Trycksår (pdf)

OrganisatorisktVÅRDPROGRAMOrganisatoriskVÅRDPROGRAMOrganisatorisktVÅRDPROGRAMOrganisatorisktVÅRDPROGRAMOrganisatorisktVÅRDPROGRAMOrganisatorisktVÅRDPROGRAMOrganisatorisktVÅRDPROGRAMOrganisatorisktVÅRDPROGRAMOrganisatorisktVÅRDPROGRAMOrganisatorisktVÅRDPROGRAMOrganisatorisktVÅRDPROGRAMOrganisatorisktVÅRDPROGRAMOrganisatorisktVÅRDPROGRAMOrganisatorisktVÅRDPROGRAMOrganisatorisktVÅRDPROGRAMOrganisatorisktVÅRDPROGRAMOrganisatorisktVÅRDPROGRAMOrganisatorisktVÅRDPROGRAMNORTONPOÄNG≤20Trycksår2008-2010Skaraborgs Sjukhus och Primärvården Skaraborg

Detta vårdprogram kan beställas hos Monica Runnquist, tel 0501-623 67Epost: monica.runnquist@vgregion.seVårdprogrammet finns även på www.vardsamverkanskaraborg.se

INNEHÅLLSFÖRTECKNINGINLEDNING ........................................................................................................................................................ 3ARBETSGRUPPENS SAMMANSÄTTNING............................................................................................................... 3BAKGRUND ........................................................................................................................................................ 4VÅRDPROGRAMMETS MÅLSÄTTNING ................................................................................................................. 4DEFINITION ........................................................................................................................................................ 4INCIDENS OCH PREVALENS AV TRYCKSÅR.......................................................................................................... 4KOSTNADER FÖR VÅRD AV TRYCKSÅR............................................................................................................... 5TRYCKSÅR SOM INDIKATOR PÅ KVALITET I OMVÅRDNAD .................................................................................. 5LOKALISATION AV TRYCKSÅR .................................................................................................................. 6GRADERING AV TRYCKSÅR......................................................................................................................... 7KLASSIFIKATION AV TRYCKSÅR......................................................................................................................... 7ORSAKER TILL TRYCKSÅR .......................................................................................................................... 8YTTRE ORSAKER ................................................................................................................................................ 8INRE ORSAKER ................................................................................................................................................... 8SPECIFIKA SYNPUNKTER AVSEENDE TRYCKSÅRSPROBLEMATIK HOS BARN OCH UNGDOMAR ............................. 9SPECIFIK TRYCKSÅRSPROBLEMATIK HOS DIABETIKER ..................................................................................... 10ATT FÖREBYGGA TRYCKSÅR – PRIMÄR PREVENTION.................................................................... 11RISKBEDÖMNING ............................................................................................................................................. 11HUDVÅRD ........................................................................................................................................................ 12VID URIN- OCH FAECESINKONTINENS............................................................................................................... 12VÄTSKE- OCH NÄRINGSINTAG.......................................................................................................................... 12IDENTIFIERA RISKPERSONER FÖR UNDERNÄRING. ............................................................................................ 13LÄGESÄNDRING/SITTSTÄLLNING/AKTIVITET.................................................................................................... 13HJÄLPMEDEL.................................................................................................................................................... 14SÅRLÄKNING OCH BEHANDLINGSMETODER SEKUNDÄR PREVENTION................................... 16NÄRINGSÄMNEN MED BETYDELSE FÖR SÅRLÄKNING ....................................................................................... 16KOSTTILLÄGG .................................................................................................................................................. 17LOKALBEHANDLING AV TRYCKSÅR ................................................................................................................. 17UNDERTRYCKSBEHANDLING............................................................................................................................ 18KIRURGISK BEHANDLING AV TRYCKSÅR .......................................................................................................... 18LÄKNINGSHÄMMANDE FAKTORER/INFEKTIONER ............................................................................................. 18SMÄRTA........................................................................................................................................................... 19TENS – BEHANDLING ...................................................................................................................................... 20BEDÖMNING OCH DOKUMENTATION AV TRYCKSÅR ...................................................................... 21FOTOGRAFERING/SÅRAVRITNING..................................................................................................................... 21VÅRDKEDJAN.................................................................................................................................................. 22LÄNSSJUKVÅRDEN ........................................................................................................................................... 22PRIMÄRVÅRDEN............................................................................................................................................... 24KOMMUNEN ..................................................................................................................................................... 24UTBILDNING OCH INFORMATION ........................................................................................................... 25FÖRSLAG TILL FÖRÄNDRINGAR.............................................................................................................. 25VERKSAMHETSUPPFÖLJNING OCH KVALITETSINDIKATORER ................................................... 26REFERENSLITTERATUR.............................................................................................................................. 27ORDFÖRKLARINGAR.................................................................................................................................... 28

BILAGORMODIFIERAD NORTONSKALA................................................................................................................... 29FÖRENKLAD BEDÖMNING – NUTRITIONSSTATUS, VUXNA............................................................. 30CHECKLISTA FÖR DOKUMENTATION AV TRYCKSÅR...................................................................... 31VÄGLEDNING VID VAL AV MADRASS ..................................................................................................... 32INFORMATION TILL DIG SOM HAR TRYCKSÅR ELLER RISK FÖR ATT FÅ TRYCKSÅR......... 352

INLEDNINGPå uppdrag av Vårdpolicygruppen har ett organisatoriskt vårdprogram inom området trycksårutarbetats gemensamt av länssjukvård, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård iSkaraborg.Vårdprogrammet är i sin helhet en sammanställning av det material som finns att tillgå idaginom trycksårsområdet med syfte att ge den kunskap som behövs för att på ett rationellt sättförebygga och behandla trycksår. Kunskap om predisponerade faktorer gör det lättare attkunna identifiera de personer som riskerar att utveckla trycksår. Regelbunden avlastning ochinspektion av huden utgör en av de viktigaste förebyggande åtgärderna mot trycksår. Trycksårsbehandlingskall ses som ett teamarbete där flera yrkeskategorier har ett ansvar och detkrävs en samverkan inom hela vårdkedjan.Arbetsgruppens sammansättningOrdförande:Karlsson Anna-LillAdolfsson HilleviBjurén PerGram Eva-LottHagmyr BirgittaHagqvist-Karlsson KarinHötomt MariaJohansson MonaJägeblad GunillaKlang BengtLarsson ChristerLundberg SofiaNielsen IngridSchlaug MarianneTerstappen KarinWaholm ÅsaWallin KerstinWallin HelenaWahlin AndersAdjungerande:Angesjö PerMAS/verksamhetschef, Skara kommun, ordförandeArbetsterapeut, Falköpings kommunPlaneringsledare, hälso- och sjukvårdskansliet, MariestadLedamot (kd) i hälso- och sjukvårdsnämnden Östra SkaraborgDistriktssköterska, vårdcentral Hjo, PVSjuksköterska, Bensårscentrum, KSSMAS/verksamhetschef, Essunga kommunLärare, Högskolan SkövdeFotterapeut/teamledare, KSSLedamot (fp) i hälso- och sjukvårdsnämnden, Västra SkaraborgÖverläkare, Barn och ungdomshab. HandikappförvaltningenUndersköterska, Bensårscentrum, KSSPlaneringsledare, hälso- och sjukvårdskansliet, MariestadÖverläkare, Infektionskliniken, KSSÖverläkare, Hudkliniken, KSSSjukgymnast, Tibro kommunDietist, vårdcentral Skara PVSjuksköterska, Skara kommunÖverläkare, Kirurgkliniken, KSSDistriktsläkare, vårdcentralen Tibro, PV3

