V12 s28-33 Tema

RedaktörHelena Mirschhelena.mirsch@vardforbundet.se"Att psykosomatik inte ingår i läkarutbildningen är bara att beklaga"Psykosomatik.Kan man skilja på kropp och själ?Skilda världar. Ett ensidigt medicinskt fokuspå kroppen hindrar förståelsen för psykosomatik.Minst var tredje patient som kommertill primärvården har psykosomatiskaproblem. Ändå får de sällan ettbemötande som gör att de får en chansatt må bättre.STOR GRUPP Själva ordetpsykosomatik kan få vårdanställdaatt sucka uppgivet, ryckapå axlarna eller associera tillinbillningssjuka. Ändå bordedet tas på största allvar eftersompersoner med psykosomatiskasjukdomar är en stor patientgruppi vården.— Det är olyckligt att vi harett hälso- och sjukvårdssystemsom bygger på en uppdelningmellan fysiska och psykiskaansvarsområden. För patienternashälsoproblem är inte likalättsorterade, säger Jennifer Bullington,professor i psykosomatikvid Ersta Sköndal högskola.Mellan en tredjedel och hälftenav alla besök i primärvården,och en stor andel av dem somremitteras till specialistbesök,har psykosomatiska besvär iolika grad.Men vad är egentligen psykosomatik?Begreppet kan definieraspå olika sätt beroende påvem man frågar. Om man intekrånglar till det för mycket så ärnog de flesta överens om att dethandlar om kroppsliga besvärsom är kopplade till psykiskafaktorer, ofta stress.De kroppsliga symtomenkan komma från specifika organeller kroppsdelar, som ryggont,magsmärta, huvudvärk, mendet kan också vara mer diffusasymtom som generell muskelvärkoch trötthet. Symtomenuppstår till följd av långvariginre och/eller yttre stress ochpåfrestningar. Forskning harvisat att långvariga psykiskatillstånd lämnar spår i kroppensom går att mäta.Det finns en rad förklaringsmodelleroch teorier sombeskriver hur de psykiskafaktorerna ”sätter sig” i kroppen.Kroppens nervsystem ochhormonsystem brukar angessom viktiga budbärare mellankropp och själ.Men enligt Jennifer Bullingtonär uppdelningen i kropp ochsjäl omöjlig. Därför går det inteheller att klarlägga "sambandet"mellan de två eftersom fråganär fel formulerad, menar hon.Inom den psykosomatiskaforskningen börjar man därförallt mer att tala om människansom en helhet där sjukdom ärberoende av många faktorer:kroppsliga, psykiska, sociala,kulturella. Vi formas av det vimött i livet ända sedan vi varsmå och dessutom bär vi medoss genetiska olikheter som göratt vi reagerar på olika sätt när viutsätts för påfrestningar.Att i stället ha ett psykosomatisktsynsätt innebär attta hänsyn till patientens helalivssituation då man utreder ettsjukdomstillstånd. Det underlättarom flera grupper deltari utredningen (multimodalateam). Det har gjorts med framgångi många år vid enhetenför psykosomatisk medicin iVästerås, som viberättar om pånästa uppslag.Team-modellentillämpas ävenvid stressklinikeroch påframsynta vårdcentraler,menallt för sällan.Tyvärr upplever många sjuksköterskoratt deras kunskaper iomhändertagande inte får platsi den hårt pressade vardagen,men sjuksköterskan med sinspecifika omvårdnadskunskaphar en unik kompetens att kunnase och ta hand om patientermed psykosomatiska problem,menar Jennifer Bullington.och det kliniska omhändertagandetförbättras."Långvarigapsykiska tillståndlämnarspår i kroppensom går attmäta"Personer med psykosomatisksmärta blir så ofta misstrodda ivården och reagerar med känslorav ilska, rädsla, ensamhet,hopplöshet, bitterhet och uppleversig kränkta. Patienternakänner frustration över att intebli lyssnadetill och tagnapå allvar. Detycker inte attde får någrabra förklaringartill sinasymtom ochföljden kanbli starka negativakänslor gentemot vårdenoch vårdpersonalen.När vården misslyckas medatt hjälpa återkommer patienternagång på gång, ibland medförvärrade eller nya symtomoch kostnaderna i form avutredningsresurser, läkarbesök,sjukskrivningar och läkeme-delsbehandlingar blir i längdenstora. Att det inte satsas resurserpå att ta hand om de här patienternapå rätt sätt är alla expertersom vi pratat med inför det härtemat djupt kritiska till.