RETTS© rapid emergency triage and treatment system - nakos

RETTS©rapid emergency triage and treatment systemett beslutsstödssystem för akutsjukvårdkedjanBengt R WidgrenMD, PhD, Associate ProfessorHead Dept of Research, Development and EducationRegion Halland Sweden

RETTS©• Lite RETTS historik• Utbredning 2011• Hur fungerar RETTS och varför• Validering och resultat• RETTS inget diagnosverktyg• RETTS framtida drift och förvaltning

METTS/RETTS historik• RETTS togs fram 2003 som ett forskningsprotokoll• METTS är ett efternamn på en familj och får inteanvändas enlig upphovsrättlagstiftningen• Vid start valde vi därför arbetsnamnet METTS-A• Mellan 2005 och 2010 validerades METTS-A, METTS-T och METTS-pre.• 2011 gjordes en sammanslagning av alla moduler tillRETTS (vitalparametrar+ESS 0-160) för helaakutvårdkedjan.

Gemensam akutjournal i Sverigeambulans och akutmottagning• Är det möjligt ?• Vill vi det ?• Hur stora är de regionalaskillnaderna• Hur stora är likheterna• Identitetskris ??

Varför ett beslutsstöd och hur påverkar RETTSverksamheten• Logistik– ledtider• Attityder– bemötande• Medicinsk säkerhet• Kommunikation mellan vårdgivare– Mellan ambulans, akuten, avdelning, personal

Reception/kassaStandard på de flesta akutmottagningar

TTT=tid till triage, är en av de viktigastekvalitetsindikatorernaVäntrumReceptionÄr det bra ?Sökorsak ??Ledigt rumkontrollerAKOMTTT=5,5 minuterTriage 8 minuterDirekt in iTriageområdetför undersökningoch anamnes

• Missbruk• Misshandel• MissförståndVarför måste alla göra lika ?Jo, vi gör misstag hela tiden• Missnöje (patient och/eller personal)• Missbedömd (tidigare)• Missade rutiner• Missförstått uppdrag och ansvar hos personalen

METTS/RETTS historik.METTS-AadultMETTS-A är bruk sedan2005-01-17Ca: 250 000 patienterpå SahlgrenskaMETTS-TtraumaMETTS-T användsI Göteborg av AKOMoch Ambulanssjukvårdenca:4000 traumalarmMETTS-preprehospitalMETTS-preAmbulanssjukvården SU,Örebro Län och Jämtlandslän = 7 akuterGemensamt språk ochakutjournalUtvecklingsprojekt i samverkanmetts-ppediatricMETTS-psy

Nya RETTS2011 integrerad ESS system för hela vårdkedjanMETTS-AadultMETTS-preprehospitalMETTS-psyMETTS-TtraumaRETTSAll-inclusiveretts-ppediatric

Triagemodulen är ingången till beslutsstödet RETTS- Ambulansöverlämning- GåendeRETTS i AmbOmvårdmodul-Vitalparametrar enl. RETTS(ABCDE)Prel prioAkutprocessenDiciplin/ledtiderMonitoreringProvtagningReevaluering/omprioOmvårdnadsrutinerDefinitivprionivå-ESS algoritmer(emergency symtoms and signs)-Lokala och generella PM, RUToch tillämpningar

Admittance byprehospitalservices or bywalk in.Triage areaRETTSprotocolFörenklatADL statusUnderlag fördirektintag till geriatrikNo need of theED facilities orhealth careaccording to theblue algorithmStep 1Algorithm forvital signsABCDEStep 2One of 43different ESSalgorithms forchiefcomplaints andsignsHighest levelinstep 1 or 2 isgiven the finalpriority level

Provtagning: kan den standardiseras ?GULA PROVER i RETTSVenös blodgas sominnehållerHbP-glukosNa,K,Ca, Krea*BlodgasS-laktat*Körs fn via C-labUtöver detta tas enligtalgoritmerna ex feber CRP,bröstsmärta TNI/TNI serie.ORANGE PROVER i RETTSVenös blodgas+BlodstatusHbLKPTPKCRPDiff- Utöver detta tas enligtalgoritmerna exbröstsmärta TNI/TNI serie,eller PD pat, prov pådialysatetRÖDA PROVER i RETTSVenös blodgas+Blodstatus+LeverstatusASATALATBilirubinS-ALPPk-INR,APTTUtöver detta tas enligtalgoritmerna ex.v bröstsmärtaTNI/TNI serie.

