Hjärnan är, förutom att den är det mest komplicerade organet i ...

Hjärnskadorinom idrottenökarTill skillnad från exempelvis trafikolyckorär antalet fall med mycket allvarlighjärnskada som kräver operation ochneurointensivvård inom idrotten låg,även om dödsfall inom exempelvis skidåkningeller boxning förekommer. Istället förekommer hjärnskakningar ellermild traumatisk hjärnskada (mTHS)med hög frekvens inom idrotten.Hösten 2011 har detta uppmärksammatspå grund av ett stort antal hjärnskakningarinom svensk ishockey. Förinte så länge sedan upplevdes hjärnskakningarinom idrotten som blessyrerutan signifikans. Men under de senastetio åren har denna bild helt kullkastats,bland annat på grund av välkändaidrottsmän som tvingats till förtida pensioneringfrån sin sport. Andra harframträtt och berättat om ett livslångtlidande efter en idrottskarriär medmånga hjärnskakningar.Även om de tragiska långtidskonsekvensernaav upprepade hjärnskakningaroch mTHS är välkända inombland annat proffsboxningen, har ettantal uppmärksammade fall även inomandra idrotter riktat strålkastarna motbetydelsen av hjärnskakningar som ettgenerellt problem. I denna artikel tarjag upp aktuell forskning och de riktlinjersom finns för återgång till aktivtidrottande efter en hjärnskakning.Hjärnskakning inom idrottenInom idrottsskadeforskningen har mani stället för mTHS vidhållit termenhjärnskakning, som i vid mening definierassom ”en komplex patofysiologiskprocess som påverkar hjärnan och somigångsätts genom yttre traumatiska biomekaniskakrafter”. Symtom vid hjärnskak-neurologi i sverige nr 1 – 12 23

Traumaning varierar mycket men innefattar huvudvärk,förvirring, irritabilitet, yrseloch trötthet. Vanligt förekommande ärockså en sämre reaktionsförmåga. Minnesförlust,amnesi, för tiden efter (anterograd)eller före (retrograd) händelsenär också vanligt.Observera att medvetslöshet inte ärett kriterium för att definiera hjärnskakningoch man har frångått uppdelningeni milda och komplexa eller lättaoch svåra hjärnskakningar. Hos cirka80–90 procent av idrottsutövarna försvinnerde flesta symtomen inom en periodpå 7–10 dagar, men den periodenkan ofta vara längre hos barn och ungdomar1 .Det råder i dag konsensus om successivoch försiktig återgång till idrottandetefter en hjärnskakning 2 (se faktaruta).Konventionell neuroradiologi påvisarendast mycket sällan strukturella skadorefter hjärnskakningar inom idrottenmen utvecklingen inom magnetröntgenteknologin(MR) har senaste årenbörjat ändra denna uppfattning. Exempelvisses förändringar inom den motoriskakortikospinala banan, mätt somändrad diffusivitet, och hjärnbalken,corpus callosum, efter en hjärnskakning3 . Ett flertal artiklar påvisar ocksåförekomsten av en störd ämnesomsättningi hjärnan som kan kvarstå månadertill år 3,4 .Det föreslogs tidigt att det förelåg enmetabol känslighet, vulnerabilitet, efteren hjärnskakning och under dennakänsliga period är ytterligare hjärnskakningbetydligt farligare. Det är väl belagtatt en utövare som drabbats av enhjärnskakning löper en klart förhöjdrisk för att få ny hjärnskakning. I en aktuellstudie undersöktes idrottsutövaremed MR-spektroskopi för att bedömahjärnans metabolism 3, 15, 22 och 30 dagarefter skadan 4 . Man undersökte dåbland annat nivåerna av N-acetylaspartat(NAA) som används som en markörför hjärnans metabolism.I denna studie hade alla kliniskasymtom försvunnit mellan 3 och 15 dagarefter skadan. Samtidigt