Nya kontroll- och maktrelationer inom sjukvården - Lunds universitet

Nya kontroll- och maktrelationer inom sjukvårdensamtidigt som det stipuleras att patienternasönskemål och valmöjligheter ska väga tyngreminskar i praktiken utrymmet för den enskildepatientens behov. De ökade dokumentationskravenoch uppföljningarnastramar upp efterlevnaden av rekommendationeroch riktlinjer och ger samtidigt förutsättningarför jämförelser mellan vårdgivareoch ökade prestationskrav. Även omden kliniska autonomin formellt existerargör en sådan situation att det blir svårt attavvika från föreskrivna riktlinjer för behandlingar.Läkarnas kunskapsmonopol bryts uppi och med att medicinens kunskapsmassa förenklasoch översätts till olika intressentersbehov. Nu kommer, för första gången,huvudmän och administrativa ledningar attha ett språk som inte tvingas göra halt vidden kliniska verksamhetens hårda kärna.Möjligen kan det vara så att den stegvisautvecklingen av kvalitetsstyrning och dessad-hoc karaktär (Garpenby 1999) försvårarför professionen och dess företrädare att fåöverblick och möjlighet att agera. 15 Närdessutom data fångas i dagliga rutiner, utgårfrån klassifikationer, förmedlas via statistikoch rekommendationer och framstår somideologiskt neutrala, disparata initiativ blirdet också svårt att se sammanhanget mellankvalitetsstyrningens olika styrpraktiker.Freidson (1994) menar efter studier av amerikanskaförhållanden att den utvecklingsom försvagat läkarnas position i USA tillstor del beror på att det uppkommit en delningav professionen, mellan dem somallierar sig med arbetsgivaren/hierarkin ochövriga, vilka de förstnämnda hjälper till attstyra och kontrollera. I Sverige tycks utmaningenav läkarnas autonomi snararehänga samman med en gradvis, till synesosynkroniserad och mångfasetterad institutionaliseringsprocesssom verkar genom etableringenav lagar, aktörer, kunskapsområdenoch informationstekniska lösningar.Analysen visar också att utvecklingen drivsframåt genom att många aktörer samarbetar,samordnat och pådrivet av staten och Socialstyrelsen.Men gör inte, och kommer inte läkareatt göra motstånd mot förändringar somhotar deras professionella autonomi? I denbrittiska kritiska forskningen om TQMpåpekas att forskaren måste vara uppmärksampå olika former av vardagligt motståndoch obstruktion, som kan undergräva krafteni de förändringar som ledningen eftersträvar(t ex Knights & McCabe 1998). Det är särskiltviktigt om man vill förstå hur TQMpåverkar identitetsskapande processer, vilketför dessa forskare är en central fråga. Menom intresset snarare är riktat mot hur ramarnaför handling förändras, blir motstånd intressantendast när det nått en sådan styrkaoch bredd att det kommer att påverka hurde nya ramarna utformas. När scientificmanagement infördes i början av seklet påverkadedet naturligtvis arbetares identitet,attityder och förhållningssätt till sitt arbete.Men endast i de fall där detta motstånd blevmer officiellt artikulerat och organiseratkom det att påverka hur ramarna för industriarbetetutformades (Stråth 1996). Än sålänge har vi inte sett några sådana tendenserifråga om läkarna som kollektiv.Bilden av läkaren som tronande på enpyramid av medicinsk kunskap, hårt drivenspecialisering och medicinsk techno-sciencemåste kompletteras med en annan bild. Iden står läkaren under en pyramid av praktikerför ”kunskapsstyrning” och nya formerför kontroll och tillsyn. Mellan dessa pyramider,i timglasets midja, sker mötet mellan15. Att TQM ”är en resa mot okänt mål” är envanlig metafor i dessa sammanhang.Arbetsmarknad & Arbetsliv, årg 9, nr 2, sommaren 2003123