LOV, lagen om valfrihetssystem - PRO

LOV, lagen om
valfrihetssystem
PRO gRanskaR nr 1 maj 2012

PRO gRanskaR nr 1 maj 2012
LOV, lagen om valfrihetssystem
1

2
© 2012 PrO och författarna
Produktion: Bilda Förlag & Idé
Text: Lars jederlund och magnus jiborn
Tryck: TmG Sthlm, Bromma 2012
artikelnummer: PrO176
www.pro.se

Förord
För många av PrOs medlemmar spelar vården och omsorgen
av äldre en stor roll. att säkra en väl fungerande äldreomsorg,
tillgänglig för alla, är ett av välfärdssamhällets viktigaste uppdrag
– och för PrO en av de viktigaste frågorna.
Mot bakgrund av de senaste årens snabba utveckling mot allt fler privata
utförare av tjänster inom äldreomsorgen är det viktigt att denna utveckling
följs noga. Den senaste tidens larm om vanvård, och läckage av skattepengar
till skatteparadis, gör frågan om granskning och kontroll än mer
angelägen. Vad får vi för pengarna? Kan vi lita på att valfriheten kommer de
äldre till del? Blir det ett rättvist system – för alla?
Ett nytt sätt att organisera privat vård och omsorg sjösattes för drygt tre
år sedan då lagen om valfrihetssystem, LOV, trädde i kraft. LOV gör det
möjligt för kommuner och landsting att sluta avtal med privata utförare
utan att behöva använda lagen om offentlig upphandling (LOU). Denna
rapport tittar närmare på ”LOVen”.
Det är frivilligt för kommunerna att använda LOV, och i nuläget är det
omkring 150 kommuner som anslutit sig till systemet. Omfattningen av den
vård och omsorg som idag bedrivs av privata aktörer inom ramen för LOV
är dock fortfarande ganska liten. Bland de 84 LOV-kommuner vi undersökt
i den här rapporten har 64 av kommunerna i nuläget avtal med färre än 10
utförare. I bara en kommun finns fler än 50 utförare.
Vi har således ännu inte så mycket erfarenheter av vad LOV leder till.
Lagen infördes i tron att den ska leda till bättre vård och mer valfrihet för
den enskilde. Det finns anledning att vara observant på om detta verkligen
stämmer. En viktig slutsats man kan dra från denna rapport är att det vore
helt fel att tvinga alla kommuner att införa LOV, vilket regeringen föreslår.
PRO oroas över att denna valfrihet inte kommer att gynna alla, utan att
den istället kommer att leda till ökad ojämlikhet mellan de starka och svaga
på vårdmarknaden. Vi oroas över en situation där vårdpersonal i privata
bolag inte vågar larma om missförhållanden då de inte omfattas av meddelarfriheten.
Vi ifrågasätter om kommunernas kunskaper och kompetens
räcker för att lyckas med det allt mer krävande uppföljnings- och kvalitetskontrollarbetet.
Vi befarar att brist på information de facto hindrar många äldre att göra
meningsfulla val inom äldreomsorgen. Nästan hälften av våra medlemmar
uppger i denna rapport att de inte känner till om det är möjligt att välja vem
3

4
som ska utföra hemtjänst eller äldreboende i den egna kommunen. Det är
uppenbart att många kommuner här har en viktig hemläxa att göra när det
gäller informationen till de äldre för att reformen ska fungera.
Nära tre fjärdedelar av våra medlemmar är oroliga för att utvecklingen
mot alltmer valfrihet ska missgynna de äldre som har allra stört behov av
omsorg. Och om man nu ska få välja vill de allra flesta (71 procent) i första
hand kunna välja innehåll i vården – snarare än utförare.
99 kommunpolitiker kommer också till tals i denna rapport. På det hela
taget är deras bild av LOV mer positiv än våra medlemmars uppfattningar.
Nästan alla anser att de har tillräckliga system för kvalitetskontroll. 40 procent
av politikerna menar att fler privata utförare har gjort det lättare att
garantera kvaliteten. Politikerna är inte heller, till skillnad från PROs medlemmar,
särskilt oroliga för att LOV ska missgynna de äldre med störst
behov.
Det finns en naiv övertro på vad man kan uppnå med ett system som
LOV. Mot bakgrund av de erfarenheter vi har kunde man förvänta sig en
något försiktigare LOV-sång från kommunpolitikernas sida. De undersökningar
som hittills gjorts visar inte på att någon viss driftsform skulle vara
otvetydigt bättre än andra, och inte heller på tydliga förbättringar av kvaliteten
i de kommuner som infört kundvalssystem.
Visst finns det fördelar med ökad valfrihet, bland annat att brukarnas
ställning stärks och att möjligheten att välja bidrar till en känsla av självbestämmande.
Men det finns också risker, framförallt risken att svaga grupper
kan komma i kläm och omsorgen bli mindre jämlik. Oro finns också för
att den kommunala äldreomsorgen kan påverkas negativt ifall resursstarka
grupper i större utsträckning väljer privata alternativ.
Ett annat centralt problem är bristen på kunskap och systematisk kvalitetsuppföljning,
både när det gäller olika utförare och de generella effekterna
av ökad valfrihet och konkurrens.
Denna rapport är ett inlägg i debatten om hur vi ska organisera äldreomsorgen.
Den är också ett bidrag för ökad kunskap om hur det förhåller sig
idag. En sak är säker, det krävs mer kunskap, och betydligt större ansvar vad
gäller kvalitetskontroller, styrning och nationella krav, om LOV inte ska leda
till ökade klyftor och försämrad omsorg för de som har de största behoven.
Stockholm
maj 2012

InnehåLL
1. Vad är LOV? 6
2. Kunskapsläget 11
3. Vad anser de politiska partierna och andra organisationer? 17
4. Vad säger PrOs medlemmar? 23
5. Vad säger kommunpolitikerna? 28
6. Slutsatser 35
Litteratur 38
5

6
1. Vad är LOV?
BakgRund
Den 1 januari 2009 trädde en ny lag i kraft i Sverige. Lagen om valfrihetssystem,
eller LOV.
LOV ger kommuner och landsting möjlighet att överlåta vård- och
omsorgsverksamhet till privata utförare utan att behöva använda sig av
lagen om offentlig upphandling (LOU).
Förslaget arbetades fram av regeringens utredare Acko Ankarberg
Johansson, dåvarande kommunpolitiker för Kristdemokraterna i Jönköping,
idag partisekreterare åt samma parti.
Beställningen från regeringen handlade om att ta fram ett förslag som
skulle öka valfriheten för den enskilde och skapa större mångfald av privata
aktörer inom främst den kommunala vården och omsorgen. Man ville finna
ett system som var lättare och bättre än att arbeta med upphandlingar inom
ramen för LOU.
Vid behandlingen i riksdagen var den rödgröna oppositionen emot, men
propositionen röstades igenom i riksdagen 2008, och lagen om valfrihetssystem
kunde träda ikraft på nyåret 2009.
Det är frivilligt för kommunerna att använda sig av LOV. Dock är det
obligatoriskt inom primärvården, det vill säga landstingen har skyldighet
att använda LOV när det gäller etablering av vårdcentraler.
Socialminister Maria Larsson (KD) har deklarerat att hon avser att göra
LOV obligatoriskt också för landets alla kommuner, om inte alla frivilligt
ansluter sig. Till 2014 kan ett sådant lagförslag komma.
I det följande fokuserar denna rapport på kommunerna och LOV.
huR fungeRaR LOV?
Lagen är idag frivillig för kommunerna. Det vill säga en kommun kan
välja att arbeta enligt LOV eller inte. I nuläget har 30 av landets kommuner
beslutat att inte använda LOV alls medan 148 kommuner redan har beslutat
att arbeta enligt LOV och bedriver, i olika omfattning, verksamheter inom
ramen för LOV. Vanligast är att man använder LOV inom hemtjänsten.
I grunden handlar lagen om att ge privata aktörer – företag, organisationer,
stiftelser eller andra – möjlighet att till ett förutbestämt pris leverera
tjänster till en kommun eller ett landsting. Kommunen ställer upp de villkor
som en leverantör ska uppfylla, inklusive de ekonomiska villkoren. Alla
utförare som uppfyller dessa villkor ska sedan ha rätt att bedriva verksam-

het i kommunen. Det finns inga begränsningar av hur många godkända
leverantörer det kan bli.
Ett annat sätt att beskriva lagen – vilket regeringen gärna använder sig
av – är att sätta medborgarna i centrum och beskriva den som en valfrihetsreform
för den enskilde brukaren eller patienten. Lagen beskrivs i det perspektivet
som ett sätt att ge medborgarna rätt att fritt välja, och byta, utförare
av exempelvis hemtjänst, äldreomsorg eller hemsjukvård.
Det står alltså kommunen, än så länge, fritt att ansluta sig till LOVsystemet.
Men när man väl valt att jobba enligt LOV har en kommun att
följa lagen om valfrihetssystem som i koncentrat slår fast följande:
kOmmunen ytteRst ansVaRIg
Ytterst är det kommunen som är ansvarig för att medborgarna får den vård
och den omsorg de har rätt till. Oavsett hur många eller vilka privata utförare
som bedriver verksamhet är det kommunen som måste ta ansvar inför
lagen. De lagar som sätter gränserna för vilka tjänster som kan erbjudas
inom ramen för LOV är Kommunallagen, Hälso- och sjukvårdslagen, Socialtjänstlagen
och Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS.
VILka tjänsteR Omfattas aV LOV?
En kommun kan låta en stor del av sin verksamhet bedrivas av privata
utförare. Lagen ger möjligheter att utannonsera det mesta inom kommunal
vård- och omsorg. Det gäller all hemtjänst, hemsjukvård, äldreomsorg,
social omsorg för handikappade och missbrukarvård. Liksom när det gäller
landstingens verksamheter som tandvård, barnmorsketjänster, tjänster
utförda av allmänpraktiserande läkare, kirurgisk sjukhusvård, mentalvård
eller gynekologi. Men även tjänster som familjeplanering, sjukgymnasttjänster
eller hemtransporter av inkontinenshjälpmedel kan utföras inom
ramen för LOV.
Det finns ingen skyldighet för en kommun att behålla någon verksamhet
helt i egen regi. Således kan exempelvis all hemtjänst eller omsorg om handikappade
överlåtas till privata utförare.
IckeVaLsaLteRnatIV
Alla medborgare vill dock inte göra egna val. Eller kan inte välja på grund
av sjukdom eller andra skäl. Därför är en kommun skyldig att tillhandahålla
ett så kallat ”ickevalsalternativ”. Detta alternativ är det som ska erbjudas
en brukare som själv inte väljer till exempel hemtjänst i en kommun som
tillämpar LOV. Lagen slår fast att det ska vara ett fullgott alternativ med
samma kvalitet som andra. Ofta blir det verksamheten i kommunens egen
regi som blir ickevalsalternativet. Men man kan även tänka sig att privata
företag kan väljas. För vissa tjänster, som till exempel ett särskilt boende,
kan det vara lämpligt att utgå från en närhetsprincip, det vill säga det
boende som ligger närmast brukarens hemadress ska väljas.
7

