Projektarbete vid kurs i ergonomi, rehabilitering ... - Lunds universitet

FörordFöreliggande arbete har utförts som projektarbete vid Arbetslivsinstitutets och KarolinskaInstitutets utbildning av sjukgymnaster och arbetsterapeuter 2004/2005. Ämnesansvarigakursledare var prof. Kristian Borg och prof. Ewa Wigaeus Tornqvist.Handledare har varit:Marie-Louise Schult Med.Dr, Leg. ArbetsterapeutUndertecknad står ensam som ansvarig för innehållet i rapporten. Detta innebär attArbetslivsinstitutet och Karolinska Institutet inte ansvarar för innehållet i rapporten.Gunnel TryggLeg. Arbetsterapeut

NNEHÅLLSFÖRTECKNINGSammanfattningBakgrund 1Lagar och förordningarArbetsmiljö och hälsa 2Personal och kompetens 2Allt fler äldre 2Arbetssjukdomar och arbetsolycksfall 3Sjukskrivningar i Sverige 3Syfte 4Frågeställningar 4Metod och material 4Design 4Material 4Kriterier 5Resultat 6Risker i arbetsmiljön 6Interventioner i arbetsmiljön 9Diskussion 13Slutsats 15Litteraturreferenser 16

SAMMANFATTNINGMånga äldre bor kvar i sin ordinära bostad längre, ibland till livets slut. För att klara ett ökathemmaboende ställs krav på en fungerande hemtjänst . Belastningsskador pga. arbete sominnebär lyft, vändning eller fysiskt stöd, tex. vid bäddning, hjälp vid toalettbesök ellergångträning är vanliga. Det är viktigt att arbetet organiseras så att skaderiskerna så långt sommöjligt undanröjs.Syftet: med denna litteraturstudie var att undersöka vilka risker för arbetsskada ellerarbetssjukdom som finns beskrivna vad gäller vårdpersonal som arbetar i klienters hem samtom det finns interventioner beskrivna för att åtgärda dessa risker.Metod: Studien identifierades genom sökning i databaserna Pubmed, Arbline, CINAHL ochAMED. I denna studie ingick studier som var publicerade mellan 1985-2004. Totalt 25artiklar valdes att ingå i studien.Resultat: Förändringar i samhället leder till att kraven på hemtjänst förändras. Hemtjänstenmöter nu hjälptagare med ett bredare spektrum av problem och behov.Ur arbetsmiljösynpunkt finns anledning att intressera sig för de nya krav som omsorgspersonalenmöter och vilka resurser som står till buds för att hantera dessa krav.Långvarig exponering för obekväma arbetsställningar, ensidigt repetitivt arbete och tunga lyftär fortfarande en hälsofaktor i arbetslivet. Förändringar kan åstadkommas inte bara genomförändringar av fysiska förhållanden utan även genom arbetsorganisatoriska åtgärder.Konklusion: Resurser bör satsas på kontinuerlig kompetensutveckling för vårdpersonalen. Enviktig slutsats är därför att i olika slag av utvecklingsarbete inom hemtjänst, bör såvälorganisatoriska förutsättningar och lösningar, som individuell kompetensutveckling för godamöten vara centrala inslag.Sökord: hemtjänst, risker, åtgärder, homecare, risk, workload, occupational health.

BAKGRUNDHemtjänsten har genomgått många socialpolitiska förändringar och den hjälp och det stödäldre och handikappade erhåller har utformats olika under skilda tidsperioder. Idag är biståndi form av hemtjänst individuellt prövad och en social rättighet som regleras genom lag (1).Verksamhetens huvudsakliga uppgift är att tillhandahålla, organisera och praktiskt utföra denhjälp och det stöd människor behöver, när de av olika anledningar inte klarar sina vardagligasysslor själva (1). Att hemtjänstens arbete utförs i andra människors hem, inom deras privatasfär, gör verksamheten unik i förhållande till flera andra offentliga serviceorganisationersåsom sjukvård och skola (1).I den kommunala äldreomsorgen och särskilt i den vanliga hemtjänsten, krävs kompetens föratt ta hand om såväl den gamles hem som hennes/hans kropp; kompetens för husliga sysslorsåväl som för kroppsligt och själsligt omvårdande och därtill – i allt högre grad – viss rensjukvårdskompetens (2). Förutom kompetens att utföra vissa uppgifter (städa, bädda, ordnamat, duscha, byta blöjor, dela ut medicin osv.) tillkommer i allt omsorgsarbete frågan om hurdetta görs (2).Många äldre bor kvar i sin ordinära bostad längre, ibland till livets slut. För att klara ett ökathemmaboende ställs krav på en fungerande hemtjänst (3). Belastningsskador pga. arbete sominnebär lyft, vändning eller fysiskt stöd, tex. vid bäddning, hjälp vid toalettbesök ellergångträning är vanliga. Det är viktigt att arbetet organiseras så att skaderiskerna så långt sommöjligt undanröjs (4,5).LAGAR OCH FÖRORDNINGARArbetsmiljölagen inleds med en paragraf som anger lagens ändamål (1§). Den tar upp degrundtankar, som bär upp lagen. Dessa är att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet och iövrigt uppnå en god arbetsmiljö. Lagen tar inte bara sikte på att förebygga olycksfall ochohälsa i arbetet utan också på arbetets innehåll. Strävan är att arbetsmiljön ska ge ett positivtutbyte i form av ett rikt arbetsinnehåll, arbetstillfredställelse, gemenskap och personligutveckling (6).Med systematiskt arbetsmiljöarbete menas arbetsgivarens arbete med att undersöka,genomföra och följa upp verksamheten på ett sådant sätt att ohälsa och olycksfall i arbetetförebyggs och en tillfredställande arbetsmiljö uppnås (7). Det ska finnas en arbetsmiljöpolicysom beskriver hur arbetsförhållandena i arbetsgivarens verksamhet ska vara för att ohälsa ocholycksfall i arbetet ska förebyggas och en tillfredsställande arbetsmiljö uppnås (7).Enligt arbetsmiljölagen har arbetsgivaren en allmän skyldighet att förvissa sig om attarbetstagaren har den utbildning som behövs och vet vad han bör iakttaga för att undgåriskerna i arbetet (4,5). Personliga hjälpmedel och bostadsanpassningar är till för att förbättravillkoren för den enskilde men kan också förbättra arbetsförhållandena för vårdpersonalen(4,5). Arbetsgivaren skall se till att arbetstagarnas kunskaper om arbetet och riskerna i arbetetär tillräcklig för att ohälsa och olycksfall skall förebyggas och en tillfredställande arbetsmiljöuppnås (7). I Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter om internkontroll av arbetsmiljön framgårarbetsgivarens skyldigheter att fortlöpande kartlägga och bedöma risker samt att allmäntplanera, genomföra och följa upp verksamheten med avseende på risker för bla. hälsofarligafysiska belastningar (8).Arbetsgivaren behöver ta hänsyn till alla faktorer som kan inverka på den enskildes arbetssituation.Det gäller inte bara sådant som kan påverka hälsa och säkerhet negativt. En braarbetsmiljö bidrar till en god hälsa och betyder mer än frånvaro av sjukdom och olycksfall (7).1

