Personlighet och omgivningsfaktorer samverkar med tandvårdsrädsla

vetenskap kajsa henning & abrahamssonklinik ● kajsa henning abrahamssonkajsa henning abrahamsson, odont dr, fil mag psykologi, leg tandhygienist, Avdelningenför endodonti & oral diagnostik, Odontologiska fakulteten vid Sahlgrenska akademin,Göteborgs universitet, Göteborg.Personlighet och omgivningsfaktorersamverkar med tandvårdsrädsla Den 16 maj 2003 försvarade tandhygienist Kajsa Henning Abrahamssonavhandlingen ”Dental fear and oral health behavior: Studies on psychologicaland psychosocial factors” vid Odontologiska fakulteten, Sahlgrenska akademin,Göteborgs universitet.Avhandlingen är av tvärdisciplinär karaktär. Syftet var att undersöka psykologiskaoch psykosociala faktorer i relation till tandvårdsrädsla och munhälsorelateratbeteende.Fakultetsopponent var professor Gerry Larsson från Försvarshögskolani Karlstad. Huvudhandledare under avhandlingsarbetet har varit professorUlf Berggren vid Odontologiska fakulteten, Göteborgs universitet. Övrigahandledare har varit professor Sven G Carlsson vid Psykologiska institutionenGöteborgs universitet, professor Lillemor R-M Hallberg vid Nordiska Hälsovårdshögskolani Göteborg samt docent Magnus Hakeberg vid Odontologiskafakulteten, Göteborgs universitet.autoreferatgodkänt för publicering 5 juni 200356tandläkartidningen årg 95 nr 10 2003

TandvårdsrädslaEn av våra vanligaste rädslor är tandvårdsrädsla. Prevalensen varierar mellan 2,5 och20 procent beroende på befolkningsgruppoch mätmetoder. I Skandinavien visar epidemiologiskastudier att 4–5 procent av den vuxna befolkningenlider av tandvårdsrädsla. Prevalensenav hög tandvårdsrädsla har varit i stort sett oförändradi Sverige de senaste decennierna trots utvecklingeninom tandvården. Tandvårdsrädslahar ett intimt samband med tandvårdsvanor ochdet är vanligt att rädda personer undviker tandvården.Detta leder i många fall till ett försämratmunhälsostatus som i sin tur har en negativ inverkanpå individens dagliga liv och livskvalitet.Tandvårdsrädsla kan därmed betraktas som ettfolkhälsorelaterat problem som i sin extrema formkan ge betydande konsekvenser för såväl dendrabbade individen som för tandvården och församhället i stort.Oral hälsa och ”munhälsorelaterat beteende”Att definiera begreppet oral hälsa är svårt, särskiltpå individnivå. Inom odontologin har oral hälsafrämst definierats biomedicinskt som frånvaro avorala sjukdomar. Men oral hälsa inkluderar ävenindividens syn på sin egen hälsa samt individensatt i ett socialt sammanhang, ett så kallat holistisktperspektiv. Det är därför viktigt att även tamed dessa aspekter när munhälsa studeras samtatt kunna utveckla mätmetoder för att fånga attityderoch kunna studera psykosociala förhållandenmed relevans till munhälsa. I denna avhandlingsyftar begreppet ”munhälsorelaterat beteende”på ett flertal beteenden som kan relateras tillmunhälsa bland tandvårdsrädda; exempelvistandvårdsvanor, munhygienvanor, undvikandebeteende,söka information och socialt stöd.Rädsla, ångest och fobiÄven om begreppen rädsla, ångest och fobi oftaanvänds synonymt i studier om tandvårdsrädsla,skiljer sig dessa begrepp definitionsmässigt. Rädslakan ses som en normal reaktion på ett upplevt hot.När hotet är avröjt avklingar rädslan. Rädslan ärockså central i ångest, men ångest är mer övergripandetill sin natur och inkluderar förväntansångestinför ett hypotetiskt hot. I det dagliga livet är detofta svårt att skilja begreppen rädsla och ångest åt.Den fobiska rädslan karaktäriseras av en irrationelltstark rädslereaktion, ofta med undvikande somföljd. Den fobiska rädslan har påtagliga konsekvenserför individens dagliga liv. Tandvårdsrädsla kan isin extrema form uppfylla kriterierna för en fobi.Orsak till tandvårdsrädslaOrsakerna till tandvårdsrädsla kan sitta i en betingadrädsla efter en upplevelse av ett specifikttrauma, individrelaterade faktorer som kan bidratill en ökad känslighet/sårbarhet hos individen,samt påverkan från andra, till exempel rädsla hosen nära anhörig. Tandvårdsrädsla beskrivs vanligastsom en reaktion på en traumatisk upplevelse itandvårdssituationen. Denna upplevelse (oftast ibarndomen) relateras vanligen till smärtsam behandlingoch att man upplever tandläkarens bemötandesom negativt. När