Gunnar Birgegård

160 pat med kron gastrit•83 järnbristanemi•48 normocytära• 29 makrocytäraHershko 2006/2009Chronic gastritis, n=160• 83 Iron Deficiency Anemia• 48 normocytic• 29 macrocyticB12GastrinHP61 yHershko C Acta Haematol 2009;122:97–102En ny hypotesH. Pylori-infektionTidig manifestationKronisk gastrit medachyli, järnbrist,mikrocytosH.Pylori dör utpga achylinKron autoimmungastrit, B12-bristmakrocytosHershko C Acta Haematol 2009;122:97–1028

52-årig man, söker pga allmän trötthet.Hb 109 g/L, LPK u.a., TPK 450x10(9)/L, MCV 79 fL, retic18x10(9)/L (0.8%)S-ferritin 180 ug/L”Mikrocytär anemi med dåligt retik-svar men godajärnförråd”???Järnet recirkulerar!!Benmärg 300 mgPlasma, 3 mg30 mg/dagRbk:~2000mgMakrofagerAllt järn från RBC tas om handav makrofager ochåteranvänds!In inflammation2Transferrin saturationdecreases30 mg/dag3RBC productionen reducedMacrophages Iron is locked in themacrophages.1S-ferritin increases.Andrews N, Blood 2008;112(2):219-3010

InflammatorycytokinesFunctional iron deficiency, mechanismHepcidin, FerroportinFe locked inmacrophagesTsat reducedErythroblasts starved of FeFunctional irondeficiencyAndrews N, Blood 2008;112(2):219-30Funktionell järnbristjDefinition: brist på Fe i erythronettrots förekomst av Fe i förrådenDiagnos av funktionelljärnbrist• Låg transferrinmättnad (

Behandling av funktionelljärnbrist• Intravenöst järn oberoende av S-ferritinnivå• Peroralt järn fungerar dåligtFunktionell järnbrist (FID)vanligt vid• Cancer• IBD• RA• SystemsjukdomAll inflammatorisk sjdTsat < 20S-ferritin normalt eller högtMCV lågt eller normalt-Kan man ha behandlingskrävande järnbrist utan anemi?12

Fatigue –Ett vanligt förekommande problem‒ Fatigue är prevalent – 14-33% av patienter i öppen vård‒ Järnbrist är prevalent 6-33% hos unga kvinnorRadbruch 2003; Bates 1993; Cathebras 1992; Kroenke 1990; Krayenbühl 2011; Lyseng-Williamson 2009PREFERevaluerade effekten av en dos i.v. järn dos vid oförklarad fatigue hosmenstruerande friska kvinnor med järnbrist med Hb > 115 g/L.‒ 294 kvinnor‒ Randomiserd, placebokontrollerad,blindadstudie1:1FCM (1,000 mg iron), n=1450 7 28 56 daysPlacebo (250 mL saline), n=149Hedenus M et al 2012 (EHA)ResultatFatigue-symptomTotal PFS improved significantly 7 daysafteriron treatmentHedenus M et al 2012 (EHA)13

Andel patientermed 50 % reduktion of FatigueDay 56 after treatmentHedenus M et al 2012 (EHARandomised study of cognitive effects of iron supplementation innon-anaemic iron-deficient adolescent girlsSignifikant bättreinlärning av ord ijärnbehandlad gruppBruner AB, Lancet 1996; 348: 992–96Effect of iron supplementation on fatigue in nonanemicmenstruating women with low ferritin: a randomizedcontrolled trial198 women aged 18–53 years with fatigue.Ferritin 120 g/L12 vPO järn 80mgx1PlaceboCurrent and Past PsychologicalScale (fatigue)Vaucher Dio, CMAJ, August 7,2012, 184(11)14

Effect of iron supplementation on fatigue in nonanemicmenstruating women with low ferritin: a randomizedcontrolled trialResultat: mean score on the Current andPast Psychological Scale for fatigue decreased-by 47.7% in the iron group-by 28.8% in the placebo groupDifference –18.9%, 95% CI –34.5 to –3.2;p = 0.02Vaucher Dio, CMAJ, August 7,2012, 184(11)Effect of iron supplementation on fatigue in nonanemicmenstruating women with low ferritin: a randomizedcontrolled trialSlutsats: Värt att pröva järnterapi vid oförklarad trötthet ochlåga ferritinvärden (