70. RETTS- Sekundär algoritm för labsvarFaktarutaInom akutsjukvården finns det en ökad tillgång till patientnära analyser.Detta ställer högre krav på snabb bedömning och åtgärd eftersom vissahar ett starkare prediktivt värde än andra.- TNI >0.15- TNI >0.10-0.15+bröstsmärta- Hb < 70- S-Na 5.5 eller 500- Laktat >5.0- CRP>200- PK-INR >3.0- Paracetamol > referens förantidotbehandlingProcessåtgärd hospitalt: Patienter som erhållit prioritetsnivå GUL ellerlägre och provsvar visar avvikande värde enligt ESS 70 skall upprioriterastill ORANGE. Om det finns misstanke om tekniskt fel i provet skall dettaalltid tas om.Om patienten remitteras in från annan vårdgivare med ett Lab-värdeenligt ESS 70 skall de prioriteras Orange tills akutens egna analyser ärklara.Om detta inte anses medicinskt motiverat med Orange skall ansvarigläkare besluta om att lägre prioritetsnivå än vad som rekommenderasenligt ESS 70. Detta skall dokumenteras och signeras.Vid förhöjt S-kreatinin skall bladderscan utföras.Ref: Serumlaktat - användbar analys inom akutsjukvården. Läkartidningen 2011 (108) 9: 475METTS/RETTS version 1.0 Predicare

4. RETTS- Dyspné R06.0- Hyperventilation R06.4- Bröstsmärta vid andning R07.1-Samtidig svår bröstsmärta medeller utan andnings korrelation,och/eller syncope-Synlig halsvenstas- Ischemitecken på EKG+dyspne- Endast andningskorreleradbröstsmärta-I kombination med tachykardi- Inget av ovanståendeFaktaruta somatikDyspne är ett av de vanligaste symtomen hos patienter som sökerakutsjukvård. Alla har inte en bakomliggande organisk orsak tilldyspnén. Vid dyspne spelar därför kombinationen VP och ESS enviktig roll i handläggningen. Viktigt att komma ihåg är attpatienter med kroniska lungsjukdomar ofta faller ut påvitalparametrar medan lungfriska kan ha helt normalavitalparametrar och ändå ha en allvarlig bakomliggande sjukdom.Vid ex.v. lungemboli kan vissa patienter vara förvånansvärtopåverkade i vila. Ofta är akut lungemboli kombinerat med visstachykardi men behöver inte vara särskilt uttalad, och ibland kannydebuterat förmaksflimmer vara associerat till lungemboli.WELLS kriterierna är de som kan användas för att scora patientermed misstänkt lungemboli. DVT, tidigare DVT och /ellerlungemboli är starka riskfaktorer för lungemboli.Vid samtidig bröstsmärta och/eller syncope skall symtomet dyspnéalltid betraktas som allvarligare än utan dessa symtom.Vid misstanke om dyspne och samtidig infektion kan algoritm 47övervägas.Rekommendationer enligt RETTSRöda prover+EKGOrange prover+EKGProcessåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisationProcessåtgärd hospitalt: TNI på röd, orange och gul prio.Gula prover+EKGInga prover+EKGRETTS© 2012

35. RETTS-Brännskada/frätskada T30-Inhalationsskada T59-Kemskada T65-Elolycka T75.4-Blixtnedslag T75-Strålskada T66-Brännskada/frätskada > 18%-Brännskada/frätskada ansikte/hals-Inhalationsskador av kem/ het brandrök-Kem/frätskador av potentiellt livshotande ämne på hudeller per os-Elolycka högspänning-Svullnad i ansikte/tungaFaktaruta somatikVid kemolyckor beakta risken för kontamination avpersonal och utrustning. Beslut om sanering skerprehospitalt. Vid brännskador och rökinhalation är detviktigt att kontrollera COHB. POX hos dessa patienterkan visa ett normalt värde trots att patienten har hypoxi.Symtom i samband med rökinhalation som ansesallvarliga kan vara CNS symtom (tidigaremedvetandeförlust) eller svår hosta, dyspne.Med högspänning menas här allt över vanlig hushållsel230V.Vid strålskada tag kontakt med lokal eller regionalexpertis.-Brännskada/frätskada < 18%-Symtomgivande rökinhalation- Begränsad bränn/frätskada