8
föRfRågnIngsundeRLag
En kommun som vill arbeta enligt LOV måste formulera ett förfrågningsunderlag
som intresserade utövare ska besvara. I förfrågningsunderlaget
ska framgå vilka krav som ett företag eller organisation ska uppfylla för att
bli godkända. I förfrågningsunderlaget ska det finnas en kravspecifikation,
kontaktuppgifter, uppgifter om avtalstider, regler för avtalets tecknande
samt regler för uppföljning och kontroll. Av förfrågningsunderlaget ska
samtliga krav framgå som en leverantör måste uppfylla för att bli godkänd.
Dessutom ska förfrågningsunderlaget ange vilken ekonomisk ersättning
som kommer att utgå (dvs ett fast pris). Detta är centralt. En fast ersättning,
lika för alla som godkänts för att utföra en tjänst, leder i praktiken till att
utförare inte kan konkurrera med pris. Återstår alltså att konkurrera med
personalens kvalitet, servicenivå, tillmötesgående, olika inriktningar på vården
eller omsorgen och så vidare.
En kommun kan i tillägg till det lagen kräver ställa ytterligare krav av
olika slag. Det finns inga hinder att ställa upp särskilda krav på personalens
kompetens. Man kan ställa upp sociala krav liksom miljökrav. Man kan
kräva att personal inom viss verksamhet måste visa utdrag ur brottsregister.
Kravlistan bör anpassas efter den verksamhet det handlar om och stå i rimlig
proportion till de tjänster som ska utföras.
Detta betyder att det kan handla om mycket olika krav beroende på
tjänst. Inom till exempel hemtjänsten kan det i vissa fall räcka med väldigt
enkla krav, medan det i andra fall kan krävas specialistkompetens av
olika slag.
Det måste alltid framgå vilka krav som ställs på varje enskild tjänst.
Samtliga sökande som uppfyller kraven i ett förfrågningsunderlag ska
godkännas av kommunen. Beslut ska så fort som möjligt lämnas till de
sökande, och kommunen ska så snart som möjligt teckna avtal med samtliga
leverantörer som godkänts.
Om en sökande inte godkänns måste kommunen ge skriftliga besked
om skälen för detta. En leverantör kan överklaga kommunens nekande till
domstol.
Förfrågningsunderlaget kommer att ligga till grund för ett civilrättsligt
bindande avtal mellan parterna. Därför är det viktigt att kommunen i
underlaget redogör för vad som sker vid eventuella avtalsbrott.
LIka BehandLIng aV aLLa sOm VILL etaBLeRa sIg
Alla företag eller organisationer som uppfyller de krav som en kommun
ställt upp i sitt förfrågningsunderlag ska ges möjlighet att verka. Det gäller
företag från andra orter liksom från utlandet. De krav som ställs får inte
gynna företag från den egna orten. Kraven som ställs upp ska vara relevanta
i relation till de tjänster som ska utföras. De får normalt inte vara tuffare än
krav som används vid upphandlingar enligt LOU.
Företag som tycker att kraven är för hårda kan överklaga dessa.

annOnseRIng
En kommun som beslutat att införa ett valfrihetssystem enligt LOV måste
löpande annonsera på en särskilt upprättad webbplats (www.valfrihetswebben.se).
Här ska alltid förfrågningsunderlaget samt annonsen ligga. Annonsering
bör även ske på kommunens egen hemsida. Det är alltså ett krav att
annonseringen avseende en viss tjänst alltid ska pågå. När som helst ska
vilken potentiell utförare som helst kunna se vad inom en kommun som
omfattas av LOV och vilka krav som ställs på utförarna. Man kan beskriva
det som en ständigt pågående upphandling.
Av detta följer att en kommun inte kan begränsa antalet utförare. Alla
som lever upp till kraven har när som helst rätt att börja bedriva verksamhet
i en kommun.
kOmmunens kOntROLL Och tILLsynsansVaR
Kommunernas ansvar för vård, omsorg och andra sociala stödinsatser regleras
i lagar som socialtjänstlagen, hälso- och sjukvårdslagen samt lagen om
stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS).
Kommunen kan dock enligt kommunallagen lämna över vården till
privata utförare. Då detta sker är kommunen alltid skyldig att kontrollera
och följa upp verksamheten. Dessutom är kommunen skyldig att se till att
medborgarna har en god insyn i den verksamhet som överlåtits på privata
utförare.
Vissa kommuner som väljer att införa LOV kommer att få många fler
utförare, inom många fler områden, att kontrollera och följa upp. Detta
kommer sannolikt att ställa krav på att kommunerna anslår mer resurser
såväl till kontroller som till uppföljning.
Sannolikt saknar många kommuner i nuläget tillräcklig kompetens
för att på ett tillfredsställande sätt klara av många och omfattande
kvalitetskontroller.
Vid utformningen av förfrågningsunderlagen blir det viktigt att krav
formuleras på ett sådant sätt att det går att mäta och följa upp resultat.
InfORmatIOnsskyLdIghet
För att ett system som syftar till att öka medborgarnas valmöjligheter ska
fungera krävs att medborgarna är väl informerade om de val som är möjliga
att göra. Och vad som skiljer de olika utförarna åt.
Kommunen ska informera sina medborgare om samtliga leverantörer
som man tecknat kontrakt med. Informationen ska vara ”saklig, lättförståelig
och lättillgänglig”. Man talar om en god och allsidig information och om
att informationen måste vara tillgänglig för personer md funktionsnedsättning
samt för brukare och patienter med ”speciella behov” (vilka dock inte
preciseras eller förklaras).
Det räcker alltså inte att kommunen låter olika utförare själva informera
om sina erbjudanden (= reklam). Informationsansvaret ligger hos kommunen.
9

10
tILLäggstjänsteR
Privata leverantörer har, utöver det offentliga åtagandet, möjlighet att
erbjuda olika tilläggstjänster. Det vill säga tjänster som brukaren/patienten
betalar ur egen ficka. Det kan vara så att en brukare vill köpa fler timmar
av hemtjänsten än vad som tilldelats av kommunen. Eller att han eller hon
vill ha tätare besök. Men det kan även gälla tjänster som ligger helt utanför
biståndsbeslutet. En utförare kan erbjuda gräsklippning och snöskottning,
en annan hjälp att tvätta bilen, en tredje bistå med rastning av hunden, trädgårdsarbete
eller att ledsaga vid inköp eller teaterbesök.
På detta sätt kan olika privata utförare profilera sig och utöka sin verksamhet.
Detta blir allt vanligare, och inte sällan erbjuder de privata företagen
tjänster som omfattas av rut-avdrag, och då erbjuder man samtidigt
hjälpa med administrationen av dessa.
Kommunerna får inte erbjuda tilläggstjänster annat än sådana som kan
motiveras med att dessa tjänster förebygger skador, olycksfall eller ohälsa.
Det kan till exempel handla om att byta glödlampor eller bistå när det gäller
tunga lyft.
För att åstadkomma lika villkor mellan kommunala och privata vårdgivare
när det gäller möjligheter att erbjuda vissa tilläggstjänster krävs en
ändring av socialtjänstlagen.

2. Kunskapsläget
Lagen om valfrihetssystem, LOV, syftar, enligt regeringens proposition
(Prop 2008/09:29), till
”att sätta brukaren i fokus, maktförskjutning från politiker och
tjänstemän till medborgare, ökad valfrihet och ökat inflytande,
fler utförare och större mångfald. Genom det ökade brukarinflytandet
ökar också kvaliteten på tjänsterna.” (s 54)
I vilken utsträckning har då reformen uppnått dessa syften? Hur har kvalitet,
tillgänglighet, inflytande och likvärdighet i äldreomsorgen påverkats i
de kommuner som infört LOV?
Tyvärr tycks kunskaperna om detta vara begränsade. I den uppmärksammade
SNS-rapporten Konkurrensens konsekvenser (Hartman 2011) var
en av de främsta slutsatserna att det finns stora kunskapsluckor vad gäller
effekterna av ökad valfrihet och konkurrens inom välfärdssektorn. Denna
slutsats gäller även för de reformer som genomförts inom äldreomsorgen.
Enligt Marta Szebebehely, som skrivit rapportens kapitel om insatser för
äldre och funktionshindrade (Szebehely 2011), finns
”mycket begränsad kunskap om eventuella skillnader mellan
offentliga och privata tjänster inom kundvalssystem i äldreomsorgen,
och det saknas helt nationella, representativa
studier”. (s 242)
Detta har, menar hon, bland annat lett till att debatten om valfrihet i
äldrevården tenderar att föras utifrån förhoppningar och farhågor snarare
än fakta.
Även andra rapporter betonar den bristfälliga kunskapen om hur vårdens
och omsorgens kvalitet påverkas av ökad valfrihet och kundvalsmodeller.
Rapporten Vad vet vi om kundval? En forskningsöversikt (SKL 2010b)
från Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, slår fast att ”hur kvaliteten
påverkas vet vi inte särskilt mycket om” (s 81).
I rapporten Kundval i äldreomsorgen (SKL 2010a) konstateras att det utifrån
rådande kunskapsläge inte går att säga med säkerhet om brukarnas
inflytande har stärkts i de kommuner som infört kundval, och att det ”är
anmärkningsvärt att så få studier har gjorts som belyser de äldres möjligheter
till inflytande vid införande av kundval” (s 29).
Att kunskaperna är begränsade när det gäller konsekvenser av LOV är
inte märkligt, med tanke på den begränsade tid som lagen varit i kraft. Men
11

