7. Kariesprevention vid nedsatt salivsekretion - SBU

ORGANIZACIÓN MEDICA COLEGIALCODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGIA MEDICACAPITULO I. I.- DEFINICIÓN Y AMBITO DE APLICACIÓNArtículo 11. La deontología médica es el conjunto de principios y reglas éticas que han de inspirar y guiar laconducta profesional del médico.Artículo 2.1. Los deberes que impone este Código, en tanto que sancionados por una Entidad de Derecho Público,obligan a todos los médicos en el ejercicio de su profesión, cualquiera que sea la modalidad en que lapractiquen.2. El incumplimiento de alguna de las normas de este Código supone incurrir en falta disciplinariatipificada en los Estatutos Generales de la Organización Médica Colegial, cuya corrección se hará através del procedimiento normativo en ellos establecido.Artículo 3.1. La Organización Médica Colegial asume como uno de sus objetivos primordiales la promoción ydesarrollo de la Deontología profesional. Dedicará atención preferente a difundir los preceptos de esteCódigo y se obliga a velar por su cumplimiento.CAPITULO II.- PRINCIPIOS GENERALESArtículo 4.1. La profesión médica está al servicio del hombre y de la sociedad. En consecuencia, respetar la vidahumana, la dignidad de la persona y el cuidado de la salud del individuo y de la comunidad, son losdeberes primordiales del médico.2. El médico debe atender con la misma diligencia y solicitud a todos los pacientes, sin discriminaciónalguna.3. La principal lealtad del médico es la que debe a su paciente y la salud de éste debe anteponerse acualquier otra conveniencia.4. El médico nunca perjudicara intencionadamente al paciente ni le atenderá con negligencia. Evitarátambién cualquier demora injustificada en su asistencia.Artículo 5.1. Todo médico, cualquiera que sea su especialidad o la modalidad de su ejercicio, debe prestar ayudade urgencia al enfermo o al accidentado.2. En situaciones de catástrofe, epidemia o grave riesgo para el médico, éste no puede abandonar a susenfermos, salvo que fuere obligado a hacerlo por la autoridad competente. Se presentarávoluntariamente a colaborar en las tareas de auxilio sanitario.3. En caso de huelga, el médico no queda exento de sus obligaciones éticas hacia sus pacientes aquienes debe asegurar los cuidados urgentes e inaplazables.Artículo 6.1. El médico ha de ser consciente de sus deberes profesionales para con la comunidad. Está obligado aprocurar la mayor eficacia de su trabajo y el rendimiento óptimo de los medios que la sociedad pone a sudisposición.2. Siendo el sistema sanitario el instrumento principal de la sociedad para la atención y promoción de lasalud, los médicos han de velar para que en él se den los requisitos de calidad, suficiencia asistencial ymantenimiento de los principios éticos. Están obligados a denunciar las deficiencias, en tanto puedanafectar a la correcta atención de los pacientes.CAPITULO III. RELACIONES DEL MEDICO CON SUS PACIENTESArtículo 71. La eficacia de la asistencia médica exige una plena relación de confianza entre médico y paciente. Ellopresupone el respeto del derecho de éste a elegir o cambiar de médico o de centro sanitario.Individualmente los médicos han de facilitar el ejercicio de este derecho e institucionalmente procuraránarmonizarlo con las previsiones y necesidades derivadas de la ordenación sanitaria.