BakgrundAtt människor drabbas av trycksår är inget nytt fenomen, det finns beskrivet i litteratur långttillbaka i tiden. Trycksår, tidigare benämnda ”decubitus” eller ”liggsår” har beskrivits så tidigtsom 2000 f. Kr och därefter genom hela den medicinska historien. Florence Nightingaleskrev 1861 att trycksår var något som berodde på sjuksköterskans slarv snarare än patientenstillstånd. Idag vet vi en del om de speciella riskfaktorer hos patienten som kan leda till uppkomstav trycksår och vi har också fått hjälpmedel för att kunna förebygga. De flesta trycksårkan förebyggas genom att personer i riskzonen tidigt identifieras och genom att riktade omvårdnads-och medicinska åtgärder sätts in. Organisation och effektivitet av trycksårsprevention,liksom struktur i behandlingsstrategin, är kvalitetsindikatorer för vården.Vårdprogrammets målsättningImplementering av vårdprogrammet ”Trycksår” ska ge påvisbara positiva effekter på förekomst,prevention och riskbedömning av trycksår inom vården i Skaraborg. Trycksår som ären komplikation till sjukdom, vård och behandling är både en allvarlig hälsorisk för den enskildapersonen och kostnadsdrivande.Vårdprogrammet skall utgöra en gemensam grund för ett samarbete med att förebygga ochbehandla personer som har, eller riskerar att få trycksår. Det övergripande målet för sårbehandlingenär att såret ska läka, minska personens lidande och att så långt som möjligt underlättadet dagliga livet.Kunskap och medvetenhet skall finnas hos alla personalkategorier, patienter och anhöriga omhur man identifierar personer med risk för trycksår. Det är viktigt att man genom adekvatabehandlingsmetoder skall kunna läka redan uppkomna sår på ett optimalt sätt så att de inteytterligare försämras samt att förebygga ytterligare recidiv.DefinitionMed ett trycksår (decubitus) menas ett sår eller en vävnadsskada som uppkommer efter etthögt tryck och/eller långvarigt tryck som leder till syre- och näringsbrist i vävnaden. Skadankan uppkomma efter tryck, skjuv, friktion eller en kombination av dessa faktorer. Den normalablodgenomströmningen stryps av trycket och detta skapar närings- och syrebrist vilketleder till att cellerna dör. Ett tryck behöver inte bara uppstå från en utifrån kommande orsak.Det kan också bero på en inifrån växande tumör eller fraktur i felaktigt läge.Tryck + Tid = TrycksårIncidens och prevalens av trycksårIncidens (antalet nya fall under en preciserad tidsperiod) och prevalens (genomsnittligt antalfall vid en given tidpunkt) av trycksår är mycket svårt att bestämma beroende på att de studiersom genomförts ofta använt sig av olika inklusions- och exklusionskriterier och olika metodologi.Olika studier i Sverige och andra europeiska länder visar dock att i storleksordningenvar tionde till var femtonde patient på geriatrisk klinik eller sjukhem har trycksår, på akut-4

klinik och inom hemsjukvården är frekvensen något lägre. Detta innebär att minst 5.000 personer,sannolikt betydligt fler personer i Sverige behandlas dagligen för trycksår.Kostnader för vård av trycksårDet torde vara omöjligt att uppskatta de verkliga kostnaderna för trycksår i Sverige. Man vetdock att omläggningsmaterial och personalkostnader i omvårdnadstid är en tung börda förhälso- och sjukvårdens ekonomi. Trycksår är bidragande orsak till dödlighet, sjukdom ochförlängd vårdtid. Kostnader för mänskligt lidande orsakat av trycksår är svårt att beräkna eftersomlidande i form av smärta, beroendeställning och för tidig död är svårt att värdera ipengar.Kostnaden för sårläkning är direkt relaterad till sårets svårighetsgrad. Ett trycksår grad III-IVtar minst 90-120 dagar att läka. Oftast behövs kanske dessutom operativt ingrepp för att uppnåläkning.Trycksår som indikator på kvalitet i omvårdnadDet finns en mängd olika definitioner av begreppet ”kvalitetsindikator”. Dessa definitioner ärofta kopplade till indikatorernas syfte och användningsområden. Enligt Nationalencyklopedinär en kvalitetsindikator: ”Mätbar variabel inom vården som används för att registrera viktigaaspekter av vårdkvalitet som t.ex. risk för trycksår.” Det är en allmänt vedertagen uppfattningatt om patienter drabbas av trycksår så beror det på bristande kvalitet i omvårdnaden. I hälsoochsjukvårdslagen finns övergripande mål som säger att vården skall bedrivas så att denuppfyller kraven på god kvalitet. Ett område där kvalitetsarbete skall bedrivas är för patientermed eller med risk för trycksår. För att garantera en omvårdnad med god kvalitet bör allapatienter bedömas utifrån risken att utveckla trycksår.Trycksår = KvalitetsbristTrycksår som uppkommer i verksamheten skall ses som en icke förväntad händelse och skallrapporteras som en avvikelse inom verksamhetens kvalitetssystem.5

LOKALISATION AV TRYCKSÅRTrycksår kan utvecklas över hela kroppen. De flesta trycksår förekommer där benutskott liggernära huden och belastningen är stor på små hudytor. I samband med såväl avmagring somimmobilitet minskar muskelmassan och benutskotten framträder mer och bär därmed en störredel av kroppstyngden.Korsbenet (sacrum)Trycksår i denna region förorsakas alltid av oavlastat tryck över korsryggen vid ryggläge,kombination med inkontinens/fuktig hud, friktion och skjuvning. Trycksår över korsbenetdebuterar ofta som ett litet hål.Sår över sittbensknölarna (tuber ischias)Sår som uppstår över sittbensknölarna förorsakas av bristande tryckavlastning i sittande ställning.Benutskott på låret (trochanter major)Förekommer oftast vid långvarigt sidoläge.HälarSår på hälar förorsakats av ökat tryck vid liggande eller sittande ställning. Mikrocirkulationeni hälen är speciellt ömtålig för tryck.Bild. ”Trycksårspunkter” ur Geriatrisk Vårdprogram,Trycksår och Trycksårsbehandling 1998.6

GRADERING AV TRYCKSÅRFör att få ett enhetligt bedömningssystem av trycksåren och för att kunna dokumentera resultatav insatta åtgärder måste ett standardiserat kommunikationssystem finnas. För detta ändamålhar olika trycksårsklassifikationer utvecklats. För att kunna bedöma svårighetsgradenav ett trycksår så graderas trycksåren i ett 4-gradigt klassifikationssystem.Klassifikation av trycksårVanligtvis klassificeras trycksår utifrån symtom och utseende i fyra olika grader. I Sverigeanvänds en klassifikation som är tillgänglig för kliniskt bruk. Denna klassifikation är fastställdav European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP).Diagnostik/klassifikation av trycksår enligt EPUAPGrad 1. Hudrodnad som inte bleknar vid tryck. Kvarstående missfärgning, hel hud.Grad 2. Delhudsskada (epidermis och/eller dermis). Ytligt sår eller blåsa.Grad 3. Fullhudsskada (epidermis, dermis, subcutis) ner till men ej genom fascian.Grad 4. Fullhudsskada (epidermis, dermis, subcutis, muskler, skelett) genom fascian.Grad 1Kvarstående missfärgningGrad 2Ytlig epitelskadaGrad 3Fullhudsskada utan sårkavitetGrad 4Fullhudsskada med sårkavitetFototryck, trycksårsteamet KSSGradering av trycksår7

ORSAKER TILL TRYCKSÅROm en person ska utveckla trycksår eller inte kan vara svårt att bedöma, men det finns en radolika faktorer som kan öka risken. Det finns ett hundratal riskfaktorer som är relaterade tilltrycksår. Det är en kombination av dessa som avgör om patienten får trycksår eller inte.Yttre orsakerTryckEtt tryck mot en hudyta uppstår av att kroppstyngden pressas mot ett underlag, det kan vara ien säng eller mot en stoldyna i en stol. Motståndet från underlaget ger i sig också ett tryck närdet bär upp kroppen. Av trycket komprimeras blodkärlen, vilket gör att blodförsörjningen tillvävnaden försvåras eller upphör helt. Patientens tyngd och tiden för trycket påverkar uppkomstenav tryckskador i hud och underliggande vävnad. Tiden har en avgörande betydelseför uppkomsten av trycksår. För en svårt sjuk person kan mycket korta episoder av tryck geen skada, medan andra patienter kan motstå sådan skada trots att en rad riskfaktorer föreligger.SkjuveffektSkjuvning uppstår när huden förskjuts i förhållande till underliggande vävnad. Skjuv kanuppkomma när en person dras upp eller glider ner i sängen. Är huden då samtidigt varm ochfuktig glider den inte mot underlaget trots att kroppen i övrigt är i rörelse neråt. Det sker ens.k. ”knickbildning” på kärlen då genomblödningen försvåras eller upphör.Friktion och fuktFriktion anses inte ensamt orsaka trycksårsutveckling men ökar risken vid kombination medtryck och skjuveffekt. Vårdsituationer där det finns risk för friktion är då patienten förflyttas isängen utan att lyftas ordentligt. Om huden samtidigt utsätts för fukt som t.ex. urin, avföringeller svett kan risken att utveckla trycksår öka ytterligare då huden blir uppluckrad.Inre orsakerNedsatt rörelseförmågaImmobilitet är ett av de stora hoten för uppkomst av trycksår. Patientens förmåga att ändraläge kan försämras vid följande tillstånd:- Neurologiska sjukdomar t.ex. MS- Ledsjukdomar- Ryggmärgsskada med para- eller tetra pares- Medfött ryggmärgsbråck/myelomeningocele- Åldersvaghet och immobiliserande sjukdomstillståndAndning och cirkulation- Nedsatt andningsförmåga försämras syresättningen av blodet vilket leder till ökad risk försyrebrist i vävnaden.Sänkt medvetandegrad- Stora trauman- Vid medvetslöshet, respiratorvård- Långvariga kirurgiska ingrepp8

