Vårdprogram för polyneuropati från Karolinska - SNEMA
Vårdprogram för polyneuropati från Karolinska - SNEMA
Vårdprogram för polyneuropati från Karolinska - SNEMA
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Exkurs 'Was macht derComputer während manwartet' #1
Notices of Election and Demand Filed in Jefferson CountyFrom December 01, 2012 Through December 31, 2012Jefferson County Public Trustee makes no representation or warranties about the accuracy or adequacy of thesereports. You should conduct your own due diligence.Foreclosure Number: J1202513NED Date: 12/06/2012Reception #: 2012131129Original Sale Date: 04/03/2013Deed of Trust Date: 07/17/2006Recording Date: 07/28/2006 Reception #: 2006091950Re-Recording DateRe-Recorded #:Legal: LOT 27, BLOCK 4, MELODY HILLS, COUNTY OF JEFFERSON, STATE OF COLORADOAddress: 8653 WEST RICE AVENUE, LITTLETON, CO 80123Original Note Amt: $240,000.00LoanType:Current Amount: $227,218.31As Of:Current Lender (Beneficiary):Current Owner:Grantee (Lender On Deed of Trust):Conventional11/27/2012HSBC MORTGAGE SERVICES, INC.MARK BETTISGrantor (Borrower On Deed of Trust) MARK BETTISPublication:Denver PostAttorney for Beneficiary:Attorney File Number:Interest Rate:Interest Type:7.389AdjustableMORTGAGE ELECTRONIC REGISTRATION SYSTEMS, INC., ACTING SOLELY ASNOMINEE FOR LENDER, DECISION ONE MORTGAGE COMPANY, LLCFirst Publication Date: 02/14/2013Last Publication Date: 03/14/2013Law Office of Michael P Medved PC12-913-23291 Phone: (303)274-0155 Fax: (303)274-0159Foreclosure Number: J1202514NED Date: 12/06/2012Reception #: 2012131130Original Sale Date: 04/03/2013Deed of Trust Date: 01/23/2004Recording Date: 02/05/2004 Reception #: F1957024Re-Recording DateRe-Recorded #:Legal: LOT 57, FAIRWAY VISTA FILING NO. 2, COUNTY OF JEFFERSON, STATE OF COLORADO.Address: 6762 SOUTH NEWCOMBE WAY, LITTLETON, CO 80127Original Note Amt: $260,300.00LoanType: ConventionalCurrent Amount: $225,100.83As Of:11/27/2012Current Lender (Beneficiary):Current Owner:Grantee (Lender On Deed of Trust):BANK OF AMERICA, N.A.MICHAEL J ZITEKGrantor (Borrower On Deed of Trust) MICHAEL J ZITEKInterest Rate:Interest Type:5.75AdjustableMORTGAGE ELECTRONIC REGISTRATION SYSTEMS, INC., ACTING SOLELY ASNOMINEE FOR LENDER, AMERICA'S WHOLESALE LENDERPublication: Denver PostAttorney for Beneficiary:Attorney File Number:First Publication Date: 02/14/2013Last Publication Date: 03/14/2013Law Office of Michael P Medved PC12-910-23292 Phone: (303)274-0155 Fax: (303)274-0159Page 5 of 75
6Ex. på övriga systemiska sjukdomar som kan utlösa <strong>polyneuropati</strong> är hematologiska sjukdomar medparaproteinemi, uremi, paramalignitet, amyloidos, hypothyreos, critical-illness (sk. Intensivvårdsneuropati),porfyri och akromegali.IIb) BristtillståndVid brist på B vitaminerna Tiamin-B1, Riboflavin-B2, Niacin-B3, Pyridoxin-B6, Folacin-B9 ochKobalamin-B12, uppstår en axonal <strong>polyneuropati</strong> där de sensoriska symtomen dominerar. Det börnoteras att en överskott av B6 (genom kosttillskott) kan i sig leda till <strong>polyneuropati</strong>. Doser så lågt som200-500 mg/d har beskrivits utlösa neuropati efter en längre tids användning av Pyridoxin, medan högredoser kan inducera neuropati inom några månader efter inlett behandling. Brist på B-vitaminer kanuppstå vid olika malnutritions- och malabsorbtionstillstånd. Brist på B12 vitamin uppstår fram<strong>för</strong> allthos extrema veganer, vid pernicös anemi och celiaki samt vid alkoholöverkonsumtion, men kan ävenuppstå hos patienter som inte har tarmsjukdomar och som äter en balanserad kost. En kraftigare bristäven på E-vitamin som uppstår på hereditär basis (familjär E-vitaminbrist), kan leda till <strong>polyneuropati</strong>.Brist på koppar kan inducera en ataktisk myeloneuropati, vilket har stora likheter med B-12-bristmyeloneuropatin.IIc) Toxiska tillståndExponering <strong>för</strong> särskilda läkemedel, miljögifter inklusive alkohol, samt vissa industriella produkter ären relativ vanlig, och oftast en <strong>för</strong>bisedd orsak till <strong>polyneuropati</strong>. Toxiska neuropatier kännetecknas avatt det oftast rör sig om en övervägande sensorisk och axonal <strong>polyneuropati</strong> med ett stort inslag avfintrådsneuropati. Toxiska <strong>polyneuropati</strong>er debuterar under pågående exponering <strong>för</strong> den toxiskasubstansen ifråga. Dock kan en <strong>för</strong>sämring av symtomen ske upp till ett par månader efter avslutadexponering , så kallad coasting fenomen. Detta sker främst vid cytostatikabehandling.i) Läkemedel som kan orsaka <strong>polyneuropati</strong>:- Övervägande demyeliniserande: Amiodaron, tacrolimus, TNF-α blockerande läkemedel- Övervägande axonal: Fenytoin, cellgifter*, disulfiram, daposon, anti-HIV medel, isoniazid,nitrofurantoin, metronidazol, fenantoin, α-interferon, pyridoxin, zinc, statiner, L-Dopa- Övervägande motorisk: Amiodaron, Dapson (vid kutan behandling)- Övervägande sensorisk: Cisplatin, metronidazol, pyridoxin, thalidomid, ciprofloxacin,statiner, isoniazid, zinc, nitrofurantoin, anti-HIV medel, fenantoin, α-interferon- Akut debut (GBS-liknande): Amiodaron, nitrofurantoin, vinkristin- Neuropati + myopati: Amiodarone, klorokin, kolchicin, penicillamin, vinkristin- Neuropati + myotoni (neuromyotoni): Penicillamin, klofibrat, oxaliplatinNeurotoxiska cellgifter*: Cisplatin, vinkristin, doxorubicin, carboplatin, oxaliplatin,paclitaxel, docetaxal, isofosfamid och thalidomid.ii)Alkohol, Miljögifter och industriella produkter kan utlösa <strong>polyneuropati</strong>: Alkohol(sensorimotorisk neuropati), akrylamid (sensorisk neuropati), arsenik (sensorisk, ellermotorisk-GBS-lik), cyanid (sensorimotorisk), tallium (övervägande sensorisk), kvicksilver(sensorisk, motorisk eller blandad neuropati) och bly (motorisk neuropati). Övriga ämnensom kan inducera en toxisk neuropati är organofosfater, n-hexan, kolsvalva, nitros oxid(N2O), triortokresylfosfat (TOCP) mm.
