Nya kontroll- och maktrelationer inom sjukvården - Lunds universitet

Nya kontroll- och maktrelationer inom sjukvårdenEva Bejerot & Hans HasselbladhNya kontroll- ochmaktrelationer inom sjukvårdenUnder 1990-talet inleddes en institutionell transformation av sjukvården– en förändring med både djup och bredd. Förändringen har drivitsfram genom en kraftsamling som involverar många aktörer, men somorkestreras av staten. Genom nya lagar, aktörer, informationstekniskalösningar och kunskapsområden har en plattform för en ny form avstyrning av sjukvården etablerats, som baseras på idéer och teknikerhämtade från Total Quality Management (TQM). Läkarprofessionenstraditionella sätt att organisera utvecklingen av den medicinska kunskapsbildningenoch det kliniska arbetet utmanas. I artikeln diskuteras hur denya formerna av styrning kan påverka såväl den enskilde läkarens kliniskaautonomi som professionens kollektiva autonomi. 1Sedan 1980-talets slut har svensk sjukvårdvarit föremål för omfattande reformer ochförändringar. En del av dem har varit betingadeav den medicinska utvecklingen,kanske mest dramatiskt inom kirurgin. Därhar antalet vårdplatser minskat högst betydligttill följd av nya tekniker som titthålskirurgi,en övergång till medicinering av t exmagsår liksom en allmän förkortning avantalet vårddagar efter operation. Andraförändringar har varit inspirerade av merEva Bejerot är forskarassistent vidArbetsvetenskap vid Karlstads universitetoch Arbetslivsinstitutet i Stockholm.Hans Hasselbladh är docent iföretagsekonomi vid Handelshögskolani Göteborg.eva.bejerot@arbetslivsinstitutet.setidsbundna idéer och prioriteringar, somden ökade betoningen på patientinflytande,beställar-utförarmodellen, inslag av entreprenader,internprissättning mellan klinikeroch nya belöningssystem. Många av dessaförändringar är inte unika för sjukvården,utan har i hög grad även innefattat statligverksamhet och kommuner. Minskningenav sjukvårdens totala ekonomiska resurserfår också betraktas som en tidsbundenprioritering inom det politiska systemet.Förändrade ekonomiska ramar och nya styrformeråterfinns också i varierande utsträck-1. Studien ingår i forskningsprojektet ”Tredje vågenav New Public Management: Kvalitetsstyrning ochprofessionell autonomi” som bedrivs vid Arbetslivsinstitutet.Projektet finansieras av Forskningsrådetför arbetsliv och socialvetenskap (FAS) dnr2001–0239.Arbetsmarknad & Arbetsliv, årg 9, nr 2, sommaren 2003107

Eva Bejerot & Hans Hasselbladhning i andra i-länder, men mest uttalat i deanglosaxiska länderna samt Sverige ochDanmark (Clarke & Newman 1997, Hood1995, Olson m fl 1998, Schwarz 1994). Deforskare som gjort denna förändring tillföremål för kritisk analys brukar sammanfattadessa förändringar i begreppet ”NewPublic Management”.Det finns skäl som går utöver den dagspolitiskadebatten till att intressera sig förvissa av de förändringar som vi menar attdet nu är möjligt att se konturerna av (set ex Meyer 1998). Det handlar om en institutionelltransformation av sjukvården somorganisation, dvs en förändring med bådedjup och bredd. 2 I förändringsagenternasfokus står nämligen några av sjukvårdenssärdrag, som gjort sjukvård över hela västvärldentill en i många avseenden mycketlikartad typ av organisation. Läkarprofessionenhar kontrollerat den kliniska praxisenoch kunskapsutvecklingen men inomramen för stora formella organisationer. Dethar funnits horisontella, nationella ochinternationella, relationer och lojaliteterinom professionen men en mycket begränsadidentifikation med huvudmannen. Däremothar patienten haft en speciell ställningvisavi läkarprofessionen. Patienten har varitden närvarande motparten i det dagligavärvet, men också en generaliserad mottagareav professionens tjänster. Åtagandetmot den generaliserade patienten har varitläkarprofessionens samhällsnyttiga credo,kanske starkare än för någon annan profession.Därmed blev sjukvårdens arbetsprocesserinte föremål för analyser av kostnadseffektiviteti fråga om enskilda behandlingareller avvägningar mellan insatser och hälsoeffekterpå aggregerad nivå. 3 Har kunskapom lindrande eller botande behandlingfunnits, har det ansetts vara oetiskt att intebehandla patienter. Huvudmannen, ochhans representanter i form av tjänstemänpå olika nivåer, har framför allt ägnat sig åtatt planera och tillhandahålla resurser förden kliniska verksamheten, så som tjänster,byggnader, investeringar i utrustning osv.Den kliniska verksamhetens resultat blev däremotinte föremål för deras intresse förrän ibörjan av 1990-talet (Garpenby 1999, s 412).De förändringar som vi kommer attdiskutera i denna artikel har flera rötter.Professioner, och i synnerhet läkarprofessionen,har en historisk bakgrund och ställningi dagens hierarkiskt styrda arbetsorganisationersom gör dem till logiska måltavlorför reformambitioner. Dagens förändringarbör förstås mot bakgrund av läkarprofessionensspeciella sätt att organisera kunskapsbildningoch kliniskt arbete i huvudsakligenindividuella eller kollegiala former.Dessa för läkarprofessionen typiska utvecklingsdragskisseras i en kort bakgrund. Sedan2. Med bredd menas förändring som inte är begränsadtill lokala kontexter. Djup innefattar attmånga centrala aspekter förändras samtidigt. Verksamhetersinriktning, styrning, struktur, tilldeladeinnebörd och aktörers identiteter förändras samtidigt.Framväxten av välfärdsstaten och storföretagetär två framträdande exempel på sådan förändring.3. Under 1960-talet uppstod en strävan efter skalfördelari sjukvårdens organisering genom tayloriseringav arbetsuppgifter (städning, daglig hygienetc). Målet var att söka optimera kostnadernagenom att systematiskt fördela uppgifter mellanpersonal med olika utbildningsnivåer (och därmedlönenivåer). Se Gardell m fl (1979) för en detaljeradanalys av detta, särskilt kapitel III. Däremotgjordes aldrig någon mer avancerad kostnadsanalysav sjukvårdens ”produkter” eller nyttoanalyser iform av beräkningar av kronor per vunnen hälsoenhet,vilket blivit en alltmer vanlig, och arbiträr,ambition bland hälsoekonomer från 1980-talet ochframåt.Arbetsmarknad & Arbetsliv, årg 9, nr 2, sommaren 2003108

Nya kontroll- och maktrelationer inom sjukvårdenföljer en genomgång av några typiska utgångspunkteri omregleringen av läkarnasarbetsprocess. Därefter presenteras vår empiriskastudie, som avslutas med en diskussionom hur hälso- och sjukvårdens styrning kanpåverka villkoren för såväl den enskildeläkarens kliniska autonomi som professionenskollektiva autonomi (jfr Allsop 1999,Doolin 2002, Friedson 2001). Förändringarnaär dels något som kan ses som en delav en längre och bredare process i modernasamhällen. De tar sig främst uttryck i nyakrav på kontroll och uppföljning av resultatgenom system och praktiker som är formella,likformande och ansedda som lika relevantaoavsett typ av verksamhet (Jepperson &Meyer 1991, Kallinikos 1996, Townley 1995,Wilkinson & Willmott 1995). Men dethandlar också om en mer speciell form avdetta, en tidsbunden managementdoktrinsom ofta benämns kundorienterad verksamhetsstyrning(Hasselbladh & Bejerot 2002).Artikeln i sin helhet beskriver två på varandraföljande processer som i grunden förändrarläkarens ställning. Den kvalificeradesjukvårdens lokalisering till sjukhusen under1800-talets andra hälft signalerade börjantill läkarprofessionens inkorporering i ettkomplex av techno-science (Latour 1987,Mumford 1984). Det medicinska arbetet harblivit alltmer kollektivt, teknifierat och beroendeav medel och kunskap som inte ärförlängningar av den enskilde läkarenskropp, skicklighet och kunskap. Läkaren ärinte längre en tapper och allvetande individ,som under hög diskretion möter, diagnostiseraroch behandlar patienter. Men viskisserar också en utveckling där läkarprofessionenskollektiva, teknik- och forskningsberoendearbete regleras efter en logiksom alltmer liknar den som dominerat iarbetsorganisationer sedan industrialismensbörjan. I den utvecklingen har staten utövaten ny och mer indirekt form av förvaltningspolitik.Professionernas arbeteoch kunskapens organiseringUnder 1800-talet uppstod inom arbetslivetett nytt fenomen, nämligen den professionelle.Läkare, jurister och arkitekter, föratt nämna några av de mest ”typiska” ochäldsta professionerna, hade funnits mycketlänge vid den tiden. De hade ofta, men intealltid, en längre formell utbildning och detfanns ofta vissa former av restriktioner kringderas yrkesutövning. Men från denna tidblir de professionella definierade som speciellai en rad avseenden. Professionernas särdragframträder till följd av de förändringarsom skedde för andra yrkesgrupper i arbetetsorganisering under 1800-talet och det tidiga1900-talet. Den medicinska professionenskunskap kontrollerades exklusivt av yrkesutövarna,yrkesutövarna arbetade under enhög grad av autonomi och styrdes av allmännyttigamålsättningar som utgjordeprofessionens åtagande mot samhället.Akademiseringen av medicinen under1800-talet förvandlade ett hantverk till enform av tillämpad vetenskap, vilket ocksåskedde med militärers, ingenjörers och revisorersarbete (Rossides 1998). I denna utvecklingutgör läkarprofessionen ett särskiltintressant exempel (se Turner 1989). Dessarbete har förvetenskapligats till den gradatt en läkare idag troligen skulle uppfattahantverkarepitetet som nedsättande. Läkarnai alla länder har också i hög utsträckningblivit inkorporerade i organisationer. Oavsettfinansieringsform arbetar en stor del avalla läkare i någon form av sjukvårdsorganisation.Läkarprofessionen har dock förblivitden dominerande yrkesgruppen inomsjukvården, den har behållit kontrollen överArbetsmarknad & Arbetsliv, årg 9, nr 2, sommaren 2003109