hade bara 12procent normal metabolism i hjärnantvå veckor efter hjärnskakningen ochbara 50 procent vid tre veckor. Först 30dagar efter skadan var metabolismennormal på alla undersökta idrottare, vilketger viktig information vid beslut omåtergång till idrott.”Modern MR-teknik påvisar i allt högre grad teckenpå metabola och strukturella förändringar efter enhjärnskakning inom idrotten.”Kroniska hjärnskadorSom beskrivits ovan har cirka 15 procentav idrottarna långdragna kliniskasymtom efter en hjärnskakning. Hur ärdet då med långtidskonsekvenser efterett flertal hjärnskakningar? Inom fleraidrotter har kroniska hjärnskador påvisats,så kallad kronisk traumatisk encefalopati(CTE) som också kallas CTBI(chronic traumatic brain injury) 5,6 .De kliniska symtomen vid CTE skiljersig från de kroniska symtomen somses efter en hjärnskakning och är inte enpåspädning av symtom från hjärnskakning.I stället verkar symtomen vidCTE orsakas av pågående bortfall avnervceller. Alla fall av CTE har haftupprepade trauman mot huvudet menandra faktorer, som förekomsten avapolipoprotein E-genen (APOE), särskiltallelen APOEε4, verkar ha stor betydelse.Kliniskt karakteriseras CTE av tilltagandeminnesproblem, depression, suicidalitet,aggressivitet, parkinsonismoch som slutstadium demens. Vid obduktionpåvisas en typisk bild med inlagringav proteinet tau i så kallade neurofibrilläranystan i pann- och tinninglober.Det finns många likheter med utseendetpå hjärnor från patienter medAlzheimers sjukdom, men också viktigaskillnader, framförallt ses inte påtagligtmed beta-amyloidinlagringar (Aβ) vidCTE 5,6 .Klart är att den snabba utvecklingensom sker inom MR-tekniken i allt högreutsträckning påvisar strukturella förändringarefter hjärnskakningar, framföralltinom sporter med upprepat våldmot huvudet. Även om våld mot huvudetkan ske inom många idrotter såsomhandboll, bandy eller ridsport har jagfokuserat på några idrotter som har studeratsutförligt då det gäller hjärnskakningar,men även två av våra folksporter:fotboll och ishockey.Boxning och Mixed Martial Art (MMA)Det är tydligt visat att en boxare medlätthet kan uppnå den linjära och rotatoriskaacceleration av motståndarenshuvud som leder till hjärnskakningaroch sannolikt även axonala skador. Konsekvensernaav upprepade slag mot huvudethar varit förknippat med proffsboxningsedan länge och många hundradödsfall har beskrivits, huvudsakligenberoende på subduralhematom.Hur många boxare som drabbats avtecken på CTE, det inom boxning kallladedementia pugilistica eller punchdrunk-syndromet,är oklart men upp till23 procent har angetts. Sannolikt minskarantalet boxare med CTE eftersomden viktigaste riskfaktorn är antaletronder under en karriär och nuförtidengår en boxare totalt sett färre matcher.I de fall där proffsboxare i hög gradutvecklat tecken på kronisk hjärnskada,manifesterat som kognitiva och emotionellasymtom, balansrubbning ochparkinsonism, ses i avancerade fall generellhjärnatrofi framförallt i pann- ochtinninglober 7 . Även hjärnan från boxaremed CTE påvisar en taupati, det villsäga inlagringar av proteinet tau.Till skillnad från proffsboxning äramatörboxning accepterad i Sverige. Detfinns inga säkra belägg för att CTE förekommerinom amatörboxningen sannoliktpå grund av kortare matcher, huvudskyddoch tjockare handskar. Däremothar moderna MR-studier kunnat24 neurologi i sverige nr 1 – 12