MetodSökstrategiSökning gjordes i Medline från 1966 till januari 2000. Med söktermerna”dental caries/prevention and control” och ”xerostomia” fann vi 67 studier.Ytterligare sökning på Medline omfattade söktermerna ”dental caries/prevention and control,” ”disabled persons”, ”dementia”, ”cerebral palsy”,”mental retardation”, ”Downs syndrome”, ”Parkinson disease”, ”cerebrovasculardisorders”, ”mental disorders diagnosed in childhood”, ”asthma”,”heredodegenerative disorders, nervous system”, ”bone disease”, ”bloodcoagulation”, ”cystic fibrosis”, ”diabetes mellitus”, ”neoplasms”, ”cardiovasculardiseases” och ”immunosupression”. Sammanlagt gav dessasökningar 203 artiklar.En separat sökning gjordes dessutom med termerna ”caries prevention”och ”Sjögrens syndrom”, vilket resulterade i ytterligare sju studier.Sökningen kompletterades slutligen med söktermerna ”dental caries”och ”psychotropic drugs, except xerostomia” vilket gav ytterligare33 studier. För råd om sökstrategier kontaktades också Mun-H-Centeri Göteborg.Sammanlagt resulterade sökningarna i 243 studier. Vid den första granskningenuteslöts studier som inte besvarade vår frågeställning, varefter53 artiklar återstod för bedömning. Efter exklusion av vårdprogram, fallrapporteroch studier där resultaten redovisades med surrogatmått samtstudier avseende fissurförsegling, återstod fem CCT som samtligabehandlade kariesprevention vid muntorrhet pga strålbehandling mottumörer i huvud–halsregionen.I september 2001 gjordes en kompletterande sökning med samma sökstrategisom ovan. Den ledde inte till identifiering av några nya studiersom besvarade vår frågeställning.ResultatDet är väl känt att strålbehandling mot huvud–halsregionen medförkraftigt ökad kariesrisk pga minskad salivsekretion. Av etiska skäl saknasdärför obehandlade kontrollgrupper. De studerade grupperna är små280ATT FÖREBYGGA KARIES

tandrengöring, plackavslöjningsvätska, munhygieninstruktioner, gelskenoroch gel varefter de randomiserades till tre grupper. Den första gruppen(n=15) använde 1 procentig NaF-gel, den andra (n=12) samma gel kombineradmed information om att minska sockerkonsumtionen, den tredjeutgjorde kontrollgrupp (n=15) och använde neutral gel. Gelskenornaanvändes 5 minuter/dag under strålperioden och därefter dagligen underhela försöksperioden (tre år). Nio patienter i kontrollgruppen fick nyakariesskador och överfördes omedelbart till Grupp 1. Ingen signifikantskillnad fanns mellan de två försöksgrupperna. Kariesskadorna uppträddepå atypiska ställen. Reduktionen i salivsekretion var irreversibel. Resultatenvisade att de patienter som använde fluorgel fick i genomsnitt 0,1–0,2 nyakarierade ytor varje månad, medan motsvarande siffra i kontrollgruppenvar 2,5. Kostinformationen gav ingen tilläggseffekt. Författarnas slutsatsvar att användning av fluorgel hade god kariesförebyggande effekt hosdessa patienter.I en studie av Makkonen ingick 45 patienter som strålbehandlades medhög respektive låg dos [21]. Innan strålbehandlingen påbörjades fickpatienterna eventuella kariesskador restaurerade och tandborstning medfluortandkräm rekommenderades. Under första månaden behandladessamtliga patienter med 0,2 procent NaF-gel i skena 5 minuter per vecka.Därefter delades patienterna in i två grupper där en grupp använde fluortandkrämoch sköljde med 0,05 procent NaF-lösning två gånger per dagi hemmet (n=11) medan den andra gruppen hade ett tillägg av en remineraliserandelösning (NaF + CaP) i sköljningsvätskan (n=17). Från månadtre till tolv då studien avslutades, begränsades sköljningen till en gång/dagi båda grupperna som dessutom fick professionell tandrengöring ochbehandling med 0,2 procent NaF-gel i skena två gånger per år. Författarnasslutsats var att behandling med NaF-gel i skena hade god kariesförebyggandeeffekt. Den remineraliserande lösningen hade ingen tilläggseffekt.Salivsekretionen sjönk temporärt i lågdosgruppen, medan högdosgruppenutvecklade bestående muntorrhet.Meyerowitz och Watson har i en preliminär studie utvärderat ett intraoraltfluorfrisättande system [25]. Totalt omfattades 32 patienter som hadeavslutat strålbehandling minst tre månader före studiens start, bestrålatsmed mer än 40 Gy och hade en stimulerad salivsekretion på mindre än0,5 ml/minut. De hade 10 eller flera egna tänder varav två överkäksmolarer282ATT FÖREBYGGA KARIES

