Fakta om sjuk akta om sjuk akta om sjukdomar i arbetet domar i ...

Fakta om sjukdomar i arbetetEn vanlig orsaktill axelbesvär– Supraspinatustendinitnovember 1996

Bild 1. Impingementtest enligt NeerBilden visar hur ett impingement-test gårtill. Lyft patientens arm snett framåt, utåtoch uppåt. Om patienten känner smärta iaxeln är testet positivt.Smärta=positivt testIllustration hämtad från: Hoppenfeldt S, Physical examination ofthe spine and extremities. 1976YrkesrelationÖkad risk vid armarbete speciellt uppåtarbete t.ex. hos svetsare,rörläggare, byggnadsmålare, undertaksmontörer, snickare,hårfrisörer, skolmåltidsbiträden, kassörskor m.fl. yrken.Anatomi och funktionDe anatomiska förutsättningarna och muskelns funktionhar stor betydelse för att förstå uppkomsten avsupraspinatustendinit. Supraspinatusmuskeln ingår iden manschett av axelmuskler som kallas rotatorcuffenoch är en förbindelse mellan skulderblad och överarmsben.Den består av fyra senor vilka har till uppgiftatt stabilisera axeln då armen lyfts. Av de fyrasenorna drabbas oftast musculus supraspinatus avskador. .Den arbetar alltid samtidigt med främre och mellerstaportionerna av deltoideusmuskeln och kan ensamstå för cirka 30% av kraften vid armabduktion.(1)Skulderbladets anatomi varierar mellan olika individeroch acromion kan ha olika krökning. Ökadkrökning kan innebära att utrymmet för supraspinatussenanunder acromion redan från början ärbegränsat. Acromions form kan åskådliggöras medröntgen i en speciell projektion.(2)Det finns flera och ibland samverkande orsaker tillatt en skada uppstår i supraspinatus. Ogynnsam anatomii kombination med mycket träning eller tungt arbeteär sådana samverkande faktorer. Degenerativaförändringar, artros, i acromioclavikularleden resulterarinte sällan i en bentagg, osteofyt, som är riktadned mot supraspinatussenan. Osteofyten kommer vidarmabduktion i konflikt med muskel och sena och enmekanisk skada kan uppstå. (3) I vetenskapliga arbetenhar visats att mycket tungt arbete, vibrationsexponeringsamt uppåtarbete ger en ökad frekvenssupraspinatustendinit. (4, 5)Musklerna i kroppen är utsatta för tillbakabildningmed ökad ålder. Detta sker genom att den del avmuskeln som utgörs av sena ökar med åren på bekostnadav muskeldelen. Därmed minskar styrkan imuskeln.Musculus supraspinatus har i ett litet område underacromion försämrad blodförsörjning. Betydelsen avdetta är oklar. Undersökningar som gjorts för att mätatrycket i muskeln vid armabduktion har visat att redanlyft av obelastad rak arm ut från kroppen ger ettså högt tryck i muskeln att blodflödet upphävs. (6)Detta talar för att långvarig statisk belastning kan habetydelse för uppkomst av skador i musculus supraspinatus.Supraspinatustendinit är vanligast i yrken med tungalyft och arbete ovan axelns horisontalplan. Vibrationerfrån handhållna verktyg ger också ökad risk försupraspinatustendinit. (4) I mycket tunga arbeten ärkombinationen av artros i acromioclavikularleden ochsupraspinatustendinit vanlig. (7)SkadanDet som händer vid en skada i musculus supraspinatusär troligen att en liten bristning uppstår. Bristningensker i det område som ligger under acromion ochdär muskeltrådarna övergår till senvävnad. Skadeområdetinnehåller förstörd vävnad som sätter igångett inflammationssvar och en svullnad. Svullnaden medförytterligare smärta och inskränkt rörlighet. Denslemsäck som täcker muskeln är ofta engagerad i retningsprocessen,inflammationen. Således är kombinationentendinit och bursit vanlig i ett akut skede ochförorsakar svårigheter att föra armen ut från kroppen