rädslan etablerats lederden i vissa fall till att individen helt undvikertandvård. Det faktum att man undviker tandvårdhar i kombination med mentala/kognitiva tankeprocesseren stor betydelse för att rädslan utvecklasoch bibehålls.Behandling av extrem tandvårdsrädslaMånga studier visar att tandvårdsrädsla kan behandlaseffektivt med olika beteendeinriktade behandlingsmetoder.Syftet är att stärka patienternassjälvkänsla samt öka deras känsla av kontroll itandvårdssituationen och göra det möjligt att fortsättamed konventionell behandling. Trots dokumenteratgoda behandlingsresultat hos en övervägandemajoritet av dem som genomgår behandlingmot tandvårdsrädsla kvarstår rädslan hos cirka25–30 procent. Risken för ett negativt behandlingsutfallmed kvarstående rädsla är större omtandvårdsrädslan följs av andra starka rädslor.Grund för studiens genomförandeTandvårdsrädsla är ett etablerat forskningsområdedär många studier har presenterats. Majoritetenär traditionella kvantitativa studier baseradepå etablerade psykometriska frågeformulär. Trotsintresset för området finns det fortfarande begränsadekunskaper när det gäller vissa aspekter avdetta komplexa problem.Eftersom tandvårdsrädda patienter inte utgören homogen grupp fanns det ett behov av att undersökaindividuella skillnader i hur tandvårdsrädslanuttrycks och hanteras samt i vilken månrädslan får konsekvenser för det dagliga livet. Detfanns även ett behov av att undersöka underliggandepsykologiska och psykosociala faktorer ochprocesser. Ökade kunskaper om beteendefaktorersom kan relateras till tandvårdssituationen skullekunna leda till att tandvårdsrädsla kan förebyggasoch att behandlingsresultatet därmed kan förbättras.Dessa kunskaper skulle även kunna appliceraspå andra patientgrupper.Material och metodUndersökningsgruppen bestod av vuxna patientersom sökt behandling för sin extrema rädsla vid enspecialistklinik för tandvårdsrädsla i Göteborg.För att få ett brett perspektiv på psykologiska ochpsykosociala faktorer och processer som kan rela-foto: denny lorentzenOpponentenhar ordet▼Fakultetsopponenttill avhandlingenvar professorGerry Larsson frånFörsvarshögskolani Karlstad. På nästauppslag kommenterarhan Kajsa HenningAbrahamssons arbete.tandläkartidningen årg 95 nr 10 200357

kajsa henning abrahamssonOpponentenhar ordetteras till tandvårdsrädsla användes både kvantitativaoch kvalitativa forskningsmetoder vid datainsamlingoch analys. Uppgifter om tandstatus medkliniska och röntgenologiska undersökningarhämtades in. Förutom strukturerade intervjuer/frågeformulär och etablerade psykometriska instrumentgenomfördes djupintervjuer med patienter.Tandvårdsrädsla, attityder till tandläkare (såkallade dental beliefs), generell rädsla och ångestnivå,generellt psykologisk status, sinnesstämningoch depression, sociala och emotionella konsekvenserav tandvårdsrädslan samt motivationsfaktorermättes med strukturerade frågeformulär/psykometriska instrument. Den kvalitativa datainsamlingenoch analysen av djupintervjuerna genomfördesenligt den så kallade grounded-theorymetoden.Resultati delstudie i studerades tandvårdsrädda patientermed låg respektive hög grad av generell rädsla.Undersökningsgruppen bestod av 67 tandvårdsräddapatienter, 33 individer med låg generellrädsla och 34 individer med hög generell rädsla.Grupperna jämfördes med avseende på olika aspekterav tandvårdsrädsla, generella psykologiskadimensioner samt livskvalitet.Resultaten visade att tandvårdsrädda patientermed en hög grad av generell rädsla skiljde sig signifikantfrån patienter med mindre frekventa ochspridda rädslor. Skillnaderna gällde såväl tandvårdsrädslereaktioneroch relaterade känslor somgenerella psykologiska dimensioner. Resultatenvisade på en mer övergripande negativ och kompliceradlivs- och tandvårdssituation för individerdär tandvårdsrädsla var en bland andra rädslor.i delstudie ii studerades tandvårdsrädda patientermed olika tandvårdsvanor, det vill säga de somvar fobiskt undvikande respektive de som haderegelbunden tandvård. I studien deltog 169 tandvårdsräddapatienter. 