PM 7 - Effekter av psykiatrireformen - Nacka kommun

)Ansvaret för individer med ett långvarigt psykiskt funktionshinder delas, utifrånde intentioner som tydliggörs i reformen (se avsnitt 2:1), mellan landsting ochkommuner. Båda parterna har ett stort vitt uppdrag där processerna är svårfångade.Klart är att de alternativ som utvecklats i syfte att ersätta institutionsvårdeninte är tillräckliga. Det är också tydligt att utbudet till sin helhet, dvs. de insatsersom landstingen och kommunerna sammantaget erbjuder, inte motsvararbehoven.Vidare har det tudelade ansvaret inneburit att samordningen mellan landstingensoch kommunernas ansvar och insatser brister. Oftast sker ingen ändamålsenligoch samordnad utbudsstyrning eller någon systemstyrning. Generellt har ocksåfå åtgärder vidtagits för att organisera verksamheter och insatser som gemensamtfinansieras av landsting och kommuner.Ur ett nationellt perspektiv är det ofta svårt att få en bra bild av landstingens ochkommunernas utbud gentemot olika behovsgrupper. Respektive part har intearbetat tillräckligt aktivt med att definiera sina tjänster gentemot psykiatrins ochsocialpsykiatrins olika behovsgrupper och utifrån detta värderat hur helhetentäcker insatsbehovet. Sammantaget gör detta att avgränsningen av respektiveparts uppdrag, ansvar och roll blir svår. Effekten är att det ofta uppstår ett”glapp” i de insatser som ges till den enskilde.Sammanfattande bild kring socialpsykiatrin i Nacka kommunDen granskning som här rapporteras bekräftar den bild kring bristande samordningmellan landstinget och kommuner som ovan beskrivs. Vidare att de gemensammainsatser som ges från landstingets psykiatri och socialpsykiatrin inte fulltut täcker de behov som finns. Såväl kommuner som landsting kan givetvis vidtaåtgärder för att ytterligare utveckla och effektivisera sina verksamheter ochinsatser mot behovsgruppen. Avgörande för att åtgärda bristerna, är dock att fåtill stånd en mer samordnad utbudsstyrning och en effektivare samordning ochintegration av de insatser som ska ske gentemot behovsgruppen.För att utveckla socialpsykiatrin i Nacka behöver det samlade utbudet avkommunens socialpsykiatri och de olika insatserna varje utförare tillhandahållertydligare beskrivas. En mer samlad utbudsbeskrivning som också redogör förvarje utförares tjänster och dess innehåll, skulle stärka förutsättningarna för attlöpande värdera resursbehovet och det samlade utbudets relevans och innehåll irelation till behovet. En tydligare beskrivning av varje leverantörs tjänster och deinsatsnivåer som kan erbjudas skulle också ge både utförarna och myndighetssidanett bättre underlag för att anpassa och precisera insatserna. Det skullevidare ge ett bättre underlag för utvärdering av de resursnivåer och ersättningarsom kopplas till socialpsykiatrin som helhet och ersättningen till de enskildautförarna. En bättre beskrivning av utförarnas tjänster och innehållet i de olikainsatserna skulle dessutom ge ett bättre underlag för biståndsbedömarna i derasarbete med utredning och bedömning. (Det vill säga vad som ska levereras, hurmycket och på vilken nivå.)Nacka kommunPM nr 7/2006 – Effekter av psykiatrireformen3 (19)

)Till följd av att innehållet i socialpsykiatrins och respektive enhets olika tjänsterinte definierats, är det också svårt att bedöma om socialpsykiatrin har rätt sammansättningav kompetens och om rätt kompetens knyts till rätt insatser. Detfinns därför bristfälliga utgångspunkter för att bedöma om varje utförare har rättkompetensmix och nyttjar sin arbetsorganisation och sina yrkesroller rätt.Sammanfattning av de bedömningar och åtgärdsförslag som ges i rapportenVår sammanfattande bedömning är att socialpsykiatrin i Nacka har ett utbud sommotsvarar det kommunala åtagandet och de grundläggande krav psykiatrireformenställer. Kommunens styrmodell innebär att såväl utbud som resursernyttjas på ett relativt utvecklat sätt.Behov av fortsatt utveckling finns dock, enligt följande punkter.• Kommunens samlade utbud, liksom innehållet i de tjänster och insatser somfinns att erbjuda behöver tydliggöras och beskrivas på ett bättre sätt.• Uppdragsfördelningen mellan landstingets psykiatri och kommunens socialpsykiatribehöver förtydligas och konkretiseras.• Utbudet och dess innehåll, framförallt boendestödet och antalet boendeplatserinom kommunen kan ytterligare utvecklas. Bland annat finns ettbehov av en boendeverksamhet som kan erbjuda ett mer utvecklat stöd ochtrygghet under hela dygnet. Liknelse kan dras med ”brukarhotell” ellerservicehus. Tanken bör prövas som ett led i att ytterligare minska behovetav externt köpt vård.• Av samma skäl bör innehållet i boendestödet utvecklas, liksom tidpunkternaför när på dygnet detta kan ges.• Former för att löpande kartlägga brukargrupper och insatsbehov, liksomvilket behov som finns i relation till olika insatsnivåer behöver tas fram.• En annan avgörande förutsättning för att nå de intentioner som psykiatrireformensyftar till är att vidareutveckla kvaliteten och effektiviteten i densamverkan som sker med psykiatrin.• De positiva erfarenheter som försöket gett med det mobila resursteametindikerar att verksamheten kan permanentas med en fortsatt samfinansieringmellan landstinget och kommunen.Nacka kommunPM nr 7/2006 – Effekter av psykiatrireformen4 (19)