framför allt mellan 30 – 120 graders abduktion, såkallad painful arc, smärtbåge. Inklämningen kan ävendemonstreras med impingement test enligt Neer (bild1) eller mer specifikt med Hawkins test (bild 2).BehandlingTraditionell behandling inkluderar vila och cortisoninjektion.Mer terapiresistenta fall kan opererats medacromioplastik enligt Neer, dvs. en del av acromionsundre del tas bort tillsammans med coraco-acromialligamentet,för att skapa större utrymme för supraspinatussenan.(8)Operationen kan göras öppet ellervia artroskop.I avvaktan på operation kan patienterna erbjudasakupunktur som ofta har en positiv effekt. Operationsindikationär uttalade och långvariga besvär medtydlig painful arc eller positivt impingementtest. Magnetresonanstomografi(MR) kan visa förändring i senstrukturenmen man kan ha sådana förändringar utanatt ha besvär. (9) Därför är den fysikaliska undersökningenfortfarande viktigast för diagnosen. Patientersom inte förbättras väsentligt på konservativ behandlingunder några månader bör remitteras till ortopedklinikför ställningstagande till operation.Lönar sig sjukgymnastik?Akupunktur har ofta god effekt i det akuta skedet.Ultraljud och laser har inte någon effekt som skiljersig från placebo. Övrig sjukgymnastbehandling harmer oklar effekt. Efter en eventuell operation bör mandock initiera ett träningsprogram som utformats aven sjukgymnast.Annan behandlingCortisoninjektion har i det akuta skedet en ibland dramatiskeffekt. I senare skeden har inte cortison enlika säker effekt. Antiflogistika har ofta god effekt idet akuta skedet. Nitroglycerinplåster över det ömmasteområdet har visat sig kunna lindra besvärenvid supraspinatustendinit. (10)Bild 2. Hawkins testAxelleden hålls abducerad 90 grader ochframåtförd ungefär 45 grader. Armbågen i90 graders vinkel. Undersökaren inåtroteraraxelleden genom att trycka ned patientensunderarm. Smärta i axeln indikerarsupraspinatustendinit.HandläggningI akutskedet 0–3 veckor• vila, sjukskrivning om tungt arbete• injektion av cortison under acromion, alternativtantiflogisticum• ev. akupunktur• träning med armabduktioner i sidliggande på sjukasidanSubakut 3–6 veckor• fortsatt sjukskrivning• om relativt gott resultat av cortison ges ny injektion• antiflogisticumKroniskt mer än 6 veckor• om oförändrade besvär remiss till MR samt remisstill ortopedklinik för operation• överväg annat arbeteIllustration hämtad från: Fritsch C. Examen clinique de l'épaule Centre HospitalierUniversitaire Voudois, Lausanne 1992 (Broschyr).

Vilka jobb kan man återvända till?Arbetsåtergång ska ske så snart som möjligt. Om patientenhar tillfrisknat helt utan restsymtom kan detordinarie arbetet prövas, men det är i regel inte möjligtatt återgå i tungt lyftarbete. Om patienten har restsymtomär alla tunga arbeten olämpliga. Efter operationblir en del patienter besvärsfria men en viss försvagningkan uppstå varför ett tungt arbete blir svårtatt klara av.Med konservativ behandling läker supraspinatustendinitut med en viss substansförlust i senan ochdärför i många fall en påtaglig försvagning av abduktionsförmåganmen oftast utan kvarstående smärta.Läkningstiden varierar men kan vara upp till ett år.För ytterligare information:Yrkesmedicinska enhetentel 08–517 730 56Faktabladet är framtaget i samarbete meddocent Richard Wallensten, överläkare,Ortopedkliniken, Karolinska sjukhuset.REFERENSER1. Biomechanics of the shoulder and musclecontrol of the shoulderPerry J. In: Rowe CR. The Shoulder. ChurchillLivingstone. New York. 1988 pp 1–34.2. The relation of the acromial architecture torotator cuff diseaseBigliani L, Ticker J, Flatow E, Soslowsky L van MowC. Clin Sports Med 10 (1991) 823–38.3. Ruptures of the supraspinatus tendon. Thesignificans of distally pointing acromioclavicularosteophytes.Petersson CJ, Gentz CF. Clin Orthop 174 (1983) 143–8.4. Shoulder tendinitis and its relation to manualwork and exposure to vibrationStenlund B, Goldie I, Hagberg M, Hogstedt C. Scand JWork Environ Health 19 (1993) 43–9.5. Shoulder pain in industry: Anepidemiological study on weldersHerberts P, Kadefors R, Andersson G, Petersén I.Acta Orthop Scand 52 (1981) 299–306.6. Intramuscular pressure and muscle bloodflow in supraspinatusJärvholm U, Styf J, Suurkula M, Herberts P. Eur J ApplPhysiol 58 (1988) 219–24.7. Osteoarthrosis of the acromioclavicular jointand shoulder tendinitis and their relation tooccupational factors and sportsStenlund B. Thesis. Arbete och Hälsa 1992:39.8. Impingemnt leisonsNeer C. Clin Orthop 173 (1983) 70–7.9. A comparison of findings by nuclearmagnetic resonance imaging (NMRI) of therotator cuff in slaughterhouse workers withand without SAPS. Frost P. Subacromial painsyndrome (SAPS). PREMUS 95, Montreal. SecondInternational Scientific Conference on Prevention ofWorkrelated Musculoskeltal Disorders. p 226-228.10. Successful treatment of shoulder painsyndrome due to supraspinatus tendinitis withtransdermal nitroglycerin. A double blindstudy.Berrazueta JR, Losada A, Poveda J, Ochoteco A,Riestra A, Salas E, Amado JA. Pain, 66 (1996) 63–67Yrkesmedicinskesmedicinska enheten arbetar med att främjaen god hälsa och ett bra arbetsliv i Stockholms län.Adress: Yrkesmedicinska enheten • Norrbacka • 171 76 Stockholmtel 08–517 730 56 • fax 08–33 43 33 • yrkesmedicin@smd.sll.se • www.sll.se/yrkesmedicin