Kontrastmedel inom odontologisk radiologi - Tandläkartidningen

VETENSKAP & KLINIKFlygare & LegrellKontrastmedel inomodontologisk radiologisammanfattat Sedan röntgendiagnostikens barndom fördrygt 100 år sedan har man använt kontrastmedel för att höjaden diagnostiska träffsäkerheten. Inom det orala och maxillofacialaområdet används kontrastmedel i dag främst i samband med datortomografiundersökningar,samt vid spottkörtel- och käkledsundersökningar.Även om moderna kontrastmedel har låg toxicitet påverkaralla kontrastmedel som injiceras intravenöst kroppens organ, främstnjurarna. Olika sjukdomstillstånd och risker för läkemedelsinteraktionerska beaktas innan man injicerar röntgenkontrastmedel.Lennart Flygareövertandläkare,odont dr, verksamhetsområdetradiologi/fysiologi, Sunderbysjukhus, LuleåE-post: lennart.flygare@nll.sePer Erik Legrellövertandläkare, odontdr, oral diagnostiskradiologi,Umeå universitetE-post: per.erik.legrell@odont.umu.seEn förutsättning för att en struktur ellerett organ ska kunna visualiseras medhjälp av röntgenstrålar är att omgivandevävnader eller material har olikaabsorptionsförmåga. I röntgendiagnostikensbarndom för drygt hundra år sedan hademan därför svårt att röntga mjukdelar som tillexempel mag-tarmkanalen, blodkärl och olikakroppshåligheter. Det dröjde dock inte längeförr än pionjärer inom området började experimenteramed olika kontrastmedel.Redan 1896, ett år efter Wilhelm Conrad Röntgensupptäckt av röntgenstrålarna publiceradeen läkare i Berlin en avhandling där han visualiseradetarmarna på ett marsvin med blymönja, enblandning av blyoxid, linolja och vatten [1]. I majsamma år hade Haschek visualiserat blodkärlen ien amputerad hand genom att spruta in en blandningav krita, kvicksilversulfid och fotogen.Röntgenkontrastmedel baseras även i dag på enlösning som innehåller ämnen med höga atomnummer,till exempel jod. När röntgenstrålenträffar jodatomerna i kontrastmedlet syns det påröntgenbilden som ett vitt område, och lyser därförupp den del av ett organ det har trätt in i.De toxiska substanser som Haschek användegick naturligtvis inte att använda på levandemänniskor men de första försöken att ge människakontrastmedel gjordes av H Strauss i Berlinsamma år. Han lät patienten svälja en gelatinkapsel som innehöll en blandning av järn- ochvismutföreningar och studerade sedan kapselnstransport genom matsmältningskanalen. Någraår senare, omkring 1910, kom denna typ av undersökningaratt ersättas av rena testmåltidersom var uppblandade med främst bariumsulfat.Därpå har det följt ett sekel med ständig utvecklingmot nya användningsområden och framförallt mer vävnadsvänliga och atoxiska röntgenkontrastmedel.Moderna röntgenkontrastmedel kan delas ini två huvudgrupper: 1) jodbaserade vattenlösligakontrastmedel för injektioner i blodkärl ochkroppshåligheter, 2) bariumsulfatbaserade kontrastmedelsom huvudsakligen används inom diagnostikav matsmältningsapparaten (se artikelnav Eva Levring Jäghagen »Videoradiografisk undersökningav svalgfunktionen vid tal och sväljning«i Tandläkartidningen nummer 1 2009).Lipiodol är ett kontrastmedel som består av enjodhaltig olja. Medlet kom ut i handeln 1901 ochbörjade användas experimentellt som röntgenkontrastmedel1918 [2]. Lipiodol användes vid deförsta sialografierna, en sorts spottkörtelundersökning[3, 4], och används fortfarande runt om ivärlden för vissa röntgenundersökningar.Ett problem som är förknippat med oljebaseradekontrastmedel är att de kan ställa till medbesvärande komplikationer för patienten eftersomde verkar lokalt retande.Här kommer Torsten Almén i Malmö in i bilden.På 1970-talet utvecklade han i samarbetemed ett norskt läkemedelsföretag vattenlösligaså kallade icke-joniska kontrastmedel som innebaren mycket lägre komplikationsrisk. För undersökningarinom huvud-halsområdet används68tandläkartidningen årg 101 nr 2 2009

