Att restaurera en tand – är det bra medicin? - Tandläkartidningen

Ericson et al: TEMA ATT RESTAURERA EN TANDNågra reflektioner kring karies, fyllningsteknikoch livslängd hos fyllningar kan komma vältill pass när man funderar på huruvida fyllningarär bra medicin vid behandling av karies.Om fyllningar och deras överlevnad:n Anledningen till att utföra den första fyllningeni en tand är karies. Nästa gång är det oftastsekundär karies (figur ii) [3, 4, 5, 6].n Vid preparation av klass ii-kaviteter (då granntandsskyddinte används), blir den intilliggandetandytan skadad i cirka två tredjedelar avfallen. Om tandytan är frisk från början dubbleraskariesrisken vid en skada jämfört med omytan inte skadas vid preparationen [7].n En fyllning har ingen påverkan på utvecklingenav primär eller sekundär karies [8], ochpatienter med förhöjd kariesrisk förlorar sinafyllningar i snabbare takt [6].n Fyllningars livslängd är begränsad. Hälften avtuggbelastade kompositfyllningar ersätts eftercirka fem till sju år [9, 10]: Begreppet »permanentafyllningar« existerar inte.n Tandläkare spenderar merparten av sin kliniskatid till att behandla tidigare restaureradetänder [11].Om progressionshastighet hos kariesoch icke-invasiv behandling:n Karies utvecklas i allmänhet ganska långsamt[12, 13] och vi har tämligen lång tid på oss attstoppa progressionen och minska kariesrisken[14].n Förebyggande åtgärder kan minska kariesincidensen[15].Om vikten av fyllningsmaterial:n Historiska data visar att fyllningar i amalgamnormalt kan ha betydligt bättre livslängd änkomposit [10]. Det har skett en betydande utvecklingav tandfärgade material och tillhörandetekniker. Användningen av amalgam ärnu mycket begränsad, och formellt förbjuden iDanmark, Sverige och Norge.n Materialval och bindningstekniker har mindreinverkan på fyllningars överlevnad än egenskaperhos patient och operatör [6, 16]. Förklass v-kaviteter gjorda på andra indikationerän karies, har man emellertid nyligen påvisatett samband mellan bindningsstyrkor mätt invitro och klinisk överlevnad av restaurationer[17].Att restaurera en tand är ibland ett nödvändigtförfarande och därmed en ingrediens i »godmedicin«, förutsatt att vi kontrollerar sjukdomenoch gör en adekvat restauration. Nu när alltdetta är klart, kan det vara dags att njuta av denförsta artikeln under detta tema »Att restaureraen tand«.Trevlig läsning!Utbyte av fyllningREFERENSER1. Oral health: Prevention isthe key (editorial). TheLancet, 2009;373:1.2. Hancocks S. Are oralhealth and dentistrycompatible? Br Dent J.2009;206:113.3. Manhart J, Chen H,Hamm G, Hickel R.Buonocore MemorialLecture. Review of theclinical survival of directand indirect restorationsin posterior teeth of thepermanent dentition.Oper Dent. 2004;29:481–508.4. Mjör IA, Dahl JE, Moorhead JE. The age ae of resto restorations at replacement inpermanent teeth ingeneral dental practice.Acta Odontol Scand.2000;58:97–101.5. Hickel R, Kaaden C,Paschos E, Buerkle V,Garcia-Godoy F, ManhartJ. Longevity of occlusally-stressed restorationsin posterior primaryteeth. Am J Dent.2005;18:198–211.6. Sunnegårdh-Grönberg K,van Dijken JW, FunegårdU, Lindberg A, Nilsson M.Selection of dentalmaterials and longevityof replaced restorationsin Public Dental Healthclinics in northern Sweden. J Dent.2009;37:673–8.7. Qvist V, Johannessen L,Bruun M. Progression ofapproximal caries inrelation to iatrogenicpreparation damage.J Dent Res. 1992;71:ÖvrigtFigur II. Orsaker till fyllningsterapi [6].Primär karies1370–3.8. Black GV. A work onoperative dentistry.Medico-Dental PublishingCo, Chicago, 1908.9. Deligeorgi V, Mjör IA,Wilson NH. An overviewof reasons for the placement and replacement ofrestorations. Prim DentCare. 2001;8:5–11.10. Käkilehto T, Salo S,Larmas M. Data mining ofclinical oral health documents for analysis of thelongevity of differentrestorative materials inFinland. Int J Med In Inform. 2009;78:e68–74.11. Forss H, Widström E.Reasons for restorativetherapy and longevity ofrestorations in adults.Acta Odontol Scand.2004;62:82–6.12. Mejare I, Stenlund H,Zelezny-Holmlund C.Caries incidence andlesion progression fromadolescence to youngadulthood: a prospective15-year cohort study inSweden. Caries Res.2004;38:130–41.13. Lith A, Lindstrand C,Grondahl HG. Cariesdevelopment in a youngpopulation managed by arestrictive attitude toradiography and operative intervention: II. Astudy at the surfacelevel. DentomaxillofacRadiol. 2002;31:232–9.14. Ericson D. The concept ofminimally invasive dentistry. Dent Update.2007;34:9–10, 12–4,17–8. Review.15. SBU. Prevention of Den Dental Caries. A Systematicreview. The SwedishCouncil on TechnologyAssessment in HealthCare. SBU report No161.In Swedish. 2002.16. Frankenberger R, ReineltC, Petschelt A, Krämer N.Operator vs. materialinfluence on clinicaloutcome of bondedceramic inlays. DentMater. 2009; 25: 960–8.17. van Meerbeek B, Peu Peumans M, Poitevin A, MineA, Van Ende A, Neves A,De Munck J. Relationshipbetween bond-strengthtests and clinical outcomes. Dent Mater. 2010;26: e100–21.Artikeln är översattfrån engelska avThomas Jacobsentandläkartidningen årg 103 nr 1 201163

VETENSKAP & KLINIKKaries hos barnoch ungdomarMagne Raadalprof, odont dr, Inst forklinisk odontologi,Universitetet i Bergen,NorgeE-post: magne.raadal@iko.uib.noIvar Espelidprof, odont dr, Inst forklinisk odontologi,Universitetet i Oslo; chefför Tannhelsetjenestenskompetansesenter forNord-Norge, Tromsfylkeskommune, NorgeClaes-Göran Crossnerprof, odont dr, Instituttfor klinisk odontologi,Universitetet i Tromsø,NorgeSAMMANFATTAT Dagens forskningsbaseradekunskap om metoderför att behandla karies på barnoch ungdomar presenteras.Accepterad för publicering 24 juni 2010Målsättningen med artikeln är attpresentera och diskutera dagensforskningsbaserade kunskap ommetoder för att behandla kariespå barn och ungdomar, och specielltom det finns underlag för att lägga störrevikt vid icke-operativ terapi och därmed minskabehovet av fyllningsterapi (operativ terapi).Trots en viss vetenskaplig osäkerhet hävdar internationelltledande forskare att det finns forskningsbaseradgrund för icke-operativ kariesterapi,vilket innebär att reversera, stoppa ellerförsena progressionen av initiala kariesangreppmed hjälp av profylaktiska och icke-operativametoder. Detta förutsätter att man använder diagnostiskarutiner som upptäcker tidiga stadier ikariesutvecklingen och bedömer risken för att devidareutvecklas.Tandvården för barn och ungdomar bör därföranpassas så att principerna för icke-operativkariesterapi införs. Detta förutsätter sannolikten del strukturella förändringar i kallningsrutiner,bemanning och incitament för de anställdainom tandvården. Icke-operativ terapikräver många behandlingssekvenser och kortainkallningsinter vall för patienter med kariesaktivitetoch en för utsättning för kostnadseffektivitetär att man har tillräcklig tillgång till lämpligpersonal, som tandhygienister och tandsköterskormed speciell utbildning. Dessutom måsteekonomiska och andra incitament, både för deanställda och för tandvården, anpassas till strategin.Bonussystem som favoriserar operativ terapiskulle alltså kunna vara ett hinder.huvudbudskapn Medan man med operativ kariesterapi (fyllningsterapi)behandlar symtom i avanceradestadier i kariesprocessen, syftar icke-operativterapi till att reversera, stoppa eller hämmaprocessen i tidiga stadier. I kliniskt arbeteIcke-operativ terapijämfört med operativkompletterar dessa metoder varandra.n Internationella forskningsmiljöer menar attdet finns grund för att införa program baseradepå icke-operativ terapi, men hittills finnsdet få kontrollerade, kliniska studier.n Två nordiska studier, där effekten mättes genomantalet sparade fyllningar i unga permanentatänder, tyder på hög effektivitet hosdessa program.n En förutsättning för att dessa program ska blikostnadseffektiva är ökad användning av tandhygienisteroch annan hjälppersonal samt incitamentför att använda terapin.klinisk relevansKariesprofylax och kariesterapi är tandvårdensviktigaste uppgifter för barn och ungdomar. Operativkariesterapi (fyllningsterapi) är en symtomatiskbehandlingsform där man behandlar lesionersom har utvecklat kavitet. Icke-operativterapi är en kausal behandlingsform som syftartill att diagnostisera tidiga stadier i kariesprocessenoch stoppa eller reversera lesionen innankavitet uppstår. Eftersom operativ kariesterapiinnebär en rad nackdelar – som förlust av frisktandsubstans, behov av omgörning av fyllningaroch patientens oro inför tandbehandling – börstörre vikt läggas vid användning av icke-operativterapi inom tandvården.Karies är en multifaktoriell sjukdom [1]. Patogenesenär välkänd och accepterad såtillvidaatt det är normalflorans bakterier i biofilmen påtandytan som producerar svaga organiska syrorsom ett resultat av metabolisering av kolhydrater.Vilka bakterier som producerar de organiskasyror som är avgörande för initiering och utvecklingav karies, är i dag omdiskuterat. Traditionellthar tidigare litteratur fokuserat på mutansstreptokockeroch laktobaciller, men senare forskningmed molekylärbiologiska metoder har påvisat enmängd bakterier som kan spela en roll [2, 3]. Men64tandläkartidningen årg 103 nr 1 2011

Raadal et al: TEMA ATT RESTAURERA EN TANDkunskapen om att det föreligger en rad riskfaktorerutöver detta gör att man inte längre bara kanbetrakta denna sjukdom som betingad av de trevälkända cirklarna i Keyes triad; tand, substratoch mikroorganismer, eventuellt också tid somden fjärde cirkeln. En rad personliga faktorersom påverkar den intraorala miljön spelar en såstor roll för förståelsen av sjukdomen att modellenmed de 3–4 cirklarna har utvidgats till attomfatta andra riskfaktorer och därmed karaktäriserakaries som en multifaktoriell sjukdom. Figuri är ett exempel på en sådan modell baseradpå publikationer av Fejerskov [4] och Selwitz ochmedarbetare [1]. Det finns dessutom en ökandeacceptans för att också arv spelar en betydanderoll för kariesförekomst [5].Karies betraktas som en kronisk sjukdom därsymtomen varierar från subklinisk, ytlig demineraliseringunder ytskiktet till infektion ochdestruktion av dentinet, med och utan kavitetsbildning[6]. Hos de flesta människor växlar processenvarje dag periodvis mellan demineraliseringoch remineralisering. Huruvida sjukdomenprogredierar, avstannar eller reverserar beror påbalansen mellan de- och remineralisering. Det ärnär placken (biofilmen) kan få mogna över långtid som kariesprocessen progredierar. Initialastadier av sjukdomen är därför reversibla omsockerintaget minskas, biofilmen avlägsnas ochtandytan hålls ren.diagnostikNigel Pitts [7] har illustrerat kariesförekomstensom ett isberg baserat på vilken diagnostisk nivåman använder, här illustrerat som en pyramid(figur ii). Förekomsten av allvarliga karieslesioner,som lesioner till pulpa och kaviteter in identinet, är alltid förknippad med förekomstenav många mindre allvarliga lesioner. Om vi barabehandlar de allvarliga symtomen på toppen avisberget med operativ terapi, som fyllningsterapioch endodontisk terapi, behandlar vi inte sjukdomenkausalt.När man ska behandla sjukdomen är det nödvändigtatt fastställa en diagnostisk nivå, en»cut-off« för var i symtomutvecklingen man sättergränsen för att registrera att en tand, en ytaeller en individ har behandlingskrävande karies[8–10]. Detta kan vara problematiskt i de tidigastadierna av sjukdomen, som i internationell litteraturbenämns »initial«, »incipient« och »noncavitatedlesions«, där denna gräns är starktberoende av vilken diagnostisk metod man använder[11]. Sensitiviteten och specificiteten hosde vanliga diagnostiska teknikerna – som visuell,taktil och röntgenologisk undersökning – varierarkraftigt för olika tänder och tandytor och ärspeciellt svårt på approximalytor och i fissurer.Även om några av de senare teknikerna som fiberoptisktransillumination (FOTI och DiFOTI),laserfluorescens (DIAGNOdent, KaVo DentalUtbildningFluorTandhälsobeteendeFissurförseglingTuggummi■ Personliga faktorer■ Intra-orala faktorer■ Direkta orsaksfaktorerKostvanorSocial statusSalivTandKARIESPlackAttityder och normerAntibakteriellaämnenCa 2+P0 43-Figur I: Faktorer som medverkar till utvecklingen av karies.(Modifierat efter Selwitz, Ismail & Pitts 2007 [1])Pulpa -lesioner+ dentinlesionerBakterieri biofilm+ lesioner med kavitet,begränsat till emalj+ lesioner som kan påvisas kliniskt,är begränsade till emalj, men utan kavitet+ lesioner som endast kan påvisas medtraditionella hjälpmedel (till exempel Bitewing rtg)+ subkliniska, initiala lesionerSockerEkonomiskstatusKunskaperFigur II: Föreslagna terapiformer baserade på kariesdiagnostisk nivå.(Modifierat efter Pitts 2001 [7])TidProgredierande/med kavitetAvstannad/utan kavitetFörebyggande ochoperativ behandlingrekommenderasIcke-operativ behandlingrekommenderasFörebyggandebehandlingtandläkartidningen årg 103 nr 1 201165

VETENSKAP & KLINIK»Inom barntandvårdenär det specielltproblematisktattkvaliteten påfyllningsterapinär relativtdålig …«GmbH, Biberach/Riß), kvantitativ ljusinduceradfluorescens (QLF, Inspektor Research SystemsBV, Nederländerna) och elektrisk konduktanskan ha sitt berättigande på vissa tänder ochtandytor, representerar de inte något genombrottnär det gäller entydig diagnostik av tidigastadier av karies. Flera metoder innebär fara föröverregistrering, men detta har inga negativakonsekvenser för tandytorna om det gäller ickeoperativterapi [12].Det råder emellertid enighet om vikten av attskilja mellan att påvisa en karieslesion (caries detection)och att bedöma den (caries assessment)[9, 13]. I det första begreppet (caries detection)ligger att man på ett objektivt sätt påvisar att detföreligger en karieslesion, medan det i det andra(caries assessment) ligger en karaktärisering avkariesangreppets allvarlighetsgrad och aktivitet.Med allvarlighetsgrad menas hur långt in i tandenman kan se symtom på sjukdomen och omdet föreligger en kavitet eller inte, medan detmed aktivitet menas med vilken hastighet denprogredierar eller går tillbaka. Aktiviteten kanvara svår att avgöra, men bedöms gärna mot bakgrundav lesionens ytstruktur (porös eller glatt,matt eller blank) samt progression över tid.För att en individuell kariesdiagnos ska varafullständig måste den innehålla en riskanalysmed tanke på huruvida den (de) aktuella lesionen(lesionerna) kommer att utvecklas samt ompatienten kommer att utveckla nya lesioner. Det-Figur III: Initialt kariesangrepp utan kavitetsbildningsom har stoppats genom remineralisering.Mineraler från saliven har trängt in i lesionen genommikroporösiteter i ytan sedan den hållits ren frånplack. Färgämnen från munhålan har också samlatsi porösiteterna, och därför är delar av lesionen missfärgad.Ytan är nu blank och hård.ta baserar man på den kliniska bilden i munhålani kombination med de andra riskfaktorerna, somär illustrerade i figur i.fyllningsterapi (operativ terapi)Mycket av ekonomin i klinisk odontologi – bådeoffentlig och privat – är knuten till reparation avallvarliga kariesskador och således i behandlingav symtom och inte i kausal behandling av sjukdomen.Men det är många nackdelar med fyllningsterapin:n Det är en »kirurgisk« metod som skär/tar bortbåde sjuk och frisk tandvävnad.n Fyllningar har begränsad livslängd och resulterar i ytterligare behandlingsbehov, och oftamer komplicerad behandling [14].n Patienterna uppfattar ofta behandlingen somobehaglig och smärtsam, och hos barn är det denvanligaste enskilda faktorn till att de utvecklarrädsla, fobier och undviker tandbehand ling[15].Inom barntandvården är det speciellt problematisktatt kvaliteten på fyllningsterapin är relativtdålig på grund av de tekniska svårigheter manofta har på små mjölktänder och små barn medbegränsad samarbetsförmåga. I en svensk studie[16] fann man att 33 procent av fyllningar som vargjorda i primära tänder innan barnet fyllt fem århade misslyckats genom att de antingen hadegjorts om eller att tänderna hade extraheratsinnan barnen fyllt åtta år. I en annan svensk studie[17] fann man att 31 procent av alla fyllningarsom gjordes på barn mellan sju och tolv år varomgörningar, och de flesta av dessa (81 procent)gjordes då barnen var mellan sju och nio år.Det är nu en stigande trend i den vetenskapligalitteraturen att man bör röra sig bort från dennatraditionella »kirurgiska« behandlingsmetodsom innebär att avlägsna tandvävnad och ersättaden med ett fyllningsmaterial, och i stället satsapå att kontrollera progressionen när karieslesioneruppstår [18, 19].icke-operativ terapiBegreppet används för metoder som försöker reversera,stoppa eller reducera progressionen aven karieslesion som är under utveckling [20]. Ipraktiken handlar detta först och främst om metodersom syftar till remineralisering av emalj ilesioner utan kavitetsbildning, det vill säga aktiv,initial karies (figur iii) [21–23]. Det går ocksåatt remineralisera lesioner med kavitet, mendet förutsätter att lesionen ligger där patientenkan hålla den ren från plack, vilket kan gå brapå buckal- och lingualytor, men är mycket svårteller omöjligt på approximalytor. I fissurer ochgropar går det att stoppa progressionen med fissurförsegling[24].Principerna för icke-operativ terapi bygger påvår kunskap om orsaker och riskfaktorer för kariesoch illustreras i figur i. Det är stort sett de-66tandläkartidningen årg 103 nr 1 2011