Nedsatt känsel- Nedsatt känsel gör att hjärnan inte får signaler att ändra ställning. När känseln är nedsatteller saknas slås den biofeedback ut som normalt ger en obehagskänsla när vi belastar enkroppsdel för länge. Nedsatt känsel kan bland annat förekomma hos diabetiker.Ökad kroppstemperatur- Ökar cellens metabolism vilket ger en ökad känslighet för syre- och näringsbrist. En ökadhjärtminutvolym behövs, om cirkulationsapparaten ej klarar detta föreligger risk för vävnadshypoxi.Malnutrition- Försämrade nutritionsförhållanden, otillräckligt vätske- och näringsintag- Undervikt/Fetma- Proteinunderskott – cellerna kan dåligt nybildas och tillväxa- Dehydrering (intorkning) – ökar risk för sprickor på grund av torr hud. Minskar blodvolymenvilket gör att det blir mindre transport av syre och näring till perifer vävnad. Borttransporteringav koldioxid och avfallsprodukter från cellernas metabolism försämras ochceller dör.Inkontinens- Urin – och/eller faecesinkontinens ger en macererad hud som lätt går sönder.Psykosocialt- Personer som har ett nedsatt psykiskt tillstånd. En depression kan inverka negativt påimmunförsvaret och därmed fördröja sårläkningen. En apatisk, desorienterad eller deprimeradperson kanske inte har ork eller förmågan att göra tryckavlastningar.Rökning- Nikotinet har en direkt sammandragande effekt på hudens blodkärl vilket bl.a. leder tillminskad tillförsel av syre och näring till huden samt nedsatt förmåga att transportera bortslaggprodukter.Specifika synpunkter avseende trycksårsproblematik hos barn och ungdomarBarn och ungdomar som är i riskzonen för att utveckla trycksår är framförallt barn med:- Ryggmärgsbråck- Paraplegier- TetraplegierRyggmärgsbråck (myelomeningocele) med eller utan hydrocefalusRyggmärgsbråck är ofta (80 %) förenat med hydrocefalus som kräver shuntoperation. Hydrocefalusmedför ofta, dock inte alltid, en störning av kognitiva funktioner på sådant sätt attman får en ojämn begåvningsprofil med klart bättre språklig funktion än praktisk och logisk.Detta innebär att barn med dessa svårigheter kan ha problem med när det gäller att bedömatillåtna sittider och att förstå instruktioner.Ett annat problem avseende barn med ryggmärgsbråck och hydrocefalus är att den inriktningpå rörelseträning som är en del av vardagen i yngre år blir allt mindre när ungdomarna växer9

och får större behov av att snabbt förflytta sig, vilket då sker sittande i rullstol. Detta ökarytterligare sittiden och risk för sittsår.En annan komplicerande faktor är om inkontinensskydd behöver användas. Detta kan mångagånger ge en risksituation med värme och fukt. De har också en nedsatt känsel och försämradcirkulation.Barn och ungdomar med tvärsnittsskador, paraplegierDessa barn har samma risksituation som ovan.Barn och ungdomar med andra typer av rörelsehinder, såsom svåra CP-skador av tetraplegitypDessa barn och ungdomar har ofta en avvikande belastningssituation vid sittande på grund avledkontrakturer och många gånger bristande underhudsfett och muskulatur.Sammanfattningsvis bör samma grundläggande principer gälla vid förebyggande och behandlingav trycksår hos barn som hos vuxna. Dock måste man ta hänsyn till det växande barnetskognitiva och speciella förutsättningar samt till förekomst av eventuella ytterligare kognitivaoch perceptuella svårigheter hos barn med mer centralnervösa störningar som exempelviscerebral pares och hydrocefalus.Barn och ungdomshabiliteringen har ofta betydande insatser kring dessa barn och kan vara envärdefull samarbetspart.Specifik trycksårsproblematik hos diabetikerDe flesta personer med diabetes utvecklar förr eller senare fotproblem, som kräver aktiv behandling.Det finns tre stora riskfaktorer som kan leda till fotsår och amputation. Dessa ärneuropati, ischemi och infektion.Neuropati, nervskada, gör att patienten inte känner t ex skav, nageltrång, överbelastning ochhudskador. Neuropati förorsakar ca 80 % av alla skador på foten vid diabetes. Neuropati ärofta en orsak till allvarliga sår. Skavsår uppkommer på utskjutande obelastade hudytor.Trycksår uppkommer p.g.a. skelettdeformiteter eller atrofi av fettkuddar på belastade ytoroch ger typiska runda, djupa, utstansade sår med underminerade kanter. Känselnedsättningökar risken för sår, speciellt när foten felbelastas p.g.a. derformitet.Ischemi, skador i blodkärlen ger en försämrad syresättning av blodkärlen som försörjer foten.Den försämrade syresättningen leder lätt till ischemiska sår på hälar och tåtoppar.Infektioner utvecklas lättare och är svårare att behandla vid diabetes. Fotinfektioner utgår oftafrån sprickor i hälen, tår eller förhårdnader.10

ATT FÖREBYGGA TRYCKSÅR – PRIMÄR PREVENTIONDet grundläggande steget i trycksårsprevention är att identifiera riskpatienterna. Trycksårorsakar många patienter onödigt lidande. Detta lidande skulle kunna minska genom ökadkunskap och användning av förebyggande insatser.RiskbedömningBedömning av trycksårsrisk ska göras på alla patienter med risk för att utveckla trycksår.Denna riskbedömning skall göras initialt vid vårdkontakten. Ett strukturerat arbete med riskbedömningsinstrument,hudobservation, lägesändring, avlastningsmaterial, reducering avskjuv och friktion, kontroll av näringstillstånd och undervisning förebygger trycksår.Avlastning/TryckreduceringHudobservationHygien/hudvårdNäringstillståndLägesändringBild. Preventiva insatser vid trycksårsriskPreventiva omvårdnadsåtgärdervid trycksårsriskUndervisning/kunskapRiskbedömningModifierad NortonskalaNortonskalanEtt specialinstrument för riskbedömning är t.ex. den modifierade Nortonskalan som kan underlättabedömningen av om en person löper risk att utveckla trycksår. Den modifierade Nortonskalanbör användas som ett komplement till den kliniska bedömningen. Skalan innehållerviktiga indirekta riskfaktorer; allmäntillstånd, psykisk status, aktivitet, mobilitet, inkontinens,födointag samt vätskeintag. Varje av de sju variablerna graderas från ett till fyra. Totalt kanen person få som mest 28 poäng och lägst 7 poäng. Om bedömningen ger 20 p eller lägre =ökad risk för tryckskada och en mycket aktiv trycksårsprofylax och skärpt totalomvårdnadbör sättas in. Se bilaga 1. Modifierad Nortonskala.Handlingsplan för trycksårsrisk eller patient med trycksår- Riskbedömning enligt modifierad Nortonskala. Ange trycksårsrisk.- Hudinspektion dagligen av tryckutsatta punkter- Smörj torr hud med fuktighetsbevarande kräm, skydda hudområden med risk för fukt- Uppmuntra patienten till egen aktivitet. Även små förflyttningar/rörelser gör underverk- Avlasta tryckutsatta punkter med anpassat ligg- och sittunderlag för alla patienter iriskzonen- Förflyttningshjälpmedel för att förhindra skjuv och friktion- Lägesändra var eller varannan timma eller efter behov. Vändschema- Anpassa kosten efter patientens beräknade energibehov. Upprätta kost och vätskeregistrering.- Smärtbedömning regelbundet med VAS-skala 0-10, regelbunden uppföljning- Vid trycksår genomför såromläggning samt omläggningsfrekvens enl.ordination.11

