Nya kontroll- och maktrelationer inom sjukvården - Lunds universitet

Eva Bejerot & Hans Hasselbladhorienterad verksamhetsstyrning, eller TQM,är en ledningsdoktrin som tillhandahållernya idealföreställningar, vetenskaplig legitimitetoch praktiska tekniker för att förändrasjukvårdens styrning. ”Kvalitet” är i dettasammanhang endast en term för en produktseller tjänsts specificerbarhet, att man kanange att den ska ha vissa egenskaper, i enlighetmed kundens behov. ”Kvalitet” är därmeden term som sammanfattar de normerstyrningen orienteras mot. Till att börja medfastläggs verksamhetsidén för alla organisationer– att tillfredsställa kunden. Det utgörett ultimativt relevanskriterium, allt somleder dit definieras som viktigt och allt sominte befrämjar detta är oviktigt. Kvalitetsstyrningär inte en bara en ”idé” eller enuppsättning tekniker utan en kombinationav detta. Det är ett program för att omdefinieravad som är verksamhetens ändamål,att skapa acceptans för detta i organisationensamt att konsekvent arbeta med att genomlysaoch styra verksamheten med kundtillfredsställelsesom ledstjärna. Kvalitetsstyrningansluter således till en sekellång traditionav styrning i byråkratiska organisationer 8baserad på dokumentation, kommunikation,order och utvärdering genom det skrivnaordet och numeriska kalkyler (t ex lönsamhetsmått).Till skillnad från klassisk byråkratipresenteras kvalitetsstyrning som atthierarkin endast förmedlar det kundenönskar. I TQM legitimeras och iscensättsledningsfunktionen genom kundbegreppetsom konstrueras, gestaltas och förmedlas viainformations- och styrsystem. Kvalitetsstyrningkan således få betydande effekterom den iscensätts genom en systematisk förändringav de informations- och ledningssystemsom tillämpas i svensk sjukvård.TQM, eller kundorienterad verksamhetsstyrning,är en av de centrala inspirationskällornatill den pågående institutionellatransformationen av offentlig sektor (jfrClarce & Newman 1997). När dessa generaliserademanagementdoktriner mobiliserasi sjukvårdens policyprocesser uppstårvissa effekter. Sjukvården framstår som enanomali och en situationsbeskrivning framträdersom av alla ansvarskännande manartill snabba åtgärder. När dessa ”problem” görstill utgångspunkten för handling möjliggörsett program för omreglering av medicinsktarbete. Vi börjar med att beskriva hur en nyplattform för reglering av sjukvården skapadesoch hur den stimulerade och uppfordradetill en utveckling av nya styrpraktiker.De samarbetsfora mellan stat ochlandsting som vuxit fram för att iscensättaregleringen belyses också. Avslutningsvis försen preliminär diskussion kring vilka effekterdessa nya styrpraktiker kan ha på läkarnaskliniska och professionella autonomi.Plattform för en ny formav styrningUnder 1990-talet har förutsättningarna föratt styra hälso- och sjukvården förändratsgenom nya lagar och föreskrifter liksom nyaaktörer i sektorn (se tabell 1 och bilaga 1).Vi ser linjerna av en förändrad förvaltningspolitiksom präglas av resultatstyrning, informations-och koalitionsarbete, skapandeav nya aktörer och en förstärkt ledningsrollför regeringen och stabsroll för myndigheterna(Riksrevisionsverket 1996, Hood 1984).Inom hälso- och sjukvården har den förändradestyrningen kommit stegvis och utvecklingenkan delas in i tre faser. Vid mitten av8. ”Byråkratisk” avser här en viss typ av legitimmaktutövning i moderna samhällen – en opersonligordning som vilar på juridisk legitimitet, hierarki,regler och systematisk styrning med dokumentationoch målmedel rationell utvärdering av resultat.Arbetsmarknad & Arbetsliv, årg 9, nr 2, sommaren 2003114