Benaugmentation i samband med implantatbehandling

VETENSKAP & KLINIKSennerby et alLars Sennerbyodont dr, prof, Avd förbiomaterialvetenskap,Inst för kliniska vetenskaper,Sahlgrenskaakademin, GöteborgsuniversitetE-post: lars.sennerby@biomaterials.gu.seStefan Lundgrenodont dr, prof, Käkkirurgiskakliniken, Odontologiskainst, Medicinskafakulteten, Umeå universitetLars Rasmussonmed dr, prof, Avd för oral& maxillofacial kirurgi,Inst för odontologi,Sahlgrenska akademin,Göteborgs universitetBenaugmentationi samband medimplantatbehandlingsammanfattat Många patienterhar behov av benuppbyggandetekniker för att möjliggöra implantatbehandling.Här presenterasen översikt av de vanligastebenvolyms ökande teknikerna.Accepterad för publicering 14 augusti 2009a b c– en teknik- ochlitteraturöversiktFörlust av tänder leder i varierande gradtill nedbrytning av det alveolära benetsamt en ökad utbredning av käkhålornai den posteriora maxillan, vilket resulterari att mängden ben för integration avorala implantat minskar [1]. Infektioner, cystiskaförändringar, tumörer, trauma, anatomiska varianteroch kongenital avsaknad av vävnad är andraorsaker till att man kan hamna i en situation medinadekvat benmängd för implantat i både överochunderkäken. Många patienter har därför ettbehov av benuppbyggande tekniker för att möjliggöraimplantatbehandling.Målet med en implantatbehandling är i förstahand att ersätta förlorade tänder för att återställaen god bettfunktion. Därtill finns det en glidandeskala av estetiska mål vilka beror på patientensönskemål, på den behandlande tandläkarens behandlingsfilosofioch utbildning samt på de biologiskaeller ekonomiska förutsättningarna att mötadessa krav. På ena änden av skalan har vi situationendär implantat sätts när det inte finns tillräckligtmed ben för att möjliggöra installation ochinläkning av implantat för förankring av en bro.I den andra änden av skalan hittar vi situationerdär man använder vävnadsuppbyggande teknikermed mål att återställa den ursprungliga morfologin,även om detta inte behövs för osseointegration.Detta innebär att uppfattningen om behovetav benuppbyggnad varierar beroende var på skalanman befinner sig. Där en behandlare uppfattaren terapi som självklar kan en annan se det somöverterapi. Det finns även geografiska skillnaderdär vi i Skandinavien är tämligen konservativamedan benuppbyggande tekniker ofta används iresten av världen. Detta gör det svårt att fastställariktlinjer när man ska utföra benuppbyggande terapieri samband med implantatbehandling. Denvetenskapliga litteraturen är också sparsam närdet gäller systematiska genomgångar av behandlingsalternativen:Systematic reviews och RandomisedControlled Trials (rct).Figur I. Bentagning från ramus mandibulae.(a) Friläggning. (b) Efter preparation.(c) Benbit som kan användas hel eller maldefter losstagning med osteotom.64tandläkartidningen årg 102 nr 2 2010

VETENSKAP & KLINIKTEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTATabFigur II. Bentagningfrån symphysismandible.(a) Friläggning och(b) preparation avbenblock.Hur mycket ben som krävs för ett fullgott resultatär inte helt klarlagt. De kortaste implantatenär cirka 7 till 8 mm långa med en diameter av 3,5till 4 mm. Rent kirurgiskt skulle man kunna sättaett implantat utan blottade gängor i en benvolymsom är cirka 5 x 7 mm. Ur en protetisk synvinkelkan detta vara olämpligt biomekaniskt och estetiskt.Baserat på långtidsuppföljningar av framförallt maskinbearbetade Brånemarks implantat,verkar det som om implantat kortare än 10 mm ärmindre lyckosamma än längre implantat, vilketockså är en utbredd uppfattning. Senare uppföljningsstudierhar visat på liknande resultat medlånga såväl som korta implantat [2]. Detta kanbero på att vi sedan ett tiotal år använder ytmodifieradeimplantat med bättre inläkningsegenskaperoch att klinikerna generellt sett är bättrebiomekaniskt skolade. Dock är litteraturen motsägelsefullnär det gäller överlevnaden för kortaimplantat i maxillans posteriora delar. Patientermed resorberade käkar där benvolymen understigerovan nämnda 5 x 7 mm ställer i dag även dekrav på fasta protetiska lösningar. Nedan följeren översikt av de vanligaste benvolymsökandebehandlingsteknikerna.abFigur III. (a) Uppsamling av benspånmed ett benfilter under preparationav implantatsäten. (b) Ben spån.abFigur IV. (a) Bentagningfrån höftkammen.