Rätt mat” inom äldreomsorgen

Svenska Celiakiförbundetför överkänsliga mot gluten, laktos, mjölk och sojaProjektrapport”Rätt mat” inom äldreomsorgen– En studie av hur specialkosten för gluten- och laktosintoleranta vårdtagare påäldreboenden betraktas och hanteras i fyra kommuner.Av Christina Sollenberg, Utredare och legitimerad dietistNovember 2008

SammanfattningDet är ytterst viktigt att människor med glutenintolerans och laktosintolerans äter en kostanpassad till deras födoämnesöverkänslighet, så kallad specialkost. Beroende på diagnosska det som inte tolereras av kroppen uteslutas helt eller delvis för att undvika smärtsammareaktioner och försämrad hälsa.Svenska Celiakiförbundet har fått indikationer om att specialkosten för glutenintolerantaoch laktosintoleranta på äldreboenden inte fungerar tillfredsställande. Projektet ”Rätt mat”inom äldreomsorgen bekräftar tyvärr den bilden.I projektet har specialkosten på äldreboenden i fyra kommuner undersökts genom observationerav hur maten hanteras på boendena, och genom intervjuer med berörda beslutsfattareoch utförare. De som intervjuats är kommunalpolitiker, verksamhetschefer i kommuner,chefer på äldreboenden, ansvariga sjuksköterskor, vårdpersonal på äldreboenden och anställdai köken.Under studien har det visat sig att intervjupersoner på alla nivåer hänvisar till om de privatkänner någon som är gluten- eller laktosintolerant. Om diagnoserna inte finns i den egna bekantskapskretsensaknas kunskap. Det är högst anmärkningsvärt att det inte är professionellautan privata kunskaper som är avgörande.Det framkommer också att ju längre från verksamheten man befinner sig, desto högre tilltrohar man till att vårdtagarna får den specialkost de behöver. I vardagen hos den enskilde vårdtagarenär verkligheten en annan. I många situationer där maten ordnas på avdelningen får vårdtagarenmed glutenintolerans eller laktosintolerans felaktig kost, samma ersättningsprodukterdag efter dag eller inget att äta alls. Kunskapen om vikten av att noggrant följa kosten är låg ochpå en del håll visas inget större intresse att ordna så att den som har födoämnesöverkänslighetska kunna delta i festligheter. Särskilt anmärkningsvärt tycker jag det är att man på vissa hållmedvetet ger vårdtagarna mat som de inte tål. När de får starka reaktioner möts det bara meden axelryckning och inställningen ”nu får vi väl skärpa oss några dagar”.Det fungerar avsevärt bättre med den mat som levereras från köken, men även här finns meratt önska. Den som förväntar sig att det i köken ska finnas god kunskap om specialkost, vilkaersättningsprodukter som finns och nutrition i förhållande till specialkost blir bitvis besviken.De som arbetar i köken både efterfrågar och behöver mer kunskap.En annan viktig insikt är att sjuksköterskor inte har tillräcklig kännedom om kosten vid glutenintoleransoch laktosintolerans för att kunna fungera som experter och rådgivare till annanvårdpersonal. Det finns ett stort behov av dietister som kan anpassa och följa upp specialkostenpå äldreboenden.

Innehållsförteckning1. Projektets förutsättningar sid. 51.1 Bakgrund1.2 Projektets mål1.3 Projektstrategi och metod1.4 Urval av kommuner1.5 Kontakt inför besök2. Sammandrag och intryck från kommun A-D sid. 72.1 Den lilla kommunen med kostorganisation – A2.1.1 Inte laktosfritt till kaffet2.1.2 Mer kunskap behövs2.1.3 Får leta information själva2.1.4 Sänker närings- och energivärdet2.1.5 Bra att köket levererar allt2.2 Den lilla kommunen utan kostorganisation – B2.2.1 Hög klass på köket2.2.2 Trevlig vårdpersonal behöver mer kunskap2.2.3 Risk för kontamination2.2.4 Vilja till förbättring hos chefer2.3 Den stora kommunen med kostorganisation – C2.3.1 Når inte ner till avdelningen2.3.2 Brist på kunskap och anpassning2.3.3 För små portioner2.4 Den stora kommunen utan kostorganisation – D2.4.1 Har bytt matleverantör2.4.2 Inte samma maträtter2.4.3 Fryst specialkost blir oaptitlig2.4.4 Håller inte isär specialkosterna2.4.5 Vårdtagarens anonyma tillvaro2.4.6 Anmälde missförhållanden3. Slutsatser och reflexioner sid. 153.1 Långt kvar till acceptabel nivå3.2 Dålig kännedom om vem som lagar maten3.3 Dokument och tydlighet är viktigt3.4 Otillräcklig kunskap i köken3.5 Irrationell hantering av mat och måltider3.6 Vårdtagare kanske ges för stort ansvar3.7 Dietister behövs på enheterna3.8 Sjuksköterskor otillräckliga som kostsakkunniga

3.9 Verksamhetschefer behöver veta mer3.10 Riktlinjer följs inte i praktiken3.11 Svårt dra slutsatser om vikten av kostorganisation4. Intervjupersoner och frågor sid. 194.1 Frågor till politiker4.2 Frågor till verksamhetschef4.3 Frågor till chef på äldreboendet4.4 Frågor till avdelningssköterska/ansvarig sjuksköterska4.5 Frågor till undersköterska/vårdbiträde4.6 Frågor till matdistributören/köket5. Sammanställning av svar - kommun A sid. 225.2 Politiker – ordföranden i ansvarig nämnd i kommun A5.3 Verksamhetschefen – ansvarig tjänsteman i kommun A5.4 Chef på äldreboendet i kommun A5.5 Avdelningssköterska/ansvarig sjuksköterska på äldreboendet i kommun A5.6 Undersköterska/vårdbiträde på äldreboendet i kommun A5.7 Aktuell matdistributör/köket i kommun A6. Sammanställning av svar – kommun B sid. 286.1 Politiker – ordföranden i ansvarig nämnd i kommun B6.2 Verksamhetschef – ansvarig tjänsteman i kommun B6.3 Chef på äldreboendet i kommun B6.4 Avdelningssköterska/ansvarig sjuksköterska på äldreboendet i kommun B6.5 Undersköterska/vårdbiträde på äldreboendet i kommun B6.6 Aktuell matdistributör/köket i kommun B7. Sammanställning av svar – kommun C sid. 347.1 Politiker – ansvarig politiker i kommun C7.2 Verksamhetschef – ansvarig tjänsteman i kommun C7.3 Chef på äldreboendet i kommun C7.4 Avdelningssköterska/ansvarig sjuksköterska på äldreboendet i kommun C7.5 Undersköterska/vårdbiträde på äldreboendet i kommun C7.6 Aktuell matdistributör/köket i kommun C8. Sammanställning av svar – kommun D sid. 408.1 Politiker – ordförande i ansvarig nämnd i kommun D8.2 Verksamhetschef – ansvarig tjänsteman i kommun D8.3 Chef på äldreboendet i kommun D8.4 Avdelningssköterska/ansvarig sjuksköterska på äldreboendet i kommun D8.5 Undersköterska/vårdbiträde på äldreboendet i kommun D8.6 Aktuell matleverantör/köket i kommun DBilaga 1Fakta om glutenintolerans respektive laktosintolerans

1. Projektets förutsättningar1.1 BakgrundSvenska Celiakiförbundet (SCF) är en intresseorganisation för människor som inte tålgluten, laktos, mjölkprotein eller sojaprotein. De äter därför en specialkost som kan ses somderas medicin. De senaste åren har Svenska Celiakiförbundet fått många signaler om att specialkostenför förbundets äldre medlemmar inte fungerar tillfredsställande på äldreboenden.Eftersom det är viktigt att kartlägga hur specialkosten för äldre fungerar har förbundet initieratprojektet ”Rätt mat” inom äldreomsorgen.Projektet finansieras av Svenska Celiakiförbundet med bidrag från Sveriges Pensionärsförbund,SPF.1.2 Projektets målMålet är att kartlägga hur specialkosten för SCF:s grupper fungerar inom äldreomsorgenidag på lednings-, verksamhets- och individnivå. Specialkost är i detta avseende avgränsattill kost för människor med glutenintolerans, laktosintolerans, mjölkproteinallergi och sojaproteinallergi.Målet är också att belysa om det finns skillnader om kommunen är stor eller liten till invånarantalet,samt om kommunen har, respektive saknar, en kostorganisation.Med begreppet ”har kostorganisation” menas att kommunens kostfrågor finns samlade underen gemensam organisation. Den leds av en person med specifik kompetens för ämnesområdet.Vanligtvis tituleras personen kostchef eller kostkonsulent och har en högskoleutbildningmotsvarande kostekonom eller dietist.1.3 Projektstrategi och metodSom metod används strukturerade intervjuer med nyckelpersoner, samt observationer avmathanteringen på vårdavdelningarna. De som intervjuas är politiker, verksamhetschefer ikommunen, chefer på äldreboenden, avdelningsansvariga sjuksköterskor, vårdpersonal ochpersonal i produktionskök. Med produktionskök avses det kök som tillreder maten frångrunden eller från halvfabrikat till konsumtionsfärdig vara för vårdtagaren.Syftet är att ta reda på hur organisationen ser ut och om det finns tydliga uttalade riktlinjerför kosten för SCF:s medlemmar. Tanken är också att kartlägga synen på specialkost inomkommunen på samtliga nivåer, samt att ta reda på om specialkosten anses sortera under SOL(Socialtjänstlagen), HSL (Hälso- och sjukvårdslagen) eller båda.Syftet är vidare att undersöka hur man hanterar specialkosten och vilken utbildning personalfår om specialkost.1.4 Urval av kommunerFyra kommuner studeras inom projektet. Två är stora och två är små till invånarantalet. Enav vardera saknar respektive har en kostorganisation.5

Skiljelinjen mellan stor och liten kommun är satt vid femtiotusen invånare och uppgifternaom kommuners invånarantal har hämtats från Sveriges kommuner och landstings hemsida.Urvalet gick till så att ett antal kommuner valdes ut för att spegla dels glesbygd och tätort,kommunal respektive privat utförare, stort eller litet invånarantal, samt att ge en geografiskspridning från norr till söder.Därefter gjordes en första kontroll om kommunerna hade kostorganisation eller inte genomatt studera respektive kommuns hemsida. Uppgifterna vidimerades genom att ringa kommunensväxel och fråga om det fanns någon kostorganisation och vem som i så fall förestod denna(namn och titel).Efter den första indelningen i små respektive stora kommuner, och med eller utan kostorganisation,fanns ett tiotal kommuner i varje grupp. Därefter vidtog arbetet med att finna kommunerinom varje urvalsgrupp som hade någon eller några vårdtagare med den specialkost viavsåg undersöka. Det skedde genom att ta reda på om produktionsköken tillredde någon avspecialkosterna och vart de i så fall skickade dem.När de olika kommunerna inom respektive urvalsområde utkristalliserats skickades ett personligtpresentationsbrev till respektive äldreomsorgschef inom kommunen. De som tackadeja till att delta i studien inkluderades tills det fanns en kommun att gå vidare med inom varjeurvalsgrupp. Kommunerna meddelades i ett särskilt brev att de blivit utvalda att delta i undersökningen.Några kök som levererade specialkost till vårdtagare med mjölkproteinallergi eller sojaproteinallergipåträffades inte under urvalsprocessen. Därför avgränsades projektet fortsättningsvistill att enbart omfatta specialkost för människor med glutenintolerans och laktosintolerans .1.5 Kontakt inför besökDen ytterst ansvariga tjänstemannen för äldreomsorgen i kommunen (verksamhetschefen)och ordförande i den politiska nämnden fick var sitt mejl med de aktuella frågeställningarnaför att kunna förbereda sig inför intervjuerna. Därefter bokades intervjutider via telefonen.Jag skulle också kontakta cheferna på de aktuella äldreboendena för att få legitimitet förundersökningen. Det var dock svårt att få någon respons av dem och därför beslutades att kontakttogs direkt med vårdpersonalen på avdelningen för att boka tid för besök och intervjuer.Varje vårdavdelning som hade någon vårdtagare med behov av specialkost besöktes för attsamtala med personal och närmaste chef, samt att observera hur måltiderna gick till och få enuppfattning om personalens attityder och agerande kring specialkosterna.6

