Programarbete Diabetes - Landstinget Västernorrland

Hälso- och sjukvårdsdelegationens programarbeteNR 5 - 2005BehovsanalysDiabetes

Förord................................................................................................................... 1Sammanfattning .................................................................................................. 2Programarbete Diabetes ..................................................................................... 4Hälso- och sjukvårdsdelegationen ...................................................................................... 4Syfte ....................................................................................................................................... 4Målsättning ........................................................................................................................... 4Bakgrund............................................................................................................................... 4Beställarcykeln - en arbetsmodell....................................................................................... 5Arbetsgrupper och arbetsorganisation .............................................................................. 6Politikergruppens och expertgruppens arbete .................................................................. 7Hälsoförhållanden i befolkningen...................................................................... 8Vad är diabetes?................................................................................................................... 8Typ 1 diabetes....................................................................................................................... 8Typ 2 diabetes....................................................................................................................... 8Andra specifika typer...........................................................................................................9Graviditetsdiabetes............................................................................................................... 9Komplikationer vid diabetes ............................................................................................... 9Erfarenheter och upplevelser beskrivna av personer med diabetes.............................. 10Kunskap och information ............................................................................................................................ 10Diabeteskontroller, vårdöverenskommelser, tillgänglighet och diabetesteam............................................. 10Dagliga livet ................................................................................................................................................ 11Anhöriga/närstående, arbetskamrater och förskola/skola............................................................................ 11Diabetespopulationen i Västernorrland........................................................................... 12Prevalens ..................................................................................................................................................... 12Uppskattat patientantal inom länet .............................................................................................................. 13Fördelning mellan typ 1 och typ 2 diabetes i länet ...................................................................................... 14Könsfördelning............................................................................................................................................ 14Åldersfördelning.......................................................................................................................................... 14HbA1c/långtidsblodsocker .......................................................................................................................... 15Ögon ............................................................................................................................................................ 17Rökning ....................................................................................................................................................... 18BMI ............................................................................................................................................................. 18Fötter ........................................................................................................................................................... 20Riktlinjer för diabetesvårdens organisation.................................................................... 21Diabetesvårdens organisation i länet och befintliga resurser ........................................ 21Läkare inom slutenvården ........................................................................................................................... 21Läkare inom primärvården .......................................................................................................................... 21Diabetessjuksköterskor inom slutenvården ................................................................................................. 22Diabetesansvariga distriktssköterskor i primärvården................................................................................. 22Fotterapeuter inom slutenvård och primärvård............................................................................................ 23Dietister inom slutenvård och primärvård ................................................................................................... 23Diabetesteam på medicinklinikerna............................................................................................................. 23Diabetesteam på barn- och ungdomsklinikerna........................................................................................... 24Diabetesteam inom primärvården................................................................................................................ 24Beräkningar av resursbehov i samband med revidering av diabetesvårdprogram .... 25Nationella specialistföreningars beräkningar av resursbehov inom diabetesvården .. 25Läkare.......................................................................................................................................................... 25Diabetessjuksköterska ................................................................................................................................. 25Fotterapeut................................................................................................................................................... 25Dietist .......................................................................................................................................................... 25Befintliga personalresurser kontra beräkningar av behov ............................................ 26

Lokala vårdprogram.......................................................................................................... 29Screening............................................................................................................................. 29Kostnader för diabetesvården........................................................................................... 30Målformulering ................................................................................................. 31Behov av insatser och bedömning av handlingsalternativ för att nå målen 32Förebyggande insatser i länet............................................................................................ 32Arbete med prevention på flera nivåer ........................................................................................................ 32Primärprevention i länet som är befolknings- och samhällsinriktad............................................................ 33Primärprevention på gruppnivå i länet ........................................................................................................ 34Primärprevention på individnivå ................................................................................................................. 34Hur skall målet följas upp? Hur vet vi att risken för att insjukna i diabetes minskat i länet genomföreslagna åtgärder?..................................................................................................................................... 35Tidig upptäckt av diabetes, diabetesscreening ................................................................ 36Sekundärprevention, tidig upptäckt och behandling av riskgrupper............................................................ 36Sekundärprevention på individnivå ............................................................................................................. 36Hur vet vi då att målet är nått? Fungerar screeningen? Fångas personer upp tidigt i sjukdomsförloppet?.. 37Kvalitetskontroll, nationella diabetesregister.................................................................. 38Tertiärprevention och jämlik diabetesvård i länet ....................................................................................... 38Registerhållning........................................................................................................................................... 38Problem vid dålig registerhållning av diabetespopulationen ....................................................................... 39Nyttan med NDR......................................................................................................................................... 39Hur kan NDR få genomslag i länet? Hur ska alla behandlande enheter informeras för att de ska se nyttanmed att delta?............................................................................................................................................... 40Årlig utvärdering av befintlig statistik......................................................................................................... 40Prioriteringar..................................................................................................... 42Prioriteringar för att uppnå målen................................................................................... 42Slutord och kommentarer ................................................................................ 43Referenslista....................................................................................................... 44Bilagor:1. Arbetsorganisation2. Minnesanteckningar patientträff3. Minnesanteckningar, befolkningsmöte4. Info/seminarium om NDR5. Inbjudan att delta i programarbetet6. NDR-blankett7. NDR 2002; Medelvärde BMI, diabetiker vid medicinkliniker 1996-20028. NDR 2002; Medelvärde BMI, diabetiker i primärvården 1996-20029. NDR 2002; Fotskador, amputation ovan fotled, diabetiker 200210. Skriftlig rutin diabetesscreening

FörordProgramarbete är en arbetsmetod där ett kunskaps- och erfarenhetsutbyte skapasmellan förtroendevalda landstingspolitiker, befolkningen inom samma landstingoch kliniskt verksam vårdpersonal. Ett samförstånd mellan dessa parter är viktigtatt uppnå för bästa styrning utifrån befolkningens vårdbehov. I detta programarbetehar sjukdomsområdet diabetes granskats.Diabetes är en stor folksjukdom och ca 4-6 % av befolkningen i Sverige ärdrabbade. Egentligen är diabetes en grupp av sjukdomar och merparten av allasom insjuknar har en så kallad typ 2 diabetes. Risken att drabbas av typ 2 diabetesär framförallt förknippad med överviktsproblematik och nedsatt fysisk aktivitet.Dessa båda riskfaktorer är stora växande problem bland svenska befolkningenmen kan med aktivt förebyggande folkhälsoarbete med inriktning mot godalevnadsvanor minskas. Ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektivskall således genomsyra hela hälso- och sjukvården och vara en självklar del i allpatientnära vård och behandling.När någon drabbas av diabetes har denne själv ett stort ansvar i sin egenvård menbehöver stöttning och vägledning av kompetent vårdpersonal för att upprätthållagod hälsa under den livslånga sjukdomen. Goda kunskaper om sjukdomen hosden enskilde minskar risken för komplikationsutveckling som ofta förknippasmed sämre livskvalitet. För landstinget är komplikationsutveckling också väldigtkostsamt. Kostnadseffektivitet och hög vårdkvalitet kan delvis förknippas medden organisation av diabetesvården som finns på varje behandlande enhet.Detta programarbete har försökt beskriva rådande diabetesvård i länet. Politiker,personer med diabetes och medicinskt ansvariga har gett sina synpunkter som nuslutligen resulterat i denna rapport. Förhoppningen är att rapporten ska ligga tillgrund för politiska beslut och resursfördelning inom diabetesvården i länet.Anpassning till bästa möjliga vård för varje enskild patient bör vara möjlig utifrånuppsatta mål.Ett stort tack riktas till alla som på olika sätt varit delaktiga och gjort dennarapport möjlig.Härnösand 2005-03-02Benny ErikssonOrdf. politikergruppenMärta SjölanderProcessledare1