(b) Benblocksom kan delaseller malas.en översikt av benuppbyggande teknikeroch kliniska resultatTagning av autologt benBeroende på områdets omfattning kan ett bentransplantattas intraoralt eller extraoralt. Vid ettbegränsat ingrepp för en- eller flertandslucka iden partiellt betandade patienten, hämtas transplantatetvanligen från ramus mandibulae (figuri) eller mellan de båda foramen mentale (figur ii)med fissurborr eller bensåg under lokalanestesi.Benbiten som till största del består av kortikaltben kan användas som ett block eller malas förpackning på kristan, i defekter och i sinus maxillaris.Morbiditetsstudier har visat att patienternai allmänhet har mindre besvär efter bentagningfrån ramus jämfört med hakan [1].Andra mindre invasiva tekniker för att få tillgångtill bentransplantat är att samla benpartiklari ett filter under borrning i närliggande ben(figur iii) eller genom avskrapning av benytornamed särskilda benhyvlar eller skrapor.För större rekonstruktioner används ben frånhöftkammen (figur iv). Beroende på bentagningsteknikkan man få block som består av bådekortikalt och trabekulärt ben till olika grader. Detkortikala benet anses mer resistent mot postoperativresorption än det mjuka trabekulära benetoch används vanligen för uppbyggnad, medandet trabekulära benet används för att packa mellanbenblocken och som inlägg i sinus maxillarisoch näsgolvet. Detta ingrepp görs i allmänheti narkos på inneliggande patient. En korrektatraumatisk bentagning leder i dag i allmänhettill få postoperativa komplikationer. Det är dockviktigt att kirurgen är väl förtrogen med den lokalaanatomin för att förhindra störning av muskelfästenoch nervfunktion i området [1].tandläkartidningen årg 102 nr 2 201065

VETENSKAP & KLINIKSennerby et alacbdFigur V. Täckningav exponeradegängor med benspånoch resorberbartmembran.(a) Gängblottorefter implantatoperation.(b) Täckning medbenspån från benfilter.(c) Täckning medresorberbartmembran.(d) Re sul tat eftersex månaders läkning.Andra tagställen som beskrivits i litteraturen,dock mindre vanliga i Sverige, är os parietale ochproximala tibia.BensubstitutVid benuppbyggnad av mindre områden är det idag vanligt att man använder olika typer av bensubstitut,vilket innebär att man inte behöver etttagställe för autologt bentransplantat [3]. Dessaär vanligtvis partikulerade kalciumfosfat-baseradematerial, såsom biologiskt eller syntetisktframställda hydroxylapatiter och trikalciumfosfater.Andra substanser som använts i detta syfteär kalciumsulfater (gips) och så kallad bioglasssom är en kalcium-fosfat-silikonförening. Därtillhar frystorkat och demineraliserat allogent benanvänts, som också anses innehålla tillväxtfaktorer.I litteraturen finns också studier där djupfrystfärskt allogent ben använts för rekonstruktioneri samband med implantatbehandling. Bensubstituthar fördelen av att i allmänhet resorberas imindre grad än autologa bentransplantat. Dockkrävs det längre läktider och kostnaderna blirhögre.MembranerMembrantekniken utvecklades på 1980-taletför regeneration av rotcement och ben kringpar odontalt skadade tänder. Tekniken utnyttjarprincipen för styrd vävnadsläkning, vilken innebäratt man med en fysisk barriär avskärmar ejönskad vävnad från en defekt varvid den önskadevävnaden kan regenerera och fylla ut defekten.Tekniken utvecklades sedan för användning isamband med implantatbehandling och då framförallt för att regenerera ben kring blottade implantatytor.Ett problem var att membranen, somvar gjorda av teflon, ofta kollapsade på grund avmjukvävnadens tryck varvid benutfyllnadenvar minimal. Detta kunde lösas genom att manlade benpartiklar eller bensubstitut under membranet.Det utvecklades också titan-armerademembran som kunde motstå mjukvävnadstrycket.