2. Sammandrag och intryck frånkommunerna A-DI det här kapitlet ges en beskrivning av de viktigaste intrycken för respektive kommun.Kommunernas namn har ersatts med bokstäverna A, B, C och D.Mina generella reflexioner och slutsatser efter att ha genomfört samtliga besök och intervjuerinom projektet finns i nästkommande kapitel, kapitel 3.Utförlig information om vilka frågor som ställts under intervjuerna och intervjupersonernassvar finns i kapitel 4-8.2.1 Den lilla kommunen med kostorganisation – AKommun A är liten till invånarantalet och belägen i södra Sverige. Kommunen har relativtnyligen skaffat sig kostkompetens i form av en tillsvidareanställd kostchef. Denne ska arbetamed samtliga kostfrågor inom skola och omsorg, men konkreta åtgärder har ännu inte hunnitrealiseras. Många talar dock varmt om denna kunskapsförstärkning och ser funktionensom en mycket viktig kvalitetshöjare.Det unika för denna kommun är att produktionsköket ligger i nära anslutning till äldreboendetoch bistår med samtliga måltider till vårdavdelningen, således inte bara lunch ochmiddagsmål.Småskaligheten i kommun A får ses som en mycket positiv del i sammanhanget. Eventuellafelaktigheter kan snabbt rättas till då avdelningen har nära till köket. Köket är den naturligakunskapskällan och personalen på vårdavdelningen har en mycket stor tilltro till deras kunnandeoch kompetens.Äldreboendet har en vårdtagare som antas vara laktosintolerant. Detta efter att anhörigaföreslog att avdelningen kunde pröva att ta bort drickmjölken, vilket gav ett positivt resultat.Därefter beslutades att utesluta all laktos ur maten.2.1.1. Inte laktosfritt till kaffetPersonalen har efterfrågat ett medicinskt underlag för att servera laktosfri kost, men dennaönskan har negligerats från landstingets sida. Laktosfritt ordnas till frukost, men inte tilleftermiddagskaffet. Vid förfrågan om detta uppdagas att köket inte tänkt på att eftermiddagskaffetockså är en måltid som de måste anpassa.Den dag undersökningen utfördes skulle vårdtagarna få hembakta semlor till eftermiddagskaffetoch semlorna tornade upp sig på ett härligt fat. På en assiett bredvid låg det en skorpamed smör och ost på. Det var vad vårdtagaren med laktosintolerans fick till eftermiddagskaffetdenna dag.2.1.2. Mer kunskap behövsVårdpersonalens och enhetschefens kunskaper bedömer jag som relativt goda, men hossjuksköterskorna kan man se ett kunskapsglapp för specialkosterna generellt. Likaså finnsbrister i information och kunskap i köket.Kunskaper måste tillföras både vårdavdelning och kök. Alla måste vara införstådda i hela7

processen med specialkost; vad som händer i kroppen, vad i maten som ger den effekten, vadman bör äta istället och om det finns delar man måste vara speciellt noga med för att inte fånäringsbrist.Flertalet av de jag intervjuat relaterar sina kunskaper till vad de har för personliga erfarenheterrunt laktosfri kost. De flesta nämner att de inte har någon i sin bekantskapskrets som hardessa besvär och de därför inte kan så mycket. Maten hanteras alltså utifrån personliga erfarenheteroch präglas inte av det professionella synsättet som finns kring annat. Skulle kunna liknasvid att ingen i bekantskapskretsen har några sår och därför sätter man på ett plåster och sedanär det bra.2.1.3. Får leta information självaDet finns inga tydliga dokument för personalen att inhämta kunskap ifrån, utan är upp tillden enskilde individen att ta reda på vad som passar i sammanhanget. Källkritiken är inteheller alltid den bästa, då framför allt sjuksköterskorna har en okritisk inställning till nutritionsföretagensmarknadsföring.Felaktigheter när det gäller kosten ses inte som något att rapportera avvikelser för i sammautsträckning som fallolyckor och misstag med läkemedel.2.1.4. Sänker närings- och energivärdetEtt exempel på att kunskaperna behöver förbättras är att köket utesluter mer än nödvändigtnär kosten ska anpassas. Man har slutat med mjölk eller grädde i köttfärsbiffarna till allavårdtagare och detta ger samliga mindre energi, cirka 240 kcal/portion mot tidigare cirka300 kcal/portion. Att baka sockerkaka utan fett minskar energiinnehållet från cirka 150 tillcirka 75 kcal/skiva. Förändringarna ger också ett sämre näringsintag vad gäller bland annatD-vitamin, kalcium och proteiner.Kunskapen om vilka livsmedel som kan innehålla laktos är skrämmande låg och vilka utbytensom kan göras för att minimera näringsförluster är också mycket bristfällig.2.1.5. Bra att köket levererar alltMan kan ändå konstatera att det är mycket värdefullt att alla måltiderna iordningställs avköket. Vårdpersonalen får tid för de boende och kan på så vis skapa en meningsfull vardagmed ett stort socialt innehåll. Personalen i köket är de som kan och vill tillreda maten ochde gör det både rationellt och på bästa sätt utifrån sina förutsättningar.Kommunikationen mellan kök och vårdavdelning är mycket bra och fel kan snabbt korrigerastack vare kökets närhet, likaså kan förändringar snabbt mötas. Köket behöver dock tillförasytterligare kompetens om specialkoster i allmänhet.8

2.2 Den lilla kommunen utan kostorganisation – BKommun B är liten till invånarantalet och belägen i norra Sverige. Kommunen har ingenpermanent kostorganisation, men en projektanställd dietist som finansieras med de statligastimulansmedlen. Många av intervjupersonerna nämner dietisten som en viktig del i arbetetkring specialkost.Äldreboendet har en vårdtagare som antas vara glutenintolerant och en vårdtagare som antasvara laktosintolerant. Boendet får sin mat från ortens sjukhus, vilket kan ses som en fördelrent kvalitetsmässigt, då kökets kunskapsläge är mycket högt. Köket levererar lunch och middagsmat.Övriga måltider iordningsställs på avdelningen. Tills nyligen levererade köket ävenspecerier, men där har man bytt leverantör på grund av det smala utbudet som köket tillhandahöll.2.2.1. Hög klass på köketKöket som används av äldreboendet i kommun B håller mycket hög klass och har en otroligentusiasm. Personalen där känner sig dock frustrerad över att kombinera riktlinjer medgod och välsmakande kost som alla vill äta. Vill göra mat som blir uppäten och kanske intealltid är helt perfekt rent näringsmässigt.Köket har bra kontroll på sina utleveranser och sina returer. Skulle vilja ha hjälp med organisationsförändringar,så att alla jobbar mot samma mål. Tycker det är svårt att få igenomförändringar i köket och att det tar lång tid.Köket tar sin uppgift på största allvar. Spar alla etiketter från kartonger och förpackningarmed hjälp av fotokopior för att kvalitetssäkra innehållet i måltiderna.2.2.2. Trevlig personal behöver mer kunskapPersonalen på äldreboendet är väldigt gullig och omtänksam; skrattar, kramar och skämtarmed de boende. Tyvärr saknar de kunskaper om specialkost och de aktuella diagnoserna.De har till exempel bara diarréförekomsten som observandum och vet inte andra allvarligabiverkningar ett frekvent glutenintag kan ge.Den i personalgruppen som har mest utbildning är den som legitimerar beteendet hos deövriga. Personen har utbildning i specialkost och näringslära, men kan ändå inte redogöra fördet mest grundläggande. Dennes agerande är tongivande för hela verksamheten och tyvärr äragerandet inte helt i linje med vad som får anses acceptabelt.Till exempel tillåts den glutenintolerante och den laktosintolerante titt som tätt äta av denvanliga maten, om än i mindre kvantiteter. Detta är absolut inte ett korrekt agerande när detgäller den glutenintolerante, som måste hålla en strikt glutenfri kost. Till frukost finns detinget glutenfritt mjukt bröd som vårdtagaren accepterar, så denne får vanliga smörgåsrån sominte är glutenfria. Likaså kan vårdtagaren serveras av den vanliga maten om vårdtagaren intetycker att den mat som köket skickar är aptitlig.Till eftermiddagskaffet görs inte heller något speciellt för de intoleranta personerna, utande får av det vanliga kaffebrödet, men en liten bit. Några ur vårdpersonalen efterfrågar dockinformation om vad som skulle kunna serveras så att alla får samma.2.2.3. Risk för kontaminationNär maten serveras börjar personalen med normalkost först och tar specialkosterna motslutet, vilket inte är bra med tanke på risken för kontamination. Den risken finns också när9

livsmedlen förvaras mycket nära varandra.Personalen serverar av vanlig mat om de tycker att specialkosten inte ser okej ut. De harmycket åsikter om den konsistensanpassade kosten. De kan dock inte säga att det är boendesom ratar när jag ställer frågan, utan det är helt klart personalen som styr i det fallet.Personalen är mycket missnöjd med maten överlag. Serverar ordentliga portioner som bliruppätna, mat blir kvar och personalen erbjuder inte mer.2.2.4. Vilja till förbättring hos cheferChefen på äldreboendet är inte speciellt insatt i kostfrågorna, men tycker att de är viktiga.Ser det som positivt att avdelningen fått föreläggande från miljökontoret att jobba efter,då det tydliggör frågan och hur de ska göra. Har svårt att se hur personalen skulle kunnatvinga någon att äta specialkost som inte vill.Chefen på äldreboendet poängterar flera gånger vikten av att ha fått tillgång till en dietist ikommunen som kan stödja arbetet med kost- och nutritionsfrågorna.Verksamhetschefen på kommun B har vänt sig till den projektanställda dietisten för att sättasig in i frågorna före mitt besök. Har även för övrigt förberett sig väl inför intervjun. Verksamhetschefenönskar att de delar som framkommer som förbättringsområden i projektet får enuppföljning. Mitt förslag är att ge det uppdraget till den dietist som finns projektanställd inomorganisationen.En inspektör på Miljö- och hälsa anger att det är den person som befinner sig ute i verksamhetensom är ansvarig livsmedelsföretagare, till exempel kostchefen i köket eller enhetschefenpå boendet. Känner inte till att det är den politiska nämnden som är att betrakta som livsmedelsföretagaren.10

2.3 Den stora kommunen med kostorganisation - CKommun C är stor till invånarantalet och består av en större stad i Mellansverige. Här finnsen relativt lång tradition med kostorganisation.Kommunen har en blandning av egna vård- och omsorgsboenden och sådana som drivs påentreprenad. Likaså finns kostproduktionen i båda driftsformerna. Undersökningen är utfördvid ett boende i egen regi som får maten från ett kommunalt kök som drivs i egen regi. Äldreboendethar en vårdtagare som antas ha laktosintolerans. Någon regelrätt utredning är integjord på vårdtagaren, men det finns dokumentation som indikerat frågeställning om dettautifrån uppvisade problem.Samtliga rätter som kommer från produktionsköket till vårdtagaren med laktosintolerans ärlaktosfri. På avdelningen tillhandahålls laktosfri mjölk som dryck och som tillbehör till efterrätt,men i övrigt görs där inga anpassningar till frukost och mellanmål. Eftermiddagskaffetförsöker personalen undanhålla vårdtagaren på grund av att denne är överviktig och tung atthjälpa vid förflyttningar.Avdelningen har problem med att de är tvungna att ta emot stora kvantiteter av den laktosfriamjölken på en gång, vilket upptar stort utrymme i avdelningens kylskåp.Chefen för vårdboendet är inte så insatt i frågeställningarna överhuvudtaget. Jag frågar efterom det finns riktlinjer för specialkoster på enheten och chefen läser innantill ” specialkosternafinns med vegetarisk, laktovegetarisk och vegan”. Intressant är att personalen hävdar att det intefinns något avvikelsesystem för kostfrågorna, medan chefen hävdar att det finns ett sådant.2.3.1. Når inte ner till avdelningenI kommun C finns ett stort glapp mellan ledningsnivåns ambitioner och den faktiskavardagen hos vårdtagaren på äldreboendet. Varken sjuksköterskan, vårdpersonalen som ärnärmast vårdtagaren eller vårdtagaren själv tar del av den kunskap som finns högre upp. Iverksamheten vet de inte ens om att det finns personal centralt som jobbar med kostfrågorna.Det förvånar att vårdpersonalen inte har vetskap om att denna resurs finns att vända sigtill för att få hjälp eller be om utbildning. Man kan spekulera i om dietisten har ett för stortarbetsområde för att hinna med.2.3.2. Brist på kunskap och anpassningDet enda som görs på avdelningen när det gäller den laktosintolerantes specialkost är attersätta den mjölk som dricks med laktosfri mjölk. När till exempel tårta eller äppelkakaordnas är det ingen som tänker på anpassning för vårdtagaren. Det finns inget intresse föratt den laktosintolerante ska få delta i festligheterna. Denne blir istället utan.Om manna- eller risgrynsgröt kokas på morgonen får vårdtagaren annan vattenbaserad grötistället, t ex havregrynsgröt. Personalen kokar inte gröt på den laktosfria mjölken.Personalen brukar inte läsa på förpackningarna om det finns någon mjölk i t ex pålägg,flingor, kaffebröd och dylikt.Att måltiderna glesas ut för att den boende är överviktig tyder också på brist på kunskap. Ensom är överviktig bör inte banta genom att äta få måltider.2.3.3. För små portionerDe vårdtagare som vistas på detta boende sägs uttrycka att de får så väldigt mycket mat.Men det är samtidigt det boende som jag upplevt får de absolut minsta portionerna tillde-11

lade av personalen, i förhållande till andra undersökta enheter. De boende blir här tilldeladeför lite mat eftersom personalen inte vet hur en normalportion ser ut.Dagen för mitt besök serveras kålpudding, sås, potatis, kokta morötter, lingonsylt, nyponsoppaoch grädde. Jag uppskattar de portioner som läggs upp till cirka 300 kcal och 6,7 gramprotein. För protein är det inte ens hälften av rekommenderat innehåll i måltiden. Alla övriganäringsämnen är för låga, förutom C-vitamin tack vare nyponsoppan.Det är däremot positivt att personalen äter med de boende, att de pratar med dem och visarvärme och ömhet.12