)2 Inledning2.1 Bakgrund - PsykiatrireformenPsykiatri är ett vårdområde där en omfattande omställning skett vad gällerkommunernas och landstingens utbud på senare tid. Utifrån förändringarna harockså ansvarsfördelningen inom landstingens verksamheter och mellan landstingoch kommuner förändrats. Utgångspunkten för förändringarna är den psykiatriutredningsom tillsattes 1986, vilken ledde fram till psykiatrireformen. Reformenträdde i kraft den 1 januari 1995 och var en politisk markering för att förändraoch utveckla vård och stöd till personer med långvarigt psykiskt funktionshinder.Reformen innebär bl.a. att kommunerna har ett i lag reglerat obligatoriskt betalningsansvarför de psykiatriskt långtidssjuka patienter som bedöms vara medicinsktfärdigbehandlade/utskrivningsklara från landstingens psykiatriska slutenvård.Innebörden är att kommunerna fått vidgat åtagande genom att ansvara förboendeformer, boendestöd samt viss socialpsykiatrisk rehabilitering och sysselsättning.Centrala begrepp i psykiatrireformens intentioner är normalisering,integrering och delaktighet.Parallellt med att psykiatrireformen införts har styrningen av psykiatrivårdenpåverkats genom förändringar i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och iSocialtjänstlagen (SoL) samt genom tillkomsten av LSS 2 -lagstiftningen. Andrareformer och åtgärder som påverkat kommunernas och landstingens psykiatriskaåtagande är psykädelreformen, samverkansutredningen, prioriteringsutredningenoch de nationella handlingsplanerna. Den slutna specialistpsykiatrin har härigenomförändrats mot att vara mer högspecialiserad och antalet slutenvårdsplatserhar kraftigt reducerats.Statliga stimulansbidrag har tillskapats för att påskynda och stödja kommunernai arbetet med att etablera förutsättningar för det vidgade åtagandet. På uppdragav Regeringen har Socialstyrelsen, till del i samverkan med Sveriges Kommuneroch Landsting (SKL) och Länsstyrelsen, följt upp Psykiatrireformens effekterinom kommunerna. Tillsynen har setts som en del i implementeringen avreformen och har genomförts i flera steg under perioden 1996–2005. I desammanfattningar som under våren 2006 gjorts av uppföljningarna poängterasatt det generellt fortfarande finns ett utvecklingsbehov av kommunernasboendeformer och innehållet i boendestödet. Vidare rapporteras behov avtydligare uppdragsfördelning och klarare spelregler för samverkan mellanvårdgivare och huvudmän.2 Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade.Nacka kommunPM nr 7/2006 – Effekter av psykiatrireformen5 (19)

)Det ökade vårdbehovet, tillsammans med de förändringar som sker kring vårdansvaretmellan huvudmän och vårdnivåer, ställer stora krav på verksamhetenoch förutsätter ett aktivt förändringsarbete. Förutsättningar fordras i form av brabehovsanalyser, ändamålsenlig resursstyrning samt effektiv styrning ochsamordning av det totala vård- och omsorgsutbudet i en kommun/i ett län.Kommunens ansvar utgår i huvudsak från Socialtjänstlagen och de utgångspunktersom finns i psykiatrireformen. Kommunernas socialpsykiatriska ansvar är attsvara för boende, boendestöd och sysselsättning. Landstingets ansvar rör insatserenligt Hälso- och sjukvårdslagen. En del är att tillhandahålla psykiatrisk specialistsjukvårdi sluten- och öppenvårdsform. Utöver detta har också primärvårdenen roll som handlar om att utgöra första linjens psykiatri för all psykisk ohälsa.Sammantaget finns således flera aktörer inom landsting och kommuner som harett ansvar för invånare med psykisk ohälsa.I regel fördelas ansvaret mellan kommuner och landsting utifrån de tydliggörandensom finns i Socialtjänstlagen (SOL), Lagen om stöd till psykiskt funktionshindrade(LSS) och Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Utöver detta ligger dedefinitioner som anges i Psykiatrireformen också till grund för hur ansvar skafördelas.2.2 Tillvägagångssätt och frågeställningarGranskningen har avgränsats till den verksamhet som bedrivs i socialtjänstensregi och har baserats på intervjuer med aktuella representanter för kommunensutförar- (U) och myndighetsorganisation (M), samt på inläsning av styrdokument.Intervjuer har genomförts med:• Socialnämndens ordförande• Socialdirektören (M)• Verksamhetschefen för kommunens ”egna” socialpsykiatri (U)• Enhetschefen för myndighetsgruppen för psykiatri, handikapp ochberoende (M)• Arbetsgruppschefen för socialpsykiatri (M)• Resursenhetschefen för kommunens socialpsykiatri tillsammans medgruppchef och medarbetare (U)• Personliga ombud (fristående från M och U)• Arbetsgruppschefen för socialpsykiatrins biståndsenhet (M)• Representant för enheten för planering och utveckling PLUS-enheten.Utöver detta har nyckeltal studerats och vissa jämförelser gjorts över tid ochmellan några kommuner.Nacka kommunPM nr 7/2006 – Effekter av psykiatrireformen6 (19)