HudvårdEn daglig inspektion av huden måste göras på alla patienter som riskerar att utveckla trycksår.Var speciellt observant på huden över benutskott. Ta alla rodnader på allvar. Hud somutsätts för svett, urin och faeces skall rengöras med en gång. Ljummet vatten och en mild tvålalternativt en tvättkräm är lämpligt eller enbart ljummet vatten när det är tillräckligt. Klappahuden torr. Huden behöver skyddas med en fuktighetsbevarande kräm. Äldre personer haroftast torr hud och kanske behöver en daglig insmörjning av hela hudkostymen. Tvätt ochinsmörjning görs med lätt hand. Undvik att gnugga eller massera hud som är rodnad/skadad,det kan skada mikrocirkulationen och öka risken för trycksår. Undvik massage över benutskottav samma skäl.Tänk på att:- Inspektera huden dagligen med fokus på benutskott- Huden tvättas med ljummet vatten och mild tvål/badolja- Hudvårdande produkter ska vara fria från allergiframkallande ämnen.- Torr hud smörjs varsamt med mjukgörande kräm/salva- Fingertoppsmassera inte eftersom en redan uppkommen hudskada försämras av detta- Ett fullgott närings- och vätskeintag bidrar till att hudens kondition och motståndskraftbevaras- Hudstatus och vidtagna åtgärder, samt resultatet av dessa ska dokumenteras i journalMassage förbättrar inte cirkulationen. Däremot är det stor risk för att kapillärer skadas avmassagen.Vid urin- och faecesinkontinensInkontinens är en riskfaktor för bildande av trycksår. Patient vars hud, ofta eller ständigt, utsättsför fukt och kemisk irritation från urin och avföring är extra känslig för tryck. Urin- ochfaecesinkontinens kan orsaka fuktskada. Denna kan vara svår att skilja från tryckskada. Oftaförekommer en kombination av dessa skador. I riskbedömningen ingår bedömning av inkontinens.I förekommande fall måste utredning göras för att försöka fastställa bakomliggandeorsak. Detta för att lämplig behandling skall kunna sättas in.Tänk på att:- Undvik inkontinensskydd med plastskikt. Täta byten!- Toaletträna- Skydda huden med fuktavstötande produkter t.ex. kräm, salva och hydrofoba förband- Överväg ev. behov av KAD – medicinsk ordination- Vid komplicerade trycksår där faecesinkontinens förekommer kan stomi vara indiceratalternativt en fekalkateter.Vätske- och näringsintagFullvärdig kost är en förutsättning för god hälsa och välbefinnande. Vid många sjukdomar ärmaten en mycket viktig del av den medicinska behandlingen och omvårdnaden. Malnutritionleder till fördröjd sårläkning, samtidigt minskar effekten av väl beprövade sårvårdsmaterialoch metoder.12

Personer med risk för, eller som har, trycksår skall ha en fullständig och balanserad kost, dåenergi- och näringsbehovet är förändrat. Personer med undernäring visar på minskad muskelmassa,låga serumproteinvärde, försämrat immunförsvar och försämrad sårläkning. Det ärlättare att förebygga en näringsrubbning än att i efterhand återställa den. En person med nedsattnäringstillstånd skall ha en plan för näringstillförsel och/eller näringstillägg. Vidvätskande sår ökar energibehovet. Ett led i att förebygga trycksår är därför att se till att personenfår tillräckligt med energi och näring från mat och dryck.Särskilda krav på matInom all vårdformer bör protein och energirik kost, d.v.s. E-kost, kunna erbjudas. Målsättningenär att tillföra energi, protein och andra näringsämnen i tillräcklig mängd för att kunnaförebygga eller behandla ett försämrat näringstillstånd. För många är det stora problemet attäta tillräcklig mängd mat. För att tillgodose dessa behov finns E-kosten med liten volym medhögt energi- och näringsinnehåll. Det innebär att kostfibermängden ofta måste begränsas. E-kost bör kunna erbjudas i olika energinivåer samt med möjlighet till konsistensanpassning föratt tillgodose det individuella behovet.Identifiera riskpersoner för undernäring.Dokumentation av patientens viktutveckling bör följas genom hela vårdkedjan. Rutiner börfinnas inom alla vårdformer för att bedöma och dokumentera patientens näringstillstånd,energi- och vätskebehov samt mat- och vätskeintag för de patientgrupper som är i riskzonen.Se bilaga 2. Förenklad bedömning – nutritionsstatus för vuxna.Orsaker till nedsatt aptit- Bakomliggande sjukdom- Läkemedel- Infektioner, feber, smärta, stress mm- Smärta i mun och/eller svalg, muntorrhet, problem med tänder och/eller tandprotes- Oro, ångestOrsaker till tugg- eller sväljningsproblem- Sjukdomar som påverkar förmågan att äta, tugga och/eller svälja maten- Dålig tandstatus, illasittande tandproteser eller avsaknad av tänder- Dålig salivproduktion, ökad risk för svampinfektioner- Problem att äta tillsammans med andra, behov att få matningshjälpOrsak till lågt serumalbumin- Lågt proteinintag. S-albumin < 30 g/l. Låga nivåer av serumalbumin ger en sämre läkningsförmågaav trycksår. Falskt förhöjd albuminkoncentration kan ses vid dehydrering.Lägesändring/sittställning/aktivitetAktivitetRörelse och aktivitet ger ett mycket gott skydd mot trycksår. Personalens arbetssätt bör därföruppmuntra och stötta personen till egen aktivitet. Miljön bör vara utformad och anpassad såatt personen kan vara så aktiv som möjligt. Rullstolsburna personer med god armstyrka böruppmuntras att ändra läge för att tryckavlasta sittbensknölarna och ändra benens position,gärna var 15:e minut. Personer med nedsatt rörlighet bör växla mellan att ligga i sängen och13

sitta i stolen/rullstolen så att olika delar av kroppen får bära kroppstyngden. Om huden utsättsför långvarigt tryck ger det obehag och normalt rör man sig spontant både i vaket och sovandetillstånd. Det gäller dock inte för den som är nedsövd, har mycket hög feber, är förlamad,har en sänkt medvetandegrad eller nedsatt känsel. Där måste personalen hjälpa till med lägesändringar.Personen kan även sakna insikt om sina behov och därför behöva hjälpinsatser.För helt inaktiva personer är kontrakturprofylax en viktig åtgärd. Kontrakturer kan medföraett ökat tryck över vissa kroppsdelar och göra det svårt att hitta tryckavlastande positionerbåde i sittande och i liggande. Det kan även innebära att hud ligger mot hud. En vanlig tidsgränssom anges för lägesändring för stillaliggande eller stillasittande patienter är två timmar,men svårt sjuka patienter behöver ändra läge oftare. Detta måste dock avvägas mot patientensbehov av oavbruten sömn. Ett vändschema skall alltid upprättas.HjälpmedelHjälpmedel kan underlätta egen aktivitet eller vara arbetstekniska. Hjälpmedel används bådeförebyggande och behandlande. De avlastar tryckkänslig hud och ger möjlighet till skonsamlägesändring både då personen sitter och ligger. Det finns även hjälpmedel som minskarskjuvkrafternas och friktionens påverkan på huden t.ex. olika typer av glidlakan och glidmattor.Dessa kan användas vid förflyttning av personen eller vara till hjälp för personen att förflyttasig själv. Möjligheten att vara självständig efter egen förmåga underlättas.Tryckavlastning på ett ställe kan ge ökat tryck på ett annat ställe. T.ex. kan en för hög avlastningav hälarna ge ett ökat tryck över korsbenet.Hjälpmedlens funktioner bör användas optimalt. På en komfortrullstol kan man ändra ryggstödetslutning och benstödens vinkling för att ändra trycket över sittbensknölarna. Det kanäven finnas behov av att köpa in hjälpmedel utanför hjälpmedelscentralens sortiment. Det kant.ex. handla om positioneringskuddar, kilar eller hjälpmedel för avlastning av hälar, knän ochfotknölar.RullstolarSittandet i rullstol anpassas så att risken för skjuvkrafter och tryck minimeras samt att patientensbehov och komfort tillgodoses. Rullstolar finns upphandlade i Västa Götalandsregionenoch ingår i Handbok för förskrivning av personliga hjälpmedel. Rullstolar förskrivs av arbetsterapeut.Rullstolar utprovas individuellt med tanke på patientens behov och förutsättningar.SittdynorSittdynor tillverkas i många olika utföranden. Det finns bland annat geldynor, dynor medgummiceller som fylls med luft, alternerande luftkuddar, skumgummidynor och sittdynormed olika vätskor. För att tryckreducerande sittdynor ska vara effektiva krävs en individuellutprovning för patienten med tanke på vikt och kroppskonstitution.14

