Unified Protocol – Webbmaterial - Natur och Kultur

IlskaFöreställ dig att du kör på motorvägen när någon plötsligt svänger in framför dig. Dumåste ställa dig på bromsen för att inte köra rakt in i den andra bilen. Du tutar ochskriker åt den andra föraren, du kanske till och med svär och får en stark impuls attfölja efter honom eller henne.Vad är det känslostyrda beteendet?Tuta och skrika.Extramaterial till Unified protocol av Barlow m.fl. (Natur & Kultur 2013). Kopiering tillåten. 5

Steg 2:Steg 1:Ofta har man mer än ett mål med behandlingen. Ägna några minuter åt att göra en lista över minst två ytterligarebehandlingsmål. Det kan vara bra att göra samma sak för andra mål också.Mitt andra mål med behandlingen är:KonkretiseraFundera på hur du kan göra det här målet mer konkret. Hur skulle det bli om du uppnådde det här målet? Vadskulle du göra eller inte göra? Vilka beteenden skulle du ägna dig åt? Vilka beteenden skulle du inte ägna dig åt?Försök att vara så konkret som möjligt här.Sätt upp nödvändiga delmålFundera nu ut små, uppnåbara delmål eller steg på vägen till att uppnå de specifika behandlingsmålen som duhar listat här ovanför. De här delmålen bör ta alltifrån några dagar eller en vecka upp till en månad att uppnå.Vilka steg på vägen måste du ta? Det kan hjälpa dig att arbeta dig bakåt från målet för att komma på specifikadelmål som du måste uppnå för att ta dig dit. Utgå ifrån beteendena du räknade upp för att komma på vilka stegpå vägen du måste ta för att uppnå behandlingsmålet.Steg 5:Steg 4:Steg 3:Extramaterial till Unified protocol av Barlow m.fl. (Natur & Kultur 2013). Kopiering tillåten. 10

Steg 2:Steg 1:Mitt tredje mål med behandlingen är:KonkretiseraFundera på hur du kan göra det här målet mer konkret. Hur skulle det bli om du uppnådde det här målet? Vadskulle du göra eller inte göra? Vilka beteenden skulle du ägna dig åt? Vilka beteenden skulle du inte ägna dig åt?Försök att vara så konkret som möjligt här.Sätt upp nödvändiga delmålFundera nu ut små, uppnåbara delmål eller steg på vägen till att uppnå de specifika behandlingsmålen som duhar listat här ovanför. De här delmålen bör ta alltifrån några dagar eller en vecka upp till en månad att uppnå.Vilka steg på vägen måste du ta? Det kan hjälpa att arbeta sig bakåt från målet för att komma på specifika delmålsom du måste uppnå för att ta dig dit. Utgå ifrån beteendena du räknade upp för att komma på vilka steg påvägen du måste ta för att uppnå behandlingsmålet.Steg 5:Steg 4:Steg 3:Steg 2:Steg 1:Extramaterial till Unified protocol av Barlow m.fl. (Natur & Kultur 2013). Kopiering tillåten. 11

Öva på känslomässig medvetenhetDet första steget mot att förändra hur vi upplever och reagerar på våra känslor är attöva på att få en korrekt medvetenhet om våra känslor.Komponenter i ”känslomässig närvaro”1. Tillåta sig själv att uppleva känslorna fullt ut när de uppstår.2. Fokusera på att vara i nuet, och inte ”leva” i framtiden eller det förgångna.3. Lägga märke till tankar, känslor och beteenden som pågår i det närvarande ögonblicket.4. Låta känslor komma och gå, utan att försöka trycka undan känslor eller försökahålla fast vid särskilda känslor. När du tillåter dig själv att uppleva en negativkänsla kan du bearbeta den och gå vidare. Om du inte ger dig själv tillåtelse attuppleva känslan utan trycker undan den blir den en känslomässig ”tidvattenvåg”som känns väldigt svårkontrollerad.5. Att vara medveten om dina känslor känns inte alltid bra. Det gör dock att det blirmöjligt för dig att gå vidare från upplevelsen i stället för att fastna i att försökatrycka undan den, vilket bara gör den starkare.6. Medvetenhet betyder inte nödvändigtvis att man accepterar situationen elleromgivningen. Det vi i stället fokuserar på är acceptans av sin egen känslomässigareaktion på situationen, innan man kan gå vidare och agera på ett annat sätt.7. Ha förståelse för din egen känsloupplevelse. Om du blir ”arg” eller ”frustrerad” pådig själv, eller säger ”Jag är så dum som känner så här” kommer du bara att viljakontrollera och motstå känsloupplevelser ännu mer. Behandlingen är inriktadpå att bredda registret av känsloupplevelser i stället för att begränsa det. Detinnefattar att låta sig själv bli ledsen, frustrerad, ångestfylld och även att låta detpassera.Extramaterial till Unified protocol av Barlow m.fl. (Natur & Kultur 2013). Kopiering tillåten. 12