och inga kariesskador. Samtliga fick munhygieninstruktioner och fluortandkräm.Den ena gruppen använde 1,1 procent NaF-gel i skena5 minuter/dag och den andra gruppen ett intraoralt fluorfrisättande system,som innebar att små fluorbehållare fästes på tandytan, en på vardera överkäksmolaren.Från en pellet i behållaren utlöstes fluor med konstanthastighet: 0,12 mg fluor per dag i 130 dagar. Därefter ersattes pelletenmed en ny. Efter sex månaders observationstid var kariesincidensendensamma för båda grupperna. Författarna framhåller fördelen medden fluorfrisättande metoden, dvs att den inte kräver någon insats frånpatienten. Att fluor frisattes trots låg salivsekretion ansågs bero på attpatienterna använde konstgjord saliv och ofta drack vatten.I en svensk studie utförd av Spak har användning av fluorgel studeratshos 55 patienter [47]. Innan strålbehandling påbörjades fick samtligatandbehandling, kostrådgivning, professionell tandrengöring samtrekommendation att använda fluortandkräm.Den ena gruppen använde 0,42 procentig NaF-gel i skena 5 minuter/dagfrån strålbehandlingens början under ett års tid. Den andra gruppenanvände samma gel som Grupp 1 med tillägget att två veckor efter avslutadstrålbehandling höjdes koncentration på NaF-gelen till 1,23 procent underfyra veckor. Därefter återgick patienterna till 0,42 procentig NaF-gel.Patienterna undersöktes efter 6 och 12 månader.Ingen statistiskt signifikant skillnad i antalet nya kariesskador mellan debåda grupperna kunde observeras, men variationen mellan patienternavar stor. Hos patienter med mycket låg salivsekretion (ostimulerad salivmindre än 0,1 ml per minut) fann man en statistiskt signifikant störrekariesökning både avseende totala antalet kariesskador och skador på rotytorjämfört med dem som hade en ostimulerad salivsekretion på mer än0,1 ml/minut. Hos patienter med låga värden för stimulerad saliv (mindreän 0,5 ml/minut) var antalet nya kariesskador statistiskt signifikant högreenbart avseende totala antalet kariesskador jämfört med dem som hade ensekretion på mer än 0,5 ml per minut. Slutsatsen var att 75 procent av depatienter som fick daglig behandling med 0,42 procent NaF-gel i skenainte fick några nya kariesskador, under förutsättning att den ostimuleradesalivsekretionen var mer än 0,1 ml per minut. Eftersom den starkaregelen inte gav bättre resultat än den svagare rekommenderar författarnaden svagare för att undvika toxiska effekter bl a på magslemhinnan.KAPITEL 7 • KARIESPREVENTION VID NEDSATT SALIVSEKRETION283

SammanfattningResultaten av dessa studier visar att enbart tandborstning med fluortandkräminte kan förhindra nya kariesskador efter strålbehandling mottumörer i huvud–halsregionen. Däremot kan behandling med NaF-geli skena vara effektivt under förutsättning att patienten samarbetar optimalt.Gel med 0,42 procent NaF gav lika god kariesförebyggande effekt somgel med 1,23 procent NaF, men effekten var beroende av graden av nedsattsalivsekretion [47]. Vid jämförelse mellan NaF-gel i skena och dagligborstning med SnF-gel redovisades färre rotkariesskador då SnF gelanvändes, medan DMFT värdena var lika höga i båda grupperna [2].Användning av ett intraoralt system för frisättning av fluor var likaeffektivt som användning av fluorgel och krävde dessutom ingenpatientinsats [25].284ATT FÖREBYGGA KARIES

KAPITEL 7 • KARIESPREVENTION VID NEDSATT SALIVSEKRETION285

Tabell 1 Sammanställning av fem CCT avseende kariespreventivaåtgärder i samband med strålbehandling i huvud–halsregionen.Författare, Åtgärd Studie- Antal BortfallÅr design patienter (%)LandAl-Joburi, 1,1% NaF-gel vs RCT 191 191991 [2] 0,4% SnF-gelCanadaDreizen, 1,0% NaF-gel vs RCT 42 381977 [6] 1,0% NaF-gelUSA+kostrådMakkonen, 0,2% NaF-gel RCT 45 381986 [21] +0,05% NaF-Finlandsköljning vs0,2% NaF-gel+0,05% NaFsköljningoch CaP 2Meyerowitz, 1,1% NaF-gel vs RCT 32 281998 [25] fluoride release-USAsystem (0,12 mgfluor per dag)Spak, 0,42% NaF-gel vs RCT 55 331994 [47] 0,42% NaF-gelSverige+1,23% NaF-gel1 DRS = antalet nya karierade rotytor2 = remineraliserande lösning286ATT FÖREBYGGA KARIES