VETENSKAP & KLINIKTEMA BILDGIVANDE TEKNIKERa b a bxFigur 1 a, b. 40-årig man som söker på grund av tilltagandesvullnad över höger ramus samt trismus. a) Datortomografiskundersökning utan kontrast visar en ospecifik mjukdelssvullnad(pilhuvud) som omger höger ramus mandibulae. b) Efter intravenöskontrastinjektion framträder tydligt en centralt lågattenuerandeabscesshåla (pilhuvud) med omgivande cellulit. Luftspalteni farynx är överskjuten kontralateralt. Mjukdelsinfektionen utgickfrån molar i höger underkäke.abxFigur 2 a, b. 65-årig kvinna, rökare, som söker förresistens i höger käkvinkel som kliniskt och efter finnålspunktionbedömdes som infekterad gälbågscysta.a) DT-undersökning utan kontrast visar lågattenueranderesistens (pilar) med cystiskt utseende på lokalisation typiskför gälbågscysta. b) DT-undersökning med intravenöskontrast avslöjar kontrastladdande tumörmisstänkt förändringi höger tonsilloge (pilhuvud). Kontrastladdandestruktur på patientens vänstra sida (x) är gl. submandibularis.Den förmodade gälbågscystan var en nekrotiskmetastas från papillär tonsillcancer (PAD-verifierad).Figur 3a, b. Datortomografiskangio grafi. Glomus Vagaletumör högersida. a) 3D-rekonstruktion medvolume rendering teknik (VRT) visartydligt hur arteria carotis (pilhuvuden)är dislocerad anteriort medialtom tumören (pilar). b) Axialt snitt.DT- angiografin visar den kraftigtkontrastladdande tumören (X) icarotisspatiet höger sida. Lokalisationi kombination med kontrastladdningsmönsterär patognomontför Glomus Vagaletumör.Figur 4 a, b. 26-årig man som söker för oömresistens i mjuka gommen. Magnetresonanstomografiskundersökning. Transversella snitt.T1-viktade FATSAT-bilder (fettsupprimerade) utanoch med intravenös gadoliniumkontrast. Tumör imjuka gommen vänster sida. a) Tumöravgränsningär dåligt definierad före kontrastinjektion.b) Efter kontrastinjektion framträder markeratlobulerat utseende och tydlig avgränsning påtumören. PAD-verifierad adenoidcystisk cancer.i dag huvudsakligen denna typ av vattenlösligalåg- eller isoosmolära jodkontrastmedel.En speciell typ av kontrastmedel används vidmagnetresonansundersökningar (mr). Det paramagnetiskakontrastmedlets uppgift är att selektivtförkorta protonernas relaxationstid i denvävnad som innehåller kontrastmedlet. Signaleni bilden uppkommer alltså inte av kontrastmedleti sig, utan genom interaktion mellan kontrastmedletoch vävnaden. Man brukar skilja på treahuvudgrupper av mr-kontrastmedel; paramagnetiska,ferromagnetiska och superparamagnetiska.Mest använt inom huvud/halsområdet ärparamagnetiska gadoliniumbaserade kontrastmedel.användningsområdenDen vanligaste användningen av kontrastmedelinom det orofaciala området är i samband med datortomografiskautredningar (dt) av olika mjuk-btandläkartidningen årg 101 nr 2 200969

VETENSKAP & KLINIKFlygare & LegrellabacdFigur 5 a–d. 60-årig kvinna, rökare med tilltagande nästäppa.a) Lågdosdatortomografi visar förtätning av höger käkhåla och näshålasamt misstänkt bendestruktion i nästaket (pilhuvud).b–d) Uppföljande magnetresonanstomografisk undersökning.b) T1-viktad bild kan inte tydligt särskilja på vävnad i käk/näshåla.Pilen markerar genombrott i nässkiljeväggen.c) På T2-viktad bild särskiljs tumör i näshålan från vätska ochinflammerad slemhinna i käkhålan. Pilarna markerar laterala näsväggensom är intakt.d) T1-viktad bild efter injektion av gadoliniumkontrast visar tydligttumörens utbredning samt intrakraniellt engagemang (pil).PAD-verifierat estesioneuroblastom.bFigur 7 a, b. Normala sialogram av a) gl. parotisoch b) gl. submandibularis. Utförsgångarna ärjämntjocka och de perifera gångarna gracila.Figur 8 a, b. 55-årigkvinna med återkommandekindsvullnad.Sialografi höger gl.parotis visar talrikavidgningar och salivsjöari det perifera gångträdet,sialektasier.a) Frontal projektion.b)Lateral projektion.Utseendet kan liknasvid ett blommandekörsbärsträd. PrimärtSjögrens syndrom.aabFigur 6 a, b. a) Sialografiset med från vänster, ögonsond, sialografikatetermed slang, kontrastfylld spruta, Jodkontrast Omnipaque240mgI/ml. b) Sialografikateter på plats i utförsgången till glandulasubmandibularis höger.b70tandläkartidningen årg 101 nr 2 2009