)Utgångspunkten för granskningen är de intentioner som fastställs i psykiatrireformen.Följande revisionsfrågor har legat till grund för granskningen:• Vilka insatser och boendeformer kan erbjudas - och är utbudet rätt i relationtill de krav psykiatrireformen ställer och det vårdbehov som finns?• Ändamålsenlighet i styrning av verksamhet och de insatser som ges tillpsykiskt funktionshindrade?• Vilka styrinstrument finns och hur följs verksamheten upp?• Är kompetensen erforderlig i relation till uppdrag, utbud och krav påinsatser?• Fångas vårdbehov upp på ett ändamålsenligt sätt?• Ändamålsenlighet i samverkan och i vård-/insatsplanering?3 Resultat av granskningenI detta avsnitt presenteras kortfattat iakttagelser och bedömningar i relation tillde revisionsfrågor som legat till grund för granskningen. Iakttagelserna kopplastill åtgärdsförslag.3.1 Socialpsykiatrin i Nacka kommunKommunens organisation är indelad i myndighets- och huvudmannagrupper.Kommunens verksamheter och insatser inom socialpsykiatrins verksamhetsområdeär utifrån detta, liksom all annan verksamhet i kommunen, fördelatmellan myndighets- och utförarorganisationen. Socialnämnden har ansvaret föratt finansiera den socialpsykiatriska verksamheten. Nämnden har också detyttersta myndighetsansvaret, det vill säga är ytterst ansvarig för de beslut somfattas om vilka insatser den enskilde ska få. I detta ligger att nämnden också ärytterst ansvarig för att följa och säkra verksamhetens kvalitet och säkerhet.Uppföljningsansvaret delas mellan berörda enheter inom myndighets- ochutförarorganisationen, samt socialtjänstens grupp för planering och utveckling(PLUS). Verkställande ansvar för kvalitetssäkrings- och utvecklingsarbetet ärrespektive utförares enhetschef.Myndighetsgruppen för socialpsykiatri leds av en enhetschef, vilken förutomsocialpsykiatri också ansvarar för handikapp- och beroendefrågor. Inom ramenför myndighetsgruppen finns en enhet/arbetsgrupp för socialpsykiatri, vilkenleds av en arbetsgruppschef. Arbetsgruppens ansvar är att hantera all socialpsykiatriskbiståndsbedömning.Nacka kommunPM nr 7/2006 – Effekter av psykiatrireformen7 (19)

)Socialpsykiatrins huvudmannagrupp leds av en verksamhetschef. Den samladeutförarorganisationen för socialpsykiatriska insatser agerar utifrån de uppdragoch beställningar som ges från myndighetsgruppen. Utförarorganisationen bestårbåde av utförare i kommunens regi (verksamheten sociala stödresurser, VSS)samt av avtalsknutna privata utförare (utförarorganisationen och kommunenssamlade utbud och tjänster beskrivs närmare i avsnitt 3:5). Myndighetsgruppenär avtalsansvarig gentemot externa utförare. Myndighetsgruppen sluter ocksåårliga interna uppdragsavtal med respektive enhet inom VSS. Det samlademyndighetsansvaret åvilar socialdirektören, som också är huvudprocessägare förkommunens samtliga sociala tjänster.Bedömning och åtgärdsförslagSocialpsykiatrins myndighetsgrupp är ansvarig för all myndighetsutövning.Härigenom riktas uppdrag och beställningar till utförarna. Genom beställningsrollenfaller en viktig del av ansvaret för resursplanering och resursstyrning påmyndighetsgruppen, i övrigt på respektive utförare. Det samlade ansvaret förresursplanering, resursstyrning och att rätt resurser kopplas till rätt tjänster inomsocialpsykiatrins verksamhet ligger på socialdirektören. Arbetsformerna för utvärderingoch styrning i syfte att säkra att rätt resurser knyts till rätt tjänster ochinsatser bör vidareutvecklas.3.2 Ändamålsenlighet i styrning av verksamhet och insatserFormen för styrningen av socialpsykiatrins verksamhet bygger på ovanbeskrivna myndighets- och huvudmannaorganisation och på den rollfördelningsom detta innebär mellan myndighetsgruppen/beställare och huvudmannagruppen.Styrmodellen har skapat en positiv medvetenhet om såväl kundens rättighetersom kostnader. De intervjuer som genomförts visar dock att uppdelningenmellan myndighet och utförare och den lokalmässiga spridningen av socialpsykiatrinssamlade verksamhet till del gör att verksamheten upplevs otydlig.Det är inte helt lätt att få en samlad beskrivning av utbudet och innehållet iaktuella tjänsteområden. En samlad beskrivning av utbudet som också preciserarinnehållet i kommunens samlade tjänster och insatser saknas.Bedömning och åtgärdsförslagVår bedömning är att såväl styrmodellen som ledningsorganisationen är ändamålsenlig.Kommunens organisations- och styrmodell ger en god grund för enändamålsenlig uppdragsstyrning. Arbetsformen med avtal med såväl interna somexterna utförare lägger också en god grund för uppdragsuppföljning, kostnadsuppföljningoch anpassningar i utbudet.Genom den valda organisations- och styrformen är det inte helt lätt att beskrivaoch tydliggöra verksamhetsområdet vare sig internt eller externt. Vidare äransvaret för intern samverkan inte helt tydligt. Den uppdelade organisations- ochstyrmodell kommunen tillämpar tillsammans med att det samlade utförarutbudetär stort, kräver att det finns mycket väletablerade och välfungerande styrkanaler.Nacka kommunPM nr 7/2006 – Effekter av psykiatrireformen8 (19)