Känslors naturliga förloppNär vi gör saker för att försöka undvika våra känslor eller hindra dem från att uppkommanär de är som mest intensiva i en viss situation, får den känslan mer bränsle och vikommer att associera situationen med dessa intensiva känslor i framtiden.9KänslorUndvikande1TidOm vi däremot bara låter dem komma, utan att försöka undvika dem eller hindra demfrån att dyka upp, kommer intensiteten i känslorna faktiskt att börja avta. Det är känslorsnaturliga förlopp. Om man låter dem ha sin gång, kan vi börja förknippa en visssituation med känslornas naturliga vågrörelse, och veta att allt vänder.9Känslor1TidFaktum är att om man bara låter känslorna komma i en viss situation, utan att försökaförändra eller kontrollera dem, eller hindra dem från att komma, kommer känslornaatt kännas mindre och mindre intensiva varje gång vi hamnar i samma situation i framtiden.Vi har låtit oss själva inse att allting vänder och lärt oss att man faktiskt kan ”ridaut” känslovågorna och hantera situationen.9Känslor1TidExtramaterial till Unified protocol av Barlow m.fl. (Natur & Kultur 2013). Kopiering tillåten. 13

Framkalla sinnesstämning – arbetsbladSyftet med den här övningen är att öva på att lägga märke till de tankar, kroppsliga reaktioner och beteendensom dyker upp under en känsloupplevelse. Försök hitta musik och/eller sånger som väcker starkakänslor hos dig. Var uppmärksam på hur du reagerar på musiken och/eller sångerna som du har valt,medan du lyssnar. Använd det här formuläret för att registrera dina observationer efter att ha lyssnatpå varje stycke. Vad var din första känsloreaktion? Hur starkt upplevde du dessa första känslor? Hurpåverkades du av den första känsloreaktionen – vilka tankar och kroppsliga reaktioner upplevde du?Skatta intensiteten i känsloupplevelsen på skalan 0–10 här nedan:0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Inte alls Lite Måttligt Mycket ExtremtInledandekänsloreaktionIntensiteti känsloreaktionenPåverkan av känsloreaktionSångtitelBeskrivkänslorna duupplevdeSkatta hurstarkt duupplevdekänslornaBeskriv dinatankarBeskriv dinakroppsligareaktionerBeskriv dinabeteenden (t.ex. svårtatt sitta still, vankar avoch an, suckar)Extramaterial till Unified protocol av Barlow m.fl. (Natur & Kultur 2013). Kopiering tillåten. 14

Förankring i nuetMinst en gång om dagen ska du öva på att förankra dig själv i nuet genom att lägga märke till minst ensak som händer omkring dig. Det kan vara ett ljud du hör, något du ser eller något som du kan kännarent fysiskt (som din stol, ett tangentbord, en disksvamp). Du kan ta hjälp av andningen för att förankradig själv i nuet. Syftet med övningen är inte att tänka på betydelsen av det du lägger märke till, och inteheller att försöka förstå din egen reaktion på det. Det främsta målet med den här övningen är helt enkeltatt öva på att vara uppmärksam på vad som sker runtomkring dig just nu. Anteckna också alla tankar,känslor (kroppsliga förnimmelser) och beteenden som du lägger märke till.Vad lade du märke till?Hur bra var du på attförankra dig i nuet?0 — 10(dålig) (extremt bra)SöndagMåndagTisdagOnsdagTorsdagFredagLördagExtramaterial till Unified protocol av Barlow m.fl. (Natur & Kultur 2013). Kopiering tillåten. 15

Icke-värderande känslomässig närvaro i nuetAvsätt tid minst en gång (eller till och med två gånger) om dagen för att medvetet öva på icke-värderandemedveten närvaro i nuet. Syftet med övningen är att du ska vänja dig vid att vara uppmärksampå vad som händer inom dig och runtomkring dig i nuet genom att observera dina tankar, kroppsligareaktioner och beteenden. Öva på att se tankarna och de kroppsliga reaktionerna precis som de är, ochsläpp behovet av att kritiskt värdera, förändra eller undvika din inre upplevelse. Om du fortsätter att övakommer färdigheterna att blir mer och mer automatiska och till slut kommer de att bli till färdighetersom du kan använda när som helst under dagen, i vilken situation som helst.Vad lade du märke till?Övning Tankar Känslor ochförnimmelser ikroppenHur bra var du påatt inte värdera dinupplevelse?Beteenden 0 — 10(dålig) (extremt bra)Sön 1.2.Mån 1.2.Tis 1.2.Ons 1.2.Tors 1.2.Fre 1.2.Lör 1.2.Extramaterial till Unified protocol av Barlow m.fl. (Natur & Kultur 2013). Kopiering tillåten. 16

Granska dina tolkningarVilken var din automatiska tolkning av den här bilden?Vilka faktorer bidrog till din automatiska tolkning (t.ex. tidigare erfarenheter, minnen, särskilda detaljer i bildensom du fäste särskild uppmärksamhet vid, etc.)?Skapa alternativa tolkningar av vad bilden kan betyda (kom på minst tre alternativ).Extramaterial till Unified protocol av Barlow m.fl. (Natur & Kultur 2013). Kopiering tillåten. 17

Vanliga ”tankefällor”Att överskatta sannolikheten (eller att ”dra förhastade slutsatser”): Det är när du överskattar sannolikhetenför att något negativt ska hända. Du tolkar saker och ting negativt, trots att det inte finns något som stöder dentanken. Dessutom ignorerar du sådant som talar för en motsatt och kanske mer sannolik tolkning än den du hargjort. Några vanliga exempel på överskattning av sannolikheten är:Katastroftankar (eller att ”tro det värsta”): Det är när du per automatik förutspår det värsta tänkbara scenariotutan att överväga alternativa händelseförlopp. Du har också en tendens att underskatta din egen förmåga atthantera en sådan situation, om den skulle uppstå. Några vanliga exempel på katastroftankar är:Extramaterial till Unified protocol av Barlow m.fl. (Natur & Kultur 2013). Kopiering tillåten. 18

