Ansökningsblankett för ekonomiskt bistånd - Sollefteå kommun

Ansökan om ekonomiskt biståndIndivid och omsorgsnämndenHandläggareAnkomstdatumVAD SÖKER DU HJÄLP TILL?Försörjningsstöd avser månad:_______________________________________________________________________________Annat ekonomiskt bistånd (ange kostnadsförslag/ bifoga prisuppgift): ______________________________________________PERSONUPPGIFTER – SÖKANDE OCH MEDSÖKANDEPersonnummerFör- och efternamnSökandeMedsökandeCivilståndEnsamståendeGiftSammanboendeHemmaboende barnPersonnummer För- och efternamn Antal dagar barnet bor i hushållet Namn på förskola/skolaHeltid Deltid, antal dagar ___________Heltid Deltid, antal dagar ___________Heltid Deltid, antal dagar ___________Heltid Deltid, antal dagar ___________Heltid Deltid, antal dagar ___________Heltid Deltid, antal dagar ___________BOSTADBostadsadress Postnummer OrtBostadstelefon Mobiltelefon E-postadressHyreslägenhet, eget kontraktInneboendeLägenhet i andra handBor hos föräldrarAntal rum: I min/vår bostad bor (ange antal) Vuxna: Barn:Kontraktsinnehavare (namn och personnummer), bifoga kontraktetEgen fastighetAnnat boende, (ange vad):Hyresvärdens namn och telefonnummerEgen bostadsrättslägenhetGEMENSAMMA UTGIFTER / Bifoga fakturaBelopp Förfallodatum Belopp FörfallodatumHyraBarnomsorgElHemförsäkringFackföreningsavgiftA-kassaLäkarvårdMedicin, receptArbetsresor…………………...…………………...…………………...1

INKOMSTER – alla inkomster sedan senaste ansökningstillfället.För nya sökande ska inkomster 2 månader tillbaka redovisas. Bifoga underlag på dina inkomster.Har du/ni några inkomster Nej Ja, fyll i nedanSÖKANDEMEDSÖKANDELönA-kassa/ALFA-kassaAktivitetsstödSjukpenning/FöräldrapenningBostadsbidragPension, sjuk-/aktivitetsersättningBarnbidrag+ flerbarnstilläggStudiebidrag/studiemedelUnderhållsstöd/UtfyllnadsbidragAndra inkomster **Andra inkomster kan till exempel vara livränta, familjebidrag, överskjutande skatt, övriga familjemedlemmars inkomsterVäntar du/ni någon ny inkomst inom de närmaste 30 dagarna? Ja NejVilken inkomst och hur mycket ?TILLGÅNGAR – sökandes och medsökandesHar du/ni några tillgångar? Nej Ja, fyll i nedanTillgångar, i Sverige eller ett annat land, som ägs eller är skriven på någon av familjemedlemmarna.Lämna med kopior på handlingar som visar värdet på tillgångarna.Sätt kryss framför de tillgångar ni har.□ Kontanter, ICA-kort□ Bankmedel/fonder□ Aktier/obligationer□ Bil, MC, EU-moped□ Båt, husvagn, släp,skoter□ Fastighet/bostadsrätt□ Tillgångar i utlandet□ Pensionsförsäkringar□ Barns tillgångar□ Gåva□ AnnatBeloppBeloppBeloppAntalAntalTaxeringsvärdeVärdeBeloppVärdeVärdeVärdeTotalt värde Registreringsnummer InköpsdatumTotalt värde Märke/årsmodell InköpsdatumInköpsårFÖRETAGÄr någon delaktig i eller äger ett företag? Nej Ja, vilket ________________________________________Bifoga underlag som styrker detta!2

ARBETE/SYSSELSÄTTNINGNär du påbörjar arbete eller utbildning så bifoga anställningsavtal eller antagningsbesked.Vid sjukskrivning ska läkarintyg bifogas.SÖKANDEMEDSÖKANDE□ Sjukskriven Period _____________ Bifoga läkarintyg □ Sjukskriven Period _____________ Bifoga läkarintyg□ StuderandeBifoga underlag från skolan. Beslut frånCSN□ StuderandeBifoga underlag från skolan. Beslut frånCSN□ SFI Bifoga närvarorapport □ SFI Bifoga närvarorapport□ Pensionär Bifoga underlag på ersättning från FK □ Pensionär Bifoga underlag på ersättning från FK□ Föräldraledig Bifoga underlag på ersättning från FK □ Föräldraledig Bifoga