Eva Bejerot & Hans Hasselbladhsin arbetsprocess och gjort sin professionellaspecialisering till grunden för hur sjukvårdenorganiseras över hela världen. 4 Därmedkommer sjukvård att framstå som en anomalii ett senmodernt industrisamhälle, därallt fler aktiviteter förläggs inom formellaorganisationer under kontroll av huvudmänoch ledningar. Läkarna framstår som en särskilt”problematisk” grupp då de inte barabehållit kontrollen över sin kunskapsproduktionutan också över sin arbetsprocess.Långt in på 1900-talet var läkaryrket enindividuell och kollektiv tillämpning av explicitkunskap, med professionell senioritetsom grund för organisationens hierarki.Den medicinska revolutionen under 1800-talet innebar en dramatisk expansion av denmedicinska kunskapen och handlingsförmågan.Handlandet var fortfarande individuellt,läkaren kände, klämde, tog enklaprover, föreskrev mediciner eller opererade.Men på 1900-talet uppträder ett nytt språngi läkaryrkets utveckling som förändrar detta.Medicinen teknologiseras – såväl diagnosersom behandling utförs genom elektroniskapparatur, kunskap om hur kroppens processerkan påverkas ”paketeras” i mediciner.Provtagningar analyseras med allt mer sofistikeradetekniker och patienter röntgas,skannas och hålls vid liv under operationgenom hela komplex av utrustning sombåde mäter och ersätter kroppsfunktioner.I ett större perspektiv är detta inget anmärkningsvärt.Man kan se en liknandeutveckling i både industri och hantverk(jämför dagens bilmekaniker med ”Roy ochRogers mack!). Det speciella är att ocksådenna utveckling kontrollerades av professionen.Sjukvården teknologiserades inte tillföljd huvudmannens rationaliseringsambitionerutan som ett resultat av professionensegen kunskapsutveckling, vars tillämpningarhuvudmannen finansierade oavsettom det var ett privat amerikanskt sjukhuseller ett sjukhus i ett svenskt landsting.Teknologiseringen av sjukvårdens praktiker– att mer gjordes med hjälp av instrument,maskiner och laboratorier som inte bara var”förlängningar” av läkarens kropp – börjadedock att ändra kunskapens organisering påett mer fundamentalt sätt. Den enskildeläkaren kom i allt högre grad att stå på enpyramid av forskning på sjukhus och i läkemedelsindustri,av laboratorier och maskineroch inte minst en allt längre driven specialiseringinom den medicinska professionen(jfr Latour 1987). Kunskapsspridningenskedde inte längre endast genom vetenskapligaartiklar som adderade till läkarens personligtburna kunskap.Läkaren möter än idag sin patient ögamot öga, men så fort det gäller en allvarligareåkomma mobiliseras vanligen andraspecialiteter. Läkarens kunskap är inte längreindividuellt buren. Samarbete är legio föratt ställa diagnos (provtagningar, röntgenoch andra teknologier för att nå kroppensinsida) för att söva (anestesiologer), andraspecialiteter konsulteras för att bedömavilken behandling som erfordras eller föratt bedöma multipla diagnoser. Konstellationenmedicinsk techno-science och långtdriven professionell specialisering har skapat4. Den enda motsvarigheten är det moderna universitetet,som också utvecklas från 1800-taletsmitt. Det är dock mindre anmärkningsvärt eftersomuniversitetets uppgift var att producera specialiseradkunskap. Sjukhusets uppgift har varit attbota och lindra sjukdomar vilkas symptom såvälsom biologiska grunder, inte alltid följer den vetenskapligaspecialiseringen. Varför den medicinskaspecialiseringen kommit att få den specialiseringoch subspecialisering den fått, är en intressant frågasom inte kan besvaras med hänvisning till kunskapensutveckling i sig. Den ligger dock utanförartikelns ramar.Arbetsmarknad & Arbetsliv, årg 9, nr 2, sommaren 2003110

Nya kontroll- och maktrelationer inom sjukvårdenden moderna sjukvården, vars logik mesttydligt framträder i det stora sjukhuset.Kunskapen har materialiserats i former avmaskiner, analysinstrument och piller ochhanteras kollektivt av läkare, ofta i samarbetemellan specialiteter. Sjukvården kommerdärmed att framstå som ett system av sjukvårdsproduktion,snarare än enskilda läkaresutövande av läkekonst. Därmed blir stegetinte långt att börja problematisera och föreskrivalösningar för denna verksamhet efteren mål-medel logik som finns i andra verksamheter.Sjukhuset som professionellbyråkratiVerksamheten på ett modernt sjukhus äruppenbarligen organiserad, men det finnsen viktig skillnad i förhållande till andraområden i samhället (se bl a Perrow 1965).Rationaliseringen och kunskapsutvecklingeni sjukvården har inte präglats avsamma typ av målrationalitet som dominerati andra arbetsorganisationer under1900-talet. 5 Låt oss återvända till en tidpunktnär de stora sjukhusen hade etablerats,men inte ännu blivit föremål för reformersom syftande till att göra dem merlika andra organisationer. I Erik Rhenmansstudie Centrallasarettet som publicerades1969 (studien genomfördes några år tidigare)finns en utförlig bild tecknad av dettaskede. Rhenmans analysmodell kan i dagte sig lätt föråldrad, med sitt emfatiskasystemperspektiv. Det ödet röner dock merpartenav forskning över tiden och bokeninnehåller detaljerad och mångfacetteradempiri, som ofta överglänser nutidens efterföljarei systematik och akribi. En annanfördel är att Rhenman inte var intresseradav, eller kände till digniteten av, frågan omprofessioner. Hans data om läkarna är därmedovanligt ”rena” från professionsteoretiskaaspekter.Centrallasarettet var ett mellansvensktlänssjukhus under 1960-talets mitt. Det ärredan vid den tiden stort, med över 700anställda i direkt medicinsk verksamhet(idag har motsvarande typ av sjukhus cirka3 000 anställda). Verksamheten var uppdeladpå 17 kliniker, från att ha varit endasttre under 1930-talet. Vid en första anblickav de formella strukturerna, som Rhenmanredovisar detaljerat i bokens första kapitel,framträder bilden av en mycket ”normal”västerländsk byråkratisk organisation. 6 Detfanns politiska huvudmän, anställd direktion,tydlig organisationsstruktur, budgetarav olika slag och detaljerad befattningsnomenklatur.Men efter hand framträdernågra tydliga drag hos Centrallasarettet,som visar på ett mer generellt drag i dåtidenssjukvård. Till att börja med var sjukhusetbundet till sina intressenter genomlagstiftning, långsiktiga avtal och samhälleliganormer. Därmed blir sjukhusets övergripandeinriktning och uppgifter inte föremålför egentlig planering. Sjukhusets rollbestäms av en etablerad arbetsdelning i sam-5. I fråga om sjukvården institutionella utvecklingfram till denna period är Traditionernas ok (1987)av Rolf Å Gustafsson standardverket på svenska.6. De aspekter av Rhenmans undersökning som tasupp här är mycket begränsade. Han kartlade ettstort antal olika praktiker så som personalpolitik ivid mening, hur variationer i klinikers verksamhethanterades, sjukhusets kompletta rapportsystemoch mycket annat. Man ska heller inte se Rhenmansom en föregångare till 1980- och 1990-talets”företagiseringsförespråkare”. Han var fullt medvetenom sjukvårdens speciella roll, styrpraktikeroch politiska laddning. Snarare var han en tidstypiskrationaliserare, som givet olika verksamhetersegenheter, systematiskt sökte finna utrymme försystemteoretiskt inspirerade förbättringar.Arbetsmarknad & Arbetsliv, årg 9, nr 2, sommaren 2003111