Problem med peroraljärntillförselrselUtebliven effektOtillräcklig mängdDålig compliance- biverkningarViss intolerans för peroralt järn är mycket vanlig!Vanligast är då att pat minskar dosen och får förlitet järn.Vid behandling av järnbristanemi:jLågt MCV betyder alltid att järnjärbegränsande. Acceptera aldrig att MCVförblir lågt! lVid järnsubstitution – följ alltid• Hb• MCV• P-ferritinParenteral järnbehandlingj• När peroral dos är otillräcklig• När biverkningar begränsar intaget• När compliance brister• Vid funktionell järnbristMisstänksamheten mot IV järn från sköterskehåll beror påbiverkningar av äldre preparat, fr a anafylaxi avhögmolekylära dextranpreparat, som sedan länge är borta.16

Parenteral Fe-behandling• Venofer® = järnsukros– Engångsdos upp till 200 mg• Ferinject® = järncarboxymaltos– Engångsdos upp till 1000 mg• Monofer® = järnpolymaltos– Engångsdos upp till 20 mg/kg• Ferumoxytol– Europaregistrering, ännu ej tillgängligt härParenteral järnbehandlingjAlla tre preparaten har• Hög biotillgänglighet• Få biverkningar• Kan ges i primärvårdenEtt fjärde preparat finns också, som skiljer sig från övriga genom attvara dextranbaserat, om än med relativt låg molekylvikt.• Nackdel: viss risk för anafylaktiska reaktioner• Fördel: kan ges i.m.• Cosmofer® = järndextran– Dos upp till >1000 mg/infusion– Infusion 0.5 – >4 tim– Går också att ge i.m.Eftersom rädslan för parenteralt Fe till stor del beror påanafylaxireaktioner med tidigare befintliga dextranpreparatär det oerhört viktigt att undvika dessa reaktioner.Preparatet marknadsförs inte aktivt av företaget, som istället marknadsför sitt nyare preparat Monofer®17

Tumregler för dosering av IV järn*En ökning i Hb på 10 g/L kräver:~ 200 mg järn (kvinnor)~ 250 mg järn (män)+ järndepåer kräver vanligtvis ca 4-500 mg till* Crichton et al. Iron therapy. with special emphasis on intravenous administration.4th edition 2008. ISBN 978-3-8374-1077-8Praktiskt exempel, , IVbehandling tillfälligllig järnbrist• 200 mg IV varannan vecka tills Hb planar ut på normalnivå• Ge därefter ytterligare 4-500 mg för att fylla pådepåerna.Alternativ: initial engångsdos 1000 mg, ny engångsdos 500mg när Hb planat ut.Förslag, behandlingsalgoritm, järnbristanemijPröva peroralt järnsulfatHb bör stiga 7 – 10 g/L per veckaKontrollera Hb efter 2 veckorPat. tål inte peroralt järnHb-ökning < 10g/LBehandla med i.v. järn till förråden ärfyllda, d.v.s.Ferritin > 50 och TSAT > 20%Ompröva diagnosenKontrollera S-ferritin och TsatUndersök complianceDiagnosen verifieradIngen/otillräcklig ferritinökningDiagnosen ifrågasattNy utredning18

Anemiutredning – någratips!a) Mikrocytos – Onödigt ta B12 och folatb) Reticulocytos – Brist kan uteslutas (undantag akutFe-brist)c) 2 – 3 cellinjer drabbade – Gör alltid sternalpunktiond) Uttalad anemi, Normalt MCV – knappast ngn briste) Järnbrist, trots i.v. järn - Misstänk blödningSammanfattningVid mikrocytär anemi/järnbrist utan påvisad blödning:• Har pat en autoimmun gastrit?• Är pat Hp-positiv?• Är ferritin normalt/högt trots att Tsat och/eller MCV ärlåga? (funktionell järnbrist?)• Är anemin hereditär?Sammanfattning II• Funktionell järnbrist vanlig vid ca och inflamm sjd• Funktionell järnbrist behandlas med parenteralt järn• Vid behandling av IDA: nöj dig aldrig med lågt MCVeller partiell respons på Hb• Efterforska compliance – tillför mer järn• Partiell intolerans för po järn vanlig• Parenteral järnbehandling enkel och säker19