141 patienter hade undvikittandvård i i medeltal 9,9 år medan 28 patienterDet är lätt att lyfta fram förtjänster i KajsaHenning Abrahamssons avhandling. Tandvårdsrädslasom problemområde utgör ett angelägetfolkhälsoproblem (4–5 procent bland vuxna iSkandinavien). Kajsa belyser detta på ett skickligtsätt, dels i sina fem delarbeten, dels i en utmärktramberättelse. Hantverksmässigt är avhandlingenintressant så tillvida att den innehåller såväl tremer konventionella frågeformulärsstudier medåtföljande statistiska analyser som två kvalitativaklarat av att upprätthålla regelbundna/årliga tandvårdskontaktertrots sin starka tandvårdsrädsla.Grupperna jämfördes avseende bakgrundsfaktorer,oralt status, tandvårdsrädsla, generella psykologiskadimensioner samt eventuella socialakonsekvenser av tandvårdsrädslan. Resultaten visadeen högre utbildningsnivå och fler fyllda tänderhos dem som trots sin rädsla klarat av attupprätthålla regelbundna tandvårdsvanor. Patientermed fobiskt undvikande från tandvårdhade starkare rädslereaktioner och mer ångest införett tandvårdsbesök. De hade även förlorat flertänder och rapporterade i högre utsträckning atttandvårdsrädslan och ett försämrat munstatus gavnegativa konsekvenser på arbetet och i sociala interaktioner.Det fanns inte några avgörande skillnader avseendegenerella psykologiska dimensioner mellangrupperna och generell rädsla kunde inte relaterastill tandvårdsvanor. Av delstudien framgår det attde negativa livskonsekvenserna för patienter medfobiskt undvikande tycks var begränsade till specifikasociala situationer. Det kan jämföras med delstudiei som indikerade mer omfattande negativalivskonsekvenser för patienter där tandvårdsrädslanföljdes av en hög generell rädsla.i delstudie iii och iv genomfördes djupintervjuermed 18 tandvårdrädda patienter. Intervjuernavisade att tandvårdsrädslan hade sin bakgrund i ensårbarhet hos individen samt i traumatiska tandvårdsupplevelser;smärtsam behandling och upplevelsenav ett dåligt bemötande från tandläkaren.Just upplevelsen av ett dåligt bemötande fråntandläkaren framhölls som den viktigaste orsakentill tandvårdsrädslan.När tandvårdsrädslan etablerats tycks den skapaen egen negativ cirkel och kan lätt överföras tillnya tandvårdssituationer och tandläkare. Rädslanutvecklas och bibehålls genom negativa förväntningarpå tandvård och bristande tillit till den egnaförmågan att kunna klara av situationen.Intervjuerna belyser även den ambivalens sompatienterna kände; det vill säga konflikten mellanarbeten. Floran av metoder inom den sistnämndafåran växer snabbt. I Kajsas fall handlar det om tvåså kallade Grounded Theory studier. Till lovordenhör även att texterna är välskrivna och lättlästa.Så, vad gör man då som opponent i ett fall somdetta? Fem internationellt publicerade arbetenoch en genomarbetad kappa. Ja, även publiceradestudier kan ju innehålla mer tveksamma saker ochvi diskuterade några sådana under disputationen.58tandläkartidningen årg 95 nr 10 2003

foto: denny lorentzenTandvårdsrädslatandvårdsrädslan och känslan av att till varje prisvilja undvika det skrämmande ställt mot behovetav tandvård och viljan att hitta en lösning på problemet.Konflikten hade negativa konsekvenserför patienternas självförtroende och välbefinnande.För många patienter ledde tandvårdsrädslanoch ett försämrat munstatus till stora problem idet dagliga livet samt till social isolering. Intervjuernavisar att ett antal psykosociala faktorer samverkarnär det gäller hur den enskilda individenhanterar sin rädsla och i vilken mån rädslan gerkonsekvenser i det dagliga livet. Socialt stöd, tilltrotill den egna förmågan att kunna hantera problemetoch en engagerad tandvårdspersonal tycksvara viktiga faktorer för att bryta det negativamönstret.”Resultaten understryker vikten av etthelhetsperspektiv i mötet med mer eller mindrerädda och ängsliga patienter.”i delstudie v, som genomfördes som en delstudiei en longitudinell behandlingsstudie, undersöktespatienternas uppfattning om tandläkare(dental beliefs) och betydelsen av detta vid behandlingenav tandvårdsrädsla. Studiegruppenbestod av 117 tandvårdsrädda patienter. Innan behandlingsstudienpåbörjades gick patienterna genomen screeningprocedur som uteslöt patientermed psykiatriska problem/diagnoser. Screeningprocedurenbestod bland annat av två besök hostandläkare för inskrivningsintervju samt undersökningoch terapiplanering. Mellan tandläkarbesökenträffade patienterna en psykolog för ytterligareen