ARBETSMILJÖ OCH HÄLSAMed fysisk arbetsmiljö avses faktorer som fysisk belastning, buller i arbetsmiljön, tunga lyftoch olämpliga arbetsställningar (9). Vad som bedöms som en god arbetsmiljö varierar starktmellan individer, beroende på deras erfarenheter av arbeten, deras kunskaper om arbetet, samtderas anspråksnivå. Det här gör att det inte bara är svårt att mäta personers faktiskaarbetsmiljö på ett objektivt sätt; det betyder också att det inte utan vidare är meningsfullt,eftersom riskerna för ohälsa är relaterade till just hur personer upplever sin egenarbetssituation, oavsett vad den beror på (9).Jämförande analyser av arbetsmiljön blir speciellt problematiska när jämförelsegruppernakommer från vitt skilda arbetsmarknader. Detta kan förmodligen innebära att de har ganskaannorlunda föreställningar om vad som är en god arbetsmiljö, och deras faktiska möjligheteratt själva välja mellan olika jobb varierar kraftigt (9).Många av vårdbiträdena inom hemtjänsten är medelålders kvinnor med värkbesvär, framförallt i rygg och nacke (2). Om vårdbiträdena ska kunna arbeta kvar heltid inom äldreomsorgentill ålderspension måste de erbjudas en bra arbetsmiljö och goda arbetsvillkor (2).Vård, omsorg, rehabilitering och andra insatser ska inriktas på att stödja den enskildesoberoende. Den enskilde ska genom delaktighet i vårdplanering och upprättande avvårdplaner ges möjlighet att påverka sitt liv och sin vardag (3,9). Den enskilde skall gesmöjlighet att bo kvar i sitt eget hem så länge som möjligt, även om behoven av vård ochomsorg är omfattande (9).PERSONAL OCH KOMPETENSViktig kompetens som är nödvändig inom äldreomsorgen är den kunskap som behövs för attsköta en annan människas hem och kropp samt förmåga att lyssna och se den andres behovoch önskemål samt anpassa hjälpen efter detta. Annan kompetens som behövs är teoretiskkunskap som är: medicinsk, psykiatrisk och social (2).Det är vårdbiträden anställda av kommunen, som har ansvaret för den direkta dagliga vårdenav äldre och handikappade i det enskilda hemmet. Det är en yrkesgrupp vars arbetsplatssamtidigt är ett privat hem. Den enskilde ska leva och bo i sitt hem samtidigt som hemmet ärvårdbiträdenas arbetsplats (11). Arbetsuppgifterna inom hemtjänst har förändrats från att havarit ett arbete som kunde utföras utan någon formell utbildning till att omfatta service ochkvalificerad vård och omsorg för både riktigt gamla med många sjukdomar som för personermed allvarliga fysiska och psykiska handikapp, vilket ställer andra krav på vårdpersonalen(15).ALLT FLER ÄLDREBefolkningen i åldrarna 65 år och däröver visar enligt prognos från Statistiska Centralbyrånpå en kontinuerlig tillväxt. Antalet personer i dessa åldrar kommer att öka med ca 900 000från år 2003 till år 2050, en ökning med 59 procent. Av denna ökning faller nästan en likastort antal på ”yngre äldre” (65-79 år) som på ”äldre-äldre” (80+). Detta betyder en nära nogfördubbling av antalet personer 80 år och äldre fram till år 2050 jämfört med antalet år 2000(16). Medellivslängden ökar enligt antagandet över hela prognosperioden (2004-2050) från78,10 år till 83,60 år för män och från 82,46 år till 86,18 år för kvinnor (16).Behovet av personal inom äldreomsorg väntas öka i framtiden. Dels kommer de äldre-äldreatt bli fler, dels kommer stor del av dagens vårdpersonal att pensioneras. Mellan åren 1997och 2010 kommer det att behövas cirka 180 000 årsarbeten inom kommunernas äldreomsorg iSverige. Med dagens genomsnittliga sysselsättningsgrad innebär det 225 000 personer.Genomsnittligt rekryteringsbehov är 17 000 personer (12).2

ARBETSSJUKDOMAR OCH ARBETSOLYCKORÅr 2001 anmälde 1.4 % yrkesverksamma undersköterskor i Sverige arbetsolyckor och 0.9 %arbetssjukdomar. I dessa sifferfakta avses yrkeskategorierna undersköterskor/sjukvårdsbiträden, vårdbiträden/personliga assistenter och skötare/vårdare (5).Av de rapporterade arbetssjukdomarna under 2001 gäller 93 % kvinnor. Mer än hälften av allaanmälningar 2001 gäller belastningsfaktorer och av dessa har ungefär 80 % uppgivit tungalyft som orsak. Av arbetsolycksfallen bland undersköterskor under 2001 drabbade 90 %kvinnor. Akut överbelastning av kroppsdel är den vanligaste olyckshändelsen med nästanhälften av olyckorna (5).SJUKSKRIVNINGAR I SVERIGEDen kraftiga ökningen av antalet sjukskrivningar, som påbörjades 1997, ledde till att dessaunder 2002 nådde sin hittills högsta registrerade nivå. I december 2002 var 281 00 personer,(cirka 6.4 procent av arbetskraften) sjukskrivna sedan minst 30 dagar. Under 2003 sjönkantalet sjukskrivna, bland både kvinnor och män, för första gången sedan 1995. Liksom vidtidigare tillfällen sammanfaller detta med sjunkande sysselsättning och ökad arbetslöshet (14).Både antalet sjukskrivningar generellt och framför allt de längsta sjukskrivningsfallen, deöver ett år, ligger dock fortfarande på mycket hög nivå (14). I Januari 2004 var drygt 239 000personer, cirka 5,4 procent av arbetskraften, sjukskrivna sedan minst 30 dagar (14).Kvinnor stod i januari 2004 för drygt 63 procent av samtliga pågående sjukfall över 30 dagar.Främst är de bland de längsta fallen, över ett år som kvinnor dominerar, med nästan 65procent av fallen. Ökningstakten har dessutom varit högre för kvinnor än för män (14).Vård- och omsorgspersonal är den största yrkesgruppen bland de långvarigt sjukskrivna.Sjukskrivningarna har också ökat betydligt i längd under 2002 (18).Medelåldern för långtidssjukskrivna år 2002 är i genomsnitt 46 år för män medan den förkvinnor är i genomsnitt 44 år (18). Det är diagnoserna inom gruppen ”sjukdomar irörelseorganen” som är vanligast bland de långtidssjukskrivna. Totalt har cirka 35 procent”sjukdomar i rörelseorganen” som huvuddiagnos (18).3

