağılımını tablo 22’de görmekteyiz. Preoperatif beklenen FEV1 değerleri<br />
%23 ile %80 arasında değişmekte olup ortalama %55.87 ± 14.39’ dur. MVV değerleri<br />
ise %20,6 ile %96,30 arasında değişmekte olup ortalama %51,32±14,71’dir. Lobektomi<br />
veya pnömonektomi operasyonu yapılan 37 hastanın <strong>preoperatif</strong> beklenen FEV1<br />
değerleri %39 – 80 arasında değişmekte olup ortalaması %60,11 ± 11,39 olarak<br />
ölçülmüştür. Bu hastaların FEV1 dağılımı tablo 23’de verilmiştir.<br />
47
Tablo 22. Solunum fonksiyon testinde ölçülen preopFEV1 ve MVV değerlerinin<br />
dağılımı<br />
N Min - maks Ort ± SD<br />
Preop FEV1 ( % ) 106 23 - 86 55,85 ± 14,32<br />
MVV ( %) 76 20,6 - 96,3 51,32 ± 14,71<br />
Tablo 23. Opere edilen hastaların % FEV1 dağılımı<br />
Preop FEV1 ( % ) N %<br />
< 40 1 2,7<br />
41 – 50 8 21,6<br />
51 – 60 8 21,6<br />
61 – 70 13 35,1<br />
71 – 80 7 18,9<br />
� 4. KARDİYOPULMONER EGZERSİZ TESTİ<br />
26 olguya ( %24,5 ) koşu bandında, 79 olguya ( %74,5) bisiklet ergometrisinde,<br />
1 hastaya da alt ekstremite deformitesi olduğu için kol ergometrisinde kardiyopulmoner<br />
egzersiz testi uygulandı ( Tablo 24 ).<br />
48
Tablo 24. Kardiyopulmoner egzersiz testinde kullanılan cihazların dağılımı<br />
N %<br />
Koşubandı 26 24,5<br />
Bisiklet ergometrisi 79 74,5<br />
Kol ergometrisi 1 0,9<br />
Kardiyopulmoner egzersiz testinde uygulanan protokoller incelendiğinde; balke<br />
3 uygulanan 1 hasta (%0,9), balke 4 uygulanan 13 hasta (%12,3), balke 5 uygulanan 12<br />
hasta (%11,3) vardı. Bisiklet ergometrisi uygulanan hastalarda ise 13 olguya (%12,3)<br />
rampe 10 W/dk, 65 olguya (%61,3) rampe 15 W/dk, 2 olguya ise (%1,9) rampe 20<br />
W/dk protokolünde test uygulanmıştır ( Tablo 25 ).<br />
Tablo 25. Tüm hastalarda kardiyopulmoner egzersiz testinde uygulanan protokol<br />
dağılımı<br />
Uygulanan protokol N %<br />
Balke 3<br />
Balke 4<br />
Balke 5<br />
Rampe 10 W/dk<br />
Rampe 15 W/dk<br />
Rampe 20 W/dk<br />
1<br />
13<br />
12<br />
13<br />
65<br />
Toplam 106<br />
2<br />
0,9<br />
12,3<br />
11,3<br />
12,3<br />
61,3<br />
1,9<br />
100<br />
49
Tablo 26. KPET ile ölçülen parametreler ve test süreleri<br />
Min - Max Ort ± SD (Medyan)<br />
Total Test Süresi ( dk ) 1,0 - 22,2 10,24 ± 3,54<br />
Total Egzersiz süresi ( dk ) 1- 17,2 5,98 ± 2,96<br />
Maks Load ( watt ) 21- 256 92,73 ± 31,82<br />
VO2 Maks ( ml/ kg/ dk) 7,9 - 41,1 17,72 ± 5,48<br />
AT zamanı ( sn ) 1,3 - 14,5 7,57 ± 3,01<br />
BR ( lt/dk ) 0,5 - 624 54,60 ± 92,86 (26,20)<br />
Maks METS 1,6 - 12,2 5,60 ± 1,59<br />
Total test süresi 1 ile 22.2 dk arasında değişmekte olup ortalama 10.24 ± 3.54<br />
dakikadır. Total egzersiz süresi 1 ile 17.2 dk arasında değişmekte olup ortalama 5.88 ±<br />
2.89 dakiak olarak saptanmıştır. Maksimum load 21 ile 256 w arasında değişmekte olup<br />
ortalama 92.73 ± 31.82 w’tır.<br />
VO2 maks ölçümleri 7.90 ile 41.10 ml/ kg/dk arasında değişmekte olup<br />
ortalaması 17.72 ± 5.48 ml/kg/dk’dır. AT zamanı 1.39 ile 14.57 sn arasında değişmekte<br />
olup ortalama 7.57 ± 3.01 sn’dir.<br />
BR değerleri 0.50 ile 624 lt/dk arasında değişmekte olup ortalama 54.60 ± 92.86<br />
lt/dk, medyanı 26.20 lt/dk ’dır. Maks METS ölçümleri 1.0 ile 12.20 arasında değişmekte<br />
olup ortalama 5.60 ± 1.59’dur.<br />
Tüm hastaları kardiyopulmoner egzersiz testini sonlandırma kriterlerine göre<br />
gruplandırdığımızda; testi sorunsuz olarak tamamlayan %43,4 (46) hasta<br />
bulunmaktadır. %18,9 ( 20 ) hastada EKG’ de iskemik değişik saptanması nedeniyle,<br />
%1,9 ( 2 ) hastada hipertansiyon nedeniyle, %35,9 ( 38 ) hastada ise nefes darlığı, bacak<br />
ağrısı ve aşırı yorgunluk gibi semptomlar gelişmesi nedeniyle test erken<br />
sonlandırılmıştır (Tablo 27).<br />
50
Tablo 27. Tüm hastaların kardiyopulmoner egzersiz testi sonlandırma nedenlerinin<br />
dağılımı<br />
Sonlandırma nedenleri<br />
(n=106)<br />
n %<br />
Sorunsuz 46 43,4<br />
Semptom gelişmesi 38 35,9<br />
EKG’ de iskemik değişik 20 18,9<br />
Hipertansiyon* 2 1,9<br />
* Sistolik kan basıncının 250 mmHg, diastolik kan basıncının 120 mmHg üzerine<br />
çıkması<br />
Lobektomi veya pnömonektomi operasyonu yapılan hastalarda kardiyopulmoner<br />
egzersiz testi sonlandırma kriterleri tablo 28’de verilmiştir.<br />
Tablo 28. Operasyon yapılan hastalarda kardiyopulmoner egzersiz testi sonlandırma<br />
nedenlerini dağılımı<br />
Sonlandırma nedenleri<br />
(n=37)<br />
n %<br />
Sorunsuz 21 56,8<br />
Semptom gelişmesi 10 27,0<br />
EKG’ de iskemik değişiklik 2 5,4<br />
Hipertansiyon* 4 10,8<br />
* Sistolik kan basıncının 250 mmHg, diastolik kan basıncının 120 mmHg üzerine çıkması<br />
� 5. OPERASYON TİPİ VE PERİOPERATİF MORTALİTE VE<br />
MORBİDİTE<br />
Akciğer rezeksiyonu yapılan hastaların 26’ sına ( %70,3 ) lobektomi, 11’ ine (<br />
%29,7 ) ise pnömonektomi operasyonu yapılmıştır. Hastaların operasyon sonrası yoğun<br />
bakımda kalma süreleri 1- 12 gün arasında değişmekte olup, ortalama yoğun bakımda<br />
kalma süreleri 1,3 ± 1,8 gündür. Küçük hücre dışı akciğer karsinomu tanılı 1 hastada<br />
sağ üst lobektomi sonrası solunum yetmezliği gelişmiş ve postop. yoğun bakımda 12<br />
gün kalmıştır, sonrasında da ex olmuştur.<br />
51
Akciğer rezeksiyonu yapılan hastalarda görülen komplikasyonların dağılımı<br />
tablo 29’ dA verilmiştir.<br />
Tablo 29. Komplikasyonlar ve yapılan operasyon tipleri<br />
Komplikasyonlar N Operasyon tipi %<br />