47. RETTS-Infektion UNS B99-Feber R50.9-Lokal infektion-Petekier + infektionstecken enligtorange ruta-Infektionstecken och svår smärta-Feber > 38,5 o och frossa nu eller föreinkomst-Immunosupprimerad patient-Patient med feber >38,5 o + anamnespå inopererat material- Kraftig lokal infektion- Inget av ovanståendeRekommendationer enligt RETTSRETTS© 2012Röda prover+EKGOrange prover+EKGGula prover+EKGGula proverFaktaruta somatikTill synes banala infektionssymtom/tecken kan försämras och medpåverkan på vitalparametrar. Sepsis (bakteriemi) är ett mycket allvarligtoch potentiellt livshotande tillstånd. Ursprung från luftvägar, urinvägar,sår eller bukorgan är vanligast. Har patienten tagit febernedsättande ?Tidig diagnos av sepsis och insättande av antibiotika är avgörande förpatientens överlevnad!Infektionstecken i kombination med svår lokal smärta kan vara etttecken på invasiv streptokockinfektion, vilket därför skall prioriteras.Petekier i hud och slemhinnor är ett allvarligt tecken och beror på småpunktformiga blödningar i huden eller i slemhinnorna (i munnen tillexempel.). Allt efter utslagens ålder kan de vara mer eller mindre röda,blå, lila eller brunaktigaImmunosupprimerad patient (cytostatika, kortison eller annanimmunosuppressiv behandling eller känd immunbrist) medinfektionstecken har ökad risk för allvarlig infektion.Inopererat material så som t.ex katetrar,, mekanisk klaff etc. innebäralltid en ökad risk för allvarlig infektionFaktaruta SIRSSIRS kriterier: denna ESS är kompletterad med de internationelltanvända och utvärderade SIRS kriterierna och används somkomplement till RETTS när diagnosen SEPSIS har högst sannolikhetAF: >20/min eller 90/minTemp: >38 eller 12 eller < 4Ett utfall i SIRS påverkar inte prionivå i RETTS utan skall användassom ett diagnosstöd, när beslutstödet RETTS givit sin prionivå.Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisationProcessåtgärd hospitalt: Blododling på alla med feber >38,5º ochCRP+urinsticka på gul prio eller högre.

61. RETTS- Prehospital hänvisningOm RETTS används prehospitalt av ambulans ellerprimärvård kan ESS 61 användas för att utgöra ettbeslutstöd för vårdnivån.Förutsättningen för ESS 61 är att RETTS användspå rätt sätt.Faktaruta RETTSRETTS är inte primärt gjort för att den prehospitala vårdenskall lämna patienten på hämtplats, eller hänvisas avVårdinrättning till egen vård eller andra till andra vårdinrättningar.Det finns dock som vi vet en subgrupp inom akutsjukvården somInte har samma direkta behov av akutsjukvård som majoriteten.ESS 61 har därför gjort som en checklista för att minska riskenför misstag tidigt i vårdkedjan.Rekommendationer enligt RETTSvid prehospital triageRETTS© 2012SjukhusSjukhusSjukhus eller liknandeEv. Högre vårdbehovAkuta symtom < 7d somej tas upp i blått fältAnamnes feber/frossaKronisk sjukdomKron. läkemedelsbeh.ImmunosuppressionEnstaka hematuriEnstaka kräkningEnstaka diarréSårskadaYrsel/falltendensNäsblödningAnnan blödning frånluftvägenMåttlig till svår smärtaPat. har svårt att stå/gåPatient > 75 årLägre vårdbehovSymtom > 7d opåverkadpatientTidigare friskFörlorat receptläkemedelYtliga lokala sårskadorKronisk värkReceptIntygÖLI utan andra symtomLindriga ÖNH symtomLokal lindrig värk utan andrasymtom.Lindriga psykiska symtom1. Vård i hemmet på läkarordination,2. Till Vårdvalsenhet3. Öppen retur enligt avtal4. Kontakt med kommunal HoS