Omvärdera automatiska värderingarStäll dig följande frågor när du omvärderar automatiska värderingar:Motverka överskattning av sannolikhet – att lära sig att omvärdera förhastade slutsatser1. Vet jag helt säkert att _________________________ kommer att hända?2. Är jag hundra procent säker på att de här fruktansvärda konsekvenserna kommer att inträffa?3. Vad har jag för belägg för den här rädslan eller övertygelsen?4. Vad har hänt tidigare i liknande situationer?5. Har jag en kristallkula? Hur kan jag vara säker på att jag vet svaret?6. Kan det finnas andra förklaringar?7. Hur stark är känslan av att _________________________ ska hända?Hur stor är egentligen sannolikheten för att _________________________ ska hända?8. Får mina negativa farhågor näring av de intensiva känslor som jag känner?9. Är _________________________ egentligen så viktigt eller betydelsefullt?Avkatastrofiera – att lära sig omvärdera att tänka det värsta1. Vad är det värsta som skulle kunna hända? Hur illa vore det?2. Om _________________________ hände, skulle jag kunna klara av det? Hur skulle jag hantera det?3. Spelar det någon roll om __________________________________?4. Skulle jag överleva även om _________________________ händer?5. Har jag kunnat hantera _________________________ tidigare?6. Är _________________________ verkligen så hemskt?Hur skulle ett alternativt sätt att se på situationen kunna se ut utifrån svaren ovan?Extramaterial till Unified protocol av Barlow m.fl. (Natur & Kultur 2013). Kopiering tillåten. 19

Introduktion till att motverkakänslostyrda beteendenVåra känslor kan få oss att bete oss på särskilda sätt. Till exempel kan rädsla få oss attfly eller undvika fara, ilska kan få oss att attackera och försvara oss och sorg kan göra attvi drar oss tillbaka och sänker energinivåerna. Under rätt förhållanden har vi nytta avden här typen av känslostyrda beteenden. Ibland kan de dock hindra våra liv. Om mantill exempel är ledsen är det vanligt att man inte har lust att göra någonting eller attdra sig tillbaka från socialt umgänge. Det kan vara en ändamålsenlig reaktion på sorg,som ger oss tid att stanna upp, reflektera och få perspektiv på det som har hänt. Om vidäremot ägnar oss åt samma känslostyrda beteenden varje gång vi känner sorg (kanskei ett försök att dämpa intensiteten i sorgen) kan de börja störa våra liv. De känslostyrdabeteendena kommer att dyka upp oftare och mer obönhörligt, och förlora kontaktenmed det sammanhang som de uppkommer i. Det är här känslostyrda beteenden blirtill hinder i våra liv.Forskning har visat att ett av de bästa sätten för att bryta det här mönstret är attägna sig åt beteenden som är raka motsatsen till det som känslorna vill få oss att göra– helt enkelt att motverka känslostyrda beteenden. Genom att gå emot de automatiskabeteenden som känslorna driver oss till kan vi börja bryta mönstret av känslostyrdabeteenden, och därigenom faktiskt förändra hur känslor upplevs. Om de känslostyrdabeteendena för till exempel sorg är att dra sig undan och dra ner på aktiviteten, skulleman för att motverka dessa känslostyrda beteenden börja ägna sig åt fler aktiviteter. Attägna sig åt motsatta handlingar är en effektiv strategi för att motverka negativa känslostyrdabeteenden som har förlorat sin funktion för oss och börjat störa vår förmåga attleva våra liv som vi vill. Strategin kan tillämpas på hela registret av känsloupplevelser.Här under kommer några exempel på vanliga känslostyrda beteenden och oförenligabeteenden som effektivt motverkar dem.Känslostyrda beteendenRinga upp släktingar för att höra att de mår braPerfektionistiskt beteende på jobbet eller hemmaKontrollera lås, spis eller olika apparaterLämna (fly från) en teater, religiös sammankonsteller andra sammanhang med folksamlingarAtt dra sig tillbaka socialtLämna (fly från) en social situationAttackera någon verbalt/fysiskt under en diskussionFörhöjd uppmärksamhetsnivå (hypervigilans)Alternativa handlingarBegränsa kontakten och samtalen med släktingarLämna saker ostädade eller ofullständigaGång på gång låsa och låsa upp samt slå på ochstänga av saker tills minnet blir oklartFörflytta sig till folksamlingens mitt, le eller göra ansiktsuttrycksom inte visar rädslaPlanera in och ägna sig åt sociala aktiviteterStanna kvar i situationen och gå fram till folkAvlägsna sig från situationen och/eller göra avslappningsövningarRikta uppmärksamheten mot en specifik handling;meditation; avslappningsövningarExtramaterial till Unified protocol av Barlow m.fl. (Natur & Kultur 2013). Kopiering tillåten. 20

Identifiera automatiska värderingarSituation/trigger Automatiska värderingar Känsla/känslor Identifiera ”tankefällan”Extramaterial till Unified protocol av Barlow m.fl. (Natur & Kultur 2013). Kopiering tillåten. 21