Raadal et al: TEMA ATT RESTAURERA EN TANDsamma som används i profylax och ofta användsbegreppen profylax och icke-operativ terapi omvartannat, något som kan vara förvirrande. Detsom i princip skiljer profylax och terapi som åtgärdär att terapin baseras på att det föreliggeren klinisk diagnos, medan profylax baseras på attman antingen inte har undersökt patienten (patienterna)eller att man inte har funnit tecken påkaries på den aktuella patienten/tanden/ytan.Icke-operativ kariesterapi förutsätter alltsåatt man har undersökt en patient, påvisat en ellerflera karieslesioner och bedömt dem vara behandlingskrävandeoch indicerade för den härtypen av behandling. Behandlingen består av tvåtyper av intervention baserade på den individuellavärderingen av patienten och karieslesionen(-lesionerna) [20]:1. Generell intervention: Detta är åtgärder somsyftar till att påverka riskfaktorer som patientensjälv kan göra något åt, och som i huvudsakbefinner sig i den yttre cirkeln i figur i. Mansiktar på att förbättra patientens kunskaper,inställning och tandvårdsbeteende.2. Lokal intervention: Detta är behandling somman gör intraoralt med syfte att förbättra deintraorala miljöfaktorerna och reducera de direktaorsaksfaktorerna (figur i].1. Metoder för generell interventionEftersom det finns mycket få studier där effektenav tandvårdsbeteende i hemmet på initialakariesangrepp har studerats [8, 25], får man gåtill litteraturen om effekten av generella kariesförebyggandeåtgärder.Daglig tandrengöring med fluortandkräm ärden åtgärd som har störst dokumenterad effektpå kariesreduktion hos barn och unga, och dettaanses i dag som grundåtgärd för både populationensom helhet och för kariesaktiva individer[26, 27]. Om man ska få en remineralisering avett initialt kariesangrep måste lesionen hållas frifrån plack varje dag och exponeras för fluor [21–23] och detta måste göras av patienten själv ellerav anhöriga. Patient och anhöriga måste därförfå information om ställen med initiala, aktiva kariesangreppoch hur de kan hållas fria från plackoch exponeras för fluor.Hembaserad användning av fluor som komplementtill F-tandkräm, som daglig sköljning ochanvändning av sugtabletter, anses ha begränsadtilläggseffekt [26, 28]. Men eftersom det saknasbra studier om effekten på speciellt kariesaktivapatienter och initiala karieslesioner, bör maninte tveka att rekommendera dessa åtgärder somkomplement till plackborttagning på lesionen(lesionerna) och användning av F-tandkräm.Approximalkaries förekommer ofta hos barnoch unga, i både den primära och den permanentatanduppsättningen [29–31], och när det förekommerinitiala karieslesioner här är det naturligt attinstruera patienterna i att använda tandtråd. I defå studier som gjorts när det gäller effekten avdetta är konklusionerna motstridiga [26]. En avförklaringarna kan vara att effekten är beroendeav om de aktuella lesionerna har klinisk kaviteteller inte, och det därmed är möjligt att effektivtavlägsna placken med tandtråd. Detta kan maninte avgöra med hjälp av röntgenbilderna [25].Men om man satsar på icke-operativ terapi förbehandling av initial approximalkaries, rekommenderasändå att man instruerar och motiverarden här patienttypen i dagligt bruk av tandtrådsom del av de generella åtgärderna.Sköljning eller borstning med klorhexidingeleller -lösning, antingen enbart eller i kombinationmed fluor, har rekommenderats i en övergångsfas(till exempel två gånger dagligen i treveckor) till patienter med mycket dålig munhygien[22]. Detta minskar förekomsten av mutansstreptokockeri munhålan, men effekten påkaries är inte dokumenterad [26, 32].2. Metoder för lokal interventionPrincipiellt kan man skilja mellan behandlingarsom syftar till att remineralisera lesionen och attstoppa vidare progression genom att försegladen (fissurförsegling). Det första alternativet ärmest aktuellt på släta ytor medan det senare barakan rekommenderas i fissurer och gropar.RemineraliseringDen viktigaste förutsättningen för remineraliseringav en aktiv karieslesion är att plackenavlägsnas och att lesionen dagligen hålls ren såatt mineraler från saliven kommer till den demineraliseradeytan. Professionell plackborttagningblir därför det första ledet i den lokalabehandlingen. Därefter måste man övervägaanvändning av eventuella »läkemedel« som kanbidra till remineraliseringen, och det första mandå tänker på är fluor. Som generell regel rekommenderaspåföring av fluorlack minst två gångerom året [20, 33]. Effekten av detta på approximalaytor har dokumenterats i en svensk studie påtonåringar där påföring av Duraphat var tredjemånad i tre år ledde till signifikant reduktion iprogressionen av initiala lesioner [34].För att öka tillgängligheten av kalcium- ochfosfatjoner på ytan av demineraliserade karieslesionerhar det utvecklats produkter som skafrämja remineraliseringen. Produkterna byggerpå en teknik där man stabiliserar höga koncentrationerav fria kalcium- och fosfatjoner påtandytan utan att dessa fälls ut som kristallinskakalciumfosfater (»tandsten«) innan de får tillfälleatt tränga in i den demineraliserade emaljen.Mest känt och utprovat är CPP-ACP, somstår för Casein PhosphoPeptide-AmorphousCalcium Phosphate, med produktnamnen Recaldentoch Tooth Mousse. Dessa produkterhar lanserats både för hemmabruk av patientensjälv (bland annat tandkräm, sköljmedel, tugg-»… ofta användsbegreppenprofylaxoch icke-operativterapiom vartannat,någotsom kan varaförvirrande.«tandläkartidningen årg 103 nr 1 201167

VETENSKAP & KLINIK»En viktigfråga vidicke-operativterapi är huruvidaen fissurförseglingsom påförsen fissur medaktiv karieskan stoppavidare progressionavkariesprocessen.«gummi) och för påföring direkt på demineraliseradetandytor professionellt. I två nyligenpublicerade översiktsartiklar [35, 36] har manbedömt det vetenskapliga underlaget för dessaprodukter. Här drar man slutsatsen att CPP-ACPprodukternabidrar till att remineralisera skadorunder ytskiktet och hämma kariesprogressionenin vivo baserat på randomiserade, kontrolleradekliniska studier. Men en helt färsk, nordisk studiepå behandling av initiala kariesangrepp efter debondingpå käkortopediska patienter visade atttillförsel av Tooth Mousse inte gav någon tillläggseffektjämfört med F-tandkräm två gångerdagligen [37]. Även om det uppenbart finns behovav mer forskning om denna typ av produkterrepresenterar de exempel på »läkemedel« sommöjligtvis kan ingå i vår framtida repertoar föranvändning i icke-invasiv kariesterapi.Ett annat tillvägagångssätt är att påföra läkemedelmed antiseptisk effekt på initiala lesioneri syfte att ändra den mikrobiologiska miljön i biofilmeni gynnsammare riktning. Mest aktuellt ärklorhexidin och det är speciellt lacken Cervitec,med 1 procent klorhexidin och 1 procent tymol,som har använts i kliniska studier. I dessa studierhar lacken påförts med varierande intervallpå både friska ytor och initiala karieslesioner.Effekten har evaluerats antingen genom antaletnya lesioner eller i vilken grad initiala lesionerprogredierar. Resultaten är mycket varierande,men den viktigaste slutsatsen är att klorhexidinlackenär effektiv när det gäller att reducera antaletmutansstreptokocker i biofilmen. Den karieshämmandeeffekten är däremot mer osäker, ialla fall på barn och ungdomar som regelbundetexponeras för fluor [38, 39]. När den används påEmaljDentinPlackFissurförseglingKariesFigur IV: Slipsnitt av en tand med fissurförseglingöver en karieslesion begränsad till emaljen.initiala lesioner kan man knappast räkna med karieshämmandeeffekt om den påförs mer sällanän var 3:e–4:e månad [39].Ozon (O 3) i vätske- eller gasform är ocksåaktuellt för att reducera eller eliminera mikrobernai biofilmen. Mest känt och utprovat ärHealOzone som bygger på att ozongas pumpasin i karieslesionen och dödar mikroberna. Därefterpåförs en lösning bestående av mineraleroch fluor för att främja remineralisering. Dennabehandling har föreslagits för både initiala lesioneroch öppna kaviteter på tandytor där mankommer åt att tillföra gasen. Behandlingen hardokumenterat god bakteriehämmande effekt,men det finns mycket få kontrollerade kliniskastudier av den karieshämmande effekten. Iflera översiktsartiklar baserade på litteraturgenomgångdras slutsatsen att effekten är osäker[40–42].FissurförseglingIntentionen med fissurförsegling är att blockeraingångsporten till fissuren och därmed hindraatt bakterier och näringsämnen som är nödvändigaför kariesprocessen tränger in. Detta görsantingen med ett resin (plastmaterial) eller medglasjonomercement [20]. Retentionen av resintill emaljen bygger på syraetsningsprincipenoch detta kräver optimal rengöring och torrläggningföre påföringen. Då kan den här typen avfissurförsegling hålla i många år. Retentionenav glasjonomercement bygger på kemiska bindningarmellan cement och emalj. Den är inte pålånga vägar så stark som när man använder resin,och dessa fissurförseglingar lossnar och förlorasvanligtvis efter några få månader. Men eftersomglasjonomercement är ett vattenbaserat cementoch inte så känsligt för fuktighet som resin, användsdet på tänder som inte kan torrläggas, somen resinbaserad försegling kräver. I praktiken användsglasjonomercement därför som en tillfälligfissurförsegling på tänder som är i frambrottsfasenoch därför svåra att torrlägga [20].En viktig fråga vid icke-operativ terapi är huruvidaen fissurförsegling som påförs en fissurmed aktiv karies kan stoppa vidare progressionav kariesprocessen (figur iv). Om fissurförseglingenär tät och hindrar mikroläckage av näringsämnenfrån munhålan in till mikrobernai det kvarvarande placket i karieslesionen kanman tänka sig att de inte klarar av att upprätthållakariesprocessen och dör.I en Cochrane-översikt publicerad 2008 [24]baserad på kontrollerade, kliniska studier, drarman slutsatsen att fissurförsegling med resinmåste rekommenderas på permanenta molarerhos patienter med hög kariesrisk. Effekten mättespå om förseglingen förebygger utvecklingav dentinkaries, och tänder med emaljlesionerräknades som friska. Detta innebär att dessastudier i verkligheten har bedömt både den fö-68tandläkartidningen årg 103 nr 1 2011

Raadal et al: TEMA ATT RESTAURERA EN TANDrebyggande effekten och effekten på progressionav emaljkaries. I en översiktsartikel publicerad2008 [43] har man gått igenom studier om förseglingav kariösa fissurer, med särskilt fokus påom förseglingen leder till minskning av bakterieroch stoppad kariesprogression under förseglingen.Huvudkonklusionen är att tandläkarna intebehöver vara försiktiga med att försegla emaljlesionerutan kavitet, vilket också rekommenderasvid de nordiska läroanstalterna i dag [20].När det gäller effekten av glasjonomercementsom effektiv fissurförsegling för att stoppa initialkaries är dokumentationen bristfällig. Men detfinns indirekta indikationer på att materialet äreffektivt som temporärt fissurförseglingsmaterialpå frambrytande och nyligen frambrutna molarermed tecken på akut fissurkaries genom attden både hindrar mikroläckage och tillför fluortill den demineraliserade emaljen [44, 45].Det finns underlag för att konkludera att fissurförseglingbör användas som terapi på initialakariesangrepp snarare än som profylax på friskafissurer, inte minst för att kostnadseffektivitetenska vara acceptabel. Detta var också slutsatsenunder ett symposium i orca 2007 [46]. Där rekommenderademan användning av fissurförseglingterapeutiskt på lesioner både i emaljen ochi den yttre delen av dentinet. Utgångspunkten ärdagens relativt låga kariesförekomst.operativ kontraicke-operativ terapiValet mellan operativ och icke-operativ terapimåste i det enskilda fallet baseras på en diagnossom innefattar karieslesionens allvarlighetsgrad,kariesaktiviteten och vilka andra riskfaktorersom föreligger (figur i). Den bärande principenbör vara att alla aktiva lesioner behandlas medicke-operativ terapi, om man inte bedömer attprogressionen har kommit till »the point of noreturn«/»restoration threshold«, det vill säga attden inte kan stoppas utan fyllningsterapi. När enaktiv lesion har utvecklat en kavitet och den inteär så tillgänglig att patienten själv kan hålla denren, är det en normal indikation för fyllningsterapi[18, 20, 23]. Svårigheterna med att avgöra ominitiala lesioner på approximalytorna har kaviteteller inte gör att man som huvudprincip väljericke-operativ terapi, om man inte på röntgenbilderhar registrerat att lesionen progredierari dentin över tid. I fissurer och gropar, där diagnostikenockså är svår, skulle en fissurförseglingmed resin kunna stoppa alla initiala lesioner(i emalj och yttre delen av dentinet) under förutsättningatt förseglingen har en kvalitet someffektivt hindrar mikroläckage.Vid bedömning av en möjlig »point of no return«i mjölktandsbettet bör man ta hänsyn tillatt kariesprogressionen genom emaljen är relativtsnabbare än på permanenta tänder eftersomemaljlagret är tunnare [20].»När en aktiv lesion har utvecklat en kavitet och deninte är så tillgänglig att patienten själv kan hålla denren, är det en normal indikation för fyllningsterapi.«har icke-operativ kariesterapidokumenterad klinisk effekt?Med stöd av bästa möjliga forskningsbaseradkunskap om karies hävdar många internationelltledande forskare på detta område att det finnsgrund för att byta strategi från operativ till ickeoperativbehandling. Detta har framkommit i enrad internationella symposier och översiktsartiklar[1, 9, 18, 23, 46–49]. Men för att rekommenderaatt detta genomförs i en organiserad barn- ochungdomstandvård i de nordiska länderna krävsevidensbaserad kunskap på hög nivå, vilket ipraktiken betyder kontrollerade kliniska studier.I rapporter från flera organisationer som genomförlitteraturbaserade metodutvärderingar, såkallade Health Technology Assessments (hta),och som har bedömt behandling av karies, finnsdet en genomgående inställning att bevisen ärför svaga eller motstridiga för att man ska kunnadra säkra slutsatser [25, 26, 50, 51]. Underlagetför dessa konklusioner är dessvärre att det finnsmycket få randomiserade, kontrollerade kliniskastudier som utvärderar effekten av icke-operativterapi på initiala karieslesioner.Så vitt vi vet är det bara två kliniska studier i regiav offentlig tandvård i de nordiska länderna somhar utvärderat effekten av en behandlingsstrategibaserad på icke-operativ terapi jämfört medoperativ terapi [52, 53]. Redan 1987 startade manett tandvårdsprogram för sexåringarna i Nexøkommun på Bornholm baserat på icke-operativkariesbehandling [52]. Innehållet i programmetvar i princip så som beskrivet i denna artikel, engenerell intervention (upplärning och motivationav barn och målsmän i hembaserade åtgärdermed särskilt fokus på plackkontroll) och lokalintervention (professionell plackborttagning,fluorbehandling och fissurförsegling på ytormed aktiv karies). Detta gjordes av tandläkareoch tandsköterskor. Inkallningsintervallen individualiseradesefter riskfaktorer, som responsenpå den generella interventionen, kariesprogressionenoch frambrottsstatus av de permanentamolarerna (begynnande fissurkaries). Resultatenutvärderades då de första två årskullarnafyllde 18 år, 1999 och 2000, och jämfördes medfyra andra danska kommuner med lägst kariesförekomsti Danmark [52]. 18-åringarna i Nexøhade då i genomsnitt mindre än hälften dmfs (D= dentinlesioner indicerade för fyllningsterapi)(dmfs = 1,23) än i de andra kommunerna (dmfs= 2,73–3,93). Mer än hälften av dem hade dmfs =0, och inga tänder hade extraherats eller rotfylltspå grund av karies. Antal besök i perioden från5–18 år varierade mellan 24 och 65, men dettatandläkartidningen årg 103 nr 1 201169

VETENSKAP & KLINIK»Tandborstningmedfluortandkräm,lokalpåföring avfluorlack ochfissurförseglingär deåtgärder somhar bäst dokumenteradeffekt.«skiljde sig inte från vad som var vanligt innanman införde det nya programmet. Kostnadernaper barn hade sjunkit betydligt från periodenföre programmet infördes. Den viktigaste svaghetenmed den här studien är att den inte varbaserad på en äkta randomiserad, kontrolleraddesign, men simulerade detta genom att jämföradet experimentella programmet i Nexø med fyraandra kommuner med traditionella program avgod kvalitet.I Björneborg i Finland genomfördes i perioden2001–2005 en randomiserad, kontrollerad studieav ett program baserat på individuellt anpassadprofylax och icke-operativ terapi för barn iåldern 11–12 år som vid studiens början hademinst en initial, aktiv karieslesion [53]. En experimentgruppfick ett individuellt anpassat profylax-och behandlingsupplägg med målsättningenatt identifiera och eliminera faktorer som leddetill kariesaktivitet. Kontrollgruppen fick normalbehandling och följde det generella profylaxreglementetsom tandvården erbjöd. Det var tandhygienistermed särskild utbildning av experteri patient- och hälsoinriktad rådgivning som utfördearbetet i experimentprogrammet, både dengenerella och den lokala interventionen.Den generella interventionen var baserad påen interaktiv diskussion mellan tandhygienistoch patient, där målsättningen var att de tillsammansutvärderade orsaken till att de initiala, aktivalesionerna hade uppstått. De fick också tandborstar,tandkräm (1 500 ppm F och 10 procentxylitol) och F-tabletter med instruktion om hurdessa skulle användas.Den lokala interventionen bestod av att de initiala,aktiva karieslesionerna och nyframbrutnafissurerna rengjordes professionellt och pensladesmed Cervitec och Duraphat två gångerunder 1–2 veckor. Detta fortsatte tills man ansågatt kariesprogressionen var reverserad. Närbarnen hade behov av operativ terapi fick dehänvisning till tandläkare. Kontrollgruppen ficksamma behandling som var vanlig inom tandvårdeni Björneborg och som tandläkare hadeansvar för. I perioden när undersökningen pågickgenomfördes kampanjer för god tandhälsa iskolor, på stormarknader, i massmedia et cetera,i syfte att inte bara experimentgruppen, utanhela befolkningen i Björneborg, skulle vara målgruppför information om och motivation för ettgott tandvårdsbeteende. Tillväxten av dmfs (D =lesioner med kavitet) efter 3,4 år var 2,56 i experiment-och 4,60 i kontrollgruppen, vilket betyddeatt det icke-invasiva programmet hade förebyggt44 procent fyllningskrävande karies hos14–15-åringarna som hade aktiv karies då de var11–12 år. Men detta hade krävt betydliga resurser,bland annat i genomsnitt 11,4 påföringar av fluorochklorhexidinlack under 3-årsperioden, vilketvar sju gånger mer än i kontrollgruppen. Antaletbesök var tre gånger högre.I en senare publikation om undersökningen iBjörneborg utvärderade man kostnaderna för detvå behandlingsprogrammen [54]. Genomsnittligkostnad per barn för hela perioden var € 496,45 iexperimentgruppen och € 426,95 i kontrollgruppen.Man beräknade kostnaderna för varje sparaddmfs till € 34,07. Kostnaderna per barn i experimentgruppensjönk under perioden medanden var konstant i kontrollgruppen. Sista året varfaktiskt barnen i kontrollgruppen dyrare. Dettatillskriver författarna att programmet med tidenblev mer etablerat med behov av färre interventionerav tandhygienisterna. I perioden (2005–2008) efter att den experimentella studien varavslutad, där ungdomarna i båda grupperna fickstandarderbjudande om tandvård, var både kariesförekomstenoch kostnaderna lägre för demsom hade varit i experimentgruppen [55].sammanfattningn Kunskapen om karies som multifaktoriellsjukdom utgör tillräckligt teoretiskt underlagför att etablera profylax och icke-operativ terapisom basåtgärd inom tandvården för barnoch unga.n En förutsättning för att prioritera icke-operativterapi framför fyllningsterapi är att man använderdiagnostiska principer som fångar uppinitial karies och bedömer risken för vidareprogression och nya lesioner.n Icke-operativ terapi omfattar generell och lokalintervention. Elementen i dessa interventionerbygger på forskningsbaserad kunskapoch sammanfaller i stort sett med det som oftaomtalas som profylaxåtgärder. Tandborstningmed fluortandkräm, lokal påföring av fluorlackoch fissurförsegling är de åtgärder somhar bäst dokumenterad effekt.n Det finns få kliniska studier av icke-operativterapi, men två nordiska studier på barn ochungdomar indikerar positiv effekt när det gälleratt reducera behovet av fyllningskrävandebehandling. Kostnaderna vid en övergång tilldessa åtgärder i tandvården kan vara större änför traditionell behandling till en början, menkommer troligen att minska efter hand.n Icke-operativ terapi kan genomföras av tandhygienisteroch annan hjälppersonal och ensannolik förutsättning för en kostnadseffektivövergång till denna terapi är ökad tillgång pådenna personalgrupp.n Även om det finns behov av mer forskning omeffektiviteten av icke-operativ terapi finns detunderlag för att hävda att man nu måste underlättaför denna behandlingsform i barn- ochungdomstandvården.70tandläkartidningen årg 103 nr 1 2011