Återgång till idrottande efter en hjärnskakningSteg 1Steg 2Steg 3Steg 4Steg 5Steg 6Hjärnvilapåvisa mikroblödningar och att detsläpps ut hjärnskademarkörer efter enmatch inom amatörboxning 8,9 . Krafteni slagen från amatörboxare är såledestillräcklig för att inducera hjärnskadorhos motståndaren.MMA, mixed martial art, är en såkallad fullkontaktssport som kan beskrivassom en blandning av boxning,brottning och asiatiska kampsporter.Utövaren har tunnare handskar äninom boxningen, inga huvudskydd användsoch sparkar och knän mot huvudettillåts, inom vissa klasser även moten liggande motståndare.Ett grundkoncept inom MMA harvarit så få begränsningar som möjligtmen ett regelverk har skapats senastecirka tio åren. På grund av att sportenär relativt ny, saknas till stor del forskningom MMA. I nuläget finns dockfyra dödsfall beskrivna, och frekvensen”allvarlig” hjärnskakning har rapporteratsvara 3–5 procent. I en genomgångav mer än 600 matcher bröts matchernapå grund av skada mot huvudet i cirka30 procent av matcherna 10 . Bortom allttvivel leder således slagen vid MMAockså till tillräckligt kraftigt våld mothuvudet för att inducera en hjärnskadahos den som träffas.Lätt aerob träningGrenspecifik individuell träningGrenspecifik träning utan kroppskontaktGrenspecifik träning med full kroppskontaktÅtergång till match och tävlingÅtergång till idrottande efter en hjärnskakningenligt den så kallade hjärnskadetrappan2 . Minst 24 timmars symtomfrihet efterhjärnskakningen innan fysisk aktivitet fårpåbörjas och det ska minst vara 24 timmarmellan varje steg i trappan. Om idrottaren fårsymtom efter ett nytt steg i hjärntrappan skatotal hjärnvila återupptas; efter symtomfrihetoch 24 timmars vila måste idrottaren kliva ettsteg nedåt i trappan för att upprepa tidigaresymtomfria steg ytterligare en gång. Omidrottaren får symtom vid två tillfällen underhjärntrappan måste rehabiliteringen avbrytasoch en medicinsk bedömning upprepas.Amerikansk fotboll Allt fler utövare aven av de stora amerikanska folksporterna,amerikansk fotboll, har drabbats avkonsekvenserna av upprepade hjärnskakningar.En bedömning är att merän 60 procent av spelarna drabbats av enhjärnskakning och mer än 25 procentfler än tre hjärnskakningar under deaktiva åren. Av de med tre eller flerhjärnskakningar var risken för depressionmer än trefalt ökad jämfört mednormalbefolkningen och förekomstenav hjärnskakningar under karriärenpredisponerade för problem med minne,koncentration, huvudvärk och andraneurologiska symptom 11 .Utövare med ett flertal hjärnskakningarunder karriären drabbas ocksåav en kraftigt ökad risk för mild kognitivförsämring eller Alzheimers sjukdom.Risken är mångfalt ökad i åldersspannet30–49 år. De senaste åren harde första obduktionsrapporterna av spelaremed ett flertal hjärnskakningar underkarriären och som dött i relativtunga år av andra orsaker publicerats.Även dessa idrottare uppvisar tecken påCTE med neurofibrillära nystan och inlagringarav tau.Dessa fakta har lett till ett enormtuppsving inom forskningen om riskernamed upprepade hjärnskakningar ochtill ett omfattande regelverk för handläggningav hjärnskakningar och utformningenav hjälmar inom amerikanskfotboll.Fotboll Förhoppningsvis har allvaret avhjärnskakningar framgått i tidigare delarav denna artikel. Naturligtvis gällerfaran för upprepade hjärnskakningaräven fotbollsspelare och även exempelvishuvudkollisioner eller fall mot markenkan ge hjärnskakningar. Frågan är dåhur farligt