SammanfattningHälso- och sjukvårdsdelegationen i Landstinget Västernorrland beslutade 2003att:”Planera och styra hälso- och sjukvården utifrån systematiska analyser ochprioriteringar av vårdbehovet genom att granska hälsoförhållanden ochsjukdomsbördan bland befolkningen i Västernorrland.”Detta görs genom så kallade programarbeten. Programarbetet diabetes har pågåttunder hösten år 2004. Sjukdomen diabetes har beskrivits allmänt samt även detrådande hälsoförhållandet avseende sjukdomen i länet. En dialog mellanförtroendevalda politiker, befolkningen och en expertgrupp från den kliniskaverksamheten har varit den röda tråden i arbetet. Syftet har varit att skapa engemensam kunskap kring hur diabetesvården bör bedrivas i framtiden samt attsäkerställa god vårdkvalité med behovsbaserade individuella åtgärder för demsom är drabbade. Målformuleringar har gjorts med förslag på insatser, handlingsalternativoch prioriteringsåtgärder för att nå målen.Diabetesförekomsten är ca 4-6 % hos den svenska befolkningen och beräknasstiga under de kommande åren upp mot 10 % (Andersson, DK., Svärdsudd, K., &Tibblin, G. 1991). I Västernorrlands län beräknas diabetesförekomsten år 2004 till5,1 %. Orsaker till ökningen av diabetes, för hela svenska befolkningen, är dåligalevnadsvanor med fett- och kaloririk mat, låg fysisk aktivitet och övervikt.Befolkningen i Västernorrlands län är fetare än den övriga befolkningen i landetoch löper således en än större risk att insjukna i diabetes (Liv och Hälsa iNorrland 2003). Samtidigt finns det en förbättringspotential genom att skapa enmedvetenhet hos länsinvånarna om att goda levnadsvanor kan förhindra diabetes.Det är också viktigt att hälso- och sjukvården aktivt söker efter personer som är iriskzonen att drabbas av diabetes (screening) och fastställer eventuell diagnostidigt.För att erbjuda de redan drabbade bästa möjliga behovsbaserad vård utifrånbefintliga resurser måste diabetespopulationen identifieras.De mål som formulerats i detta programarbete för att uppnå bästa möjliga vård förvarje enskild är att:• Minska risken för insjuknande i diabetes i länet.• Alla hälso- och sjukvårdsenheter i länet skall följa dengemensamma skriftliga rutinen för aktivt sökande efter personermed risk att insjukna i diabetes.2

• Alla medicinkliniker, barnkliniker och vårdcentraler somansvarar för diabetesbehandling i länet skall vara anslutna tillNDR (Nationella Diabetes Registret) eller SWEDIABKIDS(Barndiabetesregistret) senast år 2006. Alla patienter skalltillfrågas om att delta och minst 80 % vid varje enhet skallregistreras årligen.I de olika handlingsalternativen och insatser som måste genomföras för att nåmålen ingår prevention på olika nivåer. Vård och behandling som ärevidensbaserad ska användas och mått på befolkningens hälsotillstånd avseendediabetessjukdomen ska kontinuerligt följas upp.Den ekonomiska resurstillgången inom hälso- och sjukvården är inte outtömlig.Det primärpreventiva folkhälsoarbetet mot goda livsstilsvanor är ett arbete som påsikt kan minska förekomsten av diabetes och bör prioriteras. Det är en stor ochviktig utmaning för hälso- och sjukvården i Västernorrland att ta sig an dettapreventiva arbete som för att det ska få genomslag kräver samverkan med flertaletandra samhällsaktörer. Framförallt är länets kommuner, företagshälsovården,försäkringskassan, arbetsförmedlingar, idrottsföreningar, olika intresseorganisationer,företag, arbetsgivareorganisationer, lokala massmedian samtstudieförbunden viktiga samarbetsparter.För att erbjuda en god diabetesvård krävs ett teamarbete runt patienten. Dennesbehov av hälso- och sjukvård ska vara fokus. Olika personalprofessioner såsomdiabetesläkare, diabetessjuksköterska, fotterapeut och dietist bör ingå. Allaskunskaper i samverkan är en förutsättning för hög kvalité på den diabetesvårdsom bedrivs. Inom länet finns stora skillnader avseende detta och det är därförviktigt att patienterna känner till var och till vem de ska vända sig vid eventuellaproblem. Varje enhet där personer med diabetes behandlas, bör ha en högskoleutbildaddiabetessjuksköterska som ansvarar för samordningen kring denpatientnära vården mellan dessa professioner.God och jämlik diabetesvård i länet kan säkerställas bland annat genomregisterhållning över den population som kontrolleras vid varje enhet. Tyvärrsaknas register på de flesta enheter i länet och detta måste anses som ett allvarligtoch alarmerade bekymmer. Diabetesvård är kostsamt och ca 7-8 % av den totalahälso- och sjukvårdkostnaden i länet beräknas vara kostnader för justdiabetesvård. Det är orimligt att en så stor och kostsam verksamhet inomlandstinget inte själv har data på den vård som bedrivs. Vården är således utankvalitetsgaranti och det finns risk att den är både ojämlik och på vissa hållotillräcklig.Det är av största vikt att registreringen till NDR och SWEDIABKIDS genomförsmed full kraft för att bästa behandlings- och kostnadseffektivitet ska kunnasäkerställas. Det ansvaret måste vårdgivarna ta gentemot landstinget somvårdbeställare men även mot den enskilde patienten. Detta måste därför anses somett högprioriterat förbättringsområde.3

Programarbete DiabetesMålet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård på lika villkor för helabefolkningen (2 § HSL). Vården ska ges med respekt för alla människors likavärde och den enskilda människans värdighet. Hälso- och sjukvården skallfördelas efter befolkningens behov och skall vara av god kvalitet, lätt tillgänglig,bygga på respekt för patientens självbestämmande och främja goda kontaktermellan personal och patienter.Hälso- och sjukvårdsdelegationenHälso- och sjukvårdsdelegationen i Landstinget Västernorrland beslutade vid sittsammanträde 2003-02-17 att ”planera och styra hälso- och sjukvården utifrånsystematiska analyser och prioriteringar av vårdbehovet genom att granskahälsoförhållanden och sjukdomsbördan bland befolkningen i Västernorrland”.Detta görs genom så kallade programarbeten.SyfteProgramarbeten bedrivs i flera landsting i Sverige och dess syfte är att medbefolkningens hälsorelaterade behov som utgångspunkt skapa förutsättningar fören god och kostnadseffektiv hälso- och sjukvård. Programarbeten ska också ökakunskapen inom olika sjukdomsområden via en dialog mellan förtroendevaldapolitiker, medicinsk profession och befolkningen.MålsättningMålsättningen med programarbeten är att de blir underlag för prioriteringar ochresursstyrning inom olika sjukdomsområden i landstingen. Detta underlättarvårdavtal/vårdöverenskommelser som ska tecknas mellan beställaren av vård(förtroendevalda politiker) och utföraren (medicinsk profession).BakgrundUnder 2003 har arbete pågått med programarbeten i synhälsa, barn ochungdomars hälsa - övervikt och fetma samt psykisk ohälsa - depression. Under2004 har ytterligare tre programarbeten genomförts där diabetes är ett.Diabetes är en stor folksjukdom och ca 4-6 % av befolkningen i Sverige ärdrabbade. Sjukdomen är kronisk och kan ge såväl akuta som långsiktigakomplikationer. Den drabbade har själv ett stort ansvar i sin egenvård. Dockbehövs stöttning av kompetenta vårdgivare för att den enskilde ska klara dagligalivets aktiviteter och för att upprätthålla god hälsa trots den livslånga sjukdomen.Goda kunskaper om sjukdomen ökar också möjligheterna till att minskakomplikationsutveckling som ofta är förknippat med sämre livskvalité ochupplevelse av ohälsa (Bardage & Isacson, 2001).4