Raadal et al: TEMA ATT RESTAURERA EN TANDenglish summaryNon-operative vs. operative treatment of cariesin children and adolescents. Time for change ofstrategy?Magne Raadal, Ivar Espelid, Claes-Göran CrossnerTandläkartidningen 2011; 103 (1): 64–72The aims of this paper were to describe presentknowledge about non-operative caries treatment,and to discuss whether it is time for achange in strategy with more focus on non-operativetreatment in dental services for childrenand adolescents. Operative (restorative) treatmentis connected with a variety of drawbacks,and it is symptomatic rather than causal by nature.According to the international literatureit is possible to reverse or arrest initial carieslesions by use of non-operative treatment techniques,either re-mineralisation or fissure sealing,and by that reduce the need for restorations.Such a strategy must be based on use of diagnostictechniques able to detect the early lesionsand assess their risks of progression. Since only afew clinical studies comparing non-operative vs.operative caries treatment strategies in organiseddental health services have been accomplished, anumber of Health Technology Assessments andliterature reviews have concluded that there isa lack of evidence that non-operative treatmentis effective. However, this strategy is now advocatedby an increasing number of recognised researchersin this field, maintaining that there issufficient evidence for clinical implementation.While waiting for more clear-cut evidence fromrandomised and controlled clinical studies, it issuggested that the organised dental public servicefor children and adolescents should preparefor a future with increased emphasis on early diagnosisand non-operative treatment. Since thisstrategy requires frequent dental visits and shortrecall intervals for caries active individuals, increaseduse of dental hygienists and other auxiliarypersonnel would probably be necessary forcost effectiveness.REFERENSER1. Selwitz RH, Ismail AI, PittsNB. Dental caries. Lancet.2007 Jan 6;369(9555):51–9.2. Aas JA, Griffen AL, DardisSR, Lee AM, Olsen I, DewhirstFE, et al. Bacteria ofdental caries in primary andpermanent teeth in childrenand young adults. J ClinMicrobiol. 2008;46(4):1407–17.3. Beighton D. The complexoral microflora of high-riskindividuals and groups andits role in the caries process.Community Dent OralEpidemiol. 2005;33(4):248–55.4. Fejerskov O. Changingparadigms in concepts ondental caries: consequencesfor oral health care. CariesRes. 2004;38(3):182–91.5. Slayton RL, Slavkin HC.Scientific investmentscontinue to fuel improvementsin oral health (May2000-present). Acad Pediatr.2009;9(6):383–5.6. Fejerskov O, Kidd EAM.Dental caries. The diseaseand its clinical management.Copenhagen: BlackwellMunksgaard; 2003.7. Pitts NB. Clinical diagnosisof dental caries: a Europeanperspective. J Dent Educ.2001;65(10):972–8.8. Bader JD, Shugars DA,Bonito AJ. Systematicreviews of selected dentalcaries diagnostic and managementmethods. J DentEduc. 2001;65(10):960–8.9. Pitts NB, Stamm JW. Internationalconsensus workshopon caries clinical trials(ICW-CCT)--final consensusstatements: agreeing wherethe evidence leads. J DentRes. 2004;83 Spec NoC:125–8.10. Baelum V, Heidmann J,Nyvad B. Dental cariesparadigms in diagnosis anddiagnostic research. Eur JOral Sci. 2006;114(4):263–77.11. Zandona AF, Zero DT. Diagnostictools for early cariesdetection. J Am Dent Assoc.2006;137(12):1675–84;quiz 730.12. Pereira AC, Eggertsson H,Martinez-Mier EA, MialheFL, Eckert GJ, Zero DT.Validity of caries detectionon occlusal surfaces andtreatment decisions basedon results from multiplecaries-detection methods.Eur J Oral Sci. 2009;117(1):51–7.13. Nyvad B. Diagnosis versusdetection of caries. CariesRes. 2004;38(3):192–8.14. Elderton RJ. Clinical studiesconcerning re-restoration ofteeth. Adv Dent Res. 1990;4:4–9.15. Klingberg G, Raadal M,Arnrup K. Dental fear andbehavior managementproblems. In: Koch G,Poulsen S, editors. PediatricDentistry – A clinical approach.2 ed: BlackwellPublishing Ltd.; 2009. p.32–43.16. Wendt LK, Koch G, BirkhedD. Replacements of restorationsin the primary andyoung permanent dentition.Swed Dent J. 1998;22(4):149–55.17. Alm A, Wendt LK, Koch G.Dental treatment in theprimary dentition of 7–12year-old Swedish schoolchildren.Swed Dent J.2003;27(2):77–82.18. Pitts NB. Are we ready tomove from operative tonon-operative/preventivetreatment of dental cariesin clinical practice? CariesRes. 2004;38(3):294–304.19. Mount GJ. A new paradigmfor operative dentistry. AustDent J. 2007;52(4):264–70;quiz 342.20. Mejàre I, Raadal M, EspelidI. Diagnosis and managementof dental caries. In:Koch G, Poulsen S, editors.Pediatric dentistry – Aclinical approach: Wiley-Blackwell; 2009. p. 110–37.21. Pitts NB, Wefel JS. Remineralization/desensitization:what is known? What is thefuture? Adv Dent Res. 2009;21(1):83–6.22. Featherstone JD. Remineralization,the natural cariesrepair process--the need fornew approaches. Adv DentRes. 2009;21(1):4–7.23. Stahl J, Zandona AF. Rationaleand protocol for thetreatment of non-cavitatedsmooth surface cariouslesions. Gen Dent. 2007;55(2):105–11.24. Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A,Nordblad A, Makela M,Worthington HV. Pit andfissure sealants for preventingdental decay in thepermanent teeth of childrenand adolescents. CochraneDatabase Syst Rev. 2008(4):CD001830.25. Karies – diagnostik, riskbedömningoch icke-invasivbehandling. Stockholm:SBU Kunskapscentrum förhälso- och sjukvården,2007.26. Att förebygga karies. Stockholm:SBU Kunskapscentrumför hälso- och sjukvården,2002.27. Marinho VC, Higgins JP,Sheiham A, Logan S. Fluoridetoothpastes for preventingdental caries inchildren and adolescents.Cochrane Database SystRev. 2003(1):CD002278.28. Marinho VC, Higgins JP,Sheiham A, Logan S. Combinationsof topical fluoride(toothpastes, mouthrinses,gels, varnishes) versussingle topical fluoride forpreventing dental caries inchildren and adolescents.Cochrane Database SystRev. 2004(1):CD002781.29. David J, Raadal M, Wang NJ,Strand GV. Caries incrementand prediction from 12 to 18years of age: a follow-upstudy. Eur Arch PaediatrDent. 2006;7(1):31–7.30. Raadal M, Amarante E,Espelid I. Prevalence, severityand distribution of cariesin a group of 5-year-oldNorwegian children. Eur JPaediatr Dent. 2000;1(1):13–20.31. Skeie MS, Raadal M, StrandGV, Espelid I. Caries inprimary teeth at 5 and 10years of age: a longitudinalstudy. Eur J Paediatr Dent.2004;5(4):194–202.32. Caufield PW, Dasanayake AP,➤tandläkartidningen årg 103 nr 1 201171

VETENSKAP & KLINIKRaadal et al: TEMA ATT RESTAURERA EN TANDArtikeln är översattfrån norska av NordiskOversættergruppe,Köpenhamn.➤Li Y. The antimicrobialapproach to caries management.J Dent Educ.2001;65(10):1091–5.33. Newbrun E. Topical fluoridesin caries prevention andmanagement: a NorthAmerican perspective. JDent Educ. 2001;65(10):1078–83.34. Modeer T, Twetman S, Bergstrand,F. Three-year studyof the effect of fluoridevarnish (Duraphat) onproximal caries progressionin teenagers. Scand J DentRes. 1984;92:400–7.35. Reynolds EC. Calcium phosphate-basedremineralizationsystems: scientificevidence? Aust Dent J.2008;53(3):268–73.36. Reynolds EC. Casein phosphopeptide-amorphouscalcium phosphate: thescientific evidence. AdvDent Res. 2009;21(1):25–9.37. Brochner A, Christensen C,Kristensen B, Tranaeus S,Karlsson L, Sonnesen L, etal. Treatment of post-orthodonticwhite spot lesionswith casein phosphopeptide-stabilisedamorphouscalcium phosphate. Clin OralInvestig; (Epub ahead ofprint).38. Twetman S. Antimicrobialsin future caries control? Areview with special referenceto chlorhexidine treatment.Caries Res.2004;38(3):223–9.39. Zhang Q, van PalensteinHelderman WH, van’t HofMA, Truin GJ. Chlorhexidinevarnish for preventingdental caries in children,adolescents and youngadults: a systematic review.Eur J Oral Sci. 2006;114(6):449–55.40. Azarpazhooh A, Limeback H.The application of ozone indentistry: a systematicreview of literature. J Dent.2008;36(2):104–16.41. Rickard GD, Richardson R,Johnson T, McColl D, HooperL. Ozone therapy for thetreatment of dental caries.Cochrane Database Syst Rev.2004(3):CD004153.42. Espelid I. Ozonterapi – ennyttig metode i odontologiskpraksis? In: HolmstrupP, editor. Odontologi 2007.København: Munksgaard;2007. p. 149–6243. Oong EM, Griffin SO, KohnWG, Gooch BF, Caufield PW.The effect of dental sealantson bacteria levels in carieslesions: a review of theevidence. J Am Dent Assoc.2008;139(3):271–8; quiz357–8.44. Raadal M, Utkilen AB, NilsenOL. Fissure sealing with alight-cured resin-reinforcedglass-ionomer cement(Vitrebond) compared with aresin sealant. Int J PediatrDent. 1996;6(4):235–9.45. Skartveit L, Tveit AB, TotdalB, Övrebö RC, Raadal M. Invivo fluoride uptake inenamel and dentin fromfluoride-containing materials.J Dent Child. 1990;57(2):97–100.46. Splieth CH, Ekstrand KR,Alkilzy M, Clarkson J, Meyer-Lueckel H, Martignon S, etal. Sealants in Dentistry:Outcomes of the ORCA Saturdayafternoon symposium2007. Caries Res. 2009;44(1):3–13.47. Horowitz AM. A report onthe NIH Consensus DevelopmentConference on Diagnosisand Management ofDental Caries ThroughoutLife. J Dent Res. 2004;83Spec No C:15–7.48. Bader JD, Shugars DA,Rozier G, Lohr KN, BonitoAJ, Nelson JP, et al. Diagnosisand management ofdental caries. Evid RepTechnol Assess (Summ).2001;(36):1–4.49. Zero DT, Fontana M, Martinez-MierEA, Ferreira-ZandonaA, Ando M, Gonzalez-Cabezas C, et al. The biology,prevention, diagnosis andtreatment of dental caries:scientific advances in theUnited States. J Am DentAssoc. 2009;140 Suppl1:25S–34S.50. Preventing dental caries inchildren at high caries risk.Targeted prevention ofdental caries in the permanentteeth of 6–16 year oldspresenting for dental care.SIGN Publication No.472000.51. Diagnosis and managementof dental caries throughoutlife. NIH Consens Statement.2001;26–28;18(1):1–23.52. Ekstrand KR, ChristiansenME. Outcomes of a nonoperativecaries treatmentprogramme for children andadolescents. Caries Res.2005;39(6):455–67.53. Hausen H, Seppa L, PoutanenR, Niinimaa A, Lahti S,Karkkainen S, et al. Noninvasivecontrol of dentalcaries in children with activeinitial lesions. A randomizedclinical trial. Caries Res.2007;41(5):384–91.54. Hietasalo P, Seppa L, LahtiS, Niinimaa A, Kallio J,Aronen P, et al. Cost-effectivenessof an experimentalcaries-control regimen in a3.4-yr randomized clinicaltrial among 11–12-yr-oldFinnish schoolchildren. EurJ Oral Sci. 2009;117(6):728–33.55. Hietasalo P, Seppa L, NiinimaaA, Kallio J, Lahti S,Hausen H. Post-trial costs,clinical outcomes, anddental service utilizationafter a randomized clinicaltrial for caries controlamong Finnish adolescents.Eur J Oral Sci. 2010;118(3):265–9.50 000 kronor förbästa översiktsartikelVem skriver bästa översiktsartikeln i Tandläkartidningen?Styrelsen för Sveriges Tandläkarförbund delar vartannat år ut ettstipendium på 50 000 kronor till författaren/författarna av en vetenskapligöversiktsartikel som publicerats i Tand läkartidningen under de senaste tvååren.Stipendiet delas nästa gång ut i samband med förbundsmötet i december2011.72 tandläkartidningen årg 103 nr 1 2011

Banbrytande svensk forskning 1-3Läs mer på www.tandlossning.orgNYFör mig var det inte bara tänderna som tappade fotfästetJag kände mig värdelös, alltid med handen för munnenDecapinol® öppnar nya innovativamöjligheter att besegra gingivitUnder decennier har forskare strävat efter att utvecklaen effektiv och skonsam långtidsterapi mot gingivit,som fluor mot karies. Nu introduceras Decapinol®,en begåvad lösning med unik verkningsmekanism. 1-5delmopinol HClBarriären mot gingivit®Decapinol angriper etiologin vid gingivit:>> Mjukar upp befintligt plack så att detenklare kan tas bort.>> Bygger en katjonisk barriär som reducerarytspänning och därmed förhindrar mikrobiellvidhäftning/kolonisering. 1­3Decapinol är lika effektivt som klorhex idinmot gingivit, men ger signifikant (p≤0,001)mindre missfärgning. 4,5 Decapinol är effektivareän placebo (p=0,00001) mot plack ochgingivit. 5Decapinol® (delmopinol)Medel vid mun­ och tandsjukdomar, medicintekniskprodukt, EU Klass II (CE0373).Indikation: Hjälper vid behandling avgingivit och förebyggande av parodontit,samt adjuvans vid parodontal behandling.Beredningar: Gel, munskölj, tandkräm.Referenser: 1. Klinge B, Matsson L, AttströmR, Edwardsson S, Sjödin T. J Clin Periodontol1996; 23:543­7. 2. Rundegren J, ArnebrantT. Caries Res 1992; 26:281­5. 3. Rundegren J,Simonsson T, Petersson L, Hansson E. J DentRes 1992; 71:1792­6. 4. Lang NP et al. OralDis. 1998;4(2):105­13. 5. Addy M, et al.J Clin Periodontol 2007; 34:58­65.Varuvägen 9, 5 tr, 125 30 Älvsjö08-647 70 70, www.crocebobio.com

VETENSKAP & KLINIKKariesexkaveringoch kavitetsdesignThomas Jacobsenuniversitetslektor (Associateprofessor), DDS,Odont Dr. (PhD), avd förcariologi, Odontologiskainstitutionen, Sahlgrenskaakademin, GöteborgsuniversitetE-post: thomas.jacobsen@dental.pp.seAnders LindbergDDS, Med Dr. (PhD),Folktandvården Skellefteåkliniken,SkellefteåSAMMANFATTAT Syftet med kariesexkaveringär att avlägsnauppmjukat, infekterat dentin mensamtidigt minimera avverkan avfrisk tandhårdvävnad. För att uppnådetta kan flera olika metoder förkariesexkavering kombineras.Accepterad för publicering 29 augusti 2010Kariesexkavering och preparation syftartill att avlägsna infekterad, karieradtandhårdvävnad men också tillatt skapa en gynnsam kavitetsform.Mycket talar för att mängden kvarvarandetandhårdvävnad påverkar behandlingsresultatetpå sikt. Hos en restaurerad tand ökarrisken för misslyckande med antalet fyllda ytor.Minimalt invasiv vård innebär däremot inte alltidatt en maximal mängd tandhårdvävnad skasparas. Ibland måste tandsubstans avverkas föratt på sikt begränsa risken för frakturer.Kariesskadad tandhårdvävnad kan avlägsnasmed ett flertal metoder. Även om alla teknikerbedöms kunna skapa kariesfrihet har varje metodspecifika egenskaper. Flera metoder kankombineras för att nå ett optimalt resultat.Kariesexkavering syftar till att avlägsna uppmjukat,infekterat dentin så att progressionenstannar av. Även om det antytts i enstaka studieratt kariesprocessen avstannar och att pulpan behållersin vitalitet är den samlade bedömningenatt det i nuläget saknas vetenskapligt stöd för attlämna kvar infekterat, karierat dentin (så kalladindirekt överkappning).Vid exkavering av djup karies ökar risken förpulpaexponering. Risken reduceras vid stegvisexkavering jämfört med omedelbar fullständigexkavering.introduktionExkavering och preparation syftar till att avlägsnakarierad tandhårdvävnad men också tillatt skapa en gynnsam kavitetsdesign. Kavitetensform och storlek kommer att påverka möjlighetentill insyn och applicering av fyllningsmaterial.Dessutom kan designen inverka på hållfasthetenhos både fyllning och tand.Historiskt extenderades kavitetspreparationenofta långt utanför kariesskadans gränser.Ambitionen var att minska risken för nya kariesskador(extension for prevention) men ocksåatt möjliggöra retention för fyllningar i amalgam.Principerna för reparativ tandvård har förändratsunder de senaste decennierna och utvecklingenav adhesiv teknik har möjliggjort en modifieringav kavitetsdesignen. Kaviteten följer i dag merkariesskadans utbredning än en standardiseradmall. Vi är dessutom mindre beroende av mekaniskretention. Resultatet blir att vi kan sparaintakt tandsubstans och därmed sannolikt bådeöka fyllnadsöverlevnad och minska komplikationsrisken.Samtidigt har kariesbehandling fåtten mindre invasiv och mer preventiv inriktning.Minimalt invasiv tandvård strävar mot en merhälsoinriktad vård genom att på lång sikt sparaså mycket intakt tandsubstans som möjligt [1].Det kan givetvis diskuteras om begränsadeskillnader i mängden avverkad tandsubstanspåverkar behandlingsresultatet. På kort sikt ärpåverkan sannolikt mycket liten. Men under entands livscykel utsätts den ofta för återkommandereparativa insatser. Konsekvenserna av varjeFigur I. Både materialval och attityd till kariesbehandling har förändrats under de senaste decennierna.74tandläkartidningen årg 103 nr 1 2011