2.4 Den stora kommunen utan kostorganisation - DKommun D är en storstadskommun som inte har någon permanentkostorganisation. Under ett år fram tills nu har en dietist funnits anställd med hjälp av statligastimulansmedel för att jobba med vissa avgränsade delar inom verksamheten.I kommunen finns kvalitetsdokument framtagna. Det görs också systematiska uppföljningarpå hur uppdragen utförs både inom den egna verksamheten och hos externa utförare. Dockanvänds det äldre styrdokumentet Mat för sjuka istället för det aktuella Mat och näring inomvård och omsorg.Undersökningen är utförd på ett äldreboende som drivs av en privat utförare, som får matenfrån en av de stora matentreprenörer som dominerar marknaden.Äldreboendet har en vårdtagare som antas ha laktosintolerans och en som antas ha glutenintolerans.Vårdtagaren med laktosintolerans har inte fått någon diagnos som det finns skriftligdokumentation kring. Personen med glutenintolerans har fått negativa svar på pricktest ochblodprov för gluten. Någon tarmbiopsi är inte utförd.Den intervjuade sjuksköterskans kunskaper om specialkost är vaga och hon tycks ha en viss”det är inte så noga”-mentalitet. Man har börjat upparbeta ett system med avvikelserapportering,men det är oklart hur mycket kostrelaterade frågor som förekommer.2.4.1. Har bytt matleverantörChefen för äldreboendet anger att de betalar trettio procent mer per portion för specialkosten,men vill inte lämna några uppgifter om hur mycket en måltid kostar.För personalen har den nya matleverantören inneburit ett merjobb. De ska packa upp ochmärka maten två gånger per vecka, den ska värmas och det ska kokas potatis. Matleverantörenkan inte tillhandahålla konsistensanpassning och därför måste personalen numera också mixamat.2.4.2. Inte samma maträtterMatentreprenören erbjuder inte samma rätter till dem som behöver specialkost som tillövriga vårdtagare. Den dag jag besökte vårdboendet serverades fiskgryta och potatis somstandard, medan den laktosintolerante fick stek, sås och potatis och den glutenintolerantefick färsbiffar, sås och potatis. Rätterna var märkta från producenten med spritpenna ikanten för respektive specialkost. Anmärkningsvärt var att på etiketten för den glutenfriakosten stod det ”Kan innehålla spår av gluten”.2.4.3. Fryst specialkost blir oaptitligMaten till de boende med vanlig kost levereras kyld till äldreboendet två gånger per vecka.Specialkosten däremot levereras fryst en gång per vecka.Eftersom specialkosten är fryst uppstår vissa tillagningsproblem och tillagningsanvisningsaknas för specialkosten. Specialkosträtterna tillreds i mikrovågsugnen och vid mitt besök blirslutresultatet minst sagt oaptitligt. Såsen skär sig, steken blir bränd i kanterna och potatisenär mycket vattnig. Den laktosfria kosten är personalen dessutom tvungen att passera, eftersomvårdtagaren behöver passerad kost och det kan inte matproducenten tillhandahålla. Den härdagen är den laktosfria rätten nötstek, sås, kokta grönsaker och potatis som mixas på avdelningentill en jämn sörja.13

2.4.4. Håller inte isär specialkostenPersonalen som värmer den laktosfria och den glutenfria maten börjar med den laktosfria –men inte glutenfria – maten och använder sedan samma sked till den glutenfria maten. Närdet är dags för servering uppstår förvirring kring vilken mat som var vilken, men de lyckasfå det rätt efter en stund. Personalen kan läsa på förpackningen att det är helt kött till denlaktosintolerante och färs till den med glutenintolerans. Det är rena turen att det är olikamaträtter.Inte heller för övrigt vidtas några försiktighetsåtgärder för att minimera risken för kontamineringar.2.4.5. Vårdtagarens anonyma tillvaroLokalen på äldreboendet är utformad så att köket är separerat från matsalen, vilket är braur bullersynpunkt, men personalen håller till i köket och boende i matsalen. Någon boendekommer in i köket och ber om att få äta på rummet, men ingen tar notis om detta. Fleraboende uttrycker specifika önskemål om mera dryck eller att få kaffe. De får ingen feedbackpå att personalen hör deras önskemål, utan möts av tystnad.Efter maten serveras fruktkräm eller soppa i glas. Därefter kaffe och kaka. De glutenfriakakorna ligger i sin förpackning på samma kakfat.2.4.6. Anmälde missförhållandenMina sammantagna intryck från besöket på äldreboendet föranledde mig att anmäla missförhållandentill det lokala miljö- och hälsokontoret efteråt. Jag reagerade på många bristeri hanteringen av maten generellt. Till bristerna hörde att det inte fanns rutiner för att hållaisär specialkosterna och att kök och rutiner inte var anpassade för att konsistensanpassa mat.14

3. Slutsatser och reflexionerNedan följer en genomgång av mina generella slutsatser och reflexioner efter besök ochintervjuer i samtliga fyra kommuner.3.1 Långt kvar till acceptabel nivåSom dietist med inriktning på äldres kost är jag väl medveten om att det fortfarande finnsstora brister när det gäller maten på äldreboenden. Innan jag började arbeta med det härprojektet trodde jag dock att situationen skulle vara annorlunda för dem som är i behov avspecialkost. Att det för specialkosten skulle finnas fungerande rutiner och att personalenskulle lägga manken till när det fanns saker med kosten som man skulle rätta sig efter.Så var det tyvärr inte och jag tycker att en del av det jag sett under projektet varit skrämmande.Individerna med födoämnesöverkänslighet är sårbara och det är långt kvar innan mannår upp till en acceptabel nivå när det gäller deras mat.Särskilt anmärkningsvärt tycker jag det är att man på vissa håll medvetet ger vårdtagarnamat som de inte tål. När de får starka reaktioner möts det bara med en axelryckning och inställningen”nu får vi väl skärpa oss några dagar”.En annan sak jag särskilt reagerat på är att intervjupersoner på alla nivåer refererar till personligaerfarenheter. Om man inte har någon i sin egen bekantskapskrets som är gluten- ellerlaktosintolerant, så kan man inget. Det är högst anmärkningsvärt att det inte är professionellautan privata kunskaper som är avgörande.3.2 Dålig kännedom om vem som lagar matenRedan under arbetet med att välja ut kommuner för projektet uppdagades något häpnadsveckande.Nämligen att kännedomen om vem som producerade maten till äldreomsorgenvar mycket låg i många kommuner utan kostorganisation. Jag blev runtkopplad till flerapersoner som ansågs kunna besvara frågan åt mig, men dessvärre inte kunde det.I de fall kommunen hade en kostorganisation gavs konkreta besked. Även den medicinsktansvariga sjuksköterskan i kommunen var också i de flesta fall väl insatt i vem som produceradekosten.3.3 Dokument och tydlighet är nödvändigtEn viktig slutsats efter besök och intervjuer är att det bör finnas ett grunddokument förvarje person som är i behov av specialkost. Även riktigt ställda diagnoser måste till så attingen behöver äta specialkost om denne inte behöver.I grunddokumentet bör specialkosten beskrivas och där bör också anges hur länge specialkostengäller. Det finns fall där specialkost bara ska provas under en viss tid, men blir permanentpå grund av bristfällig uppföljning.Det är också viktigt att det till specialkostrekvisitioner alltid finns en skriftlig beställningssedel.En av anledningarna till att det krävs stor tydlighet är de svårigheter med det svenskaspråket som finns i köken. Bristande språkkunskaper i köken ledde till en rad missförstånd15

i urvalsskedet. Vid något tillfälle förstod inte den jag talade med att mitt ärende gällde enundersökning, utan trodde att det var en beställning från en vårdavdelning. I andra fall förstodman skrämmande nog inte riktigt vad jag frågade om.3.4 Otillräcklig kunskap i kökenMånga av de intervjuade har hög tilltro till kunskaperna om specialkost i köket. Men personalendär upplever sig otillräcklig och det är tydligt att kunskap behöver tillföras.Det är också skillnad på att kunna laga mat och att kunna göra en analys av vad ett visst agerandefår för konsekvenser. I projektet framkommer att personalen i köken i vissa fall har otillräckligkunskap om nutrition. De då har inte förmågan att se effekter i flera led.Det kan tyckas vara bagatellartat att man byter ut mjölken ur några maträtter mot vattenför att tillgodose behovet för en laktosintolerant, men för varje deciliter mjölk som tas bortoch ersätts med vatten försvinner både energi och viktiga näringsämnen. Det drabbar förståspersonen med laktosintolerans, men även andra vårdtagare i de fall mjölken tas bort ur maträttersom serveras till alla.Ibland tas även matfett bort, vilket också tyder på okunskap. Den mängd laktos som finns imatfett tolereras av de flesta laktosintoleranta.Ett annat fel som görs är att köken inte informerar vårdavdelningarna om att justeringargjorts och att maten har lägre energiinnehåll. Om vårdtagaren går ned i vikt står personalenoförstående och det kan bli aktuellt att sätta in näringsdryck för att kompensera. Detta är självklartinte bra, då mat står för det grundläggande näringsintaget.Kunskapen om vilka livsmedel som kan innehålla laktos är på sina håll skrämmande låg ochvilka utbyten som kan göras för att minimera näringsförluster är ibland också mycket bristfällig.I dag finns till exempel ett brett sortiment laktosfria mejeriprodukter som kan användas imatlagning och bakning, inte bara till dryck.3.5 Irrationell hantering av mat och måltiderMåltiderna präglas av ett irrationellt handlande när det gäller framför allt serveringen avspecialkosterna. Personalen börjar inte med att servera specialkosterna för att undvika kontaminationeroch håller inte isär livsmedlen i den utsträckning som de borde.I de fallen där matproducenten levererade fryst specialkost till vårdboendet fanns inte någonrutin för att ta fram de frysta rätterna innan och tina dessa i kylskåpet, vilket säkert hade gettett bättre slutresultat ur kvalitetssynpunkt.Vårdtagaren kan initialt ha fått ett visst livsmedelssortiment utpekat för sig som ”säkra livsmedel”.Dessa varor blir sedan ständigt återkommande, eftersom ingen bemödar sig att se efterom det man serverar till övriga vårdtagare även skulle kunna ges till den som inte tål gluteneller laktos. I andra fall blir det ingen anpassning överhuvudtaget, förutom när det gäller denlagade maten som kommer från köket.3.6 Vårdtagare kanske ges för stort ansvarDet händer att vårdtagaren själv eller dess anhöriga propsar på vanlig mat, trots att det medförkomplikationer. Då serverar personalen vanligtvis villigt den felaktiga maten. Personalen16

ger sig inte in i någon diskussion och ber inte heller till exempel sjuksköterska om hjälpatt övertyga vårdtagaren om vikten av att följa sin kostordination. Detta är bekymmersamteftersom felaktig kost ger medicinska konsekvenser, i synnerhet för glutenintoleranta.Det är en svår balansgång mellan respektera individens rätt att välja själv och att värna omindividens hälsa. Vissa vårdtagare har varit mycket noga med sin specialkost tills uppfattningsförmåganbörjat svikta.Min erfarenhet är dock att med lite engagemang och fantasi kan man ofta finna vägar påvårdavdelningen att motivera vårdtagaren att hålla sig till sin specialkost.3.7 Dietister behövs på enheternaFlertalet av de intervjuade politikerna och verksamhetscheferna påtalar svårigheterna medatt tillmötesgå de äldres behov av näring i kombination med ökad sjuklighet och tilltagandeätsvårigheter. Det är därför konstigt att det inte finns dietister ute på enheterna som kanhjälpa till med att forma kostförslag som är anpassade till vårdtagaren. Många gånger finnshjälpmedlen där i form av mat och råvaror, men personalen behöver handfasta råd om hurde ska göra.Inte låter man en arbetsterapeut ge förslag på hjälpmedel som sedan vårdpersonalen självska prova ut och följa upp? Likaså ger inte sjukgymnasten ut en allmän lista med övningar somvårdtagare ska utföra med hjälp av personalen. För de yrkeskategorierna gäller istället ett tättoch nära samarbete, där paramedicinarna stödjer och stöttar personalen i det dagliga arbetetoch gör justeringar allt eftersom behoven ändras. På samma sätt behöver man använda sig avdietister inom äldreomsorgen.3.8 Sjuksköterskor är otillräckliga som kostsakkunnigaUnder många år har ursäkten för att inte ha dietister anställda i kommunen, likt arbetsterapeuteroch sjukgymnaster, varit att sjuksköterskor har de kunskaper om kost och näringslärasom behövs. I denna undersökning kan konstateras att sjuksköterskorna är den yrkeskategorisom kan i särklass minst om specialkosterna.Ingen av sjuksköterskorna kan redogöra för vilka delar av livsmedlet man inte tål om man ärlaktos- respektive glutenintolerant. Inte heller vet de varför kroppen reagerar som den gör.Ingen nämner heller laktosinnehåll i läkemedel som en viktig del att se upp med, någonnämner (felaktigt) hudkräm som ett observandum. Vid en enklare kunskapskontroll svararsamtliga fel. (På frågor om lactobaciller och mjölksyra innehåller laktos samt om glutenintolerantakan äta bovete).Ingen av sjuksköterskorna nämner heller att man bör kontrollera vätskeintaget och eventuelltge vätskeersättning om vårdtagaren fått diarré på grund av att de fått i sig laktos ellergluten.Samtliga sjuksköterskor efterfrågar dietist att samarbeta med när det gäller nutritionsfrågor.Det ställs idag allt större krav och behandlingsmöjligheterna är vida omfattande och gäller ilika stor grad äldre som yngre. Några sjuksköterskor har tillgång till dietist inom de stimulansmedelsprojektsom många kommuner deltar i, men har ännu inte hunnit etablera fungerandekanaler för samarbete med dessa. Det är inte heller alla projekt som tillåter att dietisten ärbehjälplig för konsultationer rörande enskilda individer, eftersom det förutsätter att dietistenkan läsa och föra anteckningar i den medicinska journalen.17