det är att nicka en fotbollupprepade gånger? Det finns tidiga undersökningarsom påvisar både hjärnatrofi,minnestörningar och personlighetsproblemoch avvikande EEG-undersökningarhos tidigare proffsspelare.Man måste då komma ihåg att äldrefotbollar av läder sög åt sig vatten ochkanske kunde nå en vikt av 1 000 grameller mer, detta i kontrast till dagensmoderna bollar (storlek 5) som vägercirka 450 gram. Även om ett hårt skottkan nå en hastighet mer än 100 kilometeri timmen och därmed ha en rörelseenergisom är tillräcklig för att inducerahjärnskakning hos den som träffas, skerabsoluta majoriteten av nickningar närbollen har en hastighet på mindre än 65kilometer i timmen.En fotbollsspelare nickar bollen imedeltal cirka 800 gånger per säsong,men kan nå ända upp till mer än 2 000,och i en studie påvisades en korrelationmellan antalet nickar per säsong ochneuropsykologiska problem där spelaremed högt antal nickar (anfallare ochbackar) uppvisade sämre resultat vidneuropsykologiska tester jämfört medmittfältare och målvakter 12 .Dock kunde inte något utsläpp avbiomarkörer påvisas vid en kontrolleradundersökning där ett flertal hjärnskademarköreranalyserades i hjärnkammarvätskaefter kontrollerade nickningar 13 .De flesta studier i dag kan inte relaterahjärnskador till att nicka en fotboll, tillskillnad från fotbollsassocierade hjärnskakningar14 .Ishockey Inom svensk ishockey har enincidens på upp till 160 hjärnskakningarper 1 000 matchtimmar och lag påvisats2 . Senaste säsongerna har problemetmed hjärnskakningar i NHL belysts intensivtbland annat efter att den föreneurologi i sverige nr 1 – 12 25

Traumadetta NHL-spelaren Bob Probert, somunder 16 säsonger deltog i 200 slagsmålsom gav honom minst tre hjärnskakningar– sannolikt fler, avled vid 45 årsålder. Vid obduktion fann man tydligatecken på kronisk encefalopati och hanhade en längre tid klagat på minnesproblem.När sedan fixstjärnan Sidney Crosbydrabbades av en hjärnskakning medlångdragna problem och tio månaderskonvalescens uppmärksammades konsekvensernaav hjärnskakningar ytterligare.Säsongen 2011–12 verkar dock antalethjärnskakningar glädjande nogminska i NHL beroende på hårdarestraff och ändrad attityd bland spelarna.Detta till skillnad från den svenska elitseriendär första månaderna av säsongen2011–12 såg en stor ökning i antalet utövaresom drabbats av vårdslösa tacklingarmed hjärnskakningar och långdragenkonvalescens som följd.Från förbundshåll reagerade mansnabbt vilket ledde till att man utfärdadelånga avstängningar och böter förden spelare som utfärdat tacklingen.Det har även diskuterats att införa en nytyp av hjälmar som kan minska rotationenav huvudet vid tacklingar och dethar beslutats att mjukare plexiglas runtplanen ska införas.SlutsatserModern MR-teknik påvisar i allt högregrad tecken på metabola och strukturellaförändringar efter en hjärnskakninginom idrotten. Hjärnan har en särställningbland kroppens organ pågrund av sin komplexitet och för att dessläkningsförmåga är så begränsad.Många frågor kvarstår att besvara:Hur ska man hantera en återgång tillaktivitet på bästa sätt efter en hjärnskakning?Vilka kriterier måste gällaför att rekommendera att en atlet böravluta sin karriär? Hur många hjärnskakningarär för många?Tydligt är att hjärnskakningar inomidrotten måste tas på största allvar ochlångtidskonsekvenserna efter upprepadeskador mot hjärnan kan vara förödande.Idrotts-Sverige måste även