Även om dessa membran fortfarande användsutan bentransplantat används de flesta membrani dag för att stabilisera och skydda benpartiklareller bensubstitut. Med tiden har också resorberbaramembran utvecklats (figur v).Onlay-teknikOnlay-tekniken används för att öka alveolarutskottetsbredd och i vissa fall dess höjd (figur vi)[1, 4]. I helt tandlösa fall används metoden närdet inte finns behov av att korrigera käkarnasinbördes relation. Det vanligaste är att användatransplantatet som ett block, vilket fixeras tillmottagarstället med osteosyntesskruvar, ävenom också malt ben har använts [5]. Bentransplantatetmodelleras för att passa till mottagarbenet,vilket ofta perforeras med ett litet rundborr föratt skapa en blödning och en bättre förutsättningför läkning. Hos partiellt betandade patienterunderlättas proceduren om det finns en guidesom visar var de protetiska kronorna ska hamnaefter behandlingen. Kirurgen kan med vägledningav denna optimera transplantatets form ochplacering (figur vii och viii). Bentransplantatenfår vanligtvis läka 4–6 månader innan fixationsskruvarnaavlägsnas och implantaten kan sättas.I partiella fall har en kombination av autologtben och ej resorberbara membran beskrivits.Tanken med att använda membranet är att reducerarisken för omfattande resorption, vilkethar beskrivits i andra studier [6]. Denna teknikanvänds också tillsammans med bensubstitut förbreddning av kristan (figur ix) [3].66tandläkartidningen årg 102 nr 2 2010

VETENSKAP & KLINIKTEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTATaabbcdcFigur VII. Onlay-transplantat singellucka i överkäken. (a) Område frilagt.(b) Fixering av bentransplantat från ramus. (c) Efter inläkning. (d) Efterimplantatinstallation.Figur VI. Onlay-transplantat helöverkäke. (a) Fixering av autologabenblock från höftkammen.(b) Resultat efter sex månadersinläkning då implantat installeras.(c) Temporär bro.Figur VIII. Onlaytransplantatfrånramus i partiellt fall iöverkäken.abFigur IX. Benuppbyggnad med bensubstitut och membran.(a) Friläggning. (b) Packning med biologiskt HA.(c) Fixering av resorberbart membran. (d) Efter sexmånaders läkning. (e) Installation av implantat.c d etandläkartidningen årg 102 nr 2 201067

VETENSKAP & KLINIKSennerby et alI fall där implantat sätts i lokala defekter elleren tunn krista, vilket leder till blottade gängor,kan autologt ben, bensubstitut eller en blandningav de båda användas för att packas över de blottadedelarna och modellera upp alveolarutskottet.Ofta används ett membran för att stabiliserapartiklarna och motverka inväxt av mjukvävnadi området (figur v).Behandling av den helt tandlösa käken medbentransplantat är tämligen väl dokumenteraddär rekonstruktion av maxillan dominerar. I engenomgång av litteraturen konstaterades attimplantatöverlevnaden för transplanterade helttandlösa överkäkar var 86 procent efter en medeluppföljningstidav 22 månader [4]. I detta materialfinns tekniker där man sätter implantatensimultant med bentransplantatet såväl som eftersex månaders inläkning. Samma genomgång avlitteraturen visar att implantatöverlevnaden synesöka om en tvåstegsteknik används. Studierfrån en och samma forskningsgrupp i Umeå harrapporterat 75–85 procent implantatöverlevnadefter fem år med simultan teknik och 90 procentöverlevnad efter 9–14 år med tvåstegsteknik,vilket stödjer denna observation [7]. Förutomatt förlusterna är färre förloras få implantat hosvarje patient med tvåstegstekniken jämfört medden simultana tekniken. Detta leder till att implantatförlusternainte påverkar möjligheten attgöra en fast brygga och alla 44 tvåstegspatienteri Umeåstudien fick och kunde behålla en bro.Kliniska studier har visat att det marginala benetremodelleras framför allt under de två förstaåren men att