Beställarcykeln - en arbetsmodell(Andersson, G., Eklund, A., Larsson, S., Maathz, G. & Rönström, K., 2003)För att tydliggöra landstingets roll som befolkningsföreträdare och vårdproducentskapades under 1990-talet den så kallade beställare-/ utföraremodellen. Den skases som en modell som tydliggör olika aktörers roller och ansvar samt synliggörbefolkningens behov och förväntningar på hälso- och sjukvården. Vården skautvecklas och effektiviseras genom att resursfördelningen kopplas till planer ochprioriteringar.Även krav på kostnadseffektiva behandlingsmetoder och organisationsformerställs. I modellen skapas en dialog mellan beställare och utförare samt mellanbeställare och befolkningen. Med gemensam kunskap inom olika sjukdomsområdenökar förutsättningarna för politik styrning av en viss servicenivå, kvalitetoch förväntat resultat utifrån befolkningsbehovet. Utförarna får själva fokusera pådetaljstyrningen av vården. För att beskriva hur en sådan process går till användsbeställarcykeln. Beställarcykelns två grundläggande principer är:• Hela befolkningens behov av hälso- och sjukvård är utgångspunkten.• Hälso- och sjukvården måste styras mot hälsovinster, dvs. värderas utifrånvad den åstadkommer i form av hälsovinster och inte efter vad denproducerar i åtgärder.Detta programarbete i diabetes har följt beställarcykelns fem första steg (se bildnästa sida). En beskrivning av rådande hälsoförhållanden i befolkningen har gjortsgenom en utvärdering av den diabetesvård som bedrivs. Hälsomål har formuleratsför patientgruppen och behov av insatser samt åtgärder för att nå det önskadehälsomålen har tagits fram. Förslag till prioriteringar för att nå hälsomålen harbeskrivits. Här slutar denna rapport men den ska sedan vara underlag i detfortsatta arbetet med avtalsskrivningar och överenskommelser mellanvårdbeställaren (förtroendevalda politiker) och vårdgivaren (medicinskprofession).Cykelns sista del är utvärderingen av uppsatta mål och är den viktigaste delen iprocessen. Här synliggörs och tolkas om hälsomålen som var uppsatta nåddessamt om de metoder som använts var bra. Behovsanalyserna ses över gentemotöverenskommelser och avtal. Fick patientgruppen det som beställdes? Räckteresurserna? Vilka konsekvenser får resultaten för framtiden? Vilka blir de nyamålen?5

Arbetsgrupper och arbetsorganisationArbetsorganisationen, se bilaga 1, har haft samma struktur som tidigareprogramarbeten i landstinget.Programarbetet har således följt beställarcykeln och för att kunna genomföra deolika stegen har samverkan och dialog skett mellan en politikergrupp, enexpertgrupp samt befolkningen. I programarbetet har en processledare haft ansvaratt skapa dessa forum samt att leda, planera och genomföra programarbetet.Processledare:Märta Sjölander, diabetessjuksköterska medicinkliniken, Härnösands sjukhus.Politikergruppen:Benny Eriksson, ordförande, (s), Timrå.Monica Fahlén, (s), Härnösand.Kristina Lundgren, (fp), Örnsköldsvik.Expertgruppen:Camilla Andersson, dietist, Örnsköldsviks sjukhus.Britt Carlsson, distriktssköterska, Lidens vårdcentral i Sundsvall.Rein Florell, överläkare, barn- och ungdomskliniken, Örnsköldsviks sjukhus.Astrid Fjellström, distriktsläkare och äldrevårdsläkare, vårdcentralen Blåsippan iHärnösand.Inger Grundström, diabetessjuksköterska Österåsens hälsohem i Sollefteå.Robert Hollsten, distriktsläkare, vårdcentralen Centrum i Sollefteå.Anders Kempe, överläkare, medicinkliniken, Härnösands sjukhus.Ing-Marie Östman, diabetessamordnare inom primärvården, FoU-enheten iSundsvall.6

Politikergruppens och expertgruppens arbetePolitikergruppen viktigaste uppgift har varit att skaffa sig övergripande kunskaperom sjukdomen diabetes genom dialog och samtal med expertgruppen, personermed diabetes och processledaren.Politikergruppen har haft sammanlagt sex enskilda möten med processledaren därolika fakta kring diabetessjukdomen och programarbetets övriga delar diskuterats.De har också haft ett möte med två personer som har diabetes och en förälder tillett barn med diabetes. Mötet var ett informellt samtal där fokus var berättelserfrån personerna om hur det är att leva med diabetes i det dagliga livet, se bilaga 2.Politikerna har även bjudit in personer med diabetes till en allmän debatt kringerfarenheter av hälso- och sjukvården i Västernorrland, se bilaga 3.Expertgruppen och politikergruppen deltog vid informationen om NDR, se bilaga4.Två möten har skett med politikergruppen och expertgruppen där beställarcykelnsolika delar diskuterats. Framförallt har dessa möten varit viktiga för att göramålformuleringarna tydliga och mätbara samt diskutera interventioner för att nåmålen.Expertgruppen tillkom genom personlig förfrågan av processledaren till personermed kunskaper om, och intresse kring, sjukdomen diabetes. Personerna är klinisktverksamma i Landstinget Västernorrland. Respektive verksamhetscheftillfrågades för att ge mandat till experterna att delta, se bilaga 5. Gruppen haderepresentanter från landstingets alla tre förvaltningar och innehöll olikamedicinska professioner.Expertgruppen träffades sex gånger under ledning av processledaren samt tvågånger med politikergruppen. Expertgruppen hade till uppgift att ta fram faktakring diabetes allmänt som en kunskapsbas för politikergruppen, men också attgöra en nulägesbeskrivning av diabetesvården i länet. De har tagit fram data övervilka resurser som idag används för diabetesvården och ungefär vad detta kostarför landstinget.Med befolkningens perspektiv och kunskaper om diabetessjukdomen generellt harpolitikergruppen tillsammans med expertgruppen formulerat mål fördiabetesvården i Landstinget Västernorrland. De har också definierat behov avinsatser, gjort en bedömning av handlingsalternativ samt prioriteringar som måsteske för att nå målen.7

Hälsoförhållanden i befolkningenVad är diabetes?Diabetes mellitus är egentligen en grupp sjukdomar som kännetecknas av kronisktförhöjd sockernivå i blodet. Orsaken till detta är otillräcklig eller helt upphördproduktion av insulin. Ofta ses en kombination av ökad produktion av insulin meden okänslighet hos kroppens vävnader att med hjälp av insulinet ta upp sockretfrån blodbanan ut till olika organ.Diabetesprevalensen (diabetesförekomsten) i Sverige idag beräknas till mellan 4-6% och förväntas stiga till mellan 6-10 % åren 2010-2025 (Andersson DK., et al,1991).Klassifikation av diabetes mellitus enligt WHO samt fördelningen mellan de olikatyperna i procent:Typ 1 diabetes (10-15 %)Typ 2 diabetes (85-90 %)Andra specifika typer (ca 1 %)Graviditetsdiabetes (1-2 % av alla graviditeter)Typ 1 diabetesVid typ 1 diabetes förstör kroppen själv de insulinproducerande cellerna ibukspottkörteln och insulinproduktionen upphör. Vanligen drabbas barn ochpersoner under 35 år men ibland även äldre. Personerna är nästan alltidnormalviktiga och behandlingen kräver insulin för överlevnad och är alltidlivslång.10-15 % av alla som drabbas av diabetes får en typ 1 diabetes. Risken att insjuknai diabetes typ 1 är i Sverige bland de högsta i världen och under åren 1978-1997ökande antalet insjuknade i åldrarna 0-14 år från 21 fall/100 000 barn och år till32 fall/100 000 barn och år.Typ 1 diabetes kan idag varken botas eller förebyggas helt på ett enkelt sätt.(Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus, 1999; Hälsoochsjukvårdprogram diabetes i Region Skåne 2002).Typ 2 diabetesTyp 2 diabetes innebär en nedsatt känslighet för insulin och oförmåga frånkroppen att sänka blodsockernivån trots att insulinnivån ibland är hög. Härdrabbas vanligen personer över 35 år, men övervikt kan göra att även yngredrabbas.Typ 2 diabetes beskrivs som ett metabolt syndrom då personerna förutom högablodsockernivåer också har övervikt (bukfetma), högt blodtryck samt högablodfetter. När diagnosen ställs har ca 50 % redan komplikationer i hjärta ochkärl, njurar, ögon eller nervbanor. Ca 45 % av alla som drabbas av hjärtinfarkt haren odiagnostiserad rubbad blodsockerbalans (Norhammar et al, 2002).Vid utveckling av en typ 2 diabetes har ärftliga orsaker och livsstilsfaktorer enstor betydelse. Livsstilsfaktorer såsom övervikt och fysik inaktivitet verkar dock8