fortsättningsvissträva efter att minimera hjärnskadornabland utövarna, strama uppregelverken och arbeta aktivt i förbundenmed information. Detta gäller inteminst bland kampsporterna.Referenser1. Consensus Statement on Concussionin Sport- 3rd International Conference onConcussion in Sport. Paul McCrory, MBBS,Willem Meeuwisse, Karen Johnston,Jiri Dvorak, Mark Aubry, MD,Mick Molloy,and Robert Cantu. Clin J Sport Med2009;19:185–200).2. [Brain concussion and sports-new guidelinesfor management]. Tegner Y, GustafssonB, Forssblad M, Lundgren L, SölvebornSA. Läkartidningen. 2007 Apr 18-24;104(16):1220-3.3. Acute and chronic changes in diffusivitymeasures after sports concussion. HenryLC, Tremblay J, Tremblay S, Lee A, Brun C,Lepore N, Theoret H, Ellemberg D, LassondeM. J Neurotrauma 2011 Oct;28(10):2049-59.4. Assessment of metabolic brain damageand recovery following mild traumaticbrain injury: a multicentre, proton magneticresonance spectroscopic study inconcussed patients. Vagnozzi R, SignorettiS, Cristofori L, Alessandrini F, FlorisR, Isgrò E, Ria A, Marziale S, Zoccatelli G,Tavazzi B, Del Bolgia F, Sorge R, BroglioSP, McIntosh TK, Lazzarino G. Brain. 2010Nov;133(11):3232-42. Epub 2010 Aug 23.5. Long-term consequences of repetitivebrain trauma: chronic traumatic encephalopathy.Stern RA, Riley DO, DaneshvarDH, Nowinski CJ, Cantu RC, McKee AC. PMR. 2011 Oct;3(10 Suppl 2):S460-7.6. Chronic traumatic encephalopathy inathletes: progressive tauopathy after repetitivehead injury. McKee AC, Cantu RC,Nowinski CJ, Hedley-Whyte ET, Gavett BE,Budson AE, Santini VE, Lee HS, Kubilus CA,Stern RA. J Neuropathol Exp Neurol. 2009Jul;68(7):709-35. Review.7. There is a strong evidence that professionalboxing results in chronic brain damage.The more head punches duringa boxer’s career, the bigger is the risk].Blennow K, Popa C, Rasulzada A, MinthonL, Wallin A, Zetterberg H. Lakartidningen.2005 Sep 5-11;102(36):2468-70, 2472-5.8. Prevalence of cerebral microhemorrhagesin amateur boxers as detectedby 3T MR imaging. Hähnel S, Stippich C,Weber I, Darm H, Schill T, Jost J, FriedmannB, Heiland S, Blatow M, Meyding-Lamadé U. AJNR Am J Neuroradiol. 2008Feb;29(2):388-91.9. Neurochemical aftermath of amateurboxing. Zetterberg H, Hietala MA, JonssonM, Andreasen N, Styrud E, Karlsson I,Edman A, Popa C, Rasulzada A, WahlundLO, Mehta PD, Rosengren L, Blennow K,Wallin A. Arch Neurol. 2006 Sep;63(9):1277-80.10. Buse, GJ. No holds barred sport fighting:a 10 year review of mixed martial artscompetition Br J Sports Med 2006;40:169–172.11. Association between recurrent concussionand late-life cognitive impairment inretired professional football players. GuskiewiczKM, Marshall SW, Bailes J, McCreaM, Cantu RC, Randolph C, Jordan BD. Neurosurgery.2005 Oct;57(4):719-26.12. A dose-response relation of headersand concussions with cognitive impairmentin professional soccer players. MatserJT, Kessels AG, Lezak MD, Troost J. JClin Exp Neuropsychol. 2001 Dec;23(6):770-4.13. No neurochemical evidence for braininjury caused by heading in soccer. ZetterbergH, Jonsson M, Rasulzada A, PopaC, Styrud E, Hietala MA, Rosengren L,Wallin A, Blennow K. Br J Sport Med 2007Sep;41(9):574-7.14. Heading in soccer: dangerous play?Spiotta AM, Bartsch AJ, Benzel EC. Neurosurgery.2012 Jan;70(1):1-11.Niklas Marklunddocent och överläkare, neurokirurgiska kliniken,Akademiska sjukhuset, Uppsala.26 neurologi i sverige nr 1 – 12