den marginala bennivån vidimplantaten stabiliseras. Mätningar av formförändringarav det transplanterade benet visar påcirka 20 procent resorption i höjd och 28 procenti bredd [8]. Implantaten i studierna ovan har variten maskinbearbetad slät yta medan vi i daguteslutande använder ytmodifierade implantatsom verkar läka in bättre och snabbare än degamla maskinbearbetade implantaten (se nedan).En studie från Umeågruppen rapporteradeen överlevnadsfrekvens på 100 procent efter merän två år när ytmodifierade implantat användesi onlay-transplantat [9]. Detta är i linje med Thoroch medarbetare som rapporterade 98,7 procentöverlevnad för ytråa implantat i transplanteradehelt tandlösa överkäkar [5].Det kliniska utfallet med onlay-transplantatsynes vara bättre i partiellt betandade käkar [10,11]. En förklaring kan vara att restbettet skyddarområdet från ogynnsam belastning under inläkningmen också under klinisk funktion. En annanmer trolig orsak kan vara att transplantaten använtspå estetisk indikation för att stödja mjukvävnadenoch att det funnits adekvat benmängdför osseointegrering av implantaten.Interpositionell teknikDen interpositionella tekniken används framförallt i svårt resorberade helt tandlösa överkäkarmed en kraftig atrofi som resulterat i en inverteradkäkrelation i förhållande till underkäken[1, 4]. I dessa fall sågas maxillan med tillhörandealveolarutskott loss, flyttas anteriort, varvid bentransplantatfrån höften interpositioneras ochmaxillan fixeras till det övriga ansiktsskelettetmed plattor och osteosyntesskruvar i den nya anteriorapositionen (figur x). Efter en läkningtidpå sex månader då plattor och skruvar avlägsnas,kan implantaten opereras in. Tekniken har ocksåbeskrivits i partiella fall där ett segment sågasloss, förflyttas och ett transplantat interpositionerasi spalten [12].Medelöverlevnaden för implantat i interpositionellttransplantat låg enligt en litteraturgenomgångpå 86 procent baserat på resultatenfrån sju olika patientgrupper där implantat medmaskinbearbetad yta använts. En nyligen publiceradlångtidsstudie rapporterade en överlevnadav 85 procent efter 11–16 år där en tvåstegsteknikanvänts. Alla patienter fick och kunde behållaen fast bro under uppföljningen [13]. I en jämförandestudie konstaterades att implantatöverlevnadenvar bättre för ytråa än för släta implantat,94,5 procent jämfört med 87 procent efter femår [14].Split-teknikSplit-teknik kan vara lämplig i fall där man harett högt och smalt alveolarutskott. Man delardetta med såg eller fissurborr och utför vertikalaosteotomier för att möjliggöra flyttning avdet buckala segmentet med hjälp av osteotomer(figur xi). Mellanrummet som uppstår packasvanligen med autologt ben eller bensubstitut.Implantaten sätts vanligen efter 4–6 månadersläkning även om simultan teknik också har beskrivits.Kliniska uppföljningsstudier med denna teknikhar rapporterat en effektiv ökning av bredden påalveolarutskottet och goda kliniska resultat medimplantatöverlevnadsfrekvensen 86,2–100 procent[10, 11].Augmentation av sinus maxillaris golv,så kallat sinuslyftI den posteriora tandlösa maxillan upptar oftasinus maxillaris en stor del av alveolarutskottetsvolym. Detta kan leda till att man endast harnågra millimeter ben inferiort om sinus att sättaimplantat i. En vanlig teknik för att öka benvolymeni detta område är att göra ett inlägg tillgolvet i sinus. Den klassiska tekniken är att göraett lateralt fönster med borr eller såg, följt av enförsiktig dissektion och lossgöring av sinusslemhinnanför att till slut fälla in benfönstret (figurxii). Därefter fylls utrymmet med autologt ben,vanligen malt, även om också block har använtsi detta syfte [1].Studier har visat att genom att enbart lyfta68tandläkartidningen årg 102 nr 2 2010