vara av större betydelse än arvet. Cirka 85 % av alla som drabbas av diabetes idagi Sverige har en typ 2 diabetes. Antalet som insjuknar beräknas öka kraftigt pga.stigande övervikt och fysik inaktivitet bland befolkningen i allmänhet.Behandlingen vid typ 2 diabetes är mer komplex än hos personer medtyp 1 diabetes och består av kost- och motionsråd enbart eller i kombination medtabletter och/eller insulin.Det finns dock preventionsmöjligheter mot typ 2 diabetes bland befolkningengenom aktivt arbete mot goda livsstilsvanor avseende kost och motion. Symtomenvid typ 2 diabetes kan ibland vara otydliga varför många som drabbas kan ha haftsjukdomen i 10-15 år före diagnosen ställs. Om insatser görs med t.ex. aktivtsökande efter personer med risk att drabbas (riktad screening) kan docksjukdomsdebuten både förhindras och/eller förskjutas (Nationella riktlinjer förvård och behandling vid diabetes mellitus, 1999).Andra specifika typerHär innebär sjukdomen att insulinproduktionen är förändrad pga. t.ex. infektioner,allvarliga sjukdomar i bukspottkörteln, hormonrubbningar, starka läkemedel ellergenetiska skador. Dessa typer är ovanliga och endast ett fåtal personer drabbas(Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus, 1999).GraviditetsdiabetesDenna typ av diabetes utvecklas ibland under en graviditet. Detta sker pga. enviktökning hos modern vid tillväxt av fostret och moderkakan. Modern förmårinte öka insulinproduktionen tillräckligt och en sämre känslighet för att sänkablodsockernivån ses. Oförmågan att sänka blodsockernivåerna upphör oftastdirekt efter förlossningen men risken att modern drabbas av diabetes typ 2 senarei livet är kraftigt ökad (Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetesmellitus, 1999).Komplikationer vid diabetesRisken att utveckla bestående komplikationer pga. diabetes typ 1 och typ 2 ökarvid långvarigt förhöjda blodsockernivåer men är också relaterat till sjukdomensvaraktighet. Komplikationsutveckling är också nära förknippad med upplevelseav sämre hälsa och dålig livskvalitet hos den som drabbas. Komplikationernautvecklas i kroppens olika blodkärlssystem och i de stora kärlen ger detta en ökadrisk för hjärtinfarkt, hjärninfarkt (stroke) samt cirkulationsstörningar i benen(amputationsrisk).I de små blodkärlen ses skador som kan leda till ögonförändringar (blindhet) ochnjurförändringar (dialys, njurtransplantation). Även nervbanor påverkas vilket kange känselnedsättning i fötter, försämrad mag-tarmfunktion, impotens ochnervledningsskador över hjärtat (Hälso- och sjukvårdprogram för diabetesmellitus, Skåne 2002).För en person med typ 1 diabetes innebär sjukdomen att den förväntade livslängdenblir 10 år kortare än hos en ickediabetiker. En person med typ 2 diabetes harfrån att diagnosen ställs en så hög risk för ökad dödlighet, redan inom 5 år, som40 % (Andersson, DK. & Svärdsudd, K., 1995). Komplikationerna leder till,9

jämfört med jämnåriga utan diabetes, en 2-3 gånger ökad dödlighet, 10 gångerhögre frekvens av blindhet och 20 gånger högre frekvens av amputationer(Malmberg, K., 1995; Nationella riktlinjerna för diabetes, 1999).Såväl de direkta som indirekta kostnaderna för diabeteskomplikationer är högaoch komplikationerna i sig ger som tidigare nämnts ofta en sämre livskvalitet förden som drabbats. I de nationella riktlinjerna (1999) har därför fastställts att:”Medicinskt handlar diabetesvården om att förebygga svåra,livshotande och livskvalitetssänkande komplikationer.Målsättningen är en välutbildad patient som skall kunna leva ettnormalt liv och få en normal livslängd”.Erfarenheter och upplevelser beskrivna av personer med diabetesPolitikergruppen har haft två möten med personer med diabetes, se bilaga 2 och 3.Under samtalen utkristalliserades några kategorier av områden som patienternaupplevde som viktiga.Kunskap och informationInformations- och kunskapsflöde från hälso- och sjukvården verkar inte alltid varaen självklarhet. Hälso- och sjukvården borde ha strategier för återkommandeundervisningstillfällen. Avsaknad av gruppundervisning framkom och önskemålom en ökad samverkan mellan intresseorganisationen och hälso- och sjukvårdenavseende detta.”Kunskapen är en förutsättning för att få kontroll över sjukdomen så attden inte styr livet. Det är viktigt att kunna påverka dagliga livet trots attman drabbats”.”Sök bland riskpersoner efter diabetes, för tidig upptäckt gör att då är detlättare att ta till sig och förändra livsstilen”.Dåliga erfarenheter finns vad det gäller kunskaper om diabetes hos övrigsjukvårdspersonal utanför diabetesteamen. Brister i allmänna kunskaper omdiabetes och om kosten i synnerhet. En oro för att bli felbehandlad finns omansvaret för sjukdomen släpps till sjukvårdspersonalen.”De frågar vad vill du ha på mackorna? Det ska väl dom veta och inte frågamig”.”Man måste vara stark och hålla koll”.Diabeteskontroller, vårdöverenskommelser, tillgänglighet och diabetesteamIngen hade någon skriftlig vårdöverenskommelse, men många beskrev att enmuntlig diskussion kring behandlingsmålen oftast gjordes på varje återbesök.Checklistor efterfrågades för att säkerställa att vissa medicinska parametrarkontrollerades och oron för att kontrollerna inte följer nationella riktlinjer ellerlokala vårdprogram kan då begränsas.10

De flesta hade träffat läkare och diabetessjuksköterska, men många efterfrågadedietist och fotterapeut.Alla tyckte att fotvård var en viktig förebyggande behandling men ansåg attresursfördelningen för den funktionen i länet var allt för varierande.”Alla med diabetes oavsett ålder eller eventuella problem ska fååterkommande regelbundna kontroller betalda via landstinget”.Personerna i diabetesteamen måste vara lättillgängliga. Diabetessjuksköterskanbeskrevs som en viktig person som fanns tillgänglig i de flesta fall för råd. Detabsolut viktigaste oavsett profession var att sjukvårdspersonalen var:”Duktig på diabetes, hade stor medicinsk kompetens, visade serviceinriktning,engagemang, var inspirerande och glad”.Större ”flexibilitet” och ”nytänk” önskades och synpunkter framfördes om mobiladiabetesteam, diabetescentra, gemensamma diabetesteam att dela på mellanvårdcentraler samt att samarbetet mellan primärvårdens och slutenvårdens teamkunde förbättras.Dagliga livetAlla tyckte att det dagliga livet fungerade väl trots diabetessjukdomen.Upplevelsen av sjukdomen som ett hinder var förknippad med komplikationersom t.ex. ögonskador och hjärt-kärlsjukdom. Så länge sjukdomen inte ger sig tillkänna beskrevs diabetessjukdomen som:”Det är inte en sjukdom utan livet är så här”.”Har ställt in livet på att jag har diabetes”.Anhöriga/närstående, arbetskamrater och förskola/skolaDet upplevdes lite betungande att anhöriga och närstående också skulle belastasav sjukdomen. Anhöriga tvingas ”att ta ansvar” och ”att hela tiden vara beredd”.Arbetskamrater kunde ofta komma med pekpinnar om kost och annat. Iblandupplevdes ett utanförskap och särskilt tydligt blev det t.ex. när arbetsplatsenskulle bjuda varandra på fika eller när skolan hade fest.”Ingen hade tänkt på mig eller så får jag en macka när alla andra får engobulle som jag också skulle vilja ha”.I vissa skolor ”måste eleven gå ifrån” för att ta sina insulininjektioner. Här finnsdet mycket att göra för att dessa barn inte ska uppleva sig som ”olika alla andra”trots sin kroniska sjukdom.11