VETENSKAP & KLINIKTEMA BILDGIVANDE TEKNIKERFigur 9. Kronisk, ductogen sialoadenit högerglandula parotis. Talrika kaliberväxlingar påutförsgången som ger ett »korvigt« utseende.Figur 10. Sialografi av höger glandula parotis på50-årig man med måltidsrelaterad svullnad sedanflera år. Konventionell sialografi visar striktur mitt påhuvudutförsgången (pil) som i övrigt är kraftigt vidgad.Strikturen bedömdes hindra salivavflöde och sialointerventionmed ballongsprängning under röntgengenomlysninggav god klinisk förbättring.delslesioner. Man injicerar kontrastmedlet intravenöst,oftast i armen och medlet anrikas i områdenmed patologiska processer som tumörer,abscesser och andra inflammatoriska tillstånd såatt de kan skiljas ut från omgivande vävnad (figur1 och 2). Genom att studera anrikningsmönsterkan man som regel särskilja tumörer från andratillstånd. I vissa fall kan även tumörer artbestämmasbaserat på uppladdningsmönster i tid. Exempelinom huvud/halsområdet är kärltumörer ochpleomorfa adenom (figur 3).Ungefär samma principer som vid röntgenkontrastmedelgäller vid användning av kontrastmedeli mr-undersökningar. Effekten av detparamagnetiska kontrastmedlet kan ofta förstärkasav att man använder speciella sekvenser därfettsignalen undertrycks vilket medför att kontrastladdningenframträder tydligare (figur 4, 5).Kontrastmedlet kan även injiceras direkt i olikakroppsöppningar eller håligheter. Exempel pådet är de delvis funktionella undersökningarnasialografi och käkledsartrografi.sialografiSialografi används huvudsakligen för att diagnostiseraavflödeshinder, inflammatoriska tillståndoch olika degenerativa systemsjukdomarsom Sjögrens syndrom. Det är de fyra storaspottkörtlarna gll. parotis och submandibularissom undersöks med denna teknik. Vid undersökningensonderar man först utförsgångensmynning med en trubbig ögonsond. Salivens utseendeoch konsistens noteras vilket kan ge diagnostiskvägledning.Förekomst av »skrapkänsla« kan indikera såkallade »spottstenar«, förkalkade konkrement igången som kan förhindra avflöde. Varflöde urutförsgången talar för en pågående infektion ochdå undviks kontrastinjektion för att inte ytterligareförvärra situationen.Efter sondering kanyleras spottkörtelns utförsgångmed en trubbig kanyl som är koppladtill en tunn slang som är förbunden med injektionsspruta(figur 6). Kontrasten injiceras underkontrollerat tryck tills gångträdet fyllts. Olikaradiologiska tecken som används diagnostisktär gångträdets utseende, fyllnadsvolym samtkörtelns tömningshastighet (figur 7–9). En friskspottkörtel töms helt på kontrast inom en minutefter att katetern avlägsnats. Den sialografiskatekniken har på senare år utvecklats till att äveninnefatta interventioner som extraktion av konkrementoch gångdilatation för att eliminera avflödeshinder(figur 10).käkledsartrografierKäkledsartrografi används för att åskådliggöradisken och dess infästningar samt för att diagnostisera rupturer. Artrografi är också en dynamiskundersökningsmetod eftersom man kanstudera käkledens funktion vid artikulation medledens hårdvävnadskomponenter och mjukvävnadskomponentersynliga.Undersökningen görs under lokalanestesi däranestetikum med vasokonstriktor injiceras motn. auriculotemporalis som har sitt ursprung i n.mandibularis, en av tre grenar av den femte kranialnerven,n. trigeminus. Injektionen riktas motde dorsala/inferiora delarna av collum mandibulaedär nerven passerar. Man får en i det närmastetotal anestetisk effekt i leden eftersom dessanervgrenar svarar för huvuddelen av ledensinnervation [5]. Kompletterande anestesi motnervus massetericus kan behövas med en injek-tandläkartidningen årg 101 nr 2 200971