VETENSKAP & KLINIKTEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTATababFigur XI. Splittekniki underkäken.(a) Preparationav dentunna kristan.(b) Efter osteotomiochbuckalförflyttningavbensegmentetoch isättning avimplantat.(c) Packningmed biologisktHA. (d) Eftersex månadersläkning.ccddFigur X. Interpositionellt bentransplantat i helöverkäke. (a) Efter sågning och nedfrakturering avmaxilla och alveolarutskott. Benblock har lagts påsinus maxillaris botten och främre delen av näsansgolv. (b) Framflyttning och fixering av alveolarutskottettill maxillan. (c) Efter sex månaders inläkning.(d) Schematisk bild.a b cdFigur XII. Sinuslyftteknik. (a) Preparation av ett fönsteri laterala käkhåleväggen. (b) Invikning av benfönstretefter preparation av sinusmembranet. (c) Utfyllnadav käkhålan med malt autologt ben. (d) Postoperativröntgen efter installation av tre implantat, sex månadersenare.tandläkartidningen årg 102 nr 2 201069

VETENSKAP & KLINIKSennerby et alaFigur XIII. Sinusmembranelevation.(a) Ett avtagbartbenfönster har prepareratsbort frånlaterala käkhålanvarefter sinusslemhinnanlyfts ochimplantat installerats.(b) Benfönstretrepositioneras.(c) Schematisk bild.(d) Röntgen somvisar på benutfyllnadefter inläkning avimplantat och utlämningav bro.(e) Sche ma tisk bild.csinusmembranet, utan att använda något transplantat,och samtidigt sätta ytmodifierade implantatkan man få benutfyllnad av sinus på ettförutsägbart sätt (figur xiii). Med denna teknikpreparerar man ett avtagbart benfönster i denlaterala sinusväggen [15]. Detta görs med en sågvarvid bladet vinklas för att snittet vinklas frånfönstret. På så sätt kommer den mediala delenav locket att ha en mindre diameter än den lateralavilket möjliggör en stabilisering när mansedan sätter tillbaka benfönstret. Sinusslemhinnanlossas från benväggarna och implantat sättssom tältpinnar in i sinuskaviteten varefter benlocketläggs på plats. På så sätt skapar man etthålrum som begränsas av den upplyfta slemhinnanoch omgivande benväggar. Experimentellaoch kliniska studier har visat att utrymmet fyllsmed ett koagel som förbenas varvid implantatenintegrerar med det nybildade benet. De experi-dbementella studierna har även indikerat en benbildandepotential hos sinusslemhinnan. Kliniskauppföljningsstudier har visat på god överlevnadav implantaten och att ben bildas på ett prediktabeltsätt i sinus. En förutsättning för tekniken äratt man kan uppnå god stabilitet av implantaten,vilket kräver 4–5 mm ben under käkhålan.En mindre invasiv metod för att stimulera tillbenbildning i käkhålan är att använda så kalladosteotom eller transalveolär teknik. Med dennaprepareras ett hål upp till sinusgolvet, vilketfraktureras in i käkhålan med hjälp av osteotomermed gradvis ökande diameter (figur xiv).Därefter kan ett längre implantat än vad residualkristanshöjd tillåtit innan behandlingen sättasin. Man kan också tillföra benpartiklar eller bensubstitutgenom hålet in till käkhålan innan implantatetsättes. Kliniska studier har visat på godbenbildning och remodellering av benet kringimplantatets apex [16].Benuppbyggnad av käkhålan inför implantatbehandlingär den mest dokumenterade tekniken.Genomgångar av litteraturen på traditionelltsinuslyft med lateralt fönster visar på fåkomplikationer och höga implantatöverlevnadsfrekvenser,vanligen över 90 procent, oberoendeav om autologt ben, bensubstitut eller kombinationerhar använts [10, 17]. Litteraturen visarockså att det kliniska utfallet är bättre med ytråaimplantat än med släta samt att täckning av detlaterala fönstret med ett membran förbättrar resultatet[17].Studier på membranelevationstekniken harpåvisat prediktabel benbildning i käkhålan utantransplantat eller bensubstitut [15]. Thor ochmedarbetare rapporterade 97,7 procent implantatöverlevnadhos 20 patienter efter ett års belastning[18].Den transalveolära tekniken resulterar också ihög implantatöverlevnad med få komplikationer.En litteraturgenomgång av 19 studier visade påen implantatöverlevnad på 92,8 procent efter treårs funktion [16].OsteodistraktionOsteodistraktionstekniken utvecklades inom ortopedinför förlängning av rörben. Principen ärden att man