Jacobsen & Lindberg: TEMA ATT RESTAURERA EN TANDnytt ingrepp adderas vilket ökar komplikationsrisken.Mycket talar för att relationen mellan fyllningensstorlek och därmed mängden kvarvarandetandhårdvävnad påverkar behandlingsresultatet[2, 3, 4]. Överlevnaden hos fyllningar i komposittycks vara beroende av hur många ytor som omfattas.I en 17-årsuppföljning visade sig den relativarisken för misslyckande för fyllningar medtvå respektive tre och fler ytor vara 2,3 respektive3,3 gånger högre jämfört med enytsfyllningar [4].Om kaviteternas storlek kan minska förväntasfyllningar i komposit ha en god överlevnad ävenvid direkt tuggbelastning [5].Avsikten med denna artikel är att presenteraolika aspekter på kariesexkavering och kavitetsdesign.Dessutom ges exempel på litteratur förytterligare fördjupning.kariesexkaveringManifesta, progredierande kariesskador åtgärdassom regel operativt. Vid all kariesexkavering ärdet primära målet att avlägsna tillräckligt mycketkarierat dentin att angreppet stannar av. Massler[6] beskriver en yttre zon i en aktiv kariesskadadär dentinet är infekterat och demineraliserat.Dessutom är kollagenet denaturerat. Denna benämnsden infekterade zonen. Även i den inre såkallade kariespåverkade zonen är dentinet demineraliseratmen kollagenet är intakt och det finnsförutsättningar för remineralisering. I den kariespåverkadezonen är bakterieförekomsten låg.Vi kan välja mellan ett flertal exkaveringsmetoderför att avlägsna kariesskadad tandhårdvävnad[7]. Även om alla tekniker bedömskunna skapa kariesfrihet har varje metod specifikaegenskaper. Inte sällan måste flera metoderkombineras för att nå ett optimalt resultat.ExkaveringsmetoderBorrDet råder ingen tvekan om attborr är en effektiv metod vidkariesexkavering och preparation.Möjligheten att i sambandmed borrexkavering skiljamellan frisk och kariesskadadtandsubstans är begränsad. I enin vitro-studie [8] konstateras attborr avlägsnar mer frisk tandsubstans i jämförelsemed handexkavering, kemo-mekanisk teknikoch air-abrasion.HandexkaveringHandexkavering är en effektiv metodvid kariesexkavering menförutsätter att kariesskadanär tillgänglig. Tekniken får sessom komplement till borr ochär mer vävnadsbevarande än attenbart använda borr som metodför exkavering. Celiberti et al [9] menar att i jämförelsemed andra exkaveringstekniker uppvisarhandexkavering den bästa kombinationen av behandlingseffektoch effektivitet.Kemo-mekanisk exkaveringEn systematisk översikt [10] visaratt både exkavering med borroch behandling med kemomekaniskteknik är effektiva föratt avlägsna karies. Författarnakonstaterar också att behandlingmed kemo-mekanisk teknikär förknippad med en hög patientacceptans, menkräver längre behandlingstid jämfört med borr.Det förefaller också sannolikt att kemo-mekaniskteknik ger en lägre frekvens av smärta videxkavering jämfört med användning av borr.En in vitro-studie [8] visar att kemo-mekaniskteknik är en mer tandsubstansbevarande exkaveringsmetodjämfört med borr. Metodens användbarhetbegränsas då det krävs tillgång tillkariesskadan.Air-abrasionI en in vitro-studie [8] konstaterasatt den kariesavlägsnande effektenav air-abrasion varierar merän för andra studerade exkaveringsmetoder.Resultatet ansesberoende av vilken typ av partiklarsom används. I ytterligareen in vitro-studie [11] understryker författarnaatt aluminiumpartiklar avverkar intakt dentinmer effektivt jämfört med karierat dentin. I enicke systematisk översikt av olika exkaveringsteknikerdiskuteras de biologiska effekterna avaerosolen [7]. Författarna rapporterar att äldrestudier antyder en potentiell risk för lungpåverkan.Det hävdas dock att senare tekniker användermer effektiv evakuering av aerosolen. Detspekuleras i artikeln om detta i kombination medskyddsutrustning för både personal och patientkan reducera riskerna. Det tycks saknas vetenskapligtunderlag för att bedöma effekter av aerosolenpå arbetsmiljön.Exkavering med Er:YAG laserJämfört med traditionell mekaniskteknik är användning avlaser (Erbiumlasrar) en relativtny metod, vars utbredning iNorden ännu är begränsad. Närlaserstrålen träffar tandytan absorberasljuset av vattenmolekyleri tandhårdvävnaden. Detta resulterar i att vattnetsnabbt upphettas och förångas. Reaktionen skaparett högt lokalt tryck och en mikroexplosionvarvid tandhårdvävnad avlägsnas.Statens beredning för medicinsk utvärdering(sbu) [12] redovisar i en systematisk översikt to-tandläkartidningen årg 103 nr 1 201175

VETENSKAP & KLINIKtalt sju kliniska studier där kariesexkavering medEr:YAG laser utvärderats. I rapporten konstaterasatt laser är likvärdig med borr för att avlägsnakariesskadad tandhårdvävnad men att behandlingtar längre tid. Vidare konstateras att vuxnapatienter föredrar behandling med laser framförborr men att underlag saknas för att bedömahur barn upplever behandlingen. sbu fastställerockså att underlag saknas för att kunna bedömalaserbehandlingens effekt på pulpan samt fyllningarslivslängd.sbu [12] kalkylerar en merkostnad vid användningav laser jämfört med borr. Metodens användbarhetbegränsas av att metall inte kan avverkas.När är det färdigexkaverat?Optimal kariesexkavering innebär att enbart deninfekterade zonen avlägsnas. Vanligen kontrollerasresultatet med en vass sond samtidigt somdentinytans färg bedöms. Kidd [13] menar att detsaknas samsyn kring hur hård den färdigexkaveradeytan ska vara och om kvarvarande missfärgningarkan accepteras eller inte. Missfärgning avdentinet bedöms inte vara en god indikator påinfektion [14]. Därför behöver inte missfärgat,hårt dentin avlägsnas. Genom att undvika borrunder slutexkavering och i stället utnyttja merselektiva metoder som handexkavering eller kemo-mekaniskteknik avverkas en mindre mängdfrisk tandhårdvävnad.Ett alternativ till taktil kontroll är att utnyttjafärgämnen som markerar karierat dentin, så kalladekariesdetektorer. Det finns dock i litteraturenen tveksamhet till om kariesdetektorer verkligenselektivt färgar infekterat dentin [15–18].Vid användande av kariesdetektorer finns riskenatt mer tandhårdvävnad än nödvändigt avlägsnas.Ytterligare en metod använder sig av fluorescerandeljus för att diagnostisera karies. Metodenkallas i litteraturen för face (FluorescenceAided Caries Excavation). Den bygger på attkaviteten belyses med blå-violett ljus med envåglängdstopp vid 370 nm. Operatören användersig av ett 530 nm gult glasfilter genom vilketkaviteten observeras. Dentin som ska exkaverasfluorescerar i orange-rött. Metoden har visat lovanderesultat men har ännu inte slagit igenomkommersiellt [19].Exkavering av djup kariesVid exkavering av djup karies ökar risken förpulpaexponering. Risken reduceras vid stegvisexkavering jämfört med omedelbar fullständigexkavering [20–22]. sbu [23] menar dock i ensystematisk översikt att det vetenskapliga underlagetär otillräckligt för att bedöma om detfinns skillnad i pulpaöverlevnad efter omedelbarfullständig exkavering jämfört med stegvis exkavering.Stegvis exkavering – metodbeskrivningVid stegvis exkavering är det viktigt att tandenpreoperativt bedöms vara symtomfri och sensibelsamt att den uppvisar normala periapikalaförhållanden på röntgen.1. Kaviteten öppnas och det ytligasteskiktet av uppmjukad,karierad vävnad avlägsnas så attplats skapas för en temporär fyllning.Kavitetens periferi ska varafri från karies.2. Karierat dentin täcks medstelnande kalciumhydroxid (tillexempel Life eller Dycal)och tanden förses med en temporärfyllning med god hållfasthet,exempelvis glasjonomercement.3. Efter tidigast 2–3 månaderavlägsnas den temporära fyllningenoch en slutlig exkaveringgenomförs. Dentinytan ska vidförsiktig sondering upplevassom hård (motsvarande intakt dentin).Mycket pulpanära dentin kan täckas medkalciumhydroxid innan kaviteten fylls på sedvanligtsätt.Kan man lämna kvar karies?Det har diskuterats om nödvändigheten att avlägsnaall kariesskadad vävnad eller om det ärkorrekt att permanent lämna kvar det innerstaskiktet av infekterat dentin. Även om det antyttsi enstaka studier [24–27] att kariesprocessenavstannar och att pulpan behåller sin vitalitetär den samlade bedömningen att det i nulägetsaknas vetenskapligt stöd för så kallad indirektöverkappning [23, 28].kavitetsdesignKavitetens form ska både underlätta inspektionoch applicering av fyllningsmaterialet. Dessutomska den minimera riskerna för frakturer avfyllning och tand. Även om karies på längre siktanses vara den vanligaste orsaken till omgörningav fyllningar är frakturer av både fyllningsmaterial[29] och tandhårdvävnad [30, 31] frekventförekommande. Eftersom brott under normalabetingelser sällan uppstår i intakta tänder får vianta att kavitetsdesign och val av fyllningsmaterialpåverkar risken för frakturer.Varför uppstår frakturer?Inte sällan uppkommer kusp- och fyllningsfrakturerutan förvarning. Patienten blir överraskadeftersom tanden vid tillfället sällan utsätts förstörre belastning. Förklaringen bygger på deklassiska principerna för brottmekanik i sprödamaterial [32]. Tand- och materialfrakturer upp-76 tandläkartidningen årg 103 nr 1 2011

Jacobsen & Lindberg: TEMA ATT RESTAURERA EN TANDFigur II. Tillväxtav sprickor i tandhårdvävnadellerfyllningsmaterialorsakar frakturer.står som regel som ett resultat av sprickbildningoch spricktillväxt (figur ii). Vid fortsatt normalbelastning koncentreras spänningen vid sprickansspets vilket bidrar till tillväxten. En tillräckligtomfattande spricka blir instabil och ett brottuppstår närmast spontant.När väl en spricka initierats kan det ta lång tidinnan frakturen uppstår. Detta medför att patienterofta har svårt att förstå kopplingen mellanorsak och verkan.Sprickor i tandhårdvävnad och efterföljandefrakturer kan orsakas av ett flertal faktorer.Geurtsen & Garcia-Godoy [33] menar i en översiktsartikelatt sprickor kan initieras i sambandmed tuggbelastning eller trauma. Frakturriskenpåverkas också av diverse predisponerandefaktorer. Författarna menar att både mängdenkvarvarande tandhårdvävnad, bettförhållanden,iatrogena preparationsskador och belastningsmönstermåste beaktas. Bader et al [34] angersynliga spricklinjer och omfattande fyllningarsom viktiga riskindikatorer.Sprickans lokalisation och riktning påverkarde kliniska konsekvenserna. Följderna avsprickor kan variera från begränsade kuspfrakturertill längsfrakturerade tänder. I princip följeren spricka minsta motståndets lag. Ofta följersprickan dentintubuli men tillväxten kan ocksåske längs ett rotkanalstift eller andra brottanvisningar.Ett vanligt kliniskt problem är symtomgivandesprickor i vitala tänder. Banerji et al sammanfattarkunskapsläget i två artiklar [35, 36]. Författarnadiskuterar både etiologiska faktorer ochbehandlande åtgärder. Artiklarna kan med fördelläsas som ytterligare fördjupning.Rotbehandlade tänder drabbas inte sällan avfrakturer. Styvheten i kvarvarande tandhårdvävnadpåverkas av både kron- och kavumpreparation.I en systematisk översikt drar Stavropoulou& Koidis [37] slutsatsen att rotbehandlade tändersom kronförsetts hade betydligt längre överlevnadjämfört med de tänder som restaurerats meddirekt fyllningsteknik.Kan man förebygga frakturer?Vid tuggbelastning koncentreras spänningar lokaltkring spetsiga vinklar, exempelvis mellankuspväggar och kavitetsbotten. Undvik därföratt skapa vassa hörn i samband med preparationen.Samtidigt kan sprickor av varierande antaloch storlek förekomma i tandens hårdvävnad.Dessa skapas exempelvis vid tuggbelastning elleri samband med preparation. En optimal restaurationstekniksyftar till att öka styrkan hoskvarvarande tandsubstans och minska risken attsprickor växer. En grundläggande princip inomreparativ vård är respekten för frisk tandvävnad.Ibland måste tandhårdvävnad avverkas för attpå sikt begränsa risken för ytterligare skador.Genom att skära försvagade kuspar hävdas attrisken för frakturer minskar och även att prognosenför tänder med symtomgivande sprickorförbättras [38, 39].Adhesiv restaurationsteknik har potential attöka frakturstyrkan hos en tand. Principen ärdock ofullständigt dokumenterad i kliniska studier.Många antaganden bygger på mekaniska ellermatematiska in vitro-modeller och resultatenär ofta motsägelsefulla [33, 36, 40]. Geurtsen &Garcia-Godoy [33] drar slutsatsen att kompositfyllningarinte ökar frakturstyrka hos tändermed vida ocklusala-approximala fyllningar tillvärden liknande den icke restaurerade tanden.Ett likartat resonemang förs av Banerji et al [36].Dessutom tycks adhesivers effekt minska medtiden [41].Mycket talar för att tandhårdvävnad förstärksav adhesiv teknik men att effekten är begränsad.Det är därför rimligt att förstärkning av försvagadetänder ska bygga både på adhesiva och mekaniskaprinciper.Reparation eller utbyte av fyllningar?Ställningstaganden till behandling av sekundärkariesoch defekta fyllningar utgör en icke ringadel av den kliniska vardagen. När en fyllning bytsut avverkas samtidigt även frisk tandsubstans.Mängden tandsubstans som avverkas är störrevid utbyte av tandfärgat fyllningsmaterial jämförtmed amalgam [42, 43].Ett mer tandsubstansbevarande alternativ äratt reparera mindre och åtkomliga defekter snarareän att byta ut hela fyllningen. Reparationerskulle dessutom kunna leda till lägre kostnaderoch mindre obehag för patienten.tandläkartidningen årg 103 nr 1 201177

VETENSKAP & KLINIKFigur III. Ett mekaniskt skydd approximalt minskar risken för iatrogenaskador på granntanden.I en systematisk översikt konstateras att fåkliniska studier har undersökt effekten av reparationjämfört med utbyte av defekta fyllningar[44]. I en studie [45] jämfördes olika behandlingsmetoderför åtgärd av defekta kompositfyllningar.Efter sju år fanns ingen signifikantskillnad avseende usphs/Ryge-kriterier mellanutbytta och reparerade fyllningar. Materialetbestår enbart av fyllningar med mindre defekter.Inga slutsatser kan dras angående konsekvensernaför mer omfattande defekter. I en annanklinisk studie jämfördes fyllningsreparation medutbyte av hela fyllningen [46]. Efter tre år kundeingen signifikant kvalitetsskillnad noteras. Författarnadrar slutsatsen att resinförsegling, reparationoch puts förbättrar överlevnaden fördefekta fyllningar jämfört med en obehandladkontroll.Det är rimligt att anta att åtgärd av lokala defekteri anslutning till fyllningar med reparationsnarare än utbyte av hela fyllningar sparar intakttandhårdvävnad.Iatrogena preparationsskadorVid preparation och exkavering av approximalakariesskador finns en stor risk att granntandenskadas [47–49] .Qvist et al [47] utvärderar dessutom om preparationsskadorökar risken för att tanden senarekommer att restaureras. Av totalt 190 ursprungligenintakta approximalytor i anslutning till 187klass ii-fyllningar i primära och permanentatänder uppvisade 128 ytor (68 procent) preparationsskador.Författarna menar att iatrogenaskador ökar risken för fyllningsterapi. Underobservationstiden restaurerades 35 procent avytorna med preparationsskador i primära tändermen endast 10 procent av de oskadade ytorna.Motsvarande siffror för permanenta tänder var15 respektive 6 procent.Användning av ett mekaniskt skydd approximaltunder preparationsarbetet minskar sannoliktrisken för iatrogena skador och därmed ävenbehovet av reparativ vård (figur iii).slutsatsern Målsättningen vid kariesexkaveringen är attavlägsna infekterat, nekrotiskt dentin mensamtidigt minimera avverkan av frisk tandhårdvävnad.Olika exkaveringstekniker kandärför kombineras.n Även om det antytts i enstaka studier att kariesprocessenavstannar och att pulpan behållersin vitalitet är den samlade bedömningen attdet i nuläget saknas vetenskapligt stöd för attpermanent lämna kvar infekterat, nekrotisktdentin (så kallad indirekt överkappning).n Vid exkavering av djup karies ökar risken förpulpaexponering. Risken reduceras vid stegvisexkavering jämfört med omedelbar fullständigexkavering.n Risken för frakturer reduceras med en lämpligkavitetsdesign i kombination med en adhesivrestaurationsteknik. Minimalt invasivvård innebär inte alltid att en maximal mängdtandhårdvävnad ska sparas. Optimal avverkanbetyder att tandhårdvävnad kan avverkas föratt på sikt begränsa risken för frakturer.n Åtgärd av lokala defekter i anslutning till fyllningarmed reparation snarare än utbyte avhela fyllningar sparar intakt tandhårdvävnad.n Användning av ett mekaniskt skydd approximaltunder preparationsarbetet minskar sannoliktrisken för iatrogena skador och därmedäven behovet av reparativ vård.english summaryCaries excavation and cavity designThomas Jacobsen, Anders LindbergTandläkartidningen 2011; 103 (1): 74–9Caries excavation and tooth preparation aim atremoving necrotic, carious tissue and creatingan optimal cavity design. There are indicationsthat the amount of remaining tooth tissue in thelong run will affect the outcome of the restorativetreat ment. The relative risk for failure willincrease with the number of restored surfaces.However, minimally invasive dentistry does notalways imply that the amount of remaining dentalhard tissue is maximized. Occasionally, tissuemust be sacrificed to reduce the risk for fractures.Carious tissue can be excavated by severaltechniques. Even if all of them have the ability tocreate a caries-free surface every approach hasits own characteristics. Methods can be combinedto reach an optimal result.Caries excavation seeks to stop further progressionby removing an adequate amount of carioustissue. Even if some studies indicate thatthe decay arrests and the pulp maintain its vitality,the overall assessment is that incompletecaries removal lacks scientific support.Excavation of deep caries lesions increases therisk for pulp exposures. The risk is reduced withstepwise excavation compared with direct completeexcavation.78tandläkartidningen årg 103 nr 1 2011