Diabetespopulationen i VästernorrlandPrevalensDet har varit svårt att få en heltäckande bild av diabetesförekomsten och dendiabetesvård som bedrivs i Västernorrland län. Landstinget har inget egetdatasystem eller register över länets alla patienter. Det åligger varje enhet att självhålla registerföring men något sådant saknas genomgående i länet.NDR är ett register dit varje enhet kan registrera olika medicinska parametrar förden diabetespopulation som behandlas just där, se bilaga 6. Syftet med registret äratt det ska spegla skillnader i behandlingsresultat mellan olika vårdgivare ochställa dem i relation till nationella resultat. Med ledning av resultaten kan vårdenanalyseras och jämföras med uppsatta mål och effekterna av insatta åtgärdermätas. Parametrarna är kvalitetsindikatorer på den diabetesvård som bedrivs iSverige.Registret startade 1996 och hade år 2003 fått in data på 79 643 personer(förekomsten är ca 360 000 - 400 000). Systemet är kompatibelt med några av destörre datajournalsystemen som finns i Sverige, varför automatisk datauppsamlingoch överföring är möjlig.Från NDRs rapport till Socialstyrelsen över inkommande data för 2003, hade ilänet alla fyra medicinkliniker lämnat vissa data, samt tre vårdcentraler (av 39).Således ger NDR ingen bra beskrivning på den vuxna diabetespopulation somfinns i Västernorrland.1999 gjordes en tvärsnittsundersökning av förekomst, vård och komplikationer avalla med känd diabetes i Härnösand och Medelpads förvaltning, Rapport nr 71;1999, Primärvårdens utvecklingsenhet, Härnösand – Medelpads hälso- ochsjukvård, (rapport nr 71,1999).Olika medicinska parametrar hämtades retroperspektivt ur journaler vid vårdcentraleroch de båda medicinklinikerna. Sjukvårdsförvaltningens upptagningsområdehade sista december 1997 ett befolkningsunderlag på 151 205 personer.Totalt ingick 5251 personer. 108 personer exkluderades vid utvärderingen då degick på kontroller hos barn- och ungdoms- kliniker eller hos företagshälsovårdoch privata läkare. Även personer boende i Kramfors men som fick sin vård vidmedicinkliniken i Härnösand exkluderades. Således ingick 5143 personer i denstora utvärderingen och endast vuxna med diagnosen diabetes.Materialet från rapporten är inte heltäckande för Västernorrland men motsvarar ettstort geografiskt område. Studien måste anses vara ett bra underlag för enbedömning av hur diabetesvården för vuxna med diabetes ser ut i hela länet.Förekomsten av diabetes, i den rapporten, varierade mellan 2,3 – 5.8 % inomlänets olika vårdcentralsområden och totalförekomsten var 3,5 %.Cirka 12,5 % hade typ 1 diabetes och cirka 86,5 % hade typ 2 diabetes.I samarbete med kemiska laboratoriet vid Sundsvalls sjukhus har mätvärden påblodprovet HbA1c tagits fram. HbA1c är ett unikt blodprov som nästan12

uteslutande tas på personer med diabetes. Provet ger ett medelvärde av de senaste6-8 veckornas blodsocker och analyseras i en procentsats.När antalet prover sammanställdes kunde 12 540 olika personer identifieras somtagit provet under 2003 i Västernorrlands län. Några prover kan vara frånpersoner utan diabetes och kanske också från utomlänspatienter med diabetes somav olika anledningar varit i kontakt med landstinget. Samtidigt finns ett bortfallfrån vissa delar av Kramforsområdet (Nyland, Skog och Ullånger) som självautför sin HbA1c kontroller vilka inte registreras i Sundsvall. Omräknat i procentsamt med samtliga individer kvar kan diabetesförekomsten uppskattas till ca 5,1% av hela befolkningen i Västernorrlands län (246 000 personer).Tabell 1Antal HbA 1c år 2003Antal individerTotalt 12540Sundsvall Sjukhus 1120Sundsvall Primärvård 5140Härnösand Sjukhus 588Härnösand Primärvård 902Sollefteå Sjukhus 436Sollefteå Primärvård 781Örnsköldsvik Sjukhus 654Örnsköldsvik Primärvård 2919Uppskattat patientantal inom länetEn uppskattning av patientantalet inom de olika förvaltningarna finns beskrivet itabell 2. Uträkningen är gjord på en uppskattad prevalens (förekomst) på 5,1 %samt med en beskrivning av var patienterna kontrolleras utifrån fördelningen somfinns uträknad i rapport nr 71 (1999).Där fick 82 % sin diabetes kontrollerad inom primärvården, 16 % inom medicinklinikoch 1,6 % på barn- och ungdomsmottagning. 0,4 % kontrollerades hosprivat vårdgivare. I Region Skåne finns liknade siffror framtagna för 2002 där ca85 % kontrolleras i primärvården och 13-17 % vid de olika medicinklinikerna.Tabell 2Antal Antal pat. Antal pat. barn/ungd.mott.Antal pat.med. mott.Antal pat.primärvårdFörvaltning Befolkning Beräknat på5,1 % av helabefolkningenBeräknat på1,6 % av alladrabbadeBeräknat på 16% av alladrabbadeBeräknat på 82% av alladrabbadeÖrnsköldsvik 55 000 2 805 45 448 2 300Kramfors/ 42 000 2 142 34 342 1 756SollefteåHärnösand/ 149 000 7 599 121 1 215 6 231MedelpadTotalt 246 000 12 546 200 2 005 10 28713

Fördelning mellan typ 1 och typ 2 diabetes i länetOmräknat från kemiska laboratoriets antal personer som tagit HbA1c (2003) ikombination med %-satser av förekomst typ 1 och typ 2 diabetes från rapport nr71 (1999) kan följande beräkning göras:Prevalens av diabetes i Västernorrland vid 5,1 %, totalt 12 540 personer:Typ 1 1 567 personer (12,5 %)Typ 210 847 personer (86,5 %)KönsfördelningStatistiken från Sundsvalls kemiska laboratorium visade att av alla var 46,5 %kvinnor och 53,5 % män, se tabell 3.Könsfördelningen i rapporten nr 71 (1999) visade på samma procentfördelning.Båda könen har i samma utsträckning fått HbA1c kontrollerat (antal prov/individ)och varje individ har i snitt tagit 1,9 stycken.Tabell 3HbA 1c (Könsfördelat) Antal prover/ Antal individerindividAntal HbA 1c Totalt 1,895 12540Antal HbA 1c Män 1,896 6711Antal HbA 1c Kvinnor 1,894 5829ÅldersfördelningI statistiken från kemiska laboratoriet Sundsvall visas åldersfördelningen hos demsom kontrollerat HbA1c under år 2003. Prevalensen (förekomsten) av diabetes ärhögre med stigande ålder och den procentuella andelen män (M) är högre änandelen kvinnor (F). Om jämförelser görs mellan förvaltningarna är ålders- ochkönsfördelningen likartad. Medelåldern inom alla tre förvaltningarna var ca 64 år,se diagram 1.14

Diagram 1Prevalens för HbA1c prov per 1000 innevånare, köns och åldersuppdelat material180,0160,0140,0120,0Prevalens per 1000100,080,060,0Prevalens F /1000Prevalens M /100040,020,00,00-15 16-24 25-34 35-44 45-54 54-64 64-74 75-ÅldersklasserFrån rapport nr 71 (1999), diagram 2 se nedan, visas medelåldern för personermed typ 1 diabetes och typ 2 diabetes samt antal år efter diabetesdiagnosen(duration/varaktighet) av sjukdomen. Medelåldern här ca 66 år, att jämföra meddiagram 1 där medelåldern var 64 år.Diagram 2Medelålder och diabetesduration807068,465,8605044,4År4030201021,98,6 10,1medelålderduration0typ 1 typ 2 totaltHbA1c/långtidsblodsockerHbA1c, även kallat långtidsblodsocker, är således ett blodprov som ger en godbild av hur blodsockernivåerna legat i snitt ca 6-8 veckor tillbaka i tiden. Nivån påprovet är också en viktig markör för att bedöma risken att utveckla komplikationer.Provet redovisas i procent och nedan visas en tabell där medelblodsockretär kopplat till nivån av HbA1c.15