12
valfrihet och privata alternativ har funnits i flera kommuner under längre
tid. Med tanke på omfattningen av den verksamhet som reformerna gäller
– bara insatserna inom äldreomsorgen som omfattas av LOV uppgår till
nästan 90 miljarder kronor per år – är det förvånande att inte erfarenheterna
från dessa kommuner analyserats noggrannare.
Riksrevisionen granskade 2008 – det vill säga ett år innan införandet av
LOV – hur staten sköter kvalitetsstyrningen inom en äldreomsorg med allt
större inslag av privat drift. I rapporten Statens styrning av kvalitet i privat
äldreomsorg (Riksrevisionen 2008) konstaterades att
”varken regeringen, Socialstyrelsen eller länsstyrelserna fullt
ut har tagit sitt ansvar att inom sina respektive ansvarsområden
skapa förutsättningar för god kvalitet och insyn i privat
bedriven äldreomsorg. För de äldre innebär detta en risk för
att detta kan påverka kvaliteten i den privat bedrivna äldreomsorgen.”
(s 7)
Viss uppföljning görs naturligtvis dels i kommunerna, dels i nationella jämförelser
som Äldreguiden och Öppna jämförelser. En tänkbar utveckling är
också att den ökade konkurrens som följer med LOV kan leda till att kommunernas
uppföljningar blir bättre.
Socialstyrelsen genomförde 2011 en rikstäckande enkät om äldres uppfattningar
om kvaliteten i hemtjänst och äldreboenden, Vad tycker de äldre om
äldreomsorgen? (Socialstyrelsen 2011). Denna ger information om hur de som
bor på äldreboenden eller använder hemtjänst uppfattar kvaliteten generellt
och även viss information om förändringar över tid, men undersökningen
belyser inte eventuella skillnader mellan olika driftsformer eller utförare.
Av undersökningen framgår att det finns stora skillnader i uppfattad
kvalitet i äldreomsorgen mellan olika kommuner, och rapporten spekulerar
i att detta kan bero på hur verksamheten genomförs – såväl resurser och
arbetssätt som personalens kompetens nämns som tänkbara förklaringar –
men något samband med mixen av driftsformer i olika kommuner går inte
att utläsa.
Statskontoret har fått regeringens uppdrag att utvärdera LOV. Utvärderingen
syftar till att ta reda på ”vilken betydelse införandet av lagen om
valfrihetssystem (LOV) har för utvecklingen av kostnader och effektivitet i
kommunernas verksamheter”.
Statskontoret presenterade sin utredning den 30 mars 2012. Man kom
fram till att LOV hittills lett till ökade kostnader för kommunerna, men
också till något högre kvalitet i äldreomsorgen. Dock noteras fler fallskador
i kommuner som infört LOV än i de kommuner som inte infört LOV.
Statskontoret har mätt kvaliteten i den kommunala verksamheten som
kundnöjdhet i hemtjänsten och antalet fallskador bland äldre. Resultaten
från analysen visar att:
”de äldre har blivit mer nöjda över tid med hemtjänsten i
kommuner som har ett valfrihetssystem enligt LOV. Den ökade

nöjdheten kan vara ett uttryck för att hemtjänstens kvalitet
ökat i dessa kommuner. Den kan också vara ett uttryck för att
brukarna uppskattar möjligheten att välja utförare”.
Statskontorets undersökning visar också att kostnaderna ökar något mer i
kommuner som infört LOV, sannolikt på grund av att LOV kräver en ökad
administration.
OmfattnIng
År 2009 fick 243 800 personer del av insatser inom äldreomsorgen varav 148
400 använde hemtjänst och 95 400 äldreboende. Enligt tillgänglig statistik
utfördes 19 procent av insatserna inom såväl hemtjänst som äldreboende i
privat regi år 2010 (Szebehely 2011). Det är en dubblering i förhållande till
år 2000, men en betydligt mindre andel än motsvarande insatser för personer
med funktionshinder Eftersom LOV infördes så sent som 2009 är det
sannolikt att andelen kommer att öka kraftigt under de kommande åren.
Skillnaderna mellan olika kommuner är mycket stora. I elva kommuner,
däribland åtta Stockholmskommuner, utfördes år 2010 mer än hälften av
hemtjänsten i privat regi. Samtidigt var hemtjänsten fortfarande helt i kommunal
regi i 65 procent av kommunerna (Szebehely 2011). I skrivande stund
har drygt hälften av kommunerna, 148 av 290, infört valfrihetssystem enligt
LOV och ytterligare kommuner är på väg att införa det. Situationen kan därmed
komma att förändras snabbt.
Enligt Szebehely ”finns ett samband mellan privatiseringsgrad och borgerlig
majoritet i kommunfullmäktige”. Detta samband avspeglas även i
listan över de kommuner som i dagsläget besluat att införa LOV. Av de 140
kommuner i landet som styrs av allianspartier 1 har 101 stycken, 72 procent,
redan beslutat att införa valfrihetssystem i äldrevården enligt LOV, medan
endast 30 av 109 kommuner med rödgrönt styre, knappt 28 procent, har
gjort samma sak. Av 41 kommuner med blocköverskridande styre har 17
stycken, eller 41 procent, infört LOV.
Szebehely talar om ”tydliga oligopoltendenser inom äldreomsorgen” där
två stora aktörer – Carema och Attendo – kontrollerar hälften av den privata
marknaden. En del av syftet med LOV är dock att underlätta för mindre
aktörer att etablera sig, och inom hemtjänsten har i några kommuner, framförallt
Stockholm, ett mycket stort antal små företag etablerat sig. Szebehely
pekar dock på att det, på grund av företagssekretess, saknas statistik om
antal kunder per företag, och menar att det inte är ovanligt att mindre företag
upphör på grund av dålig lönsamhet:
”Om LOV kommer att leda till att fler mindre företag blir långlivade på
äldreomsorgsmarknaden är därför tveksamt.” (s 234)
1 Sveriges Kommuner och Landsting räknar, i sin lista över politiskt styre i kommunerna,
sådana kommuner som styrs av flera allianspartier tillsammans med
miljöpartiet eller tillsammans med något lokalt parti som alliansstyrda.
13

14
kVaLItet
Ett stort problem när det gäller kvalitetsuppföljning inom äldrevården är att
det saknas allmänt erkända och meningsfulla mått på viktiga kvalitetsindikatorer,
såsom grad av självbestämmande och inflytande. En norsk studie
visar att standardiserade mått ofta har svårt att fånga det som är viktigast
för brukarna, och Szebehely pekar på att en fokusering på standardiserade
kvalitetsmått därmed riskerar att leda till ”felaktiga slutsatser om verksamheternas
kvalitet” och ”bidra till en standardisering av omsorgstjänsterna i
strid mot den individanpassning som karaktäriserar god omsorg” (s 238).
Det tycks dock finnas mätbara skillnader mellan privata och kommunala
utförare när det gäller vissa kvalitetsindikatorer. Flera studier har till exempel
visat att personaltätheten i genomsnitt är lägre i äldreboenden som drivs
i vinstsyfte, medan privata äldreboenden å andra sidan ligger högre när det
gäller kvalitetsindikatorer som möjlighet att välja vad man vill äta och delaktighet
i att utforma sin vårdplan (Stolt, Blomqvist et al. 2011).
Szebehelys slutsats är att ”kundvalsmodeller inom äldreomsorgen inte
lett till entydigt positiva konsekvenser för verksamhetens kvalitet” (Szebehely
2011 s 242). Denna slutsats får visst stöd av en jämförelse mellan olika
kommuner som Socialstyrelsen gjort, vilken redovisas i rapporten Valfrihetssystem
ur ett befolknings- och patientperspektiv (Socialstyrelsen 2012):
”Vi har inte funnit några belägg för att de kommuner som har
infört valfrihetssystem nått bättre resultat när det gäller äldreomsorgens
kvalitet än de som inte infört valfrihetssystem.”
(s 19)
Rapporten menar dock att införandet av kundval lett till att den enskildes
ställning ”generellt sett stärkts” (s 40) och att de flesta ”uppskattar möjligheten
att välja” (s 41). Dessa slutsatser grundar sig bland annat på ett antal
dialogmöten som hållits med personer som har erfarenhet av att välja utförare
inom äldreomsorg eller primärvård.
Privata utförare uppfattades av många deltagare på dessa möten som
mer flexibla när det gäller att anpassa insatserna efter brukarens önskemål.
Även möjligheten att köpa tilläggstjänster av privata utförare sågs som
en fördel.
Samtidigt framhölls brister i informationen som hinder för att kunna
göra meningsfulla val, liksom det faktum att många av dem som har störst
behov har sämst försutsättningar att agera som välinformerade konsumenter
på en vårdmarknad.
I många kommuner eller kommundelar, i synnerhet i glesbygden,
begränsas valmöjligheterna av att det finns alltför få utförare att välja
mellan. Men av Socialstyrelsens dialogmöten framgår också att många
äldre känner sig villrådiga och har svårt att välja när antalet utförare blir
alltför stort.
Samma rapport pekar också på att det för många kan vara känslomässigt
svårt att byta utförare på grund av att man känner sig stå i beroendeställning
till dem man får stöd av:

”Innan man byter utförare är man beredd att finna sig i
mycket.”
Erfarenheten visar också att det är relativt få som utnyttjar möjligheten
att byta utförare om man inte är nöjd. År 2009 var det cirka 4 procent av
brukarna inom hemtjänsten som bytte utförare, och en femtedel av dessa
bytte på grund av att verksamheten upphört (SKL 2010a).
Flera av deltagarna i Socialstyrelsens dialogmöten menade att när det
gäller hemtjänst är det viktigare att kunna välja vilka personer som utför
tjänsterna i hemmet än att välja vilket företag eller organisation som står
bakom. LOV ger inte någon rätt att välja person, men utförare kan erbjuda
denna möjlighet för att profilera sig.
Att kontinuitet är en viktig kvalitetsfaktor framhålls av många. Ideliga
personalbyten är påfrestande, vare sig det handlar om ett äldreboende eller
personal i hemtjänsten. Att det är samma ansikten man möter skapar trygghet.
Socialstyrelsens rapport ger dock inget stöd för att den ökade valfriheten
i sig lett till förbättrad kontinuitet.
Däremot pekar rapporten på att kundvalsmodellen ger utförare möjlighet
att profilera sig på löften om personalkontinuitet.
LIkVäRdIghet
En av de främsta farhågorna när det gäller konkurrensutsättning och kundval
är att det ska leda till större ojämlikhet i tillgången till vård och omsorg.
Ökad valfrihet ger makt och inflytande till dem som har förmåga att tillgodogöra
sig information och fatta välgrundade och självständiga beslut.
Äldre som på grund av sjukdom har nedsatt kognitiv förmåga, eller av
andra skäl har svårt att agera som välinformerade kunder på en omsorgsmarknad
riskerar att komma i kläm.
Denna risk framhålls i flera studier, både i Sverige och internationellt.
Det är dock oklart om det finns empiriska belägg för att detta verkligen blivit
följden där valfrihetssystem införts.
Szebehely framhåller att kunskapen när det gäller fördelningskonsekvenser
av ökad konkurrens och valfrihet är ”mycket begränsad” (s 243). Samtidigt
pekar hon på studier från Stockholm som indikerar att:
”Den som ställer större krav eller har resursstarka anhöriga
har betydligt större chans att få extratjänster och därmed
extra tid, och den tiden tenderar att tas från andra, mindre
resursstarka hjälptagare.” (s 244)
Även om kunskapsläget är oklart är det viktigt att vara uppmärksam på att
det sannolikt behövs särskilt stöd till utsatta grupper för att undvika ökad
ojämlikhet.
När det gäller likvärdighet mellan olika geografiska områden förefaller
det i det närmaste oundvikligt att storstadbor kommer att ha fler valmöjligheter.
Detta kan dock inte vara en invändning mot systemet som sådant.
15

16
Szebehely oroar sig också för att resursstarka grupper i större utsträckning
ska söka sig till privata alternativ, och att detta ska leda till att resurserna i
den kommunala äldreomsorgen urholkas. Det finns dock inga studier som
visar om olika sociala grupper väljer privata respektive offentliga utförare i
olika stor utsträckning. Däremot, menar hon, finns det andra signaler om att
valfrihetssystem kan dra resurser från den omsorg som sker i offentlig regi.
”Det finns tecken på att konkurrensutsättningen redan idag
kan ha icke avsedda negativa effekter för den kommunalt bedrivna
omsorgens kvalitet.”(s 246)
Eftersom en likvärdig vård och omsorg är ett centralt politiskt mål finns ett
stort behov av att ta fram tillförlitlig statistik på detta område, för att, om
farhågorna visar sig befogade, kunna vidta åtgärder för att förhindra att
ökad valfrihet för vissa leder till sämre omsorg för andra.

3. Vad anser de politiska partierna
och andra organisationer?
aLLIansPaRtIeRna
Allianspartierna står eniga bakom LOV systemet. Det kanske inte är så konstigt
att det parti som oftast nämns, och talar för LOV, är Kristdemokraterna.
Delvis beroende på att det är Maria Larssons och Göran Hägglunds fråga i
regeringen, men också för att det är en fråga som berör äldreomsorgen som
är en av KD:s allra viktigaste politiska frågor.
KD påpekar att små kommuner bör införa LOV i samverkan.
Möjligen kan man ana en viss självkritik från KD:s håll. Partiets partisekreterare
Acko Ankarberg Johansson sade i en intervju i tidningen Fokus
(11/2012):
”Vi har infört ett system som ger möjlighet för de enskilda
att välja. men vi har inte sett till att kommunerna är tillräckligt
bra på att ställa kvalitetskrav. Det borde vi ha gjort redan
innan vi skickade in andra utförare.”
Detta bör innebära att vi kan förvänta oss förslag från KD om förändringar
när det gäller kvalitetskontroller och uppföljningar.
Maria Larsson (KD), äldreminister, sade i tidningen Veteranen (16 nov
2011):
”när vi kommer fram till 2014 vill vi gärna se att kommunerna
har prövat någon form av LOV. annars får vi överväga en
tvingande lagstiftning.”
Samtliga allianspartier håller med om detta, och vill att LOV på sikt ska bli
obligatoriskt i alla kommuner.
Moderaterna skriver ingenting om LOV på sin hemsida. I riksdagen de
senaste två åren har ett flertal moderata ledamöter motionerat för att göra
LOV obligatoriskt för alla kommuner. Någon menar att detta obligatorium i
första hand ska begränsas till äldreomsorgen.
Folkpartiets och Centerpartiets ledamöter har varit betydligt mindre
engagerade, men en fråga som lyfts fram från FP:s håll är att LOV medför
större möjligheter för brukare att välja privata alternativ med språkprofil.
Under de senaste åren har en centerpartist motionerat för att LOV ska bli
obligatoriskt för alla landets kommuner.
17

18
Centerledaren Annie Lööf tog knappast upp frågan om LOV alls i sitt
långa inledningstal vid partiets kommundagar i mars 2012. Men något lite
berördes frågor som tangerar LOV. Hon sade bland annat:
”Centerpartiet vill införa en äldrepeng som följer den äldre till
det boende han eller hon väljer.”
Lööf vill komma bort från
”lägsta-pris-hetsen som uppstår vid upphandling och premiera
högsta-kvalité vid äkta valfrihet. Vi vill gå från prisfokus och
upphandling till äldrepeng och verklig egenmakt”.
”med en riktig reform som gör att äldre får välja boende fritt
och etableringsfrihet för dem som vill driva boenden skapar
man också en långsiktighet för välfärdsutvecklare … Centerpartiet
vill införa en äldrepeng i hela Sverige som skapar
förutsättningar för såväl kommunala, ideella, kooperativa som
privata äldreboenden att ha en verksamhet.”
Lööf sade också:
”Vi behöver inrätta fullt meddelarskydd inom privat äldreomsorg
på samma sätt som inom offentlig. Det ska inte råda
något tvivel om att alla kanaler för larm om missförhållanden
och vanvård står öppna inom offentlig såväl som privat välfärd.”
sOcIaLdemOkRateRna
Lena Hallengren är vice ordförande i socialutskottet och socialdemokraternas
talesperson i frågan. Hon säger att socialdemokraterna är kritiska
till den fria etableringen som är en del i LOV-lagstiftningen. Partiet menar
också att det måste vara upp till varje kommun om man vill använda sig
av LOV, och i så fall inom vilka områden och med vilka krav med tanke på
lokala förutsättningar. Men, lägger Lena Hallengren till i ett mail till PRO
den 29 februari 2012: ”Vi har inte signalerat att vi vill riva upp hela lagen”.
Hallengren skriver vidare:
”Vi vill däremot stärka upp kontrollen, tillsynen och uppföljningen
när det gäller kvaliteten. Vi funderar på om inte en
äldremyndighet vore på sin plats för att verkligen fokusera på
frågorna och synliggöra dem.”
Anders Wallin, politisk sekreterare hos Lena Hallengren förtydligar i ett
mail till PRO (9 mars 2012):

”Vi ser framför oss en LOV som är frivillig att använda och
utan etableringsfrihet… Om lagen efter våra ändringar fortfarande
heter LOV eller inte får väl framtiden utvisa. Det som
har hände när LOV infördes var att det förutom driftsformerna
’egen regi’ eller ’upphandling enligt LOU’ tillkom ett tredje
alternativ, vårdvalssystem enligt LOV. Vi har inget emot att
folk får välja men vänder oss emot att det automatiskt blir
fri etablering för företag om man ska använda LOV. Vi vill att
kommuner och landsting ska kunna diskutera etableringsplats
med nya aktörer. Om sedan kommunen eller landstinget
inte vill styra eller påverka detta så kan de strunta i det, men
möjligheten ska finnas. Vi har nyligen föreslagit en ytterligare
begränsning för de kommuner som vill; möjligheten att bara
släppa in ickevinstdrivande aktörer som komplement till egen
verksamhet, t.ex. i ett vårdvalssystem. Samma sak här, kommunerna
ska kunna välja. Det betyder att Emmaboda kan
välja att som komplement till egen regi ha ickevinstdrivande
aktörer samtidigt som Stockholm kör vidare med sitt nuvarande
koncept. Lika logiskt som det är att det finns massor av
utförare i hemtjänsten på Södermalm, lika naturligt kan det
vara att Kalix bara har en organisation som kör runt och ger
hemtjänst på landsbygden.”
Men det finns en splittring inom Socialdemokraterna. På många håll i kommunerna
är man positiv till LOV. I Dagens Samhälle (13 nov 2008) kommenterades
det så här:
”Det finns en avgrund i synen på medborgarna mellan socialdemokraterna
på riksnivå (vi väljer) och de socialdemokratiska
kommunpolitiker som har ansökt om statliga bidrag för att
införa/utreda valfrihetssystemet LOV (du väljer).”
VänsteRPaRtIet
Vänsterpartiet är det enda partiet i riksdagen som vill riva upp lagen. Detta
uttrycktes i en partimotion från oktober 2011 (motion 2011/12:So590). Under
rubriken ”LOV och kommande tvångslagstiftning” skriver partiet:
”numera domineras privatiseringsdebatten… av argument om
valfrihet och mångfald. Omsorg läggs fortfarande ut på entreprenad
men det som öppnat upp för den senaste vågen av
privatiseringar är lagen om valfrihetssystem (LOV)… Tvärtemot
vad man kan tro handlar det inte om fri konkurrens mellan
privata och kommunala aktörer. Privata aktörer får nämligen
erbjuda tilläggstjänster utöver de biståndsbedömda insatserna
mot en avgift, något som de kommunala inte får. De privata
aktörerna kan då alltså erbjuda mer service och bli mer
19