Jacobsen & Lindberg: TEMA ATT RESTAURERA EN TANDREFERENSER1. Ericson D, Kidd E, McCombD, Mjör I, Noack MJ. MinimallyInvasive Dentistry–concepts and techniquesin cariology. Oral HealthPrev Dent. 2003;1(1):59–72.2. Brunthaler A, König F,Lucas T, Sperr W, SchedleA. Longevity of direct resincomposite restorations inposterior teeth. Clin OralInvestig. 2003Jun;7(2):63–70.3. Van Nieuwenhuysen JP,D’Hoore W, Carvalho J,Qvist V. Long-term evaluationof extensive restorationsin permanent teeth.J Dent. 2003Aug;31(6):395–405.4. da Rosa Rodolpho PA,Cenci MS, Donassollo TA,Loguércio AD, Demarco FF.A clinical evaluation ofposterior compositerestorations: 17-yearfindings. J Dent. 2006Aug;34(7):427–35.5. Manhart J, García-Godoy F,Hickel R. Direct posteriorrestorations: clinicalresults and new developments.Dent Clin NorthAm. 2002 Apr;46(2):303–39.6. Massler M. Pulpal reactionsto dental caries. Int DentJ. 1967 Jun;17(2):441–60.7. Banerjee A, Watson TF,Kidd EA. Dentine cariesexcavation: a review ofcurrent clinical techniques.Br Dent J. 2000May 13;188(9):476–82.8. Banerjee A, Kidd EA,Watson TF. In vitro evaluationof five alternativemethods of carious dentineexcavation. CariesRes. 2000 Mar–Apr;34(2):144–50.9. Celiberti P, Francescut P,Lussi A. Performance offour dentine excavationmethods in deciduousteeth. Caries Res. 2006;40(2):117–23.10. Marquezan M, FaracoJunior IM, Feldens CA,Tovo MF, Ottoni AB. Evaluationof the methodologiesused in clinical trialsand effectiveness ofchemo-mechanical cariesremoval with Carisolv.Braz Oral Res. 2006;20(4):364–71.11. Paolinelis G, Watson TF,Banerjee A. Microhardnessas a predictor of sound andcarious dentine removalusing alumina air abrasion.Caries Res.2006;40(4):292–5.12. SBU. Laser vid avlägsnandeav karies. Stockholm:Statens beredningför medicinsk utvärdering(SBU); 2009. SBU Alertrapportnr 2009-03. ISSN1652-7151.13. Kidd EA. Clinical thresholdfor carious tissue removal.Dent Clin North Am. 2010Jul;54(3):541–9.14. Kidd EAM, Ricketts D,Beighton D. Criteria forcaries removal at theenamel– -dentine junction:a clinical and microbiologicalstudy. Br DentJ. 1996 Apr20;180(8):287–91.15. Anderson MH, Loesch WJ,Charbeneau GT. Bacteriologicstudy of a basicfuchsin caries- disclosingdye. J Prosthet Dent. 1985Jul;54(1):51–5.16. Boston DW, Graver HT.Histological study of anacid red caries-disclosingdye. Oper Dent. 1989Autumn;14(4):186–92.17. Kidd EAM, Joyston-BechalS, Beighton D. The use of acaries detector dye duringcavity preparation: amicrobiological assessment.Br Dent J. 1993 Apr10;174(7):245–8.18. Pugach MK, Strother J,Darling CL, Fried D, GanskySA, Marshall SJ, et al.Dentin caries zones:mineral, structure, andproperties. J Dent Res.2009 Jan;88(1):71–6.19. Lennon AM, Attin T,Buchalla W. Quantity ofremaining bacteria andcavity size after excavationwith FACE, cariesdetector dye and conventionalexcavation in vitro.Oper Dent. 2007 May–Jun;32(3):236–41.20. Magnusson BO, SundellSO. Stepwise excavation ofdeep carious lesions inprimary molars. J IntAssoc Dent Child. 1977Dec;8(2):36–40.21. Leksell E, Ridell K, Cvek M,Mejare I. Pulp exposureafter stepwise versusdirect complete excavationof deep carious lesions inyoung posterior permanentteeth. Endod DentTraumatol. 1996Aug;12(4):192–6.22. Bjørndal L, Reit C, BruunG, Markvart M, KjældgaardM, Näsman P, et al. Treatmentof deep caries lesionsin adults: randomizedclinical trialscomparing stepwise vs.direct complete excavation,and direct pulpcapping vs. partial pulpotomy.Eur J Oral Sci.2010 Jun;118(3):290–7.23. SBU. Rotfyllning – ensystematisk litteraturöversikt.Stockholm: Statensberedning för medicinskutvärdering (SBU); 2010.SBU-rapport nr 203. ISBN978-91-85413-39-3.24. Sawusch RH. Direct andindirect pulp capping withtwo new products. J AmDent Assoc. 1982;104(4):459–62.25. Fitzgerald M, Heys RJ. Aclinical and histologicalevaluation of conservativepulpal therapy in humanteeth. Oper Dent. 1991;16(3):101–12.26. Falster CA, Araujo FB,Straffon LH, Nor JE. Indirectpulp treatment: invivo outcomes of an adhesiveresin system vs calciumhydroxide for protectionof the dentin-pulpcomplex. Pediatr Dent.2002; 24(3):241–8.27. Maltz M, Oliveira EF, FontanellaV, Carminatti G.Deep caries lesions afterincomplete dentine cariesremoval: 40-month followupstudy. Caries Res. 2007;41(6):493–6.28. Ricketts DN, Kidd EA, InnesN, Clarkson J. Complete orultraconservative removalof decayed tissue in unfilledteeth. CochraneDatabase Syst Rev. 2006;3:CD003808.29. Manhart J, Chen H, HammG, Hickel R. BuonocoreMemorial Lecture. Reviewof the clinical survival ofdirect and indirect restorationsin posterior teeth ofthe permanent dentition.Oper Dent. 2004 Sep-Oct;29(5):481–508.30. Bader JD, Martin JA,Shugars DA. Incidencerates for complete cuspfracture. Community DentOral Epidemiol. 2001Oct;29(5):346–53.31. Fennis WM, Kuijs RH,Kreulen CM, Roeters FJ,Creugers NH, BurgersdijkRC. A survey of cusp fracturesin a population ofgeneral dental practices.Int J Prosthodont. 2002Nov–Dec;15(6):559–63.32. Griffith AA. The phenomenaof rupture and flow insolids. PhilosophicalTransactions of the RoyalSociety of London, 1920;Series A, 221, 163–98.33. Geurtsen W, García-GodoyF. Bonded restorations forthe prevention and treatmentof the cracked-toothsyndrome. Am J Dent.1999; 12: 266–70.34. Bader JD, Shugars DA,Martin JA. Risk indicatorsfor posterior tooth fracture.J Am Dent Assoc.2004 Jul;135(7):883–92.35. Banerji S, Mehta SB, MillarBJ. Cracked tooth syndrome.Part 1: aetiologyand diagnosis. Br Dent J.2010 May 22;208(10):459–63.36. Banerji S, Mehta SB, MillarBJ. Cracked tooth syndrome.Part 2: restorativeoptions for the managementof cracked toothsyndrome. Br Dent J. 2010Jun;208(11):503–14.37. Stavropoulou AF, Koidis PT.A systematic review ofsingle crowns on endodonticallytreated teeth. JDent. 2007Oct;35(10):761–7.38. Signore A, Benedicenti S,Covani U, Ravera G. A 4- to6-year retrospectiveclinical study of crackedteeth restored with bondedindirect resin compositeonlays. Int J Prosthodont.2007 Nov–Dec;20(6):609–16.39. Opdam NJ, Roeters JJ,Loomans BA, BronkhorstEM. Seven-year clinicalevaluation of painfulcracked teeth restoredwith a direct compositerestoration. J Endod. 2008Jul;34(7):808–11.40. Fonseca RB, Fernandes-Neto AJ, Correr-SobrinhoL, Soares CJ. The influenceof cavity preparationdesign on fracturestrength and mode offracture of laboratoryprocessedcomposite resinrestorations. J ProsthetDent. 2007 Oct;98(4):277–84.41. van Dijken JWV, Sunnegårdh-GrönbergK,Lindberg A. Clinical longtermretention of etchand-rinseand self-etchadhesive systems in noncariouscervical lesions. A13 years evaluation. DentMater. 2007Sep;23(9):1101–7.42. Hunter AR, Treasure ET,Hunter AJ. Increases incavity volume associatedwith the removal of class 2amalgam and compositerestorations. Oper Dent.1995 Jan–Feb;20(1):2–6.43. Krejci I, Lieber CM, Lutz F.Time required to removetotally bonded toothcoloredposterior restorationsand related toothsubstance loss. DentMater. 1995 Jan;11(1):34–40.44. Sharif MO, Catleugh M,Merry A, Tickle M, DunneSM, Brunton P, AggarwalVR. Replacement versusrepair of defective restorationsin adults: resincomposite. Cochrane Databaseof Systematic Reviews2010, Issue 2. Art. No.:CD005971.45. Gordan VV, Garvan CW,Blaser PK, Mondragon E,Mjor IA. A Long-termevaluation of alternativetreatments to replacementof resin-based compositerestorations: results of aseven-year study. J AmDent Assoc. 2009;140(12):1476–84.46. Moncada G, Martin J,Fernandez E, Hempel MC,Mjor IA, Gordan VV. Sealing,refurbishment andrepair of Class I and ClassII defective restorations: athree-year clinical trial. JAm Dent Assoc. 2009;140(4):425–32.47. Qvist V, Johannessen L,Bruun M. Progression ofapproximal caries inrelation to iatrogenicpreparation damage. JDent Res. 1992;71(7):1370–3.48. Lussi A, Gygax M. Iatrogenicdamage to adjacentteeth during classicalapproximal box preparation.J Dent. 1998; 26(5–6):435–41.49. Lenters M, van AmerongenWE, Mandari GJ. Iatrogenicdamage to theadjacent surfaces ofprimary molars, in threedifferent ways of cavitypreparation. Eur ArchPaediatr Dent. 2006;7(1):6–10.tandläkartidningen årg 103 nr 1 201179

VETENSKAP & KLINIKAktuella tendenser inomdental adhesionArzu Tezvergil-Mutluaygästforskare, adj prof,avd för protetik, Odontologiskafakulteten, Åbouniversitet, Åbo, FinlandE-post: arztez@utu.fiLeo Tjäderhaneprof, avd för pedodonti,kariologi och endodonti,Odontologiska fakulteten,Uleåborg universitetoch Uleåborg universitetssjukhus,Uleåborg,FinlandSAMMANFATTAT Bindning tillemalj görs fortfarande bäst medets-och-skölj-förfarandet. Både trestegsets-och-skölj-adhesivsystemoch milda två-stegs självetsandeadhesivsystem uppvisar kliniskt tillförlitligbindning till dentin.Accepterad för publicering 9 oktober 2010Adhesiva tekniker har förbättratsväsentligt under de senaste årtiondenaoch används nu vid de flestatandrestaureringar. Men det är intealltid lätt att få en god försegling pågrund av emaljens och dentinets olika egenskaper.Emaljbindning, gjord efter syraetsning medfosforsyra, har visat sig vara tillfredsställandeoch stabilt över tid [1]. Det beror på frånvaronav kollagen och på det höga mineralinnehållet(96 viktprocent hydroxylapatit) i emalj och på attemalj är torrare än dentin. Å andra sidan har detvarit svårt och mindre hållbart att fästa till dentin[2–4]. Dentin innehåller en betydande mängdvatten och organiskt material, huvudsakligen typI-kollagen [5]. Den här fuktiga och organiska beskaffenhetenhos dentin försvårar bonding.Kavitetspreparation resulterar i att ett löst sittande1–5 µm tjockt lager slipdebrisskikt, smearlayer, bildas på tandytan [6]. Eftersom smearlayer bildar en instabil barriär kan den tas bortmed syraetsning. Den kan också stabiliseras medadhesiv som kan tränga igenom skiktet så attman får en mer stabil bindning. I den konventionellaadhesionsstrategin tar ets-och-skölj(etchand-rinse)-adhesiverbort smear layer och ytlighydroxylapatit genom separat etsning och byggerpå mikromekanisk retention. I den andrastrategin gör självetsande adhesiv smear layergenomträngligt utan att skiktet avlägsnas (tabell1). Den mekaniska kopplingen är ytligare än förkonventionella adhesiver, och dessutom är någraav dem kemiskt interaktiva med kvarvarandehydroxylapatit, ungefär som glasjonomerer. Entredje strategi är material med inneboende kapacitetatt binda till tandstrukturer, som glasjonomercementoch de nyligen utvecklade adhesivacementen [7].ets-och-skölj-adhesiverEts-och-skölj-adhesiver är de vanligast användabindningssystemen. De omfattar tre eller tvåappliceringssteg (figur i, tabell 1). Dentin ochemalj behandlas först med en syragel för att tabort smear layer och för att demineralisera deytliga hydroxylapatitkristallerna. Syran sköljssedan bort med vatten.EtsstegBåde tre- och två-stegs ets-och-skölj-adhesiverbygger på en liknande adhesionsmekanism.Slipdebrislager Etsat dentin Resinimpregnerat resin AdhesivHybridlagerDentinkanalerSyraetsning Hydrofilisk primer HydrofobisktadhesivlagerFigur I. I tre-stegs ets-och-skölj-adhesivsystem användssyra för att avlägsna smear layer från dentinetoch för att avlägsna peritubulärt dentin så att kanaldiameternökar. Den etsade ytan primerbehandlassedan med metakrylatmonomerer i en lösning för attexpandera och förbehandla dentinmatris. Därefterappliceras ett lösningsfritt, hydrofobt adhesivlagersom sprids in i den primade ytan och ner i tubuli ochljushärdas.80tandläkartidningen årg 103 nr 1 2011

Tezvergil-Mutluay & Tjäderhane: TEMA ATT RESTAURERA EN TANDTABELL 1. Exempel på i dag tillgängliga ets-och-skölj och självetsande adhesivsystem. Bindningsstrategier beskrivs generelltoch olikheter kan förekomma, till exempel antal rekommenderade appliceringar av primer och/eller adhesivt resin.Bindningsstrategi Adhesivsystemets namn TillverkareTre-stegs ets-och-skölj- adhesivsystem Adper Scotchbond Multi-Purpose3M ESPE, Seefeld, Tysklandn Syraetsning med (vanligen) 37 %fosforsyraAll Bond 2/All Bond 3Bisco Inc, Schaumburg, IL, USAn Sköljning; torkning, efterlämnar ytan ProBondDentsply, Konstanz, Tysklandnågot fuktig (blank)n Applicering av primerOptiBond/Optibond FLKerr, Orange, CA, USAn Avdunstning av lösningsmedelGluma Solid BondHeraeus Kulzer, Hanau, Tysklandn Applicering av bindningsresinn Luftblästring av bindningsresinSolobond PlusVOCO, Cuxhaven, Tysklandn LjushärdningSyntacIvoclar Vivadent, Schaan, LiechtensteinClearfil Liner BondKuraray Medical Inc, Tokyo, JapanTvå-stegs ets-och-skölj- adhesivsystem Adper Scotchbond 1XT (Single Bond Plus) 3M ESPEn Syraetsning med (vanligen) 37 %fosforsyraOne Step/One Step PlusBiscon Sköljning; torkning, ytan lämnas något Optibond Solo Plus/Kerrfuktig (blank)n Applicering av primer/adhesivt resinn Avdunstning av lösningsmedelOptibond Solo Plus Dual CureGluma Comfort BondHeraeus Kulzern LjushärdningPrime and Bond NT/DentsplyPrime and Bond NT dual cureSolobond MVOCOClearfil New BondKurarayHelioBondIvoclarSuperbond C&BSun Medical Co, Shiga, JapanTvå-stegs självetsande adhesivsystemn Applicering av en sur primern Avdunstning av lösningsmedeln Applicering av bindningsresinn Avdunstning av lösningsmedeln LjushärdningEn-stegs självetsande adhesivsystemn Applicering av sur primer/adhesiv resinn Avdunstning av lösningsmedeln LjushärdningAdper Scotchbond SEAll Bond SEOptiBond Solo Plus self-etchClearfil SE Bond/Clearfil Protect BondClearfil Liner Bond 2Peak Self-etchAdper EASY Bond/ Adper Prompt L-PopAdhe SE OneOptibond All-in-oneFuturaBond NRiBondXeno VClearfil S3Bond3M ESPEBiscoKerrKurarayUltradent Products, Inc, Salt Lake City, UT, USA3M ESPEIvoclar VivadentKerrVOCOHeraeus KulzerDentsplyKurarayEmaljetsning med 32–37 procent fosforsyra löserapatitkristallerna och bildar mikroporositeter,ökar ytstorleken och också ytenergin, utanatt ändra ytans kemiska sammansättning [8, 9].I dentin tar syrabehandlingen bort smear layeroch demineraliserar 5–8 µm intertubulär dentinytaoch exponerar underliggande kollagen.Men dentin är i demineraliserad form mycketkänsligt för uttorkning och när kollagenet kollapsarhindrar det adhesiva från att infiltrera ochdärmed skapa en effektiv bonding. [10]. Därförhar det visat sig att en något fuktig miljö ökarbindningskvaliteten och definierades som »wetbonding«-teknik.Priming-stegetKonventionella primers i ets-och-skölj-systemenbestår av polymeriserbara monomerer ien organisk lösning som etanol eller aceton [11].De innehåller vatten och lösningar som är rikapå hydroxyetylmetakrylat (hema) för att få enexpansion av den demineraliserade kollagenmatrisenoch väta kollagenet med hydrofiliska monomerer.För att få en bra bindning är det viktigtatt återexpandera kollagenmatrisen om den eftersyraetsning och sköljning kollapsat av lufttorkning[12]. Primerns funktion är att fukta kollagenfiberytoroch att tränga undan vatten ändaner till det fulla djupet av demineraliseringen.tandläkartidningen årg 103 nr 1 201181

VETENSKAP & KLINIKPrimerlösningen är en viktig faktor som påverkarhanteringen av [13] och prestandan hos [12]adhesiver. Vattenbaserade adhesiver anses varamest förlåtande avseende hanteringsfel, som exempelvisvariationer i dentinets fuktighet. Mendet kan vara svårt att kontrollera fuktighetendjupt nere i dentinet med vidöppna tubuli [14],och även vatten som finns kvar i limfogen [15]kan äventyra hållbarheten. Därför kräver vatteneller vatten/etanolbaserade primers noggrannavdunstning av lösningsmedel [14]. Acetonbaseradeadhesiver saknar vatten men kräverdär emot en utmanande wet-bonding teknik. Pågrund av acetonets höga ångtyck riskerar det attavdunsta alltför snabbt och därmed inte dehydreramatrisen.Adhesiv-stegetI tre-stegs ets-och-skölj-bondingsystem är bindingsresinetnormalt fritt från lösningsmedel.Det relativt hydrofoba adhesivskiktet täcker primerbehandlatdentin och kapslar in de exponeradekollagenfibrerna (figur ii) vilket resulterar idet så kallade hybridlagret. Lösningsfritt adhesivhar värden för vattensorption och vattenlöslighetsom är mindre än hälften av vad man ser hostvå-stegs ets-och-skölj-adhesiver [16, 17]. I tvåstegsets-och-skölj-bondingsystem är primeroch adhesivt resin kombinerade i samma vätskasom därför också innehåller lösta hydrofoba ochhydrofila monomerer.Figur II. Bild tagen med ett svepelektronmikroskop(SEM) visar de öppna dentinkanalerna och exponeradekollagenfibrer efter syraetsning. Denna kollagenmatrixfungerar som substrat för bildandet avhybridlagret.(Foto: Dr Franklin R. Tay, med tillstånd.)Problem med ets-och-skölj-bondingsystemTrots framgångarna för ets-och-skölj-adhesivsystemför bindning till emalj, ledde teknikkänslighetenmed dentinbindning och oregelbundenhetervid inkapslingen av kollagenet i hela dendemineraliserade zonen fram till utvecklingenav självetsande adhesivsystem. Trots detta ansesbruk av tre-stegs, ets-och-skölj-adhesiver ännu idag vara »gyllene standard«.självetsande adhesivsystemSjälvetsande adhesiver utvecklades för attminska antalet appliceringssteg och öka användarvänligheten(figur iii, tabell 1). De avser atteliminera risken för alltför mycket etsning ochtorkning. Självetsande adhesiver kräver inte separatetsning och sköljning eftersom de bestårav en vattenblandning av syramonomerer (somfosforsyra eller karboxylsyraestrar) som samtidigtetsar och tränger in i emalj och dentin [11].Resultatet blir att det upplösta smear layer ochlösningsprodukter inte sköljs bort utan införlivasi hybridlagren [18, 19].Två-stegs självetsande adhesivsystemI det första steget i två-stegs självetsande adhesivingår surgjorda hydrofila monomerer som samtidigtetsar och primerbehandlar det exponeradekollagennätverket. Det andra steget innehållerett mer hydrofobt bindningsresin. Detta steg görkopplingen mer vattenavstötande och förseglarbindningen mer effektivt.En-stegs självetsande adhesivsystemI en-stegs (så kallade allt-i-ett) adhesivsystemfinns komponenterna för etsning, priming ochresinbindning i samma blandning.Vatten är en väsentlig komponent i självetsandeadhesiver eftersom det behövs vid joniseringenav syramonomerer. Att helt ta bort vattenfrån hybridlagret är inte realistiskt [20], någotsom skapar oro kring polymerisationen av adhesivet.Detta gäller också för de höga koncentrationernaav lösningsmedel som kan orsaka sämrepolymerisation vid ofullständig avdunstning [21].Surheten hos de självetsande adhesivsystemenvarierar mellan ph 0,9 och 2,5. De kan klassificerassom milda, moderata eller starka beroendepå surheten [22]. Därför kan etsningseffektivitetoch mönster hos dessa produkter variera kraftigt.Användning av starka (surare) självetsandeadhesiv är gynnsamt för bindning till emalj. Mildaetsningssystem ger bättre bindning till dentin,men demineraliserar emalj mindre effektivtän traditionell fosforsyra. För några av de mildasjälvetsande adhesivsystemen rekommenderarockså tillverkarna selektiv etsning av emaljenmed fosforsyra innan applicering av adhesiven.Två-stegs och några en-stegs självetsande adhesivsystemhar relativt högre ph vilket resulterari grundare emaljdemineralisering jämförtmed fosforsyra. Men både uppruggning av emaljför att ta bort aprismatisk emalj eller en separatemaljetsning med fosforsyra förbättrar för-82tandläkartidningen årg 103 nr 1 2011