Uzamış hava kaçağı 4 Sağ üst ve orta lobektomi<br />
Sol üst lobektomi<br />
Sol alt lobektomi<br />
Sol pnömonektomi<br />
Yara yeri enfeksiyonu 1 Sol üst lobektomi 7,6<br />
Taşikardi 1 Sol pnömonektomi 7,6<br />
Atelektazi 1 Sağ üst lobektomi 7,6<br />
Bronkoplevral fistül 2 Sağ üst lobektomi<br />
Sol pnömonektomi<br />
Pnömoni 2 Sağ pnömonektomi<br />
Sol üst lobektomi<br />
Solunum yetmezliği 2 Sağ alt lobektomi<br />
Sağ üst lobektomi<br />
Akciğer rezeksiyonu yapılan hastalarda <strong>postoperatif</strong> 30 günde <strong>mortalite</strong> gelişen<br />
3 hasta vardı. Bu hastalardan 1 tanesine sağ üst lobektomi (12. gün), 1 tanesine sol üst<br />
lobektomi (30. gün) ve 1 tanesinede sol pnömonektomi (19. gün) operasyonu yapılmıştı.<br />
Akciğer rezeksiyonu yapılan ve komplikasyon gelişen hastalar, altı dakika<br />
yürüme testinde ortalama 471,07±50,07 metre yürürken, komplikasyon gelişmeyenler<br />
ortalama 480,41±56,34 metre yürümüşlerdir. Operasyon yapılan hastalarda<br />
komplikasyon gelişenler altı dakika yürüme testinde daha fazla yürümüş olsalar da<br />
yürüme mesafeleri ile komplikasyon gelişmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı<br />
farklılık saptanmamıştır (p>0,05) (Tablo 30).<br />
30,7<br />
15,3<br />
15,3<br />
15,3<br />
52
Tablo 30. Lobektomi veya pnömonektomi yapılan hastalarda komplikasyon gelişmesi<br />
ile altı dakika yürüme testindeki yürüme mesafesi arasındaki <strong>değerlendirme</strong><br />
Lobektomi<br />
veya<br />
Altı dakika yürüme testinde<br />
ölçülen yürüme mesafesi ( metre )<br />
pnömonektomi Ortalama ± SD Medyan<br />
Komplikasyon gelişen<br />
(n= 13)<br />
Komplikasyon gelişmeyen<br />
(n= 24)<br />
Mann Whitney U test kullanıldı<br />
471,07 ± 50,07 462,0<br />
480,41 ± 56,34 480,0<br />
p<br />
0,399<br />
Altı dakika yürüme testi sonrasında desature olan hastaların %55, 6’sında,<br />
desature olmayanların ise %28,6’sında komplikasyon saptanmıştır. Lobektomi veya<br />
pnömonektomi operasyonu yapılan hastalarda komplikasyon gelişmesi ile altı dakika<br />
yürüme testi sonucunda desaturasyon gelişmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı<br />
farklılık saptanmamıştır ( p>0.05 ) ( Tablo 31 ).<br />
Operasyon yapılan hastalarda; preop FEV 1 değeri ≤ %40 olan hastalarda %50,<br />
%41-50 arasında olanlarda %57,1; %51-60 arasında olanlarda %12,5; %61-70 arasında<br />
olanlarda %38,5; %71-80 arasında olanlarda ise %28,6 komplikasyon gelişmiştir.<br />
Preoperatif solunum fonksiyon testinde ölçülen FEV1 değerleri ile komplikasyon<br />
gelişmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır ( p>0.05 )<br />
(Tablo 17 ).<br />
Lobektomi veya pnömonektomi operasyonu yapılan hastalardan VO2 maks<br />
değeri 0.05 ) ( Tablo 31 ).<br />
53
Tablo 31. Lobektomi veya pnömonektomi operasyonu yapılan hastalarda altı dakika<br />
yürüme testi sonrası desaturasyon, preopFEV1, KPET ile ölçülen VO2 maks ve<br />
komplikasyon ilişkisi<br />
Lobektomi / pnömonektomi<br />
+ Desatürasyon*<br />
VO2 maks<br />
( ml/ kg/dk )<br />
Preop FEV 1<br />
( % )<br />
Komplikasyon<br />
Var (n=13) Yok (n=24)<br />
n (%) n (%)<br />
Desatüre oldu 5 (%55,6) 4 (%44,4)<br />
Desatüre olmadı 8 (%28,6) 20 (%71,4)<br />
0,05) ( Tablo 32 ).<br />
54
Tablo 32. Lobektomi veya pnömonektomi operasyonu yapılan hastalarda <strong>mortalite</strong> ve<br />
altı dakika yürüme testindeki yürüme mesafesi arasındaki ilişki<br />
Lobektomi<br />
veya<br />
Altı dakika yürüme testinde<br />
ölçülen yürüme mesafesi ( metre )<br />
pnömonektomi Ortalama ± SD Medyan<br />
Mortalite var<br />
(n=3)<br />
Mortalite yok<br />
(n=34)<br />
Mann Whitney U test kullanıldı<br />
475,00±17,57 468,00<br />
477,32±55,92 473,50<br />
p<br />
0,978<br />
Lobektomi veya pnömonektomi operasyonu yapılan hastalarda altı dakika<br />
yürüme testi sonucunda desature olma ile <strong>mortalite</strong> görülme durumu arasında<br />
istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir ( p>0.05 ). Operasyon yapılan<br />
hastalardan altı dakika yürüme testinde desature olan % 11,1 ‘inde, desatüre<br />
olmayanların ise %7,1’ inde <strong>mortalite</strong> saptanmıştır ( Tablo 33 ).<br />
Operasyon yapılan hastalarda; preop FEV 1 değeri ≤ %40, %41-50, %51-60<br />
arasında olanlarda hiç <strong>mortalite</strong> saptanmazken, %61-70 arasında olanlarda %7,7 ; %71-<br />
80 arasında olanlarda ise %28,6 <strong>mortalite</strong> saptanmıştır. Preoperatif solunum fonksiyon<br />
testinde ölçülen FEV1 değerleri ile mortalitasyon saptanması arasında istatistiksel olarak<br />
anlamlı farklılık bulunmamaktadır ( p>0.05 ) ( Tablo 33 ).<br />
Lobektomi veya pnömonektomi operasyonu yapılan hastalardan VO2 maks<br />
değeri 0.05 ) ( Tablo 33 ).<br />
55
Tablo 33 . Lobektomi veya pnömonektomi operasyonu yapılan hastalarda altı dakika<br />
yürüme testi sonrası desaturasyon, preopFEV1, KPET ile ölçülen VO2 maks ve<br />
<strong>postoperatif</strong> <strong>mortalite</strong> ilişkisi<br />
Lobektomi / pnömonektomi<br />
+ Desatürasyon* Desatüre<br />
VO2 Maks<br />
( ml/ kg/ dk )<br />
Preop FEV 1<br />
( % )<br />
Mortalite<br />
Var (n=3) Yok (n=34)<br />
n (%) n (%)<br />
Desatüre oldu 1 (%11,1) 8 (%88,9)<br />
olmadı<br />
2 (%7,1) 26 (%92,9)<br />
TARTIŞMA<br />
Postoperatif <strong>mortalite</strong>, akciğer kanseri cerrahisinin en önemli<br />
komplikasyonudur. Çalışmamızda akciğer rezeksiyonu yapılan 37 hastada <strong>postoperatif</strong><br />