3.9 Verksamhetschefer behöver veta merVerksamhetschefen, den tjänsteman på kommunen som har ett övergripande ansvar föräldreomsorgen, behöver kunskap för att kunna fatta strategiska beslut som rör verksamheten.Även om denne har sakkunniga till sin hjälp behövs en viss egen kunskap inom ämnesområdet.Flera av de tillfrågade verksamhetscheferna har initialt försökt att delegera tillnågon annan att besvara frågorna i undersökningen, just med hänvisning till att man saknarexpertkunskaper.Generellt ser verksamhetscheferna kosten som viktig, kanske som en av de viktigaste delarnainom verksamheten. Många använder uppföljningsmodeller för att bedöma och utvärderaverksamheterna, men risken är stor att viktiga delar missas. De som utför granskningarna harinte någon specifik kunskap inom kostområdet, utan har fokus på om vårdtagarna kan väljamaträtter, om de får ta maten själv, dukning osv. Det är därmed enbart sådan information somkommer verksamhetschefen till del.Vid upphandlingar märks tydligt avsaknaden av kostkompetens i de förfrågningsunderlagjag fått ta del av från kommuner utan kostorganisation. Det vanligaste felet är att man hänvisartill gamla rekommendationer, som Mat på sjukhus från 1991, istället för Livsmedelsverketsaktuella dokument Mat och näring inom vård och omsorg från 2003.I tre av de fyra kommunerna har man tolkat livsmedelslagstiftningen felaktigt när det gällervem som är ytterst ansvarig. Politiker känner inte till att den politiska nämnden är ytterstansvarig för livsmedelslagen och är att betrakta som livsmedelsföretagaren i lagens mening.Det ansvaret kan inte delegeras ner till den som lagar maten eller beställer den.3.10 Riktlinjer följs inte i praktikenJag upplever att det finns en övertro på dokument. Ett exempel är kvalitetsuppföljningarsom består av enkla enkäter där ja/nej-svar ska ges på ledande frågor. Ibland vet politikernasedan inte vad som mätts och på vilket sätt.Stora kommuner tenderar att ha många dokument som beskriver kvalitet och riktlinjer förkosten, men dessa känns ganska främmande ute i verksamheterna då dess innehåll i stort sättinte införlivats. I de mindre kommunerna är istället dialogen den centrala, men även här saknaskopplingen mellan ord och handling. Bäst, dock inte bra, fungerade specialkosten i kommunA – den lilla kommunen med kostorganisation. Den kommunen hade inte något styrdokumentför kosten. Kommun C – den stora kommunen med kostorganisation – har mycket att vinna påatt se till att de höga ambitionerna som finns centralt också tränger längst ut i verksamheten.3.11 Svårt dra slutsatser om vikten av kostorganisationI denna undersökning har man inte kunnat se någon direkt skillnad ute hos vårdtagaren omkommunen har eller inte har en kostorganisation. På sätt och vis har samtliga kommuner iprojektet i dagsläget tillgång till experter, eftersom de som saknar kostorganisation ändå harprojektanställda dietister. Eftersom man inte vet vilken effekt de projektanställda dietisternahar, blir resultatet svårtolkat när det gäller hur viktigt det är att ha en kostorganisation.Något som dock märks är att medvetenheten inom kostområdet är större hos chefer ochpolitiker i de kommuner som har permanenta kostorganisationer, vilket är viktigt med hänsyntill deras maktposition.18

4. Intervjupersoner och frågorI det här kapitlet återges de frågor som ställdes till intervjupersonerna. Resterande del avprojektrapporten, kapitel 5-8, består av sammanställningar av svaren som getts under intervjuerna.4.1 Frågor till politikerDen politiker som intervjuats är ordförande i den politiska nämnd som har hand om äldreomsorgsfrågor.I ett fall, kommun D, har ordföranden delegerat till en annan politiker attbesvara frågorna.Dessa frågor ställdes till politikerna:• Dina tankar kring kosten för de äldre?• Vem/vilka tillagar maten till era äldreboenden?• Vem/vilka distribuerar maten till era äldreboenden?• Varför har man valt/valt bort kostorganisation?• Vilka kvalitetskrav ställs på kosten?• Finns det politiskt tagna riktlinjer för kosten och specialkost i synnerhet• Är ansvarsfrågan tydliggjord framför allt rörande livsmedelslagen (vem är livsmedelsföretagareni kommunen)?• Finns egenkontrollprogram på samtliga enheter?• Har kostfrågor varit uppe i nämnden, i vilken form och hur?• Sker någon systematisk återkoppling till politiken om kostfrågorna?•4.2 Frågor till verksamhetschefDen verksamhetschef som intervjuats är den tjänsteman på kommunen som har det övergripandeansvaret för äldreomsorgen, det vill säga beställaren av äldreomsorgen.Dessa frågor ställdes till verksamhetscheferna:• Dina tankar kring kosten för de äldre?• Finns kost med i ledningssystem för verksamheten?• Vilka kvalitetskrav ställs på kosten?• Finns det klara och tydliga riktlinjer för kosten och specialkost i synnerhet?• Är kostproduktionen reglerad i någon form av avtal?• Om upphandling skett – vilka har deltagit?• Vilka kriterier sattes ni upp vid upphandlingen?• Hur viktades svaren (ekonomi/matkvalité/service…)?• Vilka kosttyper är idag upphandlade?• Är kostfrågor något som hanteras under SOL eller HSL?• Är specialkostfrågor något som hanteras under SOL eller HSL?19

• Hur mycket får maten kosta och vad omfattas av det – Hur ser budgeten ut för 2008?• Differentierade priser på normalkost och specialkost – om ja – hur mycket (kr el %)?• Hur sker återföring till dig beträffande funktion och eventuella avvikelser?• Vilket ansvar har du för kostfrågorna och livsmedelshygienen? Har du fått det tilldelatuppifrån eller har du tagit på dig detta?• Påverkar du vilken utbildning personalen får?4.3 Frågor till chef på äldreboendetDen som är chef för det äldreboende där den aktuella vårdtagaren bor, chefen närmast verksamheten,har intervjuats. Titlarna varierar, t ex sektionschef, resultatområdeschef, enhetschef.Dessa frågor ställdes till chefen på äldreboendet:• Dina tankar kring kosten för de äldre?• Finns kost med i verksamhetsplanen för året?• Vilka kvalitetskrav ställs på kosten?• Finns det klara och tydliga riktlinjer för kosten och specialkost i din verksamhet?• Är kostproduktionen reglerad i någon form av avtal?• Om avtal finns, känner du till vad ni ska få till det här äldreboendet?• Hur mycket får maten kosta och vad omfattas av det – Hur ser budgeten ut för 2008?• Differentierade priser på normalkost och specialkost – om ja – hur mycket (kr el %)?• Vilken återkoppling får du angående kosten, känner du till eventuella avvikelser?• Vilket ansvar har du för kostfrågorna och livsmedelshygienen? Har du fått det tilldelatuppifrån eller har du tagit på dig detta?• Hur mycket utbildning får personalen i kostfrågor – vem utbildar?4.4 Frågor till avdelningssköterska/ansvarig sjuksköterskaDen sjuksköterska som är ansvarig på det valda äldreboendet har intervjuats. Om det finnsflera sjuksköterskor har den som är ansvarig för den aktuella vårdtagaren intervjuats.Frågor till avdelningssköterska/ansvarig sjuksköterska:• Dina tankar kring kosten för de äldre?• När (och varför) fick vårdtagaren sin diagnos?• Vem ställde diagnos - metod? Finns papper på detta?• Vem på avdelningen ordinerar specialkost?• Vem på avdelningen beställer mat/specialkost?• Blir beställningen fel ibland? Vad händer i så fall då?• Vad vet sjuksköterskan om gluten, laktos, mjölk och soja (ev. ge några enkla frågor somringar in detta)? Var inhämtat kunskap?• Vilka kan symptomen vara på att man fått i sig något man inte tål? – Vad gör du då?• Vad händer om det kommer fel mat från köket?• Vart kan du vända dig när problem uppstår? Får du hjälp?20

• Känner du dig trygg i dina kunskaper runt specialkosten?• Avvikelserapportering?• Förs incidenter vidare och i så fall vart?• Behov av råd och stöd i dessa frågor?4.5 Frågor till undersköterska/vårdbiträdeUndersköterska/vårdbiträde på äldreboendet har intervjuats. En eller flera personer somarbetar närmast vårdtagaren på äldreboendet deltog.Frågor till undersköterska/vårdbiträde:• Dina tankar kring kosten för de äldre?• Vad vet vårdpersonalen om gluten, laktos, mjölk och soja? Var inhämtat kunskap?• Vilka kan symptomen vara på att man fått i sig något man inte tål? – Vad gör ni då?• Vad händer om det inte kommer specialkost ifrån köket? Reserv i frysen? Vårdtagarenfår samma mat som de övriga? Vårdtagaren får ingen mat?• Finns märkning? Läser ni märkning, innehållsförteckning?• Beskriv vad som serveras en vanlig dag för den intoleranta . Vad får den ”allergiske/intoleranta”att äta vid övriga måltider (frukost, mellanmål och sena kvällsmålet)?• Hur gör ni vid fest/högtider/utflykter?• Hur ser själva ”matsituationen” ut? Äter man tillsammans? Finns risk att den överkänsligafår i sig fel mat?• Känner du dig informerad om att det finns en allergiker? Vet du vad som ska göra omdet blir fel?• Vart kan du vända dig när problem uppstår? Får du hjälp?• Känner du dig trygg med arbetsuppgiften (ordna med specialkosten)?• Hur förvaras och hanteras maten med tanke på kontaminering?• Var beställer/handlar ni specialprodukterna?4.6 Frågor till matdistributören/köketI köket varierar det vem som intervjuats – chef eller underordnad.Frågor som ställts till matdistributören/köket:• Dina tankar kring kosten för de äldre?• Vad utgår man ifrån när man lagar specialkosten – följer matsedel och modifierar däreftereller helt annan typ av mat?• Råvaruleveranser: Vilka rutiner tillämpas? Vilka avtal har ni med leverantören – rutinför recepturförändringar?• Hur lagras och hanteras livsmedlen?• Hur märks maten upp?• Tillhandahåller köket mer än bara den lagade maten?• Finns näringsberäkning? Vem gör den? På vilka grunder görs den?• Vem transporterar maten? Finns det svagheter? Säkerhetsrutiner?• Utbildning (befintlig samt årlig kompetensutveckling)?21

5. Sammanställning av svar – kommun AKommunen är liten till invånarantalet och har en kostorganisation. Kommunen har nyligentillsatt en kostchef för att arbeta med samtliga kostfrågor inom skola och omsorg.Produktionsköket ligger här i nära anslutning till det äldreboende som har en vårdtagare somantas vara laktosintolerant. Köket bistår med samtliga måltider till vårdavdelningen, inte baralunch och middag.5.1 Politiker – ordföranden i ansvarig nämnd i kommun AIntervjupersonen har besvarat frågorna i avsnitt 4.1.Här följer en sammanfattning av svaren.• Tycker att kosten är ett viktigt område, både den sociala delen och näringsinnehållet.Ser att kommunen står inför en spännande utveckling genom den nytillträdda kostchefen.• Vet hur och var maten tillreds. Eftersom varje äldreboende har ett eget kök i nära anslutningblir transporterna enkla.• Kommunen har valt att ha en egen kostorganisation, efter det att en kostutredningpekade på att det behövdes någon sakkunnig person inom kommunen samt att verksamhetenbehövde samordnas. Man ser en samordningsvinst i att ha en gemensam sakkunnigchef över gränserna för skolan och omsorgen, med ett övergripande ansvar försakfrågan. Tanken är att få högre kvalité till lägre kostnad.• Kostchefen håller på att se över vad som behöver göras och vilka kvalitetskrav som behöverställas på kosten. Anser att kosten är näringsmässigt bra.• För närvarande saknas riktlinjer för kosten, men sådana kommer att komma. Kostchefenhar det uppdraget bland annat. Idag förs diskussioner om alternativrätter och vidvilka tider måltiderna infaller.• I dagsläget är inte ansvarsfrågan tydliggjord, men kostchefen har i uppdrag att se övermatfrågan i stort och genom detta kommer säkert ansvarsfrågan att tydliggöras. Vet intevem som anses vara livsmedelsföretagaren i kommunen. Känner inte till om det finnsegenkontrollprogram eller om/hur de efterlevs.• Kostfrågorna har varit upp i nämnden i och med utbildning via kompetensstegen,därigenom har en hel del frågor lyfts. Till exempel nattfastans längd samt det slentrianmässigaanvändandet av näringsdrycker istället för mat. När det gäller återkopplinghåller kommunen som bäst på att utarbeta ett kvalitetsledningssystem och i det ska ävenkostfrågor ingå. I dagsläget sker ingen systematisk återkoppling.• Den allmänna uppfattningen hos politikern är att det fungerar rätt bra med maten i22

verksamheterna. Maten har en hög kvalité och den är uppskattad av vårdtagarna. På äldreboendetställs mycket högre krav på grund av ökad sjuklighet. Svårigheten ligger i attfå i vårdtagarna mat överhuvudtaget. Kunskapsmässigt märks att det börjar hända mycketgenom att den nya kostchefen tillträtt, politikern är glad att kommunen är i gång med dettaarbete. Bedömer att den vårdtagare som har ett behov av anpassad kost också får det.• Bedömer att den yrkeskategori som kan mest om specialkoster är sjuksköterskan.5.2 Verksamhetschef – ansvarig tjänsteman i kommun AIntervjupersonen har besvarat frågorna i avsnitt 4.2.Här följer en sammanfattning av svaren.• Tycker att kosten är höjdpunkten på dagen för de gamla och oerhört viktig. Det skavara bra mat i en trevlig miljö.• Det finns ännu inte något ledningssystem, men avsikten är att kosten även ska rymmasdäri. Kostfrågorna sorterar numera in under kommunstyrelsen.• I nuläget finns inga kvalitetskrav för kosten formulerade. Inte heller några riktlinjer.Endast beslut om hanteringen av näringsdrycker, så att de inte ges hur som helst utan ärförskrivna från sjuksköterskan.• Kostproduktionen är inte reglerad i någon form av avtal, eftersom all produktion skerinternt inom kommunen. Alla förekommande koster kan dock tillhandahållas.• Kostfrågorna hanteras både under socialtjänstlagen, SOL, och Hälso- och sjukvårdslagen,HSL. Kosten är en viktig del av det sociala. För specialkosten är det SOL som styr.• Det sker sällan eller aldrig några rapporteringar om avvikelser när det gäller kosten somkommer verksamhetschefen till del. ”Under mina ett och ett halvt år på tjänsten harnågot sådant aldrig hamnat på mitt bord”.• Verksamhetschefen anser sig vara ytterst ansvarig för verksamheten, men har ingetuttalat specifikt ansvar för kostfrågorna eller de delar som handlar om livsmedelslagsstiftningen.Enheterna själva ansvarar för sina egenkontroller av arbetsmiljön (verkarinte förstå vad egenkontrollprogram för livsmedelsverksamhet är för något – författarensanmärkning).• Påverkar inte rent formellt vilken utbildning personalen får, men ”då vi är en litenkommun så har vi alltid en dialog med varandra och kan resonera oss fram till olikalösningar efter behov”.• Bedömer att kunskapen om kost och specialkost är ganska god. Har genomfört utbildningaroch den medicinsk ansvariga sjuksköterskan (MAS) har gjort en uppföljning omeffekten. Verksamhetschefen vet dock inte riktigt vad som följts upp.23