Normalreferens för HbA1c (Fors, 2003)HbA1c %............................................................... 4 5 6 7 8 9 10 11Medelblodglukos mmol/L................................... 4,5 6 8 9 12 13 17 18Nationella riktlinjerna (1999) anger att god metabol kontroll mätt som HbA1c är:< 6,5 %, acceptabel kontroll 6,5 % - 7,5 % och otillfredsställande kontroll > 7,5 %.Bakom dessa mål står också Europaregionens WHO samt Internationelladiabetesfederationen (IDF). Lägre värden, < 6,5 %, minskar således risken förutveckling av komplikationer medan högre värden, > 7,5 %, ökar risken. Flertaletstudier har också visat detta, bland annat UKPDS 33 och 34 (typ 2 diabetes) ochDCCT (typ 1 diabetes) studierna.Diagram 3 visar fördelning av HbA1c-nivåerna mellan typ 1 och typ 2, frånrapport nr 71 (1999). Otillfredsställande metabol kontroll med HbA1c> 7,5 % fanns hos 50 % av alla med typ 1 diabetes och hos 40 % av dem med typ2. Medelvärdet på HbA1c för alla var 7,3 %Diagram 3HbA1c-nivå och diabetestyp6050Procent av alla403020typ 1typ 2100< 6,5 % 6,5 - 7,5 % >7,5 %Tabell 4 visar fördelningen av HbA1c-nivåerna som kemiska laboratoriet iSundsvall registrerat under 2003, med vissa undantag för Kramforsområdet.Nivåerna inkluderar även barn och ungdomar. Medelvärdet för kvinnorna var6,59 %, hos männen 6,70 %.16

Siffrorna avviker stort från rapport nr 71 (1999) avseende andel i % som har dåligmetabol kontroll, dvs HbA1c > 7,5 %. Endast ca 28 % av alla inom länet har dennivån i redovisningen från kemiska laboratoriet i Sundsvall för år 2003 medanrapport nr 71 (1999) visade på siffror mellan 40-50 %, se diagram 3 föregåendesida.Tabell 4HbA 1 C % Länet Härnösand- Kramfors ÖrnsköldsvikMedelpad Sollefteå% % % %< 6,5 51,1 52,0 50,6 49,46,5 – 7,5 21,3 21,3 18,9 21,9> 7,5 27,6 26,7 30,5 28,7ÖgonÖgonkomplikationer (diabetesretinopati) kan drabba såväl personer med typ 1diabetes som personer med typ 2. Orsaken till skadorna är ofta förhöjdablodsockernivåer under lång tid i kombination med förhöjt blodtryck. Skadornakan behandlas men kan leda till blindhet utan behandling (Agardh, C-D., Berne,C., & Östman, J., 1992).Nedsatt syn, mätt som oförmåga att se bokstäver från ett visst avstånd kallasvisus, där visus < 0,3 på bästa ögat anses som grav synnedsättning. Från rapportnr 71 (1999) anges att 3,8 % av de med typ 1 diabetes och 7,0 % av de med typ 2diabetes, som genomfört dokumenterad ögonkontroll, hade grav synnedsättning(< 0,3 på bästa ögat). Högre frekvens hos kvinnor jämfört med män. Frekvensenav journalanteckning där synprövning var gjord var låg (40 % av alla) varförsiffrorna får värderas därefter.Från NDR 2002 framgår att 3,2 % av alla som behandlades på medicinklinik hadegrav synnedsättning (< 0,3 på bästa ögat) och inom primärvården visade sammaparameter 4,7 %. Siffrorna avser alla rapporterade till registret.Under år 2003 kontrollerades på ögonkliniken i Sundsvall 976 personer meddiabetesretinopati, enligt uppgift från verksamhetschefen. Detta täcker endastSundsvallsområdet och Härnösand är ej medräknat. Eftersom kontrollintervallenkan vara upp emot två år kan siffran på exakt antal personer med diabetesretinopativara 50 % högre. Under samma år gjordes 300-400 laserbehandlingarpå ca 120 diabetespatienter pga allvarliga synhotande diabeteskomplikationer.Örnsköldsviks- och Kramfors Sollefteå förvaltningar har inte kunnat ta framefterfrågad statistik. Från Örnsköldsviks ögonklinik framförs dock att mörkertalför retinopatiförekomsten kan finnas då remitteringen till kliniken frånprimärvården uppfattas som bristfällig.17

Vid jämförelse mellan rapport nr 71 (1999) och NDR (2002) avseende förekomstav alla typer av förändringar på ögonbotten efter ögonbottenundersökning, kanföljande ses:Typ 1 Typ 2Rapport nr 71 (1999) 56 % 32 %NDR (2002) 54 % 26 %RökningRökning har flera negativa effekter på hälsan hos alla och kan ha en avgörandebetydelse till utveckling av hjärtinfarkt, stroke och cancer. Riskökningen hosrökare att utveckla typ 2 diabetes har i vissa studier visat sig vara så hög som 50% och rökning i kombination med övervikt är speciellt starka riskfaktorer för attutveckla diabetes. Allt tyder också på att riskökningen är större för kvinnor än förmän (Eliasson, 2003).Hos personer som redan har diabetes ger rökningen insulinresistens och försvårarkroppens förmåga att hålla bra blodsockernivåer. Risken att drabbas av hjärtkärlkomplikationer,i både de stora och små blodkärlen, vid diabetes förvärrasmarkant av rökning.I rapport nr 71 (1999) var 24 % av personerna med typ 1 diabetes rökare och 21% i gruppen med typ 2 diabetes.I data från NDR för år 1997, att jämföra med rapport nr 71, rökte 18 % av alla påmedicinklinikerna i åldern 30 - 59 år och inom primärvården var siffran ca 22 % isamma åldersgrupp. Klart lägre frekvens av rökare sågs i åldersgrupperna under30 år samt över 59 år där var variationen mellan 6-14 %.”Liv och Hälsa i Norrland 2003” är en befolkningsundersökning som bygger påenkätsvar från 16 494 i ålder 16-84 år boende i Västernorrlands, Jämtlands,Västerbottens och Norrbottens län. Undersökningen gjordes för att få ökadkunskap om hälsoläget i ett urval av hela befolkningen i länen.Andelen rökare i denna undersökning var hos män i ålder 25-64 år 16 % ochbland kvinnorna 19 %. Andelen rökare i åldersgrupperna yngre än 25 år och äldreän 64 år var betydligt lägre, 7-11 %.BMIBody Mass Index är ett sätt att beskriva vikten i förhållande till längden hos enperson.Exempel om en vuxen person väger 70 kg och är 168 cm blir index:70 kg_______ = 24,81,68 m * 1,68 m18

Detta index fördelas enligt WHO 1997 (gäller vuxna):< 18,4 underviktig,18,5 – 24,9 normalviktig25 – 29,9 övervikt> 30 fetma.Människors livsvillkor och levnadsvanor är en bidragande orsak till sjukdomar,skador och annan ohälsa (Folkhälsopropositionen 2002/03:35). Goda matvanoroch fysisk aktivitet är således gynnsamt för en positiv hälsoutveckling. Överviktoch fetma är ett bekymmersamt, växande folkhälsoproblem och har starka sambandmed risk att utveckla diabetes. Överviktsproblem ses allt oftare även blandbarn och ungdomar, se tidigare programarbete i landstinget. Att kroppsvikten ökarberor alltid på att energiintaget är större än energiutgifterna, dvs. att man äter merän man gör av med och överskottet av energi lagras som fett. Viktökningen skerofta långsamt och smygande.Från enkäten ”Liv och hälsa i Norrland 2003” framkommer att ungefär 60 % avnorrlänningarna bedriver någon form av fysisk aktivt 3 timmar eller mer pervecka. Siffrorna är lägre bland dem med övervikt och fetma, ca 46 %. Folkhälsoinstitutetgör i sin rapport ”Fysisk aktivitet för nytta och nöje, 1999” den bedömningenatt trettio minuter fysisk aktivitet per dag inte är tillräckligt för att åstadkommaen viktminskning. För detta krävs troligen närmare sextio minuters dagligfysisk aktivitet.I rapport nr 71 (1999) var medelvärdet för BMI hos personer med typ 1 diabetes25 och 29 för de med typ 2 diabetes. I gruppen typ 2 hade 78 % BMI > 25 dvs.övervikt eller fetma. Liknade siffror finns från NDR år 2002, se bilaga 7 och 8.Diagram 4605040Pro-cent302010DiabetestypTyp 10< 2020-