förflyttar två bensegment gradvisvarvid spalten däremellan fylls på med granulationsvävnadoch nybildat ben. Inom käkkirurginhar tekniken använts på anomalikirurgiområdetför till exempel framflyttning av mandibeln ochmaxillan. Denna teknik är också användbar föratt möjliggöra implantatbehandling. Ett exempelär behandling efter trauma mot överkäksfrontendär förlust av tänder och ben leder till en stor vertikaldefekt innefattande såväl ben som mukosa,vilken är svår att behandla med bentransplantat(figur xv). I dessa fall sågas alveolarutskottet mellande gränsande tänderna loss från maxillan. Endistraktor fästs mot maxillan och bensegmentet.70tandläkartidningen årg 102 nr 2 2010

VETENSKAP & KLINIKTEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTATabFigur XIV. Transalveolär teknik.(a) Preoperativ röntgensom visar på 5–6 mm benunder käkhålan. (b) Preparationav implantatsäte medosteotom. (c) Postoperativröntgen. (d) Fyra månaderpostoperation och (e) sexmånader postoperation.c d eabcdFigur XV. Osteodistraktion.(a) Defekt efter traumatisk förlustav tänder och ben. (b) Applicering avdistraktor till maxillan och lossågatsegment. (c) Postoperativt OPG.(d) 14 dagar senare. (e) Klinisktresultat efter tre månaders konsolideringav det nybildade benet.(f) Protetiskt resultat.eftandläkartidningen årg 102 nr 2 201071

VETENSKAP & KLINIKSennerby et alEfter läkning av slemhinnan kan patienten självförflytta segmentet cirka 0,5–1 mm vertikalt perdag genom att dagligen skruva på distraktorn. Enfördel med tekniken är att mjukvävnaden följermed segmentet och att man kan få en bred keratiniseradslemhinna kring implantaten.Tre studier av osteodistraktion med totalt 256implantat visade på en implantatöverlevnad på94,7 procent efter en uppföljning på mellan 5 och60 månader [10].diskussionBehandling med orala implantat är i dag en självklarbehandlingsmetod för att ersätta förloradetänder. Inte sällan uppvisar många patienterogynnsamma omständigheter med inadekvatbenvolym där implantaten ska sättas vilket försvårareller omöjliggör implantatbehandling.Som beskrivits i denna artikel, finns det i dagmånga olika tekniker som kan användas för rekonstruktionav helt och delvis tandlösa käkar. Detekniker som här beskrivits är de som är väl dokumenteradeoch därför får anses som förutsägbarabehandlingsmetoder med en god prognos. I svårtresorberade helt tandlösa överkäkar är behandlingmed autologt bentransplantat den självklarabehandlingen. Det kliniska utfallet från de olikateknikerna i partiella fall visar på liknande godautfall vad gäller implantatöverlevnad. I brist påjämförande studier är det därför svårt att visa atten metod är bättre än en annan. Om man ocksåväger in tid, resurser och risker, kan man argumenteraför att mindre tidskrävande och billigarebehandlingar därför ska användas. Det är ocksåviktigt att beakta alternativen till resurskrävanderekonstruktiva ingrepp. En litteraturgenomgångvisade på liknande överlevnad för korta såvälsom för långa implantat [2]. Rent kirurgi-teknisktfinns möjligheten att vinkla implantatet ini det ben som finns till hands [19]. Denna teknikkan användas i den posteriora överkäken där implantatkan vinklas framför och bakom käkhålansamt även in i den palatinala kompaktan. Protetisktkan vinklade distanser användas för attkompensera och undvika till exempel buckalaskruvhål. Biomekaniska studier har visat att sålänge implantathuvudet är placerat under ocklusalytanleder vinkling av implantatkroppen intetill ogynnsam belastning [20]. Däremot kan detvara svårt protetiskt att utforma broar som är lätttaför patienten att sköta från hygienisk synpunktom implantaten är vinklade åt olika håll. Extremvariantenav vinklade implantat är det så kalladezygomatikusimplantatet [21]. Detta implantatplaceras vanligen palatinalt om alveolarutskotteti premolarregionen, passerar genom käkhålanför att slutligen fixeras i okbenet och kan ikombination med konventionella implantat i denanteriora