71. RETTS komplikation-Gips T 98.3-Postoperativ T 98.3-Postpartum T 94.9Faktaruta somatisk komplikationDet finns ett behov av en ESS för olika typer av komplikationer eftermedicinska åtgärder. Denna algoritm skall användas parallellt medRETTS övriga algoritmer för bedömning av VP och symtom o teckengrön prio saknas därför att en postoperativ misstänkt komplikationaldrig kan bli grön i RETTS.Gipskomplikation Postoperativ komplikation PostpartumFrossa, anamnes på feberSmärta, hård mukelloge, smärta vidpassiv sträckning av muskelaturNedsatt sensibilitetAnamnes på feberMåttlig smärta utan ömhet imuskellogeSkavsår av gips men utan ovanståendeFrossa, anamnes på feberAnamnes på feberBlödning ur op-sår + infektionsteckensårrupturSårsmärtaVätskande sårMindre intermittent blödning ur sårFrossa, anamnes på feberAnamnes på feberRiklig underlivsblödningAnamnes på mindre intermittentunderlivsblödningRekommendationer enligt RETTS Rekommendationer enligt RETTS Rekommendationer enligt RETTSLossa gips+BlododlingDito+CRPBlododlingBlododling+CRPBlododlingBlododling+CRPRETTS© 2012

RETTS prediktiva värdekan man lita på systemet ?n=12317 Blån= 3430Grönn=3391Guln=3461Orangen=1339Rödn=696Hem 312191%236070%162646,6%41124%8612,4%Inskrivna 3099%103130%186553,4%129575,8%56080,4%Avlidna 00%00%00%30,2%507,2%

RETTS prediktiva värde: slutenvårdn=17921Allainskrivna2006Blån=251Grönn=6714Guln=6500Orangen=3302Rödn=1154Antal 0 47 91 142 150Mortalitet % 0% 0,7% 1,4% 4,3% 13%

Vad avgör prioritetsnivån ?VP eller ESS ??Prioritetsgrupp Vitalparametrar ESSRöd prioritet 91% 9%Orange prioritet 55% 45%Gul prioritet 13% 87%Grön prioritet 0% 100%

På ”gående sidan” hittas ocksåröda/orange=livshotWalk-Inn=4356Ambulancen=4339p valueBlue 190 30

Funkar ”luckan” ?Ref: Kortare väntetider på akuten med läkare i triageteamet. Läkartidningen 2011 (108) 7:340

Nu blir det ”pause” och senRETTS-T

Sensitivitet i RETTS-T (trauma)viktigt för både stora och små sjukhus• Normalt rapporteras en övertriage på 40-60%– Övertriage=kapacitetsproblem• Normalt rapporteras undertriage på 10-30%– Undertriage=medicinskt risk problem• De flesta system använder kinematiken som variabelför att utlösa traumalarmnivå• Helst vill vi veta vårdbehovet och prognosen innanpatient ankommer

PrehospitaltABCDSkadorMekanismerRött larmOrange larmVid ankomst till AKOMABCDSkadorMekanismerBeslut om def larmnivå

RETTS-T studienskillnad i vitalparametrar mellan rött/orangeAndningsfrekvens/minSystoliskt blodtryckmmHgAntal patienter medSBP

RETTS-T studienVårdtiddagarIVA vårdtiddagarRespiratorvårdadeantalAntalrespiratordygnRödTraumanivån=218medel±SDOrangeTraumanivån=302medel±SDp värde12,6±28 2,4±8,8

Rätt prehospital larmnivå med RETTS-Tkan detta vara sant ??