SYFTESyftet med studien är att utifrån en litteraturgenomgång undersöka vilka risker för arbetsskadaeller arbetssjukdom som finns beskrivna när det gäller vårdpersonal som arbetar i klienternashem samt om det finns interventioner beskrivna för att åtgärda dessa risker.De mer specifika frågeställningarna är:- Vilka risker för arbetsskador/arbetssjukdomar finns beskrivna i litteraturen vid vårdarbetei klienters hem, på sjukhus, sjukhem eller ålderdomshem?- Hur kan man åtgärda dessa risker?METOD OCH MATERIALDESIGNDenna studie är en litteraturstudie. Den allmänna litteraturstudien kan även benämnas,litteraturgenomgång, litteraturöversikt eller forskningsöversikt. I en allmän litteraturstudiebeskrivs och analyseras valda studier, men sällan på ett systematiskt sätt (16). Forsberg &Wengström (2003) beskriver tre olika typer av litteraturstudier; allmän litteraturstudie,systematisk litteraturstudie, och begreppsanalys. En allmän litteraturstudie kan vara att göraen beskrivande bakgrund som motiverar att en empirisk studie görs eller att beskrivakunskapsläget inom ett visst område.Vid en systematisk litteraturstudie sammanställs data från tidigare genomförda empiriskastudier som kan användas för att ge vetenskapligt stöd för praktiskt handlande. Skillnaden påen systematisk och en allmän litteraturstudie är att man i den systematiska litteraturstudien hargjort en mer kritisk värdering och analys av resultatet genom att man utgår från en tydligtformulerad fråga som besvaras systematiskt genom att identifiera, välja, värdera och analyserarelevant forskning (16).I denna studie kommer en systematisk litteraturstudie att göras med avsikt att besvara vissafrågeställningar utifrån litteraturen.MATERIALEnligt Backman (1998) kan man urskilja tre olika slag av huvudsakliga sökmetoder nämligenkonsultation, manuell sökning och datorbaserad sökning (17).I denna studie har både en manuell sökning och datorbaserad sökning använts. Sökningen idenna studie har delats in i olika delsökningar:Delsökningar har gjorts i fyra olika databaser; Arbline, PubMed, CINAHL och AMED.Dessa databaser innehåller litteratur inom ämnesområdena omvårdnad, arbetslivs- ocharbetsmiljöområdet, sjukgymnastik och arbetsterapi.4

KRITERIERDe kriterier som ställdes på urvalet var att materialet skulle vara:- skrivet på svenska eller engelska- begränsats till studier som är publicerade efter 1985- relatera till studiens syfte och frågeställningarSökorden som användes i Arbline var ”hemtjänst”, ”risker”, ”återgärder av risker för personalinom hemtjänst”.Sökord som användes i PubMed var “risk” and “workload” and “home care”.Sökord i AMED; CINAHL var “home care”, “risk”, “workload”, “occupational health”.Tabell 1: Resultatet visar de använda databaserna, sökord, träffar och slutgiltigt urval avartiklar.Databas Sökord Antal träffar UrvalArbline Hemtjänst 79 5Arbline Hemtjänst och risker 21 3ArblinePubMedAMED, CINAHLAMED, CINAHLAMED, CINAHLÅtgärder för personalinom hemtjänstRisk and workloadand home care1. Home care andrisk2. Home care andworkload3. Home care,workload andoccupational health53 663 722832324 4Analysen av materialet har skett i flera steg.Steg 1. Titlarna på träffarna lästes igenom. De titlar som avspeglade att studien inte passadekriterierna uteslöts.Steg 2. Samtliga kvarvarande studiers abstract lästes för att se om de uppfyllde kriterierna föratt inkluderas i denna studie.Steg 3. Det slutgiltiga urvalet bestod av 25 artiklar.5

RESULTATFrån att ha varit ett arbete som kunde utföras utan någon formell utbildning har vårdbiträdesarbetetutvecklats till att omfatta service och kvalificerad vård och omsorg för både riktigtgamla med många sjukdomar och för personer med allvarliga fysiska och psykiska handikapp,vilket ställer andra krav på personalen (20). De allt kortare vårdtiderna inom den somatiskasjukvården har lett till att en stor del av eftervård och rehabilitering sker i hemmet med hjälpav hemtjänst och hemsjukvård (44). Dessa förändringar påverkar arbetet för vårdbiträden ochundersköterskor inom äldre och handikappomsorgen. Inom kommunerna får nu en mycketheterogen grupp av människor med ett differentierat vård- och omsorgsbehov stöd och hjälpför att klara sitt liv och boende (20).Resultatet kommer att presenteras utifrån de två frågeställningarna. Första delen rör risker iarbetsmiljön (se tabell 2) och den andra delen rör interventioner (se tabell 3).RISKER I ARBETSMILJÖNOlika typer av risker har beskrivits i den granskade litteraturen som påfrestande texarbetsställningar, fysisk exponering, omorganisation, psykosocialexponering, kunskapsbristoch bemanning.ArbetsställningarPersonalen som arbetade på servicehus påpekade att de ofta stod i påfrestande ställningar,vilket kan hör samman med en hög grad av tidspress och stress (27). Osäkerhet och brist påkunskap om hur man skulle utföra sina arbetsuppgifter framstår också som viktigaanledningar till stress (25).Arbetet i öppen hemtjänst visade sig medföra en större andel olämpliga arbetsställningar förarmar och rygg, än vid arbete vid servicehus. En dålig ergonomisk anpassning avhjälptagarens hem har sannolikt bidragit härtill (27).Fysisk exponeringLångvarig exponering för obekväma arbetsställningar, ensidigt repetitivt arbete och tunga lyftär fortfarande en hälsofaktor i arbetslivet. Förändringar kan åstadkommas inte bara genomförändringar av fysiska förhållanden utan även genom arbetsorganisatoriska åtgärder (32).Effektiviteten i hemsjukvården påverkas av att vårdpersonalen fortsätter att arbeta trotsryggsmärta i stället för att vara sjukskrivna och arbetar då inte lika effektivt (37).Den fysiska exponeringsnivån bestod inte bara av hur ofta tunga lyft och förflyttning avpatienter förekom utan också av hur ofta betydande statisk belastning förekom (37).Ytterligare belastningar är förflyttningar av klienter ensam samt att bära medicinsk utrustningmellan olika vårdtagare (42).Personal på servicehus hade den högsta dokumenterade arbetsbelastningen och hade dubbeltså stor risk att få ont i nacke/skuldror, trötthet och nervösa besvär jämfört med personal inomhemtjänst (36). Gående och stående under större delen av dagen (ca 80% av arbetstiden)upplevdes som tröttande (27).OmorganisationDen av personalen uppfattade bristen på ledarskap och inflytande har viss betydelse i sig, menändå framträder personalens oro för omorganisation på arbetsplatsen som den heltutslagsgivande förklaringsfaktorn bakom problem med ledning och personaldemokrati (24).6