Uppföljnings- Effektmått Effekttid (år)(medelvärden)1 Ökning i DMFT, 0,6 vs 0,6DRS 25,1 vs 1,6 (p

Tabell 2 Kariesprevention vid nedsatt salivsekretion, exkluderade studier.Författare, årAugusti, 1999 [1]Billings, 1988 [3]Burkitt, 1973 [4]Chan, 1994 [5]Epstein, 1989 [7]Epstein, 1996 [8]Garg, 1997 [9]Horiot, 1983 [10]Horiot, 1984 [11]Horiot, 1991 [12]Hutton, 1982 [13]Katz, 1981 [14]Kay, 1998 [15]Keene, 1994 [16]Lacatusu, 1996 [17]LeMaster, 1994 [18]Lucas, 1975 [19]Luoma, 1979 [20]Mandel, 1976 [22]Markitziu, 1982 [23]Meyerowitz, 1991 [24]Miller, 1972 [26]Mojon, 1998 [27]Myers, 1988 [28]Orsak till exklusionInte randomiserad, små grupperSurrogatmåttInte RCT eller CCTInte RCT eller CCTSurrogatmåttSurrogatmåttVårdprogramOklar kariesregistreringOklar kariesregistreringOklar kariesregistreringSurrogatmåttInte RCT eller CCTÖversiktInte RCT eller CCTVårdprogramÖversiktVårdprogramPsykiskt funktionsstörda barnVårdprogramSurrogatmåttSurrogatmåttAllmänna rådSurrogatmått, Tandbehandling under studietideni båda grupperna, inte redovisadVårdprogramTabellen fortsätter på nästa sida.288ATT FÖREBYGGA KARIES

Tabell 2 fortsättningFörfattare, årNewbrun, 1998 [29]Niessen, 1994 [30]Nguyen, 1992 [31]Ohito, 1993 [32]Peeters, 1998 [33]Pieper, 1984 [34]Pochanugool, 1994 [35]Poppe, 1989 [36]Randell, 1992 [37]Richardson, 1977 [38]Richardson, 1981 [39]Schamschula, 1981 [40]Schapira, 1996 [41]Schnuth, 1977 [42]Shotts, 1967 [43]Simons, 1996 [44]Simons, 1997 [45]Sonis, 1997 [46]Stephen, 1977 [48]Stiefel, 1984 [49]Tenovuo, 1992 [50]Wang, 1981 [51]Wei, 1977 [52]Wright, 1985 [53]Orsak till exklusionÖversiktÖversiktVårdprogramInte RCT eller CCTInfo om orsak till muntorrhetInga jämförbara kontrollerSurrogatmåttKoststudieInga kariesmåttFissurförseglingFissurförseglingÖversiktInte RCT eller CCTObservationstid inte redovisadInga kariesmåttInte RCT eller CCTSurrogatmåttÖversiktLäpp–käk–gom defektSmå grupper (8–12), kort uppföljningSurrogatmåttÖversikt om sockerAllmänna rådVårdprogramKAPITEL 7 • KARIESPREVENTION VID NEDSATT SALIVSEKRETION289