underlag på ersättning från FKBifoga anställningsbevis olönespecifikationBifoga anställningsbevis olönespecifikation□ Heltidsarbetar Bifoga anställningsbevis o lönespecifikation □ Heltidsarbetar□ Deltidsarbetar Bifoga anställningsbevis o lönespecifikation □ Deltidsarbetar□ Arbetssökande Fyll i nedan! □ Arbetssökande Fyll i nedan!Arbete/SysselsättningSÖKANDEHandläggare påArbetsförmedlingen:_________________________________MEDSÖKANDEHandläggare påArbetsförmedlingen:_______________________________Är du medlem i någon A-kassa/ALFA? Nej Ja Är du medlem i någon A-kassa/ALFA? Nej JaVilken:________________________________________Vilken:______________________________________Har du rätt till ersättning från A-kassa/ALFA? Nej Ja Har du rätt till ersättning från A-kassa/ALFA? Nej JaDeltar du i någon praktik eller arbetsmarknadspolitisk åtgärd?Deltar du i någon praktik eller arbetsmarknadspolitisk åtgärd?Nej Ja Vilken:____________________________ Nej Ja Vilken:___________________________Bifoga närvarorapportBifoga närvarorapportNär anmälde du dig på Arbetsförmedlingen? Datum:_____________Senaste besök på Arbetsförmedlingen? Datum:_________________När anmälde du dig på Arbetsförmedlingen? Datum:___________Senaste besök på Arbetsförmedlingen? Datum:_______________Sökta arbetenAnsvaret för den egna försörjningen kommer alltid i första hand – önskat arbete får bli en lösning på sikt.Söka arbeten brett, d v s alla sorters arbeten som Du kan få, såväl de arbeten Du är kvalificerad för som de okvalificerade arbetensom finns att söka.Om Du är 100 % arbetslös bör Du söka arbeten i stort sett dagligen genom Platsbanken, tidningar, egna kontakter med möjligaarbetsgivare etc. Om Du framöver står inför en förväntad arbetslöshet såsom studieuppehåll inför sommaren är det viktigt att Du igod tid innan arbetslösheten börjar söka arbeten. Inför sommaruppehåll bör Du inleda Ditt arbetssökande i januari för att ha chanstill sommarjobb.Om sökande har deltidsanställning som inte inbringar tillräcklig inkomst för att kunna bli självförsörjande krävs att den sökandeaktivt söker heltidsarbete eller på annat sätt gör vad han eller hon kan för att täcka upp underskottet.Hinder t ex sjukdom som gör att Du inte kan stå till arbetsmarknadens förfogande/vara aktivt arbetssökande (helt eller delvis) skallstyrkas med tydliga läkarintyg.Lista med sökta jobb redovisas till din handläggare varje månad tills du blir självförsörjande.Du kan redovisa sökta arbeten med ett utdrag av sökta arbeten från "min sida" hos arbetsförmedlingen eller påannat tillförlitligt sätt. Du kan använda kommunens bilaga ”redovisning av sökta arbeten” eller skriva ner dina sökta arbeten på ett vanligtpapper. Använd gärna följande struktur.Datum Arbetsplats/ort Typ av arbete Pratat med/kontaktperson Svar3

VIKTIG INFORMATION TILL DIG SOM SÖKER EKONOMISKT BISTÅNDLäs igenom nedanstående information om vad du/ni är skyldiga att informera handläggaren för ekonomiskt bistånd.Har du några frågor om det som står på ansökan så kontakta din handläggare för mer information. Handläggaren kan också ordna tolkhjälpom så behövs.INKOMSTERTILLGÅNGARBOENDEÄNDRADEFÖRHÅLLANDENVISTELSEARBETSVILLKORAlla inkomster ska du ta med i ansökan. Oavsett om inkomsterna kommer från arbete, CSN, Försäkringskassan, ALFAkassan,A-kassan eller något annat. Det gäller också inkomster från utlandet, pension, lön, gåvor, spelvinster,skatteåterbäring, avgångsvederlag, ersättning från värnplikt och kriminalvård. Regler om