Eva Bejerot & Hans Hasselbladhhället, snarare än genom beslut av styrelseoch ledning. Rhenman förväntade sig dock,på grundval av sin förförståelse att ledningenskulle ha, och utnyttja, en handlingsfrihetinom dessa ramar. Han trodde att sjukhusetvar en ”vanlig” organisation, men med merbegränsad handlingsfrihet. Men han fannnågot annat.Våra intervjuer har dock givit en bild avatt överläkarna både som individer ochkollektiv har verkat som pådrivande krafteri vissa sammanhang och i varje fall varitbetydligt mer aktiva när det gällt att fåfram beslut än direktionen. Direktionentycks i sådana fall mest ha fungerat somen granskande instans som till landstingetförmedlat förslag och yrkanden framfördaav klinikcheferna (Rhenman 1969, s 160).En annan viktig skillnad framträder i frågaom styrningen av den löpande verksamheten.Sedan början av 1960-talet fanns enheltäckande driftsbokföring med uppdelningpå kostnadsställen och kostnadsslag.Rapporterna kom med lång fördröjning ochrönte mycket begränsat intresse på alla nivåer(s 234 f). På frågan om vem som hadeansvar för att följa upp verksamhetens effektivitetvar svaren mycket divergerande.Chefsläkaren ansåg att det är sjukhusdirektörensuppgift. Sjukhusdirektörenmenar att sjukvårdsföreståndaren ochklinikföreståndarna är de som i förstahand skall ägna sig åt effektivitetskontroll.Inom landstinget pekar man på direktionensansvar och ett par intervjuadeinom direktionen menar att det är överläkarnasansvar. Överläkarna åter pekarpå antingen huvudmannen, sjukhusdirektöreneller sjukvårdsföreståndaren (s 239).Till sist, när den kliniska verksamhetensstyrning granskades visade det sig att denformella styrningen av läkarnas arbete varmycket låg. För sjuksköterskorna fanns docken så kallad metodhandbok, som innehöllett antal programmerade arbetsmoment somalla sjuksköterskor skulle behärska. Ett avmotiven till detta var underlätta precisordergivning från läkarna till sjuksköterskorna,så som ”sätt dropp!” (s 215). Rutinerför läkarna fanns i varierande utsträckningpå klinikerna, men var sällan nedskrivnautan traderades muntligen. Etableringen avdessa var knutna till överläkaren, de ändradessom regel endast när en ny överläkaretillträdde, t ex i form av att vissa provtagningarblev stående rutin. Interaktionenmellan överläkare och underläkare varkanske den viktigaste formen för att regleradiagnos- och behandlingsmetoder(s 221). I övrigt var de procedurer läkarnatillämpade knutna till den individuelle läkarensprofessionella programmering, medandra ord det man mindes av vad man lärtunder sin utbildning och vad man kundefinna i sina gamla kursböcker. Rhenmannoterar med förvåning att läkarna aldrigexplicit diskuterade avvägningar mellan individuelltunika och standardbehandlingar,något som från hans systemteoretiska perspektivvar en viktig fråga (s 217). Utvecklingsfrågorbetraktades över lag som en frågaför den medicinska forskningen. Verksamhetenpå ett länssjukhus skulle tillämpa vadman på universitetssjukhus världen överfunnit vara god diagnostik och behandling.Sammantaget illustrerar detta en typisk”professionell byråkrati” (Mintzberg 1979).De professionella tar initiativet i för demcentrala frågor och överlåter vad de finnerointressant till ledningen, den ekonomiskarapporteringen är svagt kopplad till verksamhetensstyrning, effektivitet är en ”ickefråga”som ingen intresserar sig för och dendagliga verksamheten formas genom nor-Arbetsmarknad & Arbetsliv, årg 9, nr 2, sommaren 2003112

Nya kontroll- och maktrelationer inom sjukvårdenmering av seniora professionella och av denenskilde yrkesutövaren. Men detta är intelängre så entydiga drag. I Sverige, ochmånga andra länder, har de senaste decenniernaolika reformer sökt göra sjukvårdenmer lik andra organisationer (t ex Bloomfield1991, Chua 1995, Kitchener & Whipp1995, Lundin & Söderholm 1997, Öhrming& Sverke 2002). Ledningsstrukturer, ansvarsfrågoroch ekonomiska aspekter avverksamheten kan inte längre betraktas somicke-frågor av klinikchefer. Det kliniskaarbetet har dock inte varit föremål församma typ av rationalisering. Det bedrivsfortfarande i stor utsträckning genom enkombination av lokal normering av senioraläkare, den enskildes omdöme och kunskapoch inte minst vad den inomprofessionellautvecklingen håller som god och vetenskapligtgrundad medicinsk vård.Omregleringen av läkarnasarbetsprocessMan kan nu se konturerna av en omfattandeomreglering av läkarnas kliniska arbete. Bakgrundenär dels de reformambitioner somvuxit fram de senaste decennierna, vars logikträffande beskrivits av Michael Power i hansbok Audit Society (1997, se även Grey &Garsten 2001). Ingen kan förväntas undgåsystematisk granskning i förhållande tillekonomiskt och politiskt sanktionerademålsättningar. Ingen kan förvänta sig tillitper se, vilket varit en del av professionernashistoriskt etablerade samhällskontrakt. 7Transparens och ”fakta” anses vara grundentill mer övervägt och effektivt handlande, liksomatt ingen kan tilltros att handla så utanmätning och kontroll.Professionell autonomi vilar på premissenatt den enskilde yrkesutövaren är dethandlande subjektet. När komplicerade nätav snävt avgränsade specialiteter, laboratorier,maskiner och mediciner utgör denorganiserade medicinen, snarare än en tapperoch allvetande individ, blir det möjligensvårare att försvara den enskilde läkarensfrihet att tillämpa sin kunskap och fattabeslut. Eller om man följer Powers argumentation,den relativa frihet för läkarensom tidigare accepterades som en nödvändigförutsättning för att få god sjukvård blirmöjlig att ifrågasätta. Om sjukvårdens prestationerlevereras av något som liknar ettsystem, snarare än fria professionella yrkesutövare,blir det möjligt att argumentera för viktenav att samordna och kontrollera läkarnasarbetsprocess (jämför Garpenby 1999).Läkarnas arbetsprocess kan nu sägas ståinför en programmering som liknar densom andra yrkesgrupper genomgått tidigare.Den medicinska professionen läggeren stark vikt vid formell kunskap och attall kunskapsproduktion ska ske efter vetenskapensregler. I så måtto finns en likhetmed kunskapssynen inom management(Grey 1997). Men kunskapsbildningen harfrämst skett i horisontella, inomprofessionellaprocesser. Den enskilde läkarens tilllämpningav denna kunskap har varit regleradendast i vida former genom lagstiftning.Inte heller har den enskilde läkarensskicklighet eller produktivitet i arbetet mätts.Att systematiskt föreskriva vad som börgöras och mäta utfört kliniskt arbete är nuinte längre något som kan ske, frågan ärendast hur det kommer att ske.Inom hälso- och sjukvården finns nustarka inslag av en ny ledningsdoktrin somerbjuder ett alternativ till tillit baserad påett förtroende för läkarprofessionen. Kund-7. Det finns här en stor diskrepans till den högagrad av tillit till vårdprofessionerna som finns blandallmänheten (Svensson 2002).Arbetsmarknad & Arbetsliv, årg 9, nr 2, sommaren 2003113

Eva Bejerot & Hans Hasselbladhorienterad verksamhetsstyrning, eller TQM,är en ledningsdoktrin som tillhandahållernya idealföreställningar, vetenskaplig legitimitetoch praktiska tekniker för att förändrasjukvårdens styrning. ”Kvalitet” är i dettasammanhang endast en term för en produktseller tjänsts specificerbarhet, att man kanange att den ska ha vissa egenskaper, i enlighetmed kundens behov. ”Kvalitet” är därmeden term som sammanfattar de normerstyrningen orienteras mot. Till att börja medfastläggs verksamhetsidén för alla organisationer– att tillfredsställa kunden. Det utgörett ultimativt relevanskriterium, allt somleder dit definieras som viktigt och allt sominte befrämjar detta är oviktigt. Kvalitetsstyrningär inte en bara en ”idé” eller enuppsättning tekniker utan en kombinationav detta. Det är ett program för att omdefinieravad som är verksamhetens ändamål,att skapa acceptans för detta i organisationensamt att konsekvent arbeta med att genomlysaoch styra verksamheten med kundtillfredsställelsesom ledstjärna. Kvalitetsstyrningansluter således till en sekellång traditionav styrning i byråkratiska organisationer 8baserad på dokumentation, kommunikation,order och utvärdering genom det skrivnaordet och numeriska kalkyler (t ex lönsamhetsmått).Till skillnad från klassisk byråkratipresenteras kvalitetsstyrning som atthierarkin endast förmedlar det kundenönskar. I TQM legitimeras och iscensättsledningsfunktionen genom kundbegreppetsom konstrueras, gestaltas och förmedlas viainformations- och styrsystem. Kvalitetsstyrningkan således få betydande effekterom den iscensätts genom en systematisk förändringav de informations- och ledningssystemsom tillämpas i svensk sjukvård.TQM, eller kundorienterad verksamhetsstyrning,är en av de centrala inspirationskällornatill den pågående institutionellatransformationen av offentlig sektor (jfrClarce & Newman 1997). När dessa generaliserademanagementdoktriner mobiliserasi sjukvårdens policyprocesser uppstårvissa effekter. Sjukvården framstår som enanomali och en situationsbeskrivning framträdersom av alla ansvarskännande manartill snabba åtgärder. När dessa ”problem” görstill utgångspunkten för handling möjliggörsett program för omreglering av medicinsktarbete. Vi börjar med att beskriva hur en nyplattform för reglering av sjukvården skapadesoch hur den stimulerade och uppfordradetill en utveckling av nya styrpraktiker.De samarbetsfora mellan stat ochlandsting som vuxit fram för att iscensättaregleringen belyses också. Avslutningsvis försen preliminär diskussion kring vilka effekterdessa nya styrpraktiker kan ha på läkarnaskliniska och professionella autonomi.Plattform för en ny formav styrningUnder 1990-talet har förutsättningarna föratt styra hälso- och sjukvården förändratsgenom nya lagar och föreskrifter liksom nyaaktörer i sektorn (se tabell 1 och bilaga 1).Vi ser linjerna av en förändrad förvaltningspolitiksom präglas av resultatstyrning, informations-och koalitionsarbete, skapandeav nya aktörer och en förstärkt ledningsrollför regeringen och stabsroll för myndigheterna(Riksrevisionsverket 1996, Hood 1984).Inom hälso- och sjukvården har den förändradestyrningen kommit stegvis och utvecklingenkan delas in i tre faser. Vid mitten av8. ”Byråkratisk” avser här en viss typ av legitimmaktutövning i moderna samhällen – en opersonligordning som vilar på juridisk legitimitet, hierarki,regler och systematisk styrning med dokumentationoch målmedel rationell utvärdering av resultat.Arbetsmarknad & Arbetsliv, årg 9, nr 2, sommaren 2003114