20
attraktiva för dem som har ett val att göra. allmänhetens
insyn omvandlas efter privatiseringar till företagshemligheter.
Valda representanter för folket vet inte vad som händer inom
omsorgen. De anställda kan inte längre gå till media för att
avslöja missförhållanden utan att riskera att arbetsgivaren tar
reda på vem som har läckt.
I dagsläget propagerar regeringen för LOV i alla tänkbara
sammanhang, och kommuner som beslutar att införa LOV belönas
med en särskild statlig stimulanspeng. Tålamodet med
icke-borgerliga kommuner börjar dock tryta, och regeringen
driver på för att alla kommuner ska ha infört LOV ”frivilligt”
senast 2014. Om detta inte har skett hotar regeringen med
tvångslagstiftning. Detta är helt oacceptabelt. Lagen om valfrihetssystem
(LOV) bör i stället rivas upp …”
mILjöPaRtIet
Miljöpartiets ledamot av Socialutskottet, Agneta Luttropp, skriver i ett mail
till PRO den 7 mars 2012:
”miljöpartiet de gröna vill ha en mångfald av utförare inom
vård och omsorg. Det är alltid vårdens innehåll, kvalitet, resultat
och tillgänglighet som ska styra. LOV innebär att det i
dag finns ett alternativ till lagen om offentlig upphandling. Jag
tycker att kommunerna och landstingen eller regionerna själva
ska få bestämma hur och när LOV ska användas. miljöpartiet
vill även fortsättningsvis att vården ska vara behovsstyrd och
inte styrd av marknaden … miljöpartiet vill att kommuner och
landsting ska avgöra om de vill ha LOV eller inte.”
VåRdföRBundet
I en debattartikel i Svenska Dagbladet den 5 juli 2010 föreslog sjuksköterskornas
fackliga organisation ”att de äldre ska få valfrihet både i äldreomsorg
och hemsjukvård i alla kommuner. Gör LOV till en rättighet för alla”.
Vårdförbundet menar att det huvudsakliga motivet för reformen var att
överföra makten från kommunala tjänstemän och politiker till de äldre och
deras närstående. Man är positiv till att många nya företag skapats och skriver
att det ofta är:
”kvinnor med mångårig erfarenhet från vård och omsorg som
tar steget. många har länge burit på en idé om hur den äldre
kan få det bättre men inte kunnat förverkliga det inom den
kommunala förvaltningen”.
I mail till PRO den 15 mars 2012 skriver Vårdförbundet:

”Valfrihetssystemet ger medborgaren möjlighet att välja vårdgivare,
vilket Vårdförbundet ser som en viktig del i vårdens
utveckling. LOV ger en möjlighet för företagare att konkurrera
med kvalitet och inte med pris. Dessutom ger LOV en möjlighet
för ett ökat småföretagande i vård och omsorg. Detta
tycker vi är bra. att valfrihetssystemet skall få genomslag och
få den betydelse som vi hoppas på är helt beroende på ersättningssystemens
och förfrågningsunderlagens utformning, både
avseende kundval och vårdval.”
sVeRIges PensIOnäRsföRBund, sPf
Sveriges Pensionärsförbund, SPF, förespråkar valfrihet. När LOV kom på
remiss svarade SPF positivt. Hittills har SPF inte uttryckt någon negativ
inställning visavi LOV. Detta enligt ett mail från Cathrine Swenzén informationschef
SPF till PRO (20 mars 2012).
dhR
DHR, Förbundet för ett samhälle utan rörelsehinder, ser positivt på LOV, då
den ger möjlighet till ökat brukarinflytande. DHR menar att syftet med LOV
främst är att ge ökad möjlighet för brukare att välja utförare av hemtjänstinsatser
men även särskilt boende och daglig verksamhet samt att uppmuntra
startandet av privat verksamhet och få bort ”svarta jobb”.
DHR ser också positivt på att konkurrensen avser kvalitet och inte avgifter.
Däremot är organisationen tveksam till tilläggstjänsterna, då de kan
gynna dem med bättre ekonomiska förhållanden.
famna
Famna, riksorganisationen för vård och omsorg utan vinstsyfte, är positiva
till LOV. Famna anser att LOV, med ackreditering eller annat system för
godkännande av utförare, är en bättre lösning för vård och omsorg än LOU.
Inom LOV ges utförare långsiktiga och mer likvärdiga villkor. Famna betonar
att ersättningssystemens nivå och utformning är avgörande för idéburna
företags möjligheter att komma in på marknaden, men menar att grundtanken
att brukaren väljer vem han/hon vill använda sig av och att alla utförare
får samma ersättning är bra.
Famna vill att LOV införs inom fler verksamhetsområden.
handIkaPPföRBundens samaRBetsORgan, hsO
Handikappförbunden påpekar, i sitt remissvar på utredningen om LOV, att
den marknadsstyrning som nu införs i den offentliga verksamheten är en
mycket tveksam styrmodell inom vård- och omsorg och bör ses som försöksverksamhet
och att en ordentlig parlamentarisk utvärdering krävs.
21

22
HSO tillstyrker förslaget att det ska vara frivilligt för kommuner och landsting
om de vill införa vårdval och konkurrensutsätta verksamhet i egen regi.
HSO anser att man i utredningsarbetet om LOV haft otillräcklig kunskap
om hur de faktiska ”marknadssystemen” ser ut – och att man därmed inte
på ett riktigt sätt kan värdera vad som blir effekterna för hela vårt sociala
system.
HSO anser att det är en ”skymf” mot dessa de svagaste och mest utsatta
människor att
”utsätta dem för sådana typer av system där de måste kunna
välja leverantör mot något slags bakgrund av pris och kvalitet.
De har inte kunskapen om den vård de får eller kan få för det
pris de betalar eller någon annan betalar för dem”.
Etik och kvalitet måste prägla ett valfrihetssystem. Inom HSO finns en
rädsla för att pris- och vinsttänkandet tar över kvalitetsaspekterna, att valfriheten
i praktiken kommer att få stå tillbaka för ekonomin.
HSO anser att ett valfrihetssystem måste präglas av bland annat:
• Att alla brukare ska ha en frihet att välja utförare av de stödinsatser han
eller hon anser sig behöva för att kunna leva ett gott liv under största
möjliga självständighet.
• Att brukaren ska få möjlighet att göra aktiva val utifrån tydliga beskrivningar
av utförarens människosyn, kunskaper och erfarenheter av målgruppen,
ekonomiska uthållighet att bedriva verksamheten samt konkreta
uppgifter om hur dessa krav uppfylls .
• Att offentliga alternativ alltid måste kunna erbjudas dem som önskar ett
sådant.

4. Vad säger PrO:s
medlemmar?
PRO, Pensionärernas Riksorganisation, genomförde under mars månad
2012 en enkät till ett slumpvis urval av sina medlemmar för att undersöka
vad medlemmarna tycker om valfriheten inom hemtjänst och äldreomsorg.
Undersökningen genomfördes via en postal enkät. PRO skickade ut 700
enkäter till ett slumpmässigt urval av sina medlemmar. Här redovisas de
363 svar som inkommit per den 26 mars.
Det är fler kvinnor än män som besvarat enkäten, 62 procent mot 36.
Resterande 2 procent av de svarande har inte uppgivit kön. Vi kan också
notera att hela 25 procent av dem som svarat är över 80 år.
tabell 1
Antal svar
Kvinnor 225
män 131
Ej svar, kön 7
Under 65 år 9
65–69 år 91
70–74 år 99
75-79 år 69
80–85 år 64
Över 85 år 28
Ej svar, ålder 3
Totalt 363
23

24
Vad tycker då PRO:s medlemmar om valfriheten inom äldreomsorg och
hemtjänst? Några av de viktigaste resultaten är dessa:
• Sju av tio PRO-medlemmar som besvarat enkäten säger sig vara oroliga
för att utvecklingen av valfrihet inom äldreomsorgen kan komma att
missgynna de äldre som har allra störst behov av omsorg.
• Nästan nio av tio är oroliga eller mycket oroliga för att den äldreomsorg
de ska få – om de skulle behöva den – kommer att vara undermålig. Var
tredje svarande är mycket orolig. Bara en av tio är inte orolig alls.
• Sju av tio svarande anser att det viktigaste är att kunna välja innehåll i
omsorgen, det vill säga vilka tjänster personalen ska utföra, medan bara
en av fem anser att det viktigaste är att kunna välja utförare.
• Bland dem som inte utnyttjar hemtjänst eller äldreboende idag är det tre
av fyra svarande som uppger att de kommer att göra ett aktivt val om det
blir aktuellt.
• Nästan nio av tio PRO-medlemmar som svarat anser att det är viktigt att
det alltid finns kommunala utförare vid sidan av de privata.
En klar majoritet av de PRO-medlemmar som besvarat enkäten, 65 procent,
är på det hela taget ganska nöjda med hur äldreomsorgen i den egna kommunen
fungerar. Drygt var tionde, 11 procent, anser dock att äldreomsorgen
i den egna kommunen fungerar dåligt, eller till och med mycket dåligt.
tabell 2
Grundat på dina egna
erfarenheter och/eller
hur andra i din omgivning
upplever äldreomsorgen i
din kommun, hur skulle du
säga att den på det stora
hela taget fungerar?
Procent
mycket dåligt 2
Dåligt 9
Ganska bra 54
mycket bra 11
Vet ej 24
Drygt en tiondel av de svarande har egen erfarenhet av äldreomsorgen. 7
procent svarade att de idag använder hemtjänst medan 4 procent bor på
äldreboende.
Av tidigare undersökningar, som redovisades i avsnitt 3 om kunskapsläget,
framgår att brist på information utgör ett hinder för att äldre ska kunna
göra meningsfulla val inom äldreomsorgen. Denna bild bekräftas i enkäten.
Nästan hälften av dem som svarat, 48 procent, uppger att de inte känner till

om det är möjligt att välja vem som ska utföra hemtjänst i den egna kommunen.
Lika många vet inte om det går att välja äldreboende.
Det tyder på att många kommuner har en viktig hemläxa att göra när
det gäller informationen till de äldre för att reformen ska fungera som den
var tänkt.
Trots att de flesta alltså är nöjda med äldreomsorgen i den egna kommunen,
eller uppfattar att den fungerar ganska bra, så är många oroliga
för att den äldreomsorg de kan komma att behöva utnyttja i framtiden inte
ska hålla hög kvalitet. Bland dem av de svarande som inte använder hemtjänst
eller bor på äldreboende idag, var det 33 procent som uppgav att de
är mycket oroliga för att äldreomsorgen de eventuellt kommer att få i framtiden
ska vara undermålig. Ytterligare 56 procent sade sig vara lite oroliga.
Endast 11 procent var inte oroliga överhuvudtaget.
tabell 3
Är du personligen orolig
för att den äldreomsorg du
ska få – om du kommer
att behöva den – ska vara
undermålig?
Procent
ja, mycket orolig 33
ja, lite orolig 56
nej, inte orolig alls 11
I vilken utsträckning detta resultat påverkats av medieuppmärksamheten
kring den så kallade Caremaskandalen kan vi bara spekulera om. Men det
råder inget tvivel om att det är allvarligt att så många äldre inte känner
sig trygga med att de kommer att få ett bra omhändertagande den dag de
behöver det.
En stor del av de PRO-medlemmar som svarat på enkäten anger också att
de känner oro över att ökad valfrihet och konkurrensutsättning inom äldreomsorgen
ska leda till att omsorgen blir mer ojämlik, och att de som har
störst behov ska missgynnas av reformen. 71 procent av de svarande uppger
att de är oroliga för detta, medan bara 7 procent inte är oroliga.
Samtidigt är det 18 procent som inte litar på att privata utförare ger vård
och omsorg av minst lika hög kvalitet som kommunen, och 29 procent vet
inte om de kan lita på detta. Bara 15 procent tror att privata företag gör det
”för det mesta”.
Också här kan naturligtvis Caremaaffären spela in. Men svaren stämmer
väl överens med den oro som är ett framträdande tema i flera av de rapporter
som togs upp i avsnitt 3. Det kommer sannolikt att krävas betydande
insatser när det gäller kommunernas kvalitetskontroll och omsorgsföretagens
kvalitetsarbete för att stilla denna misstro.
Som vi ska se i nästa avsnitt, där kommunföreträdare intervjuats, delas
inte de äldres oro i särskilt stor utsträckning av ansvariga politiker, vilket i
sig är oroväckande.
25