Identifiera och granska automatiska värderingarSituation/trigger Automatiska värderingar Känsla/känslor Identifiera ”tankefällan” Skapa alternativa värderingarExtramaterial till Unified protocol av Barlow m.fl. (Natur & Kultur 2013). Kopiering tillåten. 22

Vad är känslostyrda beteenden?Känslostyrda beteenden är handlingar vi brukar ta till som reaktion på intensiva känslor.Det är beteenden som drivs av själva känslan. Känslostyrda beteenden är en naturligreaktion på känslor som kan motivera oss att agera på sätt som är konstruktivaför oss, som när rädsla får oss att hoppa undan från en annalkande bil. Men ibland ärkänslostyrda beteenden mindre konstruktiva.När är känslostyrda beteenden INTE till hjälp?Om vi vanemässigt beter oss på sätt som i grund och botten gör att vi flyr från vårakänslor, är inte de känslostyrda beteendena till lika stor hjälp eller nytta för oss. Dessakänslostyrda beteenden fungerar snarare som strategier för känslomässigt undvikande,och kan motivera oss att agera på sätt som gör att hotfulla eller intensiva situationerfortsätter att kännas hotfulla eller intensiva.Här kommer några exempel:Exempel 1:Du har ångest på jobbet och är orolig för att din chef eller dina medarbetare inte skatycka att du gör ett tillräckligt bra jobb. Du reagerar automatiskt med att tvinga digsjälv att bli en ”perfekt” anställd. I det här fallet är det känslostyrda beteendet att dutvingar dig själv att vara perfekt – ångesten för att få ett negativt omdöme driver dig tillatt prestera på en nivå som gör att du kommer att undvika kritik. Men om man försökeratt vara ”perfekt” (vilket är ett sätt att försöka ta kontrollen över en till synes okontrollerbarsituation) leder det ofta till att kraven på jobbet höjs mer och mer, vilket skaparmer ångest inför fler uppgifter. Du har då inte bara ångest över att du ska få negativkritik, utan även för att du måste göra det som krävs för att vara perfekt.Det känslostyrda beteendet – att försöka göra jobbet ”perfekt”Konsekvenserna –På kort sikt: Du känner att du får mer kontrollPå lång sikt: Du har nu ångest både för att få negativ kritik och för att du måste göra ettperfekt jobb.Exempel 2Du vaknar och känner dig deprimerad och oförmögen att möta dagen. I stället för attåka till jobbet bestämmer du dig för att stanna hemma och sova, trots att du vet att duhar förstående vänner på jobbet. I det här fallet är det känslostyrda beteendet att dustannar hemma – dina negativa känslor driver dig till att grotta ner dig och gömma digför världen. Men i och med att du stannar hemma helt ensam betyder det också att duär ensam med dina tankar, och du börjar älta om och om igen hur ledsen och nedstämddu är, vilket gör det värre och värre. Eftersom du dessutom håller dig hemma börjar dukänna dig isolerad och avskärmad från omvärlden. Nu känner du dig inte bara ledsenutan även ensam och isolerad.Extramaterial till Unified protocol av Barlow m.fl. (Natur & Kultur 2013). Kopiering tillåten. 23

Det känslostyrda beteendet – att stanna hemma från jobbet och ”gömma” sig för omvärlden.Konsekvenserna –På kort sikt: Du känner dig trygg och som att du har kontroll eftersom du inte behövermöta dagen.På lång sikt: Nu känner du dig inte bara ledsen och deprimerad, utan även ensam ochisolerad.Exempel 3Du är ensam hemma och börjar få ångest. Du börjar frenetiskt ringa dina vänner föratt bli lugnad. I det här fallet är det känslostyrda beteendet att ringa dina vänner – dinångest för att vara ensam driver dig till att söka stöd och tröst hos andra. Nästa gång duär ensam kommer du dock att möta samma obehagliga känslor.Det känslostyrda beteendet – att ringa dina vänner för att bli lugnad.Konsekvenserna –På kort sikt: Du börjar lugna ner dig och känner dig mindre orolig.På lång sikt: Nästa gång du är ensam kommer du inte bara att få ångest utan också kännaatt du inte kan klara dig utan vänners hjälp.Extramaterial till Unified protocol av Barlow m.fl. (Natur & Kultur 2013). Kopiering tillåten. 24