Sensitivitet och specificitet 2008RETTS-TPre-hospital Redn=431Pre-hospital Orangen=645In hospital Red (level 1) 326 (76%) 16 (1,7%)In hospital Orange (level 2) 76 (18%) 230 (36%)In hospital yellowNo trauma team activation29 (6%) 399 (62%)

Status vid 30 dagarRETTS-T 2007TraumanivåRöd n=218TraumanivåOrange n=302Utskriven tillHemmet dag 30160 296Akutsjukhus 24 2Annat Sjukhus 4 3Rehabilitering 8 1Död 22 0

Outcome 30 dagarRETTS-T 2008Red (level 1)n=431Orange (level 2)n=645Emergency hospital at day 30 36 1Rehabilitation on day 30 13 4Secondary hospital on day 30 3 3At home day 30 320 636Dead at day 30 37 0

Nu blir det repetition av baskunskaper

Bakomliggande fysiologi för RETTS vitalparametrar• A= Luftväg• B= Andning• C= Cirkulation• D= CNS• E= Temp.• Den primära frågeställningen är: vilken/vilkaparametrar faller ut och signalerar och vilket/vilkaorgansystem som sviktar ?

AF starka prediktiva värde beror påalveolär ventilationAF /min 10 20 30Tidal volym ml 600 400 200Dead space 150 150 150Alveolär ventilation 4500 5000 1500- För varje andetag

C= Cirkulation• HF x SV = CO l/min• Slagvolymen är beroende påden diastoliskatiden=fyllnadstiden.• Kortare fyllnadstid ger lägre VKfyllnad lägre COCOHR

D=CNSVid skidsäsong blir mångacommotio orange i RETTS.Kan vi ta bort D=CNSunder skidsäsongen• RLS 1-8– 1 alert– 2 slö, oklar, konfusion– 3 mkt slö och oklar, kraftiga tillrop krävs– 4 Medvetslös men lokaliserar smärta– 5 Medvetslös undandragande rörelser vid smärta– 6 Medvetslös med stereotypa böjrörelser– 7 Medvetslös med stereotypa sträckrörelser– 8 Medvetslös utan reaktion

RETTSKonklusion• RETTS kommer att översättas till eng.• Uppdatering 1 gång/år (Nordisk styrgrupp)• Versionshantering• Gemensam akutjournal• Digital RETTS-akutjournal• Webbaserad kvalitetsdatabas• Webbaserad simuleringsmodul SimRETTS©

RETTS©För säkra beslutBengt WidgrenNu är det ”lunsj” eller hur ??

RETTS©För säkra beslutBengt WidgrenDyspné ESS 4RETTSrapid emergency triage and treatment systemett beslutsstödssystem för akutsjukvårdkedjanBengt R WidgrenFoUU chef Region Halland

RETTS©För säkra beslutBengt WidgrenVi harandnödDyspne, vanlig sökorsak men vadhänder på akuten ?LungauskultationLungröntgenEKGHbA-blodgasElstatusCRP, LPKTNT/TNIP-dimerPro-BNPCT-thorax/lungemboliprotokollUCGSpirometriCT-hjärnaPsykiatrikonsultLungmedicinkonsultÖNH konsult

RETTS©För säkra beslutBengt WidgrenDyspné i RETTSBerör i huvudsak 2 vitalparametrar i RETTS• A=airway• B=breathing– Andningsfrekvensen– Syragasmättnad

4. RETTS- Dyspné R06.0- Hyperventilation R06.4- Bröstsmärta vid andning R07.1-Samtidig svår bröstsmärta medeller utan andnings korrelation,och/eller syncope-Synlig halsvenstas- Ischemitecken på EKG+dyspne- Endast andningskorreleradbröstsmärta-I kombination med tachykardi- Inget av ovanståendeFaktaruta somatikDyspne är ett av de vanligaste symtomen hos patienter som sökerakutsjukvård. Alla har inte en bakomliggande organisk orsak tilldyspnén. Vid dyspne spelar därför kombinationen VP och ESS enviktig roll i handläggningen. Viktigt att komma ihåg är attpatienter med kroniska lungsjukdomar ofta faller ut påvitalparametrar medan lungfriska kan ha helt normalavitalparametrar och ändå ha en allvarlig bakomliggande sjukdom.Vid ex.v. lungemboli kan vissa patienter vara förvånansvärtopåverkade i vila. Ofta är akut lungemboli kombinerat med visstachykardi men behöver inte vara särskilt uttalad, och ibland kannydebuterat förmaksflimmer vara associerat till lungemboli.WELLS kriterierna är de som kan användas för att scora patientermed misstänkt lungemboli. DVT, tidigare DVT och /ellerlungemboli är starka riskfaktorer för lungemboli.Vid samtidig bröstsmärta och/eller syncope skall symtomet dyspnéalltid betraktas som allvarligare än utan dessa symtom.Vid misstanke om dyspne och samtidig infektion kan algoritm 47övervägas.Rekommendationer enligt RETTSRöda prover+EKGOrange prover+EKGProcessåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisationProcessåtgärd hospitalt: TNI på röd, orange och gul prio.Gula prover+EKGInga prover+EKGRETTS© 2012