)Det kräver också att kanaler för kommunikation och samverkan hela tiden hållslevande.VSS och de externa utförarna utgör den sammantagna ”leveransorganisationen”Uppdragsavtalen med respektive utförare reglerar åtagandet och beskriverutförarens roll och ekonomiska förutsättningar. Till stöd för vilka brukare somska beviljas vilka insatser har socialförvaltningen utarbetat dokumentet”riktlinjer för insatser till personer med funktionshinder”. Dokumentet ger enövergripande beskrivning av socialpsykiatrins olika insatser och när dessa skabeviljas. Det saknas dock utifrån dessa riktlinjer - och från ett utförarperspektiv -en precisering av socialpsykiatrins samlade utbud, vilka tjänster som finns ochvad dessa innehåller.En förtydligad beskrivning av det samlade verksamhetsområdet för socialpsykiatrinsom också tydliggör varje tjänsteområde och dess innehåll behövsdärför. En sådan skulle också underlätta bedömningen av vilka resurser som kanbehöva förändras till volym och innehåll och skapa bättre förutsättningar för enändamålsenlig resursstyrning.Förutsättningen för effektiv resursstyrning är tydlighet i respektive verksamhetsuppdrag, tjänster och arbetsprocesser. Tydliga uppdrag och tydligt definieradetjänster utgör grunden för att värdera vilka resurser som åtgår för respektiveverksamhets kärn- och stödprocesser. Härigenom finns också ökade förutsättningarför mer preciserad kostnadsstyrning och uppföljning av kostnader. För attytterligare utveckla styrningen av verksamheten bör därför varje enhet inomsocialpsykiatrin ges ett mer preciserat uppdrag, och som ovan föreslås, preciserasina tjänster och det innehåll som finns i varje tjänst och typ av insatser.Styrningen behöver således inriktas mot att skapa en ökad tydlighet i uppdragen,dvs. vad som ska uppnås, respektive vad som faktiskt uppnåtts i relation till måloch för de resurser som avsatts. I avtalen anges respektive enhets produktionsvolymoch ekonomiska ersättning. Inom ramen för detta preciseras dock inteuppdraget så att de tjänster som varje enhet ska leverera tydliggörs.3.3 Vilka styrinstrument finns och hur följs verksamheten upp?Utgångspunkten för verksamheten är ett antal kommungemensamma styrprinciper,bl.a. kommunens vision om öppenhet och mångfald samt principenom kundval och kundmedverkan. En annan utgångspunkt är socialnämndensövergripande verksamhetsmål, budget och kvalitetsmål. Förutom de lagar,riktlinjer och författningar som ligger till grund för verksamheten, har ett antalinterna styrdokument upprättats. Vägledande för verksamheten är bl.a. styrdokumentsom:• Riktlinjer för insatser till personer med funktionshinder• Socialnämndens delegationsordning• Uppdragsavtal med interna och externa utförare• Balanserat styrkort inom VSS verksamheterNacka kommunPM nr 7/2006 – Effekter av psykiatrireformen9 (19)

)• Samverkansavtal mellan fem södertörnskommuner (Nacka, Haninge, Nynäshamn,Värmdö och Tyresö) och Psykiatriska kliniken i sydöst, Stockholmsläns sjukvårdsområde.• Samverkansavtal mellan Nacka kommun (socialtjänsten) och Stockholms länslandsting (Beställarkontor Vård).Inom ramen för det balanserade styrkortet finns fyra perspektiv/målområden(kund, verksamhet, medarbetare, ekonomi). Varje målområde innehåller ettflertal mål och delmål.Centrala styrdokument är också de avtal/överenskommelser som sluts med varjeutförare, såväl VSS som privata.Ytterligare ett viktigt styrinstrument/styrdokument är de individuella insatsplanersom upprättas för varje brukare i samband med biståndsbeslut. Planernareglerar de insatser som genomförs och tas fram som en överenskommelsemellan biståndsbedömaren och den utförande enheten. Planen utgör också enöverenskommelse mellan socialpsykiatrin och brukaren. Biståndshandläggarenföljer regelbundet upp utförandet.Socialpsykiatrins verksamhet följs upp i flera steg och av flera parter. Myndighetsgruppenstår inom ramen för sin ”beställningsroll” för en del av uppföljningen.Kopplat till de överenskommelser/avtal myndighetsgruppen sluter medutförarna, finns en uppföljningsbilaga där det också framgår hur olika krav ochmål ska följas upp och när detta ska ske. Myndighetsgruppen sammanställerutifrån denna uppföljning ingen samlad verksamhetsrapport. Om avvikelsernoteras gör myndighetsgruppen tillsammans med PLUS-gruppen en fördjupaduppföljning/granskning av den aktuella verksamheten.Myndighetsgruppen tar också löpande (månadsvis samt tertialvis) fram enekonomisk rapportering.Utförarnas rapportering och uppföljning består i huvudsak av avtalsrapporteringenoch att en verksamhetsberättelse årligen tas fram. I relation tillverksamhetsrapporteringen sker också avstämningar gentemot de mål ochnyckeltal som finns i styrkorten. Vidare genomför utförarna olika former avbrukarundersökningar.Gruppen för planering och uppföljning (PLUS) har en löpande tillsyns- och uppföljningsrollgentemot socialpsykiatrins verksamheter, såväl de inom VSS somde privata. Uppföljningen sammanfattas i en samlad och årlig verksamhetsrapportöver socialtjänstens LSS-verksamhet och socialpsykiatri. Denna rapporteringhar fokus på kvalitet och säkerhet. Uppföljning och rapportering sker isamarbete med kommunens medicinskt ansvarige sjuksköterska (MAS) ochmedicinskt ansvarige rehabiliterare (MAR). Förutom tillsyn och uppföljning, ärPLUS-gruppens övriga roll att utgöra ett stöd för myndighetsgruppen i avtalsprocesserna.Nacka kommunPM nr 7/2006 – Effekter av psykiatrireformen10 (19)