Nya kontroll- och maktrelationer inom sjukvården1980-talet påbörjades en formerande fas sompräglas av ett sökande efter lämpliga metoderför någon form av kvalitetssäkring av hälsoochsjukvården. Här hade utredare vidStatens rationaliseringsinstitut Spri en viktigroll genom att de introducerade idéer omkundorienterad verksamhetsstyrning (vianvänder för enkelhets skull ofta ”kvalitetsstyrning”som synonymt begrepp) som ettnytt sätt att styra hälso- och sjukvården, idéersom kom från USA och England (Erlingsdottir1999, Garpenby 1999, Palmberg 1997).Intresset väcktes bland huvudaktörerna ihälso- och sjukvården, Spri, Socialstyrelsen,Landstingsförbundet och Läkaresällskapetsom började samverka i ett policynätverkför att driva frågan om kvalitetsstyrning(Nationella Samrådsgruppen för kvalitetoch säkerhet i vården 1990–1995). I mittenav 1990-talet var kvalitetsidéerna förankradepolitiskt (se t ex de nya direktiven till HSU2000) och nästa fas handlade om att läggaen plattform för kvalitetsstyrning. 1994 utfärdadeSocialstyrelsen den första föreskriftenom kvalitetssäkring. Kvalitetstänkandetkom också att prägla direktiven för den statligautredningen om hälso- och sjukvårdensfinansiering och organisering (HSU 2000).Utredningen presenterar 1997 flera lagändringarmed syftet att stärka patientensrättigheter (SOU 1997:154) Vid denna tid skerockså andra lagändringar som bidrar till enharmonisering av kraven i de olika lagstiftningarna(se tabell 1). Bland annat får Hälsoochsjukvårdslagen en paragraf som stipuleraratt ”kvaliteten i verksamheten systematisktTabell 1. Lagar och föreskrifter som befrämjar kundorienterad kvalitetsstyrning i hälso- och sjukvården.HSL 1982:783 Hälso- och sjukvårdslagen, en ramlag som fått följande nya paragrafer:1996:787 § 27 patientansvarig läkare; § 28 ledning som tillgodoser säkerhet, kvalitet, kostnadseffektivitet:§ 31 kvaliteten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.1997:142 § 2 människorättsprincipen och behovsprincipen (etisk plattform för prioriteringar).1998:1659 § 2a tillgänglighet.1998:1660 § 2b individuellt anpassad information; § 2c förebyggande information: § 2d respekt föravliden, hänsyn och omtanke om anhöriga; § 3a val av behandlingsalternativ, ”secondopinion”.1998:356 § 3b planering i samverkan.1998:1654 § 5 fritt val av primärvård och fast läkarkontakt inom landsting.1998:533 § 29 verksamhetschef behöver ej vara läkare.1996:786 Tillsynslagen: Enhetlig reglering för privat och offentlig vård; Lex Maria skrivs in i lagensamt rutiner för lokal avvikelserapportering som en del av kvalitetssystemet; § 5Socialstyrelsen får ökade befogenheter i sitt tillsynsarbete; § 10 Alla verksamheter inomhälso- och sjukvårdsektorn ska anmälas till Socialstyrelsen för registrering.1996: 1157 Lag om Läkemedelskommitteer: kostnadsansvar och mottagarorganisation på landstingsnivå.1996:933 Verksamhetschefsförordningen: samlat ledningsansvar som bevakar att kravet på säkerhetoch god kvalitet tillgodoses, chef behöver ej vara läkare.1996:32 Informationsöverföring och samordnad vårdplanering.1998:1656 Lag om patientnämndsverksamhet (tidigare förtroendenämnd).SOSFS 1996:24 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om kvalitetssystem i hälso- och sjukvården(ersätter SOSFS 1993:9).SOSFS 1996:23 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lagen om tillsyn av hälso- och sjukvården(Lex Maria) samt lokal avvikelserapportering.Arbetsmarknad & Arbetsliv, årg 9, nr 2, sommaren 2003115

Eva Bejerot & Hans Hasselbladhoch fortlöpande utvecklas och säkras”. Dennaparagraf utvecklas av Socialstyrelsen i en nyföreskrift för kvalitetssystem som nu blirbetydligt mer omfattande än den tidigareversionen. 1997 kommer den nya tillsynslagensom tillsammans med en kraftfullutökning och regionalisering av Socialstyrelsenstillsynsverksamhet ger helt nya förutsättningarför tillsyn. Landstingsförbundetlanserar kvalitetssystemet Utmärkelsen SvenskKvalitet som instrument för kundorienteradverksamhetsstyrning i hälso- och sjukvården(under benämningen QUL, Qvalitet, Utveckling,Ledarskap). Under denna (ochnästa) fas skapas också en rad nya aktörer(se bilaga 1). År 1997 har så staten tillsammansmed Socialstyrelsen och Landstingsförbundetskapat förutsättningar förkvalitetsstyrning i hälso- och sjukvården.Under den tredje fasen sker en utvecklingoch implementering av kvalitetsstyrningens styrpraktiker.De nya aktörerna finner sina roller,eller snarare, kvalitetsstyrningen har nu fåttsina aktörer. I de årliga Dagmaravtalenmellan staten, Landstingsförbund ochKommunförbund speglas hur statens styrambitionerfrån och med 1997 successivtökar. Avtalen innehåller alltmer av policyformuleringaroch beslut om resurser tillöronmärkta områden som vårdgarantier,nationella riktlinjer, kvalitetsregister, nyakompetenscentra för prioriteringar, informationsteknologim m. Förändringen harkaraktäriserats som ”mindre pengar men mertext” (Anell & Svarvar 1999, s172). 9 Deninriktning som uttrycks i Dagmaravtalenåterfinns också i slutbetänkandet från HSU2000 (SOU 1999:66) liksom i regeringensNationella handlingsplan för utveckling avhälso- och sjukvården. 10 Här mobiliserasytterligare resurser för utveckling av systemför verksamhetsstyrning. Många landstinghar introducerat Landstingsförbundets systemför kvalitetsstyrning (QUL), en modell somofta används i kombination med andraverktyg. 11 Att genomföra QUL-modelleninnebär stora arbetsinsatser av klinikernasledning vilket bidrar till att ”kvalitetstänkandet”och dess begreppsvärld etableras iverksamheten. QUL-modellen kan såledessägas ha varit framgångsrik även om densenare på många håll ersatts av andra verktygför verksamhetsstyrning (Bejerot & Erlingsdottir2002). I den fortsatta utvecklingen avförutsättningar för kvalitetsstyrning harSocialstyrelsen en central roll (se tabell 2).Dessa insatser på övergripande nivå harskapat förutsättningar för en ny styrdoktrini sjukvården, en styrning som baseras påidéer om kundstyrning från TQM. Verktygenför denna förändring har varit utredningar,lagar och föreskrifter, avtal, finansiellaersättningsströmmar, nya aktörer samtintroduktion av modeller för kvalitetsstyrning.Hälso- och sjukvårdslagen har enramkaraktär med en kortfattad paragraf om9. Tillkomsten av Nationella rådet för vårdpolitikår 2000 med ledamöter från staten och sjukvårdshuvudmännenbör ses i ljuset av denna förändringav Dagmaravtalets innehåll och funktion.10. Handlingsplanen är ett utvecklingsavtal mellanstaten, Landstingsförbundet och Kommunförbundet.Närmare nio miljarder förs under perioden2002–04 från försvaret till landstingens ochkommunernas verksamhet (70 procent till landsting,30 procent till kommuner). Fokus i handlingsplanenär utveckling av primärvården och äldreomsorgen,samverkan, mångfald, kunskapsutveckling,informationsförsörjning och verksamhetsuppföljning.11. QUL är ett derivat av Utmärkelsen Svensk Kvalitet(USK) som sprids av Institutet för kvalitetsutveckling(SIQ). 2001 besvarades en enkät av 273slumpmässigt valda klinikchefer i Sverige. 80 procentrapporterade att de använde minst ett kvalitetssystemoch 50 procent att de genomfört åtminstonedelar av QUL (Bejerot & Hasselbladh 2001a).Arbetsmarknad & Arbetsliv, årg 9, nr 2, sommaren 2003116

Nya kontroll- och maktrelationer inom sjukvårdenkvalitetssystem, vilken vidareutvecklas iSocialstyrelsens föreskrift, som i sin tur skakonkretiseras och tillämpas i mottagarledetgenom bland annat användning av systematiskakvalitetssystem. Upplägget gör attlag och föreskrift kan leva länge eftersomjusteringar kan göras på lägre nivå.I tabell 3 ges en konkretisering och överblickav hur kvalitetsstyrning har materiali-Tabell 2. Regeringsuppdrag till Socialstyrelsen somhar samband med kundorienterad kvalitetsstyrning.1996 Nationella riktlinjer för hälso- och sjukvård1999 Omfattningen av administrativt arbete ivården2000 Kvalitetsindikatorer2000 Beslutsstöd för prioriteringar2000 Finansiering/styrning av kvalitetsregister2001 Projekt om informationsförsörjning ochverksamhetsuppföljningTabell 3. Styrpraktiker kopplade till kundorienterad kvalitetsstyrning på olika nivåer, initierade av politiker/tjänstemän respektive läkarprofessionen (modifierad efter modell av Allsop 1999).Initierade av politiker/tjänstemän Inomprofessionella initiativStyrpraktiker • Lagar, föreskrifter, allmänna råd • Prioriteringsgrupper medför nationell • Samrådsgrupper stat/huvudman specialiteternivå • Policyformuleringar i avtal mellan stat/huvudman • Förening för administrativ• Rekommendationer avseende evidensbaserad medicinmedicin och läkemedelsanvändning• Institut för att granska kvalite-• Nationella riktlinjer ten i fortbildning för läkare• Etisk plattform• Ändrad läkarutbildning (team,• Databas för anmälningar, publicering av fall problembaserat, ”medicalav allmänt intresse management”, evidensbaserad• Vårdgarantier medicin)• Väntetider i vården publiceras på Internet• Nationell enkät om patientnöjdhet• Nyckeltalssamverkan• Nätverk för terminologier och klassifikationer• Gemensam informationsteknisk plattform• Kompetenscentrum och nätverk för prioriteringar• Nätverk för beställare• Kompetenscentrum för kvalitetsregister• Klinisk utvärderingsforskning• Informationsportaler på internet för olika intressenterStyrpraktiker • Informationsmaterial om patienters rättigheter • Specialitetsföreningar/för verksam- • Etisk plattform för personalen utbildningar/kurserhetsnivå • Patientenkäter • Medicinska kvalitetsindikatorer• Medarbetarenkäter• Medicinska kvalitetsregister• Projekt för att minska väntetider• Triangelrevisioner (kollegialt• Vårdkedjor, processanalyser. flödesmodeller erfarenhetsutbyte)• Ambassadörer sprider rekommendationer• Medicinsk kvalitetsrevision• Beställar-/utförarmodell• Kvalitetssystem för vård-• Avtal som kräver kvalitetssystem, indikatorer centraler (Kvalitetshuset)och kvalitetsregister av utförarna• Verktyg för samverkan mellan• Instrument för systematiskt kvalitetsarbete sektorer (Allmänläkarkonsult)(t ex QUL, Kvalitet till er tjänst, BSC)• System för återföring av patienters klagomål• Tillsyn av kvalitetsstystem• Monitorerare, löpande kontroll av all klinisk forskning• Arbetsplatskoder för uppföljning av receptförskrivning• Interaktivt Internetprogram för recept med beslutsstöd• Nyckeltal (t ex Balanced Scorelead)Arbetsmarknad & Arbetsliv, årg 9, nr 2, sommaren 2003117