• Anser att det finns ett ökat intresse hos personalen och att de tycker det är roligt. Dehar bland annat börjat blanda egna näringsdrycker. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskanär den person som kan mest om kostfrågorna i verksamheten. Om det uppstårfrågor eller problem vänder man sig till henne.5.3 Chef på äldreboendet i kommun AIntervjupersonen är en enhetschef som besvarat frågorna i avsnitt 4.3.Här följer en sammanfattning av svaren.• Tycker att kunskaperna om äldres kostbehov blommat upp på senare år och att ämnetligger i tiden. Kan se hur förändringsarbetet sakta skrider framåt. Största anledningentill att nutritionen inte blir optimal är att det finns för lite folk, för snål bemanninghelt enkelt. Detta är till exempel därför det inte serveras något regelrätt kvällskaffe tillsamtliga.• I verksamhetsplanen för året står det att man ska fortsätta jobba med nutritionen. Detfinns planer på att lägga om matsedeln med en gemensam matsedel till alla äldre inomkommunen för att effektivisera inköpen. Eventuellt blir det också ett tvårätterssystem.• Man jobbar med balanserade styrkort, men inte specifikt för kostfrågan.(Balanseratstyrkort är ett verktyg som innehåller verksamhetens vision, strategiska mål, styrtal,aktiviteter samt mätning och uppföljning av dessa.)• Känner inte till några direkta kvalitetskrav som ställs på kosten, utan vet bara att detfinns hygieniska krav.• Det finns inga direkta riktlinjer för specialkosten eller själva matens innehåll, däremotfinns riktlinjer för måltidsmiljön. De bygger på ett socialt synsätt för en meningsfullvardag.• Kostproduktionen är inte reglerad i någon form av avtal.• Får sällan någon återkoppling rörande maten, inte heller några rapporterade avvikelser.• Enhetschefen anser sig ha ansvar för lokalerna rent hygienmässigt och för att personalenjobbar medvetet med kostfrågorna ute på enheterna. Har fått ansvaret tilldelat.• Kostombuden har fått utbildning i konsistensanpassad kost och om näringsdrycker.Dietist har varit och föreläst om grundläggande nutrition samt nattfastans betydelse.• Haft en plusjobbare som gett maten och måltiderna lite extra guldkant genom att fixarunt måltiderna och baka. Enhetschefen tycker att detta haft mycket god effekt på näringsintagetpå avdelningen.24

5.4 Avdelningssköterska/ansvarig sjuksköterska påäldreboendet i kommun AIntervjupersonen har besvarat frågorna i avsnitt 4.4. Här följer en sammanfattning av svaren.• Sjuksköterskan tycker att kostchefens arbete är mycket betydelsefullt för kostfrågorna.• Vårdtagaren har ingen regelrätt diagnos ställd därmed saknas även skriftlig dokumentationSjuksköterskan bad om ett prov när patienten senast var inne på sjukhus, men detblev inte genomfört. Det var de anhöriga som tog initiativ till att prova att ta bort drickmjölken ur kosten för att se om det gav något resultat.• Det är vårdpersonalen som ordinerar och beställer specialkoster. Sjuksköterskan meddelarköket när hon får en överrapportering från en annan enhet om att en vårdtagare medspecialkost ska flytta in på boendet.• Näringsdrycker ska förskrivas av sjuksköterskan.• Ibland fattas det specialkost och ibland tycker köket det går bra med vanlig mat tillkvällen. Då händer det att vårdtagaren får diarré och kräkningar. Någon speciell åtgärdsätts normalt inte in då. Om det skulle behövas får läkare kopplas in.• Sjuksköterskan vet ganska lite om laktosintolerans. Nämner att flimmerhåren i tarmenskadas. Kan inte redogöra för vilka livsmedel man tål eller inte tål när jag ger någraexempel.• Blir vanligtvis informerad om det kommer fel mat från köket.• Om problem uppstår vänder sig sjuksköterskan till den medicinskt ansvariga sjuksköterskan(MAS) eller andra sjuksköterskekollegor. Känner sig trygg i sina kunskaper omspecialkost.• Avvikelserapportering sker för fall och läkemedel, men inte för kostfrågorna.• Sjuksköterskan känner behov av råd och stöd i frågorna runt specialkosterna och saknaren dietist inom kommunen som kan hjälpa till med alla kostrelaterade frågor. Allt frånsondmat till att föra dialog med anhöriga om hur man kan göra för att försöka tillgodosenäringsbehoven.5.5 Undersköterska/vårdbiträde på äldreboendet i kommun APå det här äldreboendet har en person ur personalgruppen besvarat frågorna i avsnitt 4.5.Här följer en sammanfattning av svaren.• Maten är viktig och står för många delar i verksamheten. Tycker att det är besvärligt attpersonalen inte kan sitta med vid måltiderna och äta. Personalen känner sig som överva-25

kare och det ger en stressande situation vid måltiderna. Om de sitter med vid bordet villde gamla ge bort sin egen mat till dem. Det är mycket socialt betingat att de gamla intevill att personalen ska sitta med utan att få någon mat.• Intervjupersonen vet att man inte tål sockret i mjölken vid laktosintolerans och attsymptomen kan vara diarré. Kunskaperna inhämtade från studielitteratur från undersköterskeutbildningen.Får vårdtagaren diarré görs inget speciellt.• Om det inte kommer specialkost från köket får vårdtagaren något annat. Man har ingareserver på lut, men tar till sig idén om att ha det under intervjun.• Maten är märkt ”laktosfri”. All mat kommer från köket och man har inte som rutin attsjälv granska innehållet, utan litar på att det som skickas är okej. Under intervjun märksdock att det finns sådant som t ex anhöriga kommer med som med största sannolikhetinnehåller laktos.• Intervjupersonen inte kunskap om vad som innehåller laktos respektive inte gör det(vassle pulver respektive mjölksyra). Har inga listor över vilka livsmedel man bör se uppmed samt vilka ord som kan dölja laktosinnehåll.• Man gör inte något extra vid fest och vårdtagaren får ofta skorpor då. ”Vid utflykter fårman ringa och beställa laktosfri mat på restaurangen.”• Intervjupersonen har själv fått söka information och ingen har bistått med detta. Omproblem uppstår vänder man sig till köket eller läkare. Känner sig trygg i arbetsuppgiften,eftersom man litar på köket och på arbetskollegorna.• Specialkostprodukterna förvaras i kylen tillsammans med övriga mejerivaror.• Specialkostprodukterna inhandlas på den lokala butik i närheten som har ett bra konsumentsortiment.Det är alldeles för stora förpackningar på storhushållssidan.5.6 Aktuell matdistributör/köket i kommun AIntervjupersonen är en av dem som lagar maten i köket. De frågor som ställts i avsnitt 4.6.Här följer en sammanfattning av svaren.• Köket vill att maten ska vara hemlagad husmanskost kryddad med salt och peppar. Köketär noga med att skicka var sak för sig och inte blanda sås och övrig mat.• Man utgår ifrån den vanliga menyn och anpassar. Detta skedde inte från början ochdå undrade vårdtagaren varför hon inte fick samma mat. Nu lagar man samma mat tillhenne som till alla andra, det vill säga lika men med de justeringar som krävs. Man harslutat med grädde eller mjölk i köttfärsbiffarna till alla.26

• Det finns avtal om råvaruleveranser, men det finns men ingen systematisk informationangående recepturförändringar. Personalen från vårdavdelningen går och handlarlaktosfria produkter i en intilliggande livsmedelsbutik och lämnar upp till köket. Dettaeftersom köket annars måste ta hem mycket stora kvantiteter åt gången. De går inte åtnär man bara har en enda vårdtagare.• Har samma kyl till alla mejerivaror, men separat tillagning av dietkosten, vet att detmåste vara så. Har separat korg i frysen för laktosfria produkter.• Maten märks upp i köket innan går ut till avdelningen. I köket är endast varorna i frysenmärkta. Har en tavla i köket där alla koster står för varje avdelning.• Den del av maten som innehåller något som den intolerante inte tål skickas separat,övriga delar skickas tillsammans med den vanliga maten. När t ex pannbiff, sås, potatisoch kokta grönsaker serveras, blir det såsen som sänds separat, eftersom biffarna ärlaktosfria.• Köket iordningsställer alla måltider. Den så kallade nattamaten är på gång att införasoch kök och avdelning försöker hitta en gemensam väg att gå.• När det gäller kaffebröd har man nog inte tänkt på att det måste vara anpassat till denlaktosintolerante och gärna skickas separat för att tydliggöra för avdelningen. Kommeratt börja med det efter intervjun.• Näringsberäkning av maten finns inte. Man lagar maten lite på en höft och har storfingertoppskänsla för hur det ska vara. Kvalitén är således mycket personbunden. Matenberikas med smör och grädde samt med majsberikning.• Maten transporteras i värmevagnar som hämtas av personalen till avdelningen.• Ingen i köket har en regelrätt utbildning för kök och storhushåll, men många års praktiskerfarenhet. En vikarie har någon typ av formell utbildning. Viss kompetensutvecklinghar givits under åren, i bland annat livsmedelshygien och näringslära. Personen somarbetsleder köket har gått på lite fler utbildningar. Hela köket träffar kostchefen regelbundetvarannan månad och då utbyts värdefull information. Det är svårt att kommaifrån och gå på utbildning, då köket hela tiden måste vara igång. Det krävs att någonkommer till köket och håller utbildningar där.• Köket vill få mer information från avdelningen angående vad personer kan äta eller inte.Önskar ökad tydlighet. Vill gärna ha listor över ord som kan stå i ingrediensförteckningensom innehåller t ex laktos, samt listor över tips på vad man kan göra för utbyten.Det är lätt att glömma bort specialkosten varför det händer att det blir fel. Någonspecifik leveransrutin finns inte.27

6. Sammanställning av svar – kommun BKommun B är liten till invånarantalet. Man har ingen permanent kostorganisation, men enprojektanställd dietist som finansieras med de statliga stimulansmedlen.Det studerade äldreboendet har en vårdtagare som antas vara glutenintolerant och en vårdtagaresom antas vara laktosintolerant.Lunch och middag kommer från ett kunnigt och engagerat kök som är beläget på ortenssjukhus. Övriga måltider tillreds på avdelningen.6.1 Politiker – ordföranden i ansvarig nämnd i kommun BIntervjupersonen har besvarat frågorna i avsnitt 4.1. Här följer en sammanfattning av svaren.• Anser att maten ska vara god, näringsrik samt varierad och att de gamla tycker om matenoch äter av den.• Är fullt orienterad i vem och var maten tillagas och hur den transporteras och av vem.• Anledningen till att man inte valt att ha en egen kostorganisation har sitt ursprung iatt sjukhusköket på orten hade en överkapacitet och kommunen hade kök som måstebyggas om för stora summor om de skulle kunna fortsätta att producera mat. Därförskapade man en gemensam organisation för kostfrågorna i vilken både sjukhus ochkommunen samverkar och styrs av en gemensam politisk nämnd.• Den tidigare projektanställda dietisten har skrivit fram en nutritionspolicy som mantagit beslut om i nämnden och som reglerar verksamheten i kommunen. Riktlinjer förkosten handlar bl. a om målen med verksamheten samt ansvarsfördelning och nattfasta.• Politikern vet först inte vem som har ansvaret för att livsmedelslagen efterlevs ochhänvisar till respektive husmor. Jag förklarar lagstiftningens uppbyggnad och då kanintervjupersonen hitta denna formulering i policyn. Vet mycket väl hur det förhåller siginom landstinget, men inte inom kommunen. (Det speglar i stor utsträckning att dessafrågor har en större tydlighet i landstingsvärlden, där kostutbildad personal har kommuniceratdessa frågor gentemot politikerna.)• Känner inte till/har inte sett att det finns några egenkontrollprogram för kommunensolika verksamheter, men vet att det finns inom landstinget.• Kostfrågorna har diskuterats mycket i nämnden på grund av den övergripande organisationsförändringen.Det har även förts diskussioner om vilket matsystem man bör ha(kyld eller varm mat).• Den politiska återkopplingen av kostfrågorna har mest behandlat utbudet av rätter påmatsedeln (för mycket moderna och okända rätter och för lite husmanskost) samt hurmåltidssituationen ser ut ute i verksamheterna. Det är stort fokus på innehållet i maten,men hur intaget sker är minst lika viktigt.28