— Om politikerna hadeförstått hur mycket det kostar ionödiga utredningar, sjukskrivningaroch personligt lidande såhade de insett att det skulle varalönsamt att ta hand om dem påett bättre sätt, säger läkaren ClasMalmström, som har forskatom psykosomatik och utbildatvårdpersonal i många år. RTEXT HELENA MIRSCHILLUSTRATION HELENAHALVARSSONBarnstudie visar sambandBarnläkaren Gösta Alfvén,som du möter i det här temat,När barn har flera psykosomatiska symtom som återkommandehåller med och berättar att ävensmärta, sömn- och ätstörningar bör man vara uppmärksam på om denär han möter patienter somutsätts för misshandel i hemmet.har varit missnöjda med vårdenEn svensk studie från Karlstads universitet som publicerades isäger de att sjukskötersk ornabörjan av året fann ett starkt samband mellan fysisk bestraffning ochvar omhändertagande ochpsykosomatiska symtom.förstående. Det är viktigt attDrygt 2 500 barn mellan 10 och 15 år ingick i studien. Tvåkunna se och möta patienternastredjedelar av barnen rapporterade minst ett psykosomatisktlidande och ge dem gensvar,symtom. Huvudvärk, sömnlöshet och ont i magen var vanligast. Enanser han.tredjedel av barnen rapporterade tre symtom eller fler.Det här är något som sjuksköterskornafår med sig i sin41 procent av de barn som angett att de utsatts för fysiskbestraffning och bevittnat våld mellan vuxna i hemmet rapporteradeutbildning. Att psykosomatiktre eller fler symtom, jämfört med 19 procent bland de barn som inteinte ingår i läkarutbildningenutsatts för fysisk bestraffning.beklagar flera av de experter vipratat med. Gösta Alfvén tyckerStudien är ett exempel på att vi får allt mer kunskap om hur olikaatt det är dags att ämnet blirlivshändelser påverkar vår hälsa och att det inte går att bortse frånen medicinsk specialitet inomuppväxtvillkor, relationer och socioekonomiska faktorer om man evillbåde pediatriken och vuxenmedicinenså att forskningenförstå alla de människor som uppsöker vården med mer eller mindrediffus smärtproblematik.2009.och kunskapen kan utvecklasLästipse Bullington J. Psykosomatik:Om kropp, själ och meningsskapande.Studentlitteratur2007.e Malmström C. Men dusjälv då? Handbok i konstruktivstresshantering för läkare ochandra behandlare. Krilon förlag28 Vårdfokus nr 12.12Vårdfokus nr 12.1229

Tema. PsykosomatikHelhetssyn. SjuksköterskanIngela Carlsson medkollegerna Marita Moritzoch Margareta Jonasson.Teamarbete. Här får patientenberätta hela sin historiaDet är sjuksköterskorna som är navet vid EPM, enheten för psykosomatisk medicin, i Västerås.Patienterna utreds av multimodala team och får hjälp att ta de första stegen mot tillfrisknande.FÖREBILD I broschyren som berättarom EPM finns en bild påen växt som doppar sina rötteri ett vattenhål och blommar ut iett fyrverkeri av färger.Det är en passande symbolför en klinik som skulle kunnaliknas vid ett vattenhål och somvill se sina patienter som växtersom behöver få näring och vattenför att kunna blomma ut.Det är också passande därföratt här sker tillfrisknandet intebara genom traditionella ochetablerade metoder utan ocksåmed hjälp av bildterapi och dans.som patienterna träffar vid sittförsta besök på enheten förpsykosomatisk medicin, EPM.Under en timme får de berättaom sina kroppsliga besvär ochfår frågor om var det gör ont,hur det känns, hur länge de harhaft sina problem, vilken hjälpde har fått och vilka medicinerde tar. Men det stannar inte där.Sjuksköterskan frågar ocksåom oro, ensamhet, självmordstankar,hur livet ser ut runtomkring patienterna. Hela densociala kontexten kartläggs.