VAR NOGA MED ATT DU ALLTID– placerar dynan rätt i stol eller rullstol– sätter på dynans överdrag åt rätt håll– monterar dynan rätt efter rengöringVar god se bruksanvisning!Tryckavlastande madrasserPatienter med risk för att utveckla trycksår ska så tidigt som möjligt få en tryckavlastandemadrass. Patientens bedömda risk att få trycksår eller graden på ett redan utvecklat trycksåravgör vilken typ av madrass som skall väljas. Madrassen måste väljas efter patientens behov,kroppsbyggnad och vikt. Även ett mycket lågt tryck kan stänga av blodflödet i hudens minstablodkärl.Tänk på att varje lager ovanpå madrassen/sittdynan försämrar den tryckavlastande effekten.Detta gäller även dynor i rullstolar och liknande.Det finns ett stort antal antidecubitusmadrasser på marknaden. Ett sortiment av olika madrasserfinns upphandlade i Västra Götaland. Se bilaga 4. Vägledning vid val av madrass. Madrasserförskrivs av sjuksköterska. Samråd skall ske med arbetsterapeut eller sjukgymnast närkombination sker med personligt förskriven säng, när sängens funktion påverkas av madrassenoch om förflyttningssituationen i eller till och från sängen påverkas.Madrass väljs utifrån:Riskbedömning enl. modifierad NortonskalaSårgradPatientkomfortPatientens rörelse-/förflyttningsförmågaVikt och kroppsbyggnadKostnadTillgänglighetTraditionPrevention/behandlingAvlastningar och ortopediska hjälpmedel vid fotsårFotsår som utsätts för friktion, tryck eller belastning kan inte läka. Alla fotsår måste därföravlastas. Ortopedteknikern tillverkar avlastande orthoser eller behandlingsskor.15

SÅRLÄKNING OCH BEHANDLINGSMETODER SEKUNDÄRPREVENTIONMålet med sekundär prevention är att förhindra försämring och att behandla uppkomna sår såatt de läker på kortast möjliga tid och att behandlingen medför så lite obehag som möjligt förpatienten. Alla de åtgärder som vidtas utifrån primär prevention är aktuella i den sekundärapreventionen, det vill säga tryckavlastning, att förhindra skjuvning och friktion, bedömningoch korrigering av vätske- och näringsintag, hudvård och en helhetsbedömning utifrån patientenstillstånd såväl fysiskt som psykiskt.Näringsämnen med betydelse för sårläkningVid sårläkning ställs stora krav på tillförsel av bland annat protein, vitaminer samt mineralämnen.ProteinProteiner är nödvändiga för uppbyggnad av celler samt bildning av enzymer och hormoner.Ett lågt intag av proteiner anses öka risken för trycksår. Vid sår som vätskar finns risk förproteinläckage. Protein finns i kött, fisk, ägg, mjölk- och spannmålsprodukter. Erbjud patientenprotein- och näringsrik kost. Kosttillskott finns i form av t.ex. näringsdryck med extraproteinObs! Ge inte extra proteintillskott till patient med nedsatt njurfunktion utan att ha diskuteratdetta med ansvarig läkare.Fett och kolhydraterKolhydrater och fett behövs under hela sårläkningsprocessen, de är även proteinbesparande.Bra kolhydrater är potatis, pasta, bröd, mejeriprodukter, grönsaker och frukt. Fett är viktigabyggstenar i cellmembranen och finns i grädde, glass och feta ostar samt i oljor, bordsmargarinsamt i feta fiskar.Vitaminer med speciell betydelse för sårläkning (A, C, E)Vitamin A finns särskilt i lever, feta fiskar, äggula, ost, morot, kål, spenat/nässlor samt i torkadeaprikoser, färsk mango och nypon. Vitamin C förekommer rikligt i citrusfrukter, olikasorters kål, röd paprika och jordgubbar. Vitamin E finns rikligt i solros-/rapsolja, margarin,fullkornscerealier, groddar, kli, nötter, mandel, frön och gröna bladgrönsakerMineralämnen av stor vikt för sårläkning (zink, järn)Zinkbrist innebär sämre sårläkning och förekommer vid protein– och energimalnutrition.Zink finns i fisk, kött, lever, grönsaker och fullkornsprodukter. Viktiga järnkällor är kött,lever, surdegsbakat bröd, ägg, bruna bönor, gröna ärtor, spenat, brysselkål och torkad frukt.Vitaminer och mineraler är beroende av varandra i läkningsprocessen16

KosttilläggVid otillräckligt energi- och näringsintag kan kosten behöva kompletteras med någon form avkosttillägg. Med kosttillägg avses här energi- och näringsrika produkter av olika slag frånnutritionsföretag. Kosttilläggen finns i form av drickfärdiga drycker eller som lättlösligt pulvermed olika sammansättning sett ur näringsinnehåll samt i olika smaker.NäringsdryckerNäringsdrycker är lämpliga att servera som mellanmål. Dryckerna varierar i energiinnehåll,fetthalt, proteinhalt och innehåll av övriga näringsämnen. Mjölkproteinbaserade drycker avmilkshaketyp har ett energi- och näringsinnehåll som i stort sett motsvarar svenska näringsrekommendationer.Klara juiceliknade näringsdrycker är ofta baserade på vassle- eller sojaproteinmed ett tillägg av vitaminer och vissa mineralämnen.Näringsberikning i pulverformBerikning kan ske genom protein-, kolhydrat- eller ”allmänberikning” i pulverform. Inget avalternativen kan kallas komplett.Berikning med vanlig mat bör användas i första hand. För att energiberika maten användsofta vanliga livsmedel som olika sorters matfett, grädde och andra mejeriprodukter liksomsocker.Lokalbehandling av trycksårRen rutin tillämpas vid alla sår som inte kräver steril omläggning. Val av ren eller steril metodsker enligt lokala rutiner och ordineras av behandlande läkare samt dokumenteras. Vidren rutin används värmedesinfekterade instrument och tvättskålar samt ren tork och kompresser.Såren spolas/tvättas med ljummet kranvatten från kran som används frekvent och fåttrinna någon minut innan tappning. Vid tveksamhet om vattnets kvalité används steril koksaltlösning.Steril rutin används alltid vid sår som står i förbindelse med led eller annan djuparevävnad. Steril rutin bör även användas till patienter som är infektionskänsliga.Nekroser ska tas bort eftersom bakterier samlas under dessa. Därigenom underlättas sårläkningoch inspektion av sårets djup och utbredning möjliggörs. Till detta används värmedesinfekteradeinstrument såsom pincett, sax och skalpell. Vid mekanisk rengöring av sår vidtagesstörsta försiktighet så inte vital vävnad skadas.Vid bakteriekolonisation, rikligt vätskande sår, eksem och dålig lukt används lösningar varssyfte är att minska bakteriemängden, torka upp, minska dålig lukt och lindra klåda. Dessalösningar appliceras på såren efter mekanisk rengöring och tvättning och ska inte tvättas bortinnan förbanden läggs på. Sårkanterna skyddas med hjälp av vätskeavstötande salvor, barriärkrämereller filmer.Målsättningen för behandling av trycksår är att skapa en fördelaktig atmosfär för att såretskall kunna läka på så kort tid som möjligt. Därför skall riskerna elimineras för att en infektionskall uppstå, samt att den nybildade vävnaden inte skadas och förstörs. Dagens sårläkningutgår ifrån att fuktighetsbevarande och tättslutande förband används.17

Infektion kan bl.a. yttra sig i form av en omgivande cellulit, d.v.s. en diffust avgränsad inflammationi subcutis eller djupare vävnadslager eller i form av en bakteremi/sepsis utgåendefrån såret. Vid dessa tillstånd är antibiotika indicerad; tag sårodling före insättning.Provtagning: Odla ej rutinmässigt. Om odling är indicerad rengörs såret omsorgsfullt ochodling tas från sårkanten/botten.Vidare kan en underliggande osteit/osteomyelit utvecklas. Bör misstänkas om såret inte läker.Slätröntgen utförs i första hand, men kan vara utan förändringar tidigt i förloppet. Eventuelltkan MR eller CT-undersökningar då vara av värde. Vävnads- eller benbiopsi kan ge vägledningavseende orsakande mikroorganism.Kirurgiska revisioner med upprensning av såren och avlägsnande av nekroser är ofta avgörandeför att erhålla en ren såryta. Omläggning sker i samma syfte. Undertrycksbehandling(vacuum) kan bli aktuellt vid vissa sår bland annat för att få igång granulering av såren.SmärtaSmärta är något som är vanligt förekommande hos trycksårspatienter. Vid stressade och obehagligasituationer utsöndrar kroppen stresshormoner (katekolaminer) som har en kontraherandeeffekt på kärlen i kroppen. Kärlkontraktionen får till följd att sårets läkningsförmågahämmas då syre- och näringstillförseln försämras.Obehandlad smärta kan leda till:Minskad rörlighetSänglägeskomplikationerNedsatt näringsintagEndokrin påverkan (stresshormoner)Psykisk ohälsaNedsatt immunförsvarSänkt livskvalitetSmärtskattningPatientens smärtupplevelse kan graderas med hjälp av den visuella analoga skalan (VAS).VAS-skalan är en slags linjal där patienten med hjälp av en markör kan ange på en 10 cmlång slät linje hur ont det gör. 0 till vänster betyder ingen smärta och 10 i motsatt ände ärvärsta tänkbara smärta. På baksidan är linjalen graderad i centimeter och där finns även enverbal skala. Verbal skala innebär att patienten med ord uppger smärtans grad. VAS-skalankan användas från 7 års ålder. Smärta skall bedömas både i vila och i rörelse, vid omläggningsamt nattetid. Detta bör upprepas regelbundet under behandlingsperioden. Farmakologiskoch/eller annan smärtbehandling bör ordineras vid behov. Om själva såromläggningen gerupphov till smärta så är det viktigt att smärtbehandling ges i god tid före omläggning. Vidökad smärtintensitet måste infektion övervägas.19