I undersökningen ”Liv och hälsa i Norrland 2003” visas ett liknande mönsteravseende viktutvecklingen. Bland norrlänningarna förekommer övervikt ochfetma hos 42 % av kvinnorna och hos 58 % av männen. Detta är en större andeljämfört med hela landet där 35 % av kvinnorna och 47 % av männen har övervikteller fetma. I undersökningen görs också en jämförelse med data från 1997 där detframkommer en ökning av andelen med övervikt både bland män och blandkvinnor. Andelen överviktiga män i ålder 25-64 år ökar mest.FötterDiabetes är orsaken till nästan 50 % av alla amputationer i västvärlden. Cirka 70% av alla 1 400 årliga amputationer som görs hos personer med diabetes föregåsav ett sår. Såren är ofta orsakade av känselnedsättning och cirkulationsstörning iben och fot (Spri tryck 317, 1998).I rapport nr 71 (1999) hade 2,0 % av alla amputerat en eller flera tår, framfot ellerhela foten ovan fotled. Ingen skillnad sågs mellan kvinnor och män. Den störstaandel amputationer var tår.Tabell 5Typ 1 n=574 Typ 2 n=4518 Övr. typ n=51 Totalt n=5143AmputationerAntal % Antal % Antal % Antal %Totalt 14 2,4 90 2,0 1 2,0 105 2,0Tå 6 1,0 37 0,8 1 2,0 44 0,9Framfot 0 0,0 10 0,2 0 0,0 10 0,2Ovan fotled, tidigare 5 0,9 25 0,6 0 0,0 30 0,6Ovan fotled, aktuell 3 0,5 18 0,4 0 0,0 21 0,4Cirkulations- och känselnedsättning fanns hos 29 % av alla med typ 1 diabetesoch hos 33 % för dem med typ 2 diabetes.I NDR för år 2002 var amputationssiffran 1 % men avser då endast amputationerovan fotled. Cirka 20 % av alla hade cirkulations- och känselnedsättning, sebilaga 9.På Sundsvalls sjukhus har under de tre senaste åren (2001-08-01- 2004-07-31)216 amputationer skett där 64 stycken hade diagnosen diabetes. Det innebär attcirka 30 % i amputationsgruppen var personer med diabetes.Från Sollefteås sjukhus har data inkommit för åren januari 2001- november 2004.Av 91 amputationer var 25 stycken kopplade till diagnosen diabetes vilket ger enfrekvens på 27,5 %.Örnsköldsviks sjukhus redovisar 25 amputationer under åren 2003 och 2004. 11personer med diagnosen diabetes ingick i den gruppen vilket innebär enamputationsfrekvens på 44 %.Uppgifterna om antalet diabetiker är inte helt säker, det är inte självklart attdiabetes inkluderats som operationsdiagnos i operationsberättelsen, enligtverksamhetscheferna på respektive förvaltning.20

Riktlinjer för diabetesvårdens organisationI de nationella riktlinjerna (1999) finns beskrivet att:”För diabetesmottagningar vid slutenvården är målet att skapa envårdstruktur med diabeteskompetent läkare, specialistutbildaddiabetessjuksköterska i nära samarbete med dietist, fotterapeut,kurator och eventuellt psykolog.För primärvården så ska alla patienter som behandlas där få sammatillgång till specialistutbildad diabetessjuksköterska och kontakt meddiabetesutbildad fotterapeut och dietist är önskvärt och börerbjudas”.Vid diabetes har patienten själv ett stort ansvar för den dagliga hanteringen ochkontrollen av sjukdomen. Men för att detta ska fungera krävs handledning,information, undervisning och stöd av hälso- och sjukvårdspersonal så attpatienten känner sin trygg att hantera sjukdomen i olika situationer.För att erbjuda en god diabetesvård krävs ett teamarbete med patientens behov avhälso- och sjukvård som fokus. Allas kunskaper i samverkan är en förutsättningför hög standard på den diabetesvård som bedrivs. Regelbundna återbesök skaerbjudas där kontroll av olika medicinska parametrar genomförs för att identifieraeventuell förekomst av komplikationsutveckling Teamet bör också sträva efter attsamarbeta med andra specialister och organisationer (Nationella riktlinjerna fördiabetes, 1999).Diabetesvårdens organisation i länet och befintliga resurserTillgängliga resurser inom diabetesvården i länet 2004 har inrapporterats tillprogramarbetet. De personalresurser som finns tillgängliga inom diabetesvården ilänet varierar. Diabetesteamens sammansättning ser väldigt olika ut ochvariationer ses såväl inom som mellan slutenvården och primärvården.Läkare inom slutenvårdenPå samtliga medicinkliniker och barn- och ungdomsmottagningar kontrolleraspersoner med diabetes hos diabetesansvariga/diabetesintresserade läkare. Inommedicin-, barn- och ungdomsklinikerna finns oftast någon/ några ansvariga medendokrinologiutbildning. Antal tjänster eller delar av tjänst specifikt fördiabetespatienter har ej redovisats.Läkare inom primärvårdenPatienterna som kontrolleras på vårdcentralerna fördelas oftast mellan flertaletallmänläkare. Flera vårdcentraler har dock någon distriktsläkare med specielltintresse för diabetes som är en resurs för övriga kollegor. Här nedan redovisasantal tjänster som finns i varje förvaltning och avser tjänster som tar hand om allalänsinvånare dvs. inte bara personer med diabetes.Visar antal heltidstjänster inom primärvården:Härnösand – Medelpad........................ 88,00 tjänstKramfors Sollefteå ............................. 28,00 tjänstÖrnsköldsvik ...................................... 31,75 tjänst21

Diabetessjuksköterskor inom slutenvårdenPå samtliga medicinmottagningar och barn- ungdomsmottagningar i länet finnsspecialistutbildade diabetessjukskötersketjänster med högskoleutbildning inomdiabetesvård, 10 p eller 20 p.Visar antal heltidstjänster:Slutenvården vuxenHärnösand – Medelpad....... 2,75 tjänstKramfors Sollefteå ............. 1,00 tjänstÖrnsköldsvik ..................... 1,85 tjänstBarn- och UngdomsmottHärnösand – Medelpad ... 0,45 tjänstKramfors Sollefteå ......... 0,20 tjänstÖrnsköldsvik ................. 0,25 tjänstDiabetesansvariga distriktssköterskor i primärvårdenInom Härnösand – Medelpads primärvård finns en halvtidstjänst som diabetessamordnadesjuksköterska. I tjänsten ingår att samordna, initiera och medverka iutbildningar för alla förvaltningens diabetessjuksköterskor. I tjänsten ingår ingendirekt patientnära vård. På samtliga vårdcentraler i samma förvaltning finnsspecialistutbildade distriktssköterskor inom diabetes. Vid de större vårdcentralernafinns flera ansvariga. De flesta distriktssköterskorna har en högskoleutbildningpå 10 p i diabetesvård. På samtliga vårdcentraler finns specielladiabetesskötersketjänster. Tjänstgöringsgraderna varierar mellan 30 % till 90 %beroende på storlek på vårdcentralens upptagningsområde.För primärvården i Kramforsområdet finns en heltidstjänst som diabetessjuksköterska.Tjänsten innehas av en person men delas mellan alla vårdcentraler(fyra stycken) inom området. Personen har högskoleutbildning på 10 p idiabetesvård. Från och med årsskiftet 2005 kommer tjänsten att delas mellanvårdcentralerna och varje vårdcentral kommer att ha en ”egen” diabetessköterska.Den sammanlagda tjänstgöringstiden blir fortsatt 100 %.I Sollefteåområdet finns på varje vårdcentral diabetesansvariga distriktssjuksköterskormed någon form av diabetesutbildning, alla har inte 10 p högskoleutbildning.Patienterna tas emot när tid ges eller så finns speciell tid avsatt inom entjänst. Tjänstgörningsgraden och avsatt tid varierar således mellan 0 % till 50 %.I Örnsköldsvik primärvård finns också diabetesansvariga distriktssköterskor medutbildningar inom diabetesvård med 10 p. Tjänstgöringsgraden varierar mellan 10till 100 % beroende på upptagningsområdets storlek. På de flesta vårdcentralernahar distriktssköterskorna avsatt tid från ordinarie tjänstgörningen men tvåvårdcentraler meddelar att patientgruppen tas om hand när tid ges.22