26
tabell 4
Är du orolig för att utvecklingen
av valfrihet i äldreomsorgen kan
missgynna de äldre som har allra
störst behov av omsorg?
Procent
ja 71
nej 7
Vet ej 22
Trots misstron och oron för framtiden är det en majoritet som uppskattar
möjligheten att själv välja utförare inom äldreomsorgen. 61 procent av
de svarande anser att det är ”enormt viktigt” att kunna välja utförare inom
hemtjänsten, medan 78 procent anser samma sak om möjligheten att välja
vilket äldreboende man ska bo på. Bara några få procent tycker att dessa
möjligheter är helt oviktiga.
Ännu viktigare är dock för de flesta att själv få bestämma över innehållet
i omsorgen. På frågan vilket som är viktigast – att kunna välja utförare eller
att kunna välja vilka tjänster personalen ska utföra – svarade 71 procent det
sistnämnda, medan 20 procent ansåg att valet av utförare är viktigast.
tabell 5
Vilket är viktigast
för dig?
Procent
att kunna välja utförare 20
att kunna välja innehåll, det vill
säga vilka tjänster personalen
ska utföra
71
Vet ej 9
Ökad valfrihet när det gäller utförare kan leda till större självbestämmande
även när det gäller vilka tjänster man har behov av hjälp med. Men det är
inte något som följer per automatik. I grunden bestäms tjänsternas innehåll
även framgent genom kommunernas biståndsbedömningar.
Privata utförare har en möjlighet att erbjuda extratjänster, som man
betalar själv för men som kan utföras av samma personal som sköter
hemtjänsten. Det kan handla om försterputsning, trädgårdhjälp eller
liknande, saker som är viktiga för den enskilde men som inte omfattas av
rätten till bistånd från kommunen. Mer än hälften av de svarande i enkäten
ser denna möjlighet som ”enormt viktig”. Bara några få, 2 procent, anser att
den är ”helt oviktig”.
Men eftersom kommunala utförare inte får erbjuda sådana extratjänster
så är det många äldre som går miste om denna möjlighet.
Bland de svarande som redan idag använder hemtjänst eller bor på äldreboende
är det 76 procent som använder tjänster som drivs i kommunal
regi, medan 12 procent uppger att de använder privata tjänster. 12 procent

av de svarande vet inte om de tjänster de använder sig av är kommunalt
eller privat drivna.
Nästan hälften uppger att de gjort ett aktivt val. Det är en hög siffra, med
tanke på att det i många kommuner funnits begränsad tid att välja. På frågan
om de någon gång bytt utförare är ”vet ej” det vanligaste svaret.
Bland dem som inte utnyttjar vare sig hemtjänst eller äldreboende är det
hela 75 procent som svarar att de sannolikt kommer att göra ett medvetet
val när den dagen kommer.
tabell 6
Tror du att du kommer att
göra ett aktivt val om det blir
aktuellt att utnyttja någon av
tjänsterna I framtiden?
Procent
ja 75
nej 2
Vet ej 23
Möjligheten att välja uppskattas således. Men att ansvaret för att upprätthålla
en äldreomsorg av hög klass ytterst vilar på kommunerna är tydligt
för de allra flesta. 80 procent anser att det är ”enormt viktigt” att kommunen
kontrollerar kvaliteten hos de privata företagen noga.
86 procent tycker att det är ”enormt viktigt” att personalen inom privata
företag som bedriver äldreomsorg har samma meddelarfrihet som personalen
inom den kommunalt drivna äldreomsorgen.
Ännu fler, 88 procent, tycker att det är ”enormt viktigt” att privata utförare
inte får ta ut för höga vinster.
Det finns också ett massivt stöd för att alla kommuner, vid sidan av de
privata utförarna, också ska erbjuda tjänster inom äldreomsorgen i egen
regi. Hela 89 procent anser att detta är viktigt, medan bara 3 procent av de
svarande anser att detta inte är viktigt för dem.
tabell 7
Är det viktigt för dig att det
alltid finns kommunala utförare
vid sidan av de privata i
din kommun?
Procent
ja 89
nej 3
Vet ej 8
27

28
5. Vad säger kommun-
politikerna?
PRO har intervjuat kommunpolitiker från 100 av landets 290 kommuner om
deras syn på lagen om valfrihetssystem, LOV. I varje kommun har antingen
ordförande eller vice ordförande i den nämnd som ansvarar för äldreomsorgen
– socialnämnd, äldreomsorgsnämnd, vård- och omsorgsnämnd eller
motsvarande – intervjuats.
Bland de undersökta kommunerna finns 85 som har beslutat att införa
valfrihetssystem enligt LOV, här kallade ”Ja-kommuner”, och 15 som har
beslutat att inte införa LOV, här kallade ”Nej-kommuner”. I en av de tillfrågade
kommunerna, en ”ja-kommun”, vägrade de ansvariga politikerna att
besvara frågorna.
Sammanlagt är det alltså 99 kommunpolitiker som svarat på frågorna,
som ställdes per telefon av Exquiro Market Research under perioden 12–22
mars. Några av de viktigaste resultaten är dessa:
• Fyra av tio intervjuade politiker i kommuner som infört valfrihetssystem
enligt LOV anser att tillkomsten av nya utförare har gjort det lättare eller
mycket lättare att garantera kvaliteten i äldreomsorgen. Klart färre, drygt
en av sex, tycker att det blivit svårare.
• Kommunpolitikerna är mycket mindre oroliga än PRO:s medlemmar för
att utvecklingen av valfrihet inom äldreomsorgen kan komma att missgynna
de äldre som har allra störst behov av omsorg. Drygt sju av tio
intervjuade i kommuner som infört LOV, och mer än hälften i de kommuner
som inte infört LOV är inte speciellt oroliga eller inte oroliga alls
för detta.
• Två av tre intervjuade i kommuner som infört LOV uppger att kommunen
ställer krav på meddelarfrihet för personalen i de avtal som skrivs
med privata utförare. Drygt en av åtta uppger att sådana krav inte ställs,
och en av fem vet inte.
• Mer än sex av tio intervjuade politiker i kommuner som infört LOV
anser att det vore önskvärt att kommunalt drivna verksamheter inom
äldreomsorgen fick samma möjligheter att erbjuda tilläggstjänster som
privata utförare.
• Mer än hälften av de intervjuade, även i kommuner som infört LOV, motsätter
sig att lagen blir obligatorisk för alla kommuner.

Det totala antalet kommuner som vid tidpunkten för enkäten beslutat att
säga ja till LOV var 148, medan antalet som beslutat att säga nej var 30. Därmed
har 57 procent av ja-kommunerna och 50 procent av nej-kommunerna
svarat på enkäten.
Bland ja-kommunerna är det en klar majoritet, 68 av 84 kommuner,
där antalet godkända privata utförare av äldreomsorg understiger 10. I
20 av de intervjuade ja-kommunerna har ännu ingen privat utförare godkänts,
medan 48 kommuner har mellan 1 och 10 godkända privata utförare.
Endast 4 av 84 svarande kommuner har över 20 godkända privata utförare.
tabell 8
Hur många privata utförare
har godkänts av er kommun
inom ramen för LOV vad
gäller äldreomsorg och
hemtjänst?
Procent Antal
Inga 24 20
1–10 st. 57 48
11–20 st. 12 10
21–50 st. 4 3
Fler än 50 st. 1 1
Vet ej 2 2
Dessa siffror kan dock komma att ändras snabbt, i synnerhet gäller detta de
kommuner som ännu saknar någon godkänd privat utförare, eftersom möjligheten
till valfrihet i flera kommuner införts väldigt nyligen.
Trots att reformen är relativt ny har i 46 procent av de kommuner där
privata utförare godkänts, minst en privat utförare redan hunnit gå i konkurs,
fråntas sitt uppdrag eller av annat skäl lagt ned verksamheten. I ett
fåtal kommuner är det flera företag som lagts ner eller upphört med verksamheten
i kommunen.
Eftersom kontinuitet är ett viktigt kvalitetskriterium är detta en faktor att
se upp med. Det förekommer visserligen även att kommunala äldreboenden
läggs ner, men risken för att verksamheter blir kortlivade och att dålig lönsamhet
resulterar i nedläggning är större på en konkurrensutsatt marknad.
Det är en del av den normala och vanligen önskvärda marknadsdynamiken
att mindre framgångsrika aktörer slås ut och försvinner.
Att mindre framgångsrika aktörer slås ut är också en del av den dynamik
som enligt teorin ska bidra till att höja kvaliteten i äldreomsorgen när
den konkurrensutsätts. Men för den äldre som tvingas byta hemtjänst –
eller till och med flytta från ett äldreboende – är det också något som kan
skapa otrygghet, i synnerhet om nedläggningar blir vanliga och man ibland
tvingas till upprepade byten.
I debatten kring införandet av LOV har förespråkare ibland framfört
argumentet att kundval innebär att speciella behov eller önskemål kan tillgodoses
genom att olika utförare får möjlighet att specialisera sig, till exempel
när det gäller språkkunskaper, kulturell kompetens eller kunskaper
29