Referenser1. Augusti B, Sellares J, Aguado A,Comerma G, Saez M. A comparative studyof the evolution of caries in mentally retardedindividuals. Aten Primaria 1999 May31;23:543-7.2. Al-Joburi W, Clark C, Fisher R. A comparisonof the effectiveness of two systemsfor the prevention of radiation caries. ClinPrev Dent 1991;13:15-9.3. Billings RJ , Meyerowitz C, FeatherstoneJD, et al. Retention of topical fluoride inthe mouth of xerostomic subjects. CariesRes 1988;22:306-10.4. Burkitt DP. Diseases of the alimentarytract and western diets. Pathol Microbiol(Basel) 1973;39:177-86.5. Chan AR. Dental caries and periodontaldisease in Downs syndrome patients. UnivTor Dent J 1994;7:18-21.6. Dreizen S, Brown LR, Daly TE, DraneJB. Prevention of xerostomia-related dentalcaries in irradiated cancer patients. J DentRes 1977 Feb;56:99-104.7. Epstein JB, Loh R, Stevenson-Moore P,et al. Chlorhexidine rinse in prevention ofdental caries in patients following radiationtherapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol1989;68:401-5.8. Epstein JB, van der Meij EH, Lunn R,Stevenson-Moore P. Effects of compliancewith fluoride gel application on caries andcaries risk in patients after radiation therapyfot head and neck cancer. Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol Endod1996;82:268-75.9. Garg AK, Malo M. Manifestations andtreatment of xerostomia and associated oraleffects secondary to head and neck radiationtherapy J Am Dent Assoc 1997;128:1128-33.10. Horiot JC, Schraub S, Bone MC, et al.Dental preservation in patients irradiatedfor head and neck tumors: A 10 year experiencewith topical fluoride and a randomizedtrial between two fluoridation methods.Radiother Oncol 1983;1:77-82.11. Horiot JC, Bone MC, Bain Y, et al.Prevention of dental caries after radiotherapy:fluoridateddental gel or toothpaste withhigh fluoride content. Inf Dent 1984;66:3729-35.12. Horiot JC, Wambersie A. Prevention ofcaries and of osteoradionecrosis in irradiatedcancer patients. Rev Belge Med Dent1991;46:72-86.13. Hutton J, Koulourides T, Borden L.Evaluation of cariostatic disciplines forpostradiation caries. Caries Res1982;16:390-7.14. Katz S. The use of fluoride and chlorhexidinein the prevention of radiation caries.Acta Odontol Venez 1981;19:53-77.15. Kay E, Locker D. A systematic reviewof the effectiveness of health promotionaimed at improving oral health.Community Dent Health 1998;15:132-44.16. Keene JH, Fleming TJ, Toth BB.Cariogenic microflora in patients withHodgkins disease before and after mantle290ATT FÖREBYGGA KARIES

field radiotherapy. Oral Surg Oral MedOral Pathol 1994;78:577-82.17. Lacatusu S, Francu D, Francu L. Thepatients with cariogenic high-risk after cervico-facialradiotherapy and their management.Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi1996;100:193-7.18. LeMaster PL, Connell CM. Healtheducation interventions among NativeAmericans: A review and analysis. HealthEduc Q 1994;21:521-38.19. Lucas ON, Prescott GH. Hemophiliasand other hemorrhagic disorders.Significance of preventive dentistry. DentClin North Am 1975;19:63-75.20. Luoma H, Nyman A, Toivonen A, etal. Effect on caries in mentally handicapped children of addition of fluoride andbicarbonate-phosphate to dietary sugarproducts. Scand J Dent Res 1979;87:197-207.21. Makkonen TA, Edelman L, Forsten L.Studies on oral complications of head andneck cancer radiotherapy. Proc Finn DentSoc 1986;82:93-100.22. Mandel ID. The medical-dental interfacein preventive dentistry. Prev Med 1976;5:377-92.23. Markitziu A, Gedalia I, Stabholz A,Shuval J. Prevention of caries progress inxerostomic patients by topical fluorideapplications: a study in vivo and in vitro.J Dent 1982;10:248-53.24. Meyerowitz C, Featherstone JB,Billings RJ, et al. Use of an intra-oralmodel to evaluate 0.05 % sodium fluoridemouthrinse in radiation-induced hyposalivation.J Dent Res 1991;70:894-8.25. Meyerowitz C, Watson GE. The efficacyof an intraoral fluoride-releasing system inirradiated head and neck cancer patients.A preliminary study. J Am Dent Assoc1998;129:1252-9.26. Miller JT, Shannon IL. A clinicalreport. Water-free stannous-fluoride gel andpost-irradiation caries. J Public HealthDent 1972;32:127.27. Mojon P, Rentsch A, Budtz-JorgensenE, Baehni PC. Effects of an oral health programon selected clinical parameters andsalivary bacteria in a long-term care facility.Eur J Oral Sci 1998;106:827-34.28. Myers RE, Mitchell DL. Fluoride forthe head and neck radiation patient. MilMed 1988;153:411-3.29. Newbrun E. Current treatment of oralproblems of patients with Sjögren´s syndrome:Caries prevention. Adv Dent Res1998;106:827-34.30. Niessen L. Oral pharmaceuticals and adultpatients. J Am Dent Assoc 1994;125:54S-63S.31. Nguyen AM. Dental management ofpatients who receive chemo- and radiationtherapy. Gen Dent 1992;40:305-11.32. Ohito FA, Opinya GN, Wangombe J.Dental caries, gingivitis and dental plaquein handicapped children in Nairobi, Kenya.East Afr Med 1993;70:71-4.33. Peeters FP, DeVires MW, Vissink A.Risks for oral health with use of antidepressantsPsychiatry. Gen Hosp 1998;20:150-4.34. Pieper K, Kessler P. Caries and gingivitisprevention with handicapped childrenand adolescents. Dtsch Zahnarztl Z1984;39:403-7.KAPITEL 7 • KARIESPREVENTION VID NEDSATT SALIVSEKRETION291