7IId) InfektionerInfektioner såsom HIV, Hepatit C och difteri kan utlösa <strong>polyneuropati</strong>. Vid HIV infektion, uppträder<strong>polyneuropati</strong> dels vid serokonversion och dels i AIDS stadiet. Polyneuropati vid HIV infektion kanvara av akut typ och likna Guillain-Barré syndrom (GBS), av kronisk inflammatoriskdemyeliniserande-, eller kronisk sensorisk axonal smärtsam typ. Den toxiska effekten av anti-HIVmedel är en bidragande faktor till utveckling av neuropati hos HIV patienter. Den vanligasteneuropatityp som är associerad med Hepatit C, är multipla mononeuiter. Difteri kan utlösa en GBSliknandeneuropati. Borrelia infektion utlöser nervrotpåverkan (radikuliter), och/eller mononeuritersåsom facialispares. Borreliainfektion kan orsaka en asymmetrisk polyradikulit, men enligtskandinaviska studier kan den inte utlösa <strong>polyneuropati</strong>.IIe) ImmunopatierPerifera nerver kan utgöra måltavla <strong>för</strong> ett inflammatoriskt angrepp. Det inflammatorisk angreppet äroftast riktad mot myelin i PNS, <strong>för</strong>utom neuropati sekundärt till vid vaskulit och bindvävssjukdomar,där immunangreppet kan i vissa fall primärt kan vara riktade mot axonen. Vid långdragen primärdemyelinisering är det inte ovanligt med sekundära axonala skador. Motoriska nerver angrips hårdast,men en viss grad av sensorisk och autonom påverkan är inte ovanlig. Det som kännetecknarimmunmedierade <strong>polyneuropati</strong>er är ett akut eller subakut <strong>för</strong>lopp, övervägande motoriska symptom(vaskulit-relaterade neuropatier undantagna då dessa kan vara rent sensoriska), muskelsvaghet somdrabbar även proximala muskelgrupper i benen, samt att symtomen som regel svarar på immunoterapi.Immunmedierade <strong>polyneuropati</strong>er delas upp i de akuta- respektive kroniska inflammatoriska<strong>polyneuropati</strong>erna. Den akuta inflammatoriska demyeliniserande <strong>polyneuropati</strong>n (AIDP) som ävenbenämnes Guillain-Barré syndrom (GBS), brukar ha ett mycket snabbt <strong>för</strong>lopp och kunna leda tilluttalade pareser av spinala och kraniala nerver, andningspåverkan samt autonom dysfunktion. Dekronisk inflammatoriska <strong>polyneuropati</strong>erna, delas upp i den kroniska inflammatoriska demyeliniserande<strong>polyneuropati</strong>n (CIDP), multifokal motorisk neuropati (MMN), <strong>polyneuropati</strong>er sekundärt tillbindvävssjukdom och systemiska vaskuliter samt neuropatier sekundärt till paraproteinemi. Övriga typerav <strong>polyneuropati</strong>er där inflammatoriska processer anses ha en bidragande etiologisk roll är celiaki samtparamaligna neuropatier.III) Idiopatiska <strong>polyneuropati</strong>erHos ca 25-50% av människor med <strong>polyneuropati</strong> kan man trots en omfattande utredning inte identifieraen bakomliggande orsak. Idiopatiska <strong>polyneuropati</strong>er anses till större del bero på hittills okända ärftligafaktorer och kroppsliga sjukdomstillstånd samt troligen inverkan av miljöfaktorer som man ännu intelyckats identifiera.FörloppFörlopp av <strong>polyneuropati</strong> är beroende på typ av <strong>polyneuropati</strong>, dvs den etiologiska faktorn som givitupphov till <strong>polyneuropati</strong>n. Som regel fortskrider hereditära <strong>polyneuropati</strong>er samt <strong>för</strong>värvade axonalaneuropatier relativt långsamt under loppet av flertal år och orsakar ett begränsat handikapp. Å andrasidan fortskrider <strong>för</strong>värvade demyeliniserande <strong>polyneuropati</strong>er som regel relativt snabbt under loppet av
8dagar – någon vecka vid GBS, eller 2-6 månader vid CIDP. Handikappsnivån vid inflammatoriskademyeliniserande <strong>polyneuropati</strong>er blir oftast omfattande då symtombilden domineras av motoriskabortfallsymtom.DiagnostikDiagnostiken syftar till att a) fastställa att patientens symtom beror på <strong>polyneuropati</strong> samt b) <strong>för</strong>sökaidentifiera den bakomliggande etiologiska mekanismen.Anamnes och statusGrunden <strong>för</strong> diagnossättande är sjukhistorian och den kliniska neurologiska undersökningen. Som regelbör diagnosen <strong>polyneuropati</strong> kunna sättas på grundval av dessa faktorer. Däremot kan det uppståtillfällen där symtombeskrivning i sjukhistorian talar <strong>för</strong> <strong>polyneuropati</strong>, utan att detta kan stödjas avstatusfynd (exempelvis avsaknad av reflexbortfall alternativt <strong>för</strong>ekomst hyperreflexi i benen trotsomfattande symtom). Under dessa omständigheter krävs det en neurofysiologisk undersökning <strong>för</strong> attbekräfta att det rör sig om <strong>polyneuropati</strong>.Neurofysiologisk undersökningNeurofysiologisk utredning syftar i <strong>för</strong>sta hand till att klargöra huruvida <strong>polyneuropati</strong>n ärdemyeliniserande, axonal, motorisk, sensorisk, autonom, samt om neuropatin drabbat de grov- ellerfinkalibriga nervfibrerna. Som ovan nämnts, kan neurofysiologisk undersökning i andra hand ävenanvändas <strong>för</strong> att bekräfta att patientens symtom verkligen beror på <strong>polyneuropati</strong> samt <strong>för</strong> att utesluta enrad differentialdiagnoser till <strong>polyneuropati</strong>.Den neurofysiologiska utredningen har en rad komponenter. Vid elektroneurografi (ENeG) kan teckentill <strong>för</strong>långsamning av nervledningshastigheter och/eller reduktion av amplituder avnervaktionspotentialer bekräfta <strong>för</strong>ekomst av en demyeliniserande resp. axonal <strong>polyneuropati</strong>.Neurografin kan också avslöja om det <strong>för</strong>eligger konduktionsblockering. Komplettering av denneurofysiologiska undersökningen med elektromyografi (EMG) är nödvändigt <strong>för</strong> att upptäckapatologisk spontanaktivitet (fibrillationer/positiva sharp waves) och/eller neurogent bortfall som teckenpå pågående denervation resp. äldre axonala skador. Vid misstanke på fintrådsneuropati ut<strong>för</strong>skvantitativa sensoriska testning (KST) <strong>för</strong> att mäta vibrations- samt värme- och köldtrösklar i händeroch fötterna. Vid misstanke på autonom neuropati kan autonoma tester såsom mätning av R-R intervalli EKG, sympatisk hudtest samt ortostatisk EKG alt. tilttest bidra till objektivisering av en autonomdysfunktion.LaboratorieundersökningSyftet med laboratorieundersökning är att ta reda på bakomliggande etiologisk orsak till <strong>polyneuropati</strong>n.Laboratorieunderökning kan delas upp i de basala blodproverna samt den utvidgade utredningen. Basalablodprover som tar hänsyn till de i befolkningen vanligast <strong>för</strong>ekommande bakomliggande orsakerna till<strong>polyneuropati</strong>, bör ingå i utredning av samtliga patienter med <strong>polyneuropati</strong>. Utvidgad utredning börövervägas hos subgrupper av patienter med <strong>polyneuropati</strong> där ärftliga, ovanliga metabola- ochimmunologiska bakomliggande faktorer misstänks <strong>för</strong>eligga (se nedan!).i) Basala <strong>polyneuropati</strong>prover