30 gün içindeki <strong>mortalite</strong> %7,9 olarak saptandı. Mortalite saptanan 3 hastaların 2 tanesi<br />
lobektomi, 1 tanesi ise pnömonoktomi operasyonu geçirmişti. Geçirilen operasyon<br />
tiplerine göre analiz ettiğimizde lobektomi sonrası <strong>mortalite</strong> %7,6 (2/26),<br />
pnömonektomi sonrası ise %9 ( 1/ 11) olarak saptanmıştır.<br />
Çalışmalarda pnömonektomi ve lobektomi sonrası <strong>mortalite</strong> oranları sırasıyla<br />
%6- 8 ve %2- 4 olarak bildirilmiştir 59-60-61-62 . Damhuis R.A.M. ve arkadaşlarının<br />
yaptığı araştırmada 7899 akciğer kanseri tanısı almış hastaların <strong>postoperatif</strong> <strong>mortalite</strong><br />
oranını %3,1 olarak saptamışlardır 63 . William Weiss, broncogenic karsinoma tanısı ile<br />
opere olan 547 erkek hasta ile yaptığı araştırmada, <strong>postoperatif</strong> 30. gün <strong>mortalite</strong> oranını<br />
%9,5 ile 11,4 arasında saptamıştır 64 . Bizim çalışmamızda da <strong>mortalite</strong> oranı genel<br />
olarak belirtilen değerlerler ile benzer çıkmıştır.<br />
Çalışmamızda opere edilen hastaların %35’ inde komplikasyon geliştiği<br />
saptanmıştır. Komplikasyon olarak uzamış hava kaçağı, bronkoplevral fistül, aritmi,<br />
yara yeri infeksiyonu, pnömoni, solunum yetmezliği ve bronkoskopi gerektiren<br />
atelektazi belirtilmiştir. Operasyon tiplerine göre değerlendirdiğimizde lobektomi<br />
geçiren hastalarda %34, pnömonektomi geçirenlerde ise %36 olarak saptanmıştır.<br />
Çeşitli çalışmalarda pnömonektomi sonrası %11 – 49 arasında değişen oranlarda<br />
pulmoner komplikasyon geliştiği bildirilmiştir 65-66-67 . Bu oranlardaki farklılığının bir<br />
nedeni komplikasyonların tanımlanmasıdır. Jun Wang ve arkadaşlarının yaptığı<br />
çalışmada, pulmoner rezeksiyon yapılan 40 hastada <strong>postoperatif</strong> komplikasyon %32,5<br />
olarak saptanmıştır<br />
68 . Çalışmaları lobektomi, bilobektomi ve segmentektomi<br />
operasyonlarını içermektedir. Bizim çalışmamızda lobektomi sonrası komplikasyon<br />
oranı biraz daha fazla saptanmıştır. Bunun nedenini bazı çalışmalarda yara yeri<br />
enfeksiyonu, bronkoplevral fistül ve uzamış hava kaçağı gibi komplikasyonların cerrahi<br />
komplikasyon olarak tanımlanması ve çalışma dışı bırakılması olabileceğini<br />
düşünmekteyiz.<br />
57
Yürüme testleri, basit ucuz ve kolay uygulanabilir, fonksiyonel kapasiteyi<br />
göstermede geçerli ve güvenilir bir testtir 69-70 . Opere olan hastaların altı dakika yürüme<br />
testi sonuçları ve <strong>postoperatif</strong> <strong>mortalite</strong> ve komplikasyon gelişmesi arasındaki ilişki<br />
değerlendirildiğinde; altı dakika yürüme testi sonrasında desature olan hastaların<br />
%55,6’ sında, desature olmayanların ise %28,6’ sında <strong>postoperatif</strong> komplikasyon<br />
geliştiği saptanmıştır. Operasyon sonrası komplikasyon gelişmeyen hastalar, altı dakika<br />
yürüme testinde komplikasyon gelişenlere göre daha fazla mesafe yürümüş olsalar da<br />
yürüme mesafeleri ve desaturasyon gelişmesi ile komplikasyon gelişmesi arasında<br />
istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır ( p> 0,05 ).<br />
Thida Win ve arkadaşlarının yaptığı benzer çalışmada da, pnömonektomi,<br />
lobektomi, bilobektomi ve wedge rezeksiyon operasyonları yapılan 111 hastada mekik<br />
yürüme testi ile <strong>postoperatif</strong> <strong>mortalite</strong> ve morbidite arasında ilişki saptanmamıştır 41 .<br />
A. Brunelli ve arkadaşları; 127 non small cell akciğer ca tanılı 70 yaş üzeri<br />
pulmoner lobektomi yapılan hastalarda, merdiven çıkma testinde çıkılan yüksekliği<br />
<strong>postoperatif</strong> kardiopulmoner komplikasyonların bir göstergesi olarak saptamışlardır 71 .<br />
Yine benzer birçok çalışmada merdiven çıkama testi ile akciğer rezeksiyonu sonrası<br />
gelişen komplikasyonlar arasında ilişki saptanmıştır 41- 42- 72- 73 .<br />
David A. Holden ve arkadaşlarının bronchogenic karsinoma tanılı FEV 1 değeri<br />
1,6 lt veya daha düşük olan 16 hasta ile yaptıkları çalışmada, merdiven çıkma ve altı<br />
dakika yürüme testlerini <strong>postoperatif</strong> 90 gün <strong>mortalite</strong>nin bir göstergesi olarak<br />
saptamışlardır 74 .<br />
Pulmoner rezeksiyon planlanan hastaların değerlendirilmesinde en yaygın<br />
kullanılan parametreler, solunum fonksiyon testinde ölçülen FEV 1 değeri ve difüzyon<br />
kapasitesidir. Çeşitli rehberlere ve çalışmalara göre lobektomi ve pnömonektomi için<br />
kabul edilen sınır değerler değişmektedir. Örneğin İngiliz Toraks Derneği<br />
pnömonektomi için, <strong>preoperatif</strong> FEV1 değerinin 2 lt üzerinde veya <strong>postoperatif</strong><br />
beklenen FEV 1 ve <strong>postoperatif</strong> beklenen DLCO %40 üzerinde olmasını, lobektomi<br />
için ise <strong>preoperatif</strong> FEV1 değerinin 1,5 lt üzerinde olmasını önermekte iken ACCP<br />
rehberinde FEV 1 için benzer kriterlere ek olarak, <strong>preoperatif</strong> beklenen FEV 1 değerinin<br />
%80 üzerinde olması ayrıca ileri inceleme olmaksızın operasyon yapılabilmesi için<br />
herhangi bir interstisyel akciğer hastalığı veya egzersiz ile ilişkili hava yolu<br />
58
kısıtlığınının olmamasını şart koşmuştur. Ulusal Alman (The Dutch National)<br />
rehberinde ise hastanın <strong>preoperatif</strong> beklenen FEV1 ve DLCO %80 üzerinde ise ve<br />
egzersiz ilişkili hava yolu kısıtlığı yok ise ileri incelemeler gerek olmadan operabl<br />
