Nya kontroll- och maktrelationer inom sjukvården - Lunds universitet

Eva Bejerot & Hans Hasselbladhning i andra i-länder, men mest uttalat i deanglosaxiska länderna samt Sverige ochDanmark (Clarke & Newman 1997, Hood1995, Olson m fl 1998, Schwarz 1994). Deforskare som gjort denna förändring tillföremål för kritisk analys brukar sammanfattadessa förändringar i begreppet ”NewPublic Management”.Det finns skäl som går utöver den dagspolitiskadebatten till att intressera sig förvissa av de förändringar som vi menar attdet nu är möjligt att se konturerna av (set ex Meyer 1998). Det handlar om en institutionelltransformation av sjukvården somorganisation, dvs en förändring med bådedjup och bredd. 2 I förändringsagenternasfokus står nämligen några av sjukvårdenssärdrag, som gjort sjukvård över hela västvärldentill en i många avseenden mycketlikartad typ av organisation. Läkarprofessionenhar kontrollerat den kliniska praxisenoch kunskapsutvecklingen men inomramen för stora formella organisationer. Dethar funnits horisontella, nationella ochinternationella, relationer och lojaliteterinom professionen men en mycket begränsadidentifikation med huvudmannen. Däremothar patienten haft en speciell ställningvisavi läkarprofessionen. Patienten har varitden närvarande motparten i det dagligavärvet, men också en generaliserad mottagareav professionens tjänster. Åtagandetmot den generaliserade patienten har varitläkarprofessionens samhällsnyttiga credo,kanske starkare än för någon annan profession.Därmed blev sjukvårdens arbetsprocesserinte föremål för analyser av kostnadseffektiviteti fråga om enskilda behandlingareller avvägningar mellan insatser och hälsoeffekterpå aggregerad nivå. 3 Har kunskapom lindrande eller botande behandlingfunnits, har det ansetts vara oetiskt att intebehandla patienter. Huvudmannen, ochhans representanter i form av tjänstemänpå olika nivåer, har framför allt ägnat sig åtatt planera och tillhandahålla resurser förden kliniska verksamheten, så som tjänster,byggnader, investeringar i utrustning osv.Den kliniska verksamhetens resultat blev däremotinte föremål för deras intresse förrän ibörjan av 1990-talet (Garpenby 1999, s 412).De förändringar som vi kommer attdiskutera i denna artikel har flera rötter.Professioner, och i synnerhet läkarprofessionen,har en historisk bakgrund och ställningi dagens hierarkiskt styrda arbetsorganisationersom gör dem till logiska måltavlorför reformambitioner. Dagens förändringarbör förstås mot bakgrund av läkarprofessionensspeciella sätt att organisera kunskapsbildningoch kliniskt arbete i huvudsakligenindividuella eller kollegiala former.Dessa för läkarprofessionen typiska utvecklingsdragskisseras i en kort bakgrund. Sedan2. Med bredd menas förändring som inte är begränsadtill lokala kontexter. Djup innefattar attmånga centrala aspekter förändras samtidigt. Verksamhetersinriktning, styrning, struktur, tilldeladeinnebörd och aktörers identiteter förändras samtidigt.Framväxten av välfärdsstaten och storföretagetär två framträdande exempel på sådan förändring.3. Under 1960-talet uppstod en strävan efter skalfördelari sjukvårdens organisering genom tayloriseringav arbetsuppgifter (städning, daglig hygienetc). Målet var att söka optimera kostnadernagenom att systematiskt fördela uppgifter mellanpersonal med olika utbildningsnivåer (och därmedlönenivåer). Se Gardell m fl (1979) för en detaljeradanalys av detta, särskilt kapitel III. Däremotgjordes aldrig någon mer avancerad kostnadsanalysav sjukvårdens ”produkter” eller nyttoanalyser iform av beräkningar av kronor per vunnen hälsoenhet,vilket blivit en alltmer vanlig, och arbiträr,ambition bland hälsoekonomer från 1980-talet ochframåt.Arbetsmarknad & Arbetsliv, årg 9, nr 2, sommaren 2003108