Strategier för känslomässigt undvikandeEtt sätt vi tar till för att försöka kontrollera våra känsloupplevelser är att undvika vårakänslor. Strategier för känslomässigt undvikande kan bli kraftfulla vanor som vidmakthållerkänslomönster. Känslomässigt undvikande skiljer sig från känslostyrda beteendeneftersom de oftast förekommer innan känslan har haft en chans att uppstå, medankänslostyrda beteenden brukar ske som reaktion på en känsla som redan har utlösts.Olika strategier för känslomässigt undvikande1. Subtilt undvikandebeteende. Den här strategin används vanligtvis när manhamnar i en situation som förknippas med starka känslor, och det inte ärmöjligt att fly från den. Det kan leda till att man ägnar sig åt en rad olika subtilabeteenden som man kanske inte ens är helt medveten om. Vissa av dessabeteenden kan användas för att förhindra kroppsliga reaktioner som förknippasmed starka känslor. Till exempel kanske en person som ofta drabbas av panikattackerundviker att dricka koffeinhaltiga drycker eller vidtar långtgåendeåtgärder för att undvika att svettas, som att ta av sig kläder eller vrida ner termostaten,så att han eller hon inte ska behöva uppleva de kroppsliga förnimmelsersom kan utlösa panik. Andra beteenden är kopplade till att förhindramöjligheten att uppleva intensiva känslor. Någon som lider av ångest i socialasammanhang kanske inte svarar i telefonen eller undviker ögonkontakt när denbefinner sig i sociala situationer som inte går att undvika, och som sannoliktkommer att väcka känslor. Någon annan kanske undviker känsloladdade hälsningareller avsked.2. Kognitivt undvikande. Kognitivt undvikande är ofta svårt att upptäcka, eftersomdu kanske inte ens är medveten om att du använder dig av dessa strategier. Någravanliga exempel på strategier för kognitivt undvikande är distraktion (t.ex. attläsa en bok, lyssna på musik, se på TV) och att ”stänga av” (dvs. låtsas att maninte är där och inte fullt ut deltar i upplevelsen av att befinna sig i situationen).Distraktion kanske låter praktiskt, eftersom det hindrar tankarna från att ”skena iväg”. Men det kan också vara ett sätt att undvika känslor. Någon som till exempeloroar sig för sin familj, kanske ser på TV eller håller sig sysselsatt när en familjemedlemär ute på kvällen. Personen i fråga är rädd att om han eller hon inte distraherarsig själv och sätter stopp för de negativa tankarna och kroppsliga reaktionerna,kommer de att bli överväldigande. Rationalisering av problem kan ocksåvara en form av undvikande (som skiljer sig från teknikerna för kognitiv omvärderingsom vi talade om tidigare), om den används som ett försök att ”tryckaundan” eller snabbt dämpa känslor när de dyker upp. Till exempel kan en personsom oroar sig för att han eller hon ska få dåligt betyg på en uppsats desperatförsöka komma på anledningar till varför ett dåligt betyg inte spelar någon roll,och så vidare. Om den här strategin används med syftet att trycka undan ellerundvika känslor, är det en strategi för känslomässigt undvikande.3. Att använda ”trygghetssignaler”. När man inte kan undvika en känslomässigtprovocerande situation, kan man ibland ta till ”trygghetssignaler” för att hindrakänslorna från att bli överväldigande. Trygghetssignaler är ”talismaner”, ellerföremål som personer bär med sig och som får dem att känna sig bättre till modseller som lugnar ner dem när de blir extremt upprörda, trots att de här föremålenExtramaterial till Unified protocol av Barlow m.fl. (Natur & Kultur 2013). Kopiering tillåten. 25

sällan är användbara i en potentiellt hotfull situation. På så sätt blir trygghetssignalerofta nästan magiskt eller vidskepligt laddade. Några vanliga exempel påtrygghetssignaler är att ha med sig vattenflaskor, medicin (eller tomma medicinburkar),mobiltelefoner, böneböcker, husdjur etc. Trygghetssignaler hindrar ossockså från att lära oss att situationen inte är farlig, eftersom man kanske tror attanledningen till att man kunde hantera känslorna var närvaron av trygghetssignalen.Dessutom kan närvaron av föremålet förstärka föreställningen att obehagligakänsloupplevelser är svårhanterliga och överväldigande.Extramaterial till Unified protocol av Barlow m.fl. (Natur & Kultur 2013). Kopiering tillåten. 26

Lista över strategier för känslomässigt undvikandeSyftet med den här listan är att börja identifiera några av de subtila strategier du kanskeanvänder för att undvika obehagliga känslor. Listan kommer att vara till hjälp längrefram i behandlingen, när du ska arbeta med känslomässig exponering, så att du kanta bort de här kontraproduktiva strategierna och säkerställa att exponeringarna blirså effektiva som möjligt. I kolumnen ”subtilt undvikandebeteende” ska du antecknasaker som du gör för att känna dig bättre till mods, när du upplever starka känslor. Detinnefattar att ta medicin, göra andningsövningar etc. I kolumnen ”kognitivt undvikande”ska du anteckna tekniker som du använder för att känna dig bättre till mods när dubefinner dig i en situation som du inte kan ta dig ur. Det kan handa om att distraherasig själv (genom att se på TV eller lyssna på radio), att ”stänga av” uppmärksamhetenunder ett samtal med en annan person eller att försöka tvinga sig själv att tänka påannat än situationen man befinner sig i. I den sista kolumnen, ”trygghetssignaler”, skadu anteckna allt som du bär med dig eller saker som du gör innan du går ut, som får digatt känna dig bättre till mods. Det kan vara att ha med en vattenflaska eller medicin, attha med mobilen, att ha med en lista över namn på läkare och andra viktiga personeretc. Om du har svårt att avgöra i vilken kolumn en viss strategi hör hemma är det ingenfara. Det viktigaste är att du börjar anteckna de olika strategier för känslomässigtundvikande som du ägnar dig åt just nu.Subtilt undvikande beteende Kognitivt undvikande TrygghetssignalerExtramaterial till Unified protocol av Barlow m.fl. (Natur & Kultur 2013). Kopiering tillåten. 27

Förändra känslostyrda beteendenSituation/Trigger Känsla/Känslor Känslostyrt beteende Ny (oförenlig) reaktion KonsekvensExtramaterial till Unified protocol av Barlow m.fl. (Natur & Kultur 2013). Kopiering tillåten. 28