30
kring HBT-personers behov. Av de intervjuade politikerna i kommuner där
privata utförare har godkänts svarade 38 procent att det finns utförare med
sådan speciell inriktning i deras kommun, medan 56 procent svarade att det
inte finns och 6 procent inte visste.
De allra flesta handlade om språkkunskaper och någon om speciell kompetens
när det gäller demens. En uppgav kulturell kompetens, men ingen
angav inriktning mot HBT-personer.
Eftersom de allra flesta kommuner har ett relativt begränsat antal utförare
är frågan hur stort utrymmet egentligen är, åtminstone utanför storstadsområdena,
för specialiserade tjänster eller företag.
Flera studier, som redogjorts för i avsnitt 3, pekar på bristfällig kvalitetsuppföljning,
och kunskapsbrist när det gäller följderna av att införa valfrihetssystem,
som stora problem. Kommunpolitikerna är dock överlag själva
mycket nöjda med den egna kvalitetsuppföljningen. 79 av 84 svarande i jakommuner
ansåg att den egna kommunen har ett tillfredsställande system
för att följa upp och säkra kvaliteten hos privata utförare inom äldreomsorgen.
Endast 4 ansåg inte att den egna kommunens kvalitetsuppföljning är
tillfredsställande, och en visste inte om det var tillfredsställande.
Om detta resultat är ett tecken på att kvalitetsuppföljningarna är bättre
än sitt rykte, eller på att kommunpolitikerna överskattar den egna kommunens
förmåga, är svårare att svara på.
På frågan hur systemet för kvalitetssäkring ser ut i kommunen hänvisar
flera av de tillfrågade till brukarenkäter och nöjdkundundersökningar, och
till de kvalitetskrav som skrivs in i avtalen med utförarna. Några av de tillfrågade
uppger att alla verksamheter kontrolleras minst en gång om året, i
något fall görs uppföljningen kvartalsvis.
Så här beskriver en av de intervjuade kvalitetsarbetet i sin kommun:
”Vi har samma organisation för kvalitetskontrollen för privata
utförare som för vår egen verksamhet. Vårt kvalitetsledningssystem,
med en maS och en kvalitetsansvarig inom socialomsorgen.
Sedan årligen gör vi ju Socialstyrelsens öppna jämförelser.
2010 hade vi en egen undersökning och förra året hade
vi fokusgrupper med personer som bor, kunder, anhöriga och
chefer ...”
Merparten av de intervjuade uppger att man följer samma system som
man redan tidigare använt för att följa upp kvaliteten i den kommunalt
drivna äldreomsorgen, men några anger att kommunens kvalitetssystem
har förbättrats sedan valfrihet infördes, och flera säger att kvalitetssystemen
kommer att utvecklas. En av de intervjuade menar att man dragit nytta av
erfarenheter från grannkommuner och betonar att det behövs olika kvalitetssystem
beroende på hur utföraren ser ut.
I flera fall finns en anställd som ansvarar för uppföljningsverksamheten,
i något fall har man haft en projektanställd som tagit fram kommunens kvalitetskriterier.
En av de intervjuade anger dock att kommunen byggt upp en
särskild avdelning som är specialiserad på kvalitetsarbete.

Några av de intervjuade hänvisar också till att brukarna kan byta utförare
om de inte är nöjda.
Intressant är att 41 procent av de intervjuade i ja-kommuner anser att tillkomsten
av nya utförare har gjort det lättare eller mycket lättare att garantera
kvaliteten i äldreomsorgen. Bara 15 procent tycker att det blivit svårare,
medan 39 procent inte upplever någon skillnad och 5 procent inte vet.
Så här säger en av de intervjuade:
”Jag tror att det är bra för kvaliteten i vården med flera utförare…
ju fler utförare desto bättre blir vi. Alla vill ju vara lika
bra… Och fler utförare leder till en press uppåt på kvaliteten,
så är det.”
Det kan möjligen vara ett tecken på att ett ökat antal olika driftsformer och
utförare har gjort kommunerna mera medvetna om behovet av systematiskt
kvalitetsarbete och att metoderna för detta därför utvecklas.
tabell 9
anser du att tillkomsten
av nya privata utförare
har gjort det lättare eller
svårare för kommunen
att garantera kvaliteten
i äldreomsorgen eller är
det ingen skillnad från
tidigare?
Procent Antal
mycket lättare 4 3
Lättare 37 31
Ingen skillnad 39 33
Svårare 13 11
mycket svårare 2 2
Vet ej 5 4
Kommunerna utformar idag sina egna kvalitetskriterier. Men det finns kommuner
som skulle vilja se ett starkare stöd från staten när det gäller kvalitetsarbetet.
Så här säger en av de intervjuade:
”Det hade inte varit dumt med nationella kvalitetskriterier. Det
är svårt, och vi i kommunerna måste uppfinna hjulet hela tiden….
Så det hade varit bra med nationella kriterier, det hade
höjt kvaliteten, absolut. Vi behövde vägledning, utöver vad vi
fick från Kammarkollegiet, när det kom till detaljerade krav i
upphandlingsunderlaget.”
Majoriteten av ja-kommunerna ställer idag krav på meddelarfrihet för de
anställda när man tecknar avtal med privata utförare. Samma regler ska
gälla för anställda hos privata utförare som i kommunalt driven verksamhet.
Detta gäller i 66 procent, 55 av 84, av kommunerna som beslutat införa
LOV. Men det är 11 av de tillfrågade ja-kommunerna, 13 procent, som inte
ställer några sådana krav, och 20 procent vet inte om sådana krav ställs.
31

32
tabell 10
I avtalen som ni tecknar med
privata utförare, kräver ni att
dessa ska tillämpa meddelarfrihet
på samma sätt som
gäller för offentliganställda?
Procent Antal
ja, alltid 66 55
ja, ibland 0 0
nej 13 11
Vet ej 20 17
Friheten för anställda att slå larm om missförhållanden är av central betydelse,
inte minst för äldre som saknar anhöriga som kan tillvarata deras
intressen och protestera mot vanvård. Vårdskandaler har inträffat på både
kommunala och privata äldreboenden, och de har i många fall uppdagats
genom att modiga anställda slagit larm. Det får inte finnas någon misstanke
om att vanvård och missförhållanden tystas ner och får fortsätta på grund
av att personalen inte vågar tala om dem.
Krav på samma meddelarfrihet som i offentligt drivna verksamheter
borde därför vara en självklarhet i samtliga kommuner.
Men sådana krav i ett avtal mellan kommunen och utföraren innebär
ändå inte samma starka skydd som den lagskyddade meddelarfrihet som
gäller i det offentliga. Det kan därför finnas skäl för regeringen att se över
lagstiftningen på det här området, så att meddelarskyddet stärks och blir
obligatoriskt i all offentligt finansierad äldreomsorg.
En skillnad mellan privat och offentligt driven äldreomsorg idag är att
privata utförare kan erbjuda olika typer av tilläggstjänster, som brukaren
själv får betala (och kan göra rut-avdrag för). Detta är, av konkurrensskäl,
inte tillåtet för kommunerna att göra i verksamheter som de själva driver.
En klar majoritet av de intervjuade ansvariga politikerna i ja-kommuner, 64
procent, ansåg dock att det vore önskvärt att även kommunerna fick erbjuda
sådana tjänster.
29 procent av de intervjuade i ja-kommuner ansåg inte att detta var önskvärt,
medan 7 procent inte visste.
tabell 11
anser du att det vore önskvärt
att även kommunen, precis som
de privata utförarna, fick erbjuda
vissa tilläggstjänster som brukarna
själva får betala för?
Procent Antal
ja 64 54
nej 29 24
Vet ej 7 6
Möjligheten att köpa tilläggstjänster, det vill säga att få hjälp med sysslor
som är viktiga för brukaren men inte ingår i det bistånd som kommunerna
står för skulle öka valfriheten och inflytandet över den egna tillvaron för
många äldre som valt kommunal hemtjänst eller boende.

Här tillgodoser lagen företagens affärsintressen, snarare än de äldres
intressen av en god och trygg omsorg. Detta bör ändras.
Intressant är också att en klar majoritet, 55 procent, av de intervjuade i jakommuner
anser att kommunen bör vara skyldig att erbjuda samtliga tjänster
som omfattas av LOV i egen regi. 40 procent tycker inte att kommunen
ska vara skyldig att göra detta, medan 5 procent inte vet.
Få kommuner, bland dem som sagt ja till LOV, är däremot intresserade
av att på olika sätt begränsa tillflödet av nya utförare. Bara 5 procent vill
begränsa annonseringen till vissa tidsperioder, och 12 procent vill kunna
införa begränsningar när det gäller antalet utförare.
Det är dock få kommuner där antalet utförare är så stort att det utgör ett
problem. I flera mindre glesbygdskommuner torde problemet vara det motsatta:
att det är svårt att få tillräckligt många alternativa utförare för att ett
meningsfullt val ska vara möjligt för alla.
En oro som framförs i flera rapporter och studier av valfrihetssystem och
konkurrensutsättning inom äldreomsorgen gäller risken för ökad ojämlikhet.
Att de som är resursstarka och har goda förutsättningar att ta till
sig information och göra genomtänkta val kan utnyttja valfrihetens fördelar,
medan de som är svagast och har störst behov riskerar att komma i
kläm. Intervjuerna med kommunpolitiker visar att den oron inte är särskilt
utbredd bland dem som har ansvaret för äldreomsorgen ute i kommunerna.
Det finns visserligen en tydlig skillnad mellan ja- och nej-kommuner,
men i båda grupperna är det en majoritet av de intervjuade som säger sig
inte vara särskilt oroliga eller inte oroliga alls för att införandet av LOV ska
missgynna de med störst behov. Bland ja-kommunerna är det hela 62 procent
som svarar inte orolig alls.
Bara 12 procent av de intervjuade i ja-kommuner uppger att de är mycket
oroliga 2 .
tabell 12
Är du orolig för att utvecklingen
av valfrihetssystem
enligt LOV i hela
landet kan komma att
missgynna de äldre med
allra störst behov av
omsorg?
ja-kommuner
84 kommuner
Procent
mycket orolig 12
Lite orolig 14
Inte speciellt orolig 10
Inte orolig alls 62
Vet ej 2
2 Det är möjligt att dessa resultat delvis beror på vem i kommunen som svarat,
till exempel om det är en socialdemokratisk viceordförande eller en moderat ordförande
i en alliansstyrd ja-kommun.
33