maxillan användas som stöd för en heleller partiell bro. Kliniska uppföljningsstudierhar visat på goda resultat även om komplikationerkan tillstöta, framför allt i form av oro-antralkommunikation med risk för kronisk sinuit somföljd [21]. I den posteriora mandibeln kan nervtranspositionav nervus mandibularis vara ettalternativ för att öka benvolymen för implantat.Med denna teknik prepareras benet buckalt ommandibularkanalen bort, varefter nerven kanförflyttas i posterior riktning [22]. Denna teknikär dock vådlig med risk för permanent sensibilitetsstörningoch parestesi.Slutligen finns alternativet att inte genomföraen implantatbehandling till varje pris och en patientkan fungera väl med avtagbar protetik ellerreducerat bett, även om vi i dag tenderar att troatt så inte är fallet.sammanfattningn Rekommendationer avseende vilka bentransplantationsteknikersom ska användas när ochvar baserat på randomiserade kontrolleradestudier (rct:s) och systematiska litteraturgenomgångarsaknas.n Den kraftigt resorberade överkäken bör behandlasmed autologt bentransplantat ochimplantat i ett tvåstegsförfarande, enligt i dagtillgängliga data.n Den partiellt betandade käken kan behandlasmed olika benbyggande tekniker som enligt litteraturenleder till liknande kliniska utfall.n Tekniker såsom installation av korta implantatoch vinklade implantat ska övervägas somalternativ. Dock är litteraturen motsägelsefullvad gäller överlevnaden för korta implantat iposteriora delarna av maxillan.english summaryBone augmentation in implant dentistry – a presentationof techniques and review of the literatureLars Sennerby, Stefan Lundgren and Lars RasmussonTandläkartidningen 2010; 102 (2): 64–73The use of dental implants for prosthetic rehabilitationof the edentulous patients is today aself clear treatment modality. In many patientsthere is a need of augmentation procedures in orderto enable implant placement. The reason maybe loss of teeth, infection, cysts, tumors, trauma,anatomy or congenital lack of tissue. Many differenttechniques have been reported in the scientificliterature although few systematic reviewsbased on randomized clinical trials are at hand.Treatment of the severely resorbed maxilla withautogenous bone as onlays or interpositionalgrafts in a two-stage procedure with 6 monthsof healing before implant placement results ingood clinical results. Different techniques havebeen used in the partially dentate patient withsimilar good clinical outcomes. Many studieshave described augmentation of the maxillarysinus floor with inlays of autogenous bone, bonesubstitutes, mixtures of the two or no inlays. In72tandläkartidningen årg 102 nr 2 2010

VETENSKAP & KLINIKTEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTATcases of a thin alveolar crest, a split technique canbe used to move to buccal plate with osteotomesin order to increase the width. Osteodistractionis a technique where a segment of the alveolarcrest is moved with a distractor for a continuousfill of the gap with new bone. The technique al-lows for movement of both bone and soft tissueand is useful in cases of vertical augmentationwith high esthetic demands. Finally, alternativetechniques as the use of short and angulated implantsshould be considered.referenser1. Lundgren S, Sennerby L.Bone reformation.Contemporarybone augmentationprocedures in oral andmaxillofacial implant surgery.London, Quintessence,2008.2. Renouard F, Nisand D. Impactof implant length anddiameter on survival rates.Clin Oral Implants Res2006;17 Suppl 2:35–51.3. Hallman M, Thor A. Bonesubstitutes and growthfactors as an alternative/complement to autogenousbone for grafting in implantdentistry. Periodontol 2000.2008;47:172–92.4. Lundgren S, Sjöström M,Nyström E, Sennerby L.Strategies in reconstructionof the atrophic maxilla withautogenous bone grafts andendosseous implants. Periodontol2000. 