Datortomografi inom odontologisk radiologi - Tandläkartidningen

VETENSKAP & KLINIKPetersson et alFigur 2. Preoperativa volymtomografibilder av en patient som saknar 2:orna i överkäken (vänstra bildenaxialsnitt). I tvärsnittsbilden (högra bilden) av regio 22 kan noggranna mätningar av höjd och bredd avalveolarutskottet utföras inför implantatbehandling. I den frontala bilden (bilden i mitten) kan vinklingenav granntändernas rötter bestämmas och såväl periapikala som marginala förändringar kan värderas.Figur 3. Övre vänstra bilden visar ett axialsnitt av underkäken vid volymtomografi. En linje ritas motsvarandekäkens kurvatur. I de nedre bilderna har tvärsnittsbilder från foramen mentale till tand 43 framställts.Bilderna har rekonstruerats vinkelrätt mot tangenten till käkens kurvatur.Figur 4. Patient som har värk efter implantatbehandling i regio 21. Volymtomografibilderna visar en storbendestruktion i den palatinala delen av alveolarutskottet, med en uttunning av den nedre främre begränsningenav näskaviteten.44 tandläkartidningen årg 101 nr 2 2009

VETENSKAP & KLINIKTEMA BILDGIVANDE TEKNIKERparametrar används. Det finns emellertid storaskillnader mellan olika apparater.Vår erfarenhet är att de flesta diagnostiskaproblem i käkarna kan lösas med ganska små volymer.Större volymer än 8x8 centimeter behövssällan och när det krävs kan undersökningarnagöras med en medicinsk datortomograf. När manendast behöver information om hårdvävnad kanett lågdosprotokoll ge doser i paritet med demfrån en volymtomografiundersökning. När detkrävs detaljerad information om mjukvävnadgörs medicinsk datortomografiundersökning.Volymtomografiundersökningar görs huvudsakligenför:n preoperativa undersökningar inför implantatbehandling(figur 2 och 3),n postoperativa undersökningar när det uppståttproblem (figur 4),n utredning av smärta i käkarna och preoperativutredning av endodontiskt behandlade tändermed kvarvarande problem (figur 5),n bestämning av anatomi och läge av ickeerumperadetänder och deras påverkan påangränsande tandstrukturer (figur 6–8).Figur 5. Patient som har haft flera episoder med ensidig högersidig maxillarsinuit. Volymtomografi visar ennästan helt utfylld sinus maxillaris på höger sida och slemhinnesvullnader i närliggande ethmoidalceller.I den apikala delen av palatinala roten 17 ses en liten bendestruktion (nedre högra bilden). Palatinala ochdistobuckala rötterna 17 är sammanväxta.Figur 6. Övre vänstra bilden visar hur tvärsnitt lagts vid volymtomografi av den retinerade visdomstandeni regio 48. De undre bilderna visar tvärsnittsbilderna av regio 48 och de ger detaljerad information omrelationen mellan rötterna och mandibularkanalen.tandläkartidningen årg 101 nr 2 200945

VETENSKAP & KLINIKPetersson et alFigur 7. Volymtomografiundersökningav retinerad 38.38 har orsakat omfattanderotresorption av distala roten 37.Bilden längst till höger är en3-D regenererad bild som visarhur kronan 38 ligger under dendistala delen av kronan 37.Andra användningsområden är utredning avdentoalveolära traumata, käkledsproblem, cystiskalesioner och tumörer. Kort sagt alla typer avproblem där man behöver tredimensionell information.konventionell datortomografiTraumaDatortomografi är förstahandsval när det gällerbildåtergivning av omfattande käk- och ansiktsskador[6]. Postoperativa undersökningar meddatortomograf krävs när precisionen i rekonstruktionenska bekräftas, till exempel vid rekonstruktionerav orbita.Tunna snitt tas i axialplanet, parallellt medFrankfurthorisontalen. Koronala reformationer,ortogonalt till Frankfurthorisontalen, görs nästanrutinmässigt. Sagittala rekonstruktioner, parallelltmed synnerven, används vid misstänktafrakturer i orbitabotten.Figur 8. Den axiala volymtomografibilden (övre bilden tillhöger) visar icke erumperade hörntänder och premolarer.Premolarerna ligger i påtagligt felaktiga lägen. En detaljeradbeskrivning av tändernas läge skulle kräva flera snitti olika riktningar, medan 3-D-regenererade bilder ger ensnabb och god uppfattning om anatomiska förhållanden.46 tandläkartidningen årg 101 nr 2 2009