olarak değerlendirilir 75 .<br />
Çalışmamızda opere olan hastaların FEV1 değerlerini %80-71, %70-61, %60-51,<br />
%50- 41 ve %40 altı olarak beş gruba ayırdığımızda, gruplar arasında <strong>mortalite</strong> ve<br />
komplikasyon gelişimi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. FEV1<br />
değeri %60 altında olan hastaların hiçbirinde <strong>postoperatif</strong> 30 günde <strong>mortalite</strong><br />
gelişmemiştir. Bu çelişkili sonucun hasta sayısındaki kısıtlılıktan dolayı ve çok riskli<br />
grupta olan bu hastalara perioperatif dönemde daha fazla önem verilmesinden<br />
olabileceğini düşünmekteyiz.<br />
Çoğunlukla çalışmalarda <strong>preoperatif</strong> pulmoner <strong>değerlendirme</strong>de FEV1 önemli<br />
risk faktörü olarak tanımlansa da bir kısım çalışmada bu durum bizim çalışmamızda da<br />
olduğu gibi tam olarak gösterilememiştir 59-65-76-77 .<br />
Pate ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise yüksek riskli grupta FEV1<br />
değerlerinin ameliyat sonrası komplikasyonları tahmin etmede tek başına yeterli<br />
olmadığı ve bu gruptaki olguların egzersiz testi ile <strong>değerlendirme</strong>leri gerektiğini<br />
belirtmişlerdir 78 .<br />
Çalışmamızda kardiyopulmoner egzersiz testi ile ölçülen VO2 maks değerleri 20<br />
ml/ kg/ dk ve üzeri, 15-20 ml/ kg/ dk ve 15 ml/ kg/ dk altı olarak 3 gruba ayrılarak<br />
analiz edilmiştir. VO2 maks değerleri ile <strong>postoperatif</strong> erken dönem ( 30 gün ) <strong>mortalite</strong><br />
ve komplikasyon arasında ilişki saptanmamıştır. VO2 maks değeri 15 ml/kg/ dk altında<br />
olan 6 hasta saptanmıştır. Bu 6 hastanın bir tanesine sol pnömonektomi, diğerlerine ise<br />
üst lobektomi operasyonu yapılmış. Bu gruptaki hastalarda <strong>mortalite</strong> görülmezken<br />
komplikasyon oranı da diğer gruptakilere göre daha düşük saptanmıştır ( %16,7 ). Bu<br />
farklılığın VO2 maks değerlerine göre daha riskli grupta olan hastalara diğerlerine göre<br />
daha sınırlı cerrahi yapılmış olmasından olabileceğini düşünmekteyiz.<br />
Egzersiz testinin <strong>postoperatif</strong> komplikasyon ve <strong>mortalite</strong> tahiminindeki önemini<br />
saptamak için çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Bu çalışmalarda VO2 maks değerinin<br />
<strong>postoperatif</strong> komplikasyonları predikte etmesiyle ilgili sonuçlar çelişkilidir.<br />
59
Çalışmaların sonuçları <strong>preoperatif</strong> VO2 maks < 10 ml/kg/dk ise çok yüksek <strong>postoperatif</strong><br />
komplikasyon riski olduğu yönündedir 27-31-79 .<br />
Egzersiz testinin istirahat halinde yapılan kardiak ve pulmoner fonksiyon<br />
testlerine göre <strong>postoperatif</strong> komplikasyonları daha iyi predikte ettiğini belirten<br />
çalışmalar bulunmaktadır 80-81 . Smith ve arkadaşlarının torakotomi yapılan 22 hasta ile<br />
yaptıkları prospektif çalışmada, maksimal oksijen tüketimi 15 ml/kg/dk altında olan 6<br />
hastanın tamamında belirgin Kardiopulmoner komplikasyon gelişmiştir. VO2 maks<br />
değeri 20 ml/kg/dk’ dan yüksek olanlarda ise sadece bir komplikasyon geliştiğini<br />
belirtmişlerdir 82 .<br />
Eugene ve arkadaşları, <strong>preoperatif</strong> <strong>değerlendirme</strong>de solunum fonksiyon testi ve<br />
bisiklet ergometrisinde maksimal oksijen tüketimleri ölçülen 19 hastada VO2 maks ile<br />
<strong>postoperatif</strong> <strong>mortalite</strong> arasında belirgin bir ilişki saptamışlardır. VO2 maks değeri 1 lt<br />
/dk altında ise %75 <strong>mortalite</strong> ile ilişkili bulmuşlar. Çalışma sonucunda VO2 maks değeri<br />
1 lt/dk üzerine olan hastaların hiçbirinde <strong>mortalite</strong> gelişmemiştir 83 .<br />
Thida Win ve arkadaşlarının yaptığı benzer bir çalışmada da maksimum oksijen<br />
tüketiminin beklenen yüzdesinin kesin değere göre <strong>postoperatif</strong> komplikasyon ve<br />
<strong>mortalite</strong>yi belirlemede daha iyi bir indikatör olduğunu belirtmişlerdir. Bu çalışama<br />
sonucunda VO2 maks değerinin %50-60 arasında olması önerilmektedir 84 .<br />
Coleman ve arkadaşlarının yaptığı araştırmada 47 pulmoner rezeksiyon yapılan<br />
hastanın 25 tanesinde <strong>postoperatif</strong> komplikasyon gelişmiş olup, <strong>postoperatif</strong><br />
komplikasyon gelişmesi ile VO2 maks arasında anlamlı ilişki saptamamışlardır 85 . Jun<br />
Wang ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da cerrahi sonrası pulmoner komplikasyonlar<br />
ile VO2 maks arasında ilişki saptanmamıştır. Bu çalışmada beklenen %DLCO değeri,<br />
<strong>postoperatif</strong> komlikasyonların bir göstergesi olduğu belirtilmiş ile düşük DLCO<br />
saptanan hastalarda hastanede yatış süresinin uzadığı ve maliyetin arttığı saptanmıştır 67 .<br />
60
SONUÇ<br />
Çalışmamızda lobektomi veya pnömonektomi sonrası komplikasyon gelişmeyen<br />
hastalar altı dakika yürüme testinde komplikasyon gelişenlere göre daha fazla mesafe<br />
yürümüşlerdir. Testte desature olan hastalarda daha fazla oranda <strong>postoperatif</strong><br />
komplikasyon saptanmıştır. Çalışmamızda beklediğimizin tersine solunum fonksiyon<br />
testinde beklenen FEV1 değeri %60 ve altında olan hastalarda ve KPET ile ölçülen VO2<br />
maks değeri 15 ml/ kg/ dk’ dan daha düşük olan hastalarda <strong>postoperatif</strong> 30. güne kadar<br />
hiç ölüm gözlenmemiştir. Bu durumu riskli gruptaki hastaların <strong>preoperatif</strong><br />
