Nya kontroll- och maktrelationer inom sjukvården - Lunds universitet

Eva Bejerot & Hans Hasselbladhhället, snarare än genom beslut av styrelseoch ledning. Rhenman förväntade sig dock,på grundval av sin förförståelse att ledningenskulle ha, och utnyttja, en handlingsfrihetinom dessa ramar. Han trodde att sjukhusetvar en ”vanlig” organisation, men med merbegränsad handlingsfrihet. Men han fannnågot annat.Våra intervjuer har dock givit en bild avatt överläkarna både som individer ochkollektiv har verkat som pådrivande krafteri vissa sammanhang och i varje fall varitbetydligt mer aktiva när det gällt att fåfram beslut än direktionen. Direktionentycks i sådana fall mest ha fungerat somen granskande instans som till landstingetförmedlat förslag och yrkanden framfördaav klinikcheferna (Rhenman 1969, s 160).En annan viktig skillnad framträder i frågaom styrningen av den löpande verksamheten.Sedan början av 1960-talet fanns enheltäckande driftsbokföring med uppdelningpå kostnadsställen och kostnadsslag.Rapporterna kom med lång fördröjning ochrönte mycket begränsat intresse på alla nivåer(s 234 f). På frågan om vem som hadeansvar för att följa upp verksamhetens effektivitetvar svaren mycket divergerande.Chefsläkaren ansåg att det är sjukhusdirektörensuppgift. Sjukhusdirektörenmenar att sjukvårdsföreståndaren ochklinikföreståndarna är de som i förstahand skall ägna sig åt effektivitetskontroll.Inom landstinget pekar man på direktionensansvar och ett par intervjuadeinom direktionen menar att det är överläkarnasansvar. Överläkarna åter pekarpå antingen huvudmannen, sjukhusdirektöreneller sjukvårdsföreståndaren (s 239).Till sist, när den kliniska verksamhetensstyrning granskades visade det sig att denformella styrningen av läkarnas arbete varmycket låg. För sjuksköterskorna fanns docken så kallad metodhandbok, som innehöllett antal programmerade arbetsmoment somalla sjuksköterskor skulle behärska. Ett avmotiven till detta var underlätta precisordergivning från läkarna till sjuksköterskorna,så som ”sätt dropp!” (s 215). Rutinerför läkarna fanns i varierande utsträckningpå klinikerna, men var sällan nedskrivnautan traderades muntligen. Etableringen avdessa var knutna till överläkaren, de ändradessom regel endast när en ny överläkaretillträdde, t ex i form av att vissa provtagningarblev stående rutin. Interaktionenmellan överläkare och underläkare varkanske den viktigaste formen för att regleradiagnos- och behandlingsmetoder(s 221). I övrigt var de procedurer läkarnatillämpade knutna till den individuelle läkarensprofessionella programmering, medandra ord det man mindes av vad man lärtunder sin utbildning och vad man kundefinna i sina gamla kursböcker. Rhenmannoterar med förvåning att läkarna aldrigexplicit diskuterade avvägningar mellan individuelltunika och standardbehandlingar,något som från hans systemteoretiska perspektivvar en viktig fråga (s 217). Utvecklingsfrågorbetraktades över lag som en frågaför den medicinska forskningen. Verksamhetenpå ett länssjukhus skulle tillämpa vadman på universitetssjukhus världen överfunnit vara god diagnostik och behandling.Sammantaget illustrerar detta en typisk”professionell byråkrati” (Mintzberg 1979).De professionella tar initiativet i för demcentrala frågor och överlåter vad de finnerointressant till ledningen, den ekonomiskarapporteringen är svagt kopplad till verksamhetensstyrning, effektivitet är en ”ickefråga”som ingen intresserar sig för och dendagliga verksamheten formas genom nor-Arbetsmarknad & Arbetsliv, årg 9, nr 2, sommaren 2003112