— Framför allt lyssnar vimycket, för de här patienternahar sällan fått berätta hela sinhistoria tidigare.Många har valsat runt i sjukvårdenen längre tid, de har söktför olika problem och kan haflera diagnoser som handlar omkronisk värk och smärta, stress,oro, trötthet. De kan känna sigkränkta av omgivningen ochinte minst av sjukvården ochvara frustrerade eller uppgivna.— Därför tycker jag att de ärså otroligt modiga som kommerhit och berättar sin historia. Detkräver att vi bemöter dem medstor respekt i gengäld.det blev allt mer mekaniskt ochville pröva något nytt.Att i stället möta patientermed psykosomatiska problemblev minst sagt omvälvande.— Det första året var faktisktväldigt jobbigt. Jag tyckte attallt gick så långsamt och det varsvårt att se resultat. Jag var vanvid patienter som hade livshotandesjukdomstillstånd ochmötte nu personer med diffusadiagnoser.Ingela Carlsson insåg atthon behövde utbildning för attförstå hur hon skulle förhållasig till patienterna och gick ensteg 1-kurs inom psykiatri. I dagskulle hon aldrig vilja byta jobb.— Jag är stolt över att arbetahär och känner att vi är en viktigenhet som verkligen behövs.Det är så synd att den här typenav vård inte finns på fler ställen.Nej, konstigt nog så har denpsykosomatiska mottagningeni Västerås inte fått några efterföljarebland övriga landsting,trots att det går att peka på godaresultat och trots att antaletpatienter med diffusa psykosomatiskaproblem bara ökar påvårdcentralerna.Undersökningar visar att desom söker mest primärvårdi dag är personer som harlångvarig smärta och de somhar olika psykiska problem somstress, trötthet och utmattning.På vårdcentralerna upplevsdessa patienter ofta som krävandeoch jobbiga — kanske för attpersonalen många gånger intevet hur de ska hjälpa dem ochatt det är patienter som ständigtåterkommer.När Ingela Carlsson möterkolleger från primärvårdenpekar de ofta på tidsbristen somett skäl till att patienter medpsykosomatiska besvär intefår den hjälp de behöver. Menhon menar att det kanske ocksåhandlar om hur man väljer attorganisera sig. De här patienternabehöver sammanhängandetid för att kunna berätta om helasin livssituation. Får de baraen kvart så hinner man aldrigfå syn på de verkliga problemen,vilket gör att patienternaåterkommer gång på gång mednya problem och det tar kanskemycket mer resurser i längden.På EPM ses själva utredningensom en del av behandlingeneftersom patienten får hjälp attkartlägga sin situation och sinabehov med hjälp av flera olikayrkesgrupper (se faktaruta).Patienten kan från början hakommit på grund av långvarigryggsmärta, men underutredningens gång kommer detfram så mycket mer. I mångafall finns det tidigare svåra hän-delser som de behöver få berättaom, det kan också handla omsvårigheter i relationer hemmaeller på jobbet, om ensamhet,sorger och oro för ekonomi ellerför anhöriga. Det är inte hellerovanligt att det kommer uppexistentiella frågor, att manbörjar fundera över sig själv ochsitt liv.För den som lyssnar gällerdet att inte klassa problemensom antingen fysiska ellerpsykiska, utan i stället försökase sammanhangen. Att delaupp