Gränslandet mellan sjukdom och arbete ... - Regeringen

GRÄNSLANDET MELLANSJUKDOM OCH ARBETEArbetsförmåga/Medicinska förutsättningarför arbete/FörsörjningsförmågaSlutbetänkande av ArbetsförmågeutredningenStockholm 2009SOU 2009:89

Till statsrådet Cristina HusmarkPehrssonVid sammanträde den 31 januari 2008 beslutade regeringen omdirektiv (dir. 2008:11) som gav en särskild utredare i uppdrag attutreda begreppet arbetsförmåga. Utredningen har antagit namnetArbetsförmågeutredningen. Med stöd av regeringens bemyndigandeförordnade statsrådet Cristina Husmark Pehrsson generaldirektörenAnna Hedborg att från den 1 februari vara särskildutredare i utredningen.Vid sammanträde 16 april 2009 beslutade regeringen att förlängatiden för utredningsuppdraget för att utredningen tillsammans medFörsäkringskassan skulle kunna påbörja ett utvecklingsarbete av ettinstrument för bedömning av arbetsförmåga. Utredaren skulle istället redovisa hela uppdraget senast den 31 oktober 2009.Som huvudsekreterare i utredningen har sedan den 1 februari2008 tjänstgjort utredaren Petter Odmark. Som sekreterare i utredningenhar tjänstgjort civilekonomen Ole Settergren (18 februari2008–30 april 2008), kanslirådet Patrik Andersson (24 april 2008−30 juni2008), utredningssekreterare Ulf Öfverberg (1 september−1 november2008) jur. kand. Marie Olsson (1 november 2008−30 april 2009)samt sedan 1 september 2008 jur. kand. Bodil Ljunghall.Den 18 februari 2008 förordnades som sakkunniga att ingå iutredningen professorn Kristina Alexandersson, överläkaren, MD,Sören Brage, chefsläkaren Lars Englund, professorn Sven-Ove Hansson,professorn Claes Hultling, sakkunnige Jan Lidhard, kanslirådet AnnaSantesson och ämnesrådet Leif Westerlind. Till att som experteringå i utredningen förordnades avdelningschefen Jan-Olof Dahlgren,verksamhetsutvecklaren Kristina Hylén Bengtsson och utredarensamt biträdande enhetschefen Jan Larsson.

Arbetsförmågeutredningen överlämnar härmed sitt slutbetänkandeGränslandet mellan sjukdom och arbete. Arbetsförmåga/Medicinskaförutsättningar för arbete/Försörjningsförmåga (SOU 2009: 89).Stockholm i november 2009Anna Hedborg/ Petter OdmarkBodil Ljunghall

InnehållSammanfattning ................................................................ 11Utredningens uppdrag........................................................ 21Författningsförslag ............................................................. 231 Välfärdspolitik och arbetsförmåga................................ 691.1 Arbetslinjen............................................................................. 701.2 Arbetslinjen i socialförsäkringarna behöver stärkas ............. 761.3 Välfärdsstaten.......................................................................... 781.4 Val och omständigheter.......................................................... 811.5 Socialförsäkringen................................................................... 852 Arbetsförmåga som politisk utmaning .......................... 892.1 Smalare port och bredare vägar tillbaka................................. 902.2 Gränser .................................................................................... 922.3 Tydlighet och legitimitet........................................................ 952.4 Gränser men inte murar ......................................................... 982.5 Regler och verklighet.............................................................. 992.6 Måttet på framgång............................................................... 1005

Innehåll SOU 2009:893 Arbetsförmågebegrepp..............................................1053.1 Förmåga är relativt ................................................................1063.2 Att beskriva individer............................................................1093.2.1 Funktion och aktivitet ..........................................................1123.3 Att kunna något ....................................................................1153.4 Försäkrad i befintligt skick...................................................1173.5 Nya begrepp i sjukförsäkringen ...........................................1233.5.1 Ett eller två steg.....................................................................1243.5.2 Ett eller två begrepp ..............................................................1263.6 Begreppsöversikt ...................................................................1263.6.1 Arbetsförmåga.......................................................................1273.6.2 Arbets(o)förmåga på grund av sjukdom..............................1283.6.3 Medicinska förutsättningar för arbete .................................1283.6.4 Försörjningsförmåga.............................................................1293.6.5 Begreppskedjan i sjukförsäkringen ......................................1304 Sjukdom .................................................................1334.1 Sjukdom enligt lagstiftningen...............................................1344.2 Hälsa/ohälsa/sjukdom ..........................................................1364.3 Diagnos och biologi, kultur och tidsanda............................1424.4 Medikaliseringsprocessen .....................................................1444.5 Diagnoser av olika slag..........................................................1464.6 Diagnoser ur sjukförsäkringens perspektiv .........................1494.7 Sjukdomsbegreppet i Lagen (1962:381) om allmänförsäkring, AFL.....................................................................1524.8 Särskilda avvägningar i samband med sjukförsäkringenssjukdomsbegrepp ..................................................................1554.8.1 Ledighet och ersättning vid nära anhörigs död ...................1574.8.2 Skönhetsoperationer, estetisk kirurgi ..................................1614.8.3 Graviditet...............................................................................1634.8.4 Missbruk och beroende.........................................................1676

SOU 2009:89Innehåll5 Arbetsoförmåga på grund av sjukdom ........................ 1715.1 Försäkringskassan och DFA-kedjan ................................... 1725.2 Utvecklad bedömningskompetens ...................................... 1745.2.1 Diagnosspecifik kompetens hos Försäkringskassan........... 1765.2.2 Vidareutveckling av Socialstyrelsens belutsstöd medmetoder att verifiera aktivitetsbegränsningar...................... 1766 Medicinska förutsättningar för arbete ........................ 1796.1 Varaktighet och särskilda skäl.............................................. 1806.2 Aktivitetsbegränsning och reguljär arbetsmarknad............ 1856.3 Normering via instrument.................................................... 1876.4 Generellt eller diagnosspecifikt instrument ........................ 1896.5 Den medicinska frågan ......................................................... 1916.6 Bedömning av medicinska förutsättningar för arbete förden som är arbetslös ............................................................. 1936.6.1 Personer som uppbär aktivitetsstöd .................................... 1946.7 Gränsen för rätt till ersättning ............................................. 1956.7.1 Olika gränser......................................................................... 2006.7.2 Ersättning på andra grunder än aktivitetsbegränsningar .... 2027 Försörjningsförmåga ................................................ 2057.1 Beslutssituationen vid dag 365............................................. 2077.2 Exempel från grannländer .................................................... 2097.3 Aktuell och potentiell försörjningsförmåga........................ 2127.3.1 Aktuell försörjningsförmåga................................................ 2137.3.2 Potentiell Försörjningsförmåga ........................................... 2157.4 Faktorer att överväga vid bedömning avförsörjningsförmåga.............................................................. 2167.4.1 Ålder ..................................................................................... 2177.4.2 Utbildning och arbetslivserfarenhet .................................... 2217.4.3 Omställningsförmåga ........................................................... 2227.5 Rätt till sjuk- och aktivitetsersättning ................................. 2247

Innehåll SOU 2009:898 Vägar till arbete .......................................................2258.1 Sjukdom, ohälsa, arbete och försörjning .............................2268.2 Sjukförsäkringen och Arbetsmarknadspolitiken.................2308.3 Sjukförsäkringens behov.......................................................2318.4 Särskilt arbetsmarknadsprogram ..........................................2338.4.1 Omställningsstöd ..................................................................2338.4.2 Gruppen sjukskrivna efter dag 180 ......................................2368.5 Organisation..........................................................................2419 En ny sjukskrivningsprocess......................................2439.1 Individen i centrum...............................................................2439.2 Etableringsfasen – sjukvårdens roll......................................2459.3 Anpassningsfas – arbetsgivarnas roll....................................2509.4 Bedömning av medicinska förutsättningar för arbete –en professionell försäkringsutredning .................................2539.4.1 Själva bedömningen...............................................................2559.4.2 De som har tillräckliga medicinska förutsättningar föratt försöka försörja sig på den reguljäraarbetsmarknaden ...................................................................2589.4.3 Vad kan individen förvänta sig? ...........................................2609.4.4 Efter dag 365..........................................................................26310 Övriga frågor ...........................................................26510.1 Partiell sjukersättning ...........................................................26510.1.1 Anpassat eller partiellt arbete ...............................................26510.1.2 En annorlunda partiell sjukersättning..................................26710.2 Särskild inkomstutfyllnad till personer som övergår tillett lägre betalt arbete.............................................................27010.3 Studiemedel ...........................................................................27110.4 En särskild myndighet för arbetsmarknadsstöd tillsjuka .......................................................................................27210.5 Arbetslösas akuta sjukskrivning...........................................2748

SOU 2009:89Innehåll10.6 Rätt till sjukersättning .......................................................... 27610.7 Omställningspenning ........................................................... 27811 Konsekvensanalys.................................................... 28111.1 Förslagen i korthet................................................................ 28111.2 Förslagens konsekvenser för företag................................... 28211.3 Förslagens konsekvenser ur ett jämställdhetsperspektiv ... 28311.4 Administrativa konsekvenser............................................... 28312 Författningskommentar ............................................ 28512.1 Förslaget till ändring i lagen (1962:381) om allmänförsäkring .............................................................................. 28512.2 Förslaget till ändring i föräldraledighetslagen(1995:584) ............................................................................. 29212.3 Förslaget till ändring i lagen (1991:1047) om sjuklön........ 29312.4 Förslaget till ändring i lagen (1988:1465) om ersättningoch ledighet för närståendevård........................................... 29412.5 Förslaget till ändring i lagen (1997:238) omarbetslöshetsförsäkring......................................................... 29612.6 Förslaget till ändring i semesterlagen (1977:480)............... 29712.7 Förslaget till ändring i förordningen (1982:366) omutbetalning av dagersättningar från Försäkringskassan...... 29712.8 Förslaget till ändring i socialförsäkringslagen(1999:799) ............................................................................. 29712.9 Förslaget till ändring i lagen (1989:225) om ersättningtill smittbärare ....................................................................... 29812.10 Förslaget till ändring i inkomstskattelagen (1999:1229).... 29812.11 Förslaget till ändring i förordningen (1998:562) medvissa bemyndiganden för Försäkringskassan ...................... 2989

SammanfattningArbetsförmågeutredningens uppdrag var inledningsvis att göra eninventering av olika metoder som finns i Sverige och andra länderför att bedöma funktion och arbetsförmåga. Denna del av uppdragetredovisades i delbetänkandet Arbetsförmåga? En översikt avbedömningsinstrument i Sverige och andra länder SOU 2008:66.Detta slutbetänkande innehåller, mot bakgrund av en diskussionom viktiga principer för en välfärdsstat av svenskt slag, förslag påtre områden av stor betydelse för de sjukförsäkrade och försjukförsäkringen; hur sjukdomsbegreppet ska tolkas, hur arbetsförmågaska förstås och bedömas i olika lägen och hur ett särskiltarbetsmarknadsprogram som knyts till beslutstillfällena i sjukförsäkringeni högre grad kan stärka individens egna resurser att hitta sinväg tillbaka till egen försörjning.Välfärdspolitiken vilar på arbetslinjen, dvs. principen att densom kan också ska försörja sig själv. Vi har själva ansvar för våra liv,men välfärdspolitiken finns där för att utjämna förutsättningarnaför förmågan att ta ansvar. Det vi ska ta ansvar för är det vi kan taansvar för. Ju mera förutsättningar och ju större stöd som ges oss,desto större blir också vår förmåga och därmed det egna ansvaret.Socialförsäkringarna finns slutligen där för dem som drabbas avomständigheter utanför den egna kontrollen som gör att det i vissasituationer inte är rimligt att det av individen ska krävas egenförsörjning.Den som drabbas av sjukdom eller skada så att arbetsförmåganförloras har rätt till ersättning från sjukförsäkringen. Hur begreppensjukdom och arbetsförmåga ska förstås blir därmed av avgörandebetydelse för vem som ska avkrävas försök att försörja sigsjälv och vem som får rätt till ersättning.Det moderna sjukdomsbegreppet är vagt, undflyende och imånga sammanhang gränslöst. Diagnoser finns för symtom sominte direkt går att knyta till olika kroppsfunktioner, men som ändå11

Sammanfattning SOU 2009:89är påtagliga och påverkar individen. Att det är sjukdom som ligger ibotten är det rekvisit som ger tillträde till sjukförsäkringen som,liksom i de flesta välfärdsstater, ger generösare ersättning än andrasocialförsäkringar för den aktiva befolkningen eftersom de svårastdrabbade ofta ska leva många år med ersättningen.Att sjukdom föreligger är dock inte tillräckligt för rätt tillersättning. Ytterst är det om arbetsförmågan påverkas av den aktivitetsbegränsning,som i sin tur orsakas av nedsättning av funktioni kropp eller i psyke, som avgör. Denna kedja, Diagnos FunktionsnedsättningAktivitetsbegränsning (DFA-kedjan), finnsredan som det tankemönster som t.ex. styr utformningen av blankettensom läkarna fyller i inför beslut om ersättning från sjukförsäkringen.Vi vill emellertid lyfta fram begreppet ’DFA-kedjan’och understryka hur grundläggande den är för sjukförsäkringensmedicinska förankring. Det är en professionell bedömning av DFAkedjanstre led och en rimlig koppling dem emellan som krävs avhälso- och sjukvården för rätt till ersättning från sjukförsäkringen.Svensk hälso- och sjukvårds kunskapsunderlag, diagnoser ochbehandlingsprogram är och bör vara en del av den internationellautvecklingen. Sjukdom och diagnoser utan kända orsakssammanhangexisterar och försäkringen bör inte förutsätta att det föreliggervissa typer av undersökningsfynd. När orsaken till sjukdomssymtomenär okända är det emellertid särskilt viktigt att det sistaledet i DFA-kedjan, aktivitetsbegränsningen, blir noggrant bedömdoch rimligt kopplad till diagnosen.Arbetsoförmåga kan ha många orsaker. Sociala skäl och allmännalivsproblem ger inte rätt till ersättning från sjukförsäkringen.Sjukdom som uppstår till följd av eller förvärras av t.ex.missbruk, sorg eller graviditet kan däremot medföra rätt till ersättning.Sociala problem är inte sjukdom men kan bidra till attsjukdom utvecklas.Arbetsförmåga uppstår när en bestämd individ utför specifikaarbetsuppgifter i en specifik miljö. Arbetsförmåga är alltså relationelltoch situationsberoende. Så gott som alla människor har någonarbetsförmåga, om de har turen att finna exakt den kombination avuppgifter och miljö som passar dem, men sannolikheten att hittaden kan vara större eller mindre.Vi föreslår att begreppet arbetsförmåga i sjukförsäkringen skaförbehållas dem som har ett arbete. I deras fall är det meningsfulltatt bedöma aktivitetsbegränsningarna i DFA-kedjan i förhållande12

SOU 2009:89Sammanfattningtill kraven i arbetet. Om individen på grund av sjukdom avterapeutiska skäl inte bör arbeta eller inte kan arbeta i sitt vanligaarbete, eller i något annat konkret arbete hos arbetsgivaren, saknasarbetsförmåga och finns rätt till ersättning. Läkarna och sjukvårdenhar en nyckelroll i bedömningen.När bedömningen efter 180 dagar i den s.k. rehabiliteringskedjaninte längre ska göras mot ett specifikt arbete, utan mot denreguljära arbetsmarknaden, blir bedömningssituationen radikaltannorlunda. Aktivitetsbegränsningarna på grund av sjukdom ska nuallmänt värderas mot vad arbetsmarknaden kräver. Det är då intelängre fråga om att kunna eller inte kunna, utan om hur sannoliktdet är att individen kommer att kunna försörja sig på den reguljäraarbetsmarknaden och vilka krav på omställning och ansträngningsom lagstiftaren har ansett ska gälla enligt försäkringsvillkoren. Viföreslår att medicinska förutsättningar för arbete blir det begreppsom i sjukförsäkringen används för den situation när sjukdomensaktivitetsbegränsningar ska bedömas mot den reguljära arbetsmarknaden.För att rättssäkert och enhetligt kunna bedöma medicinskaförutsättningar för arbete föreslår vi att ett instrument utvecklas,dvs. ett protokoll som beskriver vilka aktivitetsbegränsningar individendrabbats av och vilka gränser som ska gälla för att en personinte ska anses ha förutsättningar att försörja sig på den reguljäraarbetsmarknaden. Arbetsförmågeutredningen fick sitt utredningsuppdragförlängt för att påbörja ett utvecklingsarbete kring ettinstrument tillsammans med Försäkringskassan (bilaga 2). Ett förprojektför en försöksverksamhet för att dels formulera frågeställningarom aktivitetsbegränsningar och utforma bedömningsprocessen,dels vetenskapligt utvärdera validitet och reliabilitet,pågår i Försäkringskassans regi.Våra förslag till begrepp och deras innebörd är i och för sig inteberoende av det särskilda instrumentet, men det är vår uppfattningatt en enhetlig och rättssäker bedömning avsevärt underlättas av attden tydligt uttalade tolkning av lagstiftningen som ligger i ettinstrument blir verklighet.Utredningen förordar att Försäkringskassan i utvecklingsarbetetav processen för att hantera prövningen av medicinska förutsättningarför arbete också prövar frågan att medicinska team inklusiveförsäkringskompetens inom myndighetens organisation genomför180-dagarsprovningen. Teamen ska dels värdera det medicinskaunderlaget i ärendet och genom DFA-kedjan säkerställa att sjuk-13

Sammanfattning SOU 2009:89dom är grunden för sjukskrivningen, dels möta individen och klarläggavilka aktivitetsbegränsningar som föreligger. Att klarläggasmärta, orörlighet, brist på koncentration och minnesförlust somexempel på aktivitetsbegränsningar kräver medicinsk kompetens,liksom att göra bedömningen att aktivitetsförlusten har ett rimligtsamband med sjukdom. Det är önskvärt att Försäkringskassaninom sig har specialister på medicinskt betingade aktivitetsbegränsningarsom tillsammans kan säkerställa och utveckla enhetliga ochrättssäkra metoder. Det är också rimligt att de försäkrade someventuellt ska få beskedet att de måste söka ett annat arbete på denreguljära arbetsmarknaden själva får möta de beslutsfattare som deupplever har deras öde i sina händer.Däremot är det viktigt att inse att frågan om vilken grad avaktivitetsbegränsningar som ska krävas för att sjukskrivning ska bliaktuell vid bedömningen av medicinska förutsättningar för arbeteinte är en medicinsk fråga. När instrumentet finns kommer kalibreringenav gränsvärdena − hur nedsatt koncentrationsförmåga kanman ha, vad gäller om man blivit blind eller hur mycket fysiskansträngning är rimlig och ändå avkrävas att försöka försörja sig iett annat arbete − att behöva ske genom politisk normering. Fråganom vilken ansträngning som ska krävas av individen måste ges avförsäkringens regelverk. Det finns inte längre en medicinsk sanningatt luta sig mot.Sjukförsäkringens arbetsförmågebegrepp har under lång tidkommit att bli allt mera medicinskt renodlat. Trots att lagstiftningenalltid har krävt att prövning så småningom skulle ske motarbetsmarknaden och inte enbart mot eget arbete har sällan krav påomställning från eget arbete ställts. När sjukfrånvaron och förtidspensioneringarnaökat har regering och riksdag successivt skärptkraven ytterligare så att nu tidsgränsen för att prövas mot denreguljära arbetsmarknaden är absolut (så när som på relativtbegränsade särskilda skäl) och den medicinska renodlingen total.Prövning sker ännu inte mot den reguljära arbetsmarknaden iden utsträckning som lagstiftaren har avsett. I takt med att detsker, och än mera om ett instrument kommer att etableras, kommerinnebörden av en total medicinsk renodling att framgå. Deninbyggda hänsyn till vad som i försäkringssammanhang brukarkallas ”befintligt skick”, att bedömningen utgår från vem denenskilda personen är, som automatiskt finns så länge en bestämdpersons arbetsförmåga bedöms mot ett specifikt arbete, är då borta.14

SOU 2009:89Sammanfattning180-dagarsprövningen är en standardiserad prövning där alla förutsättslida samma skada av en viss aktivitetsbegränsning.Vem man är, vilken utbildning, erfarenhet och övriga resurserman har för att kompensera för en aktivitetsbegränsning spelaremellertid roll. Vi föreslår därför att försörjningsförmågan ska bedömashos de fortsatt sjukskrivna inför beslut om förlängd sjukpenningefter dag 365. Medicinska förutsättningar för arbetebestämmer fortfarande gränsen för tillräckliga aktivitetsbegränsningarpå grund av sjukdom för att komma ifråga för förlängdsjukpenning. Därutöver ska hänsyn främst tas till i första handålder, men också utbildning, erfarenheter och förmåga att lära nytt.Genom en andra bedömning, som medför att de som har särskildaförutsättningar att försörja sig trots betydande aktivitetsbegränsningarockså får särskilda skyldigheter att försöka, blir det meralogiskt att vid en så tidig bedömning som vid 180 dagar krävaomställning till annat arbete bara för dem som med stor sannolikhethar förmåga att försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden. Densom drabbats av exempelvis blindhet eller en svår fysisk funktionsförlustkan få ytterligare tid att lära sig hantera sin situation ochden framtida skyldigheten att försörja sig blir också beroende påövriga individuella förutsättningar.Prövningen av medicinska förutsättningar för arbete kan (menmåste inte) bli något mindre skarp jämfört med gällande teoretisktmycket skarpa krav. I gengäld kan krav på omställning ställas högrevid bedömningen av försörjningsförmåga när hänsyn också kan tastill individens eventuellt kompenserande resurser. Att tillförabegreppet försörjningsförmåga kan förutsättas leda till att krav påomställning i högre grad kommer att riktas mot yngre och i lägregrad mot äldre med lägre utbildning, som haft ett fysiskt yrke ochdrabbats av stora fysiska aktivitetsbegränsningar.För att ge reella förutsättningar för omorientering till annatarbete så tidigt som möjligt föreslår vi att den plan för samverkansom finns mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen omvandlastill ett särskilt arbetsmarknadsprogram. Dels bör de somefter dag 180 bedöms kunna försörja sig på den reguljära arbetsmarknadenfå rätt till vägledning och stöd så snart som de somarbetslösa ställer sig till arbetsmarknadens förfogande. Dels börockså den som är fortsatt sjukskriven efter dag 180 få stöd attupprätta en resursprofil som dels ska (i vissa delar) fungera somunderlag vid bedömningen av försörjningsförmåga, dels ge individenmöjligheter att efter förmåga, lust och nödvändighet15

Sammanfattning SOU 2009:89omorientera sig mot ett arbete som är förenligt med långsiktigaeffekter av sjukdomen.Utan formella förslag i frågan understryker vi att själva sjukskrivningsprocessenbör utvecklas så att individernas medverkan ioch överblick över vad som sker stärks. Att individen känner sig hakontroll över skeendet torde medverka till egen strävan att hittavägar tillbaka till arbete. Långvarig sjukdom innehåller dessutomalltid risker för passivisering, varför det är särskilt viktigt att justsjukskrivningsprocessen stärker snarare än försvagar individensförutsättningar att ta makten över sin tillvaro.I kapitel ett beskrivs spänningen mellan arbetslinjens olika kravoch möjligheter. Det är när balans råder mellan individens rättigheteroch skyldigheter som arbetslinjen kan upplevas på ett positivtsätt utgöra grunden för välfärdspolitiken. Detta stämmer också välöverens med den moderna välfärdsfilosofiska diskussionen om detpersonliga ansvaret, val och omständigheter. Vårt eget ansvar ochvåra valmöjligheter skapas i skärningspunkten mellan externaomständigheter och vår egen personlighet. Allt bär vi inte egetansvar för, men en del. Vårt ansvar växer när välfärdssamhälleterbjuder möjligheter, också när det gäller att försöka försörja sigsjälv.Kapitel två beskriver den relativa karaktären hos arbetsförmågebegreppet.Gränser för när krav ska ställas på att människorbör försöka försörja sig själva behövs, t.ex. inom sjukförsäkringen.Men gränserna kan inte lyftas ur det system, den kultur och dentradition i vilka de ska verka. Det betyder att gränser mellanförmåga och oförmåga måste dras med respekt för derasprovisoriska och ofullkomliga natur.I kapitel tre presenteras en översikt över de begrepp vi föreslårför att bedöma arbetsförmåga vid de bedömningstillfällen somrehabiliteringskedjan innehåller. Grundläggande är DFA-kedjan,som ska säkerställa att sjukdom föreligger och beskriva vilka aktivitetsbegränsningarden lett till. Begreppet arbetsförmåga användsenbart för den som har ett arbete, i rehabiliteringskedjan fram tilldag 180. Vid prövningen som då ska göras mot den reguljäraarbetsmarknaden introduceras begreppet medicinska förutsättningarför arbete. Vid prövningen av förlängd sjukpenning efter dag 365läggs ytterligare ett antal kriterier till för att bedöma försörjningsförmåga.Kapitel fyra ger en översikt av utvecklingen av det modernasamhällets sjukdomsbegrepp. Sverige kan inte ha en egen definition16

SOU 2009:89Sammanfattningutan är hänvisad till de internationellt vedertagna ofta vaga diagnoskriterierna.Vi föreslår inga formella förändringar av sjukdomsbegreppet;däremot pekar vi på hur viktig DFA-kedjan därför ärför sjukförsäkringen och föreslår några lagändringar som ska bidratill att sjukförsäkringen som en försäkring mot inkomstbortfall pågrund av sjukdom blir mer renodlad.Vi föreslår att särskild närståendepenning ska kunna utges underhögst tio arbetsdagar i anslutning till maka/makes/partners ellerbarns död.Vi föreslår vidare att rätten till ersättning i form av sjuklön ochsjukpenning vid plastikkirurgiska operationer endast ska omfattarekonstruktiv kirurgi orsakad av medfödda deformiteter, utvecklingsrubbningar,trauma, infektion eller sjukdom. Detta måste dåframgå av läkarintyget.Vi föreslår också att en gravid kvinna som på grund av graviditetenanser sig behöva vara ledig från sitt arbete bör få rätt tillgraviditetspenning under 30 dagar. Ersättningsperioden kan påbörjastidigast 30 dagar före beräknad förlossning och får inte tas utefter förlossning. För att motverka nackdelen med statistisk diskrimineringav unga kvinnor skulle en tredje s.k. pappamånad kunnainföras, vilket i praktiken under överskådlig tid dessutom skullegöra att kostnaderna för graviditetspenningen ryms inom nuvarandekostnader.Kapitlen fem, sex och sju fördjupar diskussionen om begreppenarbetsförmåga, medicinska förutsättningar för arbete respektive försörjningsförmåga.I kapitel 8 föreslås, för att i tiden flytta fram och garantera insatservid det nya tidigare bedömningstillfälle som följer av rehabiliteringskedjan,att Arbetsförmedlingens och Försäkringskassans samverkansprogramomvandlas till en permanent verksamhet i form avett särskilt arbetsmarknadsprogram, som ger rätt till stöd efterprövning av medicinska förutsättningar för arbete.I kapitel nio beskrivs sjukskrivningsprocessen. Under sjukdomensförsta tid är framför allt hälso- och sjukvården av avgörandebetydelse, medan de mer långvariga tillstånden alltmer blir enförsäkringsfråga.Såväl inom hälso- och sjukvården som inom sjukförsäkringenoch arbetsmarknadspolitiken är bemötandet av den sjuke avgörandeoch vi betonar att utan systematiska utbildningsinsatser ochen professionell förmåga att genomföra goda möten finns risk attintentionerna med andra förslag uteblir. Utgångspunkten måste var17

Sammanfattning SOU 2009:89att den sjuke möts med respekt och får kontroll och översikt överprocessen.I det tionde kapitlet diskuteras mera översiktligt och utan skarpaförslag vilka ytterligare insatser som skulle kunna underlättaomställning till annat arbete för den som efter avslutad sjukskrivninginte kan gå tillbaka till sin tidigare arbetsgivare.Ett område som berörs är partiell sjukskrivning. Den utredningav försörjningsförmågan som ska göras inför ställningstagandet tillersättning från dag 365 bör också omfatta eventuell partiell försörjningsförmåga.Vi förordar en ny form av partiell sjukersättningsom kompenserar arbetsgivaren för nedsatt produktivitet och denanställde för den lägre lönen.Ytterligare ett förslag som bör övervägas är om den som pågrund av sjukdom tvingas ta ett sämre betalt arbete ska kunna få enutfyllnad motsvarande skillnaden mellan sjukersättning baserad pålönen i det tidigare arbetet och den nya lönen.Studier på högskolenivå är allt oftare en förutsättning för en nyinriktning i arbetslivet och i kapitlet betonas vikten av att fråganom hur vuxenstudier ska finansieras blir utredd.I betänkandet beskrivs de särskilda arbetsmarknadsinsatser somkommer att behövas för att ta fram en resursprofil och ge stöd föratt finna nya vägar i arbetslivet. Kunskap behöver utvecklas kringhur stöd till sjuka med olika kvarvarande problem bör utformas.Det kan övervägas om dessa insatser bäst erbjuds genom en särskildmyndighet som får i uppdrag att upphandla och successivt utvecklaupphandlingskriterier.Merparten av sjukfall bland arbetslösa är kortare än 14 dagar.Om de första 14 dagarna i ett sjukfall ersattes inom arbetslöshetsförsäkringenskulle flera vinster göras. Den sökande skulle slippa glappi utbetalningen, Försäkringskassan skulle inte behöva beräkna densjukpenninggrundande inkomsten, vilket skulle innebära en administrativbesparing, och sjukperiodens längd skulle beräknas påsamma sätt som för den som är anställd och inledningsvis harsjuklön.Slutligen pekas på att risk finns att den som dag 180 lämnarsjukförsäkringen för att söka arbete på den reguljära arbetsmarknadenkan drabbas av ekonomiska försämringar. Med hänsyn till attden som på grund av sjukdom inte längre kan klara sitt gamlaarbete har lidit ”skada” kan en utfyllnad till nivån på rehabiliteringspenningenövervägas under några månader. Om ersättningenunder dessa månader utformas som medfinansiering från arbets-18

SOU 2009:89Sammanfattninggivaren, som den slipper som gjort vad ”som skäligen kan krävas”ökar drivkrafterna för omställning och anpassning på den gamlaarbetsplatsen.19

Utredningens uppdrag ocharbetsformerUtredningens uppdrag var i ett första steg att göra en inventeringav de olika metoder för att bedöma funktionstillstånd och arbetsförmågasom för närvarande används i Sverige och andra länder.I ett andra steg ingick att beskriva och analysera begreppetarbetsförmåga och presentera en begreppsapparat. Utredningenskulle analysera vad som läggs i begreppet och hur det användsinom såväl socialförsäkringen, arbetsmarknadspolitiken som handikappolitiken.Utredaren skulle vidare beskriva och analyserabegreppet sjukdom ur sjukförsäkringens perspektiv.I uppdraget ingick även att närmare redovisa och analysera skillnadernamellan kraven på individers omställning i socialförsäkringenoch motsvarande krav inom arbetsmarknadspolitiken.Utgångspunkten för uppdraget har varit att individens funktionstillståndska tillmätas större betydelse vid bedömningen av arbetsförmågan.Begreppsapparat, bedömningskriterier och metoder föratt bedöma funktionstillstånd och arbetsförmåga inom socialförsäkringenoch arbetsmarknadspolitiken ska också bli mera enhetliga.Uppdraget har också inneburit att komma med förslag påanvändbara metoder samt om hur ett arbete med att ta fram ettmetodstöd ska genomföras. Slutligen har utredningen fått etttilläggsuppdrag att i samverkan med Försäkringskassan påbörja ettutvecklingsarbete av ett instrument för bedömning av arbetsförmåga.Utredningen har alltså haft uppdraget att göra en begreppsanalyssom kan leda till omedelbara effekter på språkbruket ilagstiftningen i den mån som slutsatserna godtas. De lagförslag vilämnar är i huvudsak av sådan art, så när som på några materiellaförslag som sammanhänger med behovet av att tydligare avgränsavad som inte bör ses som sjukdom i sjukförsäkringen.21

Utredningens uppdrag och arbetsformer SOU 2009:89Det instrument som Försäkringskassan påbörjat utvecklingen avfinns ännu inte och kommer mot bakgrund av internationellaerfarenheter att ta flera år att utpröva så långt att det bör övervägasom någon ytterligare lagstiftning är aktuell.I skrivelse till regeringen den 5 november 2009 avrapporteradesdet hittillsvarande arbetet med metodutveckling i Försäkringskassan.Utredningen började sitt arbete i slutet av februari 2008 och ijuni 2008 överlämnades ett delbetänkande som huvudsakligenomfattade utredningens första uppdrag, att inventera metoder.Utredningen har inom ramen för referensgruppens arbete haftnio sammanträden med sakkunniga och experter och därutöver fåttmånga värdefulla synpunkter från enskilda deltagare i referensgruppen.Diskussioner har även förts med fackliga organisationer, arbetsgivarorganisationeroch professionsföreträdare. Företrädare förutredningen har medverkat vid ett flertal konferenser och seminarieroch fört dialoger om utredningens tankegångar.Ett stort antal studiebesök har gjorts inom försäkringskassan,socialtjänsten och arbetsförmedlingen för att få en bild av denpraktiska handläggningen på myndigheterna.Genom professor emeritus Peter Westerholm, Uppsala Universitet,och professor Gustav Wickström, Åbo Universitet, harutredningen fått inblick i det arbete som pågår i Finland med att tafram enhetliga funktionsbedömningar för hälso- och sjukvårdenoch i praktisk försäkringsmedicin. Rapporten ingår som bilaga ibetänkandet.Utredaren har också haft i uppdrag att lämna de förslag tillförfattningsändringar som översynen av arbetsförmågebegreppetföranleder.Utredningens direktiv finns som bilaga till betänkandet.22

Författningsförslag1 Förslag tilllag om ändring i lagen (1962:381) om allmänförsäkringHärigenom föreskrivs i fråga om lagen ( 1962:381) om allmänförsäkring,dels att 3 kap. 7,8, 8a §§, 4 kap. 7 a, 15, 17, 18 §§, 7 kap. 1, 2, 3,3 b, 7 §§, 16 kap. 7, 7a, 7 b, 8 §§, 16 a kap. 1−2 §§, 22 kap. 2, 7, 9 §§ska ha följande utformning,dels att i lagen införs fyra nya paragrafer, 4 kap. 1 b, 4 a, 4 b,8 a §§ samt att 3 kap. 9, 9 a §§ upphör att gälla.Nuvarande lydelseFöreslagen lydelseSjukpenning utges vid sjukdomsom sätter ned den försäkradesarbetsförmåga med minsten fjärdedel. Vid bedömningenav om sjukdom föreligger skabortses från arbetsmarknadsmässiga,ekonomiska, sociala ochliknande förhållanden. Med sjukdomjämställs ett tillstånd avnedsatt arbetsförmåga, somorsakats av sjukdom för vilkensjukpenning utgetts och somfortfarande kvarstår efter det attsjukdomen upphört.3 kap. Om sjukpenning7 §För den som har ett arbeteutges sjukpenning vid sjukdomsom sätter ned den försäkradesarbetsförmåga med minst enfjärdedel. Vid bedömningen avom sjukdom föreligger ska bortsesfrån arbetsmarknadsmässiga,ekonomiska, sociala och liknandeförhållanden. Med sjukdomjämställs ett tillstånd av nedsattarbetsförmåga, som orsakats avsjukdom för vilken sjukpenningutgetts och som fortfarandekvarstår efter det att sjukdomenupphört. Med sjukdom jämställs23

Författningsförslag SOU 2009:89Saknar den försäkrade arbetsförmågautges hel sjukpenning.Om arbetsförmågan inte saknashelt men är nedsatt med minsttre fjärdedelar utges tre fjärdedelssjukpenning. Är arbetsförmågannedsatt i mindre gradmen med minst hälften utgeshalv sjukpenning. I annat fall utgesen fjärdedels sjukpenning.Vid bedömningen av omarbetsförmågan är nedsatt skaockså arbetsoförmåga orsakad avrekonstruktiva plastikkirurgiskaingrepp.För den som saknar arbete utgessjukpenning vid sjukdom dåden försäkrade har en tillräcklignedsättning av de medicinska förutsättningarför arbete. Vidbedömningen av om sjukdomföreligger ska bortses från arbetsmarknadsmässiga,ekonomiska,sociala och liknande förhållanden.Med sjukdom jämställs etttillstånd av nedsatta medicinskaförutsättningar för arbete, somorsakats av sjukdom för vilkensjukpenning utgetts och som fortfarandekvarstår efter det att sjukdomenupphört. Med sjukdomjämställs också nedsatta medicinskaförutsättningar för arbeteorsakade av rekonstruktiva plastikkirurgiskaingrepp.Vid hel nedsättning av denförsäkrade arbetsförmåga ellermedicinska förutsättningar förarbete utges hel sjukpenning.Om arbetsförmågan eller demedicinska förutsättningarna förarbete inte är helt nedsatt men ärnedsatt med minst tre fjärdedelarutges tre fjärdedels sjukpenning.Är arbetsförmåganeller de medicinska förutsättningarnaför arbete nedsatt imindre grad men med minsthälften utges halv sjukpenning. Iannat fall utges en fjärdedelssjukpenning.För den som har ett arbete skadet vid bedömningen av om24

SOU 2009:89Författningsförslagdet beaktas om den försäkradepå grund av sjukdomen är urstånd att utföra sitt vanliga ellerannat lämpligt arbete somarbetsgivaren tillfälligt erbjuderden anställde. Om den försäkradepå grund av sjukdomenbehöver avstå från förvärvsarbeteunder minst en fjärdedelav sin normala arbetstid en vissdag, ska hans eller hennesarbetsförmåga anses nedsatt iminst motsvarande mån dendagen.Från och med den tidpunktdå den försäkrade har haft nedsattarbetsförmåga under 90 dagarska det även beaktas om denförsäkrade kan försörja sig efteren omplacering till annat arbetehos arbetsgivaren.Från och med den tidpunktdå den försäkrade har haft nedsattarbetsförmåga under 180 dagarska det dessutom, om det intefinns särskilda skäl mot det,beaktas om den försäkrade harsådan förmåga att han eller honkan försörja sig själv genomförvärvsarbete på den reguljäraarbetsmarknaden i övrigt, ellergenom annat lämpligt arbetesom är tillgängligt för den försäkrade.Från och med den tidpunkt dåden försäkrade har haft nedsattarbetsförmåga under 365 dagarska det alltid beaktas om den försäkradehar sådan förmåga somanges i femte stycket.arbetsförmågan är nedsatt beaktasom den försäkrade på grundav sjukdomen är ur stånd attutföra sitt vanliga eller annatlämpligt arbete som arbetsgivarentillfälligt erbjuder den anställde.Om den försäkrade pågrund av sjukdomen behöveravstå från förvärvsarbete underminst en fjärdedel av sin normalaarbetstid en viss dag, skahans eller hennes arbetsförmågaanses nedsatt i minst motsvarandemån den dagen.Från och med den tidpunktdå den försäkrade som har ettarbete har haft nedsatt arbetsförmågaunder 90 dagar ska detäven beaktas om den försäkradekan försörja sig efter en omplaceringtill annat arbete hosarbetsgivaren.Från och med den tidpunktdå den som har ett arbete har haftnedsatt arbetsförmåga under 180dagar ska vid bedömningen avrätten till sjukpenning, om intebeslut fattats om att särskilda skälföreligger beaktas om den försäkradehar tillräckliga medicinskaförutsättningar för arbetepå den reguljära arbetsmarknaden,eller genom annat lämpligtarbete som är tillgängligt förden försäkrade.Ett ställningstagande till attsärskilda skäl föreligger kanendast omfatta tiden fram till dendag då den försäkrade haft nedsattarbetsförmåga i 365 dagar.Den försäkrade ska underrättas om25

Författningsförslag SOU 2009:89I de fall den försäkrade är ibehov av någon åtgärd somavses i 7 b § eller 22 kap., skabedömningen enligt fjärde –sjunde styckena göras medbeaktande av den försäkradesarbetsförmåga efter en sådanåtgärdställningstagandet.Vid bedömning av rätt till förlängdsjukpenning ska den försäkradesförsörjningsförmåga prövas.I de fall den försäkrade är ibehov av någon åtgärd som avsesi 7 b § eller 22 kap., skabedömningen enligt fjärde –åttonde styckena göras medbeaktande av den försäkradesförmåga efter en sådan åtgärd.När det beräknas hur lång tidden försäkrade har haft nedsattarbetsförmåga enligt tredje–sjättestyckena ska dagar i sjukperioderläggas samman, om denförsäkrade1. har förvärvsarbetat under enperiod om mindre än 90 dagarmellan sjukperioderna, eller2. inte har förvärvsarbetat allsmellan sjukperioderna.När det beräknas hur lång tidden försäkrade som har ett arbetehar haft nedsatt arbetsförmågaenligt fjärde–åttonde styckenaska dagar i sjukperioder läggassamman, om den försäkrade1. har förvärvsarbetat underen period om mindre än 90 dagarmellan sjukperioderna, eller2. inte har förvärvsarbetat allsmellan sjukperioderna.Bedömningen av arbetsförmågans nedsättning enligt femte –åttonde styckena ska göras i förhållande till högst ett heltidsarbete.Vid prövning av den försäkrades rätt till sjukpenning för tidunder vilken han eller hon annars skulle ha uppburit föräldrapenning,ska arbetsförmågan anses nedsatt endast i den utsträckningsom den försäkrades förmåga att vårda barnet är nedsatt pågrund av sjukdomen.Om den försäkrade uppbärsjukersättning eller aktivitetsersättningenligt denna lag ellersärskild efterlevandepension enligtlagen (2000:462) om införandeav lagen (2000:461) omefterlevandepension och efterlevandestödtill barn eller livräntaenligt lagen (1976:380) omarbetsskadeförsäkring, ska vidOm den försäkrade uppbärsjukersättning eller aktivitetsersättningenligt denna lag ellersärskild efterlevandepension enligtlagen (2000:462) om införandeav lagen (2000:461) omefterlevandepension och efterlevandestödtill barn eller livräntaenligt lagen (1976:380) omarbetsskadeförsäkring, ska vid26

SOU 2009:89Författningsförslagprövningen av den försäkrades prövningen av den försäkradesrätt till sjukpenning bedömningenav hans eller hennes ningen av hans eller hennesrätt till sjukpenning bedöm-arbetsförmåga ske med bortseendefrån den nedsättning av förutsättningar för arbete skearbetsförmåga eller medicinskaförmågan eller möjligheten att med bortseende från den nedsättningav förmågan eller möj-bereda sig inkomst genom arbetesom ligger till grund för ligheten att bereda sig inkomstden sjukersättning, aktivitetsersättning,pension eller livränta grund för den sjukersättning,genom arbete som ligger tillsom utges.aktivitetsersättning, pension ellerlivränta som utges.För en försäkrad som förvärvsarbetar med stöd av 16 a kap. 2 §ska nedsättningen av arbetsförmågan, om det inte går att avgöraunder vilken tid och till vilket förvärvsarbete nedsättningen ärhänförlig, i första hand anses hänförlig till sådant förvärvsarbetesom avses i 16 a kap. 2 §.Den försäkrade ska till Försäkringskassange in läkarintygför att styrka nedsättning avarbetsförmåga på grund avsjukdom senast från och medden sjunde dagen efter sjukanmälningsdagen.Den försäkrade ska om Försäkringskassanbegär det tillFörsäkringskassan ge in enskriftlig särskild försäkran avseendenedsättningen av arbetsförmåganpå grund av sjukdom.Den särskilda försäkran skainnehålla en utförligare beskrivningav den försäkrades arbetsuppgifteroch egen bedömningav arbetsförmågan än försäkran8 §Den försäkrade som har ettarbete ska till Försäkringskassange in läkarintyg för att styrkanedsättning av arbetsförmåga pågrund av sjukdom senast frånoch med den sjunde dagen eftersjukanmälningsdagen. Den somsaknar arbete ska på samma sättge in läkarintyg för att styrka denedsatta medicinska förutsättningarnaför arbete.Den försäkrade som har ettarbete ska om Försäkringskassanbegär det till Försäkringskassange in en skriftlig särskild försäkranavseende nedsättningenav arbetsförmågan på grund avsjukdom. Den särskilda försäkranska innehålla en utförligarebeskrivning av den försäkradesarbetsuppgifter och egen bedömningav arbetsförmågan än för-27

Författningsförslag SOU 2009:89enligt första stycket.Uppgifterna i den särskildaförsäkran ska lämnas på hederoch samvete.säkran enligt första stycket.Försäkrad som saknar arbete skaom Försäkringskassan begär detge in en skriftlig särskild försäkranavseende sjukdomen inverkanpå de medicinska förutsättningarnaför arbete.Uppgifterna i den särskildaförsäkran ska lämnas på hederoch samvete.Försäkringskassan skall, omdet behövs för att kunna bedömai vilken mån den försäkradesarbetsförmåga fortfarandeär nedsatt på grund av sjukdomsamt om rehabilitering ellerytterligare utredningsåtgärder ärnödvändiga, begära att han ellerhon genomgår utredning ellerdeltar i ett särskilt möte (avstämningsmöte)för bedömningav hans eller hennes medicinskatillstånd, arbetsförmåga och behovav och möjligheter till rehabilitering.8 a §Försäkringskassan ska, omdet behövs för att kunna bedömai vilken mån den försäkradesnedsättning av arbetsförmåga,medicinska förutsättningarför arbete eller försörjningsförmågapå grund av sjukdom fortfarandebestår samt om rehabiliteringeller ytterligare utredningsåtgärderär nödvändiga,begära att han eller hon genomgårutredning eller deltar i ettsärskilt möte (avstämningsmöte)för bedömning av hanseller hennes medicinska tillstånd,förmåga och behov avoch möjligheter till rehabilitering.4 kap. Om föräldrapenningförmåner1 §En försäkrad förälder har rätt till föräldrapenning och tillfälligföräldrapenning (föräldrapenningförmåner) enligt detta kapitel.1 b §En försäkrad gravid kvinnahar rätt till graviditetspenning ochsärskild graviditetspenning enligtdetta kapitel.28

SOU 2009:89Författningsförslag4 a §En gravid kvinna har rätt tillgraviditetspenning under högst30 dagar om hon anser sig behövaavstå från förvärvsarbete på grundav graviditeten. Ersättning utgestidigast från och med den trettiondedagen före den beräknadetidpunkten för barnets födelse.En gravid kvinna har rätt tillsärskild graviditetspenning omhavandeskapet har satt ned hennesförmåga att utföra uppgifternai sitt förvärvsarbete med minst enfjärdedel och hon inte kan omplacerastill annat mindre ansträngandearbete enligt 19 § föräldraledighetslagen.Ersättning utgestidigast från och med densextionde dagen före den beräknadetidpunkten för barnetsfödelse och längst till den trettiondedagen.En kvinna har även rätt tillsärskild graviditetspenning närkvinnan inte får sysselsättas i sittförvärvsarbete på grund av enföreskrift om förbud mot arbeteunder havandeskap, som harmeddelats med stöd av 4 kap. 6 §arbetsmiljölagen (1977:1160), omhon inte kan omplaceras tillannat arbete enligt 18 § föräldraledighetslagen.Ersättning utges förvarje dag som förbudet gäller.Som förvärvsarbete ska intebetraktas sådant förvärvsarbete somutförs under tid då kvinnan förvärvsarbetarmed stöd av 16 a kap.2 §. Om det inte går att avgöra29

Författningsförslag SOU 2009:89under vilken tid kvinnan avstårfrån förvärvsarbete ska frånvaroni första hand anses som frånvarofrån sådant förvärvsarbete somavses i 16 a kap. 2§.4 b §En kvinna som önskar särskildgraviditetspenning ska ansökadärom. För att graviditetspenningska utges krävs en anmälan.Försäkringskassan får begäraatt kvinnan till stöd för sin rätttill särskild graviditetspenning ingerutlåtande av sin arbetsgivaresamt läkarutlåtande.I beslutet om graviditetspenningoch särskild graviditetspenningska anges under vilken tidersättning kan utges.Vad i lag eller annan författningföreskrivs om sjukpenninggäller ifråga om graviditetspenningoch särskild graviditetspenningmed undantag av bestämmelsernaom ersättning för merutgifteri 3 kap. 7 a § och omkarenstid i 3 kap. 11 §. Vidareska graviditetspenning och särskildgraviditetspenning, med avvikelsefrån vad som anges i3 kap. 4 § första stycket 1 och10 a § första stycket 1, utges med80 procent även för den förstadagen och även om sjukpenningenligt 3 kap. 4 § första stycket 2eller 3 respektive 10 a § förstastycket 2 eller 3 redan har utgivitsför maximalt antal dagar.30

SOU 2009:89Författningsförslag7 a §Föräldrapenning med belopp Föräldrapenning, graviditetspenningmotsvarande förälderns sjukpenningutges för tid som normaltoch särskild gravidi-tetspenning utges med beloppär arbetsfri för föräldern motsvarande förälderns sjuktetspenningendast om han eller hon i direktanslutning till den arbetsfriatiden uppbär motsvarande ellerhögre föräldrapenning. Dettagäller dock endast för perioderpenning för tid som normalt ärarbetsfri för föräldern endastom han eller hon i direkt anslutningtill den arbetsfria tidenuppbär motsvarande eller högreav arbetsfri tid om högst fyra föräldrapenning, graviditetspenningdagar.eller särskild graviditets-penning. Detta gäller dockendast för perioder av arbetsfritid om högst fyra dagar.Föräldrapenningförmåner fårinte utges för tid innan anmälangjorts hos Försäkringskassan.Detta gäller dock inte om hinderförelegat för sådan anmälaneller det finns särskilda skäl föratt förmånen ändå bör betalasut.Föräldrapenningförmånerutges inte i den mån föräldernför samma dag uppbär sjukpen-8 a §Graviditetspenning och särskildgraviditetspenning utges somhel ersättning när kvinnan heltavstår från förvärvsarbete och trefjärdedelar, halv eller en fjärdedelnär kvinnan arbetar högst enfjärdedel, hälften eller tre fjärdedelarav sin normala arbetstid.15 §Föräldrapenningförmåneroch graviditetspenning får inteutges för tid innan anmälangjorts hos Försäkringskassan.Detta gäller dock inte om hinderförelegat för sådan anmälaneller det finns särskilda skäl föratt förmånen ändå bör betalasut.17 §Föräldrapenningförmåner,graviditetspenning och särskildgraviditetspenning utges inte i31

Författningsförslag SOU 2009:89ning enligt denna lag eller lagen(1976:380) om arbetsskadeförsäkringeller uppbär motsvarandeersättning enligt annanförfattning eller på grund avregeringens beslut i ett särskiltfall eller uppbär sjuklön ellerannan ersättning enligt lagen(1991:1047) om sjuklön. Utanhinder härav utges dock föräldrapenningförmånenom denavser annan tid än sjukpenningeneller den andra ersättningen.Föräldrapenningförmånerutges inte för dag då föräldernär semesterledig enligt semesterlagen.den mån föräldern för sammadag uppbär sjukpenning enligtdenna lag eller lagen (1976:380)om arbetsskadeförsäkring elleruppbär motsvarande ersättningenligt annan författning eller pågrund av regeringens beslut i ettsärskilt fall eller uppbär sjuklöneller annan ersättning enligtlagen (1991:1047) om sjuklön.Utan hinder härav utges dockföräldrapenningförmånen,graviditetspenningen och den särskildagraviditetspenningen omden avser annan tid än sjukpenningeneller den andra ersättningen.Föräldrapenningförmåner,graviditetspenning och särskildgraviditetspenning utges inte fördag då föräldern är semesterledigenligt semesterlagen.Bestämmelserna i 3 kap. 6 §,16 § första−femte styckena och17 § första stycket b samt andrastycket tillämpas även i fråga omföräldrapenningförmåner.Bestämmelserna i 3 kap. 15 §och 17 § första stycket a tilllämpasäven i fråga om tillfälligföräldrapenning.Om en föräldrapenningförmåntillkommer en föräldersom inte har fyllt 18 år, får Försäkringskassanpå framställning18 §Bestämmelserna i 3 kap. 6 §,16 § första femte styckena och17 § första stycket b samt andrastycket tillämpas även i fråga omföräldrapenningförmåner,graviditetspenning och särskildgraviditetspenning.Bestämmelserna i 3 kap. 15 §och 17 § första stycket a tilllämpasäven i fråga om tillfälligföräldrapenning, graviditetsersättningoch särskild graviditetspenning.Om en föräldrapenningförmån,graviditetspenning ellersärskild graviditetspenning tillkommeren förälder respektive32

SOU 2009:89Författningsförslagav socialnämnden besluta attföräldrapenningen helt eller delvisskall utbetalas till annanperson eller till nämnden attanvändas till förälderns ochfamiljens nytta.en gravid kvinna som inte harfyllt 18 år, får Försäkringskassanpå framställning av socialnämndenbesluta att föräldrapenningen,graviditetspenningeneller den särskilda graviditetspenningenhelt eller delvis skallutbetalas till annan person ellertill nämnden att användas tillförälderns, den gravida kvinnansoch familjens nytta.7 kap. Om sjukersättning och aktivitetsersättning1 §En försäkrad vars arbetsförmågaär nedsatt med minst enfjärdedel på grund av sjukdomeller annan nedsättning av denfysiska eller psykiska prestationsförmåganoch som varförsäkrad vid försäkringsfallethar enligt bestämmelserna idetta kapitel rätt till sjukersättningeller aktivitetsersättning.För rätt till sjukersättning krävsatt arbetsförmågan kan anses stadigvarandenedsatt och attåtgärder som avses i 3 kap. 7 b §eller 22 kap. inte bedöms kunnaleda till att den försäkrade återfårnågon arbetsförmåga. För rätttill aktivitetsersättning krävs attnedsättningen kan antas beståunder minst ett år.En försäkrad som på grundav funktionshinder ännu intehar avslutat sin skolgång pågrundskolenivå och gymnasialnivå har enligt vad som närmareEn försäkrad vars försörjningsförmågaär nedsatt medminst en fjärdedel på grund avsjukdom eller annan nedsättningav den fysiska eller psykiskaprestationsförmågan och somvar försäkrad vid försäkringsfallethar enligt bestämmelsernai detta kapitel rätt till sjukersättningeller aktivitetsersättning.För rätt till sjukersättningkrävs att försörjningsförmågan kananses vara stadigvarande nedsattoch att åtgärder som avses i3 kap. 7 b § eller 22 kap. intebedöms kunna leda till att denförsäkrade återfår någon försörjningsförmåga.För rätt till aktivitetsersättningkrävs att nedsättningenkan antas bestå underminst ett år.En försäkrad som på grundav funktionshinder ännu intehar avslutat sin skolgång pågrundskolenivå och gymnasialnivå har enligt vad som närmare33

Författningsförslag SOU 2009:89anges i 7 § rätt till aktivitetsersättningunder den tid skolgångenvarar oavsett om arbetsförmåganär nedsatt eller inte.anges i 7 § rätt till aktivitetsersättningunder den tid skolgångenvarar oavsett om försörjningsförmågaföreligger eller inte.Försäkrad, vars arbetsförmågaär helt eller i det närmaste heltnedsatt, får hel sjukersättningeller aktivitetsersättning.Försäkrad, vars arbetsförmågainte är nedsatt i sådan grad menmed minst tre fjärdedelar, får trefjärdedels sjukersättning elleraktivitetsersättning.Är den försäkrades arbetsförmåganedsatt i mindre gradmen med minst hälften, utgeshalv sjukersättning eller aktivitetsersättning.Vid bedömningen av i vadmån arbetsförmågan är nedsattska det beaktas om den försäkradehar sådan förmåga atthan eller hon kan försörja sigsjälv genom förvärvsarbete påarbetsmarknaden. Bedömningenska göras efter samma grunderoavsett arten av den föreliggandenedsättningen av prestationsförmågan.Med inkomst avarbete likställs i skälig omfattningvärdet av hushållsarbete ihemmet.Bedömningen av arbetsförmågansnedsättning enligt förstastycket ska göras i förhållande2 §Försäkrad, vars försörjningsförmågaär helt eller i det närmastehelt nedsatt, får hel sjukersättningeller aktivitetsersättning.Försäkrad, vars försörjningsförmågainte är nedsatt i sådangrad men med minst tre fjärdedelar,får tre fjärdedels sjukersättningeller aktivitetsersättning.Är den försäkrades försörjningsförmåganedsatt i mindregrad men med minst hälften, utgeshalv sjukersättning eller aktivitetsersättning.3 §Vid bedömningen av i vadmån försörjningsförmåga föreliggerska det beaktas om den försäkradehar sådan förmåga atthan eller hon kan försörja sigsjälv genom förvärvsarbete påarbetsmarknaden. Bedömningenska göras efter samma grunderoavsett arten av den föreliggandenedsättningen av prestationsförmågan.Med inkomst avarbete likställs i skälig omfattningvärdet av hushållsarbete ihemmet.Bedömningen av försörjningsförmåganenligt första stycket skagöras i förhållande till ett34

SOU 2009:89Författningsförslagtill ett heltidsarbete.Är den försäkrade föremålför åtgärd av beskaffenhet, somanges i 3 kap. 7 b § eller 22 kap.7 §, ska arbetsförmågan undertiden för åtgärden anses nedsatt iden mån den försäkrade pågrund av åtgärden är hindrad attutföra förvärvsarbete.heltidsarbete.Är den försäkrade föremålför åtgärd av beskaffenhet , somanges i 3 kap. 7 b § eller 22 kap.7 § ska den försäkrades försörjningsförmågaanses nedsatt i denmån den försäkrade på grund avåtgärden är hindrad att utföraförvärvsarbete.Försäkringskassan skall, närdet kan anses nödvändigt förbedömningen av om rätt tillsjukersättning eller aktivitetsersättningföreligger, begära attden försäkrade genomgår undersökningav viss läkare ellergenomgår annan utredning såsomarbetsprövning eller arbetsträning,för bedömning av den försäkradesmedicinska tillstånd,arbetsförmågan och behovet avoch möjligheterna till rehabilitering.När det kan anses nödvändigtför bedömning av rätt tillsjukersättning eller aktivitetsersättning,skall Försäkringskassan3 b §Försäkringskassan ska, närdet kan anses nödvändigt förbedömningen av om rätt tillsjukersättning eller aktivitetsersättningföreligger, begära attden försäkrade genomgår undersökningav viss läkare ellergenomgår annan utredning såsomarbetsprövning eller arbetsträning,för bedömning av denförsäkrades medicinska tillstånd,försörjningsförmåga samt behovetav och möjligheterna tillrehabilitering.När det kan anses nödvändigtför bedömning av rätt tillsjukersättning eller aktivitetsersättning,ska Försäkringskassanävenäven1. begära in utlåtande av viss läkare eller annan sakkunnig,2. göra förfrågan hos den försäkrade, den försäkrades arbetsgivare,läkare eller någon annan som kan antas kunna lämna nödvändigauppgifter,3. besöka den försäkrade, samt4. undersöka om den försäkrade efter sådan åtgärd som avses i 3kap. 7 b § eller 22 kap. helt eller delvis kan försörja sig själv genomarbete.Försäkringskassan skall i sambandmed beslut om sjukersättningsom skall utges tills vidareFörsäkringskassan ska i sambandmed beslut om sjukersättningsom ska utges tills vidare35

Författningsförslag SOU 2009:89besluta att en ny utredning avden försäkrades arbetsförmågaskall göras efter viss tid, docksenast inom tre år räknat frånbeslutet. Efter en sådan utredningskall Försäkringskassan, sålänge rätt till sjukersättningföreligger, besluta att ytterligareutredning av arbetsförmågan skallgöras efter viss tid, dock senastinom tre år räknat från det attföregående utredning slutfördes.Om den försäkrade har fylltsextio år behöver beslut omutredning inte fattas.besluta att en ny utredning avden försäkrades försörjningsförmågaska göras efter viss tid,dock senast inom tre år räknatfrån beslutet. Efter en sådanutredning ska Försäkringskassan,så länge rätt till sjukersättningföreligger, besluta att ytterligareutredning av försörjningsförmåganska göras efter viss tid, docksenast inom tre år räknat fråndet att föregående utredningslutfördes. Om den försäkradehar fyllt sextio år behöver beslutom utredning inte fattas.Försäkringskassan kan även under tid som sjukersättning elleraktivitetsersättning utges vidta åtgärder enligt första och andrastyckena. Innan beslut fattas om medicinsk utredning enligt förstaeller andra stycket skall, när det kan anses nödvändigt, försäkringsläkarensbedömning inhämtas.2. Vid prövning av rätten tillaktivitetsersättning enligt förstastycket bortses från vad som idetta kapitel sägs om arbetsförmågansnedsättning.7 §2. Vid prövning av rätten tillaktivitetsersättning enligt förstastycket bortses från vad som idetta kapitel sägs om försörjningsförmågansnedsättning.16 kap. Om utbetalning av sjukersättning ochaktivitetsersättning m.m.7 §Om arbetsförmågan väsentligtförbättras för en försäkradsom uppbär aktivitetsersättning,ska förmånen dras in ellerminskas med hänsyn till förbättringen.En försäkrad somregelbundet och under en längretid har uppvisat en arbetsförmågasom han eller hon antogs saknanär beslutet omOm försörjningsförmåganväsentligt förbättras för en försäkradsom uppbär aktivitetsersättning,ska förmånen dras ineller minskas med hänsyn tillförbättringen. En försäkrad somregelbundet och under en längretid har uppvisat en försörjningsförmågasom han eller honantogs sakna när beslutet om36

SOU 2009:89Författningsförslagaktivitetsersättning fattades skadärvid, om inte annatframkommer, antas ha enväsentligt förbättrad arbetsförmåga.Sådan aktivitetsersättning somhar vilandeförklarats enligt 16 §får inte dras in eller minskas pågrund av att den försäkradeunder den tid och i den omfattningsom anges i beslutet genomförvärvsarbete eller studier haruppvisat en väsentligt förbättradarbetsförmåga.aktivitetsersättning fattades skadärvid, om inte annat framkommer,antas ha en väsentligtförbättrad försörjningsförmåga.Sådan aktivitetsersättning somhar vilandeförklarats enligt 16 §får inte dras in eller minskas pågrund av att den försäkradeunder den tid och i den omfattningsom anges i beslutet genomförvärvsarbete eller studier haruppvisat en väsentligt förbättradförsörjningsförmåga.Om arbetsförmågan förbättrasför en försäkrad som uppbärsjukersättning ska förmånen drasin eller minskas med hänsyn tillförbättringen. En försäkrad somhar uppvisat en arbetsförmågasom han eller hon antogs saknanär beslutet om sjukersättningfattades ska därvid, om inteannat framkommer, antas ha enförbättrad arbetsförmåga.Sådan sjukersättning som harvilandeförklarats enligt 16 § fårinte dras in eller minskas pågrund av att den försäkradeunder tid och i den omfattningsom anges i beslutet genomförvärvsarbete eller studier haruppvisat en förbättrad arbetsförmåga.Sjukersättning, som utgestills vidare, som ska minskaseller dras in på grund av attarbetsförmågan har förbättrats7 a §Om försörjningsförmågan förbättrasför en försäkrad somuppbär sjukersättning ska förmånendras in eller minskas medhänsyn till förbättringen. Enförsäkrad som har uppvisat enförsörjningsförmåga som haneller hon antogs sakna när beslutetom sjukersättning fattadesska därvid, om inte annatframkommer, antas ha en förbättradförsörjningsförmåga.Sådan sjukersättning som harvilandeförklarats enligt 16 § fårinte dras in eller minskas pågrund av att den försäkradeunder tid och i den omfattningsom anges i beslutet genom förvärvsarbeteeller studier haruppvisat en förbättrad försörjningsförmåga.Sjukersättning, som utgestills vidare, som ska minskaseller dras in på grund av attförsörjningsförmågan har förbätt-37

Författningsförslag SOU 2009:89får utges till dess att denförsäkrade fått ett arbete sommotsvarar den förbättring somuppkommit, dock längst sexmånader.En försäkrad som förvärvsarbetarmed utnyttjande av enarbetsförmåga som han eller honantogs sakna när beslutet omsjukersättning eller aktivitetsersättningfattades har inte rätt attuppbära sådan ersättning församma tid och i den omfattningsom förvärvsarbetet utförs.Detsamma gäller om arbetsförmåganför den som uppbärsjukersättning eller aktivitetsersättningförbättras respektiveväsentligt förbättras utan atthan eller hon avser att− börja förvärvsarbeta,− börja förvärvsarbeta i störreutsträckning än tidigare eller− fortsätta att förvärvsarbetaefter tid som avses i 16 §.Anmälan om förvärvsarbeteska göras innan detta påbörjas,utökas eller fortsätter efter tidsom avses i 16 §. Anmälan omförbättrad respektive väsentligtförbättrad arbetsförmåga ska görasutan oskäligt dröjsmål.rats får utges till dess att denförsäkrade fått ett arbete sommotsvarar den förbättring somuppkommit, dock längst sexmånader.7 b §En försäkrad som förvärvsarbetarmed utnyttjande av enförsörjningsförmåga som haneller hon antogs sakna när beslutetom sjukersättning elleraktivitetsersättning fattades harinte rätt att uppbära sådanersättning för samma tid och iden omfattning som förvärvsarbetetutförs.8 §Detsamma gäller om försörjningsförmåganförbättras för densom uppbär sjukersättning elleraktivitetsersättning respektiveväsentligt förbättras utan atthan eller hon avser att− börja förvärvsarbeta,− börja förvärvsarbeta i störreutsträckning än tidigare eller− fortsätta att förvärvsarbetaefter tid som avses i 16 §.Anmälan om förvärvsarbeteska göras innan detta påbörjas,utökas eller fortsätter efter tidsom avses i 16 §. Anmälan omförbättrad respektive väsentligtförbättrad försörjningsförmåga skagöras utan oskäligt dröjsmål.38

SOU 2009:89Författningsförslag16 a kap. Särskilda bestämmelser om sjukersättning1 §För den som för juni 2008 För den som för juni 2008hade rätt till sjukersättning hade rätt till sjukersättning enligtenligt 7 kap. 1 § och vars arbetsförmågahar ansetts varaktigtnedsatt (icke tidsbegränsad sjukersättning)7 kap. 1 § och vars försörj-ningsförmåga har ansetts varaktigtnedsatt (icke tidsbegränsadska bestämmelserna sjukersättning) ska bestämmelningsförmågai detta kapitel gälla i stället förbestämmelserna i 16 kap. 7 a, 8,14 och 16−18 §§ om inte annatföljer av 14 eller 15 §. Detsammagäller för den som föreserna i detta kapitel gälla i ställetför bestämmelserna i 16 kap. 7 a,8, 14 och 16−18 §§ om inteannat följer av 14 eller 15 §.Detsamma gäller för den somden 1 juli 2008 beviljats icke före den 1 juli 2008 beviljatstidsbegränsad sjukersättning förtid från och med juli 2008.icke tidsbegränsad sjukersättningför tid från och med juli2008.2 §Försäkringskassan får efteransökan av den försäkrade beslutaatt hans eller hennes sjukersättning,i den omfattning somanges i 3 och 4 §§, ska betalas utnär den försäkrade förvärvsarbetarmed utnyttjande av enarbetsförmåga som han eller honantogs sakna när beslutet omsjukersättningen fattades.Försäkringskassan får efteransökan av den försäkrade beslutaatt hans eller hennes sjukersättning,i den omfattning somanges i 3 och 4 §§, ska betalas utnär den försäkrade förvärvsarbetarmed utnyttjande av en försörjningsförmågasom han ellerhon antogs sakna när beslutetom sjukersättningen fattades.22 kap. Om rehabilitering och rehabiliteringsersättning2 §Rehabilitering enligt dettakapitel skall syfta till att återgeden som har drabbats av sjukdomRehabilitering enligt dettakapitel skall syfta till att återgeden som har drabbats av sjuksättningarsin arbetsförmåga och förutdomsin arbetsförmåga, sinaatt försörja sig själv medicinska förutsättningar förgenom förvärvsarbete.arbete, eller sin försörjningsförmåga.39

Författningsförslag SOU 2009:89Rehabiliteringsersättning utgesnär en försäkrad, vars arbetsförmågatill följd av sjukdom ärnedsatt med minst en fjärdedel,deltar i arbetslivsinriktad rehabiliteringsom avser att förkortasjukdomstiden eller att helt ellerdelvis förebygga eller häva nedsättningav arbetsförmågan.Saknar den försäkrade arbetsförmågautges hel rehabiliteringspenning.Om arbetsförmåganinte saknas helt men är nedsattmed minst tre fjärdedelarutges tre fjärdedels rehabiliteringspenning.Är arbetsförmågannedsatt i mindre grad men medminst häften utges halv rehabiliteringspenning.I annat fall utgesen fjärdedels rehabiliteringspenning.Arbetsförmågan ska undertiden för rehabiliteringsåtgärdenanses nedsatt i den mån denförsäkrade på grund av åtgärdenär förhindrad att förvärvsarbeta.Vid tillämpning av förstastycket ska det bortses frånsådan arbetsförmåga som denförsäkrade nyttjar i sambandmed förvärvsarbete som utförsmed stöd av 16 a kap. 2 § lagen(1962:381) om allmän försäk-7 §Rehabiliteringsersättning utgesnär en försäkrad, varsarbetsförmåga, medicinska förutsättningarför arbete, eller försörjningsförmågatill följd av sjukdomär nedsatt med minst enfjärdedel, deltar i arbetslivsinriktadrehabilitering som avseratt förkorta sjukdomstiden elleratt helt eller delvis förebyggaeller häva aktivitetsbegränsningen.9 §Saknar den försäkrade arbetsförmåga,medicinska förutsättningarför arbete, eller försörjningsförmågautges hel rehabiliteringspenning.Om förmåganinte saknas helt men är nedsattmed minst tre fjärdedelar utgestre fjärdedels rehabiliteringspenning.Är förmågan nedsatt imindre grad men med minsthäften utges halv rehabiliteringspenning.I annat fall utgesen fjärdedels rehabiliteringspenning.Förmågan ska under tiden förrehabiliteringsåtgärden ansesnedsatt i den mån den försäkradepå grund av åtgärden ärförhindrad att förvärvsarbeta.Vid tillämpning av förstastycket ska det bortses frånsådan försörjningsförmåga somden försäkrade nyttjar i sambandmed förvärvsarbete somutförs med stöd av 16 a kap. 2 §lagen (1962:381) om allmän för-40

SOU 2009:89Författningsförslagring. Om det inte går att avgöraunder vilken tid och till vilketförvärvsarbete nedsättningen avarbetsförmågan är hänförlig skadenna i första hand anses hänförligtill sådant förvärvsarbetesom avses i 16 a kap. 2 §.säkring. Om det inte går attavgöra under vilken tid och tillvilket förvärvsarbete nedsättningenav försörjningsförmåganär hänförlig ska denna i förstahand anses hänförlig till sådantförvärvsarbete som avses i 16 akap. 2 §.Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.41

Författningsförslag SOU 2009:892 Förslag tilllag om ändring i lagen (1998:1755) om särskildainsatser för personer med tre fjärdedelssjukersättning eller aktivitetsersättningHärigenom föreskrivs att 1, 2 och 3 §§ ska ha följande lydelse.Nuvarande lydelseFöreslagen lydelseFör den som får tre fjärdedelssjukersättning eller aktivitetsersättningenligt lagen (1962:381)om allmän försäkring skall särskildainsatser göras för att haneller hon skall kunna få en anställningmotsvarande den återståendearbetsförmågan.1 §För den som får tre fjärdedelssjukersättning eller aktivitetsersättningenligt lagen (1962:381)om allmän försäkring ska särskildainsatser göras för att haneller hon skall kunna få en anställningmotsvarande den återståendeförsörjningsförmågan.2 §Försäkringskassan ansvarar Försäkringskassan ansvararför att särskilda insatser kommertill stånd för att bereda försäkrademed tre fjärdedels sjukersättningeller aktivitetsersättningen anställning motsvarandeden återstående arbetsförmågan.för att särskilda insatser kommertill stånd för att bereda försäkrademed tre fjärdedels sjukersättningeller aktivitetsersättningen anställning motsvarandeden återstående försörjningsförmågan.42

SOU 2009:89FörfattningsförslagFör den som får tre fjärdedelssjukersättning eller aktivitetsersättningoch som beredsen anställning med lönebidrageller hos Samhall Aktiebolagmotsvarande den återståendearbetsförmågan, betalas ersättningför kostnaderna för anställningenfrån den allmänna försäkringenenligt grunder somregeringen bestämmer.3 §För den som får tre fjärdedelssjukersättning eller aktivitetsersättningoch som beredsen anställning med lönebidrageller hos Samhall Aktiebolagmotsvarande den återståendeförsörjningsförmågan, betalas ersättningför kostnaderna föranställningen från den allmännaförsäkringen enligt grunder somregeringen bestämmer.Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.43

Författningsförslag SOU 2009:893 Förslag tillförordning om ändring i förordningen(1988:1773) om ersättning vid särskilda insatserför personer med tre fjärdedels sjukersättningeller aktivitetsersättning.Härigenom föreskrivs att 3 § ska ha följande lydelse.Nuvarande lydelseFöreslagen lydelseFörsäkringskassan ska underrättaArbetsförmedlingen omvilka personer som får trefjärdedels sjukersättning elleraktivitetsersättning och somstår till förfogande för arbetemotsvarande den återståendearbetsförmågan. Underrättelsenska lämnas när beslut om sjukersättningeller aktivitetsersättningmeddelas eller vid densenare tidpunkt då den försäkradestår till förfogande förarbete motsvarande den återståendearbetsförmågan.3 §Försäkringskassan ska underrättaArbetsförmedlingen omvilka personer som får trefjärdedels sjukersättning elleraktivitetsersättning och somstår till förfogande för arbetemotsvarande den återståendeförsörjningsförmågan. Underrättelsenska lämnas när beslut omsjukersättning eller aktivitetsersättningmeddelas eller vid densenare tidpunkt då den försäkradestår till förfogande förarbete motsvarande den återståendeförsörjningsförmågan.Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2011.44

SOU 2009:89Författningsförslag4 Förslag tilllag om ändring i föräldraledighetslagen(1995:584)Härigenom föreskrivs att 1 § fjärde punkten, 3 § andra stycketska ha följande lydelser samt att den nya paragrafen 4 a och etttredje stycke i 13 § införs.Nuvarande lydelseFöreslagen lydelseSärskilda bestämmelser omledighet och omplacering förkvinnliga arbetstagare som väntarbarn, nyligen fött barn ellersom ammar finns i 18−21 §§.3 §Särskilda bestämmelser omledighet och omplacering förkvinnliga arbetstagare som väntarbarn, nyligen fött barn ellersom ammar finns i 4 a § och i18−21 §§.4 a §En arbetstagare har rätt attvara ledig från sitt arbete underde dagar före beräknad förlossninghon uppbär graviditetspenningeller särskild graviditetspenningenligt 4 kap. lagen (1962:381)om allmän försäkring. Kvinnanhar rätt att vara helt ledig eller attförkorta den dagliga arbetstidenmed en fjärdedel, hälften eller trefjärdedelar.13 §En kvinna som vill utnyttjasin rätt till ledighet med stöd av4 a § ska anmäla ledigheten tillarbetsgivaren senast två veckorinnan ledighetens början.Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.45

Författningsförslag SOU 2009:895 Förslag tilllag om ändring i lagen (1991:1047) om sjuklönHärigenom föreskrivs att en tredje punkt införs i 5 § medföljande lydelse.Nuvarande lydelseFöreslagen lydelse5 §En arbetsgivare är inte skyldig att utge sjuklön om arbetstagaren3. drabbats av arbetsoförmågatill följd av plastikkirurgiskt ingreppsåvida inte ingreppet utförtsi rekonstruerande syfte.Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.46

SOU 2009:89Författningsförslag6 Förslag tilllag om ändring i lagen (1988:1465) omersättning och ledighet för närståendevårdHärigenom föreskrivs att tillägget ”samt i anslutning till näraanhörigs död” görs till lagens namn samt att 1, 2 §§, 3 § andrastycket, 5, 6, 9, 11 §§, 14 § första stycket och 20 § ska ha följandelydelse. Ett nytt tredje stycke införs i 4 §.Nuvarande lydelseFöreslagen lydelseDenna lag innehåller bestämmelserom rätt till ersättningoch ledighet i samband med atten svårt sjuk person vårdas av ennärstående.1 §Denna lag innehåller bestämmelserom rätt till ersättningoch ledighet i samband med atten svårt sjuk person vårdas av ennärstående.Lagen innehåller även reglerom rätt till ersättning och ledighetför nära anhörig vid avståendefrån förvärvsarbete i anslutningtill att make/maka/partner/samboeller barn avlider.2 §Ersättning utges från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381)om allmän försäkring.Som villkor för tillämpningenav denna lag gäller vidareatt vården ges här i landet ochatt den sjuke omfattas av socialförsäkringslagen.Ersättning utges med beloppmotsvarande vårdarens sjukpenningenligt lagen (1962:381) omallmän försäkring med de av-3 §Som villkor för tillämpningenav denna lag gäller vidareifråga om närståendepenning attvården ges här i landet och attden sjuke omfattas av socialförsäkringslagen.5 §Ersättning i form av närståendepenningeller särskild närståendepenningutges med beloppmotsvarande vårdarens47

Författningsförslag SOU 2009:89vikelser som följer av 8 och 9 §§.Vid tillämpning av 3 kap. 4 §första stycket och 10 a § förstastycket lagen om allmän försäkringska dock gälla att närståendepenningutges även förden första dagen i ersättningsperiodenoch alltid med detbelopp som anges i 3 kap. 4 §första stycket 2 respektive 10 a §första stycket 2 nämnda lag.eller den nära anhöriges sjukpenningenligt lagen (1962:381) omallmän försäkring med de avvikelsersom följer av 8 och 9 §§.Vid tillämpning av 3 kap. 4 §första stycket och 10 a § förstastycket lagen om allmän försäkringska dock gälla att närståendepenningoch särskild närståendepenningutges även förden första dagen i ersättningsperiodenoch alltid med detbelopp som anges i 3 kap. 4 §första stycket 2 respektive 10 a §första stycket 2 nämnda lag.Ersättning utges för högst 240dagar sammanlagt för vård av personsom avses i 4 § första stycketandra och tredje meningarna ochför högst 60 dagar sammanlagt förvarje annan person som vårdas.6 §Ersättning i form av närståendepenningutges för högst240 dagar sammanlagt för vårdav person som avses i 4 § förstastycket andra och tredjemeningarna och för högst60 dagar sammanlagt för varjeannan person som vårdas.Ersättning i form av särskildnärståendepenning utges för högsttio dagar.9 §Utan hinder av föreskrifterna i 8 § första stycket beräknasersättning enligt 3 kap. 4 § första stycket lagen (1962:381) omallmän försäkring1. när någon skall uppbäraersättning för tid då annarshavandeskapspenning, föräldrapenningeller rehabiliteringspenningskulle ha uppburits, och1. när någon skall uppbäraersättning för tid då annarsföräldrapenning, graviditetspenning,särskild graviditetspenningeller rehabiliteringspenning skulleha uppburits, och2. i fall som avses i 3 kap. 10 c § första stycket 1 samt andrastycket lagen om allmän försäkring.48

SOU 2009:89FörfattningsförslagErsättning utges inte i denmån vårdaren för samma dag fårsjukpenning, havandeskapspenning,föräldrapenningförmånereller rehabiliteringspenning enligtlagen (1962:381) om allmänförsäkring eller sjukpenning enligtlagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkringeller får motsvarandeersättning enligt annanförfattning eller på grund avregeringens beslut i ett särskiltfall eller uppbär sjuklön ellerannan ersättning enligt lagen(1991:1047) om sjuklön. Utanhinder härav utges dock ersättningenligt denna lag om denavser annan tid än den andraersättningen.Till ansökan skall fogas ettutlåtande av en läkare somansvarar för den sjukes vård ochbehandling. Utlåtandet skall innehållauppgift om den vårdadessjukdomstillstånd.11 §Ersättning utges inte i denmån vårdaren eller den näraanhörige för samma dag fårsjukpenning, föräldrapenningförmåner,graviditetspenning, särskildgraviditetspenning eller rehabiliteringspenningenligt lagen(1962:381) om allmän försäkringeller sjukpenning enligtlagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkringeller får motsvarandeersättning enligt annanförfattning eller på grund avregeringens beslut i ett särskiltfall eller uppbär sjuklön ellerannan ersättning enligt lagen(1991:1047) om sjuklön. Utanhinder härav utges dock ersättningenligt denna lag om denavser annan tid än den andraersättningen14 §Till ansökan om närståendepenningskall fogas ett utlåtandeav en läkare som ansvarar förden sjukes vård och behandling.Utlåtandet skall innehålla uppgiftom den vårdades sjukdomstillstånd.49

Författningsförslag SOU 2009:89En arbetstagare har rätt tillhel ledighet från sitt arbeteunder tid då han eller hon uppbärhel ersättning enligt dennalag och till förkortning avarbetstiden till hälften eller tilltre fjärdedelar under tid då haneller hon uppbär halv eller fjärdedelsersättning.20 §En arbetstagare har rätt tillhel ledighet från sitt arbeteunder tid då han eller hon uppbärhel ersättning i form av närståendepenningeller särskild närståendepenningenligt denna lagoch till förkortning av arbetstidentill hälften eller till trefjärdedelar under tid då han ellerhon uppbär halv eller fjärdedelsnärståendepenning eller särskildnärståendepenning.Den lag träder i kraft den 1 januari 2011.50

SOU 2009:89Författningsförslag7 Förslag till lag om ändring i lagen (1997:238) omarbetslöshetsförsäkringHärigenom föreskrivs att 16 § åttonde punkten ska ha följandelydelse samt att punkterna 9 och 10 införs.Nuvarande lydelseRamtidenFöreslagen lydelseRamtiden16 §När ramtid ska bestämmas enligt 12 § räknas inte den tid då densökande varit hindrad att arbeta på grund av8. vård av närstående när helersättning lämnats enligt lagen(1988:1465) om ersättning ochledighet för närståendevård.8. vård av närstående när helersättning lämnats enligt lagen(1988:1465) om ersättning ochledighet för närståendevård samti anslutning till nära anhörigsdöd,9. att nära anhörig avlidit ochsärskild närståendepenning utgettsenligt lagen (1988:1465) omersättning och ledighet för närståendevårdsamt i anslutning tillnära anhörigs död,10. att graviditetspenning ellersärskild graviditetspenning utgettsenligt 4 kap. lagen (1962:381) omallmän försäkring.Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.51

Författningsförslag SOU 2009:898 Förslag tillförordning om ändring i förordningen (1982:366)om utbetalning av dagersättningar frånFörsäkringskassanHärigenom föreskrivs att 1 § första och sjätte punkterna ska haföljande lydelse.Nuvarande lydelseFöreslagen lydelse1 §Med dagersättning avses i denna förordning1. sjukpenning, rehabiliteringspenning,1. sjukpenning, rehabiliterings-havandeskapspenning penning, graviditetspenning, sär-och föräldrapenningförmåner enligtlagen (1962:381) om allmänförsäkring.skild graviditetspenning samt föräldrapenningförmånerenligt lagen(1962:381) om allmän försäk-6. ersättning enligt lagen(1988:1465) om ersättning ochledighet för närståendevård.ring6. ersättning enligt lagen(1988:1465) om ersättning ochledighet för närståendevård samti anslutning till nära anhörigsdöd.Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2011.52

SOU 2009:89Författningsförslag9 Förslag tilllag om ändring i socialförsäkringslagen(1999:799)Härigenom föreskrivs att 3 kap. 4 § första punkten och 5 §andra punkten ska ha följande lydelse.Nuvarande lydelseFöreslagen lydelse3 kap.4 §Den som arbetar i Sverige är försäkrad för följande förmånerenligt lagen (1962:381) om allmän försäkring:1. sjukpenning och havandeskapspenning,1. sjukpenning, graviditetspenningoch särskild graviditetspenning,5 §Den som arbetar i Sverige omfattas även av2. lagen (1988:1465) om ersättningoch ledighet för närsättningoch ledighet för när-2. lagen (1988:1465) om erståendevårdståendevårdsamt i anslutning tillnära anhörigs död,Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.53

Författningsförslag SOU 2009:8910 Förslag till lagom ändring i lagen (1989:225) om ersättning tillsmittbärareHärigenom föreskrivs att 6 § andra punkten ska ha följandelydelse.Nuvarande lydelseFöreslagen lydelse6 §Smittbärarpenningen skall minskas med följande förmåner i denutsträckning förmånerna utges för samma tid:2. havandeskapspenning ochföräldrapenningförmåner enligtlagen om allmän försäkring samtersättning enligt lagen (1988:1465)om ersättning och ledighet förnärståendevård,2. graviditetspenning, särskildgraviditetspenning ochföräldrapenningförmåner enligtlagen om allmän försäkring samtersättning enligt lagen (1988:1465)om ersättning och ledighet förnärståendevård samt i anslutningtill nära anhörigs död,Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.54

SOU 2009:89Författningsförslag11 Förslag tilllag om ändring i inkomstskattelagen (1999:1229)Härigenom föreskrivs att 31 § första och andra punkterna ska haföljande lydelse.Nuvarande lydelseFöreslagen lydelse11 kap. Vad som ska tas upp i inkomstslaget tjänst31 §Följande ersättningar i samband med vård ska tas upp:1. föräldrapenningförmånerenligt lagen (1962:381) om allmänförsäkring2. ersättningar enligt lagen(1988:1465) om ersättning ochledighet för närståendevård,1. föräldrapenningförmåner,graviditetspenning och särskildgraviditetspenning enligt lagen(1962:381) om allmän försäkring2. ersättningar enligt lagen(1988:1465) om ersättning ochledighet för närståendevård samti anslutning till nära anhörigsdöd,Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.55

Författningsförslag SOU 2009:8912 Förslag tillförordning om ändring i förordningen (1998:562)med vissa bemyndiganden för FörsäkringskassanHärigenom förskrivs att 3 § andra punkten ska ha följandelydelse.Nuvarande lydelseFöreslagen lydelse3 §Försäkringskassan får meddela de ytterligare föreskrifter sombehövs för verkställigheten av2. lagen (1988:1465) om ersättningoch ledighet för närståendevård,2. lagen (1988:1465) om ersättningoch ledighet för närståendevårdsamt i anslutning tillnära anhörigs död,Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2011.56

SOU 2009:89Författningsförslag13 Förslag tillförordning om ändring itjänstledighetsförordningen (1984:111)Härigenom föreskrivs att 2 § tionde avsnittet samt 20 § ska haföljande lydelse.Nuvarande lydelseFöreslagen lydelse2 §En arbetstagares rätt till tjänstledighet regleras i bland annatföljande föreskrifter.20 §Lagen (1988:1465) om ersättningoch ledighet för närståendevård.Lagen (1988:1465) om ersättningoch ledighet för närståendevårdsamt i anslutning tillnära anhörigs död.Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2011.57

Författningsförslag SOU 2009:8914 Förslag tilllag om ändring i lagen (1993:332) om avgiftsfriasjukvårdsförmåner m.m. för vissa hiv-smittadeHärigenom föreskrivs att 5 § ska ha följande lydelse.Nuvarande lydelseFöreslagen lydelseI lagen (1988:1465) om ersättningoch ledighet för närståendevårdfinns bestämmelserom rätt till ersättning ochledighet för en närstående somvårdar en smittad person.5 §I lagen (1988:1465) om ersättningoch ledighet för närståendevårdsamt i anslutningtill nära anhörigs död finns bestämmelserom rätt till ersättningoch ledighet för en närståendesom vårdar en smittadperson.Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.58

SOU 2009:89Författningsförslag15 Förslag tillförordning om ändring i förordningen (1995:938)om utbildningsbidrag för doktoranderHärigenom föreskrivs att 12 § andra och fjärde punkterna ska haföljande lydelse.Nuvarande lydelseFöreslagen lydelse12 §Doktoranden har rätt att behålla utbildningsbidraget vid2. ledighet i samma omfattningsom enligt 4 kap. lagen(1962:381) om allmän försäkringgäller för rätt till föräldrapenningförmåner,4. ledighet för vård av närståendei samma omfattningsom doktoranden har rätt tillersättning enligt 4, 6 och 10 §§lagen (1988:1465) om ersättningoch ledighet för närståendevård,2. ledighet i sammaomfattning som enligt 4 kap.lagen (1962:381) om allmänförsäkring gäller för rätt tillföräldrapenningförmåner,graviditetspenning och särskildgraviditetspenning,4. ledighet för vård av närståendesamt vid ledighet ianslutning till nära anhörigs dödi samma omfattning som doktorandenhar rätt till ersättningenligt 4, 6 och 10 §§ lagen(1988:1465) om ersättning ochledighet för närståendevård samti anslutning till nära anhörigsdöd,Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2011.59

Författningsförslag SOU 2009:8916 Förslag tillförordning om ändring i förordningen(1996:1100) om aktivitetsstödHärigenom föreskrivs att 8 § sjätte punkten och 12 § ska haföljande lydelse.Nuvarande lydelseFöreslagen lydelse8 §Aktivitetsstöd och utvecklingsersättning lämnas även vidfrånvaro från aktiviteter, om frånvaron beror på6. vård av närstående i sammaomfattning som deltagaren harrätt till ersättning enligt 4, 6 och10 §§ lagen (1988:1465) om ersättningoch ledighet för närståendevård,6. vård av närstående i sammaomfattning som deltagaren harrätt till ersättning enligt 4, 6 och10 §§ lagen (1988:1465) om ersättningoch ledighet för närståendevårdsamt i anslutning tillnära anhörigs död,12 §Aktivitetsstödet minskas också för den som får− föräldrapenning eller rehabiliteringspenningenligt lagen graviditetspenning, särskild gravidi-− föräldrapenning,(1962:381) om allmän försäkring,ellerpenning enligt lagen (1962:381)tetspenning eller rehabiliterings-om allmän försäkring, eller− lön eller andra anställningsförmåner från en arbetsgivare, dockinte löneutfyllnad som lämnas på grund av aktiviteten.Aktivitetsstödet minskas idessa fall med de belopp somför samma tid lämnas somföräldra- eller rehabiliteringspenning,lön eller anställningsförmåner.Aktivitetsstödet minskas idessa fall med de belopp somför samma tid lämnas somföräldrapenning, graviditetspenning,särskild graviditetspenningeller rehabiliteringspenning, löneller anställningsförmåner.Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2011.60

SOU 2009:89Författningsförslag17 Förslag tilllag om ändring i lagen (1998:674) ominkomstgrundad ålderspensionHärigenom föreskrivs att 2 kap. 5 § andra och tredje punkternaska ha följande lydelse.Nuvarande lydelseFöreslagen lydelse2 kap. Pensionsgrundande inkomst5 §Som pensionsgrundande inkomst av anställning räknas vidare2. föräldrapenningförmånerenligt lagen om allmän försäkring,3. ersättning enligt lagen(1988:1465) om ersättning ochledighet för närståendevård,2. föräldrapenningförmåner,graviditetspenning och särskildgraviditetspenning enligt lagenom allmän försäkring,3. ersättning enligt lagen(1988:1465) om ersättning ochledighet för närståendevård samti anslutning till nära anhörigsdöd,Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.61

Författningsförslag SOU 2009:8918 Förslag tilllag om ändring i lagen (1998:676) om statligålderspensionsavgiftHärigenom föreskrivs att 2 § andra och tredje punkterna ska haföljande lydelse.Nuvarande lydelseFöreslagen lydelse2 §Avgiften utgör 10,21 procent av ersättning i form av2. föräldrapenningförmånerenligt lagen om allmän försäkring,3. ersättning enligt lagen(1988:1465) om ersättning ochledighet för närståendevård,2. föräldrapenningförmåner,graviditetspenning och särskildgraviditetspenning enligt lagenom allmän försäkring,3. ersättning enligt lagen(1988:1465) om ersättning ochledighet för närståendevård samti anslutning till nära anhörigsdöd,Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.62

SOU 2009:89Författningsförslag19 Förslag tilllag om ändring i lagen (2000:981) om fördelningav socialavgifterHärigenom föreskrivs att 4 § andra punkten ska ha följandelydelse:Nuvarande lydelseFöreslagen lydelse4 §Sjukförsäkringsavgifter skall också finansiera2. kostnader enligt lagen 2. kostnader enligt lagen(1988:1465) om ersättning och (1988:1465) om ersättning ochledighet för närståendevård, ledighet för närståendevård samti anslutning till nära anhörigsdöd,Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.63

Författningsförslag SOU 2009:8920 Förslag tillförordning om ändring i förordningen(1984:908)om vissa statsbidrag och försäkringsersättningarför sjukvård m.m.Härigenom föreskrivs att 11 § tredje punkten ska ha följandelydelse.Nuvarande lydelseFöreslagen lydelsePatientavgift får inte tas ut3. för intyg som behövs föratt få ut föräldrapenningförmånerenligt lagen (1962:381) omallmän försäkring,11 §3. för intyg som behövs föratt få ut föräldrapenningförmånereller särskild graviditetspenningenligt lagen (1962:381) omallmän försäkring,Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2011.64