9Blodstatus, SR, b-glukos och HBA1c, plasma-elfores, B12, folat, plasmahomocystein,leverstatus, kreatinin, Na, K och TSH och fritt T4.ii) Utvidgad utredning (se tabell 2 <strong>för</strong> detaljer!)Lumbalpunktion (frikostigt)Vaskulitutredning (blodprover)Anti-gangliosid antikroppar i serumAnti-MAG antikroppar i serumCeliakiutredningGenetisk mutationsanalysFett- och muskelbiopsiParamalignitetsutredningPeroral glukosbelastningMetabol utredningNervbiopsiVid misstanke om inflammatorisk genesoch / eller då neurofysiologisk undersökning visarett inslag av demyelinisering.Vid misstanke på inflammatorisk genesFrämst vid misstanke på MMNVid misstanke om IgM paraprotein-relaterad<strong>polyneuropati</strong>Vid <strong>för</strong>ekomst av malabsorbtion, anemi ochdermatitis herpetiformis plus <strong>polyneuropati</strong>, elleroklar fintrådsneuropati.- Rutinanalyser tillgängliga i Sverige: CMT1a,CMT-X, HNPP, FAP, FRA, SCA och FXTAS.- Analyser tillgängliga i forskningslab utomlands:CMT-2, CMT-4 samt Fabry.Vid misstanke på amyloidos och vaskulit.Vid <strong>polyneuropati</strong> + oklar viktnedgång, eller vidprogressiv sensoriskt axonala neuropatierVid utredning av oklara fin- eller övervägandesensoriska grovtrådsneuropatierVid misstanke på Fabry, adrenomyeloneuropati,metakromatisk leukodystrofi, Refsums & Krabbessjukdom samt mitokondriell sjukdom.Vid misstanke på vaskulit, amyloidos
10Utredningsplana) På neurologisk klinikUtredning av <strong>polyneuropati</strong>er <strong>för</strong>svåras av heterogeneciteten av den kliniska bilden och debakomliggande etiologiska faktorerna. Utredningen kan dock <strong>för</strong>enklas om man <strong>för</strong>st lyckas identifieraen rad någorlunda homogena <strong>polyneuropati</strong>mönster – eller sk. kategorier. Patienter som har likadanakliniska symtom och <strong>för</strong>lopp anses kunna tillhöra en viss <strong>polyneuropati</strong>kategori (se nedan samt Tabell1), var<strong>för</strong> de kan utredas på ett relativt likartat sätt. Uppdelning av <strong>polyneuropati</strong>er i nedanstående 7kategorier baseras på kliniska parametrar, dvs om <strong>polyneuropati</strong>n övervägande är motorisk ellersensorisk, om progresstakten är snabb eller långsam samt om de motoriska symtomen är enbart distaltutbredda i benen, eller även proximalt.Dessa kategorier av <strong>polyneuropati</strong> är:1) Sensorisk > motorisk, enbart distal utbredning2) Sensorisk och motorisk, distal > proximal utbredning3) Motorisk och sensorisk, med lika grad av distal som proximal utbredning4) Ren motorisk5) Rent sensorisk med areflexi i benen6) Rent sensorisk utan areflexi i benen7) Multipla mononeuriterKategori 1)Sensorisk > motorisk symmetrisk <strong>polyneuropati</strong> med distal utbredning och mkt. långsam progressKlinisk bild: Debut oftast > 60 åå med en långsam progress. Symtomen som sällan brukar orsaka någotomfattande handikapp, består av parestesier distalt i fötter och underben samt ev. händerna. Sensoriskataxi är vanlig och svaghet och snubblighet i fötterna kan <strong>för</strong>ekomma.Vanliga statusfynd: Försvagade / bortfallna akillesreflexer, <strong>för</strong>svagade / normala patellareflexer, nedsattytlig sensorik och vibrationssinne i fötterna samt en lätt – måttlig nedsättning av fotmotoriken.Trolig etiologi:Axonal degeneration som är idiopatisk, hereditär, åldersrelaterad, eller sekundärt till diabetes, B-vitaminbrist, alkohol eller toxiska faktorer.Föreslagen utredning:- Anamnes: Alkoholanamnes, yrkesanamnes, läkemedelsanamnes, hereditet.- Basala blodprover- ENeG / EMG bör göras i samtliga fall utom hos ”äldre-äldre” samt hos patienter med mycket lindrigasymtom trots många års anamnes. Om neurofysiologisk undersökning bekräftar <strong>för</strong>ekomst av en lättmåttligövervägande axonal sensorimotorisk <strong>polyneuropati</strong>, kan utredning avslutas efter tagning av”basala prover”.- Utvidgad <strong>polyneuropati</strong>utredning är inte indicerad.
11Kategori 2)Sensorisk och motorisk <strong>polyneuropati</strong> med distal > proximal utbredning och rel. långsam progressKlinisk bild: Denna <strong>polyneuropati</strong>form är tämligen vanlig och ger ofta upphov till differentialdiagnostiskasvårigheter. Debuterar oftast i medelåldern, men debut båda i barndomen, samt äldrevuxenåldernkan <strong>för</strong>ekomma. Progresstakten kan vara allt i<strong>från</strong> mkt långsam till ett <strong>för</strong>lopp på 3-5 årstid. Det som fram<strong>för</strong> allt skiljer denna <strong>polyneuropati</strong>kategori, <strong>från</strong> den <strong>för</strong>egående (kategori 1), är attpatienter i denna <strong>polyneuropati</strong>kategori når med tid en relativ omfattande handikappsnivå på grund bådaav motoriska- och sensoriska bortfallssymtom, samt ibland smärta. De ärftliga <strong>polyneuropati</strong>erna platsari denna kategori, där debut i barnaår eller tonåren talar oftast <strong>för</strong> hereditär motorisk och sensoriskneuropati (CMT), även fast vissa former av CMT kan debutera ända upp till 75 åå.Sensoriska symtom inklusive neurogen smärta och sensorisk ataxi dominerar även här, men graden avsvaghet och muskelatrofi i benen är större än patienter tillhörande ”kategori 1”, och ibland klartomfattande. Dessutom är det vanligt med viss påverkan på proximal muskulatur i benen. Dennapåverkan kan i vissa fall enbart vara subklinisk och behöva detekteras genom EMG-undersökning avproximal muskulatur i benen. En tydlig asymmetri av statusfynd kan <strong>för</strong>ekomma, vilket talar då <strong>för</strong>bakomliggande vaskulit.Vanliga statusfynd: Areflexi i benen och ev. även i armarna, måttligt- uttalade pares och atrofi avunderben, handmuskler och ibland av lårmuskulatur. Pes cavus (höga fotvalv och hammartår) ses främstvid CMT. En lätt-måttlig <strong>för</strong>svagning av lårmuskler kan oftast detekteras. Fascikulationer i underbenoch tidvis även lårmuskler är inte ovanliga. Nedsättning av ytlig sensorik och vibrationssinnet i benen ärvanligt. Även autonom dysfunktion kan <strong>för</strong>ekomma.Troliga etiologier:Axonal degeneration med sekundär myelinskada, alt primär demyelinisering med/utan sekundär axonalskada. Trots att etiologin till <strong>polyneuropati</strong>er i denna kategori oftast inte går att fastställa (vanligt medslutdiagnos ”idiopatisk neuropati”), kan man ibland med hjälp av en utvidgad utredning identifiera enrad specifika etiolgiska faktorer bakom denna typ av <strong>polyneuropati</strong>. Dessa inkluderar CMT, Familjäramyloid neuropati (FAP), toxiska faktorer, systemiskt- eller isolerad PNP-vaskulit, IgM paraproteinemi,<strong>polyneuropati</strong> sekundärt till lymfom, samt senstadium av CIDP där sekundär axonal degenerationöverväger.Utredning:- Anamnes: Alkoholanamnes, yrkesanamnes, hereditet, tidig debut, fotdeformitet i ung ålder?- Basala blodprover- ENeG / EMG visar en måttlig-uttalad övervägande axonal, eller blandat demyeliniserande och axonal<strong>polyneuropati</strong> med engagemang av distal, och oftast även proximal muskulatur. En rentdemyeliniserande sensorimotorisk neuropati ses vid demyeliniserande former av CMT (CMT1).- Utvidgad utredning: Lumbalpunktion bör göras i samtliga fall, utom då ENeG /EMG visar en renaxonal bild. Kvantitativt sensorisk mätning (KST) + autonoma tester vid autonoma symtom.Relativt unga patienter med en snabb progress och uttalade symtom bör därefter utredas vidare.Utredningen bör i dessa fall omfatta någon eller några av de följande undersökningarna: Vaskulit- och