Psyko-social exponeringKränkningar från klienter samt upplevelse av otillräcklighetskänslor påverkar personalennegativt (21). Personalen upplever otillräcklighetskänslor, pga att man inte kan ge så myckethjälp som klienten behöver och skuldkänslor för att man inte räcker till (27).Många och korta möten med många olika klienter kan upplevas som negativt (28). Bristandemotivation, ork och intresse på grund av att man ej trivdes med sitt arbete (29).Höga krav, låg kontroll, dålig arbetstillfredsställelse, upplevd stress, dåliga relationer tillkollegor och chefer, monotoni och torftigt arbetsinnehåll är andra psykosociala exponeringar(32). Kombination av dålig psykosocial arbetsmiljö och hög fysisk belastning utgjorde denhögsta risken för arbetsrelaterade nack- och skuldersymtom (38).En dålig psykosocial arbetsmiljö ökade risken för fysiska belastningsskador och försvåradeäven rehabiliteringen efter långvariga sjukskrivningar om man ej trivdes på/med sitt arbete(32).En ökad belastning, framför allt i psykosocialt hänseende. En central fråga är i vilkenutsträckning ohälsan är arbetsrelaterad eller mer en generell indikator på en utbreddsamhällsstress i vår tid (33).Psykosociala faktorer som medför risk för ohälsa är extremt höga psykiska krav, bristandekontrollmöjligheter för de anställda och dåligt socialt klimat (32).Stress och brist på uppskattning var viktiga faktorer som ökade risken för utbrändhet (39).Osäkerhet och brist på kunskap framstår som viktiga anledningar till stress (25).Tidspress att tex dra in på lunchen påverkade också arbetstagarna negativt (40). Attarbetsplatsen är belägen inom ett bostadsområde med hög brottslighet kan också påverkapersonalen negativt (44).Personalbemanning och arbetstiderBemanningen har skurits ner till ett minimum vilket medför en stor belastning på denkvarvarande personalen (23). Obekväma arbetstider i form av växling mellan dag- ochnattarbete ökar risken för sjukdom (32).Relation till hjälptagareRelationen till hjälptagaren och kvaliteten i själva mötet är avgörande för vårdbiträdenas hälsaoch upplevelse av det goda arbetet (27).ArbetsredskapVårdbiträdena arbetar i många olika människors hem med åtföljande begränsningar i valet avbra arbetsverktyg (27).Tabell 2: Riskfaktorer för vårdpersonal i olika vårdmiljöer.Referens Typ av vårdmiljö Riskfaktorer20 Hemtjänst, servicehus, äldreboende Svårt arbeta med blandad klientgrupp21 Boendestödjare i kommunen Behov och behövande, att känna sig använd irelation till klienterna, kränkningar, närhet ochberoende, ansvar och skuld, otillräcklighet,kunskapsbrist22 Hemtjänst Överbelastning. Låg egen kontroll. Svagtmedmänskligt stöd.23 Sjukhus Svårt anställa utbildad personal.Underbemannade7

Referens Typ av vårdmiljö Riskfaktorer24 Kommun Brist på ledarskap och på inflytandeOro för omorganisation25 Hemtjänst och omsorgsverksamhet Osäkerhet och brist på kunskap framstår somanledning till stress26 Biomekaniska studier i lab ochobservationsstudier i fältAtt vara äldre, ha ländryggsbesvär och att varaman hade samband med en dålig arbetsteknik.27 Öppen hemtjänst och servicehus Påfrestande arbetsställningar. Många och kortamöten med hjälptagare. Otillräcklighetskänsloroch skuldkänslor28 Öppen hemtjänst Bristande motivation, ork och intresse29 Vårdpersonal Att ej klara av eller orka med nuvarandearbetsuppgifter. Att inte trivas.30 Slutenvård Fysiska: arbetsställningar, stående/gående;lyft/förflyttningar av patienterOrganisatoriska: vårdform, natt/skiftarbete,personaltäthetPsykologiska och sociala: rollkonflikter,krav/kontroll/socialt stöd, arbetstillfredsställelse.31 1600 arbetsskadeanmälningar Kön, utbildning och sjukskrivningens längd32 Forskning från många discipliner Psykosociala faktorer som höga krav, lågkontroll, dålig arbetstillfredsställelse, upplevdstress, dåliga relationer till kollegor och chefer,monotoni och torftigt arbetsinnehåll.33 Dagens arbetsliv i Sverige Ökad belastning, framför allt i psykosocialthänseende.34 Vårdpersonal inom sjukhus Aggressivt beteende från de boende med risk förskador35 Hemtjänstpersonal medsjukpensionDåliga ergonomiska förhållanden, tidspress, bristpå utbildning i vårdkunskap. Otillräcklig arbetsledning.Relationsproblem på arbetet.36 Hemtjänst och servicehus Risk att få ont i nacke/skuldror, trötthet.37 Sjukhus och hemtjänst Hur ofta tunga lyft ägde rum.Statisk arbetsbelastning.38 Hemtjänst Kombination av dålig psykosocial arbetsmiljöoch hög fysisk belastning39 Personliga assistenter Stress och brist på uppskattning, ålder, tid manutförde fysisk omvårdnad40 Enkät till 2000 personer Tidspress- tex dra in på luncher. Arbetsledning.Antal anställda. Egna resurser. Hemmiljön.41 Hemsjukvård Oförutsägbara, okontrollerad och obestämdarbetsmiljö i hemmet42 Hemtjänst Förflyttningar av klienter ensam, bära medicinskutrustning, köra bil och kliva i- och ur bilen.43 Hemsjukvård Smittorisk. Bostadsområde med hög brottslighet.Olämpligt patientbeteende. Kvällstjänstgöring.44 Hemtjänst och hemsjukvård Muskuloskeletala skador8