TENS – behandlingTENS (transcutan elektrisk nervstimulering) är en icke farmakologisk behandlingsform somkan vara indicerad vid vissa smärttillstånd. Hjälp med denna typ av behandling kan ges avsjukgymnast.20

BEDÖMNING OCH DOKUMENTATION AV TRYCKSÅRDet är viktigt att sårbehandlingen rapporteras och dokumenteras, särskilt viktigt när patientenbyter vårdform eller vårdgivare. Dokumentation är ett av de viktigaste hjälpmedlen för kvalitetssäkring.En kontinuerlig dokumentation kan synliggöra patientens vård, underlätta bedömning,åtgärd och utvärdering.För att kunna sätta in rätt åtgärder är det viktigt att samla in data, dokumentera och analyseradenna. Inte bara såret utan hela patientens situation, tillstånd och förutsättningar måste bedömasoch dokumenteras. Det skall finnas en individuell vårdplan för alla patienter som löperrisk att utveckla trycksår eller som redan har etablerat sår. Planen ska innehålla patientensstatus som sedan ligger till grund för planering och utvärdering av sårbehandlingen. Bedömningenav såren görs då såren uppkommer och bör sedan göras en gång per vecka om såretläker utan komplikationer, annars med tätare intervall. Se bilaga 3. Checklista för dokumentationav trycksår.Fotografering/såravritningOm det finns möjlighet bör fotografering av såret ske i samband med den första bedömningenoch därefter gärna med jämna mellanrum till dess såret läkt. Fotografiets bakgrund bör varamörk och enfärgad och en bit av ett måttband bör finnas med på bilden. Framkallade och dateradekort/bilder förvaras i journalen.Såravritning bör ske vid den första bedömningen och därefter med jämna mellanrum, varannanvecka – en gång i månaden till dess att såret är läkt. Gladpack eller en uppklippt plasthandskeläggs på såret som ritas av med tuschpenna. Mät såret och anteckna längsta längdoch största bredd. Teckningen kan sedan överföras till overhead film där även patientensnamn och personnummer samt dagens datum och sårets lokalisation fylls i.21

VÅRDKEDJANSamarbete i vårdkedjan och ett teamarbete mellan olika yrkesprofessioner kring patientermed trycksår har en avgörande betydelse för ett lyckat resultat.TrycksårsteamKSSKommunensVård ochomsorgPrimärvårdBensårsmottagningOrtopedtekniskaSKaSMultidisciplinärateametKSSPatientmedtrycksårBarn ochungdomshabiliteringHudkliniken.SKaSFot-Mottagn.KSSInfektionsklinikenKSSKirurgklinikenSKaSBild. Visar ett urval av aktörer som kan vara inkopplade på patient med trycksår.LänssjukvårdenOm patienten vårdas i slutenvård har den behandlingsansvarige läkaren vid aktuell vårdinstansbehandlingsansvaret. Vid vårdtillfällets slut övergår ansvaret oftast till läkare i primärvårdeller till sjukhusets polikliniska verksamhet.Remissen ska innehålla:- Anamnes, ev. diabetes, neurologisk sjukdom, hjärt- kärlsjukdom, nutritionsstatus, rörelseförmåga- Läkemedel- Vidtagna åtgärder såsom lokalbehandling och avlastning- Sårets lokalisation/duration- Sårets storlek, djup och utseende. Om möjligt foto.- Vid fotsår arteriellt tryck.- Telefonnummer till ansvarig sjuksköterska/kontaktperson22

Indikationer för remissHudmottagningen, SkaSPatient med trycksår för hjälp med diagnostik, åtgärd mot sårläkningshämmande faktorer ochför behandlingsförslagKirurgmottagningen, SkaSPatient som är i behov av sårrevision och ställningstagande till plastikkirurgi. Vid behov avkirurgisk sårrevision utförs detta snarast på patientens ”hemsjukhus”.Infektionsmottagningen, KSSPatient med feber och/eller annan form av allmänpåverkan där infektion misstänks vara huvudproblemetFotmottagningen eller det Multidisciplinära Fotteamet, KSSPatient med trycksår på fötterOrtopedtekniska avdelningen, SkaSPatient med fotsår med behov av avlastning av trycksår på fötterna (remissen för avlastandeortoser och skor får endast förskrivas av hudläkare respektive fotterapeut med tillstånd samtortopeder).Trycksårsteam på KSSTrycksårsteamet är en sjuksköterskebaserad mottagning. Teamet arbetar inte med trycksårsom har sin lokalisation på fötter eller underben. Verksamheten är knuten till Bensårscentrum,avdelning 74, Kärnsjukhuset i Skövde. Avdelningen har möjlighet att ta emot patientermed komplicerade trycksår som kräver sjukhusvård.Teamet består av en undersköterska och två sjuksköterskor med särskild kompetens inomdermatologi och infektionssjukvård. Till teamet är specialistläkare inom dermatologi, infektionoch kirurgi kopplade. Varje månad hålls trycksårsrond och patienterna ges då en möjlighettill multidisciplinär bedömning.Trycksårsteam KSSTelefontid: träffas säkrast onsdagar kl. 08.00-16.00Telefonnr: 0500-47 80 13 Mobil: 0730-45 45 12Teamet arbetar med:- Utbildning genom föreläsningar eller individuellt till personal/patient i hemmet Telefonrådgivningoch uppföljning- Hembesök eller besök hos annan vårdgivare för preliminär bedömning eller uppföljning- Upprättar vårdplaner vid trycksårsronden tillsammans med specialistläkareMålet med dessa åtgärder är att:- Förhindra trycksår- Förkorta väntetiderna för remitterade patienter- Reducera antalet patienter som läggs in på sjukhus p.g.a. trycksår- Förkorta vårdtiderna för de patienter som läggs in på sjukhus- Ge patienten kontinuitet och trygghet genom långa vårdrelationer- Fungera som en länk mellan patient, vårdgivare och specialistläkare.23

- Synliggöra problemet och vill sprida kunskap om trycksårens uppkomstmekanismer ochbehandlingPrimärvårdenIdag handläggs inte många patienter med trycksår enbart av primärvården. Dessa sår sköts ihuvudsak av kommunens personal p.g.a. att patienten är föremål för kommunala sjukvårdsinsatseri särskilda boenden eller som hemsjukvård. Läkare, som arbetar mot kommunernassjukvård, är dock involverade som konsulter vid tveksamheter angående sårbedömning, sårinfektioneller om patienten behöver remitteras till sjukhusvård, ex. trycksårsteamet på KSS.Övriga patienter som primärt handläggs av primärvården sker oftast i teamsamverkan meddistriktssköterska, eventuellt bensårssjuksköterska och allmänläkaren på vårdcentralen. Bensårssjuksköterskafinns idag inte på alla vårdcentraler i Skaraborg. I de fall funktionen finnsär det en värdefull lokal resurs avseende sårbehandling.Trycksår inom primärvården avser ofta trycksår på fötterna eller sådana patienter som intehar kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser. I vissa fall, ex där ett hjälpmedelsbehov föreliggereller utifrån LSS-stöd, kan primärvårdens arbetsterapeuter och sjukgymnaster görahembesök.KommunenEn del i omvårdnadsarbetet är att tidigt kunna bedöma vilka vårdtagare som riskerar att utvecklatrycksår. Omvårdnadspersonalen inom den kommunala vården har här en viktig roll isitt arbete. De skall vara uppmärksamma på hudstatus och förändringar i allmäntillståndet vidden personliga omvårdnaden av varje patient.Kommunens sjuksköterskaSjuksköterskan har ett ansvar för att förebygga och behandla redan uppkomna trycksår ocharbetar i samverkan med omvårdnadspersonalen. Hon/han initierar läkarkontakt om behovuppstår. Allmänläkaren har oftast behandlingsansvaret och ger sjuksköterskan stöd i sitt arbeteoch ansvarar för ordination och behandling. Sjuksköterskan har även möjlighet att vändasig till bensårssköterskan i primärvården eller ”Trycksårsteamet” på KSS för rådgivning ochstöd. Sjuksköterskan förskriver tryckavlastande madrasser.Kommunens arbetsterapeut och sjukgymnastArbetar med att informera och handleda patienter, anhöriga och personal i trycksårsförebyggandeåtgärder såsom rörelse, aktivitet, lägesändringar, tryckavlastande positioner och skonsamförflyttningsteknik. Förskriver hjälpmedel för tryckavlastning (förutom madrasser), föratt minska skjuvkrafter och underlätta självständig lägesförändring. Arbetar även med attförebygga kontrakturer och förhindra försämring av redan uppkomna kontrakturer.24