<strong>değerlendirme</strong>lerinin daha yoğun yapılmış olabileceği ve bu ayrıntılı <strong>değerlendirme</strong>ler<br />
sonucu operasyon kararı alınan seçilmiş hasta grubundan dolayı olabileceği<br />
düşünülmüştür. Sonucu etkilediği düşünülen bir diğer faktör ise, ölçümlerin 106 hastada<br />
yapılmasına karşın, bunların ancak üçte birine (37 hasta) operasyon yapıldığı,<br />
dolayısıyla çalışmada analiz edilen hasta grubundaki sayının daha düşük kalmasından<br />
kaynaklandığı kanaatine varılmıştır.<br />
61
ÖZET<br />
Özellikle solunum fonksiyonları sınırlı olan hastalarda operasyon öncesi<br />
pulmoner <strong>değerlendirme</strong>de kullanılan, <strong>postoperatif</strong> <strong>mortalite</strong> ve morbiditeyi tahmin<br />
edebilen tek, altın standart bir test yoktur.<br />
Çalışmamızda solunum fonksiyonu sınırlı olan, akciğer kanserli hastalarda<br />
<strong>preoperatif</strong> <strong>değerlendirme</strong>de kullanılan basit bir test olan altı dakika yürüme testi<br />
sonucundaki yürüme mesafesi, solunum fonksiyon testinde ölçülen beklenen %FEV1<br />
değeri ve daha kompleks bir test olan kardiopulmoner egzersiz testi ile ölçülen VO2<br />
maks değerleri ile perioperatif <strong>mortalite</strong> ve morbidite arasındaki ilişkiyi araştırmayı<br />
amaçladık.<br />
Ekim 2007 ve Aralık 2008 tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı Süreyyapaşa<br />
Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesinde akciğer<br />
rezeksiyonu planlanan ve solunum fonksiyon testinde FEV1 değeri beklenen değerin<br />
%80 altında olan 106 hastaya, <strong>preoperatif</strong> <strong>değerlendirme</strong> süresince altı dakika yürüme<br />
testi, solunum fonksiyon testi ve kardiyopulmoner egzersiz testi yapıldı. Opere olan<br />
hastaların altı dakika yürüme testi sonucundaki yürüme mesafesi ve test sırasında<br />
desature olma durumu, beklenen %FEV1 değerleri ve kardiyopulmoner egzersiz testi ile<br />
ölçülen VO2 maks değerleri kayıt edildi. Bu parametreler ile <strong>postoperatif</strong> komplikasyon<br />
ve <strong>postoperatif</strong> 30. gün içinde <strong>mortalite</strong> saptanması arasındaki ilişki araştırıldı.<br />
Çalışmaya alınan hastaların yaklaşık üçte birine operasyon ( lobektomi veya<br />
pnömonektomi ) yapıldı. 36’ sı (%97,3) erkek, 1’ i kadın (% 2,7) pulmoner rezeksiyon<br />
yapılan 37 hastanın yaş ortalaması 61,32 ± 8,29, BMI ortalaması 24,80 ± 4,59 kg/ cm 2<br />
idi. Opere olan hastaların patolojik tanıları %67,6’ sı skuamoz hücreli karsinom, %<br />
18,9’ u adenokarsinom, diğerleri ise küçük hücre dışı ve pleomorfik karsinom idi. Opere<br />
olan hastaların 3 tanesinde <strong>postoperatif</strong> 30 gün içinde <strong>mortalite</strong> ve 13 tanesinde ise<br />
<strong>postoperatif</strong> komplikasyon gelişti. Komplikasyonlar uzamış hava kaçağı, yara yeri<br />
enfeksiyonu, taşikardi, solunum yetmezliği, atelektazi, pnömoni ve bronkoplevral fistül<br />
idi.<br />
Çalışmamızda lobektomi veya pnömonektomi sonrası komplikasyon gelişmeyen<br />
hastalar altı dakika yürüme testinde komplikasyon gelişenlere göre daha fazla mesafe<br />
62
yürümüşlerdir. Testte desature olan hastalarda daha fazla oranda <strong>postoperatif</strong><br />
komplikasyon saptanmıştır. Çalışmamızda solunum fonksiyon testinde beklenen FEV1<br />
değeri %60 ve altında olan hastalarda ve KPET ile ölçülen VO2 maks değeri 15 ml/ kg/<br />
dk’ dan daha düşük olan hastalarda <strong>postoperatif</strong> 30. güne kadar hiç ölüm<br />
gözlenmemiştir.<br />
Sonuç olarak operasyon yapılan hastalarda <strong>postoperatif</strong> <strong>mortalite</strong> ve morbidite<br />
gelişmesi ile altı dakika yürüme testi sonucundaki yürüme mesafesi, beklenen %FEV1<br />
ve VO2 maks değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır.<br />
Preoperatif pulmoner <strong>değerlendirme</strong>de kullanılan testler ile <strong>postoperatif</strong> <strong>mortalite</strong> ve<br />
morbidite arasındaki ilişkiyi değerlendiren ve daha fazla sayıda hasta içeren çalışmalara<br />
ihtiyaç duyulmaktadır.<br />
63
edition.2000<br />
KAYNAKLAR<br />
1 Murray, Nadel, Mason, Boushey.Textbook of Respiratory Medicine.Third<br />
2 Selda Sarıkaya. Preoperatif ve <strong>postoperatif</strong> pulmoner fizyoterapi uygulamaları. Türk<br />
Fiz Rehab Derg 2006;52:123-8<br />
(1): 83- 87.2005<br />
3 ASD Toraks Yayınları. Sistemik hastalıklarda ve özel durumlarda akciğer. 2004<br />
4 Sedat Gürkök. Akciğer kanserinde <strong>preoperatif</strong> <strong>değerlendirme</strong>. Gülhane Tıp Dergisi 47<br />
5 O. L. Wade ,J. C. Gilson. The effect of posture on diafragmatic movement and vital<br />
capacity in normal subjects. Thorax. 1951 June; 6(2): 103–126.<br />
1985;79:267-71<br />
6 Allen SM,Hunt B, Gren M. Fall in vital capacity with posture. Br J Dis Chest<br />
7 Ludwing C, Stoelben E, Olschewski M, Hasse J. Comparison of mortality, 30- day<br />
mortality, and long trem survival after pneumonectomy and sleeve lobektomy for non- small<br />
cell lung carcinoma .Ann Thorac Surg 2005; 79: 968-73<br />
8 Smenta GW.Peroperative pulmonary evaluation.N.Engl J Med 1999; 340: 937- 44<br />
9 Nagasaki F, Flehinger BJ, Martini N.Complications of surgery in treatment of<br />
carcinoma of the lung. Chest 1982; 82:25-9<br />
10 Perioperatif pulmoner <strong>değerlendirme</strong>. Toraks kitapları. Sayı 5. Mart 2006<br />
11 Turnage WS, Lunn JJ. Postpneumonectomy pulmonary edema: a retrospective<br />