Repetition av behandlingens grundläggande begrepp1. Varför vi har känslorDet är viktigt att förstå att känslor inte nödvändigtvis är ”dåliga” eller ”farliga”, trotsatt det kanske känns så ibland. Ofta när människor söker hjälp för känslomässiga störningarvill de att terapeuten ”tar bort” eller ”får slut på” de negativa känslorna. Det ärdock viktigt att du inser att det inte skulle vara ändamålsenligt eller till någon hjälpför dig. En central funktion hos känslor (t.ex. rädsla, ångest, nedstämdhet, ilska etc.)är att de förser oss med en hel del viktig information om vad som händer i våra liv, ochmotiverar oss till att göra konstruktiva och nyttiga saker.2. Vad är en känsla? Den tredelade modellenVad är egentligen en känsloupplevelse? Ibland känns det som att du går runt med ettstort ”virrvarr” av intensiva känslor, och det kan vara svårt att se vad känslorna försökerberätta för oss.Känsloupplevelser kan delas in i tre huvudsakliga komponenter:1. Det fysiologiska – det jag känner i kroppen2. Det kognitiva – det jag tänker3. Det beteendemässiga – det jag görGenom att göra en trepunktskontroll och identifiera var och en av dessa delar blir känslornalite mindre överväldigande.3. ”ARK”Känslor och känslostyrda beteenden är naturliga delar av att vara människa, och de ärinte problematiska i sig själva. Det är dock viktigt att förstå att känslor och känslostyrdabeteenden förekommer i ett sammanhang. Någonting leder till att vi reagerar på ettvisst sätt, och våra reaktioner på känslorna får konsekvenser. För att det ska bli lättareatt förstå sammanhanget använder vi känslornas ”ARK”:A (antecedenter) – det som kommer före känslan.R (reaktioner) – din känslomässiga reaktion och de beteenden som du kanske ägnardig åt som en reaktion på dessa situationer.K (konsekvenser) – konsekvenserna av dessa reaktioner.Det första steget mot att få en bättre förståelse av våra känslor är genom att identifieravåra känsloupplevelsers ARK.4. Inlärda beteendenNär vi upplever starka känslor lämnar de varaktiga intryck. Det som utlöser känslorna,och det som händer när vi känner dem, stannar kvar hos oss och påverkar hur viupplever liknande situationer i framtiden. Vi lär oss att upprepa saker som får oss attmå bra, och att undvika sådant som får oss att må dåligt. Vi lär oss också att göra vissasaker för att förhindra att potentiellt må dåligt. Dessa beteenden blir välinlärda ochkan ibland vara svåra att förändra.Extramaterial till Unified protocol av Barlow m.fl. (Natur & Kultur 2013). Kopiering tillåten. 29

5. Icke-värderande känslomässig medvetenhetFör att vi ska få en bättre förståelse för våra känslor och för vad de försöker berätta föross, är det viktigt att bli mer medvetna om känsloupplevelser på ett icke-värderandesätt, och de olika sätt vi reagerar på dessa upplevelser. Det här är det första viktiga stegetmot att utforska den roll som känsloupplevelser spelar i våra liv. Det innebär att lärasig att bara låta känslorna komma när de kommer, och låta reaktionerna på dem kommaoch gå, utan att försöka förminska dem, förändra dem eller värdera dem som bra ellerdåliga. Det innebär också att vara medveten om det sammanhang som de förekommeri, inklusive vad som kan ha orsakat dem, hur de känns just nu och hur du kan reagerapå dina känslor på det sätt som är mest hjälpsamt för dig, utifrån det sammanhang somdu befinner dig i just nu.6. Kognitiv omvärderingI varje situation finns det ett stort antal aspekter att rikta uppmärksamheten mot. Dessutomfinns det flera olika sätt att tolka eller värdera den aspekt av situationen som viväljer att fokusera på. Hur vi tolkar eller värderar en situation (dvs. vilka aspekter vifokuserar på, hur stor vikt vi tillskriver dem etc.) har stor betydelse för de känslor visenare kommer att känna. På samma sätt kan våra känslor påverka hur vi tolkar ellervärderar situationer. Tankar kan påverka känslor, och känslor kan påverka tankar.Med tiden kan människor utveckla ett särskilt sätt att värdera situationer, ochibland stöder sig dessa automatiska värderingar till stor del på tankefällor, som attöverskatta sannolikheten eller att tänka katastroftankar. Ett sätt att slippa dessa ”fällor”är att uppmärksamma de värderingar vi gör och att inte se dem som ”sanningar”,utan som möjliga tolkningar av situationen.7. Känslostyrda beteendenKänslostyrda beteenden är handlingar som vi ägnar oss åt som reaktion på intensivakänslor. Det är beteenden som drivs av själva känslan. Känslostyrda beteenden är naturligareaktioner på känslor som kan motivera oss till att handla på sätt som är till nyttaför oss, som när rädsla får oss att hoppa undan från en annalkande bil. Men ibland är demindre hjälpsamma. Om vi vanemässigt beter oss på sätt som gör att vi kan fly undankänslorna när de dyker upp är dessa känslostyrda beteenden inte lika praktiska ellerfördelaktiga. Dessa känslostyrda beteenden får oss snarare att undvika våra känslor,och hindrar oss från att uppleva och bearbeta känslorna fullt ut. De kan motivera ossatt handla på sätt som får hotfulla och intensiva situationer och känslor att fortsättakännas hotfulla och intensiva.8. Strategier för känslomässigt undvikandeEtt sätt vi tar till för att försöka kontrollera våra känsloupplevelser är att undvika vårakänslor. Strategier för känslomässigt undvikande kan bli djupt rotade vanor som vidmakthållerkänslomönster. Känslomässigt undvikande skiljer sig från känslostyrdabeteenden eftersom de oftast förekommer innan känslan har haft en chans att uppstå,medan känslostyrda beteenden brukar ske som reaktion på en känsla som redanhar utlösts. Till strategier för känslomässigt undvikande hör allt som används för attundvika eller dämpa intensiteten i eller minska varaktigheten av känslor i specifikasituationer. Det är bland annat subtilt undvikandebeteende, kognitivt undvikande ochtrygghetssignaler.Extramaterial till Unified protocol av Barlow m.fl. (Natur & Kultur 2013). Kopiering tillåten. 30