12paramalignitetsutredning (se kategori 5!), bukfettsbiopsi (amyloid), muskel- och ev. även nervbiopsi(vaskulit? amyloidos), mutationsanalys <strong>för</strong> FAP, u-elfores och anti-gangliosid antikroppar. Ominsjuknandeåldern, kliniska bilden eller neurofysiologiska fynden väcker misstankar om en hereditärmotorisk och sensorisk neuropati, bör släktutredning samt mutationsanalys <strong>för</strong> CMT övervägas.Kategori 3)Motorisk > sensorisk <strong>polyneuropati</strong> med distal och proximal utbredning och relativt snabbt<strong>för</strong>loppKlinisk bild: Debut i alla åldrar inklusive barn, med en akut- (< 4 veckor; Guillain-Barré syndrom), ellersubakut debut och progress under en 2-6 (-12) månadersperiod (kronisk inflammatoriskdemyeliniserande <strong>polyneuropati</strong> – CIDP). Symtomen består av svaghet i distala, men även i proximalabenmuskler samt oftast även i underarmarna. Detta leder till gångsvårigheter, men även till svårigheteratt resa sig <strong>från</strong> sittande ställning. Muskelatrofi kan uppträda efter långvarig sjukdom. Smärtor,parestesier och viss grad av ataxi kan <strong>för</strong>ekomma i benen och i mindre grad, även i händerna.Kranialnervpareser, inklusive bulbära symtom <strong>för</strong>ekommer hos ca 50% vid GBS och hos ca 10 % avpatienter med CIDP. Autonoma symtom är relativt vanligt <strong>för</strong>ekommande vid GBS, men kan även i vissmån <strong>för</strong>ekomma vid CIDP. Ytterligare ovanliga symtom beskrivna i samband med CIDP är påverkan pådiafragmal- och interkostal muskulatur med andningspåverkan som följd, samt <strong>för</strong>ekomst av finvågigtremor i armarna.Vanliga statusfynd: Måttligt- uttalade pareser av benmuskler, distalt och proximalt samt areflexi.Autonoma tecken med patologisk variation av blodtryck och puls, arytmi och andningsmuskelpares ärrelativt vanligt <strong>för</strong>ekommande vid Guillain-Barré syndrom, men har även beskrivits vid CIDP.Etiologi: Immunmedierad / inflammatorisk angrepp av myelin i PNS.Utredning:- Anamnes: Förekomst av symtom talande <strong>för</strong> bindvävssjukdom eller andra inflammatoriskaautoimmuna sjukdomar i anamnesen, läkemedelsanamnesen, hematologisk sjukdom, malignitet.- Basala blodprover- ENeG / EMG: Syftet är att bekräfta att det rör sig om en övervägande demyeliniserande och motorisk<strong>polyneuropati</strong> och där EMG bekräftar engagemang även av proximala muskler i benen. Undantaget tillden ”proximala” regeln, är IgM paraprotein-relaterad demyeliniserande neuropati som kan engageraenbart distala delar av extremiteterna.- Utvidgad utredning: Lumbalpunktion i samtliga fall. MRT med kontrast av spinala nervrötter kanövervägas i oklara fall vid CIDP misstanke. MAG- samt sulfatid antikroppar i serum (Wieslab) vid<strong>för</strong>ekomst av IgM paraprotein. Vaskulitutredning bör göras enbart om anamnesen väcker misstankar omsystemisk vaskulit, eller som symtomen är klart asymmetriska. Nervbiopsi är inte indicerad då den haren låg sensitivitet <strong>för</strong> diagnostisering av CIDP.
13Kategori 4)Rent motorisk <strong>polyneuropati</strong>Klinisk bild: Denna kategori består av patienter med övervägande motoriska symtom och somneurofysiologiskt har engagemang enbart av motoriska nerver, dvs multifokal motorisk neuropati(MMN). Debut >30 åå, med en subakut eller långsamt tilltagande <strong>för</strong>lopp. Symtomen består av svaghet(som oftast är asymmetrisk) och startar vanligen <strong>för</strong>st distalt. Hos 80% av patienterna börjar svaghetendistalt i ena armen, hos 5% av börjar svagheten proximalt och hos 10% börjar symtomen <strong>för</strong>st i benen.Ca 20% av patienterna upplever även lättare subjektiva sensoriska symtom, utan att ha engagemang avsensoriska nerver på ENeG.Vanliga statusfynd: Måttligt- uttalade pareser samt normala, <strong>för</strong>svagade eller lätt livliga senreflexer.Undantagsvis <strong>för</strong>ekommer det även bulbär påverkan, inklusive tungatrofi eller diafragmapares pgapåverkan på n. phrenicus, med respiratorisk insufficiens som följd. Med tiden ses även muskelatrofi ochfascikulationer, men dessa symtom brukar saknas under den <strong>för</strong>sta tiden trots en uttalad paresgrad.Etiologi: Immunmedierad / inflammatorisk angrepp av myelin på motoriska nerver i PNS.Utredning:- Basala prover- ENeG / EMG: Syftet är att bekräfta att det rör sig om en rent motorisk demyeliniserande <strong>polyneuropati</strong>med eller utan konduktionsblockering, vilket skulle tyda på MMN och utesluta motorneuronsjukdom(progressiv spinal muskelatrofi). Axonal påverkan med neurogent bortfall och akuta denervationsteckenbrukar kunna ses i mer framskridna stadier av MMN. Neurofysiologisk utredning krävs dessutom <strong>för</strong>att utesluta motorneuronsjukdom.- Utvidgade prover: Lumbalpunktion. Vid klassisk MMN <strong>för</strong>ekommer ingen albuminstegring i likvor.Patologiskt stegrat likvoralbumin talar snarare <strong>för</strong> en övervägande motorisk CIDP. Anti-gangliosidantikroppar i serum skickas till Neurokemlab Mölndals sjukhus (ca 30-80% av patienter med MMN har<strong>för</strong>höjning av anti-GM1 IgM antikroppar i serum).Kategori 5)Rent sensoriskt <strong>polyneuropati</strong> med areflexi i benenKlinisk bild: Debut i alla åldrar, med en subakut eller långsamt tilltagande <strong>för</strong>lopp. Symtomen består avparestesier och hypoestesi distalt i benen och armarna, och tidvis även proximalt, över bålen ochansiktet. Sensorisk ataxi är mycket vanlig och kan vara uttalad. Motoriska symtom saknas. Vid subakutdebut av sensorisk ataxi och samtidig <strong>för</strong>ekomst av oftalmoplegi, bör Miller-Fisher Syndrom (MFS)misstänkas.Vanliga statusfynd: Måttligt- uttalat nedsatt ytlig sensorik och vibrationssinne i benen och händerna,dysmetri samt areflexi i benen och oftast även i armarna.Etiologi: Axonal degeneration i grova sensoriska nervfibrer inklusive proprioceptiva banor, eller idorsalroots ganglier (neuronopati). Bakomliggande orsaker är bindvävssjukdom (oftast Sjögren) samtparamalignitet.