• Anser att det fungerar bäst med maten på de små enheterna som själva lagar sin mat,eftersom de har ett flexiblare system där maten anpassas mer till vårdtagarnas önskemålför dagen. Kunskapsmässigt tillskrivs köken det bästa handhavandet. Tror att vårdtagaresom behöver en viss typ av kost får detta.• Politikern anser att sjuksköterskan är den yrkeskategori som har mest kompetens omspecialkoster.6.2 Verksamhetschef – ansvarig tjänsteman i kommun BIntervjupersonen har besvarat frågorna i avsnitt 4.4. Här följer en sammanfattning av svaren.• Verksamhetschefen tycker kostfrågorna varit högaktuella under många år nu och belyserett brett spektra på betydelsefulla faktorer för måltiden och näringsintaget. Kan tydligtse kopplingen till att egna kök som tillreder maten ger större möjlighet att göra mer ocherbjuda vårdtagaren alternativ. Anser personligen att det bör finnas kök på varje äldreboendeför att sprida dofter och möjliggöra valfrihet.• Kostfrågorna finns med i ledningssystemet, men inbakade. Kosten har inget eget ledningssystem.Det finns inget avtal som reglerar kostproduktionen och kosten har intevarit föremål för någon upphandling.• Den projektanställda dietisten har tagit fram en nutritionspolicy som omfattar en radolika kvalitetskrav rörande kosten, samt riktlinjer för kosten. Därutöver finns sedan tidigareen klagomålshantering. Intervjupersonen tycker personligen att nutritionspolicynär svårtolkad för en person utan kostkompetens.• Verksamhetschefen anser att kost faller under både Socialtjänstlagen och Hälso- ochsjukvårdslagen. I de flesta fall är kosten något som befinner sig under SOL, men omdet brister och någon blir sjuk faller kosten under HSL. Verksamhetschefen anser attspecialkosten är HSL i de flesta fall, men lever man med sin specialkost bekymmersfrittär det SOL.• Återkopplingen av kosten sker genom att verksamhetschefen har möten med kostchefeni kostnämnden ett par gånger per år. Denne har i sin tur möte med kostombuden. Verksamhetschefenanser att förvånansvärt lite avvikelser diskuteras.• Verksamhetschefen anser att denne är ytterst ansvarig för kostfrågorna och livsmedelshygienen.Ansvaret är tilldelat via regleringen i delegationsordningen och gör attverksamhetschefen kan styra och påverka. När det gäller livsmedelshygienen så är inteansvaret för det tydliggjort inom kommunen. Ansvaret är självpåtaget, eftersom nämndeninte tilldelat verksamhetschefen det formellt.• Verksamhetschefen anser att denne påverkar utbildningen till personalen. Ger exempelpå att köken fått en generell utbildning i livsmedelshygien efter diverse påpekande frånMiljö- och hälsa om brister i hanteringen av livsmedel.29

• Anser att kunskaperna ökat i både köken och på vårdavdelningarna. Inom de egnaköken är kunskapsläget gott, men på vårdavdelningen är det sjuksköterskan eller enhetschefensom kan mest om specialkost. Vårdtagarna får den mat de behöver och den medspecialkost får lämplig kost.6.3 Chef på äldreboendet i kommun BIntervjupersonen har titeln sektionschef och har besvarat frågorna i avsnitt 4.3. Här följeren sammanfattning av svaren.• Sektionschefen tycker maten är en viktig och social del för de äldre. Man har dock intemed kosten specifikt i verksamhetsplanen för året. Man har inga speciella kvalitetskravpå äldrekosten, utan kostfrågorna har levt sitt eget liv.• Sedan ungefär ett år tillbaka finns en projektanställd dietist i kommunen som ska jobbaför äldrematen. Sedan dess har matfrågorna hamnat något mer i fokus.• Det finns två spår inom verksamheten, dels den sociala biten när det gäller maten ochdels den medicinska aspekten.• Sektionschefen upplever att huvudmålen som kommer från köket fungerar bra. Däremotär utbudet av specialbasvaror på avdelningen begränsat, det vill säga varor sombehövs för att laga frukost och mellanmål. De händer ofta att personalen måste gå tillden vanliga livsmedelsbutiken för att köpa det som saknas.• Sektionschefen upplever inte att maten är något man sparar in på.• I den här kommunen finns endast ett avvikelsesystem för maten som kommer från köket,men inget för den maten som tillagas på avdelningen, som frukost och mellanmål.Då avvikelser rapporteras når de sektionschefen, och de handlar ofta om utseende ochsmak. Till exempel att maten är vidbränd eller för salt.• När det gäller ansvaret för äldrekosten har sektionschefen själv tagit på sig det. Det harinte kommit från högre ort. Sektionschefen tog på sig ansvaret efter att Miljö- och hälsokontoretpåtalat brister i hanteringen av maten på avdelningen.• När det gäller utbildning i kostfrågor för personalen tycker sektionschefen att det intevarit så mycket av den varan än, men tror att det kommer fler utbildningar i och medatt kommunen projektanställt en dietist.30

6.4 Avdelningssköterska/ansvarig sjuksköterska påäldreboendet i kommun BIntervjupersonen har besvarat frågorna i avsnitt 4.4. Här följer en sammanfattning av svaren.• Sjuksköterskan berättar att man inte har några formella papper på att de båda vårdtagarnaär glutenintolerant respektive och laktosintolerant. Informationen har överförtsmuntligt från ett tidigare boende. Hon menar också att det inte ligger på hennes ellerkommunens bord att utreda detta, eftersom äldreboendet i första hand är vårdtagarenshem och inte en vårdinrättning.• Sjuksköterskan känner ej till hur man utreder en person där misstanke om intoleransfinns.• När det gäller specialkosten har sjuksköterskan tagit emot information från tidigarevårdgivare och denna information har hon i sin tur fört vidare till personalen på avdelningen.Sjuksköterskan litar på att informationen hon fått är riktig, trots att skriftligdokumentation saknas.• Sjuksköterskan är inte den som beställer maten till avdelningen, utan det gör vårdpersonalen.Sjuksköterskan känner inte heller till vad som händer om beställningen felar.• Rent kunskapsmässigt verkar inte sjuksköterskan ha helt klart för sig vad glutenintoleransoch laktosintolerans är, hur det yttrar sig eller vilka livsmedel man måste utesluta.Trots detta anser sig sjuksköterskan vara trygg i sina kunskaper runt specialkosten ochkänner inte något behov av råd och stöd i dessa frågor.• Avvikelserapportering för mat eller nutrition förekommer inte. Incidenter runt matenförs inte vidare.6.5 Undersköterska/vårdbiträde på äldreboendet i kommun BPå detta äldreboende har hela flera ur personalen deltagit i intervjun. Här följer en sammanfattningav svaren i avsnitt 4.5.• Undersköterskan tycker att maten ska vara smakrik, gärna husmanskost som ser god ut.Bra om det är samma mat till alla, även till dem med allergier och intolerans.• Vårdpersonalen uppvisar en större kunskap om gluten och laktos än sjuksköterskan ochvet hur man reagerar och vad man kan eller inte kan äta. På den här avdelningen finnsdessutom en i personalgruppen som är specialutbildad inom dietkoster. På avdelningenfinns mycket skriftligt material, men personalen känner inte till innehållet i detta.• Vid de tillfällen vårdtagaren inte vill äta av specialkosten eller alternativ saknas ger manav den vanliga maten till vårdtagaren, trots att man vet att denne kommer att få diarréer31

och magknip. Personalens inställning är att detta är något man helt enkelt får hantera.”Man får helt enkelt ta reda på skiten”.• Det fungerar bra med maten från köket som dessutom ligger i samma byggnad och saknasnågot är detta snabbt åtgärdat. Problemen med maten uppstår när vårdavdelningensjälva ska tillreda frukost och mellanmål. Vid dessa tillfällen händer det att den som ärglutenintolerant får alternativ som denne uppenbart inte tål, exempelvis vanliga smörgåsråntill frukost istället för glutenfria. Innehållsförteckningar på olika produkter är detsällan någon som läser och man vet inte heller vilka ingredienser man ska leta efter.• På avdelningen förvaras specialprodukterna inte åtskilda, utan tillsammans med övrigalivsmedel trots kontaminationsrisk.• Vid fest, högtider eller utflykter tillreds sällan något specialalternativ. Man serverarsamma mat till alla, men den som är matöverkänslig får mindre mängder.• Vårdpersonalen känner sig trygga, men tycker att deras kunskaper om specialkoster ärotillräckliga och skulle gärna vilja lära sig mer. Vill ha recept på bland annat kaffebrödsom passar alla som de kan baka.• När problem uppstår vänder man sig till köket, sjuksköterskan eller till en ”informationshörna”som finns i nära anslutning. I informationshörnan finns material från deflesta patientföreningar.6.6 Aktuell matdistributör/köket i kommun BIntervjupersonen har besvarat frågorna i avsnitt 4.4. Här följer en sammanfattning av svaren.• Köket försöker laga husmanskost som är väl berikad med vanliga livsmedel. Tillsättertill exempel extra fett och torrmjölk för att göra maten näringstät. Alla ska få lika matså långt det går. Det ska vara bra mat som blir uppäten och måttet på detta är tommatallrikar.• Specialkosterna tillagas med kärlek! Den vanliga menyn utgör grunden så långt det går,och specialkosten ska smaka och se ut som den andra maten.• I dagsläget har man inte kvalitetssäkrat råvaruinflödet.• Specialkosten tillagas i dietköket, väl skilt från övrig matlagning. Använder en hel delmaizena redning samt laktosfri kaffegrädde i det vanliga köket.• Köket tillhandahåller ett mycket begränsat sortiment med specialvaror.• Den ordinarie maten är näringsberäknad av en kostekonom från grannkommunen,men inte specialkosten.32

• Varm mat transporteras internt i värmevagnar av vaktmästaren och externt skickas kyldmat med lastbilar som har aktiv kyla.• Utbildningsmässigt har respondenten en bakgrund som kock, restauranglärare, dietkockoch har gått diverse livsmedelsrelaterade utbildningar. Den årliga kompetensutvecklingenär det dåligt med, och intervjupersonen anser sig behöva en grundlig utbildning ikostdatasystemet för att kunna optimera produktionsflödet.33

7. Sammanställning av svar - kommun CKommunen C är stor till invånarantalet och har en kostorganisation. Här finns styrdokument,en lång tradition av att ha en kostorganisation och en bra grund att stå på. Tyvärrmärks inte de höga ambitionerna från centralt håll ute i verksamheten.Det aktuella äldreboendet har en vårdtagare som antas ha laktosintolerans. Denne får nästaningen anpassning alls av den kost som avdelningen står för.7.1 Politiker – ansvarig politiker i kommun CI den här kommunen har inte ordföranden i den ansvariga nämnden intervjuats. Nämndordförandentyckte inte att han kunde besvara frågorna och delegerade intervjun till annanpolitiker i nämnden. Denne har kosten inom äldreomsorgen inom sitt sakområde.Intervjupersonen har besvarat frågorna i avsnitt 4.1. Här följer en sammanfattning av svaren.• Anger att kosten är oerhört grundläggande, viktig och måste prioriteras.• Vilka som tillagar maten varierar. Man har matlagning i egen regi, men de externautförarna anlitar ofta externa matleverantörer. De måste självklart följa äldrenämndensriktlinjer. För mat som tillreds i egen regi ordnar kommunen transporten, medan deexterna utförarna ordnar sina transporter själva.• Kommunen har valt en egen kostorganisation, för att det är viktigt att kosten har ensamordnad funktion med en viss kompetens. Det handlar också om ekonomiska incitamentoch effektivisering. Målsättningen är att äldreboenden själva ska kunna ha kockaranställda som lagar maten på plats.• De kvalitetskrav som ställs på kosten är att den ska motsvara den äldres specifika behovsamt ha en god hygien. Det finns även riktlinjer som antagits i nämnden.• Politikern har tolkat lagen som att det är den ansvariga utföraren av äldreomsorg som ärlivsmedelsföretagaren.• I avtalen som upprättas för att få bedriva vård- och omsorg står att utföraren ska haegenkontrollprogram. Dessa ska redovisas mot förvaltningen.• I nämnden har kostfrågorna varit uppe på agendan för en tid sedan när man revideradesina riktlinjer. I fokus finns nu medborgarnas krav på valfrihet och att det ska bli kök påboendet, nära brukarna, när ett boende byggs eller byggs om.• Återkopplingen till politikerna sker genom avrapporteringar från aktuella projekt. Fåräven rapporter från förvaltningen på de uppföljningar som görs och i dessa ingår ävenkost. Politikern kan dock inte ge något exempel på kostfråga man följer upp. Återkopplingenbrukar vara en muntlig dragning följt av en skriftlig rapport.34