34
Man kan notera att kommunföreträdarna i detta avseende skiljer sig ganska
markant från de PRO-medlemmar som besvarat samma fråga. Bland
PRO-medlemmarna var det hela 71 procent som uppgav sig vara oroliga för
att de äldre med störst omsorgsbehov ska missgynnas av en ökad valfrihet,
medan endast 7 procent uppgav sig inte vara oroliga alls.
Intressant är också att en klar majoritet av de tillfrågade kommunföreträdarna,
även i ja-kommunerna, motsätter sig att LOV blir obligatoriskt.
57 procent av de intervjuade i ja-kommuner svarade nej på frågan om LOV
bör vara obligatorisk för alla kommuner, medan 40 procent svarade ja, och 2
procent svarade ”vet ej”.
Bland de intervjuade i nej-kommuner är övertygelsen stark om att kommunen
ska hålla fast vid sitt nej. Bara 2 av 15 intervjuade svarade att det
fanns planer på att införa LOV i framtiden, och ytterligare en kunde tänka
sig att överväga det om lagen ändrades. 11 kommuner hade inga planer på
att införa LOV och stod fast vid detta även om lagen skulle ändras.
tabell 13
Tror du att kommunen skulle
överväga att införa LOV om
lagen förändrades på något
sätt?
Procent Antal
ja 20 3
nej 73 11
Vet ej 7 1
När det gäller skälen för att säga nej gavs en mängd olika svar. För några
av de intervjuade handlade det om att kommunen ligger i glesbygd och
att det därmed är svårt att få tillräckligt utbud av utförare. Några uppgav
att det saknas behov av flera utförare, och att det heller inte finns någon
efterfrågan bland brukarna. Två kommuner uppgav att LOV är ett system
som skapar ojämlikhet och orättvisa, och en oroade sig för ökade kostnader
för kommunen.

6. Slutsatser
Antalet alternativa utförare inom äldreomsorgen har ökat kraftigt under
senare år. De flesta av dessa utförare är privata företag, men det finns också
stiftelser och företag som drivs av ideella organisationer eller kooperativ.
Många av PRO:s medlemmar uppskattar den ökade valfriheten. Sex av
tio medlemmar som svarat på den enkät som gjorts för denna rapport anser
att det är mycket viktigt att kunna välja utförare inom hemtjänsten, och nästan
åtta av tio anser samma sak om möjligheten att välja vilket äldreboende
man ska bo på. Tre av fyra som ännu inte använder sig av hemtjänst eller
bor på äldreboende svarar att de kommer att göra ett aktivt val om det en
dag blir aktuellt.
Samtidigt finns också en stor oro för utvecklingen. Var tredje svarande i
enkäten är mycket orolig för att den äldreomsorg de en dag kan komma att
behöva ska vara av undermålig kvalitet. Sju av tio är oroliga för att utvecklingen
av valfrihet ska missgynna dem med störst behov och därmed leda
till ökad ojämlikhet i omsorgen.
Det är en oro som måste tas på största allvar.
PrO:s uppfattning är att ökad valfrihet kan stärka den enskilde
brukarens självbestämmande och ställning i omsorgen,
men att det krävs stora förbättringar från både staten och
kommunerna när det gäller kvalitetsuppföljning och information
för att reformen ska uppfylla sitt syfte.
En rad tidigare studier har påtalat att det saknas kunskap om hur kvaliteten
påverkas av ökad valfrihet och konkurrensutsättning inom äldreomsorgen,
liksom andra välfärdstjänster. De undersökningar som gjorts visar dock inte
på att någon viss driftsform skulle vara otvetydigt bättre än andra, och inte
heller på tydliga förbättringar eller försämringar av kvaliteten i de kommuner
som infört kundvalssystem.
I arbetet med denna rapport har politiskt ansvariga för äldreomsorgsfrågor
i hundra svenska kommuner intervjuats. Intervjuerna visar att det pågår
ett utvecklingsarbete i många kommuner när det gäller kvalitetskriterier och
uppföljningar.
Men här måste också staten ta ett mycket större ansvar om reformen ska
bli det verktyg för ökad kvalitet och fokusering på brukarnas intressen som
den är tänkt, och inte leda till ökade klyftor och försämrad omsorg för dem
som har de största behoven.
35

36
Av grundläggande betydelse är också att valfrihetsreformerna inte går
ut över kvalitet eller omfattning på den vård och omsorg som drivs i
offentlig regi.
PRO:s uppfattning är att merparten av offentligt finansierad
vård och omsorg ska ges i offentlig regi, och att kommunerna
ska vara skyldiga att erbjuda alla tjänster inom äldreomsorgen
– såväl hemtjänst som äldreboenden av hög kvalitet – i egen
regi.
Kommunala utförare inom äldreomsorgen bör även få samma
möjlighet som privata att inom ramen för LOV erbjuda tillläggstjänster
som brukaren själv betalar för.
PrO säger bestämt nej till regeringens planer på att tvinga
kommunerna att införa LOV.
Vinstintresse får aldrig styra utformningen av sjukvården och äldreomsorgen.
Det innebär att privata utförare inte ska få diktera villkoren i den
verksamhet de bedriver. Kommuner och landsting ska fastställa bestämda
kvalitetskrav, som alla utförare är skyldiga att följa. Riskkapitalbolag, med
snabba vinster som överordnat intresse, passar över huvud taget inte som
utförare inom vård eller omsorg. Inte heller företag som ägnar sig åt att föra
över skattemedel till så kallade skatteparadis.
Insyn ska ske på samma villkor i de privata utförarnas verksamhet som
i kommunernas och landstingens/regionernas. Två tredjedelar av de kommunföreträdare
som intervjuats för denna rapport anger att man i avtal
med privata utförare ställer krav på samma meddelarfrihet för personalen
som gäller i den offentligt drivna omsorgen. Men det räcker inte.
PRO anser att all privatanställd personal i offentligt finansierade
välfärdstjänster ska garanteras samma meddelarfrihet som
offentligt anställd personal. Det behövs ett lagstadgat skydd
för meddelarfriheten i dessa verksamheter, som går utöver det
skydd som kan regleras i avtal mellan kommuner och privata
utförare.
Alternativa utförare ska också omfattas av samma uppföljning och tillsyn
som de offentliga. I avtalen med utförarna måste kontrollstationer läggas
in, som gör det möjligt för en kommun eller ett landsting/en region att utan
långa rättsliga processer avbryta verksamheter som inte uppfyller avtalade
villkor.
Reglerna för offentlig upphandling, och tillämpningen av LOU, har inte
stimulerat mångfald utan tvärtom bidragit till att ett fåtal stora vård- och
omsorgsföretag kunnat konkurrera ut mindre företag och kooperativa utförare.
Upphandling skapar ofta ryckighet och påverkar kvaliteten, till exem-

pel när ett äldreboende ska tas över av en entreprenör från en annan. Vid de
flesta upphandlingar får dessutom priset alltför stor betydelse.
PrO menar att kommuner och landsting helt bör sluta
använda LOU vid upphandlingar inom vård och omsorg.
PrO anser att LOV-systemet måste ses över och förändras för
att lagen ska fungera på ett acceptabelt sätt. PrO menar att;
1. Kommuner ska ha skyldighet att bedriva äldreomsorg och hemtjänst
också i egen regi. Detta ska anges i lag.
2. Meddelarfrihet måste vara obligatorisk och ska formuleras som ett
”skall-krav” i förfrågningsunderlagen.
3. Tilläggstjänster måste accepteras – också för kommunala utövare. Socialtjänstlagen
bör därför ändras så att även en kommun kan erbjuda vissa
specificerade tilläggstjänster utöver biståndsbesluten.
4. Det krävs mer och tillförlitlig statistik liksom bättre kvalitetsuppföljning,
såväl när det gäller olika utförare som när det gäller effekterna av valfrihet
och konkurrens. Vi efterlyser nationella insatser för uppföljningar
och utvärderingar.
5. Lagen om valfrihetssystem, LOV, bör omformuleras i vissa väsentliga
delar. PRO menar att en acceptabel LOV ska ge kommunen rätt
att begränsa antalet utförare. Vidare att annonseringen inte ska vara
löpande. Kommunerna måste även få möjlighet att sätta upp förbehåll
både när det gäller geografisk avgränsning och inom vilka verksamheter
man önskar släppa in privata aktörer.
6. Kommunerna ska inte tvingas att införa LOV.
37

38
Litteratur
Hartman, L. (2011). Konkurrensens konsekvenser : vad händer med svensk välfärd.
Stockholm, SNS förlag.
Prop 2008/09:29 (2008). Lag om valfrihetssystem. Socialdepartementet. Stockholm.
Riksrevisionen (2008). Statens styrning av kvalitet i privat äldreomsorg. Stockholm.
SKL (2010a). Kundval i äldreomsorgen: stärks brukarens ställning i ett valfrihetssystem?
Stockholm, Sveriges kommuner och landsting.
SKL (2010b). Vad vet vi om kundval? En forskningsöversikt.
Socialstyrelsen (2011). Vad tycker de äldre om äldreomsorgen?
Socialstyrelsen (2012). Valfrihetssystem ur ett befolknings- och patientperspektiv,
Socialstyrelsen.
Stolt, R., P. Blomqvist, et al. (2011). ”Privatization of social services: Quality differences
in Swedish elderly care.” Social Science & Medicine 72(4): 560–
567.
Szebehely, M. (2011). Insatser för äldre och funktionshindrade i privat regi. Konkurrensens
konsekvenser. L. Hartman. Stockholm, SNS Förlag.

FöR dRygt tRe åR sedan infördes lagen om valfrihetssystem,
LOV. Den gör det möjligt för kommunerna
att ta in ett obegränsat antal privata utförare inom vård
och omsorg, utan traditionell upphandling.
HäR gRanskaR PRO de förändringar LOV medfört.
Vi har även frågat kommunpolitikerna om hur de ser
på att allt fler privata utförare kommit in i äldreomsorgen.
Och vi har frågat efter åsikterna bland äldre medborgare,
PROs egna medlemmar, som LOV ju kommit
till för.
PRO kOmmeR till slutsatsen att LOV måste förändras.
Kommunerna ska inte tvingas att införa LOV
så som regeringen föreslår.
www.pro.se