Inkomstblankett - Sollentuna kommun

1Vård- och omsorgsnämndenInkomstuppgifter för beräkning av avgifterför hemtjänst, dagverksamhet och särskilt boendeUnderlag ska bifogas för punkt 3-8Läs anvisningarna samtidigt som du fyller i denna blankett.1. Högsta avgiftJag vill inte lämna inkomstuppgift och godkänner därmed den högsta avgiften enligt gällande taxa. Jagfyller därför endast i punkt 1.…………………… ……………………………. ………………………………(Personnummer) (Sökandens underskrift) (Make/makas underskrift)2. Personuppgifter och adressSökandens förnamn och efternamnMakes förnamn och efternamnAntal barn under 18 år som bor hemmaPersonnummerPersonnummerBarnens födelseårUtdelningsadress, postnummer och ort3. Inkomst, kr per månad före skatt Sökande Make/makaTjänstepension (SPV, KPA, Alecta m.m.)Privat pensionsförsäkringSkattepliktig utländsk pensionInkomst av arbeteÖvriga inkomster/pensionerDe vanliga pensionerna hämtas per automatik när vi får in inkomstuppgifter frånförsäkringskassan/pensionsmyndigheten. Se anvisningarna!Besök Postadress Telefon Fax InternetTurebergshuset 191 86 08- 579 210 78 08- 579 210 44 www.sollentuna.seTurebergs torg Sollentuna 08- 579 210 00 växel

24. Inkomst av näringsverksamhet (kr per ÅR före skatt) Sökande Make/makaÖverskottUnderskottAvdrag för egen pensionsförsäkringspremieAvdrag för outnyttjat underskott från tidigare år5. Inkomst av kapital, kr per ÅR före skatt Sökande Make/makaInkomsträntaUtdelningarKapitalvinstPositiv räntefördelning (enbart för egenföretagare)KapitalförlustUppskovsavdragNegativ räntefördelning (enbart för egenföretagare)Inkomst av uthyrning av privatbostad6.Övriga inkomster som inte är skattepliktiga Sökande Make/makaUtländsk inkomst/pension som inte beskattas i SverigeAGS för sjukfall före 1991, studiebidrag, stipendier m.m.7. Bostadskostnad (fyll i det som stämmer överens med ditt boende)Vi är sammanboende, ej gifta, och är folkbokförda på samma adressBostaden delas med:namn, personnummer och relationJag bor på särskilt boende och uppger min make/makas bostadskostnad enl nedanHyresrätt Hyra ………………………. kr/månHushållsel ingår i hyran, fyll i antal kvm antal kvmBostadsrätt Avgift ………………………. kr/månEgenfastighetRäntekostnaden på bolån(innevarande år)BoytaEv underhållskostnader(föreg.år)Ev tomträttsavgäld (innev.år)………………………. kr/år……………………….. Kvm……………………….. kr/år……………………….. kr/årRäntekostnaden på bolån (innev.år) ……………………….. kr/år

38. Övriga kostnader Sökande Make/makaKostnad för god manFördyrade levnadskostnaderUnderhållskostnad för minderåriga barnÖvrigt9. Annan räkningsmottagare (räkningen ska sändas till nedanstående adress)NamnTelefonnummer dagtid, e-postadressUtdelningsadress, postnummer och ort10. AutogiroJag vill börja betala mina avgifter via autogiro11. Samtycke (Nedanstående får kontakta kommunen avseende mina inkomster och avgifter)12. Övriga upplysningar13. UnderskriftJag/Vi försäkrar på heder och samvete att ovanstående uppgifter är riktiga och fullständiga. Jagär medveten om att jag är skyldig att meddela ändrade förhållanden som kan påverka min avgift.……………… ………………………………………………… …………………………………(Datum) (Sökandens underskrift) (Telefonnummer)……………… ………………………………………………… …………………………………(Datum) (Make/makas underskrift) (Telefonnummer)……………… ………………………………………………… …………………………………(Datum) (God man / anhörig) (Telefonnummer)Blanketten skickas till:Sollentuna kommunVård- och omsorgskontoret plan 10Avgiftshandläggare191 86 SollentunaVid frågor kontakta:Kontaktcenter08-579 210 00kontaktcenter@sollentuna.se