INTERVENTIONER I ARBETSMILJÖOlika typer av interventioner har beskrivits i den granskade litteraturen som tex handledning,säker arbetsteknik vid patientförflyttningar, tillgång till hjälpmedel, kompetensutveckling,tidsaspekten, tidig prevention, friskvård på arbetstid och företagshälsovård.SpecialiseringGenom en klientgruppsspecialisering får vårdbiträdena en positiv professionalisering medkvalitetsaspekter som helhetssyn och kontinuitet (20). Klientgruppspecialisering framträdersom en möjlig väg att åstadkomma en bättre balans mellan arbetskrav och resurser, ochindirekt skapa förutsättningar för en god vård- och omsorgskvalitet (20).HandledningProfessionellt stöd i form av exempelvis handledning verkar vara en viktig förutsättning föratt vårdbiträdet ska kunna hålla ett psykologiskt utrymme mellan sig själv och klienten ochdärigenom undvika distanserande försvarsstrategier (20). Det handlar om att de svåra mötena iomsorgsarbetet synliggörs och att ge omsorgsgivarna tillräckliga resurser i form av tid,kunskaper och psykologiskt stöd för att utföra ett professionellt omsorgsarbete (21).InflytandeOm man ger personalen mer inflytande minskar den arbetsrelaterade ohälsan. Hypotesen är attdet är graden av, eller snarare bristen på personaldemokratiska inslag vid arbetsplatsen sombäst förklarar graden av kommunal långtidssjukskrivning (24).Arbetsteknik vid patientförflyttningPatienternas upplevelser av säkerhet och komfort under förflyttningarna hade samband medvårdpersonalens arbetsteknik. Att vårdpersonalen använder en säker arbetsteknik vidförflyttningar, kan betraktas som en aspekt av vårdkvalitet (26). Träning av arbetsteknikmåste inledas vid nyanställning och följas upp under realistiska arbetsbetingelser (27).HjälpmedelInförande av hjälpmedel och undervisning i hur de används var en viktig åtgärd(30).Tillgång till funktionella hjälpmedel samt få möjlighet att träna med dessa hjälpmedeltillsammans med sin hjälptagare (27).KompetensutvecklingResurser bör satsats på kontinuerlig kompetensutveckling. Detta innebär att vårdbiträdenasmöjligheter att utföra ett kvalitetsmässigt gott arbete är en central arbetsmiljöfråga. En viktigslutsats är därför att i olika slag av utvecklingsarbete inom hemtjänst, bör såvälorganisatoriska förutsättningar och lösningar, som individuell kompetensutveckling för godamöten vara centrala inslag (27). Information och utbildning för att bli medveten om risker iarbetsmiljön (41). Känna till arbetsgivarens policy och tillvägagångssätt (41).ArbetsledningEngagemang och stöd från arbetsledning var viktiga faktorer för att personalen skulle kännauppskattning från chefen (23). Kunna få stöd av chefen vid problem var en viktig faktor för atttrivas på sitt arbete (40).TidsaspektKonstruktiva strategier var att gentemot organisationen kräva rätt förutsättningar för ettuppdrag. Det kunde handla om att få den tid som behövdes för de åtagande man hade (21).Att själv kunna bestämma arbetstakten och inte jobba hårt under tidspress (40).9

Variation av arbetsuppgifterEtt arbete som innehåller varierade arbetsuppgifter kan minska ansträngningen av att arbetamed patienter med ett stort omvårdnadsbehov (36).Yrke och arbetsplatsAtt arbeta med ett yrke man trivdes med och på en önskad arbetsplats ökade chansen att varalångtidsfrisk (40).ArbetstidAngeläget att arbetstiderna läggs upp så att tillgänglig kunskap om återhämtning, sömn ochvakenhet utnyttjas (32).Fysisk belastningFör att minska den fysiska belastningen bör vårdbiträdena ges möjlighet att även sitta nerunder arbetsdagen (27). Bättre förhållanden vid lyft och annan manuell material- ochpersonhantering, begränsningar av repetitiva och statiska arbetsställningar samt en begränsadtid där man tillåts att arbeta i obekväma arbetsställningar har föreslagits som braförebyggande åtgärder för att göra arbetslivet säkrare (32). Att öka ett medvetet ergonomiskttänkande hos vårdpersonalen (37).Tidig prevention – känna till riskerTidig prevention av belastningsskador var viktig. Att identifiera och definiera problem samtatt verbalisera dem på arbetsskadeanmälningar förefaller att vara av högsta värde (31).Friskvård – TräningFysisk träning på arbetstid ledde till att intensiteten i ryggbesvären och sjukskrivning förryggbesvär minskade. Lätt styrketräning under arbetstid har visats leda till minskaderyggbesvär (30).Fysisk träning av såväl kondition som muskelstyrka och rörlighet ger minskad trötthet underdagen (27). Vårdpersonalen bör ges möjlighet att på arbetstid och under handledning bedrivaindividuellt anpassad konditions- och styrketräning (27).FöretagshälsovårdEn väl fungerande företagshälsovård är en nödvändig resurs för ett framgångsrikt preventivtarbete (32).Tabell 3: Interventioner och resultat i olika vårdmiljöerReferens Interventioner Resultat Typ av vårdmiljö20 Klientgruppsspecialisering Personalen får enmöjlighet till fördjupadkunskap omklientgruppens behov21 Tillräckliga resurser i form av tid,kunskaper och psykologiskt stödKonstruktiva strategier.Öka sitt tolkningsutrymme,dela ansvar medsina kollegor, Krävarimliga resurser, tid ochförutsättningar att utförauppdragHemtjänst, servicehus,äldreboendeBoendestödjare ikommunen10