Eva Bejerot & Hans Hasselbladhserats i hälso- och sjukvården genom initiativfrån politiker/tjänstemän respektiveläkarprofessionen.Socialstyrelsens rollStyrpraktikerna i tabell 3 kan ses som ”svar”på Socialstyrelsens kvalitetsföreskrifter. Härformuleras med närmare 140 krav hur Hälsoochsjukvårdslagens paragraf om systematisktkvalitetsarbete ska tillämpas i praktiken. Storvikt läggs vid systematik och mätmetoder.Kvalitetsföreskrifterna och de allmännaråden ställer krav på att all verksamhetinom hälso- och sjukvården skall omfattasav system för planering, utförande,uppföljning och utveckling av kvaliteten,dvs system för egenkontroll. All personalskall medverka i den systematiska ochfortlöpande kvalitetsutvecklingen. Detskall ingå som ett naturligt led i allt vårdochbehandlingsarbete att systematisktoch fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten.[…]Verksamhetschefen/motsvarande ansvararför att de operativa verksamhetsmålenformuleras så att de är mätbaraoch att de kan nås. Alla medarbetare skallengageras i arbetet med att formuleramål. Mätbara mål, mått och mätmetoderbör fastställas för viktiga processer i verksamheten.Om det finns nationellt utvecklademål, mått, indikatorer ochnormer för en verksamhet bör de användas.Genom att delta i olika nationellaoch internationella register kan jämförelsergöras med andra inom sammaverksamhet och den egna verksamhetenföljas upp över tid (Socialstyrelsen 1996,s 2‒3).Kvalitetsstyrningens ideal och styrpraktikerhar förändrat Socialstyrelsens roll och arbetssätt.Den övergripande strategin och kopplingenmellan verkets olika enheter illustrerasmed verkets egen ”kvalitetscirkel”.Cirkeln inleds med normeringsinsatser (allmännaråd, riktlinjer, rekommendationer,kvalitetsindikatorer m m) som följs av vårdprogramoch lokala riktlinjer, vilka i sin turska ligga till grund för verkliga förändringari verksamheten, en verksamhet som följsupp genom Socialstyrelsens tillsyn. Kvalitetscirkelnsluts genom att uppföljningarnaanvänds i en omprövning av normerna.Normering och tillsyn ses som ”två sidorav samma mynt” eftersom båda verksamheternahandlar om att säkra vårdens kvalitetoch de ”står i ett viktigt inbördes förhållandetill varandra” (Socialstyrelsen 2001a, s 62).Socialstyrelsens olika avdelningar normeraroch utjämnar således skillnader i praxisgenom styrpraktiker som nationella riktlinjeroch kvalitetsindikatorer, en kunskapsproduktionsom även involverar aktörersom Statens beredning för medicinsk utvärdering(SBU), Läkemedelsverket ochLäkaresällskapet. De nationella riktlinjernaöversätts till ett språk som gör den medicinskapraktiken begriplig även för ickemedicinare.På den internetbaserade faktadatabasenMARS publiceras de nationellariktlinjerna för att möta olika intressenters,personal, beställare och patienters, behov.Dessa riktlinjer har i realiteten ofta kommitatt uppfattas som närmast tvingande normereller standarder genom att patienter,patientföreningar, professioner och massmediakräver att rekommenderad vårdockså ska erbjudas (Riksrevisionsverket2002, s 125). Ett sätt att hantera detta tryckär att få medborgarnas och vårdprofessionernasstöd för öppna och medvetna prioriteringarav sjukvårdens åtgärder (NationellaArbetsmarknad & Arbetsliv, årg 9, nr 2, sommaren 2003118

Nya kontroll- och maktrelationer inom sjukvårdenhandlingsplanen, Prioriteringsutredningen,Dagmaravtalen). Avsikten är att prioriteringarska inlemmas i de nationella riktlinjernaliksom i avtal mellan beställare ochutförare av sjukvård. 12Socialstyrelsens tillsyn har förändratsradikalt under 1990-talet, då tillsynsverksamhetenregionaliserades och fick kraftigtökade resurser. Genom att lämna detaljregleringoch istället utforma en stödjande ochindirekt verksamhetstillsyn blev tillsynen endel i Socialstyrelsens strategiska kvalitetscirkel.Syftet med tillsynen blev att säkerställaatt tillsynsobjektet har tillfredställandemetoder för att själv uppmärksamma fel ochbrister och korrigera dessa. Socialstyrelsenstillsynsverksamhet ska fungera som en ”nygaranti för medborgaren” och ha en nyckelrollför att ”säkerställa implementering avdemokratiskt fattade beslut”. Den nya tillsynen”ses som en viktig länk i kedjan politiskamål, lagstiftning, föreskrifter, tillstånd,kontroll och sanktioner” (SOU 2002:14,s 134). Socialstyrelsens tillsyn handlar såledesom en kontroll av lokala verksamheters ledningoch organisation, något som tidigare varotänkbart om det inte fanns starka indikationerpå missförhållanden. Tillsynen ärmed andra ord på ett nytt sätt närvarande ivårdens vardag. En stor del av personalensom arbetar med Socialstyrelsens tillsyn hardeltagit i utbildningar för att lära sig kvalitetsstyrningsinstrumentsom UtmärkelsenSvensk Kvalitet, modeller vars tankesätt ochstrategier präglar dagen tillsynsverksamhet.Läkares praktik har traditionellt enbartbedömts av andra läkare i så kallad ”peerreview”.Vad som är nytt är statens ambitionatt genom olika aktörer kartlägga och utövaen normering i det kunskapsområde somtidigare varit förbehållet den medicinskaprofessionen. Genom standardisering ochavlatinisering 13 görs den medicinska praktikentillgänglig för icke-medicinare vilketskapar förutsättning för en normering sominte längre är inomprofessionell (Bejerot &Erlingsdottir 2002). Två områden är centralaför denna utveckling, nämligen informationsteknikenoch mottagarnas beredskap attta emot den nya formen av normering.Informationsteknik och styrningDet pågår otaliga projekt för att utvecklanya informationssystem för ledning i hälsoochsjukvården. Här finns ett stort intressefrån både stat, sjukvårdshuvudmän ochmjukvaruproducenter. Den planerade utvecklingenav projektet Väntetider i vårdenär ett exempel. Sedan mitten av 1990-talethar regeringen (via Dagmaravtalen) ochsjukvårdshuvudmännen satsat på en nationelldatabas på Internet där förväntade liksom,så småningom, faktiska väntetider påkliniker publiceras. Enligt planerna skaredovisningen av väntetiderna också kopplastill en registrering av medicinsk prioritetoch på längre sikt planerar Landstingsförbundetett system där tillgängligheten12. Styrning av prioriteringar i hälso- och sjukvårdenhar utretts, formaliserats kortfattat som etiska principeri lagrum, och utvecklats i närmare 130 sidor iSocialstyrelsens allmänna råd (Socialstyrelsen 1999),för att därefter konkretiseras i kompetenscentraoch i medicinsk verksamhet. Upplägget är närmastidentiskt med kvalitetsstyrning både i form, faser igenomförandet och tidsperiod. Kvalitetsstyrningoch prioriteringar har således drivits separat underutredningstiden. De integreras dock under implementeringsfaseni verksamheten under 2000-talet.13. Avlatinisering kan ske på flera sätt, genom attöversätta komplicerade sammanhang till enklaretext, genom klassifikationer, kvalitetsindikatorer,nyckeltal, prioriteringsgrupper m m. Även styrkan ibedömningarna, dvs i vilken grad en rekommendationär vetenskapligt belagd, poängsätts avmedicinska specialister.Arbetsmarknad & Arbetsliv, årg 9, nr 2, sommaren 2003119