)Ytterligare en uppföljning sker genom de personliga ombuden. Ombuden tarfram en årsrapport som redogör för ombudens verksamhet, men också för deiakttagelser, systemfel och brister som ombuden anser föreligga inomsocialpsykiatrins verksamhet. Ombuden har också regelbundna träffar medrepresentanter för både myndighetsgruppen och utförarna. Träffarna kallas”Heta stolen” och syftar till att löpande diskutera brukarärenden och att diskuteraidentifierade brister och utvecklingsbehov.Bedömning och åtgärdsförslagUtöver det åtgärdsförslag som ges i avsnitt 3:2 om utvecklad uppdragsbeskrivning,precisering av tjänster och utvecklade uppdragsprocesser - så bedömsstrukturen för den formella styrningen och uppföljningen i övrigt som ändamålsenlig.Framförallt ger den uppföljning som sammantaget sker en mycket brabeskrivning av verksamheten och de utvecklingsområden som identifierats.Trots den breda uppföljning som sker, löper uppföljningsprocesserna i skildaspår. Värdefullt vore att vidareutveckla uppföljningen genom att den samladebild som de olika uppföljningarna ger ställs samman till en helhet. En sådansammanställning skulle utgöra ett kraftfullt underlag för såväl utförare sommyndighet för analys och vägledning för fortsatt vidareutveckling av socialpsykiatrinsverksamhet och tjänster. PLUS-gruppen skulle kunna ha i uppdragatt ta fram sammanställningen, samt att medverka i analysarbetet.Genom PLUS-gruppens arbete och de uppföljningar som sker av de personligaombuden ges också ett bra ”internrevisionellt” inslag i verksamhetsuppföljningen.3.4 Insatser och boendeformer – är utbudet rätt i relation till behov och de kravpsykiatrireformen ställer?Socialpsykiatrins sammantagna utbud kan delas in i tre huvudtjänster. Det ärboende, boendestöd, sysselsättning.BiståndsbedömningAlla insatser (dvs. boende, boendestöd och sysselsättning), förutom träfflokaler,sker utifrån en föregående utredning och biståndsbedömning. All myndighetsutövningsker inom myndighetsgruppens arbetsgrupp för socialpsykiatri .Enheten består av totalt 6 medarbetare, varav en gruppchef.Handläggarna hanterar för närvarande ca 280 ärenden. Till grund för bedömningfinns en klart fastställd behovsgruppsdefinition. De kriterier som anges i definitionenmåste vara uppfyllda för att ett utredningsärende ska gå vidare förprövning och planering av insatser. Utredningstiden, som max får vara tremånader, hålls enligt de intervjuade.Övergripande anser de intervjuade att ändamålsenliga lösningar kan erbjudas.En vidareutveckling av sysselsättningsinsatserna anses behövas samt att flerboendeplatser och bostäder behövs.Nacka kommunPM nr 7/2006 – Effekter av psykiatrireformen11 (19)

)En brist som lyfts fram är att det ofta saknas kompletterande behandlingsinslag(vilka ligger under landstingets ansvar) som kan kopplas till de insatser somkommunen organiserar. Eventuella insatser från landstinget löper som ett heltfristående spår och ofta upplevs dessa som otillräckliga. Önskvärt, enligt deintervjuade, vore om de insatser som sker från kommunen på ett mer struktureratsätt kunde samorganiseras med insatserna från landstinget. Ansvaret att förnyasina vårdkontakter gentemot landstinget ligger på den enskilde, liksom ansvaretför att ta sina mediciner. Landstingets uppföljning, stödkontakter m.m. upplevssom en brist. Ofta hamnar den enskilde i en onödigt djup försämring innan åtgärdervidtas. Läget kan beskrivas som att vare sig landstingets eller kommunensinsatser är fullt tillräckliga. Vidare att det hos båda parterna finns en storoklarhet i hur det ”glapp” som finns i de sammantagna insatserna ska hanteras.Insatser och boendeformerKommunens styrmodell innebär att kommunen organiserar en del av verksamheteni ”egen” regi (VSS), och att en del upphandlas av privata leverantörer.Effekten av detta gör att det samlade utbud som finns inom kommunen och inomvarje tjänsteområde (sysselsättning, boende och boendestöd) produceras av både”kommun-egna” enheter (intraprenader) och andra leverantörer.De kommunala utförarna består av:• 2 boenden (197:an och Måsen), samt del av Bergåsens träningsboende,omfattande totalt 16 platser• 3 boendestödsgrupper (Värmdövägen, Fisksätra, Ektorp)• 3 träfflokaler (Lyktan i Boo, Träffpunkten i Fisksätra och Anexet i Ektorp)• Sysselsättning (Arbetscentrum, Kärrtorpet).Som ett komplement till de kommunala utförarna för boende finns två boenden iprivat regi inom kommunen. Totalt omfattar detta 12 platser (Ektorpsvägensgruppbostad och Kantatvägen/Carema Orkidén). Utöver detta finns träningslägenheter,totalt 30 stycken.Boende (HVB-hem/Hem för vård och boende och särskilt boende) upphandlasockså av externa avtalsknutna leverantörer utanför kommunens gränser. Omfattningenär i förhållande till antalet boendeplatser inom kommungränsen stor ochmotsvarar ca 40 upphandlade platser.Det sammantagna utbudet för sysselsättning är stort, varav övervägande del upphandlas.Vad gäller sysselsättning upphandlas även dessa tjänster av leverantörer utanförkommungränsen.Boendestödet organiseras till huvuddelen inom ramen för VSS regi och enmindre del tillhandahålls av en privat utförare.Nacka kommunPM nr 7/2006 – Effekter av psykiatrireformen12 (19)