RETTS©För säkra beslutBengt WidgrenDyspné• Dyspné finns som ett associerat symtom i ettflertal ESS i RETTS (1,5,39 + alla)• Dyspné förekommer som sökorsak/symtom ihela vårdkedjan från 1177, PV, akuten, islutenvården (hur upptäcks dyspné)• Dyspné har olika etiologi och är ett subjektivtsymtom som patienten uttrycker/upplever• Dyspné kan vara ett objektivt mått men dåbeskrivs det ”andningsfrekvens”

RETTS©Admittance byFör säkra prehospital beslutservices or byBengt Widgrenwalk in.Triage areaMETTSprotocolNo need of theED facilities orhealth careaccording to theblue algorithmStep 1Algorithm forvital signsABCDEAF+POX%Step 2One of 43different ESSalgorithms forchiefcomplaints andsignsHighest levelinstep 1 or 2 isgiven the finalpriority level

RETTS©För säkra beslutBengt WidgrenHur mäter man AF ??• Observera patienten och räkna– Stor interindividuell variabilitet– Billig men osäker• Med endtidalt CO2– Ger precis AF/min på bara 3-4 andetag– Dyrare men säker

RETTS©För säkra beslutBengt WidgrenDyspné och provtagningslogiken i RETTSUpptäck metabola orsaker till ökad AFGULA PROVER iRETTSVenös blodgas sominnehållerHbP-glukosNa,K,Ca, KreaBlodgasS-laktatORANGE PROVER iRETTSVenös blodgas+BlodstatusHbLKPTPKCRPRÖDA PROVER i RETTSVenös blodgas+Blodstatus+LeverstatusASATALATBilirubinS-ALPPk-INR,APTT

RETTS©För säkra beslutBengt WidgrenAF starka prediktiva värde beror påalveolär ventilationAF /min 10 20 30Tidal volym ml 600 400 200Dead space 150 150 150Alveolär ventilation 4500 5000 1500- För varje andetag

RETTS©För säkra beslutBengt WidgrenDyspné och prionivå enligt RETTSGrön Gul Orange Röd pAF/min 16±1 16±4 18±6 22±7

RETTS©För säkra beslutBengt WidgrenDyspné vid traumaRETTS-T studienAndningsfrekvens/minSystoliskt blodtryckmmHgAntal patienter medSBP

RETTS©För säkra beslutBengt WidgrenKvinna född -51 söker gående för dyspne, hosta o febersista veckan• Ankommer gåendesidan och tar nummerlapp Kl 15:23• In till triage 15:27• AF45• övr VP inom gränser• Röda prover tas klara kl 15:42• Hb 57, CRP 330,• S-krea 198• pH 7,13, S-laktat 15, gravt patologiskt leverstatus inkl koagulationsprover.• I läk-journalen står inga kommentarer kring VP vid inkomst• PBD: Anemi med infektionstecken.• Given behandling: vätska, blod och antibiotika iv.• Diagnos: pneumoni, metabol acidos, leversvikt, grav anemi ochhepatorenalt syndrom.• Varför multiorgansvikt utan SIRS ??

RETTS©För säkra beslutBengt Widgren21 årig man med hyperventialtion• Inkommer via ambulans med svårångest och hyperventilation• Tidigare frisk• Man har prövat plastpåse utaneffekt• Tas emot av ssk och körs in pårum i väntan på kontroller ochläkare• Läkaren ser patienten åka in pårummet (utanfönster/monitorering) och följerefter• Hög AF+ångest• Tyst vä lungfält• Ges O2 samt körs in påmonitorerat rum.• Under förflyttningen (4m) fårpatientencirkulationsstillestånd• Grov knäpunktionsnål sticks in• Sug kopplas• Cirkulation återvänderspontant• Överlever• Sökorsak: hyperventilation• Diagnos: Total pneumothoraxvänster

RETTS©För säkra beslutBengt WidgrenStrategi vid ”dyspn锕 Vilket/a organsystem sviktar– Respirationsorganen– Cirkulationsorganen– Metabola orsaker– CNS• Vilken omedelbar behandling skall ge ?• Vad är den omedelbara risken fördöd/komplikation• Vilken monitorering skall väljas• Riktad diagnostik nu eller senare ?