VETENSKAP & KLINIKTEMA BILDGIVANDE TEKNIKERBilder rekonstrueras med hjälp av både mjukdels-och skelettalgoritmer och både mjukdelaroch benvävnad granskas [6]. Särskilt fraktureri orbitaområdet (figur 9) måste värderas medmjukdelsfönster, och volymtomografiundersökningarär inte lämpade. Tredimensionella bilderbidrar till att visualisera frakturerna (figur 10).Datortomografi används sällan för att värderaisolerade mandibelfrakturer men är däremotvärdefull vid utvärdering av komplexa mandibelfrakturersom också omfattar kondylfrakturer[7]. Volymtomografi bör ses som en alternativbildframställningsmetod.Käk- och ansiktsfrakturer är ofta förenade meddentoalveolära frakturer som bör observeras i datortomografiundersökningen.Datortomografi ärdock inte den bästa metoden för isolerade dentoalveoläratraumata. Trauma mot huvud och halsförekommer ofta tillsammans med omfattandeansiktsfrakturer. Datortomografi av huvud ochhals bör användas för att hitta neurologiskt signifikantalesioner på patienter med multitraumaeller högenergitrauma.Figur 9. Koronal konventionell datortomografi visaren liten blow-out fraktur i vänster orbitabotten(streckad pil). Den undre raka ögonmuskeln harhernierats till vänster käkhåla (stor pil). Den lillapilen visar på blödning i ögonbulben.Figur 10. 3-D regenererad bild av en disloceradvänstersidig zygomaticusfraktur. Frakturlinjernaindikeras med pilar.Tumörer, cystor och skelettmissbildningarMaligna tumörer: Skivepitelkarcinom svarar föromkring 90 procent av maligna tumörer i munhålan.Andra maligniteter innefattar mindrespottkörteltumörer, lymfom och en rad andrasällan förekommande tumörer, inklusive sarkom.Huvudsyftet med att undersöka dessa lesioner äratt ta reda på hur djupt de ligger eller för att sederas submukösa utbredning. Dessutom bedömslokala och avlägsna metastaser. Stadieindelningenav primära maligniteter i munhålan baseras påtnm-systemet (t=tumörens storlek och invasion iangränsande strukturer, n=lokala metastaser ochm=avlägsna metastaser) som tagits fram av Americanjoint commission on cancer staging [8].För närvarande är datortomografi och magnetresonanstomografide vanligaste teknikerna förutredningar av oral cancer [9], och används förbehandlingsplanering och uppföljningsstudier.Med datortomografi och magnetisk resonanstomografigår det att differentiera mjukvävnad ochbedöma invasion i angränsande hårdvävnad. Datortomografinskänslighet gör att man kan upptäckasmå områden i kortikalt ben som invaderats(figur 11 a). Magnetresonanstomografi är bättreför att bedöma omfattningen av tumörens inva-Figur 11 a–c. Patient som har gingival skivepitelcancer i den främre delen av mandibeln. a) Datortomografibildmed så kallat benfönster visar bendestruktionen (pilar) och b) kontrastförstärkt mjukdelsbild visarmjukdelstumören (pilar). c) En lymfkörtelmetastas med nekros ses (pil) i höjd med submandibulariskörtelnpå vänster sida.tandläkartidningen årg 101 nr 2 200947

VETENSKAP & KLINIKTEMA BILDGIVANDE TEKNIKERFigur 12. Koronal kontrastförstärkt datortomografibildav underkäken, som visar en abscess meddentalt ursprung på vänster sida. Abscessen ärbelägen på lingualsidan av mandibeln och sträckersig upp mot skallbasen (pilar).Figur 13. Stereolitografimodell som framställts förbehandlingsplanering av patient med skivepitelcanceri ansiktsregionen. Modellen används för attformge rekonstruktioner av benvävnaden.grafiprogram, till exempel DentaScan (GeneralElectric, Milwaukee), 3-D Dental (Columbia ScientificInc, Columbia) och ToothPix (Cemax Inc,Fremont) kan rekonstruera översiktsbilder somtill exempel multipla panorama- och äkta tvärsnittsbilderav käkarna liknande bilderna för digitalvolymtomografi i figur 3 [21]. Dessutom bedömshårdvävnadens kvantitet och kvalitet inomimplantationsområdet i datortomografibilderna.Klassifikationer baseras på käkform (grad av resorption),benkvalitet (mängd kompakt ben) ochbentäthet [22, 23]. Information om lokaliseringenav vitala strukturer som mandibularkanalen [24],foramen mentale, foramen