2008;47:143–61.5. Thor A, Wannfors K, SennerbyL, Rasmusson L.Reconstruction of the severelyresorbed maxilla withautogenous bone, plateletrichplasma, and implants:1-year results of a controlledprospective 5-year study.Clin Implant Dent Relat Res2005;7(4):209–20.6. Jemt T, Lekholm U. Singleimplants and buccal bonegrafts in the anterior maxilla:measurements of buccalcrestal contours in a 6-yearprospective clinical study.Clin Implant Dent Relat Res2005;7(3):127–35.7. Nyström E, Nilson H, GunneJ, Lundgren S. A 9–14 yearfollow-up of onlay bonegrafting in the atrophicmaxilla. Int J Oral MaxillofacSurg 2009;38:111–6.8. Nyström E, Ahlqvist J,Legrell PE, Kahnberg KE.Bone graft remodelling andimplant success rate in thetreatment of the severelyresorbed maxilla: a 5-yearlongitudinal study. Int JOral Maxillofac Surg2002;31:158–64.9. Brechter M, Nilson H, LundgrenS. Oxidized titaniumimplants in reconstructivejaw surgery. Clin ImplantDent Relat Res 2005;7 Suppl1:S83–7.10. Aghaloo TL, Moy PK. Whichhard tissue augmentationtechniques are the most successfulin furnishing bonysupport for implant placement?Int J Oral MaxillofacImplants 2007;22 Suppl:49–70.11. Donos N, Mardas N, ChadhaV. Clinical outcomes ofimplants following lateralbone augmentation: systematicassessment of availableoptions (barrier membranes,bone grafts, splitosteotomy). J Clin Periodontol2008; 35 (Suppl 8):173–202.12. Jensen OT. Alveolar segmental»sandwich« osteotomiesfor posterior edentulousmandibularsites for dentalimplants. J Oral MaxillofacSurg 2006;64:471–5.13. Nyström E, Nilson H, GunneJ, Lundgren S. Reconstructionof the atrophic maxillawith interpositional bonegrafting/Le Fort I osteotomyand endosteal implants:a 11–16 year followup.Int J Oral MaxillofacSurg 2009;38:1–6.14. Hallman M, Mordenfeld A,Strandkvist T. A retrospective5-year follow-up studyof two different titaniumimplant surfaces used afterinterpositional bonegrafting for reconstructionof the atrophic edentulousmaxilla. Clin Implant DentRelat Res 2005;7(3):121–6.15. Lundgren S, Cricchio G,Palma VC, Salata LA, SennerbyL. Sinus membraneelevation and simultaneousinsertion of dental implants:a new surgical technique inmaxillary sinus floor augmentation.Periodontol2000. 2008;47:193–205.16. Tan WC, Lang NP, Zwahlen M,Pjetursson BE. A systematicreview of the success ofsinus floor elevation andsurvival of implants insertedin combination with sinusfloor elevation. Part II:Transalveolar technique. JClin Periodontol 2008; 35(Suppl 8): 241–54.17. Pjetursson BE, Tan WC,Zwahlen M, Lang NP. A systematicreview of the successof sinus floor elevation andsurvival of implants insertedin combination with sinusfloor elevation. Part I:Lateral approach. J ClinPeriodontol 2008; 35(Suppl 8): 216–40.18. Thor A, Sennerby L, HirschJM, Rasmusson L. Boneformation at the maxillarysinus floor following simultaneouselevation of themucosal lining and implantinstallation without graftmaterial: an evaluation of20 patients treated with 44Astra Tech implants. J OralMaxillofac Surg 2007;65(7 Suppl1):64–72.19. Aparicio C, Perales P, RangertB. Tilted implants as analternative to maxillarysinus grafting: a clinical,radiologic, and perioteststudy. Clin Implant DentRelat Res 2001;3:39–49.20. Zampelis A, Rangert B, HeijlL. Tilting of splinted implantsfor improved prosthodonticsupport: a twodimensionalfinite elementanalysis. J Prosthet Dent2007;97(6 Suppl):S35–43.21. Aparicio C, Ouazzani W,Hatano N. The use of zygomaticimplants for prostheticrehabilitation of theseverely resorbed maxilla.Periodontol 2000. 2008;47:162–71.22. Rosenquist B. Fixture placementposterior to the mentalforamen with transpositioningof the inferioralveolar nerve. Int J OralMaxillofac Implants1992;7:45–50.TackFörfattarna vill tacka drStefano Volpe, Rom,Italien, för illustrationertill figur IX samt drMassimiliano Lanza ochDamiano Verrocchi, SanDona, Italien, för illustrationertill figur XI.Söker du en vetenskaplig artikel ur Tandläkartidningen?Den finns på www.tandlakartidningen.setandläkartidningen årg 102 nr 2 201073