Referens Interventioner Resultat Typ av vårdmiljö22 Personalen har helhetsansvar för Personalen hade tidigare Hemtjänstnågra få klienterför många klienter att gå23 Ledarstilen, ett integreratledarskap – engagemang och stödfrån ledning, - problemformulering,-motivation, -delaktighet,-genomtänkt rekryteringtill och såg aldrig helhetenPersonalen behöver få enlugnare arbetsmiljö ochmer grepp om sinarbetssituation24 Mer inflytande Med mer inflytandeminskar denarbetsrelaterade ohälsan25 Professionellt stöd En bredd i omsorgsgivarnaskompetens26 Arbetsteknik på individnivå Skillnader i mäns ochkvinnor rörelsemönstervid lyft.27 Förbättring av arbetetsorganisation och innehåll.Beskrivs fysiska, psykiskaoch sociala förhållandensamt reaktioner på kortsikt i form av trötthet samtpå lång sikt i form avbesvär och upplevelser avpositiva och negativa dragi arbetet28 Projekt med friskvård på arbetstid Stöd från projektledarenvar viktigt. En framgångsfaktorvar att aktiviteternasker på arbetstid.29 Kunskapsspridning, arbetsutbyte,friskvård, resursenheter30 Fysisk träning på arbetstid,hjälpmedel och undervisningLyhörd för varje enskildpersons behov ochönskemålÅtgärdsprogram somgenomförs i förebyggandesyfte visar inga entydigapositiva resultat. Dock kanen relativt lätt styrketräningunder arbetstidleda till minskaderyggbesvär.Lasarett40 kommunerHemtjänst ochomsorgsverksamhetBiomekaniska modellstudieri lab. och observationsstudieri fältHemtjänst ochservicehusHemtjänstVårdpersonalSlutenvård31 Tidig prevention avbelastningsskadorIdentifiera och definiera problem32 Förbättrad arbetsorganisation,bättre förhållanden vid lyft,begränsningar av repetitivaoch statiska arbetsställningar.Företagshälsovård.De besvär som föranlettanmälan av belastningsskada,var mycket långvarigaoch det fanns indikationerpå att sekundärpreventivaåtgärder komalltför sent.Redovisar kunskapslägetgällande mekanismer ochsamband för hälsa ochohälsa rel.till arbetslivsfaktorerav psykosocial,organisatorisk,fysisk natur1600arbetsskadeanmälningarForskning från mångadiscipliner11

Referens Interventioner Resultat Typ av vårdmiljö33 En ökad anpassning av arbetet tillindividen.34 Tydlig kommunikation, mentoreroch övervakning. Medvetenhetom beteenden från de boende.Anpassning av arbetet tillindividen för att minskautsorteringen avmänniskor och att utnyttjabefintliga arbetsresurser.Vara medveten ompatienternas eventuellaaggressiva beteende ochkänna till hur man skaundvika att skadas35 Fanns inga beskrivna Den viktigaste riskfaktorni arbetslivet var dåligaergonomiska/förflyttningsförhållanden,tidsbrist, ochbrist på vårdkunskap36 Blandade arbetsuppgifter Antyder att arbete sominnehåller blandadearbetsuppgifter skullekunna minskaansträngningen37 Ergonomiskt tänkande Förekomsten avryggsmärta var ganskavanligen förekommandejämfört med andra yrken38 Fanns inga beskrivna En kombination av dåligpsykosocial arbetsmiljöoch hög fysisk belastningökade risken förarbetsskador i nacke ochaxlar39 Uppskattning Att känna sig uppskattadvar en viktig faktor iavgörandet av utbrändhet40 Att vara nöjd med sitt yrke. Ejarbeta hårt under tidspress, Stödfrån chefen vid problem. Haresurser att utföra arbetet bra ochvara nöjd med kvaliteten på sittutförda arbete.41 Känna igen risker i arbetsmiljön.Känna till arbetsgivarens policy42 Kunskap och tillämpning avergonomiska grundprinciper43 Ej göra hembesök ensam.Säkerhetsutbildning44 Mer forskning behövs för attbeskriva risker inom hemtjänstoch hemsjukvårdLångtidsfriskhet tycksfölja arbetsmarknadsstrukturen4 utbildningsstrategier: -en checklista, -små utbildningsgruppersom tränarpraktiskt, - webb-baseradkurs – utbildning som ärproblembaserad.Få personalen att tänka inya banor för attförebygga arbetsskadorUtbildning i säkerhet.Personlig säkerhetsutrustn.Trots lagstiftning ärarbetsmiljön i hemmetofullständigDagens arbetsliv iSverigeVårdpersonal inomsjukhusHemtjänstpersonal medsjukpensionHemtjänst ochservicehusSjukhus och hemtjänstHemtjänstPersonliga assistenterEnkät till 2000 personerHemsjukvårdHemtjänstHemsjukvårdHemtjänst ochhemsjukvård12