inkomster gäller alla medlemmari familjen, barn som vuxna.Alla tillgångar ska redovisas i ansökan. Som tillgångar räknas bland annat om du äger bil, motorcykel, skoter, husvagn,båt, bankmedel, bostadsrätt, aktier, fonder, obligationer, fastigheter, guld, konst och smycken.Du ska alltid uppge i ansökan hur många som bor i bostaden. Det ska också framgå om du är ensamstående, gift ellersammanboende.Alla ändrade förhållanden som kan påverka din/er ekonomi ska du/ni alltid meddela till handläggaren. Det kan gällaförändrade familjeförhållanden, exempelvis att du blivit ensamstående eller sammanboende eller att något barn harflyttat hemifrån. Ändrade förhållanden kan också vara att du fått tillgångar och inkomster som inte tidigare redovisats.Som regel har du inte rätt till ekonomiskt bistånd om ni inte vistas i kommunen. Handläggaren ska alltid meddelas om duvistas utomlands eller på annan ort.Du ska stå till arbetsmarknadens förfogande, vara inskriven hos och hålla kontakt med Arbetsförmedlingen samt även påegen hand aktivt söka arbete. Man måste söka och ta varje lämpligt arbete, även deltidsarbete. Kravet på att söka arbeteinnefattar i regel också att du deltar i verksamheter som anordnas för arbetslösa. Som arbetslös får du inte genom egetagerande eller uppträdande avvisa möjligheten till arbete/praktikplats. Om du har arbetshinder i form av sjukdom ellerannan ohälsa så ska du kunna styrka det med sjukintyg från läkare. Om du inte uppfyller ovanstående arbetsvillkor så kandu riskera att få avslag på din ansökan om ekonomiskt bistånd.För att handläggare ska kunna behandla din ansökan måste den vara fullständigt ifylld och underskriven av dig. Nödvändigahandlingar/bilagor, som intygar det som du skrivit i ansökan, måste du ta med vid ditt besök hos handläggaren eller när du lämnar in dinansökan. Kontoutdrag från alla era konton ska du alltid bifoga med ansökan. Vid besök hos din handläggare så ta med giltig legitimation. Vidbehov av tolk så meddela din handläggare innan besöket/samtalet.Om du lämnat oriktiga uppgifter i ansökan eller om du inte meddelat förändringar som rör den ekonomiska situationen riskerar du att bliåtalad för bidragsbrott eller återbetalningsskyldig till beviljat bistånd. Individ- och omsorgsnämnden är enligt bidragsbrottslagen skyldig attanmäla till polisen om det finns misstankar om bidragsbrott.SamtyckeJag lämnar samtycke till att Individ och omsorgsförvaltningen vid behov kontaktar:Arbetsförmedlingen Skatteverket Annan kontakt:___________________A-kassa / Alfa-kassa FörsäkringskassanArbetsmarkandsenhet BilregistretAnnan socialförvaltning CSNUTBETALNINGAnge ditt bankkontos clearingnummer ____________ och kontonummer ______________________________UNDERSKRIFT AV SÖKANDE OCH MEDSÖKANDEJag medger att samtliga uppgifter som jag lämnat i denna ansökan om mina förhållanden får kontrolleras.Jag är medveten om min skyldighet att anmäla sådana förhållanden som kan påverka beräkningen av eller rätten till ekonomiskt bistånd.Jag försäkrar på heder och samvete att min ansökan är riktig och sanningsenlig.Jag godkänner att denna ansökan får databearbetas i enlighet med bestämmelserna i personuppgiftslagen.Datum __________________Datum ______________________________________________________________________Sökandes namnteckning_____________________________________________________Medsökandes namnteckningAnsökan går bra att skicka till:Sollefteå kommunIndivid- och familjeomsorgenDjupövägen 3881 80 Sollefteå4