analysis of associated variables. Chest 1993;103:1646–1650.<br />
12 Zeldin RA, Normandin D, Landtwing D, et al. Postpneumonevtomy pulmonary<br />
edema. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 87: 359<br />
13 Gluecker T, Capasso P, Schnyder P, Gudinchet, F. Clinical and radiologic features of<br />
pulmonary edema. RadioGraphics 1999;19:1507–1531<br />
14 Chae EF, Zeo FB. Radiographic and CT Findings of Thoracic Complications after<br />
Pneumonectomy. Radiographic. Volume 26. Number 5; 1449- 1468<br />
15 Bernard GR,Artigas A, Bringam KL, et al.The American –European Consensus on<br />
ARDS .Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:818- 824<br />
16 Lewis FR. Management of atelectasis and pneumonia. Surg Clin North Am<br />
1980;60:1391–401.<br />
17 Prof Dr. Mustafa Yüksel, Prof Dr Göksel Kalaycı. Göğüs Cerrahisi. 2001<br />
64
18<br />
Korst RJ, Humprey CB. Complete lobar collapse following pulmonary lobectomy. Its<br />
incidence, predisposing factors and clinical ramifications. Chest 1997; II : 1285- 1289<br />
19<br />
Wahi R, McMurtrey MJ, DeCaro LF. Determinants of perioperative morbidity and<br />
mortality after pneumonectomy. Ann Thorac Surg 1989; 48: 33-37<br />
20<br />
Rice TW, Kirby TTJ. Prolonged air leak. Chest Surg Clin N Am 1992; 2: 803-812.<br />
21<br />
Deslauriers J, Ginsberg RJ, Piantadosi S, Fournier B. Prospective assessment of 30day<br />
operative morbidity for surgical resections in lung cancer. Chest. 1994 Dec;106(6<br />
Suppl):329S-330S<br />
22<br />
Daniel L. Miller, Claude Deschamps, Gregory D. Jenkins and et al. Completion<br />
pneumonectomy: factors affecting operative mortality and cardiopulmonary morbidity. Ann<br />
Thorac Surg 2002;74:876-884<br />
23<br />
Manuel Lois and Marc Noppen. Bronchopleural Fistulas. Chest 2005;128;3955-3965<br />
24<br />
Scott J. Keckler, Troy L. Spilde, Shawn D. St. Peter, and et al.Treatment of<br />
Bronchopleural Fistula With Small Intestinal Mucosa and Fibrin Glue Sealant. Ann Thorac Surg<br />
2007;84:1383-1386<br />
25<br />
Christophoros N. Foroulis, Christophoros Kotoulas, Helias Lachanas and et al.<br />
Factors associated with cardiac rhythm disturbances in the early postpneumonectomy period: a<br />
study on 259 pneumonectomies. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:384-389<br />
26<br />
Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi rehberi. Toraks Dergisi.Cilt 7.Ek 2. Ağustos 2006<br />
27<br />
İlhan İnci,Engin Pabuşçu.Akciğer kanserinin cerrahi tedavisinde <strong>preoperatif</strong><br />
<strong>değerlendirme</strong>.Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53 (2): 210-220<br />
28<br />
British Thoracic Society, Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and<br />
Ireland Working Party. BTS guidelines: Guidelines on the selection of patients with lung cancer<br />
for surgery. Thorax, 2001:89-108<br />
29<br />
Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for<br />
resectional surgery: ACCP evidenced- based clinical practice guidelines ( 2nd edition ).Chest<br />
2007;132;161-177<br />
30<br />
Damhuis RA,Schutte PR.Resection rates and postoperative mortality in 7899 patients<br />
with lung cancer. Eur Respir J 1996; 9: 7-10<br />
31<br />
American Collage of Cardiology and American Heart assosiation guidelines for<br />
perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery.<br />
32<br />
Burke et.al. Preoperative risk assessment for mariginal patients requiring pulmonary<br />
resection. Ann Thorac Surg 2003;76:1767-1773<br />
33<br />
Ferguson at.al. Diffusing capasitiy predicts morbitiy and mortality after pulmonary<br />
resection. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 96, 894-900<br />
65
34<br />
Markos J,Mullan BP, Hillman DR, et al. Preoperative assessment as a predictor of<br />
mortality and morbidity after lung resection.Am Rev Respir Dis 1989;139(4):902-10<br />
35<br />
Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Casaburi R, Whipp BJ. Principles of exercise<br />
testing and interpretation incuding pathophysiology and clinical applications. Third Edition.<br />
Philadelphia:Lippincott Williams Wilkins, 1999<br />
36<br />
Christopher B. Cooper ve Thomas W. Storer. Egzersiz testleri ve yorumu. Cambridge<br />
University Pres.2001<br />
37<br />
Debapriya Datta, MD; and Bimalin Lahiri, MD,FCCP. Preoperative evaluation of<br />
patients undergoing lung resection surgery.Chest 2003;123;2096-2103<br />
38<br />
J.W. Bolton, D.S.Weiman, J.L. Haynes, C.A. Hornung, G.N. Olsen and C.H.<br />
Almond. Stair climbing as an indicator of pulmonary function. Chest 1987;92:783-788<br />
39<br />
J.Ryan Burke,Ignacio G. Duarte, Vinod H. Thourani and Joseph I. Miller.<br />
Preoperative risk assessment for marginal patients requiring pulmonary resection.Ann Thorac<br />
Surg 2003;76:1767-1773<br />
40<br />
Van Nostrand D, Kjelsberg MD, Humphrey EW. Pre-resectional evaluation of risk<br />
from pneumonectomy.Surg Gynecol Obstet 1968,127:306-312<br />
41<br />
Olsen GN, Bolton JWR, Weisman DS, et al. Stair climbing as an exercise test to<br />
predict the postoperative complications of lung resection. Two years’ experience. Chest<br />
1991;99;587-590<br />
42<br />
Girish M,Trayner E,Dammann O,et al. Symptom- limited stair climbingas a predictor<br />
of postoperative cardiopulmonary complications after high risk surgery.Chest 2001;120:1147-<br />
1151<br />
43<br />