SOU 2009:89Författningsförslag21 Förslag tilllag om ändring i Utsökningsbalken (1981:774)Härigenom föreskrivs att 7 kap. 1 § femte punkten ska haföljande lydelse.Nuvarande lydelseFöreslagen lydelse7 kap.1 §Bestämmelserna i detta kapitel gäller i fråga om utmätning av5. sjukpenning, föräldrapen-5. sjukpenning, föräldrapen-ningförmåner, rehabiliteringspenning,ersättning enligt lagen(1988:1465) om ersättning ochledighet för närståendevård ochannan ersättning som lämnas pågrund av sjukdom, smitta,olycksfall, utbildning, arbetslöshet,värnpliktstjänstgöring ellerannan tjänstgöring som ersättsmed samma eller liknande förmånersom värnpliktstjänstgöring,allt i den utsträckning ersättningeninte avser att kompenseraför särskilt angivnakostnader eller skall återbetalas.ningförmåner, graviditetspenning,särskild graviditetspenning,rehabiliteringspenning, ersättningenligt lagen (1988:1465)om ersättning och ledighet förnärståendevård samt i anslutningtill nära anhörigs död och annanersättning som lämnas på grundav sjukdom, smitta, olycksfall,utbildning, arbetslöshet, värnpliktstjänstgöringeller annantjänstgöring som ersätts medsamma eller liknande förmånersom värnpliktstjänstgöring, allt iden utsträckning ersättningeninte avser att kompensera försärskilt angivna kostnader ellerska återbetalas.Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.65

Författningsförslag SOU 2009:8922 Förslag tilllag om ändring i Studiestödslagen (1999:1395)Härigenom föreskrivs att 2 kap. 10 § och 3 kap. 24 § ska haföljande lydelse.Nuvarande lydelseFöreslagen lydelse2 kap.10 §Regeringen får föreskriva att studiehjälp får lämnas för tid dåden studerande är sjuk.Regeringen eller den myndighetsom regeringen bestämmerfår också meddela föreskrifterom studerandes rätt till studiehjälpvid ledighet för tillfälligvård av barn och vid ledighet förnärståendevård.Regeringen eller den myndighetsom regeringen bestämmerfår också meddela föreskrifterom studerandes rätt till studiehjälpvid ledighet för tillfälligvård av barn, vid ledighet förnärståendevård och vid ledighet ianslutning till nära anhörigs död.3 kap.24 §Regeringen får föreskriva att studiemedel får lämnas för tid dåden studerande är sjuk.Regeringen eller den myndighetsom regeringen bestämmerfår också meddela föreskrifterom studerandes rätt till studiemedelvid ledighet för tillfälligvård av barn, vid ledighetför närståendevård och vidledighet i anslutning till näraanhörigs död.Regeringen eller den myndighetsom regeringen bestämmerfår också meddela föreskrifterom studerandes rätt till studiehjälpvid ledighet för tillfälligvård av barn, vid ledighet förnärståendevård och vid ledighet ianslutning till nära anhörigs död.Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.66

SOU 2009:89Författningsförslag23 Förslag tillförordning om ändring i studiestödsförordningen(2000:655)Härigenom föreskrivs att 2 kap. 21 och 3 kap. 33 §§ ska haföljande lydelse.Nuvarande lydelseFöreslagen lydelse2 kap.21 §studiestödsnämn-CentralaCentraladen får meddela närmare föreskrifterom studerandes rätt enligt2 kap. 10 § andra stycketstudiestödslagen (1999:1395) tillstudiehjälp vid ledighet förtillfällig vård av barn och vidledighet för närståendevård.3 kap.33 §studiestödsnämn-CentralaCentraladen får meddela närmare föreskrifterom en studerandes rättenligt 3 kap. 24 § andra stycketstudiestödslagen (1999:1395) tillstudiemedel vid ledighet förtillfällig vård av barn och vidledighet för närståendevård.studiestödsnämndenfår meddela närmare föreskrifterom studerandes rätt enligt2 kap. 10 § andra stycketstudiestödslagen (1999:1395) tillstudiehjälp vid ledighet förtillfällig vård av barn och vidledighet för närståendevård samtvid ledighet i anslutning till näraanhörigs död.studiestödsnämndenfår meddela närmare föreskrifterom en studerandes rättenligt 3 kap. 24 § andra stycketstudiestödslagen (1999:1395) tillstudiemedel vid ledighet förtillfällig vård av barn och vidledighet för närståendevård samtvid ledighet i anslutning till näraanhörigs död.Denna lag träder i kraft den 1 januari 2011.67

1 Välfärdspolitik ocharbetsförmågaArbete befordrar hälsa och välståndoch förhindrar många tillfällen tillsynd.Gammalt talesätt felaktigt tillskrivetMartin Luther.Alltsedan 1500-talet har Martin Luther (felaktigt) kunnat citerasför att fånga in viktiga delar av varje tids förhållningssätt tillmänniskors rätt och skyldighet att arbeta och försörja sig själva.Att arbete är grunden för såväl samhällets samlade som individersoch familjers välstånd har alltid varit klart. Arbete har därtill haft encentral plats i alla tiders samhällsmoraliska föreställningsvärld.Arbetet har dessutom setts inte bara som en ekonomisk nödvändighetutan också som avgörande för folkets moral och fostran.Fram till 1885 kunde den som inte arbetade bli satt itvångsarbete för att ”väcka arbetslusten”. Tanken att arbete fostrargoda arbetsamma samhällsmedborgare har även därefter motiveratbåde tvång och mera positiva insatser för arbete som hjälp tillsjälvhjälp.Diskussionen handlar också om individens rättigheter; omrätten till ett arbete, eller rent av rätten till ett gott arbete, och omsamhällets skyldigheter att ställa upp med stöd och insatser för attunderlätta för individen att få ett arbete som man passar för ochtrivs med. Arbetets värde utöver ren försörjning har belagts i enmängd undersökningar. Arbete bidrar till oberoende, identitet ochkänsla av sammanhang, medan arbetslöshet leder till känslor avmaktlöshet och förlorade viktiga sociala relationer och, just så somMartin Luther sägs ha påstått, faktiskt också ofta till sjukdom ochförsämrad hälsa.69

Välfärdspolitik och arbetsförmåga SOU 2009:89Spänningen mellan synen på arbete som något gott, eller rent avnödvändigt för frihet och välbefinnande och arbete som något ont,eller med Adam Smiths ord ”en förbannelse”, som människoråtminstone enligt de flesta ekonomer, försöker undvika, är evig.Den finns inom varje individ, mellan grupper och med varierandeuttryck i olika tider. Under 1900-talet kom politiken kring arbete,synen på individens skyldigheter och rättigheter samt detoffentligas ansvar att i allt högre grad samlas under den i dagnärmast ikoniska beteckningen ”Arbetslinjen”.1.1 ArbetslinjenArbetslinjens kärna är tämligen oomstridd:- den som kan ska arbeta (åtminstone om man vill ta del avsamhällets välfärdsrättigheter), och- aktiva åtgärder är att föredra framför passiva utbetalningar avstöd.I praktiken kommer diskussionerna om de konkreta slutsatsernaoch politikförslagen att handla om tvång och möjligheter, moraloch ekonomi. De har därmed alltid chansen att hamna mitt i denpolitiska stridslinjen.Från Socialförsäkringsutredningen 1 hämtar vi en beskrivning avarbetslinjens olika perspektiv och spänningarna inom vart och ettav perspektiven. Utgångspunkten för Socialförsäkringsutredningenvar att arbetslinjen är något mer än bara arbetsmarknadspolitiskainsatser. Den lånar ur en avhandling 2 tre perspektiv, nämligenKontroll, Uppfostran och Rättighet, men benämner dem någotannorlunda för att göra tydligare att det i varje perspektiv kanfinnas såväl positiva som negativa uttryck för arbetslinjen.Kontrollperspektivet benämns Arbetsdisciplin, Uppfostranbenämns Självhjälp, Rättighetsperspektivet preciseras till Rätten tillarbete. Politikperspektivet tillkommer som ett fjärde perspektiv föratt särskilt understryka den betydelse som tilltron till, och därmedomfattningen av, politikens egna insatser har.1SOU 2006:86; se också Samtal om Socialförsäkring nr 4, för en genomgång av arbetslinjenshistoriska framväxt.2Junestav Malin (2004).70

SOU 2009:89Välfärdspolitik och arbetsförmågaDe båda perspektiven Arbetsdisciplin och Självhjälp utgår frånindividen, medan Rätt till Arbete och Politikperspektivet merahandlar om det omgivande samhället.Vart och ett av de fyra perspektiven Arbetsdisciplin, Självhjälp,Rätt till Arbete och Politikperspektivet har såväl positiva som merarepressiva tolkningar med olika styrka och blandning i olika tideroch hos olika grupper.Diskussionen i varje perspektiv kan hämtas ur historien. Mendet finns också en modern och aktuell debatt där alla traditionellabegrepp och värderingar har sin plats.Självhjälpsperspektivet är kanske det som framför allt har givitarbetslinjen legitimitet. Från slutet på 1800-talet och fram till nutidhar pläderats för hjälp till självhjälp genom insatser för attmänniskor ska kunna försörja sig själva genom arbete och därmedutvecklas till goda arbetsamma medborgare. I sin paternalistiskaoch mera repressiva form handlar det om uppfostran, där andraanger normer och krav, medan den positiva sidan av saken utgörsav den kontroll över det egna livet och det självbestämmande somden självförsörjande individen själv upplever. Kvinnors krav på egetarbete och försörjning kan vara ett exempel från senare tid (sefigur 1.1).Figur 1.1SjälvhjälpsperspektivetSjälvbestämmandeUppfostran71

Välfärdspolitik och arbetsförmåga SOU 2009:89Den positiva arbetsdisciplinen upprätthåller individen själv genomsin vilja att arbeta och göra väl ifrån sig. Att sociala ersättningarfinns för dem som inte arbetar gör det emellertid också nödvändigtmed kontroll och disciplin som byggs in i regelverken.Frågeställningar som vilken sorts arbete och vilken lön individen ärtvungen att acceptera och hur självrisker bör se ut som kombinerargod inkomsttrygghet med rimliga drivkrafter t.ex. isjukförsäkringen är både moderna och klassiska (se figur 1.2).Figur 1.2Perspektivet ArbetsdisciplinArbetslustKontrollArbetslinjen innebär samhälleliga krav gentemot individen attarbeta. Men vilka rättigheter har individen? Kraven kan specificeras ioffentlig lagstiftning, men är också förankrade i allmännaföreställningar och arbetsmarknadens krav och funktionssätt.Rätten till ett arbete är beroende av såväl offentliga insatser somarbetsmarknadens förmåga i allmänhet att ta tillvara denarbetsförmåga, som ibland kan kräva speciella förutsättningar. Ettgott arbete är när rätt person hamnar på rätt plats. Detta bidrarockså bäst till hög och stabil sysselsättning med god produktivitet.Ofta är dock kravet att ta det arbete som överhuvudtaget är möjligtatt utföra för individen. Även om ett arbete vilket som helst oftainnebär högre välfärd för individen än inget arbete alls kan72

SOU 2009:89Välfärdspolitik och arbetsförmågaindividen ibland känna sig repressivt tvingad snarare än som enperson med rättigheten att få använda sin förmåga till något manönskar göra (se figur 1.3).Figur 1.3Perspektivet Rätt till arbeteGott ArbeteNågot ArbeteTilltron till politiken har också växlat. Statens insatser har övertiden gått från tvångsarbete på arbetshus över nödhjälsarbeten tillberedskapsarbeten med avtalsenlig lön. En aktiv arbetsmarknadspolitikmed rådgivning, utbildningsinsatser, lönebidrag och annatsysselsättningsstöd snarare än enbart kontantstöd har i periodersetts som närmast synonymt med arbetslinjen. Politikens självförtroendeär dock inte alltid högst när insatserna behövs sommest. Med växande arbetslöshet tenderar ofta kraven gentemotindividerna att skärpas, liksom kontroll och krav på starkaredrivkrafter, trots att det är då som det för individen torde varasvårast att leva upp till en skarp arbetslinje. Tilltron till attsamhällsinsatser överhuvudtaget kan bidra till en ökad och bättrefungerande arbetsmarknad har också växlat. Det förefaller docksom om det snarast är när ekonomin är stark som tilltron tillpolitikens möjligheter också ofta växer trots att det då kan varamindre nödvändigt med insatserna (se figur 1.4).73

Välfärdspolitik och arbetsförmåga SOU 2009:89Figur 1.4PolitikperspektivetAktiv PolitikPassivitetDe olika perspektiven är inte oberoende. De samvarierar. Godacirklar ger goda cirklar; onda ger onda. Om de fyra perspektivenillustreras som ett spindelnät som binder samman punkter i deolika dimensionerna som tenderar att dominera samtidigt blir nätetantingen stort eller litet (se figur 1.5). Den person som, kanskemed hjälp av väl utformade aktiva samhällsinsatser, har funnit ettarbete som stämmer med egna ambitioner har sannolikt inredrivkrafter och arbetslust och känner sig därtill ha kontroll översitt liv. Rättigheter och skyldigheter är i balans och även en”sträng” arbetslinje fungerar väl och har goda förutsättningar attbrett uppfattas som något positivt.74

SOU 2009:89Välfärdspolitik och arbetsförmågaFigur 1.5Arbetslinjens perspektivDisciplinSjälvhjälpArbetslustSjälvbestämmandeKontrollUppfostranPassivitetNågot ArbeteGott ArbeteAktiv PolitikRätt till ArbeteTilltro till politikenOm däremot något av perspektiven utvecklas mot sin negativa poldras gärna övriga perspektiv åt samma håll. Om människor utanstöd känner sig tvingade att ta första bästa arbete upplever de sigsannolikt mästrade och kontrollerade, vilket i sin tur kan leda tillmindre arbetsglädje och arbetslust och ett ännu större behov avkontroll och en mera negativ allmän inställning till arbetslinjen.Synen på arbetslinjen är av avgörande betydelse för diskussionenom arbetsförmåga resp. oförmåga. Arbetslinjen gäller dem som kanarbeta, de som har förmåga, och frågan om arbetsförmågebegreppetgäller just hur de som kan arbeta ska kunna skiljas från dem sominte kan. Det har en avgörande betydelse i förhållande till demoderna socialförsäkringarna, som övertar försörjningsansvaretom man inte kan arbeta på grund av skada eller sjukdom eller föratt man inte får något arbete. Men vem som ska betraktas somarbetsför och vem som inte är det diskuterades flitigt redan på1800-talet.Den allmänna slutsats som kan dras är att förutsättningar finnsför ett brett omfattat stöd för en stark arbetslinje under förutsättningatt rättigheter och skyldigheter är i balans. När individenser möjligheter att finna ett arbete hon eller han trivs med och kan75

Välfärdspolitik och arbetsförmåga SOU 2009:89få stöd från samhället om så krävs är förutsättningarna goda förarbetsvilja och självförsöjande. Men det finns också risker för såstränga och mot individen ensidigt riktade krav att arbetslinjen kanupplevas som uttryck för ett hårt och kontrollerande samhälle somkräver anpassning och omställning av individen utan hänsyn tillpersonligt livsöde eller vilka förutsättningar samhället erbjuder.Sjukförsäkringens och arbetslöshetsförsäkringens regelverk befinnersig mitt i skärningspunkten mellan arbetslinjens olika perspektivoch begreppet arbetsförmåga är det centrala begreppet i sammanhanget.Diskussionen om arbetslinjen, arbetsförmåga och –oförmåga,och kraven på individ och samhälle var och förblir en kamp ombegreppens innebörd och avvägningar mellan dem.1.2 Arbetslinjen i socialförsäkringarna behöverstärkasGenerösa socialförsäkringar som väl fyller sitt syfte att ge inkomsttrygghetförutsätter ett stramt utnyttjande och hög sysselsättning.Kompetens och förmåga måste tas till vara. Den som vill varaförsäkrad och kan arbeta ska också göra det.I processen att nå dit kommer definitionen av arbetsförmågebegreppetatt behöva preciseras och kraven på omställning för denindivid som inte längre kan utföra sitt gamla arbete att behövaförtydligas.I sjukförsäkringens lagstiftning uttrycks sedan länge närmastabsoluta krav gentemot de försäkrade. I lagstiftningen som gälldefram till 1 juli 2008 stod att vid bedömningen av arbetsförmåganska den försäkrades förmåga att försörja sig själv i ett normaltförekommande arbete utredas innan beslut fattas om sjukersättning.Om det fanns särskilda skäl kunde den försäkrades ålder,bosättningsförhållanden, utbildning, tidigare verksamhet och andraliknande förhållanden vägas in. Den senare formuleringen var i sintur en skärpning av tidigare formuleringar och tolkades som attsärskilda skäl bara kunde spela roll för den som var en bit över60 år. I och med den s.k. rehabiliteringskedjan, som infördes 2008,är formuleringen ännu skarpare. 3 Efter sex månaders sjukskrivning3Rehabiliteringskedjan är inget officiellt namn på den reform som genomfördes den 1 juli2008 med tydliga tidsgränser när bedömningar av rätten till sjukskrivning och andra insatser76

SOU 2009:89Välfärdspolitik och arbetsförmågaska prövning ske om den försäkrade kan försörja sig själv genomförvärvsarbete på den reguljära arbetsmarknaden. Möjligheten att tahänsyn till särskilda skäl är borta och något krav på att tillståndetp.g.a. sjukdomen ska ha hunnit stabiliseras finns inte.En orsak till de senaste skärpningarna är att någon prövningmot hela arbetsmarknaden sällan gjordes, åtminstone inte inom dentid när förutsättningar att återkomma i annat arbete fortfarande varnågorlunda goda. Resultatet var en tillämpning som i praktikensällan ställt kravet på yrkesbyte, flytt eller ett lägre betalt arbete,vilket bidragit till den höga nivån på långtidssjukskrivning ochförtidspensionering.Man kan fundera över hur det kommer sig att lagstiftningenskrav inte genomdrivits särskilt konsekvent. Möjligen kan det habidragit att en ensidig och absolut anpassningsbörda för individenhar upplevts som oförenlig med förväntningarna på trygghetsförsäkringarna,särskilt om den inte balanseras mot motsvarande kravgentemot arbetsmarknaden och politiska insatser.Om rehabiliteringskedjans skärpta krav på prövningen av förmågamot andra arbeten på arbetsmarknaden blir verklighet kommerberoendet mellan arbetslinjens olika perspektiv att framträdatydligare. Finns överhuvudtaget arbetsmarknadsberedskap att taemot tidigare sjukskrivna med vissa funktionsnedsättningar ochaktivitetsbegränsningar? Finns de stödjande samhällsinsatser somindividen kan vara beroende av för att i praktiken kunna ta tillvarasin arbetsförmåga i ett nytt arbete?Vi kommer i det här betänkandet att undersöka hur arbetslinjeni sjukförsäkringen kan stärkas genom väl avvägda insatser påarbetsmarknad och i relation till individen. Vi gör det i övertygelsenatt arbetslinjen inte bara är en moralfråga för individen,utan också för individens omgivning. När individen ges reellamöjligheter att försörja sig själv växer också individens ansvar attförsörja sig själv. Socialförsäkringarnas trygghetsskapande uppgiftkan bara fullföljas om de krav på omställning som ställs gentemotindividen upplevs som rimliga. Vad som anses vara rimliga ochrättvisa krav är i sin tur beroende av det omgivande samhället, hurdess arbetsmarknad fungerar och politikens instrument.En egenskap hos arbetsmarknaden är att den kräver tillräckligproduktivitet i förhållande till kostnaderna för att anställa någon.ska göras. Det har emellertid kommit att bli den etablerade benämningen och vi kommer ifortsättningen att flitigt använda den.77

Välfärdspolitik och arbetsförmåga SOU 2009:89Det är rimligt och kan förutsätta utbildningsinsatser, lönebidrageller annat för att en resterande arbetsförmåga ska nå upp tilltillräckligt utbyte för arbetsgivaren. Men därtill kommer ocksåandra förhållanden som mera har att göra med kultur och etik, elleri värsta fall, med brist på fantasi, fördomar eller rädsla för besväretatt behöva anpassa sin organisation till förutsättningar som skulleöppna den för produktiva insatser från människor med speciellabegränsningar.Alla kan drabbas av sjukdom, skada eller medfödda funktionsnedsättningarsom leder till allvarliga problem för försörjningsförmågan.Välfärdspolitikens mål är att alla ska kunna känna sig tryggai förvissningen om att om de drabbas är de skyddade åtminstoneför drastiska ekonomiska konsekvenser.Arbetsförmåga uppstår i individens möte med bestämda uppgifteri en speciell miljö. Så gott som alla människor, även de medgrava funktionsnedsättningar, har någon arbetsförmåga om dehittar de uppgifter och den miljö som passar just dem.Frågan blir vad som är rimligt att kräva; hur stora hinder skamänniskor behöva försöka överkomma? Var går gränsen mellan detegna ansvaret för den egna försörjningen och det offentligas ansvarför att stödja den som inte klarar sig själv. Frågeställningen är påsitt sätt något av kärnan i en vidare politisk och filosofisk diskussionkring offentligt och privat och kring statens räckvidd ochansvar. Arbetsförmågebegreppet inom sjukförsäkring och arbetsmarknadspolitikär en del av en större politisk fråga. Givet densorts välfärdspolitik vi har valt i Sverige och givet de värderingaroch vägval som präglar den politiken; hur bör vi förstå frågan omdet egna ansvaret för den egna försörjningen?1.3 VälfärdsstatenVåra liv påverkas av en rad av olika faktorer. Till en del styr vigivetvis själva över vårt öde; många av oss kan åtskilliga gångerunder vårt liv välja våra livsprojekt och själva påverka hur utfallenav våra val blir. Många andra av oss kan det inte; åtskilliga är av enrad av omständigheter fast i sin livssituation, hade en dålig start ilivet, drabbades av otur, gjorde felaktiga val och kunde inte hanterakonsekvenserna av valen. Helt plötsligt kan dessutom hälsan försämras.Många är de omständigheter som vi som människor intekan styra över eller ens påverka det minsta.78

SOU 2009:89Välfärdspolitik och arbetsförmågaEn del av hur vårt liv blir avgörs av tur och otur. Vi råkar ut försådant som ligger utanför vår egen kontroll, men som på olika sättinskränker vårt självbestämmande och våra friheter.Ingen väljer sina föräldrar eller sin genuppsättning. Vi föds medolika resurser, exempelvis med medfödda talanger eller med olikaslags handikapp. På liknande sätt är olika risker, som risken försjukdom och arbetsskada, omständigheter som i stor utsträckningligger utanför individens omedelbara kontroll.Självfallet är det nära nog omöjligt att i detalj urskilja vad somhör till vårt eget ansvar och vad som beror på omständigheter somvi inte råder över. Ofta är dessa två bestämningar hopväxta i enintrikat väv som helt enkelt är vår bakgrund och vårt liv; det somblev våra personligheter.Inte desto mindre skulle nog de flesta av oss påstå att det finnsen skillnad, om än utan en knivskarp gränsdragning och långt ifrånåtskilt av vattentäta skott, mellan vad vi kan sägas äga ansvar föroch vad vi inte kan sägas ansvara för.Den politiskt filosofiska diskussion som ligger till grund för hurvälfärdspolitiken ska motiveras och moraliskt legitimeras uppstår ispänningsfältet mellan vad vi kan sägas själva klara av och ta ansvarför och vad vi behöver hjälp med av staten och det offentliga. Detär vad vi inte kan sägas ansvara för, och därmed behöver hjälp med,som kan motivera och legitimera att staten omfördelar resurser avolika slag för att bistå dem av oss som behöver hjälp ellerkompensation av något slag. Omfördelningen är en förutsättningför att alla ska kunna leva i någorlunda trygghet – och inte endastett fåtal. 4Leder för mycket trygghet till lathet och initiativlöshet? Vilkennivå av trygghet är nödvändig för att vi överhuvudtaget ska kunna”jaga”? Vilken omfördelning är motiverad och vilken är omotiveradgivet vissa moraliska målsättningar och/eller principer? På en annannivå inställer sig frågan utifrån ett mer praktiskt perspektiv: hur skaomfördelningen utformas? Vilka skall omfattas av den och vilket ärdet mest effektiva sättet att genomföra den på? På en ännu lägredetaljnivå återfinner vi exempelvis frågeställningar som är aktuellaför just den här utredningen om hur ett skyddsnät som sjukför-4I resonemanget frånses från mer exotiska politiskt filosofiska resonemang som har detgemensamt att de anser att människor ska lämnas helt och hållet för sig själva och att iprincip ingen omfördelning och hjälp skall ges till våra medmänniskor om de s a s misslyckasi sina val. Det är också värt att notera att en omfördelning alltid krävs för existensen av enstat i verkligheten, alltså även för en mycket minimal stat. För detta i litteraturen förvånansvärtofta förbisedda faktum se Stephen Holmes och Cass Sunstein (1999).79

Välfärdspolitik och arbetsförmåga SOU 2009:89säkringen ska se ut och om hur reglerna – porten – för att kvala in isystemet bör definieras och utformas?Sjukförsäkringen är en viktig del av den övergripande samhällsmodellsom ofta kallas för välfärdsstaten. Det är en modell som harutformats i spänningsfältet mellan idéer och teorier å ena sidan ochden faktiska historiska verkligheten å andra sidan. 5Sprungen ur speciella historiska och ideologiska erfarenheterväxte välfärdsstaten fram under de föregående drygt hundra årenoch är den vanligast förekommande samhällsmodellen sedan tidenefter andra världskriget i så gott som alla stater i Europa och denvästerländska delen av världen.När vi närmar oss frågan om arbetsförmåga i förhållande tillsjukförsäkringens och arbetsmarknadspolitikens gränsdragningar,krav och stöd förefaller det naturligt att ta sin utgångspunkt i debredare välfärdspolitiska principer som kan sägas underbygga denvälfärdsstat kring vilken det råder en bred politisk uppslutning.En väl utformad generell välfärdspolitik garderar mot olyckligaomständigheter och understödjer människors självbestämmande.Den skapar därmed frihet för den enskilda människan att självforma sitt liv.Tanken bakom välfärdspolitiken är att staten ska förhålla signeutral till medborgarnas val av liv i en utsträckning som innebäratt alla medborgare behandlas med samma hänsyn och respekt.Likabehandlingen kan bara förverkligas genom en ambitiösneutralitet; staten kan inte nöja sig med att förhålla sig passiv tillmedborgarnas val, utan bör också aktivt förse dem med sådanaresurser att de kan göra reella val som staten ska respektera. 6Resurserna bör syfta till, och ges i former som, förbättrarindividernas kapaciteter att använda resurser i relation till sina måloch försätter dem i en position som ger dem möjlighet att görareella val i enlighet med sina intressen.I följande avsnitt har vi valt att ta hjälp av den politiska filosofinför att försöka belysa de principer varpå välfärdsstaten kan ansesvila. Det gör vi inte för att den ena eller andra teorin utgör någonabsolut sanning eller har varit tydligt dominerande, utan för attteorierna hjälper till att tydliggöra den typ av vägval och avvägningarsom vi ytterst har att hantera i detta betänkande.5Se exempelvis Liberala perspektiv : vision och verklighet i historia och politik: till JörgenWeibull sommaren 1990 och då framförallt Bo Stråths uppsats. Se även Peter Lindert (2005)och Klas Åmark (2005).6Joseph Raz (1986).80

SOU 2009:89Välfärdspolitik och arbetsförmåga1.4 Val och omständigheterI varje fall sedan 1970-talet, är den egalitära inriktningen den dominerandeteorin i vår tids politiskt filosofiska diskussion kring denmoralfilosofiska grunden för välfärdsstaten. 7 Det är i huvudsak i såkallade egalitära teorier, eller jämlikhetsteorier, som vi tror att vikan finna vägledning för hur vi ska se på de centrala moraliska ochpolitiska begrepp som vi har att brottas med; efter vilka principer viska bygga samhällen som bäst förvaltar en jämlik behandling,människors frihet och en rättvis fördelning.En del av diskussionen knyter an till frågan om var gränsen gårmellan individens ansvar och omgivningens (läs statens) ansvareller med statsvetaren Bo Rothsteins fråga: Vad bör staten göra? 8Utgångspunkten är den enskilde människans frihet och självbestämmande.Men hur avgränsas egentligen friheten eller friheterna?Om vi knyter an till diskussionen i föregående avsnitt och påståratt det finns en distinktion mellan vad vi kan sägas ansvara för ochvad vi inte kan sägas ansvara för; vad innebär det då att varaansvarig för sina handlingar? Vilken del av oss − av vår personlighet,våra ”jag” som handlande agenter, som subjekt − kan sägas varaansvarig för våra val?Ett inflytelserikt svar på den frågan har den amerikanskapolitiska filosofen Ronald Dworkin försökt att ge. Det lyder ungefärsom följer: 9Utgångspunkten är att människors liv och öde bestäms av valoch omständigheter. Valen som en människa gör kan sägas speglapersonligheten, som i sig själv kan sägas bestå av två delar: ambitionoch karaktär.Ambitionen har i det här sammanhanget en bred definition.Någons ambition inkluderar alla preferenser och smaker, alla övertygelsersåväl som personens övergripande livsplan eller livsprojekt;personens ambition möblerar förnuftet eller motiven för att göraett val framför ett annat och blir därmed avgörande för vår frihetatt styra vårt liv.7 Se exempelvis Will Kymlicka (2002).8Rothstein Bo (2002).9Ronald Dworkin (2000) kapitel sju och nio. Texten är inte översatt till svenska. Vi väljer desvenska uttryck som ligger närmast till. Ibland betyder det – som när vi översätter charactermed karaktär, ambition med ambition eller energy med energi - en liten föskjutning avuttryckets valör. Av respekt för den ursprungliga texten väljer vi ändå den mest näraliggandeöversättningen.81

Välfärdspolitik och arbetsförmåga SOU 2009:89Någons karaktär består av de personlighetsdrag som inte förseross med motiv för vårt handlande men inte desto mindre påverkarvåra ambitionssträvanden. Karaktären, eller vårt eget driv eller vårenergi, kan sägas inkludera förmågan att tillämpa vår kunskap, denork vi äger, vår arbetsamhet och flit, förmåga och skicklighet attarbeta för avlägsna belöningar och så vidare.Någons omständigheter består av personliga och opersonligaresurser. De personliga resurserna är t.ex. fysisk och mental hälsaoch förmåga, den genetiska lämplighet och förmågan. På arbetsmarknadenhandlar det om vår personliga förmåga att produceravaror och/eller service; vår produktivitet.Opersonliga resurser är de resurser som kan växla mellan olikapersoner, som egendom i bred betydelse och de möjligheter somunder det rådande legala system gör att vi kan använda dennaegendom.Poängen med uppdelningen är att val är oerhört viktiga för vilkavi är och hur vi uppfattar oss själva. Vår självrespekt kommer tillstor del från de val vi gör och om vi är nöjda med dem eller inte.När människor växer utvärderar vi en del av våra val och deambitioner som utgjorde grunden för valen och vi kanske försökerkomma bort från de delarna av vår karaktär som orsakade felaktigaval för att istället försöka förbättra t.ex. vår energi och vårt driv.Vår ambition är kanske den viktigaste delen av våra ”jag”. Iambitionen ligger en stor del av vår potential för frihet. Genomambitionen kan vi göra våra val, förändra våra villkor och växa. Menockså omvänt; bristen på ambition, eller om ambitionen begränsasav olika omständigheter som sjukdom eller skada, kanske gör att viinte förmår göra särskilt många val eller styra vårt liv i den riktningvi en gång drömde om.Ambitionen möjliggör helt enkelt den självkontroll av våra livsom är så viktig för vårt välbefinnande. Kontrollerar vi oss självaoch de nära omständigheterna i vårt liv är förutsättningarna för attvi ska må bra bättre än om det omvända gäller. Ger omständligheternautrymme åt vår ambition att påverka och styra våra val ökarvår självkontroll – begränsar omständigheterna vår möjlighet att geuttryck för ambitionen minskar vår självkontroll och därmed vårtvälbefinnande.Ambitionen gör att vi kan välja att ta ansvar i våra liv och övervåra liv. Därför är ambitionen så viktig.Med omständigheterna kan det förhålla sig annorlunda. Detfinns inte samma anledning för oss att ta ansvar för dem om de inte82

SOU 2009:89Välfärdspolitik och arbetsförmågaär ett resultat av våra val. Ofta klagar vi på att omständigheternainte tillät oss att göra mer eller att staten eller andra politiska aktörerinte har gett oss de rätta möjligheterna för att göra annorlundaval; i fråga om ojämlik tillgång till utbildning eller för att jag föddesmed en hudfärg i ett samhälle som direkt eller strukturellt diskriminerarmänniskor med just den hudfärgen är klagan motiverad.Omständigheter betyder något när vi drabbas av dem.Amartya Sen, en indiskfödd ekonom och filosof och tillikapristagare i ekonomipriset till Alfred Nobels minne, har utvecklattankarna kring människors frihet ytterligare. Enligt Sen finns ettviktigt begrepp när vi diskuterar människor möjligheter att taansvar för sina liv och framförallt att ha möjlighet till att ta dettaansvar. Han benämner det begreppet ”capabilities” – förmågor.Ett citat av Sen kan vara klargörande:med en persons förmåga (capability) avses de alternativa kombinationerav funktioner (functionings) som det är möjligt för honomeller henne att uppnå. 10 Förmåga är alltså ett slags frihet: den faktiskafriheten att uppnå alternativa kombinationer av sätt att fungera (eller,mindre formellt uttryckt, friheten att förverkliga olika livsstilar). Enförmögen person som fastar kan t.ex. ha samma funktionsnivå vadbeträffar ätande eller näringsintag som en utfattig person som ärtvungen att svälta, men den förre har faktiskt ett annat ”möjlighetsrum”än den senare (den förre kan välja att äta gott och bli välnärdpå ett sätt som den andre inte kan). 11Den politiska slutsatsen av detta, menar Sen, är att välfärdspolitikeninte enbart kan begränsa sig till att förse medborgarnamed resurser utan måste sträva efter att se till att alla medborgareockså har förmåga att utnyttja, att kunna välja, sin livsstil. Detviktigaste är vad individerna kan åstadkomma med sina resurser;det är deras förmågor som avgör vad de kan åstadkomma. Därförmåste politiken rikta in sig på att förverkliga att alla individer harlikvärdiga förmågor att förverkliga sina livsprojekt.Förmågor är alltså avgörande för människors valmöjligheter.Det behövs en mångdimensionell syn på människors förmågor. Tillförmågorna kopplas också det centrala begreppet funktion.Det är kombinationen av en persons funktioner som avgör vadhon kan uppnå. Genom att observera och skaffa oss informationom de olika funktionerna kan vi avgöra vilka förmågor som10Notera att detta är Sens användning av begreppen och i synnerhet när det gäller ”funktion”ges det en annan innebörd än den som kommer att återfinnas i senare avsnitt av betänkandet.11Amartya Sen, (2002) s. 108.83

Välfärdspolitik och arbetsförmåga SOU 2009:89människor har. En funktion som läskunnighet är exempelvistämligen lättillgänglig, är möjlig att fastställa och kan sedan vidbehov ligga till grund för ett politiskt beslut om en läskunnighetskampanj.För en arbetsoförmögen kan funktionerna varasvårare att observera, men lyckas vi fastställa vilka funktioner sompersonen har och vilka som personen saknar blir det lättare att sevilka möjligheter som kan erbjudas för att stärka personens förmågatill arbete. Lyckas politiken stärka den arbetsoförmögnesförmåga är det den enskilde personens ansvar att därefter bidra(efter förmåga) att försörja sig själv.En individs ansvar för sina val kan stärkas genom att tillföraresurser, men också genom att vi betraktar det personliga ansvaretgenom de förmågor som individen har och därmed fastställer detrum av möjligheter (av frihet) som står till buds för individen. Densom genom att besitta flera förmågor har flera möjligheter harockså ett större ansvar. Människan skapar således sitt liv mer ellermindre framgångsrikt i skarven mellan det egna valet ochomständigheterna som begränsar eller styr det egna valet.Det är också i den skarven, i det möjlighetsrummet, som denmänskliga friheten återfinns. Grundtanken för den politiska filosofisom här åberopas är att det blir bäst om människan själv får formasitt liv. När den friheten inskränks eller begränsas av olikaomständigheter behövs rättigheter och fördelning för att stärkaeller återupprätta människors handlingsfrihet.Men ofta är det svårt att vara människa. Begränsningarna,olyckorna, oturen och svårigheterna för människor hör till livetsjälvt och kan inte elimineras genom några mänskliga konstruktioner.Samhällen har på skilda sätt och i varierande grad försöktlösa gemensamma problem som berör skydd för människor somdrabbas av sjukdom och oförmåga. Beroende på samhällensresurser, dominerande ideologi, fördelningsprinciper och systemför fördelning har dessa skyddsnät sett olika ut och framföralltvarierat i ambitionsgrad. Men ur ett kontinuitetsperspektiv är detändå försöken och ambitionerna att skapa olika sådanaskyddssystem som är mest slående. Den lösning, den obligatoriskasjukförsäkringen, som står i fokus för det här betänkandet rymmermånga av den sorts avvägningar vi hittills har diskuterat. Sjukdomär en av livets tydligaste ”omständigheter”, men i mötet med sjukdomenuppstår många fält där det också finns ett tydligt personligtansvar. Det ansvaret kan i sin tur bli större eller mindre beroende84

SOU 2009:89Välfärdspolitik och arbetsförmågapå vilket stöd och vilka resurser en individ har tillgång till. Ju störremöjligheter som står till buds, desto större blir det egna ansvaret.1.5 SocialförsäkringenSocialförsäkringarna ska bistå den enskilda människan närinkomsten förloras. För att inte människors egenkontroll ska gåförlorad vid sjukdom, ålderdom och arbetslöshet behövs ett stödför att ersätta den förlorade inkomsten. Det är avgörande förmänniskors frihet att de under en period av sjukdom eller arbetslöshetinte ska behöva förändra hela sina liv för att inkomstenförloras eller kraftig reduceras. Att det är omständigheter i huvudsakutanför den egna individens kontroll och möjlighet att påverkasom orsakat inkomstbortfallet är grunden för försäkring. Individenär utsatt för en risk.Generella socialförsäkringar kan sägas spegla att det i vårt samhälleär förenligt med den tidigare utvecklade synen att samhällethar ett ansvar för att omfördela resurser när oförtjänta förändringarinträffar som inte kan påverkas av individen.Det finns dessutom flera argument för obligatoriska socialförsäkringarmot inkomstbortfall. Det viktigaste är den spridning ochfördelning av riskkostnaderna som uppnås genom att den omfattaralla. Den som löper mindre risk att bli sjuk får vara med och betalatill samma försäkring som de som har mycket större risk. Personermed ärftliga sjukdomar, kroniskt sjuka och människor med störresjuklighet än genomsnittet skulle annars behöva betala avsevärthögre premier än unga friska människor eller − i värsta fall – nekasförsäkring. Fördelen är alltså att premiernas storlek inte påverkasav den individuella risken att bli sjuk eller den individuella chansenatt bli gammal utan endast av den genomsnittliga risken ellerchansen samt den försäkrade inkomstens storlek.Ett viktigt inslag för att uppnå denna riskspridning är attförsäkringen är obligatorisk.Även om de moralfilosofiska och principiella argumenten för enallmän och obligatorisk socialförsäkring efter inkomstbortfallsprincipenär många och goda är det önskvärt att uppmärksammatvå delar av systemet som måste fungera bättre än i dag, i synnerhetur ett effektivitetsperspektiv. De två delarna är porten in i försäkringenoch vägarna ut ur försäkringen.85

Välfärdspolitik och arbetsförmåga SOU 2009:89Det är viktigt, för att inte säga avgörande, för försäkringenseffektivitet och legitimitet att det är de, och endast de, sombehöver försäkringen som ska släppas in i den. Det är lika viktigt,av samma skäl, att samma personer om möjligt kommer urförsäkringen och in i arbete så snart det går. Porten in ska fungeraväl och vägarna ut ska vara breda.Fungerar dessa två delar tillfredsställande kan socialförsäkringenaktivt och effektivt bidra till en samhällelig flexibilitet vid deutmaningar som t.ex. globaliseringen medför.Om utgångspunkten är att vi trots alla gränsdragningsproblemmellan val och omständigheter ändå utgår från att vi har ett ansvarför vårt liv och våra val inom ett visst rum av reella möjligheterleder det oss till slutsatsen att vi även är ansvariga för att försörjaoss om vi kan. 12Den tidigare nämnde filosofen Ronald Dworkin har formuleraten etisk teori vars två grundläggande principer är:1. att det är viktigt att människors liv blir bra liv och att det är likaviktigt att varje människas liv blir ett bra liv istället för ettmindre bra liv eller ett dåligt liv och2. att varje enskild person har ett eget ansvar för sitt eget liv; ettansvar som inkluderar att välja livsstil och val av resurser för attuppnå denna livsstil. 13I den första punkten ligger ett jämlikhetsideal inbäddat. Det är likaviktigt att den ena människans liv som att den andras blir lyckadeistället för misslyckade. I den andra punkten ligger betoningen pådet personliga ansvaret; alla har ett eget ansvar för sitt eget liv ochsina egna val. Detta ansvar omfattar även en långtidssjuk personvars arbetsförmåga ska prövas av Försäkringskassans handläggare.För att utkräva rätt och rättvist ansvar måste man ta hänsyn till attmänniskor är olika, har olika toleranströsklar och reagerar olika förpåfrestningar. Behoven av stöd och hjälp varierar.Olika typer av individuella faktorer har också olika status. Detär skillnad på mer basala egenskaper eller personliga resurser, somkan ses som en del av vår personlighet, och egenskaper ellerresurser som mer hänger ihop med vad vi valt. Till den förstagruppen kanske kan räknas vår förmåga att hantera smärta medanutbildning och bostadsort hör till den senare.12 Se tidigare referenser till Ronald Dworkin och Amartya Sen.13Dworkin Ronald (2000).86

SOU 2009:89Välfärdspolitik och arbetsförmågaGenom att erbjuda och tillföra olika externa resurser till individenkan denne ges möjlighet att förbättra sina personliga egenskapergenom till exempel kompetenshöjande utbildning och/ellerandra kompetenshöjande och funktionsförbättrande insatser. Pådet sättet får individen instrument att försöka förbättra sin situation,sin egen energi och därmed förbättras också förutsättningarnaför att personens ambition stärks.Vid bedömningen av arbetsförmåga är det alltså viktigt att ställarimliga krav på individen som ligger inom individens rum av reellavalmöjligheter, det vill säga det som individen själv kan ansvara föreller som bidrar till att individens förutsättningar för att ta ett egetansvar stärks.Sjukdom och skada hör till livets omständigheter, till det som vinormalt inte har ansvar för. Men sjukdomens konsekvenser ochdess påverkan på vår förmåga till försörjning är en annan fråga.Givet den hand vi har delats formas vårt ansvar och våra valmöjligheteri skärningspunkten mellan externa omständigheter ochvår egen karaktär och personlighet. Allt som ryms där är inte undervår egen kontroll men en del är det och en del kan vara det.Skyldigheten att försöka försörja sig själv ökar när omständligheternaär sådana att våra valmöjligheter ökar och när valen somkan leda till arbete är sådana att det inte är orimligt att avkräva denansträngning och den viljeinsats som behövs.En stark välfärdspolitik kan skapa ökade möjligheter och därmedökade skyldigheter. Den som väljer att inte ta del av demöjligheter som står till buds har också förlorat rätten till ersättningfrån försäkringen. Detta ryms inom det personliga ansvaret.Inom ramen för den verklighet som är finns emellertid också alltiden spänning och ett vägval som rör gränsdragningen mellan detsom vi har ett eget ansvar för och det som vi inte har ansvar för.Den gränsdragningen måste ske i varje enskilt fall, men grundernaoch principerna behöver diskuteras, artikuleras och lyftas fram iljuset. De måste vara rimliga och rättfärdiga i skenet av hur vårtsamhälle och vår politik i övrigt är tänkta att fungera och i skenetav de moraliska principer som i övrigt ligger till grund för ansvarsdelningenmellan medborgare och stat.I resten av det här betänkandet försöker vi att, utifrån begreppetarbetsförmåga, resonera oss fram till hur sjukförsäkring och arbetsmarknadspolitiktillsammans kan bidra till en stark och positivarbetslinje; en arbetslinje där skyldigheter och rättigheter kanmötas på ett sätt som skapar en trygg och legitim försäkring som87

Välfärdspolitik och arbetsförmåga SOU 2009:89samtidigt bidrar till att fler människor både avkrävs skyldighetenoch ges möjligheten att hitta en väg till egen försörjning.88

2 Arbetsförmåga som politiskutmaningMellan 1970 och 2005 nästan trefaldigades andelen svenskar somlämnade arbetslivet på grund av arbetsoförmåga till följd avsjukdom. 1 Sedan mitten av åttiotalet har också åldersstrukturenförändrats med en allt större andel yngre personer som lämnararbetslivet och därmed en allt större förlust av arbetade år ochtimmar räknat per person som står utanför. 2 Utvecklingen har ägtrum utan någon motsvarande allvarlig förändring av det allmännahälsoläget och utan att regelverket gjorts mer generöst. Utvecklingenhar i själva verket gått parallellt med en successiv skärpningav kriterierna för rätt till ersättning. Förtidspensionsutvecklingenunder de senaste årtiondena kan inte beskrivas som något annat änett samhälleligt misslyckande. Priset har varit högt, både i mänskligaoch samhällsekonomiska termer. Att hitta vägar som leder tillatt fler personer med långvariga ohälsoproblem deltar i arbetslivetär en av Sveriges viktiga samhälleliga utmaningar.Huvuddelen av alla sjuka personer i arbetsför ålder arbetar.Detsamma gäller dem som själva anser sig ha en nedsatt arbetsförmågaoch/eller lida av ett funktionshinder. 3 Under idealaomständigheter är det ytterst få personer som inte över huvudtaget skulle kunna arbeta. Nu råder inte alltid ideala omständigheter.Många hittar aldrig den plats där de skulle kunna varaproduktiva och ha en god arbetsförmåga. Sjukförsäkringen är tillför dem som på grund av sjukdom har extra stora problem att finnasin plats. Men också de har rätt att försöka. Det är först i mötetmed arbetsmarknaden som bilden av den egna arbetsförmågan kanprövas på allvar.1SOU 2006:86.2Samtal om Socialförsäkring nr 15.3Se kapitel 8.89

Arbetsförmåga som politisk utmaning SOU 2009:892.1 Smalare port och bredare vägar tillbakaRehabkedjan bygger på att den omställning till annat arbete somtidigare förutsatts i lagstiftningen, men sällan blivit av, nu skaomsättas i verkligheten. Fler sjukskrivna ska prövas mot helaarbetsmarknaden och förhoppningsvis hitta en arbetsförmåga i ettnytt arbete. Problemet är att tidpunkten då man just blivit av medsin sjukpenning är en sällsynt dålig tid för att samla sig till enradikal omställning och eventuellt till en omprövning av en sedanlänge befäst yrkesidentitet. Erfarenheter från andra länder visarockså att det är svårt att hitta exempel där denna typ av omställninghar varit framgångsrik i någon större skala. 4 Att krympa porten tillförtidspension kan upplevas nödvändigt, men det är inte tillräckligtför att nå målet om fler i arbete. Vägarna tillbaka till arbete måstesamtidigt breddas och den smalare porten måste förenas med ensmartare sortering mellan vilka som har rimliga möjligheter tillomställning och inte.Många nödvändiga reformer ligger utanför vad som kanbehandlas inom ramen för denna utredning, men vissa viktiga delarryms också inom ramen för överväganden kring hur begreppetarbetsförmåga uttolkas och tillämpas. Begreppet arbetsförmåga ärav så avgörande betydelse att det öppnar upp många principfrågorsom rör sjukförsäkringen.Vi har i föregående kapitel försökt att beskriva de välfärdspolitiskadimensioner i vilka frågan om arbetsförmåga rör sig. Menhur ser de aktuella utmaningarna ut? Vilka är de uppgifter sombehöver lösas och vilka frågor är det vi har som ambition attbehandla i detta betänkande? Avsikten med detta kapitel är attteckna en bild av dessa frågor.Så många människor som möjligt bör få chansen att ta tillvaraden förmåga de har och kraven på eget ansvar för den egna försörjningenbör vara höga. Samtidigt bör den som ändå inte lyckas,den vars förmåga inte räcker till, ha rätt till stöd och ekonomisktrygghet. Diskussionen de senaste åren har i stor utsträckningkretsat kring det faktum att alltför många människor lämnats utanför,att fler måste komma i arbete. Regler har skärpts och tillämpningenav dem har stramats upp. Ambitionen har under lång tidvarit att tydliggöra idén om arbete som rättighet och skyldighet.Att alltför många tidigare har betraktats som arbetsoförmögna är4Det främsta undantaget är Nederländerna där en nyligen avslutad storskalig omprövning avbeviljade förtidspensioner ledde till en relativt betydande återgång i arbete.90

SOU 2009:89Arbetsförmåga som politisk utmaningovedersägligt. Särskilt tydligt har det varit inom sjukförsäkringendär resan via långtidssjukskrivning till permanent utanförskap harvarit alltför vanlig. En viktig ambition i detta betänkande är atthålla fast vid insikten att fler måste ges en chans att hitta vägar tillarbete, men också vid att krav och villkor måste vara tydliga,begripliga och rimliga.Ett bra försäkringsskydd handlar inte bara om vad som händernär skadan har inträffat. Minst lika viktigt är känslan av att vara välförsäkrad, vilket inbegriper vetskapen att det finns en försäkringsom träder in om olyckan skulle vara framme och en förståelse förförsäkringens villkor. När det gäller sjukförsäkringen har det mestade senaste 10−20 åren handlat om nivån och om att för många harfått ersättning. Det är inte fokus i det här betänkandet. Vi har iförsta hand ställt oss frågan hur begreppet arbetsförmåga börförstås. Men vi har också ambitionen att diskutera hur processenför att bedöma arbetsförmåga i sig kan spela en positiv, eller i varjefall mindre negativ, roll när det gäller människors upplevelse av sinegen förmåga och egna möjligheter. Rätten att i vissa fall slippaförsöka försörja sig själv är lika viktig som att i andra fall varaskyldig att försöka. Det får heller aldrig glömmas bort att den somvisserligen inte behöver försöka ändå har en rätt att göra det.Arbetsförmåga är i verkligheten sällan ett absolut, permanent ochbinärt begrepp.Ofta finns ett behov att dra gränser, som den mellan rätt ellerinte till sjukpenning. Gränserna är dock bara konventioner ochapproximationer. Det går så gott som aldrig att dra en absolutgräns mellan förmåga och oförmåga. Vi kommer i kommandekapitel att utveckla synen på arbetsförmåga som situationsbunden– den går bara att bedöma i en verklig situation som är knuten tillen viss plats i tiden och rummet och med givna omständigheter.Att arbetsförmåga saknas i en situation innebär inte att den intekan finnas i en annan.Vi vill redan här slå fast att arbetsförmågans relativa karaktär ärfundamental för hur en politik kring arbetsförmåga bör utformas.Ur arbetslinjens perspektiv handlar det om att människor ska hittaen väg till sin arbetsförmåga. Förmåga finns någonstans för de allraflesta. Det behöver inte betyda att alla ska vara skyldiga att hitta ditmen däremot att så många som möjligt bör ges chansen. Detbetyder också att gränser mellan förmåga och oförmåga bör drasmed försiktighet och med respekt för deras provisoriska ochofullkomliga natur.91

Arbetsförmåga som politisk utmaning SOU 2009:89Gränserna kan inte heller helt lyftas ur sitt sammanhang. De haren viktig roll att spela inom ramen för kultur och tradition i detsystem som studeras. Vi försökte i föregående kapitel att resonerakring hur de grundläggande värderingarna i vårt svenska systemkan förstås. Arbetsförmåga som begrepp färgas av sin miljö. Ävenom olika delar av begreppet kan renodlas och specificeras utanstörre hänsyn till andra politikområden blir tillämpningen ochhelheten ändå beroende av det bredare välfärdspolitiska sammanhanget.2.2 GränserEtt sätt att närma sig frågan om arbetsförmåga är att föreställa sigatt det finns två grupper; de som kan arbeta och de som inte kan.Även om det finns gränsfall föreställer man sig då grupperna i alltväsentligt åtskilda. Huvuddelen av den arbetsföra befolkningen ärfrisk och pigg medan en minoritet lider av sjukdomar som kan göradet svårt att arbeta. Problemet med en sådan bild är att den knappastspeglar verkligheten. Många av de problem som föranledersjukskrivning är mycket vanligt förekommande i befolkningen. I ennorsk studie undersöktes förekomsten av så kallade ”SubjectiveHealth Complaints”. Undersökningsgruppen fick svara på enmängd frågor om alltifrån ångest till huvudvärk. Det visade sig varaen mycket liten minoritet som inte under den senaste månaden liditav några problem alls (fyra procent) och det gick inte att göranågon tydlig åtskillnad mellan en frisk majoritet och en sjuk minoritet.När antalet besvär och besvärens svårighetsgrad fördeladesöver hela gruppen blev det en glidande skala utan tydliga gränsermellan ”friska” och ”sjuka” (se figur 2.1).92

SOU 2009:89Arbetsförmåga som politisk utmaningFigur 2.1Förekomst av subjektiva besvär i den norska befolkningen,15−84 årAntal individer i urval (n=1 240)Subjektiva hälsobesvär (sammanvägt resultat)Källa: Ihlbæk m.fl., 2002.Arbetsförmåga är inte en egenskap som vi bär med oss, utanresultatet av ett samspel mellan en lång rad omständigheter och ihög grad föränderlig beroende på dessa omständigheter. Vid varjegivet tillfälle går det förvisso att skilja på dem som för stunden intehar några väsentliga problem och dem för vilka i stort sett varjeform av arbete är uteslutet. Men däremellan finns ett betydandeantal personer där arbete eller inte är en fråga om vilken grad avsvårigheter som tolereras. Svaret ges då ofta av faktorer som liggerutanför den egna kroppen och hälsotillståndet. Kultur, förväntningar,miljö och stöd hör till det som spelar roll.Samspelet mellan den egna hälsan och andra faktorer är svårfångatoch föränderligt men inte heller det som kan gå att isoleratill den egna kroppen är alltid lätt att beskriva och värdera. Ett sättatt beskriva vad som ska klarläggas vid en bedömning av arbetsförmågaär; vad kan man göra och vad räcker det till? De tvåfrågorna ger inte hela svaret på frågan om arbetsförmåga. Svaretformas också av det specifika regelverk som bedömningen skarymmas inom. Den som är i början av sin sjukskrivning är tillexempel arbetsoförmögen i försäkringens mening om det man kaninte räcker till att utföra det befintliga arbetet, medan det senare iprocessen krävs att det man kan inte heller räcker till något annat93

Arbetsförmåga som politisk utmaning SOU 2009:89arbete. När vi talar om gränser är det i själva verket just regelverketvi talar om. Några naturliga och givna gränser är svåra att hitta.Oavsett regelverk och omgivningsfaktorer är dock alltid engrundläggande fråga vad kropp och själ förmår, vad man kan göra.Svaret på den frågan kan visserligen påverkas av sådant somhjälpmedel och en stödjande omgivning, men det ryms ändå tillstor del inom en bild av människan själv. Ofta är det i denreducerade formen som frågan om arbetsförmåga förstås. Arbetsförmågauppfattas som något som kan beskrivas ligga hos individen.Tyvärr är emellertid inte ens den del som handlar om individenpå något sätt otvetydig och klar. Det är för det första en minst sagtvansklig uppgift att ”bedöma” vad någon klarar, i synnerhet omsvaret avviker från vad den ”bedömda” själv upplever och anser.Men det är också så att även denna bedömning inrymmer delar somges av regelverket. För sjukförsäkringens del handlar det om attisolera vad som är följder av sjukdom och vad som kan bero påannat. Sjukförsäkringen försäkrar arbetsoförmåga på grund avsjukdom. Det betyder att det kan finnas problem och svaghetersom inte omfattas av försäkringen och att gränser måste drasmellan vad som är det ena eller andra. Vi kommer att närma oss denfrågan både utifrån begreppet arbetsförmåga och utifrån en analysav begreppet sjukdom. I inget av fallen finns några självklara svar.Att det är svårt att dra tydliga gränser betyder inte att det intebehöver göras. Även om resultatet kan bli relativt skönsmässigtbehövs t.ex. ett svar på frågan om vem som har rätt till sjukpenningeller inte och det behövs ett ställningstagande till om ett lönebidragär motiverat eller om försörjningsstödet ska vara villkorat meddeltagande i arbetssökaraktiviteter. Det kan vara frestande att låtaoklarheter och gråzoner leda till slutsatsen att alla sådana gränser äromöjliga och onödiga, att alla som saknar arbete eller inte kanutföra sitt arbete i grund och botten har samma problem, har behovav samma form av stöd och bör möta samma form av krav.Problemet är att vid sidan av det grå finns också en mer svart-vitverklighet. Gråzonerna är en del av bilden men bara en del. Förmånga som står utan arbete finns inget tvivel om att det är justbristen på arbete som är problemet och för många sjuka är det,åtminstone för stunden, helt orimligt att föreställa sig att arbeta.Att gråzonen däremellan är stor betyder inte att det inte ocksåfinns många fall där frågan om arbetsförmåga eller inte har etttydligt svar. Svaret blir förvisso mer otydligt ju längre tiden går och94

SOU 2009:89Arbetsförmåga som politisk utmaningför det mesta kan det finnas någon sorts väg tillbaka till någonsorts arbetsförmåga.Även om problembilden varit otydlig finns emellertid ocksåmånga fall där till exempel sjukpenning eller sjukersättning är deträtta svaret. Ett bra försäkringsskydd mot sjukdoms konsekvenserför vår förmåga till egen försörjning är något gott. Ett sådantförsäkringsskydd bör innehålla en rätt för den svårt sjuke att i lugnoch ro hitta ett så bra liv som möjligt utan att behöva utsättas fören ständig granskning och en evig prövning av rätten till ersättning.Den stora utmaningen är att balansera olika perspektiv ochinsikter mot varandra. Alla prövningar av människors arbetsförmågaeller förmåga att försörja sig är med nödvändighet provisoriskaoch ofullkomliga. Behovet av att dra gränser betyder inte attgränserna nödvändigtvis säger särskilt mycket om verkligheten.Behov av stöd och hjälp för att hitta vägar till arbete kan finnas påbåda sidor gränsen och en rätt till en viss form av ersättning ellerinte bör inte tolkas som mer än just det.Samtidigt spelar gränserna stor roll. Det är stor skillnad på att fåsjukpenning eller att kanske behöva leva på försörjningsstöd. Detär stor skillnad på att få rätt till ett lönebidrag eller att behövakonkurrera om arbete på samma villkor som de flesta andra.Gränserna är viktiga och det som finns att tillgå på rätt sida gränsenär ofta av stort värde. Därför måste gränserna vara tydliga ochbegripliga.En sjukförsäkring är tänkt att ge trygghet inte minst när maninte behöver den. Att vara försäkrad mot något som kan händamen ännu inte har hänt är vad vi betalar försäkringspremier för. Skaförsäkringen erbjuda en god trygghet måste det var tydligt hurvillkoren ser ut. Och ska försäkringens utfall vara legitimt är detviktigt att det finns en tilltro till relevansen hos de bedömningarsom görs. Det är svårt att dra gränser mellan förmåga och oförmåga,men det gör inte gränserna mindre viktiga.2.3 Tydlighet och legitimitetVår uppfattning är att framför allt sjukförsäkringen under mycketlång tid lidit av allvarliga problem när det gäller hur gränserna skaförstås och tillämpas. Det gäller allra tydligast när man närmar sigfrågan om vad en person klarar när bedömningen ska ske motarbetsmarknaden som helhet. Försäkringens otydlighet har varit95

Arbetsförmåga som politisk utmaning SOU 2009:89möjlig att leva med på grund av två omständigheter som nu ärunder förändring; mycket få personer har fått nej och prövningarhar skjutits upp så länge att det mer varit ett de facto utfall somtillåtits styra bedömningarna. I en värld där i stort sett alla somansöker får sjukpenning väcks aldrig frågan om motiven för ettavslag. Och när en prövning mot hela arbetsmarknaden aldrigkommer till stånd blir till sist själva frånvaron från arbete ett bevispå att ingen förmåga finns.På båda dessa punkter håller nu försäkringen på att förändrasoch det kommer rimligen att ställa helt nya krav på försäkringenstydlighet och på förmågan att förklara och förankra de gränser somgäller. Den stora förändring som inträffat är de tidsgränser somryms inom den så kallade rehabiliteringskedjan och särskilt gränsenvid 180 dagar. Att man redan efter ett halvårs sjukskrivning ska fåsin förmåga bedömd i relation till den ”reguljära arbetsmarknaden”kommer att på ett helt nytt sätt flytta fokus till hur den bedömningenegentligen är tänkt att gå till.Idén är på intet sätt ny. Sjukförsäkringen har alltid byggt på attman förr eller senare ska prövas mot fler typer av arbeten än detbefintliga. Skillnaden mot tidigare är att tidsgränsen rimligen kommeratt pressa fram mycket fler sådana bedömningar. Även detfaktum att avslagsfrekvensen har ökat, om än från en oerhört lågtill en mycket låg nivå, kommer att öka kraven på försäkringenstydlighet och gränsernas legitimitet.En begriplig och legitim tillämpning av begreppet arbetsförmågabestår av åtminstone två delar. För det första krävs en teoretisk bildav begreppet som är tydlig och konsekvent, där det går att förklaravad som egentligen bedöms och hur olika typer av regelverk ochbedömningar förhåller sig till varandra. För det andra behövs ocksåen bedömningsprocess där den som blir föremål för bedömningenupplever att den görs på ett kompetent sätt och i enlighet med debegrepp som utgör grunden. Erfarenhet från Danmark visar attreformer av bedömningsprocessen kan leda till att även avslagsbeskedi större utsträckning accepteras.Det finns flera indikatorer på att legitimiteten i den svenskasjukförsäkringen i dag är låg. Försäkringskassans egna undersökningarav avslagsbesked 5 visar till exempel att de försäkrade ärkritiska mot processen och det återspeglas i en ökande frekvens avöverklaganden. Två nyligen publicerade undersökningar visar också5Försäkringskassan analyserar 2007:2.96

SOU 2009:89Arbetsförmåga som politisk utmaningatt de allmänna försäkringarna inte ger den känsla av trygghet somär deras uppgift och att utvecklingen på den punkten går åt felhåll. 6 I vårt delbetänkande (SOU 2008:66) lyfte vi fram bristen pådelaktighet i sjukskrivningsprocessen och det är fortfarande våruppfattning att de sjukskrivna i allt för stor utsträckning behandlassom passiva objekt med begränsade möjligheter att få tillräckliginsyn i bedömningsprocessen och förståelse för vad som sker.Vägen tillbaka till arbetsförmåga måste i största möjliga utsträckningägas av de försäkrade själva. Ju mer människor ges utrymme ochmöjlighet att ta ett eget ansvar för situationen desto bättre. Ansvarförutsätter emellertid att man också i betydligt större utsträckningän i dag har någon form av kontroll över det som sker.Ohälsotalet har glädjande nog fallit dramatiskt de senaste åren.Andelen svenskar med sjukpenning ligger i dag på vad som kanbetraktas som en europeisk normalnivå och även inflödet i sjukochaktivitetsersättning har minskat kraftigt. Det mesta tyder påatt detta har skett utan att utslagningen från arbetsmarknaden ökati direkt anslutning till minskningen. Färre sjukskrivna har inneburitfler i arbete. Att så blir fallet också i framtiden är av avgörandebetydelse. Det grundläggande målet är att färre människor ska ståutanför arbetsmarknaden, inte bara att de inte ska synas i ohälsotalet.Även om det är för tidigt att säga något om hur beståendeutvecklingen är finns goda möjligheter att de kommande åren kanägnas mer åt andra kvalitetsdimensioner än nivån på sjukfrånvaron.Stora regionala skillnader finns fortfarande, även om de harminskat. Som vi redan konstaterat finns också oroväckande teckenpå att försäkringen upplevs som snål och oberäknelig.En bra försäkring ger en bra ersättning till rätt personer. En braförsäkring ska också ge trygghet för dem som för stunden inte behöverutnyttja den. De ska veta vad som gäller om de i framtiden blir sjuka.En bra försäkring ska också vara rättvis i bemärkelsen att reglernatillämpas lika för alla. Begreppet arbetsförmåga är centralt ur alladessa aspekter.Utifrån många kontakter med olika berörda aktörer är det ocksåuppenbart att efterfrågan på ett tydligare och mer begripligt regelverkhos alla de aktörer som i olika sammanhang bedömer arbetsförmågaär stor. Sjukförsäkringen står här i fokus, men den samladeuppgiften att bredda vägarna till arbetsförmåga berör fler områden.6LO ”En sjukförsäkring som ger trygghet?” (2009) respektive SEB ”Välfärdsbarometern2009”.97

Arbetsförmåga som politisk utmaning SOU 2009:892.4 Gränser men inte murarGränser och bedömningar av vem som hamnar på vilken sida avgränsen behövs. De bedömningar som hamnar i centrum är ofta desom handlar om försörjning. Vilken ersättning man har rätt till ärofta den viktigaste och mest akuta frågan för den som för stundeninte kan försörja sig genom eget förvärvsarbete. Samtidigt är detviktigt att de gränserna inte tillåts att helt dominera landskapet. Deallra flesta som är sjukskrivna har ambitionen och förhoppningenatt komma tillbaka i arbete och de allra flesta kommer ocksåtillbaka.Att uppbära sjukpenning och samtidigt orientera sig motarbetsmarknaden med tillgång till stöd och hjälp för att kommatillbaka bör inte vara oförenligt. Att ha rätt till sjukpenning är intedetsamma som att inte över huvud taget kunna klara någon form avarbete. Det är bara uttryck för att man för stunden har rätt till enviss form av ersättning; tidigt i sjukskrivningen för att man äroförmögen att klara det egna arbetet och senare för att manbedöms ha stora hinder även på arbetsmarknaden som helhet. Attinte ha rätt till sjukpenning behöver heller inte betyda att man inteär sjuk eller att det inte finns vissa hinder att arbeta, bara atthindren inte bedöms vara tillräckligt stora för att man ska ha rätttill sjukpenning.I och med rehabiliteringskedjan skapades möjligheter att fåkontakt med arbetsförmedlingen redan efter tre månaders sjukskrivningoch en rätt infördes till tjänstledighet för att pröva ettnytt arbete. Vi kommer i kommande kapitel att bygga vidare på detankarna och föreslå fler perioder där sjukpenning ska kunnakombineras med aktiva arbetsmarknadspolitiska åtgärder. Även desom blivit av med sin sjukpenning kan ha behov av stöd för attöverkomma hinder som sjukdomen lett till. En omställning till ettnytt arbete behöver inte vara avslutad bara för att rätten tillsjukpenning upphör och det senare behöver inte betyda att allt ärfriskt och bra. På liknande sätt kan också behöva skapas möjligheterför personer, som av andra skäl som till exempel otillräckligsjukpenninggrundande inkomst för att ha rätt till ersättning, att fåtillgång till en del av de bedömningar och det stöd som finns inomramen för sjukförsäkringens administration.Om fler människor med hälsoproblem ska vara i arbete måstefler hitta sin egen väg till arbetsförmåga. Sökandet kommerberoende på regelverkets gränsdragningar ibland att ske med98

SOU 2009:89Arbetsförmåga som politisk utmaningsjukpenning och ibland inte. En viktig uppgift för den här utredningenhar varit att på olika sätt avdramatisera skillnaden mellandessa två tillstånd. Om sjukförsäkringen upplevs som den endatrygga hamnen i ett stormigt hav kommer inte bara pressen att blistor på försäkringens portvakter att lösa många sorters problem,utan allt för få människor kommer också att själva se möjligheternautanför försäkringen.2.5 Regler och verklighetAlltsedan början av nittiotalet har det pågått en process där regelverketför sjukpenning och förtidspension successivt har skärpts.Beslutsfattarna har upplevt att tillämpningen i sjukförsäkringen haravvikit från regelverket och att försäkringen svalt allt fler arbetsmarknadsrelateradeproblem. Som vi konstaterade inledningsvis idetta kapitel, är det också en bild som får gott stöd i statistiken. Ettslående faktum är att diskussionerna kring hur reglerna bör varautformade ofta tagit sin utgångspunkt just i bilden av för högasjuktal och ökad utslagning. Att utvecklingen gått åt fel håll hartagits till intäkt för att skärpa reglerna. Men samtidigt har kritikenav systemet i stor utsträckning byggt på att det för stundengällande regelverket inte tillämpats som det är tänkt. Reglerna harsteg för steg skärpts mot bakgrund av höga sjuktal men inte alltidpå basis av någon mer principiell kritik av det gällande regelverket.Vad som ofta har saknats är en mer genomgripande problematiseringbåde av varför det givna regelverket inte tycks ha tillämpatsoch av om regelverket principiellt varit för generöst om det hadetillämpats.Det är värt att notera att det mesta tyder på att inte hellerrehabiliteringskedjans regelverk tillämpas som det var tänkt. Trotstydliga tidsgränser görs inte rätt bedömning vid rätt tid. Det rådertveksamheter kring hur väl tillämpningen av de nya begreppenöverensstämmer med lagstiftarens ambitioner och olikheterna itillämpningen förefaller vara väl så stora som tidigare. Frågan är omvi om fem år än en gång kommer att behöva konstatera att verkligheteninte blev som det var tänkt och då får ännu en skärpning avett redan mycket stramt regelverk, en skärpning som kanske återigenfår som främsta effekt att ytterligare vidga klyftan mellanregler och verklighet. Vad som talar emot det scenariot är dock attohälsotalet fortfarande är i närmast fritt fall och fortsätter den99

Arbetsförmåga som politisk utmaning SOU 2009:89utvecklingen lär det inte väckas några mer högljudda krav på ytterligareskärpningar. Men om det är något som präglat sjukfrånvaronså är det å andra sidan plötsliga kast och en minst sagt berg- ochdalbaneliknande utveckling.Att det finns en klyfta mellan regler och verklighet skaparförutsättningar för stora skillnader i behandling av de försäkrade.Även om administrationen hittar en egen ”normal” nivå som skiljersig från ambitionerna i regelverket kommer det också alltid attfinnas fall där handläggare strikt tillämpar det gällande regelverket.Dessa fall kommer visserligen att vara korrekt behandlade, men dekommer också att sticka ut som olyckligt drabbade i en omvärlddär de flesta har behandlats påtagligt annorlunda.Att regler och verklighet skiljer sig åt försvårar också en ärligoch öppen diskussion kring hur systemet egentligen fungerar. Detoffentliga samtalet förutsätter oftast att världen ser ut som lagstiftareoch myndighetsansvariga anser att den borde se ut medanden som ser verkligheten nedifrån och inifrån ofta upplever någothelt annat.Ett genomgående tema i detta betänkande är en ambition attförsöka skapa processer och regelverk som har förutsättningar attminska klyftan mellan regler och verklighet. Delvis handlar det omatt säkra bred samhällelig legitimitet men också om att få deinblandade att uppleva att även kortsiktigt svåra beslut kan leda tillnågot positivt i längden. Därtill kommer att instrument ochbeslutsprocesser ska erbjuda ett stöd för en likformig och korrekttillämpning av regelverket.2.6 Måttet på framgångDe fasta tidpunkterna i rehabiliteringskedjan utgör ett tydligt brottmot en tidigare tradition där valet av bedömningsgrund baseradespå hur långt man nått i att utreda ett sjukfall. I den tidigare såkallade steg-för-steg modellen var det vanligt att sjukfall befann sigpå steg ett av sju i flera år 7 . Poängen med att tillräckligt tidigt väckafrågan om omställning och prövning mot mer än det befintligaarbetet är att chansen för en framgångsrik omställning ökar omtiden med sjukpenning inte tillåts bli alltför lång.Samtidigt är det viktigt att inte förlora det egentliga målet ursikte. Framgång bör mätas i hur många som hittar tillbaka till7Dvs. att prövningen gjordes mot befintligt arbete.100

SOU 2009:89Arbetsförmåga som politisk utmaningarbete, till en plats där de har arbetsförmåga. Om många lämnarsjukförsäkringen för en långvarig försörjning från andra offentligasystem är mindre vunnet och legitimiteten i systemet satt på spel.Även om det ibland kan vara bättre att delta i någon form av långsiktigtarbetsmarknadspolitiskt program än att uppbära sjukersättningbör ambitionen vara att så många som möjligt hittar en vägtillbaka till god arbetsförmåga, till rätt plats på arbetsmarknaden.För närvarande pekar utvecklingen åt rätt håll. Allt färre blirsjukskrivna och de som blir det blir det allt kortare tid. Antaletpågående sjukfall är i dag lägre än på flera decennier. Samtidigt ärdet svårt att bedöma hur det nya regelverket kommer att fungeraoch vad som blir eventuella nya problem. Varningstecken finns.Den långvariga utvecklingen mot en allt större andel långa sjukfallär ännu inte tydligt bruten, även om det finns en nedgång desenaste åren. Erfarenheten hittills från rehabiliteringskedjans tilllämpningpekar också mot att inte ens de nya tydliga tidsgränsernatillämpas så som tänkt. Av de fall som under juli 2009 passerade180 dagar var det bara i cirka 50 procent av fallen som det gjorts enprövning mot den reguljära arbetsmarknaden. 8 Det är också tveksamti vilken utsträckning de bedömningar som kommer till ståndgörs på ett sätt som ligger i linje med lagstiftningens ambition ombetydande restriktivitet vid beviljande av sjukpenning efter 180dagar. Osäkerheten är dessutom stor om vad som händer i sjukfallefter dag 180. Det finns, menar vi, en risk att alltför många kommeratt fastna i en passiv sjukskrivning mellan dag 180 och dag 915.Ett förslag finns nu om ett arbetsmarknadspolitiskt introduktionsprogramför dem som blir utförsäkrade vid dag 915. Problemetär att det då har gått mycket lång tid. All erfarenhet talar föratt ambitionen att väcka frågan om omställning tidigare under ettsjukfall är riktig och ökar sannolikheten för en framgångsrikomställning. I den mån gränsen vid 180 dagar inte kommer atttillämpas som avsett saknas tydliga kontrollstationer innan dag 915.Prövning av förlängd sjukpenning efter 365 dagar bygger på sammaersättningsgrund som vid 180 dagar och har tenderat att bli rättmycket av en formalitet snarare än att utgöra ett tydligt nyttbedömningstillfälle.Även om utvecklingen i stort sett är positiv kommer ocksåframöver ett stort antal människor att bli direkt berörda av hursjukförsäkringen hanterar kraven på omställning. I september 20098Försäkringskassan ”Månadsrapport – Sjukförsäkringen” 2009-09-16.101

Arbetsförmåga som politisk utmaning SOU 2009:89passerade drygt 4 000 personer 180 dagars sjukskrivning. 9 Detsäkraste alternativet för att komma tillbaka till arbete är oftast attförsöka återgå till det befintliga arbetet, något som förefaller skeför de flesta som får sin sjukpenning indragen. 10 Ännu vanligare ärsannolikt att återgång sker i anslutning till tidpunkten 180 dagarutan att det behöver bli aktuellt med en indragning av ersättningen.Tidsgränsen i sig spelar roll. Det kommer emellertid alltid att finnasde som förr eller senare behöver försöka sig på en omställningtill ett nytt arbete. Risken är att det försöket fortfarande kommerför sent och utan tillräckligt stöd. Figuren nedan är en illustrationav vad vi hoppas uppnå med flera av de reformer som dettabetänkande behandlar.I stället för två tydliga tillfällen då ett stort antal personer lämnarsjukförsäkringen är ambitionen att försök till omställning skakomma till stånd relativt tidigt och understödjas av tydliga bedömningstillfällen(vid 180 och 365 dagar) och erbjudande om arbetsmarknadspolitisktstöd och hjälp såväl under som efter tid medsjukpenning.Figur 2.2Utflöde ur sjukförsäkringen vid olika tidpunkterÖnskvärt0 180 365 915Ej önskvärtNyckeln till framgång är sannolikt att fler sjukskrivna inte barabedöms ut ur sjukförsäkringen utan också ser det som väntarutanför som en rimligt trygg och sannolik väg tillbaka till arbete.Utmaningen är att mobilisera den vilja till arbete som finns hos deallra flesta och att koppla skyldigheten att försörja sig själv till9Försäkringskassans ärendehandläggningsstatistik (DoA).10Försäkringskassan Socialförsäkringsrapport 2008:10.102

SOU 2009:89Arbetsförmåga som politisk utmaningreella möjligheter att också hitta en väg dit. Ansvar att hitta sin vägtill arbetsförmåga har alla, men för vissa kommer vägen att varakrokig och lång. Ju krokigare och ju längre desto större blir kravenpå offentliga insatser för att matcha ansvaret med stöd och hjälp.Utan tillräckligt stöd kommer också kraven på eget ansvar attbehöva minska. Ansvar äger vi för det vi kan påverka genom egnaval och ansträngningar.103

3 ArbetsförmågebegreppVi föreslår: Att två nya begrepp införs i sjukförsäkringen- medicinska förutsättningar för arbete och- försörjningsförmågaVad är arbetsförmåga? Frågan saknar ett enkelt utredbart svar. Tillvardags kan det kännas rätt uppenbart för var och en av oss när viklarar eller inte klarar att arbeta, men det räcker att gå till enmorgon med ett förkylt uppvaknande för att hålla med om att heltsjälvklart är det inte alltid. Särskilt svårt blir det när begreppet skaanvändas i olika offentliga verksamheter och utgöra en grund förrätt till olika stöd och ersättningar.Bedömningar av personers arbetsförmåga är relativt vanligtinom flera offentliga verksamheter. Inom sjukförsäkringen rör detsig om hundratusentals personer vilkas arbetsförmåga prövas underett år och inom såväl arbetsmarknadspolitiken som kommunernassocialtjänst är det i varje fall tiotusentals personer per år som blirbedömda. En stor mängd bedömningar sker också inom ramen förolika privata eller kollektivt avtalade försäkringar. Betydelsen avbedömningarna varierar men ofta kommer resultatet att spela storroll för de personer som är berörda. Att bedömas kunna arbeta ellerinte är ofta av avgörande betydelse för olika former av stöd ochhjälp, men också för vilka krav som det offentliga kan ställa på denenskilde.Arbetsförmåga som politiskt och juridiskt begrepp är främstförknippat med sjukförsäkringen och ges då en tydlig koppling tillsjukdom. Första meningen i 3 kap. 7 § Lagen (1962:381) om allmänförsäkring, AFL, lyder ”Sjukpenning utges vid sjukdom som sätterned den försäkrades arbetsförmåga med minst en fjärdedel”. Nedsattarbetsförmåga på grund av sjukdom är det grundläggandeersättningskriteriet i sjukförsäkringen.105

Arbetsförmågebegrepp SOU 2009:89De prövningar som sker inom ramen för Arbetsförmedlingensoch Socialtjänstens verksamheter sker i andra syften och inomramen för andra regelverk och lagrum. I ingetdera fallet finnssamma tydlighet som inom sjukförsäkringen där begreppet ärreglerat i lag. De andra verksamheterna kan betydligt friare väljahur de vill behandla begreppet.Mångfalden tillämpningar och skillnaderna mellan dem kan lättskapa en viss förvirring och väcka frågan om inte arbetsförmågaborde kunna förstås och tolkas på samma sätt oavsett i vilketsammanhang bedömningen görs. Vi menar dock att det är oundvikligtatt begreppet ges olika innebörd i olika sammanhang. NärArbetsförmedlingen utreder en persons arbetsförmåga i syfte att fåen bättre bild av stöd och vägledning som kan behövas på vägenmot ett nytt arbete är det med nödvändighet något helt annat ännär Försäkringskassan prövar om en person uppfyller kraven förrätt till sjukpenning och därvid tvingas lägga särskild vikt vidförekomsten av sjukdom. Vad som kan övervägas är om det kanfinnas andra begrepp som i vissa fall skulle passa bättre än arbetsförmåga.Vad som också kan vara värdefullt är att försöka avtäckaoch tydliggöra hur och varför de olika tillämpningarna skiljer sig åt.Syftet med detta kapitel är delvis att sortera i begreppsapparatenför att skapa lite mer klarhet i hur olika arbetsförmågebegrepp kanse ut och förhålla sig till varandra och delvis att skissa på nyabegrepp som skulle kunna användas inom ramen för en reformeringav bedömningsgrunderna för vissa sjukförsäkringsförmåner.3.1 Förmåga är relativtAtt ha förmåga är att kunna utföra något. Vad detta något är avgörvilken förmåga man talar om. Den som kan läsa har läsförmåga ochden som kan tala har talförmåga. Arbetsförmåga skulle då vara attkunna arbeta. Problemet är att aktiviteten ”att arbeta” förutsätterförtydliganden. Arbete kommer i många former och så gott somalla personer som inte är medvetslösa kan utföra någon form avarbete. I innebörden av att kunna arbeta ligger rimligen också attkunna utföra ett arbete på ett sådant sätt att någon är beredd attbetala för utförandet. Ett arbete är något mer än en samlingarbetsuppgifter. Det innehåller också vissa krav och förväntningarpå produktivitet, på i vilken takt och med vilken kvalitet somuppgifterna ska utföras.106

SOU 2009:89ArbetsförmågebegreppFör att det ska vara möjligt att värdera en bild av individen itermer av arbetsförmåga krävs alltså en bild också av vad individensresurser ska relateras till. Arbetsförmåga bör förstås som ettrelationellt begrepp. Det arbete som ska utföras måste specificeras itermer av vilka konkreta uppgifter som ska utföras och under vilkaomständigheter, i vilken miljö, de ska utföras. Uttalanden om enpersons arbetsförmåga kräver en bild av uppgifter och miljö. 1Hos Arbetsförmedlingen är det praxis att innan hela bilden hartecknats talar man om individens ”förutsättningar för arbete” snarareän om arbetsförmåga. Denna syn på begreppet arbetsförmågaligger väl i linje med hur begreppet har behandlats tidigare iforskning 2 och offentliga utredningar och propositioner. Sjuk- ocharbetsskadekommittén konstaterade till exempel att ”Arbetsförmågaär ett begrepp som i allra högsta grad är relativt. Det finns idag glädjande exempel där även personer med omfattande och svårahandikapp, efter anpassning av arbetsplatser och med stöd av tekniskahjälpmedel, kan utföra ett förvärvarbete.” 3 Det är meningslöstatt försöka uttala sig om en individs arbetsförmåga utanför despecifika uppgifter som ska utföras i en specifik miljö. Arbetsförmågaär inte en egenskap som en individ kan bära omkring på utanuppstår först i mötet med uppgift och miljö.Denna syn på arbetsförmåga stämmer också väl överens medhur begreppet används i de tidigare skedena av en sjukskrivning förden som har ett arbete. Det är då uppenbart vilket arbete en personär sjukskriven från, det är möjligt att beskriva miljö och uppgifterlikväl som individens tillstånd. Det är också fokus på hur förändringarav miljö och uppgifter eventuellt kan återskapa arbetsförmåga.4En helt annan situation uppstår inom sjukförsäkringen närarbetsförmågan ska prövas mot hela arbetsmarknaden, när det intelängre räcker med att inte kunna utföra sitt befintliga arbete för attha rätt till ersättning. Det ska då ”beaktas om den försäkrade harsådan förmåga så att han eller hon kan försörja sig själv genomförvärvsarbete på den reguljära arbetsmarknaden i övrigt”. 5 Härersätts alltså en relativt väl definierad bild av uppgifter och miljö1I Arbetsförmedlingens metodstöd för bedömning av arbetsförmåga illustreras detta av enbild med tre cirklar, där cirklarna representerar just individ, uppgift och miljö.2Se exempelvis Westerholm P & Lindenger G i Vahlne Westerhäll L (red), (2008).3SOU 1995:149 sid. 230.4Det finns även här viktiga skillnader mellan Arbetsförmedlingens och Försäkringskassans (itidiga skeden) arbetsförmågebegrepp men de ligger i hur individen beskrivs och inte i synenpå arbetsförmåga som ett relationellt begrepp.5AFL 3 kap. 7§.107

Arbetsförmågebegrepp SOU 2009:89med begreppet ”den reguljära arbetsmarknaden”. Övergången kanses som att man konstanthåller uppgift och miljö och reducerarbeskrivningen till enbart individen. Problemet är att det inte går attvärdera individens resurser till förmågan att försörja sig på denreguljära arbetsmarknaden på samma sätt som det går att värderaförmågan att kunna utföra en känd uppgift i en känd miljö.Problemet kan illustreras av att ”den reguljära arbetsmarknaden”kan sägas innehålla en närmast oändlig mängd av möjliga kombinationerav uppgifts- och miljöcirklar. 6 Lagstiftaren använder ocksåkonsekvent begreppet ”arbeten” utan att ta hänsyn till att ett ochsamma ”arbete”, i bemärkelsen grupp av uppgifter, kan förekommai högst varierande miljöer som på helt olika sätt kan påverka någonsförmåga att utföra uppgifterna. Under perfekta omständigheter kani stort sett vem som helst hitta en kombination där man trots storamedicinska problem har en arbetsförmåga.Förmåga att försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden måsterimligen betyda någonting mer än att rent teoretiskt kunna utföranågot arbete under några omständigheter. I praktiken måste dethandla om någon form av sannolikhet. Hur lång och krokig fårvägen vara till den plats där man skulle kunna ha en arbetsförmågaför att man ska kunna tala om en ”förmåga”? Det finns förvissoexempel på personer med enorma problem som har hittat en platspå arbetsmarknaden där de har arbetsförmåga, men det kan knappastbetyda att alla personer med samma problem ska avkrävas ettförsök att hitta en sådan plats. Det behövs en gräns, men var denska dras går inte att sluta sig till genom en aldrig så god definitionav begreppet arbetsförmåga – helt enkelt eftersom bedömningen irealiteten handlar om något annat.Vid bedömning mot den reguljära arbetsmarknaden är det enillusion att tala om att det handlar om att skilja på dem som kanrespektive inte kan försörja sig. Någon sådan teoretisk bedömning iförväg kan omöjligen göras. Vad det är frågan om är att skilja dengrupp som behöver försöka försörja sig från den som för stundeninte behöver försöka. Hur den gränsen ska sättas handlar inte omnågon medicinskt utredbar arbetsförmåga utan om ett politiskt valgällande hur sannolik eller osannolik vägen till arbetsförmåga skavara för att man ska ha rätt till sjukpenning eller inte.6Detta blir särskilt tydligt i och med övergången från begreppet ”normalt förekommandearbete” till ”den reguljära arbetsmarknaden”. Möjligen kan avgränsningen att ”mycket uddaoch sällan förkommande” (Prop. 2007/08:136 sid. 67) arbeten inte ska anses omfattas av”den reguljära arbetsmarknaden” sägas utgöra en restriktion för vilka cirklar som man kanföreställa sig.108

SOU 2009:89ArbetsförmågebegreppVi kommer i fortsättningen att använda begreppet medicinskaförutsättningar för arbete för att beskriva vad det är som kan bedömasnär man inom sjukförsäkringen prövar någon mot den reguljäraarbetsmarknaden. Det gör vi för att poängtera att det inte ärfråga om arbetsförmåga och om att kunna eller inte kunna någotutan om just vilka medicinska förutsättningar någon har i mötetmed arbetsmarknaden. Det nya begreppet förutsätter inte i signågon materiell förändring av gällande ersättningsbegrepp i lagstiftningen.Det syftar främst till att förtydliga vad som ska bedömasoch hur det aktuella ersättningsbegreppet bör förstås i relation tillbegreppet arbetsförmåga. Medicinska förutsättningar för arbete ärnågot som bärs av individen och som är konstant oavsett uppgiftoch miljö, eller i varje fall möjligt att relatera till en standardiseradbild av uppgifter och miljö.3.2 Att beskriva individerProcesser för att bedöma personers arbetsförmåga tenderar attfokusera på beskrivningar och bedömningar av de individer som ärföremål för bedömningarna. Även om det, som vi berört iföregående avsnitt, är nödvändigt att ha ett relationellt perspektivför att kunna uttala sig om arbetsförmåga läggs den huvudsakligakraften på beskrivning av individer.Det är värt att poängtera att bedömningar av personers arbetsförmågamed nödvändighet blir något förmyndaraktiga. Det kantyckas vettigare att låta människor själva svara på frågan om deklarar ett arbete eller inte. Bedömningar kopplade till tillgången tillolika typer av förmåner kräver emellertid att en utomståendebedömare gör ett eget ställningstagande. Ofta måste bedömningenske i en något teoretisk form. Att genom direkt observation studerahur en person faktiskt klarar ett arbete är inte alltid möjligt.Beskrivningen av individer är inte bara huvudfokus vid arbetsförmågebedömningar;det är också det område där de viktigasteoch svåraste vägvalen och avgränsningarna måste göras. Det kantyckas naturligt att alla de personliga egenskaper som kan vararelevanta för utförandet och därmed för förmågan ska beskrivas.Problemet är att vissa sammanhang kräver restriktioner medavseende på vilka typer av egenskaper som bör ligga till grund förbedömningen. Såväl inom sjukförsäkringen som vid bedömningarav rätt till lönebidrag och vissa andra arbetsmarknadspolitiska stöd109

Arbetsförmågebegrepp SOU 2009:89krävs att en eventuell arbetsoförmåga kan kopplas till sjukdom/skada/funktionsnedsättning.Det krävs ett orsakssamband. Ide situationerna förutsätts en avgränsning där andra orsaker tillnedsatt arbetsförmåga sorteras bort. Beskrivningen av individenblir begränsad till de faktorer som kan ingå i den tänkta orsakskedjan.Avgränsningarna kan gälla både vilka personliga egenskaper, ivid bemärkelse, som ska beskrivas och hur dessa egenskaper skabeskrivas samt värderas. En grundläggande slutsats är dock att detinte räcker med att sortera mellan egenskaper. Grad av motivationlyfts ofta fram som en avgörande faktor för i vilken grad en personser sig själv som arbetsoförmögen, men också som en faktor sominte ska tillmätas någon betydelse vid bedömningen av rätt tillsjukpenning. Problemet är bara att motivation kan höra till det sommycket direkt påverkas av sjukdom. Depression är ett uppenbartexempel. En rimlig slutsats inom ramen för dagens regelverk skullebli att om en person är sjukskriven för benbrott kan bristandemotivation visserligen bidra till arbetsoförmåga men ska inte vägasin vid bedömningen av rätt till sjukpenning. Vid depressiondäremot kan bristande motivation vara en viktig grund inte bara förarbetsoförmåga utan också för rätten till ersättning. Det väsentligaär i vilken grad olika egenskaper och förhållningssätt kan beskrivassom direkt påverkade av sjukdom eller skada.I de fall där bedömningssituationen inte är kopplad till ettregelverk som till exempel kräver en koppling till sjukdom finnsinget behov av avgränsning utan en lång rad faktorer och egenskaperblir naturliga att beskriva. Arbetsförmedlingen fyller, inomramen för sin arbetsförmågemodell, individcirkeln med beskrivningarav:- kunskaper, erfarenheter- färdigheter och förmågor- intresse, livsstil, personlighet och motivation- social situation- hälsotillstånd, funktionshinderI relation till själva begreppet arbetsförmåga kan både den meravgränsade och den mer omfattande beskrivningen av individensägas rymmas. Skillnaden är att i det ena bedömningssammanhangetär det bara de dimensioner av arbetsförmågan som kankopplas till sjukdom som ska beaktas vid prövningen av rätten till110

SOU 2009:89Arbetsförmågebegreppersättning. Rätten till sjukpenning bygger på att det finns enarbetsoförmåga på grund av sjukdom.Ett naturligt sätt att närma sig problemet med avgränsningar äratt utgå från den sjukdom som en person antas lida av och därefterundersöka de symtom och de funktionsnedsättningar som kanantas vara en logisk följd av en given sjukdom eller skada. Harpersonen i fråga brutit benet så är till exempel rörlighet ochsmärtor i benet de möjliga relevanta grunderna för en eventuellsjukskrivning. Det försäkringsmedicinska beslutsstöd som tagitsfram av Socialstyrelsen för att utgöra ett stöd för läkare och försäkringskassehandläggarebygger i stor utsträckning på dennatanke. Under varje diagnos finns en redogörelse för förväntade ochmöjliga effekter på patientens funktionstillstånd och resonemangkring hur länge dessa effekter kan antas bestå.Den grundläggande svagheten i att låta diagnosen utgöra ledstjärnanför vilka egenskaper som ska beskrivas är att en beskrivningav symtom och besvär ofta inte går att skilja från självaställandet av diagnosen. En mycket stor andel av de personer somblir aktuella för sjukskrivning lider av problem där det inte finnssärskilt många andra undersökningsfynd än just själva symtomen.Det är trötthet, oro, ångest, smärta, sömnbesvär, koncentrationssvårigheteroch så vidare som utgör de dominerande orsakerna tillupplevd arbetsoförmåga. Allt detta är fenomen som en stor del avbefolkningen upplever i varierande grad och omfattning. I vilkenmån problemen kläs i termer av sjukdom eller inte handlar oftastom hur allvarliga och varaktiga symtomen är samt om de leder tillproblem i det vardagliga livet och i betydligt mindre utsträckningom i vilken grad det går att identifiera några bakomliggandeobserverbara sjukliga förändringar. 7 I dessa fall finns ingen exogentgiven sjukdomsdiagnos att ta spjärn emot och avgränsningen blirdärmed mycket svårare. Men att det är svårt innebär inte att det gåratt undvika att försöka. Sjukförsäkringens legitimitet som justsjukförsäkring kräver att denna uppgift tas på allvar.Problem att utföra ett befintligt arbete kan uppstå på grund avmånga olika orsaker. Den beskrivning som är aktuell vid bedömningav arbetsoförmåga på grund av sjukdom måste alltså haförmågan att begränsa bilden till orsaker som kan kopplas tillpersonens sjukdom. Samtidigt måste sjukdomens konsekvenser7Det finns en omfattande litteratur kring detta problem och även många olika namn för attbeskriva dessa åkommor. Se t.ex. Aylward & Waddell (2005), Eriksen & Ihlebaek & Ursin(1999) eller Samtal om Socialförsäkring nr 7.111