Eva Bejerot & Hans Hasselbladhkan följas genom hela vårdprocessen genomatt informationssystemen fångar data frånett antal mätpunkter under vårdperioden.Dessa data ska användas för processtyrning(Regeringen 1999b, bilaga 1, s 13). En förutsättningför detta är att det finns effektivasystem för IT-baserade patientjournaler.Datajournalerna ska fylla två syften, dels skapatienter kunna följa vårdprocesserna, delsska journaler och annan registrering kunnaanvändas för verksamhetsuppföljning (seNationell handlingsplan). Härmed vidgassyftet med journalföring, från att vara endokumentation av diagnoser och åtgärderavseende den individuelle patienten till attbli ett verktyg för ledningens styrning ochuppföljning av verksamheten.Socialstyrelsen arbetar med flera liknandeprojekt. Syftet är att ta fram metoderför en transparant verksamhetsuppföljningför att ”alla intressentgrupper skall kunnata del av den information de behöver ochhar rätt till” vilket ses som ”en del i dendemokratiska processen” (Socialstyrelsen2001b, s 6). Grundbultar i projektet är attbygga på individdata, att data fångas i dedagliga rutinerna och att data görs tillgängligai mer eller mindre aggregerad form.Socialstyrelsens olika centra för terminologi,klassificering, befolkningsdata, kostnadsdataper patient samt kvalitetsindikatorermedverkar med sina kompetensområden.I alla dessa informationssystem för ledningmåste design och objekt i programmeringenfånga kunskapsområdenas relevanta kategorier.Vi har identifierat tre rötter till dessakategorier:1) den kundorienterade verksamhetsstyrningensbegreppsapparat,2) nationella riktlinjer, rekommendationeroch kvalitetsindikatorer samt,3) terminologi och klassificeringar.Dessa kunskapsområden kan när de kategoriseratskombineras i interaktiva statistikmoduler.Flera statistikprogramleverantörersatsar på sådana applikationer för de Nationellakvalitetsregistren. Dessa från börjanmedicinska forskningsregister som startatsav läkare har väckt ett allt starkare intresse iSocialstyrelsen vars inflytande över registrenökar. Utvecklingen av mjukvara möjliggörför dessa register att bli noder för kvalitetsstyrning.Regeringen stödjer genom Dagmaravtaletflera kompetenscentra för kvalitetsregisterdär fokus är på gemensammaprotokoll och informationsteknologins potential.Genom kontinuerligt uppgraderadewebbaserade register, ska den egna klinikensåtgärder och resultat kunna jämföras medriksgenomsnittet, med de nationella riktlinjernaeller inom den egna organisationenöver tid. Applikationer och analyser kommeratt kunna skräddarsys för användarnas behov.Beroende på om denne är läkare, sköterska,chef, beställare eller patient kan statistikenvisa en översikt av klinikens resultat, en bildav patientens symptom över tid eller användassom ett beslutsstöd för läkaren – alltfångat i färggrann grafik som visar på förbättringspotentialer(registerlösningar frånSAS Institute och SPSS)”Kunskapsstyrning”Styrning genom normering och egenkontrollär avhängig en effektiv informationsspridningoch att olika intressenter agerareffektivt och logiskt på dessa ”fakta”. Förstatsmakten är det därför viktigt att mottagarnaskompetens utvecklas så att förmåganatt ompröva traditionella förhållningssättökar och informationen kan bliomsatt i praktiken. Det handlar om attskapa ett visst förhållningssätt till styrninghos mottagarna, såväl bland beställare somArbetsmarknad & Arbetsliv, årg 9, nr 2, sommaren 2003120

Nya kontroll- och maktrelationer inom sjukvårdenvårdpersonal och patienter. Strategin haranalyserats i Garpenbys och Carlssons (1999)arbete om statens styrning av hälso- ochsjukvården och benämns kunskapsstyrning.Kunskapsstyrning ligger helt inom ramenför vad som förespråkas inom TQM ochkvalitetsstyrning (ibid, s 254 f). 14Flera nätverk har bildats för att främjainformationsspridning och mottagarkompetenspå verksamhetsnivå. Under beteckningen”Dagmarnätverket” samlas sedan1997 ett 20-tal sjukvårdshuvudmän för attunderlätta och påskynda intentionerna iDagmaröverenskommelsen, en ”kunskapsbaseradhälso- och sjukvård”. De sjukvårdshuvudmänsom arbetar enligt en beställar-/utförarorganisation samverkar i ett Nationelltbeställarnätverk. Inom detta nätverkpågår en utveckling av terminologi ochverktyg för beställarfunktionen och en akademiskutbildning har skräddarsytts förpersoner i beställarpositioner. Utbildningensker i samarbete med det nybildade Prioriteringscentrumsom även startat nätverketPrioNet för kunskapsutbyte mellan landstingen.Alla dessa nätverk och kunskapscentrakopplar statens intentioner till verksamheten.Även om det tidigare gjorts relevantakartläggningar, riktlinjer och prioriteringarpå myndighetsnivå eller i en region upprepasdetta arbete i andra landsting. Hundratalsläkare i olika landsting samlas i sektorsrådför att kartlägga vårdprocesser, utformavårdprogram och prioriteringar inom sinaspecialiteter – och görs på detta sätt delaktigai ”kunskapsbildningsprocessen”. Iandra landsting är det beställarorganisationensom är delaktig i dessa aktiviteter.Pedagogiken bidrar till att ge en ny praxisfäste i verksamheten (se Garpenby & Carlsson1999, Regeringen 1999a). En annan strategiför att förändra den medicinska praktikenär att utse ”ambassadörer” för Läkemedelsverketoch SBU på sjukhusen runt om ilandet. Enligt Riksrevisionsverkets rapport”Att påverka utan att styra” (Riksrevisionsverket2002) har detta varit en framgångsrikstrategi.Till sist några ord om strategier för attpåverka patienternas kunskapsnivå och inflytande.I de flesta utredningar om hälsoochsjukvården under 1990-talet betonasvikten av att patientperspektivet stärks ihälso- och sjukvården. Denna strävan materialiserasi olika projekt för informationsspridning.När betydelsen av informationsspridningoch en stärkt ställning för patientendiskuteras handlar det dels om att detkommer att bidra till att patienterna blirmer delaktiga i sin egenvård, dels attkunniga patienter kommer att förmedla ettförändringstryck in i sjukvårdsorganisationen.Projekten handlar om att öka patienternas/allmänhetenskunskap om sina rättigheteroch skapa underlag för informerade val(de kan gälla vårdgarantier, väntetider ivården, patienters nöjdhet, möjlighet till”second opinion” m m). Internetbaseradedatabaser publicerar information om sjukdomaroch behandlingsalternativ för atthöja patienternas kunskapsnivå (t ex faktadatabasenMARS). Patientnämnden är enaktör som fått en viktigare roll. Hit kanmissnöjda patienter vända sig för att fåhjälp. Alla klagomål behandlas och tas upptill klinikledningen för att diskuteras och bliunderlag för verksamhetsförbättringar. Ovannämndastrategier riktar sig till patienten som”kund”, men det finns också strategier som14. Kunskapsstyrning innefattar några av TQM/USKs centrala värderingar: Faktabaserade beslut,kompetensutveckling, allas delaktighet, ständigaförbättringar och samverkan.Arbetsmarknad & Arbetsliv, årg 9, nr 2, sommaren 2003121

Eva Bejerot & Hans Hasselbladhhandlar om att stärka patientföreträdare.Förutom beställarorganisationer återfinns idenna kategori patientorganisationerna somunder 1990-talet fått en större legitimitet somrepresentanter för patienter både i nationellaoch lokala sammanhang.Det finns både bredd och djup i dessa styrpraktikerför att sprida information, utjämnaskillnader och få de olika intressenterna attspela sina roller. Vissa styrpraktiker kan sägas”hetta upp” relationer, som de mellan vårdpersonaloch patient genom att lyfta frambemötande, nöjdhet och klagomål (Bejerot& Hasselbladh 2001b), medan andra styrpraktiker”kyler ner” relationer, genom t exmetoder för att skapa avgränsade dialogermellan vårdpersonal och politiker/tjänstemänoch en känsla av delaktighet kring hetaområden som ledning, vårdprogram, etik ochprioriteringar.DiskussionViljan att söka styra sjukvårdens inre processer,inklusive läkarnas arbetsprocess, harsina rötter i ett globalt gestaltskifte. Utvecklingenav det moderna sjukhuset med dessspecialisering och infrastruktur var länge iväsentliga avseenden styrd av läkarprofessionenoch av huvudmännen betraktadsom en stödstruktur för den individuelleläkaren. Nu har en omreglering av läkarnasarbetsprocess inletts men vars mer exaktaeffekter ännu inte kan anas.Som tidigare påpekats är den svenskautvecklingen en del av en internationelltrend. De mer specifika tendenser vi sett iSverige i form av statligt iscensatta initiativatt reglera sjukvård genom nya former avförvaltningspolitik återfinns också i Storbritannien(t ex Morgan & Potter 1995) ochNorge (Vabö 2002). I Sverige har statensökade intresse för styrning av hälso- och sjukvårdenlett till ett antal nya lagar och föreskriftersom möjliggör en ny typ av styrningsom baseras på normering, systemkonstruktionoch skapande av nya aktörsformer.Implementeringen av den nya styrdoktrinenhar skett på många sätt, genom policy, avtal,finansiering, informationsteknik, kompetenscenter,nätverk, olika typer av verktygför att leda in patienttryck i organisationensamt lokala ”ambassadörer” och projekt somger ”mottagarkompetens” bland professioneroch tjänstemän. Att beteckna detta som”kompetens” är en övertalningsdefinition,då förändringen innefattar radikalt nyaroller och kriterier för handling för såvälläkare som hälso- och sjukvårdens tjänstemänoch chefer. I de nya styrpraktikerna ärkartläggning och systematisering av denmedicinska praktiken, en kraftfull satsningpå informationsteknik samt skapandet avnya aktörer med uppgift att hantera nyakunskapsområden viktiga inslag. Styrpraktikernaär invävda i varandra vilket göratt man utifrån en given punkt, t ex patienttillfredsställelse,lätt kan ”haka vidare” ochhänvisa till kvalitetsföreskrifter, en etiskplattform, patientens rättigheter, avtal,kvalitetsindikatorer, riktlinjer, rutiner förklagomål, jämförelser med andra ochförbättringspotentialer. Den totala normerandeeffekten kan bli betydande då mångaolika och till synes disparata inslag förenasav en gemensam logik.Nya inslag så som riktlinjer, prioriteringaroch vårdprogram kommer att påverkaläkarnas kliniska och professionellaautonomi. De stadfästa prioriteringarna ochprogrammen skapar en närvaro på klinikenav normer, som implicerar olika nya hänsynstaganden.Till exempel måste patientkollektivetssamlade behov beaktas vid sidanav behoven hos den enskilde patienten ibehandlingsrummet. Det paradoxala är attArbetsmarknad & Arbetsliv, årg 9, nr 2, sommaren 2003122