)Vidare finns det Mobila resursteamet. Resursteamet drivs som ett försöksprojektmed stöd av ”Milton-pengar” och är en samfinansierad verksamhet med landstinget.Tanken med teamet är att ge ett mer kvalificerat boendestöd för merinsatskrävande brukare samt att också utgöra ett komplement till kommunensboendestöd under kvällar och helger. Försöksperioden avslutas i mars 2007.Diskussioner förs om att permanenta verksamheten till följd av mycket godautvärderingsresultat. Avancerat boendestöd ges till del genom hemtjänsten.Utvärderingen av det mobila resursteamet har dock visat att behovet av ett meravancerat boendestöd kan erbjudas i större utsträckning och att slutenvårddärmed kunnat undvikas.Vid sidan av de enheter och det utbud som ingår i socialpsykiatrin finns personligaombud. Deras roll är att verka fristående (trots att de tillhör förvaltningen)gentemot enheterna i deras arbete att säkerställa brukarnas intressen.Bedömning och åtgärdsförslagVår bedömning är att det sammantagna utbudet av socialpsykiatriska insatserligger i linje med den roll som kommunen har. Övergripande motsvarar ocksåutbudet de behov som identifierats och den efterfrågan som riktas till biståndshandläggarna.Behov finns dock av att öka antalet boendeplatser inomkommunen och av att öka tillgången till träningslägenheter.Relationen mellan antalet externt placerade individer och individer som gesboende i kommunens regi är i obalans (år 2005 var 27 placerade i Socialpsykiatrins/VSSenheter och de avtalsknutna enheterna inom kommunen - och ca 40brukare externt placerade).En placering på ett externt HVB-hem innebär ofta en större risk för isolering ochhospitalisering, än ett alternativ som ger individen en möjlighet till nära kontaktmed sitt ordinarie sociala liv. En strategisk plan bör därför övervägas för attminska nyttjandet av externa/upphandlade placeringar.Inom ramen för att minska nyttjandet av antalet köpta platser bör dockambitionen inte vara att skapa ett fullständigt oberoende av externa placeringar.Vissa boenden är specialiserade på vissa vårdbehov och mycket professionella isina insatser. Vid behov av sådana insatser är givetvis en köpt placering detbästa alternativet. Vidare finns det brukare som behöver komma från endestruktiv hemmiljö och behöver komma in i nya sammanhang en tid. Även idessa fall bör externa placeringar väljas.En utgångspunkt bör också vara att pröva nya boendeformer. Detta i form av enändamålsenlig ”mellanvårdsform”. Mellanvårdsformen bör i första hand ha eninriktning mot de personer som behöver en utvidgad trygghet. Det vill sägaenskilda som på flera sätt fungerar i hemmiljö och i sociala miljöer, men som pågrund av sitt psykiska funktionshinder behöver ett boende som erbjuder mertrygghet än vad ett ordinärt boende med boendestöd innebär. Innebörden är ettboende med dygnet-runt-personal på plats, men i en form som liknar ett särskiltboende för äldre eller ett ”brukarhotell”. Vårdformen skulle ge påtagliga ekonomiskafördelar/vinster, tillika möjlighet för den enskilde att få stöd i sin egenNacka kommunPM nr 7/2006 – Effekter av psykiatrireformen13 (19)

)hemkommun och med möjlighet till kontakt med sitt normala sociala nätverk.På några håll i landet, bl.a. i Södertälje, har dessa vårdformer prövats. I dessa falli samregi mellan landstinget och kommunen.Vidare bör utvecklat boendestöd ses som en prioriterad fråga. Boendestöd är denmest flexibla lösningen/insatsformen med potentiellt störst utvecklingsmöjligheter.Ett mer utvecklat boendestöd bör också leda till att färre individer behöverplaceras i boenden i extern regi. De fall/placeringar som hanteras externt böranalyseras på ett fördjupat sätt till grund för att bedöma om ett alternativ kanskapas där individen tas hem med ett utvecklat boendestöd (t.ex. möjlighet tillboendestöd med viss profil, boendestöd även kvällar och helger m.m.).Beträffande sysselsättning finns, (trots att utbudet för samvaro, terapi, hobby,lärande och legoarbeten är stort), ett visst behov av att i ökad utsträckning kunnaerbjuda mer "verklighetsnära" inslag och aktiviteter som kan ske i samverkanmed arbetsgivare. Det vill säga söka fler och nya samverkansmöjligheter medföretag och arbetsmarknad samt att tillskapa ”jobbliknande" sysselsättningsmöjligheter(som att svara för ansvarsområden i träfflokalerna, marknader, etc.).De insatser som ges till brukarna och den precisering som sker av innehållet skergenom myndighetsgruppens beställning. Granskningen har visat att respektiveutförare mer aktivt från sin sida bör ta fram en beskrivning av innehållet i deolika tjänsterna. En preciserad definition av varje utförares möjliga insatser ochdess innehåll bör sedan sammanfattas till en samlad beskrivning av socialpsykiatrinssamlade ”utbudsmeny”. Beskrivningen bör i nästa steg ligga tillgrund för en vidareutveckling utifrån de behov som råder. De preciseradebeskrivningarna ger också ökade förutsättningar för att utveckla resursförsörjningentill socialpsykiatrin som helhet och vilka resurser som ska knytas tillvarje tjänsteområde och utförare.3.5 Är kompetensen erforderlig i relation till uppdrag, utbud och på insatser?Socialtjänsten och socialpsykiatrin erbjuder löpande sina medarbetare olika formerav kompetensutveckling och handledning.Övergripande anser de intervjuade att utförarorganisationens medarbetare ärmycket kompetenta och erfarna, och att rätt kompetens finns för de insatser somtillhandahålls.Handledning och kompetensutveckling, såväl individuellt som i grupp, ska sessom ett verktyg att för att löpande stärka den strategiska utvecklingen.Kompetensförsörjningen ska således ske på ett sådant sätt så att de tjänster somska levereras kan utvecklas på ett ändamålsenligt sätt. En annan utgångspunktför val av handlednings- och utbildningsinsatser är behovet av att förändraarbetssätt och metoder gentemot olika behovs-/brukargrupper.Nacka kommunPM nr 7/2006 – Effekter av psykiatrireformen14 (19)