Arbetsförmågebegrepp SOU 2009:89beskrivas på ett sådant sätt att de fångar in de aspekter som ärrelevanta i relation till arbetets krav. Det spänningsfält som uppstårmellan dessa två krav kan illustreras med hjälp av två begrepp;funktion respektive aktivitet, som är centrala begrepp i WHO:s”International Classification of Functioning Disability and Health”(ICF). 83.2.1 Funktion och aktivitetFunktionsbegreppet är nära knutet till kroppen. I ICF beskrivs detsom organsystemens fysiologiska funktioner. Ett hjärta ska pumpablod, en muskel ska kunna spännas, ett öga ska kunna se ochtarmar ska kunna ta upp näring. De fysiska funktionerna är relativtkonkreta och lättfattliga medan de mentala ibland kan bli merabstrakta. Hjärnans fysiologiska funktion omfattar visserligensådant som att vara vid medvetande, att minnas och att ha enuppfattning om tid och rum men i ICF:s lista finns även sådantsom optimism, självförtroende och pålitlighet.I de fall där en sjukdom leder till problem i relation till att utföraarbete kan det närmast förutsättas att det finns en funktionsnedsättning.Någon eller några funktioner har påverkats negativt ochdet borde gå att upptäcka och beskriva dessa funktionsnedsättningar.Eftersom en analys av arbetsoförmåga på grund av sjukdomsyftar till att isolera konsekvenserna av sjukdom från eventuellaandra problem finns anledning att se funktionsbegreppet som ettviktigt mellansteg i analysen.En funktionsnedsättning kan i sig ses som en indikation om attdet föreligger sjukdom. Ett grundläggande problem i sjukförsäkringenär att det i många fall är svårt att skapa sig en tydlig bild avden grundläggande sjukdomen. 9 En god bild av att det föreliggertydliga funktionsnedsättningar kan i sådana fall bli en sortskontroll av att problemen verkligen hör samman med sjukdom.Att funktioner har en nära koppling till kropp och psyke ochdärmed till den medicinska professionen behöver dock inte betydaatt problem eller svagheter kopplade till funktioner alltid är etttecken på sjukdom. Muskelstyrka är en tydlig funktion med entydlig medicinsk/fysiologisk innebörd. Samtidigt är de variationersom ryms inom en population till mycket stor del variationer som8http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/10546/2003-4-1_200342.pdf9Denna problematik är utförligt behandlad i kapitel 4 om sjukdomsbegreppet.112

SOU 2009:89Arbetsförmågebegreppryms inom ramen för fullt friska tillstånd. Detsamma gäller mångaav de basala funktioner som kan beskrivas hos en person. Det finnsinget självklart svar på frågan om var gränsen går mellan normalfunktion och en funktionsnedsättning.Funktion är knutet till individens kropp och psyke och kan beskrivassom ett medicinskt begrepp. En bedömning av funktionsnedsättningarär central vid bedömningen av arbetsoförmåga på grund avsjukdom, men nedsatt funktion är inte i sig en garanti för att det föreliggersjukdom. Det behövs också en trovärdig koppling mellan sjukdomenoch funktionsnedsättningen.I relation till kraven på arbetsmarknaden blir en beskrivning aveventuella funktionsnedsättningar också allt för begränsad; det bliren beskrivning på organnivå. ICF innehåller också begreppenaktivitet och delaktighet. Aktivitet är mötet mellan en hel människa,med sina eventuella funktionsbrister men också med sinafungerande funktioner, och en uppgift i en miljö. Med hjälp avaktivitetsbegreppet är det möjligt att komma närmare vad människorfaktiskt kan och inte kan.Förmågan att gå vilar t.ex. på en rad ICF-funktioner somrörlighet i leder, stabilitet i leder, muskelstyrka och förmåga tillviljestyrda rörelser. Men i praktiken blir förmågan bedömd utifrånICF-aktiviteten ”att gå”. Att vissa av de underliggande funktionernakan vara nedsatta betyder inte nödvändigtvis att aktivitetenbehöver påverkas negativt. Det kan finnas hjälpmedel eller andrakompensatoriska åtgärder/resurser som gör att förmågan att utföraaktiviteten blir relativt opåverkad.På andra områden är funktion och aktivitet svåra att skilja åt.Många mentala funktioner kan knappast observeras annat ängenom aktiviteter som kan antas ha en koppling till funktionen.Hur bedömer man t.ex. funktioner som pålitlighet, problemlösning,kognitiv flexibilitet och omdöme annat än genom att observerahur personer klarar olika aktivteter som kan tänkas krävasådana funktioner?Aktivitetsbegreppet är ett nödvändigt komplement till en beskrivningav funktionsnedsättningar och i praktiken handlar oförmåga attarbeta om problem att utföra vissa aktiviteter, aktivitetsbegränsningar.Samtidigt kan en aktivitetsbegränsning finnas utan att det finnsen tydlig funktionsnedsättning. ICF innehåller en lång rad aktiviteterdär säkert många av oss kan ha problem utan att det behöverfinnas en bakomliggande funktionsnedsättning; att laga komplexamåltider, att hantera kriser, att kommunicera icke-verbalt och att113

Arbetsförmågebegrepp SOU 2009:89avsluta relationer hör rimligen till aktiviteter som inte nödvändigtviskräver en tydlig funktionsnedsättning för att utförasdåligt.Det är inte heller säkert att problem med att utföra en aktivitetär kopplade till problem med de funktioner som antas krävas. Detkan finnas en funktionsrelaterad förmåga men en oförmåga somhar sina orsaker i helt andra faktorer. Att kunna läsa eller inte ärinte nödvändigtvis en fråga om funktionstillståndet. En analfabetkan mycket väl ha de funktioner som krävs för att kunna läsa menhar bara inte lärt sig det ännu.En ren bedömning av funktionsnedsättningar är inte bara oftarent praktiskt mycket svårt − funktionerna är inte tillgängliga fördirekt observation − utan också otillräckligt i förhållande till syftetmed bedömningen. Det är inte organ som är sjukskrivna utanmänniskor. En och samma funktionsnedsättning kan ha helt olikakonsekvenser för olika människor. Till slut är det hur förmågan attutföra relevanta aktiviteter har påverkats som bör vara avgörandeför rätten till ersättning. Kopplingen tillbaka till funktionsnedsättningarnaspelar en roll främst för att garantera en trovärdigkoppling tillbaka till sjukdomen och dess konsekvenser.En bedömning av arbetsoförmåga på grund av sjukdom bör byggapå en beskrivning av hela kedjan sjukdom-funktionsnedsättning-aktivitetsbegränsning(i fortsättningen benämnd DFA-kedjan). Den slutligavärderingen bygger på vilka aktivitetsbegränsningar som finns,men kopplingen till de andra delarna bör vara tydlig.Figur 3.1DFA-kedjanDiagnos Funktionsnedsnedsättning AktivitetsbegränsningPå dagens läkarintyg är det också denna kedja som ska beskrivas.Nedanstående punkter är direkt hämtade från fält som ska varaifyllda på intyget.• Diagnos/diagnoser för sjukdom/symtom som orsakar nedsattarbetsförmåga• Status och objektiva undersökningsfynd på organnivå (funktionsnedsättning)114

SOU 2009:89Arbetsförmågebegrepp• Hur begränsar sjukdomen patientens förmåga/aktivitet på individnivå?(aktivitetsbegränsning)Sjukförsäkringens arbetsförmågebegrepp bygger alltså till slut påatt det finns aktivitetsbegränsningar i relation till aktiviteter somkrävs för att utföra det aktuella arbetet. Men dessa begränsningarmåste ha ett kausalt samband med den bakomliggande sjukdomenoch kunna kopplas till av sjukdomen orsakade funktionsnedsättningar.Arbetsoförmåga på grund av sjukdom är ett tydligtrelationellt begrepp som kräver en bild av både uppgift och miljö,men det är också ett begrepp där beskrivningen av individenbegränsas till det som får plats i DFA-kedjan. Medicinska förutsättningarför arbete är inte på samma sätt ett relationellt begreppmen även där förutsätts det en medicinsk renodling baserad påDFA-kedjan.3.3 Att kunna någotEn aktivitetsbegränsning finns när någon inte kan utföra en givenaktivitet, till exempel ”att gå”. Frågan är dock vad som ska menasmed att kunna och hur det ska bedömas. Den som får väldigt ontav att gå kan visserligen gå men inte utan smärta. Hur stor måste dåsmärtan vara för att man ska kunna tala om en oförmåga? Frågor avdet slaget hör till det som ofta leder till konflikter när personersarbetsförmåga ska bedömas.Oförmåga inom ramen för sjukförsäkringen har historisktbeskrivits i termer av två olika sorters oförmåga; faktisk ochterapeutisk. 10 Den faktiska är tänkt att fånga den situation närnågon inte kan utföra ett arbete, medan den terapeutiska handlarom att man inte bör utföra arbetet. I sin historiska översikt avarbetsförmågebegreppet hävdar Ruth Mannelqvist att det skett enförskjutning från det terapeutiska till det faktiska begreppet, menfortfarande får båda anses inrymmas i lagstiftningen. 11I praktiken är det inte heller helt enkelt att göra en tydligåtskillnad mellan de båda begreppen. Om någon visserligen kanutföra en viss arbetsuppgift under en viss tid men sedan drabbas avsådana smärtor att han eller hon blir sängliggande i flera dagar,handlar det då om en faktisk eller terapeutisk oförmåga?10Se t.ex. Westerhäll-Gisselsson (1983), SOU 1995:149.11Mannelqvist (2008).115

Arbetsförmågebegrepp SOU 2009:89Det är inte heller enkelt att inom ramen för respektive begreppavgränsa vad som är förmåga respektive oförmåga. Att inte kunnagöra något är sällan en fråga om ett eller noll. Hur stor utmattningska till exempel behöva vara förknippade med en viss form avfysiskt arbete för att man ska kunna tala om en oförmåga? Eller hurmycket långsammare måste man utföra ett arbete för att det skakunna betraktas som att man inte kan utföra det? Terapeutiskoförmåga kan visserligen beskrivas som att man inte bör göra någotsom förhindrar eller försvårar tillfrisknandet från en sjukdom, menhur kraftigt måste tillfrisknandet påverkas för att man ska kunnatala om en oförmåga? Och hur hanteras ett kroniskt tillstånd därdet inte finns något tillfrisknande, men där tillståndet blir värre närden sjuke utför vissa uppgifter?En inte ovanlig balans mellan begreppen handlar om att terapeutiskförmåga är viktigare i början av ett sjukfall medan den faktiskatar över allt mer ju längre tiden går. Sjuk- och arbetsskadekommitténskrev att deras överväganden behandlade den faktiskaförmåga som finns kvar när den terapeutiska oförmågan upphöroch att den medicinska renodlingen i första hand påverkarbedömningen av faktisk förmåga. 12 Spår av samma tanke kan sägasfinnas i dagens lagstiftning där ett sannolikt läkningsförlopp kan gerätt att skjuta upp prövningen av den faktiska förmågan i relationtill den reguljära arbetsmarknaden.Det finns anledning att betona att inte heller de resonemang viför i det här betänkandet kring aktivitetsbegränsningar som grundläggandemått på förmåga är avsedda att stå i motsatsställning tillterapeutisk oförmåga. En aktivitetsbegränsning kan vara av såvälfaktisk som terapeutisk karaktär. Vid sidan av dessa två är det ocksåviktigt att betona att en begränsning kan förekomma när utförandetav en aktivitet är påverkat på ett sätt som kan medföra faraför andra. Det kan sägas ligga i många aktiviteters och uppgiftersnatur att utförandet måste kunna ske på ett säkert sätt för omgivningen.Om sjukdom förhindrar detta föreligger det en faktiskoförmåga att utföra aktiviteterna.Många av de andra frågor som väcks av funderingar kring betydelsenav ”att kunna” kommer aldrig att kunna behandlas konkretinom ramen för principiella resonemang kring lagstiftning ochbegrepp. Hur mycket smärta som kan accepteras, hur koncentreradman kan vara, hur trött man blir; allt detta är frågeställningar som i12SOU 1995:149 s. 233.116

SOU 2009:89Arbetsförmågebegreppgrunden måste kunna lämnas till professionella medicinska överväganden.Det är varken möjligt eller önskvärt att lagstiftarenförsöker sig på att i detalj definiera innebörden av ”att kunna” påett sådant sätt. Att bedöma vilka aktivitetsbegränsningar som enperson har är en fråga för de yrkesgrupper; läkare, sjukgymnaster,psykologer, arbetsterapeuter och andra som har till uppgift att görasådana bedömningar. Vad en person kan göra är i grunden enmedicinsk fråga. Frågan om vad det man kan göra räcker till ärnågot annorlunda. När utgör en aktivitetsbegränsning en arbetsoförmåga?Där blir det en fråga om att relatera aktivitetsbegränsningarnatill arbetets krav. Den frågan blir särskilt komplicerad isamband med bedömning av medicinska förutsättningar för arbeteeftersom det där saknas specifika arbetsuppgifter att relatera aktivitetsbegränsningarnatill. Där måste lagstiftaren gå längre när detgäller att specificera graden av problem som ska räcka för attbedömas ha rätt till ersättning. Ett aktivt beslut krävs om vilkaaktivitetsbegränsningar som ska vara tillräckliga för rätt till ersättning.13 Däremot kommer det även vid en sådan bedömning att varaen medicinsk fråga vilka aktivitetsbegränsningar som faktiskt finns.3.4 Försäkrad i befintligt skick’Arbetsoförmåga på grund av sjukdom’ är och har alltid varit självakärnan i sjukförsäkringens ersättningsbegrepp. Med tiden har denmedicinska knytningen kommit att renodlas allt längre och alltfärre andra faktorer har tillåtits spela en roll – åtminstone i lagstiftningen.Medicinska förutsättningar för arbete, det begrepp vianvänder för att beskriva vad som ska bedömas vid en prövningmot den reguljära arbetsmarknaden, vilar på samma medicinskarenodling. I det här avsnittet vill vi dock väcka frågan om det inteockså behövs ett begrepp som tillåter att något fler faktorer fårspela en roll.En prövning mot den reguljära arbetsmarknaden sker normaltsett (för anställda och egenföretagare) vid 180 dagar i rehabkedjan.Det vi vill säkerställa genom bedömningen av medicinska förutsättningarför arbete är nödvändig koppling till sjukdom och sjukdomseffekterför att sjukförsäkringen ska komma i fråga förersättning vid en prövning mot den reguljära arbetsmarknaden.Sedan nödvändig koppling konstaterats krävs emellertid också svar13Hur det kan gå till utvecklas i kapitel 6.117

Arbetsförmågebegrepp SOU 2009:89på frågan om det i det enskilda fallet ändå är rimligt att individenska avkrävas försök att – med eller utan förändring och omställning– försörja sig själv.Man kan i den allmänna försäkringen sägas vara försäkrad ”ibefintligt skick”, dvs. att bedömningen görs av den person man äroch inte i förhållande till en ”normal” person eller i än mindre gradtill en särskilt socialt och kompetensmässigt gynnad person. Attnågon hänsyn tas till vem man faktiskt är och var i livet manbefinner sig är en viktig del av försäkringens själva grundidé. Det är”skadan” som försäkras och skadan uppstår i relation till den mantidigare var.Vi har emellertid dessutom tidigare konstaterat att inte enbartorsaken till eventuella brister i förmåga avgör beslutet om ersättningutan också i vilken grad problemen ligger inom en sfär förvilken personen i fråga kan sägas bära ett eget ansvar. 14 I vilkengrad finns rimliga möjligheter för individen att själv förbättra sinförmåga? I vilken grad finns reella valmöjligheter? Större ansvarkan och bör avkrävas den som har stora resurser än den som harsmå.Exakt hur stora kraven på individuellt ansvar, ansträngning ochomställning ska vara är emellertid en fråga om försäkringsvillkorensom slutligen bör avgöras i den politiska processen.Politiken äger för det första frågan om hur skarpa kraven påomställning ska vara, vilket också avgör värdet för individen avförsäkringen. Eftersom så gott som alla som inte är medvetslösakan utföra något arbete om de har turen att finna just sin plats påarbetsmarknaden (den plats där individens förmåga står i samklangmed arbetsuppgifter och miljö = arbetsförmåga), kan teoretisktkraven på omställning ställas så skarpt att så gott som ingen kankänna sig försäkrad i den meningen att det går att uppleva tryggheti att veta att om något allvarligt händer med min hälsa kommer jagändå att vara ekonomiskt trygg.För det andra äger emellertid också politiken instrumenten somkan skapa en rimlig balans mellan krav och förutsättningar. Ju merastöd som erbjuds den som avkrävs försök att försörja sig själv,desto fler krav kan ställas utan att individen förlorar den känsla avatt vara garderad som är försäkringens kärna.Att inte ta hänsyn till befintligt skick är att utgå från att medundantag från sjukdomen och dess direkta konsekvenser är allt14Se t.ex. kapitel 1.118

SOU 2009:89Arbetsförmågebegreppannat lika. I verkligheten är det att röra sig väldigt långt från enförsäkring som kompenserar någon för en förlorad eller minskadförmåga till egen försörjning.Principen om befintligt skick kan komma till uttryck på olikasätt. Det finns både en mer begränsad och en mer omfattandetolkning av hur begreppet kan komma att spela en roll inom ramenför en bedömning av arbetsförmåga. I den proposition sombehandlade den så kallade ”medicinska renodlingen” av arbetsförmågebegreppetåterfinns resonemang som på ett bra sätt illustrerarskillnaden. 15Propositionen behandlar möjligheten att i vissa fall ta hänsynäven till andra faktorer än de rent medicinska vid bedömningen avarbetsförmåga. Den refererar sjuk- och arbetsskadeberedningensom skiljer på individuella hänsynstaganden som ligger inom självaersättningsrekvisitet ”sjukdom som sätter ned den försäkradesarbetsförmåga” vilket inrymmer att ta hänsyn till att en och sammasjukdom kan sätta ned olika personers arbetsförmåga olika mycket,respektive de hänsyn som ska tas till vad som ”rimligen kan begärasav den försäkrade med hänsyn till hans eller hennes utbildning ochtidigare verksamhet samt ålder, bosättningsförhållanden och därmedjämförliga omständigheter”. Den senare formen av hänsynsorterades in under ”särskilda skäl” och skulle endast tas i undantagsfallmedan den första formen betraktades som förenlig med denmedicinska renodlingen. De särskilda skälen togs bort i sambandmed rehabiliteringskedjans införande men den snävare tolkningenav befintligt skick har inte förändrats och får anses gälla även i dag.Inom ramen för vår begreppsram kan den snäva tolkningenbeskrivas som att det måste göras en individuell bedömning avkedjan diagnos funktionsnedsättning aktivitetsbegränsning.En och samma diagnos kan ge olika aktivitetsbegränsningar förolika personer. En skadad knäled kan komma att leda till betydligtstörre svårigheter att gå för den som redan har en dålig höft än förden som saknar andra problem. Det betyder inte att den dåligahöften i sig leder till stora aktivitetsbegränsningar utan bara att detrör sig om individuella svagheter som har en direkt betydelse förhur sjukdomen påverkar aktivitetsbegränsningarna. Den dåliga knäledenmåste ha en självständig betydelse för aktivitetsbegränsningenmen den dåliga höften tillåts att spela en roll vid bedömningen.15Prop. 1996/97:28.119

Arbetsförmågebegrepp SOU 2009:89Även om den snäva formen av befintligt skick bör anses rymmasinom gällande lag anser vi att det är viktigt att betona dess relevansför de begrepp som det här kapitlet behandlar. Det finns ibland entendens att överdriva den medicinska renodlingens innebörd därdet framställs som om inga individuella hänsyn får tas. Så är intefallet.Den vidare formen av befintligt skick kan inom ramen för vårabegrepp beskrivas som en individuell bedömning av hur en givenaktivitetsbegränsning påverkar förmågan att försörja sig genomförvärvsarbete. Det är här faktorer som ålder, utbildning, bosättningsförhållandenoch tidigare arbetslivserfarenhet kan spela enroll. Allt detta är individuella egenskaper av olika slag, men i denmån de inte kan beskrivas inom ramen för den medicinskt prägladeDFA-kedjan ska de enligt dagens lagstiftning inte tillmätas någonbetydelse vid bedömning av rätt till sjukpenning. Regeringenmotiverade slopandet av möjligheten till sådant hänsynstagandemed att utvecklingen av sjukfrånvaron visar att renodlingen avarbetsförmågebegreppet inte fått förväntad effekt och attförsäkringen är för mjuk. 16 I propositionen förs inget resonemangkring de rimlighetsbedömningar som motiverade den dåvaranderegeringen och sjuk- och arbetsskadeberedningen att förespråkamöjligheten till icke medicinska hänsyn i särskilda fall.Vi delar regeringens uppfattning att sjukförsäkringen varit förmjuk och att den medicinska renodlingen helt uppenbart inte fickden förväntade och avsedda effekten. Däremot kan det starktifrågasättas i vilken mån detta berodde på förekomsten av de såkallade särskilda skälen. Den formella möjligheten att ta ickemedicinska hänsyn kom mycket tydligt, både i Försäkringskassansvägledning och i rättspraxis, att kopplas till en åldersgräns där enrelativt hög ålder var ett nödvändigt kriterium för att de särskildaskälen skulle kunna åberopas. I ljuset av försäkringens utveckling ärdet vår bedömning att förekomsten av icke medicinska hänsynhuvudsakligen var en följd av ett informellt hänsynstagande sominte hade sin grund i regeln om särskilda skäl. Det finns därföranledning att ställa sig tvivlande till i vilken grad den nuvarandeskärpningen kommer att få särskilt stor betydelse för den reellatillämpningen.En mer principiell fråga är i vilken grad regelverket idealt settbör ge utrymme för den typ av rimlighetsbedömningar som de16Prop. 2007/08:136.120

SOU 2009:89Arbetsförmågebegreppsärskilda skälen var ett uttryck för. Här förs i propositionen omrehabiliteringskedjan inget egentligt resonemang annat än atttillämpningen av försäkringen varit för mjuk. Vi delar på dennapunkt sjuk- och arbetsskadeberedningens uppfattning att en totalavsaknad av utrymme för rimlighetsbedömningar skulle leda tillresultat som ibland blir ”direkt stötande” 17 Samtidigt finns ingetsjälvklart svar på frågan hur en sådan principiell hållning i praktikenska komma till uttryck i lagtext eller i den praktiska hanteringen avförsäkringen. I ljuset av sjukförsäkringens historia finns skäl attvara på sin vakt mot regler som kan bidra till att legitimera en”mjuk” försäkringstillämpning, men det finns också anledning attöverväga hur försäkringens legitimitet ska försvaras.Om sjukförsäkringens krav på nedsatt arbetsförmåga på grundav sjukdom ska kunna upprätthållas måste ett grundläggande kravvara att det finns en klarlagd nedsättning av de medicinska förutsättningarnaför arbete. Frågan är om det ska vara ett nödvändigteller tillräckligt kriterium för att någon ska bedömas vara oförmögenatt försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden. Enligt vårmening finns anledning att överväga att komplettera denna grundförutsättningmed ytterligare ett bedömningssteg för att få en välfungerande försäkring.Att strikt begränsa sig till en värdering av de medicinska förutsättningarnaför arbete innebär att lika förutsättningar ska behandlaslika. Det kan tyckas önskvärt men frågan är om det är rimligt.Medicinska förutsättningar är inte detsamma som förmåga attförsörja sig. Personer med identiska medicinska förutsättningarkan i realiteten ha helt olika förutsättningar att hitta en försörjning.Så länge det finns en bekräftad medicinsk grund, en påtaglignedsättning av de medicinska förutsättningarna för arbete, så längebör det finnas utrymme att också väga in andra faktorer vid denfortsatta prövningen av rätten till ersättning. Vi konstateradetidigare i detta kapitel att det är omöjligt att dra en tydlig gränsmellan den som kan försörja sig på den reguljära arbetsmarknadenoch den som inte kan. Det måste bli en fråga om politiskaöverväganden kring hur stora hinder det är rimligt att personer skabehöva försöka ta sig över.Vid en jämförelse av två personer, en trettioårig akademiker ochen sextioårig skogsarbetare, som båda drabbas av blindhet torde detvara uppenbart att hindren för fortsatt försörjning är avsevärt lägre17SOU 1995:149 sid. 231.121

Arbetsförmågebegrepp SOU 2009:89för den trettioåriga akademikern. Vid lika behandling baserat påmedicinska förutsättningar blir valet att antingen ge båda ersättningeller ingen av dem. Det är enligt vår mening högst tveksamt omnågot av de alternativen kan sägas vara förenligt med de ambitionersom ligger bakom vår sjukförsäkring. I realiteten tycks ocksåsystem som bygger på en strikt likabehandling av medicinskaförutsättningar leda till att till exempel alla blinda ges rätt till varaktigaersättningar. 18 Att komplettera en bedömning av medicinskaförutsättningar med en bedömning av vissa icke medicinska faktorerskulle möjliggöra ett klokare beslut. Avsikten är inte att flereller färre ska få rätt till ersättning. Däremot kan det leda till attbedömningarna bättre överensstämmer med vad som kan upplevassom en bra och legitim försäkring.Vi diskuterar i kapitel 1 de moraliska och filosofiska principersom kan sägas underbygga den svenska välfärdspolitiken. Vibeskriver hur många av dessa perspektiv har kommit att prägla denså kallade arbetslinje som åtnjuter ett brett politiskt och samhälleligtstöd i vårt land. Det är inte orimligt att dessa perspektivockså ska ha en plats inom sjukförsäkringen. Kärnan i mycket avdet vi resonerat om handlar om val och ansvar. Där det finns reellavalmöjligheter, där det finns rimliga vägar tillbaka till arbete, därfinns det också för var och av oss ett eget personligt ansvar för attta vara på dessa möjligheter. Där valen är få eller obefintliga, därvägarna är smala och fyllda av höga hinder, där är vi i högreutsträckning omständigheternas fångar och det egna ansvaret förden egna försörjningen ersätts eller kompletteras av det gemensammaansvaret för allas välfärd.Utöver de två tidigare sjukförsäkringsbegreppen ’arbetsoförmågapå grund av sjukdom’ och ’medicinska förutsättningar förarbete’ vill vi därför lansera ett tredje begrepp – ’försörjningsförmåga’.Försörjningsförmåga som begrepp bygger på en bild av möjligheternaoch en värdering av gränserna för det egna ansvaret. Rentkonkret skulle en bedömning av försörjningsförmåga innebära attäven andra individuella egenskaper än de som ryms inom enbedömning av medicinska förutsättningar för arbete ska kunnavägas in vid beskrivningen av individen.18Blindhet är ett tillstånd som i många länder ger automatisk rätt till ersättning.122

SOU 2009:89Arbetsförmågebegrepp3.5 Nya begrepp i sjukförsäkringenBaserat på resonemangen i i det här kapitlet menar vi alltså att tvånya begrepp bör introduceras i sjukförsäkringen; Medicinskaförutsättningar för arbete och försörjningsförmåga.Det första begreppet, ’medicinska förutsättningar för arbete’,syftar inte till någon principiell förändring av dagens lagstiftningutan till att tydliggöra en av de bedömningar som redan ska göras,medan begreppet ’försörjningsförmåga’ skulle innebära att ett nyttersättningskriterium införs i lagen om allmän försäkring. Försörjningsförmågablir aktuellt vid prövning av förlängd sjukpenningoch sjuk- och aktivitetsersättning.Vår modell förutsätter vid prövning mot den reguljära arbetsmarknadensamma typ av medicinskt renodlade bedömning som idag av vem som ska ha fortsatt rätt till sjukpenning eller inte. Detär den prövning som för anställda sjukskrivna i normalfallet görsefter sex månaders sjukskrivning. Skillnaden är att vår modell intepå samma sätt som i dag förutsätter att den som får fortsattersättning efter sex månader också kan antas uppfylla kraven för enmer långsiktig ersättning från försäkringen.Dagens lagstiftning gör egentligen ingen skillnad mellan denbedömning som ska göras vid sex respektive tolv månader. Densom har rätt till ersättning vid sex månader har också, förutsatt ettoförändrat hälsotillstånd, rätt till ’förlängd sjukpenning’ vid tolvmånader. 19 Syftet med vår formella bedömning av medicinskaförutsättningar för arbete är att klargöra vilka som har så måttligaaktivitetsbegränsningar att de direkt kan avkrävas försök att försörjasig på den reguljära arbetsmarknaden. De som p.g.a. sjukdom har såstora aktivitetsbegränsningar att de får fortsätta med sjukpenningkommer, givet att de inte tillfrisknar, att kunna vara sjukskrivna iavvaktan på en djupare bedömning av försörjningsförmågan införbeslut om förlängd sjukpenning efter dag 365. Att tillhöra dengrupp som ges fortsatt rätt till sjukpenning efter sex månaderbetyder att det mer långsiktiga ställningstagandet ska bygga på enfördjupad bedömning av försörjningsförmåga där även andra faktorerän de rent medicinska tillåts spela en roll.En förändring i linje med det vi beskrivit, där en bedömning kangöras både av medicinska förutsättningar för arbete och av försörjningsförmågaskulle ge förutsättningar för en något annorlunda syn19Erfarenheterna hittills visar också att det är mycket ovanligt att en ansökan om förlängdsjukpenning avslås.123

Arbetsförmågebegrepp SOU 2009:89på bedömningssituationen vid sex månader. Uppgiften blir då inteatt identifiera vilka som definitivt saknar förmåga att försörja sigsjälva utan vilka som, givet de medicinska förutsättningarna, börprövas med avseende på försörjningsförmåga. Det skapas en gränsmed avseende på medicinska förutsättningar för arbete där man påena sidan hittar personer vilkas förutsättningar är tillräckligt godaför att det ska kunna anses att stor sannolikhet föreligger för entillräcklig försörjningsförmåga och på andra sidan de personer därbedömningen bör vidgas utöver de medicinska förutsättningarnainnan man tar slutgiltig ställning till försörjningsförmågan.3.5.1 Ett eller två stegMot bakgrund av resonemangen kring försörjningsförmåga kan detförefalla motsägelsefullt att ändå, som vi föreslår, begränsa bedömningenvid 180 dagar till det medicinskt renodlade begreppet medicinskaförutsättningar för arbete. Vår modell förutsätter ju att detvid sex månader fattas ett beslut baserat på bedömningen avmedicinska förutsättningar för arbete och att ett ställningstagandetill försörjningsförmågan blir aktuellt först vid tolv månader.Flera skäl finns som vi ser det för varför en sådan modell ärönskvärd. Det första är att förutsättningarna att göra professionellabedömningar som uppfyller högt ställda krav på rättssäkerhet,likformighet och legitimitet allvarligt försämras när det är otydligtvad det är som egentligen ska bedömas. Försäkringskassan bordevara en myndighet med särskild expertis när det gäller medicinskabedömningar. Möjligheten att utveckla denna expertis och attprofessionalisera handläggningen av sådana frågor är till stor delberoende av att själva bedömningssituationen är renodlad.Det andra skälet är att utan en fristående bedömning av medicinskaförutsättningar kommer det även i fortsättningen att varamycket svårt att skydda sjukförsäkringen från att bli en plats däralla arbetsmarknadsrelaterade problem ska få sin lösning. Vi anseratt begreppet försörjningsförmåga är viktigt och att det utöver rentmedicinska faktorer är önskvärt att även kunna väga in andraaspekter inför mer definitiva ställningstaganden om vem som pålång sikt ska kunna luta sig mot sjukförsäkringen för sin försörjning.Men begreppet försörjningsförmåga måste vila på att det förstgjorts en ordentlig prövning av de medicinska förutsättningarna.124

SOU 2009:89ArbetsförmågebegreppDet går visserligen att tänka sig att det vid en och sammatidpunkt först görs en särskild prövning av de medicinska förutsättningarnaför arbete och att det i de fall där det blir aktuelltsedan görs en prövning av försörjningsförmågan. Bedömningarnahålls isär men följer på varandra.Det viktigaste argumentet mot en sådan lösning är att 180 dagartrots allt är relativt tidigt i ett komplicerat sjukfall. Mycket kanfortfarande hända och det kommer att finnas ett betydande inslagav fall med pågående medicinsk behandling. Det kommer ofta attfinnas en betydande osäkerhet kring det medicinska tillståndetsvaraktighet och prognos. Styrkan i 180-dagarsgränsen är att den geren möjlighet att tillräckligt tidigt sätta ned foten i fall där det äruppenbart att en omställning bör komma till stånd. Den destruktivaväntan som tidigare snarare var regel än undantag försvinner.Problemet med gränsen är att det i mer oklara fall antingen kanfattas dåliga beslut, både i form av onödiga beviljanden av sjukpenningoch i form av oönskade indragningar, eller att beslutet ipraktiken skjuts upp i väntan på en klarare bild. I de senare fallenfinns en uppenbar risk att när tidsgränsen väl är passerad kommersjukskrivningen att löpa på i brist på nya tydliga bedömningstillfällen.Varje bedömning av människors förutsättningar och förmågorkommer att vara ofullkomlig. Det är inte möjligt, vare sig förindividen själv eller för en utomstående bedömare, att med någonsäkerhet uttala sig om vad människor kan och inte kan. Förmågoruppstår och försvinner beroende på situation och tid. Nya insikteroch ny motivation kan påverka också den allra mest renodlademedicinska bedömning. Varje ställningstagande till en människasframtid på arbetsmarknaden kommer som bäst att vara en kvalificeradgissning. Vi är därför övertygade om att sjukförsäkringenmåste innehålla en kombination av teoretiska bedömningar ochfaktiska prövningar. Att inte koncentrera all kraft på en teoretiskbedömning vid 180 dagar skapar utrymme för att också kunna haperioder som är mer inriktade på stöd och hjälp än på prövning ochbedömning. Den som i vår modell har rätt till sjukpenning efter180 dagar är inte garanterad en trygg långsiktig försörjning isjukförsäkringen. Däremot kommer det att finnas tid mellan sexmånader och ett år att av egen kraft och med stöd och hjälp söka enväg tillbaka till arbete. Tid kommer också att finnas för försäkringenatt skaffa sig en bättre bild av den sjukskrivnes egentligaförmåga. Vid 365 dagar kommer det sedan att finnas ett nytt tydligt125

Arbetsförmågebegrepp SOU 2009:89bedömningstillfälle som i och med att det bygger på ett nyttersättningskriterium inte kommer att vara beroende av att detmedicinska tillståndet förändrats sedan bedömningen vid 180 dagar.Vid prövningen av försörjningsförmåga kan det vara andra skäl änförändrade medicinska förutsättningar som leder till att sjukpenningendras in och att en person avkrävs försök till egen försörjning.3.5.2 Ett eller två begreppBegreppet ’medicinska förutsättningar för arbete’ fyller en funktionoavsett om begreppet ’försörjningsförmåga’ finns eller inte.Utan försörjningsförmåga finns fortfarande ett behov av attbegreppsligt tydliggöra vad det är som ska prövas vid 180 dagar.Att införa medicinska förutsättningar för arbete bör i det läget intesyfta till någon förändring av synen på gränsen för rätt tillsjukpenning vid en prövning mot den reguljära arbetsmarknaden.En förändring av prövningen vid 365 dagar av det slag vi här harföreslagit skulle däremot öppna för en något annorlunda syn på vargränsen för rätt till sjukpenning dras vid en prövning av demedicinska förutsättningarna för arbete. I kapitel 6 återfinns enfördjupad diskussion kring hur den gränsen bör förstås givet denmodell med två begrepp i två steg som vi föreslår.3.6 BegreppsöversiktAvsikten med det här kapitlet har varit att teckna en form av kartaöver de begrepp som vi behandlar i detta betänkande. Det är vårkarta och det är inte den enda karta som skulle kunna tecknas. Mendet är den bild som vi har funnit mest meningsfull för de system,aktörer och syften som vi har att behandla. Nedan följer en sammanfattningav hur vår begreppsvärld ser ut. Begreppen beskrivsutifrån hur de förhåller sig till en grundläggande bild av arbetsförmågasom bestående av tre cirklar. Cirklarna representerar de treområden som måste belysas vid en bedömning av arbetsförmåga.Den första cirkeln representerar individen och dennes olika egenskaperoch eventuella begränsningar. Den andra cirkeln representerarde uppgifter som ska kunna utföras givet det arbete som126

SOU 2009:89Arbetsförmågebegreppindividen prövas mot. Den tredje cirkeln representerar den aktuellamiljö där individen verkar och där uppgifterna ska utföras.3.6.1 ArbetsförmågaVi använder begreppet ”arbetsförmåga” som ett relationelltbegrepp när en speciell individ har specifika arbetsuppgifter i enspecifik miljö. Det är endast då alla dessa tre områden meningsfulltkan beskrivas som vi väljer att använda begreppet. Arbetsförmågebegreppeti sig inbegriper individens alla egenskaper. Detta är dengrundläggande trecirkelmodellen:ArbetsförmågaIndividUppgiftMiljöEn viktig följd är att arbetsförmåga inte är en egenskap som bärs aven individ. Det är inte meningsfullt att beskriva människor i termerav vilken grad av arbetsförmåga de har annat än i den specifikasituation där förmågan faktiskt bedöms. Någon kan mycket välvara fullt arbetsförmögen i relation till en uppgift och miljö menhelt sakna arbetsförmåga i relation till en annan.127

Arbetsförmågebegrepp SOU 2009:893.6.2 Arbets(o)förmåga på grund av sjukdomArbets(o)förmåga på grund av sjukdom är det grundläggandeersättningsbegreppet i sjukförsäkringen. Det förutsätter enbegränsning av beskrivningen av individen till de delar som kanbeskrivas som sjukdomens konsekvenser. Förmågan värderas utifrånde aktivitetsbegränsningar som kan finnas i relation till för arbetetrelevanta aktiviteter, men begränsningarna måste också vara enföljd av sjukdomen och de funktionsnedsättningar som deninneburit. I cirkelmodellen kommer detta till uttryck i enbegränsning av individcirkeln där bara sådant som får plats i kedjanDiagnos Funktionsnedsättning Aktivitetsbegränsning (DFAkedjan)ska tillmätas betydelse vid bedömningen.Arbets(o)förmåga p.g.a sjukdomIndividUppgiftMiljöIndividcirkeln blir halvfylld i sjukförsäkringens arbetsförmågebegrepptill skillnad från vad som gäller för arbetsförmåga i allmänhet,t.ex. i arbetsmarknadspolitiken.3.6.3 Medicinska förutsättningar för arbeteMedicinska förutsättningarna för arbete har sin särskilda plats inomramen för sjukförsäkringens regelverk och bedömningssituationer.Begreppet syftar till att beskriva ersättningsgrunden vid en prövning128

SOU 2009:89Arbetsförmågebegreppmot den reguljära arbetsmarknaden. Beskrivningen av individenbygger på samma principer som vid bedömning av arbetsoförmågapå grund av sjukdom, men i relation till de tre cirklarna innebärbegreppet att uppgifts- och miljöcirklarna saknar ett individuelltinnehåll. De hålls konstanta och lika för alla. 20Medicinska förutsättningar för arbeteIndividUppgiftMiljöTill skillnad från arbetsförmåga är medicinska förutsättningar förarbete något som kan bäras av individen oavsett situation.3.6.4 FörsörjningsförmågaFörsörjningsförmåga har det gemensamt med medicinska förutsättningarför arbete att uppgifts- och miljöcirklarna hålls konstantautan individuellt innehåll. Däremot finns inte längre någon anledningatt begränsa beskrivningen av individen till enbart det somryms inom DFA-kedjan. Individcirkeln öppnas för beskrivning ochbedömning också av annat hos individen som kan ha betydelse föreffekterna av sjukdomen på förmågan att försörja sig genom arbete.20Man kan också uttrycka det som att uppgifts- och miljöcirklarna är standardiserade. Deska spegla vad som kan uppfattas som normala uppgifter och normal miljö för vårarbetsmarknad.129

Arbetsförmågebegrepp SOU 2009:89FörsörjningsförmågaIndividUppgiftMiljöDärmed individualiseras bedömningen så att individen blir försäkradsom den person han eller hon är. Av den som har störreförutsättningar krävs mera än av den som har sämre förutsättningaroch lägre sannolikhet att hitta ett arbete med sina kvarvarandeaktivitetsbegränsningar på grund av sjukdom.Ålder, tidigare utbildning, erfarenheter och förmåga att lära nytt ärdet som främst bör kunna påverka bedömningen av personensförsörjningsförmåga vid sidan av effekterna av sjukdomen.3.6.5 Begreppskedjan i sjukförsäkringenUtifrån vår cirkelmodell och förslag till nya begrepp i sjukförsäkringengår det att teckna en principiell bild av ersättningsbegreppeni sjukförsäkringen som de skulle komma att se ut i vår föreslagnamodell. Bilden nedan gäller för den som är anställd eller egenföretagareoch sjukskriven. 21 Fram till rehabiliteringskedjans dag180 är det ’arbets(o)förmåga’ på grund av sjukdom som bedöms. Inormalfallet byter man därefter ersättningsbegrepp till ’medicinskaförutsättningar för arbete’. Senast vid ett år kommer alla att habedömts utifrån medicinska förutsättningar för arbete. För rätt till21För arbetslösa gäller att de redan från dag ett av en sjukskrivningsperiod ska prövas utifrånsina medicinska förutsättningar för arbete dvs. i relation till den reguljära arbetsmarknaden.130

SOU 2009:89Arbetsförmågebegreppfortsatt ersättning därefter krävs en tillräckligt nedsatt ’försörjningsförmåga’.Efter 915 dagar finns i de allra flesta fall inte längrenågon rätt till sjukpenning. 22Figur 3.2Sjukförsäkringens bedömningstidpunkter och begrepp0 180 365 915IndividUppgiftIndividUppgiftIndividUppgiftMiljöMiljöMiljöArbets(o)förmåga Medicinska förutsättningar Försörjningsförmågap.g.a. sjukdom för arbete22Undantaget gäller dem som har rätt till så kallad fortsatt sjukpenning eller förlängdförlängd sjukpenning men det är begrepp som vilar på väldigt speciella kriterier och liggerutanför de här resonemangen.131

4 SjukdomSjukförsäkringens arbetsförmågebegrepp vilar, som vi beskrivit iföregående kapitel, på en medicinskt renodlad bild av individen.Det är sjukdomens konsekvenser för arbetsförmågan som skabeskrivas och bedömas. Formen för detta är den så kallade DFAkedjan(se figur 4.1). Men sjukförsäkringen har också att behandlafrågan om det alls föreligger sjukdom.I detta kapitel presenteras en översikt av det moderna samhälletssjukdomsbegrepp, till största delen utan direkt koppling till sjukförsäkringen.Inledningsvis tar vi dock avstamp i sjukförsäkringslagstiftningenoch avslutningsvis försöker vi besvara den i utredningensdirektiv ställda frågan om det ”kan vara nödvändigt attavgränsa det försäkringsrättsliga sjukdomsbegreppet i förhållandetill den medicinska sektorns vidare begrepp”. 1Socialförsäkringsutredningens viktigaste slutsats om sjukförsäkringenvar att variationen i utnyttjandet över tiden och geografisktär ett säkert tecken på något som fungerar dåligt. I kombinationmed sjukskrivningstider som i början av 2000-talet låg på ungefärdubbla tiden jämfört med de flesta andra länder och därtill enkonsekvent ökning av andelen förtidspensionerade alltsedan 1970-talet, trots ökad folkhälsa och längre liv, talade utredningen om en”mjuk” försäkring. 2I formuleringen ligger en föreställning att försäkringshanteringensnarare speglat yttre efterfrågan på sjukskrivning än enstrikt tillämpning av försäkringsvillkoren i lagstiftningen.Det faktum att antalet med ersättning från sjukförsäkringenökade samtidigt som folkhälsan förbättrades skulle teoretiskt kunnaförklaras av att sjukdomsbegreppet vidgades. Fler diagnoser ochfler tillstånd kanske räknas som sjukdom. Ringarna som representerarsjukdom och symtom i figur 4.1 kan ha vidgats över tid med följd1Dir. 2008: 11.2SOU 2006:86.133

Sjukdom SOU 2009:89att också de aktivitetsbegränsningar som kan få betydelse för rätttill ersättning från försäkringen kan ha blivit fler. Det kan emellertidockså vara så att försäkringens ”mjukhet” delvis består i att inblandadeaktörer (individer, läkare, försäkringshandläggare) i bristpå tydliga avgränsningar och definitioner själva från fall till fall väljervad som ska betraktas som sjukdom och dess effekter på arbetsförmåga.Mer eller mindre av symtom, funktionsnedsättningar ochaktivitetsbegränsningar kan i praktiken ha fått spela roll för bedömningenav arbetsoförmåga.En stringent DFA-kedja avser att råda bot på en del av bristenpå systematik i bedömningen av effekterna av sjukdom påarbetsförmågan.I botten på problematiken finns emellertid alltid frågan om vadsom överhuvudtaget ska ses som sjukdom.Figur 4.1DFA-kedjaSjukdomSymtomFunktionsnedsättningAktivitetsbegränsningArbetsoförmågaDiagnosFunktionsnedsättningAktivitetsbegränsning = DFA-kedjan4.1 Sjukdom enligt lagstiftningenSjukdom definieras inte i själva lagstiftningen. Däremot görs vissauttalanden i förarbetena från 1940-talet. Enligt dessa bör man hållasig till vad som enligt ”allmänt språkbruk” och ”gällande läkarvetenskapliguppfattning” anses vara sjukdom. Med den utgångspunktenkan varje ”onormalt kropps- eller själstillstånd som inte134

SOU 2009:89Sjukdomhör ihop med den normala livsprocessen” 3 betecknas som sjukdom.Avsikten var inte att binda rättstillämpningen. Det ansågs tvärtomsom en fördel att varje ärende kan bedömas med hänsyn till förhållandenai det särskilda fallet och att ersättningen från sjukförsäkringenkan anpassas till vetenskapens framsteg utan att reglernabehöver ändras. 4I enlighet med ändrad domstolspraxis har ersättningsområdetsuccessivt utvidgats till att t.ex. gälla störningar under graviditet(onormalt grava störningar, t.ex. foglossning som innebär svårigheteratt gå), operativa ingrepp (oavsett anledningen till ingreppet,t.ex. skönhetsoperation eller organdonation) samt sorg- ochtrötthetstillstånd i samband med nära anhörigs död.När lagstiftningen skärptes i mitten på 1990-talet uttaladeregeringen att domstolspraxisen inte blivit för generös, medandäremot glidningen i tillämpningen hos läkare, patienter och inomsocialförsäkringsadministrationen riskerade att göra försäkringentill en allmän inkomstbortfallsförsäkring där ersättningar betaladesut för sociala och generella livsproblem. 5För att markera att det är sjukdom och därmed jämställt medicinskttillstånd som ska sätta ned den försäkrades arbetsförmågagjordes i lagstiftningen det fortfarande gällande tillägget: ”Vidbedömningen av om sjukdom föreligger skall bortses från arbetsmarknadsmässiga,ekonomiska, sociala och liknandeförhållanden”. 6Den försiktiga ventil som fanns för att utöver viss grad avsjukdom beakta andra förhållanden för framför allt dem över 60 århar nu avskaffats. 7Vi har alltså i lagstiftningen ett absolut och strängt krav på attsjukdom och inget annat ska vara grunden för den arbetsoförmågasom ger rätt till ersättning från sjukförsäkringen. Å andra sidan ärsjälva sjukdefinitionen vag och följsam till variationer i uppfattningenav vad som ska ses som sjukdom. Å ena sidan är porten in iförsäkringen alltså så trång att individuella egenskaper ochpersonliga svårigheter att ställa om sitt liv inte förutsätts kunnaförvärra effekterna av funktionsnedsättningen på grund av sjuk-3Sammanfaller med den definition av sjukdom som under perioden etablerades av WHO.4Försäkringskassans vägledning 2004:2 Version 10.5Prop. 1994/95:147.63 kap. 7 § AFL.7Den bestämmelse som avskaffats löd: Om det finns särskilda skäl för det får vidbedömningen av arbetsförmågans nedsättning beaktas den försäkrades ålder samt denförsäkrades bosättningsförhållanden, utbildning, tidigare verksamhet och andra liknandeomständigheter. Prop. 2007/08:136.135

Sjukdom SOU 2009:89dom. Men spärrarna mot att se de flesta funktionsproblem hosindividen som resultat av sjukdom och ohälsa är å andra sidannärmast obefintliga.4.2 Hälsa/ohälsa/sjukdomDet finns, och har under århundradena funnits, ett otal definitionerav begreppen hälsa, ohälsa och sjukdom.I svenskan finns bara ett ord för sjukdom. Engelskan haråtminstone tre, som sedan de på 1960-talet lanserades av Andrew8Twaddle , har utgjort en av många använd indelning.disease = diagnostiserbar sjukdomillness = personlig sjukdomsupplevelsesickness = sjukroll som individen tar sig eller får av omgivningen,t.ex. i förhållande till sjukförsäkringen’Disease’ bygger i allmänhet på kända biomedicinska samband,dock inte alltid. Ofta talas om avvikelse från en biologisk norm.”Det finns en objektivitet hos ’disease’ som doktorn kan se, röra,mäta, lukta; ’disease’ uppfattas som kärnan i det medicinskaperspektivet.” säger medicinprofessorn Marshall Marinker. 9’Illness’ är individens egen sjukdomskänsla, som kan uppträda medeller utan samtidig diagnosticerad sjukdom, liksom ’sickness’ kanförekomma med eller utan samtidig sjukkänsla eller diagnos.Sjukdom ses ofta som en process. I vidare mening brukar dockockså tillstånden skada (förvärvad) och defekt ( medfödd) räknastill sjukdomsbegreppet (t.ex. i sjukförsäkringen).Gränsen mellan friskt och sjukt är inte skarp. Det fastslog redanläkaren Galenos, som var verksam ca 130−200 e. Kr. Man är intenödvändigtvis sjuk eller frisk, utan ett ganska normalt tillstånd äratt inte vara sjuk, men inte heller fullt frisk. Han introduceradeockså begreppen ”grundläggande hälsotillstånd” och ”tillfälligt”hälsotillstånd. Man kan t.ex. i grunden vara kärnfrisk, men tillfälligtvisdrabbas av en enkel förkylning. Eller man kan vara drabbadav cancer och alltså i grunden sjuk, men ändå tillfälligtvis kännasig ganska frisk.8Twaddle, A. (1968).9Marinker M (1978).136

SOU 2009:89SjukdomFigur 4.2Hälsa/ohälsa enligt GalenosHälsaNeutralt tillståndOhälsaKälla: Nordenfelt (1996).Medicinfilosofen Lennart Nordenfelt uttrycker stor sympati förtanken att det inte finns en skarp gräns mellan friskt och sjukt.Med sin grundhållning menar han att den enda gräns som kan drasär den när subjektet själv finner sin hälsa acceptabel. ”I detögonblick som t.ex. jag själv finner mitt nuvarande hälsotillståndoacceptabelt, då har jag passerat gränsen för ohälsa.” Han kräver avindividen att den acceptabla hälsogränsen ska grundas på eftertankeoch vara helt sanningsenlig, men accepterar att individen ytterstavgör om t.ex. existentiella problem leder till ohälsa.Figur 4.3Hälsa/ohälsa enligt NordenfeltOptimal h älsaAcceptabel hälsaindividbest ämt”överenskommet ”helt sanningsenligteftertänktMaximal ohälsaAtt Nordenfelt lägger så stor vikt vid individens egen definition avohälsa beror på att han anser att ohälsa är en upplevelse (illness) (avsmärta, ångest eller liknande). Upplevelsen är individens egen, dvs.subjektiv ohälsa. I någon mening blir det då nödvändigt attindividens egen definition får råda.Men han säger också att det kan vara nödvändigt med skarpagränser. ”Då måste man komma överens om dem och fatta ettgemensamt beslut. Vi får t.ex. tillsammans komma överens om att137

Sjukdom SOU 2009:89vissa kriterier skall vara uppfyllda för att man skall kunna uppbärasjukpenning.” 10Den definition som Nordenfelt själv bidragit med distanserarsig från den biomedicinska definitionen och kan beskrivas somaktionsbaserad eller holistisk. Han ser ”handlingsförmåga” somhälsans viktigaste uttryck. Hälsa har den person som under rimligaomständigheter kan förverkliga samtliga de mål som är grundläggandeviktiga för personen att nå eller bibehålla. 11Ohälsa behöver alltså inte självklart vara samma sak somsjukdom och hälsa är inte nödvändigtvis samma sak som frånvaroav sjukdom.I en litteraturöversikt 12 av definitioner av hälsa delas definitionernain i två huvudkategorier.Den ”biomedicinska” inriktningen ser hälsa och sjukdom sommotsatser och sjukdom som en situation där delar av kroppen ellerpsyket inte fungerar ”normalt”; ”en patologisk process som avvikerfrån den biologiska normen”. 13Att fungera normalt har beskrivits som biologiska funktionersom är som de ”bör vara” (uppfyller sin livsuppehållande kraft ellersin funktion för att upprätthålla handlingsförmåga). En ofta citeradföreträdare är medicinfilosofen Christopher Boorse, som definierarhälsa som frånvaro av sjukdom och sjukdom som abnorma kroppsochsjälsfunktioner eller sådana tillstånd som kan orsaka abnormakropps- och själstillstånd.Den ”humanistiska inriktningen” tar sin utgångspunkt snarare ihälsa än sjukdom och ser hälsa som något mer än frånvaro avsjukdom, i allmänhet som människans förmåga att i samspel medsin omgivning sätta och uppnå vitala mål i sitt liv. Inominriktningen finns många olika undergrupper som på olika sättdistanserar sig från att enbart se till enskilda organs funktion ochistället vill hävda en helhetssyn. Helhetssynen kan omfatta mereller mindre. Den kan med början hos individen själv gälla samtligakroppens organsystem i samverkan snarare än varje organsystemför sig eller individens samtliga funktionsförmågor, alltså inte bara10Nordenfelt Lennart, (1996).11Nordenfelts hälsodefinition precist formulerad lyder: ”En person P har optimal hälsa (ärfullkomligt frisk) om, och endast om, P är så beskaffad (biologiskt och psykologiskt) atthon har en andra ordningens förmåga att, givet rimliga omständigheter, förverkliga alla sinavitala mål.” Föregående fotnot sid. 106. Med andra ordningens förmåga avses att P intenödvändigtvis måste ha förmågan att göra allt det som krävs men att hon måste kunnatillägna sig denna förmåga.12Medin Jennie och Alexanderson Kristina, (2000).13Boyd Kenneth M, (2000).138

SOU 2009:89Sjukdomde biologiska, utan också psykiska och sociala. Men den kan ocksåsträcka sig till individens samspel med omgivningen, med sinsociala och fysiska miljö eller med sin sociala, fysiska och andligamiljö, dvs. tro, hopp och kärlek som en del av hälsa som helhet 14 .En mycket inflytelserik formulering stod WHO för redan på1940-talet: ”Hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykisktoch socialt välbefinnande och inte bara frånvaro av sjukdom ellerinvalidisering”.Formuleringen har kritiserats, bl.a. för att snarare beskriva lyckaän hälsa 15 och för att snarare beskriva ett utopiskt idealtillstånd änett föränderligt och påverkbart fenomen. WHO har också senareutvecklat tillägg som innebär att hälsa mera ska ses som dynamiskresurs och förutsättningen för ett gott liv, något som dagligenskapas och levs i samspel med omgivningens villkor. 16 Somfundamentala villkor och resurser för hälsa nämner WHO fred,skydd, utbildning, mat, inkomst, ett stabilt eko-system, uthålligaresurser, social rättvisa och jämlikhet. 17Uppenbart är att begreppet hälsa ofta sträcker sig långt utanförden medicinska sfären. Det är mångfacetterat, variabelt och vagt.Därmed gäller detsamma för begreppet ohälsa. I många sammanhang,inte minst i vardagsspråket, finns ett beroende mellanbegreppen hälsa och sjukdom och en överlappning mellan sjukdomoch ohälsa som kan vara mer eller mindre omfattande. Menbegreppen kan också representera olika dimensioner.I figur 4.4. nedan visas tre grundläggande olika sätt att se påförhållandet mellan hälsa och sjukdom. Den första bilden nedanrepresenterar ett synsätt där hälsa ses som frånvaro av sjukdom,den andra hälsa och sjukdom som motpoler på ett kontinuum ochden tredje hälsa och sjukdom som två olika dimensioner.Den viktiga principiella skiljelinjen går mellan bild två och tregenom att hälsa och sjukdom inte längre representerar varandrasmotsatser i bild tre, där även den som är mycket sjuk samtidigt kanvara vid god hälsa och den som inte är sjuk ändå kan ha dålig hälsa.Att vara vid god hälsa (enligt detta synsätt) sammanfaller inte mednågon given norm, menar Kenneth Boyd, utan med att kunna göradet bästa av de omständigheter man befinner sig i vilka de än är,14Eriksson K, Liber 1995 citerad i Medin/ Alexanderson, not 9.15L Nordenfelt, se not 8.16Ottawa 1986 och Sundsvall 1991.17Ottawa charter for health promotion.139

Sjukdom SOU 2009:89inklusive om de inbegriper vad som kan tyckas vara allvarligsjukdom. 18Hälsa i bild tre kan definieras på många olika sätt. De trevanligaste är; känsla av välbefinnande, förmåga att uppnå vitala målsamt känsla av mening.Figur 4.4Tre modeller för samband mellan hälsa och sjukdomHälsaHälsaHälsaSjukdomSjukdomSjukdomKälla: Medin/Alexanderson, s. 74.Det biomedicinska paradigmet söker sin legitimitet i naturvetenskapen.Under naturvetenskapens genombrottstid hölls kropp ochsjäl isär och kroppens olika organ kunde studeras som mekaniskasystem där de olika delarna fungerade eller inte. Normalitet blevoch har förblivit ett viktigt begrepp. En människa är vid hälsa dåhennes kropp och psyke fungerar i enlighet med det arttypiskamönstret. ”Hälsa är att fungera normalt, där normalitet är statistiskoch funktioner biologiska” (egen översättning). 19Men normalitet och synen på människans kropp som ettbiologiskt maskineri i arbete tämligen oberoende av psyket är ocksådet som har mobiliserat motstånd; normalitet är ett problematisktbegrepp att hänga upp hälsa/ohälsa på. Den biologiska mångfaldeninnebär vida variationer utan att det som finns i normalfördelningenssvansar kan anses vara ”sjukt”. Och ibland, t.ex. i mötetmed förgiftad miljö, är sjukdom den normala reaktionen. Därtill ärdet uppenbart att kropp och själ samspelar. För dem som hävdar att18Boyd K M, (2000).19Boorse C (1977).140

SOU 2009:89Sjukdomhälsa kräver en helhetssyn på människan är begrepp som t.ex. mål,handlingsförmåga, välbefinnande, kontroll, balans, kultur ochmening viktiga.Samtidigt blir det då tydligt att man befinner sig inom denkontext där hälsa och sjukdom rör olika dimensioner. Allt avvikandebeteende innefattas inte av medicinen; raseri eller sorg kanvara fullständigt adekvata reaktioner, omoraliskt beteende klandrasoch bör klandras, brottslingar sätts i fängelse och originella människorfår finnas. ”Moral” istället för ”sjukdom” har sina poänger,liksom den fria viljan och ansvaret för egna val och handlingar.Väljer man att beskriva negativa känslor och reaktioner införsådana upplevelser som utslag av ohälsa är det något annat änsjukdom som avses.Området psykisk hälsa/ psykisk sjukdom är särskilt kultur- ocherfarenhetsberoende. Sjukdom förknippas med hjälplöshet, oansvarighetoch bristande normalitet, något som i och för sig kan leda tillen humanare behandling av de sjuka, men som samtidigt kan ledatill utstämpling eller i värsta fall inspärrning av oliktänkande. Detgäller att vara uppmärksam på hur psykiatrin används.Ett tänkvärt exempel gäller homosexualitetens medicinskahistoria. Från att ha varit en moral- och kriminalfråga medikaliseradeshomosexualiteten. Det ledde i och för sig till en bättre behandlingav de homosexuella, men också till testikeltransplantationeri Österrike på 1920-talet och rekommendationer från RFSUi Sverige på 1940-talet att medicinera med hormonpreparat. Samtidigtreagerade gay-rörelsen starkt mot att sjukförklaras. På förslagav professorn R L Spitzer fattade psykiatrifederationen i USAbeslut om en definition av psykisk sjukdom: ”Ett tillstånd ska ansesvara en psykisk sjukdom – eller ”psykisk störning” – endast om tillståndetackompanjeras av ett subjektivt lidande, dvs. patienten självska lida, och/eller om tillståndet innebär en betydande begränsningav individens sociala förmåga”.Den kommitté som under Spitzers ledning hade att förhålla sigtill homosexualiteten som eventuell sjukdom kom till slutsatsen attdet lidande och det sociala utanförskap som ofta följde av homosexualitetberodde på omgivningens reaktioner – och inte förorsakadesav homosexualiteten i sig. Alltså var homosexualitet ingensjukdom. Den ströks ur diagnosregistret i USA 1973, i Sverige1979 och av WHO 1993.141

Sjukdom SOU 2009:894.3 Diagnos och biologi, kultur och tidsandaSjukdom är en händelse i den enskilda kroppen. Men den är såmycket mera. Sjukdom är det kanske enda riktigt legitima skälet attslippa ansvar och skuld. Den förklarar och förlåter, ger individenidentitet och blir grunden till relationer och roller. En avgöranderoll spelar diagnosen. Utan namn är sjukdomen hemlös, sägerKarin Johannisson; I själva verket finns sjukdom först när vi äröverens om den, genom att uppfatta, bekräfta och namnge den. 20Diagnos betyder enligt Nationalencyklopedin avgränsning ochbeskrivning av ett visst sjukdomstillstånd. Det ger associationer tillidentifierade, gärna mätbara, biologiska processer som förklararorsaken till lidande. Att veta varför ger förutsättningar för prognos,behandling och hopp, bekräftar läkarens professionella kompetens,ger Försäkringskassan grund för beslut och ger förutsättningar förforskning och utveckling av mediciner och medicinskabehandlingsmetoder.Men diagnoser är också i högsta grad kulturella speglingar av sintid. Karin Johannisson har analyserat vad hon kallar för kultursjukdomareller kulturdiagnoser och deras utveckling.Tiden runt 1900 var en period av mycket snabb förändringstaktoch kraftigt ökad sjuklighet. Olika teman förekom i samhällsdebatten;Degenarationstemat var ett. Trötthetstemat ett annat.Och tesen om identitetsförlust utlöst av det moderna samhälletsmycket snabba förändringstakt ett tredje. Diagnoser som hysteri,neurasteni, hypokondri och nostalgi speglade tidens föreställningarom friskt och sjukt.Under 1980-talet var hotscenarion kring kärnkraft, förgiftning,smitta, utsläpp och farliga material stora samhällsteman. Nyasnabbväxande diagnoser var t.ex. kvicksilverförgiftning, el- ochbildskärmsallergi, multipel kemisk överkänslighet, fibromyalgi ochpanikångest.Den mycket omfattande ökningen av de svenska sjukskrivningarnakring 2000 var visserligen extrem, men de symtombaseradediagnoserna ökar överallt. ”Att studera de senaste upplagornaav de nationella och internationella sjukdomsklassifikationerna ärsom att följa ett drama över modernitetens allt bräckligare individ.”säger Johannisson: ”Neuros, depression, och ångest har förgrenatsig i hela system av subdiagnoser. Nya sjukdomsnamn avlöser20Johannisson Karin, Hallerstedt Gunilla (red.), (2006).142

SOU 2009:89Sjukdomvarandra: Trötthetssyndrom, utmattningsdepression, uppgivenhetssymptomoch posttraumatiskt stress-syndrom.”Behovet av kopplingar till allmänna livsproblem för att förklaraden moderna människans lidanden speglas också i de s.k. Z-koderna, som anges klassificera risk för sjukdom. Där hittas t.ex.oenighet med chef, vantrivsel på jobbet och misslyckade prov ochexamina. Z-koderna ska bara förekomma som biupplysningar tilldiagnoser och de är också sällsynta i Försäkringskassans register.Men de smyger sig in, liksom beteckningen förbittringssyndromsom hittats i de tyska registren.Johannisson talar om två sjukdomsbegrepp som i debatten oftastår emot varandra. Dels den medicinska vetenskapens distinkta −sjukdom som organisk eller funktionell avvikelse − dels denmedicinska praktikens flexibla som innebär att ”sjukdom ärinnesluten i en livsberättelse som formar kroppens upplevelse av sigsjälv”, dvs. ett subjektivt sjukdomsbegrepp där den egna sjukdomskänslanfår en egen roll i diagnosticeringsprocessen.Hon gör iakttagelsen att trots häftiga kontroverser mellanföreträdare för de båda synsätten äger den biomedicinska förståelsemodellenav sjukdom i allmänhet företräde, också hos dem somkräver erkännande av den subjektiva sjukupplevelsen. De ser oftabristen på specifika mekanismer eller biomedicinska markörer somtemporär oförmåga i avvaktan på ytterligare vetenskapliga rön.Mot det ställer hon ett annat tolkningsschema, där komplexitetenoch diagnosens karaktär av social konstruktion accepteras. Enaldrig så biomedicinsk företeelse blir inte en begriplig och användbardiagnos utan att genomlöpa den sociala process där normer,föreställningar och erfarenheter ger sjukdomen mening ochinnebörd socialt och kulturellt. Den innebörd en sjukdom har äraldrig enbart en neutral konsekvens av biologiska funktioner. Somtydliga exempel nämner hon tuberkulos, aids eller anorexi. Sjukdomenfinns i mötet mellan den biologiska händelsen, patientensupplevelse och läkarens tolkning och definition.När det gäller de moderna symtomdiagnoserna tycker hon sighistoriskt finna en grundrepertoar av symtom som läggs i olikamönster inuti olika sjukdomsbilder. De varierar till sitt uttrycköver tiden, inte minst beroende på social och kulturell bekräftelseeller förnekelse. Trötthet har bejakats och diagnostiserats kringbåda de senaste sekelskiftena, men däremellan trängts tillbaka avsamhällets icke ifrågasatta krav på effektivitet. Modern kroppskontrollhar trängt tillbaka dramatiska kramper och hysteri.143

Sjukdom SOU 2009:89I den sociala konstruktionen ligger att diagnosen säger hurindividen ska uppfatta sig själv och hur samhället ska uppfattahenne. Vetenskapsfilosofen Ian Hacking kallar det för interaktivakategorier, alltså kategorier som när de ”har börjat användas iinstitutionella sammanhang, förändrar hur människor upplever sigsjälva och kan leda till att de utvecklar känslor och beteenden somåtminstone delvis beror på hur de har kategoriserats.” När diagnosenutbrändhet etableras förändras t.ex. de förklaringsmodellerinom vilka individen förstår sig själv, sina symtom och sinarelationer till omgivningen, vilket sedan i sig kan påverka självasymtomen.Diagnoser ger medicinska förklaringar. Det kan medföra vinsteroch det kan innebära förluster. Om allt mera beskrivs i kategorierav medicinsk avvikelse, även sådant som kanske egentligenförklaras bättre på annat sätt, krymper utrymmet för det normala.Med Karin Johannessons ord: ”Ju mer av variationerna i jaget somvi placerar i medicinska namn, alltså medikaliserar, desto merförskjuter vi också normalitetens gränser. Namngivningen tycksvara central i denna process. Det som har ett namn finns.”4.4 MedikaliseringsprocessenUnder 1970-talet etablerades uttrycket medikalisering av IvanIllich. Han menade att läkarna och det medicinska etablissemangethade starka egenintressen i att förklara tidigare icke-medicinskatillstånd som sjukdom och åtkomliga för behandling. Därmedskapades nya sjukdomar och berövades människor makten över sintillvaro, hävdade han. Människans medvetande om sin bräcklighetoch att hon riskerar sjukdom och död gör henne sårbar. Bådebilden av sjukdom som går att bota och sjukdom som inte går attbota riskerar att manipulera hennes inre, minska hennes förmågaatt handskas med livets villkor och därmed hennes hälsa.Medikaliseringen skapar sjukdom.Illich har åtminstone fått rätt i den meningen att allt mera av detsom måste anses höra till det normala livsförloppet kommit attbetraktas som medicinska problem. Gränserna för vad som ärpatologiskt eller normala biologiska avvikelser flyttas hela tiden.Normala tillstånd såsom födsel, klimakterium, kortväxthet, blyghet,håravfall, m.m. medikaliseras. Gentekniken och kartläggningenav riskfaktorer mångfaldigar gruppen potentiellt sjuka.144

SOU 2009:89SjukdomDet är själva processen att kategorisera i medicinska termer somär grunden för medikaliseringen, hävdar sociologprofessorn PeterConrad. 21 Allt flera fenomen kläs i medicinsk språkdräkt, blirförstådda inom ett medicinskt ramverk och behandlas genommedicinsk intervention.Drivkrafterna är många och knappast ens huvudsakligen denkolonialisering från läkarnas sida som Illich såg som huvudförklaring.Medicinska vetenskapliga framsteg är en kraft. Allmänhetenslägre tolerans för även milda symtom, patientrörelser, läkemedelsindustrioch medias exponering av risker är andra exempel.Vetenskapsjournalisten Joanna Rose har återgivit en beskrivningav hur sjukdomslansering 22 för att vidga gruppen med upplevdabehov av medicinering kan gå till. 23 Australiska läkemedelsföretagbestämde sig för att försöka öka användningen av mediciner motframtida benskörhet hos äldre kvinnor. De finansierade studier,ordnade kurser för läkare, stöttade patientföreningar och inrättadeett journalistpris för journalister som tog sig an problemet.Sambandet mellan bentäthet och risk för fraktur är omdiskuteratoch medicinering minskar risken för frakturer obetydligt. Mengenom att jämföra kvinnor i klimakteriet med yngre kvinnorhamnar så gott som alla i riskgruppen. Miljontals kvinnor intalas attde behöver medicinering utan att det är säkert att så är fallet. Attäta mera kalcium, motionera och sluta röka är åtminstone sannoliktminst lika bra.En fråga av betydligt större räckvidd, med samma lanseringsmönster,gäller förskrivningen av antidepressiva medel. Förskrivningeni Sverige är jämfört med 1993, då utvecklingen tog fart frånen låg nivå, sju gånger högre. Cirka 600 000 svenskar äter numeraantidepressiv medicin varje dag (eller har åtminstone möjlighet attgöra det – en hel del av den förskrivna medicinen ligger sannoliktoanvänd i badrumsskåpen). Medlen förskrivs dubbelt så ofta tillkvinnor som till män.Journalisten Ingrid Carlberg har i sin bok Pillret 24 kartlagt denspännande historien om de selektiva serotoninåterupptagshämmandeläkemedlen, de s.k. SSRI-preparaten.Det är tveklöst så att de nya antidepressiva läkemedlen förmånga människor medfört avgörande lindring av svår och ibland21Conrad P., (2007).22Ett begrepp – disease-mongering – som lanserats av Ray Moynihan och Lynn Pay.23Rose Joanna, (2005).24Carlberg Ingrid, (2008).145

Sjukdom SOU 2009:89livshotande ångest med betydligt mindre biverkningar än tidigareanvända läkemedel. Men det är också uppenbart att läkemedelsföretagenmedverkat till sjukdomslansering och medvetandekampanjerom sjukdomars existens och därmed vidgat rekryteringsbasenför SSRI-läkemedlen långt utöver vad företagen trodde varmöjligt – eller önskvärt – så sent som på 1980-talet. Till en del kandet tolkas som att många människor som tidigare, när psykiatriskadiagnoser var mera stigmatiserande, inte vågade begära eller intetrodde att de kunde få hjälp, nu fått lindring. Men till detförbryllande hör, dels att sjukskrivningarna för depressioner ochångest ökade kraftigt i takt med ökad medicinering, som snarareborde haft motsatt verkan, dels att mörkertalen för obehandladepsykiska tillstånd inte tycks minska. Enligt undersökningar somIngrid Carlberg redovisar får fortfarande bara en fjärdedel av allasom kan anses lida av depression någon behandling. I en doktorsavhandlingfrån 2004 25 framkom å andra sidan att 44 procent av allagamla på Stockholms sjukhem behandlades med antidepressivamedel. Tre av fyra av dem visade sig inte ha en sjukdomsdiagnossom motiverade behandlingen. Med Ingrid Carlbergs ord ”..enmakalös felträff….. Det verkar onekligen som om försäljningen avmedicinerna lever sitt eget liv, utan någon entydig koppling till desjukdomar de var tänkta för.”Att det medicinska perspektivet griper om sig i det modernasamhället är otvetydigt. Det är inte enbart negativt. Till viss delberor det på vetenskapliga framsteg och möjligheten att åtgärdainvalidiserande och plågsamma tillstånd. Illich hade dock också enviktig poäng när han påpekade att allt vidare utrymme för att tolkaproblem som biologiska och psykiska avvikelser hos individenriskerar att manipulera hennes inre, minska hennes förmåga atthandskas med livets villkor och därmed också minska hennesupplevda hälsa.4.5 Diagnoser av olika slagDen vetenskapliga medicinen har sitt ursprung och hämtar fortsattauktoritet i att sjukdom definieras av ett antal objektiva kriteriersom i de flesta fall kan hänföras till biologiska företeelser ellerprocesser som går att belägga och helst mäta. Samband och samspelmellan biologi, psykologi och social kontext kan vara oklar, otydlig25Ulfvarson Johanna, (2004).146

SOU 2009:89Sjukdomoch tids- och kulturberoende, men för flertalet diagnoser finnsvetenskapligt belagda organiska och biologiska orsakssamband.Behovet av sjukskrivning p.g.a. nedsatt funktions- och arbetsförmågatill följd av olika diagnoser är visserligen obetydligtbeforskat, och därtill är och reagerar människor olika, men självakopplingen till att sjukdom föreligger är för flertalet etableradediagnoser inget problem. Det brukar finnas laboratorieprov,röntgenbilder eller kliniska iakttagelser som filtrerade genomprofessionell erfarenhet med stor sannolikhet träffar rätt.Mycket sjuklighet och stora diagnosgrupper finns emellertidockså som inte enkelt låter inordna sig i det strikt vetenskapligt,objektivt mätbara paradigmet. Stora delar av psykiatrin, men ocksåstora delar av den fysiska sjukligheten utifrån smärta av olika slagger upphov till biomedicinskt oförklarade symtom.När grupper av symtom uppkommer med en tydlig regelbundenhetbrukar de kunna etableras som ett syndrom, en diagnos,för vilka behandlingsprogram kan utvecklas och evidensprövas,även om själva de underliggande biologiska mekanismerna är mereller mindre okända. Nya avskiljda syndrom blir också oftautgångspunkten för att söka biomedicinska förklaringar (t.ex.AIDS; Acquired Immune Deficiency Syndrom).WHO:s ICD-koder är det klassifikationssystem för diagnosersom svensk sjukvård officiellt anslutit sig till. Inom psykiatrin ärdet numera ganska likt det kliniskt och vetenskapligt ofta(re)använda amerikanska DSM.Utvecklingen av senare versioner av DSM kan beskrivas som enkamp mellan den länge förhärskande freudianska grundhållningeninom psykiatrin och den numera dominerande biologiska hållningentill depressioner och ångest. Den freudianska psykoanalytiskaskolan såg orsakerna till neuroser och psykoser nedlagda i denenskilda individens livshistoria. Reaktionen på olika livshändelser ärunik och därför krävdes också individuell behandling av varjeindivid. Specificerade och avskiljbara diagnoser sågs som mindreintressanta. Utan skarp diagnostik försvårades dock strikt vetenskapligevidensprövning av olika behandlingar, inklusive läkemedelsprövning.Biologiskt orienterade psykiatriker började därför på 1970-taletsystematisera symtom de mötte och skapa kriterielistor som skullehelt eller delvis uppfyllas för att patienten skulle anses lida av t.ex.depression. Arbetet fångades upp av Amerikanska psykiatriskaFöreningen, som förvaltar DSM. I DSM-III, som publicerades 1980,147

Sjukdom SOU 2009:89hade antalet beskrivna sjukdomstillstånd ökat kraftigt. Symtombildenoch existerande läkemedels effekter utgjorde grund för diagnosindelningen.Trots den exploderande forskningen, prövningen och användningenav SSRI-preparaten är än idag etiologin (orsaksförklaringen)kring de psykiska diagnoserna oklar. Diagnoserna är fortsattsymtombaserade och fortsätter att bli allt flera.Det har hävdats att det bl.a. är för att överbrygga de storaskillnaderna i teoretisk grundsyn som det psykiatriska diagnostiskanomenklatursystemet eftersträvar att inte bygga in några orsaksförklaringar,utan istället bygger på rena, teorilösa symtombeskrivningar.26 Därmed har individens historia, som t.ex. sorg som ledertill depressiva symtom, försvunnit ur diagnosbilden. Som ettresultat har en tidigare etablerad indelning i endogena och exogenadepressioner fallit bort. Med exogena menas sådana som har yttrehändelser som naturliga förklaringar, medan endogena innebäronormalt, sjukligt starka reaktioner på påfrestningar av olika slag. Itakt med att allt lättare nedstämdhet kommit att omfattas avdepressionsdiagnoser har kritiken växt mot att därmed risken finnsatt ingen skillnad görs mellan depressiv sjukdom och normalakänslomässiga reaktioner.Sociologiprofessorn Allan V. Horwits 27 menar t.ex. att DSMutan avsikt kommit att sudda ut den epidemiologiska, vetenskapligt– och av sunda förnuftet – underbyggda slutsatsen att intensivnedstämdhet är en naturlig mänsklig reaktion på en mängd olikasituationer. Det kan visserligen vara så att en del människor kanvinna något på att medicinera vid livets påfrestningar. Men ingenvet egentligen hur utbytet ser ut mellan för- och nackdelar. Kanskebetyder den minskade stigmatiseringen något positivt. Men medikaliseringenav det sociala livet innebär också risker för avskärmningav viktiga livserfarenheter och ökning av kraftfull medicinering,med effekter som inte fullt ut har beforskats.Särskild oro uttrycker Horwits för vad det kan innebära att ungamänniskor socialiseras in i en situation där de uppfattar det somnaturligt att livets påfrestningar kan mötas och lösas genom att taett piller. Att sudda ut gränsen mellan normal nedstämdhet ochsorg å ena sidan och depressiv sjukdomsreaktion å den andra kanockså gå ut över den mindre grupp av personer som verkligen liderav psykisk sjukdom och har ett verkligt starkt behov av psykiatrisk26Herlofson Jörgen, (2004).27Horwitz Allan V, (2008).148

SOU 2009:89Sjukdomhjälp. Horwits förhoppning är att den för närvarande pågåenderevideringen av DSM ska leda till att skillnaden mellan överdrivenoch normal reaktion på yttre händelser ska inarbetas i diagnoskriterierna.Han föreställer sig också möjligheten att normalasorgereaktioner skulle kunna utesluta en psykiatrisk diagnos.4.6 Diagnoser ur sjukförsäkringens perspektivDiagnoser är av olika slag. Det stora flertalet i den medicinskatraditionen och WHO:s register finns inom den biomedicinska ochetiologiskt utredda sfären. De utgör ofta mindre problem för denförsäkringsmässiga tillämpningen när det gäller att fastställa attsjukdom är grunden för förväntade funktionsnedsättningar ochaktivitetsbegränsningar.Större problem uppstår i förhållande till de symtombaseradepsykiska och somatiska diagnoserna. Huvuddelen av sjukskrivningaroch sjukdomsbaserad förtida pensionering är knuten tilldiagnoser som vilar på subjektiv sjukdomskänsla kroppsligt ochpsykiskt, utan klara biomedicinska diagnoser.Rekryteringsbasen är stor. Stora delar av befolkningen lider avallmänna hälsoproblem. Hälften av kvinnorna och knappt entredjedel av männen i yrkesverksam ålder (16−64) uppger att de harsmärtor och värk från nacke, skuldror och ländrygg. Av dem över55 år uppger över 30 procent av kvinnorna och över 20 procent avmännen att de har långvarig sjukdom pga. besvär från rörelseorganen.Mellan 20 och 40 procent av befolkningen uppskattas lidaav psykisk ohälsa. Mindre än en procent av den vuxna befolkningenberäknas dock ha allvarliga psykiska funktionshinder och deallvarliga psykiska sjukdomarna, psykoser och schizofreni, har inteökat över tid. Istället är det psykisk ohälsa i form av oro och ångestav olika allvarlighetsgrad som ökat kraftigt sedan början av 1990-talet. 28Av alla med allmänna hälsoproblem är bara en bråkdel sjukskrivna,även om smärta i rygg, axlar och nacke och/eller lindrigeller medelsvår ångest, depression eller stress är de vanligasteorsakerna till sjukskrivning. Besvär från rörelseorganen och psykiskohälsa dominerar bland såväl långtidssjukskrivna (54 procent av allamed längre sjukskrivning än 90 dagar) som förtidspensionerade28SoS, Folkhälsorapport 2005.149

Sjukdom SOU 2009:89(71 procent av alla nybeviljade förtidspensioner 2006; för förstagången dominerade psykisk ohälsa). 29Som redovisades i kap. 2 var förekomsten av upplevda hälsobesväri den norska befolkningen (15–84 år) under en 30-dagarsperiodatt 96 procent uppgav att de haft åtminstone något symtom.Bara 4 procent ansåg sig alltså helt besvärsfria. 30Psykiska diagnoser är (åtminstone än så länge) med nödvändighetsymtombaserade. För allvarlig psykisk sjukdom, såsompsykoser och schizofreni, är dels symtomen så svåra, dels diagnoskriteriernaså etablerade, att någon problematik inte föreligger ursjukförsäkringens perspektiv. Det gäller också väl diagnostiseradegentlig depression, men explosionen av underdiagnoser, blanddiagnoser,snabbdiagnostisering och medicinering ger upphov tillsvåra försäkringsmedicinska tillämpningsfrågor. På detta område,liksom för smärtor i rygg och nacke, är Socialstyrelsens Försäkringsmedicinskabeslutsstöd och Nationella riktlinjer för vård ochbehandling vid olika diagnoser av synnerlig vikt. Långvarig sjukskrivningutan adekvat behandling kan riskera att stjälpa istället förhjälpa. Det är därför viktigt att det försäkringsmedicinska beslutsstödethålls levande bland läkare och försäkringshandläggare samtblir förmedlade till och begripliga för allmänhet, patienter ocharbetsgivare.Minst samma vikt bör Socialstyrelsens beslutsstöd och riktlinjerha när det gäller de s.k. kultursjukdomarna, t.ex. amalgamöverkänslighet,fibromyalgi, elallergi och kroniskt trötthetssyndrom.Diagnoser kommer och går. Besvärsbilderna visar ofta stora inbördeslikheter och betydande symtomatisk överlappning 31 , menmycket olika fysiska symtom kompletterar den allmänna symtombilden.Nedstämdhet i högre eller lägre grad hör ofta till bilden,liksom smärta, trötthet, kognitiva problem och ofta en starkönskan att få en biomedicinsk förklaring. Enighet saknas om debakomliggande mekanismerna. Tolkningen av den subjektivabesvärsbilden påverkas av undersökarens referensramar. 32 Inompsykiatrin talas om somatoforma sjukdomar, andra talar om funktionellasomatiska syndrom. Central sensitisering, en psykofysiologisköverretbarhet i nervsystemet, diskuteras som möjlig förklaring,men någon enighet om mekanismerna bakom diagnoserna29SoS, Folkhälsorapport 2005.30Ihlebaek m.fl. (2002).31Leslie A. Aaron, Dedra Buchwald, (2001).32Wessely S, Nimnuan C, Sharpe M, (1999).150

SOU 2009:89Sjukdomfinns inte, 33 eller ens om det rör sig om ett enda psyko/biologisktsyndrom eller om differentiering beroende på fysiska symtombidrar till att förbättra diagnostik och behandling. 34Enigheten är däremot stor om att kultursjukdomarna representerarett stort och viktigt hälso- och sjukvårdsproblem. Deförekommer i alla länder, är vanliga, kostsamma, långvariga ochriskerar att leda till invalidisering. De orsakar stort lidande fördrabbade individer och riskerar tillkortakommanden i sjukvårdenmed avgörande betydelse för patienternas fortsatta liv.När det gäller behandling börjar vissa belägg finnas för enordning som bygger på sex olika steg. 1) uteslutning av biologisktdiagnoserbar sjukdom, 2) undersökning av om psykisk sjukdom,t.ex. egentlig depression, föreligger, 3) etablering av en samarbetsalliansmed patienten som bekräftar patientens lidanden, mensamtidigt understryker behovet av att hitta en copingstrategi somminimerar sjukrollen, 4) komma överens om mål för att återskapafunktionsförmåga – försiktigt eskalerande fysisk träning är viktigt,5) väl avvägd bekräftelse – patienten behöver inte bara förstå vadhan eller hon inte lider av utan också vilka möjliga krafter som är irörelse, 6)om inte tidigare punkter har hjälpt finns hygglig evidensför att kognitiv beteendeterapi kan lindra såväl kroppsliga symtomsom generaliserat ångestsyndrom. 35Eftersom mycket talar för att långa overksamma sjukskrivningsperioder,som varit vanliga, riskerar att snarare förstärka sjukdomsidentitetenän bidra till tillfrisknande är det viktigt att sjukvårdentar till sig den behandlingskunskap som finns. Att primärvården,delvis med hjälp av den s.k. sjukvårdmiljarden, bygger ut sina teammed sjukgymnaster och psykologer förbättrar förutsättningarna.Också företagshälsovårdens multiprofessionella kompetens kan,om den utnyttjas för behandling i tid, spela en positiv roll. För attkognitiv beteendeterapi ska ha betydelse för återgång i arbete tycksdet viktigt att terapin har sitt fokus just på arbete.Så gott som alla vuxenläkare träffar på de symtombaseradediagnoserna, såväl specialister som allmänläkare. Det betyder ocksåatt så gott som alla vuxenläkare kommer att möta den försäkringsmedicinskaproblematiken. För att få en enhetlig och rättssäkerhantering av sjukförsäkringen blir därmed Socialstyrelsens insatserför att följa och förmedla kunskapsutvecklingen på de symtom-33Lundin Anders, (2008).34Discussion between S Wessely (for) / P D White (against). (2004).35Barsky A., Borus J., (1999).151

Sjukdom SOU 2009:89baserade diagnosernas område av avgörande betydelse för såväldiagnostik som behandling.4.7 Sjukdomsbegreppet i Lagen (1962:381) omallmän försäkring, AFLErsättning från sjukförsäkringen förutsätter att det är sjukdomsom orsakar funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning irelation till arbete. Försäkringen kan dock inte förutsätta att detföreligger vissa typer av undersökningsfynd och att orsaken tillsjukdomssymtomen är kända.Vi anser: Att det i frånvaro av känd sjukdomsorsak är särskiltviktigt att fastställa om det kroppsliga och psykiska tillståndetmedför tillräckliga aktivitetsbegränsningar i relation till arbete.Svensk hälso- och sjukvård och dess kunskapsunderlag, diagnoseroch behandlingsprogram är en del av den internationellamedicinska världen. Det är varken önskvärt eller möjligt att avskiljaden svenska diagnostiska utvecklingen från den som kodifieras iinternationella sammanhang.Å andra sidan är ersättningsvillkoren i olika länders sjukförsäkringarolika. Avgränsningar av vad som ska ersättas kan och börvara en följd av medvetna och diskuterade avvägningar - när detgäller allmänna socialförsäkringar efter allmän debatt och av politiskabeslutsfattare.I takt med att hälsobegreppet kommit att bli mycket vidare änfrånvaro av sjukdom och därmed ohälsa kan stå för annat änsjukdom behöver innebörden av vad som i lagens mening skaräknas som sjukdom i viss mån förändras jämfört med de förarbetensom gällt som rättesnöre sedan 1940-talet. I kombinationmed den allmänna medikalisering som pågår i det moderna samhälletriskerar annars den svenska sjukförsäkringen att fungera sommotor i utvecklingen mot en situation där allt mera av livetspåfrestningar förstås och upplevs i sjukdomsdräkt. En någotstramare hållning till begreppet ohälsa och därmed sjukdomsbegreppetän vad som förekommer ”i vanligt språkbruk” får ansesvara en förutsättning för att kunna upprätthålla en generös sjukförsäkringi en omvärld med starka intressen av att bygga underdiagnosglidning och medikalisering.152

SOU 2009:89SjukdomDet sjukdomsbegrepp som sjukförsäkringen behöver kan emellertidinte heller vara det som täcks av begreppet disease, dvs.diagnostiserad och biologiskt förklarad sjukdom. Den medicinskavetenskapen befinner sig i ständig utveckling, men klarar inte alltidatt trots tydliga sjukliga symtom biomedicinskt diagnostisera sjukdomen.Att en sjukdom är svår att objektivt verifiera behöver inte göraden mindre verklig. Gordon Waddell och Mansel Aylward, två avStorbritanniens främsta auktoriteter på området skriver apropå desymtombaserade diagnoserna; ”Dessa allmänna hälsoproblem måvara ”mindre allvarliga” i medicinsk mening, men det betyder inteatt de är mindre viktiga: De är mycket verkliga, orsakar betydandelidande, motiverar till fullo hälso- och sjukvård och kan orsakatemporära inskränkningar av förmåga. Försök att ifrågasätta individenssubjektiva erfarenheter är ologiska, meningslösa och sannoliktkontraproduktiva” 36 (egen översättning).Visserligen kan konstateras att ohälsobegreppet så som det iallmänhet används är vidare än sjukförsäkringens sjukdomsbegreppbör vara. Det är väsentligt att motarbeta medikaliseringen avallmänna livsproblem och individualiseringen av problem somegentligen följer av sociala förändringar. Men samtidigt kommertillräckligt allvarliga sjukdomsliknande symtom, som leder till allvarligafunktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar, alltid attbehöva omfattas av sjukförsäkringen. Även om psykiska symtomutlöses av händelser som egentligen inte är sjukdom, t.ex. svårångest på grund av att man blivit arbetslös, kan inte orsaken i sigutgöra en grund för att inte bevilja sjukpenning. Det är oundvikligenså att det är arten och graden av besvären som kommer attfå vara avgörande. Har man drabbats av så svåra psykiska funktionsnedsättningaroch aktivitetsbegränsningar att arbete är omöjligtså föreligger arbetsoförmåga till följd av sjukdom.Ett liknande exempel rör foglossning vid graviditet. Graviditetär inte en sjukdom, men det förhindrar inte att en tillräckligt svårfoglossning som omöjliggör många dagliga aktiviteter bör betraktassom tillräckligt allvarliga fysiska sjukdomssymtom och därmedkunna ligga till grund för rätt till sjukpenning. 37Samtidigt får det inte bli så att vissa händelser eller tillstånd i sigbetraktas som självklara skäl för sjukskrivning. Att t.ex. förlora en36Aylward M., Waddell G., (2006).37Dessa två exempel behandlades nyligen av Regeringsrätten som även den kom fram till attdet förelåg rätt till sjukpenning.153

Sjukdom SOU 2009:89anhörig är en svår och traumatisk upplevelse och det kan finnasmånga skäl varför det kan vara svårt att arbeta i nära anslutning tillen sådan händelse. Men sjukpenning kan bara bli aktuellt då detfinns tillräckligt allvarliga kroppsliga eller psykiska besvär för attdet ska kunna betraktas som sjukdom. Beskrivningen av en personsproblem måste alltid nå fram till en konkret bild av funktionsnedsättningaroch aktivitetsbegränsningar.Att utesluta vissa diagnoser eller diagnosgrupper framstår inteheller det som en framkomlig väg 38 för att bibehålla en strikttillämpning av sjukförsäkringens regelverk. En mera framgångsrikstrategi än att fastställa om sjukliga symtom verkligen orsakas av”objektiv” sjukdom torde vara att utnyttja kopplingen mellandiagnos och DFA-kedjans senare steg funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsningför att säkerställa ett rimligt samband mellan sjukdomoch effekter på arbetsförmågan.Om den sjukes problem, givet diagnosen, inte står i rimligrelation till vad som kan förväntas öppnar det för ett samtal mellanläkare och patient kring vad som är det egentliga problemet.Kanske kan ett sådant samtal bidra till att separera sjukdomenskonsekvenser från annat i livet och kanske kan det förändra förutsättningarnaför en eventuell sjukskrivning. Lösningen på problemenkring sjukdomsbegreppets oklara gränser och hotet från en alltmer omfattande medikalisering står alltså främst att finna i mötetmellan läkare och patient och inte i hur begreppet sjukdom skadefinieras inom ramen för Lagen om allmän försäkring.De praktiska problemen att faktiskt mäta funktionsnedsättningaroch aktivitetsbegränsningar och avskilja dem från t.ex.bristande ambition och ansvarstagande kommer visserligen att varastora. Men de framstår ändå som hanterliga jämfört med den existentiellaoch ännu olösta grundfrågan om samspelet mellan våra kroppar,själar, livserfarenheter och innersta strävanden och vad som därvidska anses vara friskt eller sjukt.38Även om det kan kännas frestande att sätta frågetecken för t.ex. ICD-klassifikationensdiagnoskoder F98.8 Nagelbitning, F93.3 Syskonrivalitet och R63.3 Dåliga matvanor.154