35. Pochanugool L, Manomaiudom W,Im-Erbsin T, et al. Dental management inirradiated head and neck cancers. J MedAssoc Thai 1994;77:261-5.36. Poppe B, Malow U, Dietrich F. Caries,gingivitis and periodontitis in 12- to14-year olds under the condition of sugarrestriction. Investigation on insulindependentdiabetic children. Zahn MundKieferheilkd 1989;77:674-9.37. Randell DM, Harth S, Seow WK.Preventive dental health practice of noninstitutionalizedDown syndrome children:A controlled study. J Clin Pediatr Dent1992;16:225-9.38. Richardson BA, Smith DC, HargreavesJA. Study of a fissure sealant in mentallyretarded Canadian children. CommunityDent Oral Epidemiol 1977;5:220-6.39. Richardson BA, Smith DC, HargreavesJA. A 5-year clinical evaluation of the effectivenessof a fissure sealant in mentallyretarded Canadian children. CommunityDent Oral Epidemiol 1981;9:170-4.40. Schamschula RG, Barmes DE. Fluorideand health: dental caries, osteoporosis, andcardiovascular disease. Annu Rev Nutr1981;1:427-35.41. Schapira J, Stabholz A. A comprehensive30-month preventive dental health programin a pre-adolescent population withDown´s syndrome: A longitudinal study.Spec Care Dentist 1996;16:33-7.42. Schnuth ML. Dental health educationfor the blind. Dent Hyg (Chic) 1977;51:459-501.43. Shotts N. Dental treatment of childrenwith the haemophilia syndrome. Practitioner1967;199:664-8.44. Simons D. Chewing gum: trick or treat?A review of the literature. Dent Update1996;23:162-9.45. Simons D, Kidd EA, Beighton D,Jones B. The effect of chlorhexidine xylitolchewing-gum on cariogenic salivary microflora.A clinical trial in elderly patients.Caries Res 1997;31:91-6.46. Sonis A, Castle J, Duggan C. Infantnutrition: implication for somatic growth,adult onset diseases, and oral health. CurrOpin Pediatr 1997;9:289-97.47. Spak CJ, Johnson G, Ekstrand J. Cariesincidence, salivary flow rate and efficacy offluoride gel. Caries Res 1994;28:388-93.48. Stephen KW, MacFadyen EE. Threeyears of clinical prevention for cleft palatechildren. Br Dent J 1977;16;143(4);111-6.49. Stiefel DJ, Rolla RR, Truelove EL.Effectiveness of various preventive methodologiesfor use with disabled persons. ClinPrev Dent 1984;6:17-22.50. Tenovuo J, Söderling E. Chemical aidsin the prevention of dental diseases in theelderly. Int Dent J 1992;2:355-64.51. Wang YM, van Eys J. Nutritional significanceof fructose and sugar alcohols.Annu Rev Nutr 1981;1:437-75.52. Wei SH, Nowak AJ, Silverstone LM.The use of fluorides and bonded resins incaries prevention for the handicapped children.J Int Assoc Dent Child 1977;8:3-9.53. Wright WE, Haller JM, Harlow SA,Pizzo PA. An oral disease prevention programmefor patients receiving radiation andchemotherapy. J Am Dent Assoc1985;110.43-7.292ATT FÖREBYGGA KARIES