Framkalla symtom – testGör nedanstående övningar (enligt beskrivning). Se till att du gör varje övning helhjärtat, och försökframkalla åtminstone måttlig symtomintensitet. När du är färdig med övningen, anteckna:1. alla kroppsliga förnimmelser som du kände2. förnimmelsernas intensitet på en skala 0–8(0 = inte alls intensiv, 8 = extrem intensitet)3. vilken nivå av obehag du upplevde under övningen på en skala 0–8(0 = inget obehag, 8 = extremt obehag)4. likheten med symtom som förekommer när du känner starka känslorpå en skala 0–8 (0 = inte alls likt, 8 = extremt likt)Vänta tills symtomen har lagt sig innan du börjar med nästa övning. Använd utrymmet längst ner pålistan till att vara kreativ och komma på fler övningar som är specifika för dig. När du är klar, välj ut detre övningar som var mest ångestframkallande för dig. Rita en stjärna bredvid dessa övningar.Övning Upplevda symtom Intensitet Obehag LikhetHyperventilering(60 sekunder)Andas genom ettsugrör (2 minuter)Snurra stående(60 sekunder)Springa på stället(60 sekunder)Annat:(_____ sekunder)Annat:(_____ sekunder)Annat:(_____ sekunder)Annat:(_____ sekunder)Annat:(______ sekunder)Extramaterial till Unified protocol av Barlow m.fl. (Natur & Kultur 2013). Kopiering tillåten. 31

Framkalla symtom – övningGör alla tre övningarna du valt ut, under veckan som kommer. Den här gången ska dudock upprepa övningarna, så du märker att det obehag som du känner inför symtomenminskar ju mer du konfronterar dem. Se till att du verkligen gör övningarna helhjärtatoch försök att framkalla minst ett relativt starkt symtom varje gång. Med tiden är detviktigt att du successivt börjar utmana dig själv allt mer. När du är färdig med övningen,anteckna:1. vilken typ av övning du valde att göra på raden efter DAG2. de kroppsliga förnimmelsernas intensitet på en skala 0–8(0 = inte alls intensiv, 8 = extrem intensitet)3. vilken nivå av obehag du upplevde under övningen på en skala 0–8(0 = inget obehag, 8 = extremt obehag)4. likheten med symtom som förekommer när du känner starka känslorpå en skala 0–8 (0 = inte alls likt, 8 = extremt likt)Gör övningarna upprepade gånger, och vänta bara så länge mellan gångerna att symtomennästan har klingat av helt. Fortsätt sedan att upprepa övningen till dess attobehaget når 2 eller lägre på skalan när du gör övningen. Om obehaget aldrig når över 2ska du göra ALLT DU KAN för att göra övningen svårare (t.ex. kombinera övningarna,gör dem inför andra personer, försök framkalla symtomen när du redan känner dignervös, ledsen eller upprörd). Du bör göra minst en omgång av de valda övningarnaVARJE DAG. I stället för att titta på klockan (vilket kan användas som en strategi förkänslomässigt undvikande) ska du använda en timer eller någon annan form av alarmför att hålla koll på tiden, och sedan ägna din fulla uppmärksamhet åt övningen. Användformulären på följande sidor för att lättare kunna kartlägga dina övningar.De tre övningar som du tyckte påminde mest om dina symtom och som du kommer attha som exponeringsövningar är:1. ___________________________ i _______________ sekunder2. ___________________________ i _______________ sekunder3. ___________________________ i _______________ sekunderExtramaterial till Unified protocol av Barlow m.fl. (Natur & Kultur 2013). Kopiering tillåten. 32

Framkalla symtom – övningDAG 1: DAG 2: DAG 3:Försök Intensitet Obehag Likhet Försök Intensitet Obehag Likhet Försök Intensitet Obehag Likhet1. 1. 1.2. 2. 2.3. 3. 3.4. 4. 4.5. 5. 5.6. 6. 6.7. 7. 7.8. 8. 8.9. 9. 9.10. 10. 10.DAG 4: DAG 5: DAG 6:Försök Intensitet Obehag Likhet Försök Intensitet Obehag Likhet Försök Intensitet Obehag Likhet1. 1. 1.2. 2. 2.3. 3. 3.4. 4. 4.5. 5. 5.6. 6. 6.7. 7. 7.8. 8. 8.9. 9. 9.10. 10. 10.Extramaterial till Unified protocol av Barlow m.fl. (Natur & Kultur 2013). Kopiering tillåten. 33