)Bedömning och åtgärdsförslag• De insatser som görs för kompetensutveckling och handledning bör på ett merstrukturerat sätt bygga på att verksamhetens tjänster och dess innehåll ärtydliggjorda och på identifierade utvecklingsbehov i de olika tjänsterna.En fördjupad och kompletterande kompetensinventering bör därefter ske.• Inom ramen för VSS bör en personal- och kompetensförsörjningsplan tasfram som redovisar socialpsykiatrins nuvarande kompetens och de behov somframgent bedöms föreligga.• En samordningsfunktion för utbildnings- och handledningsfrågor, bör inrättasi relation till en medveten strategisk utveckling av innehållet i socialpsykiatrinsverksamhet och utifrån ett per enhet mer tydligt definierat tjänsteinnehåll.• Utvecklade arbetssätt behöver etableras i relation till kunskapsområdetneuropsykiatri 3 .3.6 Fångas vårdbehov upp på ett ändamålsenligt sätt?Under hösten 2003 genomförde socialförvaltningen en fördjupad kartläggningav behovet av socialpsykiatriska insatser. Syftet var att ta fram ett underlag förplanering och resursstyrning. Inventeringen resulterade i en bedömning av att detbehövdes fler anpassade boendeplatser inom kommunen som ett alternativ tillboendeplatser utanför kommunen. Inventeringen visade vidare att utbudet avsysselsättning inte motsvarade behovet. Huvuddelen av de utvecklingsbehovsom inventeringen lyfte fram har hanterats och åtgärdats. Bland annat haråtgärder vidtagits för att bredda utbudet av sysselsättning och antalet boendeplatserinom kommunen har ökat något.Viktiga funktioner för att avläsa efterfrågan och det aktuella behovet av insatserfångas löpande upp från biståndshandläggarna och de personliga ombuden.Andra informationskällor som aktivt används är brukar- och intresseorganisationer.Bedömningar och åtgärdsförslagDen behovskartläggning som genomfördes hösten 2003 gav ett ändamålsenligtunderlag för bedömning av resursbehovet. Former och metoder för att löpande(t.ex. årligen) genomföra liknande, men mer avgränsade och preciseradekartläggningar bör tas fram. Viktiga aktörer i en utvecklad behovsinventering ärbiståndsbedömarna. Ett samarbete i detta syfte bör också utvecklas medBeställare Vård och de epidemiologiska analyser som sker i deras regi.Gemensamma analyser med beställaren kan också utgöra en konstruktiv grundför den gemensamma planeringen av landstingets och kommunens insatser.3 Samlingsbegrepp för ett antal psykiatriska diagnoser. De vanligaste diagnoserna är autism,Aspergers syndrom, ADHD och lätta begåvningshandikapp.Nacka kommunPM nr 7/2006 – Effekter av psykiatrireformen15 (19)

)I relation till de aktiviteter som sker för att analysera brukarnas behov saknas enanalys av hur förvaltningen/socialpsykiatrin ska utveckla innehållet i sinainsatser t.ex. för att;- undvika återinläggning av de individer som idag får boendestöd- utveckla boendestödet så att fler brukare kan erbjudas ett hållbart alternativtill en extern placering inom ett privat HVB-hem.Situationer där placeringar hos externa leverantörer är större än antalet individersom är placerade i egen regi samt upprepade återinläggningar, bör ses somviktiga signaler om att de insatser som sker inte motsvarar behovet. En strategiskutvecklingsplan bör tas fram som fastställer hur socialpsykiatrin ytterligare kanutveckla innehållet i de tjänster som erbjuds så att just dessa värden uppnås.En viktig inventering i detta är att också analysera frekvens och orsak till upprepadeinläggningar inom psykiatrin.3.7 Ändamålsenlighet i samverkan och vård-/insatsplanering?Utgångspunkten för att utforma ett ändamålsenligt stöd för personer medpsykiskt funktionshinder är att samverkan mellan landstingets psykiatri ochsocialtjänsten är välfungerande och effektiv. Situationen kring den enskilde ärsällan statisk, varför insatsbehovet ofta ändras. Ofta behövs löpande insatser frånbåda håll och ibland behövs insatserna förstärkas från någon av parterna. Iblandbehövs också inläggning på psykiatrisk klinik. Det är därför viktigt för allaingående parter (kommunen, landstinget, brukaren och ev. anhöriga) att rollernaoch ansvarsfördelningen mellan landstingets och kommunens olika enheter ärtydliga.Utgångspunkterna för systemeffektivitet och för effektiv samverkan är;- att respektive parts uppdrag och roll är tydliggjort och konkretiserat- att det gemensamma utbudet och sambandet av insatser är beskrivet ochkänt av alla parter- att resursåtgången kartlagts och att rätt resurser finns per ansvars-/utförarnivå- att strukturer finns för styrning och samordning på alla nivåer (politisk,strategisk och operativ nivå)- att rutiner finns på operativ nivå för hur kapacitet ska matchas, det vill sägarutiner för hur samverkan och ansvarsfördelning ska organiseras i deenskilda vård- och insatskedjorna.En del grunder har lagts för de viktiga utgångspunkter för effektiv samverkansom redovisas ovan. Samverkan mellan socialpsykiatrin och landstingetspsykiatri sker idag på flera sätt och på flera nivåer. Forum för samverkan finnsetablerad på såväl övergripande ledningsnivå som på operativ nivå. Till stöd föransvarsfördelning och samverkan finns samverkansöverenskommelser mellansocialnämnden och psykiatrin i Sydöstra produktionsområdet.Nacka kommunPM nr 7/2006 – Effekter av psykiatrireformen16 (19)