människan i kropp och själleder sällan vidare, det psykosomatiskaförhållningssättethandlar snarare om att försökase människan som en helhet.I utredningenhandlar det ocksåom att få fram vilkaförväntningar patientenhar och attklargöra vad somär möjligt — attdet kanske inte går att ta bortvärken, men att det finns sätt attlära sig hantera den så att livetblir lite bättre.När alla i teamet har haft sinamöten med patienten samlasde för att gemensamt diskuterasig fram till vad som orsakarproblemen och hitta förslagpå åtgärder och behandling.Där efter hålls ett återkopplingssamtaldå patienten gärna får tamed sig någon anhörig."Vi får alltfler yngrepatienter"och hjälpa varandra till insikt.Det blir en sådan dynamik ochför oss som leder grupperna ärdet spännande att få vara medom den processen, säger Ingela.Som sjuksköterska arbetarIngela Carlsson med både utredningoch behandling.All behandling syftar till attöka självinsikten och hitta nyastrategier för att kunna hanteraden egna livssituationen. Metodernavarierar utifrån varjeindivid. Det kan vara gruppsamtal,mindfulness, rörelseträning,bildterapi, dans, dynamisk ellerkognitiv terapi eller ACT, acceptanceand commitment therapy,som är en form av kbt, men därmålet är att öka livskvalitetensnarare än att försökafå bort smärtsammaupplevelser.Den ”typiska” patientenär en kvinnasom är 30-50 år medett yrke där hontar hand om andra, ofta inomvården eller skolan.— Men det håller på attförändras. Vi får allt fler yngrepatienter som knappt har kommitin i arbetslivet. Unga killari 20–30-årsåldern som inte vetvad de vill med sina liv ellerduktiga flickor i tonåren sommår mycket dåligt. RTEXT HELENA MIRSCHFOTO PIA NORDLANDEREPM i siffrore 300 nybesök per åre 18 anställda som snart utökastill 20e 3 sjuksköterskorLång utredningbestår av fyra timslånga samtalmed en veckas mellanrum. Patiententräffar i tur och ordning:e sjuksköterskae läkaree socionom eller psykologe sjukgymnast.Goda resultate Efter ett års uppföljning harhälften av patienterna återgåtti arbete och självskattad stress,depression och utmattning harminskat.e En utvärdering av nöjdhet, bemötandeoch information bland220 patienter gav genomgåendehöga betyg. På en skala mellan 1och 7 var genomsnittet 6,5.e En jämförande studie mellansmärtpatienter visar attarbetsförmåga och livskvalitetvar bättre bland dem som utrettsav multimodala team vid EPSjämfört med dem som fått traditionellutredning.e Utifrån de goda resultaten harlandstingsledningen hela tidengett sitt stöd och nyligen beslutatatt utöka mottagningen.Det är tolv år sedan enhetenUngefär 40 procent kan gåför psykosomatik startade härtillbaka till sin familjeläkare,i Västerås och Ingela Carlssonmedan resten får behandling påhar varit med de senaste tioEPM. Den kan vara individuell,åren. Hon kom från ett jobb sommen sker ofta i grupp eftersomintensivvårdssjuksköterskadet har visat sig ge så bra— Det är fantastiskt att fåmed högt tempo, mycket teknik,resultat.möta de här patienterna ochavancerade apparater och stort— Att få dela sina erfarenhetermed andra gör att patienter-Som en växt. Patienten behöverfölja deras utveckling, sägerfokus på enskilda detaljer hossjuksköterskan Ingela Carlsson.patienten: blodtrycket, pulsen,na känner sig mindre ensammanäring för att blomma ut, en liknelseDet är hon eller någon avandningen. Hon trivdes medoch får perspektiv på sinaEPM använder i sin broschyr.ede andra sjuksköterskornajobbet på iva, men kände attproblem. De kan känna igen sigDet är viktigt30 Vårdfokus nr 12.12Vårdfokus nr 12.1231att frågorna är raka.