Nya kontroll- och maktrelationer inom sjukvårdensamtidigt som det stipuleras att patienternasönskemål och valmöjligheter ska väga tyngreminskar i praktiken utrymmet för den enskildepatientens behov. De ökade dokumentationskravenoch uppföljningarnastramar upp efterlevnaden av rekommendationeroch riktlinjer och ger samtidigt förutsättningarför jämförelser mellan vårdgivareoch ökade prestationskrav. Även omden kliniska autonomin formellt existerargör en sådan situation att det blir svårt attavvika från föreskrivna riktlinjer för behandlingar.Läkarnas kunskapsmonopol bryts uppi och med att medicinens kunskapsmassa förenklasoch översätts till olika intressentersbehov. Nu kommer, för första gången,huvudmän och administrativa ledningar attha ett språk som inte tvingas göra halt vidden kliniska verksamhetens hårda kärna.Möjligen kan det vara så att den stegvisautvecklingen av kvalitetsstyrning och dessad-hoc karaktär (Garpenby 1999) försvårarför professionen och dess företrädare att fåöverblick och möjlighet att agera. 15 Närdessutom data fångas i dagliga rutiner, utgårfrån klassifikationer, förmedlas via statistikoch rekommendationer och framstår somideologiskt neutrala, disparata initiativ blirdet också svårt att se sammanhanget mellankvalitetsstyrningens olika styrpraktiker.Freidson (1994) menar efter studier av amerikanskaförhållanden att den utvecklingsom försvagat läkarnas position i USA tillstor del beror på att det uppkommit en delningav professionen, mellan dem somallierar sig med arbetsgivaren/hierarkin ochövriga, vilka de förstnämnda hjälper till attstyra och kontrollera. I Sverige tycks utmaningenav läkarnas autonomi snararehänga samman med en gradvis, till synesosynkroniserad och mångfasetterad institutionaliseringsprocesssom verkar genom etableringenav lagar, aktörer, kunskapsområdenoch informationstekniska lösningar.Analysen visar också att utvecklingen drivsframåt genom att många aktörer samarbetar,samordnat och pådrivet av staten och Socialstyrelsen.Men gör inte, och kommer inte läkareatt göra motstånd mot förändringar somhotar deras professionella autonomi? I denbrittiska kritiska forskningen om TQMpåpekas att forskaren måste vara uppmärksampå olika former av vardagligt motståndoch obstruktion, som kan undergräva krafteni de förändringar som ledningen eftersträvar(t ex Knights & McCabe 1998). Det är särskiltviktigt om man vill förstå hur TQMpåverkar identitetsskapande processer, vilketför dessa forskare är en central fråga. Menom intresset snarare är riktat mot hur ramarnaför handling förändras, blir motstånd intressantendast när det nått en sådan styrkaoch bredd att det kommer att påverka hurde nya ramarna utformas. När scientificmanagement infördes i början av seklet påverkadedet naturligtvis arbetares identitet,attityder och förhållningssätt till sitt arbete.Men endast i de fall där detta motstånd blevmer officiellt artikulerat och organiseratkom det att påverka hur ramarna för industriarbetetutformades (Stråth 1996). Än sålänge har vi inte sett några sådana tendenserifråga om läkarna som kollektiv.Bilden av läkaren som tronande på enpyramid av medicinsk kunskap, hårt drivenspecialisering och medicinsk techno-sciencemåste kompletteras med en annan bild. Iden står läkaren under en pyramid av praktikerför ”kunskapsstyrning” och nya formerför kontroll och tillsyn. Mellan dessa pyramider,i timglasets midja, sker mötet mellan15. Att TQM ”är en resa mot okänt mål” är envanlig metafor i dessa sammanhang.Arbetsmarknad & Arbetsliv, årg 9, nr 2, sommaren 2003123

Eva Bejerot & Hans Hasselbladhläkaren och den enskilde patienten. Hur detnya sramarna för handling påverkar dettamöte är ett område som det finns anledningatt studera närmare.ReferenserAllsop J (1999) ”Identity Maintenance underConditions of Change. The Medical Professionin the UK in the Late Twentieth Century” iHellberg, Saks & Benoit (red) ProfessionalIdentities in Transition: Cross-cultural Dimensions.Almqvist & Wiksell, Stockholm.Anell A & Svarvar P (1999) ”Statlig styrning avhälso- och sjukvården genom Dagmaröverenskommelsen”i God vård på lika villkor? – underlagtill slutbetänkande, bilaga 5, SOU 1999:66.Fritzes, Stockholm.Bejerot E & Erlingsdottir G (2002) ”Materialiseringav kvalitetsstyrning i hälso- och sjukvården”s 59–80 i Bejerot E & Hasselbladh H (red)Kvalitet utan gränser – en kritisk belysning avkvalitetsstyrning. Academia Adacta, Lund.Bejerot E & Hasselbladh H (2001a) ”Systematisktkvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Enkätstudieriktad till chefer” stencil, Arbetslivsinstitutet,Solna.Bejerot E & Hasselbladh H (2001b) ”The Constructionof the Dissatisfied Patient” The SecondInternational Conference on Critical ManagementStudies, University of Manchester, July 11-13, 2001.Bloomfield B P (1991) ”The Role of InformationSystems in the U.K. National Health Service:Action at a Distance and the Fetish of Calculation”Social Studies of Science, s 701–734.Chua W F (1995) ”Experts, Networks andInscriptions in the Fabrication of AccountingImages: A Story of the Representation of ThreePublic Hospitals” Accounting, Organizations andSociety, vol 20, s 111–145.Clarke J & Newman J (1997) The Managerial State.Sage Publications, London.Doolin B (2002) ”Enterprise Discourse, Professionalidentity and the Control of Hospital Clinicians”Organization Studies, vol 23, s 369–390.Erlingsdottir G (1999) Förförande idéer – kvalitetssäkringi hälso- och sjukvården. Akademiskavhandling. Ekonomihögskolan, Lundsuniversitet.Freidson E (1994) Professional Reborn: Theory,Prophecy, and Policy. University of ChicagoPress, Chicago.Freidson E (2001) Professionalism: The Third Logic.On the Practice of Knowledge. University ofChicago Press, Chicago.Gardell B, Gustafsson R Å, Brandt C, Tillström I &Torbiörn I (1979) Sjukvård på löpande band.Prisma, Stockholm.Garpenby P (1999) ”Resource Dependency,Doctors and the State: Quality Control inSweden” Social Science & Medicine, s 405–424.Garpenby P & Carlsson P (1999) ”Mot bättrevetande – Statens roll vid kunskapsstyrning avhälso- och sjukvården” i God vård på lika villkor?– underlag till slutbetänkande, bilaga 6, SOU1999:6. Fritzes, Stockholm.Grey C (1997) ”Management as a Technical Practice:Professionalization or Responsibilization?”Systems Practice vol 10, s 703–725.Grey C & Garsten C (2001) ”Trust, control andPost-bureaucracy” Organization Studies, vol 22,s 229–250.Gustafsson R Å (1987) Traditionernas ok. Densvenska hälso- och sjukvårdens organisering i etthistorie-sociologiskt perspektiv. Esselte, Falköping.Hasselbladh H & Bejerot E (2002) ”Inledning” iBejerot E & Hasselbladh H (red) Kvalitet utangränser – en kritisk belysning av kvalitetsstyrning.Academia Adacta, Lund.Hood C (1984) The Tools of Government. MacMillan,London.Hood C (1995) ”The ’New Public Management’ inthe 1980s: Variations on a Theme” Accounting,Organizations and Society, vol 20, s 93–109.Jepperson RL & Meyer JW (1991) ”The publicOrder and the Construction of Formal Organizations”s 204–231 i Powell WW & DiMaggioPJ (red) The New Institutionalism in OrganizationalAnalysis. The University of Chicago Press,Chicago.Kallinikos J (1996) Technology and Society: InterdisciplinaryStudies in Formal Organization.Accedo, München.Kitchener M & Whipp R (1995) ”Quality in theMarketing Change Process: The Case of NationalHealth Service” s 190–211 i Kirkpatrick I &Lucio M M (red) The Politics of Quality in thePublic Sector. Routledge, London.Knights D & McCabe D (1998) ”Dreams andDesign of Strategy: A Critical Analysis of TQMArbetsmarknad & Arbetsliv, årg 9, nr 2, sommaren 2003124