14Utredning:- Anamnes: Förekomst av symtom talande <strong>för</strong> bindvävssjukdom i anamnesen, symtom talande <strong>för</strong> lung-,bröst-, gyn-, testis- eller koloncancer?- Basala labprover- ENeG / EMG: För att bekräfta att det rör sig om en rent sensorisk axonal neuropati, eller neuronopati.- Utvidgade blodprover:LP. Vaskulitutredning: RF, ANA, SS-A, SS-B, ANCA. Komplementbestämning i blod (kemlab).Kryoglobulinbestämning (kemlab). B-celler (diff). Virusserologi (Hepatit C, HIV).Ev. tårvätskemätning, läppslemhinnebiopsi (Sjögren?).Paramalignitetsutredning: DT thorax (småcellig lungcancer?); DT buk (malignitet?); F-Hb; riktadmalignitetsutredning beroende på symtom. Paraneoplastiskaantikroppen anti-Hu.Vid samtidig oftalmoplegi, ta även GQ1b antikroppar i serum <strong>för</strong> Miller-Fisher Syndrom.Muskel- och ev. även nervbiopsi (vaskulit).Kategori 6)Rent sensorisk <strong>polyneuropati</strong> utan areflexi i benen- dvs. fintrådsneuropatiKlinisk bild: Debut i alla åldrar, med ett subakut eller långsamt tilltagande <strong>för</strong>lopp. En subakut debutbrukar kunna vara associerad med en inflammatorisk genes. Vanligaste symtom är konstanta brännande/huggande smärta (visst inslag av molande smärta kan även <strong>för</strong>ekomma), symmetriskt distalt i benen ocharmarna. Spontan köld- och värmekänsla kan kännas i fötterna. Attacker då distala extremiteter blirröda, heta, svullna och värker (erytromelalgi), och där dessa symtom <strong>för</strong>bättras av kyla, kan utgöra enovanlig manifestation av fintrådsneuropati. Andra ovanliga manifestationer av fintrådsneuropati är enfläckvis <strong>för</strong>delning av dysestesi över hela kroppen, inklusive ansiktet och hårbotten, samt brännandesmärtor i munhålan (Burning Mouth Syndrome). Om även parestesier, allodyni, eller påverkan påvibrationssinnet <strong>för</strong>ekommer, bör en samtidig engagemang av grovkalibriga sensoriska fibrermisstänkas. Ataxi och motoriska symtom saknas vid fintrådsneuropati, men autonoma symtom ärrelativt vanliga.Vanliga statusfynd: Neurologiskt status är väsentligen normal <strong>för</strong>utom nedsatt ytlig sensorik, hyperestesioch ibland allodyni i fötter och händerna. Akillesreflexen är normal, eller lätt <strong>för</strong>svagad. Asympatikotonortostatism, vid autonom dysfunktion.Trolig etiologi: Degeneration av de småkalibriga kutana sensoriska och autonoma C fibrerna. I de flestafall är fintrådsneuropatin idiopatisk. Identifierbara orsaker är metabola störningar såsom nedsattglukostolerans, diabetes mellitus, Fabry och Tangier sjd; hereditära orsaker (HSAN I , IV och V) ochFAP; samt immunologiska (Sjögrens syndrom, SLE, vaskulit, amyloidos och celiaki).Utredning:- Anamnes: Hereditet? Läkemedelsanamnes? <strong>för</strong>ekomst av autonoma symtom? multiorgansymtom?malabsorbtionssymtom?- Basala prover- ENeG och kvantitativ sensorisk testning (KST) i syfte till att bekräfta att det rör sig om enfintrådsneuropati. Autonoma tester bör övervägas eftersom många fintrådsneuropatier är associerademed autonom dysfunktion. Kombinationen normala resultat på ENeG och <strong>för</strong>höjda trösklar <strong>för</strong> värme
15och kyla i händer och fötterna talar <strong>för</strong> fintrådsneuropati. Sensitivitet av KST <strong>för</strong> detektion avfintrådsneuropati är ca 70-80%, var<strong>för</strong> utredningen bör helst även omfatta hudbiopsi <strong>för</strong> en kvantitativmätning av intradermal nervfiberdensitet (denna metod är under utveckling och är ännu inte kliniskttillgänglig i Sverige).- Utvidgad utredning: Någon eller några av följande undersökningar bör genom<strong>för</strong>as: Peroralglukosbelastning, celiakiutredning (transglutaminas antikroppar, ev duodenal slemhinnebiopsi),Bukfettsbiopsi (amyloidos), Sjögren / vaskulit utredning (se kategori 5!), alfa-galaktosidaskoncentration i serum vid misstanke om Fabrys sjd* hos män (remiss CMMS) och <strong>för</strong> u-trihexosid tillMölndal vid Fabry-misstanke hos kvinnor; blodfettstatus (Tangiers sjd), släktutredning (<strong>för</strong> HSAN) ochev. DNA-diagnostik <strong>för</strong> FAP.* Utredning <strong>för</strong> Fabrys sjukdom ska göras vid anamnes på neuropatisk smärta i händer och eller fötter medantingen debut i barndom/tonår eller ett <strong>för</strong>lopp med pågående smärta som tydligt <strong>för</strong>sämras i samband medfeber, fysisk aktivitet eller båda. Man får också överväga att utreda <strong>för</strong> Fabrys sjukdom om det finns annan typiskorganpåverkan såsom hjärta, njure, hud och hjärna.Kategori 7)Multipla mononeuriterKlinisk bild: Debut i alla åldrar med ett akut, subakut eller långsamt <strong>för</strong>lopp. Symtomen består avparestesier, neuralgisk smärta och lätt-måttlig svaghet i utbredning av 2-3 st. enskilda perifera nerveroftast i armarna. Oftast är distributionen av symtom påtagligt asymmetrisk.Vanliga statusfynd: Karpaltunnelsyndrom, ulnarispares, radialispares, peroneuspares ellerkranialnervpareser. Hypo-/areflexi ses i den drabbade extremiteten. Ödem och rodnad av huden i foteller handen är inte ovanlig.Trolig etiologi: Axonal skada sekundärt till bindvävssjukdom, vaskulit, Hepatit C infektion medkryoglobulinemi, diabetes samt myelinskada på hereditär basis (hereditär tryckkänslig neuropati-HNPP).Utredning:- Anamnes på bindvävssjukdom, hereditet?- Basala blodprover- ENeG / EMG med syfte till att bekräfta att det rör sig om multipla mononeuriter, en asymmetrisksensorimotorisk axonal <strong>polyneuropati</strong>, eller HNPP.Utvidgad utredning: LP; vaskulitutredning (se kategori 5!), ev mutationsanalys <strong>för</strong> HNPP, muskel- ochev. även nervbiopsi (vaskulit?).