SOU 2009:89Sjukdom4.8 Särskilda avvägningar i samband medsjukförsäkringens sjukdomsbegreppÄven om vi finner att tillräckligt allvarliga symtom av sjukdomskaraktäri de allra flesta fall kommer att betraktas och behandlassom sjukdom finns fortfarande skäl att diskutera vissa avgränsningsfrågor.Figuren nedan (figur 4.5) syftar till att principiellt beskriva avgränsningsproblematikenkring sjukförsäkringens sjukdomsbegreppgentemot två praktiskt väsentliga områden, nämligen allmänna livsproblemmed sorg som symboliskt exempel, samt missbruksproblem.Allmänna livsproblem och allmänt missbruk räknas i principinte som sjukdom i sjukförsäkringens mening, även om båda delarkan yttra sig som upplevd ohälsa och ge eller bidra tillföljdsjukdomar.Symtombilden vid t.ex. sorg kan bli densamma som vid t.ex.depression och det är givetvis svårt att avgränsa vad som kanbetraktas som en naturlig sorgereaktion från ett tillstånd närsorgereaktionen har utvecklats till en sjuklig egentlig depression.Intuitivt vet vi dock att det finns en skillnad. Lika väl som det finnsföljdsjukdomar till missbruk, som otvetydigt måste räknas somsjukdom i försäkringens mening, kan sorg föranleda sjukdom, ävenom adekvata sorgereaktioner inte är, och kanske inte heller bör,betraktas som sjukdom.155

Sjukdom SOU 2009:89Figur 4.5Sjukförsäkringens sjukdomsbegreppSjukdomSjukskrivningLivsproblemSorgMissbrukHur bör då sjukförsäkringen förhålla sig till sjukskrivning i dessaoch andra fall ?Vi kommer i det följande att beskriva tillämpningen idag inomett antal gränsområden till sjukdom och i några fall föreslå vissaförändringar av lagstiftningen. I några fall, såsom vid sorg ochhavandeskapspenning, föreslår vi att ersättningsregleringen sker påannat håll än i AFL 3 kap. 7§, som behandlar sjukpenning. Bakgrundenär att all ersättning från socialförsäkringen inte behöverkomma från sjukförsäkringen och ett sätt att begränsa glidningenav sjukbegreppet kan vara att strikt hålla på sjukdom som grund förersättning i form av sjukpenning.Vår strävan har därför varit att i några fall där det framstår somrimligt att samhället bejakar rätten till frånvaro från arbetet och inågon utsträckning underlättar genom att betala ut inkomstersättning,tydliggöra villkoren i lag, dock inte i lagstiftning om sjukförsäkringen.Ett tydligt regelverk syftar till att skilja på frånvaropå grund av sjukdom och legitim frånvaro av andra skäl.156

SOU 2009:89Sjukdom4.8.1 Ledighet och ersättning vid nära anhörigs dödVi föreslår att:- Särskild närståendepenning ska kunna utges under högst tioarbetsdagar i anslutning till maka/makes/partners eller barnsdöd.- Vid ledighet efter ett barns död ska båda föräldrarna kunna taut särskild närståendepenning för samma tid. Det ska intekrävas att barn och föräldrar bor tillsammans. Även förlustenav ett barn som flyttat hemifrån ska ge förälder rätt tillsärskild närståendepenning. Ersättning ska utges med sammabelopp som vid närståendepenning.- Vid beviljande av särskild närståendepenning för ett barn somdör före beräknad förlossning ska tillämpas samma tidsgränssom Folkbokföringslagen (1991:481) använder för när ettdödfött barn ska anmälas till folkbokföringen, nämligendödfödd som avlidit efter utgången av 22:a havandeskapsveckan.Den som får leva ett förhållandevis långt liv tvingas som regel ocksåuppleva perioder av både svår sjukdom och död bland sina närmastanhöriga. För den som befinner sig i arbetslivet kan det vara svårtatt hantera de olika krav och förväntningar som då ställs. Dethandlar både om att kunna vara ett stöd i livets slutskede för denanhörige och om de praktiska insatser som krävs efter ett dödsfall.Det handlar dessutom, och inte minst, om att trots den personligaförlusten klara av arbetslivets krav. Samhället och arbetslivet erbjuderi viss utsträckning den anhöriga möjligheter att kunna varaledig för att ta hand om den svårt sjuka anförvanten och även föratt kunna ombesörja begravning, bouppteckning m.m.”Enskild angelägenhet av vikt”Många anställningsavtal innehåller en rätt att vara ledig för ”enskildangelägenhet av vikt.” Det gäller vid allvarligare sjukdomsfall,dödsfall, begravning, bouppteckning eller arvsskifte inom familjeneller den nära släktkretsen. Inom vissa av Försäkringskassansersättningar (rehabiliteringspenning och aktivitetsstöd) kan ersätt-157

Sjukdom SOU 2009:89ning betalas ut till den försäkrade då han eller hon är ledig förenskild angelägenhet av vikt från den aktivitet som ligger till grundför ersättningen.Rätten till ledighet för närståendevård och trängande familjeskälregleras i dag i två olika lagar. Enligt förslag 39 ska bestämmelsernaom ledighet i Lagen om ersättning och ledighet för närståendevårdsamordnas med bestämmelserna i Lagen om rätt till ledighet avträngande familjeskäl i en ny lag, Rätt till ledighet för närståendevårdoch trängande familjeskäl. Bestämmelserna om ledighetutmönstras enligt förslaget ur Lagen om ersättning och ledighet förnärståendevård och lagens rubrik ändras till Lagen om ersättningför närståendevård. Kvar i Lagen om ersättning och ledighet förnärståendevård blir efter en sådan ändring endast regler om ersättning.Ledighet och ersättning för närståendevårdLagen (1988:1465) om ersättning och ledighet för närståendevård(NVL) kom till för att det ansågs vara en viktig livskvalitetsfrågaatt närstående personer hade möjlighet att vara tillsammans i en såsvår situation som ett mycket allvarligt sjukdomstillstånd innebär.För vårdaren är det betydelsefullt att få möjlighet att vara nära densjuke och ge det stöd och den tillsyn som han eller hon behöver.För den sjuke är det en viktig trygghetsfråga.Det är vårdaren som ansöker om närståendepenning och det ärhan eller hon som ska styrka att den sjukes hälsotillstånd är sådantsom förutsätts för att ersättning ska kunna betalas ut En avförutsättningarna för att man ska kunna få närståendepenning föratt vårda en svårt sjuk person är också att den sjuke har gett sittsamtycke till vården. Vården ska alltså ske i samförstånd mellan deberörda.Närståendepenning kan för närvarande betalas för högst 60 dagarsammanlagt för varje svårt sjuk person som vårdas (6 § NVL).Antalet dagar är knutet till personen som vårdas och gäller totaltunder personens livstid. I Proposition 2008/09:194, Vissa socialförsäkringsfrågorm.m., föreslås antalet dagar utökas till 100 från ochmed 2010-01-01.39DS 2009:15.158

SOU 2009:89SjukdomLedighet av trängande familjeskälLagen (1998:209) om rätt till ledighet av trängande familjeskäl gördet möjligt för en arbetstagare att ta ledigt i samband med sjukdomeller olycksfall i familjen som gör arbetstagarens omedelbara närvaroabsolut nödvändig. Att ledigheten förutsätter att arbetstagarensnärvaro är absolut nödvändig innebär att det handlar om enrelativt kort begränsad frånvaro. Lagen innehåller inga regler omanmälan, samråd eller att arbetstagaren ska uppge hur länge ledighetenska pågå. Lagen förutsätter inte att någon ersättning utgår tillarbetstagaren under ledigheten.Tillfällig föräldrapenning vid vård av sjukt barnFöräldrar till ett allvarligt sjukt barn som inte har fyllt 18 år har rätttill tillfällig föräldrapenning under ett obegränsat antal dagar enligtLagen (1962:381) om allmän försäkring, AFL, 4 kap 10 b §. Somallvarlig sjukdom avses att det finns ett påtagligt hot mot barnetsliv, eller att barnet får behandling mot sin sjukdom och det utanbehandlingen finns en fara för barnets liv.4.8.1.1 Särskild närståendepenningEtt barns eller make/makas/partners död är för de allra flesta enhändelse som försätter personen i ett tillstånd av djup sorg. Ävenom dödsfallet inte är oväntat är det naturlig att förlusten upplevssom dramatisk och svårt att hantera.För den som mist en nära anhörig och under en akut sorgereaktionhar behov av att vara ledig från arbetet är för närvarandesjukskrivning det vanliga. Sjukskrivning kan dock i många fall iförhållande till lagen vara en tveksam åtgärd eftersom det intehandlar om sjukdom utan om en naturlig reaktion på en stor personligförlust. Vi föreslår därför att en ny ersättning, särskildnärståendepenning, införs som ger den allra närmaste kretsen(make/maka, partner och förälder) möjlighet att under tio arbetsdagari anslutning till dödsfallet avstå från förvärvsarbete.Det är rimligt att den som efter makes/partners eller barns dödinte orkar vara på arbetsplatsen bereds möjlighet att inledningsvisfå några dagars ledighet med ersättning från socialförsäkringen.Denna ledighet bör inte ses som sjukfrånvaro utan som en möjlig-159

Sjukdom SOU 2009:89het att utan krav på prestation få sörja och påbörja hanteringen aven svår livskris.Genom att införa en särskild närståendepenning, skild från sjukförsäkringen,blir det tydligt att rätten till ersättning inte bygger pånågot ställningstagande till den försäkrades hälsotillstånd utan ärhelt beroende av det nära släktskapet med den avlidne.Tio arbetsdagar kan framstå som en kort tid för att hantera denförsta starka sorgereaktionen. Att relativt snart återknyta kontaktenmed arbetslivet och arbetskamraterna kan dock ofta bidra tillatt hantera sorgen. Detta ställer i och för sig krav på att arbetsplatsenaccepterar sorgens uttryck hos den anställde och att kravenpå arbetsplatsen anpassas till förmågan, något som är, eller bordevara, naturligt på de flesta arbetsplatser. Eftersom särskild närståendepenninginnebär att arbetsgivaren inte har någon kostnadför sjuklöneperiod bör man dessutom kunna förvänta sig attarbetsgivaren anpassar krav, arbetsuppgifter och t.o.m. närvaropliktför att underlätta för den som relativt snabbt försöker återvända tillsitt arbete.En lång period av frånvaro kan göra att tröskeln för att återvändatill arbetslivet blir högre. Det finns dock självfallet personersom även efter en period med särskild närståendepenning lider avså svåra psykiska symptom att de är arbetsoförmögna och kan habehov av en längre ledighet från arbetet. Rätten till ersättning frånsjukförsäkringen ska då prövas som vid övrig sjukskrivning vadgäller krav på sjukdom, funktionsnedsättning ochaktivitetsbegränsning.4.8.1.2 Särskild närståendepenning vid förlust av dödfött barneller barn som dör före beräknad förlossning.Vi föreslår att man vid beviljande av särskild närståendepenning förett barn som dör före beräknad förlossning ska tillämpa samma tidsgränssom Folkbokföringslagen (1991:481) använder för när ettdödfött barn ska anmälas till folkbokföringen, nämligen dödföddsom avlidit efter utgången av 22 havandeskapsveckan. Vid förlustenav ett barn som är dödfött barn eller dör kort efter förlossningenhar modern rätt till föräldrapenning till 29:e dagen efter förlossningen40 . Denna period ska ses både som en återhämtningsperiodefter förlossningen och som en möjlighet till sorgbearbetning.40AFL 4 kap. 4 §.160

SOU 2009:89SjukdomSärskild närståendepenning ska enligt förslaget kunna utges tillfadern eller annan förälder om barnet är dödfött eller avlider efterutgången av 22 havandeskapsveckan.4.8.1.3 Det försäkringsmedicinska beslutstödets riktlinjerSorg är inte självklart förknippat med ett sjukdomstillstånd. För atten sjukskrivning ska kunna godkännas bör gälla de sjukdomskriteriersom exempelvis föreligger vid akut stressreaktion ( F43.0),där det försäkringsmedicinska beslutstödet rekommenderar attsjukskrivning så långt möjligt bör undvikas men att arbetsförmågankan vara helt eller delvis nedsatt i 2−4 veckor, posttraumatisktstressyndrom (F 43.1) där beslutsstödet anger att arbete vanligenhar positiv effekt på symtombilden och sjukskrivning så långt sommöjligt bör undvikas men arbetsförmågan periodvis kan vara nedsatt,eller depressiv episod (F32). Lindrig förstagångsdepressionkräver enligt beslutsstödet ofta inte sjukskrivning. Arbetsförmågankan vara nedsatt i 1−3 månader efter insatt behandling. Sjukskrivningpå deltid bör övervägas. Vid svår förstagångsdepression kanarbetsförmågan vara nedsatt i upp till 6 månader efter insatt behandling.Kognitiv dysfunktion kan kvarstå ytterligare 6 månader ellerlängre. Stora individuella skillnader förekommer.4.8.2 Skönhetsoperationer, estetisk kirurgiVi föreslår: Att rätten till ersättning i form av sjuklön ochsjukpenning vid plastikkirurgiska operationer endast ska omfattarekonstruktiv kirurgi orsakad av medfödda deformiteter,utvecklingsrubbningar, trauma, infektion eller sjukdom.Det utförs årligen cirka 25 000 estetiskt inriktade plastikkirurgiskaingrepp i Sverige och antalet ökar med ungefär 20 procent per år.90 procent av ingreppen utförs på kvinnor, men antalet män somlåter plastikoperera sig ökar kraftigt. Vanligast är ingreppen påpersoner i åldersgruppen 25–45 år 41 . Både inom den offentliga ochprivata vården handlar det framför allt om buk- och bröstplastikkirurgi.41Enligt uppgift på plastikoperationer.net 2009-03-04.161

Sjukdom SOU 2009:89De flesta estetiska ingrepp kräver en förhållandevis kort frånvarofrån arbetet. Behovet av ledighet ligger vid de mest frekventatyperna av operationer (bröstförstoring/förminskning och ögonlocksplastik)inom den intygsfria tiden 42 .I de fall ingreppet kräver en längre tids konvalescens omfattarfrånvaron även då som regel enbart sjuklöneperioden. Längstkonvalescens tycks krävas vid bukplastik. Eftersom många inte villge offentlighet åt att man genomgått en estetisk operation finnsanledning att tro att frånvaron i många fall löses genom uttag avsemester. Detta bekräftas också vid kontakt med en av de privataaktörerna.Inom AFL bedöms rätten till sjukpenning efter en operation förnärvarande helt utan ställningstagande till om det är en nödvändigeller enbart estetisk operation. Samma förhållande gäller inom sjuklönelagen.Även om det handlar om korta perioder är det inte rimligtatt vare sig arbetsgivare eller sjukförsäkringen ska stå förersättning till den som enbart av estetiska skäl genomgår en operationoch därefter under en tid blir arbetsoförmögen. Det är etttillstånd som individen avsiktligt försätter sig i och individen bör dåinte heller ha rätt till ersättning för inkomstbortfallet.Vi har övervägt att rätten till ersättning skulle vara kopplad tillom operationen bekostades av landstinget vilket skulle vara enkeloch tydlig regel men valt en annan väg. Vi anser att man måsteavgränsa rätten till ersättning utifrån renodlat medicinska skäl ochväljer då att använda formuleringen rekonstruktiv kirurgi som definierasenligt följande: ”Rekonstruktiv kirurgi utförs på onormalakroppsstrukturer orsakade av medfödda deformiteter, utvecklingsrubbningar,trauma, infektion eller sjukdom. Den utförs för att förbättrafunktion, men kan också utföras i avsikt att normalisera individensutseende 43 ”Denna definition är tydligare än de Nationella MedicinskaIndikationer (NMI) för t.ex. bukplastik och bröstplastik som tagitsfram av SKL under 2008. I de svenska indikationerna för operationerinom den offentliga vården finns även med sociala faktoreroch klädproblem vilket gör avgränsningen svår mot de tillståndsom bör ersättas inom sjukförsäkringen.42Enligt www.plastikoperationer.net43Definition av det amerikanska läkarsällskapet 1989.162

SOU 2009:89Sjukdom4.8.3 GraviditetVi föreslår att:- En rätt till graviditetspenning införs i 4 kap. lagen (1962:381) omallmän försäkring. En gravid kvinna som på grund avgraviditeten anser sig behöva vara ledig från sitt arbete fårrätt till graviditetspenning under 30 dagar. Ersättningsperiodenkan påbörjas tidigast 30 dagar före beräknad förlossningoch avslutas senast vid förlossningen.- Nuvarande regler för havandeskapspenning överförs till4 kap. lagen (1962:381) och ändras så att från och med60 dagar till 30 dagar före beräknad förlossning kan kvinnansöka särskild graviditetspenning om hon inte kan omplaceraspå arbetsplatsen och hennes förmåga att utföra sina arbetsuppgifterär nedsatt med minst en fjärdedel på grund avhavandeskapet.- Särskild graviditetspenning också ska utges när en kvinnaförbjuds att fortsätta sitt arbete på grund av risker iarbetsmiljön.- Graviditetspenning och särskild graviditetspenning skakalenderdagsberäknas och kan betalas ut som hel, tre fjärdedels,halv eller en fjärdedels ersättning beroende på hur stordel av sin normala arbetstid som kvinnan är ledig. Ersättningenär pensionsgrundande och semesterlönegrundande.4.8.3.1 Gällande regelverkFör ett barn finns sammanlagt 480 dagar med föräldrapenning. Förvarje barn som föds utöver det första får föräldrarna ytterligare 180dagar gemensamt. Vid gemensam vårdnad delas dagantalet likamellan föräldrarna. Det finns möjlighet att ta ut en del av dessadagar även innan barnets födelse. Den gravida kvinnan kan börja attta ut dagarna 60 dagar före beräknad förlossning.En annan möjlighet under en normal graviditet är havandeskapspenningsom kan användas om arbetsuppgifterna bedöms som förtunga under slutet av graviditeten. Från och med 60 dagar och till10 dagar före beräknad förlossning kan kvinnan söka havande-163

Sjukdom SOU 2009:89skapspenning om hon inte kan omplaceras på arbetsplatsen ochhennes förmåga att utföra sina arbetsuppgifter är nedsatt medminst en fjärdedel på grund av havandeskapet. Havandeskapspenningkan också beviljas under hela eller delar av graviditeten omkvinnan inte får sysselsättas i sitt nuvarande arbete på grund avföreskrift om förbud mot arbete som har meddelats med stöd av4 kap. 6 § arbetsmiljölagen under graviditet och en omplacering äromöjlig. (3 kap. 9 § AFL). Det berör bara cirka 100 personer omåret.Den gravida kvinnan har rätt till sjukpenning om hon är ellerblir sjuk under graviditeten och sjukdomen sätter ned arbetsförmåganmed minst en fjärdedel. Det gäller oberoende av om sjukdomenberor på graviditeten eller om den inte har något sambandmed denna. Det har heller ingen betydelse hur lång tid det är kvartill beräknad förlossning.En normal graviditet kan inte betecknas som sjukdom. Det ärett kroppstillstånd som hör ihop med den normala livsprocessen.Att graviditeten blir mera belastande mot slutet är också normalt.Detta innebär inte att sådana besvär direkt kan räknas eller interäknas som jämställt med sjukdom, utan man måste individuelltvärdera hur pass uttalade besvären är. När ett normalt graviditetsbesvärär tillräckligt uttalat och leder till svåra aktivitetsbegränsningarkan det anses som sjukdomstillstånd, vilket kan nedsättaarbetsförmågan. Det är viktigt att detta framgår av läkarintyget.Det är också uppenbart ett område där det uppstår stora gränsdragningsproblemoch risk för olika tillämning.I en tidigare utredning, SOU 2005:73 (Kärlek, omvårdnad, trygghet),lämnades ett förslag på graviditetsersättning som i stort settöverensstämmer med vårt förslag till graviditetspenning.Fördelar med att införa graviditetspenning under den sista månadenföre förlossningen• Gränsen mellan vad som ska anses vara en normal graviditet ochsjukdom är flytande vilket gör bedömningen av rätten till sjukpenningsvår.• Graviditetspenning skulle innebära en ökad likformighet. Eventuellagodtyckligheter och svårigheter i administrationen skulleupphöra.164

SOU 2009:89Sjukdom• Administrationskostnaderna för stöd till gravida kvinnor skulleminskas genom att endast en förmån behöver hanteras av försäkringskassornaunder slutskedet av kvinnornas graviditet.• Tydligheten för alla inblandade parter skulle öka vilket är viktigavinster för socialförsäkringsadministrationen och samhället istort.• Införandet av en ny förmån skulle också minska kostnaderna förarbetsgivarna eftersom kostnaden för sjuklöneperioderna försvinner.• Om kvinnan vet att det finns möjlighet att vara ledig störredelen av sista graviditetsmånaden utan att behöva utnyttja föräldrapenningdagarkommer antagligen fler att orka arbeta underde första åtta månaderna vilket kommer att minska behovet avsjukskrivning under denna tid.Den nackdel som kan förutses gäller risken för förstärkt ”statistiskdiskriminering” av unga kvinnor på arbetsmarknaden om arbetsgivareantar att kvinnors frånvaro i samband med barnafödandekommer att öka. Denna risk kan motverkas genom att ytterligareen månad av den del av föräldraförsäkringen som får överlåtas tillden andra föräldern begränsas med ytterligare en månad. En sådantredje s.k. pappamånad skulle under överskådlig tid också innebäraatt kostnaderna för graviditetspenningen skulle rymmas inomramen för föräldraförsäkringens nuvarande kostnader.4.8.3.2 Kostnader för graviditetspenningUnder 2008 födde drygt 108 000 kvinnor barn. Ersättning utbetaladestill modern under den sista månaden före förlossningen enligtföljande.165

Sjukdom SOU 2009:89Kvinnor som fått ersättning under de sista 30 dagarna av graviditeten, barnfödda fr.o.m. 2007-12-01 t.o.m. 2008-11-30FörmånAntal personer som erhöllersättningGenomsnitt antal dagar(omvandlat till hela dagar)Sjp 18 722 20,7Hp 21 756 17,6Fp 43 767 11,8Ingen 40 281Källa: Försäkringskassan.Vissa kvinnor fick under månaden såväl sjukpenning som havandeskapspenningsom föräldrapenning (dock inte för samma period),vilket gör att tabellen ovan redovisar fler utbetalda ersättningar(124 536) än antalet blivande mödrar.Graviditetspenningen skulle rimligen utnyttjas av en störreandel av de gravida kvinnorna än de som idag tar ut någon ersättningfrån sjukförsäkringen under den sista månaden före förlossningen.Kostnaderna för sjukpenning och havandeskapspenning underden sista graviditetsmånaden som man har idag kommer kostnadsmässigtatt kunna kvittas mot den nya ersättningen.Däremot kommer sannolikt dagar med föräldrapenning för detväntade barnet som idag tas ut före förlossningen att i storutsträckning flyttas framåt i tiden för att förlänga ledigheten efterförlossningen. De kan alltså inte kvittas.Kostnaden består alltså dels i ersättning till dem som inte tar utnågon ersättning alls idag och dels till dem som tar ut föräldrapenningunder del av månaden och istället skulle ta ut graviditetspenningunder 30 dagar och spara föräldrapenningen till efter förlossningen.Med en genomsnittlig dagersättning på 434 kronor och ettantagande att fyra av fem kvinnor skulle utnyttja möjligheten att taut graviditetspenning i 30 dagar skulle kostnaden uppgå till980 miljoner kronor.166

SOU 2009:89Sjukdom4.8.4 Missbruk och beroendeI vissa sammanhang framhålls att missbruk och beroende av drogerär sjukdom och sjukdomsbegreppet används för att beskriva dettvångsmässiga beteende som ingår i missbruket. Andra hävdar attmissbruk i sig inte är en sjukdom men att det leder till sjukdomareller sjukdomsliknade tillstånd. Förespråkare för sjukdomsmodellenanser att den modellen garanterar en icke-moraliserande hållningoch ger den enskilde ett erkännande som offer. Eftersommissbruk och beroende ligger i det gränsland som utredningen skabelysa följer nedan en kort redovisning av synen på missbruk ochberoende som sjukdom inom några olika områden.Antalet personer med tungt alkohol- eller narkotikamissbruk iSverige beräknas uppgå till cirka 100 000, antalet personer medtungt narkotikamissbruk uppgår till drygt 25 000. 44 En trend somkan ses i såväl Sverige som internationellt är att blandmissbruketökar. Det finns samband mellan tungt missbruk och social utslagningsåsom hemlöshet, arbetslöshet och skuldsättning samt bådefysisk och psykisk sjukdom. Personer som har alkohol- ellernarkotikaproblem har en klart ökad risk för psykiska sjukdomar.Enligt den nationella folkhälsoenkäten 2006 hade 9 procent avkvinnorna och 17 procent av männen riskabla alkoholvanor.Regeringen har i april 2008 tillsatt en utredning som ska göra enöversyn av missbruks- och beroendevården 45 . Utredaren ska seöver gällande lagstiftning samt lämna förslag till de förändringarsom bedöms nödvändiga för att anpassa lagstiftningen tillutvecklingen inom området.4.8.4.1 Socialstyrelsens riktlinjerSocialstyrelsen presenterade under 2007 nationella riktlinjer förmissbruks- och beroendevården som ska vara vägledande för socialtjänstensoch hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer medmissbruks- och beroendeproblematik. I riktlinjerna pekar man påbehovet av en gemensam definition av missbruk och beroende attanvända inom såväl hälso- och sjukvården som socialtjänsten.44Dir. 2008:48.45S 2008:04.167

Sjukdom SOU 2009:89Av den kunskapsöversikt som redovisas i Socialstyrelsens riktlinjerframgår att man inte anser att det finns stöd för att missbrukoch beroende ska anses som en sjukdom.4.8.4.2 Arbetsrätt och missbrukMedveten misskötsel är saklig grund för uppsägning av personligaskäl enligt lag en om anställningsskydd, LAS. Misskötsel som berorpå sjukdom är däremot inte en medveten misskötsel. Det är denanställde som ska hävda att han eller hon är sjuk och även bevisa attmisskötsamheten beror på sjukdom.Vid sjukdom finns ett förstärkt anställningsskydd (23 § LAS)men samtidigt betonas i propositionen att ”en anställd som gör sigskyldig till en allvarlig förseelse på grund av alkoholmissbruk haringet förstärkt anställningsskydd. Det är emellertid ingalunda givet,att en enstaka förseelse skall kunna utgöra grund för uppsägning.Som regel torde en förutsättning för uppsägning vara att förseelsenupprepats”. 46I AD:s domar används återkommande uttrycket ”ett alkoholberoendeav sjukdomskaraktär”. AD har vid ett par tillfällen begärtin yttrande från Socialstyrelsen huruvida alkoholberoende kundebetraktas som en sjukdom i medicinsk mening. Detta skedde blandannat i samband med avgörande AD 1981 nr 12. Socialstyrelsenkonstaterade att ”alkoholorsakade skador/störningar på organismentveklöst faller under sjukdomsbegreppet, även om de inte är avkronisk natur. Själva beroendet i sig kan också vara av sjukdomskaraktär.Avgörandet måste baseras dels på missbrukets art ochgrad, dels på vad som ur behandlingssynpunkt är lämpligast. Endastläkare, väl förtrogen med alkoholfrågorna, kan i det individuellafallet och efter noggranna undersökningar avgöra när missbruketnått sådan intensitet att det kan anses vara av sjukdomskaraktär.”AD lägger stort ansvar på arbetsgivaren att vidta rehabiliteringsåtgärder,men om arbetstagaren inte kan utföra något arbete avbetydelse för arbetsgivaren utgör alkoholsjukdomen saklig grundför uppsägning. Intresseavvägningen handlar idag i mångt ochmycket om hur mycket arbetsgivaren rimligen måste tåla i detenskilda fallet innan en uppsägning kan företas. Hänsyn tas bl.a. tillsjukdomens natur och de förhållanden som råder på arbetsplatsen.46Prop. 1973: 129, s. 125.168

SOU 2009:89SjukdomÄven arbetsgivarens omplaceringsskyldighet och rehabiliteringsansvarvägs in i bedömningen.4.8.4.3 Missbruk, beroende och rätt till ersättning frånsjukförsäkringenMissbruk förekommer enligt Försäkringskassan ytterst sällan somhuvuddiagnos på läkarintyg. Som regel förekommer det i sambandmed att ett långvarigt missbruk gett effekter på ett eller flera andraorgan. I de fall då missbruk står som enda diagnos på läkarintygethar man inom Försäkringskassan som praxis att avslå begäran omsjukpenning. En person som ofta måste stanna hemma från arbetetpå grund av missbruksproblem har följaktligen inte heller rätt tillhögriskskydd från Försäkringskassan. Detta trots att personen inteär arbetsförmögen under ett pågående missbruk. För närvarandesaknas missbruk i det försäkringsmedicinska beslutsstödet.Ett missbruk kan givetvis leda till sjukdomar eller sjukdomsliknandetillstånd som i sin tur ger rätt till ersättning från sjukförsäkringen.Bland patienter som söker hjälp inom hälso- ochsjukvården för psykiatriska tillstånd bedöms cirka en femtedelsamtidigt ha ett missbruks- eller beroendeproblem, vanligtvis avalkohol 47 .Även om missbruk i sig inte är en grund för sjukskrivning kanersättning från sjukförsäkringen bli aktuell då en person genomgårmedicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering. Vid rehabiliteringpå grund av missbruksproblem förekommer ofta vård påbehandlingshem. Om den försäkrade är sjuk och arbetsoförmögennär han eller hon tas in på behandlingshemmet, prövas rätten tillsjukpenning enligt 3 kap. 7 § AFL på vanligt sätt. Det kan tillexempel gälla personer som inledningsvis är föremål för avgiftning.I situationer då den försäkrade deltar i arbetsträning, arbetsprövningeller utbildning utanför behandlingshemmet, kan rehabiliteringsersättningbli aktuell.Är den försäkrade i arbete till dess att behandlingshemsvistelsenpåbörjas, kan i stället förebyggande sjukpenning enligt 3 kap. 7 b §AFL bli aktuell. Arbetsförmågan ska anses vara nedsatt i sammaomfattning som den försäkrade på grund av behandlingen ellerrehabiliteringen är förhindrad att förvärvsarbeta, vårda barnet förden som är föräldraledig, eller söka arbete för den som är arbetslös.47Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård, s. 188, Socialstyrelsen.169

Sjukdom SOU 2009:89För att ha rätt till sjukpenning vid medicinsk behandling ellermedicinsk rehabilitering i förebyggande syfte krävs att en läkare pågrundval av vetenskap och beprövad erfarenhet har konstaterat attden försäkrade har en förhöjd sjukdomsrisk och läkaren ska haordinerat behandlingen.Rätt till sjukersättning för alkoholmissbrukare kan beviljas, menförutsätter en massiv social förhistoria som innehåller alkoholmissbrukunder en följd av år och frånvaro från arbetslivet under enlängre tid samt att den försäkrade gjort flera rehabiliteringsförsöksom visat sig resultatlösa.Om en noggrann utredning av den försäkrades hela situationmed hänsyn tagen till relevanta sociala omständigheter visar att detinte är rimligt att begära av den försäkrade att han ska kunna försörjasig genom förvärvsarbete bör han kunna få sjuk- eller aktivitetsersättning.48Vi anser inte att det behövs någon ytterligare reglering av rättentill ersättning från sjukförsäkringen vid missbruk eller beroende.48 Prop. 1976/77:44 s. 38 och s. 44.170

5 Arbetsoförmåga på grund avsjukdomVi föreslår: Att begreppet arbetsförmåga inom sjukförsäkringenbegränsas till att gälla när en viss person bedöms mot ettspecifikt arbete.När en person inom sjukförsäkringen prövas mot sitt befintligaarbete rör det sig, som vi beskrivit i kapitel 3, om en prövning avarbetsoförmåga på grund av sjukdom. Arbetsoförmåga är detgrundläggande ersättningskriteriet i sjukförsäkringen. Vi avser inteatt föreslå några förändringar av begreppet så länge som det handlarom bedömning mot det egna arbetet. Inte heller kommer vi atterbjuda någon radikalt ny tolkning av hur det bör förstås. Däremotkommer vi i det här kapitlet att göra en kritisk genomgång av hurbegreppet används i praktiken och även diskutera hur gränsdragningenmot närbesläktade begrepp kan göras tydligare.Inom ramen för vår arbetsförmågemodell illustreras begreppetav en begränsad individcirkel men fulla uppgifts- och miljöcirklar.Den medicinska avgränsningen av hur individen beskrivs bör byggapå att orsakskedjanDiagnos Funktionsnedsättning Aktivitetsbegränsningklarläggs. Uppgifts- och miljöcirklarna fylls med faktiska förhållandenpå arbetsplatsen.171

Arbetsförmåga på grund av sjukdom SOU 2009:89Arbets(o)förmåga på grund av sjukdomDFA-kedjanIndividUppgiftMiljöRätt till sjukpenning förutsätter aktivitetsbegräsningar i relation tillde uppgifter arbetet innehåller givet den miljö i vilket de skautföras. Begränsningarna måste gå att härleda tillbaka till en sjukdom.Härledningen bör inkludera diagnos och en bild av vilkafunktionsnedsättningar som föranlett begränsningarna.En arbetsförmåga kan alltså återskapas lika väl genom förändringarav uppgifter eller miljö som genom ett tillfrisknande frånsjukdomen. Arbetsförmågan är situationsbunden och går bara attbedöma med information om den givna situationen.Denna syn på arbetsförmågebegreppet inom sjukförsäkringen ärinte ny utan uttrycks på olika sätt inom ramen för dagensregelverk. Däremot finns brister i den praktiska hanteringen avbegreppet och det saknas en riktigt enhetlig begreppsanvändning.5.1 Försäkringskassan och DFA-kedjanI läkarintyget motsvaras DFA-kedjan av fälten 3, 4 och 5. Införandetav det intyg som används i dag syftade delvis just till att ge entydligare bild av kedjan och säkerställa att alla nödvändiga delarbelyses. Samtidigt visar granskningar att det alldeles för ofta saknasviktig information. När det gäller uppgifter om aktivitetsbegränsningarvar det i en granskning endast cirka 43 procent av intygen172

SOU 2009:89Arbetsförmåga på grund av sjukdomsom innehöll tillräckliga uppgifter 1 . För uppgift om funktionsnedsättningarvar motsvarande siffra 71 procent. Detta är helt nödvändigauppgifter för att handläggaren ska kunna göra en korrektbedömning och de brister som finns leder till allvarliga kvalitetsproblemi handläggningen. Även om Försäkringskassan kan begärain kompletteringar, något som också görs, visar andra granskningaratt även i myndighetens egna beslutsunderlag finns påtagliga bristernär det gäller beskrivningen av aktivitetsbegränsningar. 2 Samma typav brister förefaller återfinnas också i förvaltningsdomstolarnasdomar.Bristerna i dokumentationen visar att det, trots en teoretisktydlighet, finns betydande brister med avseende på hur väl DFAkedjanbeskrivs och bedöms. Det är inte heller helt självklart hurbegreppet aktivitetsbegränsningar ska förstås och tolkas inomramen för krav på läkarintyget. I Riksrevisionens rapport framgåratt Försäkringskassans handläggare har olika syn på om fält 6 iläkarintyget syftar på arbetsförmåga eller något som revisionenkallar funktionsförmåga. Skillnaden torde vara i vilken grad aktivitetsbegränsningarnaska uttryckas i relation till kraven i arbeteteller om de ska beskrivas mera fritt och förutsättningslöst. ’Funktionsförmåga’är för övrigt ett begrepp som ofta används men därdet är svårt att hitta någon entydig definition. Det förefaller alltsåsom om även förståelsen av begreppen varierar.Går man till de olika blanketter och instrument som Försäkringskassananvänder och har ansvar för finns även där vissa olyckligaskillnader när det gäller hur nyckelbegrepp används och tolkas.I det vanliga läkarintyget används till exempel begreppet ’funktionsnedsättning’på ett sätt som följer ICF:s klassifikation. Dethandlar om negativa förändringar på organnivå. I SASSAM-kartandäremot återfinns begreppet ’funktion’ som en rubrik under vilkensåväl diagnos, som funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningarkan återfinnas. Även i särskilt läkarutlåtande (SLU) återfinnsen liknande vid tolkning av begreppet funktion. I blanketten”Läkarutlåtande om hälsotillstånd” saknas begreppet aktivitetsbegränsningmen däremot förekommer ’funktionsförmåga’, ’funktionsnedsättning’,’funktionsbedömning’ och ’fysisk och/eller psykiskförmåga’. I ett fält efterfrågas undersökningsfynd men utan attdet på samma sätt som i läkarintygets fält 5 ges en direkt kopplingtill begreppet funktionsnedsättning. I det försäkringsmedicinska1FK, Redovisning av uppdrag i regleringsbrev, Dnr 31507-2009-FPSS.2Riksrevisionen 2009:7.173

Arbetsförmåga på grund av sjukdom SOU 2009:89beslutsstödet används omväxlande begreppen ’funktionstillstånd’,’funktionsförmåga’ och ’funktion’ utan att det framgår om de skabetraktas som synonyma eller på vilket sätt de skiljer sig åt. Variationenligger på diagnosnivå där samma fält har olika språkbrukberoende på vilken diagnos det handlar om.Mångfalden av begrepp med liknande innebörd kan förmodligenbidra till en viss oklarhet när det gäller vad som egentligen avses.Blanketter och instrument har tagits fram under olika tider ochmed olika inriktning men utan att det verkar finnas någon samladambition att upprätthålla ett konsekvent och likformigt språkbruk.På ett område där det finns så stora oklarheter och utrymme förtolkningar är det olyckligt om man inte ens inom en och sammamyndighet har en något högre ambition att ensa begreppsanvändningen.Vi menar att det vore önskvärt om såväl Försäkringskassansom andra aktörer i större utsträckning höll sig till de begrepp ochdefinitioner som återfinns i WHO:s ICF-klassifikation och attFörsäkringskassan koncentrerar sig på att utveckla ett medvetetförhållningssätt till de tre leden i DFA-kedjan.5.2 Utvecklad bedömningskompetensDet vi kallar DFA-kedjan är grunden för det medicinskt renodladearbetsförmågebegreppet. En trovärdig bild ska finnas inte bara avde enskilda delarna i kedjan utan också av hur de hänger ihop.Tydligheten i begreppet kan ökas om det blir tydligare vad deingående delarna innebär och om enhetligheten blir större när detgäller hur de används. Samtidigt finns en inneboende komplexitetsom måste behandlas.Idealt bör man se en kedja där det ena leder till det andra, men ipraktiken är det ofta svårare än så. I sjukförsäkringens värld är oftaaktivitetsbegränsningar eller mer allmänt uttryckta symtom startpunkten.Det är inte ovanligt att själva sjukdomsbilden aldrig blirmycket tydligare än någon form av symtombaserad diagnos där deobjektiva fynden på organnivå (funktionsnedsättningarna) är svagaeller obefintliga. I stället för den ideala kedjan med sin startpunkt isjukdomen kan det ofta mer likna en cirkel där symtom av olikaslag ger en diagnos som i sin tur får ligga som förklaring tillsymtomen.174

SOU 2009:89Arbetsförmåga på grund av sjukdomFigur 5.2D(F)A-kedjan vid symtombaserade diagnoserDiagnos Funktionsnedsättning AktivitetsbegränsningSvårigheten att mer objektivt verifiera sjukdomen och funktionsnedsättningarnaär ett ständigt återkommande bekymmer viddiskussioner både kring sjukdoms- och arbetsförmågebegreppenoch det är ett bekymmer som är gemensamt för de allra flestaländer vi har studerat. Samtidigt finns i Sverige och de flesta andraländer en väl etablerad praxis att det inte ska krävas några objektivaundersökningsfynd för att någon ska ha rätt till sjukpenning. Våravsikt med introduktionen av DFA-kedjan är inte att förändradenna praxis. Det kan givetvis övervägas om det inte borde gå attställa högre beviskrav, men vår bedömning är att det i praktikenvarken vore önskvärt eller kanske ens möjligt.Ett belysande exempel är det amerikanska förtidspensionssystemet.Där finns det kanske mest ambitiösa försöket att formaliseravilka undersökningsfynd som ska finnas vid olika diagnoseroch det förefaller finnas en tydlig vilja att upprätthålla kraven vidprövningar av rätten till ersättning. Samtidigt gör domstolsväsendetregelbundet bedömningen att dessa regler inte utgör en absolutspärr mot att bevilja ersättning även i fall som inte uppfyller deofficiella kriterierna. Argumentet är att om någon mår allt fördåligt för att arbeta ska det betraktas som att man uppfyller detgrundläggande kriteriet för ersättning även om den bakomliggandesjukdomsbilden är osäker.Till slut är det ändå så att om sjukdomsliknande symtom ledertill tillräckligt stora aktivitetsbegräsningar för att orsaka arbetsoförmågaär det svårt att inte betrakta dem som sjukdom. Vi harockså i kapitel 4 konstaterat att några större förändringar av detsvenska sjukdomsbegreppet inte är önskvärda. Däremot finns allanledning att eftersträva bättre beskrivningar av de konkreta aktivi-175

Arbetsförmåga på grund av sjukdom SOU 2009:89tetsbegränsningarna och att alltid sträva efter att på bästa sättverifiera dem. Även utan större förändringar av sjukdomsbegreppetoch beviskraven finns utvecklingsmöjligheter på detta område.5.2.1 Diagnosspecifik kompetens hos FörsäkringskassanDet försäkringsmedicinska beslutsstödet är ett försök att utifrånmedicinsk kunskap beskriva vilka följder som det är rimligt attförvänta sig att en given sjukdom kan ha. I fall där aktivitetsbegränsningarnainte står i överensstämmelse med vad som kanförväntas av diagnosen finns anledning att vara extra vaksam. Detskulle kunna vara önskvärt att Försäkringskassan i ökad utsträckningskapar en diagnosspecifik bedömningskompetens. En möjligväg skulle kunna vara att låta diagnosen få en större betydelse förhur ett ärende handläggs och att i ökad utsträckning organisera denegna medicinska kompetensen kring olika medicinska specialiteter.5.2.2 Vidareutveckling av Socialstyrelsens belutsstöd medmetoder att verifiera aktivitetsbegränsningarEtt internationellt exempel som det finns anledning att studeranärmare är det finska Facultas-projektet. 3 Arbetet syftar till attbeskriva hur ’funktionsförmågan’ 4 bör bedömas för ett antal storadiagnosgrupper och har genomförts av det finska läkarsällskapet isamarbete med arbetspensionsanstalten Tela. Facultas kan beskrivassom en fördjupning av det svenska beslutsstödet där fokusligger på själva bedömningsarbetet. Idén är att samla diagnosspecifikkunskap kring kopplingen mellan sjukdom och funktionoch att ge vägledning kring vilka metoder som kan användas för attverifiera vilka aktivitetsbegränsningar som föreligger. Det är inte iförsta hand ett försäkringsmedicinskt instrument utan syftar till attförmedla rent medicinsk sakkunskap, men det är en typ av kunskapssammanställningsom också anses kunna bli ett viktigt stödvid handläggningen av sjukpenningärenden. Vid en eventuellvidareutveckling av det svenska beslutsstödet bör övervägas ommer fokus bör läggas på sådana mer praktiska bedömningsfrågor.3Bilaga 3 till betänkandet.4Vi vill egentligen inte använda begreppet ”funktionsförmåga”, men det är det begrepp somanvänds i Facultas.176

SOU 2009:89Arbetsförmåga på grund av sjukdomBåde det svenska beslutsstödet och det finska Facultas är exempelpå hjälpmedel som kan bidra till att stärka kopplingen mellan deolika leden i DFA-kedjan. Genom att utgå från diagnosspecifikkunskap skapas en naturlig koppling mellan den givna sjukdomenoch dess rimliga konsekvenser.Om läkarna ges tillgång till ett utökat diagnosrelaterat beslutsstödoch Försäkringskassan utvecklar diagnosspecifik bedömningskompetenskommer ett gemensamt enhetligt språk att kunnautvecklas dem emellan. Det skulle såväl kunna bringa reda ibegreppsanvändningen som bidra till en utveckling av kvaliteten ibedömningarna av på grund av sjukdom.177

6 Medicinska förutsättningar förarbeteVi föreslår: Att begreppet medicinska förutsättningar för arbeteska ersätta nuvarande ersättningsbegrepp vid prövning mot denreguljära arbetsmarknaden.Sjukförsäkringen syftar till att försäkra människor mot arbetsoförmågapå grund av sjukdom. Samtidigt är det efter sex månader inteen försäkring mot att inte kunna arbeta hos den befintligaarbetsgivaren utan den försäkrade ska bedömas i relation till heladen reguljära arbetsmarknaden. Vi har i kapitel 3 beskrivit varfördet i det läget inte längre är meningsfullt att tala om en bedömningav ”arbetsförmåga” och föreslagit att lagstiftningen i stället börutgå från en bedömning av de ”medicinska förutsättningarna förarbete”. Det är en bedömning som koncentreras till en beskrivningav individen och en värdering av de eventuella medicinska begränsningarsom kan föreligga i relation till vad som är tillräckligt för atten person med stor sannolikhet ska anses kunna försörja sig på denreguljära arbetsmarknaden.179

Medicinska förutsättningar för arbete SOU 2009:89Medicinska förutsättningar för arbeteIndividUppgiftMiljöVi föreslår att begreppet ”medicinska förutsättningar för arbete”redan i dag ska ersätta nuvarande ersättningsbegrepp vid prövningmot den reguljära arbetsmarknaden.En sådan förändring anser vi har ett pedagogiskt värde. Det blirtydligt att bedömningen inte längre gäller arbetsförmåga. Samtidigtär det en förändring som långt ifrån fullt ut löser de mångaproblem som finns. Detta kapitel syftar till att beskriva en mergrundläggande reformering av bedömningstillfället där vi ocksåbehandlar frågor om vad som bör beskrivas, vilka metoder som kananvändas samt hur värderingen kan tänkas gå till.6.1 Varaktighet och särskilda skälVi föreslår: Att riktlinjerna för särskilda skäl för att få arbetsförmåganbedömd mot arbete hos nuvarande arbetsgivare ävenefter dag 180 bör utvidgas till att oberoende av diagnos ocksåomfatta påbörjad partiell återgång i arbete som med storsannolikhet leder till tidigare arbetsomfattning. Vi föreslår ocksåatt sjukdomstillstånd där det finns välgrundad anledning att antaatt tillståndet innan dag 365 kommer att ha förvärrats på ettsådant sätt att det då skulle finnas en rätt till sjukpenning vid enprövning mot den reguljära arbetsmarknaden ska kunna leda tillfortsatt sjukskrivning av särskilda skäl, även om en prövning avmedicinska förutsättningar för arbete sannolikt skulle leda till180

SOU 2009:89Medicinska förutsättningar för arbeteresultatet att tillräckliga aktivitetsbegränsningar ännu inteinträffat.Sjukförsäkringen har alltid inrymt en balans mellan hanteringen avtillfälliga respektive långvariga eller permanenta tillstånd. Över tidblir det alltmer rimligt att avkräva människor att ta tillvara sinpotentiella förmåga i ett annat arbete än det de inte längre klarar.Frågan är bara när det kravet ska ställas. När är det inte längrerimligt att vänta på att förmågan att utföra det befintliga arbetet skaåterkomma?Svaret på frågan rymmer två olika perspektiv. Det ena är mermedicinskt medan det andra är knutet till chansen att hitta ett nyttarbete. Ur ett medicinskt perspektiv är det rimligt att vänta medkrav på omställning tills det är klarlagt att en medicinsk förbättringav tillståndet inte längre är sannolik. Så länge chansen till tillfrisknandeär god kan det ifrågasättas hur rimligt det är att kräva ensvår och osäker omställning till ett nytt arbete. Ur det andraperspektivet gäller att åstadkomma en omställning medan det ännufinns rimliga chanser att en sådan ska bli lyckosam. All erfarenhettalar för att oddsen för en lyckad omställning försämras påtagligtredan efter några månaders sjukskrivning och fortsätter attförsämras ju längre man är frånvarande från arbetsmarknaden.Fram till och med rehabiliteringskedjans införande var detmedicinska perspektivet helt dominerande. Återgång i befintligtarbete var det naturliga alternativet och innan en ordentlig utredningkunde visa att en återgång var högst osannolik var det inteaktuellt att ställa några krav på omställning. Resultatet, i synnerhetunder slutet av nittiotalet och början av tjugohundratalet, blev enlång och ofta innehållslös väntan på tillfrisknande och till slut ettpermanent utträde från arbetslivet. I den mån frågan om omställningväcktes hade det ofta gått så lång tid att frånvaron i sig förvandlatdet alternativet till en orealistisk tanke. Ofta prövades detdock inte alls.Rehabiliteringskedjan innebar en förstärkning av det icke-medicinskaperspektivet och medförde en större respekt för vådan avlånga sjukskrivningar. Frågan om omställning knöts direkt tillfrånvarons längd och utrymmet för att utreda sig fram till svaret påom sjukdomen var kort- eller långvarig minskade. Samtidigt infördesett element av medicinsk prövning där en medicinskt mycketsannolik återgång inom ett år kan utgöra grund för att skjuta upp181

Medicinska förutsättningar för arbete SOU 2009:89frågan om omställning och prövning mot den reguljära arbetsmarknaden.Detta innebar en mycket kraftig förskjutning av balansenmellan de två perspektiven.Problemet är att båda perspektiven är viktiga och legitima. Idealtsett ska valet kunna göras utifrån det enskilda fallet. I de fall där enperson med stor sannolikhet kommer att nå frågan om omställningär det önskvärt att det sker så fort som möjligt. Även de sex månadersom det tar i dag är egentligen en riskabelt lång tid. 1 I de falldär sjukdomen visserligen är svår och långvarig men ändå har ettsannolikt slut och där det finns goda chanser till återgång i befintligtarbete är det av flera skäl olyckligt att sätta gränsen så snävtsom ett halvår eller ett år. En bra försäkring tvingar inte fram enomställning som inte är nödvändig. Risken att omställningen skamisslyckas är därtill tillräckligt betydande för att det ur ett arbetslinjeperspektivska läggas stor vikt vid att försöka upprätthålla enbefintlig anställning. Samtidigt visar historien med förskräckandetydlighet vad som riskerar att hända när det saknas tydliga ochschabloniserade tidsgränser. Frågan är hur balansen bör se ut och ivilken grad det finns anledning att väcka frågan på nytt i sambandmed de övriga förändringar vi föreslår.Frågan om ett tillstånds varaktighet ställs på sin spets när detska ske en bedömning av förmåga i relation till den reguljäraarbetsmarknaden. För den som har en anställning sker detta inormalfallet efter 180 dagars sjukskrivning. Eftersom prövningenav förmågan mot den reguljära arbetsmarknaden inte innehållernågot ställningstagande om tillståndets varaktighet behövs ett särskiltsådant ställningstagande. I dag sker det inom ramen för såkallade ”särskilda skäl”. Om det finns välgrundad anledning att antaatt den sjukskrivne innan dag 365 kommer att återgå i befintligtarbete kan bedömningen mot den reguljära arbetsmarknaden skjutasupp. Det framgår att det bör vara en medicinsk bedömning ochatt den endast kan bli aktuell vid tydliga diagnoser, där det går attha en välgrundad uppfattning om att en viss terapi har önskadeffekt eller vilket läkningsförlopp som kan förväntas.Under utredningens arbete har vid intervjuer med handläggarehos Försäkringskassan framgått att tolkningen av reglerna kringsärskilda skäl skiljer sig åt en hel del mellan olika lokala kontor,1 Vilket förmodligen också är skälet till att det i dag redan vid tre månader finns en chans förden sjukskrivne att få kontakt med Arbetsförmedlingen och att börja orientera sig mot ettnytt arbete genom s.k. kontaktmöten och då även en rätt till tjänstledighet för att pröva nyttarbete.182

SOU 2009:89Medicinska förutsättningar för arbetevilket kan vara begripligt med tanke på att reglerna är så pass nya.Däremot aktualiserar en del av de tolkningar som gjorts frågan omregelverket. Speciellt frågan om hur partiell återgång i arbete skabehandlas bör enligt vår mening förtydligas. I dag finns inget somsäger om en påbörjad partiell återgång ska spela någon roll vidbedömningen av särskilda skäl. Det tycks däremot vara en relativtvanlig bevekelsegrund för beslut där det anses föreligga särskildaskäl. Den påbörjade återgången tas till intäkt för att personen är påväg tillbaka.I relation till propositionens betoning av en medicinsk bedömningav särskilda skäl förefaller en sådan tolkning legalt tvivelaktig.Om återgången är en följd av ett tillfrisknande kanske det inte ärnågot problem, men att tillmäta en påbörjad återgång en självständigbetydelse verkar i ljuset av dagens regler tveksamt. Samtidigt ärdet förmodligen så att i de fall där sjukdomens natur omöjliggör ensäker medicinsk bedömning är en partiell återgång ett av få möjligabevis för att en återgång i befintligt arbete är sannolik. Det kanockså antas att om en påbörjad och planerad upptrappning avbrytsav att ersättningen dras in kan det ofta upplevas som stötande.Även vid ett oförändrat medicinskt tillstånd kan det dessutomvara sannolikt att den sjukskrivne kommer att återgå i befintligtarbete. Det kan mycket väl vara så att återgången baseras på ettanpassningsarbete där förändringar på arbetsplatsen och inte ettmedicinskt tillfrisknande möjliggör återgången. Även här är detoklart om det i dag finns ett legalt utrymme för att i sådana fallutnyttja möjligheten till särskilda skäl för att skjuta upp bedömningenmot den reguljära arbetsmarknaden.Ett förtydligande av vilken annan form av bevisföring, förutommedicinska underlag, som ska kunna ligga till grund för ettställningstagande om att det finns särskilda skäl utgör en delikatbalansgång. Det får inte leda till att situationen återgår till vad sområdde innan rehabiliteringskedjan, där prövning mot den reguljäraarbetsmarknaden antingen aldrig kom till stånd eller gjordes väldigtsent. Särskilda skäl ska utgöra en undantagsregel och ett ställningstagandemåste vila på en hög sannolikhet för återgång. Samtidigtutgör ställningstagandet till särskilda skäl den enda möjligheten attlåta sjukdomens varaktighet spela en roll vid bedömningen avarbetsförmågan. En alltför snäv tolkning av vilken form av bevisföringsom är acceptabel vid bedömning av särskilda skäl riskeraratt urholka systemets legitimitet och eventuellt till att prövningenmot den reguljära arbetsmarknaden i praktiken blir mindre stram183

Medicinska förutsättningar för arbete SOU 2009:89än vad som är önskvärt. Vi finner därför att det bör vara klarlagt atten trovärdig plan finns för återgång i tidigare omfattning inom 365dagar för att partiell sjukskrivning ska utgöra grund för särskildaskäl.En annan aspekt av särskilda skäl som aktualiserats underutredningens arbete är hur hanteringen ska se ut när det inte är etttillfrisknande som kan förutses, utan det tvärtom finns goda skälatt anta att ett tillstånd kommer att förvärras. Det finns fall där densjukskrivne vid 180 dagar visserligen borde anses som förmögen attförsörja sig på den reguljära arbetsmarknaden men där sjukdomenär sådan att den förmågan snart kommer att försvinna. Det kant.ex. röra sig om en person med cancer som vid 180 dagar klarar attarbeta halvtid och kanske skulle klara heltid i ett annat arbete mendär prognosen är sådan att det bara är en tidsfråga innan sjukdomenförvärras på ett sådant sätt att arbete i tidigare omfattning är heltuteslutet. I sådana fall kan ett beslut om indragen ersättning uppfattassom stötande. Dagens regler kring särskilda skäl ger emellertidinget utrymme för något annat beslut. Här menar vi att detvore rimligt om ett beslut om särskilda skäl även kunde omfattaden som drabbats av en särskilt allvarlig och progressiv sjukdom.Fortfarande krävs att personen är arbetsoförmögen åtminstonepartiellt i relation till befintligt arbete, men kravet på omställningska inte behöva gälla för en person där det på medicinska grunderär sannolikt att arbetsförmågan i det nya arbetet inte kommer attbli långvarig.Denna typ av överväganden är som vi har konstaterat en balansgångmellan två olika legitima och viktiga perspektiv som sjukförsäkringenalltid har burit med sig. Försäkringen är i längden inte enyrkesförsäkring men den ska inte heller i onödan tvinga människortill en svår och osäker omställning. Vi kommer i detta kapitel attutveckla tankar kring bedömningen av det vi kallar ”medicinskaförutsättningar för arbete” som förmodligen kräver att den balansgångenblir tydligare.I dag ligger bedömningen av särskilda skäl hos samma handläggaresom också bedömer förmågan i relation till den reguljäraarbetsmarknaden. Det möjliggör i praktiken ett visst mått avpragmatiskt utbyte mellan de två bedömningarna. Om ett lagligtkorrekt beslut upplevs som direkt stötande kan det, även om detegentligen inte finns utrymme för det i lagen, hanteras genom attbedömningarna anpassas till varandra. Om en handläggare t.ex.upplever sig tvingad att bedöma någon som arbetsför i relation till184

SOU 2009:89Medicinska förutsättningar för arbeteden reguljära arbetsmarknaden trots att han/hon egentligen anseratt beslutet är orimligt kan lösningen vara att i stället tänja påreglerna för särskilda skäl. En sådan flexibilitet är visserligen principielltinte önskvärd och riskerar att leda till rättsosäkerhet ochbristande likformighet, men samtidigt kommer verkligheten alltidatt vara mer komplex än vad regelverket har utrymme att hantera.Det är inte alltid helt fel att tillämpningen har ett visst mått avsäkerhetsventiler för att hantera risker för uppenbart orimligabeslut.Vi menar dock att otydligheten vid bedömning mot denreguljära arbetsmarknaden är ett stort problem i dagens försäkringoch att utrymmet för ”pragmatiska” lösningar i dag är för stort.Den modell med fristående och instrumentstyrda bedömningarsom vi beskriver i detta kapitel är avsedd att öka tydligheten ochminska utrymmet för godtyckliga beslut. Modellen förutsätterockså att man till skillnad från i dag först gör en bedömning avhuruvida det föreligger särskilda skäl och endast om så inte är falletblir det aktuellt med en bedömning av förmågan mot den reguljäraarbetsmarknaden. En sådan ordning kommer att drastiskt minskautrymmet för att balansera de båda bedömningarna mot varandraoch det väcker i sin tur frågan om reglerna för särskilda skäl ärtillräckligt nyanserade. Vår uppfattning är att de inte är det och attpartiell återgång som med stor sannolikhet leder till tidigare arbetsomfattningoch progressiva tillstånd utgör exempel på situationersom regelverket bör kunna inrymma på ett tydligare sätt än i dag.6.2 Aktivitetsbegränsning och reguljärarbetsmarknadMedicinska förutsättningar för arbete bygger i grunden på enbeskrivning av individen som inrymmer samma logik som vidbedömning av arbetsoförmåga på grund av sjukdom. Det är fortfarandeDFA-kedjan som är utgångspunkten och det är enmedicinskt renodlad beskrivning.Att bedömningen mot den reguljära arbetsmarknaden blir såspeciell beror på att en tydlig bild av vad aktivitetsbegränsningarnaska relateras till saknas. Alla ska bedömas lika i den meningen attdet är förmågan att försörja sig på en och samma reguljära arbetsmarknadsom ska bedömas. Frågan blir då vilka aktiviteter som kansägas representera den reguljära arbetsmarknaden. Aktivitets-185

Medicinska förutsättningar för arbete SOU 2009:89begränsningar som relevant begrepp förutsätter i det här sammanhangeten bild av vilka aktiviteter man behöver kunna utföra för attdet ska finnas en förmåga. Innan 180 dagar finns, för anställda ochegenföretagare, en sådan bild. Det går att avgöra vilka aktivitetsbegränsningarsom är förenliga eller inte med att utföra befintligaarbetsuppgifter.Om det ska vara möjligt att göra en likvärdig och rättssäkerbedömning mot den reguljära arbetsmarknaden måste en bildskapas av vad den reguljära arbetsmarknaden kräver. Måste mankunna se för att försörja sig? Måste man kunna höra? Måste mankunna gå?Det torde vara uppenbart att särskilt krävande aktiviteter intebör ingå. Samtidigt finns rimligen mer basala aktiviteter som ärrelevanta i relation till i stort sett alla sorts arbeten.Den som på grund av särskilt höga fysiska krav inte längre kanutföra sitt befintliga arbete kan ändå vara helt obehindrad i relationtill de allra flesta andra arbeten. En djuphavsdykare kan mista sinarbetsförmåga i förhållande till dykarbete och ändå vara kapabel attutföra nästan alla andra arbeten på den reguljära arbetsmarknaden.Det kan inte heller vara det allra mest udda och speciella i formav låga krav som ska sätta standarden för vad som kan sägas krävas irelation till den reguljära arbetsmarknaden. Det faktum att författareär ett yrke och att det i princip går att skriva en bok så längeman kan blinka kan knappast betyda att alla andra aktivitetsbegränsningarär irrelevanta.Vi har redan i kapitel 3 konstaterat att frågan till slut handlar omsannolikheter. Hur svårt eller osannolikt är det för en person att,givet sina medicinska förutsättningar för arbete, hitta en plats därhan/hon är arbetsförmögen.I figuren på nästa sida är det de ovalt inringade delarna sommåste definieras för att begreppet ska bli möjligt att hantera på ettbra sätt. Den reguljära arbetsmarknaden måste representeras av ettantal utvalda aktiviteter och de aktivitetsbegränsningar som skaanses tillräckliga för att den sjuke inte ska behöva försöka försörjasig på den reguljära arbetsmarknaden måste definieras (se figur 6.1).I avsaknad av vilka aktiviteter som ska anses representera denreguljära arbetsmarknaden tvingas den enskilde handläggaren attsjälv göra sig en föreställning om vad den reguljära arbetsmarknadenkräver. Det säger sig självt att risken blir stor för olikabehandling och stora variationer.186

SOU 2009:89Medicinska förutsättningar för arbeteFigur 6.1Aktivitetsbegränsningar i relation till den reguljäraarbetsmarknadenIndividDiagnos Funktionsnedsättning AktivitetsbegränsningGränsReguljära arbetsmarknadenAktiviteter6.3 Normering via instrumentI vårt delbetänkande SOU 2008:66 presenterade vi ett antal instrumentsom används i olika länder för att göra bedömningar av vemsom har rätt till olika former av sjukförsäkringsförmåner. Det fleraav instrumenten har gemensamt är att de uttrycker en politisknormering av hur ersättningsgrunderna ska förstås. Instrumentenersätter delvis mer allmänna formuleringar i lagtext och skapar enökad tydlighet om vad som gäller för rätt till ersättning.Instrumenten är i praktiken formulär och blanketter som ger ettsvar på frågan om vilka aktiviteter som ska bedömas. Aktiviteternaär svaret på frågan hur kraven på arbetsmarknaden kan representeras.Ofta rör det sig helt enkelt om en lista över olika aktiviteterdär den bedömda personen kan beskrivas utifrån förmåga elleroförmåga att utföra de olika aktiviteterna. Ofta innehåller ocksåinstrumenten någon form av svar på frågan om var gränsen går förersättning. De beskriver hur stora aktivitetsbegränsningar som skakrävas.Vi valde i delbetänkandet att inte besvara frågan om huruvidaden svenska sjukförsäkringen behöver något liknande instrument.Utredningen har sedan dess bett om och fått regeringens uppdragatt tillsammans med Försäkringskassan påbörja ett utvecklingsarbetemed syfte att skapa ett instrument som stöd för bedömningenav medicinska förutsättningar för arbete. Följande resonemangkring instrument och den därtill kopplade bedömningsprocessenhör till de frågor som behandlas i det arbetet.187

Medicinska förutsättningar för arbete SOU 2009:89Arbetet att utforma det slutliga instrumentet tar med nödvändighetlång tid − enligt internationella erfarenheter flera år − avteoretisk, praktisk och vetenskaplig prövning.När vi talar om normerande instrument vid bedömningen avmedicinska förutsättningar för arbete handlar det om instrumentsom direkt syftar till att förtydliga hur bedömningen inom sjukförsäkringenav tillträckligt eller inte tillräckligt nedsatta förutsättningarska gå till. Det finns i dag en lång rad olika instrument som på olikasätt syftar till att beskriva personers funktionstillstånd. Problemetär att dessa instrument inte säger något om vem som ska ha rätt tillersättning från sjukförsäkringen eller inte och de kan i större ellermindre grad också beskriva faktorer som inte ska vägas in vid enbedömning av ersättningsrätten.Det grundläggande syftet med ett instrument är att skapa enpolitisk normering av vad som menas med reguljär arbetsmarknadoch var gränsen ska gå för rätt till sjukpenning vid bedömning motdensamma, alltså ett renodlat försäkringsinstrument som ska speglaförsäkringens villkor. Det är inte ett instrument för att bedömaarbetsförmåga i allmänhet. Instrumentet beskriver främst vad somska mätas och bedömas och i mindre grad hur det ska ske.Vid bedömningen av den enskilda individens aktivitetsbegränsningarkan många av de instrument som finns för bedömning avfunktionstillstånd vara till nytta. Men vårt försäkringsrelateradeinstrument talar om vad som ska bedömas och hur gränserna skavärderas.Ett instrument kan också i varierande grad syfta till att säkrakopplingen till sjukdom och att ge vägledning vid en mer medicinskbedömning, men det är sekundära uppgifter.Som försäkringsinstrument är det grundläggande att instrumentetunderstödjer en likformig och rättssäker tillämpning av försäkringensvillkor. Varje instrument kan kalibreras på olika nivåer föratt ge fler eller färre rätt till ersättning men den frågan bör skiljasfrån instrumentets egenskaper i övrigt.Det är instrumentets ”egenskaper i övrigt” som kräver ettprofessionellt utvecklingsarbete under avsevärd tid. Först när det ärgenomfört är det dags att i den politiska processen ta ställning tillden normering som ligger i kalibreringen. Det är också först dåsom det blir aktuellt att ta ställning till hur den rättsliga regleringenbör se ut kring själva instrumentet. Under utvecklingsarbetets gångfår man nöja sig med att diskussionerna inom Försäkringskassanom instrumentets utformning kommer att påverka och successivt i188

SOU 2009:89Medicinska förutsättningar för arbeteallt högre grad ensa handläggningen av den bedömning som ska skeinför dag 180.6.4 Generellt eller diagnosspecifikt instrumentBland de instrument som finns i omvärlden kan två grundläggandetyper urskiljas; diagnosrelaterade och generella instrument. Diagnosrelateradeinstrument finns i Australien och USA. De bygger påseparata kapitel för olika diagnos- eller funktionsgrupper och fokuserardärmed på sjukdomens logiska konsekvenser. Generellainstrument finns i Storbritannien och Nederländerna. Dessa länderbeskriver alla sökande med hjälp av samma mall och instrumentetsaknar koppling till den bakomliggande sjukdomen.En grundläggande fråga är hur vi ska förhålla oss till vägvaletmellan generellt och diagnosspecifikt instrument. Det kan visserligenfinnas mellanformer men antingen finns eller finns inte olikaingångar beroende på diagnos. I det senare fallet blir processen attta fram ett instrument betydligt mindre medicinskt präglad, medandiagnosrelaterade ingångar kräver ett betydande inslag av läkardeltagande.För de generella instrumenten är det mest kännetecknandeatt det finns en fullständig aktivitetslista. En sådan skulle dockkunna vara användbar även inom ramen för ett diagnosrelateratinstrument. 2Ett generellt instrument svarar väl mot principen att det är enoch samma reguljära arbetsmarknad som individen ska bedömasmot. Sjukdomen ska egentligen inte spela någon roll utan det ärföljderna i form av relevanta aktivitetsbegränsningar som är detcentrala. Och aktivitetsbegränsningarna ska beskrivas likformigtför alla som bedöms. Ett generellt instrument kan också lättare tahänsyn till den enkla formen av principen om befintligt skickgenom att hela människan bedöms och även medicinska svaghetersom inte direkt följer av den aktuella sjukdomen kan tillåtas spelaen roll. Det senare kan dock även medföra risker i form av att alltför mycket tillåts spela roll och fokus på kopplingen tillbaka tillsjukdom försvagas. Den risken kan till viss del hanteras genom entydlig reglering av vilka typer av begränsningar som får beaktas ochav vad som utgör en begränsning. Den avgörande svagheten medett generellt instrument är sannolikt att det riskerar att diskrimi-2 Det amerikanska systemet inrymmer faktiskt också en blankett (Residual FunctioningCapacity) som skulle kunna sorteras in under den kategorin.189

Medicinska förutsättningar för arbete SOU 2009:89nera vissa typer av sjukdomar genom att de valda aktiviteternabegränsar utrymmet för vilka typer av problem som tillåts spela rollför bedömningen.Ett diagnosrelaterat instrument har som sin främsta styrka attdet skapar en ökad tydlighet när det gäller DFA-kedjan och att detkan bidra med diagnosspecifik information som förbättrar värderingenav vilka aktivitetsbegränsningar som föreligger. Det liggervisserligen utanför huvudsyftet med ett instrument men utgör samtidigten viktig del av själva bedömningsprocessen. Ett diagnosrelateratinstrument möjliggör också en större finkornighet när detgäller att spegla olika typer av begränsningar. Risken minskar attinstrumentet i sig skapar ojämlika förutsättningar för olika grupper.Konflikter kring den aktuella bedömningen kan vara av två slag;konflikt om vad man kan, respektive konflikt om vad det man kanräcker till på arbetsmarknaden. Den första konflikten kommer iform av oenighet om hur stora problemen är, om huruvida denförsäkrade kan eller inte kan utföra diverse aktiviteter. Det är enkonflikt som kretsar mest kring de medicinska frågor som rymsinom DFA-kedjan. Den andra konflikten rör försäkringens gränseroch kommer till uttryck i frågor om vad givna aktivitetsbegränsningarinnebär i form av förmåga på arbetsmarknaden. Det är densenare konflikten som instrumentet främst är tänkt att hantera.I den mån ett instrument ska utgöra ett stöd i den förstakonflikten blir det en annan typ av stöd. Det är då inte fråga om attuttrycka försäkringens regelverk utan om att understödja en”bevisprövning”. Givet en viss diagnos, hur kan aktivitetsbegränsningarbedömas och värderas? Ett sådant instrument kommer attröra sig i ett gränsland mellan sjukdoms- och arbetsförmågebegreppmen det är en närmast oundviklig komplikation med ettdiagnosrelaterat instrument. Om en person som är diagnostiseradmed depression åberopar andra aktivitetsbegränsningar än vad somfinns under det avsnittet ställs bedömaren inför vissa vägval. I denmån instrumentet ska vara ett stöd i bevisvärderingen kan bedömarensäga att de begränsningarna inte är rimliga som en följd avdepression och därför inte ska beaktas annat än i den mån de kanutgöra en tillräcklig grund för en annan diagnos. Om instrumentetfrämst ska hjälpa till att beskriva fler och, givet diagnosen, merändamålsenliga aktivitetsbegränsningar blir det lättare att heltenkelt gå in på ett kapitel som bättre passar de kompletterandeproblemen och addera den bedömningen till den som görs under190

SOU 2009:89Medicinska förutsättningar för arbetedepressionskapitlet. Ska det första alternativet vara regeln kommerinstrumentet att bli kontroversiellt och riskerar att komma ikonflikt med hur vi ser på sjukdomsbegreppet. En sådan tillämpningriskerar också att göra våld på principen om befintligt skick ioch med att kroppsliga svagheter som inte är en direkt följd avsjukdomen riskerar att sållas bort. Konflikten med sjukdomsbegreppetkan bli ännu tydligare om instrumentet, i likhet med detamerikanska, också stipulerar vilka beviskrav som ska vara uppfylldagivet en viss diagnos. Om t.ex. en viss form av objektivaundersökningsfynd ska krävas för att styrka en påstådd aktivitetsbegränsningriskerar den regeln att hamna i direkt konflikt medtanken att sjukdomsbegreppet inte alltid kan innehålla krav påklarlagda sjukdomsmekanismer – symtom kan räcka. Samtidigt ärdet först när instrumentet verkligen innehåller sådana delar som detpå allvar kan spela en betydelsefull styrande roll i hanteringen avDFA-kedjan.Det bör noteras att oavsett instrument ska DFA-kedjanbehandlas. Vår bedömning är dock att den typen av frågor bästbehandlas med mer generella riktlinjer som kan tillämpas även vidbedömning av arbetsoförmåga på grund av sjukdom. Ett meragenerellt instrument utesluter inte på något sätt att det skapas entydligare struktur för hur det ska ske. Vi resonerade i föregåendekapitel kring det finska Facultas-projektet och väckte frågan attSocialstyrelsen skulle kunna ges i uppdrag att utifrån det befintligametodstödet gå vidare och utveckla något som liknar Facultas.I det arbete som utredningen bedrivit tillsammans med Försäkringskassanhar slutsatsen blivit att ett generellt instrument börvara förstahandsalternativet vid ett vidare utvecklingsarbete. Detviktigaste argumentet är att ett sådant instrument bedöms ha debästa förutsättningarna att understödja och främja en likformig ochrättssäker tillämpning.6.5 Den medicinska fråganEtt normerande instrument syftar, som vi konstaterat, främst tillatt ge svar på frågan om vad en persons förmåga ska bedömas räckatill. Ett generellt instrument av det slag vi förespråkar avgränsarvisserligen vilka aktiviteter som ska bedömas men ger inget stödför hur bedömningen av eventuella aktivitetsbegränsningar ska gåtill. Frågan om vad en person kan kräver något mer än ett instru-191

Medicinska förutsättningar för arbete SOU 2009:89ment för att besvaras väl. Att bedöma vilka aktivitetsbegränsningarsom föreligger är en renodlat medicinsk fråga.Prövningen av rätten till ersättning vid sex månader bygger igrunden på samma faktorer som prövningen innan sex månader.Det är fortfarande sjukdomens konsekvenser i form av relevantafunktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar som ska bedömas.Den avgörande skillnaden ligger i att dessa inte längre skarelateras till de krav som ställs i det befintliga arbetet utan till vadsom krävs för att kunna försörja sig ”på den reguljära arbetsmarknaden”.Aktivitetsbegränsningar som kan ha medfört uppenbararbetsoförmåga i det befintliga arbetet kanske inte längre behövervara lika relevanta. Å andra sidan kanske problem som inte tillmättsnågon större betydelse vid de föregående bedömningarna nu måstebeskrivas tydligt för att ge en helhetsbild av individens funktionstillståndi relation till arbetsmarknaden som helhet. Steget från enbedömning av ”arbetsförmåga” till en bedömning av ”medicinskaförutsättningar för arbete” innebär att de befintliga medicinskaunderlagen inte nödvändigtvis är tillräckliga för att kunna taställning till rätten till ersättning.När det funnits behov av mer djupgående bedömningar harFörsäkringskassan historiskt använt sig av externa aktörer somstått för dessa utredningar. Beslutet har fortfarande legat hosFörsäkringskassan men själva undersökningen av den försäkradehar utförts av andra. Ofta har det rört sig om mycket ambitiösateamutredningar där stora resurser lagts ned på att skapa en så godbild som möjligt av den försäkrades funktionstillstånd.En sådan modell ger upphov till flera problem, där det mestgrundläggande är att utredningarna inte på ett tillräckligtprofessionellt sätt behandlar frågan om rätt till ersättning. Oavsettkvaliteten på utredningen står handläggaren hos Försäkringskassanfortfarande inför frågan om vad som är tillräckligt. Vilket funktionstillståndska anses vara förenat med förmåga respektive oförmågaatt försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden? Försäkringskassanber visserligen sina leverantörer att uttala sig omarbetsförmågan men det görs då av aktörer som inte är experter påförsäkringens regelverk. En sådan bedömning vilar på illusionen attdet finns ett medicinskt svar på frågan om vem som kan försörja sig påden reguljära arbetsmarknaden. Det gör det inte.Handläggaren tvingas att antingen acceptera en försäkringsjuridiskbedömning från personer som inte har till egentlig uppgiftatt göra en sådan eller att själv värdera en utredning som någon192

SOU 2009:89Medicinska förutsättningar för arbeteannan gjort och som handläggaren knappast har den rätta kompetensenatt värdera.Att införa ett normerande instrument skulle delvis lösa dilemmatatt vad man kan och vad det räcker till bedöms av olikaaktörer. Ett generellt instrument skulle ge en extern utredare enmycket tydlig bild av vilka frågor som ska utredas och ett instrumentmed en tydligt uttryckt gräns för rätt till ersättning skullemed viss automatik ge svaret på frågan om ersättningsrätten. Trotsdetta anser vi att det skulle finnas mycket att vinna på att samlahela bedömningen på en plats.En professionell och likvärdig bedömning kräver ett väl genomarbetatförhållningssätt till hur en persons aktivitetsbegränsningarska bedömas. Det är ofta en mycket svår fråga att bedöma vad enperson egentligen kan och även de medicinska utredningsmetodernadärvidlag behöver såväl utvecklas som ensas. En sådanutveckling sker sannolikt bäst om det är försäkringsgivaren somhar kontroll över alla stegen.Vår slutsats är att Försäkringskassan bör skaffa sig den kompetenssom behövs för att själv utföra utredningarna av medicinskaförutsättningar för arbete. Det är Försäkringskassan som måstebygga upp en egen expertis kring tillämpningen av det egna regelverket.Den organisation som skapas bör äga både själva utredningenoch bedömningen av ersättningsrätten. I praktiken skulledet innebära att Försäkringskassan skaffar sig professionella medicinskateam som tillsammans med beslutsfattande handläggare genomförbedömningarna. Teamen ska såväl förvalta det normerandeförsäkringsrelaterade instrumentet (som vi benämner MFFA) sommed hjälp av sina olika professioners redskap kunna klarlägga denmedicinska frågan vad individen egentligen kan. Förutom att dettaskapar förutsättningar för en högre kvalitet och större likformighetskulle det också möjliggöra bättre möten med de personer som skabli föremål för bedömningarna. Betydelsen av det senare utvecklasytterligare i kapitel 9.6.6 Bedömning av medicinska förutsättningar förarbete för den som är arbetslösI september 2009 var ungefär 20 procent av alla som uppbarsjukpenning arbetslösa. För denna grupp ska prövningen av rättentill sjukpenning från första ersättningsdagen göras mot arbete på193

Medicinska förutsättningar för arbete SOU 2009:89den reguljära arbetsmarknaden 3 och bedömningen ska ske mot dekriterier för medicinska förutsättningar för arbete som fastställs.Läkarintyg och andra underlag ska bedömas mot dessa kriterier.I samtliga sjukfall bör senast vid dag 180 göras ett ställningstagandetill behovet av en teambedömning av medicinska förutsättningarför arbete. Detta garanterar också att sjukskrivning, oberoendeav om personen var i arbete eller ej före insjuknandet, inteska pågå längre än 180 dagar utan att ett grundligt ställningstagandegörs.6.6.1 Personer som uppbär aktivitetsstödPersoner som uppbär aktivitetsstöd har rätt att behålla sin ersättningunder perioder med sjukdom. För att villkoren för rätt tillaktivitetsstöd ska kunna uppfyllas vid frånvaro på grund av sjukdommåste deltagaren göra en sjukanmälan till Försäkringskassan.Sjukperioden, eller del av sådan, ska sedan godkännas av Försäkringskassan.Vid godkänd sjukperiod betalas aktivitetsstöd utmed samma belopp som skulle ha lämnats om deltagaren varitnärvarande vid programmet. 4 Försäkringskassan ska göra sammabedömning av rätten till ersättning som vid övriga sjukfall vilketdock sällan sker. Så länge det finns ett beslut om aktivitetsstöd ochett godkänt läkarintyg betalas som regel ersättning ut. Under 2008uppbar cirka 128 000 personer aktivitetsstöd under i genomsnitt106 dagar. Andelen sjukdagar var cirka 23 procent. Antalet personermed aktivitetsstöd har ökat kraftigt under 2009 och iseptember hade drygt 80 procent fler beviljats aktivitetsstöd jämförtmed motsvarande månad föregående år.Enligt ett nyligen presenterat förslag 5 ska Försäkringskassan förden som på grund av sjukdom är frånvarande från ett arbetsmarknadspolitisktprogram vid bedömningen av den försäkradesarbetsförmåga beakta om den försäkrade på grund av sjukdomen ärur stånd att delta i programmet. Den som på grund av sjukdomunder en längre tid inte kan delta i programmet bör enligt förslagetlämna programmet och i stället begära sjukpenning hos Försäkringskassan.33 kap. 7 § tredje och fjärde styckena AFL.48 § 1 FAS och 3 kap. 7 och 14 §§ AFL.5Ds 2009:45.194

SOU 2009:89Medicinska förutsättningar för arbeteI likhet med övriga arbetslösa bör individen då få sin rätt tillersättning bedömd utifrån de medicinska förutsättningarna förarbete och även i dessa sjukfall ska senast vid dag 180 göras ettställningstagande till behov av teambedömning.6.7 Gränsen för rätt till ersättningVad som ska beskrivas och hur det ska beskrivas är kompliceradefrågor, men till slut är den verkliga knäckfrågan hur resultaten skavärderas. Vilka aktivitetsbegränsningar är tillräckliga för att någonska ha rätt till ersättning från sjukförsäkringen? Det avgör vemsom ska anses kunna försörja sig själv på den reguljära arbetsmarknadeneller i varje fall avkrävas ett försök att göra det? Enintroduktion av begreppet ’medicinska förutsättningar för arbete’säger i sig mycket lite om dessa frågor. Det är fullt möjligt attintroducera begreppet inom ramen för dagens lagstiftning utannågon avsikt att förtydliga gränsen för vem som har rätt till ersättning.En sådan mer begränsad förändring skulle dock lämna det allramest grundläggande problemet olöst. Det skulle inte ge någontydligare politisk normering av vilka krav försäkringslagstiftningenegentligen avser att ställa. Utan en sådan ökad tydlighet kvarståralla dagens problem där lagtexten kan tolkas som att det finnsförmåga så länge det går att föreställa sig någon kombination avindivid-uppgift-miljö någonstans som är förenlig med arbetsförmåga.Dagens lagtext och förarbeten ger dålig vägledning inför densvåra sannolikhetsbedömning som oundgängligen måste göras.Bedömningen av medicinska förutsättningar för arbete bör utgåfrån en bild av funktionstillstånd i linje med vad vi hittills harbeskrivit. Individens aktivitetsbegränsningar beskrivs och uppgiftenblir att värdera begränsningarna i relation till arbetsmarknadenskrav. Någonstans ska finnas en gräns mellan ett läge där begränsningarnainte är större än att individen med stor sannolikhet börkunna försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden och ett annatläge där begränsningarna är tillräckligt allvarliga för att det skakunna anses vara motiverat att gå vidare med en djupare bedömningav försörjningsförmågan.Hur denna gräns ska uttryckas påverkas av val av ett standardiseratinstrument eller inte och vilken form av instrument som195

Medicinska förutsättningar för arbete SOU 2009:89eventuellt väljs. Generellt gäller att gränsen kan uttryckas tydligareju mer standardiserad beskrivningen görs.En ytterlighetsposition är att använda sig av den form avpoängsystem som används i t.ex. Storbritannien. Det skulle innebäraen normering både av vilka aktiviteter som ska bedömas och avhur eventuella begränsningar ska värderas i relation till ersättningsrätten.Nedan följer ett utdrag från det brittiska instrumentet därdet framgår hur aktiviteterna gå, sitta, stå och böja knän/ryggbeskrivs och värderas (15 poäng utgör gränsen för ersättning ochpoäng kan adderas så länge de kommer från olika aktiviteter).Gå med promenadkäpp eller annat stöd, om sådant normalt användsa) Kan inte gå alls 15b) Kan inte gå mer än 50 meter på slät mark utan upprepade pauser eller med 15allvarliga besvärc) Kan inte gå två trappsteg ens med stöd av trappräcke 15d) Kan inte gå mer än 100 meter på slät mark utan upprepade pauser eller med 9allvarliga besväre) Kan inte gå mer än 200 meter på slät mark utan upprepade pauser eller med 6allvarliga besvärf) Inget av ovanstående stämmer 0Stå och sittaa) Kan inte stå mer än 10 minuter, utan hjälp av annan person även om det ges 15möjlighet att röra sig innan det är nödvändigt att sätta sig nedb) Kan inte sitta i en stol med hög rygg och utan armstöd i mer än 10 minuter innan 15det är nödvändigt att flytta sig från stolen på grund av att de upplevda besvärengör det omöjligt att sitta kvarc) Kan inte resa sig från sittande till stående i en rak stol utan fysisk hjälp från en 15annan persond) Kan inte förflytta sig mellan en sittposition och en annan belägna intill varandra 15utan att behöva fysisk assistans från en annan persone) Kan inte stå mer än 30 minuter även om det ges möjlighet att röra sig innan det 6är nödvändigt att sitta nedf) Kan inte sitta i en stol med hög rygg och utan armstöd i mer än 30 minuter innan 6det är nödvändigt att flytta sig från stolen på grund av att de upplevda besvärengör det omöjligt att sitta kvarg) Inget av ovanstående stämmer 0196

SOU 2009:89Medicinska förutsättningar för arbeteBöjning och knäståendea) Kan inte böja sig och röra vid knäna och sedan räta upp kroppen igen 15b) Kan inte böja sig, stå på knä eller huka sig för att ta upp ett lätt föremål,9exempelvis ett papper från en hylla som är placerad 15 cm över golvet, flytta pådet och resa sig upp utan hjälp av en annan personc) Kan inte böja sig, stå på knä eller huka sig för att ta upp ett lätt föremål,6exempelvis ett papper, från golvet och därefter resa sig upp utan hjälp av enannan persond) Inget av ovanstående stämmer 0Ett mellansteg är att genom ett standardiserat instrument normeravad som ska beskrivas, men låta värderingen av beskrivningen skemera fritt i relation till lagtext och förarbeten. Ett sådant instrumentskulle kunna se ut ungefär som det brittiska men utanpoängsättningen. På den andra ytterkanten finns en lösning meraliknande dagens där normeringen helt och hållet sker genom lagensreglering och där alla frågor om vad som ska beskrivas och hur detska gå till lämnas åt försäkringens administratörer att avgöra.Vi har i föregående avsnitt förordat att det tas fram ett instrumentdär det finns en tydlig formel för hur aktivitetsbegränsningarska beskrivas. Ett sådant instrument kan kombineras såväl mednågon form av poänggränser som med en mer öppen värdering avaktivitetsbegränsningarna. Från utredningens sida har vi inte velatgöra något slutgiltigt ställningstagande till hur det kommandeinstrumentet ska uttrycka frågor kring gränsen för rätt till ersättningeller ej men nedanstående resonemang är ett exempel på dentyp av frågeställningar som blir aktuella. De slutliga vägvalen kommeratt få göras inom ramen för det utvecklingsarbete somFörsäkringskassan nu har påbörjat för att senare fastställas avregering eller riksdag.Idealt sett ska dock gränslinjen inte påverkas av vilken form denpolitiska normeringen ges. Varje lösning måste bygga på sammaprincipiella resonemang kring var gränsen ska dras. Ett instrumentger möjlighet att tydliggöra gränsen och att få till stånd ettoffentligt samtal kring hur den ska se ut. Men instrumentets varaeller icke vara ska egentligen inte spela någon roll för var gränsen dras.Följande resonemang är alltså giltigt oavsett om det finns ettinstrument eller inte.Eftersom beskrivningen av individen ska bygga på funktionstillståndmed fokus på aktivitetsbegränsningar måste också det197

Medicinska förutsättningar för arbete SOU 2009:89principiella resonemanget relatera till detta. Som vi redan konstateratpå flera ställen i föregående kapitel och avsnitt är detta yttersten genuint politisk fråga. Det finns inga medicinska svar på vadsom är tillräckliga förutsättningar eller inte. Det följande resonemangetär därför mer ett exempel på vilka typer av ställningstagandensom måste göras än ett konkret förslag på hur dessa ställningstagandenbör se ut.Funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar kan komma imånga olika skepnader och kombinationer. Det kan vara fråga ombreda begränsningar som omfattar många aktiviteter men därkanske inte någon speciell aktivitet är helt omöjlig att utföra. Mendet kan också vara fråga om mycket drastiska men mer tydligtavgränsade begränsningar. Inte sällan är bilden komplex ochrymmer många olika delar som måste vägas samman.Till de lättare ställningstagandena hör tydligt avgränsade tillståndsom t.ex. förlust av syn eller hörsel, att vara rullstolsburen,eller att helt sakna funktion i den dominanta armen, men där ingaandra funktioner är påverkade. Sådana tillstånd kräver visserligenett normativt ställningstagande men det är relativt enkelt attvärdera deras betydelse i relation till arbetsmarknadens krav. Serman till de instrument där det finns tydliga poänggränser (Storbritannienoch Australien) är det också i samtliga fall tillstånd sompasserar poänggränsen för ersättning.Svårare blir det när man närmar sig de relativt vanliga tillståndsom utmärks av smärta och rörelsebegränsningar i t.ex. nacke,skuldror och rygg. Där är arten av aktivitetsbegränsningarna oftabetydligt mer svårfångade och smärtan kan också ge en nedsättningav olika mentala funktioner, antingen direkt eller indirekt via t.ex.sömnstörningar. Aktivitetsbegränsningarna är i sådana fall oftamindre absoluta och blir ofta en fråga om smärttålighet, rörelserädsla,uthållighet och liknande faktorer. Vid värderingen avbegränsningarna kompliceras bilden av att det kan röra sig om såvälfysiska som mentala begränsningar.Vid renodlat psykiska problem blir bilden en annan på så sätt attgrava begränsningar kan medföra en mer total oförmåga. Värdet avde opåverkade fysiska funktionerna är högst begränsat i ett fall medsvåra personlighetsförändrande tillstånd. Vid mer lindriga tillståndkan å andra sidan finnas påtagliga problem och obehag samt enbred påverkan på att utföra olika aktiviteter men inga begränsningarsom är tillräckligt stora för att motivera fortsatt ersättning.198

SOU 2009:89Medicinska förutsättningar för arbeteBedömningen av medicinska förutsättningar bygger inte i sig pånågon värdering av ett tillstånds varaktighet. Samtidigt finns vissaaspekter av varaktighet som måste vägas in vid en värdering avfunktionstillstånd. Den ena rör uthållighet, där det måste göras enuppskattning av i vilken grad en aktivitet kan utföras med enuthållighet som är tillräcklig för att det inte ska finnas någonaktivitetsbegränsning i relation till det verkliga arbetslivet. Denandra rör varierande tillstånd, där det finns både bra och dåligadagar. I det senare fallet blir frågan om problemens frekvens enviktig variabel. 6Även om det i det individuella fallet inte ska göras någotställningstagande till var på arbetsmarknaden en arbetsförmågaskulle kunna tänkas finnas krävs överväganden kring olika aktivitetsbegränsningarsbetydelse på arbetsmarknaden för att det skavara möjligt att formulera mer generella gränser. Aktivitetsbegränsningarkan då beskrivas i relation till arbetsmarknaden längstvå dimensioner; dels graden av begränsning och dels på hur storadelar av arbetsmarknaden begränsningen kan antas medföra ennedsatt arbetsförmåga. Förmågan att gå kan t.ex. vara kraftigtbegränsad men så länge man kan ta sig till arbetsplatsen finnsrelativt stora delar av arbetsmarknaden där kraven på frekventaförflyttningar är låga. För den som däremot på grund av psykiskabesvär har svårt med sociala kontakter är det på en högst begränsaddel av arbetsmarknaden som detta inte är förenat med en nedsattarbetsförmåga. Där kan det i jämförelse med aktiviteten gå krävasen lägre grad av aktivitetsbegränsning för att resultatet ska bli enjämförbar nedsättning av de medicinska förutsättningarna.Vi är fullt medvetna om att den typ av mycket konkreta ställningstagandensom det blir tal om kan komma att upplevas somskönsmässiga och svåra att förena med en genuint individuellbedömning. Samtidigt är det oundvikligen just denna typ av ställningstagandensom ändå görs och måste göras. Hur mycketkrämpor ska anses tillräckligt? Vad ska krävas för att någon skakunna anses ha ”förmåga att försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden”?Frågorna besvaras dagligen av ett stort antal handläggareinom Försäkringskassan, men det saknas kunskap om hurbedömningarna egentligen görs.Dagens regeltillämpning bör kunna tjäna som en utgångspunktför en diskussion kring hur ett nytt instrument bör uttrycka rätten6Den typen av ställningstaganden bör dock bygga på en medicinsk bedömning av att detmot bakgrund av diagnosen är rimligt att föreställa sig en sådan variation.199