incisivum, käkhålornaoch näshålan kan bedömas.En plaststent med radiopaka markörer kan användassom hjälp för att identifiera den exaktaplatsen för det tänkta implantatet. Samma stentkan placeras på patienten vid operationstillfälletsom en mall för att identifiera implantationsstället.Navigation och stereolitografiska borrguiderär andra mer sofistikerade metoder. Det finnsockså olika programvaror för preoperativ planering.För att minska stråldoserna rekommenderaslågdosundersökningar med datortomografivid implantatplanering [25]. Dessutom ger digitalvolymtomografi-3D-bilder signifikant lägreeffektiv dos än konventionell datortomografi.Anomalier, stereolitografiStereolitografi (stl) är en metod för att ta framorganmodeller baserade på datortomografibildersom möjliggör 3D-representation av anatomiskastrukturer (figur 13). Genom polymerisering avuv-känslig flytande harts med en laserstråle kanman tillverka olika organs ytor och inre strukturer.Fördelarna med stl är återgivningen avkomplexa anatomiska strukturer, stor noggrannhetoch möjligheten att sterilisera modellernaför intraoperativ användning. Med hjälp av denhär metoden kan man få en korrekt behandlingsplanering.Den förbättrar postoperativa resultat,minskar risker och förkortar behandlingstider[26]. De viktigaste indikationerna för stl är rekonstruktivkirurgi, distraktionsosteogenes ochimplantatbehandling. Metoden rekommenderasendast i speciella fall på grund av den höga stråldosenoch de höga kostnaderna [27]. Svåra medföddaeller förvärvade anomalier är indikationför datortomografi och stl-modeller.KäkledenDatortomografiundersökningar av käkleden ärlämpliga för diagnostisering av skelettmissbildningaroch frakturer, dislokationer, artriter, ankylos,neoplasi och käkledsimplantat. För ett decenniumsedan rekommenderade författarna tillett position paper från the American Academyof Oral and Maxillofacial Radiology datortomografiför bedömning av främmande kroppsreaktionpå silikon- eller ptfe-implantat, misstänktatumörer, ankylos och komplexa ansiktsfrakturer[7]. Digital volymtomografi tycks vara ett bådekostnads- och doseffektivt alternativ till konventionelldatortomografi vid diagnostisering av tillexempel erosioner och osteofyter i käkleden [28].De diagnostiska möjligheterna för digital volymtomografihar ännu inte utvärderats.tandläkartidningen årg 101 nr 2 200949

VETENSKAP & KLINIKPetersson et alenglish summaryComputed tomography in oraland maxillofacial radiologyArne Petersson, Hans-Göran Gröndahland Anni SuomalainenTandläkartidningen 2009; 101 (2): 42–50Computed tomography (ct) is today frequentlyused in imaging of the oral and maxillofacialregion. Conventional ct was introduced in 1972and today ct machines are used in all medicalX-ray departments. Cone beam computed tomography,also known as digital volume tomography(dvt), was first introduced for imagingof the jaws in the late 1990s. Several machineshave been constructed by many manufacturersaround the world. Conventional ct might givehigh radiation doses and one advantage withdvt is that the radiation dose can be reducedsubstantially. Conventional ct is used for examinationsof e.g. facial traumata and tumours,while dvt often is used for examinations of theteeth and jaws. Examples of examinations arepreoperative planning of implant treatment,examination of non-erupted teeth with suspicionof resorption of adjacent roots and thetemporomandibular joint.Artikeln är översatt frånengelska av NordiskOversættergruppe,Köpenhamn.referenser1. RCR Working Party. Makingthe best use of a Departmentof Clinical Radiology:Guidelines for Doctors(Fourth Edition). London:The Royal College of Radiologists,1998.n2. Strålning – risk och nytta.Broschyr. Swedish RadiationProtection Authority. Nov.2002. www.ssi.se3. Scarfe WC, Farman AG,Sukovic P. Clinical applicationsof cone-beam computedtomography in dentalpractice. J Can Dent Assoc2006; 72: 75–80.4. Ludlow JB, Davies-LudlowLE, Mol A. Dosimetry ofrecently introduced CBCTunits for oral and maxillofacialradiology. In: The 16thInternational Congress ofDentomaxillofacial Radiology.Beijing: 2007 P 97.5. Siemund R, Cervin A, HoljeG, Svensson C, Forsell Å.Lågdos – DT bättre än vanligröntgen vid diagnostik avrinosinuit. Läkartidningen2007; 104: 2955–8.6. Linnau KF, Stanley RB Jr,Hallam DK, Gross JA, MannFA. Imaging of high-energymidfacial trauma: what thesurgeon needs to know. EurJ Radiol 2003; 48: 17–32.7. Brooks SL, Brand JW, GibbsSJ, Hollender L, Lurie AG,Omnell KÅ et al. Imaging ofthe temporomandibularjoint. A position paper ofthe American Academy ofOral and MaxillofacialRadiology. Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral RadiolEndod 1997; 83: 609–18.8. Sobin LH, Wittekind C.Classification of malignanttumours. UICC InternationalUnion Against Cancer. 6thed. New York: Wiley-Liss;2002.9. Lenz M, Greess H, Baum M,Dobritz M, Kersting-SommerhoffB. Oropharynx, oralcavity, floor of the mouth:CT and MRI. Eur J Radiol2000; 33: 203–15.10. Som PM, Curtin HD, ManuscoAA. Imaging-basednodal classification forevaluation of metastaticadenopathy. AJR 2000;174: 837–44.11. Castelijns JA, van der BrekelMW. Imaging of lymphadenopathyin the neck. EurRadiol 2002; 12: 727–38.12. Knappe M, Louw M, GregorRT. Ultrasonography-guidedfine needle aspiration forthe assessment of cervicalmetastases. Arch OtolaryngolHead Neck Surg2000; 126: 1091–6.13. Syrjänen S, Grenman R, HiiriA, Ojala A, Palin-Palokas T,Soukka T et al. PäivitettyKäypä hoito –suositus.Suusyöpä. Duodecim 1.päivitys 8.12.2006; p. 1–21.14. Stalfors J, Adielsson A,Ebenfelt A, Nethander G,Westin T. Deep neck spaceinfections remain a surgicalchallenge. A study of 72patients. Acta Otolaryngol2004; 124: 1191–6.15. Ling FT, Kountakis SE.Advances in imaging of theparanasal sinuses. CurrAllergy Asthma Rep 2006;6: 502–7.16. Fokkens W, Lund V, Mullol J.European position paper onrhinosinusitis and nasalpolyps 2007. Rhinol Suppl2007; 20: 1–136.17. Eggesbø HB. Radiologicalimaging of inflammatorylesions in the nasal cavityand paranasal sinuses. EurRadiol 2006; 16: 872–88.18. Alobid I, Guilemany JM,Mullol J. Nasal manifestationsof systemic illnesses.Curr Allergy Asthma Rep2004; 4: 208–16.19. Tyndall DA, Brooks SL.Selection criteria for dentalimplant site imaging: a positionpaper of the AmericanAcademy of Oral and Maxillofacialradiology. OralSurg Oral Med Oral PatholOral Radiol Endod 2000;89: 630–7.20. Guerrero ME, Jacobs R,Loubele M, Schutyser F,Suetens P, van SteenbergheD. State-of-the-art on conebeam CT imaging for preoperativeplanning of implantplacement. Clin OralInvestig 2006; 10: 1–7.21. Frederiksen NL. Diagnosticimaging in dental implantology.Oral Surg Oral MedOral Pathol Oral RadiolEndod 1995; 80: 540–54.22. Lekholm U, Zarb G. Patientselection and preparation.In: Brånemark P-I, Zarb G,Albrektsson T, eds. Tissueintegratedprostheses.Osseointegration in clinicaldentistry. Chicago, Ill.:Quintessence, 1985, p.199–209.23. Wood MR, Vermilyea SG. Areview of selected dentalliterature on evidencebasedtreatment planningfor dental implants: reportof the Committee on Researchin Fixed Prosthodonticsof the Academy of FixedProsthodontics. J ProsthetDent 2004; 92: 447–62.24. Lindh C, Petersson A, KlingeB. Measurements of distancesrelated to the mandibularcanal in radiographs.Clin Oral Impl Res 1995; 6:96–103.25. Ekestubbe A, Gröndahl K,Ekholm S, Johansson PE,Gröndahl HG. Low-dosetomographic techniques fordental implant planning. IntJ Oral Maxillofac Implants1996; 11: 650–9.26. Bill JS, Reuther JF, DittmannN, Kübler N, Meier JL, PistnerH et al. Stereolitographyin oral and maxillofacialoperation planning. Int JOral Maxillofac Surg 1995;24: 98–103.27. Bill JS, Reuther JF. RechnergestützteModellbauverfahrenzur Planung ausgedehnterRekonstruktionseingreiffein Schädelberecih. MundKiefer Gesichts Chir 2004; 8:135–53.28. Hussain AM, Packota G,Major PW, Flores-Mir C. Roleof different imaging modalitiesin assessment of temporomandibularjoint erosionsand osteophytes: a systematicreview. DentomaxillofacRadiol 2008; 37: 63–71.Vetenskap fritt på nätetwww.tandlakartidningen.se50 tandläkartidningen årg 101 nr 2 2009