Tezvergil-Mutluay & Tjäderhane: TEMA ATT RESTAURERA EN TANDSlipdebrislager Resinimpregnerat slipdebrislager AdhesivHybridlagerSjälvetsande primerHydrofobiskt adhesivlagerFigur III. Användning av två-stegs självetsande adhesivsystem.Den självetsande primern appliceraspå den smear layer-täckta emalj- eller dentinytan.Primern etsar genom smear layer och in i toppen påsmear-pluggar och lösningsmedlet avdunstas. Sedanlösningsmedlet avdunstat förseglas det primadedentinet med ett lager av hydrofobt adhesivt resinoch ljushärdas.mågan hos självetsande adhesiver att binda tillemalj [23]. Om bindningen till emalj kan vara ettproblem med milda preparat, har bindning tilldentin med två-stegs självetsande adhesivsystemgett resultat som liknar dem man fått medden »gyllene standarden«, tre-stegs ets-ochskölj-adhesiver.En del två-stegs självetsandeadhesiv visar sig även ha en kemisk interaktionmellan karboxyl/fosfatgrupper av funktionellamonomerer och hydroxylapatit [24]. Det harrapporterats goda kliniska resultat för några tvåstegssjälvetsande adhesiv [25, 26]. Generellt harselektiv emaljetsning följt av normal appliceringav ett två-stegs självetsande adhesiv rekommenderatsför bästa resultat [26]. Förutom ph-värdethos den självetsande lösningen, påverkar andrafaktorer som agitering under applicering, viskositet,smear layers tjocklek och vätningsegenskaperdet erhållna demineraliseringsdjupet ochinfiltrationen för självetsande adhesiver [27, 28].Problem i samband med förenklade ets-och-sköljoch självetsande adhesivTrots användarvänligheten och låg teknikkänslighethar förenklade adhesivsystem (två-stegsets-och-skölj och en-stegs självetsande) resulterati låg bindningsstyrka in vitro [25, 29] och intehelt optimala kliniska resultat [26]. På grund avdess hydrofila egenskaper och avsaknaden av ettskyddande hydrofobt resinskikt kan det härdadeadhesivskiktet fungera som ett genomträngligtmembran [30] och tillåta vattenrörelser när detappliceras på fuktigt dentin. Retikulära mönsterfrån nanoläckage (så kallade »water trees«)har hittats inne i adhesivlagret hos förenkladeadhesiver. De anses representera platser där vatteninte har avlägsnats fullständigt med efterföljandebristande polymerisation av resinet. Dettaleder till lägre bindningsstyrka och mindre hållbarhet[30].Blandningar som innehåller hema har en benägenhetför hög vattenabsorption och vid polymerisationbildar hema-vattenblandningar enhydrogel. Å andra sidan har hema-fria lösningaren tendens till fasseparation. Detta kan leda tilllåg bindningsstyrka på grund av formering avresindroppar och bristande bildning av så kalladeresin-tags och resulterar ofta kliniskt i postoperativkänslighet. Dessutom gör de komplexablandningarna av hydrofiliska och hydrofobiskamonomerer och lösningsmedel i förenklade adhesiv,huvudsakligen allt-i-ett-adhesiv, dem merteknikkänsliga. Lufttorkning är viktigt för attavlägsna så mycket som möjligt av vatten ochlösningsmedel [31, 32]. Det kan dock resultera iöverförtunning av adhesivlagren på några ställeni kaviteten och överskott av adhesiv på andraställen [33]. Det resulterar i varierande skikttjocklekoch mycket tunna områden som tenderarmed bristande polymerisation på grund avden snabba syrehämningen [33]. När fyllningsmaterialappliceras ovanpå detta lager kan dettränga undan adhesiven och kompositen kommerdå i direkt kontakt med hybridlagret. Det ärviktigt att ha ett skikt med härdad adhesiv mellanfyllningsmaterial och hybridlager för att undvikaproblemen med tunna syreinhiberade skikten.En annan konsekvens av de komplexa monomerblandningarnaär degradering av monomeri flaskan på grund av hydrolys av estergrupper iresin [34], vilket begränsar lagringstiden. För attkomma till rätta med detta problem använder endel tillverkare två-komponent en-stegsadhesivför att separera vatten från de funktionella monomerernatills de ska appliceras. Dessa produkterkräver således att två komponenter blandasomedelbart före applicering (till exempel AdperPrompt-L-Pop, 3M ESPE, Futurabond NR, Voco).material med bindningsegenskaperRestaureringsmaterialGlasjonomerer eller resinmodifierade glasjonomererbinder till tandstruktur genom en specifikkemisk reaktion kombinerad med submikron»Trots användarvänlighetenoch lågteknikkänslighethar förenkladeadhesivsystem… resulterati låg bindningsstyrkain vitro …«tandläkartidningen årg 103 nr 1 201183

VETENSKAP & KLINIK8n Kontrolln KHX76Månatlig reduktion av μTBS (%)543210Carrilho et al 2007aCarrilho et al 2007bBreschi et al 2009Breschi et al 2008Loquercio et al 2009/0,2 %Loquercio et al 2009/2,0 %Campos et al 2009/0,2 %Campos et al 2009/2,0 %Carrilho et al 2009Komori et al 2009Breschi et al 2010Ylikärppä et al (manus)Ylikärppä et al (manus)MEDELVÄRDEFigur IV. Effekten av klorhexidin (KHX) på draghållfasthet(μTBS) i studier med jämförbar design. I tioin vitro-studier och en in vivo-studie på människa[49] användes samma adhesiv (Adper Scotchbond1, 3M ESPE) och liknande KHX-behandling(0,2 procent eller 2,0 procent KHX-lösning appliceradpå syraetsade kaviteter före applicering avadhesiv). Resultaten av dessa två studier med både■ 1M10,2 procent ■ och 2M12,0 procent KHX-koncentrationerpresenteras ■ separat. 3M1 Staplarna visar procentsatsenför förlust av ■ 4M1 bindningsstyrka per månad under studien(från sex ■ 2M2 till 24 månader) för kontrollgrupperoch KHX-behandlade ■ 3M2 prover. Medelvärdena visar dengenomsnittliga ■ 4M2månatliga förlusten av bindningsstyrkahos kontrollgrupperna (5,1 procent) och KHXbehandladeprover (1,9 procent).hybridisering [26]. Glasjonomerer är syra-basreaktionscementsom innehåller en reaktiv glasbassom lakar ur joner och en vattenlösning avpolykarboxylsyra, vanligen polyakrylsyra. Föratt förbättra egenskaperna utvecklades resinmodifieradeglasjonomerer genom att man tillförderesinkomponenter till glasjonomercement.Bindning av glasjonomer till tandstrukturen byggerhuvudsakligen på kemisk interaktion genomjonbyte. Den resinmodifierade versionen ger enytterligare mikromekanisk koppling av cementettill dentinkanaler. Adhesionen är beroendeav både en begränsad demineralisering av emaljoch dentin genom polykarboxylsyra och infiltration,och på en kemisk adhesion mellan kalciumi hydroxylapatit och polykarboxylsyra. Detta resulterari formering av ett tunt hybridlager (0,5–1µm) [7, 26]. Applicering av polyakrylsyra för attkonditionera kaviteten förbättrar bindningengenom att den avlägsnar smear layer, demineraliserartandhårdvävnaden och också genomkemisk bindning till resterande hydroxylapatit[35]. Frisättning, upptag och åter frisättning avfluorid anses vara viktiga kariesskyddande egenskaperhos glasjonomerer genom att hindra demineraliseringoch medverkan till remineralisering.Hittills har studier visat på över 90 procentretentionsvärde för upp till fem år i kariesfriacervikala fyllningar [36] och till och med över75 procent överlevnad i kaviteter av belastningsklassii [37].CementNyligen introducerade cement med adhesivaegenskaper betraktas som »självadhesiva material«[26]. Cement med adhesiva egenskaper ärrelativt nya och information om deras sammansättningoch adhesiva egenskaper är begränsad.84tandläkartidningen årg 103 nr 1 2011

Tezvergil-Mutluay & Tjäderhane: TEMA ATT RESTAURERA EN TANDDe har multifunktionella monomerer och fosforsyragrupperför att åstadkomma en samtidigdemineralisering och infiltration av dentinoch emalj. På samma sätt som reaktionerna iglasjonomercement reagerar fosforsyragruppermed alkaliska fillerpartiklar vilket resulterar i ettstelnat material [38]. Men samverkan med dentinetär ytlig och något hybridskikt kan inte observeras[39]. Medan bindningen till dentin tycksvara acceptabel verkar adhesionen till emalj varamycket lägre än för konventionella system [38].degradering av resin bundet till dentinDen begränsade hållbarheten hos resin-dentinbindningarorsakas delvis av hydrolys av hydrofiliskaresinkomponenter som ett resultat avvattenupptag och svällning, och möjliga attackerfrån esteras i saliv [17, 40], och delvis genom degraderingenav exponerade kollagenfibrer genomendogena matrixmetalloproteinaser (mmp)som härstammar från demineraliserat dentin[41, 42]. mmp är en grupp enzymer som kollektivtkan bryta ner extracellulära proteiner, däriblandkollagen, och dentin innehåller flera medlemmarav mmp-familjen [43–45]. De är normalt inaktivai den mineraliserade dentinmatrixen men syraetsningeller applicering av självetsande adhesivsystemfrilägger och aktiverar mmp [41, 46].Både in vitro- och in vivo-studier har antytt attmmp-hämning i hybridlagret med klorhexidin(khx) är ett lovande försök att förbättra resindentinbindningenshållbarhet hos ets-och-sköljadhesiver[47–49]. Kliniska data över effekten avdessa behandlingar på restaurationer är emellertidinte tillgängliga. För närvarande finns endastbegränsad information tillgänglig om långtidseffektenav khx. Studier av syraetsat dentin i 30–60sekunder med 0,2 till 2 procent klorhexidin visaremellertid på omkring 1,9 procent förlust i bindningsstyrkajämfört med 5 procent förlust i obehandladegrupper (figur iv). khx har också kunnateliminera minskningen i bindningsstyrka invivo: efter 14 månader i klinisk behandling minskadebindningsstyrkan hos khx-behandladekompositfyllningar med endast 1,5 procent medanminskningen i kontrollgruppen var 35 procent[49]. Klorhexidin används redan kliniskt medanandra åtgärder för att hämma mmp i dentin ocksåhar studerats med lovande resultat [50, 51].kliniska rekommendationerBindning till emalj görs fortfarande bäst med etsoch-skölj-förfarandet.In situ-polymerisationenav adhesivt resin i den av etsning skapade mikroreliefenskapar en hållbar mikromekanisk retention.Emaljbindningen inte bara försluter restaureringskanteneffektivt utan skyddar också denömtåliga dentinbindningen mot nedbrytning.Bindning till emalj med ets-och-skölj-system ärstark och hållbar tack vare en effektiv förmågaatt väta och impregnera etsad emalj.I ets-och-skölj-adhesiva system är avdunstningav lösningsmedel ett kritiskt steg. Etanolvattenbaseradeprimers applicerade på lättfuktat dentin, följt av ordentlig avdunstning avlösningsmedlet kan vara det säkraste sättet.Både tre-stegs ets-och-skölj-adhesivsystemoch milda två-stegs självetsande adhesivsystemuppvisar kliniskt tillförlitlig bindning till dentin.Kliniskt fungerar tre-stegs ets-och-skölj adhesivasystem bättre än två-stegssystem och två-stegssjälvetsande adhesivsystem är bättre än en-stegs(allt-i-ett) självetsande system. En-stegs (allt-iett)självetsande adhesivsystem är ofta klinisktineffektiva.english summaryCurrent concepts in dental adhesionArzu Tezvergil-Mutluay and Leo TjäderhaneTandläkartidningen 2011; 103 (1): 80–6The use of restorative materials along with theadhesive techniques has become routine intoday’s dental practice. However, the longevityof the adhesive restorations mainly depends ongood bonding between restorative material andtooth structure, which should be achieved insitu, within minutes. While bonding to enamelis reliable through micromechanical retention,bonding to dentin presents challenges due to themoist structure of dentin. Contemporary adhesivetechniques are based on the removal of thesmear layer (etch-and-rinse adhesive systems) orincorporation of smear layer (self-etch adhesivesystems) into the bonded interface. There arealso restorative materials with adhesive propertiesas glass-ionomer as well as newly introducedluting cements. Attempts to simplify the numberof steps in adhesive systems have resulted incompromises in terms of bonding effectiveness,mechanical properties and shelf-life. Good resinencapsulation of the etched dentin is essential tominimize the degradation. Additional therapeuticagents such as chlorhexidine might increasethe durability of resin-dentin bonds in vitro.Söker du envetenskaplig artikelur Tandläkar tidningen?Den finns på tandlakartidningen.se»För närvarandefinns endastbegränsadinformationtillgängligom långtidseffektenavKHX.«➤tandläkartidningen årg 103 nr 1 201185

VETENSKAP & KLINIKTezvergil-Mutluay & Tjäderhane: TEMA ATT RESTAURERA EN TAND➤REFERENSER1. Frankenberger R, Tay FR.Self-etch versus etch-andrinseadhesives: effect ofthermo-mechanical fatigueloading on marginalquality of bonded resincomposite restorations.Dent Mater. 2005; 21:397–412.2. Spencer P, Wang Y. Adhesivephase separation atthe dentin interface underwet bonding conditions. JBiomed Mater Res. 2002;62: 447–56.3. Dijken van JWV. Durabilityof three simplified adhesivesystems in Class Vnon-carious cervicaldentin lesions. Am J Dent.2004; 17: 27–32.4. Van Meerbeek B, VanLanduyt K, De Munck J,Hashimoto M, Peumans M,Lambrechts P et al. Techniquesensitivity of contemporaryadhesives. DentMater J. 2005; 24: 1–13.5. Torneck CD. Dentin-pulpcomplex. In: Ten Cate AR,ed. Oral Histology: Development,structure andfunction, 5th ed. MosbyInc., 1998: 150–96.6. Bowen RL, Eick JD, HendersonDA, Anderson DW.Smear layer: removal andbonding considerations.Oper Dent Suppl. 1984; 3:30–4.7. Van Meerbeek B, De MunckJ, Yoshida Y, Inoue S,Vargas M, Vijay P, et al.Buonocore memoriallecture: adhesion toenamel and dentin :current status and futurechallenges. Oper Dent.2003; 28: 215–35.8. Fusuyama T. New conceptsin operative dentistry.Chicago III: QuintessencePublishing Co. Inc; 1980.9. Perdigao J. New developmentsin dental adhesion.Dent Clin N Am. 2007; 51:333–57.10. Kanca J. Improved bondstrength through acidetching of dentin andbonding to wet dentinsurfaces. J Am Dent Assoc.1996; 123: 35–43.11. Vaidyanathan TK, VaidyanathanJ. Recent advancesin the theory and mechanismof adhesive resinbonding to dentin: acritical review. J BiomedMater Res B Appl Biomater.2009; 2: 558–78.12. Carvalho RM, MendonçaJS, Santiago SL, SilveiraRR, Garcia FC, Tay FR, et al.Effect of HEMA/solventcombinations on bondstrength of dentin. J DentRes. 2003; 82: 597–601.13. Tay FR, Gwinnett AJ, WeiSHY. Micromorphologicalspectrum from overdryingto overwetting acid-conditioneddentin in waterfree,acetone based singlebottle primers/adhesives.Dent Mater. 1996; 12:236–44.14. Spencer P, Ye Q, Park J,Topp EM, Misra A, MarangosO et al. Adhesive/dentin interface: the weaklink in the compositerestoration. Ann BiomedEng. 2010; 38: 1989–2003.15. Pashley DH, Ciucchi B,Sano H. Permeability ofdentin to adhesive agents.Quintessence Int. 1993;24: 618–31.16. Fabre HSC, Fabre S, CefalyDFG, de Oliveira CarrilhoMR, Garcia FC et al. Watersorption and solubility ofdentin bonding agentslight-cured with differentlight sources. J Dent.2007; 35: 253–8.17. Ito S, Hashimoto M, WadgaonkarB, Svizero N,Carvalho RM, Yiu C et al.Effects of resin hydrophilicityon water sorptionand changes in modulus ofelasticity. Biomaterials.2005; 26: 6449–59.18. Tay FR, Carvalho R, SanoH, Pashley DH. Effect ofsmear layers on the bondingof a self-etch primer todentin. J Adhes Dent.2000; 2: 99–116.19. Tay FR, Sano H, CarvalhoR, Pashley EL, Pashley DH.An ultrastructural study ofthe influence of acidity ofself-etching primers andsmear layer thickness onbonding to intact dentin. JAdhes Dent. 2000; 2:83–98.20. Ikeda T, De Munck J, ShiraiK, Pashley EL, Pashley DHet al. Effect of evaporationof primer components onultimate tensile strengthsof primer-adhesive mixtures.Dent Mater. 2005;21: 1051–8.21. Cadenaro M, Breschi L,Rueggeberg FA, Suchko M,Grodin E, Agee K et al.Effects of residual ethanolon the rate and degree ofconversion of five experimentalresins. Dent Mater.2009; 25: 621–8.22. Pashley DH, Tay FR. Aggressivenessof contemporaryself-etching adhesivesPart II: etching effects onunground enamel. DentMater. 2001; 17: 430–4.23. Frankenberger R, LohbauerU, Roggendorf MJ,Naumann M, Taschner M.Selective enamel etchreconsidered better thanetch-and-rinse and selfetch?J Adhes Dent. 2008;10: 338–44.24. Yoshida Y, Nagakane K,Fukuda R, Nakayama Y,Okazaki M, Shintani H etal. Comparative study onadhesive performance offunctional monomers. JDent Res. 2004; 83:454–8.25. Peumans M, Kanumilli P,De Munck J, Van LanduytK, Lambrechts P, VanMeerbeek B. Clinicaleffectiveness of contemporaryadhesives: A systematicreview of currentclinical trials. Dent Mater.2005; 21: 864–81.26. Van Meerbeek B, PeumansM, Poitevin A, Mine A, VanEnde A, Neves A, De MunckJ. Relationship betweenbond strength tests andclinical outcomes. DentMater. 2010; 26: 100–21.27. Oliveira SS, Marshall SJ,Hilton JF, Marshall GW.Etching kinetics of aself-etching primer. Biomaterials.2002; 23:4105–12.28. Toledano M, Osorio R, deLeonardi G, Rosales-LealJI, Ceballos L, Cabrerizo-Vilchez MA. Influence ofself-etching primer on theresin adhesion to enameland dentin. Am J Dent.2001; 14: 205–10.29. De Munck J, Shirai K,Yoshida Y, Inoue S, VanLanduyt K, Lambrechts Pet al. Effect of waterstorage on the bondingeffectiveness of 6 adhesivesto Class I cavitydentin. Oper Dent. 2006;31: 456–65.30. Tay FR, Frankenberger R,Krejci I Bouillaguet S,Pashley DH, Carvalho RM,Lai CN. Single-bottleadhesives behave aspermeable membranesafter polymerization. I. Invivo evidence. J Dent.2004; 32: 611–21.31. Hashimoto M, Tay FR, ItoS, Sano H, Kaga M, PashleyDH. Permeability of adhesiveresin films. J BiomedMater Res B Appl Biomater.2005; 74: 699–705.32. Hashimoto M, Tay FR,Svizero NR et al. Theeffects of common errorson sealing ability of totaletchadhesives. DentMater. 2006; 22: 560–8.33. Van Meerbeek B, Inoue S,Perdigão J et al. Enameland dentin adhesion. In:Fundamentals in operativedentistry. A contemporaryapproach. QuintessencePublishing Co, Inc, CarolStream, IL, USA: pp.178–235.34. Salz U, Zimmermann J,Zeuner F, Moszner N.Hydrolytic stability ofself-etching adhesivesystems. J Adhes Dent.2005; 7: 107–16.35. Tyas MJ. Milestones inadhesion: glass ionomercements. J Adhes Dent.2003; 5: 259–66.36. Tyas MJ, Burrow MF. Clinicalevaluation of a resinmodifiedglass ionomersystem: results at fiveyears. Oper Dent. 2002;27: 438–41.37. Scholtanus JD, HuysmansMC. Clinical failure ofclass-II restorations of ahighly viscous glassionomermaterial over a6-year period: A retrospectivestudy. J Dent. 2007;35: 156–62.38. Radovic I, Monticelli F,Goracci C, Vulicevic ZR,Ferrari M. Self-adhesivecements: a literaturereview. J Adhes Dent.2008; 10: 251–8.39. Goracci C, Cury AH, CantoroA. Microtensile bondstrength and interfacialproperties of self-etchingand self-adhesive resincements used to lutecomposite onlays underdifferent seating force. JAdhes Dent. 2006; 8:327–35.40. Liu BA, Jaffer F, Duff MD,Tang YW, Santerre JP.Identifying enzyme activitieswith human salivawhich are relevant todental resin compositebiodegradation. Biomaterials.2005; 26: 4259–64.41. Pashley DH, Tay FR, Yiu C,Hashimoto M, Breschi L,Carvalho RM, Ito S. Collagendegradation byhost-derived enzymesduring aging. J Dent Res.2004; 83: 216–21.42. Carrilho MR, Tay FR, DonnellyAM Agee KA, TjäderhaneL, Mazzoni A et al.Host-derived loss ofdentin matrix stiffnessassociated with solubilizationof collagen. J BiomedMater Res B Appl Biomater.2009; 90: 373–80.43. Martin-de Las Heras S,Valenzuela A, Overall CM.The matrix metalloproteinasegelatinase A inhuman dentin. Arch OralBiol. 2000; 45: 757–65.44. Mazzoni A, Mannello F, TayFR, Tonti GA, Papa S,Mazzotti G et al. Zymographicanalysis andcharacterization of MMP-2and -9 forms in humansound dentin. J Dent Res.2007; 86: 436–40.45. Sulkala M, Tervahartiala T,Sorsa T, Larmas M, Salo T,Tjäderhane L. Matrixmetalloproteinase-8(MMP-8) is the majorcollagenase in humandentin. Arch Oral Biol.2007; 52: 121–7.46. Nishitani Y, Yoshiyama M,Wadgaonkar B, Breschi L,Mannello F, Mazzoni A etal. Activation of gelatinolytic/collagenolyticactivityin dentin by self-etchingadhesives. Eur J OralSci. 2006; 114: 160–6.47. Hebling J, Pashley DH,Tjäderhane L, Tay FR.Chlorhexidine arrestssubclinical degradation ofdentin hybrid layers invivo. J Dent Res. 2005; 84:741–6.48. Carrilho MR, Carvalho RM,de Goes MF, di Hipólito V,Geraldeli S, Tay FR et al.Chlorhexidine preservesdentin bond in vitro. JDent Res. 2007; 86: 90–4.49. Carrilho MR, Geraldeli S,Tay F, de Goes MF, CarvalhoRM, Tjäderhane L et al. Invivo preservation of thehybrid layer by chlorhexidine.J Dent Res. 2007; 86:529–33.50. Breschi L, Martin P, MazzoniA, Nato F, Carrilho M,Tjäderhane L et al. Use of aspecific MMP-inhibitor(galardin) for preservationof hybrid layer. DentMater. 2010; 26: 571–8.51. Tezvergil-Mutluay A, AgeeKA, Hoshida T, Tay FR,Pashley DH. The inhibitoryeffect of polyvinylphosphonicacid on functionalMMP activities in humandemineralized dentin.Acta Biomater. 2010; 6:4136–42.Artikeln är översatt från engelskaav Nordisk Oversættergruppe,Köpenhamn.86 tandläkartidningen årg 103 nr 1 2011