)Samverkan runt enskilda brukare upplevs i stort fungera väl. Större utvecklingsbehovfinns kring den samverkan som ska ske på strategisk nivå och kring densamverkan som sker kring övergripande besluts- och styrningsfrågor. Denindividuella vård- och insatsplaneringen sker med stöd av en individuellvårdplan/insatsplan, vilken upprättas i samband med att varje biståndsbedömtindividärende beviljats för insatser. I planen fastställs när avstämning ochuppföljning av insatserna ska ske.Bedömningar och åtgärdsförslag• Psykiatri i allmänhet är, liksom Socialpsykiatri, en på flera sätt en svåravgränsadverksamhet. Socialpsykiatrins roll att svara för boende, boendestödoch sysselsättning. Arbetet innebär starka och ständiga beröringspunkter medpsykiatrins verksamhet. Av detta skäl är det viktigt att de båda parternas rolloch enskilda tjänster är tydliggjorda. På grund av att det brister i systemstyrningen(uppdragsfördelning i de enskilda tjänsterna mellan psykiatrin ochkommunen) blir varje parts roll och verksamhet både svårstyrd och svår attavgränsa. Parternas tjänster och gränssnitten i dessa, behöver därförkonkretiseras. För Socialtjänsten behöver såväl brukargrupper som olikainsatsnivåer bli tydligare.• För att utveckla samverkan med landstingets psykiatri finns ett behov av attuppdatera och omarbeta nuvarande samverkansöverenskommelser och attetablera klara riktlinjer och rutiner. En ny lokal samverkansöverenskommelsebör tas fram som omsätts till lokala rutiner per enhet och som också kopplastill rutiner för uppföljning.• Vård-/insatsplanerna är viktiga instrument för att planera de insatser som skaske. De är också viktiga i uppföljningen av verksamheten. Uppföljningen avinsatsplaner är ett centralt verktyg för kommande resursplanering, men ocksåför utvärdering av socialpsykiatrins förmåga att erbjuda rätt tjänster med rättinnehåll. Innehållet i insatsplanerna bör därför ses över. Planerna bör innehållainformation om eventuella avvikelser i relation till satta insatsmål (t.ex.om återinläggning blev nödvändig och varför, vilka skäl som var orsaken tillatt planeringen inte höll m.m.). Insatsplanerna bör också ligga till grund förde löpande analyser som ska ske vad gäller kompetensbehov.3.8 Nyckeltal och statistikNacka kommun ingår i nyckeltalssamarbetet Södertörns nyckeltal. Det underlagsom statistiken bygger på är i viss mån svårjämförbara eftersom olika definitionerförekommer, men de ger ändå en någorlunda rättvisande bild. I samarbetetingår tio kommuner varav fyra har en jämförbar befolkningsstorlek, nämligenBotkyrka, Haninge, Huddinge och Södertälje.I jämförelse med Botkyrka och Haninge hade Nacka under 2005 enligt nyckeltalsjämförelsenungefär hälften så många platser i särskilda boenden om manräknar samman egna och externa. Noteras bör dock att de två kommunerna harbetydligt färre personer med boendestöd.Nacka kommunPM nr 7/2006 – Effekter av psykiatrireformen17 (19)

)Skillnaden mellan Nacka kommun och Huddinge samt Södertälje avseende såvälboendestöd som det sammanlagda antalet egna och externa särskilda boenden ärdäremot inte stor.Fördelningen mellan egna och externa platser i särskilda boenden skiljer sig endel åt mellan kommunerna. Några av kommunerna har fler egna än externasärskilda boenden medan andra antingen har en jämn fördelning eller flerexterna platser.Aktuella siffror från Nacka kommun ger vid handen att antalet platser i boendenoch personer i boendestöd är ungefär det samma nu som 2005, vilket är det årsom nyckeltalsjämförelsen avsåg. Något fler platser i egna boenden finns docknu. Kommunen har en ambition att minska antalet externt placerade och ökaantalet särskilda boenden inom den egna kommunen. Det totala antalet platser isärskilda boenden vill man minska på sikt.Biståndsbedömd insatsAntal personerAktuell period 060901-061001BrukareAktuella klienter 280BoendePlacerade i kommunens boenden (privata och VSS) 27Särskilda boenden utanför kommungränsen 22HVB utanför kommungränsen 13Träningslägenheter 30Boendestöd 125SysselsättningSysselsättning 93Källa: Nacka kommun, socialtjänstens myndighetsgrupp.Uppgifter om antalet insatsbeslut, men för en längre period, har även erhållitsfrån enheten för planering och utveckling inom socialtjänsten. 4 Eftersom uppgifternainte samlats in med samma metod bör de ej jämföras. I flera fall ingårt.ex. personer över 65 år i underlaget eftersom det inte på ett tillförlitligt sett gåttatt utesluta dessa.Antalet personer med beslut eller pågående verkställighet avseende särskiltboende har enligt sammanställningen varit relativt konstant de senaste tre åren.Eftersom antalet placerade i den egna kommunen ökat, betyder detta att antaletexternt placerade samtidigt minskat. Även antalet personer som fått beslutade4 Uppgifterna bygger på mätningar genomförda 2003-11-01, 2004-11-01, 2005-08-31,2006-04-30 och 2006-08-31.Nacka kommunPM nr 7/2006 – Effekter av psykiatrireformen18 (19)

)insatser om boendestöd har enligt sammanställningen varit relativt konstant detre senaste åren.Personer med pågående insats i HVB-institutioner har däremot minskat betydligtde senaste åren – omkring en tredjedel sedan 2004. Även personer med beslutom insats för sysselsättning ska enligt sammanställningen ha minskat betydligtsedan 2004 – från 90 till 67 personer. Dessa uppgifter strider dock med den bildsom ges i tabellen ovan om 93 personer med sysselsättning. Sedan 2003 harantalet i sysselsättning oftast legat omkring 90 personer.KommentarerUtifrån de nyckeltal som vi haft tillgång till framgår att socialpsykiatrin i Nackahar ett jämförbart antal platser i egna och externa särskilda boenden, samt antalpersoner med boendestöd som några näraliggande kommuner av motsvarandestorlek.Nuvarande statistik möjliggör inte relevant bedömning av om verksamhetenbedrivs ändamålsenligt, dvs. om kompetens och resurser används på rätt sätt ochom det som erbjuds motsvarar behoven.Rutinerna för att samla in verksamhetsstatistik bör förbättras och säkerställas.Gruppchefen för Socialpsykiatri/Boende inom Socialtjänsten håller på attsammanställa tillförlitlig verksamhetsstatistik även för tidigare år, vilket ärpositivt.Stockholm den 7 december 2006Anki ErikssonNjal RoomansNacka kommunPM nr 7/2006 – Effekter av psykiatrireformen19 (19)