SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

LOGO
LEMBAGA/MASJID
KOP PANITIA/PENGURUS
Desa :..........….......
Kecamatan : .........................
Kabupaten :........................
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
PENGGUNAAN DANA HIBAH
Nomor : .......................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
No. KTP :
Alamat Rumah :
Jabatan Dalam Organisasi :
Alamat Lembaga :
Menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan dana hibah yang akan/telah diterima dan membuktikan
penggunaan dana tersebut sesuai dengan peruntukannya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
......................, .......................... 2022
..................................................
..................................................
..................................................
Ketua
Ttd
Nama