Medicinska förutsättningar för arbete SOU 2009:89till ersättning. Det kan knappast vara omöjligt att systematisera ochbeskriva de bedömningar som redan görs. Genom att i ett förstasteg normera ett nytt instrument utifrån dagens regelverk kan manskapa förutsättningar för en öppen diskussion där de som äger detpolitiska ansvaret för vad försäkringen ska ersätta till slut får sättasitt godkännande på de avvägningar som ska gälla.Oavsett om man väljer att kalla det som bedöms för ”arbetsförmåga”eller ”medicinska förutsättningar för arbete” måste svaretges av försäkringens regelverk. Det finns ingen medicinsk sanningatt luta sig mot.6.7.1 Olika gränserVi pekade i kapitel 3 om de olika begrepp vi föreslår, på det faktumatt gränsen vid en prövning av medicinska förutsättningar förarbete bör förstås olika beroende på om den kombineras med ensenare prövning av försörjningsförmåga eller inte. Enkelt uttrycktbör ribban för rätt till sjukpenning ligga högre om medicinskaförutsättningar för arbete är det enda begrepp som finns och lägreom det i ett senare skede ska ske en prövning av försörjningsförmåga.Skillnaden kan illustreras med hjälp av de fysiska aktivitetsbegränsningarsom listas i det utdrag från det brittiska instrumentsom vi beskrivit ovan. Bör att inte kunna gå eller att inte kunna ståupp i mer än tio minuter ses som tillräckliga aktivitetsbegränsningarför att ha rätt till sjukpenning eller inte? I det brittiskainstrumentet är det begränsningar som ger rätt till ersättning.Antag att en person drabbas av en ryggmärgsskada och förlamasfrån midjan och nedåt, inga övriga funktionsnedsättningar elleraktivitetsbegränsningar finns än de som följer av ryggmärgsskadanoch förlamningen. Innebär detta tillstånd att det saknas förmåga attförsörja sig på den reguljära arbetsmarknaden? Uppenbart är attmånga i samma situation arbetar, något absolut hinder är det alltsåinte. Samtidigt får det rimligen anses uppfylla förarbetenas krav påen ”betydande funktionsnedsättning” för att någon ska befinnassakna förmåga till försörjning på den reguljära arbetsmarknaden. 7Något säkert svar på frågan hur lagen tillämpas i ett sådant fall ärsvårt att ge, men som hypotetisk situation förefaller det trots alltosannolikt att det normalt sett ska betraktas som en tillräcklig7Prop. 2007/08:136 s. 67.200

SOU 2009:89Medicinska förutsättningar för arbeteaktivitetsbegränsning för att någon ska beviljas sjukpenning i enprövning mot den reguljära arbetsmarknaden. Om prövningen avmedicinska förutsättningar för arbete är den enda prövning somgörs är det sannolikt också en rimlig tolkning av försäkringens idé.Samtidigt är det utan tvekan så att den som har att besvara fråganockså kan uppleva att det finns fler väsentliga delar av pusslet. Fören person som närmar sig pensionsåldern och hela sitt yrkesliv harvarit beroende av sin fysiska förmåga är skadan med allra störstasannolikhet av en sådan art att möjligheten att hitta tillbaka till enegen försörjning är mycket avlägsen. Men för en betydligt yngreperson som dessutom har en bakgrund som både vad gällerutbildning och yrkesliv innehåller erfarenheter av mindre fysisktoch mer intellektuellt krävande uppgifter går det samtidigt att antaatt samma skada och samma aktivitetsbegränsningar utgör ettavsevärt mindre hinder för framtida egen försörjning.En slutsats bör alltså bli att om medicinska förutsättningar förarbete är det enda ersättningskriteriet bör gränsen i detta fall sättasså pass högt att vår ryggmärgsskadade person inte har rätt tillsjukpenning vid en prövning mot reguljär arbetsmarknad, utanredan vid 180 dagar får sin sjukpenning indragen. Om däremotsyftet med bedömningen är att skilja på dem för vilka det ärönskvärt med en senare prövning av försörjningsförmågan och demsom redan vid dag 180 ska anses kunna försörja sig på den reguljäraarbetsmarknaden blir situationen en annan. Det blir då rimligt attföreställa sig att gränsen sätts lägre och att det är vid 365 dagar ochprövningen av försörjningsförmågan som de två olika fallen ovankommer att kunna behandlas olika. Den äldre kroppsarbetarenbeviljas förlängd sjukpenning medan den yngre akademikernbefinns ha tillräcklig försörjningsförmåga för att avkrävas ettförsök till egen försörjning.I detta exempel är det två personer som utan försörjningsförmågasom begrepp förmodligen båda skulle bli av med sinsjukpenning vid 180 dagar, men det går också att föreställa sigsituationer där två personer med samma aktivitetsbegränsningarskulle få behålla sjukpenningen vid dag 180, men där en prövningav försörjningsförmågan skulle innebära att en av dem på grund avungdom och andra omständigheter ändå befinns ha en tillräckligförsörjningsförmåga för att avkrävas ett försök till egen försörjning.Poängen med en bedömning av försörjningsförmåga vid365 dagar är att det blir rimligt att gränsen med avseende på201

Medicinska förutsättningar för arbete SOU 2009:89medicinska förutsättningar sätts lägre än annars, men att det i siginte betyder att fler personer i längden ges rätt till sjukpenning.Det som kan förväntas är att tvåstegsbedömningen med en någotmer generös nivå vid dag 180 och en senare bedömning av försörjningsförmågaär att fler unga och färre äldre med fysiskt prägladearbeten och lägre utbildningsnivå kommer att avkrävas omställning.Det är också värt att påpeka att resonemangen hittills är rentteoretiska. De säger inget om hur gränsen de facto ser ut i dag. Vårbedömning, baserat på andelen indragningar av sjukpenning och ettstort antal samtal med inblandade aktörer, är att gränsen i praktikenligger lägre än vad det teoretiska resonemanget antyder. Enmöjlig anledning är att just frånvaron av andra bedömningsgrunderän de rent medicinska leder till ett informellt hänsynstagande tillden typ av faktorer som vi vill fånga upp i begreppet försörjningsförmåga.En informell hantering kan emellertid också leda till atthelt andra bevekelsegrunder än vad som ryms antingen inom ettbegrepp som medicinska förutsättningar för arbete eller försörjningsförmågatillåts spela roll. Förutom att detta riskerar att ledatill en betydande rättsosäkerhet kan det också leda till beslut somvid en öppen granskning helt enkelt vore svåra att legitimera.Vår föreställning är att begreppet försörjningsförmåga intekommer att innebära att färre hittar tillbaka till eget arbete ochförsörjning. I praktiken kan det vara minst lika sannolikt att detblir fler, eftersom begreppet försörjningsförmåga ökar förutsättningarnaatt ställa kraven på omställning gentemot dem som harresurser nog att kompensera för brister i hälsa och samtidigt tillåteratt den som i praktiken med stor sannolikhet inte kommer att hittaegen försörjning kan känna trygghet i att försäkringsvillkoren tarhänsyn till vem han eller hon faktiskt är.6.7.2 Ersättning på andra grunder än aktivitetsbegränsningarEtt instrument som tydligt specificerar vilka aktiviteter som skabedömas och vilka aktivitetsbegränsningar som ska krävas för rätttill ersättning ställer frågan på sin spets om det inte också kanfinnas andra grunder för rätt till ersättning. I kapitel 3 behandlar vifrågan om faktisk respektive terapeutisk oförmåga. Terapeutiskoförmåga, att man kanske kan men inte bör arbeta, fångas inte uppi ett instrument som fokuserar på att beskriva aktivitetsbegränsningar.Hur frågan bör förstås inom ramen för dagens begrepp,202

SOU 2009:89Medicinska förutsättningar för arbete”förmåga att försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden” ellervårt begrepp ”medicinska förutsättningar för arbete”, kan diskuterasmen det finns i varje fall ett större utrymme att ta hänsyn tillterapeutisk oförmåga än när ett instrument utgör grunden för hurersättningsrätten ska bedömas.En jämförelse med till exempel Storbritannien visar också påbehovet av vad man där kallar ”non functional descriptors”, dvs.skäl att bevilja ersättning som inte fångas upp i en beskrivning avaktivitetsbegränsningar. Där utgör till exempel livshotande sjukdom,svåra och tidskrävande behandlingar (exempelvis cellgiftsbehandlingaroch dialys) samt att arbete på grund av sjukdomstillståndetutgör en allvarlig risk för personens hälsa grund förersättning.Behovet av liknande kriterier blir särskilt stort i ett läge, som iStorbritannien och Sverige, där bedömningen görs relativt tidigt isjukfallet och där det inte, som i t.ex. Australien, finns något kravpå att sjukdomstillståndet ska vara stabilt innan bedömningen görs.Ett instrument som normerar bedömningen av medicinska förutsättningarför arbete kommer att behöva kompletteras med någonform av ersättningsgrundande faktorer som inte bygger på att detmåste finnas en viss grad av aktivitetsbegränsningar.203

7 FörsörjningsförmågaVi föreslår att:- Rätt till förlängd sjukpenning ska föreligga för den somsaknar tillräcklig försörjningsförmåga.- Den som har en potentiell försörjningsförmåga ska ha rätt tillrehabiliteringsersättning enligt reglerna i 22 kapitel AFLunder förutsättning att individen deltar i åtgärder i syfte attrealisera förmågan. Bedömningen ska baseras på ställningstagandetill vad som är rimligt och möjligt att åstadkomma.- Försörjningsförmåga blir också det begrepp som ska gälla vidprövning av rätt till sjuk- och aktivitetsersättning.En bra sjukförsäkring måste förhålla sig till avvägningen mellangraden av aktivitetsbegränsningar, varaktigheten och eventuelltkompenserande resurser.Så som vi tidigare har beskrivit innebär rehabiliteringskedjan enkraftig förskjutning av avvägningen mellan graden av aktivitetsbegränsningaroch varaktigheten. Från att tidigare ha varit avgörandeför rätten till fortsatt sjukskrivning ställs frågan om varaktighetenegentligen inte alls vid bedömningen vid dag 180 (medundantag för utrymmet för särskilda skäl). Enbart graden avaktivitetsbegränsningar avgör rätten till fortsatt sjukskrivning fråndag 180.Fram till dag 180, så länge som bedömningen av aktivitetsbegränsningarnaställs mot tidigare arbete, kommer också individenskompenserande resurser in på ett naturligt sätt. Individen har jubevisligen tidigare kunnat utföra arbetet. Det nya som inträffat ärsjukdomen med dess aktivitetsbegränsningar för just den härindividen. I den mån som aktivitetsbegränsningar som uppståttkompenseras av andra resurser blir det inte några avgörande akti-205

Försörjningsförmåga SOU 2009:89vitetsbegränsningar för arbetsförmågan för just den individen i justdetta arbete.Svåra höftproblem är helt avgörande för arbetsförmågan hos enbyggnadsarbetare eller en undersköterska. Sjukskrivning är självklar.För en administratör och kontorsarbetande är det inte likasjälvklart. Kan man bara ta sig till arbetet och någorlunda hanterasmärtan har sannolikt ingen avgörande nedsättning av arbetsförmågansom motiverar sjukskrivning inträffat. Om undersköterskani praktiken skulle klara administratörens arbete spelar innan dag180 emellertid ingen roll för undersköterskans rätt till ersättning.Vid prövningen mot den reguljära arbetsmarknaden uppstår enny situation. Plötsligt blir det aktuellt att betrakta undersköterskansom en potentiell administratör. Huruvida han eller hon har någrareella förutsättningar att klara ett arbete som administratör spelardå ingen roll.Hittills har dock frågan huruvida undersköterskan skulle kunnaarbeta som administratör mest varit en teoretisk idé i lagstiftningen.Några prövningar av det slaget gjordes mycket sällan innanrehabiliteringskedjans införande och inte heller i dag verkar degöras på det sätt som lagstiftaren har avsett. Med ett instrument påplats för att bedöma medicinska förutsättningar för arbete kommeren prövning mot standardiserade arbetsmarknadskrav att göras. Ivår modell kommer frågan att ställas och svaret kommer att ges avett instrument som tydligt uttrycker lagens idé att undersköterskansbakgrund inte ska spela någon roll. Det kommer då attbli ännu tydligare att bedömningen mot reguljär arbetsmarknadsaknar den inbyggda hänsynen till att olika individer har olikaresurser för att hantera en aktivitetsförlust. Samtidigt bör detpåpekas att det inte är instrumentet som sådant som uteslutermöjligheten att ta sådan hänsyn. Även om instrumentet försvårarinformella hänsynstaganden och därmed skärper den konflikt somfinns i dagens lagstiftning är det även utan instrument så att lagenförutsätter en bedömning på medicinskt renodlade grunder. Det ärmycket möjligt att undersköterskan mycket väl klarar ett administrativtarbete eller något annat arbete där hon inte är så fysisktberoende av sin höft, men det är också möjligt att hon inte gör det.Det är dock enbart hennes aktivitetsbegränsningar som kommer attbedömas.Förutsättningarna för en individ att vid en viss tidpunkt i livetförsörja sig själv genom förvärvsarbete sammanhänger dock intebara med medicinska förutsättningar, utan också med personliga206

SOU 2009:89Försörjningsförmågaegenskaper, förmågor och individuell livshistoria. Den som harbreda erfarenheter och kunskaper, lätt att utveckla nya färdigheteroch förmågor, har stor social kompetens och en stark självkänslahar betydligt större potentiell arbetsmarknad än den som harsamma medicinska problem men sämre andra förutsättningar. Medrätt stöd har å andra sidan de allra flesta olika resurser och förmågorsom kan tas i bruk i en situation där hälsotillståndet ärpåverkat.Vi kommer i detta kapitel att utveckla begreppet ’försörjningsförmåga’.Avsikten är att, utifrån en stabil grund i form av bedömningenav de medicinska förutsättningarna, vidga perspektivet ochtillåta att även andra faktorer får spela en roll i den fortsattasjukskrivningsprocessen. Individcirkeln begränsas inte längre tillenbart DFA-kedjan utan tillåts också innehålla andra egenskaperhos individen med betydelse för omställningsförmåga och -krav.Det är fortfarande sjukdomens effekter som beskrivs men begreppettillåter en vidare beskrivning av hur aktivitetsbegränsningarnapåverkar just den aktuella personens försörjningsförmåga. Eftersombedömningen fortfarande ska ske mot den reguljära arbetsmarknadensaknar uppgifts- och miljöcirklarna fortfarande ettspecifikt innehåll.FörsörjningsförmågaIndividUppgiftMiljö7.1 Beslutssituationen vid dag 365Efter 365 dagar med sjukpenning krävs en beviljad ansökan omförlängd sjukpenning för att Försäkringskassan ska kunna fortsättaatt betala ut ersättning. I dag prövas rätten till förlängd ersättning207

Försörjningsförmåga SOU 2009:89efter samma kriterier som gäller vid prövningen mot den reguljäraarbetsmarknaden vid 180 dagar. I vår modell kommer prövningenvid 365 dagar i stället att baseras på det nya begreppet ’försörjningsförmåga’.Försörjningsförmåga bygger på att det redan finnsen bekräftad nedsättning av de medicinska förutsättningarna förarbete. Bedömning av försörjningsförmåga syftar till att undersökaom det trots nedsatta medicinska förutsättningar ändå finns resurserav olika slag som gör att personen i fråga har en tillräckligförsörjningsförmåga för att kunna avkrävas ett försök att försörjasig själv, dvs. att det inte finns någon rätt till förlängd sjukpenning.Det medicinska tillståndet är klarlagt och frågan är nu hurövriga resurser ser ut i relation till den omställning som för denenskilda individen skulle krävas för återgång i arbete.Bedömningen av resurser utgår från den resursprofil som ska havarit i fokus under tiden mellan dag 180 och dag 365. 1 Ställningstagandettill försörjningsförmågan bör bestå av två steg; dels enbedömning av förmågan i nuläget, den aktuella försörjningsförmågan,dels en bedömning av den potentiella förmågan. 2 Rätt tillförlängd sjukpenning kan föreligga för den som i nuläget saknartillräcklig försörjningsförmåga. För den som visserligen saknar tillräckligförmåga i nuläget men där det finns en potentiell förmåga,givet att vissa resurser stärks, finns rätt till förlängd sjukpenning iform av rehabiliteringspenning under förutsättning att personendeltar i de åtgärder som krävs för att realisera den potentiellaförmågan. När åtgärderna är klara föreligger inte längre någon rätttill ersättning. För den som varken har tillräcklig förmåga i nulägeteller en potentiell förmåga föreligger rätt till förlängd sjukpenning,alternativt sjukersättning.Eftersom en bedömning av försörjningsförmåga bygger på attdet finns en bedömning av medicinska förutsättningar för arbetekommer bedömningen dag 365 i huvudsak att vara fokuserad påandra delar än sjukdomens rent medicinska konsekvenser. Samtidigtmåste också ett ställningstagande göras till i vilken grad detmedicinska tillståndet eventuellt har förändrats sedan bedömningenvid 180 dagar. I de fall där det finns anledning att anta att det sketten påtaglig förändring kan i vissa fall en ny fullskalig bedömning av1Resursprofilen ingår i det arbetsmarknadspolitiska stöd som bör erbjudas den som harprövats enligt MFFA och är sjukskriven efter dag 180. Formerna för detta stöd utvecklas ikapitel 8.2L. Nordenfelt (2008) beskriver potentiell förmåga som en andra ordningens förmåga attutföra en aktivitet om det föreligger en första ordningens förmåga att genom förkovrantillägna sig första ordningens förmåga att utföra aktiviteten.208

SOU 2009:89Försörjningsförmågade medicinska förutsättningarna bli nödvändig. I andra fall kanbedömningen behöva kompletteras. Det kommer också att finnaspersoner som når 365 dagar via undantagsregeln om särskilda skäloch som inte klarat att återgå till sitt befintliga arbete. För dem harnågon prövning av de medicinska förutsättningarna inte skett. Ensådan prövning kommer då att behöva göras inför dag 365 och förden som inte har en tillräcklig nedsättning av de medicinska förutsättningarnafinns ingen rätt till sjukpenning.Försörjningsförmåga är ett ersättningsbegrepp inom sjukförsäkringenoch därmed är det också Försäkringskassan som har attbedöma och fatta beslut i frågan. Samtidigt innehåller begreppetmånga faktorer som inte kan sägas ligga inom Försäkringskassanskärnkompetens att bedöma. Det är på många sätt ett begrepp meden tydlig arbetsmarknadspolitisk innebörd.Tiden mellan 180 och 365 dagar är, som utvecklas vidare i kapitel8, också tänkt att ägnas åt åtgärder med en entydigt arbetsmarknadspolitiskinriktning. Försäkringskassan kommer under dentiden bara att vara engagerad i den konkreta handläggningen för attbedöma rätten till sjukpenning.Mångfald och stor frihet är önskvärt när det gäller resursprofiloch stödjande insatser dag 180–365 från Arbetsförmedlingen.Eftersom resursprofilen också ska kunna fungera som underlag förutredningen om försörjningsförmåga är det emellertid väsentligtmed en genomtänkt och tillräckligt enhetlig avrapportering somkan användas när beslut ska fattas om tiden efter dag 365. Attutveckla formerna för en sådan avrapportering och dokumentationbör bli en uppgift för Försäkringskassan tillsammans med denaktör som får ansvaret för de stödjande och utredande insatserna.Avgörande för rapporteringen blir vilka personliga faktorer somska tillåtas påverka beslutet om Försörjningsförmåga.7.2 Exempel från grannländerEn försäkring som på ett bra sätt ska skapa en balans mellantrygghet och krav på omställning kommer alltid att ställas införavvägningar kring vad som är rimligt och möjligt. Begreppetförsörjningsförmåga är tänkt som en ram för att behandla dentypen av frågor. Samtidigt går det att tänka sig många olikabalanspunkter och det är svårt att på förhand ta ställning till denmångfald av olika bedömningssituationer som kommer att uppstå.209

Försörjningsförmåga SOU 2009:89Vi tror inte det är möjligt att på samma sätt som vid en bedömningav medicinska förutsättningar för arbete luta sig särskiltmycket mot speciella instrument och schabloniserade gränser,vilket förutsätter att lagstiftning och förarbeten ger tillräckligthandfasta besked för att den praktiska handläggningen ska kunnatillfredställa krav på enhetlighet och rättssäkerhet. Det kan därförvara av intresse att studera hur en del av de aktuella frågeställningarnabehandlas i våra grannländer.En första observation är att i Danmark, Norge och Finlandfinns i samtliga fall ett utrymme att bevilja mer långsiktiga ersättningaräven på delvis andra grunder än rent medicinska. Mönstretåterkommer i många andra länder. Att, som i dagens svenska lagstiftning,helt bortse från ålder tycks till exempel vara en högst ovanligutgångspunkt.I Danmark finns över huvud taget inget krav på att det skafinnas sjukdom med i bilden. Det räcker med att andra faktorerskapar en oförmåga.I Norge finns ett krav att sjukdom ska utgöra huvudorsaken tillbristande ”intjäningsförmåga”. Vid bedömningen av i vilken gradintjäningsförmågan är nedsatt ska läggas vikt vid den sökandes”ålder, förmågor, utbildning, yrkesbakgrund, arbetsmöjligheter påhemorten och andra platser där det är rimligt att den sökande tararbete” 3 (egen översättning) och i Finland bygger rätten tillförtidspension på ett grundkrav att ”arbetstagarens arbetsförmågapå grund av sjukdom, lyte eller skada är nedsatt utan avbrott medminst två femtedelar under minst ett års tid” samt att en sådanarbetsoförmåga ska bedömas i relation till ”sådant tillgängligtarbete som arbetstagaren skäligen kan förutsättas utföra. Då tarman också hänsyn till arbetstagarens utbildning, tidigare verksamhet,ålder och boningsort samt andra därmed jämförbaraomständigheter.” 4I både Norge och Finland ska alltså hänsyn tas till en lång radfaktorer utöver de rent medicinska när man tar ställning till ersättningsrätten.Hänsynen kan sägas bestå av två led. I första ledetavgränsas vad som menas med arbetsförmåga och där ska hänsyntas inte bara till vad personen medicinskt kan klara utan också vadsom är reellt möjligt mot bakgrund av sådant som utbildning ocharbetslivsbakgrund. I andra ledet ska hänsyn tas till om det är3http://www.nav.no/rettskildene/Rundskriv/148024.cms (§ 12-7)4http://tyoelakelakipalvelu.etk.fi/se/soveltamisohje/?asiakirjanumero=15164&avaa_sisallysluettelo=15164#ot15164_294210

SOU 2009:89Försörjningsförmågarimligt att individen gör den omställning, t.ex. att flytta, som kankrävas för att ta tillvara den arbetsförmåga som finns.Danmark skiljer ut sig genom att tillåta en mycket bred resursbedömning.Samtidigt rymmer den danska modellen inte sammadiskussion om vad som är en rimlig omställning som den norskaoch finska. Det kan alltid krävas flytt inom hela landet och ålderges inte någon självständig betydelse. 5I samtliga tre grannländer ska också en prövning av rehabiliteringsmöjlighetervara avklarad innan det kan bli tal om en eventuellförtidspension.De grundläggande element som bygger upp vår föreslagnamodell med begreppen ’medicinska förutsättningar för arbete’ samt’aktuell försörjningsförmåga’ respektive ’potentiell försörjningsförmåga’går alltså att återfinna i olika former i Norge, Finland ochDanmark. Den norska och finska lösningen där sjukdom ska varaen huvudorsak till arbetsoförmågan liknar mycket tanken med ennödvändig grund av tillräckligt nedsatta medicinska förutsättningar.Det är också i alla tre länderna så att faktorer somutbildning och arbetslivsbakgrund spelar en viktig roll. I Norge ochFinland framhålls ålder som en faktor och bosättningsort kantillåtas ha betydelse. På dessa punkter är Danmark avvikande mendär accepteras i stället en lång rad faktorer som inte uppenbart harnågon motsvarighet i de andra länderna.Sverige har länge avvikit från sina grannar med ett system som ibetydligt högre grad i lagstiftningen har utgått från att det bara,eller nästan bara, är direkta effekter av sjukdom som ska varabedömningsgrunden för mer långsiktiga sjukförsäkringsförmåner. 6Att Sverige ändå legat så högt när det gäller andelen förtidspensionärervisar att det inte på något sätt finns en självklarkoppling mellan lagstiftningens skärpa och det reella utfallet. Närvi i detta betänkande öppnar för ett något annorlunda betraktelsesättär det inte heller i syfte att öppna dörren för att bevilja flersjukersättningar. Däremot anser vi att den typ av resonemang somryms inom våra grannländers system, rätt hanterade, är rimligauttryck för hur en välfärdsstat av den nordiska typen lämpligen börfungera. 7 Valet av vem som ska behöva försöka försörja sig själv5För mer information om Danmark se SOU 2008:66.6Även innan rehabiliteringskedjan var möjligheten att luta sig mot så kallade ”särskilda skäl”mycket begränsad.7Det kan vara värt att notera att t.o.m. en radikalt annorlunda välfärdsmodell som denamerikanska även den innehåller förtidspensionsregler som handlar om vilken omställningsom är möjlig att kräva givet den sjukes historia, utbildning och erfarenhet.211

Försörjningsförmåga SOU 2009:89eller inte bör handla om vem som har reella möjligheter att ta etteget ansvar för den egna försörjningen. Med möjligheter följeransvar och möjligheterna formas inte bara av sjukdomen somsådan.Den punkt där vi även fortsättningsvis anser att Sverige börskilja sig från både Norge och Finland är kraven på geografisk rörlighet.Det är i grunden ett rimligt krav att försörjningsförmåganska bedömas i relation till arbetsmarknaden i hela landet. När detgäller en prövning av en potentiellt mycket långvarig ersättning kandet inte finnas någon garanti för att det egna valet av beoendeortska tillåtas spela någon roll vid prövningen. Kravet att flytta, närlämpligt arbete erbjuds, finns i arbetslöshetsförsäkringen och bör imotsvarande mån finnas också i sjukförsäkringen.Samtidigt är det en stor händelse om hela familjen blir tvungenatt dra upp bopålarna och flytta till en helt annan del av landet pågrund av att någon i familjen blir sjuk. När det finns sociala skälsom talar emot en prövning i relation till hela landet skulle mankunna tänka sig att det vore rimligt att först pröva den potentiellaförsörjningsförmågan i relation till närområdet. På längre sikt börförsäkringen förutsätta att en flytt kan vara nödvändig för attförmågan ska kunna tas tillvara, men det kan finnas anledning attge utrymme för en viss omställningsperiod där man först prövarandra möjligheter. Principiellt skulle det innebära ett brott motprincipen att den aktuella försörjningsförmågan alltid ges företrädeframför den potentiella, men i vissa fall skulle det kanske kunnavara rimligt.7.3 Aktuell och potentiell försörjningsförmågaAtt göra en uppdelning mellan aktuell och potentiell förmåga är avstor vikt för att tydliggöra det individuella ansvaret för den egnaförsörjningen. En bedömning av försörjningsförmågan bygger intepå en medicinsk renodling där bara vissa egenskaper och faktorerfår vägas in. Däremot bör begreppet uttrycka tydliga krav på människoratt göra sitt bästa för att bygga på och stärka de resursersom kan finnas. Om begreppet ska kunna ligga till grund för en rätttill ersättning måste det vara tydligt att det som kan motivera enersättning är faktorer som den enskilda inte själv råder över. Sjukdomär en sådan faktor, men försörjningsförmåga syftar till attrespektera att det också finns mycket annat i våra liv och våra212

SOU 2009:89Försörjningsförmågapersonligheter som kan ligga utanför vår möjlighet till rimlig egenpåverkan. För att den distinktionen ska kunna upprätthållas krävsatt försäkringen är mycket tydlig när det gäller kravet på att enpotentiell förmåga ska tas tillvara.7.3.1 Aktuell försörjningsförmågaEn bedömning av försörjningsförmåga är tänkt att kompletterabedömningen av medicinska förutsättningar för arbete. Det ärfortfarande en beskrivning och bedömning av individen och inte aven förmåga eller inte att utföra ett visst arbete på en viss arbetsplats.Bedömningen begränsas dock inte längre till medicinskaförutsättningar utan vidgas till fler områden som är relevanta i relationtill utsikterna att kunna försörja sig genom förvärvsarbete.Utgångspunkten för bedömningen är den beskrivning av individensom utgör resultatet av det arbetsmarknadspolitiska stödetmellan dag 180 och dag 365 Det bör dock betonas att den tidensyftar till betydligt mer än att belysa om det föreligger en tillräckligförsörjningsförmåga eller inte. Bedömningen av försörjningsförmågahandlar om att pröva rätten till ersättning. De faktorer somt.ex. rör en persons intressen och önskningar är då inte längre likarelevanta som under processen mellan dag 180 och dag 365 med atthitta vägar tillbaka till arbete. Bedömningen av huruvida en personhar tillräcklig försörjningsförmåga ska inte ta några hänsyn till omförmågan är tillräcklig för en viss typ av önskat arbete eller inte. Irelation till möjligheten att få fortsatt ersättning från sjukförsäkringenfinns en skyldighet att ta till vara den förmåga som kanfinnas. Det är fortfarande en bedömning i relation till den reguljäraarbetsmarknaden. Det är också en bedömning i relation till helalandet. Inte bara den lokala arbetsmarknadens möjligheter ska spelaroll.Vad bedömningen av försörjningsförmåga primärt syftar till äratt ta ställning till i vilken utsträckning som en persons medicinskaförutsättningar, i just det individuella fallet, leder till en allvarligbegränsning av förmågan att försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden.Rent konkret kan det handla om en person medpåtagliga fysiska aktivitetsbegränsningar som inte längre kan utföraett relativt tungt fysiskt arbete. Utmaningen för en sådan person äratt hitta ett betydligt mindre fysiskt krävande arbete där han/hontrots begränsningarna har en tillräcklig arbetsförmåga. Chansen att213

Försörjningsförmåga SOU 2009:89hitta ett sådant arbete påverkas t.ex. av vilken utbildning, arbetsmarknadserfarenhetoch allmän intellektuell förmåga som personenbesitter. Den som har stora resurser på dessa områden kan trots debegränsade medicinska förutsättningarna ha en tillräcklig försörjningsförmågaoch har därmed inte rätt till förlängd sjukpenning.Att ha passerat en prövning av de medicinska förutsättningarnaför arbete enligt MFFA 8 är en nödvändig men inte tillräckligförutsättning för att någon ska kunna anses sakna aktuell försörjningsförmåga.Det innebär att de medicinska förutsättningarna intelängre kan beskrivas bara utifrån om man ligger över eller underden gräns som krävdes för att ha rätt till sjukpenning enligt MFFA.För den som precis passerade gränsen i MFFA kommer det attkrävas särskilda omständigheter som t.ex. hög ålder och låg utbildningför att befinnas sakna aktuell försörjningsförmåga. Och för enyngre person med stora kompenserande resurser kommer det attkrävas en betydligt större nedsättning av de medicinska förutsättningarnaför arbete än vad som krävs i MFFA för att det ska kunnaanses att det saknas en försörjningsförmåga.Bedömningen av försörjningsförmåga inkluderar fler faktorer änbedömningen av de medicinska förutsättningarna för arbete mendet är den samlade bilden av de medicinska förutsättningarna ochandra resurser som ska tecknas.I likhet med bedömningen av medicinska förutsättningar är detinte heller här fråga om en prövning av huruvida personen i frågakan försörja sig själv eller inte utan det är en fråga om sannolikhetenatt personen hittar en plats där han/hon har en tillräcklig arbetsförmåga.Skillnaden är att vid bedömningen av försörjningsförmågaär det fler individuella faktorer som tillåts påverka sannolikhetsbedömningen.Sjukförsäkringen syftar till att försäkra oss motkonsekvenserna av sjukdom för vår förmåga att försörja oss själva;vem jag är, vad jag har gjort och hur mitt liv ser ut har betydelse förvilka konsekvenser som följer av en given sjukdom.8Förkortningen MFFA syftar här på det specifika instrument vi föreslår ska användas vidbedömningen av medicinska förutsättningar för arbete vid (i normalfallet) 180 dagar. Detprincipiella resonemanget påverkas dock inte av om samma bedömning görs utaninstrument.214

SOU 2009:89Försörjningsförmåga7.3.2 Potentiell FörsörjningsförmågaAtt det saknas en aktuell försörjningsförmåga betyder inte att detbör finnas en automatisk rätt till förlängd sjukpenning eller sjukersättning.Vid arbetet med resursprofilen och i bedömningen avförsörjningsförmågan ska också undersökas i vilken mån det finnsmöjligheter för den sjukskrivne att själv förstärka sina resurser ochpå så sätt skapa en tillräcklig försörjningsförmåga; om det finns enpotentiell försörjningsförmåga. Alla har, i relation till ersättningsrätten,ett eget ansvar för att på bästa sätt ta tillvara sin egenförmåga. Där det finns möjligheter att stärka den egna förmågandär finns det också ansvar för att ta tillvara den möjligheten.I de fall där bedömningen resulterar i att aktuell försörjningsförmågasaknas ska alltid ett ställningstagande till den potentiellaförsörjningsförmågan följa. En slutsats om den potentiella förmåganska, på samma sätt som för den aktuella förmågan, baseraspå en konkret bild av var och hur förmågan skulle kunna tastillvara. Den ska också innehålla ett ställningstagande till vad somskulle krävas för att skapa en aktuell förmåga, hur den potentiellaförmågan kan realiseras. För att den sjukskrivne ska ha rätt tillfortsatt ersättning ska sedan rimliga krav kunna ställas att personeni fråga gör det som bedöms behövas för att realisera den potentiellaförmågan. Den som väljer att inte göra vad som krävs har inte rätttill fortsatt ersättning.En bedömning av den potentiella förmågan ska baseras påställningstaganden till vad som är rimligt att kräva och vad som ärmöjligt att göra. För att ta ett konkret exempel kan bedömningenvara att en viss arbetsmarknadsutbildning skulle innebära att detskapas en tillräcklig försörjningsförmåga. Det bör då inte räckamed att den utbildningen är en teoretisk möjlighet, utan denförsäkrade måste också få tillgång till utbildningen. Innan det finnsen reell möjlighet att genomgå utbildningen finns heller ingenmöjlighet att realisera den potentiella förmågan och därmed finnsfortsatt rätt till ersättning. Den resursstärkande åtgärden måstevara tillgänglig för den försäkrade för att det ska anses finnas enpotentiell förmåga. Om utbildningen blir tillgänglig ska den försäkradeha möjlighet att genomgå den med fortsatt rätt till ersättningfrån försäkringen i form av rehabiliteringspenning som bygger pådeltagande i utbildningen. När utbildningen är klar finns enrealiserad förmåga och då upphör rätten till ersättning.215

Försörjningsförmåga SOU 2009:89Förutom att det ska vara möjligt att genomföra den resursstärkandeåtgärden ska det också vara rimligt med avseende på denförsäkrades förutsättningar. Även en bedömning av potentiellförsörjningsförmåga måste vara grundad i utgångspunkten att manär försäkrad i befintligt skick. Vad som är rimligt att kräva i form avresursstärkande åtgärder måste baseras på en individuell bedömning.Vår historia, vår personlighet och våra grundläggande styrkoroch svagheter är inget vi kan välja bort. Men inom rimlighetens sfärligger att det ändå bör krävas betydande insatser för att stärka denegna förmågan och ta tillvara den potential som finns.7.4 Faktorer att överväga vid bedömning avförsörjningsförmågaVi föreslår att:- Ålder ska ges en särställning vid bedömning av en individsförsörjningsförmåga. Av den som är ung kan krävas omfattandeomställning och av samhället ska krävas stora stödjandeinsatser för unga människor med nedsatta medicinskaförutsättningar för arbete.- En persons utbildning och arbetslivserfarenhet ska beaktasvid bedömning av såväl aktuell som potentiell försörjningsförmåga.Därtill bör också omställningsförmågan beaktas.Att arbeta förutsätter kompetens, dvs. att individen vet hur enuppgift ska utföras och besitter en viss skicklighet. Någon ska varavillig att betala för arbetet och det kräver en viss nivå på såvälkunskapen om hur uppgiften ska utföras som på skickligheten.Den kompetens en person har eller kan förvärva är enligt vårmening grundläggande vid bedömningen av försörjningsförmågaoch kravet på omställning.Utbildning och erfarenhet har därmed en självklar betydelse förförmågan att ställa om till annat arbete. Den som har en meraomfattande utbildning eller erfarenheter från många områden har iallmänhet ett större antal arbeten att välja mellan redan när detgäller aktuell försörjningsförmåga. Att personen kunnat tillägna sigutbildningen eller förmått arbeta på många områden tyder dess-216

SOU 2009:89Försörjningsförmågautom på en förmåga att tillägna sig ny kompetens, dvs. en sannolikhetför potentiell förmåga.Högre utbildning och framför allt omfattande erfarenhet ärmera sannolikt för den som är äldre än för den mycket unga 9 . Detbör dock inte betyda att yngres försörjningsförmåga a priori skabedömas som mindre än äldres. Tvärtom är förutsättningen attkunna skilja på kraven på omställning gentemot äldre och unga ettav de allra viktigaste argumenten för ett vidgat begrepp utövermedicinska förutsättningar för arbete.På unga bör ställas betydligt större krav på omställning än påäldre. De unga har hela eller stora delar av arbetslivet framför sig.Att vidareutbilda sig och pröva på olika yrken är en naturlig del avungas liv, medan den som är mycket fast i sin yrkesroll och harkort tid kvar till pension kan ha en mera motiverad önskan att ettannat arbete ska innebära att redan förvärvad erfarenhet ochkunskap kan tas tillvara. Det är också rimligt att samhällets insatserför omställning blir mera omfattande för den som är yngre än förden som närmar sig pensionsåldern.7.4.1 ÅlderÅlder bör enligt vår mening vara den första och mest avgörandefaktor som vid bedömningen av försörjningsförmåga ska tas ibeaktande. För den som är i 30-årsåldern bör även den potentiellaförmåga som kräver mycket omfattande omställning tas tillvara.Även totalt yrkesbyte och långvarig utbildning ska ses som naturligainom ramen för en ung människas potentiella försörjningsförmåga.I gengäld ska också ställas stora krav på samhällets insatserför att hjälpa till. Den som i unga år t.ex. genom en olycka blirryggmärgsskadad och svårt handikappad bör ha rätt till mycketomfattande insatser för att utveckla sin kompensatoriska förmågaoch hitta ett arbete.Skalan är glidande. Utredningen om en översyn av aktivitetsersättningen10 har föreslagit att aktivitetsersättning, som idag ärden speciella form av sjukersättning som utges till dem under 30 år,ska avskaffas. Skälet är den glidning i kriterierna som speglas i alltfler unga i aktivitetsersättning, som i praktiken kommit att fungerasom port till livslångt utanförskap. Utredningen vill skärpa kraven9Även om yngre generationer tenderar att utbilda sig mer än äldre även om de tar tid på sig.10SOU 2008: 102.217

Försörjningsförmåga SOU 2009:89på samhällsinsatser för unga med funktionsnedsättningar genomatt lägga ett nytt ansvar på Arbetsförmedlingen att hjälpa dem attkomma ut på arbetsmarknaden. Försörjning genom sjukförsäkringenföreslås förbehållas dem som slutat skolan (eventuellt efterförlängd skolgång med försörjning från studiestödssystemet) ochhar medfödda eller tidigt förvärvade funktionsnedsättningar som ärså omfattande att de aldrig kommer att kunna arbeta. I avvaktan påen mera genomgripande reform inom handikappolitiken för dennabegränsade grupp föreslår utredningen att ’sjukersättning till unga’ska kunna utgå till dess de fyller 30 år.Förslagen innebär att en mycket liten grupp med mycket svårafunktionsnedsättningar är de enda unga som ska kunna bedömassakna egen försörjningsförmåga. För alla andra, också för dem medbetydande problem, ska Arbetsförmedlingen göra mycket storainsatser för att de ska få realistiska förutsättningar att lyckas i deförsök att hitta egen försörjning som de kommer att avkrävas. Detfinns i bakgrunden en välmotiverad föreställning om att manfaktiskt inte när det gäller unga människor kan veta vilka kompensatoriskaförmågor de kan utveckla. De kanske måste få mycketindividuellt utformat och omfattande stöd för att pröva sig fram tillett aktivt vuxenliv och eget arbete. Om det går kan man veta förstefteråt. Det är också rimligt att samhället är berett att ställa uppmed extraordinära insatser för att en ung person med kraftigtnedsatta medicinska förutsättningar för arbete och hela livetframför sig ska få chansen.30 år är den åldersgräns som idag gäller för aktivitetsersättningoch föreslås gälla för ’sjukersättning till unga’. Det är enadministrativ gräns som i någon mening är godtycklig. Ingentingdramatiskt händer egentligen för att någon fyller 30 år. Den somsedan skolan förgäves har kämpat och trots stora insatser fortfarandeinte kan arbeta kan ha rätt att bli bedömd sakna försörjningsförmågaoch få rätt till sjukersättning om tillståndetbedöms stadigvarande. Men den som fortfarande har hopp om attkunna hitta ett arbete har fortfarande i stort sett lika stor anledningatt få omfattande stöd. Det handlar fortfarande om den period närdet är naturligt att söka sig fram till sin plats i vuxenlivet och manhar fortfarande hela livet framför sig.För den som i 30-årsåldern blivit sjuk eller skadat sig ärsituationen likartad. Man kan visserligen ha hunnit etablera sig i ettvisst yrke, men det är fortfarande helt naturligt att söka sig framoch man har knappast hela sin identitet knuten till ett avgränsat218

SOU 2009:89Försörjningsförmågayrkesområde. Många har inte avslutat sin utbildning. Ju meraetablerad man hunnit bli, desto större omställningsförmåga kanman för övrigt antas ha till följd av de erfarenheter man har.Detsamma gäller i stort sett, om än i någon mindre utsträckning,för den som hunnit bli 40 år. Många byter arbete och inte såfå inriktning i sitt yrkesliv i den åldern. Och fortfarande liggernormalt sett åtminstone halva arbetslivet framåt i tiden.Ju högre upp i medelåldern en person har blivit sjuk, destostörre hänsyn bör tas till möjligheten att ta tillvara den redanförvärvade kompetensen genom utbildning och erfarenheter. Såsmåningom växer de flesta in i den identitet som följer av de egnalivserfarenheterna och till detta är det rimligt att en försäkring tarviss hänsyn när den för äldre kräver omställning till annat arbete. Åandra sidan är det viktigt att också den som närmar sig 60-årsåldernfår rätt att försöka hitta ett arbete där hans eller hennes kompetenseller potentiella förmåga kan komma till sin rätt.Sett ur sjukförsäkringens perspektiv är det naturligt att ålder ärden första bedömningsfaktor som bör få självständig betydelse vidbedömningen av försörjningsförmåga. För en ung person eller enperson i tidig medelålder finns anledning att även omfattandeomställning, inklusive flerårig utbildning om sådan är realistiskmed hänsyn till förmåga att tillgodogöra sig den, ska räknas tillpotentiell försörjningsförmåga. Byte av yrke och yrkesområde börses som naturligt om det krävs för försörjningsförmåga.För den som sannolikt skulle ha försörjningsförmåga efter enakademisk utbildning, men nått den ålder när studiestödssystemetinte längre är tillgängligt, kan man ställa sig frågan om det är likanaturligt att räkna in en flerårig utbildning i den potentiella förmågan.Enligt principen att rättigheter ger skyldigheter ochbristande förutsättningar är det man ska kompenseras för vore detrimligt att överväga att utvidga rätten till studielån till dem somefter sjukdom har en potentiell försörjningsförmåga under förutsättningatt de genomgår en flerårig utbildning. Alternativt skulleen bedömning kunna ske inom ramen för försäkringen om det medhänsyn till den försäkrades medicinska förutsättningar för arbete,ålder, förutsättningar och sannolikhet att uppnå försörjningsförmågakrävs en flerårig utbildning. Att den försäkrade inom tidsramen915 dagar skulle få studera med fortsatt sjukpenning underförutsättning att de medicinskt betingade aktivitetsbegränsningarnaoch sannolikheten att senare få ett arbete är tillräckligt stora skulleinnebära en balans mellan rättigheter och skyldigheter. Men det är219

Försörjningsförmåga SOU 2009:89också ett radikalt brott mot etablerade principer för vuxenstudiestödoch behöver därför övervägas i särskild ordning. Mednuvarande regelverk får det sägas vara naturligt att kravet på långutbildning som vägen till försörjningsförmåga avtar i takt med attsamhällets studiestöd inte längre finns.För den som närmar sig pensionsåldern, dvs. är väl över 6o år, ärdet rimligt att omställningskraven är lägre. Kunskap och erfarenhetersom individen har ska utnyttjas, men kravet att utbilda sig föratt helt byta yrkesområde bör bortfalla. Försäkringen bör i närhetenav pensionsåldern närma sig en yrkes- eller åtminstone yrkesområdesförsäkring.Det är svårt att hävda att man inte fortfarandeska vara skyldig att ta ett sämre betalt arbete inom det egnayrkesområdet. Men en byggnadsarbetare bör i princip få begränsasitt sökande de sista åren till arbeten inom eller i närheten av detegna yrkesområdet, liksom en tjänsteman med administrativauppgifter bör få begränsa sig till att söka ett arbete där de egnaarbetserfarenheterna direkt kan komma till nytta. Är aktivitetsnedsättningenav sådan art att ett totalt byte av yrkeskompetens ärnödvändigt bör kravet på egen försörjning bara ställas om andrauppenbara kompetenser direkt kan utnyttjas.Vår syn på ålder som självständig bedömningsfaktor kan exemplifierasmed förlust av den dominanta armen dels en 32-åring, delsen 62-årig snickare med i huvudsak samma typ av arbete helaarbetslivet.Oavsett 32-åringens tidigare utbildning, yrke och erfarenhetermåste presumtionen vara att potentiell försörjningsförmåga föreligger.Anpassningen och omställningen kan ta viss tid och omfattamer eller mindre av radikalt yrkesbyte med mer eller mindre kravpå ny utbildning, men den naturliga föreställningen är att försörjningsförmågakommer att föreligga. Detsamma gäller inte 62-åringen. Där är presumtionen snarare att omställningskravet blirför stort eftersom ett radikalt yrkesbyte kan anses behövas.Försörjningsförmåga anses bara föreligga under förutsättning attjust den här individen råkar ha en alldeles specifik kompetens, somt.ex. härstammar ur många års kommunalt politiskt arbete i skolochungdomsnämnden, som råkar ha behov av en tjänsteman därsnickarens erfarenheter råkar passa utmärkt.Att tillmäta ålder en självständig betydelse skulle kunna bidratill att motverka den utveckling med allt fler yngre som lämnararbetslivet på grund av sjukdom. Så länge som ålder inte tillåts spelanågon roll finns risken att kraven på yngre ställs för lågt på grund220

SOU 2009:89Försörjningsförmågaav att de annars skulle bli helt orimliga för de äldre. Diagrammetnedan illustrerar den föryngring som pågått under lång tid av demsom har beviljats förtidspension/sjukersättning/aktivitetsersättning.Det är en utveckling som måste brytas.Diagram 7.1 Andelen nya förtidspensionärer som är 20−54 respektive20−34 år70%16%60%14%50%12%20-54 år40%30%10%8%6%20-34 år20%4%10%2%0%0%1971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820-54 år 20-34 årKälla: Försäkringskassan.7.4.2 Utbildning och arbetslivserfarenhetMera omfattande tidigare utbildning bör i princip medföra störreaktuell försörjningsförmåga än mindre utbildning. Det följer av detenkla faktum att utbildning handlar om att vidga kompetens ochdet är den kompetens en person har som avgör den aktuellaförsörjningsförmågan.Olika utbildningsvägar ger emellertid upphov till bredare ellersmalare kompetens i relation till arbetsmarknadens krav. En måttligtlång utbildning till webbredaktör leder sannolikt till en betyd-221

Försörjningsförmåga SOU 2009:89ligt större arbetsmarknad än en mycket lång och specialiseradkonstnärlig utbildning. Å andra sidan kan den konstnärliga utbildningenha gett upphov till olika färdigheter som kan vara användbarapå stora delar av arbetsmarknaden. I båda fallen gäller ocksåatt bedöma om de aktivitetsbegränsningar som sjukdomen innebärhar urholkat användbarheten av just den kompetens som denenskildes utbildningsväg har lett till.För bedömning av potentiell försörjningsförmåga är framgångsrikhögre utbildning en stark indikation. Den som tidigare har visatsig ha stor förmåga att vidga sin kompetens genom utbildning börockså kunna tillägna sig ytterligare viktiga kunskaper och färdigheter,allt under förutsättning att det inte är just förutsättningarnaför utbildning som sjukdomens aktivitetsbegränsningar har påverkat.Motsvarande resonemang som för utbildning kan föras omarbetslivserfarenhet. Den som faktiskt har kunnat utföra mångaolika arbetsuppgifter har därmed visat sig ha olika kompetenser ochförmågor och därtill viss förmåga att ställa om till annat arbete ochandra arbetsplatser.7.4.3 OmställningsförmågaÅlder, utbildning och arbetslivserfarenhet är lätt identifierbara förhållandensom bör få tydlig inverkan på bedömningen av omförsörjningsförmåga föreligger för den person som drabbats avbetydande nedsättning av medicinska förutsättningar för arbete.Därmed kommer individens egen historia och egna personligaförutsättningar in i bilden på ett påtagligt och lätt bedömbart sätt.Man närmar sig den i försäkringssammanhang viktiga principen om’befintligt skick’; att vara försäkrad som den man faktiskt är ochkan ta eget ansvar för.Redan intuitivt är det emellertid klart att dessa faktorer inte äruttömmande. Omställningsförmågan hos den enskilde kan varabåde större och mindre än vad som framgår av beskrivningen avålder, utbildning och arbetslivserfarenhet.En första självklar faktor att ta hänsyn till är förmåga att läranytt. Det kan handla om intellektuell kapacitet, men också ompraktisk begåvning, minneskapacitet och allmänna kognitiva färdigheter.Den som inte tidigare har längre utbildning kan mycket välha stor förmåga att lära nytt. Men det kan också finnas personer222

SOU 2009:89Försörjningsförmågasom, särskilt efter ett långt liv med en smal kompetensbas, skulleha påtagliga svårigheter att klara att byta yrkesbana.Många människor utvecklar kompetenser utanför sitt yrkesliv.De kan av intresse och i sina privata liv ha utvecklat teoretiskoch/eller praktisk kunskap och viss skicklighet på områden somkan vara möjliga att omsätta i försörjningsförmåga.Frågan är emellertid om det räcker med den arbetsuppgiftsspecifikakompetensen. Nordenfelt beskriver i sitt arbete omarbetsförmåga hur de flesta arbeten, liksom förmåga att lära sig attutföra arbete tillräckligt väl, kräver ett visst mått av t.ex. samarbetsförmåga,tålamod och uthållighet, stresstolerans, vilja, anpassningsförmåga,förmåga att ta ansvar och kommunikationsförmåga. 11Dessa allmänna sociala kompetenser krävs visserligen på enminiminivå i de flesta arbeten, men det kan inte uteslutas att enperson i sin personlighet har så specifika karaktärsdrag att tidigarearbetslivserfarenhet har varit beroende av att det funnits utrymmeför individens kompetens trots brister som skulle ha spelat roll påde flesta arbetsplatser.Vi närmar oss här begreppet anställningsbarhet, vilket dock intemed hull och hår kan inneslutas i bedömningen av omställningsförmåga.Bara de delar av personligheten som individen inte självkan ta ett ansvar för kan tillåtas påverka om kompetens som enperson med nedsatta medicinska förutsättningar för arbete bordekunna utnyttja ändå inte ska anses medföra försörjningsförmåga.Till personlighetsdrag som kan ges betydelse hör sådant som enextremt skygg personlighet eller extremt låg intelligens.Omställningsförmåga är svårare att beskriva och bedöma änfaktorer som ålder och utbildning och erfarenheter. Vi har försöktatt hitta en rimlig balans mellan det enkla och det rätta. Det faktumatt det är svårt att beskriva människor så som de faktiskt är får inteleda till kriterier som visserligen är enkla men som ger enotillräcklig bild av deras verkliga förmåga.Sammanfattningsvis bör vid bedömning av en individs försörjningsförmågavid sidan av de medicinska förutsättningarna förarbete ålder ges en särställning. Av den som är ung kan krävasomfattande omställning och av samhället bör för unga människormed nedsatta medicinska förutsättningar för arbete krävas storastödjande insatser.11Nordenfelt (2007).223

Försörjningsförmåga SOU 2009:89En persons utbildning och arbetslivserfarenhet bör beaktas vidbedömning av såväl aktuell som potentiell försörjningsförmåga,liksom förmåga att lära och kompetenser som förvärvats utanförtidigare yrkesliv.I sista hand och undantagsvis kan särskilt för äldre personerockså speciella personliga omständigheter utanför individens egenkontroll innebära att det vore obilligt att kräva att en viss kompetensska anses leda till försörjningsförmåga.7.5 Rätt till sjuk- och aktivitetsersättningMed försörjningsförmåga som ersättningsbegrepp vid prövning avförlängd sjukpenning blir det logiskt att det också är det begreppsom ska gälla vid prövning av en mer permanent ersättning frånsjukförsäkringen. Vi föreslår därför att försörjningsförmåga ocksåska vara det ersättningsbegrepp som används vid prövningen avsjuk- eller aktivitetsersättning. Försörjningsförmågan kommer dåinte att prövas i relation till den reguljära arbetsmarknaden utanställas i relation till det bredare arbetsmarknadsbegrepp som i daggäller vid en sådan prövning. Det innebär att även anpassade ochsubventionerade arbete som t.ex. lönebidragsarbeten ingår.I de flesta fall har ett beslut om sjukersättning föregåtts av ettlängre sjukfall men det förekommer även att personer som intevarit sjukskrivna tidigare ansöker om sjukersättning. Det handlarbåde om personer som saknar sjukpenninggrundade inkomst, ochdärför inte har rätt till sjukpenning, och om personer som trotssjukdom försöker hålla sig kvar i arbetslivet in i det sista. Eftersomdet inte gjorts tidigare kommer en prövning av rätt till sjukersättningför dessa personer att kräva ett särskilt ställningstagande tillom de passerar gränsen enligt MFFA eller inte.224

8 Vägar till arbeteVi föreslår: Att ’Arbetsförmedlingens och Försäkringskassanshandlingsplan för stöd till återgång i arbete’ omvandlas till enpermanent verksamhet, innebärande att sjukförsäkringen finansierarett särskilt arbetsmarknadsprogram som garanterar tidigainsatser baserade på de bedömningar som görs inom sjukförsäkringen.Sjukförsäkringen är en försäkring mot den inkomstförlust som kanbli följden av att inte kunna arbeta på grund av sjukdom. Försäkringenerbjuder en inkomstersättning. Under senare år har försäkringenallt mer kommit att också handla om omställning.Sjukförsäkringen har hamnat mitt i en bred samhällelig diskussionom hur fler människor ska få chansen att arbeta. Grundtanken äratt försäkringen förutom att erbjuda en inkomstersättning ocksåska erbjuda vägar tillbaka till arbete, oavsett om det är en återgångtill ett befintligt arbete eller en övergång till ett nytt arbete.Försäkringen måste hanteras på ett sådant sätt att den bådeuttrycker en skyldighet att ta tillvara den egna försörjningsförmåganoch en rättighet att få stöd och hjälp att göra detta.Detta betänkande handlar både om att tydliggöra skyldighetenoch om att förstärka rättigheten. Tydliga bedömningstillfällen därersättningen kan avslutas kombineras med perioder där främst stödoch hjälp står i fokus. Breda vägar tillbaka till arbete kräver ocksåatt den som inte längre har rätt till ersättning från sjukförsäkringenändå möts av en välkomnande och stödjande miljö utanför försäkringen.Sjukförsäkringen är bara en del av ett betydligt vidare systemsom formar förutsättningarna för arbete. De personer som uppbärersättning från försäkringen är en begränsad del av den grupp därsjukdom och skada kan skapa problem i mötet med arbetsmarknaden.Många människor med försvagade medicinska förutsätt-225

Vägar till arbete SOU 2009:89ningar för arbete finns inte i sjukförsäkringen och mycket av detsom avgör deras möjligheter på arbetsmarknaden sker inom heltandra system och områden.Kapitlet syftar till att diskutera villkoren för dem som trotssjukdom ändå vill och/eller förväntas arbeta. Diskussionen gällergränslandet mellan sjukförsäkringen och arbetsmarknaden menockså gränslandet mellan den enskilde sjuke och arbetsmarknaden.8.1 Sjukdom, ohälsa, arbete och försörjningEn betydande andel av alla svenskar i arbetsför ålder upplever siglida av någon form av sjukdom. I SCB:s undersökning av levnadsförhållandensvarade 2006 ungefär 40 procent att de lider av enlångvarig sjukdom och en fjärdedel av dem ansåg att de hade nedsattarbetsförmåga på grund av sjukdomen. I absoluta tal blir detcirka 2,4 miljoner sjuka och cirka 580 000 med nedsatt arbetsförmåga(se figur 8.1).Figur 8.1Andel av befolkningen i olika åldrar som uppger att de lider avlångvarig sjukdom och nedsatt arbetsförmåga p.g.a. sjukdom2006605040302010016-19 år 20-24 år 25-29 år 30-34 år 35-39 år 40-44 år 45-49 år 50-54 år 55-59 år 60-64 årlångvarig sjukdomNedsatt arbetsförmåga226

SOU 2009:89Vägar till arbeteI en bilaga till SCB:s arbetskraftsundersökning 2006 framkom att900 000 av alla mellan 16−64 ansåg att de hade någon form av funktionsnedsättning.Av dessa ansåg drygt 60 procent eller knappt560 000 att funktionsnedsättningen medfört en nedsatt arbetsförmåga.Huvuddelen av den grupp som svarar att de lider av en långvarigsjukdom arbetar. Ungefär hälften av gruppen funktionshindrademed nedsatt arbetsförmåga är sysselsatt. På arbetsmarknaden finnsmånga som lyckas förena sjukdom och arbete. Det finns ocksåmånga som trots nedsatt arbetsförmåga arbetar. I diagrammetnedan jämför vi den grupp som i undersökningen om levnadsförhållandensvarat att de förvärvsarbetar minst 16 timmar i veckanmed alla i åldrarna mellan 16−64. De olika besvär som finns registreradeär något vanligare i hela gruppen men de finns också ibetydande grad hos dem som förvärvsarbetar.Figur 8.2Förekomst av sjukdomsbesvär bland personer som arbetar minst16timmar/vecka samt hos alla i åldern 16−64 år201816141210arbetar16-6486420svåra sjukbesvär svår värk svåra besvär av ängslan, oro ellerångesthög grad nedsatt arbfKälla. SCB.Att drygt 16 procent bland de förvärvsarbetande lider av svår värkmen bara drygt fyra procent upplever att de i hög grad har ennedsatt arbetsförmåga tyder på att många har hittat en plats där detrots sina besvär ändå kan vara produktiva. Det sker också ett227

Vägar till arbete SOU 2009:89betydande arbete på svenska arbetsplatser med att anpassa arbetsuppgifterför att bereda plats för personer med medicinskaproblem. I gruppen funktionshindrade med nedsatt arbetsförmågasom ändå är i sysselsättning svarar ungefär 75 procent att det harkrävts anpassning och/eller hjälpmedel för att de ska kunna arbeta.Ungefär 80 procent har också fått tillgång till detta. I absoluta talrör det sig cirka 200 000 personer. Siffran ligger i närheten av decirka 180 000 personer som i ULF 1 förvärvsarbetar men har en ihög grad nedsatt arbetsförmåga.Mycket av det som sker på den reguljära arbetsmarknadenfångas inte upp i den offentliga statistik som mer formellt klassificerarpersoner bland annat utifrån förekomst av funktionshinder.Att luta sig mot självrapporterad status är visserligen förenat medbetydande osäkerhet men bidrar ändå till att skapa en mer heltäckandebild av vad som sker i mötet mellan sjukdom/funktionshinderoch arbetsmarknaden.Det finns också en betydande offentlig verksamhet som syftartill att bereda plats på arbetsmarknaden för personer med nedsattarbetsförmåga. Arbetsförmedlingen har till sitt förfogande fleraolika typer av subventionerade anställningsformer där målgruppen isamtliga fall är funktionshindrade med nedsatt arbetsförmåga.Omfattningen var under första halvåret 2009 drygt 86 000 personer.Av dessa var cirka 50 000 lönebidragsanställningar och cirka 20 000anställningar inom Samhall.Även om många med sjukdom och nedsatt arbetsförmåga påolika sätt befinner sig i arbete finns också ett betydande antalmänniskor utanför arbete. Den helt dominerande gruppen ingårbland de drygt 500 000 personer som uppbär sjuk- och aktivitetsersättning.Denna grupp överlappar förmodligen till stor del dedrygt 200 000 funktionshindrade med nedsatt arbetsförmåga som iAKU 2 registrerats som stående utanför arbetsmarknaden. Till de500 000 kan läggas de drygt 60 000 personer som i juni 2009 3befann sig i sjukfall som varat över 180 dagar. De utgör den storariskgruppen för övergång till sjukersättning. Hos Arbetsförmedlingenfinns cirka 20 000 arbetslösa som registrerats som funktionshindrade.Den gruppen är i samma storleksordning som deknappt 30 000 funktionshindrade med nedsatt arbetsförmåga somregistrerats som arbetslösa i AKU. Inom socialtjänsten finns per-1Undersökning av levnadsförhållanden, SCB.2Arbetskraftsundersökning, SCB.3Försäkringskassan, Månadsrapport Sjukförsäkringen, 2009-09-16..228

SOU 2009:89Vägar till arbetesoner som saknar sjukpenninggrundande inkomst och därmed intehar rätt till sjukpenning men som är för sjuka för att arbeta.Uppskattningsvis rör det sig om ungefär 20 000 personer. Till vissdel kan det vara samma personer som är registrerade somfunktionshindrade arbetslösa hos arbetsförmedlingen.Huvuduppgiften för de reformer som betänkandet behandlar äratt minska flödet från de mindre grupperna till den stora; attminska sannolikheten för att sjukdom, funktionshinder och nedsattamedicinska förutsättningar för arbete resulterar i förtida utträdefrån arbetsmarknaden genom sjuk- eller aktivitetsersättning.Till stor del kommer dock resultatet att formas av helt andrafaktorer än de som ligger inom ramen för sjukförsäkring ellerarbetsmarknadspolitik. Det är framför allt vad som händer på denreguljära arbetsmarknaden som avgör utfallet. Hur många människorfår chansen att arbeta kvar genom anpassningar och hjälpmedel?Hur kan arbetsorganisationen på landets arbetsplatseranpassas för att bättre bereda plats även för dem med dålig hälsa?Hur många lyckas hitta det arbete på den plats där just de har engod arbetsförmåga? Hur kan samhällsekonomin stärkas så attefterfrågan på arbete räcker även för dem som kanske inte står allraförst i ledet?Samtidigt finns på många håll inom olika offentliga verksamheteranledning att fundera över vad som sker eller inte sker föratt bredda vägarna till arbete för människor med olika former avhälsoproblem. Både av volymskäl och andra skäl är sjukförsäkringencentral i det arbetet. Det är främst i sjukförsäkringen somsamhället gör en värdering av människors medicinska förutsättningarför arbete. Däremot är det inte där kompetens och resurserfinns för att hjälpa människor tillbaka. När det gäller praktiskverksamhet är det Arbetsförmedlingen som besitter kompetensoch verktyg som kan vara till nytta. Arbetsförmedlingens insatserförutsätter i sin tur att det finns en arbetsmarknad som välkomnarpersoner som varit långtidssjukskrivna eller lider av sjukdomar.Särskilt i en tid av hög arbetslöshet har personer med ohälsa svårtatt konkurrera om de lediga platserna.229

Vägar till arbete SOU 2009:898.2 Sjukförsäkringen och ArbetsmarknadspolitikenEn aktivitetsbegränsning som är orsakad av sjukdom behöver långtifrån alltid vara förknippad med bristande arbetsförmåga. För deflesta finns någon kombination av arbetsuppgifter och arbetsmiljösom, med eller utan hjälpmedel eller anpassningsåtgärder, gör attindividens arbetsförmåga kan tas tillvara. En förstärkning avfärdigheter och kompetens kan krävas och både tur och tid för atthitta rätt kan behövas. Arbetsmarknadspolitik av olika slag kan varaett viktigt stöd för att göra vägen rakare och bredare.Stöd och hjälp kan komma i olika former men kan grovt settdelas upp i: vägledning och utredning, resursförstärkning och subventioner.Vägledning kan både handla om allmän yrkesrådgivningoch om mer individualiserade tester och utredningar för atttydliggöra hur de individuella förutsättningarna ser ut och var detfinns bäst möjligheter att hitta en arbetsförmåga. Resursförstärkninghandlar till största delen om utbildning av olika slag men kanockså handla om social träning, motivationshöjande arbete ochhjälp att hantera de medicinska problem som kan finnas. Även stödtill hjälpmedel på arbetsplatsen ingår här. Subventioner kan bliaktuella när det finns en chans till anställning, men där det antingenfinns en bekräftad nedsatt arbetsförmåga eller där personenskonkurrenskraft minskat på grund av lång frånvaro från arbetslivet.Även om det arbetsmarknadspolitiska fältet i dag rymmer enmångfald aktörer är det på den offentliga sidan främst Arbetsförmedlingensom har resurser, kompetens och uttryckligt uppdragatt arbeta med arbetsmarknadsstöd till personer med bristandemedicinska förutsättningar.I takt med att diskussionerna kring sjukförsäkringen allt merhar kommit att handla om behovet av omställning även för sjuka,har gränslandet mellan sjukförsäkringen och arbetsmarknadspolitikenblivit ett allt viktigare område för diskussioner och reformer.Det senaste exemplet är det särskilda introduktionsprogrammethos Arbetsförmedlingen för personer vilkas dagar med sjukpenningtagit slut. Arbetsmarknadsminister Sven Otto Littorin uttrycktedet som att ”Nu bygger vi den bro mellan sjukförsäkringen ocharbetsmarknadspolitiken som länge har saknats.” 4 Förslaget i dethär kapitlet syftar till att bygga fler och tidigare broar.4Socialdepartementet, Arbetsmarknadsdepartementet Pressmeddelande ”Fler vägar tillarbete för långtidssjukskrivna” (2009-09-04).230

SOU 2009:89Vägar till arbete8.3 Sjukförsäkringens behovEn del av denna utrednings uppdrag är att beskriva olika aktörersarbete med arbetsförmågebedömningar. Beskrivningarna ska syftatill ”att begrepp, bedömningskriterier och metoder för att bedömafunktionstillstånd och arbetsförmåga inom socialförsäkringen ocharbetsmarknadspolitiken ska bli mer enhetliga.” 5Arbetsförmågebedömningar av olika slag används i allt högreutsträckning för att pröva människors förmåga att försörja sig. Despelar dock olika roll och används inom ramen för olika typer avregelverk beroende på sammanhanget. Olika aktörers arbete kringbegreppet arbetsförmåga fyller visserligen olika syften men dekretsar också kring två gemensamma kärnuppgifter; att för detförsta, bidra till att människors potentiella arbetsförmåga kan tastillvara och, för det andra, att de offentliga försörjningssystemenger rätt ersättning till rätt personer. En stor del av dennaverksamhet kan skötas utan någon större friktion mellan aktöreroch system, men det finns också tillfällen när det kan uppståoklarheter och oönskade utfall.Vi konstaterade i kapitel 3 att det inte är önskvärt med någonenhetlighet i bemärkelsen att t.ex. Försäkringskassan och Arbetsförmedlingenska använda ett och samma arbetsförmågebegrepp.Myndigheternas uppgifter är olika och det behövs olika begrepp föratt hantera olika uppgifter. Vad vi har gjort i det här betänkandet äratt försöka skapa en ökad tydlighet kring hur de olika begreppenskiljer sig åt. Däremot finns det anledning att se över hur enbedömning hos en aktör kan ges en betydelse för övergångar tillverksamheter hos en annan aktör.Att ha rätt till sjukpenning vid ett givet tillfälle betyder inte attvägen tillbaka till arbete är stängd. Det ska alltid finnas en skyldighet,men också erbjudas möjligheter, att hitta tillbaka till arbete.Att inte ha rätt till sjukpenning betyder inte att vägen tillbaka tillarbete är problemfri eller att det inte kan finnas hinder orsakade avsjukdom. Det kan i båda fallen behövas en varierande grad av stödoch hjälp för att hitta tillbaka. Dessa konstateranden präglar vårsyn på hur sjukförsäkringen bör samspela med arbetsmarknadspolitiken.Det offentliga bör ha respekt för att de gränser som dras inomolika system är ofullkomliga och inte nödvändigtvis speglar denindividuella verkligheten. I dag upplevs det ofta som något mycket5Dir. 2008:7.231

Vägar till arbete SOU 2009:89dramatiskt att mista sin sjukpenning och det kan även i realiteten fåmycket stora ekonomiska konsekvenser och konsekvenser för vilkenform av stöd som erbjuds. För att vägarna ut ur sjukförsäkringenska bli bredare krävs antagligen att något av denna dramatikförsvinner. Det krävs både för att försäkringens administratörerska känna en trygghet i att tillämpa gällande regelverk och för attde försäkrade ska uppleva att det finns positiva möjligheter ävenutanför sjukförsäkringen.I samspelet mellan den sjukskrivne och handläggaren formasutvecklingen och det är också i det samspelet som det avgörs ivilken grad lagstiftarens ambitioner blir verklighet. Ett regelverksom saknar legitimitet hos de praktiskt inblandade kommer inte atttillämpas, något som i flera decennier varit fallet i sjukförsäkringen.När sjukförsäkringen vänder blicken från den sjukskrivnesbefintliga arbete mot möjligheterna att utföra något annat arbetenågon annanstans blir frågan om omställning central. I normalfalletska detta ske efter 180 dagars sjukskrivning vid prövning mot denreguljära arbetsmarknaden, en prövning som vi föreslår ska skeutifrån begreppet ’medicinska förutsättningar för arbete’. Efter ensådan prövning kommer det att finnas personer som fortfarandehar rätt till sjukpenning respektive som får sin sjukpenning indragen.Sett över lite längre tid har dock båda dessa grupper detgemensamt att för många av de inblandade kommer vägen tillbakatill arbete att behöva gå via omställning till ett nytt arbete.Vi menar att för båda grupperna finns behov av arbetsmarknadspolitiskainsatser för att pröva och/eller underlätta omställningentill ett nytt arbete.Grundtanken är att de stöd vi föreslår ska ses som integreradedelar av sjukförsäkringens ersättningssystem. Att inte ha rätt tillsjukpenning innebär inte nödvändigtvis att det inte finns något förförsäkringen att ersätta. Att till exempel tvingas byta arbete pågrund av sjukdom bör vara en händelse som i någon form kan gekompensation från sjukförsäkringen även om det inte sker i formav sjukpenning.Avsikten är att skapa en modell där det är möjligt att bedömas harätt till arbetsmarknadspolitiskt stöd utifrån bedömningar somgörs inom ramen för sjukförsäkringen. En möjlig utbyggnad av denmodellen är att vissa av dessa stödformer också öppnas för personersom trots sjukdom inte uppbär sjukpenning.232

SOU 2009:89Vägar till arbeteFigur 8.3Behov av arbetsmarknadspolitiskt stödEj rätt till sjukpennig: Rätt till förstärkt vägledning hos AfEj rätt tillsjukpenning0 180 365 915Rätt tillsjukpenningRätt till sjukpenning: Rätt till stöd och vägledning hos Af8.4 Särskilt arbetsmarknadsprogram8.4.1 OmställningsstödFramför allt vid 180 respektive 365 dagar kommer ett betydandeantal personer att förlora sin rätt till sjukpenning. Det rör sig ompersoner som visserligen inte klarar sitt befintliga arbete men sombedöms ha tillräckliga medicinska förutsättningar för arbete elleren tillräcklig försörjningsförmåga för att avkrävas försök attförsörja sig på den reguljära arbetsmarknaden.Det förstärkta arbetsmarknadsstödet bör vara ett erbjudande tillalla anställda som vid en bedömning mot den reguljära arbetsmarknadenblir av med sin sjukpenning oavsett om detta sker vid ellerefter 180 dagar, men de största volymerna kommer sannolikt attgenereras vid 180 dagar. Någon rätt till stöd bör dock inte finnasför arbetslösa eftersom de från första dagen ska bedömas mot denreguljära arbetsmarknaden och en nekad eller indragen sjukpenningkan vara följden av att det inte finns någon eller i varje fall mycketmarginell nedsättning av de medicinska förutsättningarna förarbete. I deras fall har det ofta inte uppstått någon ”skada” imeningen att sjukdom omöjliggör återgång till ett tidigare arbete.Stödet bör vara tidsbegränsat till sex månader och för den somredan deltagit i den verksamhet som är tänkt för personer medsjukpenning mellan dag 180 och dag 365 ska tid i den verksamhetenräknas in.233

Vägar till arbete SOU 2009:89En betydande andel av dem som blir av med sin sjukpenningkommer förmodligen att försöka återgå till sitt befintliga arbete,men det kommer också att finnas många som inte klarar detta. Fördem innebär indragningen att de lämnar sjukförsäkringen förarbetslöshet och en försörjning via arbetslöshetsersättning ellernågot annat.Att inte längre ha rätt till sjukpenning innebär inte att detsaknas en ”skada” i försäkringsteknisk mening. Eftersom det kanantas komma att ha stor betydelse för personens fortsatta liv är detheller inte en obetydlig skada att tvingas söka annat arbete än detman på grund av sjukdom inte längre kan utföra. Att ofrivilligt bytaarbete och kanske yrke innebär en betydande förändring. Attmånga därtill får en betydligt lägre ersättning vid arbetslöshet änvid sjukdom gör inte situationen mindre dramatisk.Vi anser att det finns goda skäl för sjukförsäkringen att införaen förstärkt rätt till arbetsmarknadsmässigt stöd till de personersom vid en bedömning mot den reguljära arbetsmarknaden får sinsjukpenning indragen. Att individen försätts i en situation som”minimerar skadan” av sjukdomens följder och samtidigt kaninrikta sin kraft på att så snart som möjligt hitta ett passande arbetestämmer väl med hur en bra försäkring kan förväntas fungera.Den förstärkta rätten till arbetsmarknadsstöd syftar till attgarantera att människor som bevisligen drabbats av aktivitetsbegränsningartill följd av sjukdom, om än lindrigare än vad som krävsför fortsatt rätt till sjukpenning, snabbt får det stöd de kan behövaför att anpassa sig till sin nya situation. Det är en speciell situationatt behöva lämna sitt gamla arbete på grund av sjukdom och det ären speciell situation att behöva gå ut i arbetslöshet med kvarståendemedicinska problem. Vi vet från internationella erfarenheter attdenna övergång är mycket vansklig och att risken för långvarigarbetslöshet och återgång i sjukskrivning är mycket stor. Det stödsom bör bli aktuellt är främst av vägledande natur och bör inriktaspå att hjälpa individen att se hur de kvarvarande resurserna kankomma till användning och att tillsammans med den arbetssökandehitta vägar till arbetsförmåga. En viktig del bör dessutom vara atthjälpa individen att hantera den kris som kravet på omställning pågrund av sjukdom kan innebära. Sjukförsäkringen bör ha detfinansiella ansvaret för att ett sådant stöd blir tillgängligt utandröjsmål.I dag finns i och för sig en rutin med överlämningsmöten mellanFörsäkringskassan och Arbetsförmedlingen där den som går från234

SOU 2009:89Vägar till arbetesjukpenning till arbetslöshet ska försäkras en bra övergång. Detfinns också kompetens och resurser hos Arbetsförmedlingen attarbeta med personer som har hälsoproblem. Vad är det då som göratt det ändå kan behövas ett särskilt garanterat omställningsstöd?Det kan konstateras att antalet erbjudanden om överlämningsmötenvida överstiger antalet de facto genomförda möten. Uppenbarligenfinns en ovilja hos dem som får sin ersättning indragen attdelta i den tänkta överlämningen. Orsakerna är säkert många ochdelvis handlar det förmodligen om att många i stället försöker attåtergå till sitt tidigare arbete. Vår bild är emellertid att det ocksåkan bero på en reaktion mot det beslut som fattats. Den försäkradesjälv accepterar inte att omställning till nytt arbete är det bästaalternativet och upplever sig inte redo att stå till arbetsmarknadensförfogande. I det läget är det viktigt att det alternativ som erbjudsfaktiskt upplevs som värdefullt. En garanterad rätt till ett särskiltanpassat omställningsstöd skulle kunna bidra till att fler övergångarsker som det är tänkt.Ett särskilt utformat stöd skulle också skapa förutsättningar fören specialisering på just den utmaning som det innebär att ge stödoch vägledning till personer som tvingas till omställning på grundav sjukdom. Att behöva ställa om på grund av sjukdom innebär oftaen personlig kris. Svår sjukdom är i sig något som vi alla kan hasvårt att hantera. När sjukdomen dessutom får till följd att manförlorar sitt arbete är det inte svårt att föreställa sig att reaktionenblir stark. Att möta människor i den situationen ställer speciellakrav på kompetensen hos de personer och den organisation somska vara ett stöd för att hitta vidare.För de flesta som blir arbetslösa är det naturligt att gå till vemman är, vad man kan och vad man har gjort för att hitta svaret påvar det kan finnas ett nytt arbete. För den som behöver ställa om pågrund av sjukdom är frågan snarare vem jag har blivit och vem kanjag bli? Det är just det tidigare livet som sjukdomen har rycktundan mattan för. Det är den gamla yrkesidentiteten som måsteomprövas. Utmaningen för den som ska ge stöd och vägledning äratt se bortom begränsningarna och det som varit för att i ställethitta en ny användning för de förmågor och resurser som ändåfinns kvar. Uppbrottet från historien och omställningen till någothelt nytt ställer speciella krav på bemötande och metodik.Det stöd vi föreställer oss bör vara inriktat på att hantera justden speciella problematik som ges av själva kravet på omställning.Uppgiften är delvis annorlunda än den som en vanlig arbetsför-235

Vägar till arbete SOU 2009:89medlare normalt möter. Ett särskilt uppdrag från sjukförsäkringenskulle ge Arbetsförmedlingen utrymme att samla en del av denkompetens och de resurser som redan finns för att koncentreratarbeta med denna uppgift och vidareutveckla sitt professionellaförhållningssätt till gruppen sjuka med omställningsbehov.Att låta sjukförsäkringens behov garantera en rätt till stöd skulleockså minska risken att de personer som berörs måste utredas pånytt innan rätt insatser kan bli aktuella. Behovet uppkommer ursjukförsäkringens bedömning och det finns ingen garanti för att en,i och för sig, helt korrekt handläggning inom ramen för Arbetsförmedlingensuppdrag skulle leda till att behovet möts. Myndigheternahar olika uppdrag och arbetar med olika begrepp och metoder.En stor del av poängen med att någon ska kunna bedömasinom sjukförsäkringen att ha rätt till en viss form av arbetsmarknadspolitisktstöd är att då undviks risken att sjukförsäkringensbehov trängs undan av andra arbetsmarknadspolitiska prioriteringar.8.4.2 Gruppen sjukskrivna efter dag 180Omställningsstödet blir aktuellt för dem som vid en bedömningmot den reguljära arbetsmarknaden förlorar sin sjukpenning. Menäven för dem som får fortsatt rätt till sjukpenning finns anledningatt erbjuda stöd och åtgärder med arbetsmarknadspolitisk inriktning.Gruppen sjukskrivna efter dag 180 kommer att bestå avmånga olika typer av personer. Prövningen mot den reguljäraarbetsmarknaden har syftat till att identifiera dem som med storsannolikhet kan hitta tillbaka till en plats på arbetsmarknaden därde har en arbetsförmåga. För dem som hamnar på andra sidangränsen och har rätt till sjukpenning även efter dag 180 ärbedömningen att det krävs en fördjupad utredning av derasförsörjningsförmåga. Den utredningen kommer att ställa vissa kravpå vad som sker under tiden mellan dag 180 och dag 365.Därutöver bör de ges en chans att försöka hitta tillbaka till enplats där de vill vara och kan utnyttja sina resurser. Att ha rätt tillsjukpenning vid en prövning mot den reguljära arbetsmarknadenbetyder inte att man inte kan arbeta utan bara att vägen dit kan varalång och svår att hitta.Vårt förslag är att den individ som efter 180 dagar och enprövning av de medicinska förutsättningarna för arbete fortfarande236

SOU 2009:89Vägar till arbeteär sjukskriven ska följas och stödjas i en strukturerad process meddet dubbla syftet att hitta vägar tillbaka till arbete och att utredaförsörjningsförmågan. Processen bör bygga på tecknande av individensresursprofil.Resursprofilen syftar till att ta fasta på möjligheter snarare änbegränsningar och innebär en kartläggning av vilka resurser en personhar och hur de kan användas på arbetsmarknaden. Individenshälsostatus är kartlagd genom undersökningen av medicinskaförutsättningar för arbete. Resursprofilen är mycket bredare ochomfattar allt det som inte är knutet till medicinska förutsättningar.Resursprofilen kan alltså sägas syfta till att spegla personen ”sådanhon eller han är” i relation till arbetsmarknaden utan begränsningentill enbart det som gäller till följd av sjukdomen.En rimlig utgångspunkt för resursprofilen är den syn somArbetsförmedlingen använder vid en beskrivning av individen inomsin arbetsförmågemodell. 6En annan inspiration kan vara den danska arbetsförmågebedömningsmetodendär de använder en resursprofil och där det dessutomunderstryks hur viktig dialogen med den försäkrade är iprocessen. 7 Det är individen själv som måste ta det huvudsakligaansvaret för att utnyttja sina samlade resurser till ett så aktivt ochsjälvständigt fortsatt liv som möjligt. Men med rätt vägledning ochstöd kan möjligheter öppnas som personen själv kan ha svårigheteratt se, inte minst i den situation av kvardröjande funktionshindersom individen kan förutsättas befinna sig i.Huvudtanken med resursprofilen är att ge individen en tydligbild av sig själv och sina möjligheter. Det kan ske genom samtal,undersökningar och tester, men också genom praktisk arbetsprövningi reell eller simulerad miljö.Deltagande i vissa delar av arbetet med resursprofilen bör iprincip vara frivilligt för den sjukskrivne. Rätten till ersättningbygger under denna tid på att det finns en rätt till ersättning baseratpå bedömningen av medicinska förutsättningar för arbete. Andradelar av arbetet kommer dock att vara nödvändiga för att utredaden eventuella rätten till förlängd sjukpenning efter dag 365. Densjukskrivne är i dessa delar precis som vanligt skyldig att delta isådana utredningar som krävs för att försäkringskassan ska kunnata ställning till rätten till sjukpenning.6Se kapitel 3 för en beskrivning.7 Se SOU 2008:66 för en beskrivning av metoden.237

Vägar till arbete SOU 2009:89För den som väljer att ta del av det mer omfattande paket avstöd och vägledning som erbjuds bör det i normalfallet ske meduppbärande av rehabiliteringspenning. Det innebär att även omsjälva deltagandet är frivilligt kommer ersättningen att vila på attman också deltar i de aktiviteter som ingår i verksamheten. På detsättet kommer att ställas krav på den som deltar men samtidigtskapas en ökad trygghet eftersom rehabiliteringspenningen utgår sålänge man deltar i programmet.De som efter bedömningen av medicinska förutsättningar förarbete är fortsatt sjukskrivna kan förutsättas ha betydande funktionsnedsättningaroch aktivitetsbegränsningar. En stor grupp haren anställning, men det får förutsättas att prövningen under tidenfram till dag 180 har klarlagt att arbetsförmåga i förhållande till detbefintliga arbetet saknas. Individen kan fortfarande tillfriskna itillräcklig utsträckning för att återvända till sin gamla arbetsplats,men det som framför allt ska klarläggas mellan dag 181 och dag 365är den försäkrades förutsättningar och möjligheter i relation tillomställning.Det kommer under den här tiden att finnas både ett återflödetill befintlig anställning och ett utflöde till annat arbete i formersom är del av ett naturligt förlopp utan att det görs särskildabedömningar. Fall kommer också att finnas där Försäkringskassanfinner det befogat att dra in en ersättning. I huvudsak kommeremellertid utflödet att bestå av det spontana åter- och utflöde somuppstår tack vare naturliga läkningsprocesser och därav följandemedicinska bedömning av individens läkare eller genom personensegen strävan att återgå i arbete.Gruppen sjukskrivna efter dag 180 kommer att var en heterogengrupp. Där kommer att finnas personer med goda förutsättningaratt komma tillbaka till arbete men också personer där det med storsannolikhet kommer att vara sjukersättning som är det mestsannolika alternativet. Arbetet mellan dag 180 och dag 365 måste tahänsyn till detta och betydande utrymme bör finnas för inblandadeaktörer till en individuell anpassning av den process som följer påbedömningen vid dag 180. Även om det för de flesta är önskvärtmed ett aktivt deltagande i en insats inriktad på återgång i arbetekommer det också att finnas personer där det främst är en fråga omatt se hur det medicinska förloppet utvecklar sig. Avgörande är attingen avfärdas på förhand. Även den som har mycket storamedicinska problem ska ha rätt att vara så aktiv som möjligt. De238

SOU 2009:89Vägar till arbeteresurser som finns för att hitta vägar till arbete ska ställas tillförfogande för alla som önskar delta.Eftersom de personer det gäller fortfarande uppbär ersättningfrån sjukförsäkringen kommer Försäkringskassan att ha ansvaretför den fortsatta handläggningen av deras ersättning. Däremot ärde åtgärder som bör bli aktuella av en sådan natur att främstArbetsförmedlingen har kompetens och resurser att arbeta medden delen. Samverkan kommer därför att krävas mellan de tvåmyndigheterna.Det har under många år varit svårt att få ett väl fungerandesamarbete mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Försäkringskassanssträvan att färre ska var sjukskrivna har konkurreratmed Arbetsförmedlingens mål att färre ska vara arbetslösa.Det har upplevts som ett Svarte Petter − spel där människor hänvisatsfram och tillbaka mellan myndigheterna. På senare år hardock stora förbättringar skett. Både kultur och attityder kring samverkanoch de organisatoriska förutsättningarna för samverkan harförändrats.Sedan 2003 regleras samverkan i en särskild handlingsplan förFörsäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Årligen omfattas12 000−15 000 personer av de insatser som föreskrivs i handlingsplanen.Insatserna finansieras inom ramen för sjukpenninganslagetoch under 2009 får 650 miljoner kronor användas för denna samverkan.Av de 15 000 som beräknas kunna få insatser under året ska8 000 personer utgöras av arbetslösa med sjukersättning och 5 000av arbetslösa med sjukpenning. Endast en mindre del, 1 000 personer,beräknas utgöras av anställda, som för att ingå i målgruppenska uppbära sjuk- eller aktivitetsersättning.Det särskilda program vi föreslår kan ses som en vidareutvecklingav den formaliserade samverkan som finns i dag, dock med tvåviktiga skillnader; programmet kommer att innehålla inslag avutredning av försörjningsförmåga och urvalet av vilka som deltarkommer att se annorlunda ut. Därtill kommer insatserna att sättasin betydligt tidigare än vad som hittills varit fallet.De insatser som för närvarande erbjuds inom ramen för samverkanmellan myndigheterna riktar sig främst till arbetslösa personermed sjukersättning eller sjukpenning. Dagens samverkan har i storutsträckning haft den svåra uppgiften att hantera resultatet avtidigare misslyckanden i sjukskrivningsprocessen. Deltagarna harofta varit borta länge från arbetslivet och haft långa tider i sjukförsäkringenbakom sig. Behovet av att hantera gamla synder239

Vägar till arbete SOU 2009:89minskar nu vilket ger utrymme för behoven som följer av den nyarehabiliteringskedjan.Mycket av den verksamhet som i dag bedrivs inom samverkan ärav ett slag som svarar mot bilden av det nya program vi föreslår.Samtidigt finns nu en möjlighet att sätta in insatserna myckettidigare i sjukfallen. Det finns ingen anledning att vänta medomställningsinsatser tills dagarna med sjukpenning tar slut efter915 dagar. Ju tidigare stödet sätts in desto större är möjligheternaatt det gör nytta.Att formalisera urvalskriterierna för vilka som får del av desärskilda insatserna skulle också erbjuda en mer handfast urvalsmekanismän vad som är fallet inom ramen för dagens samverkan.Vid samtal med inblandade aktörer är det vår bild att denna processi dag är relativt godtycklig. Att få tillgång till rehabiliteringsersättningoch stöd inom samverkan innebär stora fördelar jämförtmed att vara hänvisad direkt till arbetslöshetsersättning och arbetsförmedlingensreguljära verksamhet. Men gränsen mellan de tvåvägarna upplevs ofta som mycket otydlig. En mer struktureradurvalsprocess skulle kunna tydliggöra uppdraget för samverkan ochbidra till en starkare professionalisering av arbetet i gränslandetmellan sjukförsäkring och arbetsmarknadspolitik.8.4.2.1 Rätt till bedömningAtt inte ha rätt till sjukpenning behöver inte på något sätt hängaihop med att man inte är tillräckligt ”sjuk”. Det mest uppenbaraexemplet är de personer som saknar en SGI och därför definitionsmässigtinte kan bli sjukskrivna. På nationell nivå utgör cirka18 procent av kostnaden för försörjningsstöd av bidrag till individersom är sjuka men saknar sjukpenninggrundande inkomst (SGI). 8I den mån som sjukförsäkringens behov av att erbjuda arbetsmarknadspolitiskaåtgärder leder till en utveckling av effektiva programför personer med nedsatta medicinska förutsättningar för arbete ärdet rimligt att väcka frågan om inte de programmen också skullekunna vara till nytta för grupper utanför sjukförsäkringen.En tydlig, strukturerad och instrumentbaserad bedömning avmedicinska förutsättningar för arbete skulle kunna bli en port in tillarbetsmarknadspolitiskt stöd för sjuka oavsett försörjningskälla.Såväl socialtjänst som arbetsförmedling skulle då, mot betalning,8Sveriges Kommuner och Landsting.240

SOU 2009:89Vägar till arbetekunna ”remittera” personer till en bedömning av medicinska förutsättningarför arbete. Den som där uppfyller kriterierna för rätt tillsjukpenning efter dag 180 skulle då kunna ges rätt att delta i denverksamhet som bedrivs för sjukskrivna mellan dag 180 och dag 365.En sådan lösning skulle garantera att alla med nedsatta medicinskaförutsättningar för arbete ges chans till en likvärdig prövningav rätten till arbetsmarknadspolitiskt stöd. Det skulle ocksåinnebära en viss avlastning av socialtjänst och Arbetsförmedling därde befrias från den växande uppgiften att vara en sorts alternativförsäkringskassa och bedriva medicinska undersökningar av ett slagsom inte nödvändigtvis har en naturlig plats i deras verksamhet. Attpersoner som är drabbade av samma medicinska problem får rätttill samma stödinsatser kan också motverka upplevelsen av att detfinns personer som ”ramlar mellan stolarna” när det gäller samhälletsstöd.8.5 OrganisationI de två fall vi behandlat ovan finns en efterfrågan på olika formerav ett särskilt arbetsmarknadspolitiskt program som följer av beslutoch bedömningar inom sjukförsäkringen. Att vi har valt att lyftafram dessa i en särskild ordning motiveras av bedömningen attinsatserna inte automatiskt kan förväntas komma till stånd inomramen för de prioriteringsmekanismer som finns i den ordinariearbetsmarknadspolitiken och i den befintliga samverkan mellanArbetsförmedlingen och Försäkringskassan.Vad vi försöker göra genom förslagen i detta kapitel är atttydligare knyta sjukförsäkringens regelverk till korresponderandeinslag av arbetsmarknadspolitiskt stöd. Det handlar om att flyttainsatserna till tidigare skeden i sjukfallen och att garantera tillgångentill dem baserat på de bedömningar som görs inom sjukförsäkringen.Avsikten är att skapa vägar tillbaka till arbete somupplevs som tryggare av de personer som berörs; fler broar mellansjukförsäkringen och arbetsmarknadspolitiken.Vi anser att Arbetsförmedlingen är den myndighet som har bästförutsättningar att kunna åta sig uppdraget. Där finns redan en heldel av den expertis som erfordras, där finns kunskap om metoderoch där finns erfarenheter av att samarbeta med Försäkringskassan.För att garantera tillgång och kvalitet i innehållet skulle dockförmodligen krävas en tydlig organisatorisk uppdelning där Arbets-241

Vägar till arbete SOU 2009:89förmedlingen utvecklar en ny verksamhetsgren inriktad på att mötasjukförsäkringens behov och där sjukförsäkringen finansierar devägledande, utredande och stödjande insatser som behövs.Verksamheten bör således få en självständig ställning och kan sessom en vidareutveckling av ”Arbetsförmedlingens och Försäkringskassanshandlingsplan för stöd till återgång i arbete”Det som däremot krävs i form av direkta åtgärder som tillexempel lönebidrag bör fortfarande ligga inom Arbetsförmedlingensvanliga ansvar. En skillnad mot i dag bör dock vara att detgörs tydligt att bedömningar inom sjukförsäkringen ska kunnainnebära att personer tillhör den prioriterade gruppen funktionshindrade.Att ha tillräckligt nedsatta medicinska förutsättningar förarbete för att ha rätt till sjukpenning ska betraktas som en tillräckliggrund för att ingå i den hos Arbetsförmedlingen prioriteradegruppen och ha tillgång till förmedlingens hela arsenal.Vi har valt att inte gå in djupare på hur och i vilka former dennödvändiga organisatoriska lösningen bör komma till stånd eftersomdet är en fråga av en omfattning och art som vi bedömerliggande utanför vårt uppdrag och mandat. Vad vi har velat göra äratt lyfta fram behovet av och mera principiellt argumentera för enstarkare koppling mellan vad som sker i sjukförsäkringen respektivearbetsmarknadspolitiken. Vad som krävs är ett ställningstagandeför en mera permanent lösning som därmed kan leda till enstabil organisation och systematisk professionell vidareutveckling.Vi föreslår att frågan om den specifika organisatoriska lösningenoch finansieringsmodellen ska beredas ytterligare och att myndigheternadärefter ska få i uppdrag att omvandla dagens handlingsplanesamverkantill en verksamhet som fyller den roll vi beskrivit idetta kapitel.242