VETENSKAP & KLINIKFlygare & LegrellFigur 11 a, b. a) Kanylering av övre ledrummet. Kanylen till höger sitteri nedre ledrummet och är förbunden till kontrastspruta via en slang.b) Snedlateral transkraniell genomlysningsbild i=injektionskanyler,u=undre ledrummet, ö=övre ledrummet, k=kondylen, d=disken,t=tuberculum articulare, f= fossataket.aaFigur 12 a, b. Artrotomografi av vänster käkled. a) Enkelkontrastbild ihållningsläge. Anteriorförskjuten käkledsdisk. b) Dubbelkontrastbild vidgapning. Käkledsdisken har delvis reponerats men kondylen hakari inkongruens på diskens undersida (pil).btion cirka en centimeter längre ventralt.Artrografi genomförs med jodhaltigt kontrastmedel.Totalt injiceras 1–2 ml i undre och övreledkammare under röntgengenomlysning. I allmänhetanvänds snedlateral transkraniell projektion.Undre ledkammaren kanyleras först genominjektion mot käkledskondylens laterala pol ochsnett dorsalt utmed kondylens begränsning. Övreledkammaren kontrastfylls med en injektion mottuberculum articulare och snett kranialt/dorsaltlängs dess sluttning (figur 11). Man kan särskiljadisken med fäste från omgivande vävnad utifrånform och utseende när kontrastmedlet uttapetserardess ytor.Diskens läge i förhållande till kondylen ochbtemporalbenet fastställs och diskens rörelser iförhållande till omgivande strukturer analyserasvid gapning, protrusion och laterotrusion.Dubbelkontrastartrografi, en teknik som utveckladesav Per-Lennart Westesson i Malmö,går till så att kontrastmedlet sugs tillbaka i kanylenefter injektion via en plastkateter varefterman injicerar luft. Ledrummen blåses då upp ochkvarvarande kontrastmedel bildar ett tunt lagerlängs vävnadskanterna som är synligt i röntgengenomlysningen.Findiagnostik av adherenser,rupturer med mera kan då göras. Förr kombineradesofta enkel- och dubbelkontrastartrografi avkäklederna med geometrisk tomografi som gavseparata bilder av ledens laterala, centrala ochmediala delar (figur 12).Käkledsartrografi har i dag i många fall ersattsav mr-undersökning där mjukvävnaden kan studerasutan kontrastinjektion och joniserandestrålning. I en mr-undersökning är dock möjlighetenatt i detalj studera diskens funktion underalla artikulationsrörelser och diagnostik av eventuellarupturer begränsad.Vid behandling av käkledsartrit med kortisoninjektionkan behandlingen kombineras medartrografi som gör det möjligt att kontrollera attinjektionen ges intraartikulärt. Kortisonpreparatetblandas med kontrastmedel och injektion gesunder röntgengenomlysning.övriga användningsområdenInjektion av kontrastmedel i bihålorna, sinografi,för att studera mjukdelsförändringar användesibland förr, innan vi fick tillgång till radiografiskametoder för mjukdelsdiagnostik utankontrasttillförsel (figur 13). Även ögats tårkanalkan undersökas med hjälp av kontrastinjektion,så kallad dacrocystografi. Tekniken kräver subtraktionsradiografioch används för att se avflödeshinder,stenoser eller posttraumatiska skadorpå tårkanalen som löper från mediala ögonvråntill laterala näsväggen.kontrastmedelsreaktioner,farmakokinetik och dynamikJodkontrastmedel vid röntgenundersökningar äri dag en stor del av radiologens vardag. Inte minstgenom datortomografins omfattande utvecklingsprutar man i dag in mer och mer kontrastmedelpå fler och fler patienter. Medlen har sedanlänge kända biverkningar, allt från akuta pseudoallergiskareaktioner och sena hudreaktionertill njurtoxiska effekter. Dessutom finns riskenför interaktioner med andra läkemedel, sommetformin, och med olika sjukdomstillstånd, exempelvismyastenia gravis, feokromocytom ochthyreoideadysfunktion.Idén med kontrastmedel är att de ska lämnakroppen utan att påverka den och helst så snartsom möjligt efter att man gjort undersökningen.Alla typer av jodhaltiga kontrastmedel som inji-72tandläkartidningen årg 101 nr 2 2009

