Nya kontroll- och maktrelationer inom sjukvården - Lunds universitet

Eva Bejerot & Hans Hasselbladhoch fortlöpande utvecklas och säkras”. Dennaparagraf utvecklas av Socialstyrelsen i en nyföreskrift för kvalitetssystem som nu blirbetydligt mer omfattande än den tidigareversionen. 1997 kommer den nya tillsynslagensom tillsammans med en kraftfullutökning och regionalisering av Socialstyrelsenstillsynsverksamhet ger helt nya förutsättningarför tillsyn. Landstingsförbundetlanserar kvalitetssystemet Utmärkelsen SvenskKvalitet som instrument för kundorienteradverksamhetsstyrning i hälso- och sjukvården(under benämningen QUL, Qvalitet, Utveckling,Ledarskap). Under denna (ochnästa) fas skapas också en rad nya aktörer(se bilaga 1). År 1997 har så staten tillsammansmed Socialstyrelsen och Landstingsförbundetskapat förutsättningar förkvalitetsstyrning i hälso- och sjukvården.Under den tredje fasen sker en utvecklingoch implementering av kvalitetsstyrningens styrpraktiker.De nya aktörerna finner sina roller,eller snarare, kvalitetsstyrningen har nu fåttsina aktörer. I de årliga Dagmaravtalenmellan staten, Landstingsförbund ochKommunförbund speglas hur statens styrambitionerfrån och med 1997 successivtökar. Avtalen innehåller alltmer av policyformuleringaroch beslut om resurser tillöronmärkta områden som vårdgarantier,nationella riktlinjer, kvalitetsregister, nyakompetenscentra för prioriteringar, informationsteknologim m. Förändringen harkaraktäriserats som ”mindre pengar men mertext” (Anell & Svarvar 1999, s172). 9 Deninriktning som uttrycks i Dagmaravtalenåterfinns också i slutbetänkandet från HSU2000 (SOU 1999:66) liksom i regeringensNationella handlingsplan för utveckling avhälso- och sjukvården. 10 Här mobiliserasytterligare resurser för utveckling av systemför verksamhetsstyrning. Många landstinghar introducerat Landstingsförbundets systemför kvalitetsstyrning (QUL), en modell somofta används i kombination med andraverktyg. 11 Att genomföra QUL-modelleninnebär stora arbetsinsatser av klinikernasledning vilket bidrar till att ”kvalitetstänkandet”och dess begreppsvärld etableras iverksamheten. QUL-modellen kan såledessägas ha varit framgångsrik även om densenare på många håll ersatts av andra verktygför verksamhetsstyrning (Bejerot & Erlingsdottir2002). I den fortsatta utvecklingen avförutsättningar för kvalitetsstyrning harSocialstyrelsen en central roll (se tabell 2).Dessa insatser på övergripande nivå harskapat förutsättningar för en ny styrdoktrini sjukvården, en styrning som baseras påidéer om kundstyrning från TQM. Verktygenför denna förändring har varit utredningar,lagar och föreskrifter, avtal, finansiellaersättningsströmmar, nya aktörer samtintroduktion av modeller för kvalitetsstyrning.Hälso- och sjukvårdslagen har enramkaraktär med en kortfattad paragraf om9. Tillkomsten av Nationella rådet för vårdpolitikår 2000 med ledamöter från staten och sjukvårdshuvudmännenbör ses i ljuset av denna förändringav Dagmaravtalets innehåll och funktion.10. Handlingsplanen är ett utvecklingsavtal mellanstaten, Landstingsförbundet och Kommunförbundet.Närmare nio miljarder förs under perioden2002–04 från försvaret till landstingens ochkommunernas verksamhet (70 procent till landsting,30 procent till kommuner). Fokus i handlingsplanenär utveckling av primärvården och äldreomsorgen,samverkan, mångfald, kunskapsutveckling,informationsförsörjning och verksamhetsuppföljning.11. QUL är ett derivat av Utmärkelsen Svensk Kvalitet(USK) som sprids av Institutet för kvalitetsutveckling(SIQ). 2001 besvarades en enkät av 273slumpmässigt valda klinikchefer i Sverige. 80 procentrapporterade att de använde minst ett kvalitetssystemoch 50 procent att de genomfört åtminstonedelar av QUL (Bejerot & Hasselbladh 2001a).Arbetsmarknad & Arbetsliv, årg 9, nr 2, sommaren 2003116