Tema. Psykosomatik"Det måste finnas tid för långsamma processer"Barn. Ont i magen kan vara så mycketRisken är stor att barn med psykosomatisk smärta växer upp till vuxna med svårsmärtproblematik om de inte får hjälp."Det är ingainbillade problemdet handlar om"MOSTPHOTOSVANLIGT Efter infektioneroch allergi är psykosomatiskabesvär det vanligaste skälet tillatt föräldrar kommer med sinabarn till den öppna barnsjukvården.Ont i magen, spänningshuvudvärk,sömnproblem, dåligaptit, förstoppning eller diarré,värkande muskler, oförklarligtrötthet… Listan på symtomsom kan ha psykosomatiskaorsaker är lång.Barnläkaren Gösta Alfvénmöter ständigt de här ungapatienterna på smärtmottagningenför barn i Hallundautanför Stockholm. Med tidenhar han blivit van att utredaoch bedöma vad som orsakarproblemet: är det en allvarligorganisk sjukdom, kan det varanågon form av överkänsligheteller allergi, finns det ärftligafaktorer som spelar in?Om inget tyder på organisksjukdom kan det handlaom psykosomatiska symtomdär flera faktorer samverkar:genetiska, personliga, sociala,psykologiska. Men det är nästanalltid stress som är den utlösandefaktorn.— Jag brukar fråga barnenom de vet vad stress är, när dekänner stress och om det är såatt de får ont när de blir stressade,berättar Gösta Alfvén.Det är viktigt att frågorna ärraka och enkla. Att tassa kringde psykosociala problemen ärväldigt obehagligt för bådebarnen och deras föräldrar,menar han.Barn med psykosomatiskasymtom lider avkonflikter och konkurrens,av ensamhet och skolsvårigheter,av syskonsvartsjuka,otillräcklighet, våld ochmycket annat som leder tillfysiska stress reaktioner ikroppen.För det är inga inbilladeproblem det handlar om.Stress för både barn ochvuxna är verkliga, fysiskareaktioner på livshändelsersom orsakarförändringar i hjärnan ochgör att signaler skickas uttill kroppen via nervsystemoch hormonsystem som i sintur skickar information åter tillhjärnan. Exakt vad som sker ikroppen beskriver Gösta Alfvéningående i sin bok Barn & psykosomatik.När Gösta Alfvén utrederbarns smärta är det inteså enkelt som att han alltidkommer fram till att det finnspsykosomatiska orsaker — detkan lika gärna vara tvärtom.Det händer ganska ofta att hanträffar barn som har utrettsav gastrospecialister som intehar hittat någonting, men därfördjupade undersökningarändå visar att det handlar omen födoämnes allergi eller någonannan somatisk orsak.Med tanke på att diffussmärtproblematik är så vanligtbland barn skulle man kunnatro att det är ett område där detsatsas stora resurser, men så ärdet inte.— Tyvärr är intresset väldigtlågt inom barnmedicin. Vårdenär antingen somatisk ellerpsykiatrisk. Det är mycketolyckligt, jag träffar så mångapatienter som har snurrat runti vården under lång tid utan attfå hjälp.Fick han bestämma skulledet finnas särskildamottagningar därman utgår frånsymtomen, frånden smärta som deunga patienternabeskriver, och därläkare, psykologer,sjukgymnaster ochsjuksköterskor arbetargemensamt med att utredaoch behandla.En väl genomförd diagnostiskutredning av psykosomatiskabesvär är oftast halvabehandlingen. När man harsatt fingret på vad det är somorsakar huvudvärken eller magproblemenså kan barnet ochfamiljen tillsammans försökaförstå och åtgärda orsaken ochlindra den stress som barnet leveri. Behövs behandling brukarolika former av kroppsbehandlingaroch psykoterapi som kbteller ACT fungera väl. Psykosomabehandling,en ny metoddär man arbetar integrerat medkropp och själ, används ocksåmed framgång.