• Politikerna pratar mest med chefer och uppfattningen är att kunskapsnivån runt kostenär god, men det finns utrymme för förbättringar. Personalen har god kunskap om vadvårdtagaren behöver och vill ha (politikern har sett lappar om att den vill ha si och såmånga sockerbitar i kaffet och liknande). Den som behöver specialkost får det och politikernsuppfattning är att personalen kan urskilja vad personen kan eller inte kan äta.• Anser att den yrkeskategori som har mest kompetens om specialkoster helt klart ärkommunens dietist. (Jag påpekar att dietisten inte är ute i den dagliga verksamheten påboendet – får svaret att dietisten påtalat att hon är tillgänglig och kan gå ut i verksamheten.Dock visste inte den verksamhet som jag besökt att det fanns en kommunal dietistatt tillgå.)7.2 Verksamhetschef – ansvarig tjänsteman i kommun CIntervjupersonen har besvarat frågorna i avsnitt 4.2. Här följer en sammanfattning av svaren.• Verksamhetschefen tycker att maten är den absolut viktigaste delen inom äldreomsorgen.Utan den fungerar varken annan medicinsk behandling, rehabilitering eller denpsykiska hälsan. Mat har många funktioner, både socialt och näringsmässigt.• I förfrågningsunderlaget som beställaren ger till utföraren finns instruktioner om attkvalitetsledningssystem ska finnas. I det ska kost ingå som en del och utföraren ska följaupp sitt ledningssystem.• Det finns ett kostprogram taget i nämnden där ganska detaljerade krav ställs, dock svårtför en lekman att ta till sig. Riktlinjerna finns också i kostprogrammet och där ingåräven specialkosten.• Kostproduktionen regleras genom att beställarna ställer krav på utförarna att följa detkostprogram som finns. Verksamheten jobbar efter långsiktiga mål. De anger att när nyaäldreboenden byggs så ska dessa byggas med produktionskök.• All upphandling av mat sköts av utförarna (äldreboenden i privat eller kommunal regi)och beställarsidan är aldrig delaktig. Upphandlingarna ska dock följa de riktlinjer somgäller för kommunen och verksamhetschefen tror att kvalitet är en tungt vägande faktor.• Alla kosttyper ska idag finnas att tillgå. Detta har nyligen kontrollerats.• Verksamhetschefen anser att kostfrågorna är något som hanteras under både Socialtjänstlagenoch Hälso- och sjukvårdslagen. Kostprogrammet har sin utgångspunkt urHSL, men de sociala bitarna kring måltider bottnar också i SOL. Äldrenämndens riktlinjeromfattar t ex måltidsmiljön. Anser att specialkosterna sorterar in under HSL.• Får återkoppling om hur det fungerar med kostfrågor i verksamheten genom att läsa allauppföljningar som görs. I uppföljningssystemet ingår kosten som en del. Påvisas bristerska utföraren redovisa en åtgärdsplan för dessa.35

• Anser sig inte ha något specifikt ansvar för kostfrågorna, utan ansvarar för att kommunenbedriver en bra hälso- och sjukvård samt en väl fungerande äldreomsorg. Där ingårkosten som en väsentlig del.• För livsmedelshygienen har man inte tydliggjort vem som är ansvarig, dock ska utförarnaupprätta egenkontrollprogram. I de kontrakt beställaren tecknar med vårdgivarnaframhålls inom lagrum utföraren verkar inom och är skyldig att följa.• Kan påverka personalens utbildning indirekt då kvalitetskriterierna som sätts upp förutförarna anger att de ska ha personal med adekvat kompetens. Har dock märkt attinom nutritionsområdet brister detta, därför satsar man nu med hjälp av stimulansmedelpå att höja kompetensen.• Kunskapsmässigt har det skett en jättestor förändring de senaste 10 – 15 åren och detmärks tydligt. ”Dock är det långt mellan verkligheten och de uppsatta målen, men vijobbar på det.” Osäker på hur det förhåller sig specifikt för specialkosten.7.3 Chef på äldreboendet i kommun CIntervjupersonen är enhetschef på äldreboendet där den laktosintoleranta vårdtagaren bor.Frågorna i avsnitt 4.3 har besvarats och nedan följer en sammanfattning av svaren.• Tycker att man får ganska bra mat, men de boende tycker att det är för mycket mat.Försök att korta nattfastan har resulterat i att de boende äter sämre.• I verksamhetsplanen för året finns kosten med i åtagandet, men vet inte i detalj vad somstår. Nämner nattfastan och en lista för riskindivider med ät- och sväljproblem där viktoch annat följs upp.• Anger att det finns kvalitetskrav uppsatta för kosten, men kan inte ge exempel på någradetaljer. Det finns även riktlinjer som bör vara kända ute på avdelningarna, eftersomenhetschefen presenterat dem på arbetsplatsträffen. Kostombuden har även fått dessaskriftligen. I riktlinjerna finns specialkosterna med (intervjupersonen läser innantill: ”vegetarisk, laktovegetarisk och vegan” – alltså inget om glutenintolerans eller laktosintolerans!).• Kostproduktionen är reglerad genom avtal som anger vad boendet ska få från köket ochvad de ska iordningsställa själva.• Den återkoppling enhetschefen får angående kosten handlar mest om brister i tillagningoch transportskador. Enhetschefen uppmanar personalen att göra skriftliga avvikelsertill köket. Får inte veta om någon fått fel mat.• Anser att enhetschefen har ett ansvar att följa upp kosten. Nämner dagliga temperaturmätningaroch ansvar för läkemedelsförordningen. Ansvaret för livsmedelshygienen hardelegerats ned uppifrån.• Personalen får väldigt lite utbildning i kostfrågor.36

7.4 Avdelningssköterska/ansvarig sjuksköterskapå äldreboendet i kommun CIntervjupersonen har besvarat frågorna i avsnitt 4.4. Här är en sammanfattning av svaren.• Sjuksköterskan tycker att maten är otroligt viktig. Skulle gärna jobba mer med nutritionen,men hinner inte riktigt med detta.• Det finns ingen formell anteckning som stöder diagnosen för vårdtagaren. Sjuksköterskanreagerade på att personen hade laktosfri mjölk och började leta efter diagnosen,men har inte kunna hitta någon. Det verkar som personen själv har upplevt en förbättringgenom att byta ut drickmjölken och därmed anse sig vara laktosintolerant. Detfinns journalanteckningar från 2002 med gastrointestinala besvär i anamnesen och därhar laktosintolerans nämnts som en tänkbar orsak. Det har dock inte utförts någonundersökning som stöder detta.• På avdelningen är det både sjuksköterskan och vårdpersonalen som ordinerar specialkost,men beställningen utförs endast av vårdpersonalen.• Sjuksköterskan känner inte till om det blir fel med beställningarna ibland, har dockaldrig blivit informerad om något sådant. Det finns inga fastställda rutiner för sådanuppföljning.• Sjuksköterskans kunskaper om laktosintolerans är dåliga. Anger att laktos är ett proteinsom finns i många former. Vet inte vad som fysiologiskt händer i kroppen om man får isig detta och vad som saknas. Känner inte till vilka olika ord som anger ett laktosinnehåll(ex mjölksyra och vassleprotein). Känner inte till att läkemedel kan innehålla laktos,men nämner hudpreparat som en tänkbar sekundär källa som man kan behöva se uppmed. Vet att man kan reagera med bullrig och gasig mage. Tror att diarré kan vara ettsymptom, men är inte säker. Sjuksköterskan försöker kontakta dietist eller läkare för attfråga till råds vid behov.• Vet inte vad som sker på vårdavdelningen om det kommer fel mat från köket.• Sjuksköterskan tycker sig sakna ett kontaktnät att vända sig till vid problem. Kännersig ändå trygg med sina kunskaper om specialkoster. Har själv en sjukdom som kräverkostbehandling och använder de privata kanalerna för att införskaffa information somrelaterar till arbetet. Tycker att hon får hjälp där.• Avvikelserapportering finns för olycksfall, fall, mediciner och medicinskteknisk utrustning,inte för nutrition. Någon rapport om det blivit felleveranser från köket finns, menanvänds troligen inte.• Sjuksköterskan känner behov av information och utbildning om specialkoster och villskapa sig ett nätverk för den här typen av frågor.37

7.5 Undersköterska/vårdbiträde på äldreboendeti kommun CIntervjupersonen har svarat på frågorna i avsnitt 4.5. Nedan följer en sammanfattning avsvaren.• Tycker att maten är bra, men att de boende klagar en del på den. De boende vill havissa rätter och mer kryddning med exempelvis salt, peppar och vitlök.• Känner till att det är något ämne i mjölken man inte tål vid laktosintolerans. Har aldrigeftersökt mer information om laktosintolerans eller läst något om detta. De symtomsom man kan se om vårdtagaren fått i sig något denne inte tål är; lös i magen, ont i magenoch gasig. Hjälper med extra toabesök eftersom vårdtagaren inte kan gå på toalettensjälv.• Det har nog aldrig hänt att den lagade varma specialkosten inte levererats från köket,men efterrätterna kan glömmas bort ibland. Tar då någon glass ur frys som blivit överfrån någon måltid eller serverar kräm och laktosfri mjölk. Om maten skulle saknasskulle man servera av den vanliga maten.• Kantinerna är märkta från köket. Läser aldrig innehållsdeklarationen på andra varor.Ger lite av de vanliga och tar konsekvenserna av detta. Tycker att man vet vad personenkan äta.• Vid fest och högtider kommer det alltid rätter som är anpassade från köket, dvs de sakersom innehåller laktos ersätts med motsvarande laktosfritt. När avdelningen själva ordnartill grillaftnar eller kräftskiva, får vårdtagaren samma som de andra utan att det anpassas.• När vikarier kommer händer det att de serverar fel. Upptäcks det tidigt eller är storamängder kan det hända att de byter men annars får personen äta det denne fått. Oftastär det van personal som delar ut maten. Personen själv är också ganska medveten ochkan påpeka om denne får fel kost.• Känner sig informerad om vad laktosintolerans är och hur det ska handhas. Inte fåttnågon utbildning inom ämnesområdet. Tycker inte att det blir fel så ofta. Tar bort omdet uppmärksammas att det blir fel. Vanlig mjölk är det man uppmärksammar.• Vid problem vänder man sig till sjuksköterskan och arbetskollegorna. Tycker att manfår okej svar. Känner sig trygg med att ordna specialkost till vårdtagaren.• Den laktosfria mjölken förvaras i kylskåpet bland övriga kylvaror. För övrigt finns ingaspecialprodukter på avdelningen, förutom lite glass i frysen med en kökets etiketter fasttejpadpå burken. Inte heller någon speciell förvaring i frysen.• Den laktosfria mjölken kommer från köket, 12 liter åt gången. För övrigt köper de ingaspecialprodukter.38

7.6 Aktuell matdistributör/köket i kommun CDen kostekonom som kontaktades för intervju på det aktuella köket hade inte tid att medverkai projektet trots upprepade påstötningar. Därför finns tyvärr ingen intervju gjord medköket i kommun C. Mitt intryck är dock att det är ett bra kök som levererar korrekt specialkosttill vårdtagaren med laktosintolerans. Den specialkost jag såg var märkt på ett korrektsätt.39

8. Sammanställning av svar – kommun DKommun D är en storstadskommun som inte har någon permanent kostorganisation. Endietist har varit anställd under ett år med hjälp av statliga stimulansmedel för att arbeta medavgränsade delar.Det aktuella äldreboendet har en vårdtagare med laktosfri kost och en annan vårdtagaremed glutenfri kost.8.1 Politiker – ordförande i ansvarig nämnd i kommun DIntervjupersonen har besvarat frågorna i avsnitt 4.1 och här följer en sammanfattning avsvaren.• Anser att nutrition är extremt viktigt för äldre och att det både handlar om näringsinnehålloch alla sociala delar som måltiderna står för. Det är mycket viktigt att måltidernaär trevliga.• Maten tillagas av flera olika privata entreprenörer på orten eller ute i landet. Vet inteexakt vem som distribuerar denna.• Kommunen har valt att inte ha en egen kostorganisation, eftersom man har så storandel av sin verksamhet hos privata utförare. Istället ställs större krav på utförarna.Politikern anger att vissa av utförarna hävdar att de har egna dietister anställda. (Detär troligen inte fallet.) Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan följer upp avtalen ochman har en egen verksamhet som granskar utförarna. För närvarande finns en hushållslärareanställd för att utbilda personalen om matlagning och måltidsmiljö.• De kvalitetskrav man ställer på kosten är att det ska finnas flera rätter att välja på ochmed vilken frekvens olika rätter serveras. Även krav för hur lång nattfastan är, kost förmatöverkänsliga och dem med andra religioner, samt kostens näringsinnehåll.• Vid upphandling finns en rad styrdokument upptagna som utföraren ska förhålla sig tilloch de fungerar som riktlinjer.• Ansvaret för kosten och livsmedelshygienen ligger ute på enhetsnivå hos utförarna.Kvalitetsavdelningen gör uppföljningarna och den medicinskt ansvarig sjuksköterskankontrollerar kosten. Egenkontrollprogram ska finnas hos alla. Inga program har dockdelgivits nämnden.• Kvalitetsuppföljningarna presenteras alltid i nämnden och det varierar mellan skriftligadokument och muntliga dragningar. Detta fungerar även som återkoppling av kostfrågorna.Intervjupersonen kan dock inte ge något exempel på någon kostrelaterad frågasom behandlats.• Politikern uppfattar att det fungerar bra med maten och det kommer sällan klagomål.40