UTBILDNING OCH INFORMATIONUndervisning och information är en viktig del i strategin för att förebygga trycksår. Regelbundnautbildnings eller informationsstillfällen bör ges om förebyggande åtgärder för att förhindrauppkomsten av trycksår. Informationen bör ges till personal, patienter och anhöriga.Informationen eller utbildning bör ske med jämna mellanrum för att uppdateras och hållasaktuell.Trycksårsutbildning- Riskfaktorer för uppkomst av trycksår- Utveckling och genomförandet av individuella omvårdnadsplaner för hudvård- Information hur man använder instrument/skalor för riskbedömning- Val och användning av antidecubitusmaterial- Information om nutritionens betydelse för utvecklandet och läkning av trycksår- Demonstration av förflyttningsteknik för att minska friktion och skjuveffekterFÖRSLAG TILL FÖRÄNDRINGARRiskbedömning skall snarast göras vid ankomst eller i början av en vårdperiod. Det kan varasjukhuset, mottagningen, i det särskilda boendet eller i hemmet. Riskbedömningen består aven klinisk bedömning tillsammans med den modifierade Nortonskalan. Man bör särskiltuppmärksamma de personer som har nedsatt allmäntillstånd, känsel eller har begränsad rörlighet.Samtliga patienter med 20 eller lägre poäng på Nortonskalan löper risk att få trycksår.Preventiva åtgärder skall då snarast sättas in. Dokumentation skall ske av risk, iakttagelseroch åtgärder som skall vidtas.Regelbundentrycksårsutbildning/information tillpersonalpatienteranhörigaRiskbedömning!Klin. bedömning+ Nortonskala.Preventivaåtgärder om 20eller lägreEn kontinuerligregistrering, ochutvärdering avallatrycksårGrad 1- 4Bild: Förändringsförslag för att förebygga trycksår25

VERKSAMHETSUPPFÖLJNING OCH KVALITETSINDIKA-TORERFör att man skall kunna utvärdera kvalitetsindikatorn trycksår förutsätts en kontinuerlig registreringav antalet patienter med trycksår både på sjukhuset, primärvården och inom kommunen.Alla trycksår skall graderas och dokumenteras som en avvikelse.Jämförelser mellan incidens över tiden inom en enhet eller mellan enheter kan ge viss ledningnär det gäller effektiviteten av preventiva åtgärder. Det förutsätter dock att antalet riskpatienterär konstant. Det är även viktigt att förstå tidsaspekten för uppkomst av trycksår. En skadasom har uppstått tidigare kanske inte debuterar förrän senare t ex på sjukhuset eller i hemmet.Vid alla incidens- och eller prevalensstudier av trycksår förutsätter att man uppger trycksårsstadium,speciella diagnoser, individens rörlighet och övriga riskfaktorer.MålRegistreringen görs främst för att användas i förbättrande och utvecklande syfte och ge underlagför fördjupade analyser för att komma till rätta med trycksår inom hela vårdkedjan.26

REFERENSLITTERATURAre patients with or at risk of pressure ulcers allocated appropriate prevention measures, InternationalJournal of Nursing Practice 2005;11;58-67Att förebygga och behandla trycksår, vårdprogram landstinget i Uppsala län, 2006Decubitusprevention in theory and practice - a study structured with the VIPS-model. Vård INorden 4/1997. Vol 17 No.4Ek, E & Lindgren, M (1997) Boken om trycksår – En kunskapssammanställning. (SoSrapport1997:2) Socialstyrelsen. Linköping 1997.Ernsth Bravell Marie & Bo Malmberg Risk för trycksår, Jönköping; Institutet för gerontologi,2004Europeiska riktlinjer för behandling av trycksår. European Pressure Ulcer Advice panel(EPUAP) 2001.Handbok för förskrivning av personliga hjälpmedelKvalitetsindikatorer inom omvårdnad, 2007, Svensk sjuksköterskeförening och Gothia FörlagLindholm Christina. Trycksår, Vårdprogram, Stockholms Läns Landsting 2004Livsmedelsverket 2003, Mat och näring för sjuka inom vård och omsorgLivsmedelsverket, 2001, Mat och kostbehandling för äldre – problem och möjligheterNutrition. Handbok för hälso- och sjukvård, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet,2005Olsson Ulla leg ssk, Ryggmärgsskadesektionen Trycksår hos ryggmärgsskadade, Ryggmärgsskadesektionen,Lund-Orup 2001Riktlinjer för att förebygga och behandla trycksår, Hjo kommun 2003SoS-rapport 2000:11, Socialstyrelsen, 2000, Näringsproblem i vård och omsorgSårvårdsboken, Örebro LandstingSårvårdsboken, Universitetssjukhuset Örebro www.orebroll.se/uso/page_10074.aspx Trycksår.Läkemedelskommittén HallandTrycksår. Handbok för hälso- och sjukvård, Sveriges Kommuner och Landsting/Regioneruppdaterad 2006Trycksår och trycksårsbehandling, Geriatrisk vårdprogram, Arbetsgruppen Sår och sårbehandling,svensk geriatrisk förening 1998Vårdhygieniska riskfaktorer och användning av antibiotika, Läkartidningen nr 4 200627

ORDFÖRKLARINGARAtherosclerosCerebral paresDebrideringHydrocefalusHypotensionIncidensMacrocirkulationMalabsorptionMalnutritionMicrocirkulationMultidisciplinärNekroserParaplegierSpasticitetTetraplegiÅderförkalkningFörslappning, lindrig förlamningUpprensning”Vattenskalle”, vätskeutgjutning i skallenLågt tryck i artärerAntal som uppkommer under en viss tidsperiodCirkulationen i de större kärlenNedsatt näringsupptagUndernäringCirkulationen i de mindre kärlenFlera kliniker/enheter som samarbetarVävnadsdödFörlamning i nedre extremiteterRyckigt eller krampartat tillstånd hos vissa muskelgrupperFörlamning i alla fyra extremiteterna (armar och ben)28

Bil. 1Modifierad NortonskalaA Psykisk statusF Inkontinens4 Helt orienterad till tid och rum4 Nej3 Stundtals förvirrad3 Tillfällig (vanligen kontinent men2 Svarar ej adekvat på tilltalej just nu)1 Okontaktbar2 Urin- eller tarminkontinent (KAD)1 Urin- och tarminkontinentB Fysisk aktivitet4 Går med eller utan hjälpmedelG Allmäntillstånd3 Går med hjälp av personal 4 Gott (afebril, normal andning,(eventuell rullstol för oberoendefrekv, rytm, normal puls, blodtr, ejförflyttningsmärtpåverkad, normal hudfärg,2 Rullstolsburen (hela dagen) utseende motsvarar åldern)1 Sängliggande3 Ganska gott (afebril-subfebril),C Rörelseförmåganormal andning, puls och blodtryck,4 Fullev lätt tachycardi, latent hypo- eller3 Något begränsadhypertoni, inget eller lätt smärtpåverkan,2 Mycket begränsadpatienten vaken, hud ev blek eller(behöver fullständig hjälp vidcyanotisk, varm och fuktig eller kall ochlägesändring men kan bidraga)fuktig, eller nedsatt turgor eller ödem)1 Orörlig (kan ej alls bidraga vidlägesändring)2 Dåligt (ev feber, påverkad andning),tecken på cirk insuff, tachycardi,smärtpåverkad, somnolent eller vakenmen apatisk. Huden ev blek ellercyanotisk, varm och fuktig eller kall ochfuktig, eller nedsatt turgor eller ödem)D Födointag4 Normal portion(eller fullständig parenteralt)3 ¾ av normal portion(eller motsvarande parenteralt)2 Halv portion(eller motsvarande parenteralt)1 Mindre än halv portion(eller motsvarande parenteralt)E Vätskeintag4 Mer 1000 ml/dag3 700 - 1000ml/dag2 500 - 700 ml/dag1 Mindre än 500 ml/dag1 Mycket dåligt (ev feber, påverkadandning, utpräglade tecken på cirk.insuff. ev chock, starkt smärtpåverkad,somnolent, stuporös, comatös. Hudenblek eller cyanotisk, varm och fuktigeller kall och fuktig eller nedsatt turgoreller ödem)Totalpoäng________________________20 poäng eller lägre = ökad risk förtryckskada. Mycket aktiv trycksårsprofylax/skärpttotalomvårdnad.Ek AC, Unosson m, Bjurulf PThe modified Norton scale and theNutritional intake (1989) Scand J ScandJ Caring Sci 3:4; 183-187