DISKUSSIONVårdbiträdesarbetet kan inte längre beskrivas som ett arbete som innebär att hjälpa ett antaläldre människor med hushållsuppgifter. Att arbeta som vårdbiträde idag innebär att hjälpamänniskor med en ganska differentierad problematik och med mycket mer än hushålletsskötsel (20). Hemtjänsten var från början ett stöd till ganska friska äldre personer för att deskulle kunna stanna kvar i sina hem. Idag har förhållandena ändrats. Många äldre bor hemmamed såväl fysiska som psykiska funktionshinder. Ofta finns ett sjukdomstillstånd med i bildensom innebär speciell skötsel och medicinering.Eftersom hemtjänsten uppgift är att ha den dagliga kontakten med kunden blir hemtjänstpersonalensamtidigt en viktig länk till sjukvården, biståndsbedömaren och de anhöriga.Sammantaget är hemtjänstens uppgifter ett stort åtagande som kräver lyhördhet, förmågan attsamordna och en god portion sunt förnuft. Arbetsredskapet framför andra är medkänsla ochinlevelse och förmågan att skapa goda relationer.Vid arbete på servicehus har vårdbiträdena sina kollegor inom samma hus vilket gör att stödoch hjälp vid behov finns nära (27). Vårdbiträden inom öppna hemtjänsten kan ha svårare attfå stöd och hjälp under dagen eftersom arbetskamraterna är spridda i ett geografiskt områdehemma hos sina olika hjälptagare. Detta gör att man oftast får lösa eventuella problem hemmahos vårdtagaren på egen hand. Skillnader i den fysiska arbetsmiljön är också att arbete påservicehus erbjuder i regel en bättre lokalmässigt och ergonomiskt bättre arbetsmiljö än inomhemtjänsten (27).Många tunga förflyttningar kan förenklas och göras mindre belastande och riskfyllda genomatt man använder tekniska hjälpmedel. På servicehus finns det i regel tillgång tillförflyttningshjälpmedel men detta kan saknas inom öppen hemtjänst och man bör då se överförflyttningen. Det kan vara för trångt i bostaden för att kunna använda hjälpmedlet och manfår då se över arbetsmiljön och försöka hitta en annan lösning och eventuellt göra enbostadsanpassning om ingen annan åtgärd fungerar. Arbete i hemtjänsten innebär förvårdbiträdet att hon/han utför sitt arbete huvudsakligen i pensionärens eller denhandikappades egna hem. Att arbeta med omsorg i någons hem skiljer sig från vård ochomsorgsarbete på institution på flera sätt och har konsekvenser både för den som ger hjälpenoch den som får hjälp. När hjälpen ges i hemmet är det lättare för vårdbiträdet att få enhelhetsbild av pensionären (22). Möbler, sättet att inreda bostaden, fotografier mm. talar omvad det är för en person som bor i bostaden. Den personliga atmosfären slår emot vårdbiträdetså fort hon/han träder in i hemmet. Det är kundens revir och inte vårdbiträdets. Det är inteovanligt att det blir konflikter när man försöker tillämpa Arbetsmiljölagen för att förbättravårdbiträdets arbete. Kunden är ibland ovillig att ändra på sitt hem enbart för att underlättaarbetet medan vårdbiträdet kan ha svårt att hävda sin rätt till god arbetsmiljö eftersom arbetetsker i en annan människas hem (22). Men i de flesta fall brukar de gå att komma överens omen bra lösning för alla parter.I jämförelse med hemtjänst sker vård på institution under delvis andra villkor. På sjukhusavidentifieras brukaren, det finns inget eller mycket litet i personens närhet som ”berättar”något om henne för omgivningen (22). På institution arbetar dessutom personal tillsammans,det är deras arbetsplats.En del situationer är oförutsägbara och svåra att förebygga, andra i hög grad förutsägbara ochdärmed möjliga att förebygga. Olyckan kan vara framme därför att vårdbiträdet inte fåttinformation om vad som gäller hos hjälptagaren. Viktig information kan glömmas bort närvårdbiträdet tillfälligt går in hos en för henne okänd hjälptagare.Hälsa är något mer än bara frånvaro av ohälsa, och påverkas av arv, personliga faktorer ochmiljön vi vistas i – både den fysiska och den psykosociala miljön (32). Förutom hemmiljön är13

arbetsmiljön den vi vistas mest regelbundet i, och som därmed påverkar vår hälsa och vårtvälbefinnande i stor grad. Hälsa på en arbetsplats kan gynnas dels genom förbättringar av denfysiska arbetsmiljön, dels genom förbättringar i den psykosociala arbetsmiljön, dvs. arbetetsuppläggning och ledning.Den tid som finns till förfogande måste motsvara de arbetsuppgifter som ska utföras (21).Kombinationen av återkommande fysiskt tunga moment, stress och tidsbrist är riskabelt dåsådana arbetssituationer medför sämre arbetsställningar och onödigt risktagande. Följden kanbli att vårdbiträdet inte använder hjälpmedel för att det går fortare utan, eller lyfter för atttiden inte medger att två vårdbiträden går till samma hjälptagare.För att undvika tidspress är en flexibilitet i förläggning av arbetstid önskvärd så att tillräckligtmånga vårdbiträden finns tillgängliga vid arbetstoppar, exempelvis på förmiddagen. Dettasker lämpligen genom att varje vårdbiträdesgrupp får möjlighet att påverka och utformaschemat så att det motsvarar vårdtagarnas omsorgsbehov.Trots att datasökning gjordes i flera databaser och ett stort antal artiklar initialt påträffades såblev det endast 25 artiklar som kunde inkluderas i denna studie som svarade motinklusionskriterierna. Det var svårt att göra en litteraturstudie inom området ”risker ochinterventioner” i hemtjänst då det inte finns så mycket material skrivet med förslag pååtgärder. Det finns mer skrivet om risker i litteraturen men inte hur man åtgärdar dessa risker.Valet av sökord kan också ha påverkat resultatet i studien. Kanske hade valet av andra sökordkunnat ge ytterligare information. Trots detta fanns ett stort antal riskfaktorer belysta i denanvända litteraturen och även förslag på interventioner för att förbättra arbetsmiljön.Trots lagstiftning är arbetsmiljön i hemmet ofullständig. Mer forskning behövs för attbestämma sambandet mellan arbetsmiljöprogram och resultatet av hemsjukvård i hemmen.Mycket har gjorts för att identifiera risker för sjukvårdspersonal inom institutioner men litehar gjorts för att beskriva risker inom hemtjänst och inom hemsjukvård.14

SLUTSATSFörändringar i samhället leder till att kraven på hemtjänstens personal förändras. Hemtjänstenmöter nu hjälptagare med ett bredare spektrum av problem och behov.Ur arbetsmiljösynpunkt finns anledning att intressera sig för de nya krav som omsorgspersonalenmöter och vilka resurser som står till buds för att hantera dessa krav.Långvarig exponering för obekväma arbetsställningar, ensidigt repetitivt arbete och tunga lyftär fortfarande en hälsofaktor i arbetslivet. Förändringar kan åstadkommas inte bara genomförändringar av fysiska förhållande utan även genom arbetsorganisatoriska åtgärder.Resurser bör satsas på kontinuerlig kompetensutveckling för vårdpersonalen. En viktigslutsats är därför att i olika slag av utvecklingsarbete inom hemtjänst, bör såvälorganisatoriska förutsättningar och lösningar, som individuell kompetensutveckling för godamöten vara centrala inslag.15