screeningintervju. De besökte även röntgenavdelningen.Patienterna gick därefter igenom en struktureradbehandlingsplan som inkluderade maximaltåtta behandlingssessioner med beteendeterapisamt tre besök hos tandläkare (scaling samt injektion/fyllningsterapi).Data samlades in under såvälscreening- som behandlingsfasen. Patienternagrupperades efter tandläkarens bedömning av detkliniska behandlingsresultatet. En grupp inkluderadepatienter som genomgick behandling ochsom bedömdes ”lyckade”, det vill säga att de kundeklara av en konventionell tandbehandling utanproblem. Dessa patienter remitterades ut i allmäntandvårdenför vidare behandling. Patientersom inte fullföljde eller avbröt behandlingen ellersom genomgick behandling men som hade kvarståendebehandlingsproblem bedömdes som ”ejlyckade”. Dessa patienter erbjöds vidare behandlingvid tandvårdsrädslekliniken.Grupperna jämfördes avseende initiala attitydertill tandläkaren (dental beliefs), generella psy-Jag tänkte dock begränsa detta inlägg till att pekapå något som ytterligare skulle kunna ha förhöjtramberättelsen. Det jag åsyftar är ett ”lyft”, därman tydligare diskuterade utfallet av studiernasom helhet. Framför allt tänker jag på att betydandedelar av resultatet från de kvalitativa studierna gårutanför det som mäts med de etablerade frågeformulären.En mer omsorgsfull analys av detta skullemöjligen leda till en fördjupad förståelse avtandvårdsrädslans orsaker och konsekvenser.Måhända spänner jag bågen för högt nu, det är lättatt höja anspråksnivån när man möter ett välgjortarbete. Min gissning är att Kajsa kommer att hastor glädje av denna avhandling vid fortsatt akademiskmeritering. Den är ovanligt bra – well doneKajsa!gerry larssonProfessortandläkartidningen årg 95 nr 10 200359

kajsa henning abrahamssonkologiska dimensioner och motivationsfaktorer.Resultaten tyder på att mätningen av ”dental beliefs”gav värdefull information för behandlingenoch att patienternas subjektiva uppfattning omhur tandläkaren kommunicerar var av betydelseför behandlingsutfallet. Flera faktorer samverkardock. Hur motiverad individen är för att genomföraen behandling är en annan betydelsefull faktorför ett kliniskt lyckat behandlingsresultat.KonklusionSammanfattningsvis belyser resultaten av dennaavhandling komplexiteten i tandvårdsrädslan ochåtföljande munhälsorelaterat beteende. Det ärtydligt att personlighetskaraktäristika och omgivningsfaktorersamverkar. Användningen av bådekvantitativa och kvalitativa metoder har förhoppningsvisbidragit med nya insikter om de psykologiska/psykosocialafaktorer och processer som ärinvolverade. Resultatet genererar även nya forskningsfrågor.Resultaten understryker vikten av ett helhetsperspektivi mötet med rädda och ängsliga patienter.Eftersom tandvårdsrädslan i sin mest extremaform kan ge konsekvenser långt utanför tandvårdssituationenär kunskaper om beteendefaktorersom kan relateras till tandvårdssituationenäven av allmängiltigt intresse. Det är därmed betydelsefulltatt betona beteendevetenskapliga aspekteri tandvårdsutbildningarna samt skapa en tandvårdsmiljösom bidrar till en positiv utveckling avmunhälsan.Delarbeten1. Abrahamsson KH, Berggren U, Carlsson SG. Psychosocialaspects of dental and general fears in dental phobicpatients. Acta Odontol Scand 2000; 58: 37–43.2. Abrahamsson KH, Berggren U, Hakeberg M, Carlsson SG.Phobic avoidance and regular dental care in fearfuldental patients: a comparative study. Acta OdontolScand 2001; 59: 273–9.3. Abrahamsson KH, Berggren U, Hallberg L. R-M, CarlssonSG. Dental phobic patients´ views of dental anxiety andexperiences in dental care: a qualitative study. Scand JCaring Sci 2002; 16: 188–96.4. Abrahamsson KH, Berggren U, Hallberg L. R-M, CarlssonSG. Ambivalence in coping with dental fear andavoidance: a qualitative study. J Health Psychology 2002;7: 653–64.5. Abrahamsson KH, Berggren U, Hakeberg M, Carlsson SG.The importance of dental beliefs for the outcome ofdental-fear treatment. Eur J Oral Sci 2003; 111: 99–105.Adress:Kajsa Henning AbrahamssonEndodonti & oral diagnostik, Odontologiska fakulteten,Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet,Box 450, 405 30 GöteborgE-post: Kajsa.Henning.Abrahamsson@odontologi.gu.se60tandläkartidningen årg 95 nr 10 2003