Nya kontroll- och maktrelationer inom sjukvårdenand Managament Control” Work, Employment& Society, vol 12, s 433–456.Latour B (1987) Science in Action. Open UniversityPress, Milton Keynes.Lundin R & Söderholm A (1997) Ledning för förnyelsei landsting – strategiska projekt i komplexaorganisationer. Nerenius & Santérus Förlag,Stockholm.Mintzberg H (1979) The Structuring of Organizations.Prentice-Hall, Englewood Cliffs, New York.Morgan P & Potter C (1995) ”Professional Culturesand Paradigms of Quality in Health Care”s 166–189 i Kirkpatrick I & Lucio M M (red) ThePolitics of Quality in the Public Sector. Routledge,London.Mumford L (1984) Teknik och civilisation. VingaPress, Göteborg.Olson O, Guthrie J & Humphrey C (1998) GlobalWarning! Debating International Developments inNew Public Financial Management. Cappelen,Oslo.Palmberg M (1997) ”Quality Improvement inSwedish Health Care” Journal of QualityImprovement, vol 23, s 47–54.Perrow C (1965) ”Hospitals: Technology, Structureand Goals” s 910–971 i March J G (red)The Handbook of Organizations. Rand McNally,Chicago.Power M (1997) Audit Society: Rituals of Verification.Oxford University Press, Oxford.Regeringen (1999a) Nationell handlingsplan förutveckling av hälso- och sjukvården. Proposition1999/2000:149.Regeringen (1999b) ”Redogörelse för en överenskommelsemellan staten och landstingen omersättningen för hälso- och sjukvården för år2000” Regeringens skrivelse 1999/2000:21.Rhenman E (1969) Centrallasarettet: systemanalysav ett svenskt sjukhus. Studentlitteratur, Lund.Riksrevisionsverket (1996) Statlig tillsyn – ett förvaltningspolitisktstyrmedel. Rapport 1996:10.Riksrevisionsverket, Stockholm.Riksrevisionsverket (2002) Att påverka utan attstyra. Statens informativa insatser inom hälso- ochsjukvårdsområdet. Rapport 2002:4. Riksrevisionsverket,Stockholm.Rossides D W (1998) Professions and Disciplines.Functional and Conflict Perspectives. PrenticeHall, New Jersey.Schwarz H (1994) ”Small States in Big Trouble.State Reorganization in Australia, Denmark,New Zealand and Sweden in the 1980s” WorldPolitics, vol 46, s 527–555.SOU 1997:154 Patienten har rätt. Delbetänkande avKommittén om hälso- och sjukvårdens finansieringoch organisation (HSU 2000). Fritzes, Stockholm.SOU 1999:66 God vård på lika villkor? – om statensstyrning av hälso- och sjukvården. Slutbetänkandeav Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansieringoch organisation (HSU 2000). Fritzes,Stockholm.SOU 2002:14 Statlig tillsyn – granskning på medborgarnasuppdrag. Delbetänkande från Tillsynsutredningen.Fritzes, Stockholm.Socialstyrelsen (1996) ”Kvalitetssystem” Folderartikelnr 1996-00-122. Socialstyrelsen, Stockholm.Socialstyrelsen (1999) Prioriteringar i sjukvården.Beslut och tillämpning. Rapport 1999:16. Socialstyrelsen,Stockholm.Socialstyrelsen (2001a) Hälso- och sjukvårdsrapport2001. Socialstyrelsen, Stockholm.Socialstyrelsen (2001b) ”Regeringsuppdraget ominformationsförsörjning och verksamhetsuppföljning:en första arbetsplan” 2001-06-26.Socialstyrelsen, StockholmStråth B (1996) The Organisation of Labour Markets– Modernity, Culture and Governance in Germany,Sweden, Britain and Japan. Routledge, London.Svensson L G (2002) Professionella villkor ochvärderingar. En sociologisk studie av akademiker i1990-talets Sverige. Sociologiska institutionen,Göteborgs universitet.Townley B (1995) ”Managing by Numbers:Accounting, Personnel Management and theCreation of Mathesis” Critical Perspectives inAccounting, vol 6, s 555–575.Turner B (1987) Medical Power and Social Knowledge.Sage, London.Vabö M (2002) Kvalitetsstyrning og kvalitetsstrev.Nye styrningsambisjoner i hjemmetjensten.Rapport 18/2002. Norsk institutt for forskningom oppvekst, velferd og aldring, Oslo.Wilkinson A & Willmott H (1995) Making QualityCritical. New Perspectives on OrganizationalChange. Routledge, London.Öhrming J & Sverke M (2002) ”Andemeningen ärbra, men... kvalitetsfrågans betydelse förvården” s 188–208 i Bejerot E & HasselbladhH (red) Kvalitet utan gränser – en kritiskbelysning av kvalitetsstyrning. Academia Adacta,Lund.Arbetsmarknad & Arbetsliv, årg 9, nr 2, sommaren 2003125

Eva Bejerot & Hans HasselbladhBilaga 1. Aktörer i hälso- och sjukvården, med anknytning till kvalitetsstyrning efter årtal då organisationenskapades, fas i förändringsprocessen (även om dessa kan vara överlappande) samt verksamhetsområde.AktörFormerande fasSpriNationella samrådsgruppenförkvalitet och säkerheti vårdenMedicinskakvalitetsrådet(MKR)Statens beredningför medicinskutvärdering(SBU)Plattformen läggsSocialstyrelsen,omorganiseringNyckeltalsamverkan(Nysam)NationellabeställarnätverkDagmarnätverketLäkemedelsverketLäkemedelskommitteerPatientnämnderÅr1968-19991990-1995199219921990-talet199419961997199719971999Verksamhetsområde/medlemmarStatens planerings- och rationaliseringsinstitut Spri arbetade sedanmitten av 1980-talet med utveckling av metoder för kontinuerligverksamhetsuppföljning. Spris betydelse minskade under 1990-taletdå Socialstyrelsen och Landstingsförbund m fl börjar utveckla egenkompetens inom området.Socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Spri och Läkaresällskapetsamverkade kring kvalitet i vården. Drev projekt kring kvalitetsindikatorer,prövade USK i vården m m.Läkaresällskapet och Läkarförbundets organ för kvalitetsutvecklingav sjukvården. Samordnar specialitetsföreningar, tar fram kvalitetsindikatorer,utvecklar extern medicinsk revision, stimulerar professionensengagemang i kvalitetsarbetet. (MKR startades på inrådan avNationella samrådsgruppen.)En statlig myndighet som utvärderar medicinska metoder. Tar framkunskapsöversikter på olika områden så att alla berörda (läkaresåväl som politiker, tjänstemän) kan ta till sig den kunskap somvunnits. (Spridningsaktiviteter finansieras via Dagmar.)Normering genom föreskrifter, allmänna råd, riktlinjer samt tillsyn.Flera kompetenscentra (befolkningsdata, hälsoekonomi, klassificeringar,terminologi, faktadatabasen MARS). Regionala tillsynsenheter.Tar fram kvalitetssäkrade nyckeltal för jämförelser inom sjukvården.Elva landsting, Socialstyrelsen, Landstingsförbund och konsultföretagingår. Cirka 200 läkare medverkar i projekt.Nätverk för politiker och tjänstemän som arbetar med beställarmodellen.Utvecklar metoder, modeller, ordnar utbildning för sinamedarbetare, utbyter erfarenheter.Företrädare för 20 landsting samverkar för att implementeraDagmaravtalens policy.En statlig myndighet som utarbetar riktlinjer för läkemedelsanvändning.Sedan 2002 organiseras obligatorisk löpande monitorering av allklinisk forskning.Kommittéer av farmaceuter och läkare på landstingsnivå. SpriderLäkemedelsverkets riktlinjer, följer upp förskrivningsmönster.Behandlar patienters klagomål, lokalt i varje landsting. Klagomålenregistreras och kontakt tas med verksamhetschef som ser till att klagomålethanteras även via kvalitetssystemet, dvs ej upprepas. Nämndernautgörs av förtroendevalda. (Tidigare Förtroendenämnder.)Fortsättning nästa sidaArbetsmarknad & Arbetsliv, årg 9, nr 2, sommaren 2003126

Nya kontroll- och maktrelationer inom sjukvårdenBilaga 1. Fortsättning.Staten och sjukvårdshuvudmännen (socialminister ordförande).Initierar, finansierar utvecklingsprojekt i vården, ersätter Spri. (Seregeringsskrivelse 1999/2000:21.)Utveckling av IT i sjukvården. Medlemmar i organisationen är landstingen,kommunerna och IT-leverantörer. (Dagmar/Socialstyrelsenfinansierar.)Nationellt kunskapscentrum för prioriteringar och medicinskt programarbete.Organiserar även ett nätverk av beställare och tjänstemänpå landstingsnivå. (Dagmar/Socialstyrelsen finansierar.)Tre centra för utveckling av kvalitetsregister. Fokus på informationsteknik,samt stöd till nya register. (Dagmar/Socialstyrelsen finansierar.)Utvecklar metoder och genomför kunskapsspridning för ”bestpractice” i primärvården. Finansierat av staten.Statlig myndighet vars uppgift är prissättning av läkemedel, styrningmot billigaste alternativ, sammanställa läkarnas förskrivning avrecept på arbetsplatsnivå.Nordiska hälsovårdshögskolan, Göteborgs universitet, VästraGötalandsregionen. Nätverk för att förmedla forskning om styrning,organisation, kvalitet till tillämpad praktik.AktörLandstingsförbundetskansli förUtmärkelsenSvensk HälsoochSjukvård(QUL)SvensktmedicinsktfönsterInfoMedicaNationella rådetför vårdpolitikCarelinkCentrum förkvalitetsregisterCentrum för patientklassificeringPrioriteringscentrumFamiljemedicinskainstitutet (FAMMI)LäkemedelsnämndenCentrum förhälso- och sjukvårdsanalys(CHSA)År1997199719971998Utveckling av metoder, implementering, kunskapsspridning2000200020012002200220022000Verksamhetsområde/medlemmarHantering av utmärkelsen. (Kopplat till utvecklingsavdelning där fleraandra kvalitetsverktyg och metoder utvecklas.)Databas för medicinsk dokumentation samt statistik om vårdensinnehåll och kvalitet på Internet. Har utvecklats av Socialstyrelsen,Landstingsförbund, Spri, Läkemedelsverket, SBU och Medicinskaforskningsrådet.IT-baserat informationssystem för patienter och allmänhet. Socialstyrelsen,Apoteket AB samt Landstingsförbundets projekt. Finansierasgenom Dagmar.Utvecklar metoder för patientklassificering samt nätverk sominbegriper regionala samverkansnämnder och Läkaresällskapet.Landstingsförbundet och Socialstyrelsen.Arbetsmarknad & Arbetsliv, årg 9, nr 2, sommaren 2003127