Nya kontroll- och maktrelationer inom sjukvården - Lunds universitet

Nya kontroll- och maktrelationer inom sjukvårdenden moderna sjukvården, vars logik mesttydligt framträder i det stora sjukhuset.Kunskapen har materialiserats i former avmaskiner, analysinstrument och piller ochhanteras kollektivt av läkare, ofta i samarbetemellan specialiteter. Sjukvården kommerdärmed att framstå som ett system av sjukvårdsproduktion,snarare än enskilda läkaresutövande av läkekonst. Därmed blir stegetinte långt att börja problematisera och föreskrivalösningar för denna verksamhet efteren mål-medel logik som finns i andra verksamheter.Sjukhuset som professionellbyråkratiVerksamheten på ett modernt sjukhus äruppenbarligen organiserad, men det finnsen viktig skillnad i förhållande till andraområden i samhället (se bl a Perrow 1965).Rationaliseringen och kunskapsutvecklingeni sjukvården har inte präglats avsamma typ av målrationalitet som dominerati andra arbetsorganisationer under1900-talet. 5 Låt oss återvända till en tidpunktnär de stora sjukhusen hade etablerats,men inte ännu blivit föremål för reformersom syftande till att göra dem merlika andra organisationer. I Erik Rhenmansstudie Centrallasarettet som publicerades1969 (studien genomfördes några år tidigare)finns en utförlig bild tecknad av dettaskede. Rhenmans analysmodell kan i dagte sig lätt föråldrad, med sitt emfatiskasystemperspektiv. Det ödet röner dock merpartenav forskning över tiden och bokeninnehåller detaljerad och mångfacetteradempiri, som ofta överglänser nutidens efterföljarei systematik och akribi. En annanfördel är att Rhenman inte var intresseradav, eller kände till digniteten av, frågan omprofessioner. Hans data om läkarna är därmedovanligt ”rena” från professionsteoretiskaaspekter.Centrallasarettet var ett mellansvensktlänssjukhus under 1960-talets mitt. Det ärredan vid den tiden stort, med över 700anställda i direkt medicinsk verksamhet(idag har motsvarande typ av sjukhus cirka3 000 anställda). Verksamheten var uppdeladpå 17 kliniker, från att ha varit endasttre under 1930-talet. Vid en första anblickav de formella strukturerna, som Rhenmanredovisar detaljerat i bokens första kapitel,framträder bilden av en mycket ”normal”västerländsk byråkratisk organisation. 6 Detfanns politiska huvudmän, anställd direktion,tydlig organisationsstruktur, budgetarav olika slag och detaljerad befattningsnomenklatur.Men efter hand framträdernågra tydliga drag hos Centrallasarettet,som visar på ett mer generellt drag i dåtidenssjukvård. Till att börja med var sjukhusetbundet till sina intressenter genomlagstiftning, långsiktiga avtal och samhälleliganormer. Därmed blir sjukhusets övergripandeinriktning och uppgifter inte föremålför egentlig planering. Sjukhusets rollbestäms av en etablerad arbetsdelning i sam-5. I fråga om sjukvården institutionella utvecklingfram till denna period är Traditionernas ok (1987)av Rolf Å Gustafsson standardverket på svenska.6. De aspekter av Rhenmans undersökning som tasupp här är mycket begränsade. Han kartlade ettstort antal olika praktiker så som personalpolitik ivid mening, hur variationer i klinikers verksamhethanterades, sjukhusets kompletta rapportsystemoch mycket annat. Man ska heller inte se Rhenmansom en föregångare till 1980- och 1990-talets”företagiseringsförespråkare”. Han var fullt medvetenom sjukvårdens speciella roll, styrpraktikeroch politiska laddning. Snarare var han en tidstypiskrationaliserare, som givet olika verksamhetersegenheter, systematiskt sökte finna utrymme försystemteoretiskt inspirerade förbättringar.Arbetsmarknad & Arbetsliv, årg 9, nr 2, sommaren 2003111