LITTERATURREFERENSER1. Nordström M. Hemtjänsten-Organisering, myndighetsutövning, möten och arbete.Studentlitteratur. 2000.2. Runesson I, Eliasson-Lappalainen R. Att sörja för äldre. Svenska kommunförbundet.2000.3. Danderyds kommun. Affärsplan 2004. Resultatenhet 51 hemtjänst, Dannderyd/Enebyberg.2004.4. Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling. Omvårdnadsarbete i enskilt hem. AFS1990:18. 1990.5. Arbetarskyddsstyrelsen. Miljön på jobbet. Belastningsergonomi. Nummer 2 . 1998.6. Arbetsmiljöverket. Arbetsmiljölagen, med kommentarer i lydelse från den 1 februari 2004.7. Arbetsmiljöverkets författningssamling. Systematiskt arbetsmiljöarbete. AFS 2003:4.8. Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling. Belastningsergonomi. AFS 1998:1.9. Danderyds kommun. Äldreomsorgsplan för Danderyds Kommun. Socialkontoret. 2002.10. Gustafsson R, Lundberg I. Arbetsliv och hälsa 2004. Liber idéförslag. 2004.11. Forskningsrapport Tekniska Högskolan i Luleå. Arbetsmiljöanpassning i det privatahemmet – vilka hinder finns det? 1992.12. Svenska kommunförbundet. Vår framtid. Äldres vård och omsorg inför 2000-talet.Slutrapport från äldreberedningen. Stockholm: Svenska kommunförbundet. 1999.13. www.av.se14. Arbetsmarknadsstyrelsen, Arbetsmiljöverket, Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen.Arbetslivsfakta. Nr.2. 200415. Nordström M. Hemtjänsten. Organisering, myndighetsutövning, möten och arbete.Studentlitteratur, Lund. 2000.16. Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier. Värdering, analys ochpresentation av omvårdnadsforskning. Natur och kultur. 2003.17. Backman J. Rapporter och uppsatser. Studentlitteratur. 1998.18. Riksförsäkringsverket. Långtidssjukskrivna-egenskaper vid 2003 års RFV-LSundersökning.2003:4. Enheten för analys. 2003.19. Statistiska Centralbyrå. Sveriges framtida befolkning 2004-2050. BE 18 SM 0401.Reviderad befolkningsprognos från SCB. 2004.20. Astvik W, Bejerot E, Petterson I-L. Gränser i omsorgsarbete. En studie omarbetets innehåll, villkor och kvalitet. Arbete och hälsa Nr 2001:16. Arbetslivsinstitutet.2001.21. AstvikW. Svåra möten i omsorgsarbete. Arbete och hälsa Nr 2002:17.Arbetslivsinstitutet. 2002.22. Wahlgren I. Vem tröstar Ruth? En studie av alternativa driftsformer i hemtjänsten.företagsekonomiska institutionen. Stockholms Universitet. 1996.23. Levenstam A-K. Vad sysslar jag med? Ett lyckat förändringsarbete. Arbetslivsinstitutet,Syd. 2002.24. Szücs S, Hemström Ö, Marklund S. Organisatoriska faktorers betydelse för långasjukskrivningar i kommuner. Arbete och hälsa Nr 2003:6. Arbetslivsinstitutet. 2003.25. Astvik W, Aronsson G. Specialister eller generalister. 2000.26. Kjellberg K. Work technique in lifting and patient transfer tasks. The SahlgrenskaAcademy at Göteborg University. Arbete och hälsa Nr 2003:12. Arbetslivsinstitutet. 2003.27. Aronsson G, Astvik W, Kilbom Å, Nygård C-H, Petersson N, Torgén M. Vårdbiträde iöppen hemtjänst och vid servicehus. En studie av fysiska, ergonomiska och psykosocialafaktorer i arbete och deras relation till fysisk funktionsförmåga, hälsa, välbefinnande ochålder. Arbete och hälsa Nr 1994:32. Arbetsmiljöinstitutet. 1994.16

28. Linné S, Leppänen V. Personalens förväntningar och val. Projektet Plus alla – friskvårdoch kvalitetstid för vårdbiträden och undersköterskor inom den öppna hemtjänsten iLimhamn-Brunkeflo. 2004.29. Bengtsson E. Goda exempel som främjar ett fortsatt arbetsliv för äldre.Arbetslivsinstitutet, Syd. 2004.30. Lagerström M, Hansson T, Hagberg M. Ländryggsbesvär i sjukvårdsarbete. Arbete ochhälsa 1997:22. Arbetslivsinstitutet. 1997.31. Kemmlert K. Identifikation och prevention av ergonomiska riskfaktorer. 1997.32. Jeding K, Hägg G, Marklund S, Nygren Å, Theorell T, Vingård E. Ett friskt arbetsliv.Fysiska och psykosociala orsakssamband samt möjligheter till prevention och tidigrehabilitering. Arbete och hälsa Nr 1999:22. Arbetslivsinstitutet. 1999.33. von Otter K. Ute och inne i svenskt arbetsliv. Tolkningar av arbetssjuklighetensutveckling i Sverige. Arbetslivsinstitutet 2003.34. Engst C, Chhokar R, Robinson D, Earthy A, Yassi A. Implementation of a scheduledtoleting program in a long term care facility. AAOHN J.2004 Oct;52(10):427-33. 2004.35. Dellve L, Lagerstrom M, Hagberg M. Work-system risk factors for permanent workdisability among home-care workers. Int ArchOccup EnvironHealth. 2003 Apr;76(3):216-24. 2003.36. Hedin A. Attitude to work and health problems among home care workers in settings withdifferent degrees of institutionalization. Scand J Rehabil Med. 1997 Dec;29(4):197-203.1997.37. Knibbe JJ, Friele RD. Prevalence of back pain and characteristics of the physicalworkload of community nurses. Ergonomics. 1996 Feb;39(2):186-98. 1996.38. Johansson JA. Psychosocial work factors, physical work load and associatedmusculoskeletal symtoms among home-care workers. Scand J Psychol. 1995Jun;36(2):113-29. 1995.39. Novak M, Chappell NL. Nursing assistant burnout and the cognitively impaired elderly.Int J Aging Hum Dev. 1994;39(2):105-20. 1994.40. Aronsson G, Lindh T. Långtidsfriskas arbetsvillkor. En populationsstudie. Arbete ochhälsa Nr 2004:10. Arbetslivsinstitutet. 2004.41. Skillen D, Olsen J, Gilberg J. Promoting personal safety in community health. NurseEducator, Volym28(2).March/April2003,pp 89-94. 2003.42. Sitzman K, Bloswick D. Creative use of ergonomic principles in home care. HomeHealthcare Nurse. Vol.20,no2.February2002. 2002.43. Kendra M, Wiker A, Simon S, Grant A, Shullick D. Safety concerns affecting delivery ofhome health care. Public health nursing 12.1996.2 pp 83-89. 1996.44. Smith WA, White MC. Home health care; occupational health issues. AAOHN Journal,April1993,Vol.41,No.4. 1993.45. Socialstyrelsen. Äldreuppdraget. Slutrapport. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar.2000:4, Stockholms Socialstyrelse. 2000.17