Thida Win, Arlene Jackson, Ashley M.Groves et al. Relationship of shuttle walk test<br />
and lung cancer surgical outcome. Eur J.Cardiothorac Surg 2004;26:1216-1219<br />
44<br />
Paul L. Engright MD. The six minute walk test.Respiratory Care. August<br />
2003;48(8):783-785<br />
45<br />
ATS statement: Guidelines fort he six minute walk test. ATS Committee on<br />
Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories.Am J Respir Crit Care<br />
Med 2002; 166(1):111-117<br />
46<br />
Orta ve Şiddetli obstrüksiyonu olan KOAH’lı hastalarda altı dakikalık yürüme testini<br />
belirleyen faktörler.Sema Savcı, Deniz İnal İnce,Hülya Arıkan. Solunum Hastalıkları 2000;231-<br />
236<br />
47<br />
Cahalin L, Pappagianopoulos P, Prevost S, WainJ, Ginns L. The relationship of the 6min<br />
walk test to maximal oxygen consumption in transplant candidates with end- stage lung<br />
disease.Chest 1995; 108:452-459<br />
66
48 Şule Bilgin Kızıltaş, Aylin Öngel, Hızır Kurtel et. al. Comparison of maximum<br />
oxygen comsumptıon measured by cardıopulmonary exercise test with six-minute walking test<br />
results. ERS annual congress 2008 ‘de sunuldu.<br />
49 Guyatt GH, Townsend M, Keller J, Singer J, Nogradi S. Measuring functional status<br />
in chronic lung disease: conclusions from a random control trial.Respir Med 1991;85(Suppl B):<br />
17-21<br />
50 Butland RJA, Pang J, Gross ER, Woodcock AA, Geddes DM. Two- ,six- , and 12-<br />
minute walking tests in respiratory disease.BMJ 1982;284:1607-1608<br />
51 Knox AJ, Morrison JF, Muers MF. Reproducibility of walking test results in chronic<br />
obstructive airway disease. Thorax1988;43:388-392<br />
52 Poulain M, Durand F, Palomba B, Ceugnict F, 6- minute walk testing is more<br />
sensitive than maximal incremental cycle testing for detecting oxygen desaturation in patients<br />
with COPD. Chest 2003; 123: 1401- 7<br />
53 Engriht PL, Sherrill DL. Reference equations for the six minute walk in healthy<br />
adults. Am. J. Respir. Crit. Care Med 1998; 158:1384-1387<br />
54 Toraks Kitapları. Göğüs Hastalıklarında Ayırıcı Tanı. Sayı 7. Şubat 2009<br />
55 Gül Gürsel. Egzersiz testleri: Klinik tanıdaki yeri ve hasta takibindeki önemi.<br />
Solunum 2: 175-193, 2000<br />
56 Gaye Ulubay, Füsun Öner Eyüboğlu. Kardiyopulmoner egzersiz testleri. Tüberküloz<br />
ve Toraks Dergisi 2006; 54 (1): 90- 98<br />
57 Stevens D, Elpern E, Sharma K, et al. Comparison of hallway and treadmill six-<br />
minute walking tests. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1540-3<br />
58 ATS/ ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing. Am J Respir Crit<br />
Care Med 2003, 167:211- 77<br />
59 Deslauriers J, Ginsberg RJ, Piantadosi S, et al. Prospective assessment of 30 day<br />
operative morbidity for surgical resections in lung cancer. Chest 1994; 106 (Suppl):329-30<br />
60 Harpole D.H., Jr, Liptay M.J., DeCamp M.M., Jr, Mentzer S.J., Swanson S.J.,<br />
Sugarbaker D.J. Prospective analysis of pneumonectomy: risk factors for major morbidity and<br />
cardiac dysrhythmias. Ann Thorac Surg 1996;61:977-982<br />
61<br />
Pierce RJ, Copland JM, Sharpe K, et al. Preoperative risk evaluation for lung cancer<br />
resection: predicted postoperative product as a predictor of surgical mortality. Am J Respir Crit<br />
Care Med 1994 ;150 :947-55.<br />
62<br />
Au J, El- Oakley R, Cameron EW. Pneumonectomy for bronchogenic carcinoma in<br />
elderly. Eur J Cardiothorac Surg 1994; 8:247-50<br />
67
63 Damhuis RAM,Schütte PR. Resection rates and postoperative mortality in 7899<br />
patients with lung cancer. Eur Respir J 1996; 9:7-10<br />
64 William Weiss. Operative mortality and five-year survival rates in men with<br />
bronchogenic carcinoma. Chest 1974;66;483-487<br />
65 RL Patel, ER Townsend, SW Fountain. Elective pneumonectomy: factors associated<br />
with morbidity and operative mortality. Ann Thorac Surg 1992; 54: 84- 88<br />
66<br />
Francois Stephan, Sophie Boucheseiche, Judith Hollande et al. Pulmonary<br />
complications following lung resection: A comprehensive analysis of incidence and possible<br />
risk factors. Chest 2000; 118: 1263-70<br />
67<br />
Dales RE, Dionne G, Leech JA and et al. Preoperative prediction of pulmonary<br />
complicatiıns following thoracic surgery. Chest 1993; 104:155 - 159<br />
68<br />
Jun Wang, Jemi Olak,Ruth E. Ulthmann et al. Assessment of pulmonary<br />
complications after lung resection. Ann Thorac Surg 1999;67:1444-7<br />
69<br />
Hiroaki Nomori, Kenichi Watanabe, Takashi Ohtsuka et al. Six- minute walking and<br />
pulmonary function test outcomes during the early period after lung cancer surgery with special<br />
reference to patients with chronic obstructive pulmonary disease. The Japanese Journal of<br />
Thoracic and Cardiovascular Surgery 2004; 52:113- 119<br />
70<br />
Alessandro Brunelli, Aroldo Fianchini. Stair climbing test in lung resection<br />
candidates with low predicted postoperative FEV1 . Chest 2003; 124: 1179<br />
71<br />
Alessandro Brunelli, Marco Monteverde, Majed l Refai et al. Stair climbing test as a<br />
predictor of cardiopulmonary complications after pulmonary lobectomy in elderly. Ann Thorac<br />
Surg 2004; 77: 266- 270<br />
72<br />
Alessandro Brunelli, Majed Al Refai, Marco Monteverde et al. Stair climbing test<br />
predicts cardiopulmonary complications after lung resection. Chest 2002; 121: 1106-1110<br />
73<br />