RETTS©För säkra beslutBengt WidgrenSammanfattning Dyspné ur ettRETTS perspektiv• Symtom med sitt ursprung i ett eller fleraorgansystem• Ibland multidiciplinärt (jmf kir, med, neuro, etc)• Man har ett bra stöd i basprover enligt RETTSredan på gul prio• Starkt samband mellan outcome och AF

RETTS©För säkra beslutBengt Widgren Infektion ESS 47• Vad vill RETTS med ESS 47 ?• Infektion finns inom alla ”specialiteter” på akuten– Sortering till olika specialiteter på akuten löser inte problemet– Infektionsläkare finns inte på akuten– Oftast är det något annat också än bara infektionstecken• Hur många symtom kan man ha ?– Feber o frossa: hur ofta ?– CRP: hur ofta ?– LPK: hur ofta• Typiska kardinaltecken ?• Riskstratifiering– vem är mest i behov av akutvård direkt ?– Vem riskerar att avlida

RETTS© 2012Infektion sällan en enskild sökorsak

RETTS©För säkra beslutBengt WidgrenHittar man sepsis i luckan ?

47. RETTS-Infektion UNS B99-Feber R50.9-Lokal infektion-Petekier + infektionstecken enligtorange ruta-Infektionstecken och svår smärta-Feber > 38,5 o och frossa nu eller föreinkomst-Immunosupprimerad patient-Patient med feber >38,5 o + anamnespå inopererat material- Kraftig lokal infektion- Inget av ovanståendeRekommendationer enligt RETTSRETTS© 2012Röda prover+EKGOrange prover+EKGGula prover+EKGGula proverFaktaruta somatikTill synes banala infektionssymtom/tecken kan försämras och medpåverkan på vitalparametrar. Sepsis (bakteriemi) är ett mycket allvarligtoch potentiellt livshotande tillstånd. Ursprung från luftvägar, urinvägar,sår eller bukorgan är vanligast. Har patienten tagit febernedsättande ?Tidig diagnos av sepsis och insättande av antibiotika är avgörande förpatientens överlevnad!Infektionstecken i kombination med svår lokal smärta kan vara etttecken på invasiv streptokockinfektion, vilket därför skall prioriteras.Petekier i hud och slemhinnor är ett allvarligt tecken och beror på småpunktformiga blödningar i huden eller i slemhinnorna (i munnen tillexempel.). Allt efter utslagens ålder kan de vara mer eller mindre röda,blå, lila eller brunaktigaImmunosupprimerad patient (cytostatika, kortison eller annanimmunosuppressiv behandling eller känd immunbrist) medinfektionstecken har ökad risk för allvarlig infektion.Inopererat material så som t.ex katetrar,, mekanisk klaff etc. innebäralltid en ökad risk för allvarlig infektionFaktaruta SIRSSIRS kriterier: denna ESS är kompletterad med de internationelltanvända och utvärderade SIRS kriterierna och används somkomplement till RETTS när diagnosen SEPSIS har högst sannolikhetAF: >20/min eller 90/minTemp: >38 eller 12 eller < 4Ett utfall i SIRS påverkar inte prionivå i RETTS utan skall användassom ett diagnosstöd, när beslutstödet RETTS givit sin prionivå.Processåtgärd prehospitalt: Enligt prehospital organisationProcessåtgärd hospitalt: Blododling på alla med feber >38,5º ochCRP+urinsticka på gul prio eller högre.