heart.se8 10avtandläkare anseratt tidningen ärvärdefull i yrketUppskattad kunskapVarje nummer av Tandläkartidningen läsesi genomsnitt i 40 minuter. Vi har full förståelse för det;det är svårt att lägga ifrån sig så mycket kunskap.Tandläkarkunskap sedan 1909

VETENSKAP & KLINIKModerna tandfärgadefyllningsmaterialHilde Molvig Kopperudsenior forskare, drscient, Nordisk Instituttfor Odontologiske MaterialerAS (NIOM as),NorgeE-post: hilde.kopperud@niom.noWerner J Fingerprof, dr med dent,Ph D,Toho ku University,Sendai, JapanPreben Hørsted-Bindslevlektor, OdontologiskInstitut, Det SundhedsvidenskabeligeFakultet,Århus Universitet, DanmarkSAMMANFATTAT De traditionellametakrylatbaserade fyllningsmaterialenav typen mikrohybrid fårnu konkurrens av alternativa material.Denna artikel behandlar detraditionella och nya fyllningsmaterialenskemiska och mekaniskaegenskaper.Accepterad för publicering 4 november 2010Polymerbaserade tandfyllningsmaterialdominerar vid restaurativ behandlingi Norden [1, 2]. I några av de nordiskaländerna är det förbjudet att användakvicksilverhaltiga produkter och dettainkluderar amalgam som då bara kan användasundantagsvis. En lång livslängd på tandrestaureringarförutsätter goda mekaniska och kemiskaegenskaper hos fyllningsmaterialet och god operativteknik samt att patientens kariessjukdomstoppas.Tandfyllningsmaterial faller under beteckningenmedicinteknisk utrustning och ska hace-märkning enligt eu-direktiv. Materialen kanockså prövas efter kraven i de aktuella iso-standarderna.Standarderna för polymerbaseradefyllningsmaterial och glasjonomercement ställerkrav, beroende på materialtyp, på bland annatarbetstid, härdningstid, ljuskänslighet, härddjup,böj och tryckhållfasthet, vattenupptagningoch vattenlöslighet, färg och färgstabilitet samtradiopacitet [3–5].Denna artikel behandlar kemiska, fysikaliskaoch kliniska egenskaper hos olika polymerbaseradefyllningsmaterial med huvudvikt på resinbaseradekompositmaterial.materialtyperDe polymerbaserade materialen finns i olika varianter.När det gäller sammansättning finns en»Många av dagens kompositer är fortfaranderätt lika de första materialensom kom ut på marknaden.«glidande övergång från kompositer å ena sidan,via kompomerer, resinförstärkta glasjonomereroch till rena glasjonomercement å andra sidan.Fyllningsmaterial av typen komposit innehållertvå huvudfaser: en organisk matris ochhuvudsakligen oorganiska fillerpartiklar. Traditionelltbestår den organiska matrisen av olikametakrylatmonomerer som polymeriserar underhärdning och bildar ett tredimensionellttvärbundet polymernätverk (figur i a). En avde första monomerer som användes med framgångi kompositer var Bis-gma, också kallad Bowensmonomer. Dessutom används monomerentegdma ofta som en förtunnande komponent idet oreagerade materialet [6]. Andra metakrylatmonomereranvänds också i stor utsträckningi de traditionella kompositerna, som udmaoch Bis-ema. Monomerer med lägre viskositetger mer hanterbara material i ohärdad form.Flexibilitet i strukturen hos de stora, viskösare,monomererna antas ge bättre mekaniska egenskaper.Så kallade »packningsbara kompositer« skiljersig i liten grad från vanliga kompositer i sinsammansättning, men har en stor mängd fillerpartiklar.De har högre viskositet än vissa andrakompositer och fastnar inte så lätt på instrumenten.De kan dock inte användas för att bygga utkontaktpunkten, som man har varit van vid medamalgam. Materialegenskaperna är annars ungefärsom för universella kompositer. Så kalladeflytande kompositer (flowables) innehåller vanligtvisen mindre mängd fillerpartiklar och harnågot sämre mekaniska egenskaper.Många av dagens kompositer är fortfaranderätt lika de första materialen som kom ut påmarknaden. En önskan om förbättrade egenskaperhar drivit fram en utveckling av produkterna.Detta har under de senaste åren resulterati nya material som delvis har en annan kemiskuppbyggnad än de traditionella kompositerna.Det har också utvecklats nya komponenter (monomerer)för att förbättra befintliga produkter.Några exempel finns beskrivna här nedan.Nya monomererI dessa material, till exempel Surefil sdr, gcKalore och Venus Diamond, har man behållitsamma principiella reaktionskemi som i tra-88tandläkartidningen årg 103 nr 1 2011

Kopperud et al: TEMA ATT RESTAURERA EN TAND12C=CC=CC=C12C=C34C-C34C-C-C-CC-C55aFigur Ia) Schematisk reaktion mellan en polymerkedja (1)med en aktiv punkt (2) och en C=C dubbelbindning(3) på dimetakrylatmonomeren (4) och bildandetav polymernätverket (5).bb) Skiss av reaktionen mellan en polymerkedja (1)med en aktiv punkt (2) och en epoxigrupp (3) iSiloranemonomeren (4) och bildandet av polymernätverket(5).ditionella material, men använt nyutvecklademonomerer. Strukturen i monomererna är helteller delvis hemliga. Gemensamt för dem är attde nya monomererna är stora och mer flexiblamolekyler. Ändgrupperna är av typen metakrylat,så att polymerisationen sker på samma sättsom för konventionella material. Traditionellamonomerer kan därför också användas inblandati dessa material. Eftersom reaktionskeminär densamma som för andra metakrylatbaseradematerial, kan samma bondingmaterial användas.Lägre polymerisationsstress (på grund av flexiblamonomerer) och delvis mindre polymerisationskrympning(på grund av stora monomerer)är några av fördelarna som förs fram för dessamaterial.Ny reaktionskemiProdukten Filtek Silorane skiljer sig från traditionellametakrylatbaserade kompositer genomatt det bygger på andra typer av monomerer ochandra kemiska reaktioner för att bilda polymernätverketi materialet (figur i b).Polymernätverket bildas här genom en epoxireaktion.Tillverkaren hävdar att detta ska gemindre krympning av materialet under härdning.Jämfört med en rad material ser det vidlaboratoriemätningar ut att stämma [7]. Än sålänge finns inga kliniska långtidsstudier tillgängliga.En ettårsstudie visar dock inte någon förbättradkantanpassning för materialet Silorane[8]. Eftersom reaktionskemin i Silorane är heltolik den i traditionella kompositer ska den endastanvändas tillsammans med det tillhörandebondingmaterialet, som är utvecklat speciellt fördenna produkt.»Den mest iögonfallande utvecklingen… har ändå skett på området fyllningspartiklar.«FillerpartiklarDen mest iögonfallande utvecklingen av kompositmaterialunder senare år har ändå skettpå området fyllningspartiklar. Tills för enbartnågra få år sedan fanns det enligt den klassiskaindelningen efter fillertyp och fillerstorlek barahybrid- och mikrofillkomposit. Nytillkomnakompositmaterial marknadsförs nästan uteslutandesom »nanokomposit«. Nanoteknik, somkanske bättre beskrivs med uttrycket »molecularengineering«, omfattar funktionella materialeller strukturer med karakteristiska dimensionerfrån 0,1 till 100 nm [9]. Tidigare hadehybridkompositer normalt fillerstorlekar från 5till 30 µm för att få en hög packningsgrad. Mikrofillkompositinnehåller SiO 2-partiklar med enstorlek på cirka 0,04 µm, eller 40 nm. I de nuvarandemikrohybridkompositerna har storlekenpå fyllningspartiklarna blivit betydligt mindre.En typisk fördelning ligger från 0,04 till 3,5 µmoch gränsar mot så kallade »nanokompositer«.De flesta nanokompositer kan man sammanfattaunder begreppet nanohybrid. Det kan antingenvara mikrohybridkomposit med mindre mängdernanofiller (ofta av en storlek på cirka 5 nm),eller nanohybrider med prepolymeriserade partiklarav nanostorlek eller så kallade nanokluster.Glasjonomerer (gi) är mer hydrofila materialän kompositerna. De består av ett glaspulvertandläkartidningen årg 103 nr 1 201189

VETENSKAP & KLINIK»Undersökningarvisaratt de kortastehärdningstidernaofta ger ettmindre härddjup…«(silikat) och en organisk »polysyra« ( jonomer)med reaktiva karboxylsyragrupper. Härdningensker genom en syra-bas-reaktion, kemiskt initieradgenom blandning av pulverkomponentenoch vätskekomponenten. Om silikatet i glasjonomerenär fluorglas kan materialet avge fluor övertid. Glasjonomererna kan förstärkas genom attman tillsätter ett polymernätverk (resinförstärktgi eller hybrid-gi), vanligtvis av motsvarande typsom för traditionella metakrylater men med merhydrofila monomerer som hema och gdma.Kompomerer ligger i sammansättning mellankomposit och resinförstärkt glasjonomer. Liknandematerial kallas »giomer« och tillverkarekan använda olika beteckningar på produktersom inte skiljer sig väsentligt från varandra. Dehar mekaniska egenskaper som närmar sig kompositens,det vill säga de är starkare än gi, menär samtidigt något polysyramodifierade och kanavge fluor. Syra-bas-reaktionen i kompomerer ärdelvis förreagerad, eller sker över tid med tillförselav vatten från munhålan.aktiVering och härdningHärdningen av de formbara tandfyllningsmaterialenkan initieras på varierande sätt hos olikamaterial. Generellt talar vi vanligtvis om kemiskthärdande och ljushärdande material, eller dualhärdandematerial när bägge metoder användssamtidigt. Vid ljushärdning används framförallt initiatorn kamferkinon (cQ). Den aktiverasvid absorption av ljus med en bestämd våglängd(468 nm) och härdningsreaktionerna startar närmaterialet belyses med detta ljus (blått). Detär viktigt att tänka på att andra initiatorer kankräva ljus med en annan våglängd för att initierareaktionen och att det då kan vara nödvändigtatt använda en annan härdlampa. Ett exempelär initiatorn PPd (1-fenyl-1,2-propandion) somaktiveras med belysning omkring 390 nm (violettljus). En del led-lampor med smalt ljusspektrumskickar inte ut ljus i detta våglängdområde.I dag används huvudsakligen led-lampor,med allt starkare ljusintensitet. Styrkor på över2 000 mW/cm 2 är vanligt, medan en »gammaldags«halogenlampa ofta gav 400–500 mW/cm 2 . Med den ökade intensiteten på härdljusetkan man i vissa fall härda ett material på kortaretid. I bruksanvisningar för lampor och kompositkan man se en minskning i rekommenderadhärdningstid från tidigare 40 sekunder, till ändaner mot 5 sekunder. Undersökningar visar att dekortaste härdningstiderna ofta ger ett mindrehärddjup och att de i enstaka fall kan ge ett mindrehärddjup än vad som angetts för materialet(figur ii). Nya material som tillåts appliceras itjocka skikt och nya lampor där den rekommenderadehärdningstiden är kort gör att man börprova ut härdningsdjupet för de material- ochlampkombinationer som används så att man ärsäker på att härdningen blir tillräcklig.Härdning av polymerbaserade fyllningsmaterialinnebär en uppvärmning i och omkring kaviteteneftersom polymerisationsreaktionen ärexoterm. Detta kan medföra en potentiellt skadliguppvärmning av pulpan. Medan uppvärmningendirekt intill fyllningsmaterialet kan vararelativt stor, till över 60 o C, minskar ett skyddan-3,5mm mm32,521,510,50LED 1LED 1LED 2LED 2LED 3LED 3 HalogenLED 1 LED 1 LED 2 LED 2 LED 3 LED 3 Halogen10 s20 s5 s20 s5 s20 s20 s10 20 20 s20 20 sFigur IIHärddjup (mm) för en universell komposit mätt för tre LED-härdlampor vid kort (lamptillverkarensrekommenderade tid) och lång (komposittillverkarens rekommenderade tid)härdningstid, och för en halogenlampa (referens). Data från NIOM.90tandläkartidningen årg 103 nr 1 2011

Kopperud et al: TEMA ATT RESTAURERA EN TANDTABELL 1. Undersökta material. Sammansättning enligt tillverkarnas upplysningar.Material Typ Kod TillverkareFiltekSupreme XTnanofill FIL 3M ESPE, St. Paul,MN, USAGrandio nanohybrid GRA Voco, Cuxhaven,TysklandKalore nanohybrid KAL GC Corporation,Tokyo, JapanMI Flow nanohybrid MIF GC Corporation,Tokyo, JapanTetricEvoCeram®Venus®Diamondnanohybrid TET Ivoclar-Vivadent,Schaan,Liechtensteinnanohybrid VED Heraeus Kulzer,Hanau, TysklandMonomerBis-GMA, UDMA,Bis-EMA, TEGDMABis-GMA, TEGDMAUDMA (DuPont),DMA, UDMASammansättningFyllningSammansättning Vol. %Aggregerade SiO 2/SrO 2kluster (0,8 –1,4 µm) 59,5och icke aggregerad SiO 2(20 nm)Fluorsilikatglas, SiO 2(microfiller < 1 µm,sfärisk nanofiller < 5 nm)Prepolymer (inkl. 400 nm SrO 2och 100 nmlantanoid fluorid). F-Al-silikat (700 nm),Sr-Ba-glass (700 nm), SiO 2(16 nm)UDMA, DMA Sr-glas, lantanoid fluorid, SiO 2(medelstorlek = 700 nm)DMA, prepolymer(copolymer)TCD-DI-HEA,PE-tvärbindareBa-glas, YbF 3, blandad oxid, prepolymer.Storlek på oorganisk filler: 40–3000 nm,medelstorlek 550 nmBa-Al-F-silikatglas < 20 µmSiO 2(5 nm)71,4694053–5564Filtek Z250 mikrohybrid Z250 3M ESPE, St. Paul,MN, USABis-GMA, Bis-EMA, UDMASiO 2, ZrO 2, partikelstorlek 0,01–3,5 µm,medelstorlek 0,6 µm60Durafill® VS mikrofill DUR Heraeus Kulzer,Hanau, TysklandBis-GMA, UDMA,TEGDMASiO 2(20–70 nm); prepolymer < 20 µm. SiO 2iprepolymer: 32 wt.%.66de dentinlager temperaturstigningen i omkringliggandevävnad betydligt. Fyllningsmaterialet,lamptyp och effekt samt härdningstid påverkarockså uppvärmningen.laboratorieundersökningarSå här långt har man i laboratorieförsök intelyckats simulera de mycket komplexa in vivovillkorsom fyllningar utsätts för. Dessutomspelar patient- och tandläkarfaktorer en viktigroll, något som inte är tillräckligt utrett. Sekundärkariesoch fyllnings- eller tandfrakturer är devanligaste orsakerna till att större tandfyllningarger vika. Komplikationer i form av spaltbildningär hypotetiskt relaterat till fyllningarnaskontraktion, som är beroende av polymermaterialet,fyllningsmetod, kavitetens storlek ochinte minst bindningen till kaviteterna. Riskenför fraktur kan på samma sätt anses relateradtill kompositens mekaniska egenskaper och tillbindningen till kaviteterna. Därför finns det allanledning att undersöka nya kompositmaterialin vitro med fokus på polymerisationskontraktionoch mekaniska egenskaper. Detta blir belysti undersökningar av 6 olika nanokompositer ochjämförs med konventionell mikrohybrid ochmikrofillkomposit ovan (tabell 1).PolymerisationskontraktionNanokompositer marknadsförs ofta som lågkrympandematerial utan att det finns tillräckligdokumentation för påståendet. Liksom de konventionellakompositerna innehåller nanokompositerdimetakrylat. Under polymeriseringenreduceras de intermolekylära avstånden genomreaktion av C=C dubbelbindningar till C-C enkelbindningar(figur i). Krympningen medförspänningar i materialet när gelfasen är nådd, detvill säga när materialet gradvis mister flytegenskapernaoch transformeras till ett material medelastiska egenskaper. Med tilltagande post-gelkontraktionökas också polymerisationsspänningenoch kompositens elasticitetsmodul stigermycket snabbt. De kliniska konsekvenserna kanvara tand- och kavitetsdeformation, försvagadbindning till kavitetsväggen, postoperativ sensibilitetoch läckage.En praktisk metod för bedömning av kompositersadaptation till kaviteten är att mätaspaltbildningen mellan fyllningsmaterialet ochstandardiserade dentinkaviteter med och utanbonding [10–12]. På det sättet får man en samladbild av effekten av polymerisationskontraktion,spänning och elasticitetsmodul. Spaltbreddenmellan de åtta undersökta kompositmaterialenoch dentin- eller Teflon-kaviteter, mätt vidkavitetskanten 15 minuter efter ljusaktiveringutan bondingmaterial visas i figur iii (se nästasida). Spaltbredden i Teflon är cirka dubbelt såstor som i dentinkaviteter utan adhesiv. Dettavisar att dentin med »smear layer« har en vissadhesionseffekt, men är inte kliniskt relevant.Spaltbredderna i båda kavitetsmaterialen ärför övrigt relativt bra korrelerade. Antalet restaureringarutan spaltbildning efter bindningmed samma självetsande bondingmaterial vartandläkartidningen årg 103 nr 1 201191