VETENSKAP & KLINIKTEMA BILDGIVANDE TEKNIKERceras i blodbanan utsöndras praktiskt taget heltvia njurarna genom glomerulär filtration och påsenare år har framför allt renala kontrastmedelseffekteroch risken för kontrastmedelsinduceradenjurskador, nefropatier, uppmärksammats[6, 7]. Även om patogenesen inte är helt klarlagdfinns det ett dos-responsförhållande och individuelltanpassade kontrastmedelsdoser rekommenderas[8, 9].För att minimera risken för skador av kontrastmedelbör man känna till patientens medicinskabakgrund framför allt med diabetes, lever- ochnjursjukdom. Aktuell medicinering, tidigare reaktionerpå kontrastmedel och eventuella allergierbör också vara utrett innan man genomfören intravenös kontrastinjektion. Rekommendationengäller både jod- och gadoliniumbaseradekontrastmedel [10].english summaryContrast agents in dentomaxillofacial radiologyLennart Flygare, Per Erik LegrellTandläkartidningen 2009; 101 (2): 66–71Contrast agents have been used in radiology inorder to raise the diagnostic accuracy ever sincethe beginning of the twentieth century. Moderncontrast media are basically divided into twogroups; Iodine based contrast media for intravenousinjection and contrast media based on Bariumsulphate, used primarily for gastrointestinalinvestigations. The most common use of contrastagents within the dentomaxillofacial area is inconjunction with computed tomography (ct).Iodine base contrast media are also used for investigationof the salivary glands (sialography)and temporomandibular joint artrography. ForFigur 13. Slemhinnehyperplasi (pilar) i anslutningtill apikal destruktion 24, åskådliggjord med hjälpav kontrastmedel i käkhålan, så kallad sinografi.magnetic resonance investigations (mri) Gadoliniumbased paramagnetic contrast media arecommonly used. All contrast media injectedinto the bloodstream influence the body organs,primarily the kidneys. Different pathologicalconditions and the risk for pharmacological interactionsshould be assessed before injection ofcontrast medium.referenser1. Wingårdh KA. Röntgenstrålarna- deras historia, fysikoch användning. Stockholm:Bokförlaget Natur ochKultur; 1948.2. Forrestier J, Sicard J.Me thode generaled’exploration radiologiquepar l’huile iodide (Lipiodol).Bull Mem Soc Med HospParis 1922; 46: 463–9.3. Barsony T. IdiopathischeStensen’s gang dilatation.Klin Wochenschr 1925; 4:2500–1.4. Carlsten DB. Lipiodol injectionin den ausführungsgangder speicheldrüse.Acta Radiol 1926; 6: 221–3.5. Katzberg RW, Westesson PL.Diagnosis of the temporomandibularjoint. Philadelphia:WB Saunders; 1993.6. Nyman U, Almén T, AspelinP, Hellström M, KristianssonM, Sterner G. Contrastmedium-inducednephropathycorrelated to the ratiobetween dose in gramiodine and estimated GFR inml/min. Acta Radiol 2005;46: 830–42.7. Tepel M, Aspelin P, LameireN. Contrast-induced nephropathy:a clinical andevidence-based approach.Circulation 2006; 113:1799–806.8. Ahlström H, Blomqvist L,Leander P. Rekommendationerför användning avkontrastmedel vid magnetresonanstomografiMRT.SMFRs arbetsgrupp, version1, 070827. (http://www.sfmr.se/sok/riktlinjer.htm)9. Björkdahl P, Nyman U,Aspelin P, Hellström M,Sterner G, Hallengren B,Frid A, Andersson T. Nationellarekommendationer föranvändning av jodkontrastmedel/SFMRs arbetsgrupp/Reviderad 2008-03-04:(http://www.sfmr.se/sok/riktlinjer.htm)10. Morcos SK, Bellin MF, ThomsenHS, Almén T, Aspelin P,Heinz-Peer G et al. On behalfof the Contrast Media SafetyCommittee of EuropeanSociety of Urogenital Radiology(ESUR). Reducing therisk of iodine-based and MRIcontrast media administration:Recommendation for aquestionnaire at the time ofbooking. Eur J Radiol 2008;66: 225–9.tandläkartidningen årg 101 nr 2 200973