16Tabell 1. Sammanställning av neuropatikategorier med hänsyn till kliniska och neurofysiologiskaparametrarPNPKategoriVanligasteorsakFörlopp -progressSens / Motor/AutonomUtbredningNeurofysiologiskafynd1 Idiopatisk Mycketlångsamt2 Varierande:Systemiska sjd / LångsamtCMT mm3 Immunologisk AkutGBS / CIDP Subakut4 ImmunologiskMMN(långsamt)SubakutLångsamtSens >> Motor Distal Lätt axonalSens ≥ Motor; ev Distal >>ProxautonomMotor ≥ Sens, evautonomDistal ≥ ProxAxonal ellerAxonal + demylin.(Ren Demyelin.)Demyelin. ellerDemyelin. + axonalMotor Distal > Prox Demyelin. ellerDemyelin. + axonal5 Bindvävs sjd /Paramalign.6 IdiopatiskFintrådsneurop.SubakutLångsamtSubakutLångsamtSens Distal > Prox AxonalSens, ev autonom DistalFintrådspåverkan7 VaskulitMononeuritisMultiplex, HNPPAkutSubakutLångsamtSens ≥ Motor Distal Axonal ellerAxonal + demylin.Tid <strong>för</strong> debut av symtom till maximal-symtomnivå: =Akut: < 4 veckor; =Subakut: ca 2 månader- 1 år (3 år); -Långsamt: ca 3-5 år; =Mycket långsamt: ca 6-15 år
17Tabell 2. Sammanställning av neuropatikategorier med hänsyn till etiologi och utrednings<strong>för</strong>slagPNPKategori12EtiologiAxonal degeneration som är idiopatisk, hereditär,åldersrelaterad, eller sekundär till diabetes, B-vitaminbrist, alkohol och toxiska faktorerAxonal degeneration med sekundär myelinskada,alt primär demyelinisering med en sekundär axonalskada.Ofta idiopatisk, men kan bero på systemiskasjukdomar såsom diabetes mellitus, njursvikt,vitaminbristtillstånd mm. Ärftliga tillstånd somFamiljär amyloid neuropati (FAP), samt bådeaxonala och demyeliniserande former av CMT.Toxiska orsaker som alkohol och läkemedel.Systemiskt- eller isolerad PNP-vaskulit, IgMparaprotein, sekundär amyloidos, lymfom, samtsenstadium av CIDP där sekundär axonaldegeneration överväger.Utrednings<strong>för</strong>slagBasala proverENeG/EMG utom hos ”äldre-äldre”- Basala prover- ENeG/EMG- Ev. KST och/eller autonoma tester- Ev. genetisk utredning (CMT)Yngre pat + snabb progress även:- Vaskulitprover (se kategori # 5!)- Paramalignitetsutredning (se # 5!)- Muskelbiopsi (vaskulit?)- Fettbiopsi (amyloid?)- U-elfores, anti-gangliosidantikroppar (ak) i serum- Mutationsanalys- FAP?- Muskel, och ev. även nervbiopsi(vaskulit? Amyloidos?)3 Immunologiskt angrepp mot myelin i PNS4 Immunologiskt angrepp mot myelin i PNS56Axonal degeneration i grova sensoriska nervfibrerinklusive de proprioceptiva banorna. Bakomliggandeorsaker är bindvävssjukdom (oftast Sjögrens syndrom)samt paramalignitet.Degeneration av småkalibriga sensoriska kutana (Aδ +C) & ev. autonoma (C) fibrerna.I de flesta fall är fintrådsneuropatin idiopatisk.Identifierbara orsaker utgörs av metabola sjd såsomnedsatt glukostolerens, diabetes mellitus, Fabry ochTangiers sjd; Immunopatier (MGUS, vaskulit, SLE,Sjögrens syndrom, celiaki, paramalignitet ochamyloidos).Toxiska faktorer (alkohol, vissa cytostatika, anti-HIVläkemedel, metronidazol och alkohol) samtHereditära tillstånd (HSAN I, IV,V; CMT-IIb & FAP)7 Axonal skada sekundärt till inflammation/ ischemi vidbindvävssjukdom, vaskulit och diabetes samtmyelinskada på hereditär basis (HNPP).Basala prover, ENeG/EMGLP, ev MRT rygg + kontrast, evMAG-antikropparBasala prover, ENeG/EMGLP, anti-gangliosid ak i serumBasala prover, ENeG/EMGVaskulitprover: RF, ANA, SSA/ SSB,ANCA. B-celler; Komplement;Kryoglobin-antikroppar; Hepatit C,HIV. Läppslemhinnebiopsi(Sjögren?)Paramalignitet: DT thorax/buk; F-HB,riktad malignitetsutredning eftersymtom. Anti-Hu ak.Muskel, och ev. nervbiopsi (vaskulit?)Basala prover;ENeG/EMG inklusive KST & ev.autonoma tester.Vaskulitprover (se # 5)Peroral glukosbelastningProg. måttligt-uttalade symtom även:Celiakiutredning (transglutaminas ak, pxduodenum); Fettbiopsi (amyloidos);ev DNA analys <strong>för</strong> FAPEv Metabol-utredning: Serum α-galaktosidase /u-trihexosid (Fabry);Blodfetter (Tangier)Basala prover, ENeG/EMG; LPVaskulitprover (se # 5); ev. DNAanalys-HNPP. Muskel, och ev. ävennervbiopsi (vaskulit?)
18b) Utredningsplan inom primärvårdenSyfte med <strong>polyneuropati</strong>utredning i primärvården <strong>för</strong>eslås vara: a) Verifiering att patientens symtomberor på en <strong>polyneuropati</strong>, b) <strong>för</strong>sök till identifiering av etiologisk orsak till <strong>polyneuropati</strong>n <strong>för</strong> att manskall kunna erbjuda en specifik behandling samt c) identifiering av <strong>polyneuropati</strong>fall som bör remitterasvidare till neurologisk klinik <strong>för</strong> fortsatt utredning.Patienter som bör färdigutredas på primärvårdsnivå och inte remitteras vidareSom regel skall patienter med en långsamt progressiv distalt symmetrisk <strong>polyneuropati</strong> där sensoriskasymtom överväger (dvs kategori 1), färdighandläggas inom primärvården. Detta gäller majoriteten av<strong>polyneuropati</strong>-patienter som påträffas inom primärvården. Utredningen <strong>för</strong>eslås bestå av basalablodproverna oavsett ålder samt ENeG /EMG <strong>för</strong> alla, utom hos äldre patienter som har lindriga symtomtrots en långvarig anamnes.Patienter som bör remitteras vidare till neurologisk klinik är de som tillhör kategorierna 2-7. Dessapatienter kännetecknas av följande:a) Ung debutålder, med eller utan känd hereditet <strong>för</strong> neuropatib) Övervägande motoriska symtom enligt anamnes eller status hos patienter ca < 85 ååc) Ren sensoriska symtom enligt anamnes eller status hos patienter ca < 85 ååd) Multipla mononeuriterd) Snabb progress av symtomDifferentialdiagnostisk utredning på neurologisk klinikDen differentialdiagnostiska utredningen inriktas främst mot uteslutandet av behandlingsbara åkommorsom i vissa fall kan härma <strong>polyneuropati</strong>. De viktigaste av dessa är:Lumbal spinal stenos: Bör uteslutas om symtomen <strong>för</strong>ekommer enbart i benen trots en tids sjukdomeller om pseudoclaudicatiosymtom <strong>för</strong>ekommer.Cervikal och lumbal spondylos: Spondylos orsakar en mekanisk kompression av nervrötter och kanmed<strong>för</strong>a sensoriska och motoriska symtom i extremiteterna, med viss radikulerande karaktär. Diagnosenkan ställas med hjälp av MRT undersökning av ryggen och ibland även med hjälp av neurofysiologiskunderökning.Neuroborrelios. Bör misstänkas om radikulerande smärtor, svaghet eller parestesier <strong>från</strong> ryggområde ut iextremiteterna <strong>för</strong>ekommer. Utredningen innefattar liquorundersökning med celltal, äggviteinnehåll ochborreliaserologi.Restless legs syndrom: Vid idiopatisk RLS är neurologisk status i benen normal. Det bör noteras attmånga patienter med idiopatiskt axonala <strong>polyneuropati</strong>er eller hereditär motoriska och sensoriska<strong>polyneuropati</strong>er (främst CMT- II) upplever en viss <strong>för</strong>bättring av parestesier i benen vid gång och vidfysisk aktivitet. Dock, till skillnad <strong>från</strong> patienter med idiopatisk RLS, brukar dessa<strong>polyneuropati</strong>patienter inte uppleva en total lindring av parestesierna när de är i rörlighet.