Bil 2Förenklad bedömning – nutritionsstatus, vuxnaPersnr______________________Namn____________________________________Datum________________Utförs vid ankomstsamtal alternativt vid mottagningsbesök1. Hur vill Du karakterisera Din viktutveckling de senaste två månaderna ?Uppgång (0 p)Oförändrad (0 p)Nedgång (1 p) Hur mycket?_________kg(ofrivillig viktnedgång >5kg = 2 p)2. Hur har Din aptit varit de senaste två månaderna?Ökad (0 p)Oförändrad (0 p)Minskad (1 p)3. Vikt_______________ kg Längd ________________cmLängdi cm198 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 19 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 26 26 27 27 28196 9 10 10 11 11 12 12 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 19 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 26 26 27 27 28 28194 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 18 18 19 19 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 26 26 27 27 28 28 29192 10 10 11 11 12 12 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 25 26 27 27 28 28 29 29190 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 16 16 17 17 18 18 19 19 20 20 21 22 22 23 23 24 24 25 25 26 27 27 28 28 29 29 30188 10 11 11 12 12 13 14 14 15 15 16 16 17 18 18 19 19 20 20 21 22 22 23 23 24 24 25 25 26 27 27 28 28 29 29 30 31186 10 11 12 12 13 13 14 14 15 16 16 17 17 18 18 19 20 20 21 21 22 23 23 24 24 25 25 26 27 27 28 28 29 29 30 31 31184 11 11 12 12 13 14 14 15 15 16 17 17 18 18 19 19 20 21 21 22 22 23 24 24 25 25 26 27 27 28 28 29 30 30 31 31 32182 11 11 12 13 13 14 14 15 16 16 17 18 18 19 19 20 21 21 22 22 23 24 24 25 25 26 27 27 28 28 29 30 30 31 31 32 33180 11 12 12 13 14 14 15 15 16 17 17 18 19 19 20 20 21 22 22 23 23 24 25 25 26 27 27 28 28 29 30 30 31 31 32 33 33178 11 12 13 13 14 15 15 16 16 17 18 18 19 20 20 21 21 22 23 23 24 25 25 26 27 27 28 28 29 30 30 31 32 32 33 33 34176 12 12 13 14 14 15 15 16 17 17 18 19 19 20 21 21 22 23 23 24 25 25 26 26 27 28 28 29 30 30 31 32 32 33 34 34 35174 12 13 13 14 15 15 16 17 17 18 18 19 20 20 21 22 22 23 24 24 25 26 26 27 28 28 29 30 30 31 32 32 33 34 34 35 36172 12 13 14 14 15 16 16 17 18 18 19 20 20 21 22 22 23 24 24 25 26 26 27 28 28 29 30 30 31 32 32 33 34 34 35 36 37170 12 13 14 15 15 16 17 17 18 19 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 26 27 28 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 35 36 37 37168 13 13 14 15 16 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 35 36 37 38 38166 13 14 15 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 38 39164 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40162 14 14 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41160 14 15 16 16 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 34 34 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42158 14 15 16 17 18 18 19 20 21 22 22 23 24 25 26 26 27 28 29 30 30 31 32 33 34 34 35 36 37 38 38 39 40 41 42 42 43156 15 16 16 17 18 19 20 21 21 22 23 24 25 25 26 27 28 29 30 30 31 32 33 34 35 35 36 37 38 39 39 40 41 42 43 44 44154 15 16 17 18 19 19 20 21 22 23 24 24 25 26 27 28 29 30 30 31 32 33 34 35 35 36 37 38 39 40 40 41 42 43 44 45 46152 16 16 17 18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 29 30 31 32 33 34 35 35 36 37 38 39 40 41 42 42 43 44 45 46 47Viktkg3638404244464850525456586062646668707274767880828486889092949698100102104106108Patientens BMI: ______kg/m 2Ålder 18-70år >70årBMI >20 >22 0 p18-20 20-22 1 p

Checklista för dokumentation av trycksårBil. 3AnamnesSårstatusSvårighetsgrad/storlek, lokalisation, sårduration,generella riskfaktorerSårets utseendeNekros: Svart död vävnad, torr, fuktigFibrinbeläggning: Gul äggviteutfällning isårbottenGranulation: Röd, nybildad, kärlrik vävnadLuktIngen, måttlig, rikligSårsekretFärg: Grönt, gult, rödgultMängd: ingen, måttlig, rikligSårkantenMarkerad, uppluckrad vävnad, förhårdnad,epitelinväxtOmgivande hudRodnad, ödem, eksem, uppluckrad, blåsor,klåda, normal hudSmärtaEnl. VAS-skala 0-10 (visuell analog skala)Klinisk InfektionLokalbehandlingOdlingAntibiotikabehandling insattVal av omläggningsmaterialLäkningsstadium/utvärderingBild: Förslag till checklista för dokumentation av trycksår31

Bil. 4Vägledning vid val av madrassLåg risk för trycksårHög risk för trycksår/trycksår grad1-2Mycket hög riskför trycksår/ trycksårgrad 3-4Bild. Beskriver madrassval efter trycksårsriskVälj en statisk madrass med luft eller skum: Optimal 5-Zon, OptimalSolett, Pentaflex Elegance, Soft Euroflex Hygien, TT, Sof Care, BlueAirVälj en luftväxlande madrass med eller utan sensorer. Plexus Overlay,Air Express Overlay, Profi Care, Auto Sure Float, Nimbus ProfessionlVälj en ”low air loss-madrass”: Auto Aire Select eller i kompliceradefall Clinitronsäng.Upphandlade madrasser i Västra GötalandsregionenOBS! Sortimentet kan komma att ändrasOptimal 5-ZonOptimal SolettPentaflex EleganceSoft Euroflex Hygien32

TTSof CareBlue AirPlexus OverlayAir Express OverlayProfi Care33

Auto Sure FloatNimbus ProfessionalAuto Aire SelectClinitron34

Information till Dig som har trycksår eller risk för att få trycksårOm man skall utveckla trycksår eller inte är svårt att bedöma men det finns en rad olika faktorersom ökar risken. Bakgrunden till att trycksår uppstår kan vara att huden utsätts för tryck,skjuvning och/eller friktion. Om trycket är högt uppstår syre- och näringsbrist i vävnaden.Trycket orsakas av att kroppstyngden pressar kroppsdelar med utskjutande benpartier motunderlaget. Ett högt tryck kan på kort tid ge skador som går på djupet i vävnaden. Skjuvninginnebär att huden förskjuts gentemot den underliggande vävnaden. Detta kan inträffa t.ex. närman glider ner i en rullstol eller i en säng med förhöjd huvudända. Friktion kan uppstå dåhuden glider över ett strävt underlag t.ex. mot en duschstol. Utsätts huden även för fukt somurin eller avföring så ökar risken ytterligare att trycksår utvecklas.Trycksår delas in i fyra grader. Det första stadiet, grad 1 är den lindrigaste där man ser enkvarstående rodnad i minst 24 timmar eller en ytlig skada av huden, där huden är röd ochsvullen. Det är viktigt att redan i första stadiet sätta in snabb behandling. Trycksåren graderassedan upp till grad 4, där de djupaste såren finns.Förebyggande åtgärder- Försök att röra på Dig så mycket som möjligt.- Inspektera huden morgon och kväll. Skydda hudområden med risk för fukt. Var extraobservant om Du har feber eller är inkontinent (använder blöja)- Använd mjukgörande kräm att smörja huden. När huden är mjuk och elastisk minskarrisken för att få ett trycksår.- Var uppmärksam på ditt vätske- och födointag. Ät allsidig kost och drick mycket.- RökstoppBil. 5Behandling av trycksår- För att ett trycksår skall få förutsättningar att läka måste såret avlastas totalt. Såret kaninte läka om det utsätts för tryck. Se till att få tryckavlastande hjälpmedel som madrass,dynor eller hälskydd.- Lägesändra var eller varannan timma.- Ät allsidig näringsrik kost. Det är viktigt att Du får i Dig extra mycket proteiner och C-vitamin. Det kan bli aktuellt med proteinrik och näringsrik dryck som tillägg.- Drick mycket. Om Du dricker för lite minskar blodvolymen vilket leder till försämradgenomblödning och sämre läkning av såret.- Tänk på att rökning påverkar blodcirkulationen som i sin tur påverkar sårläkningen negativt.Omarbetad version efter ”Läkemedelskommitténs terapigrupp” för sår 200235