Genom att man jobbar så mycket med kostfrågorna bör intresset och kunskaperna vararätt höga. De flesta enheter har kostråd.• Kunskapen bedöms som hög eftersom att man satsat på utbildning av personalen. Omnågon har behov av en viss kosttyp så får denna också detta. Intervjupersonen anser attsjuksköterskan är den yrkeskategori som har störst kompetens om specialkosterna.8.2 Verksamhetschef – ansvarig tjänsteman i kommun DVerksamhetschefen på kommun D vill till en början inte besvara frågorna i undersökningen,utan försöker delegera till den medicinskt ansvariga sjuksköterskan i kommunen. Tillslut sker intervjun ändå med verksamhetschefen som besvarar frågorna i avsnitt 4.2. Svarensammanfattas nedan.• Anser att det satsas mycket på kosten i kommunen och flera projekt har tillkommit medhjälp av stimulansmedlen. Kosten är jätteviktig på alla plan. Eftersom en stor del avverksamheten är konkurrensutsatt, är kravspecifikationen jätteviktig.• Kosten regleras inte specifikt i ledningssystemet, men ingår i begreppet god kvalité.• De kvalitetskrav man satt upp är att utförarna ska följa ESS-gruppens rekommendationer(Expertgruppen för samordning av sjukhuskosten 2003). Kvalitetskraven är lika föregen som extern utförare och det finns inte reglerat var ifrån de ska ta sin kost. Osäkerpå tydligheten gällande eventuella riktlinjer.• Vid upphandlingen deltog förvaltningschef, verksamhetschef och personalrepresentanter.En dietist från sjukhuset rådfrågades angående sakinnehållet. De kriterier som sattesupp var att kvalitetskraven skulle uppfyllas och det skulle finnas valfrihet. Minns intehur svaren viktades.• Verksamhetschefen anser att kostfrågorna och specialkostfrågorna båda hanteras inomHälso- och sjukvårdslagen på boendet. För hemtjänsten är det istället Socialtjänstlagensom styr.• Återkoppling ges utifrån den verksamhetsuppföljning som sker regelbundet. Det finnskrav om att det ska finnas ett klagomålssystem som ska återrapporteras till förvaltningen.Får enheter nedslag på något ska en handlingsplan upprättas för att åtgärda bristerna.Det finns en speciell grupp anställd som bara arbetar med kvalitetsuppföljningarav verksamheterna. Nätverksträffar hålls en gång per kvartal där olika verksamhets- ochkvalitetsfrågor diskuteras.• Verksamhetschefen anser sig vara huvudansvarig för kostfrågorna och livsmedelshygienen.Ställer därmed krav på verksamheterna och begär att få in uppföljningar. Livsmedelshygienansvaretär liksom arbetsmiljöansvaret delegerat enligt delegationsordningenfrån nämnden till chefen. Har via MAS:en (den medicinskt ansvariga sjuksköterskan)sett till att personalen genomgått hygienutbildning som även omfattar livsmedelshygien.41

• Genom kvalitetsuppföljningen fås en indikation på hur utbildningsnivån är. Ställer kravpå utförarna att de ska ha en viss kompetens och en årlig kompetensutveckling.• Verksamhetschefen bedömer att kunskapen om kost och specialkost kan bli bättre ute iverksamheterna.8.3 Chef på äldreboendet i kommun DIntervjupersonen är enhetschef på det aktuella äldreboendet som drivs i privat regi. Defrågor som besvarats finns i avsnitt 4.3 och svaren är sammanfattade nedan.• Tycker att man jobbat mycket med maten och måltiderna för att höja kvalitén på dessa,däribland måltidsmiljön. Maten ska vara traditionell husmanskost som de gamla kännerigen.• Med i verksamhetsplanen för året finns fortsatt arbete med måltidsmiljön och ett planeratbyte av måltidsleverantör.• De kvalitetskrav man ställer på kosten är att den ska vara energirik, det ska finnas valmöjligheteroch leverantören ska tillhandahålla specialkost. Inom företaget finns riktlinjerför kosten som även omfattar specialkost. Tror inte att kostproduktionen är regleradi någon form av avtal, men boendet kan välja mellan tjugoen olika huvudkomponentersom kompletteras med tillbehör i form av potatis/potatismos och olika grönsaker. Specialkostenär komplett från början. Övriga specerier tas från den lokala livsmedelsbutiken.• Den återkoppling enhetschefen får på kosten avhandlas på kvalitetsmötet som hålls engång per månad. Det handlar ofta om själva maten eller leveranser av denna. Rapporternafrån det mötet skickas till företaget centralt samt till kommunen.• Enhetschefen anser sig ytterst ansvarig för att de boende på enheten får den kost deska ha. Har god hjälp av en sjuksköterska som är extra kunnig i nutrition. Ansvaret förlivsmedelshygienen är tilldelat uppifrån och enhetschefen har sett till att all personal fårutbildning.• Personalen har deltagit i kommunens utbildningssatsning om mat för äldre. Varjenyanställd får en basutbildning i vilken även kost ingår, i form av enklare tillagning,dukning och innehållet i maten. Varje avdelning har en kostansvarig som får lite extrautbildning, främst i livsmedelshygien. Det har inte varit någon utbildning specifikt omspecialkost.42

8.4 Avdelningssköterska/ansvarig sjuksköterska på äldreboendeti kommun DDen sjuksköterska som hade nutrition som sitt arbetsområde fanns inte tillgänglig förintervju. Därför intervjuades en annan sjuksköterska. Intervjupersonen besvarade frågorna iavsnitt 4.4 och här följer en sammanfattning av svaren.• Sjuksköterskan tycker att kosten är stora och viktiga frågor, men tänker mest på vårdtagarensbehov av mat. Tycker att det är mycket frågor kring maten och att anhöriga ställerstora krav hela tiden. På arbetsplatsen har man startat en nutritionsgrupp som träffasen gång per månad med sjuksköterskor och kostansvarig från respektive avdelning.• Några regelrätta diagnoser finns inte fastställda och dokumenterade för vårdtagarna,men man tog blodprov och pricktest när vårdtagarna flyttade in på boendet. Anledningentill det var olika symptom från mage och hud.• På avdelningen är det i första hand kostansvarig som beställer mat och specialkost, annarsövrig personal. Känner inte till att det blivit fel någon gång, dock att vårdtagarnaupplever att portionerna är för små. Hon har ifrågasatt det och fått svaret av tillverkarenatt specialkostportionerna ska vara små. (Detta är missuppfattning när det gäller specialkostenglutenfritt respektive laktosfritt)• Sjuksköterskans kunskaper kring glutenintolerans är mycket knapphändiga. Anger attdet är vete och vitt bröd man inte tål. Det är veteskalet man reagerar på, eftersom detsaknas enzymer för att bryta ned detta. Symptomen som kan uppstå anses vara diarré,viktnedgång och hudproblem. Tycker att hon kan vägleda personalen till vad personenkan äta om de kommer och frågar angående ett visst innehåll. (Men jag frågar om personenskulle kunna äta bovete och sjuksköterskan svarar felaktigt ”nej”)• Vid problem vänder sig sjuksköterskan till köket, kollega med nutritionsintresse ellerden projektanställda dietisten (intervjupersonen känner inte till att dietisten inte längreär i tjänst vid vårt samtal). Sjuksköterskan tycker man får bra hjälp, men känner siginte så trygg i sina kunskaper om specialkost.• Avvikelserapportering sker genom att en gång per månad tas avvikelser upp i kvalitetsgruppen.Om incidenter sker skickar personalen rapport till köket och sjuksköterskan,som sedan för vidare till chefen. Därefter sprids den vidare internt inom företaget samtdelges kommunen.43

8.5 Undersköterska/vårdbiträde på äldreboendeti kommun DIntervjupersonen har besvarat frågorna i avsnitt 4.5 och svaren sammanfattas nedan.• Undersköterskan tycker det är viktigt att maten är god. Generellt sett är portionerna förstora, förutom för specialkosträtterna där portionerna är för små.• Vårdtagarna med specialkost vill ha samma mat som övriga.• Anger att man inte kan äta vetemjöl vid glutenintolerans. Vet inte vad i vetemjölet maninte tål. Anger att laktosintolerans innebär att man inte kan dricka eller äta mjölk. Vetinte vad i mjölken man inte tål.• Intervjupersonen uppger att symtomen kan vara:Gluten – diarré, utslag på huden och magont.Laktos – diarré, illaluktande avföring.Man gör inget speciellt om dessa symtom uppträder.• Om specialkosten inte levereras ger man av den vanliga maten, efter att man läst påinnehållsförteckningen för att se om den innehåller mjöl eller mjölk. Har dock svårt attveta vilka ord man bör titta efter. Ibland blir det smörgås och kräm istället. Efterrätterna(kräm och mjölk) gör avdelningen själva och då eftersträvas likhet för alla så långt sommöjligt.• Maten är märkt från leverantören med spritpenna i kanten av matlådan. Ingen märkningpå etiketten om glutenfri, däremot står det laktosreducerad på etiketten till personenmed laktosintolerans. Vissa maträtter kan alla äta av, men det framgår inte vilka påmenyn. Övriga specialprodukter köps separat, men personalen tycker att det är svårt attveta vilka ord som innebär gluten respektive laktos i innehållsdeklarationerna.• När avdelningen själv ställer till med fest beställer de glutenfri och laktosfri smörgåstårta.För övrigt brukar det vara anpassat från matleverantören.• Tycker att gluten- och laktosintolerans är ”lätta”, inte så ”farliga” allergier. ”Ingen kan judö!”. Blir det fel skriver man avvikelserapporter.• Om problem uppstår vänder sig personalen till sjuksköterskan och chefen och tycker attde får hjälp där. De känner sig trygga med arbetsuppgiften• Specialkosten förvaras i egna märkta lådor i frysen. Övriga varor finns bland de vanligalivsmedlen. Specialkostprodukter beställs från ICA; glutenfria kakor och laktosfri mjölkoch fil. För övrigt inget annat (!).44

8.6 Aktuell matleverantör/köket i kommun DÄldreboendet får mat från en av Sveriges stora matleverantörer med en omsättning pådrygt 2 miljarder kronor. Intervjupersonen är där konceptansvarig för mat till äldreomsorg.Nedan sammanfattas svaren på frågorna i avsnitt 4.6.• Konceptet utgörs av kyld färdiglagad mat speciellt anpassad för äldre och följer derekommendationer som Livsmedelsverket och ESS-gruppen angett i Mat och Näringför sjuka inom vård och omsorg. Veckomeny består av 21 husmanskosträtter som äranpassade till årstider och helger. ”Rullar” på sex veckor, totalt cirka 150 rätter på ensexveckorsperiod.• När man tillreder specialkosterna utgår man från texten i boken Mat och Näring försjuka inom vård och omsorg. Specialkosten levereras fryst. Specialkosten anpassas intetill den vanliga maten.• Följer regelverket samt lämnar en rad garantier beträffande råvarornas beskaffenhet. Haräven en intern kvalitetskontroll. Har dock inte någon upparbetad rutin för leverantörsrecepturförändringar. Har ISO standard både rörande kvalité samt miljö och har ocksåupprättat HACCP.• Specialkosterna levereras av en underentreprenör som har en anläggning som är konstrueradså att de inte uppfyller reglerna för SÄR/NÄR (livsmedel för särskilda näringsändamål).Därför märks den glutenfria maten med texten ”kan innehålla spår av gluten”• Matentreprenören har cirka 1500 varor som kunden kan beställa av. Det gör dock inteden undersökta kommunen.• Alla koster är näringsvärdesberäknade och följer ESS-gruppens rekommendationer förA-kost, 9MJ. Som regel är näringsinnehållet beräknat av legitimerad dietist eller kostekonom,men det görs även näringsanalyser i laboratorium.• Maten transporteras i kylbilar som för logg på temperaturen under transporterna.• Intervjupersonen kan inte uttala sig om utbildningen hos dem som lagar specialkosteneftersom det sker hos en underleverantör.45

Bilaga 1Fakta om glutenintoleransGlutenintolerans även kallad celiaki, är en vanlig och ärftlig sjukdom som är livslång. Sjukdomenorsakas av en överkänslighet mot de proteiner som finns i vete, råg och korn. Äterman mat som innehåller detta skadas tunntarmen och kroppen kan inte ta upp näringensom den ska. Forskning idag visar att förekomsten av celiaki är minst 1 på 100, det vill sägaatt minst en person av hundra har sjukdomen, men de flesta vet inte om det.Glutenintolerans behandlas genom att alltid ge en kost fri från gluten, det vill säga fri frånvete, råg och korn. Numera kan ren havre ingå i den glutenfria kosten och introduktion av havrei kosten ska göras i samråd med läkare. Livsmedel och maträtter som innehåller vete, råg ochkorn ersätts med rätter baserade på glutenfria mjöl- och grynsorter. Idag finns ett rikt utbudav glutenfria ersättningsprodukter så som mjölmix, knäckebröd, kex och pasta. Potatismjöl,majsmjöl, rismjöl, bovete, hirs och polentagryn är exempel på naturligt glutenfria produkter.Kosten måste för all framtid vara helt glutenfri eftersom celiaki är en livslång sjukdom. Detär viktigt att alltid följa dieten, annars kan man drabbas av näringsbrist och följdsjukdomar.Efter en tid med glutenfri kost blir tunntarmen oftast återställd och sjukdomssymtomen försvinner.Fakta om laktosintoleransLaktosintolerans orsakas av brist på enzymet laktas i tunntarmens slemhinna, vilket gör attman inte kan bryta ner mjölksocker (laktos), som finns i mjölk. Laktasenzymer behövs föratt sönderdela mjölksockret så kroppen kan ta upp det från tarmen. Har man inte tillräckligtav enzymet laktas kan laktos inte sugas upp av tunntarmen, utan fortsätter till tjocktarmendär en jäsningsprocess startar. Då uppträder symtom som vattentunn diarré, gasbildning,buller och magsmärtor.Mellan 3-5 procent av Sveriges befolkning är laktosintoleranta. De flesta med laktosintoleransklarar små mjölkmängder utan symtom och gränsen får man prova sig fram till. Mejeriprodukterdär laktosmängden minskats, ”låglaktos”, kan ofta användas. Lagrad hårdost ochsmör brukar också tolereras. En del människor kräver helt laktosfria mejeriprodukter ellerersättningsprodukter som inte är baserade på mjölkLaktosintolerans behandlas genom att alltid ge en laktosfri eller laktosreducerad kost, detvill säga en kost som innehåller inget eller endast lite av mjölkprodukter med laktos. En dellaktosintoleranta är hjälpta av att äta laktasenzymtabletter i samband med måltid.46