9 En ny sjukskrivningsprocessVi har i det föregående ägnat oss åt att analysera kärnbegreppenarbetsförmåga och sjukdom i relation till den gällande lagstiftningenom den s.k. rehabiliteringskedjan. Vi har diskuterat behovetav andra begrepp och särskilda instrument för att tydliggöra denfundamentala förändringen av innehållet i arbetsförmågebegreppetsom inträffar när bedömningen inte längre ska göras i relation tillett specifikt arbete i en specifik miljö. Vi har också diskuterat vilkaarbetsmarknadsorienterade insatser som kan behövas för attbalansera kraven på individens omställning och öka sannolikhetenatt den tidigare eller fortfarande sjuke ska hitta vägar tillbaka tillarbete. I det här kapitlet vill vi förflytta oss från det perspektiv somär lagens, försäkringens och administrationens till att mera tydligtmöta försäkringen utifrån den enskilda individens perspektiv.9.1 Individen i centrumAvgörande för hur ett sjukfall kommer att sluta är vad som sker ibörjan.Den som varit frisk, arbetat och blivit sjuk upplever sig i allmänhettill en början som drabbad av något onormalt och övergående.Det är för det mesta sant. De flesta sjukfall avslutas inom ett parveckor.För de flesta framstår som den naturliga och sannolika utvecklingenatt man snart blir sitt gamla friska jag. Just nu har mansvårigheter att utföra sitt vanliga arbete, men sjukdomen framstårfortfarande som ett undantagstillstånd från det vanliga aktiva livet.Ju längre frånvaro från arbetet, desto mera naturligt blir detonaturliga tillståndet. Även om man blir bättre är det inte säkert attman blir bra. Har man väl vant sig vid att sjukdomstillståndet ärförknippat med frånvaro från arbetet är det inte självklart var243

En ny sjukskrivningsprocess SOU 2009:89gränsen går för att kunna gå tillbaka. Den bild man bär med sig äratt det var som frisk och symtomfri som man arbetade, och vemvet? Det kanske rent av är riskabelt och kan förvärra tillståndet omman går tillbaka för tidigt. Man förblir kanske sjukskriven ochbefinner sig då i ett av de få tillstånd av ansvarslöshet och kravlöshetsom är legitima i det moderna livet. Vilan från vardagensnormala krav kan vara det som krävs för läkningsprocessen, mensjälva undantagstillståndet kan också påverka den egna energin ochföreställningen om den egna förmågan.Socialförsäkringsutredningen konstaterade att den omfattandesvenska sjukfrånvaron med exceptionellt långa sjukskrivningstideroch höga kostnader sällan tyckts leda till att de som varit sjukskrivnalänge varit nöjda med den behandling och det bemötandeman fått under sjukskrivningen. Sedd inifrån finns det mångavittnesmål om en sjukskrivningsprocess där man som sjukskrivenkänt sig misstänkliggjord, kontrollerad och nonchalerad. 1 I dennautrednings första betänkande kunde vidare konstateras att individensegen medverkan och delaktighet i processen att beskriva ochbedöma sjukdomens konsekvenser i flera länder tycks ses somviktigare än vad som varit fallet i Sverige, något som påverkatutformningen av deras bedömningsinstrument och -process. 2I det inledande kapitlet om välfärdspolitik och arbetsförmågaredogjorde vi för hur filosofen Ronald Dworkin och ekonomenAmartya Sen resonerar om hur väsentligt det är för varje människaatt själv forma och välja sitt liv inom de ramar som ges av omständighetersom begränsar eller styr det egna valet. Välfärdspolitikensresurser bör användas för att stärka de mindre gynnadesförmågor och energi på ett sådant sätt att friheten att själv formaoch ta ansvar för sitt liv blir så jämlik som möjligt. Ur sjukförsäkringensperspektiv kan denna strävan uttryckas som att självasjukskrivningsprocessen bör omformas så att de som drabbats avsjukdom känner att de själva, givet de begränsningar som sjukdomenkan innebära, kan ta ansvar för vad de vill göra med restenav sina liv. Oavsett vilka eventuella förändringar som i övrigtgenomförs av arbetsförmågebegreppet, rehabiliteringskedjan ellerbedömningsinstrument finns starka skäl att låta hela sjukskrivningsprocessengenomsyras av en ökad strävan att stärka denenskilda individens medverkan i och överblick över vad som sker.Att individerna känner att de har kontroll över vad som sker i1Samtal om socialförsäkring nr 7, s. 65.2SOU 2008:66, s. 92.244

SOU 2009:89En ny sjukskrivningsprocessprocessen ökar inte bara deras välfärd. Det torde också bidra tillden energi hos individen som starkt ökar förutsättningarna förframgång i att hitta vägar tillbaka till arbete och försörjning.Långvarig sjukdom innehåller i sig risker att permanenta ett tillståndav passivitet och frihet från ansvar. Det finns därför särskildaskäl att just i sjukskrivningsprocessen vara noga med att självaprocessen stärker snarare än försvagar individens förutsättningaratt återta makten över sin tillvaro.9.2 Etableringsfasen – sjukvårdens rollEfter en vecka måste ett läkarbesök göras för ett sjukintyg och föreventuell behandling. Det är normalt det första personliga mötetpatienten har med någon som kan ha betydelse för det fortsattasjukskrivningsförloppet. Ofta är den första tidens möten ocksåviktiga. De sätter bilden av framtiden och förväntningar omutvecklingen på plats.Många gånger är det inte bara den faktiska sjukligheten somleder till sjukskrivning utan mer allmänna tankar hos den försäkradeom nyttan av sjukskrivning som ”behandling” eller omfaran med att arbeta. Ofta avgör detta mer än någon verkligt tydligarbetsoförmåga på grund av sjukdomen patientens önskan omsjukskrivning. Det finns relativt god vetenskaplig kunskap om attdet snarare är överväganden om sjukdomen än sjukdomen i sig somligger bakom en önskan om sjukskrivning. Så har man till exempelefter hjärtinfarkt hos medelålders män inte sett samband mellan detupplevda behovet av sjukskrivning och infarktens storlek, komplikationerunder vårdtiden i form av hjärtsvikt eller rytmrubbningar,resultat av arbetsprov eller förekomst av kärlkramp efter utskrivningen.Det upplevda behovet har i stället betingats av ängslan elleroro. 3Försäkringskassan är fortfarande långt ifrån aktivitet i sjukfalletnär de första kontakterna med sjukvården tas. Arbetsgivaren skaanmäla till Försäkringskassan när sjukfallet överstiger 14 dagar,men kan ha upp till 30 dagar på sig om nästa löneutbetalninginväntas. Något ärende blir det inte i Försäkringskassan förrän denförsäkrade kommit in med en begäran om ersättning, vilket oftakan ta ytterligare några veckor. Att det tar 6−10 veckor tills detfinns ett faktiskt ärende är alltså fullt normalt. Efter 10 veckor har3Riegel B J. (1993).245

En ny sjukskrivningsprocess SOU 2009:89drygt 50 procent av alla sjukfall som blir längre än 30 dagar redanavslutats och mycket hunnit hända i dem som fortfarande pågår.20 dagar är vad som återstår av den tid man har rätt att prövas motsitt eget arbete.Vi beskrev i vårt första betänkande hur vi för sjukförsäkringen ipraktiken föreställer oss en framgångsrik faktisk ansvarsförskjutningöver tiden mellan sjukvården och försäkringsadministrationen(se figur 9.1). 4 Tillfällig sjukdom och sjukförloppets första tidbeskrevs som ett kärnområde för hälso- och sjukvården, medanlångvariga tillstånd, som med tiden övergår till att bli mer ellermindre kroniska, alltmera övergår till att bli rena försäkringsvillkorsfrågor.Då avgörs vilka villkor som gäller för långvarig försörjningfrån sjukförsäkringen och vilken omställning försäkringenkräver av individen.Figur 9.1AnsvarPrincipskiss över ansvarsförskjutning mellan sjukvård ochsjukförsäkring vid sjukskrivningSjukvårdBeslutFörsäkringTillfällig sjukdomBeslutVaraktig sjukdomTidDet formella försäkringsbeslutet ligger även i början på Försäkringskassan,men i praktiken får läkarnas bedömning avgörandebetydelse, om inte annat så av rent praktiska skäl. På längre siktkvarstår givetvis individens läkares betydelse för den vård ochbehandling som kan vara fortsatt motiverad. Men försäkrings-4 SOU 2008:66, s. 77-84.246

SOU 2009:89En ny sjukskrivningsprocessbesluten blir bedömningar där försäkringsjuridik och försäkringsmedicinblir allt viktigare.Ett personligt möte är ofta avgörande för bedömningen aveffekten av sjukdomen på individens arbetsförmåga. Eftersom denperson som individen oftast möter är den egna läkaren, är detnärmast oundvikligt att just läkarens utlåtande blir avgörande, särskiltunder sjukfallets inledningsskede. Det blir därmed ocksåläkaren som har de största förutsättningarna att bidra till att formaindividens egna föreställningar och förväntningar inför framtiden,något som enligt vår uppfattning oftast har en avgörande betydelseför sjukfallets långsiktiga utveckling.Att bedöma effekterna av sjukdomen för individens arbetsförmågakan framstå som en professionellt främmande frågeställningför läkaren. Under den första tiden, fram till dag 180, underlättasemellertid frågan (utom för arbetslösa) av att bedömningen gällerspecifika arbetsuppgifter i en specifik miljö. Det läkaren har attgöra är att tillsammans med patienten – och eventuellt i kontaktmed patientens arbetsgivare – identifiera vilka aktivitetsbegränsningartill följd av funktionsnedsättningar som följer av sjukdomensom kan utgöra hinder i arbetet i det särskilda fallet. Vidare börläkaren överväga om arbete skulle medföra risker för patienten ellerandra och hur prognosen ser ut. Att arbetsmarknadens krav ochrisker ändå kan vara främmande mark för läkare i allmänhet harockså lett till förslag som bygger på att företagshälsovården skullekunna ha särskilda förutsättningar att göra relevanta bedömningarredan från början i sjukfallen.Relationen mellan sjukvården och sjukförsäkringen har utvecklatsbetydligt under senare år. Socialstyrelsen har utformat beslutsstödvid sjukskrivning som vilar på väl beprövad erfarenhet – om änkanske inte stark vetenskaplig grund. Till följd av den s.k. sjukvårdsmiljardenhar sjukskrivningsfrågorna kommit upp inom landstingensledningsorganisationer. Området försäkringsmedicin harfått en starkare ställning. Diskussionen om sjukskrivningars riskerhar förts specifikt t.ex. i SBU:s forskningsöversikt om sjukskrivningoch brett inom läkarkåren. Behandlingsfrågorna när det gällerde stora diagnosområdena lättare psykiska störningar och värk irygg och nacke tas upp inom ramen för den s.k. rehabiliteringsgarantin.Och inte minst; de tidigare extremt långa svenska sjukskrivningstidernahar minskat dramatiskt sedan 2002. Under tiden2002−2008 var det främst de korta sjukfallen som blev färre ochkortare, något som sannolikt till inte ringa del kan tillskrivas247

En ny sjukskrivningsprocess SOU 2009:89sjukvårdens ökade intresse för frågan. Från 2008, dvs. efterinförandet av rehabiliteringskedjan, har minskningen mellan dag180 och 365 skett med särskild kraft.Med hänsyn till sjukvårdens mycket viktiga roll, särskilt undersjukskrivningens etableringsfas, är det angeläget att det som skettunder senare år konsolideras och vidareutvecklas. Inte minst ärkunskapsproduktionen kring sjukskrivnings nytta och risker viktig,t.ex. i form av forskning och evidensbyggande utvecklingsarbetekring Socialstyrelsens beslutsstöd.Ett av de områden som därutöver framträder som ytterligareutvecklingsbart gäller själva det personliga mötet mellan läkare ochpatient.Läkarens roll i socialförsäkringen är bland annat att fungera somportvakt i systemet så att bara de som verkligen behöver förmånensjukpenning får den. När det gäller allmänläkares praxis är detpåfallande att läkaren i så låg andel som ungefär fem procent av allakonsultationer där sjukskrivning diskuterats eller övervägts överhuvud taget säger nej till sjukskrivning. Även i de sjukskrivningskonsultationerdär läkaren bedömer att ”sjukskrivning kan bli tillskada för patientens långsiktiga hälsa eller arbetsförmåga” eller därläkaren anser att han eller hon ”inte skulle ha föreslagit sjukskrivningom inte patienten hade begärt det” sjukskriver man i merän 90 procent av fallen. 5 Siffran har dock minskat något undersenare år. 6 Att läkaren agerar mot sitt egna bättre vetande kanförstås i perspektivet av svårigheter med själva mötet med entydligt sjukskrivningsönskande patient.Enbart god kunskap om regelverket (’försäkringsmedicin’)räcker inte för en bra sjukskrivningspraxis. Även läkare som pådeltid tjänstgjort som försäkringsläkare kan i sin kliniska verksamhetvara de som sjukskriver mest frikostigt. I det verkliga mötetmed patienten krävs kunskap om hur man handskas med de kraftersom uppstår i själva sjukskrivningskonsultationen i mötet människatill människa. Det är svårt att möta en människa somåtminstone på kortare sikt upplever att hon får ett beslut som görlivssituationen svårare och som visar förtvivlan eller tydlig ilska.Inte sällan kan de krafter man då utsätts för göra även den mestprofessionelle benägen att se de faktorer som kan väga över för attbeslutet ska gå åt ett annat håll. Även om ett regelverk blir tydligare,som t.ex. genom socialstyrelsens beslutsstöd för sjukskriv-5Englund L., Svärdsudd K., (2000)6Englund L., (2008).248

SOU 2009:89En ny sjukskrivningsprocessning, kommer tolkningar, rimlighetsbedömningar och frånvaro avhelt säkra bedömningsgrunder alltid att finnas som gör att det ärlätt att brista i den professionella rollen. Sakligheten och objektivitetenfår ge vika för att människan/doktorn ska slippa det obehagmötet kan skapa. Om det grundläggande regelverket dessutomdiskuteras och ifrågasätts i samhällsdebatten blir det ännu lättareatt låta den egna känslan styra hur man vinklar sitt beslut.I de försäkringsmedicinska utbildningar som ges till läkare somska kunna konsulteras av Försäkringskassan för s.k. SärskildaLäkarutlåtanden (SLU-utbildningar), tas utgångspunkten i praktiskafallbeskrivningar. När besvärliga sjukskrivningskonsultationeranalyseras är det påfallande att möjligheten att se och förstå de egnakänslorna ger de bästa förutsättningarna för läkaren att följa regelverketpå ett sätt som på sikt blir mest gynnsamt för alla parter. Ide fall en läkare (eller för den delen handläggare) agerar mot sittbättre vetande kommer den felaktiga eller regelvidriga bedömningenofta att prägla alla fortsatta kontakter med just dennapatient eller klient. Då skapas vad man kan kalla en ’förgiftadrelation’ där ärlighet och saklighet riskerar att ersättas av dimridåeroch falskhet.Patientens föreställningar om sjukdomens effekter och risker ären viktig, men inte självklart klarlagd, del av sjukskrivningskonsultationensförutsättningar. Ett så kallat ’patientcentrerat förhållningssätt’innebär inte att låta patientens egna uppfattningar styravare sig konsultationens innehåll, bedömningar eller resultat i formav sjukskrivning eller inte, men kräver att patientens egen syn ingåri beslutsunderlaget och finns synlig och uppe på bordet i sjukskrivningskonsultationen.Andra gånger kan det hos den försäkrade finnas orealistiskaförväntningar om att bli botad från sin sjuklighet som ligger i vägenför ett acceptera den nyorientering som kan krävas när en prövningmot andra arbetsuppgifter eller till och med mot ett nytt arbetemåste göras. Den sortens tankar är inte självklart uttalade isjukskrivningskonsultationen och det krävs att läkaren är bereddatt fråga om patientens syn och sedan vara beredd att utlösa krisensom det innebär för den sjukskrivne att släppa hoppet omfullständig bot.I tillägg till bättre och mer sakliga bedömningar genom tydligareregelverk, mer väldefinierade bedömningsstationer och instrumentför ett sakligare underlag finns ett behov av att ägna särskild uppmärksamhetåt betydelsen av mötet i sjukskrivningskonsultationen.249

En ny sjukskrivningsprocess SOU 2009:89Det gäller särskilt läkarna som får en avgörande roll för den viktigaetableringsfasen. Men det gäller också andra inblandade handläggareoch tjänstemän.Utan systematiska utbildningsinsatser och en professionell förmågaatt genomföra goda möten också inom socialförsäkringensram finns det risk att intentionerna med andra förslag kan utebli.Det är genom goda personliga möten som en väsentlig kvalitetshöjningkan komma till stånd också när det gäller individensdelaktighet och förståelse av sjukskrivningsprocessen.9.3 Anpassningsfas – arbetsgivarnas rollEfter tre månader har mycket hänt. Över 60 procent av alla somfått sjukpenning har blivit friska och återgått till sina arbeten (ellertill arbetslöshet). Det är, och det trots att totalantalet nyasjukskrivna sjunkit, en betydligt större andel än för tre år sedan, näråtta procentenheter färre hade återgått inom den tidsperioden. Desenaste åren har framför allt de kortare fallen blivit allt kortare,något som understryker att något hänt i sjukvården. En del harockså kunnat återgå därför att anpassningar skett på arbetsplatsen.Även många arbetsgivare kan alltså förutsättas ha visat ett ökatintresse för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, någotsom också stämmer med de allmänna intrycken.Försäkringskassan ska efter senast 60 sjukdagar ha ärendet hoslokalkontoret (LFC), men i takt med att allt flera kommer att haflera sjukperioder med kortare mellanrum än 90 dagar, kan detförutses att färre kommer att ha hunnit till LFC i god tid innan dag90 i rehabiliteringskedjan. För att frågan om anpassning av det egnaarbetet eller annat arbete hos arbetsgivaren ska komma igång tidigtär det alltså viktigt att arbetsgivarna tar ansvar för fastlagda ochsjälvinitierande rutiner för arbetsplatsernas arbete med sjukskrivningar.Något som under alla förhållanden får anses ligga i den personligahandläggarens uppdrag är att fram till dag 180 etablera en personligkontakt med den försäkrade. Därigenom kan den försäkradegöras medveten om villkor och förutsättningar för den fortsattaprocessen och därmed också bli delaktig och drivande i sin egenrehabiliteringsprocess.När en personlig handläggare på LFC fått ärendet, inte sällanantagligen i närheten av dag 90, kan hon eller han trycka på för250

SOU 2009:89En ny sjukskrivningsprocesskontakter eller insatser som inte blivit av, t.ex. genom att ordnaavstämningsmöte. Några skarpa redskap för att tvinga arbetsgivaresom säger sig inte ha några anpassnings- eller omplaceringsmöjligheterhar emellertid inte Försäkringskassan.Rehabiliteringskedjan har inte inneburit någon formell förändringav lagstiftningen som gäller rehabiliteringsansvar, omplaceringsskyldigheteller anställningstrygghet. I praktiken kan det dockhävdas att en redan tidigare svårpreciserad relation mellan olikalagrum har blivit ytterligare komplicerad.Arbetsgivarens skyldigheter när en anställd blir sjuk följer avsamspelet mellan lagen om anställningsskydd (LAS), arbetsmiljölagen(AML) och lagen om allmän försäkring (AFL).Av förarbetena till LAS och Arbetsdomstolens praxis framgåratt sjukdom och därav följande arbetsoförmåga inte i sig utgörsaklig grund för uppsägning. För att en nedsättning av arbetsförmågantill följd av sjukdom ska kunna utgöra saklig grund krävs attnedsättningen ska vara stadigvarande och dessutom så väsentlig attarbetstagaren inte längre kan utföra arbete av någon betydelse förarbetsgivaren. Vid prövning av saklig grund bedöms om arbetsgivarenfullgjort sitt rehabiliteringsuppdrag. En formell omplaceringsutredningska göras innan det kan bedömas finnas sakliggrund för uppsägning. En omplaceringsutredning innebär attarbetsgivaren ska pröva om arbetsförmåga och kvalifikationer iövrigt är tillräckliga för att klara något ledigt arbete hos arbetsgivaren.I AFL framgår att arbetsgivaren ska svara för att de åtgärdervidtas som behövs för en effektiv rehabilitering tillbaka till arbetehos arbetsgivaren. Kraven på att arbetsgivaren ska anpassa arbetetframgår av AML, där det sägs att arbetsgivaren ska anpassa arbetetefter arbetstagarens individuella förutsättningar. Arbetsgivaren skaha gjort ”vad som skäligen kan krävas” för att den anställde skakunna behålla sin anställning. Det krävs alltså en bedömning av vadsom är rimligt för olika arbetsgivare med olika resurser ochförutsättningar. Arbetsgivaren har dock ingen skyldighet att inomramen för rehabiliteringsansvaret utvidga verksamheten eller skapanya arbetsuppgifter.Rehabiliterings- och omställningskraven kan alltså sägas varatämligen mjuka krav gentemot arbetsgivaren. Försäkringskassanska visserligen enligt AFL i samråd med den försäkrade ”se till” attbehovet av rehabilitering klarläggs och att de åtgärder vidtas sombehövs för en effektiv rehabilitering, men arbetsgivaren avgör i251

En ny sjukskrivningsprocess SOU 2009:89stort sett själv vad som är rimligt. Några sanktioner ellerekonomiska drivkrafter finns egentligen inte.LAS-reglerna om uppsägning är däremot skarpa och ger ettomfattande och formellt skydd mot uppsägning vid sjukdom.Många arbetsgivare har naturligtvis ett eget intresse av att ha välfungerande rehabiliterings- och omställningsverksamhet och därtillresurser som gör det möjligt. Många andra arbetsgivare ståremellertid rätt frågande inför vad som egentligen finns att göra, närdet ska göras och vilka resurser som egentligen ska och kananvändas effektivt för rehabilitering. En inte oförklarlig reaktionhar därför ofta varit ett tämligen passivt förhållningssätt till rehabilitering,men heller ingen aktivitet för att säga upp en sjuk medarbetare.Det är sannolikt att dessa dubbla argument för passivitetkan ha bidragit till de långa sjukskrivningar som varit den svenskasjukförsäkringens kännemärke.När rehabiliteringskedjan nu genom fasta tidsgränser gör attfortsatt sjukskrivning oftare kommer att ifrågasättas har visserligeningen formell förändring skett. I praktiken tillkommer dock ettnytt riskmoment i form av bristande försörjning för den tidigaresjukskrivne. Det kan komma att innebära att tidigare sjukskrivnainfinner sig på arbetsplatsen trots att de egentligen saknar arbetsförmågai sitt gamla arbete. Kravet på rehabilitering och anpassningskulle därmed kunna öka.Risken att stå utan försörjning får ändå sägas väga tyngre förindividen än för arbetsgivaren. Att komma tillbaka till en motvilligarbetsgivare som inte visat något intresse för hjälpa den sjukskrivnetillbaka kan sannolikt upplevas som så konfliktladdat att individenväljer att ställa sig till arbetsmarknadens förfogande för att iställetkunna uppbära a-kassa. Därmed förloras anställningsskyddet hosden gamla arbetsgivaren. Den balans som tidigare funnits mellanutebliven rehabilitering och fortsatt arbetsgivaransvar har därmedvägt över till en situation där en passivitet i rehabiliteringsfrågankan förenkla för arbetsgivaren att säga upp individen.Om det arbetsmarknadsstöd som vi tidigare föreslagit kommertill stånd för personer som efter dag 180 sannolikt kan försörja siggenom ett annat arbete på den reguljära arbetsmarknaden riskerardessutom situationen att förvärras till den sjukskrivnes nackdel.För att få del av den särskilda insatsen för att hitta ett annat arbetetorde förutsättningen vara att personen står till arbetsmarknadensförfogande. Individen har då att välja mellan att antingen gå tillbakatill en motvillig arbetsgivare, av honom begära rehabilitering och252

SOU 2009:89En ny sjukskrivningsprocessmissa den särskilda omställningshjälpen från samhället eller attavsäga sig sin anställningstrygghet och få del av omställningsstödet.I praktiken kan man därmed i sådana fall tycka att risk ochskyldigheter ensidigt landat på individen och lättat för arbetsgivaresom försummat att uppfylla kraven på anpassning och rehabilitering.Ett sätt att skapa bättre balans mellan rättigheter och skyldigheterhos såväl arbetsgivare som arbetstagare kan vara att skapaekonomiska drivkrafter för att arbetsgivaren i tid före dag 180genomför sina skyldigheter när det gäller rehabilitering och omställning.7 Ett sådant förslag skisseras i kapitel 10.9.4 Bedömning av medicinska förutsättningar förarbete – en professionell försäkringsutredningDen skarpa tidsgränsen för bedömning mot den reguljära arbetsmarknadenfår sannolikt framför allt effekten att de som villfortsätta i sitt gamla arbete kommer att om möjligt återvända innangränsen inträffar eller åtminstone ha påbörjat en så bestämdåtergång att de kan bli föremål för bedömningen att särskilda skälgör att de inte behöver bedömas mot den reguljära arbetsmarknaden.De som kommer att bli föremål för den särskilda 180-dagarsprövningen blir därmed de som bedömer sig själva somantingen alltför sjuka för att överhuvudtaget kunna arbeta elleråtminstone för sjuka för sitt gamla arbete. Därtill kommer dearbetslösa sjuka som redan från början ska bedömas i relation tillden reguljära arbetsmarknaden. Gruppen kommer därmed ihuvudsak att bestå av personer som anser sig ha betydande besvärpå grund av sjukdom eller tidigare sjukdom. De flesta lever sannoliktmed föreställningen att fortsatt sjukskrivning är det mestnaturliga.Nu ska emellertid deras fall prövas i förhållande till försäkringsvillkoren.Kan de antas med stor sannolikhet kunna försörja sig påden reguljära arbetsmarknaden har de inte rätt till fortsatt sjukskrivning.Att när man upplever att sjukdom har lett till relativt storaaktivitetsbegränsningar hamna i en situation där man förutsättsbyta arbete och sannolikt också yrkesinriktning (annars hade man7Notera dock att rehabiliteringsskyldigheterna i lagstiftningen är uttryckta i allmännaordalag och inte uttryckligen är kopplade till rehabiliteringskedjans tidsgränser.253

En ny sjukskrivningsprocess SOU 2009:89antagligen återgått till sitt gamla arbete) kan förutsättas upplevassom tämligen dramatiskt. Många knyter sin identitet starkt till yrkeoch arbete. Lång sjukfrånvaro tenderar att minska energi ochsjälvförtroende. Det blir då synnerligen angeläget att den beslutsprocessman möter inför ett beslut kan upplevas som professionell,rättssäker och respektfull.Vi förordar starkt att Försäkringskassan inom sin egen organisationinrättar de professionella bedömningsteam som ska genomföraMFFA och att teamen därtill får ta hela ansvaret för såvälbedömning som beslut. Det viktigaste skälet är att det torde varadet mest effektiva sättet att snabbt utveckla såväl bedömningsinstrumentsom arbetsprocess kring instrumentet. Dels har försäkringenbehov av tydliga och testade kriterier för vem som skaoch vem som inte ska behöva försöka försörja sig själv. Delsbehöver de som testas få känna att de verkligen möter dem som deuppfattar har deras öde i sina händer och känna att den bedömnings-och beslutsprocess de deltar i kan respekteras för att densköts professionellt och rättssäkert.Det säkraste sättet att säkerställa att utvecklings- och bedömningsprocesskan tjäna båda dessa syften är att göra inblandadeparter fullt ut beroende av varandra och de möten som kommer tillstånd. Den försäkrade ska veta att han eller hon möter någon avdem som är professionellt tränade att göra medicinska funktionsochaktivitetsbedömningar, som gör många sådana och som kanmotivera varför bedömningen blir som den blir. Och den som görbedömningen ska veta att hon eller han måste komma inte bara tillett utlåtande, utan till ett faktiskt beslut, som kan motiveras införsåväl den berörda individen, den egna organisationen som andraförsäkrade som har rätt att bli bedömda på ett likvärdigt sätt.Sättet att bemöta individen och förmedla resultat av prövningenkommer att få stor betydelse för hur framgångsrik bedömningsprocessenkommer att bli när det gäller att rätt bedöma vem som ipraktiken kommer att visa sig kunna eller inte kunna försörja sigsjälv. Bemötandet i bedömnings- och beslutsprocessen kommer isig själv att ha betydelse för om individen kommer att känna sigstärkt eller kränkt, något som i sin tur kommer att påverkafortsättningen för den som ska söka nytt arbete.Vi tror också att det är en fördel att den lokala handläggarenhelt kan överlämna det svåra beslutet rätt eller inte rätt till fortsattsjukpenning efter dag 180 till specialister på aktivitetsbegränsningartill följd av sjukdom. Den lokala handläggaren kan då koncentrera254

SOU 2009:89En ny sjukskrivningsprocesssig på att bygga allianser med och mellan den försäkrade, hans ellerhennes arbetsplats och behandlande läkare. Därtill kommer denviktiga uppgiften att dokumentera sjukfallet på ett sådant sätt attbedömningsteamet får en fullödig bild av individens sjukhistoriaoch de insatser som gjorts eller inte gjorts tidigare.För själva utvecklingsarbetet av MFFA torde ett eller fleramedicinska team vara nödvändiga. Huruvida medicinska teamsenare ska ingå i den ordinarie organisationen för att bedömamedicinska förutsättningar för arbete är en organisatorisk frågasom Försäkringskassan själv bör äga. Med hänsyn till behovet av enstabil och sammanhållen professionell försäkringsbedömning påmedicinsk grund förordar vi emellertid att frågan prövas som en delav utvecklingsarbetet.9.4.1 Själva bedömningenBedömningsteam för MFFA kommer inte att behöva eller kunnafinnas överallt. Förmodligen kommer ett tjugotal team att täckabehovet. Många kommer alltså att behöva resa till en huvudort omde ska undersökas och möta teamet, något som inte framstår somorimligt för att möta kvalificerade specialister inför ett viktigtbeslut inför framtiden.De som når dag 180 i rehabiliteringskedjan är mycket olikasjuka. Gruppen omfattar allt ifrån dem som är på väg tillbaka tillsitt arbete till dödligt sjuka och helt invalidiserade personer. För attteamen ska kunna arbeta effektivt blir därmed förberedelsearbetetmycket viktigt. I god tid före aktuellt möte (som måste planeras införe dag 180) måste teamet ha tillgång till den sjukes akt, ordnad påett sådant sätt att en god bild framträder av nuvarande tillstånd,historik, gjorda och planerade insatser samt bedömd sannolikutveckling. På den grunden ska den selektering göras som alltid äravgörande om specialiserade resurser ska användas på rätt sätt. Iteamet bör finnas medicinsk, försäkringsjuridisk, psykologisk,ergonomisk, och arbetsterapeutisk expertis, som visserligen alltidska vara beredd att samverka, men där olika specialister är olikalämpade att vara huvudansvarig, eller ingångskontakt, med teamet.Och som alltid bör inte sist anställd med minst erfarenhet göraselekteringen utan tvärtom den som har mest erfarenhet ochkompetens, ofta, men inte alltid, en läkare.255

En ny sjukskrivningsprocess SOU 2009:89I vissa fall kan beslut fattas utan något möte alls. Det gäller desvårast sjuka som uppenbart saknar förutsättningar att under närmastehalvår påbörja sin rehabilitering tillbaka till arbete. För demkan beslut om fortsatt sjukpenning fattas utan särskild undersökning.Det bör också gälla många av dem som kan bedömas enligtregeln om särskilda skäl.Särskilda skäl förutsätter med dagens formulering en tydligdiagnos med hög sannolikhet för full arbetsförmåga före dag 365,dvs. i stort sett okomplicerad konvalescens efter operativa ellerandra behandlingar med tämligen säker prognos. Enligt vad vierfarit tillämpas dock regeln på många håll framför allt närhandläggaren gör bedömningen att en påbörjad återgång på deltidkommer att kunna leda till full återgång till arbetsgivaren inomnärmaste halvår. Ofta ligger vaga diagnoser i botten. Vi finner detinte orimligt att en tydlig plan och påbörjad lyckosam upptrappningbör kunna medföra uppskjuten prövning enligt MFFA och viföreslår därför (kapitel 6) en utvidgning med denna innebörd. Detbör emellertid i så fall kräva en tydlig regel och därefter noggrannuppföljning. Vad som dessutom framstår som helt avgörande är attdet görs ett särskilt och tydligt motiverat ställningstagande somockså kommuniceras, så att såväl individen som arbetsgivaren vetom att prövningen mot den reguljära arbetsmarknaden skjuts uppav särskilda skäl. Det som idag ofta sker − att den sjukskrivne heltenkelt får ett besked om fortsatt sjukskrivning utan närmaremotivering − bör närmast ge motsatt signal. Istället för budskapettill den enskilde om särbehandling för att bedömningen gjorts atthon eller han är på väg att bli frisk blir ett enkelt fortsatt beslut omsjukskrivning snarast ett budskap om att personen bedöms som såsjuk att någon prövning mot den reguljära arbetsmarknaden integörs. Ett tydligt ställningstagande till att särskilda skäl har tillämpatsoch varför är därför en viktig del i dialogen med den sjukskrivne.Vi föreslår också att progressiva sjukdomar ska kunna leda tillfortsatt sjukskrivning av särskilda skäl, även om en prövning avmedicinska förutsättningar för arbete sannolikt skulle leda tillresultatet att tillräcklig aktivitetsnedsättning ännu inte inträffat.Till vårt samhälles framåtskridande hör att de allra flesta i aktivålder inte behöver räkna med sjukdomar med dödlig utgång ellersvår invalidisering under sitt aktiva liv. Ändå sker det regelmässigtatt människor drabbas. Att i ett samhälle, där man inte som tidigarei historien ständigt är tvingad att vara förberedd på plötslig död256

SOU 2009:89En ny sjukskrivningsprocesseller invalidiserande sjukdom, ställas inför att man med stor sannolikhethar relativt kort tid kvar eller snart kommer att bli betydligtsämre, utlöser naturligtvis en existentiell kris som tar sin tid ochhanteras mycket olika av olika människor. Det är vår bestämdaföreställning att de allra flesta av sin sjukförsäkring förväntar sig attde, om de drabbades av komplicerad cancer, ALS, framskriden MSeller andra liknande tillstånd, skulle tillåtas vara sjukskrivna ävenom de för ögonblicket skulle kunna arbeta. Att rent av till följd aven fyrkantig bedömning av medicinska förutsättningar för arbetekräva att individen skulle överge en partiell närvaro hos sin arbetsgivareför att söka annat arbete vore direkt stötande och riskerar attunderminera försäkringens legitimitet.En fråga är om ställningstagande till särskilda skäl ska göras avden lokala handläggaren eller av bedömningsteamet. Vi förordar attställningstagandet görs av teamet, oftast redan vid selekteringstillfälletoch utan individuellt möte. Det är teamen som ska representeraden speciella försäkringsmedicinska kompetensen och fungerasom rättssäkra och professionella väktare av kvaliteten i deavgörande besluten dag 180. Många gånger kommer det att varanaturligt att direkt acceptera den lokala handläggarens förslag omfortsatt sjukskrivning på grund av särskilda skäl. Men som en särskildkvalitetssäkring och för en lika tillämpning kan det varaviktigt att det blir teamen som gör det slutliga ställningstagandet.Frågan tillhör emellertid de organisatoriska frågor som slutligenägs av Försäkringskassan och kan prövas i försöksverksamhetenkring utvecklingen av MFFA.De flesta sjukskrivna ska dock infinna sig personligen förprövning mot MFFA. I selekteringsprocessen har en bedömninggjorts av vad som hittills framgår om diagnos, funktionsnedsättningaroch aktivitetsbegränsningar. Om akten framstår som ofullständigpå dessa punkter kan kontakt tas med behandlande läkareeller handläggare. På så sätt kommer MFFA-teamen att kunna blien tydlig kvalitetssäkrare och -utvecklare också av bedömningsprocessentidigare under sjukfallet. Men det kan också hända att detframstår som nödvändigt att utnyttja någon av specialisterna iteamet för att med hjälp av deras verktyg få en tydligare bakgrundsbildav funktionstillståndet. Idén är dock att den som fåruppdraget att genomföra själva MFFA-kartläggningen med densjukskrivne ska ha tillgång till en medicinsk värdering och bedömningav individens sjukhistorik sådan den framträder i akten ochmed hjälp av eventuella tilläggsundersökningar av teamet.257

En ny sjukskrivningsprocess SOU 2009:89För att den sjukskrivne ska bli en så jämbördig part som möjligti mötet med teamet – något som för övrigt inte är helt enkelt attuppnå när ett professionellt teams samlade kompetens ställs mot enenskild sjuk person – är det viktigt att den sjukskrivne av den lokalahandläggaren i förväg ges tillfälle att ta del av akten och själv geuttryck för om bilden stämmer eller på vilket sätt den enligt densjukskrivne inte gör det. Det kan påpekas att rätten att i akten fåtillföra sin mening i Danmark t.o.m. är lagfäst.Den samlade bedömningen av sjukhistoriken är framför allt tillför att säkerställa eventuella aktivitetsbegränsningars samband medsjukdom. Är det naturligt eller rimligt att individens problem harsamband med och står i rimlig proportion till föreliggande sjukdom?Den frågan måste besvaras, även om den egentliga MFFAkartläggningensedan detta är konstaterat ska stå på egna ben. Detär graden av faktiska aktivitetsbegränsningar sådana de mäts ochvärderas enligt instrumentet som avgör rätten till fortsatt sjukskrivningeller skyldigheten att försöka försörja sig själv.Själva kommunikationen kring resultatet av kartläggning ochbeslut är en viktig del av konsultationen. I den mån som individenupplever besvikelse eller förundran inför besked om att fortsattsjukskrivning inte är aktuell, är kommunikationen kring beslutet enviktig chans att understryka att ett positivt test visar på betydandeaktivitetsförmåga och chans att komma vidare till ett aktivt liv.Som vanligt är det också viktigt att tydliggöra vad som kan förväntasvara nästa steg sedan personen fått sitt besked. Steget övertill den arbetsmarknadsinsats som kan behövas bör vara välförberett genom samarbetsrutiner som leder till snabb kontakt.9.4.2 De som har tillräckliga medicinska förutsättningar föratt försöka försörja sig på den reguljäraarbetsmarknadenAtt själv fortfarande känna sig för sjuk för att återgå till det gamlaarbetet och ändå få beskedet att man förväntas försörja sig själv iett annat arbete utlöser sannolikt något av en chock. De som kankommer antagligen att försöka återgå till sitt arbete, men en delkommer inte att kunna. Även om det kan vara bra att så tidigt sommöjligt få klart för sig att någon långsiktig försörjning från sjukförsäkringeninte är att räkna med till följd av de aktivitetsbegräns-258

SOU 2009:89En ny sjukskrivningsprocessningar man har så ställs stora krav på mötet med den arbetsförmedlaresom ska hjälpa till.Den tidigare sjuke är nu att betrakta som arbetslös och en del avreaktionen kan jämföras med vad en just arbetslös kan förväntaskänna. Om detta vet forskningen en del. Chock och sorg ärnormala första reaktioner. Det är emellertid också viktigt att seskillnaderna jämfört med den som ”bara” blivit arbetslös. För densom förlorar sitt gamla arbete på grund av sjukdom tillkommerdessutom att hon eller han är individuellt drabbad och ska lära sigleva med effekterna av sin sjukdom. Risken är stor att beskedet attsjukskrivning inte längre är aktuellt utlöser en bitterhet hosindividen som handlar om att känna sig övergiven och osedd i enutsatt situation.Hur samhällsföreträdarna bemöter dem i denna situation är avyttersta vikt. Försäkringskassan har undersökt hur de som nekatsfortsatt sjukpenning har reagerat. 8 Den samlade bedömningen äratt många reagerat mycket negativt. Många kände sig kränkta avbeslutet och många kände sig också kränkta av bemötandet ianslutning till beslutet. Många hade uppfattningen att sjukpenningär en rättighet för den som känner sig för sjuk för att arbeta ochhar ett ”sjukintyg” från en läkare. Därtill upplever många ocksåförsäkringen som en yrkesförsäkring, vilket gör att de saknarförståelse för kravet att söka ett arbete på den reguljära arbetsmarknaden.Flertalet hade velat ha ett personligt möte med enhandläggare som kunnat förklara beslutet. Få uppger sig ha fått tillstånd ett möte och många uppger att de uppfattar avslagsbeslutetsom en misstro från försäkringskassan. Att överklaga beslutet harvarit ett sätt att söka upprättelse. I rapporten dras slutsatsen delsatt det är viktigt att skapa rätt förväntningar på försäkringen hos deförsäkrade, dels att personliga möten som präglas av professionalitet,saklighet och ett empatiskt förhållningssätt tycks vara engrundförutsättning för att fler ska förstå och acceptera ett för demnegativt beslut.Med bedömningsteamen med medicinsk personal skapas förutsättningarför personliga möten, som kan säkra att individen fårföra diskussionen om sitt medicinska tillstånd med professionelltkompetent personal. Det blir också en viktig uppgift att utbildaoch stödja de försäkringshandläggare i teamen som sannolikt8Försäkringskassan analyserar 2007:2.259

En ny sjukskrivningsprocess SOU 2009:89kommer att få som en av sina uppgifter att förklara för dem sominte längre får rätt till sjukpenning hur försäkringsreglerna ser ut.Ur professionell synvinkel är det också mycket viktigt att se attden arbetsmarknadspolitiska tjänsteman som kommer att stå förnästa möte med individen inte har samma uppdrag som enarbetsförmedlare normalt sett har att matcha ihop en person medsin givna yrkesbakgrund med arbetsmarknadens arbetsutbud. Härtillkommer ett sannolikt behov av omorientering och omställningorsakat av sjukdom och sannolikt ofrivilligt. Det behövs både allmänförmåga att motivera en person som upplever sig ha aktivitetsbegränsningarpå grund av sjukdom och förmåga att hitta lämpligaarbeten att ställa om till. Eftersom upplevelsen av brist på respektför den sjuklighet individen upplever sig ha är ett genomgåendedrag är särskilt förmåga till empatiskt förhållningssätt en förutsättning.Samtidigt finns annan kunskap om att bara en bestämdinriktning mot arbete ger förutsättningar för framgångsrik rehabiliteringtillbaka till arbete. Här föreligger alltså behov av att utvecklaen särskild professionell inriktning inom arbetsmarknadspolitikensramar.9.4.3 Vad kan individen förvänta sig?Rehabiliteringsfrågorna inom sjukförsäkringen och samhällsorganisationenkring dem fick i en skrift från Socialförsäkringsutredningenden historiesammanfattande titeln Rehabilitering – ett långtlidandes historia 9 . Fram träder bilden av ideliga utredningar undertiotals år, oklara uppdrag, stora förhoppningar och små resultat.Mot den bakgrunden finns skäl att ytterligare precisera vad somredan bör ha framgått: De insatser och det stöd vi föreställer ossska finansieras inom sjukförsäkringen ska ha konsekvent inriktningmot konkret återgång till arbete. Insatserna måste ingå i systematiskaarbetsmarknadsprogram, professionaliseras, utvärderas ochutvecklas genom successivt lärande hos den organisation som fåruppdraget att genomföra den specifika arbetsmarknadspolitik somska syfta till att hjälpa gruppen sjuka eller tidigare sjuka att ommöjligt ta sig tillbaka till arbete.Sedan detta är sagt måste det också tydliggöras att den berördagruppen är ytterst heterogen. Den består av unga och gamla,mycket sjuka och närmast fullt återställda, välutbildade och9Samtal om socialförsäkring Nr 10.260

SOU 2009:89En ny sjukskrivningsprocessresursstarka och dem som ödet drabbat inte bara med sjukdom,utan också andra präglande livsöden. De program som utvecklasmåste alltså vara både starkt fokuserade och starkt individualiserade.Själva den grundläggande idén är att människor, trots kvarvarandehälsoproblematik, ska se, förstå och ta tag i sina möjligheter attförsörja sig själva.Den allra mest komplicerade frågeställningen handlar då ommotivation.Å ena sidan vet vi att vilja, motivation och lust är nyckelbegrepp.Å andra sidan ska individens personliga preferenser inteinverka på försäkringens bedömning av om en person har försörjningsförmågaeller inte. Då ska medicinska förutsättningar förarbete och individuella resurser vara avgörande.Rehabiliteringskliniken Spinalis, specialiserad på ryggmärgsskadade,arbetar av förklarliga skäl mycket med frågor om motivation.Den stora patientgruppen är unga män, som kommer att fåtillbringa sitt liv i rullstol. Förutom de direkta konsekvenserna avett neurologiskt funktionshinder upplever de flesta en djupexistentiell oro och ångest, betingad eller utlöst av den konkretasituationen. Detta tillstånd av existentiell oro och ångest är oftastinte uttryck för psykisk sjukdom. Enligt läkarna Claes Hultlingoch Richard Levi 10 är det snarare ett ”filosofiskt tillstånd” somuppstår då livsvillkoren är osäkra och individen tvingas ifrågasättasin hittillsvarande (artikulerade eller oartikulerade) livsåskådning.Frågor som kräver svar kan vara: Varför drabbades just jag? Ärdetta ett straff? Vilken är nu livets mening? Vad ska jag nu göra?Vilket värde som människa har jag nu? osv.Liknande situationer uppträder i de flesta människors liv, förreller senare. Inte bara egna hälsoproblem, utan även närståendesohälsa, dödsfall, separationer, åldrande, m.m. utgör inkörsportar tilldet filosofiska tillståndet.På Spinalis, som har långtgående ambitioner när det gälleråtergång till ett aktivt och självständigt liv, har man länge arbetatmed psykoterapi och KBT. Sedan ca ett år har man också lagt tillfilosofistudier som ett sätt att ta tillvara den unika möjligheten tillomprövning som det filosofiska tillståndet kännetecknas av. Attpatienten i en ny livssituation kan uppleva vilja, motivation och lustär så avgörande för rehabiliteringen eftersom individen inte kan10Enligt samtal och korrespondens med Claes Hultling, Spinalis.261

En ny sjukskrivningsprocess SOU 2009:89”låta sig” rehabiliteras, så som man exempelvis kan låta sig opereras.Patienten måste, med hjälp, rehabilitera sig själv.Utan vilja, motivation och lust kan man inte rehabilitera sigsjälv. Vilja, motivation och lust är nära kopplade till mening. Mångagånger måste personen först söka och finna för sig själv tillfredsställandesvar på frågorna som dominerar det filosofiska tillståndetinnan motivationen och lusten kan återvända. Varje större livsförändringkommer naturligen att väcka försök till tolkning ochmening. Eftersom ”mening” är ett centralt begrepp inom filosofinblir filosofi enligt Hultling ett viktigt redskap i praktiskt rehabiliteringsarbete.Man arbetar därför med att hela personalgruppen skakunna genomsyras av ett filosofiskt förhållningssätt, dvs. få patienternaatt återfå vilja, lust och motivation på basen av en genomtänktlivs- och världsåskådning.Exemplet från Spinalis utvecklingsarbete nämns här inte för attvi förordar metodiken i allt rehabiliteringsarbete. Spinalis patientgruppär extremt drabbad av en totalt omvälvande livssituation, därofta friska, unga, djärva och företagsamma människor i ett slagmåste totalt omvärdera sin framtid. Deras rehabiliteringstid är oftamångårig och även särskilt resurskrävande och mera okonventionellametoder behövs och kan motiveras i det individuella fallet.Exemplet kan emellertid ge en insikt i hur varje individ som utsättsför att behöva omvärdera sina livsutsikter kan behöva stöd för atthitta den motivation som kommer att bli avgörande för om honeller han kommer att uppleva sig styra sitt eget liv när omställningblir nödvändig.Slutsatsen för de arbetsmarknadsinsatser som ska göras mellandag 180 och 365 är att de bör innehålla kvalificerat motivationsarbetemed inriktning mot framtida arbete. Det bör finnasutrymme för att bejaka lust och intresse hos individen, även om dethela tiden måste göras klart att bedömningen av rätt till förlängdsjukpenning från dag 365 mera strikt kommer att kräva attförsörjningsförmåga av vilket slag det vara må ska utnyttjas. Finnsförsörjningsförmåga, kommer därefter inte sjukpenning längre attbetalas ut. Den individ som genom yrkesvägledning eller anlagstestförstått att han eller hon egentligen drömmer om ett arbete somkräver fortsatta långvariga studier kan kanske ändå välja att utanförsjukförsäkringen söka sig sin egen väg fram. Och fram till dag 365bör finnas ett utrymme för den som i den nya processen har enbevisad nedsättning av de medicinska förutsättningarna för arbeteatt få pröva vad man vill och inte bara vad man kan.262

SOU 2009:89En ny sjukskrivningsprocessGrundbegreppet är respekt. Den individ som efter lång tidfortfarande är drabbad av hälsoproblem, men ändå kan bedömasklara av ett annat arbete ska, till skillnad från vad som i praktikengällt tidigare, avkrävas försök att försörja sig själv. Särskilt i enarbetsmarknad med stor arbetslöshet är uppgiften komplicerad.Den kräver vilja och motivation av individen, vilket i sin tur kräveratt individen känner sig respekterad i den situation av påverkan avsjukdom hon eller han befinner sig i även om sjukpenning intelängre är lösningen. Den kräver också professionella stödresursermed stor arbetsmarknadskunskap och effektiva arbetsmarknadspolitiskaverktyg avpassade för grupper med olika hälsoproblem.9.4.4 Efter dag 365Senast dag 365 ska för alla sjukskrivna en bedömning av försörjningsförmåganvara gjord av Försäkringskassan. I botten finns enuppdaterad MFFA-bedömning och till sin hjälp har försäkringskassehandläggarenockså den arbetsmarknadsorienterade resursprofilen.Den som har kompenserande resurser i form av ungdom,utbildning, arbetserfarenhet, andra erfarenheter och tillräckligomställningsförmåga blir inte längre sjukskriven trots nedsattamedicinska förutsättningar för arbete. Om arbetsmarknadsstödetmellan dag 180 och dag 365 fungerar väl är förutsättningarna godaför att individen känner sig förberedd för och motiverad att sökasig vidare. Om någon omställningsinsats krävs för försörjningsförmåga,vanligen utbildning eller praktik, har individen potentiellarbetsförmåga och får förlängd sjukpenning i väntan på ochrehabiliteringspenning under insatsen i tillsammans 365 dagar.Många utbildningar är längre än så, men får då finansieras medsedvanlig vuxenutbildningsfinansiering för de unga personer förvilka även långa studier kan ingå i potentiell förmåga eller förövriga som hellre väljer en lång än en kortare utbildning därför attden leder till ett mera önskat arbete. Däremot finns det med enettårig begränsning knappast skäl för att det ska vara uteslutet attpåbörja en längre utbildning, även en universitetsutbildning, somman efter det första året är beredd att själv ta ansvar för. Att geutrymme för individens eget val och egen ambition ökar sannolikhetenför framgångsrik återgång i arbete.Om allt har gjorts rätt fram till dag 365, inklusive en prövningav rätt till sjukersättning, är det förmodligen inte så många som263

En ny sjukskrivningsprocess SOU 2009:89kommer att passera dag 365 med sjukpenning. Gruppen kommeratt framför allt bestå av personer som på grund av sjukdom inte harfull arbetskapacitet, men som med tur och skicklighet skulle kunnaarbeta partiellt eller i ett skyddat arbete. Därtill kommer de somsaknar medicinska förutsättningar för arbete, men för vilka maninte kan avgöra om nedsättningen är stadigvarande samt en mindregrupp med mycket lång rehabiliteringstid med mer eller mindresannolikt tillfrisknande.Huruvida dessa personer, som samtliga är drabbade av sinasjukdomars effekter, ska uppleva att de är väl försäkrade och välbehandlade är helt avhängigt den fortsatta processen.Grundbegreppet är återigen respekt. Att knyta särskilda ochkraftfulla arbetsmarknadsresurser till sjukförsäkringen är ett sättatt visa de försäkrade att deras situation tas på allvar. Vi kommerdessutom i kapitel 10 att lyfta frågan om hur man bör se på försäkringensbortre parentes för dem med svagast förutsättningar omrehabiliteringskedjan bestämda bedömningstidpunkter och tidigkraftfull arbetsmarknadspolitik visar sig fungera väl. Kanske kanvad som sker efter rehabiliteringskedjan göras beroende av attarbetsmarknadsinsatserna verkligen ger möjligheter till egen försörjninghelt eller delvis, utan subventioner eller med. Om samhälletutvecklar sin förmåga att utnyttja den kvarvarande förmågasom med rätt förutsättningar de allra flesta har också efter lång tidssjukdom bör denna förmåga utnyttjas. Men om samma person efteransträngning och med god hjälp av skickliga arbetsvägledare intehittar en lösning på 915 dagar skulle det kunna ses som en indikationför sjukersättning. Detta skapar balans mellan rättigheter ochskyldigheter på ett sätt som bör främja medborgarnas respekt föroch tillit till sin försäkring.264

10 Övriga frågorArbetsförmåga och Sjukdom är de två kärnbegreppen i sjukförsäkringen.Kring dem formas sjukförsäkringens regelverk, dvs. försäkringensvillkor och därmed försäkringens betydelse för de försäkrade.Den allmänna försäkringen omfattar alla individer och allasjukdomar, vilket borgar för ett närmast oändligt antal möjligautfall av situationer på individnivå. När ett nytt regelverk ska sättaspå plats blir därmed risken stor att den regel som fungerar somtänkt för flertalet situationer ändå får orimliga eller icke önskadekonsekvenser för vissa individer. Vi har i det föregående därförföreslagit vissa anpassningar i det regelverk som direkt berör rehabiliteringskedjan.Därutöver kan finnas anledning att överväga omde nya reglerna för att fungera väl egentligen förutsätter följdändringarpå områden som vid första påseende kan tyckas ligga relativtlångt ifrån själva kärnfrågan.Vi föreslår i detta betänkande bedömningsinstrument och processtegsom kan förväntas säkerställa i praktiken det som redanföre rehabiliteringskedjan varit avsikten teoretiskt, nämligen attkrav på omställning till annat arbete faktiskt kommer att ställas.Det finns då anledning att peka på några frågor som till synes intedirekt berörs av våra förslag, men som kan vara viktiga för framgångsrikaomställningar i praktiken. Vi utformar i det följande ingafärdiga förslag, men beskriver några områden som är värda attöverväga inför framtida utredningsarbete och vidareutveckling.10.1 Partiell sjukersättning10.1.1 Anpassat eller partiellt arbetePrövningen av ”medicinska förutsättningarna för arbete” vid 180dagar görs mot heltidsarbete. Att ha tillräckliga förutsättningarinnebär att man med stor sannolikhet kan klara ett heltidsarbete på265

Övriga frågor SOU 2009:89den reguljära arbetsmarknaden. Den som har tillräckliga förutsättningarhar inte rätt till fortsatt sjukpenning, varken hel eller partiell.Den som saknar tillräckliga förutsättningar kan dock mycketväl ha en fortsatt partiell sjukpenning efter dag 180. Vid dag 365väcks frågan om partialitet igen, både i relation till eventuell förlängdsjukpenning och i relation till eventuell sjukersättning.Prövningen av ”försörjningsförmågan” vid dag 365 gäller likaså iförsta hand om det finns tillräcklig aktuell eller potentiell försörjningsförmågai relation till heltidsarbete på den reguljära arbetsmarknaden.Det gäller även för den som har någon form av partiellsjukpenning innan dag 365. Här finns inte längre några undantagfrån prövningen mot den reguljära arbetsmarknaden. För den sominte har en tillräcklig sådan förmåga väcks frågan om det finnsnågon form av partiell eller begränsad förmåga som ändå kan tastillvara.Införandet av ett separat arbetsmarknadsbegrepp vid prövningav sjukersättning kan sägas representera hur en sådan partiellförmåga kan förstås. Begreppet ”hela arbetsmarknaden” är tänkt attfånga in förmåga som kan finnas i relation till anpassade och subventioneradearbeten som inte kan sägas vara en del av den reguljäraarbetsmarknaden. Det är då frågan om en form av partiell förmågasom kan tas tillvara på olika sätt men alltid antas kräva någon formav subvention eller organisatorisk särlösning på arbetsplatsen.Frågan blir om det är möjligt att skilja på vad som är partiellförmåga i relation till den reguljära arbetsmarknaden respektive helförmåga i relation till hela arbetsmarknaden. Går det egentligen attföreställa sig en objektiv och rimlig bedömning som klarar att skiljapå en person som antas klara ett ”vanligt” halvtidsarbete från enperson som antas klara ett heltidsarbete med 50 procentigt lönebidrag?Vår syn är att det är en grad av finkornighet i bedömningensom i den mån den ska förekomma riskerar att bli närmast heltgodtycklig.Det är också så att en bedömning av att någon har en partiellförmåga mycket sällan vilar på en rent teoretisk bedömning. I praktikenhandlar det normalt sett om att respektera en redan existerandepartiell arbetsinsats. Den som arbetar halvtid och uppbär halvsjukpenning har de facto kommit att anses ha halv förmåga. Dennaform av de facto-partialitet utgör den absolut vanligaste grundenför att bevilja partiell sjukersättning. Det är sällsynt att en sådanförmån ”bedöms” fram utan grund i existerande arbetsförhållanden.266

SOU 2009:89Övriga frågorVi ifrågasätter alltså om det verkligen går att skilja en personsom kan utföra ett halvtids- men inte ett heltidsarbete på denreguljära arbetsmarknaden från en person som kan utföra ett heltidsarbetepå hela arbetsmarknaden med hjälp av en 50-procentiglönesubvention. Slutsatsen blir att det inte heller är önskvärt. Vårslutsats är att det främst är personer som saknar försörjningsförmågai relation till den ”reguljära” arbetsmarknaden men som harförsörjningsförmåga i relation till ”hela” arbetsmarknaden, dvs. harbehov av subvention eller anpassning, som kan anses ha en”partiell” försörjningsförmåga.10.1.2 En annorlunda partiell sjukersättningSjukersättning kan i det svenska systemet fås i samma delar somsjukpenning, nämligen som ¼, ½ eller ¾ . Partiell förtidspension ärinternationellt något vanligare än partiell sjukpenning, men entendens som iakttagits av OECD är att allt fler överväger den vägsom Danmark valt. Danmark har avskaffat möjligheten till partiellförtidspension och istället infört s.k. ”fleksjobb”. Ett fleksjobbinnebär att arbetsgivaren erhåller en permanent lönesubventionsom kompensation för personens produktivitetsförlust till följd avreducerad arbetsförmåga. Lönesubventionen kan uppgå till högsttvå tredjedelar av lönen. Den anställde i fleksjobbet får reguljär lön.Den vars arbetsförmåga är nedsatt med minst två tredjedelar får helförtidspension.Det danska systemet svarar egentligen logiskt bättre mot deneffekt som normalt uppstår till följd av funktions- och aktivitetsnedsättningpå grund av sjukdom. Det torde vara ganska ovanligtatt den individ som t.ex. får halv sjukersättning kan prestera fulltmellan kl. 08.00 och 12.00 och ingenting alls mellan 13.00 och17.00. Vanligare är sannolikt att funktionsnedsättningen och aktivitetsbegränsningenleder till att produktionskapaciteten är nedsattså att det som tidigare blev gjort på fyra timma nu tar åtta. Detsärskilt problematiska med kravet att det är arbetstiden som skakortas är att arbetsgivaren inte får den normala prestationen underde timmar han betalar för och därmed har mindre intresse av att tatillvara den arbetsförmåga som finns. Det lönar sig helt enkelt oftainte.Socialförsäkringsutredningen diskuterade i ett av sina publiceradePM ett annorlunda sätt att se på partiell arbetsförmåga som267

Övriga frågor SOU 2009:89skulle kunna binda ihop partiell förmåga med subventionsbehovet.Vi citerar:Ett sätt att försöka komma tillrätta med bristerna i nuvarande systemskulle kunna vara att förändra normen så att det blir kravet att presterasom minskas istället för antalet arbetade timmar. För den som arbetarheltid och beviljas halv sjukersättning halveras alltså prestationskravetmedan arbetstiden förblir oförändrad. Arbetsgivaren skulle precis somi dag betala lön för fyra timmars arbete och samtidigt se till att denanställdes prestationskrav per arbetad timme halveras.Portvakten bör dock kunna besluta att arbetstiden ska kortas om detär uppenbart att sjukdomen har egenskaper som talar för det. Sådanaundantag bör bara ges när det handlar om ofta förekommande ochtidskrävande medicinsk behandling eller när det är uppenbart attnedsättningen handlar just om att kunna arbeta halva den tid mantidigare arbetat. Men det normala bör vara nedsatt prestationskravunder oförändrad arbetstid. Bara då finns i allmänhet de ekonomiskaskälen för arbetsgivaren att ta tillvara den restarbetsförmåga individenfaktiskt har. Friskvård i form av promenader, vilostunder, gymnastikm.m. bör inte motivera undantag, utan utgör just sådan anpassning avarbetskraven som den partiella ersättningen ska motivera. Att det kanfinnas arbetsuppgifter som inte går att utföra i långsammare takt börinte heller få motivera undantag. Det är alltid arbetstagarens nedsattaarbetsförmåga som ska vara utgångspunkten vid beslutet.Förändringen skulle innebära att den anställde får en lön sommotsvarar den prestation som är möjlig med tanke på sjukdomen ochdärutöver ersättning från sjukförsäkringen som (delvis) kompenserardet inkomstbortfall som sjukdomen orsakar. Det hela är helt i linjemed hur en försäkring bör fungera. Arbetsgivarna får vad de betalarför – halv prestation för halv lön. Sjukförsäkringens utbetalning är inteen kompensation till den arbetsgivare som har en anställd som inte kanprestera ”normalt”, utan resultatet av en (förhoppningsvis) väl fungerandesjukförsäkring.Dagens system gör att arbetsgivaren i praktiken ”bara” blir skyldigatt anpassa arbetet så att den som har partiell sjukersättning ska kunnavara på jobbet färre timmar. Med den förändring som här diskuterasskulle arbetsgivarens skyldighet istället handla om att anpassa arbetetså att det går att prestera mindre när man arbetar. Vår uppfattning äratt det är ganska få arbeten som inte kan anpassas och om arbetsgivarenanser att det är omöjligt får han göra det bästa av situationeneller – om den anställde är intresserad - hjälpa till att hitta en annanarbetsgivare. Det bör vara enklare för arbetsgivaren att hitta lösningarnär lönekostnaden per timme sänks eftersom arbetsuppgifter somnormalt inte ”bär sig” då kan bli ekonomiskt försvarbara. 11http://www.sou.gov.se/avslutadeutred/departementsordning/socialKlicka på S 2004:8, PM 2 Sjuk men delvis arbetsförmögen.268

SOU 2009:89Övriga frågorUtredningen om försörjningsförmåga bör också omfatta eventuellpartiell försörjningsförmåga. Arbetet med resursprofilen avser attskapa en mera differentierad och individualiserad bild av denenskildes eventuella kompenserande resurser och faktiska situation.Till detta hör också att ställa frågan om individen kan mobiliseradelar av full arbetsförmåga trots betydande medicinska problem. Påså sätt kommer frågan om partiell ersättning åter in i beslutsprocessen.Man kan kanske tycka att det befintliga lönebidraget kan tillgodosebehovet av ett subventionerat arbete. Frågan är dock omdagens form av lönebidragsanställningar inom ramen för arbetsmarknadspolitikenriktigt svarar mot behovet för gruppen. Lönebidragenbedöms i relation till ett bestämt arbete och är att betraktasom omställningsbidrag, som så småningom förutsätts trappas av.Partiell sjukersättning kommer emellertid inte ifråga om inte nedsättningenkan anses vara stadigvarande. Den förutsätts ocksåkunna bedömas fram utan att ett specifikt arbete finns att prövaden emot.Vi anser alltså en ny form av partiell ersättning i form av sjukersättningför partiell förlust av försörjningsförmåga borde övervägas.Ersättningen bör utgå i relation till nedsatt produktivitet iförhållande till vad som krävs för försörjning på den reguljäraarbetsmarknaden, normalt i relation till full tids arbetsnärvaro.Undantagsvis kan nedsättning i tid vara motiverat av rent medicinskaskäl, exempelvis för den som har svår reumatism eller cystiskfibros som kräver behandlande insatser vid varje dags början.Den partiella sjukersättningen liknar därmed lönebidrag, menskiljer sig från lönebidraget genom att det för sjukersättning krävsstadigvarande förlust av försörjningsförmåga, d.v.s. att den partiellasjukersättningen kan förväntas bestå och alltså inte kan förutsättaskompenseras av ett omställningsbidrag. Därmed uppstår en intressantmöjlighet för arbetsgivaren att anpassa arbetet utan risk för attsubventionen kommer att försvinna. Det skulle alltså gå att inrättaarbeten som i dag rationaliseras bort därför att produktivitets/kostnadsrelationen inte blir lönsam. Till skillnad från lönebidragetbedöms behovet av ersättning inte heller i relation till ettspecifikt arbete utan i relation till individens medicinska funktionsochaktivitetsbegränsning i förhållande till allmän försörjningsförmåga.Individen kan alltså sägas bära med sig en delförsörjning utpå arbetsmarknaden som medför att arbetsgivaren ska sätta nedprestationskrav och får minska betalning i motsvarande mån.269

Övriga frågor SOU 2009:89Att arbetsgivarna verkligen sätter ned prestationskraven ärviktigt för att de fackliga organisationerna ska kunna godta nedsattbetalning och det är därför viktigt att de fackliga organisationernafår delta i beslutsprocessen att anställa eller behålla en person medpartiell sjukersättning och reducerad lön.Personer som av Försäkringskassan bedömts ha en stadigvarandenedsatt försörjningsförmåga skulle med denna typ av lönebidragfå en chans att hitta en väg tillbaka till arbete. Det krävsfortfarande att man hittar ett arbete där subventionen kan användasmen Arbetsförmedlingen skulle ha en skyldighet att på basis avFörsäkringskassans bedömning arbeta med att hitta sådana arbeten.Individen kan också själv söka lämpligt arbete och med hänvisningtill vissa sjukdomsbesvär erbjuda sina tjänster till en lönekostnadsom är anpassad till graden av produktiv försörjningsförmåga.Vi finner denna form av partiell sjukersättning väl motiverad attutreda vidare. Den största tveksamheten inför våra förslag om ettsärskilt arbetsmarknadspolitiskt program för sjuka tycker vi ossmöta när det gäller om arbetsmarknaden verkligen är beredd att taemot dem som har kvardröjande problem på grund av sjukdom.Med en partiell ersättning som kompenserar arbetsgivaren för nedsattproduktivitet och den försäkrade för den lägre lönen bortfallerdet starkaste argumentet för att det kan vara svårt att göra anpassningarpå arbetsplatserna.10.2 Särskild inkomstutfyllnad till personer somövergår till ett lägre betalt arbeteFörtidspensionsutredningen föreslog 1997 på principiella grunderatt den som på grund av sjukdom övergår från ett arbete till ettannat arbete som är lägre betalt än det tidigare arbetet skulle erhållasärskild inkomstutfyllnad med ett belopp som motsvarade skillnadenmellan förtidspension i det tidigare arbetet och faktisk lön i detnya. 2Utredningen påpekade att inkomstbortfallsprincipen bygger påtanken att den som blir sjuk ska slippa drabbas av så stort inkomstbortfallatt livet helt förändras och att denna princip också gällerom arbetsförmågan helt bortfaller. Att den som däremot tvingaslämna ett välbetalt arbete och ta ett annat med betydligt lägre lön2SOU 1997:166.270

SOU 2009:89Övriga frågorhelt skulle sakna försäkring för denna förlust tedde sig för utredningeninte rimligt och dessutom som ett hot mot en framgångsrikarbetslinje. Utredningen kunde vidare påvisa att Försäkringsdomstolenbl.a. i en dom under tidigare lagstiftning (TAF 29/1967)gjort just den tolkning som motsvarade vad utredningen föreslog.Förtidspensionsutredningens förslag får förnyad aktualitet omrehabiliteringskedjans krav på omställning ska kunna möta förståelseom någon tvingas arbeta med en lägre lön än vad den somfår full sjukersättning får i ersättning. En ”strimma” av det föreslagnaslaget kan också göra arbetsmarknadsmyndighetens arbetebetydligt lättare när det gäller att hitta lösningar på arbetsmarknaden.Här gäller det inte ett subventionerat arbete utan ett arbetemed låg betalning på den reguljära arbetsmarknaden. Att ävenreguljära arbeten med lägre betalning blir en realistisk möjlighet närdet gäller sjukas omställning ökar förutsättningarna för framgång,men framgången är sannolikt också beroende av att individen inteförlorar på att arbeta jämfört med den som inte ställer om.Det kan påpekas att den holländska inkomstbortfallsförsäkringeninnehåller en motsvarande regel.Vi förordar alltså att det bör övervägas att den som på grund avsjukdom tar ett sämre betalt arbete kan ansöka om att få utfyllnadmotsvarande skillnaden mellan vad sjukersättningen skulle ha bliviti det gamla arbetet och den nya lönen. På så sätt upprätthållsinkomsttryggheten och den viktiga principen att såväl betalningsom förmån i sjukförsäkringen speglar den faktiska inkomsten.Förslaget blir särskilt viktigt om taket i sjukförsäkringen skullehöjas.10.3 StudiemedelFrågan om omställning handlar i hög grad om kompetens. Potentiellförmåga handlar ofta om påfyllnad av kompetens, dvs. ofta omutbildning. Vi har redan i avsnitt 7.4.1 påpekat att det måste finnasviss konsistens mellan kraven på kompetensomställning och möjligheteratt finansiera den.I ett samhälle där det finns vuxenstudiestöd och studiemedel ärdet möjligt att ställa krav också på utbildning som går utöver vadsom kan finansieras inom sjukförsäkringens försörjning och tidsgränser.Det är rent av viktigt att olika grupper studerande i störstamöjliga utsträckning behandlas lika. Det bör t.ex. inte vara så271

Övriga frågor SOU 2009:89gynnsamt att utbilda sig inom sjukförsäkringens ramar att den somvill sadla om lockas att se sjukdom och sjukskrivning som enlösning. Å andra sidan är det också olyckligt om studier uteslutsfrån det som kan övervägas som rehabilitering till nytt arbete medbibehållen inkomsttrygghet. Den gällande ordningen att utbildningmed försörjning från sjukförsäkringen får omfatta högst ett år kandärför framstå som väl avvägd.Vad som däremot blir alltmera obsolet är att universitetsstudiersom är längre än 40 veckor helt utesluts. Att göra radikala yrkesbytenutan en högskoleutbildning blir allt svårare. Det skulle ocksåkunna stärka mod och beslutsamhet hos den försäkrade om detrehabiliteringsår som är möjligt för den som har potentiell försörjningsförmågakunde få utnyttjas för det första året i en längreutbildning.Att möjligheten att utnyttja studiemedel snarast går mot attförsvåras för de medelålders är inte heller ägnat att bygga under detarbetsutbud från äldre som i alla andra sammanhang efterfrågas.Under alla förhållanden är det viktigt att behoven att ställa om ochbyta inriktning också sent i livet, särskilt om sjukdom påverkatförutsättningarna för det gamla yrket, tillåts påverka övervägandenakring hur vuxenstudier ska finansieras.10.4 En särskild myndighet för arbetsmarknadsstödtill sjukaVi har i det föregående understrukit att det arbetsmarknadsprogramsom krävs för att vid omställning på grund av sjukdomskapa balans mellan krav och stöd inte finns, utan måste utvecklas.Programmet förutsätter kunskaper om medicinska förhållanden påett sätt som inte är självklart i den ordinarie arbetsmarknadspolitiken.Frågor om motivation och självförtroende i en ny livssituationfår en särskild betydelse. Verksamheten med utredning avförsörjningsförmåga har dessutom en försäkringsjuridisk sida.Arbetsmarknadsprogrammet för sjuka bör därför hanteras i ensärskild organisation, inom eller utom Arbetsförmedlingen, somspecialiserar sig på området att återföra sjuka till arbete.Det kan också övervägas om verksamheten lämpar sig bäst fören särskild myndighet. Därvid skulle man kunna hämta inspirationfrån den australiska myndighet som har som huvuduppgift attupphandla privata aktörer som åtar sig att arbeta med olika grupper272

SOU 2009:89Övriga frågormed olika svårigheter att hitta arbete. Utförarna får delvis betalt iefterskott och efter resultat, olika mycket beroende hur svårförmedladgrupp det handlar om. Myndigheten gör årliga utvärderingarav uppnådda resultat och de utförare som hamnar underst pålistan byts ut mot andra utförare.Arbetet med resursprofilen och stödarbete för att hitta vägartillbaka till arbetslivet är mera utredande och mindre direkt arbetsförmedlingän det australiensiska systemet, men kan ändå lämpa sigför upphandling av många olika utförare.Undersökningen av medicinska förutsättningar för arbete kanbehöva hållas ihop. Skälen är att undersökningen av medicinskaförutsättningar är till för att skapa en så enhetlig och rättvis porttill försäkringen som möjligt. Vägarna tillbaka till arbete har däremotförutsättningar att bli mera framgångsrika ju mera fantasifulltdifferentierade de blir i förhållande till individer med mycket olikaförutsättningar och förmågor.Att mångfald är viktigt gör det dock inte mindre viktigt attarbetsmarknadsstödet vilar på professionell kompetens och välutvärderade metoder. En särskild ansvarig myndighet kan genomsystematisk uppföljning av olika aktörers arbetssätt och resultat blien god upphandlare, specialiserad på arbetsförutsättningar för olikagrupper med olika funktions- och aktivitetsbegränsningar. I kombinationoch samspel med många specialiserade utförare på marknadenbör det kunna leda till en lyckad mångfald och ett systematisktutvecklingsarbete.Som vi har visat arbetar många sjuka med betydande funktionsnedsättningarpå den svenska arbetsmarknaden. Det är ändå entämligen ny verklighet att tidigare sjuka, sannolikt med kvardröjandepåverkan av sjukdom, ska motiveras att söka nya arbetensom de kanske aldrig föreställt sig att de har resurser för. Det ärviktigt att den myndighet som får ansvaret också ansvarar för attutveckla kunskap och verktyg kring resursprofil och stödprogram.Det krävs nya verkningsfulla redskap för att kunna kräva ansvaroch ansträngning av människor efter deras faktiska förmåga ochförutsättningar på ett rättvist sätt.273

Övriga frågor SOU 2009:8910.5 Arbetslösas akuta sjukskrivningArbetslösas rätt till sjukpenning förutsätts från andra dagenbedömas i förhållande till den reguljära arbetsmarknaden. I taktmed att bedömningen mot den reguljära arbetsmarknaden systematiserasoch instrumentaliseras blir detta alltmera tveksamt.Den principiella bakgrunden till att sjukförsäkringen träder inredan från dag två handlar om att den som på grund av sjukdominte kan stå till arbetsmarknadens förfogande inte heller kan uppbäraersättning från arbetslöshetskassa. Den historiska förklaringentorde även ha att göra med att arbetslöshetsförsäkringen tidigare änsjukförsäkringen har tillämpat olika tidsgränser. Därmed blev detmotiverat att vara särskilt rädd om dagar i a-kassan, vilket bidrogtill att den administrativa besparing som skulle ha uppstått om a-kassan på motsvarande sätt som arbetsbivarna fått stå för den förstatidens sjukpenning aldrig på allvar övervägdes.Merparten av sjukfallen bland arbetslösa är kortare än 14 dagar.Om dessa sjukfall ersattes inom arbetslöshetsförsäkringen skulleflera vinster göras. Dels skulle den sökande slippa de glapp iutbetalning som blir följden av att ärendet ska handläggas av enannan instans än den som annars betalar ut ersättningen, dels skulleadministrativa besparingar göras genom att Försäkringskassan intebehövde göra beräkning av den sökandes SGI när bara ett fåtaldagar ska ersättas. Om det är önskvärt att kostnaderna bokförsinom sjukförsäkringen och räknas som överhoppningsbar tid ärdetta möjligt även om utbetalningarna görs av a-kassan med sammadagbelopp som a-kasseersättningen.En ytterligare fördel den arbetslöse skulle vara att beräkningenav sjukperioden kunde ske på samma sätt som för den som har ettarbete. För den som är arbetslös ingår nämligen samtliga dagar ivarje sjukperiod då man beräknar förbrukade sjukdagar inomramtiden. Det innebär att med samma antal sjukdagar kommer densom är arbetslös att snabbare få sin ersättning sänkt än den som harett arbete och har ett antal sjukdagar som begränsas till sjuklöneperioden.Det mera principiella argumentet för att överväga att flyttabedömning och beslut från Försäkringskassan till arbetslöshetskassanför den första sjukskrivningstiden har emellertid att göramed risken för att ett glapp annars kan riskera att uppstå mellanförsäkringarna.274

SOU 2009:89Övriga frågorDet kan tyckas naturligt att den arbetslöse omedelbart skabedömas i relation till hela den reguljära arbetsmarknaden. Det ärden som i princip är sökområde för den arbetslöse och han ellerhon har ju inte heller något arbete att konkret förhålla sig till.Skillnaden är emellertid i praktiken stor mellan en akut, oftast kortvarig,sjukdom och kvardröjande aktivitetsbegränsning på grund avsjukdom som ska fångas in, helst med ett normerande instrument,vid dag 180. Det är svårt att hävda att kraftig förkylning eller enakut stukning skulle göra det svårt att försörja sig på den reguljäraarbetsmarknaden, men det är ändå avsikten att det ska kunna ledatill sjukskrivning. Det behövs av terpeutiska skäl, inklusive riskenatt smitta andra. Så som framhålls i avsnitt 3.3 är den terapeutiskaoförmågan, när man inte bör arbeta, ofta den viktiga i början av ettsjukfall, medan faktisk oförmåga, när man inte kan, blir viktigaremed tiden.Om arbetslösa redan från början kommer att bedömas enligt dekriterier som ska gälla efter sex månader finns risken att de bedömssom ”för friska för att ha rätt till sjukskrivning” men sedan hosarbetsförmedlingen kan bedömas som ”för sjuka för att få a-kassa”därför att de faktiskt inte kan stå till arbetsmarknadens förfogandeoch aktivt söka arbete.Det logiska vore att rätten till sjukpenning för arbetslösa underden första tiden bedöms genom att det akuta sjuktillståndets aktivitetsbegränsningarställs just mot kraven på aktivitet för arbetslösa.Ett steg i den riktningen har för övrigt tagits i och medregeringens förslag att för den som på grund av sjukdom är frånvarandefrån ett arbetsmarknadspolitiskt program Försäkringskassanvid bedömningen av arbetsförmåga ska beakta om denförsäkrade kan delta i programmet. 3Arbetslöshetsförsäkringen har också successivt skärpta krav pågeografiskt sökområde, vilket också borde påverka tolkningen av”reguljär arbetsmarknad” för den arbetslöse.Arbetsförmedlingen torde ha större förutsättningar att skapakonsistens mellan krav på aktivitet inom ramen för arbetslöshetsförsäkringenoch aktivitetsbegränsningar på grund av akut sjukdomän Försäkringskassan. Ju längre tid som går, desto rimligare blir detatt de arbetslösa bedöms på samma sätt som dem som har arbete.En överföring av hanteringen av den korta sjukfrånvaron förarbetslösa från Försäkringskassan till Arbetsförmedlingen för3Ds 2009:45.275

Övriga frågor SOU 2009:89minst en period motsvarande sjuklönen och maximalt 180 dagarborde därför övervägas.10.6 Rätt till sjukersättningVid ett bedömningstillfälle av den typ som finns vid 365 dagar ärdet naturligt att frågan om sjukersättning väcks. Bedömningen börinte bara gälla huruvida det finns rätt till förlängd sjukpenning utanockså inkludera överväganden kring varaktighet och eventuell rätttill sjukersättning.När en långvarig sjukfrånvaro har konstaterats bygga på ettmedicinskt tillstånd med en viss varaktighet finns i de allra flestaländer någon form av mer varaktig ersättning, förtidspension.Kriterierna för vad som ska menas med varaktighet kan variera menden grundläggande idén är så gott som alltid densamma; dekriterier, med avseende på arbetsförmåga (eller något annatliknande begrepp), som reglerar långvarig sjukfrånvaro är vanligensamma kriterier som reglerar rätten till förtidspension. Denytterliga fråga som ställs blir när ett tillstånd kan anses tillräckligtvaraktigt för att motivera en mer permanent ersättning.Det finns avvikelser från principen att kriterierna för långvarigsjukfrånvaro som är tidsbegränsad sammanfaller med kriteriernaför någon form av förtidspension, och dagens svenska system är ensådan. Avvikelserna skapar emellertid problem. Det är svårt att haen tidsbegränsad sjukpenning, där den som är tillräckligtoförmögen för att ha rätt till ersättning kanske inte är tillräckligtoförmögen för att ha rätt till den mer permanenta lösningen, ävenom tillståndet utan tvekan är varaktigt och kroniskt. Den tidsbegränsadeersättningen kan då ta slut utan att det finns någon rätttill den varaktiga ersättningen. Personen är fortfarande i försäkringensmening helt arbetsoförmögen i relation till den ersättningman inte längre har rätt till, men inte tillräckligt oförmögen irelation till den ersättning som vore det naturliga alternativet givetett kroniskt tillstånd.Flera av de förändringar som gjordes i samband med att rehabiliteringskedjaninfördes har bidragit till att den här typen av situationerkan bli relativt vanliga i Sverige.Den svenska varaktiga ersättningen, sjukersättning, vilar på ettannat ersättningsbegrepp än rätten till sjukpenning och förlängdsjukpenning. Sjukpenning bedöms i relation till förmågan att276

SOU 2009:89Övriga frågorförsörja sig på ”den reguljära arbetsmarknaden” medan sjukersättningska prövas i relation till ”hela arbetsmarknaden”. Skillnadenkan förefalla hårfin men den har en högst specifik innebörd.Begreppet ”hela arbetsmarknaden” inkluderar olika former avanpassade och subventionerade anställningar. Denna typ av arbetenförekommer i en prövning mot den reguljära arbetsmarknaden baranär den sjukskrivne faktiskt erbjuds ett sådant arbete. Vid prövningenav sjukersättning, dvs. mot hela arbetsmarknaden, räckerdet med att man bedöms klara ett sådant arbete för att inte ha rätttill ersättning. 4 Att det inte finns något sådant arbete tillgängligtspelar alltså ingen roll för rätten till sjukersättning.Från och med den första juli 2008 har Sverige också vad somtroligen är det snävast definierade varaktighetskriteriet i helaOECD. Rätten till sjukersättning baseras på att det underliggandemedicinska tillståndet ska vara ”stadigvarande”. Med detta menasett tillstånd som, givet dagens medicinska kunskap, kan antas varalivslångt. Problemet med ett så snävt formulerat kriterium är attdet ofta kan vara mycket svårt att uttala sig så kategoriskt om etttillstånds varaktighet. För många av de diagnoser som hittills hardominerat när sjukersättning beviljats är det tveksamt om det överhuvud taget går att uppfylla ett sådant kriterium. Tidigare hanteradesden typen av problem, inom ramen för ett mindre snävtvaraktighetsbegrepp, genom att den sjukskrivne beviljades tidsbegränsadsjukersättning. Det var tänkt som en ersättning somskulle användas just när det fanns tveksamheter kring en sjukdomsvaraktighet. Den ersättningen är nu borttagen, vilket riskerar attytterliga skärpa den problematik som kan uppstå i gränslandetmellan reglerna för en tidsbegränsad sjukpenning och en mervaraktig sjukersättning.Mot bakgrund av den kraftiga ökningen av antalet personer medsjukersättning som skedde under slutet av 1990-talet och början av2000-talet är det knappast förvånande att det har gjorts avsmalningarav porten till sjukersättning. Om det visar sig att rehabiliteringskedjanmed bedömningar av medicinska förutsättningar förarbete och försörjningsförmåga i kombination med tidiga ochkraftfulla arbetsmarknadsinsatser leder till önskad tidig återgång tillarbete kan det emellertid ifrågasättas hur balansen ska se ut mellanporten ut ur sjukpenning och porten in till sjukersättning. Riskenär annars att försäkringen kommer att bygga upp samma sorts4Prop. 2007/08:136, Försäkringskassans vägledning 2004:2, version 12.277

Övriga frågor SOU 2009:89problematik som tidigare haft så förödande effekter. Allt fler alltlängre sjukfall riskerar att aldrig komma till avslut, vilket tyngeradministrationen och förmågan att i tid göra rätt insatser för denyligen insjuknade. Allt mera av resurserna går åt för de allt fler alltlängre sjukfallen, vilket i sig skapar fler allt längre sjukfall.Resultatet av en förstärkt rehabiliteringskedja bör följas noga,såväl ifråga om resultaten vid de särskilda bedömningstillfällenasom när det gäller de riktigt långa fallen. Visar det sig att det går attlita på processen kanske man vågar komma till avslut i frågan omrätten till sjukersättning. Har förmågan att försörja sig i anpassateller subventionerat arbete prövats i praktiken skapas förutsättningaratt ta ställning till om en sådan förmåga finns. Och har ettsjukfall pågått i 915 dagar kan den tiden i sig ses som en indikationom att det medicinska tillståndet sannolikt är stadigvarande.10.7 OmställningspenningVi har i kapitel 8 föreslagit att den som vid prövningen av medicinskaförutsättningar för arbete befinns sannolikt kunna försörjasig på den reguljära arbetsmarknaden under en övergångstid ska fådel av särskilda omställningsinsatser i första hand i form av arbetsmarknadsstöd.Ett sätt att ytterligare förstärka drivkrafterna föromställning skulle vara att säkerställa att förlusten av sjukpenninginte leder till akuta ekonomiska problem.Många har lägre a-kasseersättning än sjukpenning. Inte så fåsom har haft ett arbete har enbart grundbelopp. Om dessa personerstillvaro efter ett beslut om indragen sjukpenning inte skaockuperas av oron för ekonomin, utan istället så snart som möjligtinriktas mot ett nytt arbete, kan en omställningspenning i nivå medrehabiliteringspenning övervägas under en övergångsperiod pånågra månader. Mot bakgrund av samma resonemang som tidigareom att ’skada’ i försäkringens mening trots allt inträffat för densom på grund av sjukdom inte kan återvända till sitt gamla arbeteskulle sjukförsäkringen kunna betala en inkomstutfyllnad, motsvarandeskillnaden mellan rehabiliteringsersättning och individensgrundförsörjning. Individen skulle då få en första tid med särskiltarbetsmarknadsstöd och garanterad inkomst på samma nivå somtidigare och därmed starka skäl att snabbt inrikta sig mot att hittaett nytt arbete.278

SOU 2009:89Övriga frågorOmställningspenning kommer bara ifråga för den som varitsjukskriven från ett arbete och som därmed lidit ”skadan” att intekunna återvända till det. Vi har i kap. 9 påtalat att arbetsgivarnasdrivkrafter att i tid göra de insatser och anpassningar som lagstiftningenkräver snarast minskar om stödet från sjukförsäkringen blirkraftfullare. Ett sätt att skapa drivkrafter också för arbetsgivarevore att omställningsersättningen skulle kunna utgöra medfinansieringfrån arbetsgivaren, som arbetsgivare som har fullgjort sittrehabiliteringsansvar dock skulle slippa.Att göra vad som kan och bör göras mellan dag 90 och 180 blirmed medfinansiering en mycket god affär jämfört med att behövabetala sex månaders omställningsersättning. Därmed bör de allraflesta arbetsgivare självmant ta initiativ kring dag 90 och Försäkringskassanpå ett tydligare sätt kunna bidra till att driva framanpassningsåtgärder och omplaceringsmöjligheter där så inte sker.Antingen en överenskommelse mellan arbetstagare och arbetsgivareeller en överenskommelse mellan arbetsgivare och fackligorganisation bör räcka som bevis för att arbetsgivaren gjort ”vadsom skäligen kan krävas”. En mera formell prövning av om arbetsgivarenär skyldig att betala kommer då bara att behöva göras omoenighet råder och arbetstagaren valt att inte inställa sig hos arbetsgivarenoch kräva sin rätt till lön, rehabilitering och anställningsskydd,en situation som knappast kommer att inträffa särskilt ofta.Hela frågan om förhållandena mellan arbetstagare och arbetsgivarefrån dag 90 till dess sjukskrivningen upphör skulle ocksåkunna lämpa sig väl för överenskommelser mellan parterna i formav t.ex. en omställningsförsäkring.279

11 Konsekvensanalys11.1 Förslagen i korthet1. Medicinska förutsättningar för arbete ska utgöra grunden förersättning då aktivitetsbegränsningen ska bedömas mot denreguljära arbetsmarknaden.2. Riktlinjer för särskilda skäl för att få arbetsförmågan bedömdmot arbete hos nuvarande arbetsgivare även efter dag 180 utvidgastill att även omfatta partiell återgång i arbete. Särskilda skälföreligger också då det finns välgrundad anledning att anta atttillståndet innan dag 365 kommer att ha förvärrats på ett sådantsätt att det då skulle finnas en rätt till sjukpenning vid enprövning mot den reguljära arbetsmarknaden.3. Vid prövning av rätten till förlängd sjukpenning ska alltid beaktasom den försäkrade trots nedsatta medicinska förutsättningarlikväl har försörjningsförmåga.4. Den som har en potentiell försörjningsförmåga ska ha rätt tillrehabiliteringsersättning enligt reglerna i 22 kapitel AFL underförutsättning att individen deltar i åtgärder i syfte att realiseraförmågan. Bedömningen ska baseras på ställningstagande till vadsom är rimligt och möjligt att åstadkomma.5. Särskild närståendepenning ska kunna utges under högst tioarbetsdagar i anslutning till maka/makes/partners eller barnsdöd.6. Rätten till ersättning i form av sjuklön och sjukpenning vidplastikkirurgiska operationer ska endast omfatta rekonstruktivkirurgi orsakad av medfödda deformiteter, utvecklingsrubbningar,trauma, infektion eller sjukdom.7. En gravid kvinna som på grund av graviditeten anser sig behövavara ledig från sitt arbete får rätt till graviditetspenning under281

Konsekvensanalys SOU 2009:8930 dagar. Ersättningsperioden kan påbörjas tidigast 30 dagarföre beräknad förlossning.Utöver ovanstående diskuteras i betänkandet ytterligare ett antalmöjliga förändringar, dock mer översiktligt, och utan att förslag pålagändringar lämnas och någon konsekvensanalys görs därför inteav dem.11.2 Förslagens konsekvenser för företagDet tydliga ställningstagande till den försäkrades medicinskaförutsättningar för arbete, som med undantag för då särskilda skälföreligger, ska ske vid dag 180 kommer troligen att leda till att flerförsäkrade bedöms ha tillräckliga förutsättningar för arbete ochåtervänder till arbetsplatsen med de aktivitetsbegränsningar somändå kan kvarstå. Detta kommer att ställa krav på att arbetsgivare itid har gjort de anpassningar av arbetsplats och arbetsuppgifter sombehövs.De utvidgade riktlinjerna för särskilda skäl att inte pröva aktivitetsbegränsningenmot den reguljära arbetsmarknaden vid dag 180kommer att leda till att fler kommer att försöka börja arbeta pådeltid före denna tidpunkt vilket ställer krav på arbetsgivare attplanera arbetet så att detta är möjligt. Samma sak gäller då enanställd lider av en progressiv sjukdom och vill fortsätta arbete hosnuvarande arbetsgivare.Förslaget om särskild närståendepenning innebär att det inte bliraktuellt med sjuklön under de tio arbetsdagar den anhörige harmöjlighet att vara ledig med ersättning. Det är viktigt att den somdrabbats av en stor sorg redan efter en kort tid får möjlighet attåterkomma till arbetsplatsen men det ställer också krav på anpassningav arbetskraven och på arbetsgivare och arbetskamrater atttillåta de uttryck som sorgen självfallet fortfarande tar sig.Möjlighet att få graviditetspenning under den sista månaden avgraviditeten minskar kostnaden för sjuklön. Det bör dessutomminska behovet av sjukskrivning även tidigare under graviditetenoch därmed kostnaderna för sjuklön.Arbetsgivare ska fortsättningsvis inte behöva betala sjuklön dåen anställd genomgått en plastikoperation för att förbättra sittutseende.282