Olika modeller för att hitta svår systemisk infektionLitar vi på kriterierna ?• BAS– BP SBP 30 /min– Saturation

Hur hantera infektion vid epidemier ?RETTS© 2012

location, which frequently begins withED interventions, and culminates inICU admission and continuedmanagement””Critical care is a concept, not aClin Anaesth 1974Peter Safar

RETTS©För säkra beslutBengt WidgrenFall Hösten 2004. Kvinna 50 år från Hagfors. Op munbotten-Ca -99, varit hos tandläkaren i Berlin, söker för nedsatt AT kl 0400• Ssk kl 0413 nedsatt AT i melior• Kl 0530 HF 100, BT120 syst 36.8och konfusion i melior• Kl 0950 läkare– RLS 2, HF 100, BT 120 syst.Konfusion. CT hjärna remiss• Läk kl 1220 åter från CT som varua. Bör inläggas !!!Ssk kl 1850 På MAVA vet inte hur– III jourskontakt pat. i septiskprechock. Recuciteras medvolym,blododling+antibiotika.• Varför var patientenkonfusionell• Laktatacidos• Sepsisbehandling startar kl1850, 15 h efter inkomst.• Inga läkemedel eller ytterligarediagnostik eller monitorering

RETTS©För säkra beslutBengt WidgrenBTmmHg160140120100806040HF/min160140120100806040Normalt Prechock Chock

RETTS©För säkra beslutBengt WidgrenFall 1: Relativt ung kvinna, tidigare frisk som söker för buksmärta, kräkning,illamående, frossa, och feber i hemmet.Bed: sannolikt njursten, CT bekräftar och visar lätt hydronefros.• Triage: kommer via gåendesidan.Kl 16:51 triage klar 16:57AF 17, POX% 99HF 119, BT 60/44 mmHgRLS 1Temp 36.1• Prioritet RÖD (hypotension)• Provtagning kl 16:58 klart 17:19• Hb 130, LPK 16, TPK 200• Na 130, S-K 2.9, Krea 287• pH 7.28, BE -7.2, Laktat 9.3• B-glukos 9.3• PK-INR 1.7 APTT 2.6• Diagnos: septisk chock medinslag av konsumtionssyndrom• Vad gör du ?• Vätska/volym, vasoaktivadroger• Antibiotika ( för varje timmasfördröjning ökar mortalitetenmed 8%)• Vårdnivå: IVA• Monitorering: komplett

RETTS©För säkra beslutBengt WidgrenRETTS prio och B-laktat360 konsekutiva patienter med behov avslutenvårdGreen n=39 Yellow n=126 Orange n=106 Red n=89Age yearsmean±SDLactatemmol/Lmean±SDHospital staydaysMLOS±SD55±19 63±19 59±17 70±18***2,3±2,2 3,1±2,8 5,1±3,7 6,9±3,8***2,4±2,9 3,4±4,4 3,6±3,6 5,7±8,9**

RETTS©För säkra beslutBengt WidgrenAF vid högt vs normalt B-laktatHigh Lactaten=180mean±SDNormal Lactaten=180mean±SDpRespiratory rate 22±9 18±8

RETTS©För säkra beslutBengt WidgrenOutcomehigh vs normal B-lactateHigh lactaten=180Normal lactaten=180Died in ED 4 (2.2%) 1 (0.5%)Died during hospital stay 31 (17.2%) 4 (2.2%)Discharged 145 (80.5%) 175 (97.2%)

RETTS©För säkra beslutBengt WidgrenKonklusion Infektion• Glöm inte S/B laktat (RETTS)• Värdera systempåverkan (RETTS)• Inspektera hudkostymen• Värdera behovet av akutsjukvård direkt (RETTS)• Det är inte lokalen som räddar patienten utanåtgärderna• Ge första behandlingen direkt– Första dosen kan ofta ges utan hänsyn tillnjurfunktion• Inga internremisser på akuten• Upp på tå och luta dig framåt (gäller alltid)

RETTS©För säkra beslutBengt WidgrenNyheter i RETTS• Alla algoritmer 2012 har ändrats men utan att ge ändradprioritet• Psykiatri ESS har förenklats• ESS 60 för hänvisning till annan vårdnivå• ESS 61 för pre-hospital styrning• ESS 71 komplikation• Boken under tryck• RETTS finns nu i engelsk version

RETTS©För säkra beslutBengt Widgren