Hierarki för känslomässigt och situationsbaserat undvikandeBeskriv de situationer som du för närvarande undviker för att förhindra obehagliga känslor. Börja medden värsta eller mest obehagliga situationen. Skatta i vilken utsträckning du undviker var och en avsituationerna du beskriver och skatta även obehagsnivån. Anteckna siffrorna i respektive kolumn.Undviker inteTvekar menundviker sällanUndviker ibland Undviker oftast Undviker alltid0 1 2 3 4 5 6 7 8Inget obehag Lite obehag Påtagligt obehag Starkt obehag Extremt obehag1 VärstBeskrivning Undvikande Obehag2345678910Extramaterial till Unified protocol av Barlow m.fl. (Natur & Kultur 2013). Kopiering tillåten. 34

Riktlinjer för hur man utformar ochgenomför effektiva exponeringsövningar1. Välj vad du ska göra– Välj något som kommer att vara en utmaning för dig, men ge dig inte i kast mednågot som är för svårt.– Syftet med övningen är att lära dig att du kan hantera situationen, även om dukänner väldigt kraftig ångest, rädsla eller nedstämdhet.– Du ska alltid genomföra exponeringsövningarna utan hjälp av strategier förkänslomässigt undvikande, så gör något som du klarar av.– Ju svårare exponeringsövningar du kan klara av, desto bättre kommer det attgå för dig i det långa loppet.2. FÖRE exponeringsövningen– Om du märker att du börjar bli nervös före övningen, använd några av strategiernaför kognitiv omvärdering som du har lärt dig, så du kan omvärderasituationen och genomföra hela exponeringsövningen.– Påminn dig själv om att det enda sättet att göra känslorna mer hanterbara ärgenom att möta dem.– Om du känner att du ”helt enkelt inte vill göra det” eftersom du känner dig deprimeradeller har ångest, är det rätt tillfälle att mana på dig själv ännu mer. Dukan inte lita på dina känslor i det här fallet – kom ihåg att allting vänder till slut.3. UNDER exponeringsövningen– Öva på att vara medveten om dina tankar, känslor, beteendeimpulser och situationendu befinner dig i.– Hindra dig själv från att ta till strategier för känslomässigt undvikande. Försökatt inte tränga undan obehagliga tankar eller känslor – de finns där och du måsteuppleva dem som de är för att kunna förändra och bryta mönstret.– Lägg märke till de känslostyrda beteenden som du får lust att ägna dig åt, ochstå emot dem. Om du utför det känslostyrda beteendet kommer du att förstärkadet negativa mönstret.– STANNA KVAR I SITUATIONEN ända till dess att det känslomässiga obehagethar klingat av. Uppmärksamma hur det känns när känslorna avtar av sig själva.Lägg märke till att du kan välja hur du reagerar i stället för att styras av dina känslor.Extramaterial till Unified protocol av Barlow m.fl. (Natur & Kultur 2013). Kopiering tillåten. 35

4. EFTER exponeringsövningen– Se tillbaka och utvärdera hur exponeringen gick.– Inträffade det som du befarade skulle hända?– Gjorde du någonting för att förhindra att känslorna blev alltför intensiva?– Stannade du kvar i exponeringssituationen tillräckligt länge?– Vad skulle du ha kunnat göra för att utmana dig själv ännu mer?OM DU MÄRKER ATT DU UNDVIKER EXPONERINGEN, omvärdera dina rädslorgenom att svara på följande frågor:– Vad var du rädd för skulle hända?– Vad är det du tror kan hända som skulle vara så fruktansvärt?– Vad är det som skulle vara så hemskt med den händelsen?– Om du vore säker på att det är det enda som skulle hända, skulle du ändå varalika rädd som du är nu?Extramaterial till Unified protocol av Barlow m.fl. (Natur & Kultur 2013). Kopiering tillåten. 36

Registrera exponeringsövningar – arbetsbladExponeringsövning:Före övningen:Förväntansoro (0–8):Tankar, kroppsliga reaktioner och beteenden som du lade märke till före övningen:Omvärdera dina automatiska tolkningar av situationen:Efter övningen:Tankar, kroppsliga reaktioner och beteenden som du lade märke till under övningen:Antal minuter det tog att göra övningen:Högsta obehagsnivån under övningen (0–8):Obehag i slutet av övningen (0–8):Försökte du undvika dina känslor (distraktion, trygghetssignaler etc.)?Vad har du lärt dig av övningen? Hände det du befarade, och i så fall, hur hanterade du det?Extramaterial till Unified protocol av Barlow m.fl. (Natur & Kultur 2013). Kopiering tillåten. 37

Hantera känslorDet här kortet kan hjälpa dig att komma ihåg de olika stegenför att hantera obehagliga känslor.1. Är jag förankrad i nuet?2. Vilka känslor upplever jag (trepunktskontroll)?3. Vad utlöste den här reaktionen? Vad gjorde jag precis innan?4. Vad tänker jag just nu? Hur kan jag bli mer flexibel i mitttänkande genom att överväga andra alternativ?5. Vilka är mina känslostyrda beteenden i den här situationen?Hur kan jag förändra dem?6. Gör jag något annat för att undvika mina känslor (t.ex. använderstrategier för känslomässigt undvikande)? Hur kanjag bli mer medveten om min upplevelse i den här situationen?Extramaterial till Unified protocol av Barlow m.fl. (Natur & Kultur 2013). Kopiering tillåten. 38