19Polyneuropatipatienter med sekundär RLS kan ändå svara partiellt på sedvanlig farmakologisk RLSbehandling!Motorneuronsjukdom: Behöver uteslutas vid rent motoriska symtom med muskelatrofi ochfascikulationer. Neurofysiologisk utredning är i de flesta fall adekvat <strong>för</strong> att differentiera multifokalmotorisk neuropati <strong>från</strong> motorneuronsjukdom.Multipel skleros (MS): Bör uteslutas vid asymmetriskt utbredd känselrubbning och motorisktnedsättning i extremiteterna. Vid <strong>polyneuropati</strong> till skillnad <strong>från</strong> MS, <strong>för</strong>ekommer inga cerebralt utöstasymtom eller pyramidbanefynd i status. Likvorundersökning med analys av celltal och elektroforessamt MRI undersökning av hjärnan och ryggmärgen får användas i oklara fall <strong>för</strong> att differentiera<strong>polyneuropati</strong> <strong>från</strong> MS.Ryggmärgspåverkan (myelopati): Bör uteslutas om den kliniska bilden domineras av sensoriska symtomi benen och ataxi. Förekomst av pyramidbanetecken i status talar då <strong>för</strong> att symtomen beror påmyelopati och inte <strong>polyneuropati</strong>. En ren sensorisk myelopati kan <strong>för</strong>ekomma vid exempelvis neurolues.MRT undersökning av ryggen och neurofysiologisk utredning (ENeG, EMG och sensory EvokedPotentials-SEP), kan i oklara fall hjälpa till med differentiering av myelopati <strong>från</strong> <strong>polyneuropati</strong>.Funktionella/psykogena tillstånd: Patienter med depression, ångesttillstånd eller konversionssyndromkan uppleva stickningar och brännande smärtor fläckvis i hela kroppen. Dessa symtom har en vissmigrerande karaktär och fluktuerar i intensitet <strong>från</strong> dag till dag, till skillnad <strong>från</strong> sensoriska symtom vid<strong>polyneuropati</strong>. Avsaknad av den typiska distalt symmetriska utbredningen, och <strong>för</strong>ekomst av normalastatusfynd hjälper med differentiering av funktionella symtom <strong>från</strong> <strong>polyneuropati</strong>.Specifik behandlingVid en rad <strong>för</strong>värvade <strong>polyneuropati</strong>er samt enstaka hereditära <strong>polyneuropati</strong>er kan specifik behandligerbjudas.a) Hereditära <strong>polyneuropati</strong>er- Familjär amyloid <strong>polyneuropati</strong> (FAP) sekundärt till ValMet mutationenLevertransplantation < 70 åå, kan leda till stabilisering av <strong>polyneuropati</strong>n, GI- och njurpåverkan- Hereditära metabola syndrom:Kost- eller enzymterapi kan erbjudas i vissa fall (ex. Fabrys sjd).b) Systemiska sjukdomarFöreslagen behandling- Diabetes mellitus: Optimal metabol reglering av blodsockretPankreastransplantation i de extrema fall- Uremi Njurtransplantation (OBS! Neuropatin brukar progrediera trots dialys)
20- Hypothyreos Hormonterapi- Celiaki Glutenfri kost, ev immunomodulerande behandlingc) Bristtillstånd Vitaminersättningd) Toxiska Eliminering av den skyldiga substansen, eller läkemedlet ifrågae) Virala infektioner Anti-viral behandling, notera dock att dessa farmaka (ffa mot HIV) kanibland själva utlösa en toxisk neuropati.f) Immunmopatier Immunoterapi med kortison, högdos intravenös immunoglobulin(IVIg), plasmaferes, diverse cellgifter eller autolog hematopoietisk stamcellstransplantation.g) Paramalignitet En effektiv behandling av primärtumören kan leda till <strong>för</strong>bättring av denparamaligna <strong>polyneuropati</strong>nSymtomatisk behandlingAvsaknaden av effektiv specifik behandling hos många patienter med <strong>polyneuropati</strong> ökar kraven på etteffektivt utnyttjande av tillgängliga symtomatiska behandlingsalternativ. De symtom som i varierandeutsträckning är åtkomliga <strong>för</strong> behandling är:Hereditära <strong>polyneuropati</strong>er: Ingen specifik behandling kan erbjudas. Däremot erbjudspatienterna lämpliga ortoser och <strong>för</strong>flyttnings- hjälpmedel <strong>för</strong> att <strong>för</strong>bättra rörlighet. Vid HNPP kan i<strong>för</strong>ekommande fall karpaltunnelkirurgi, eller ulnarisneurolys övervägas <strong>för</strong> att avlasta komprimeradeperifera nerver. Genetisk information erbjuds alla patienter med verifierad mutation.Neurogen smärtaI. Antidepressiva läkemedela) TCA - Tricykliska anti-depressiva:Amitriptylin (Saroten ® ) och Nortriptylin (Sensaval ® ) är TCA som hämmar återupptag av noradrenalinoch serotonin, blockerar Na + kanaler samt har även en antikolinergisk effekt. Startdos 10-20 mg tillnatten. Dosen bör vid behov successivt trappas upp till 75-100 mg/dag, uppdelad på 1-2 dostillfällen. Devanligaste biverkningarna är trötthet, muntorrhet, <strong>för</strong>stoppning samt urinstämma hos patienter medprostata <strong>för</strong>storing. Hos äldre patienter, bör lägre doser användas pga risk <strong>för</strong> kardiovaskulär påverkansamt <strong>för</strong>virring. Nortriptylin anses vara något lättare att tåla än Amitriptylin då den är mer selektiv ochhar mindre antikolinergisk verkan.b) SNRI - Serotonin-Noradrenalin återupptagshämmare:Venlafaxin (Efexor /Efexor depot) och Duloxetin (Cymbalata ® ): Antidepressiva preparat som hämmaråterupptagning av serotonin och noradrenalin. Dessa preparat har en moderat effekt vid behandling avneuropatismärta. Venlafaxinets effekt vid behandling av neuropatismärta anses vara något mildare jmf.TCA. Duloxetinets effekt mot smärtor i diabetesrelaterad neuropati är i nivå med amitriptylin, men
21Duloxetin anses ha en lägre kardiovaskulär biverkningsrisk och kan lämpa sig <strong>för</strong> behandling avpatienter med kardiell sjukdom.Venlafaxin doseras 75 mg per dag tagen som endos (depot). Upptrappning till 225 mg/d eller högre fårövervägas vid behov. Risk <strong>för</strong> CNS biverkningar minskas om depot<strong>för</strong>beredningen av Efexor används.Duloxetin doseras 30-60 mg x1. Doser högre än 60 mg har inte visat sig ha en bättre effekt än 60 mgmot neuropatismärta. Vanliga biverkningar vid behandling med Venlafaxin är hypertoni samtviktpåverkan. Duloxetin bör undvikas hos patienter med leversjukdom, eller som har risk <strong>för</strong> utvecklingav leverpåverkan (ex misstanke om etylöverkonsumtion, eller vid samtidig användning av andraläkemedel som kan tänkas belasta levern).II. Antiepileptiska läkemedel (AED)a) Karbamazepin (Tegretol retard ® ): Karbamazepin har kemisk släktskap med tricykliska antidepressivamedel och tros utöva sin analgetiska effekt genom blockering av presynaptiskaspänningsberoende Na + kanaler, vilket leder till en synaptisk blockering. Upptrappning<strong>för</strong>farande