— De som vi utreder ochbehandlar blir ofta ganska bra,därför menar jag att den insatssom görs för att ta hand om barnmed smärtproblematik är lönsam.Om vården inte kan hjälpade här barnen är risken storatt de blir vuxna med svårareproblematik som fibromyalgioch multipla smärtor. RHELENA MIRSCHLästips.e Alfvén G. Barn och psykosomatik.Norstedts 2006.e Alfvén G, Lindström A. A new methodfor the treatment of recurrent abdominalpain of prolonged negative stressorigin. Acta Paediatrica 2007:96(1):76-81.5 frågor. Hur ser ettbättre omhändertagande ut?Det ekonomiska tänkandet står i vägen för bra vård av patienter med psykosomatiskaproblem, anser Töres Theorell, professor emeritus och stressforskare.TRENDER STYR Han har varitmed länge. Töres Theorell harsett hur trender i vården harkommit och gått och hur attityderi samhället har påverkat denvård som ges. För närvarandeär han bekymrad över att detekonomiska tänkandet får styraså mycket av vårdens innehåll.På vilket sätt är det ettproblem?— De ekonomiska system somstyr sjukvården gynnar intepatienter med psykosomatiskaeller stressrelaterade sjukdomar.I dag ses privatisering somlösningen på alla problem ochdet är stort fokus på att vara billigast,inte att ge patienterna tid.— Privatiseringen har ocksågjort att det är väldigt snårigtmed beslutsfattandet och svårtatt få genomslag för ett gemensamtsynsätt och omhändertagandeav de här patienterna. Detfinns goda, enskilda initiativ påflera håll i landet, men om deska få större genomslag måstedet finnas stöd för nya tankegångarfrån centralt håll. Detbehövs en tydlig markering frånregeringens sida och en satsningfrån Sveriges kommuneroch landsting, SKL.Hur skulle ett bra omhändertagandese ut?— Det har länge diskuterats hurman bäst tar hand om patientermed psykosomatiska problem.Ska den psykosomatiskamedicinen vara ett eget ämnemed egna kliniker eller ska denintegreras i annan vård? Jag haralltid menat att den bör integreras,men det innebär också enhel del problem eftersom det lättblir undanträngt av allt annatsom är viktigt inom vården.— Självklart måste man förstgöra en kroppslig och psykosocialundersökning, men omman inte hittar någon fysisksjukdom som kan botas medtraditionell behandling måste vikunna erbjuda patienten andramöjligheter.— Det finns sällan enkla ochsnabba lösningar när det gällerde psykosomatiska patienterna.Det måste finnas tid förlångsamma processer där mantillsammans letar sig fram tilllösningar. Vården behöver varaorganiserad i team för att kunnaangripa patientens problem frånflera olika håll. Det uppläggethar bland annat stressklinikerrunt om i landet.Vilka behandlingar börfinnas för patienter medpsykosomatiska problem?— De bör erbjudas en palett avolika möjligheter med plats förbåde gruppbehandling och individuellterapi. En del behöverkanske fysisk träning, andraavslappning. Vi har olika österländskatekniker som qigong, taichi och akupunktur. Konstnärligaterapier som bild, dans ochmusik når hjärnan på ett heltannat sätt än när vi pratar ochhar visat sig vara framgångsrikaStressforskare. Töres Theorell är professor emeritus vid Stressforskningsinstitutet,Stockholms universitet.vid stressbehandling blandannat.Vad betyder arbetsmiljön föruppkomsten av psykosomatiskaproblem?— Det är tyvärr något som glömsbort i dag när det är så starktfokus på individen. Det är braatt det har kommit nya teknikersom kbt och mindfulness somhar visat sig vara effektivaverktyg för individen att hanterasin egen stress, men i stället harman glömt bort omgivningen.— Nyligen presenterade vi enstor sammanställning avflera studier som visar etttydligt samband mellanstress på arbetet ochökad risk för hjärtinfarktoch plötslig hjärtdöd.Risken för hjärtinfarktkan minskas med 30 procentgenom att minskastressen på jobbet.— I vår forskning har vi settatt ett stegrat arbetstempoi kombination med sämremöjligheter att påverka sinarbetssituation har lett till ökadlångtidssjukfrånvaro och arbetsrelateradepsykiska besvär.Men det finns också forskningsom pekar på att förbättringarav ledarskap och arbetsmiljöleder till färre sjukskrivningaroch bättre hälsa. RHELENA MIRSCHhelena.mirsch@vardforbundet.seLästipsa Sivik T, Theorell T. Psykosomatiskmedicin. Studentlitteratur 1995.a Theorell T. Psykosocial miljö och stress.Studentlitteratur 2012.STRESSFORSKNINGSINSTITUTET32 Vårdfokus nr 12.12 Vårdfokus nr 12.1233