Alessandro Brunelli, Majed Refai, Francesco Xiume et al. Performance at symptomlimited<br />
stair- climbing test is associated with increased cardiopulmonary complications,<br />
mortality, costs after major lung resection. Ann Thorac Surg 2008;86: 240- 8<br />
74<br />
DA Holden, TW Rice, K Stelmach et al. Exercise testing, 6- min walk, and stair<br />
climb in the evalution of patients at high risk for pulmonary resection. Chest 1992; 102; 1174-<br />
1779<br />
75<br />
RMB van Tilburg, H. Stam, HC Hoogsteden, RJ van Klaveren. Pre- operative<br />
pulmonary evaluation of lung cancer patients: a review of the literature. Eur Respir J 2009;<br />
33:1206-1215<br />
68
76 Kearney DJ, Lee TH, Reilly JJ et al. Assessment of operative risk in patients<br />
undergoing lung resection. importance of predicted pulmonary function. Chest 1994;105 (3):<br />
753-9<br />
77 Jose A. Melendez, Vittoria Arslan Carlon. Cardiopulmonary risk index does not<br />
predict complications after thoracic surgery. Chest 1998;114;69-75<br />
78 Pate P, Tendholder MF, Griffin JP et al. Preoperative assessment of the high risk<br />
patient for lung resection. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1494- 500<br />
79 D Bechard, L Wetstein. Assessment of exercise oxygen consumption as preoperative<br />
criterion for lung resection. Ann Thorac Surg 1987; 44:344-349<br />
80 Antonio Bobbio, Alfredo Chetta, Paolo Carbognani et al. Changes in pulmonary<br />
function test and cardio-pulmonary exercise capacity in COPD patients after lobar pulmonary<br />
resection. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 28 (2005) 754—758<br />
81 ERS Task Force, Palange P, Ward SA et al.Recommendations on the use of exercise<br />
testing in clinical practice.Eur Respir J 2007; 29: 185-209<br />
82 Smith TP, Kinasewitz GT, Tucker WY. Exercise capacity as a predictor of post-<br />
thoracotomy morbidity. Am Respir Dis 1984; 129 (5):730-4<br />
83 Eugene J, Brown SE,Light RW et al. Maximum oxygen consumption: physiology<br />
guide to pulmonary resection. Surg Forum 1982; 33: 260-62<br />
84 Thida Win, Arlene Jackson, Linda Sharples et al. Cardiopulmonary exercise tests and<br />
lung cancer surgical outcome. Chest 2005; 127: 1159-65<br />
85 Colman NC, Schraufrasel DE, Rivington RN et al. Exercise testing in evaluation of<br />
patients for lung resection. Am Rev Respir Dis 1982 ; 125: 604-06<br />
69
EKLER<br />
Spirometri<br />
FEV1 > 1,5 lt lobektomi için FEV1 > 1,5 lt lobektomi için<br />
FEV1 > 2 lt pnömonektomi için FEV1 > 2 lt pnömonektomi için<br />
Beklenen FEV1 > % 80 Beklenen FEV1 > % 80<br />
Açıklanamayan dispne veya<br />
akciğer grafisinde ya da<br />
tomografide diffüz parankimal<br />
hastalık ?<br />
Hayır Evet<br />
DLCO<br />
DLCO> beklenenin %80 DLCO< beklenenin %80<br />
%ppo FEV1 > 40 %ppo FEV1 ya da<br />
%ppo DLCO > 40<br />
DLCO < 40<br />
KPET<br />
Postop. FEV1 ve<br />
DLCO beklenen<br />
yüzdesi hesapla<br />
VO2 maks VO2 maks VO2 maks<br />
> 15 ml/kg/dk 10-15 ml/kg/dk < 10 ml/kg/dk<br />
%ppo FEV1 < 30<br />
veya %ppoFEV1x<br />
%ppo DLCO < 1650<br />
Average risk Artmış risk Artmış risk<br />
Şekil 3. Perioperatif risk için <strong>preoperatif</strong> fizyolojik <strong>değerlendirme</strong> ( ACCP 2007 ) 29 .<br />
%ppo= <strong>postoperatif</strong> beklenen yüzdesi<br />
70
Rezektabl akciğer kanseri<br />
Lobektomi ( wedge rezeksiyon) Pnömonektomi<br />
Bronkodilatör sonrası spirometri Bronkodilatör sonrası spirometri<br />
Hayır<br />
Postoperatif FEV1 hesapla<br />
FEV1 >1,5 lt ? FEV1 > 2 lt ?<br />
Evet<br />
Operabl<br />
PpoFEV1= preFEV1 x ( 19 – çıkarılacak segment sayısı )/ 19<br />
*eğer obstrükte segment varsa obstrükte segment sayısı 19<br />
‘dan çıkarılarak hesaplanır<br />
%ppoFEV1< %40<br />
ve<br />
%ppoDLCO < %40<br />
Yüksek risk*<br />
< 25 shuttle veya<br />
%4’den fazla<br />
desaturasyon<br />
DLCO<br />
Oda havasında SaO2<br />
Postoperatif DLCO hesapla<br />
Hayır<br />
Kantitatif Perfüzyon sintigrafisi<br />
Postoperatif FEV<br />
1 hesapla<br />
PpoFEV1= preFEV1 x ( 1- rezeke olacak<br />
akciğer yüzdesi )<br />
Postop FEV1 veya postop. DLCO % beklenen değerleri<br />
Yüksek risk*<br />
Diğer kombinasyonlar<br />
durumunda<br />
Egzersiz testi önerilir**<br />
Shuttle walk test<br />
> 25 shuttle veya %4’den<br />
az desaturasyon<br />
kardiopulmoner egzersiz testi<br />
%ppoFEV1 > %40<br />
ve<br />
%ppoDLCO > %40<br />
ve<br />
SaO2 > %90<br />
Evet<br />
Operabl<br />
Düşük risk<br />
( ileri testlere gerek yok )<br />
Peak VO2 15 ml/kg/dk<br />
Yüksek risk* Düşük risk<br />
Şekil 4. Rezektabl akciğer kanseri olan hastaların seçimi için algoritma ( BTS 2001 ) 28 .<br />
* Yüksek risk ; planlanan prosedür için hasta yüksek risklidir, daha az geniş rezeksiyon veya radikal radyoterapi için<br />
değerlendirilmelidirler.<br />
** Mümkünse kardiyopulmoner egzersiz testi yapılmalıdır. Yapılamadığı durumlarda shuttle walk test önerilir.<br />
71
Operabl<br />
>20<br />
Evet<br />
Operabl<br />
Egzersiz testi<br />
VO2 maks (ml/kg/dk)<br />
1. BASAMAK TESTLER<br />
Spirometri<br />
ve<br />
Difüzyon kapasitesi<br />
Preop FEV1 > 2 lt<br />
Beklenen FEV1> %80<br />
Preop beklenen DLCO > %80<br />
Operabl<br />
Hayır<br />
2. BASAMAK TESTLER<br />
19-10 < 9 >%40<br />
İnoperabl Operabl<br />
3. BASAMAK TESTLER<br />
Split Fonksiyonlar<br />
PostopVO2 maks**<br />
Split Fonksiyonlar<br />
PostopFEV1 ve DLCO*<br />
>10 ml/kg/dk