tillmåldos på 400-600mg / dag uppdelad på två dostillfällen. Tegretolets användning begränsas ofta avbiverkningar såsom trötthet, allergiska reaktioner samt potential <strong>för</strong> interaktion med andra läkemedel.b) Gabapentin (Gabapentin ® , Neurontin ® ): Anti-epileptiskt preparat med GABA-stimulerande verkan.Bör trappas upp till höga doser <strong>för</strong> optimal effekt. Effekt märks inte sällan <strong>för</strong>st då man kommit upp i1800 mg/dag, men vissa patienter kräver doser upp till 3600 mg/dag uppdelade i tre-fyra dostillfällen <strong>för</strong>att uppleva effekt. Är tämligen biverkningsfattig, men vissa patienter upplever trötthet samtviktuppgång. Saknar interaktionsrisk med andra läkemedel.c) Pregabalin (Lyrica ® ): Verkningsmekanism som liknar gabapentinets, och med en ungefärligliknande analgestisk effekt, men vissa patienter kan svara bättre på pregabalin än gabapentin.Biverkningarna består främst av trötthet och ataxi. Startdosen rekommenderas vara 50-75 mg x1 medlångsam upptrappning. Bör trappas upp till minst 150 mg uppdelad på 1-2 dostillfällen, och som max till300 (-600) mg /d uppdelade på 2-3 dostillfällen. Doser understigande 150 mg/d har inte visat sig hanågon större lindrande effekt mot neuropatismärta.d) Övriga AED: Topiramat (Topimax ® ) är en AED vars analgetiska verkningsmekanism är något oklar,men tros utgöras av preparatets GABA-stimulerande och anti-glutaminerga effekt. Topimax idygnsdosen 100 mg har visar sig vara effektiv vid behandling av diabetes-relaterad smärtsam neuropati.Dosen behöver trappas upp mycket långsamt. Användning av Topiramat begränsas av dess högabiverkningsrisk (främst trötthet och talpåverkan). Lamotrigin (Lamictal ® ) är ytterligare en AED som harvisat sig vara effektiv vid smärtsam diabetes-relaterad neuropati. Inte heller är den analgetiskaverkningsmekanismen <strong>för</strong> Lamictal känd, men i viss mån tros denna verkan medieras via preparatets<strong>för</strong>måga att hämma spänningsberoende Na + kanaler i neuronala cellmembran. Lamictal får användas idygnsdosen 200-400mg och brukar tålas väl, <strong>för</strong>utom huvudvärk och tidvis även insomningssvårigheter.III. Opiatanaloger och opiatera) Tramadol (Tradolan ® , Tiparol ® ): Opiatanalog som kan vara effektiv mot neuralgisk smärta. Förutomatt fungera som en opiatanalog, är tramadol en återupptagshämmare av noradrenalin och serotonin.Tramadol bör helst användas i retardform <strong>för</strong> att undvika toleransutveckling. Startdosen är 100 mg
22Tradolan retard x 1-2, med upptrappning vid behov till 400 mg/dag uppdelade på två dostillfällen. Denvanligaste biverkan är fysisk eller mental trötthet. Viss tillvänjningsrisk <strong>för</strong>ekommer.b) Opiater: Effekt av opioider har bekräftats i nya studier mot post-herpetisk neuralgi samt smärtsamdiabetesneuropati. Behandling bör helst erbjudas i form av depotpreparat (T. Dolcontin, T. Oxycontin,Norspan plåster), eller Metadon.IV. Lokala medel <strong>för</strong> kutan bruka) Capsaisin (Qutensa ® , Capsina ® ): Ger en lättare lindring av hyperestesi, men kan ibland ge enövergåendesveda strax efter applicering på huden. Salvans måste användas 3-4 gånger per dag <strong>för</strong> att vara effektiv.Latens med ca 2 veckor till behandlingseffekt har beskrivits vid regelbunden användning. Användningav Capsina kräm begränsas av behov av behandling av stora kroppsytor, samt av en övergående svedasom kan vara besvärande <strong>för</strong> patienter som redan har smärta.b) Lidokain lokalt (Versatis ® ), eller Xylocain (Xylocain ® ). Applicering av lokalanestetika på hudenhar visat sig vara effektiv <strong>för</strong> behandling av allodyni och även övrig neuropatismärta. Användning avEmla kräm begränsas av behov av behandling av stora kroppsytor.Ovanstående preparat bör andvändas i följande prioritetsordning vid behandling av neuropatismärta.Dessa evidence-baserade rekommendationer baseras på European Federation of Neurological Society(EFNS) rekommendationer om behandling av neuropatisk smärta (Eur J Neurol., 2010):Förstahandsmedel: TCA, gabapentin, pregabalin, Duloxetin, VenlaflaxinAndrahandsmedel: Tramadol, opiaterSistahandsmedel: Karbamazepin, fenantoin, topiramat, capsina plåster, lidokain plåster, mexiletine(antiarrytmikum på licens), Dextromethorphan samt NMDA agonister (såsom Ebixa).Patienter som inte svarar på ovannämnda farmakologiska smärtbehandlingar bör bli <strong>för</strong>emål <strong>för</strong>bedömning på smärtklinken, avseende lämplighet till behandling med baksträngsstimulator ellerintrathekal morfin.MuskelkramperVid smärtsamma muskelkramper prövas i allmänhet benzodiazepiner, i särklass om krampernadominerar nattetid. Stesolid ® i dosen 2.5 – 5 mg till natten kan användas med en god effekt. Magnesium(Emgesan ® ) i dosen 250 mg dagligen. Alternativt kan låg dos nortriptylin eller amitriptylin till nattenockså vara effektiv. Ett alternativ som kan prövas är Kinin ® i måttliga (100 mg) dygnsdoser. Risk <strong>för</strong>trombocytopeni bör dock beaktas vid användning av Kinin.Restless legs-liknande symtomSedvanlig behandling med dopaminagonister såsom Sifrol ® eller Requip ® (ev i depotform) till nattenkan prövas. Dosering som vid klassisk restless legs syndrom.
24C. OMHÄNDERTAGANDE OCH VÅRDORGANISATIONFör de allra flesta patienter med <strong>polyneuropati</strong> är omhändertagandenivån, av utredning och behandling,tillräcklig i primärvården. Utredning av specifika subgrupper av patienter med <strong>polyneuropati</strong> bör dockske på en neurologisk klinik (se ”Utredningsplan på primärvården”!). Efter genomgången utredning ochdiagnossättning av <strong>polyneuropati</strong>n på neurologisk klinik, kan många icke-behandlingsbara<strong>polyneuropati</strong>er återremitteras till primärvården <strong>för</strong> fortsatt omhändertagande. Dessa patienter behöver i<strong>för</strong>sta hand rekommendation om lämplig symtomatisk behandling, samt fortsatt behov av kontakt meddistriktssjukgymnast och arbetsterapeut. Däremot <strong>för</strong>eslås det primära medicinska ansvaret <strong>för</strong> enstaka<strong>polyneuropati</strong>grupper att ligga kvar på specialistnivå på neurologisk klinik. Dessa subgrupper utgörs avpatienter med kroniska inflammatoriska neuropatier som är i behov av immunomodulerande terapi,patienter med hereditära <strong>polyneuropati</strong>er samt patienter med hereditära metabola rubbningar medmultiorgan engagemang där <strong>polyneuropati</strong> ingår i symtomkomplexet.Rayomand Press, Överläkare2012-12-03