VETENSKAP & KLINIK30 30µm2 5 8 6 3 8 3 62520151050n Dn TFILGRA KAL MIF TET VED Z250 DURFigur IIIMaximal spaltbredd mellan icke-bondade fyllningar och cylindriska kaviteter i dentin (D)eller Teflon (T). Siffrorna över kolumnerna representerar antal spaltfria restaureringar(av 8 för varje material) i dentinkaviteter där det har använts iBond SE. Genomsnittligkavitetsdiameter är 4,2 mm.inte korrelerat med värdena för kantadaptationi icke-bundna och adhesivt bundna kompositer(figur iii). Detta enkla försök visar att polymerisationskontraktionenper se inte beskriver kavitets-och kantadaptationen tillräckligt.Eftersom dessa kavitetsförsök inte är lämpligaför att bedöma enstaka materials- och teknikparametrarsinflytande på den samlade effekten,är det lämpligt att bestämma kontraktionen,spänningen och elasticitetsmodulen separat.Polymerisationskontraktionen bestäms ofta enligtArkimedes princip, en metod som inte ärpraktiskt relevant eftersom den omfattar bådepre- och post-gelkontraktionen. Det är lämpligareatt mäta post-gelkontraktionen, alltså dendel av den totala processen som medför elastiskaspänningar i materialet. Kontraktionenoch spaltbredden i icke-bundna dentin- och Teflon-kavitetervisade god korrelation. Det visaratt spaltmätningar under dessa experimentellaförutsättningar speglar effekten av post-gelkontraktionenvilket kan vara en enkel indikator förspaltbildning.Mekaniska egenskaperKompositernas styvhet, som beskrivs med elasticitetsmodulen(e-modul), tilltar mycket snabbtunder polymeriseringen. Därför måste e-modulenanses vara en viktig parameter med inflytandepå fyllningars adaptation till kavitetsväggaroch kanter [13]. Femton minuter efter ljusaktiveringenvar nanohybridplast gra med 71,4 volymprocentfyllning det styvaste materialet, medanmikrofiller dur samt kal, mif, tet och ved uppvisadebetydligt mindre styvhet. Speciellt demonstrerade»flowable«-materialet mif att desshöga polymerisationskontraktion och spänningkompenseras med liten styvhet, vilket visar sigsom tämligen tillfredsställande kantadaptationi bundna kaviteter. Av hänsyn till kompositfyllningarsmekaniska resistens ska där emotstyvheten hos plast vara stor i det färdighärdadematerialet eftersom material med liten styvhetdeformeras kraftigare under funktionella belastningarän material med hög styvhet.Drag- och böjhållfasthet hos kompositfyllningarär relativt gott korrelerade. Mikrofillkompositmed huvudindikationen klass iii- ochv-defekter har låg styrka, medan de flesta mikrohybridersdraghållfasthet är 2–3 gånger högre.Gruppen av undersökta nanokompositer hadeantingen samma eller bara något lägre drag- ochböjhållfasthet än referensmaterialet Z250 (mikrohybrid).Hög styrka är en viktig förutsättning92tandläkartidningen årg 103 nr 1 2011

Kopperud et al: TEMA ATT RESTAURERA EN TANDför att förhindra både bulk- och kantfrakturer ifyllningar.Per definition är brottseghet (fracture toughness)ett mått på stressintensiteten vid spetsenav en spricka (crack), varifrån sprickan uppståroch fortplantar sig ner igenom ett material [14].Defekter på eller strax under ytan på restaureringenär utgångspunkter för spricktillväxt underfunktionella belastningar. Låg brottseghetanses vara en av orsakerna till abrasion, eftersomman antar att abrasionen är kopplad till mikrosprickorunder ytan, vilka medför små fraktureroch substansförlust av materialet [15]. När detgäller de sex nanokompositerna och två av referensmaterialenhade alla nanokompositerna signifikanthögre brottseghet än mikrofillkompositen,men hade moderat mindre brottseghet änmikrohybridreferensen. Brottseghetsvärdena ärendast svagt korrelerade med andra mekaniskaparametrar.Hårdhet hos kompositmaterial kan mätas medolika metoder. I de flesta fall anger tillverkarnaVickers (vhn) eller Knoop (khn) hårdhetstal.Det är en god korrelation mellan drag- och böjhållfasthetsamt e-modul å den ena sidan ochkhn å den andra. I överensstämmelse med Li etal [16] konstaterades ett mycket gott sambandmellan khn och elasticitetsmodulen. Därför kanman med stor sannolikhet utgå ifrån att ju högreythårdheten är, desto högre är materialets styvhet.Abrasion av fyllningsmaterial indelas ofta i antagonistabrasion,livsmedelsabrasion och abrasiongenom tandborstning. Den sista typen kanenkelt undersökas genom mekaniska rörelser aven tandborste. Vid laboratorieförsök, där manborstat komposit med kalciumkarbonat i vatten,fann man stor skillnad mellan komposittyperna[17]. Efter 50 000 borstcykler, motsvarande cirkafem års tandborstning, visade mikrofillmaterialetdur och mikrohybridkompositen Z250omkring 200 µm substansförlust. Däremot varförlusten för nanofillmaterialet fil och nanohybridernagra och ved mindre än 100 µm. Nanohybridernamed prepolymer (kal och tet) visadebetydligt större substansförlust. De flesta avde undersökta kompositerna visade endast svagtförhöjd ytråhet när försöket avslutades.Generellt sett skyddar material med högt fillerinnehålloch samtidigt litet avstånd mellangrannpartiklar fyllningarna bättre mot abrasion.Detta samband ligger till grund för utvecklingenav moderna mikrohybridkompositer, som enligtkliniska långtidsundersökningar ger betydandemotstånd mot livsmedelsabrasion. Kliniska observationertyder på att nanokompositer harett praktiskt tillräckligt högt motstånd motlivsmedelsabrasion, medan vissa material medprepolymera partiklar uppvisar ett något lägreabrasionsmotstånd [18, 19].Putsning av kompositfyllningar sker med olikametoder och instrument, till exempel putsskivor,mycket finkorniga diamantinstrument,diamantpastor och silikon- eller resinimpregneradeabrasiver. De undersökta nano- ochreferenskompositen visade relativt liten råhet(nästan alla mindre än 0,15 µm ytråhet, R a) efterputsning med Sof-Lex-skivor eller olika diamantputsinstrument.Enligt Bollen et al [20] ären råhet på 0,2 µm R aett gränsvärde för klinisktacceptabla ytor. Först vid större råhet var det enökande risk för plackackumulering och missfärgning.Sammanfattning om egenskaperNanokompositerna är inte nödvändigtvis nyarevolutionerande produkter. Studier visar attegenskaperna hos kompositer av typerna mikro-och nanohybrid är rätt lika. Den generellateknikutvecklingen bidrar också till utvecklingoch förbättring av dentala material. Med nanofillkomposit,som innehåller både nanoklusteroch åtskilda nanopartiklar, har man funnit enlovande väg, speciellt när det gäller putsning ochpermanent släta ytor. Polymerisationskontraktionenär inte en kvalitetsparameter i sig, menmåste bedömas i samband med kontraktionsspänningenoch e-modulen. Skillnaden mellanmikrohybrider och de nyare kompositerna sominnehåller nanopartiklar är i stort sett marginelloch indikationerna för nanokompositer ärhuvudsakligen desamma som för mikrohybridmaterial.läckage och biokompatibilitetDet är känt att det sker läckage av monomerer,tillsättningsämnen och degraderingsprodukterfrån fyllningsmaterial i vatten, organiska lösningsmedeleller simulerade fysiologiska lösningar[21–24]. Läckagen kan komma från restmonomereroch andra fria ämnen i det härdadematerialet samt från enzymatisk och hydrolytiskdegradering och delvis också från mekaniskt slitageav fyllningsmaterialet. Laboratoriestudiervisar att det största läckaget sker snabbt efterhärdningen och att mängden utläckt material avtarkraftigt efter endast några få timmar. Enstakain vitro-undersökningar visar mätbara mängdermonomer som läcker ut ur kompositer ävenefter ett år [25]. Dessa studier är dock gjorda ietanol och läckaget kan bero på en degraderingav produkten och inte läckage av restmonomer.Det är fortfarande inte utrett vilka kliniska effekterdessa läckage eventuellt kan ha. In vitrocellstudierav läckageprodukter från dentalamaterial [26] och av rena metakrylater [27, 28]visar cytotoxiska effekter, även vid låga koncentrationer[29]. Ändå säger antalet rapporteradebiverkningar att det är få negativa hälsoeffekterav polymerbaserade fyllningsmaterial [30].Läckage och påverkan av substanser som kanefterlikna könshormoner (xenoöstrogener, hor-»Med nanofillkomposit… har manfunnit enlovande väg,speciellt närdet gällerputsning ochpermanentsläta ytor.«tandläkartidningen årg 103 nr 1 201193

VETENSKAP & KLINIKKopperud et al: TEMA ATT RESTAURERA EN TANDArtikeln är översattfrån norska av NordiskOversættergruppe,Köpenhamn.monhärmare) från dentala material har diskuteratsi många år [31]. Dessa komponenter kankomma från degraderingsprodukter eller fråntillsatsämnen. Bisfenol-A (BPa) återkommerständigt i dessa diskussioner eftersom den utgörkärnan i monomerer som Bis-gma. Det visar sigatt degradering till BPa är liten från Bis-gma. Senareöversiktsartiklar uttrycker att det inte finnsanledning till oro för att negativ påverkan frånBPa från polymerbaserade dentala material skaöverstiga nyttovärdet av materialen [32, 33].english summaryContemporary tooth-colored filling materialsHilde B Molvig Kopperud, Werner Finger and PrebenHørsted-BindslevTandläkartidningen 2011; 103 (1): 88–94Tooth coloured materials dominate restorativetreatments in the Nordic countries today. Themost recent developments have concentrated onmonomers and filler particles. The present articlediscusses composition of and results fromlaboratory studies on contemporary materialswith specific focus on nano- composites and theclinical relevance of laboratory studies. Furthermorepolymerization by led light curing unitsand the risk of release of hormone-like chemicalsfrom composites are briefly discussed.REFERENSER1. Sunnegårdh­Grönberg K,van Dijken JW, FunegårdU, Lindberg A, Nilsson M.Selection of dental materialsand longevity of replacedrestorations inPublic Dental Healthclinics in northern Sweden.J Dent. 2009; 37:673–8.2. Nascimento MM, GordanVV, Qvist V, Litaker MS,Rindal DB, Williams OD etal. Reasons for placementof restorations on previouslyunrestored toothsurfaces by dentists in TheDental Practice­BasedResearch Network. J AmDent Assoc. 2010;141:441–8.3. International Organizationfor Standardization.Dentistry – Polymer­basedrestorative materials. ISO4049:2009.4. International Organizationfor Standardization.Dentistry – Water­basedcements – Part 1: Powder/liquid acid­base cements.ISO 9917­1:2007.5. International Organizationfor Standardization.Dentistry – Water­basedcements – Part 2: Resinmodifiedcements. ISO9917­2:2010.6. Peutzfeldt A. Resin compositesin dentistry: themonomer systems. Eur JOral Sci. 1997; 105:97–116.7. Lien W, Vandewalle KS.Physical properties of anew silorane­based restorativesystem. DentMater. 2010;26:337–44.8. Schmidt M, Kirkevang LL,Hørsted­Bindslev P,Poulsen S. Marginal adaptationof a low­shrinkagesilorane­based composite:1­year randomized clinicaltrial. Clin Oral Invest.DOI10.1007/s00784­010­0446.2.2010 Jul 20. Epubahead of print.9. Kopperud HM, Derand T.Plastfyllinger og nanoteknologi.Aktuel NordiskOdontologi 2008, s 101–110. Munksgaard Danmark,København, 2008.10. Asmussen E. Microscopicinvestigation of the adaptationof some plasticfilling materials to dentalcavity walls. Acta OdontolScand. 1972; 30: 3–21.11. Irie M, Suzuki K, Watts DC.Marginal gap formation oflight­activated restorativematerials: effects ofimmediate setting shrinkageand bond strength.Dent Mater. 2002; 18:203–10.12. Takahashi H, Finger WJ,Wegner K, Utterodt A,Komatsu K, Wöstmann B,Balkenhol M. Factorsinfluencing marginalcavity adaptation of nanofillercontaining resincomposite restorations.Dent Mater 2010;26:1166–75.13. Kemp­Scholte CM, DavidsonCL. Marginal integrityrelated to bond strengthand strain capacity ofcomposite resin restorativesystems. J ProsthetDent. 1990; 64: 658–64.14. Fujishima A, Ferracane JL.Comparison of four modesof fracture toughnesstesting for dental composites.Dent Mater. 1996;12: 38–43.15. Manhart J, KunzelmannKH, Chen HY, Hickel R.Mechanical properties andwear behavior of lightcuredpackable compositeresins. Dent Mater. 2000;16: 33–40.16. Li J, Li H, Fok A, Watts DC.Multiple correlations ofmaterial parameters oflight­cured dental composites.Dent Mater. 2009;25: 829–36.17. Suzuki T, Kyoizumi H,Finger WJ, Kanehira M,Endo T, Utterodt A,Hisamitsu H, Komatsu M.Resistance of nanofill andnanohybrid resin compositesto toothbrush abrasionwith calcium carbonateslurry. Dent Mater J.2009; 28: 708–16.18. Ferracane JL. Is wear ofdental composites still aclinical concern? Is therestill a need for in vitrowear simulating devices?Dent Mater. 2006; 22:689–92.19. Yesil ZD, Alapati S, JohnstonW, Seghi RR. Evaluationof the wear resistanceof new nanocompositeresin restorative materials.J Prosthet Dent. 2008;99: 435–43.20. Bollen CM, Lambrechts P,Quirynen M. Comparisonof surface roughness oforal hard materials to thethreshold surface roughnessfor bacterial plaqueretention: a review of theliterature. Dent Mater.1997; 13: 258–69.21. Spahl W, Budzikiewicz H,Geurtsen W. Determinationof leachable componentsfrom four commercialdental composites bygas and liquid chromatography/massspectrometry.J Dent. 1998;26:137–45.22. Geurtsen W. Substancesreleased from dental resincomposites and glass ionomercements. Eur J OralSci. 1998;106:687–95.23. Michelsen VB, Lygre H,Skålevik R, Tveit AB,Solheim E. Identificationof organic eluates fromfour polymer­based dentalfilling materials. Eur J OralSci. 2003;111:263–71.24. Kopperud HM, Schmidt M,Kleven IS. Elution ofsubstances from a silorane­baseddentalcomposite. Eur J Oral Sci.2010;118:100–2.25. Polydorou O, König A,Hellwig E, Kümmerer K.Long­term release ofmonomers from moderndental­composite materials.Eur J Oral Sci. 2009;117:68–75.26. Becher R, Kopperud HM, AlRH, Samuelsen JT, MorisbakE, Dahlman HJ, LilleaasEM, Dahl JE. Patternof cell death after in vitroexposure to GDMA, TEGD­MA, HEMA and two compomerextracts. DentMater. 2006;22:630–40.27. Schweikl H, Spagnuolo G,Schmalz G. Genetic andcellular toxicology ofdental resin monomers. JDent Res. 2006;85:870–7.28. Spagnuolo G, D’Antò V,Valletta R, Strisciuglio C,Schmalz G, Schweikl H,Rengo S. Effect of 2­hydroxyethylmethacrylateon human pulp cell survivalpathways ERK andAKT. J Endod. 2008;34:684–8.29. Samuelsen JT, Holme JA,Becher R, Karlsson S,Morisbak E, Dahl JE. HEMAreduces cell proliferationand induces apoptosis invitro. Dent Mater.2008;24:134–40.30. Bivirkningsgruppen forodontologiske biomaterialer.Årsrapport 2009. UniHelse 2010 (http://helse.uni.no/upload/arsr_2009.pdf).31. Olea N, Pulgar R, Pérez P,Olea­Serrano F, Rivas A,Novillo­Fertrell A, PedrazaV, Soto AM, SonnenscheinC. Estrogenicity of resinbasedcomposites andsealants used in dentistry.Environ Health Perspect.1996;104:298–305.32. Jacobsen N, Hensten A.Reproduksjonsskadeligestoffer i dentale plastmaterialer?Nor TannlegeforenTid. 2010; 120:748–52.33. Fleisch AF, Sheffield PE,Chinn C, Edelstein BL,Landrigan PJ. Bisphenol Aand related compounds indental materials. Pediatrics.2010;126;760–8.94 tandläkartidningen årg 103 nr 1 2011

NÄR DET KOSTAR MINDREATT LIGGA PÅ TOPPPrecisionsfräst implantatbro med proteständerdär allting ingår.Helkäke vinklad skruvkanal:16.125 krHelkäke rak skruvkanal:14.125 krPriset inkluderar: Precisionsfräst bro, temporärcylinder, labbanalog,protetikskruv, proteständer och tandtekniskt arvode. Erbjudandena kanej kombineras med andra erbjudanden, avtal eller rabatter och gällertom. 2011-05-30ATT DET FINNS EN FLEXIBELPARTIALPROTES 7800 KMNÄRMARE DIGFRÅN 899 KRVåra Valplast-proteser produceras i Sverige och levereranssträckorna blirkortare. Betydligt snabbare, enklare och miljövänligare än om du beställerfrån Kina. ( Som ligger ungefär 7800 km bort räknat från Shanghai ). Leveranstid5 arbetsdagar. Ring oss så skickar vi kartonger och returpostlapparJP Dental AB - Box 140103 - 63014 Eskilstuna - Tel: 016-14 10 35 - Fax 016-14 72 70