SOU 2009:89KonsekvensanalysÖvriga förslag i betänkandet berör främst de enskilda försäkradeoch Försäkringskassans administration11.3 Förslagens konsekvenser ur ettjämställdhetsperspektivKvinnors och mäns upplevelse av sjukdom kan se delvis olika utoch det kommer att vara viktigt vid utformningen av det föreslagnabedömningsinstrumentet att man tar hänsyn till detta så att kvinnoroch män får en likvärdig bedömning av sina medicinska förutsättningarför arbete.De ställningstagande till individens rätt till ersättning från sjukförsäkringensom ska ske vid bestämda tidpunkter gör försäkringenmer förutsägbar vilket är positivt för både kvinnor och män.Rätten till graviditetsersättning under graviditetens sista månadkommer att göra det möjligt för gravida kvinnor att få en tid förvila och återhämtning före förlossningen. Vår bedömning är att omkvinnan vet att hon har rätt att vara ledig i slutet av graviditetenkommer fler att orka arbeta mer under de första åtta månaderna.Genom att rätten till ersättning inte bygger på någon prövning avarbetsförmågan försvinner också risken för skillnader i bedömningen.Om det genomsnittliga uttaget av föräldraledigheten inte ökarför den andra föräldern finns risk för ökad statistisk diskrimineringav kvinnor i barnafödande åldrar.Övriga förslag i betänkandet har inga konsekvenser ur ettjämställdhetsperspektiv.11.4 Administrativa konsekvenserFörsäkringskassanEnhetliga bedömningsinstrument och tydliga tidsgränser för ställningstagandetill rätten till ersättning innebär att Försäkringskassanshandläggning av sjukfall blir betydligt mer likformig.Teambedömning av den försäkrades medicinska förutsättningar förarbete kommer att ske vid ett begränsat antal orter i landet vilketockså kommer att underlätta den fortsatta metodutvecklingen påområdet.283

Konsekvensanalys SOU 2009:89Förslagets tydliga gränsdragning av arbetsuppgifter mellan Försäkringskassanoch Arbetsförmedlingen innebär att Försäkringskassansarbete med rehabilitering kommer att bli starkt begränsatoch i princip begränsas till handläggning av ersättning till den försäkrademedan ansvaret för planering och genomförande av insatsernakommer att vila på arbetsmarknadsmyndigheterna.Förtydligandet och utvidgningen av de särskilda skälen för attden anställdes aktivitetsbegränsning inte ska bedömas mot denreguljära arbetsmarknaden vid dag 180 innebär till viss del enanpassning till rådande praxis.Då en gravid kvinna ansöker om graviditetspenning ska ingenprövning av behovet av ledigheten göras vilket kommer att innebäraen administrativ besparing i Försäkringskassan administrationjämfört med dagens situation där cirka 40 000 kvinnor uppbärsjukpenning eller havandeskapspenning under den sista graviditetsmånaden.Skillnaden i handläggningstid uppskattas av Försäkringskassantill 30 minuter/ärende.Särskild närståendepenning ska utbetalas efter anmälan av denförsäkrade vilket innebär att någon prövning utöver släktskapetmed den avlidne inte behövs. Behovet av sjukskrivning för dennagrupp anhöriga kommer att minska.Den tydliga regleringen av att sjukpenning inte kan beviljas isamband med estetiska plastikoperationer innebär en förenkling förFörsäkringskassan, även om omfattningen av denna typ av ärendenär begränsad.ArbetsförmedlingenDen som har nedsatta medicinska förutsättningar för arbete på denreguljära arbetsmarknaden ska erbjudas stöd för att den försörjningsförmågasom trots detta kan finnas ska kunna tas till vara.Även den som bedöms ha tillräckliga medicinska förutsättningarför arbete men där den kvarstående aktivitetsbegränsningenförutsätter ett annat arbete än det den försäkrade hade föresjuskrivningen ska erbjudas stöd för at t finna nya vägar till arbete.Vi har i betänkandet inte gått in på de organisatoriska detaljernai utformningen av det arbetsmarknadspolitiska stödet men förslagenkommer att innebära ett större ansvar för Arbetsförmedlingeni sjukfall som pågått i 180 dagar, dvs. betydligt tidigare änvad som tidigare varit fallet.284

12 Författningskommentar12.1 Förslaget till ändring i lagen (1962:381) omallmän försäkring3 kap. Om sjukpenning7 §Första stycketArbetsförmåga används i denna lag för att beskriva individensförmåga att utföra ett visst arbete i en viss arbetsmiljö. Att saknaarbetsförmåga på grund av sjukdom är det begrepp som användsför att beteckna aktivitetsbegränsning på grund av sjukdom hosden som har ett arbete som anställd eller som egen företagare.En ny regel införs i första stycket för att tydliggöra att försäkringeninte ska ersätta försäkrads arbetsoförmåga i förhållandetill arbete när den uppstått på grund av ett estetiskt plastikkirurgisktingrepp, även kallat kosmetisk kirurgi eller skönhetsoperation.En sådan operation utförs på normala kroppsstrukturer iavsikt att förbättra individens utseende och självkänsla. Omdäremot komplikationer tillstöter i form av infektioner, nervskador,blödningar eller liknande kan givetvis ett vanligt sjukdomstillståndha uppstått och sjukpenning kan utges. Arbetsoförmåga somär en följd av rekonstruktiv kirurgi ska däremot anses som ettsjukdomstillstånd. Med rekonstruktiv kirurgi avses kirurgi somutförs på onormala kroppsstrukturer orsakade av medfödda deformiteter,utvecklingsrubbningar, trauma, infektion eller sjukdom.Det är en typ av kirurgi som syftar till att förbättra funktioner ellernormalisera individens utseende.285

Författningskommentar SOU 2009:89Andra stycketEtt nytt begrepp införs, ”medicinska förutsättningar för arbete”,som används då bedömningen av individens aktivitetsbegränsningpå grund av sjukdom ska göras mot den reguljära arbetsmarknadenskrav. Bedömningen bygger på samma principer som vidbedömning av arbetsförmåga på grund av sjukdom men med denviktiga skillnaden att det inte finns någon specifik arbetsmiljö ellerspecifika arbetsuppgifter att relatera till. Dessa faktorer hålls därförkonstanta och lika för alla.För den som saknar arbete prövas rätten till sjukpenning redanfrån första ersättningsdagen mot de medicinska förutsättningarnaför arbete. En text motsvarande den i första stycket om rätt tillersättning vid rekonstruktiv kirurgi införs.Tredje stycketIngen ändring föreslås, utöver att ”medicinska förutsättningar förarbete” läggs till.Fjärde stycketIngen ändring, men ett förtydligande av att texten avser de personersom har ett arbete. Motsvarar tidigare stycke tre.Femte stycketInge ändring föreslås. Motsvarar tidigare stycke fyra.Sjätte stycketIngen ändring föreslås. Motsvarar tidigare stycke fem.Sjunde stycketFör den som har ett arbete ska bedömningen av de medicinskaförutsättningar för arbete göras mot den reguljära arbetsmarknadenfrån dag 180 i sjukfallet såvida inte särskilda skäl föreligger för att286

SOU 2009:89Författningskommentarbedömningen. ska ske vid ett senare tillfälle, dock senast vid dag365.Särskilda skäl utvidgas till att, oberoende av diagnos, omfattapåbörjad partiell återgång i arbete som med stor sannolikhet ledertill tidigare arbetsomfattning. Särskilt allvarliga och progressivasjukdomstillstånd ska också kunna leda till fortsatt sjukskrivning avsärskilda skäl, även om en prövning av de medicinska förutsättningarnaför arbete sannolikt skulle leda till resultatet att tillräckligaktivitetsnedsättning ännu inte inträffat.Åttonde stycketDen bedömning av försörjningsförmågan som ska ske vid dag 366ska utöver bedömningen av de medicinska förutsättningarna förarbete även ta hänsyn till försäkrades ålder, utbildning, arbetslivserfarenhetoch förmåga att ställa om till annat arbete på arbetsmarknaden.Den försäkrades önskemål om viss typ av arbete beaktasinte vid bedömning av om försörjningsförmågan är tillräckligeller inte. Försörjningsförmågan bedöms i relation till arbetsmarknadeni hela landet. Ju yngre en person är och ju bättre utbildningoch ju bredare arbetslivserfarenhet hon eller han har desto störrekrav ska kunna ställas på att individen ska klara en ny inriktning iarbetslivet. För den som fyllt 61 år ska det endast ställas krav på attbefintlig kompetens ska tas till vara. Det är således inte ett krav attden försäkrade för rätt till ersättning ska genomgå utbildning.En bedömning vid dag 366 måste också innehålla ett avgörandeav om det medicinska tillståndet har förändrats sedan dag 180. Enny eller en kompletterande utredning angående de medicinskaförutsättningarna för arbete kan behöva göras.Nionde stycketIngen ändring föreslås. Motsvarar tidigare stycke 7.Tioende−tolfe stycketIngen ändring, motsvarar tidigare stycke 8−10.287

Författningskommentar SOU 2009:89Trettonde stycketEnda förändringen är att texten kompletterats med medicinskaförutsättningar för arbete. I övrigt motsvarar texten tidigarestycke 11.Fjortonde stycketIngen ändring, motsvarar tidigare stycke 12.8 §Andra och tredje stycketIngen ändring i sak i förhållande till tidigare stycke två och tredje,men omformulerad utifrån att den som är anställd ska bedömasmed avseende på arbetsförmåga medan den som saknar arbete skabedömas med avseende på de medicinska förutsättningarna förarbete.8 a §Första stycketIngen ändring i sak i förhållande till tidigare men omformuleradutifrån att den som är anställd ska bedömas med avseende påarbetsförmåga medan den som saknar arbete ska bedömas medavseende på de medicinska förutsättningarna för arbete288

SOU 2009:89Författningskommentar9 § och 9 a §§Upphör att gälla och ersätts med regler i fjärde kapitlet omgraviditetspenning och särskild graviditetspenning.10 c § ändras på sådant vis att ordet ”havandeskapspenning” tasbort.--------------4 kap. Om föräldrapenningförmånerRubriken föreslås ändras till ”Om föräldrapenningförmåner, graviditetspenningoch särskild graviditetspenning”.En ersättning i form av graviditetspenning föreslås ska kunnautgå till alla gravida kvinnor som på grund av graviditeten avstårfrån förvärvsarbete eller studier under de 30 sista dagarna föreberäknad förlossning. Särskild graviditetspenning ersätter rätten tillhavandeskapspenning enligt 3 kap. 9 och 9 a §§ vilka paragraferföreslås upphävas.En normal graviditet kan inte betraktas som sjukdom. Omnormala graviditetsbesvär blir tillräckligt uttalade kan de emellertidanses som sjukdomstillstånd. Kvinnor som inte har besvär sombedöms som sjukdom eller som inte har ett tillräckligt fysisktpåfrestande arbete för att ge rätt till havandeskapspenning kan trotsdet ha behov av ledighet under den sista delen av graviditeten. Föratt de ska kunna få tillgång till en ersättningsform som är lika föralla under de sista 30 dagarna av graviditeten införs graviditetspenning.Den administrativa hanteringen kommer att förenklaseftersom havandeskapspenning, föräldrapenning och i många falläven sjukpenning under den sista delen av graviditeten kommer attersättas av graviditetspenning. Reglerna om graviditetspenningpassar bäst in i fjärde kapitlet. Möjligheten att få föräldrapenningunder den senare delen av graviditeten behöver emellertid finnaskvar för den som är arbetslös eller studerande och därför inte kanavstå från förvärvsarbete.289

Författningskommentar SOU 2009:891 §En rätt till graviditetspenning och särskild graviditetspenning införsför försäkrad gravid kvinna som förvärvsarbetar eller studerar.4 a §Reglerar rätten till graviditetspenning som kan utges under trettiodagar och tidigast från och med den trettionde dagen före beräknadtidpunkt för förlossningen samt rätten till särskild graviditetspenningvilken motsvarar rätten till havandeskapspenning enligt3 kap. 9 § som föreslås ska upphävas. Särskild graviditetspenningutges tidigast från och med den sextionde dagen före beräknadtidpunkt för förlossningen och längst till den trettionde dagen. I defall ett förbud mot arbete meddelats med stöd av Arbetsmiljölagen(1977:1160) utges särskild graviditetspenning för varje dag somförbudet gäller.4 b §För att bli berättigad till särskild graviditetspenning krävs enansökan och om Försäkringskassan begär det, utlåtande av arbetsgivarenoch läkarutlåtande. För att bli berättigad till graviditetspenningräcker det med att en anmälan lämnas till Försäkringskassan.Reglerna i det tidigare tredje stycket av 3 kap. 9 a § omberäkning av havandeskapspenningen m.m. flyttas hit för att gällagraviditetspenning och särskild graviditetspenning.7 a §Orden ”graviditetspenning” och ”särskild graviditetspenning” läggstill. Regeln gäller även dessa ersättningar.8 a §Graviditetspenning och särskild graviditetspenning utges som hel,halv, tre fjärdedels eller en fjärdedels ersättning beroende på hurstor del av den normala arbetstiden som kvinnan avstår från.290

SOU 2009:89Författningskommentar15 §Ett tillägg görs som medför att samma regel gäller för graviditetspenningsom för föräldrapenningförmån i fråga om ersättning förtid före anmälan.17 §Ett tillägg görs för att markera att samma regler gäller för graviditetspenningoch särskild graviditetspenning som för föräldrapenningförmånervid bedömning av rätt till ersättning för dag då annantyp av ersättning utges eller vid semesterledighet.18 §Ett tillägg görs för att slå fast att reglerna i 3 kap. 6 § om skyldighetatt anmäla ändrad inkomst även gäller graviditetspenning ochsärskild graviditetspenning. Reglerna i 3 kap. 16 § första − femtestyckena om vad som gäller när rätt till lön under sjukdom finnsför vissa arbetstagare m.m. gäller också för graviditetspenning ochsärskild graviditetspenning. Vad som stadgas i 3 kap. 17 § förstastycket b och andra stycket om indragning och nedsättning avsjukpenning gäller även graviditetspenning och särskild graviditetspenning.Reglerna i 3 kap. 15 § om att sjukpenning inte utgår närden försäkrade t.ex. är häktad eller intagen i kriminalvårdsanstaltgäller även graviditetspenning och särskild graviditetspenning liksomregeln i 3 kap. 17 § första stycket a om indragning ellernedsättning av sjukpenning vid adressändring.I tredje stycket görs det tillägget för kvinna under 18 år som ärgravid att regeln även gäller den graviditetspenning och särskildagraviditetspenning hon kan ha rätt att uppbära.7 kap. Om sjukersättning och aktivitetsersättningMed försörjningsförmåga som ersättningsbegrepp vid prövning avförlängd sjukpenning blir det logiskt att det också är det begreppsom ska gälla vid prövning av en mer permanent ersättning frånsjukförsäkringen. Försörjningsförmåga är det ersättningsbegreppsom används vid prövningen av sjuk- eller aktivitetsersättning.291

Författningskommentar SOU 2009:89Försörjningsförmågan kommer då inte att prövas i relation till denreguljära arbetsmarknaden utan ställas i relation till det bredarearbetsmarknadsbegrepp som i dag gäller vid en sådan prövning. Detinnebär att även anpassade och subventionerade arbeten som t.ex.lönebidragsarbeten ingår.16 kap. Om utbetalning av sjukersättning ochaktivitetsersättning m.m.Motsvarande ändringar som i 7 kap. görs i 7, 7 a, 7 b samt i 8 §§.16 a kap. Särskilda bestämmelser om sjukersättningMotsvarande ändringar som i 7 kap. görs i 1 och 2 §§.22 kap. Om rehabilitering och rehabiliteringsersättningMotsvarande ändringar som i 7 kap. görs i 2, 7 och 9 §§.12.2 Förslaget till ändring i föräldraledighetslagen(1995:584)1 §En fjärde punkt läggs till som anger att en arbetstagare som ärgravid har rätt att vara ledig från sin anställning enligt vad som sägsi lagen.3 §I första styckets första punkt införs en regel om att rätt till ledighetfinns i samband med graviditet när graviditetspenning eller särskildgraviditetspenning utgår enligt vad som sägs i 4 a § vilken hänvisarvidare till 4 kap. i lagen (1962:381) om allmän försäkring. I andrastycket om särskilda bestämmelser om bl.a. ledighet för kvinnligarbetstagare som väntar barn läggs en hänvisning till 4 a § till.292

SOU 2009:89Författningskommentar4 a §En gravid kvinna har rätt att vara ledig från sitt arbete under dedagar hon uppbär graviditetspenning eller särskild graviditetspenningenligt 4 kap. lagen (1962:381) om allmän försäkring.Kvinnan har rätt att vara helt ledig eller att förkorta sin arbetstidtill en fjärdedel, hälften eller tre fjärdedelar.13 §Ett tredje stycke läggs till för att ange att regeln om anmälan tillarbetsgivaren även gäller för graviditetspenning eller särskildgraviditetspenning samt att anmälan ska göras senast två veckorinnan ledighetens början.12.3 Förslaget till ändring i lagen (1991:1047) omsjuklön5 §Ett tredje stycke läggs till som anger att arbetsgivaren inte ärskyldig att betala sjuklön i de fall arbetsoförmåga uppstått på grundav ett estetiskt plastikkirurgiskt ingrepp, även kallat kosmetiskkirurgi eller skönhetsoperation. En sådan operation utförs pånormala kroppsstrukturer i avsikt att förbättra individens utseendeoch självkänsla. Nedsättning av aktivitetsförmågan på grund av ettsådant frivilligt ingrepp ska inte bäras av arbetsgivaren. Omdäremot komplikationer tillstöter i form av infektioner, nervskador,blödningar eller liknande kan ett vanligt sjukdomstillståndanses ha uppstått. För sjukskrivning som är en följd av rekonstruktivkirurgi bör däremot sjuklön utgå om aktivitetsbegränsningenuppgår till minst en fjärdedel. Med rekonstruktiv kirurgi avseskirurgi som utförs på onormala kroppsstrukturer orsakade av medföddadeformiteter, utvecklingsrubbningar, trauma, infektion ellersjukdom. Det är en kirurgi som syftar till att förbättra funktionereller normalisera individens utseende.293

Författningskommentar SOU 2009:8912.4 Förslaget till ändring i lagen (1988:1465) omersättning och ledighet för närståendevårdDet föreslås att lagens namn ändras till lag (1988:1465) omersättning och ledighet för närståendevård samt i anslutning tillnära anhörigs död.1 §Ett nytt andra stycke införs med en regel om att lagen äveninnehåller bestämmelser om rätt till ledighet för och ersättning tillnära anhörig dvs. förälder, make, maka, partner eller sambo somavstår från förvärvsarbete i anslutning till att barn, make, maka,partner eller sambo avlider. Ersättning utgår i form av särskildnärståendepenning. Motiveringen till införandet av en särskildnärståendepenning är att den försäkrade kan ha behov av ledighetmed ersättning i anslutning till en sådan händelse även omsjukskrivning inte är motiverad. För att förtydliga att sjukpenningendast utbetalas för att kompensera inkomstförlust som har sittursprung i sjukdom behövs en ersättningsform som passar vid deaktuella tillfällena. För att markera att det vid tillstånd av sorgvanligtvis inte är fråga om sjukdom utges istället särskild närståendepenningnär den försäkrade behöver avstå från arbete. Ettsjukdomstillstånd kan även uppstå vid de aktuella tillfällena men ien sådan situation krävs att läkarintyg visar på diagnoser somöverensstämmer med det försäkringsmedicinska beslutsstödet föratt sjukpenning ska kunna utges.2 §De ersättningar som kan utgå enligt lagen utgörs av ”närståendepenning”och ”särskild närståendepenning”.3 §Ändras på sådant vis att det anges att det villkor som omnämns iparagrafen gäller för att ersättning i form av närståendepenning skautbetalas.294

SOU 2009:89Författningskommentar4 §Ett tredje stycke läggs till för att klargöra att vardera föräldern harrätt till tio dagars ersättning med särskild närståendepenning ianslutning till barns död om föräldern avstår från förvärvsarbete.Ersättningen utges oavsett om föräldern sammanbor med barneteller inte och även i det fall barnet flyttat hemifrån.Om ett ofött barn avlider efter utgången av den tjugoandrahavandeskapsveckan har fadern eller den förälder som inte ärbarnets moder rätt till särskild närståendepenning om han eller honavstår från förvärvsarbete. Tidsgränsen motsvarar den gräns somanges i folkbokföringslagen (1991:481) ifråga om när ett ofött barnsom avlider ska anmälas till folkbokföringen. Moderns rätt tillersättning i en sådan situation regleras av 4 kap. 4 § lagen(1962:381) om allmän försäkring som anger att modern har rätt tillföräldrapenning t.o.m. den tjugonionde dagen efter förlossningsdagen.Modern ska under den tiden ha möjlighet till sorgbearbetningoch återhämtning efter förlossningen.5 §Paragrafen anger vilka regler i lagen (1962:381) om allmän försäkringsom ska användas när ersättningen beräknas. Paragrafenändras på sådant sätt att den anges gälla även vid beräkning avsärskild närståendepenning.6 §I paragrafen anges hur många ersättningsdagar som kan utgå enligtlagen. Ett andra stycke införs för att fastställa att särskild närståendepenningkan utges i högst tio dagar.9 §Paragrafen ändras genom att ordet ”havandeskapspenning” byts utmot ”graviditetspenning, särskild graviditetspenning”.295

Författningskommentar SOU 2009:8911 §Ordet ”den nära anhörige” läggs till och ordet ”havandeskapspenning”byts ut mot ”graviditetspenning, särskild graviditetspenning”.14 §Ett tillägg görs i första stycket för att förtydliga att det behövs ettläkarintyg bifogat till ansökan när fråga är om ansökan omnärståendepenning.20 §Tillägg görs till paragrafen för att markera att rätten till ledighetoch ersättning i andelar enbart gäller i fråga om närståendepenning.Den som vill avstå från arbete i högst tio dagar i anslutning till attnära anhörig avlider måste avstå helt från arbete varvid hel särskildnärståendepenning utges.12.5 Förslaget till ändring i lagen (1997:238) omarbetslöshetsförsäkring16 §I den åttonde punkten görs ett tillägg till lagens namn. I niondeoch tionde punkterna anges att tid med särskild närståendepenningdå nära anhörig avlidit är överhoppningsbar vid beräkning avramtid enligt lagen liksom tid med hel graviditetspenning eller helsärskild graviditetspenning.296

SOU 2009:89Författningskommentar12.6 Förslaget till ändring i semesterlagen(1977:480)17 §I andra punkten byts ”havandeskapspenning” ut mot ”graviditetspenningeller särskild graviditetspenning”. I sjunde punkten angesatt närståendepenning är semesterlönegrundande vid ledighet ihögst 45 dagar under intjänandeåret. Ledighet med särskild närståendepenningsom kan utges under tio dagar är också semesterlönegrundande.12.7 Förslaget till ändring i förordningen (1982:366)om utbetalning av dagersättningar frånFörsäkringskassan1 §I första punkten byts ordet ”havandeskapspenning” ut mot”graviditetspenning” och ”särskild graviditetspenning”. I sjättepunkten kompletteras lagens namn med ”samt i anslutning till näraanhörigs död”.12.8 Förslaget till ändring i socialförsäkringslagen(1999:799)4 §Ordet ”havandeskapspenning” i första punkten byts ut mot ”graviditetspenningoch särskild graviditetspenning”.5 §I andra punkten ändras lagens namn till ”lagen (1988:1465) omersättning och ledighet för närståendevård samt i anslutning tillnära anhörigs död”.297

Författningskommentar SOU 2009:8912.9 Förslaget till ändring i lagen (1989:225) omersättning till smittbärare6 §I andra punkten byts ordet ”havandeskapspenning” ut mot ”graviditetspenning,särskild graviditetspenning”. Benämningen på lagen(1988:1465) om ersättning och ledighet för närståendevård kompletterasmed ”samt i anslutning till nära anhörigs död”.12.10 Förslaget till ändring i inkomstskattelagen(1999:1229)11 kap. 31 §I första punkten läggs graviditetspenning och särskild graviditetspenningtill eftersom även sådan ersättning ska tas upp underinkomst av tjänst. I andra punkten ändras benämningen på lagen(1988:1465) om ersättning och ledighet för närståendevård genomatt tillägget ”samt i anslutning till nära anhörigs död” görs.12.11 Förslaget till ändring i förordningen (1998:562)med vissa bemyndiganden för Försäkringskassan3 §I andra punkten ändras benämningen på lagen (1988:1465) omersättning och ledighet för närståendevård genom att tillägget”samt i anslutning till nära anhörigs död” görs.12.12 Förslaget till ändring itjänstledighetsförordningen (1984:111)2 §I tionde avsnittet nämns lagen (1988:1465) om ersättning ochledighet för närståendevård. Ett tillägg görs till lagens namn med”samt i anslutning till nära anhörigs död”.298

SOU 2009:89FörfattningskommentarFörslaget till lag ( ) om ändring i lag (1993:332) om avgiftsfriasjukvårdsförmåner m.m. för vissa hiv-smittade.5 §Benämningen på lagen (1988:1465) om ersättning och ledighet förnärståendevård ändras genom att ett tillägg ”samt i anslutning tillnära anhörigs död” görs.12.13 Förslaget till ändring i förordningen (1995:938)om utbildningsbidrag för doktorander12§I första stycket andra punkten läggs orden ”graviditetspenning ochsärskild graviditetspenning” till. I fjärde punkten läggs ”samt vidledighet i anslutning till nära anhörigs död” till. Benämningen pålagen (1988:1465) om ersättning och ledighet för närståendevårdkompletteras med ”samt i anslutning till nära anhörigs död”.12.14 Förslaget till ändring i förordningen(1996:1100) om aktivitetsstöd8 §I sjätte punkten ändras den nämnda lagens namn till lag(1988:1465) om ersättning och ledighet för närståendevård samt ianslutning till nära anhörigs död.12 §Paragrafen kompletteras med en regel om att aktivitetsstödetminskas även för den som får graviditetspenning och särskildgraviditetspenning.299

Författningskommentar SOU 2009:8912.15 Förslaget till ändring i lagen (1998:674) ominkomstgrundad ålderspension2 kap. 5 §I andra punkten anges att som pensionsgrundande inkomst avanställning räknas även graviditetspenning och särskild graviditetspenning.I tredje punkten ändras namnet på lag (1988:1465) omersättning och ledighet för närståendevård genom att orden ”samt ianslutning till nära anhörigs död” läggs till.12.16 Förslaget till ändring i lagen (1998:676) omstatlig ålderspensionsavgift2 §I andra punkten läggs graviditetspenning och särskild graviditetspenningtill i uppräkningen. I tredje punkten ändras den nämndalagens namn till lag (1988:1465) om ersättning och ledighet förnärståendevård samt i anslutning till nära anhörigs död.12.17 Förslaget till ändring i lagen (2000:981) omfördelning av socialavgifter4 §I andra punkten ändras den nämnda lagens namn till lag(1988:1465) om ersättning och ledighet för närståendevård samt ianslutning till nära anhörigs död.12.18 Förslaget till ändring i förordningen(1984:908)om vissa statsbidrag och försäkringsersättningarför sjukvård m.m.11 §Ett tillägg görs i tredje punkten för att ange att regeln även gällerintyg som behövs för att få ut särskild graviditetspenning.300

SOU 2009:89Författningskommentar12.19 Förslaget till ändring i Utsökningsbalken(1981:774)7 kap. 1 §I femte punkten görs tillägget ”graviditetspenning, särskild graviditetspenning”för att ange att även dessa ersättningar omfattas avregeln om utmätning. Namnet på den nämnda lagen om närståendevårdkompletteras genom att tillägget ”samt i anslutning tillnär anhörigs död” görs.12.20 Förslaget till ändring i studiestödslagen(1999:1395)2 kap. 10 §I andra stycket görs tillägget ”och vid ledighet i anslutning till näraanhörigs död”.3 kap. 24 §I andra stycket görs tillägget ”och vid ledighet i anslutning till näraanhörigs död”.12.21 Förslaget till ändring i studiestödsförordningen(2000:655)2 kap. 21 §Ett tillägg görs för att markera att regeln även gäller vid ledighet ianslutning till nära anhörigs död.3 kap. 33 §Ett tillägg görs för att markera att regeln även gäller vid ledighet ianslutning till nära anhörigs död.301

Särskilt yttrandeAv sakkunnige Leif Westerlind, Socialdepartementetoch sakkunnige Jan Lidhard, FinansdepartementetUtredarens uppgift är att föreslå användbara metoder för att mätaoch bedöma funktionstillstånd och arbetsförmåga. Utredaren skaäven föreslå hur ett mer fördjupat arbete med att ta fram ettmetodstöd ska genomföras. I ett andra steg ska utredaren beskrivaoch analysera begreppet arbetsförmåga och presentera en begreppsapparatsom även innefattar begreppet sjukdom. I uppdraget ingåräven att närmare redovisa och analysera skillnaderna mellan kravenpå omställning i socialförsäkringen och arbetsmarknadspolitiken.Däremot anges inte att utredaren i denna del ska lämna förslag somrör sjukförsäkringen eller som är av organisatorisk art. Även omdet inte står uttryckligen i direktiven får det förutsättas att det ärdagens regler inom sjukförsäkringen som ska vara utgångspunktenför arbetet. Utredningen aviserades i budgetpropositionen för 2008som ett led i introduktionen av rehabiliteringskedjan.Enligt vår uppfattning har betänkandet stora förtjänster när detgäller att beskriva och klarlägga begreppen sjukdom och arbetsförmåga.Däremot har utredaren inte kommit så långt som voreönskvärt med att föreslå användbara metoder för att mäta ochbedöma arbetsförmåga, vilket varit utredarens huvuduppgift. Föratt komma längre i denna del har utredaren getts förlängd tid i sexmånader med uppdrag att tillsammans med Försäkringskassan påbörjaett utvecklingsarbete för att fullfölja det ursprungliga uppdraget.Redovisningen av detta arbete görs enbart på ett övergripandesätt i betänkandet. Vårt intryck och vår bedömning är attresultatet av detta arbete inte motsvarar förväntningarna.Utredaren har i stället ägnat avsevärd uppmärksamhet åt attföreslå betydande förändringar i den nuvarande sjukskrivningsprocessensregelsystem. Utredarens förslag i denna del är mycket303

Särskilt yttrande SOU 2009:89komplicerade och medför mycket svåra avvägningar när t.ex. individensomställningsförmåga och sociala kompetens ska bedömas.Förslagen innebär även en kraftig expansion av sjukförsäkringensomfattning. Förslagen konkretiseras dock i mycket begränsadutsträckning i lagförslag, vilket också gör det svårare att bedömadem. Till detta kommer att de metoder och instrument för attbedöma arbetsförmåga som borde vara utgångspunkten för utredarensförslag saknas. Detta medför sammantaget att det knappast ärmöjligt att ta ställning till utredarens förslag i denna del. Utredarenlämnar även förslag på familjepolitikens område, vilket inte ingår iutredarens uppdrag.Utredaren föreslår även att det ska ske ett utvecklingsarbetegenom en uppbyggnad av medicinska bedömningsteam hos Försäkringskassan.Vi anser att utredaren haft större ambitioner idenna del än vad som ryms inom uppdraget. Det är dock nödvändigtatt en sådan förändring föregås av en principdiskussion omFörsäkringskassans uppgift. Den förutsätter dessutom ett utvecklatbedömningsinstrument. Ett utvecklingsarbete i denna del riskerardärmed att försena utvecklandet av metoderna och instrumentenför bedömning av funktionstillstånd och arbetsförmåga.Vi anser sammanfattningsvis att betänkandet borde ha visatstörre följsamhet mot direktiven och därigenom ha begränsats tillde delar som rör begreppen sjukdom och arbetsförmåga samtmetoderna och instrumenten för bedömning av arbetsförmåga,särskilt i de tidigare skedena av sjukskrivningsprocessen.304

ReferenserAaron Leslie A., Buchwald Dedra (2001) A Review of the Evidencefor Overlap among Unexplained Clinical Conditions, Annals ofInternal Medicine, volume 134.Aylward & Waddell (2006) The Scientific and Conceptual Basis ofIncapacity Benefit, The Stationary Office, London.Barsky A, J Borus (1999), Annals of Internal Medicine, Vol 130,Nr 11.Boorse C, Health as a theoretical concept, Philosophy of Science1977;44.Boyd Kenneth M, Disease, illness, sickness, health, healing andwholeness: exploring some elusive concepts, Med. Humanit.2000;26;9-17.Carlberg Ingrid (2008) Pillret,Norstedts.Dworkin Ronald (2000) Sovereign Virtue. The Theory and Practiceof Equality Harvard University press, Cambridge, MassachusettsLondon, England.Englund Lars och Svärdsudd Kurt, Sick-listing habits among generalpractitioners in a Swedish County. Scan J Prim Health Care2000;2:81-6.Englund L. (2008) Hur har distriktsläkares sjukskrivningspraxis förändratsunder 11 år? Resultat av tre praxisundersökningar blanddistriktsläkare i ett svenskt landsting åren 1996, 2001 och 2007.Arbetsrapport, Centrum för Klinisk Forskning, Falun.Eriksen H R, Ihlebæck C, Ursin H, A scoring system of subjectivehealth Complaints, SCJ of public health 1999:27 (1).Eriksson K, (1995) Hälsans idé, Liber, citerad i Medin/Alexandersson(2000).Försäkringskassan analyserar 2007:02 Att säga nej på ett bra sätt.Försäkringskassans vägledning 2004:2 version 12, Sjukpenning ochsamordnad rehabilitering.305

Referenser SOU 2009:89Försäkringskassan Socialförsäkringsrapport 2008:10, Nej till sjukpenning− Vad hände sen?Herlofson Jörgen, Kriteriestödd psykiatrisk diagnostik – DSM-systemeti historiskt perspektiv. Bearbetning av ursprungstext av FirstM B, Gibbon M, Spitzer R L, Williams J B W, Benjamin L.Autismforum 3/11 2004.Holmes Stephen och Sunstein Cass (1999) The Cost of Rights: WhyLiberty depends on taxes, W. W. Norton & Company.Horwitz Allan V, An Epidemic of Depression, Psychiatric Times.Vol. 25 No. 13 2008.Ihlebæk et al. (2002) Prevalence of subjective health complaints (SHC)in Norway, Scand J Public Health.2002; 30: 20-29.Junestav Malin (2004) Arbetslinjen i svensk socialpolitisk debatt ochlagstiftning 1930−2001, avhandling.Johannisson Karin (2006) Hur skapas en diagnos? Diagnosens makt,Gunilla Hallerstedt (red.), Daidalos.Kymlicka Will (2002) Contemporary Political Philosophy: an Introduction,Oxford University Press, Oxford.Lindert Peter (2005)Välfärdsstatens expansion. Ekonomisk tillväxtoch offentlig sektor under 200 år, SNS.LO (2009); En sjukförsäkring som ger trygghet.Lundin Anders, Kultursjukdomarna – den subjektiva ohälsans olikaansikten, Läkartidningen 2008-10-28.Mannelqvist Ruth, Arbetsförmåga i sjukförsäkringen - lagstiftarensmotiv. Förvaltningsrättslig Tidskrift. - 2008 (4), s. 509−533.Marinker, M (1978) Why make people patients? Journal of MedicalEthics 1975:1 81-84.Medin Jennie och Alexanderson Kristina (2000) Begreppen Hälsaoch hälsofrämjande – en litteraturstudie, Studentlitteratur.Nordenfelt L (1996) Samtal om Hälsan, Liber, Falköping.Nordenfelt L (2008) The Concept of Work Ability, P.I.E. PeterLang, Germany.Conrad P, The Medicalization of Society, The Johns HopkinsUniversity Press, Baltimore.Raz Joseph (1986) The Morality of Freedom, Clarendon Press, Oxford.Riegel B J. Contributors to cardiac invalidism after acute myocardialinfaction. Coron Artery Dis 1993;4:215-20.Rothstein Bo (2002) Vad bör staten göra? SNS förlag.Rose Joanna, Gör mig hel! Forskning och Framsteg 2/2005.306

SOU 2009:89ReferenserSEB (2009), Välfärdsbarometern.Sen Amartya (2002) Utveckling som frihet, Bokförlaget DaidalosAB, Uddevalla.Socialstyrelsen (2005) Folkhälsorapport 2005, Norstedts Förlag.Stråth Bo(1990) Vision och verklighet i historia och politik: tillJörgen Weibull sommaren 1990 Höganäs, Wiken.Twaddle, A (1968) Influence and Illnes: Definition and Definiers ofIllness Behavior ,Brown University, Ph. D thesis.Ulfvarson Johanna (2004) Drug treatment of elderly, KarolinskaInstitutet.Wessely S, Nimnuan C, Sharpe M, Functional somatic syndromes:one or many? Lancet 1999;354:936-9.Wessely S / White P D There is only one functional somaticsyndrome. Discussion between Wessely (for) / White (against).British Journal of Psychiatry 2004 185. 95-96.Westerholm P och Lindenger G (2008) Arbetsförmåga – Det humanakapitalets värde, sid. 306−9 i Arbets(o)förmåga, red. L. VahlneWesterhäll, Santérus Förlag, Stockholm.Westerhäll-Gisselsson L (1983) Sjukdom och arbetsoförmåga, Doktorsavhandling,Norstedts Stockholm.Åmark Klas (2005) Hundra år av välfärdspolitik: Välfärdsstatensframväxt i Norge och Sverige, Borea förlag Umeå.DepartementsserieDs 2009:45 Stöd till personer som lämnar sjukförsäkringen, Socialdepartementet.Ds 2009:15 En enklare ledighetslagstiftning, Socialdepartementet.Statens Offentliga Utredningar, SOU1995:149 Försäkringsskydd vid sjukdom.2006:86 Mera försäkring och mera arbete.2008:66 Arbetsförmåga? En översikt av bedömningsmetoder i Sverigeoch andra länder.2008:102 Brist på brådska − en översyn av aktivitetsersättningen.307

Referenser SOU 2009:89PropositionerProp. 1973: 129 Kungl. Maj:ts proposition med förslag till lag omanställningsskydd, m. m.Prop. 1976/77:44 om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,m.m.Prop. 1994/95:147 Rätten till förtidspension och sjukpenning samtfolkpension för gifta.Prop. 1996/97:28 Kriterier för rätt till ersättning i form av sjukpenningoch förtidspension.Prop. 2007/08: 136 En reformerad sjukskrivningsprocess för ökadåtergång i arbete.Socialförsäkringsutredningens (SOU 2006:86) skriftserie,Samtal om socialförsäkringhttp://www.sou.gov.se/avslutadeutred/departementsordning/social/2004.htm (klicka på Socialförsäkringsutredningen)Samtal om socialförsäkring nr 4, Vad är arbetslinjen?Samtal om socialförsäkring nr 7, Sjuk eller ledsen?Samtal om socialförsäkring nr 10, Rehabilitering − Ett långt lidandeshistoria.Samtal om socialförsäkring nr 15, Ohälsoskulden och de unga.308

Bilaga 1KommittédirektivÖversyn av begreppen sjukdom ocharbetsförmåga samt en enhetlig bedömningav arbetsförmågaDir.2008:11Beslut vid regeringssammanträde den 31 januari 2008Sammanfattning av uppdragetEn särskild utredare får i uppdrag att i ett första steg göra eninventering av de olika metoder som finns i dag, i Sverige och andraländer, för att bedöma funktionstillstånd och arbetsförmåga.Utifrån denna genomgång ska utredaren föreslå användbarametoder för att mäta och bedöma funktionstillstånd och/ellerfunktionsnedsättning och arbetsförmåga. Utredaren ska vidareföreslå hur ett mera fördjupat arbete med att ta fram ett metodstödska genomföras.I ett andra steg ska utredaren beskriva och analysera begreppetarbetsförmåga och presentera en begreppsapparat. Utredaren skaanalysera vad som läggs i begreppet och hur det används inom såvälsocialförsäkringen, arbetsmarknadspolitiken som handikappolitiken.Utredaren ska vidare beskriva och analysera begreppet sjukdomur sjukförsäkringens perspektiv.I uppdraget ingår även att närmare redovisa och analysera skillnadernamellan kraven på individers omställning i socialförsäkringenoch motsvarande krav inom arbetsmarknadspolitiken.Utgångspunkten för uppdraget är att individens funktionstillståndska tillmätas större betydelse vid bedömningen av arbetsförmågan.Begreppsapparat, bedömningskriterier och metoder för att bedömafunktionstillstånd och arbetsförmåga inom socialförsäkringen ocharbetsmarknadspolitiken ska också bli mera enhetliga.Utredaren ska lämna de förslag till författningsändringar somöversynen motiverar.309

Bilaga 1 SOU 2009:89Den första delen av uppdraget ska redovisas senast den 31 maj2008. Utredaren ska slutligt redovisa hela uppdraget senast den 30april 2009.BakgrundDet medicinska sjukdomsbegreppetSjukdomsbegreppet har inte definierats i lag och kan skilja sig åtberoende på ur vems perspektiv begreppet diskuteras. Ur individensperspektiv, ett subjektivt begrepp, där individens upplevelseav sjukdom, t.ex. smärta, trötthet, nedsatt funktionsförmåga, är detavgörande. Ur professionens perspektiv kan det sägas vara objektivti den meningen att man då utgår från det faktiska tillståndet,från vad som från medicinska utgångspunkter uppfattas som ettnormalt tillstånd eller ett onormalt tillstånd som resulterar i endiagnos. Sjukdomsbegreppet kan också variera över tiden.I Sverige och flertalet andra länder används inom hälso- ochsjukvården det klassifikationssystem för sjukdomar som utarbetatsav WHO − ICD (International Classification of Diseases) − vilketomfattar medfödda och förvärvade sjukdomar och även skador.Klassifikationen, som bl.a. används för diagnossättning inomsjukvården, har översatts till svenska och uppdateras löpande.Socialstyrelsen bedriver därutöver ett arbete för att normera ochrekommendera användningen av begrepp och termer, i syfte attvärna om patientsäkerheten respektive rättssäkerheten. Vidare harSocialstyrelsen regeringens uppdrag att ansvara för översättningoch harmonisering av ett internationellt begreppssystem förkliniska begrepp och termer, SNOMED CT (Systemized Nomenclatureof Medicine − Clinical Terms). Avsikten med systemet äratt, genom ett enhetligt bruk av begrepp och termer, få en entydiginformation i all vård- och omsorgsdokumentation. Detta arbetemedför förbättrade förutsättningar för vårdgivare vad avser t.ex.tydlighet och enhetlighet, liksom för uppföljning och styrning avverksamheten. Härigenom kan även bättre beslutsunderlag försjukskrivning åstadkommas.310

SOU 2009:89 Bilaga 1Begrepp inom sjukförsäkringenBegreppen sjukdom och arbetsförmåga är centrala för sjukförsäkringen.Begreppen är emellertid vaga och kan ha både en smalareoch vidare betydelse än inom sjukförsäkringen. Det medicinskasjukdomsbegreppet behöver således inte fullständigt överensstämmamed det sjukförsäkringsrättsliga sjukdomsbegreppet.Även begreppet försäkringsmedicin är tämligen otydligt, menskulle till exempel kunna beskrivas som kunskapen om den nedsattaarbetsförmåga som har sin grund i sjukdom och kunskapenom den tid under vilken arbetsförmågan är nedsatt och som underolika förutsättningar bör ge rätt till ersättning från sjukförsäkringen.Försäkringsmedicin kan idag inte betraktas som en etableradakademisk disciplin. Området är till stora delar outforskat ochdet finns brister vad gäller vetenskapligt underbyggd kunskap.Bristen på evidensbaserad kunskap om medicinskt grundad funktionsnedsättningoch nedsatt arbetsförmåga och lämpliga sjukskrivningstiderbidrar till olikheter i tillämpningen av sjukförsäkringeni tid och geografiskt. Det finns inte heller underlag föratt avgöra om skillnaden i tillämpningen mellan kvinnor och män ärmotiverad. Behovet av att utveckla den evidensbaserade kunskapeninom försäkringsmedicin är därför stort. Ett steg på vägen är detuppdrag som Socialstyrelsen och Försäkringskassan har fått (dnr.S2005/9201/SF) att utforma nationella försäkringsmedicinskariktlinjer i form av ett beslutsstöd för sjukskrivning. Beslutsstödetkommer i huvudsak att grundas på beprövad erfarenhet. Genomförbättrad kunskap kommer beslutsstödet att successivt behövautvecklas. Försäkringsmedicinen kan därmed sägas ha fått sittförsta konkreta vetenskapliga uppdrag med framtida kliniskanvändbarhet. Det färdigställda och kvalitetssäkrade beslutsstödetkommer att presenteras under 2008. Delar av beslutsstödet haremellertid presenterats i oktober 2007, i form av en vägledning, ochstödet har börjat användas.För begreppen arbetsförmåga och arbetsoförmåga, liksommetoderna för bedömning av dessa saknas ett motsvarande uppdrag.Begreppen och bedömningen av dessa behöver konkretiseras.WHO:s klassifikation ICF (International Classification ofFunctioning) är grundläggande för begreppsbildningen i sammanhanget.Svårigheterna och de rådande problemen med att bedömaarbetsförmåga är av så fundamental art att en grundlig utredning ärnödvändig för att utveckla och förankra ett gemensamt synsätt och311

Bilaga 1 SOU 2009:89gemensamma metoder för bedömning av medicinskt orsakadfunktionsnedsättning och arbetsoförmåga. Ett arbete för attutveckla och förankra ett synsätt och sådana metoder behöverdärför initieras. Detta är avgörande för att arbetslinjens krav påomställning bättre ska tillgodoses samtidigt som olikheten itillämpningen av sjukförsäkringen minskar.Regeringen har i budgetpropositionen för 2008 angett att denanser att individens funktionstillstånd ska tillmätas större betydelsevid bedömningen av arbetsförmågan. De bedömningskriterier somanvänds inom socialförsäkringen och arbetsmarknadspolitiken liksommetoderna för att bedöma funktions- och arbetsförmågamåste enligt regeringen bli mera enhetliga. De ska tillsammansfrämja en snabbare återgång till arbete. Regeringen aviserar att enöversyn ska göras för att dels fastställa metoder för bedömning avarbetsförmåga och/eller funktionstillstånd, dels tydliggöra detsjukdomsbegrepp som ska gälla i sjukförsäkringen. Detta direktivbaserar sig på regeringens avisering.Gällande bestämmelserGrundläggande kriterier för ersättning enligt AFLFör sjukförsäkringen finns den grundläggande bestämmelsenrörande sjukdom och arbetsförmåga i lagen (1962:381) om allmänförsäkring (AFL).Enligt AFL är det för rätt till sjukpenning, aktivitetsersättningeller sjukersättning två grundläggande kriterier som ska bedömas;dels om sjukdom eller skada föreligger, dels om denna sjukdomeller skada lett till nedsättning av personens arbetsförmåga medminst 25 procent. Beroende på graden av nedsatt arbetsförmågakan sjukpenning lämnas med hel, tre fjärdedels, halv eller med enfjärdedels ersättning. Med sjukdom jämställs, enligt AFL, ett tillståndav nedsatt arbetsförmåga som orsakats av sjukdom för vilkensjukpenning lämnats och som fortfarande kvarstår efter det attsjukdomen upphört. Vid bedömning av om sjukdom föreligger skaenligt AFL bortses från arbetsmässiga, ekonomiska, sociala ochliknande förhållanden. Det är en sjukdoms konsekvens för funktionstillståndoch arbetsförmåga som kan motivera sjukskrivning,inte sjukdomen i sig.312

SOU 2009:89 Bilaga 1SjukdomsbegreppetSjukdomsbegreppet saknar en definition i AFL trots att innebördenav begreppet har en avgörande betydelse vid bedömningenav rätten till ersättning. Det är istället Socialvårdskommitténsuttalanden av allmän karaktär i betänkandet från 1944 (SOU1944:15) som är vägledande. Uttalandet lyder Som sjukdom tordekunna betecknas varje onormalt kropps- eller själstillstånd, vilket intesammanhänger med den normala livsprocessen. Kommittén harframhållit två omständigheter som viktiga vid bedömning av omsjukdom föreligger, nämligen läkarens uppfattning och möjlighetentill skälighetsöverväganden.I förarbetena till nuvarande lagstiftning uttalas beträffandesjukdomsbegreppet att utvidgningar av sjukförsäkringens ersättningsområdekan ske genom att domstolarna skapar eller ändrarrättspraxis eller genom att riksdagen fattar beslut om att ändraregelverket. Vad som avses med sjukdom har under en lång tidsuccessivt utvecklats genom praxis av framförallt den tidigareFörsäkringsöverdomstolen. Även förändringar av det medicinskasjukdomsbegreppet har lett till förändringar i det sjukförsäkringsrättsligasjukdomsbegreppet.Exempel på hur sjukdomsbegreppet har utvidgats i praxis är denutveckling som skett beträffande synen på störningar under graviditetensamt operativa ingrepp. Tillstånd under graviditeten somtidigare inte gett rätt till sjukpenning men som enligt nuvaranderättspraxis anses göra det är bl.a. hotande förtidsbörd, hotandemissfall och otillräcklig fostertillväxt.Exempel på operativa ingrepp som ger rätt till sjukpenning ärt.ex. abort, sterilisering, skönhetsoperation och organ- ellervävnadsdonation. Även sorg- och trötthetstillstånd kan ge rätt tillsjukpenning. När det gäller operativa ingrepp har praxis efter handutvecklats så att anledningen till ingreppet inte tillmäts någonbetydelse när det gäller att bedöma sjukdomstillståndet efteringreppet. Bedömningen ska i stället göras utifrån det tillstånd somdet operativa ingreppet medfört.313

Bilaga 1 SOU 2009:89Arbetsförmåga och bedömning av dennaAFL innehåller ingen definition av begreppet arbetsförmåga. Lageninnehåller däremot en regel för hur arbetsförmåga ska bedömas.Regeln innebär att enbart medicinska kriterier som huvudregel gerrätt till ersättning. Regeln har dock undantag (3 kap 7 § resp. 7 kap.3 § AFL) som anger att om det finns särskilda skäl för det får vidbedömning av arbetsförmågans nedsättning beaktas den försäkradesålder, bosättningsförhållanden, utbildning, tidigare verksamhetoch andra liknande omständigheter.Det formella kravet på arbetsförmågans nedsättning enligt AFLskiljer sig något när det gäller rätten till sjukpenning respektiverätten till aktivitets- och sjukersättning. För rätt till hel sjukpenningkrävs i princip att arbetsförmågan är fullständigt nedsatt.Detta innebär att till exempel en begränsad arbetsinsats i enförening eller ett politiskt mindre omfattande uppdrag i regel alltidminskar sjukpenningen. I fråga om aktivitets- eller sjukersättningutbetalas däremot hel sådan förmån om arbetsförmågan är helt elleri det närmaste helt nedsatt.När Försäkringskassan konstaterat att sjukdom föreligger ochska bedöma den försäkrades arbetsförmåga sker detta stegvis enligtden så kallade steg- för- steg- modellen. Syftet med modellen är attge Försäkringskassan stöd för att på ett strukturerat och aktivt sättbedöma arbetsförmågan vid ställningstagande för rätten till sjukpenning.Vid bedömning av arbetsförmågan hos en anställd ska Försäkringskassanalltid först bedöma förmågan i förhållande till denförsäkrades vanliga arbete eller arbetsuppgifter. Om det visar sig attden anställde på grund av sjukdom inte kan återgå i sitt vanliga elleri annat arbete hos arbetsgivaren ska Försäkringskassan bedömahennes eller hans arbetsförmåga mot ett på arbetsmarknaden normaltförekommande arbete, det vill säga på samma sätt som förarbetslösa.För den som är arbetslös ska arbetsförmågan alltid bedömas i ettbredare perspektiv, inte bara mot ett visst arbete eller vissaarbetsuppgifter. Bedömningen ska relateras till ett på arbetsmarknadennormalt förekommande arbete.I begreppet normalt förekommande arbete ligger att Försäkringskassaninte bara ska göra bedömningen av arbetsförmågan iförhållande till de arbeten som finns direkt tillgängliga för denförsäkrade. Försäkringskassan ska göra bedömningen mot hela den314

SOU 2009:89 Bilaga 1svenska arbetsmarknaden. Detta betyder att bedömningen inte skabegränsas till den lokala eller regionala arbetsmarknaden. Bedömsden försäkrade kunna klara ett normalt förekommande arbete harhon eller han inte längre rätt till sjukpenning. Om den försäkradeinte kan få ett sådant arbete är personen att anse som arbetslös. Idepartementspromemorian Införande av en rehabiliteringskedja(S2007/11032/SF) som är föremål för remissbehandling föreslås attbegreppet normalt förekommande arbete ersätts med förmåga attförsörja sig genom förvärvsarbete på arbetsmarknaden. I dennapromemoria föreslås även förändringar av den ovan angivnastegmodellen.Arbetsförmåga på arbetsmarknadspolitikens områdeBegreppet arbetsförmåga är centralt även i olika sammanhang inomarbetsmarknadspolitiken och Arbetsförmedlingens verksamhet.Arbetsförmedlingens uppgift är att, utifrån varje individs förutsättningaroch begränsningar, hjälpa individen att få ett lämpligtarbete. För dem som har ett funktionshinder som medför nedsattarbetsförmåga måste, som ett första steg, en bedömning göras avarbetsförmågan.Inte heller inom arbetsmarknadspolitiken finns i gällande lagaroch förordningar begreppet arbetsförmåga närmare definierat. IArbetsförmedlingens egna handläggarstöd om arbetsförmåga angesemellertid en definition av begreppet som lyder "arbetsförmågabestäms av egenskaper hos en individ, en specifik arbetsuppgift ocharbetsmiljö i samspel". Arbetsmarknadsstyrelsen har i föreskrifter(AMSFS 2000:6) angett vilka steg som ska vidtas och vilketunderlag som ska finnas vid bedömning av arbetsförmåga i sambandmed beviljande av särskilda insatser för personer medfunktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga.Arbetslöshetsförsäkringen är en omställningsförsäkring vidomställning till annat arbete. I lagen (1997:238) om arbetslöshetsförsäkringen(ALF) finns bestämmelser som är nära kopplade tillden sökandes arbetsförmåga.När en person skriver in sig på Arbetsförmedlingen i syfte attsöka arbete och göra anspråk på arbetslöshetsersättning skaförmedlingen göra en bedömning av om personen är arbetsför ochoförhindrad att åta sig arbete för en arbetsgivares räkning minst 3timmar varje arbetsdag och i genomsnitt minst 17 timmar i veckan315

Bilaga 1 SOU 2009:89(9 § 1 ALF). Om personen inte anses vara arbetsför och oförhindradatt åta sig arbete ska förmedlingen anmäla detta tillarbetslöshetskassan som fattar beslut om personen är berättigad tillersättning eller inte. Med att vara arbetsför avses enligt förarbetenatill lagen om arbetslöshetsförsäkring att sökanden ska kunnaprestera ett normalt arbetsresultat i ett för honom eller hennelämpligt arbete. För att i tveksamma fall kunna fastställa om ensökande är arbetsför kan arbetslöshetskassan kräva att han ellerhon visar upp ett läkarutlåtande. Att en person är oförhindrad attförvärvsarbeta innebär att det inte får föreligga några omständlighetersom hindrar den sökande att åta sig arbete under tid personengör anspråk på ersättning. Annorlunda uttryckt innebär kravet attden arbetssökande ska vara oförhindrad att åta sig arbete och attpersonen ska stå till arbetsmarknadens förfogande.Enligt grundvillkoren krävs vidare att den sökande ska varaberedd att anta erbjudet lämpligt arbete samt aktivt söka sådantarbete. Vilka arbeten som ska anses lämpliga bedöms utifrånreglerna i 11 § ALF. Arbetsförmedlingen och arbetslöshetskassanansvarar för bedömningen utifrån arbeten på hela den svenskaarbetsmarknaden. Därvid ska det exempelvis inom ramen förtillgången på arbetstillfällen tas skälig hänsyn till den sökandesförutsättningar för arbetet samt andra personliga förhållanden.Vidare ska eventuella medicinska hinder beaktas. En förutsättningför att ett arbete ska bedömas icke lämpligt på grund av medicinskahinder är dock att hindren kan styrkas med ett läkarutlåtande.Vid bedömning av arbetsförmåga ska Arbetsförmedlingen prövaindividens funktionstillstånd, kunskaper, färdigheter, erfarenheteroch utvecklingsmöjligheter mot olika arbetsuppgifter och arbetsmiljöer.En individ kan med detta synsätt vara fullt arbetsförmögennär det gäller vissa arbetsuppgifter och helt oförmögen att arbetemed andra uppgifter. Begreppet arbetsförmåga är således en relationmellan individ och miljö och inte enbart en egenskap hosindividen. Arbetsförmågan kan påverkas genom anpassning avarbetsplatsen, med hjälp av olika hjälpmedel, med utbildning ochinte minst över tid.För personer med funktionsnedsättning som medför nedsattarbetsförmåga finns ett särskilt program. Programmet omfattarstöd och andra insatser som syftar till att kompensera nedsättningeni arbetsförmågan. För att få tillgång till dessa stöd ochinsatser ska funktionsnedsättningen vara dokumenterad och en316

SOU 2009:89 Bilaga 1bedömning av arbetsförmågan vara gjord. I fråga om lönebidrag skaen bedömning göras av graden av arbetsförmågans nedsättning.Ett handläggarstöd för bedömning av arbetsförmåga finnstillgängligt för personalen vid Arbetsförmedlingen. Där finns ocksåanställda specialister på rehabilitering, t.ex. arbetsterapeuter, sjukgymnasteroch psykologer, som bl.a. har till uppgift att görabedömningar av arbetsförmåga. Specialistkunnande finns också närdet gäller olika slag av funktionsnedsättningar. Av handläggarstödetframgår att flera olika metoder och hjälpmedel används somunderlag för en bedömning av arbetsförmåga. Exempel är bl.a.samtal, självskattning, arbetspsykologisk utredning och ofta arbetsprövningpå en eller flera arbetsplatser.För att personer som går från sjukskrivning till att bli aktivtarbetssökande ska kunna erbjudas kontinuitet i servicen, hararbetsformer etablerats mellan Arbetsförmedlingen och Försäkringskassani form av s.k. avstämningsmöten. Det är vid dessamöten som myndigheterna tillsammans med individen gör enförsta plan för hur övergången till arbete ska kunna ske. Utgångspunktenär den av Försäkringskassan gjorda bedömningen avindividens arbetsförmåga. Denna får sedan kompletteras medArbetsförmedlingens utredning. Om det inte finns uppenbara skälatt ifrågasätta bedömningen ska den som av Försäkringskassan habedömts ha en arbetsförmåga också av Arbetsförmedlingen bedömasstå till arbetsmarknadens förfogande.Metoder för bedömning av funktionstillstånd i andra länderInternationellt finns vissa etablerade metoder och instrument föratt mäta olika typer av funktionstillstånd, framförallt fysiskt funktionstillståndsåsom styrka i vissa muskler, syreupptagningsförmåga,EKG, syn, hörsel, rörlighet. Det finns även metoder föratt mäta vissa mentala funktionsförmågor såsom minne, logiskttänkande och reaktionsförmåga. Det saknas emellertid i storutsträckning metoder för sociala förmågor. Därtill saknas nästanhelt metoder för att ta ställning till i vilken grad nedsatt funktionstillståndäven innebär en nedsättning av den fysiska, mentalarespektive sociala arbetsförmågan, och i så fall till vilken grad.Flera länder, exempelvis Nederländerna, Storbritannien ochDanmark, har utvecklat olika instrument för att bättre kunna317

Bilaga 1 SOU 2009:89bedöma en persons arbetsförmåga och vilken typ av insatser somkan behövas för återgång i arbetslivet.Behovet av en översynEnligt Sjukförsäkringsutredningen (SOU 2006:86) är det en "mjuk"försäkring som ligger bakom utvecklingen att allt fler lämnararbetslivet till följd av ohälsa i Sverige. I detta ligger att andrafaktorer än nedsatt arbetsförmåga till följd av sjukdom har påverkatbedömningen av rätten till ersättning, vilket har medfört att sjukfrånvaronhar varierat över tid och rum på ett sätt som inte ärmotiverat av förändringar i befolkningens hälsoläge eller åldersstruktur.Samtidigt har alla typer av sjukfall förlängts. Resultatethar blivit en ökad utslagning från arbetsmarknaden med allvarligamänskliga och samhällsekonomiska konsekvenser som följd.Begreppet sjukdomAndelen sjukskrivna med diagnoser inom gruppen psykiskasjukdomar har ökat kraftigt i Sverige. Den största diagnosgruppenär dock fortfarande diagnoser avseende sjukdomar i rörelseorganen.Tillsammans står dessa diagnoser för närmare två av tre sjukskrivningarsom varat över 60 dagar.I Sverige är således de vanligaste orsakerna till långtidssjukskrivningidag lindrigare psykisk ohälsa och besvär från rörelseapparaten.Problemen kännetecknas ofta av begränsade objektivaundersökningsfynd. De utgörs inte sällan av subjektiva besvär ochär många gånger kopplade till psykosociala problem som hängersamman med individens allmänna livsvillkor eller förhållanden påarbetsplatsen. För dessa tillstånd utgör arbete dock ofta inte någothot mot hälsan. Tvärtom kan arbete många gånger vara en förutsättningför bevarande av hälsan.Det ligger en motsägelse i att Sveriges befolkning generellt setthar blivit allt friskare och lever allt längre, samtidigt som antaletpersoner som får ersättning på grund av långvarig sjukdom ökarkraftigt. Andra faktorer än ökad sjuklighet kan delvis förklara dettaförhållande. Exempelvis har kunskaperna om psykiska sjukdomarökat samtidigt som stigmatiseringen, som är förknippad medsådana sjukdomstillstånd, har minskat. Detta kan innebära att318

SOU 2009:89 Bilaga 1patienterna har blivit mer villiga att berätta om psykiska problemoch att läkarens eventuella tidigare motstånd mot att ange enpsykiatrisk diagnos på intyget har minskat. I vissa fall kan dockläkarens diagnostiska bekräftelse av patientens sjukdomsupplevelseges etiketten medikalisering. Med det avses att ett tidigare ickemedicinsktproblem definieras som sjukdom och inkluderas i denmedicinska sfären. Därtill kommer att sjukskrivning, ibland underlånga tider, i praktiken har kommit att betraktas som en behandlingsmetodför vissa upplevelser/symptom trots bristande evidenssåväl vad gäller faktisk grad av nedsatt arbetsförmåga som effekterav sjukskrivning på sjukdomsförloppet.Sett ur sjukförsäkringens perspektiv kompliceras bilden ytterligareav vilka tillstånd som försäkringsrättsligt bör ge rätt tillersättning. Dels måste en väl fungerande sjukförsäkring kunnaavgränsa de tillstånd av sjukdom som omfattas av försäkringen, delskan själva möjligheten att via sjukförsäkringen få sjukdom ochnedsatt arbetsförmåga bekräftad och ersatt bli en icke önskvärd delav medikaliseringen.I försäkringsrättsligt hänseende bör innebörden av skillnadernamellan den subjektiva upplevelsen av att inte må bra (ofta benämntillness), den sociala roll man får av illabefinnandet (sickness) och detpatologiska tillstånd som är objektivt diagnostiserat inom medicinen(disease) analyseras. Utan ett tydligt sjukdomsbegrepp kanden enskilde i praktiken komma att avgöra begreppets innebörd.Personliga faktorer som motivation och förhållningssätt kan fåalltför stor betydelse i bedömningen av om sjukdom som försäkringsrättsligtger rätt till ersättning föreligger eller inte.Långvarig frånvaro på grund av mindre väldefinierade sjukdomstillståndkan många gånger med tiden i sig starta en utslagningsprocess.Det innebär att mindre svåra besvär övergår i ennedsatt arbetsförmåga som är en primär effekt av frånvaro och attden försäkrade identifierar sig själv som sjuk. Denna utslagningseffekttycks vara likartad i de flesta västländer.Som tidigare nämnts gäller numera för operativa ingrepp attanledningen till ingreppet inte tillmäts någon betydelse när detgäller att bedöma sjukdomstillståndet efter ingreppet, utan bedömningenska i stället göras utifrån det tillstånd som det operativaingreppet medfört. Det har i olika sammanhang framförts starkkritik mot att personer som frivilligt och av högst personliga skälväljer att låta sig opereras, t.ex. i form av s.k. skönhetsoperationer319

Bilaga 1 SOU 2009:89av olika slag, därefter har rätt till av arbetsgivaren eller försäkringenbetald sjukfrånvaro.Sjukförsäkringen vilar på idén om ett tydligt kriterium på skadaeller sjukdom. I själva verket är detta begrepp i allra högsta gradundflyende, mångtydigt, föränderligt och omstritt. Varje försök attentydigt definiera sjukdom riskerar att bli antingen för begränsateller för allomfattande för att vara praktiskt användbart.Regeringen anser att det nu finns ett behov av att grundligtanalysera och se över det grundläggande begreppet sjukdom sett ursjukförsäkringens perspektiv. För att få en väl fungerande sjukförsäkringkan det vara nödvändigt att avgränsa det försäkringsrättsligasjukdomsbegreppet i förhållande till den medicinskasektorns vidare begrepp.Begreppet arbetsförmågaDen försäkrades förmåga att arbeta beror inte enbart på individenskapacitet i olika avseenden. Arbetsförmågan är även resultatet avsamspelet mellan denna kapacitet, arbetets krav på den försäkradeoch den miljö som individen befinner sig i. Begreppet arbetsförmågakan beskrivas i tre grunddimensioner; en fysisk, enpsykisk och en social. Arbetsförmågan avgörs av samspelet dememellan och arbetet i fråga. Många faktorer påverkar således om ettvisst hälsotillstånd leder till nedsatt arbetsförmåga. Personligafaktorer (bl.a. motivation och förhållningssätt) spelar också roll,särskilt vid mindre allvarliga och subjektivt upplevda hälsotillstånd.Graden av arbetsförmåga har en mycket central betydelse isjukförsäkringssammanhang. Trots det saknas en tydlig definitionav begreppet arbetsförmåga. Det finns heller inte några gemensammanormer eller instrument för hur arbetsförmågan och olikagrader av nedsättning av den ska prövas och bedömas. Bedömningarnablir särskilt svåra när arbetsförmågan ska relateras till helaarbetsmarknaden. Avsaknaden av gemensamma metoder ochnormer för värdering av arbetsförmågan leder till att värderingaroch föreställningar hos den som bedömer den försäkrades arbetsförmåga,eller hos patienten själv, riskerar att få stor betydelse.Även den försäkrades möjlighet att få arbete på orten kan få storbetydelse. Enligt en tillsynsrapport från Socialstyrelsen Sjukskrivningsprocesseni primärvården (2005) framgår dessutom att mångaläkare inom primärvården har uppfattningen att det egentligen är320

SOU 2009:89 Bilaga 1patienten som avgör hur stor arbetsförmåga han eller hon har, ävenom det är läkaren som skriver intyget.Nedsatt eller saknad arbetsförmåga på medicinska grunder kanvara fysiskt eller psykiskt fullständigt självklar. Men för mångatillstånd kan man inte komma ifrån att allmänna värderingar isamhället om vilka krav på ansträngning och omställning som skaställas på individen spelar in. Hur stora krav som ska ställas påindividen blir sist och slutligen en normativ fråga som saknar ettsjälvklart svar. Olika samhällen och olika tider ser olika på fråganom individens skyldigheter och rättigheter, t.ex. för kvinnor ochmän. Sett från de försäkrades utgångspunkt spelar också allmännavärderingar roll för vilka försäkringsvillkor som upplevs somnödvändiga för att individen ska känna att den har ett gottförsäkringsskydd för sin inkomst.I sjukförsäkringsärenden blir bristen på gemensamma normeroch metoder problematisk. Försäkrades rätt till ersättning kanbedömas mycket olika trots likartade situationer. Detta tenderar attundergräva systemets legitimitet i samhället. Även det faktum attfler förhållanden än rent medicinska kan vägas in i bedömningen avden nedsatta arbetsförmågan leder till otydligheter, vilket kan ledatill både underutnyttjande och överutnyttjande av sjukförsäkringen.Otydligheter innebär även att inblandade professionella −t.ex. inom Försäkringskassan och hälso- och sjukvården − kännerfrustration och otillfredsställelse, både över att inte kunna utföraett optimalt arbete och över att denna typ av oklarheter leder till atthandläggningen tar mer tid och oftare blir konfliktfylld. För individenliksom för samhället i stort är det en förlust att ett stort antalförsäkrade som uppbär sjukpenning eller sjukersättning har enpåtaglig arbetsförmåga som inte tas till vara. En studie från FörsäkringskassanSjukskriven i onödan? visar att nästan 60 procent av desjukskrivna uppger att de skulle kunna arbeta åtminstone en del avsin normala arbetstid om de kunde bestämma själva över sinarbetssituation. Av de heltidssjukskrivna uppgav 32 procent att deskulle vilja arbeta deltid med tanke på sin arbetsförmåga.Utredningen Från socialbidrag till arbete har i sitt betänkandeFrån socialbidrag till arbete (SOU 2007:2) konstaterat att det ävenär viktigt att ta fram ett arbetsförmågeverktyg för personer sominte har arbetat tidigare och som därför inte omfattas av sjukförsäkringssystemet.Dessa personers arbetsförmåga är ofta outredd,och ett arbetsförmågeverktyg riktat till denna målgrupp bedömsöka möjligheterna att ta tillvara tidigare outredda människors321

Bilaga 1 SOU 2009:89arbetsförmåga och därmed också minska risken för ett mer ellermindre permanent utanförskap för dessa individer. Som exempelkan nämnas att dessa problem finns hos många av kriminalvårdensklienter.Krav på omställningArbetsförmågan ska i dag, i sjukförsäkringssammanhang, ställas irelation till de krav som personens arbete innebär eller, vid längresjukfall och för personer som saknar arbete, till krav på ett påarbetsmarknaden normalt förekommande arbete, eller genom annatlämpligt arbete som är tillgängligt för den försäkrade. För dettaskulle beskrivningar av vilka kraven är i olika arbeten behövas.Sådana kravbeskrivningar saknas emellertid i stor utsträckning,vilket ytterligare försvårar bedömningen av individers arbetsförmåga.Än svårare kan det vara att ta ställning till kraven på arbetsmarknadeni allmänhet, även om den stora variation av krav somarbetsmarknaden innehåller i praktiken rimligen borde medföra attendast försäkrade med omfattande funktionsnedsättning kan ansesha en långsiktigt fullständigt nedsatt arbetsförmåga.Arbetslinjen ställer krav på omställning. Den som kan arbeta skaförsörja sig själv. Frågan är hur arbetslinjens krav översätts inormer och krav för vad som ska krävas av enskilda med nedsattfunktions- och arbetsförmåga. Vissa personer med mycket omfattandefunktionsnedsättningar kan ha full arbetsförmåga, medanandra med till synes gott funktionstillstånd inte klarar arbetslivet.Funktionsförmåga bestäms givetvis även av faktorer som i vilkengrad arbetsplatsen t.ex. har anpassats och tillgängligheten i samhället.Ny teknik kan skapa nya förutsättningar för arbetsförmåganför människor med funktionsnedsättningar men kan också skapanya hinder. Människor med funktionsnedsättningar kan ha ennedsatt arbetsförmåga men behöver inte ha det om arbetsförhållandenaoch arbetsplatserna är anpassade med hänsyn till funktionsnedsättningensart liksom om den enskilde har de hjälpmedelsom behövs. Rätten till arbete för människor med funktionshinderpå samma villkor som för andra − understruken i FN-konventionenom rättigheter för människor med funktionshinder − måste skyddas.Det är också viktigt för denna grupp att sjukfall inte leder tillsjuk- eller aktivitetsersättning utan att arbetsförmågan i nya elleranpassade arbetsuppgifter har prövats ordentligt.322

SOU 2009:89 Bilaga 1Sjukförsäkringen i Sverige är ingen yrkesförsäkring och kravenpå omställning är egentligen obegränsade i AFL även om det ipraktiken sällan förekommer radikala yrkesomställningar vid nedsattarbetsförmåga. Många försäkrade lever emellertid i föreställningenatt de är yrkesförsäkrade och att de därigenom inte ärtvungna att byta yrke när förmågan att utföra det tidigare arbetetinte längre finns. I arbetslöshetsförsäkringen finns en regel somberättigar den arbetssökande att inte behöva ta arbeten som medfören lägre inkomst än 90 procent av dagpenningen i arbetslöshetsförsäkringen.Någon motsvarighet finns inte i sjukförsäkringen.Det finns emellertid skäl att tro att tillämpningen är densammaäven om faktisk kunskap saknas, vilket motiverar en närmareanalys.Att tydligt formulera kraven på den enskilde, generella såvälsom något mera specifika för olika arbeten, är viktigt för förutsebarhetoch för att få till stånd en mera enhetlig tillämpning avsjukförsäkringen. Vid ett sådant formulerande bör eventuella kravpå omställning inom andra angränsande områden observeras.Mot bakgrund av det ovan beskrivna anser regeringen att detfinns behov av att dels grundligt analysera och se över det grundläggandebegreppet arbetsförmåga dels utarbeta evidensbaserademetoder för bedömning av medicinskt orsakad funktionsnedsättningoch arbetsoförmåga. Utgångspunkten för ett sådant uppdragär att kvarvarande arbetsförmåga ska tas tillvara i ökad utsträckning.Uppmärksamheten ska vidare vara inriktad på den arbetsförmågasom den försäkrade har och inte på arbetsoförmågan. Detinnebär att de som kan arbeta och bidra till sin egen försörjningockså ska ges möjlighet till detta. Regeringens bedömning är att ettnytt evidensbaserat metodstöd för bedömning av arbetsförmåga, ilikhet med det försäkringsmedicinska beslutsstödet, väsentligtkommer att öka enhetligheten och ge stöd för både intygsskrivandeläkare och försäkringsadministrationen i handläggnings- ochbeslutsprocessen vad gäller rätten till ersättning vid nedsatt arbetsförmågapå grund av sjukdom. För den enskilde innebär ettevidensbaserat metodstöd ökad likabehandling och rättssäkerhet.För allmänheten är sjukförsäkringens sätt att definiera och tilllämpabegreppen sjukdom och arbetsförmåga av avgörande betydelse.Många professioner och organisationer, bl.a. läkare, försäkringskassehandläggare,psykologer, arbetsförmedlare, företagshälsovård,privata rehabiliteringsaktörer, arbetslöshetskassor, handikapporganisationeroch försäkringsbolag är direkt berörda av323

Bilaga 1 SOU 2009:89diskussionen om sjukdom och därav föranledd nedsatt arbetsförmåga.UppdragetUppdraget ska utföras i två steg som ska redovisas var för sig.Inventera metoderI ett första steg ska utredaren inventera de olika metoder förbeskrivning och bedömning av funktionstillstånd och arbetsförmågasom finns i dag, i Sverige och andra länder. Metoderna skasammanställas utifrån sina styrkor och svagheter, användbarhet,kostnader samt konsekvenser de medfört, hur accepterade de ärbland allmänheten, hos olika professioner och bland arbetsgivare.Mot bakgrund av denna genomgång ska utredaren presentera eninternationell kunskapsöversikt, dra slutsatser därav för svenskaförhållanden och föreslå användbara metoder för att beskriva ochbedöma funktionstillstånd och arbetsförmåga. Utredaren ska isamråd med berörda myndigheter vidare föreslå hur arbetet med attta fram ett detaljerat metodstöd ska genomföras. Utgångspunktenska vara att individens funktionstillstånd ska tillmätas störrebetydelse vid bedömningen av arbetsförmågan. Metoderna skabidra till en rättssäker beslutsprocess inom sjukförsäkringen ocharbetsmarknadspolitiken. De ska så långt som möjligt vara evidensbaseradeoch utformade på sådant sätt att de blir användbara förberörda aktörer, t.ex. hälso- och sjukvården, företagshälsovården,Försäkringskassan, arbetslöshetskassorna och Arbetsförmedlingen.Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt behovet av att kunnaidentifiera förmågor, inte enbart oförmågor. Detta innebär bl.a. attmetodernas möjligheter att beskriva och bedöma partiell arbetsförmågasamt att hantera situationer när arbetsförmågan förbättratsska belysas särskilt. I utredningens uppdrag ligger även att redogöraför konsekvenserna av ett sådant arbetssätt.Denna del av uppdraget ska redovisas senast den 31 maj 2008.324

SOU 2009:89 Bilaga 1Beskriva och analysera begreppI ett andra steg ska utredaren beskriva och analysera begreppetsjukdom ur sjukförsäkringens perspektiv. En grundläggande frågaär hur en avgränsning av sjukdomsbegreppet i försäkringsrättsligthänseende ska göras i förhållande till hur begreppet används iallmänt språkbruk eller inom hälso- och sjukvården. Den sjukförsäkringsrättsligaförhållningen till diffusa diagnoser och s.k.symptomdiagnoser är här central. Utredaren ska i detta sammanhangäven belysa och vid behov föreslå regler vad gäller t.ex. fråganom de frivilliga operationer som leder till ett medicinskt sjukdomstillståndäven socialförsäkringsrättsligt ska betraktas somsjukdom och ge rätt till ersättning.Utredaren ska vidare beskriva och analysera begreppen arbetsförmågaoch arbetsoförmåga och presentera en begreppsapparat.Hänsyn ska tas till arbetslinjens krav på att den som kan ska arbetaoch försörja sig själv, men också till vad som krävs för att medborgarnaska uppleva att de har en god inkomsttrygghetsförsäkring.Den som vill omfattas av inkomsttrygghetsförsäkringarnaoch som har en arbetsförmåga, om än begränsad, skaarbeta eller stå till arbetsmarknadens förfogande. Utredaren skaanalysera den nuvarande tillämpningen av begreppen arbetsförmågaoch arbetsoförmåga inom såväl socialförsäkringen som arbetsmarknadspolitiken.Angränsande begrepp inom arbetsmarknadspolitiken,såsom att betraktas som arbetsför, eller s.k. anställbar, ochatt stå till arbetsmarknadens förfogande behöver beskrivas ochanalyseras. Utredaren ska försöka förhindra omotiverade skillnadermellan att betraktas ha en arbetsförmåga respektive betraktas somarbetsför osv. Skillnaden mellan funktionsnedsättning, funktionstillstånd,aktivitetsbegränsning, arbetsförmåga och arbetsoförmågaliksom förhållandet dem emellan ska beskrivas och analyseras.Utredaren bör särskilt analysera bedömningen av arbetsförmåganhos personer med varaktiga funktionsnedsättningar som har funnitsvid födseln eller uppstått senare på grund av skada ellersjukdom.Utredningen ska således presentera en genomarbetad begreppsapparatsom förtydligar begreppen sjukdom och arbetsförmåga.Utredaren ska konkretisera de frågeställningar av normativt slagsom kan ligga till grund för de politiska avgöranden som krävs föratt tydliggöra försäkringsvillkoren i sjukförsäkringen. Skillnadermellan kraven på omställning i socialförsäkringen respektive325

Bilaga 1 SOU 2009:89arbetsmarknadspolitiken ska redovisas närmare och analyseras.Utredningen syftar ytterst till att begrepp, bedömningskriterieroch metoder för att bedöma funktionstillstånd och arbetsförmågainom socialförsäkringen och arbetsmarknadspolitiken ska bli merenhetliga. Utredaren bör även beakta hur personer som inteomfattas av sjukförsäkringssystemet, och saknar sjukpenninggrundandeinkomst, kan få sin funktions- och arbetsförmågabedömd på ett adekvat sätt.Utredaren ska vidare överväga hur en systematisk forskningsochkunskapsutveckling ska komma till stånd när det gällermedicinskt betingad oförmåga att arbeta.Försäkringsmedicinska, medicinska, ekonomiska, rättsliga, ochetiska aspekter bör beaktas i utredningen och de föreslagnametodernas vetenskapliga förankring bör säkerställas.Utredarens analyser och konsekvensbeskrivningar ska där så ärrelevant göras med ett jämställdhetsperspektiv.Utredaren ska lämna de förslag till författningsändringar somöversynen motiverar. Det står utredaren fritt att ta upp och föreslåäven andra förändringar som har samband med uppdraget.Den första delen av uppdraget ska som tidigare nämnts redovisassenast den 31 maj 2008. Utredaren ska redovisa hela uppdragetsenast den 30 april 2009.Utredningens arbetsformerFörsäkringskassan, Socialstyrelsen och Arbetsförmedlingen skabistå utredaren redan från början i utredningsarbetet. Detta för attta till vara myndigheternas kunskap och erfarenheter liksompågående arbete på området eller närliggande områden. Myndigheternaska få en aktiv roll i arbetet. Därmed kommer de förslagsom lämnas av utredaren att vara väl förankrade i dessa kretsarredan från start. Myndigheternas expertkunskap är en förutsättningför att metodstödet ska bli tillämpbart i praktiken och inte minstför att det ska vinna acceptans bland de yrkesgrupper som skatillämpa stödet.Utredaren ska under arbetet söka få till stånd såväl allmändebatt som diskussioner bland de direkt berörda, t.ex. genom attanordna seminarier och sammankomster som ger berörda möjlighetatt medverka och påverka. Att många deltar i debatten om326

SOU 2009:89 Bilaga 1innebörden av begreppen sjukdom och arbetsförmåga är en centralaspekt i förankringen av synen på försäkringen.Det står utredaren fritt att skapa och knyta referensgrupper tillsig med såväl nationella som internationella experter på området.Utredaren ska samråda med den i budgetpropositionen för 2008(prop. 2007/08:1) aviserade parlamentariska utredningen omsocialförsäkringarna som kommer att tillsättas under utredningstiden.(Socialdepartementet)327

Bilaga 2KommittédirektivTilläggsdirektiv till Utredningen omöversyn av begreppen sjukdom ocharbetsförmåga samt en enhetlig bedömningav arbetsförmåga (S 2008:01)Dir.2009:33Beslut vid regeringssammanträde den 16 april 2009Förlängd tid för uppdragetMed stöd av regeringens bemyndigande den 31 januari 2008 tillkalladestatsrådet Husmark Pehrsson en särskild utredare meduppdrag att se över begreppen sjukdom och arbetsförmåga samt enenhetlig bedömning av arbetsförmåga (dir. 2008:01). Utredaren skaäven föreslå användbara metoder för att mäta och bedöma bl.a.arbetsförmåga. Utredaren ska enligt direktiven redovisa hela uppdragetsenast den 30 april 2009.Tiden för utredningsuppdraget förlängs för att utredningen tillsammansmed Försäkringskassan ska kunna påbörja ett utvecklingsarbeteav ett instrument för bedömning av arbetsförmåga.Utredaren ska i stället redovisa hela uppdraget senast den 31 oktober2009.(Socialdepartementet)329

Bilaga 3Bedömning av funktionsförmåga inomhälso- och sjukvården i Finland– Finska Läkarsällskapet Duodecims ochTELA:s publikationsserie ”Facultas”Peter WesterholmProfessor emeritusUppsala UniversitetGustav WickströmProfessorÅbo Universitet/Turun Yliopisto331

Bilaga 3 SOU 2009:89332

SOU 2009:89 Bilaga 3SammanfattningI denna promemoria redovisas Arbetsförmågeutredningens uppdragtill undertecknade Peter Westerholm och Gustav Wickströmatt presentera ett sammandrag av fyra finskspråkiga dokumentredigerade för vägledning av läkarkåren i Finland om bedömning avfunktionsförmåga. Dessa dokument utgör en avkastning av det s.k.Facultas – programmet som genomförts gemensamt av finskaläkarsällskapet Duodecim och försäkringsanstalten (arbetspensioner)TELA. De fyra Facultas-dokumenten avhandlar sakområdena1) Psykisk störning; 2) Sjukdomar i rygg och nacke; 3) De storalederna; 4) Kronisk smärta.Presentationen innehåller tre delar: i) Redogörelse för Facultasprojektetstillkomst och kortfattad resumé av arbetsprocessen föratt ta fram skrifterna. ii) Sammandrag av vardera fyra Facultasdokumentenoch iii) våra (Peter Westerholms och GustavWickströms) anslutande kommentarer.I sammandragen av Facultas-dokumenten valde vi att återgeförfattarnas huvudbudskap vad gäller metod för bedömning avfunktionsförmåga på de fyra ovan nämnda sjukdomsområdena. Iavsnittet kommentarer och reflektioner diskuteras grundläggandebegrepp som funktionsförmåga och arbetsförmåga. Företagshälsovårdensroll som aktör med ett samhällsuppdrag beskrivs kort.Kvalitetsbrister i läkarintyg har utgjort ett viktigt motiv i initieringenav Facultas-projektet.Frågan om anpassning av befintliga beskrivningssystem förfunktionsbegränsningar och funktionstillstånd vid tillämpning avWHO:s International Classification of Functioning, Disability andHealth (ICF). Facultas-dokumentens beröringspunkter med Socialstyrelsensoch Försäkringskassans beslutsstöd diskuteras kort.Betydelsen av en framtida utvärdering av projektet framhålls.Författarna erinrar om de fördelar som kan finnas i ett internordisktsamarbete i att ta fram metoder och medicinska kriterier ibedömning av funktionstillstånd och – begränsningar.333

Bilaga 3 SOU 2009:891 Facultas-projektetDenna promemoria redovisar ett sammandrag av riktlinjer somtagits fram av den finska läkarkåren och dess organisationer för attåstadkomma mer enhetliga funktionsbedömningar inom hälso- ochsjukvården och i praktisk försäkringsmedicin. Riktlinjerna har år2008 publicerats av finska läkarsällskapet Duodecim. De utgörresultatet av det så kallade Facultas-projektet, som sällskapetgenomfört i samarbete med arbetspensionsförsäkringen TELA. Ide fyra skrifterna behandlas:- Psykiska störningar – (Fi: ”Mielialan häiriöt”)- Ländryggens och nackens sjukdomar – (Fi: ”Alaselkä- ja niskasairaudet”)- Besvär i de stora lederna – (Fi: ”Isot nivelet”)- Kronisk smärta – (Fi: ”Krooninen kipu”)En viktig drivkraft vid projektets tillkomst var att läkare i sin kliniskaverksamhet i ökande utsträckning ställs inför krav att bedömafunktions- eller arbetsförmåga. Detta gäller praktiskt taget allaläkare i primär- och företagshälsovård, men också andra specialiteter.Funktionsförmågan behandlas i Facultas-skrifterna som ettmedicinskt begrepp, som beskriver en persons förmåga att funktionelltreagera på krav från sin omgivning. När en behandlandeläkare skall uttala sig om sina patienters förutsättningar att klarakrav i arbetslivet uppstår ofta osäkerhet om vilka funktioner somskall bedömas, hur man mäter dem och vad som bör ingå i en systematiskbeskrivning av en funktionsförmåga.Projektet planerades 2005–06. Det första steget bestod i val avsjukdomsområden att ta upp till granskning. Besvär i ländrygg ochnacke, psykiska besvär, ledbesvär och kronisk smärta prioriteradeshögst, eftersom man på dessa områden såg det största behovet avutveckling och uppstramning av praxis. Först utsågs lämpliga ledareför de fyra delprojekten i avsikt att tillförsäkra projektgruppernapraktiskt kunniga och erfarna kliniker med högt kollegialt anseendei läkarkåren. Efter detta vidtog sökande av lämpliga personer attmedverka i arbetsgrupperna. I denna nominering/rekrytering deltogläkarsällskapet Duodecim aktivt genom sina specialförbund. Ivarje grupp skulle finnas företrädare för de specialområden somfrågeställningen berör. Till grupperna knöts också en informatiker/dokumentalistför att förse dem med aktuellt publicerat materialfrån berörda vetenskapsområden.334

SOU 2009:89 Bilaga 3Gruppernas uppgift var att skriva en text med handbokskaraktär,som vänder sig till alla läkare som i sin verksamhet har att görafunktionsprövningar och dokumentera dessa med läkarintyg. Detgällde att gå igenom de fyra områdena för att producera skrifteranvändbara som vägledning, instruktion och för utbildning avläkare i hälso- och sjukvården med ansvar för diagnostik, vård,rehabilitering och härmed sammanhängande intyg och utlåtanden.Under arbetets gång konsulterades ett omfattande nätverk avspecialister för att tillförsäkra skrifternas innehåll en bred förankringi läkarkåren. Alla berörda specialistföreningar bereddes möjlighetatt komma med synpunkter på texterna. En brett upplagdpilotundersökning utfördes i samarbete med läkare i primärvårdenoch företagshälsovården för att tillföra materialet erfarenheter avpraktisk användning i hälso- och sjukvårdens vardag. En särskildreferensgrupp organiserades inom Social- och hälsoministeriet förgenomförandet av pilotstudierna och det omfattande utbildningsprogramsom utgjorde en del av projektet. Drygt 5 700 läkare iFinland har genomgått en särskild Facultas-utbildning omfattandetvå halvdagar (2 x 4 undervisningstimmar) om skrifternas innehålloch användning. Facultas-skrifterna är nu tillgängliga på finska förFinlands läkare via Duodecims portal ”terveysportti.fi”. De haromgående tagits i bruk för utbildning av läkare i primär- och företagshälsovårdoch andra berörda kliniska specialiteter.2 De fyra dokumenten i sammandragDe fyra översikter som här följer syftar till att återge de principiellatankegångarna i funktionsvärdering och hithörande överväganden.Frågor om diagnostik och terapi berörs endast kortfattat. I textenrefereras personer vilkas funktionsförmåga bedöms som ”patienter”eftersom det sammanhang där bedömningarna görs oftast är enmedicinsk konsultation. Sammandragen är inte redigerade på ettenhetligt sätt eftersom de sjukdomstillstånd de behandlar är såolikartade. De utgör koncentrerade återgivningar av de finska originaltexternaoch, under egen rubrik, våra egna reflektioner. Vi harhållit oss nära den finska originaltexten med ransonering av friöversättning för att på möjligast effektiva sätt återge de idéer ochsynsätt som författarna vill förmedla.335

Bilaga 3 SOU 2009:892.1 Psykiska störningar (Fi: ”Mielialan häiriöt”)Författare: Erkki Isometsä (ordf.), Elina Kinnunen, HeiniAhveninen, Kari Eskola, Heli Koivumaa-Honkanen, OutiPoutanen, Heikki Rytsälä, Jouko Salminen, Ilkka Seppälä, JyrkiVarjonen, Ilkka Pakkala (red.) 14 sidor text. Referenser: 15, avvilka 12 engelskspråkiga och tre finskspråkiga källskrifter.De behandlade psykiatriska sjukdoms/störningstillstånden:• depressionsepisod och recidiverande depression – ICD-10 kategorierF32 respektive F33• Bipolärt syndrom (typ I och II) samt• Hypoman episod.AllmäntVanligen sänks funktionsförmågan av flera samtidigt förekommandepsykiatriska syndrom. Typiska, samtidigt uppträdande psykiskasymtombilder är ångestsyndrom, personlighetsstörningar ochberoendesyndrom. Ungefär hälften av de patienter som söker vårdför depression eller bipolär symtombild uppvisar också en personlighetsstörningav något slag. Om patienten är hämmad, labil ellersärskilt krävande för sin omgivning kan en funktionsbedömningvara svår att genomföra.Bedömning av funktionsförmågaFunktionsförmågan hos en deprimerad patient är relaterad till yttringarav sjukdomstecken och deras svårighetsgrad. Det är viktigtatt uppmärksamma restsymtom från tidigare ofullständigt utläktasjukdomstillfällen, särskilt i fråga om bipolära syndroms långsiktigainverkan på arbetsförmågan. Upprepade sjukdomsskov kan ha enackumulerande negativ inverkan över tid. Funktionsförmågan påverkasäven av andra samtidigt förekommande psykiska störningaroch somatiskt ohälsotillstånd. I bedömningen bör beaktas ålder,kön, yrke, utbildning, familjerelationer och övrigt socialt nätverksamt aktuella livshändelser. För att få en heltäckande bild av funk-336

SOU 2009:89 Bilaga 3tionsförmågan är det viktigt att klarlägga patientens funktionsförmågapå flera olika livsområden såsom arbete, studier, familjeliv,sociala relationer, fritidsvanor, egenvård och personliga hygien. Ensärskild svårighet kan ligga i en psykisk störnings periodicitet ochde skiftningar i funktionsförmågan detta kan medföra. I principbehöver man få fram en uppfattning om funktioners variabilitetöver tid. För helhetsbilden är detta ofta av större vikt än graden avaktuell funktionsförmåga under ett akut sjukdomsskov. En psykiskstörnings inverkan på funktionsförmågan bör sättas i relation till enjämförelsepunkt, exempelvis högsta uppnådda funktionsförmåga ivuxen ålder. Den nivå till vilken funktionsförmågan återgått eftertidigare sjukdomsskov kan ge en jämförelsepunkt för bedömningav det läge till vilket den i ideala fall kan återvända. Eftersom endeprimerad patient ofta bedömer sitt eget liv i ett negativt perspektivbör eftersträvas att så långt möjligt förankra alla bedömningari konkreta fakta genom utnyttjande av även andra informationskällorän den undersökta personen.Enbart medicinska uppgifter om sjukdomen och symtomenssvårighetsgrad är inte tillräckliga för att beskriva hur en personreder sig i sitt vardagsliv. I en bedömning av funktionsförmåga börklarläggas konkret vad patienten kan och inte kan göra. Så tillexempel ger en uppgift om minskad koncentrationsförmåga intenågon klar bild av dess funktionella betydelse, medan en uppgiftom t.ex. oförmåga att läsa mer än en halv sida text åt gången pågrund av koncentrationssvårigheter kan vara mera upplysande.Funktionsförmågan i tidsperspektivBedömning av funktionsförmåga kan göras på olika sätt beroendepå sammanhang och syfte. Breda, heltäckande och djupgåendeutredningar, som kanske omfattar en persons hela livshistoria, kanbehövas i prövningar av arbetsförmåga och överväganden om rehabiliteringsbehov.I andra fall – såsom efter kort tids sjukfrånvaro –kan en mera allmän bedömning av möjliga samband mellan denaktuella sjukdomen/hälsostörningen och arbetsförmågan vara tillräcklig.Viktiga informationskällor utgör, utöver de upplysningarsom kan ges av patienten själv, anhöriga och andra som kännerpatienten väl. Information om skolgång och studieresultat, arbetsplatser,arbetsledning och arbetskolleger, familjesituation ochövriga sociala relationer, fritidsvanor, m.m. kan användas för337

Bilaga 3 SOU 2009:89bedömning av social funktionsförmåga. För att få fram en bild avfunktionsförmågan då den varit som bäst kan det vara till hjälp attpenetrera tidigare livssituation vad gäller familjeförhållanden,bostad, arbete, arbetsuppgifternas karaktär och fritidsvanor. Ettsådant helhetsperspektiv kan ge möjlighet att bedöma funktionsförmågansstabilitet och i vilken grad psykiska störningar har inneburitinskränkningar eller andra konsekvenser för patientens livsföring.Bedömning av aktuell funktionsförmågaVid bedömning av aktuell funktionsförmåga ombeds patienten självbeskriva sin vardag och vad hon/han uträttar, antingen muntligt iett fritt samtal eller i form av en skriftlig redogörelse. Väsentligt äratt i samtalet ta med viktiga element i vardagslivet såsom sömn ochdygnsrytm, måltider och dryckesvanor, arbete i hemmet eller påannan plats, fysisk aktivitet och förflyttningar/resor, egenvård ochvård av anhöriga/andra, fritidsaktiviteter, sociala relationer ochkontakter med vänner.Funktionsförmågans beskrivning med SOFAS skattningsskalaenligt DSM-IVFör beskrivningar av funktionsförmåga behövs ofta hjälpmedelsom underlättar strukturering och kommunikation av erhålleninformation. För patienter med psykiska störningar rekommenderasanvändning av SOFAS skattningsskala (Social and OccupationalFunctioning Scale). Med SOFAS-instrumentet (se tabell nedan)skattas social och arbetsmässig funktionsförmåga med en kontinuerligskala med indelning i kategorier från värdet fullgod till avsevärtnedsatt. Endast inskränkningar orsakade av psykiska ochfysiska hälsohinder beaktas; aktivitetsbegränsningar orsakade avomständigheter i omgivande miljö anges ej.338

SOU 2009:89 Bilaga 3Här följer vår inofficiella översättning av tabellenKod Anm. Ange, om möjligt preciserade skalsteg, exempelvis 45, 68 eller 7291–100 Utomordentlig funktionsförmåga på flera livsområden;81–90 God funktionsförmåga på alla livsområden. Välfungerande yrkesmässigt ochsocialt71–80 Endast ringa försvagning i social yrkesmässig funktionsförmåga i verksamhetsom förutsätter utbildning. (exempelvis enstaka interpersonell konflikt eller tillfälligförsening i skolarbete)61–70 Lätta svårigheter i social och yrkesmässig funktionsförmåga eller i uppgifterinnebärande krav på inlärning. Allmänt god funktion; några goda vänskapsrelationer51–60 Måttliga svårigheter i sociala och yrkesmässiga funktioner som förutsätterutbildning (t.ex. endast ett fåtal vänner, konflikter med jämnåriga eller medarbetskolleger förekommer)41–50 Tydlig(allvarlig) försvagning i social, yrkesmässig funktionsförmåga eller funktionsom förutsätter utbildning (t.ex. inga vänner, oförmåga att behålla arbete)31–40 Betydande försvagning av funktion på flera livsområden såsom arbete, skolaeller familjerelationer (t.ex. deprimerad mansperson som undviker bekanta ochvänner, förlamar sin familjs vardagsliv, förmår ej arbeta; barn som misshandlaryngre, uppträder trotsigt hemma och klarar inte att gå i skolan.21–30 Avsaknad av funktionsförmåga på nästan alla livsområden (t.ex. ligger tillsängs hela dagar, ingen arbetsplats, inget hem, inga vänner)11–20 Försummar tidvis miniminivån i personlig hygien; oförmögen till självständigfunktion1–10 Försummar konsekvent minimikrav på personlig hygien: oförmögen att göranågot utan att skada sig själv eller andra utan betydande grad av extern hjälpoch stöd (t.ex. vård eller tillsyn)0 Otillräcklig informationTill SOFAS värderingsskala finns fogad en av författargruppen utarbetadvägledning för dess användning på tre viktiga livsområden,presenterad i följande tabell. Den är ett Facultas-gruppens originalarbetesom tidigare inte publicerats. Vägledningen ges i tabellformhär nedan. Även denna tabell återges här som en PWGW inofficiellaöversättning.339

Bilaga 3 SOU 2009:89Fritid Arbete eller studier Familjeliv och socialarelationer100Aktiv, sökernya områdenför aktivitet90Utövar aktivtdet man tyckerom att göra80Utövar, beroendeav egenork, aktivitetersom kännsangenäma70Uteblir då ochdå från aktivitet60Uteblir vidupprepadetillfällen frånaktivitet50Förmår inteutöva någonaktivitet100Fullgör utmärkt välarbetsuppgifter ellerstudier90Fullgör uppgifter iarbete eller skola80Endast lätt eller tillfälligtnedsatt funktioni arbete ellerstudier70Lätta svårigheter iarbete och i studier.Klarar i allmänhetsina uppgifter60Funktionsförmåga iarbete eller annanverksamhet som måttligtförsvagad50Betydande svårigheteratt utföra arbetsuppgiftereller klara avstudier40Oftast arbetsoförmögen100Familjeliv förlöper normalt. Desom saknar familj träffarvänner och bygger aktivt nyavänskapsförhållanden90Familjelivet fungerar bra. Desom saknar familj träffaraktivt vänner80Lätta svårigheter att delta ifamiljeliv, men orkar i allmänhetvara med om allting. Densom saknar familj träffar oftavänner70Deltagandet i familjeliv tidvisansträngande. Den som saknarfamilj träffar sina vänner menförmår inte delta i alla möten60Deltagandet i familjelivansträngande, tidvis tvister.Den som saknar familj förmåroftast inte träffa vänner ochbekanta50Familjelivet ansträngande.Konflikter förekommer ofta.Den som saknar familj träffarinte vänner.40Svårigheter att vara medfamilj. Dagliga konflikter. Densom saknar familj träffar intevänner30Drar sig undan från familj ochvännerOmsorgen om sig själv(egenvården)100Tar hand om sig självpå exemplariskt sätt90Tar mycket väl hand omsig själv80Tar väl hand om sigsjälv70Omhändertagandet avsig själv (egenvård)upplevs tungt, menklaras av.60Klarar egenvård självmed sällsynta undantag50Egenvården vid enstakatillfällen bristfällig40Egenvården vid upprepadetillfällen bristfällig30Egenvården konstantbristfällig. Ligger mesttill sängs20Egenvården övermäktiguppgift10Klarar överhuvudtagetinte av egenvård ochpersonlig hygien340

SOU 2009:89 Bilaga 3Bedömning av arbetsförmågaI bedömning av arbetsförmåga ställs patientens funktionsförmågamot såväl nuvarande arbete som mot krav som allmänt ställs iarbetslivet. Utgångspunkten är alltså inte enbart sjukdom eller nedsatthälsa. I bedömningen av en psykiskt störd patients funktionsförmågaär huvudregeln att ett bemästrande av vardagslivets krav påen rimlig nivå på andra livsområden än arbetet utgör approximativaramvillkor för arbetsförmåga. Således kan fullgörande av hemarbeteoch en god affektkontroll ses som förutsättning för arbetsförmåga.Utöver hälsotillståndet är uppgifter om den undersöktes utbildning,kunskaper och färdigheter och yrkesaktivitet viktiga. Vadgäller nuvarande arbete behövs uppgifter om de fysiska och psykiskakrav det ställer, och aktuella förändringar i arbetsorganisationen/arbetsgemenskapen.I bedömning av arbetsförmåga bör man överväga vad som ärmest väsentligt för att utföra arbetsuppgifterna; brist på yttre förutsättningar(ansvar för små barn eller sjuka föräldrar), otillräckligegen kompetens eller skicklighet (kan inte), tolkning av uppgiften(förstår inte, uppfattar sig inte som tillräckligt kunnig eller skicklig),fysisk oförmåga (förmår inte, blir helt utmattad), eller psykiskoförmåga att klara uthållighets- och noggrannhetskrav? Det kanockså finnas skäl att överväga möjligheten av en konflikt mellanfunktionsförmågan i arbete och krav på andra livsområden.Till symtombilden vid depression hör att avsaknad av engagemangoch välbefinnande i allmänhet berör flera livsområden. Omavsaknaden av motivation gäller endast arbetet är den oftast ettuttryck för andra problem än depression.Kompletterande specialundersökningarFör en fördjupad bedömning av arbetsförmåga kan ibland specialundersökningarvara nödvändiga. Konsultation av specialister inomflera olika områden är då till fördel för en helhetsbedömning avpatienters tillstånd. Klinisk-psykologiska undersökningar/testningaroch intervjuer med bedömning av personlighetsdrag och begåvningkan bidra till precisionen i en helhetsbild. Genom neuropsykologiskundersökning fås tilläggsinformation om kognitiv funktionsförmåga,i synnerhet vid överväganden om möjlig inverkan avorganisk hjärnsjukdom. Patienter med svåra och recidiverande341

Bilaga 3 SOU 2009:89psykiska störningar uppvisar många slag av neuropsykologiskafunktionsstörningar i relation till krav på noggrannhet och snabbhet.Trots detta har resultat från enskilda neuropsykologiska testendast begränsat värde i bedömningar av arbetsförmåga.I fall där en precisering av diagnosen bedöms som viktig och iärenden där funktionsbedömningen är oklar eller kontroversiell,rekommenderas att bedömningen av arbetsförmågan görs vid specialiseradeenheter inom dagsjukvård eller på heldygnsavdelning.Bedömningen görs då av en mångdisciplinärt sammansatt gruppmed möjlighet att utreda patientens livssituation under en längreundersökningsperiod. Arbetsterapeutens bedömning av funktionsförmåganger då ofta viktiga upplysningar.2.2 Sjukdomar i rygg och nacke (fi ”Alaselän ja niskansairaudet”)Författare: Timo Pohjolainen, (ordf.), Jaro Karppinen, TimoKumpulainen, Kristian Läksy, Antti Malmivaara, Kaija Puustjärvi,Jarmo Rantonen, Ulla Saxén, Kimmo Vihtonen, Ilkka Pakkala(red.) 23 s.; 104 litteraturreferenser (88 engelskspråkiga och 16finskspråkiga källskrifter)A. RYGGONTRyggont är en vanlig åkomma. Av personer, som fyllt 30 år har80 % någon gång upplevt ryggont, medan 10 % lidit av långvariga,av läkare verifierade besvär; detta gäller såväl män som kvinnor.Hos skolelever är förekomsten av ryggont nästan lika stor som hosvuxna. Besvären anses delvis bero på genetiska faktorer och delvispå miljöfaktorer, såsom tungt kroppsarbete, repetitiva rörelser ochstatiska kroppsställningar. Psykologiska faktorer, som stress, ångest,nedstämdhet, och otillfredsställdhet i arbetet bidrar till förekomstenav besvär.Besvären kan klassificeras i enlighet med sin natur som a) allvarliga/specifika(tumör, infektion, fraktur, pares, inflammation),b) ischias (kompression av nervrot i ländryggen) och c) ospecifikaryggbesvär (specifik diagnos varken möjlig eller nödvändig), samtenligt varaktighet i a) akuta (högst 6 veckor), b) subakuta (6–12veckor) och c) kroniska (över 3 månader).342

SOU 2009:89 Bilaga 3Vid klinisk undersökning av ryggpatient bör minst 10 minuterreserveras för anamnes, 10 minuter för den egentliga kliniskaundersökningen och 10 minuter av tid för information till patienten.Anamnestiska uppgifter om tidigare sjukdomar, operationer,sjukskrivning, levnadssätt, rökning, användning av mediciner/alkohol/droger,och social situation antecknas. Den kliniska undersökningen(patienten avklädd) omfattar utvärdering av kroppsbyggnadoch hållning; böjning framåt/bakåt/åt sidan, rotation; palpation.Läkarens utvärdering av ryggradens rörelser utförs med hjälp avfyra test (modifierat Schober, fingertoppstest, sidoböjning, hamstrings),medan muskelfunktion testas av fysioterapeut med fem test(ryggmuskler, statiskt och upprepat; magmuskler, maximalt ochupprepat; hukande, upprepat). Vid akut, lokalt ryggont är slätröntgenav ländryggen onödig, men kan motiveras om besvären vararlängre än 6 veckor och ifall undersökningen är av betydelse förpatientrelationen. Degenerativa förändringar i ländryggen är vanligaoch förekommer ofta hos symptomfria personer. Det finns därförinte anledning att betona dem i samtal med patienten eller i skriftligautlåtanden. Magnetbild, MRI, är till hjälp vid misstanke omnervrotskompression, diskit eller metastaser. Av speciella orsakerkan röntgenbilder vid framåt/bakåt/sidoböjning, datortomografieller enmg vara motiverat.Efter den kliniska undersökningen bör patienten få informationom sitt tillstånd. I över 95 % av fallen är det fråga om ofarlig sjukdom.Patienten bör upplysas om ryggbesvärens återkommandenatur och om att långtidsprognosen är god. Det vanligaste symtometär tidvis återkommande smärta; besvären återkommer hosöver hälften av patienterna. Tre fjärdedelar av de ryggsjuka återvändertill arbetet inom en månad, var femte är sjukledig ännu 6månader efter insjuknandet och hälften har besvär ännu efter ett år.Psykologiska faktorer, och förmodligen också tungt fysiskt arbete,kan bidra till att besvären blir kroniska. Läkaren bör understrykabetydelsen av att patienten själv sköter sin del av ”behandlingen”(motion, diet). Uppmaning till förnyat besök ges utgående frångraden av smärta, de kliniska observationerna och patientens funktionsförmåga;funktionsförmågan bedöms på nytt vid varje läkarbesök.Det är viktigt att identifiera eventuella psykosociala hinder förtillfrisknande (föreställningen att fysisk aktivitet är skadlig, depressivsinnesstämning, social tillbakadragenhet, formella klagomål angåendevården, ansökan om ekonomisk kompensation, problem i343

Bilaga 3 SOU 2009:89arbetet, familjen för mycket/för lite engagerad). Patientens inställningtill vad han/hon förmår utföra trots sin ryggsjukdom varierar ihög grad beroende på motivationen. Det är därför nödvändigt attutvärdera patientens livssituation över lag för att klarlägga vilkafaktorer som talar för och vilka emot tillfrisknande. Patienten kansjälv vara omedveten om psykologiska faktorer som påverkar tillfrisknandet,trots att de är uppenbara för läkare eller anhöriga. Deträcker att läkaren själv har en bild av dessa faktorer; iakttagelsernabör inte tolkas för patienten, eftersom detta kan upplevas somsårande och leda till nedsatt förtroende för läkaren.Vid akut ryggsmärta bör sängläge ej rekommenderas utan patientenuppmanas vara aktiv, röra på sig och arbeta i den utsträckningbesvären medger. Som smärtstillande medicin används paracetamol/svagtopiat, vid behov också inflammationshämmandemedel. Vid subakut ryggsmärta är den medicinska behandlingenden samma som vid akut smärta. Det är ofta av betydelse att inledaaktiv muskelträning hos fysioterapeut. I fall, där besvären leder tillsjukskrivning eller patienten har psykosociala problem, är aktivhandledning av nöden. Behov kan finnas av både fysioterapi ochkognitiv beteendeterapi; behandlingen kan med fördel ges inomföretagshälsovården. Rehabiliteringsåtgärderna omfattar besök påarbetsplatsen och åtgärder för att, åtminstone tillfälligt, minska denfysiska belastningen i arbetet. Kontinuerlig kontakt med en ochsamma läkare är av stor betydelse. Patienten bör få hjälp att finnaegna lösningar på sin situation och uppmuntras att sträva till attåtervända till arbetet inom 4 veckor. Förändringarna på arbetsplatseni avsikt att underlätta återgången till arbetet kan vara av treslag: a) begränsning av arbetsuppgifterna, b) förkortad arbetstideller) ergonomiska förbättringar; ett fjärde alternativ utgörs avomplacering i andra arbetsuppgifter. Förmannens och arbetskamraternasinställning är här av stor betydelse. Åtgärder på arbetsplatsenhar positiv inverkan på patienten och påskyndar återgångentill arbete. Vid behandlingen av kronisk ryggsmärta är aktiv ochmångprofessionell rehabilitering viktig. Patienten bör själv delta ibeslut om vård och rehabilitering. Förbättring av muskelstyrkanoch höjande av den allmänna konditionen minskar förekomsten avsmärta och förbättrar funktionsförmågan. Dessutom krävs oftaförändringar på arbetsplatsen för att underlätta återgång till arbetet.Företagshälsovårdens roll är viktig härvidlag.344

SOU 2009:89 Bilaga 3Beskrivning och bedömning av funktionsförmåganArbetsförmågan utgör en del av en persons allmänna funktionsförmåga,som påverkas bl.a. av familjeförhållanden, utbildning,yrke, arbete, den sociala atmosfären på arbetsplatsen, sociala nätverkoch bruk av njutningsmedel. Kännedom om tidigare funktionsförmågaoch om relevanta psykosociala faktorer underlättarbedömningen av hur mycket ryggbesvären påverkat den allmännafunktionsförmågan. Bedömningen av aktuell och framtida funktionsförmågautgår från patientens subjektiva besvär, läkarenskliniskt konstaterade somatiska och psykiska fynd, laboratorieresultat,rtg/MRI-fynd, funktionstest och kognitiv prestationsförmåga.Vid beskrivning av symtom rekommenderas validerademetoder, såsom bestämning av smärtans styrka med VAS-skala ochav dess lokalisering med hjälp av smärtteckning. Symtomens svårighetsgradåterspeglas i användningen av mediciner och sjukskrivning.Läkarens uppgift är sammanfatta situationen genom att jämförade olika uppgifter som finns att tillgå med varandra, samtbedöma ifall de krav arbete och fritidssysselsättningar ställer står isamklang med patientens funktionsförmåga då besvären avklingat.Prognosen om framtida funktionsförmåga beror på sjukdomensnatur, förekomsten av andra sjukdomar, patientens ålder och motivationatt tillfriskna, den fysiska belastningen i arbetet och vardagsliveti övrigt. De specifika ryggsjukdomarna förorsakar sällan störreproblem vid bedömning av funktionsförmåga, medan ryggradensospecifika degenerativa sjukdomar är mer problematiska, eftersomde ofta förorsakar långvariga, övergående och återkommande ryggbesvär.Användning av Oswestrys validerade frågeformulär (Fairbank etal 1982) ger en god bild av patientens egen uppfattning av hurkraftig smärtan är, vad han/hon klarar av att göra, såsom gående,sittande, stående, lyftande, resande, sovande, sexualliv och socialtliv. Personer, vilkas svar ger 0–20 poäng, klarar av de flesta dagligauppgifterna på egen hand och behöver bara informeras om sjukdomensart och förlopp; personer, som får 20–40 p har svårigheteratt sitta, stå och gå och behöver konservativ vård; de med 40–60 phar svårigheter med vardagliga sysslor, det sociala livet ochsömnen, och kräver i allmänhet närmare undersökning. Vid mer än60 p försvårar ryggbesvären så gott som alla funktioner bådehemma och på arbetet, och förutsätter därför grundlig undersökningav patienten.345

Bilaga 3 SOU 2009:89PWGW anmärkning: Om användning av Oswestry-formulär seäven utvärderingsrapport av Tommy Hansson och Therese Ljungquistför Stockholms läns landsting 2008.När funktionsförmågan bedöms utgående från förutsättningarnaatt utföra ett visst arbete relateras den till de krav de aktuellaarbetsuppgifterna och arbetsmiljön ställer. Utgångspunkten förbedömningen utgörs av patientens symtom, framför allt resultatetav Oswestry-enkäten och av de kliniska fynden, samt deras inbördesöverensstämmelse. Den inverkan kronisk smärta har på allmänaktivitet, initiativförmåga och koncentrationsförmåga kan vidbehov klarläggas av psykolog. Vid bedömning av arbetsförmåganbör man ta hänsyn till de fysiska och psykiska kraven i arbetet,patientens fysiska och psykiska prestationsförmåga, motivationenatt fortsätta i arbete, arbetsgemenskapens stöd, samt de förändringarsom under sjukfrånvaron ägt rum i arbetet. De bästa förutsättningarnaatt beskriva arbetet, bedöma arbetsbelastningen ochredogöra för de förändringar som inträffat i arbetet har företagshälsovården.Förändringar i en livssituation, såsom skilsmässa elleruppsägning från arbete kan påverka ryggpatientens subjektivaarbetsförmåga fast det inte skett förändringar i själva ryggsjukdomen.Långvarig sjukskrivning, som ofta förekommer i sambandkroniska ryggbesvär, försvårar återgång till arbete särskilt dåarbetsuppgifterna snabbt förändras. Den sociala omgivningen kandå också förändras så att patienten börjar känna sig alltmer främmandeför återgång till arbetet. Förmannens och arbetskamraternasinställning till en återvändande ryggsjuk person är då särskiltbetydelsefull.Centrala principer• De flesta som har ryggbesvär kan arbeta största delen av tidentrots sina besvär.• Att fortsätta i arbetet eller snabbt återvända till det efter sjukledigt,leder till snabbare tillfrisknande och färre problem änlångvarig sjukskrivning.• I tid genomförd ergonomisk utvärdering av arbetet, ergonomiskaförbättringar, samt åtminstone tillfälligt underlättande avarbetsuppgifter, underlättar fortsatt deltagande i arbetslivet.346

SOU 2009:89 Bilaga 3• Företagshälsovården bör stödja patienten vid återgång i arbetetoch säkerställa att både arbetstagare och arbetsgivare är medvetnaom den skadliga effekten av fortsatt sjukskrivning.B. NACKONTNackont under den senaste månaden rapporterar 26 % av män och40 % av kvinnor över 30 år. Den vanligaste orsaken är spänning inackmusklerna. Brist på motion, stress och nedsatt livskvalitethöjer risken för nackont. Nackont kan uppdelas i lokal smärta,smärta som strålar ut i armen, myelopati, fraktur eller följd av fraktur,samt smärta som sammanhänger med annan sjukdom. Akutnacksmärta har god prognos. Den går oftast snabbt över av sigsjälv, men kan dock bli kronisk, vilket är vanligare hos kvinnor änhos män. Kraftig långvarig smärta, samt smärta som strålar ut iarmen kräver närmare undersökning. Det primära målet vid läkarundersökningär att utesluta förekomsten av eventuell allvarligsjukdom, såsom fraktur, tumör eller hjärnblödning. Myelopatisymtomoch nedsatt förmåga att röra armen kräver bedömning avoperationsbehov.Förutom patientens egen fritt formulerade beskrivning av sinsmärtupplevelse rekommenderas användande av frågeformulär, somsystematiskt kartlägger förmågan att sköta dagliga uppgifter. Set.ex. Linton 2005. De viktigaste uppgifterna utgörs av smärtansnatur och styrka, upplevd orsak till smärtan, samt de besvär denförorsakar. Eventuella andra symtom, som svindel, huvudvärk,svårigheter att svälja, feber eller nedsatt allmäntillstånd underlättarutvärdering av orsaken till smärtan. Lokalisering av smärtan kangöras med hjälp av smärtteckning, medan dess styrka kan beskrivasmed ett kryss på en VAS-skala. Den kliniska undersökningen omfattarbedömning av hållning, rörelseförmåga i nacke och axlar,palpation av nacke och skuldror, samt smärtprovokation genomtryck/rörelse. Blodprov och slätröntgen är befogade endast om detvid klinisk undersökning konstateras tecken på eventuell allvarligsjukdom, om symtomen inte ger med sig inom 6 veckor eller omdet anses motiverat för att upprätthålla en god patientrelation.Muskelfunktion testas av fysioterapeut (handens kramkraft, dynamiskttest av armmuskelstyrka, statiskt test av armmusklernas uthållighet);dessutom kan diverse funktionstest användas. Bedömningav patientens motivation är viktig vid alla funktionstest. Då347

Bilaga 3 SOU 2009:89patienten lider av mycket svår smärta eller har klart nedsatt/snabbtavtagande muskelstyrka, bör han/hon hänvisas till specialist, likasåifall smärtan inte börjat avtona inom 2–3 månader. MRI är denviktigaste specialundersökningen, låt vara att man påträffar en heldel degenerativa förändringar också hos symtomfria personer. Isärskilda fall kan man ha nytta av datortomografi kombinerad medmyelografi, undersökning av benbyggnad eller enmg. Ifall nacksmärtanfortgår över 3 månader bör eventuell sjukskrivning baserasig på annan medicinsk grund än upplevd nacksmärta.Vid akut nacksmärta uppmanas patienten fortsätta att sköta sinadagliga sysslor och sitt arbete så gott det går. Smärtan kan lindrasmed paracetamol; vid behov kan också inflammationshämmandeeller muskelspänningslindrande medel användas. Det finns intebevis på att preparat som stryks på huden eller injiceras lokaltskulle ha påtaglig effekt. Inte heller massage, akupunktur, mobilisationeller manipulation har någon bevislig effekt; vid långvarigsmärta kan mobilisering dock vara till viss nytta. Vid kronisk nacksmärtakan regelbundna, aktiva nackrörelser vara till nytta; beteendemedicinskfysioterapi kan underlätta återgång till arbete.Användande av stödkrage bör undvikas.Som alternativ till sjukskrivning bör man snabbt reda ut möjligheternaatt fortsätta i arbetet med hjälp av tillfälliga, underlättandearrangemang. Då sjukskrivning är befogad räcker det i allmänhetmed 1–3 dagar, sällan behövs mer än 1 vecka. Behov av längresjukledighet föreligger bara i fall av kraftig smärta som strålar ut iarmen eller där smärttillståndet orsakas av annan allvarlig sjukdom.Detsamma gäller smärta, som leder ut i armen, förvärras av arbetemed böjd nacke, rotation av ryggraden och arbete med armarnaovanom axelhöjd. Förnyade besök hos läkare bör programmeras påförhand. Vid varje besök, med 1–3 veckors mellanrum eller längre,utförs klinisk undersökning som ovan. För att upprätthålla arbetsförmåganär det viktigt att patienter med långvarig nacksmärta fårstöd av ett mångprofessionellt team, samt att ergonomiska åtgärdervidtags på arbetsplatsen.2.3 Besvär i de stora lederna (Fi: ”Isot nivelet”)Författare: Jan-Magnus Björkenheim (ordf.), Mats Grönblad,Mikael Hedenborg, Terho Kainonen, Heikki Levón, Mika Paavola,Hanna Salmenpohja, Timo Tuovinen, Ilkka Pakkala, (red.) 13 s.; 10348

SOU 2009:89 Bilaga 3litteraturreferenser (7 engelskspråkiga och 3 finskspråkiga källskrifter).A. AXELLEDENBesvären från axeln härrör sig i allmänhet från skador som uppståtti samband med att man fallit eller blivit hängande i en arm.Beteckningen “rotator cuff”-syndrom, som används som beskrivningav följderna av en akut skada, är inte ett klart och enhetligtbegrepp, utan omfattar flera tillstånd med nedsatt axelledsfunktion.Begreppet “trång axel” används särskilt då besvär förekommerockså i vila. En viktig orsak till besvär i axelleden är dislokation –att axelleden är ur led; 2 % av befolkningen i gemen har någon gångfått armen ur led, bland utövare av kontaktidrott hela 8 %. Då dettainträffar första gången vid ålder under 20 år återkommer dislokationenlätt; med stigande ålder blir risken för recidiv mindre. Vidakut dislokation är diagnosen lättställd, men senare är det ofta svårtatt påvisa instabilitet i leden. Förutom patientens fritt formuleraderedogörelse för sina symtom och axelledens funktion rekommenderasanvändande av Simple Shoulder–enkät samt VAS-skala försmärta. Den kliniska undersökningen består av att fastställa rörelseomfång,muskelkraft och stabilitet. I fall av kliniskt klart rotatorcuff-syndrom, upprepad instabilitet i axelleden, kraftig smärta vidinstabilitet, tydlig artros eller fraktur i överarmen bör patientenremitteras till specialist. Behandlingen är konservativ. Om förbättringinte inträder inom några månader är undersökning med MRI+ kontrastmedel befogad; i fall där “trång axel” konstateras kanmotiv för operation föreligga. Bedömningen av funktionsförmåganbygger på objektiva iakttagelser i samband med klinisk undersökning,de symtom och begränsningar patienten själv uppger, samtsamstämmigheten mellan dessa. Arbete, som kräver lyftande ochbärande eller snabba rotationsrörelser i armen, är ofta olämpligt.A. ARMBÅGENOrsaken till besvär är så gott som alltid olycksfall i samband medfall eller vridning. Följden är nedsatt rörelseomfång; i samband medfraktur kan stelhet eller instabilitet uppstå. Vid epikondylit kanlokal smärta provoceras fram genom tryck på epikondylerna, men349

Bilaga 3 SOU 2009:89något objektivt diagnostiskt test finns ej. Inflammationen avmuskelfästena går i allmänhet över av sig själv och förorsakar intefunktionsinskränkning efter tillfrisknande. Slätröntgen räcker i allmänhetvid misstanke om fraktur; datortomografi kan också varatill nytta. MRI är till hjälp vid ligamentskador, men har inte likastor betydelse som vid axel- eller knäskador. Vid klinisk undersökningfastställs rörelseomfånget vid böjning-sträckning samt rotation;instabilitet är ovanlig och svår att påvisa. Remittering till specialistmotiverad om leden är låst eller felställd, eller om patientenlider av långvarig kronisk smärta.B. HÖFTLEDENDen allmännaste sjukdomen i höftleden är förslitning/artros. Denförorsakar värk i ljumsktrakten, först bara vid belastning mensenare också vid vila, samt stelhet i höften. Kroppens rörelser blirmindre smidiga, hukande och klättrande försvåras, likaså långvarigtsittande och bilkörning. Diagnosen bygger på patientens symtom,samt fynden vid klinisk och radiologisk undersökning. Graden avsmärta bedöms med VAS-skala. Vid manuell undersökning fastställsledens passiva rörelseomfång med beaktande av rörelseprovoceradsmärta. Vid misstanke om artros är slätröntgen befogad,medan MRI är motiverat vid misstanke på bennekros eller skada påbroskring. Om symtomen påverkar arbetsförmågan eller skötselnav dagliga sysslor finns skäl att remittera patienten till ortoped förbedömning av insättande av ledprotes. Detta kan vara indicerat ifall där smärtan inte kan kontrolleras genom medicinering eller dåledens rörelseomfång är kraftigt begränsat. En patient med höftledsproteskan inte utföra uppgifter som förutsätter normal rörelsei höftlederna. Efter operation på grund av fraktur i lårbenshalsenkan patienten däremot återgå till tidigare arbete. Vid svårbedömbarhöftledsfunktion rekommenderas användning av Hip dysfunctionand Osteoarthritis Outcome Score (HOOS), tillgänglig på nätet(www.koos.nu).PWGW kommentar: HOOS är ett instrument som utvecklats för attpå ett standardiserat sätt beskriva en patients bild av upplevda höftbesvär.Den består av fem grupper av separata subskalor med frågorsom beskriver 1) smärtor, 2) andra symtom än smärta, 3) höftfunktioni vardagslivet (”Function in Daily Living”), 4) funktion i sport350

SOU 2009:89 Bilaga 3och sysselsättning på fritid och 5) höftrelaterad livskvalitet. Svaren gessom standardiserade flervalsalternativ vilka poängsätts, varefterresultaten summeras för de fem subskalorna till värden från 0 till 100och presenteras som en bild av aktuell utfallsprofil (”Outcome Profile”).HOOS-instrumentet finns tillgängligt på flera språk på Internet-länkwww.koos.nu. Se även litteraturlistan Klassbo, Larsson ochMannevik 2003.C. KNÄLEDENSymtomen vid knäskada utgörs av smärta, svullnad, instabilitet ochstelhet/låsning; vid snabba rörelser kan leden plötsligt ge efter. Vidklinisk undersökning bedöms rörelseomfång, rörelsesmärta, ocheventuell instabilitet. Slätröntgen i olika projektioner är befogad.MRI är till nytta vid diagnosticering av traumatiska skador, mensällan vid artros; artroskopi i allmänhet befogad endast i sambandmed ingrepp. Remittering till ortoped motiverad om symtomenbegränsar utförande av dagliga sysslor/arbetsuppgifter, om knäledenär instabil, eller vid misstanke om komplicerade ligamentskadoreller fraktur. Artros försämrar allmän smidighet, gående,springande och hukande. Patienter med knäledsprotes bör undvikaupprepade snabba rörelser i knäleden. Vid krävande bedömning avknäledens funktionsförmåga rekommenderas att Knee and OsteoarthritisOutcome Score (KOOS) används, tillgänglig via internet(www.koos.nu).2.4 Kronisk smärta (Fi: ”Krooninen kipu”)Författare: Maija Haanpää (ordf.), Timo Kauppila, MichaelEklund, Veikko Granström, Nora Hagelberg, Pekka Hannonen,Eero Kyllönen, Keski Suhonen, Marja Kyrö, Teija LoukusaNieminen, Sinikka Luutonen, Tiina Telakivi, Aarne Ylinen, IlkkaPakkala (red.) Litteraturreferenser: 115 referenser av vilka 98engelskspråkiga och 17 finskspråkiga källskrifter.Innehåll: Allmänt om smärttillstånd, kronisk huvudvärk innefattandemigrän och trigeminusneuralgi, neuropati, Complex RegionalPain Syndrome (CRPS), fibromyalgi, somatoformt syndrom.351

Bilaga 3 SOU 2009:89Kronisk smärta är ett område som inrymmer många olika tillståndav svårbedömt slag gällande funktionsförmåga. I Facultasdokumentetkonstateras inledningsvis att:• Smärta är en subjektiv upplevelse som kan påverka funktionsförmåga.• Utgångspunkten i omhändertagandet bör vara en korrekt diagnos.• Vården består i omhändertagande av den sjukdom som orsakarsmärtan och behandling av smärttillståndet, i avsikt att lindrasmärta och att förbättra funktionsförmåga och livskvalitet.• Vård av kronisk smärta är en långsiktig, målinriktad verksamhet,där patientens mål och målen hos alla som yrkesmässigt deltar ivården bör vara desamma.• Eftersom tolkningen av smärta har betydelse för smärtupplevelseoch funktionsförmåga, bör man sträva till att korrigerafelaktig tolkning och motverka rädsla.• I kommunikation med patienten skall inriktningen vara på detsom patienten klarar av att göra och på förväntad grad av rehabilitering.• Samtidigt uppträdande andra problem, såsom nedstämdhet ochsömnstörningar, omhändertas aktivt om inte behandling avsmärtan ger lindring.Ett smärttillstånd är att uppfatta som kroniskt då dess varaktighetöverstiger den tid som normalt krävs för att en kropps- ellervävnadsskada går till läkning. Det kan fortsätta även efter vävnadsskadansläkning beroende på utlösandet av neurogena mekanismer.I fråga om s.k. idiopatiska smärttillstånd saknas kunskap omorsaksfaktorer. Psykosociala faktorer som sinnesstämning, förväntningar,rädsla, tidigare erfarenheter och inlärda beteenden kan påverkasmärtupplevelse.Skriften går i en läroboksmässig uppläggning genom principernaför vård av kroniska smärttillstånd. Diagnosen grundas på ingåendebeskrivning av smärtans karakteristika avseende utbredning medsmärtritning, intensitet och kvalitet, samt inverkan med dess konsekvenserför aktivitets- och funktionsförmåga.En noggrann smärtanamnes är ett elementärt första steg, följt avbeskrivning med användning av kvantifierande instrument såsom352

SOU 2009:89 Bilaga 3VAS-skalor och strukturerade formulär för skattning av subjektivsmärtupplevelse. Omhändertagandet av patienter med kroniskasmärttillstånd bör grundas på en genomtänkt helhetssyn som innefattar,utöver somatiskt inriktad diagnostik, att patienters psyke,kognitiva funktioner och beteende fortlöpande uppmärksammas.FibromyalgiFibromyalgi är ett vanligt förekommande smärtsyndrom av varierandesvårighetsgrad och med många bakgrundsförhållanden ochorsaksfaktorer som till största del är okända. Centralnervöst förmedlademekanismer bidrar till att patienterna tolkar det, som friskapersoner uppfattar som retning eller irritation, som ett smärttillstånd.Patienternas besvär undervärderas ofta på grund av avsaknadenav objektiva undersökningsfynd. De kan också betraktassom somatiserande, psykiskt sjuka eller som sökande av oberättigadesociala förmåner. För fibromyalgi finns ingen specifik terapi,men för flertalet patienter kan funktionsförmåga och livskvalitetförbättras.De dominerande symtomen utgörs av smärtor från rörelseapparaten,sömnstörning som orsakar dålig nattvila, och en oförklarligutmattning som finns redan vid uppvaknandet. Patienternasöker hjälp för smärtor från rörelse- och stödjevävnaderna. Utmattningär ett framträdande symtom och tarmsymtom är vanliga.Andtäppa och hjärtklappning kan också förekomma.Påverkan av funktionsförmåga:Fibromyalgi är ett kroniskt smärtsyndrom som uppvisar storvariation i symtombildens intensitet. Remissioner avlöser kortaeller långa perioder av smärta. Biologiska, psykologiska, sociala ochkulturella faktorer kan bidra till att utlösa symtom. En person medsvår fibromyalgi har en påtagligt sänkt livskvalitet och försvagadfunktionsförmåga. Patienten upplever sin funktionsförmåga somsämre än hos en patient med ledgångsreumatism och sin livskvalitetsom sämre än hos en insulinberoende diabetiker. Vanligen angerpatienten svårighet att utföra arbetsuppgifter som kräver muskelkraft,uthållighet och manuell händighet, arbetsuppgifter medrepetitivt innehåll eller arbete som ställer krav på inlärande av nya353

Bilaga 3 SOU 2009:89förmågor. Skiftarbete, särskilt nattarbete, kan sänka funktionsförmågan.3 Kommentarer och reflektionerVi har här ovan i koncentrerad form återgett det huvudsakliga innehålleti Facultas-seriens fyra dokument om bedömning av funktionsförmågaoch avslutar redovisningen med några egna reflektioner.3.1 De enskilda Facultas-dokumentena.) Dokumentet ”Psykisk störning”1. Den SOFAS skattningsskala som redovisats ovan har stora likhetermed det Global Assessment of Functioning (GAF) instrumentsom kommit att användas inom allmänpsykiatrin i Sverige.SOFAS är utformad för anpassning till DSM-IV (DiagnosticStatistics Manual of Mental Disorders (4:e utgåvan). Se ledanderedaktionell kommentar av Goldman om GAF 2005.2. I skriften som behandlar ”Psykisk störning” finns i tabell 8 enstrukturering av funktionsförmåga inom tre livsområden. Denär konstruerad av Facultas-gruppen för att vara ett hjälpmedelvid användning av SOFAS-instrumentet som underlag för bedömningav sammanhanget. Den ser ut att vara både relevantoch praktiskt användbar. Dokumenterad erfarenhet av dessanvändning i Finland föreligger tills vidare inte och den är, förståeligtnog, inte heller känd i Sverige.3. Den kliniska bild som på många håll internationellt går underbenämningen ”Burnout” och som ges olika benämningar i medicinsklitteratur finns inte behandlad i Facultas-dokumentet”Psykisk störning”. Den finskspråkiga benämningen är ”Työuupumus”(Sv. ”Arbetsorsakad utmattning”). Den har i Finlandbeskrivits av bl.a. av Hakanen 2004 i doktorsavhandlingen”Työuupumuksesta työn imuun – työhyvinvointitutkimuksenytimessä ja reunaalueilla” (Sv. ”Från arbetsorsakad utmattningtill arbetsengagemang – i kärnan av forskning om välbefinnandeoch dess ytterområden” – en titel som är talande för avhand-354

SOU 2009:89 Bilaga 3lingens innehåll). Tillståndet uppfattas inte officiellt som ensjukdom i Finland.Arbetsorsakad utmattning hör till den kategori av sjukdomar som iUK i regel ingår i den mera omfattande entiteten ”Chronic FatigueSyndrome”, (Se NHS Plus 2006) ”Epuisement professionnel” iFrankrike och Kanada/Québec, (Se Coté, Edwards och Benoit2005, Brousseau 2006 och Lourel, Gueguen och Mouda 2007) och”Burnout-Syndrom” i Tyskland och Österrike (Se Weber 2008). ISverige har 2003 en socialstyrelsens expertgrupp (Marie Åsberg etal) lanserat begreppet ”Utmattningssyndrom” som används på endel håll. Definitionerna av tillståndet skiljer sig en del inom ochmellan länder och kulturer men de kan i stort ses som hörande tillsamma generiska kategori.b) dokumentet – ”Kronisk smärta”Vad gäller förutsägelser om framtida funktionsförmåga framhålls iFacultas-dokumentet den vansklighet och osäkerhet som ligger iprognostiska bedömningar när det gäller sjukdomstillstånd därorsaker och sjukdomsgenes inte är kända. Detta gäller bl.a. fibromyalgi(FM) och – som ett annat exempel – somatoformt syndrom.En vanligt förekommande uppfattning i medicinska kretsarär att i dessa nämnda sjukdomstillstånd utgör just avsaknad av kunskapom orsak och patogenes en del av sjukdomsentitetens definition.Se Wessely och White 2004 och Flaherty 2008. I bedömningarav prognos för funktionsförmåga vid sjukdomar där orsaker ochsjukdomsmekanismer är okända utgör sådana kunskapsluckornaturligtvis en höggradigt försvårande omständighet.3.2 ReflektionerI detta avsnitt har sammanförts våra kommentarer av mera generelltslag som berör de frågor som behandlas i Facultas-dokumenten.355

Bilaga 3 SOU 2009:893.2.2 Facultasprogrammets bakgrund och syfteLäkarsällskapet Duodecims och den finska arbetspensionsanstaltenTELA:s Facultas-projekt genomfördes åren 2006–2008. De utbildningsprogram,som utgjorde en del av projektet, avslutades i maj2009. Projektets mål har varit att få till stånd såvitt möjligt enhetligametoder för bedömning av patienters funktionsförmåga ochutfärdande av hithörande läkarintyg. De dokument Facultasprojektetproducerat är utformade för att användas som praktiskaarbetsredskap för alla läkare i patientarbete. En bedömning avfunktionsförmågan kan aktualiseras i olika skeden av ett sjukdomsförlopp.Den kan gälla överväganden om behov av vård- ochrehabiliteringsåtgärder, bedömning av effekter av insatt behandling,beskrivning av ett läge vid en sjukskrivnings början respektiveavslutande, för försäkringsmedicinska beslut, för överväganden omarbetspension och andra försäkringsförmåner och av behov avstödåtgärder av olika slag. Sättet att beskriva funktionsförmågaeller funktionskapacitet avgörs av syfte, frågeställningar och sammanhang.Som en allmän strävan gäller att få innehållet i läkarbedömningaroch -utlåtanden att vara oberoende av vilken läkare somsvarat för undersökningen och skrivit läkarintyget.De metoder som beskrivs i Facultas-skrifterna är i huvudsakinriktade mot att bedöma en persons funktionsförmåga i en allmändaglig livsföring (ADL). När en behandlande läkare ställs införuppgiften att uttala sig om patientens funktionsförmåga i relationtill aktuella arbetsuppgifter eller arbetslivets mer allmänna krav ärdet fråga om mera preciserade förutsättningar för en bedömning.Olika arbetsuppgifter ställer olika slag av krav på den som utfördem. I arbetsliv och arbetsmarknad finns en stor kvalitativ ochkvantitativ variationsbredd i fråga om krav. Därmed aktualiserasbehovet av kunskap om de krav som olika arbetsuppgifter innebär.Osäkerhet kan uppstå om vilka funktioner eller aktiviteter som ärviktiga och hur förmågan att klara av dem bäst skall beskrivas ochbedömas.3.2.3 Begreppen funktions- respektive arbetsförmågaDet är på sin plats att kort kommentera begreppen funktion ochfunktionsförmåga eftersom de i olika sammanhang ges olika innebörd.Användning av standardiserade metoder för att registrera356

SOU 2009:89 Bilaga 3funktion, livskvalitet och hälsa har en lång tradition i många ländersmedicinska forskning och försäkringsväsende, häri innefattatsociala trygghetssystem. Till övervägande del har metodutvecklingenpå detta område kommit att inriktas mot utvärdering avterapeutiska åtgärder eller för att besvara specifika frågor i befolkningsstudier.Som Brage och medarbetare erinrar i en rapport 2008från Oslo Universitet kan ”funktion” ses som ett paraplybegreppsom innefattar nivåerna:1. Hur organ- eller delar av en person fungerar (exempelvis lungfunktion,sinnesorganens funktion)2. Hur personen fungerar som helhet3. Hur personen fungerar i ett socialt eller kulturellt sammanhang.Det finns ett stort utbud av metoder för mätning av fysisk prestationsförmågaoch funktioner som muskelstyrka, uthållighet, ledersrörelseomfång, lungornas kapacitet m.m. Detta avser alltså främstnivå 1) ovan – dvs. kroppsfunktion. Resultat av sådana undersökningarlåter sig som regel inte överföras direkt till värderingar av enpersons funktionsförmåga eller funktionstillstånd sedd i en helhetsbedömning,alltså på de ovan refererade nivåerna 2) och 3).Även i det WHO-dokument som redovisar och förklarar Världshälsoorganisationens(WHO) bedömningsinstrument InternationalClassification of Functioning, Disability and Health (ICF)uttrycks tydligt att en persons funktionstillstånd måste relateras tillett sammanhang och ett syfte. Så t.ex. avses i bedömningen avarbetsförmåga kraven på en arbetsplats. Det saknar mening attkonstatera att en person generellt sett fungerar dåligt. Det är nödvändigtatt precisera innebörden i en dysfunktion och i vilket ellervilka sammanhang personen inte fungerar. Det kan t.ex. gälla endefinierad arbetsuppgift eller en arbetsplats.Funktionsförmåga är också som generellt begrepp relaterat tillkrav. Härmed avses en persons förutsättningar och möjligheter attsvara mot egna och omgivningens krav i fullgörande av de uppgifterav många slag som aktualiseras under ett livsförlopp. Dessa varierarunder livets gång och är olika under skoltid och utbildning, ibildande av familj, i arbetsliv och efter avslutandet av ett aktivtarbetsliv. Denna relation mellan krav och begränsningar är alltsåviktig att hålla i minnet. Relationen är bestämmande för det som vibetraktar som en förmåga. Förmåga är alltså ett relationistiskt357

Bilaga 3 SOU 2009:89begrepp. Facultas-dokumenten är i huvudsak inriktade mot de kravsom ställs i alldaglig livsföring. De avser inte de specifika krav somkan finnas i olika arbeten. Det är viktigt att vara klar över dennadistinktion mellan en allmän funktionsförmåga, som avser funktionpå alla olika livsområden, och arbetsförmåga, som avser funktionsförmågani ett specifikt sammanhang. Den allmänna funktionsförmågankan bedömas medicinskt utgående från de uppgifter somkan fås fram om en enskild patient. Arbetsförmågan är en personsförmåga att utföra en specificerad arbetsuppgift under givnabetingelser såsom tekniska hjälpmedel, arbetsorganisation ochmiljöförhållanden. För en bedömning av den krävs därför uppgifterom just dessa omständigheter. Läkare är i allmänhet, och särskilt iprimärvård och allmänläkarvård, utbildade och inställda på attbedöma allmän funktionsförmåga. Läkare i företagshälsovård hargenerellt sett en bättre utbildning än allmänläkare att bedömaarbetskrav och arbetsförhållanden och är därmed – beroende ocksåpå graden av personkännedom – bättre rustade att bedöma enpersons förutsättningar att utföra ett visst arbete.Finlands Läkarförbund har i ett yttrande avgivet i anslutning tillFacultas-projektet konstaterat begränsningarna för medicinsk bedömningav arbetsförmåga: ”En läkare kan bara observera eller uppskattaom den undersökta har symtom som kan vara till förfång i ettvisst arbete. Möjligheterna att bedöma vederbörandes verkliga arbetsförmågaär små”. Just så är det. Tydligare kan det inte sägas.Inom läkarkåren i de nordiska länderna har under många årifrågasatts möjligheterna att medicinskt fastställa arbetsförmåga.Samtidigt har från juristhåll uttryckts tvivel om det medicinskasjukdomsbegreppet som juridiskt kriterium i försäkringsbeslut. ISverige har bl.a. Sara Stendahl (se litteraturförteckningen) argumenteratför att helt avskaffa sjukdomsbegreppet i socialförsäkringsrättsligasammanhang.3.2.5 Funktionsbedömningar som del i professionelltomhändertagandeI Facultas-dokumenten erinras om att bedömning av funktionsförmågaär en normal del av all god vård. Det gäller följande avsjukdomsförlopp, effekter av terapi och bedömningar av behov avrehabilitering. Läkare har därtill att avge yttranden om aktuell ochförutsedd funktionsförmåga som underlag för t.ex. bidrag från358

SOU 2009:89 Bilaga 3socialförsäkringssystem eller beslut om pension. Vid avgivande avsådana yttranden kommer andra aktörer än den behandlandeläkaren och patienten själv att delta i processen. Det är inte längrefråga om samma läkare-patient relation som den som fanns frånbörjan. Läkaren fullgör då en uppgift som begärs av andra intressenter.Den medicinska etikern vid Sorbonne-universitetet i Paris,Suzanne Rameix, har beskrivit detta som en övergång mellan tvådomäner. Man går från den domän där läkaren i en paternalistiskroll verkar för patientens individuella bästa till en roll och domändär patientens autonomi och rättigheter gentemot det omgivandesamhället och kollektiva intressen kommer i förgrunden. Det ärfråga om en annan spelplan. Denna yrkesetiska dimension utvecklasinte i Facultas-dokumenten och vi kommenterar den inte vidarehär.3.2.6 Företagshälsovården i FinlandEn viktig förutsättning för projektidén ”Facultas” har varit den etableradeställning företagshälsovården har i Finland, där den omfattarinemot 90 % av alla anställda. Den lagstadgade skyldighetenför arbetsgivare att ordna företagshälsovård för sin personal, iförening med en väl fungerande försäkringsmedicinsk organisation,innebär god tillgång till specialister inom läkarkåren i frågor omfunktionsprövningar och frågor om samband mellan arbetsuppgifter,belastningar och besvär. Företagshälsovården utvecklas iFinland enligt riktlinjer fastställda av regeringen som utformatsvidare och preciserats av Social och Hälsoministeriet: Statsrådetsprincipbeslut (2004) ”Hälsa i arbetet 2015 – Utvecklingslinjer förföretagshälsovården” och Social- och Hälsoministeriets ”Strategierför social- och hälsovårdspolitiken 2015 – mot ett socialthållbart och ekonomiskt livskraftigt samhälle” utgivna 2006 och”Regeringsprogrammet för statsminister Matti Vanhanens andraregering av 19:e april 2007”. I dessa styrdokument med bakomliggandepolitiska beslut förklaras företagshälsovårdens uppgiftersom aktör i ett hälsofrämjande politiskt program som utgår från ettfolkhälsoperspektiv. Denna inriktning mot främjande av hälsa ochfunktionsförmåga stöds av forskningsprogram där också ekonomiskanyttoeffekter undersöks. Som exempel på detta kan nämnasen aktuell forskningsrapport av Ahonen och Näsman 2008 som359

Bilaga 3 SOU 2009:89beskriver personalekonomiska nyttoeffekter hänförbara till insatserav företagshälsovård och personalutveckling.Företagshälsovården i Finland utför sitt uppdrag med hjälp avväl utbildade yrkeskadrer av läkare, hälsovårdare, fysioterapeuteroch psykologer. Den har, som ovan beskrivits, ett socialt mandat iform av ett av social- och hälsoministeriet fastställt kvalitets- ochutvecklingsprogram för åren 2001–2015. Företagshälsovården iFinland har alltså en roll som aktör med ett på politisk väg beslutatoch genom lagstiftning reglerat samhällsuppdrag. Denna förutsättningföreligger inte i Sverige.3.2.7 Facultas och sjukintygens kvalitetI Facultas-dokumentens förord anges som övergripande syfte fördessa praktiskt inriktade vägledande dokument att uppnå en merenhetlig praxis. Detta mål kan ses som giltigt även i Sverige. Försvenskt vidkommande framstår denna förklaring av syftet närmastsom en förskönande omskrivning av det verkliga förhållandet. ISverige uppkommer ofta tvivel om läkares bedömningar av funktionsförmågasvarar mot god eller godtagbar professionell standard.Till exempel är Försäkringskassans erfarenhet från bl.a. kassansOktaven-projekt 2007 att läkarintyg som behandlar arbets- ellerfunktionsförmåga uppvisar betydande brister. Riksrevisionen har ien rapport 2009 också varit tydlig i sina reservationer beträffandeläkarintygens kvalitet, särskilt avseende bedömningar av arbetsförmågainriktade mot den reguljära arbetsmarknaden. I Riksrevisionensrapport observerades också tvekan hos många läkare att kombineraden vårdande rollen med dess speciella läkare-patient relationmed att skriva intyg åt försäkringskassan.3.2.8 Några tidsperspektivEn viktig grundsyn, som är ett genomgående tema i alla fyraFacultas-dokumenten, är att funktionsförmågan skall ses i ett långttidsperspektiv. Den utvecklas och förändras över tid utgående frånsamspel mellan individ och omgivning och kan påverkas av aktivaåtgärder. Bedömning av funktionsförmåga här och nu ger ettbegränsat perspektiv på frågan. I en omsorgsfull bedömning är detnödvändigt att granska vad som varit och i vilken utsträckning man360

SOU 2009:89 Bilaga 3på basis av tillgänglig information kan förutse stabilitet och varaktigheti nuvarande funktionstillstånd och framtida funktion. Attvara medveten om detta är viktigt, eftersom många av de bedömningarläkare har att göra gäller förutsedda framtida funktioner ochförmåga. Människors funktionsförmåga bör i princip ses i ett livsperspektiv.Ett grundläggande förhållande som gäller medicinska bedömningarav en persons funktionsförmåga är att för tillförlitlighet ibedömningar krävs lång och helst kontinuerlig tid av kontakt medden person/patient som bedöms. Undersökningar med relevantadiagnostiska metoder med god validitet är ett självklart krav. Minstlika viktigt är att kunna följa en person under lång tid och bli förtrogenmed hennes/hans förmågor och begränsningar under olikalivsomständigheter. Den kontinuitet i hälso- och sjukvården somvanligen framhålls som viktig i all hälso- och sjukvård är därför ettoavvisligt krav och arbetsförutsättning för precision i bedömningarsom gäller en människas funktion i sin helhet. Häri ligger ett problemorsakat av den kontinuitetsbrist som är så vanlig i den offentligahälso- och sjukvårdens primärvård. Man bör t.ex. inte vänta sigatt en stafettläkare i öppen vård ska kunna prestera träffsäkrabedömningar när det gäller funktionstillstånd och möjligheter irelation till arbetsuppgifter. Detta gäller särskilt sjukdomsfall medvaraktighet som sträcker sig över längre tider och där god kännedomom personen behövs för mera ingående bedömningar ochbeslut med precision.3.2.9 Tidsåtgången vid medicinsk funktionsbedömningEn aspekt att hålla i minnet vid jämförelse av Socialstyrelsens nuutgivna försäkringsmedicinska beslutsstöd med Facultas-skrifternasrekommendationer är tidsåtgång. Genomförande av en undersökningav funktionsförmåga innebär behov att reservera 1–1 ½timmes tid för ordentlig genomgång av anamnes och klinisk undersökning,samt dokumentation av fynden. Utarbetande av ett utlåtandekan ofta kräva längre tid än så. Vid behov av mera ingåendebedömningar eller information från patientens närstående ellerandra källor kan flera dagar krävas för intervjuer, konsultationeroch undersökningar. Där rekommendationer om den typen avundersökningar tas i bruk framstår som nödvändigt att se över nuvarandearbetsorganisation inom hälso- och sjukvården, så att de361

Bilaga 3 SOU 2009:89som har att göra undersökningarna ges den tid som behövs förundersökning och konsultationer, samt för omsorgsfullt skrivandeav intyg.Användningen av Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstödkan härvidlag vara mindre insatskrävande eftersom de inteinnehåller några preciserade anvisningar om hur bedömningar avfunktionsförmåga bör gå till. Läkarens handlande kan baseras pårimlighetsbedömningar när det gäller sjukintygets giltighetstid.Om man använder beslutsstödet som ett normativt styrinstrument– vilket inte har varit socialstyrelsens avsikt – kan uppkomma möjlighetför schablonmässig användning innebärande att man endastser till i beslutsstödets angivna referensvärden och tar lättare påfunktionsprövningen. Ett sådant arbetssätt kan i princip innebäraatt behovet av insatt läkartid minskar. Det är i grunden en fråga omatt väga en resursinsats mot ett tänkt utbyte och kvalitet i den bedömningsom sedan görs – alltså en fråga om kostnad och effektivitet.3.2.10 Socialstyrelsens Försäkringsmedicinska beslutsstödI den diskussion som förts i Sverige om Socialstyrelsens försäkringsmedicinskabeslutsstöd med innehåll av referenspunkter ifråga om sjukpenningperioders längd är det värt att observera attFacultas riktlinjer är ett drag i samma riktning. Socialstyrelsensbeslutsstöd har tillkommit på grundval av ett motiv att få en bättreenhetlighet i bedömningar av behov av sjukfrånvaro och samtidigten förbättrad dokumentation och användning av de intyg ochutlåtanden som aktualiseras i försäkringsmedicinska bedömningar.Samma motiv gällde, som tidigare nämnts, Facultas-programmet.Beslutsstödsdokumentet har till utgångspunkt 190–200 sjukdomsdiagnoser.Det utgår vidare från approximeringar av något somman se som normala tidsförlopp för sjukdomstillstånd och angerreferenspunkter för bedömningar av de tider av sjukfrånvaro somsjukdomar vanligen kan föranleda. Konceptet är att tillhandahållaett vägledande dokument som alla läkare med lätthet kan orienterasig i och hitta rekommendationer om förhållningssätt. För diagnosernaanges högst summariskt vad den intygsskrivande läkarenbehöver tänka på. På hälso- och sjukvårdens primärvårdsnivå sker imånga fall människornas första möte med hälso- och sjukvårdenoch aktualiseras för patienter i arbetsföra åldrar frågor om arbets-362

SOU 2009:89 Bilaga 3frånvaro. I de praktiskt inriktade försäkringsmedicinska riktlinjernaanges högst kortfattat de frågor om inskränkning som läkarenerinras att tänka på i en primärvårdskonsultation. I de flesta fall avarbetsförmågebedömning i ett sådant sammanhang kan bedömningengöras med tillämpning av relativt enkla grundprinciper.Detta gäller fr.a. vid sjukdomsfall med kort varaktighet och förutsebarläkning där sambanden mellan sjukdomstillstånd och funktionsförmågai och utanför arbetet är förhållandevis lätta att förstå.Då sjukdomsfallen börjar sträcka sig över längre tidsperioder infinnersig efter hand ett behov att söka en mera preciserad förklaringtill sjukdomen/funktionstillståndet, innefattat dess orsakeroch, om möjligt, varaktighet och förlopp. Då aktualiseras ocksåbehovet av metoder som möjliggör en mera ingående bedömning.Det räcker inte längre med en sjukdomsdiagnos och en klichémässigtangiven funktionsinskränkning.Det finns inget enkelt samband mellan en sjukdomsdiagnos ochett funktionstillstånd eller funktionsförmåga. En sjukdom kanorsaka avsevärd inskränkning av en persons funktionsförmågamedan andra med samma diagnos kan ha endast lätt eller överhuvudtagetingen funktionsinskränkning. Beslutsstödets principiellatankemodell är att sjukdomar och skador normalt går till läkningoch att sjukfrånvaro är motiverad intill dess att läkning inträffar.En av beslutsstödets övergripande principer är, som påpekats avBengt Järvholm, Berndt Karlsson och Ruth Mannelqvist 2009, attav den enskilda läkare som bedömer individens arbetsförmåga krävsen klar uppfattning om funktionsförmågan, samt information omarbetssituationen och möjligheterna att anpassa den. Viktigt ärdärför att vara klar över att det som ersätts från socialförsäkringeninte är sjukdomen som sådan. Ersättningen avser inte heller dennedsättning av en organfunktion som en sjukdom orsakar. Däremothar försäkringen att ersätta eller kompensera för den konsekvensi form av begränsningen av förmåga på individnivå som uppstårpå grund av nedsatt funktion i ett kroppsorgan.Man bör vara medveten om socialstyrelsens och försäkringskassansbeslutsstöds beroende av en diagnos i sin tillämpning.Bakom Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd i Sverigefinns samma motiv som ligger till grund för Duodecims ochTELA:s initiativ att ta fram Facultas-dokumenten i Finland. Bådadessa dokument är inriktade mot modell eller tankefigurenSjukdom – Funktionstillstånd – Funktionsbegränsning. Man kan se363

Bilaga 3 SOU 2009:89dem som varandras komplement. Med någon förenkling kan mansäga i en jämförelse att SoS beslutsstöd har fokus på stegenSjukdom – Funktionsbegänsning. För Finlands del har man valt attmed Facultas-serien gå ett snäpp längre med en mera utvecklad ochdetaljerad inriktning på målvariabeln funktionsförmåga. Grundmotivenär i Finland och i Sverige desamma – en ansats till ennormering och styrning av läkarkårens professionella förhållningssätti bedömningar av funktionstillstånd som innebär begränsningav en förmåga. Vi återkommer nedan till begreppen förmågarespektive dennas begränsningar under punkten ICF.3.2.13 Facultas och ICFLäsaren observerar att i Facultas-dokumenten ges ingen hänvisningtill WHO:s beskrivnings- och klassifikationssystem ”InternationalClassification of Functioning, disability and Health” (ICF). Frånrikssvensk synpunkt är på sin plats att kommentera detta. Detfinns skäl att erinra om utvecklingen under senare år av den begreppsapparatsom gäller samband mellan sjukdom, hälsa ocharbetsförmåga. och kommentera viktiga förändringar i de beskrivningssystemsom används och de funktionstillstånd som medicinarnasöker att beskriva. Härvidlag har under senare år skett enutveckling. Det medicinska sjukdomsbegreppet var tidigare i storutsträckning grundat på WHO:s ”International Classification ofDiseases (ICD) som översatts för tillämpning till praktiskt tagetalla nationella språk. Under 1980-talet gav WHO ut ett nytt,annorlunda strukturerat system för beskrivning av olika funktionstillstånd– International Classification of Impairments, Disabilitiesand Handicaps (ICIDH 1980). Som hörs på namnet varICIDH i huvudsak inriktad mot att beskriva och klassificera justskador, funktionsstörningar och handikapp. 2003 tillkom såWHO:s ICF som ett förnyat beskrivningssystem och taxonomi. Idetta dokument har perspektivet vidgats. Vägledning ges förbeskrivning av funktionstillstånd med användning av variabelaxlarnakroppsfunktioner, kroppsstrukturer, aktivitet, delaktighetoch omgivningsfaktorer. Avsikten var att i internationell tillämpningetablera ett gemensamt språk på området för bedömningar avfunktionstillstånd, som är ett betydligt bredare begrepp än funktionshinderoch dysfunktion. I Facultasdokumenten ges viktig vägledningom helhetsbedömningar, exempelvis i dokumenten om364

SOU 2009:89 Bilaga 3Psykiska störningar (”Mielialan häiriöt”) och Rygg- och nackort(”Alaselän ja niskan sairaudet”). Det dokument som avhandlar DeStora Lederna (”Isot nivelet”) är betydligt mer organ- eller organfunktionsinriktat.Det framgår inte av dokumenten om Facultasriktlinjer är tänkta att ha en fristående status i försäkringsmedicinskabedömningar i förhållande till tillämpning av ICF iFinland eller ej. I Sverige beslöt Riksförsäkringsverket 2003 attinföra ICF som klassifikationssystem för funktionsnedsättning ochhandikapp. Se RFSS 2003:9. Detta har inte följts upp förrän heltnyligen år 2008 då uppgifter som följer ICF begrepp och nomenklaturbörjat successivt införas i försäkringskassans SärskildaLäkarutlåtanden (SLU).Sannolikt finns i Finland liksom i Sverige en långsiktig avsiktom ett närmande eller anpassning av nu använda system förbeskrivning och bedömning av funktionsbrister i riktning motbeskrivning av funktionstillstånd enligt ICF. Ändringar av dettaslag är omfattande och komplexa operationer som erfarenhetsmässigtfår bäst resultat om de föregås av ingående diskussion avmål-medel och förankras i den fältorganisation som har att göra detkonkreta jobbet. Facultas-dokumenten kan i ett sådant perspektivses som ett första steg i en utveckling. Införandet av ICF på detnationella planet är ett område som lämpar sig uppenbart väl förinternationellt utbyte av erfarenheter, och sannolikt också förlängre gående samarbete. Detta kan vara aktuellt t.ex. mellan denordiska länderna som sinsemellan företer stora likheter i socialförsäkringssystemensfunktioner och arbetssätt.3.2.15 Åtgärder på arbetsplatsenFacultas-dokumentens rekommendationer understryker behovet avåtgärder på patientens arbetsplats för att stärka och utveckla funktionsförmågai arbetet. Eftersom produktionen i ett företag eller enorganisation grundas på personalens funktionsförmåga är detnaturligt att se arbetsgivarens eller organisationsledarens roll somen faktor av central betydelse när det gäller att främja och utvecklaanställdas funktionsförmåga och kompetens. Ändringar i arbetsorganisationoch uppgifternas fördelning, genomgång av förutsättningarför arbetstidsförkortning, anskaffning av tekniska hjälpmedeloch motsvarande kan leda till att oförmåga övergår i förmåga.Naturligtvis kan detta medföra kostnader för företaget.365

Bilaga 3 SOU 2009:89Erfarenheten har dock visat att redan en måttlig insats av åtgärderkan vara effektiv och upplevas som en mycket betydelsefull uppmuntran.Olika former av tillfälliga lättnader i arbetskraven förpatienter med övergående och återkommande besvär bör alltid vidtasså fort detta är möjligt.3.2.16 Funktionsbedömningar och läkarnas utbildningFacultas-skrifterna aktualiserar frågan om vilka myndigheter/organisationersom har att utge rekommendationer om bedömning avfunktions- respektive arbetsförmåga och hur dessa kan på etteffektivt sätt delges läkarkåren och övriga berörda yrkesgrupper ihälso- och sjukvården. Eftersom inte bara diagnostiken och vården,utan också arbeten på arbetsmarknaden, kontinuerligt utvecklasbör sådana rekommendationer ses över med jämna mellanrum.Frågan aktualiserar även många utbildningsfrågor. Det framstårsom viktigt att införa undervisning/utbildning om bedömningar avfunktionsförmåga i all specialistutbildning, och särskilt i utbildningenav allmänläkare/primärvårdsläkare och företagsläkare. Behovfinns att beakta detta kunskapsområde även i examinationerför specialistbehörighet för läkare och i de kompetenskrav somutformas för att ingå i kvalitetssystem tillämpade inom hälso- ochsjukvården. Det handlar också om läkarnas fortbildning och utbildningför att underhålla av kompetens för bedömning av funktionsförmågaoch den förutsättning som detta utgör för att klara vardagslivetskrav eller förmåga att utföra uppgifter i ett arbete.3.2.17 UtvärderingFacultas-projektet har från sin initiering inte innefattat någonansats till formell utvärdering. En diskussion pågår för närvarandemellan Duodecim/TELA och det finska Folkhälsoinstitutet omförutsättningarna för en evaluerande ansats. Man är i hälso- ochsjukvården och i försäkringsväsendet i Finland självfallet intresseradatt få lärdomar och effekter av projektet. Både i Sverige och iNorge, länder där man försöker komma till rätta med liknandeproblem i sina socialförsäkringssystem, finns också stort intresseatt ta del av de erfarenheter som vinns i Finland.366

SOU 2009:89 Bilaga 34 Slutord. Facultas – ett professionellt initiativFacultas-projektet är ett viktigt initiativ, tillkommet på basis av ettkonkret behov. Dess strävan är att uppnå bättre strukturering ochförbättrad kvalitet i de bedömningar av funktionsförmåga som görsinom hälso- och sjukvården i Finland. Praktiska riktlinjer för attutföra sådana bedömningar har saknats och läkarkåren har relativtsvag utbildning på området. Inom Duodecim och TELA fannsingen förväntan om att universitetsvärlden skulle ta ett initiativ tillatt utarbeta praktiska riktlinjer. Tillkomsten av dessa riktlinjer påläkarkårens eget initiativ har därför välkomnats av många. De syftartill en höjning av allmän medvetenhet om vad saken gäller, tillstärkning av kompetens på området och till den breddning av bådeinom-professionell diskussion och samhällsdebatt som frågornaförtjänar.Det är viktigt att se finska läkarsällskapet Duodecims ochTELA:s rapporter med vägledande anvisningar i perspektivet av demånga olika situationer där läkarens bedömning och dokumentationav ett funktionstillstånd eller funktionskapacitet har storbetydelse. I Sverige har läkarintyget en avgörande roll när det gälleratt få ersättning från sjukförsäkringen som kompensation för sänktinkomst till följd av att en sjukdom orsakar ett funktionshindereller begränsning av en normal förmåga. Bedömningen av funktionsförmågaintar därför en central plats i allt som gäller sjukförmåner.Detta är helt i enlighet med försäkringens bakomliggandesyfte och dess konstruktion. I begreppet arbets(o)förmågafinns stora oklarheter som med tiden blivit allt mer uppenbara.Arbetsförmåga respektive arbetsoförmåga är i dag juridisk-tekniskatermer med styreffekter på socialförsäkringars tillämpning men igrunden likafullt beroende av ett medicinskt innehåll grundat påläkares bedömning.Det är därför viktigt att se medicinska bedömningar av funktionsförmågasom delar av en process som syftar till att få framrättvisa beslut. I frågor om arbetsförmåga skall en bedömning innefattaarbetsplatsförhållanden och möjligheterna att ändra på dem.Den skall också ta vara på den försäkrade själv som informant ochbereda henne/honom ett deltagande i de beslut som fattas. Denperson som berörs är en central informationskälla om arbete ocharbetsförhållanden så som dessa verkligen är. Allt detta skall sedansammanföras till avvägda beslut i t.ex. Försäkringskassan. IFacultas-dokumenten presenteras tillvägagångssätt, som syftar till367

Bilaga 3 SOU 2009:89en kvalitetshöjning av den information som läkarna bidrar med iform av läkarintyg. Utnyttjandet av andra informationskällor ochsjälva samordningsprocessen och avvägningarna behöver ocksåutvecklas och organiseras så att de beslut som sedan tas svarar motallmänhetens förväntningar och rättskänsla.I Facultas-projektet har man nu tagit ett viktigt steg genom enkritisk granskning och förfining av de instrument som en läkare hartill hands. Man har grävt där man står och fått fram något som mantror på. Konceptets idé är att höja kvaliteten och också att förbättraeffektiviteten i de processer som i Sverige omfattas av det försäkringsmedicinskabeslutsstödet i sjukskrivningsprocessen. Den tydlighetoch genomskinlighet som ligger i en strukturerad ansats harockså ett egenvärde. För svenskt vidkommande bör uppmärksammasden grundläggande idé och vägledning som finska läkarsällskapetDuodecim och TELA gett uttryck för i skrifterna ombedömning av funktionsförmåga. I ansatsen ligger möjligheter attstärka det medicinska innehållet i de juridiskt-tekniska termernaarbetsförmåga respektive dennas föregivna avsaknad arbetsoförmåga.När det gäller medicinska funktionsbedömningar bör manvara medveten om att sökandet efter den kompletta och ofelbarabedömningsmallen av människors förmågor gentemot de krav somkan finnas i samhälle och på arbetsplatser kanske är som sökandetav den Heliga Graal. Den kanske inte finns. Men sökandet ärlikafullt viktigt. Det ger idéer om hur vi bäst utvecklar de system vibehöver.Till sist en avslutande reflektion. Områdets svårighetsgrad ochkomplexitet i förening med dess samhällsrelevans gör att ettnordiskt och internationellt samarbete kan erbjuda fördelar. Såskulle t.ex. motsvarande ansatser av läkarsällskapen i de övriganordiska länderna säkerligen utgöra värdefulla bidrag. Sådana initiativkan öppna för utbyte av erfarenheter av bedömningskriterieroch även till gemensam utveckling och utvärdering av metoder. Detkan med detta bidra till den medicinska professionalism som igrunden är en förutsättning för kvalitet i bedömningar av funktionstillståndoch funktionshinder. Detta gäller både i kliniskpraxis i hälso- och sjukvårdens vardag och för försäkringsmedicinskabedömningar i socialförsäkringssystem.Uppsala och Åbo, 15 september 2009Peter WesterholmGustav Wickström368

SOU 2009:89 Bilaga 35 TackVi framför vårt tack till- Professor Esko Matikainen, Chefsöverläkare, KommunernasPensionsförsäkring, Finland. Ledamot av Facultas-projektetsledningsgrupp och- Med.Dr. Ilkka Pakkala, chef för avdelningen för arbetshälsotjänster,Mediverkko Oy. Redaktör för de fyra Facultas-skrifternaför samtalskontakt och utförlig information om Finska LäkarsällskapetDuodecims och TELA:s Facultas-program, innefattandedess bakgrund, motiv, mål och arbetsprocess.- Förre Medicinalrådet vid Social- och Hälsoministeriet, Statsrådet,Finland Dr Matti Lamberg och- Team-ledare Päivi Husman, M.Soc.Sci, Arbetshälsoinstitutet/Työterveyslaitos, Helsingfors, Finlandför aktuell dokumentation om Finlands statsmakters beslut avseendeinriktning av folkhälsoarbete och företagshälsovård.- Informationsassistent Lenita Öqvist, Arbets- och Miljömedicin,Uppsala Universitet, för hjälp med teknisk redigering av dennapromemoria.6 Källor och litteraturAhonen G. och Näsman O. Den personalekonomiska nyttan avmångdimensionell Företagshälsovårds- och personalutvecklingsprogram.Svenska Handelshögskolan Forskningsrapport nr65/2008, Helsingfors.Bjerstedt Daniel. Tryggheten inför fätta – om rätten till förtidspensionenligt förvaltningsdomstolarna under tre decennier.Lunds Universitet. Disputationer i sociologi no 86/2009.Brage S, Østerås N, Krohne K och Steiran P. Funksjonsvurderingerved langvarig sykefravær og ved vedtak om langtidsytelser. Slutrapportprosjektet ”Funktionsvurderinger – behandlers oppgaveri det inkluderende arbeidsliv”. Universitetet i Oslo,369

Bilaga 3 SOU 2009:89Sektion for arbeids- och trygdemedisin, Pb 1130, Blindern, N-0318 Oslo.Brousseau S. La signification de la qualité de vie au travail pour desinfirmiers oeuvrant en CSSS, mission CLSC et déclarant avoirune qualité de vie positive au travail. Université de Montréal.Institut des études supérieures. Décembre, 2006.Coté L., Edwards H, Benoit N. S´épuiser et en guérir – analyse dedeux trajectories selon le niveau d´emploi. Revue internationalesur le travail et la societé. Octobre 2005, ss 835–865.Department of Work and Pensions, UK. ESA Handbook ”MED-ESAHB-001, “Work Capacity Assessment Final” – May 14 th2009”.Facultas projektets webplats på Internet: www.duodecim.fi/facultasFairbank J, Couper J, Davies J, O´Brien J. The Oswestry low backpain disability questuionnaire. Physiotherapy 1982:66; pp 271–273.Flaherty AW. Playing doctor well. Neurology 2008;70;826–827http://www.neurology.org/cgi/content/full/70/11/826Finlands regering och social- och hälsoministerium: Statsrådetsprincipbeslut – Hälsa i arbetet 2015. Utvecklingslinjer förföretagshälsovården. Helsingfors den 29 januari 2004. SocialochHälsovårdsministeriets broschyrer 2004:15. Strategier försocial- och hälsovårdspolitiken 2015 – mot ett socialt hållbartoch ekonomiskt livskraftigt samhälle – Helsingfors i maj 2006.Regeringsprogrammet för statsminister Matti Vanhanens andraregering. Helsingfors 19 april 2007. Kap 10 Välfärdspolitiken;10.3 Täckande och effektiva social- och hälsovårdstjänster.http://www.stm.fi/sv/under_arbete/utvecklingsprojekt/halsoframjandeFörsäkringskassan: Läkarintyg för 35 miljoner – en studie av 2 199läkarintyg inkomna till sju försäkringskassor den 7 mars 2003.Rapport FOU Oktaven – ett samarbetsprojekt (Lars FjällmanCarina Hammarlund Thomas Lundberg).Goldman H. “Do you walk to school or do you carry your lunch?”.Ledande kommentar om General Assessment of Functioning(GAF). Psychiatric Services 2005; Vol. 56; p. 419.Hakanen J. Työuupumuksesta työn imuun – työhyvinvointitutkimuksenytimessä ja reuna-alueilla (finsk text, sammanfattning370

SOU 2009:89 Bilaga 3på engelska). Arbetshälsoinstitutet/Työterveyslaitos Helsingfors2004.Hansson Tommy, Ljungquist Therese. Effekten på hälsa ocharbetsåtergång efter rehabilitering vid två Ryggcentra.Utvärderingsrapport från Vetenskapliga Rådet för Ryggcentra.Stockholms läns landsting – Hälso- och sjukvårdsnämnden,januari 2008.Järvholm B., Karlsson B, Mannelqvist R. Arbetsförmåga i sjukförsäkringen– så beskrivs begreppet i lagstiftningen. Läkartidningen,(2009); vol. 16; nr 17; s. 1178–1181.Klassbo M, Larsson E, Mannevik E. Hip disability and osteoarthritisoutcome score. An extension of the Western Ontarioand McMaster Universities Osteoarthritis Index. Scand J Rheumatol.2003;32(1):46–51.Linton S.J. Att förstå patienter med smärta. Studentlitteratur 2005.NHS Plus. Occupational health aspects in management of ChronicFatigue Syndrome – A national guideline. NHS Plus (UK)HMO office. London. 2006.Nordenfelt L. The Concept of Work Ability P.I.E Peter Lang,Bryssel 2008, ISBN 978-90-5201-450-0.OECD – Directorate for Employment, Labour and Social Affairs.Sickness, Disability and Work. Breaking the Barriers – Vol. 3:Denmark, Finland, Ireland and the Netherlands. OECD, Paris.2008.OECD – Directorate for Employment, Labour and Social Affairs.Sickness, Disability and Work: Breaking the Barriers Sweden –Will the recent reforms make it? OECD, Paris 2009.Rameix Suzanne. Quelles sont les dimensions éthiques del´expression et du respect du consentement des actes médicaux.Gazette du Palais – 1999: Sem 1.Riksförsäkringsverket. Riksförsäkringsverkets föreskrift (RFFS2003:9) om kvalitetskrav på vissa utredningar som en allmänförsäkringskassa klan upphandla. Se §§ 11–12.Riksrevisionsverket (RiR) 2009:1. Omställningskrav i sjukförsäkringen− att pröva sjukas förmåga i annat arbete. Rapport2009:1.371

Bilaga 3 SOU 2009:89Socialstyrelsen och Försäkringskassan. Försäkringsmedicinsktbeslutsstöd 2007. www.socialstyrelsen.seSocialstyrelsen. Uppföljning av försäkringsmedicinskt beslutstöd.SoS rapport 2009-02-02. www.socialstyrelsen.seSveriges kommuner och landsting. Vidtagna åtgärder förimplementering av det försäkringsmedicinska beslutsstödet.www.skl.se/sjukskrivningarSocialstyrelsen. Klassifikation av funktionstillstånd och funktionshinder2002. Svensk version av “International Classification ofFunctioning, Disability and Health (ICF)”. Tillgänglig viaInternet www.socialstyrelsen.seSocialstyrelsen – Serien “Underlag från experter” (Marie Åsberg etal.). Utmattningssyndrom – Stressrelaterad psykisk ohälsa 2003.Ser. nr 2003-123-18.Stendahl Sara. De allmänna villkoren i arbetslöshetsförsäkringen –rättssäkerheten och innehållet i den individuella handlingsplanen.Förvaltningsrättslig Tidskrift nr 4, 2008 s. 535–555.Stendahl Sara. Communicating Justice Providing Legitimacy. Akademiskavhandling, juridiska Institutionen, Göteborgs Universitet2003. ISBN 91-7678-548-3.Vahlne-Westerhäll Lotta. Arbets(o)förmåga – ur ett mångdisciplinärtperspektiv (en antologi). Santérus Förlag, Stockholm2008.KapitlenEkholm J, Schüldt-Ekholm K. Arbets(o)förmåga ur rehabiliteringsmedicinsktperspektiv.Westerholm P, Lindenger G. Arbetsförmåga – det Humana Kapitaletsvärde.Vahlne-Westerhäll Lotta. ”Läkarintyget i sjukförsäkringsprocessen– styrning, legitimitet och bevisning”. Santérus Förlag,Stockholm 2009.Vahlne-Westerhäll Lotta. Det socialförsäkringsrättsliga arbets-(o)förmågebegreppet. Ingår i ”Arbetslinjens återkomst – rapportfrån ett forskarseminarium i Umeå 21–22 januari 2009.372

SOU 2009:89 Bilaga 3Socialförsäkringsrapport 2009:3; s. 73–86. Försäkringskassan2009.Wessely Simon, White Peter D. There is one somatoform syndrome.The British Journal of Psychiatry (2004) 185: 95–96.Weber A. Das Burnout-Syndrom – eine Krankheit modernerGesellschaften?. Kapitel ingående i „Psychosoziale Gesundheitim Beruf“. (Red A.Weber & G.Hörmann unter Mitarbeit vonYvonne Ferreira). Gentner Verlag, Stuttgart 2007.373

Statens offentliga utredningar 2009Kronologisk förteckning1. En mer rättssäker inhämtning avelektronisk kommunikation i brottsbekämpningen.Ju.2. Nya nät för förnybar el. N.3. Ransonering och prisreglering i krig ochfred. Fö.4. Sekretess vid anställning av myndighetschefer.Fi.5. Säkerhetskopiors rättsliga status. Ju.6. Återkrav inom välfärdssystemen.– Förslag till lagstiftning. Fi.7. Den svenska administrationen av jordbruksstöd.Jo.8. Trygg med vad du äter – nya myndigheterför säkra livsmedel och hållbar produktion.Jo.9. Säkerhetskontroller vid fullmäktigeochnämndsammanträden. Fi.10. Miljöprocessen. M.11. En nationell cancerstrategi förframtiden. S.12. Skatt i retur. Fi.13. Effektiviteten i Kriminalvårdens lokalförsörjning.Ju.14. Grundlagsskydd för digital bio och andrayttrandefrihetsrättsliga frågor. Ju.15. Kraftsamling!– museisamverkan ger resultat.+ Bilagor. Ku.16. Betänkande av Kulturutredningen.GrundanalysFörnyelseprogramKulturpolitikens arkitektur. Ku.17. Kommunal kompetenskatalog.En problemorientering. Ju.18. Två rapporter till Grundlagsutredningen.Ju.19. Aktiv väntan – asylsökande i Sverige. Ju.20. Mer järnväg för pengarna. N.21. Redovisning av kommunal medfinansiering.Fi.22. En ny alkohollag. S.23. Olovlig tobaksförsäljning. S.24. De statliga beställarfunktionerna ochanläggningsmarknaden. N.25. Samordnad kommunstatistik för styrningoch uppföljning. Fi.26. Det växande vattenbrukslandet. Jo.27. Ta klass. U.28. Stärkt stöd för studier – tryggt, enkelt ochflexibelt. + Bilagor. U.29. Fritid på egna villkor. IJ.30. Skog utan gräns? Jo.31. Effektiva transporter och samhällsbyggande– en ny struktur för sjö, luft,väg och järnväg. N.32. Socialtjänsten. Integritet – Effektivitet. S.33. Skatterabatt på aktieförvärv och vinstutdelningar.Fi.34. Förenklingar i aktiebolagslagen m.m. Ju.35. Moderna hyreslagar. Ju.36. Främja, Skydda, Övervaka– FN:s konvention om rättigheter förpersoner med funktionsnedsättning. IJ.37. Enklare beslutsfattande i ekonomiskaföreningar. Ju.38. Ingen får vara Svarte Petter. Tydligareansvarsfördelning inom socialtjänsten. S.39. En ny kollektivtrafiklag. + Bilagor. N.40. En ny modell för arbetsmiljötillsyn. A.41. Bättre och snabbare insättningsgaranti. Fi.42. Vattenverksamhet. M.43. Klinisk forskning – ett lyft för sjukvården.U.44. Integritetsskydd i arbetslivet. A.45. Områden av riksintresse och Miljökonsekvensbeskrivningar.M.46. Försenad årsredovisning och bokföringsbrott,m.m. Ju.47. God arbetsmiljö - en framgångsfaktor? A.48. Koncessioner för el- och gasnät. N.

49. Bättre samverkan. Några frågor kringsamspelet mellan sjukvård och socialförsäkring.S.50. Nytt pensionssystem för den statsunderstöddascenkonsten. Fi.51. Avskaffande av filmcensuren för vuxna– men förstärkt skydd för barn och ungamot skadlig mediepåverkan. Ku.52. Staten och imamerna.Religion, integration, autonomi. U.53. Fiskevård i enskilt vatten. En översyn avlagen om fiskevårdsområden. Jo.54. Uthållig älgförvaltning i samverkan. Jo.55. Ett effektivare smittskydd. S.56. Den nya migrationsprocessen. Ju.57. Myndighet för hållbart samhällsbyggande– en granskning av Boverket. M.58. Skatteförfarandet. Fi.59. Skatteincitament för gåvor till forskningoch ideell verksamhet. Fi.60. Återvändandedirektivet och svensk rätt.Ju.61. Modernare adoptionsregler. Ju.62. Skatt på fluorerade växthusgaser. Fi.63. Totalförsvarsplikt och frivillighet. Fö.64. Flickor och pojkar i skolan – hurjämställt är det? U.65. Moderniserade skatteregler för ideellsektor. Fi.66. Signalspaning för polisiära behov. Ju.67. Försvarsmaktens helikopter 4– frågan om vidmakthållande eller avveckling.Fö.68.Lag om stöd och skydd för barn och unga(LBU) + bilaga. S.69. En ny ransonerings- och prisregleringslag.Fö.70. Utvärdering av buggning och preventivatvångsmedel. Ju.71. EU, Sverige och den inre marknaden– En översyn av horisontella bestämmelserinom varu- och tjänsteområdet. UD.72. Insyn och integritet i brottsbekämpningen– några frågor. Ju.73. Vägval för filmen. Ku.74. Höghastighetsbanor– ett samhällsbygge för stärkt utvecklingoch konkurrenskraft. N.75. Folkbokföringen. Fi.76. Svenskt rättsväsende i internationellauppdrag, m.m. Ju.77. EU:s Viseringskodex. Ju.78. Ökad säkerhet i domstol. Ju.79. Några begravningsfrågor. Ku.80. Kriminalvården – ledning och styrning.Ju.81. Lag om resenärers rättigheter i lokal ochregional kollektivtrafik. N.82. En ny postlag. N.83. Miljömålen i nya perspektiv. + Bilagor. M.84. Regler för etablering av vårdgivare.Förslag för att öka mångfald ochintegration i specialiserad öppenvård. S.85. Gymnasial lärlingsutbildning– hur blev det? Erfarenheter från förstaförsöksåret. U.86. Strategi för myndigheternas arbete mede-förvaltning. Fi87. En ny kameraövervakningslag. Ju.88. Kärnkraft – nya reaktorer och ökat skadeståndsansvar.M.89. Gränslandet mellan sjukdom och arbete.Arbetsförmåga/Medicinska förutsättningarför arbete/Försörjningsförmåga. S.

Statens offentliga utredningar 2009Systematisk förteckningJustitiedepartementetEn mer rättssäker inhämtning av elektroniskkommunikation i brottsbekämpningen.[1]Säkerhetskopiors rättsliga status. [5]Effektiviteten i Kriminalvårdens lokalförsörjning.[13]Grundlagsskydd för digital bio och andrayttrandefrihetsrättsliga frågor. [14]Kommunal kompetenskatalog.En problemorientering. [17]Två rapporter till Grundlagsutredningen. [18]Aktiv väntan – asylsökande i Sverige. [19]Förenklingar i aktiebolagslagen m.m. [34]Moderna hyreslagar. [35]Enklare beslutsfattande i ekonomiskaföreningar. [37]Försenad årsredovisning och bokföringsbrott,m.m. [46]Den nya migrationsprocessen. [56]Återvändandedirektivet och svensk rätt. [60]Modernare adoptionsregler. [61]Signalspaning för polisiära behov. [66]Utvärdering av buggning och preventivatvångsmedel. [70]Insyn och integritet i brottsbekämpningen– några frågor. [72]Svenskt rättsväsende i internationella uppdrag,m.m. [76]EU:s Viseringskodex. [77]Ökad säkerhet i domstol. [78]Kriminalvården – ledning och styrning. [80]En ny kameraövervakningslag. [87]UtrikesdepartementetEU, Sverige och den inre marknaden– En översyn av horisontella bestämmelserinom varu- och tjänsteområdet. [71]FörsvarsdepartementetRansonering och prisreglering i krig och fred.[3]Totalförsvarsplikt och frivillighet. [63]Försvarsmaktens helikopter 4– frågan om vidmakthållande eller avveckling.[67]En ny ransonerings- och prisregleringslag.[69]SocialdepartementetEn nationell cancerstrategi för framtiden. [11]En ny alkohollag. [22]Olovlig tobaksförsäljning. [23]Socialtjänsten. Integritet – Effektivitet. [32]Ingen får vara Svarte Petter. Tydligare ansvarsfördelninginom socialtjänsten. [38]Bättre samverkan. Några frågor kring samspeletmellan sjukvård och socialförsäkring.[49]Ett effektivare smittskydd. [55]Lag om stöd och skydd för barn och unga(LBU). + Bilaga. [68]Regler för etablering av vårdgivare.Förslag för att öka mångfald ochintegration i specialiserad öppenvård. [84]Gränslandet mellan sjukdom och arbete.Arbetsförmåga/Medicinska förutsättningarför arbete/Försörjningsförmåga.[89]FinansdepartementetSekretess vid anställning av myndighetschefer.[4]Återkrav inom välfärdssystemen.– Förslag till lagstiftning. [6]Säkerhetskontroller vid fullmäktigeochnämndsammanträden. [9]Skatt i retur. [12]

Redovisning av kommunal medfinansiering.[21]Samordnad kommunstatistik för styrningoch uppföljning. [25]Skatterabatt på aktieförvärv och vinstutdelningar.[33]Bättre och snabbare insättningsgaranti. [41]Nytt pensionssystem för den statsunderstöddascenkonsten. [50]Skatteförfarandet. [58]Skatteincitament för gåvor till forskning ochideell verksamhet. [59]Skatt på fluorerade växthusgaser. [62]Moderniserade skatteregler för ideell sektor.[65]Folkbokföringen. [75]Strategi för myndigheternas arbete mede-förvaltning. [86]UtbildningsdepartementetTa klass. [27]Stärkt stöd för studier – tryggt, enkelt ochflexibelt. + Bilagor. [28]Klinisk forskning – ett lyft för sjukvården. [43]Staten och imamerna. Religion, integration,autonomi. [52]Flickor och pojkar i skolan – hur jämställt ärdet? [64]Gymnasial lärlingsutbildning – hur blev det?Erfarenheter från första försöksåret. [85]JordbruksdepartementetDen svenska administrationen av jordbruksstöd.[7]Trygg med vad du äter – nya myndigheterför säkra livsmedel och hållbar produktion.[8]Det växande vattenbrukslandet. [26]Skog utan gräns? [30]Fiskevård i enskilt vatten. En översyn av lagenom fiskevårdsområden. [53]Uthållig älgförvaltning i samverkan. [54]Miljömålen i nya perspektiv. + Bilagor. [83]Kärnkraft – nya reaktorer och ökat skadeståndsansvar.[88]NäringsdepartementetNya nät för förnybar el. [2]Mer järnväg för pengarna. [20]De statliga beställarfunktionerna ochanläggningsmarknaden. [24]Effektiva transporter och samhällsbyggande– en ny struktur för sjö, luft, väg ochjärnväg. [31]En ny kollektivtrafiklag. + Bilagor. [39]Koncessioner för el- och gasnät. [48]Höghastighetsbanor.Ett samhällsbygge för stärkt utvecklingoch konkurrenskraft. [74]Lag om resenärers rättigheter i lokal ochregional kollektivtrafik. [81]En ny postlag. [82]Integrations- och jämställdhetsdepartementetFritid på egna villkor. [29]Främja, Skydda, Övervaka– FN:s konvention om rättigheter förpersoner med funktionsnedsättning. [36]KulturdepartementetKraftsamling!– museisamverkan ger resultat. + Bilagor.[15]Betänkande av Kulturutredningen.GrundanalysFörnyelseprogramKulturpolitikens arkitektur. [16]Avskaffande av filmcensuren för vuxna– men förstärkt skydd för barn och ungamot skadlig mediepåverkan. [51]Vägval för filmen. [73]Några begravningsfrågor. [79]MiljödepartementetMiljöprocessen. [10]Vattenverksamhet. [42]Områden av riksintresse och Miljökonsekvensbeskrivningar.[45]Myndighet för hållbart samhällsbyggande– en granskning av Boverket. [57]