Visar antal heltidstjänster:PrimärvårdenHärnösand – Medelpad ..........9,35 tjänstKramfors Sollefteå ................1,80 tjänst (4 vårdcentraler har ingendiabetesskötersketjänst eller speciellt avsatt tid för personermed diabetes. Patienterna tas omhand i mån av tid. Derasinsatser finns därför inte medräknade)Örnsköldsvik .........................3,10 tjänst (2 vårdcentraler har ingen diabetesskötersketjänsteller speciellt avsatt tid för personer med diabetes.Patienterna tas omhand i mån av tid. Deras insatser finnsdärför inte medräknade).Fotterapeuter inom slutenvård och primärvårdDet finns idag ingen skyddad titel som fotterapeut. Utbildningen bland fotterapeuternai länet varierar men flertalet har en undersköterskeutbildning medpåbyggnadsutbildning till fotterapeut. Några har även gått kurser hos privataföretag.Visar antal heltidstjänster:Slutenvården och primärvårdenHärnösand – Medelpad................ 6,25 tjänst och 1 privat med avtalKramfors Sollefteå ..................... 8,0 privata med avtalÖrnsköldsvik .............................. 1,0 tjänstDietister inom slutenvård och primärvårdI dietisttjänsterna i länet ingår att ta emot och ge professionell kostrådgivningsamt att tillgodose diabetespatientens behov av kunskap kring måltidsordning ochmåltidsinnehåll. Antal tjänster redovisas nedan men avser den tjänstgöringsgradsom finns på respektive klinik dvs. inte bara tid för diabetespatienter.Visar antal heltidstjänster:Slutenvården och primärvårdenHärnösand – Medelpad....... 3,5 tjänstKramfors Sollefteå ............. 2,5 tjänstÖrnsköldsvik ..................... 1,5 tjänstBarn- och ungdomsklinikernaHärnösand – Medelpad................ 0,5 tjänstKramfors Sollefteå ...................... 0,5 tjänstÖrnsköldsvik .............................. 0,5 tjänstDiabetesteam på medicinklinikernaNedan redovisas medicinmottagningarnas teamsammansättningar inomförvaltningarna:SundsvallLäkareDiabetessjuksköterskorDietist, remisskontakt vid behovFotterapeut, remisskontakt vid behovIngen strukturerad teamverksamhet men läkare och sjuksköterska träffas 1gång/mån. Diskussion kring patienter och problem/behov mellan de olikaprofessionerna i övrigt sker när behov finns.23

HärnösandLäkareDiabetessjuksköterskaFotterapeutDietistDiabetesteamet träffas 1 gång/vecka.SollefteåDiabetessjuksköterskaDietist, remisskontakt vid behovFotterapeut, remisskontakt vid behovIngen strukturerad teamverksamhet förekommer. Diskussion kring patienter ochproblem/behov mellan de olika professionerna sker när tid ges och separat medrespektive behandlingsansvarige läkare.ÖrnsköldsvikDiabetessjuksköterskorDietistSjukgymnastTeamet träffas regelbundet ca 1 gång/månad. Diskussion kring patienter ochproblem/behov sker med respektive behandlingsansvarige läkare när tid ges.Diabetesteam på barn- och ungdomsklinikernaPå samtliga barn- och ungdomskliniker träffar barnet och dennes föräldrar oftabåde diabetessjuksköterskan och läkaren vid varje besök. Tillgång till dietist ochkurator finns på alla kliniker. Psykolog finns också knuten till barn- ochungdomsklinikerna, dock inte i Örnsköldsvik.Diabetesteam inom primärvårdenPå de flesta vårdcentraler består diabetesteamet av diabetesansvarigdistriktssköterska och behandlingsansvarig läkare. Patienterna fördelas oftastmellan alla distriktsläkare. Inom primärvården i Härnösand – Medelpad finnsäven fotterapeut och dietist speciellt knuten till primärvården men verkar integenerellt ingå i någon teamverksamhet. Några vårdcentraler inom länet anger attde har etablerade diabetesronder där patientproblem diskuteras. Med på dessamöten är behandlingsansvarig läkare och diabetessköterskan.24

Beräkningar av resursbehov i samband med revidering avdiabetesvårdprogramNär diabetesvårdprogrammet för vuxna i Härnösand – Medelpad och KramforsSollefteå reviderades 1999 gjordes en uppskattning av resursbehov utifrån antalinvånare. Diabetesförekomsten inom förvaltningarna beräknades då till ca 3,6 %.Läkare ......................................................ej uträknatDiabetessjuksköterska ..............................10 000 invånare 1,00 heltidstjänstFotterapeut................................................15 000 invånare 1,00 heltidstjänstDietist .......................................................20 000 invånare 1,00 heltidstjänstBehovet blir då enligt nedan, S=Diabetessjuksköterska, F=Fotterapeut, D=Dietist,anger heltidstjänster.Härnösand/Medelpad Kramfors/Sollefteå ÖrnsköldsvikS/F/D S/F/D S/F/D14,90/10,00/7,45 4,20/2,80/2,10 5,50/3,60/2,75Nationella specialistföreningars beräkningar av resursbehov inomdiabetesvårdenSvensk Förening för Diabetologi, Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård,företrädare för barndiabetologi, diabetesdietister och diabetesfotterapeuterförde under år 2003 diskussioner om ledtal för personalbehov inomdiabetesvården.Följande personalbehov har tagits fram och avser heltidstjänst:LäkareNågra siffror vad det gäller läkare och antal diabetespatienter finns inte specifiktuträknat. Men Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM) och DistriktsläkareFörbundet (DLF) har gjort beräkningar att varje distriktsläkare med heltidstjänstkan ha hand om 1 500 invånare. Där inkluderas alla dvs även personer meddiabetes.DiabetessjuksköterskaPrimärvård.................................................. 1,00/400-500 patienterSlutenvård/medicinmottagning .................. 1,00/300-400 patienterBarn- och ungdomsmottagning .................. 1,00/100 patienterFotterapeutPrimärvård/slutenvård ................................ 1,00/150-450 patienter(Variation beroende på ålderssammansättningoch hur vårdkrävandediabetespopulationen är)DietistPrimärvård/slutenvård ................................ 1,00/400 patienter25

Om en beräkning görs på att för 400 patienter behövs, en heltidstjänstdiabetessjuksköterska, en heltidstjänst fotterapeut och en heltidstjänst dietist blirdet sammanlagda behovet per förvaltning och varje enskild profession enligtnedan. Läkarebehovet, frånsett specialist läkare inom slutenvården, är beräknat påen heltidstjänst per 1 500 invånare.Härnösand – Medelpad.......... 19,0 heltidstjänst, av vardera professionerdiabetessjuksköterska, fotterapeut och dietist.100,0 heltidstjänster distriktsläkare.Kramfors Sollefteå .............. 5,50 heltidstjänst, av vardera professionerdiabetessjuksköterska, fotterapeut och dietist.28 heltidstjänster distriktsläkare.Örnsköldsvik ......................... 7,0 heltidstjänst, av vardera professionernadiabetessjuksköterska, fotterapeut och dietist.36,0 heltidstjänster distriktsläkare.Befintliga personalresurser kontra beräkningar av behovUtifrån ovan angivna befintliga resurser och beräkningar av behov utifråninvånarantal och diabetesförekomst kan diagram skapas, se diagram 5-8. Detta geren bild av skillnader mellan befintliga resurser och behov beräknat av verksammaspecialister inom diabetesvården.Första stapeln anger befintliga resurser. Behov 1 anger personalbehov utifrånberäkningar som gjordes 1999 vid revidering av diabetesvårdprogrammet iHärnösand - Medelpad och Kramfors Sollefteå förvaltningar. Observeras bör attden beräkningen som gjordes då var på en diabetesförekomst om ca 3,6 %.Behovet måste därför anses vara lågt räknat då förekomsten år 2004 är beräknadtill 5,1 %. Behov 2 anger personalbehov utifrån uträkningar gjorda avdiabetesspecialister i Sverige.För att få fram tal har en beräkning gjorts att en fotterapeut med avtal harmotsvarande 25 % av heltidstjänst för personer med diabetes. Vissa vårdcentralerhar inte redovisat speciell distriktsskötersketid avsatt för diabetespatienter varförnågon siffra för dem inte finns med i beräkningen. Både primärvårdens ochslutenvårdens resurser finns medräknade. Antalet läkartjänster avser dock endastprimärvården.Som framgår saknas nästan uteslutande resurser jämfört med behov blandsamtliga redovisade professioner.26

Diagram 5Läkare120,00100,00100,0088,0080,00Antal tjänster60,00BefintligaBehov 240,0028,0028,0031,7536,0020,000,00Härnösand-Medelpad Kramfors Sollefteå ÖrnsköldsvikFörvaltningFörsta stapeln anger befintliga distriktsläkarresurser/förvaltning. Behov 2 angerresursbehov utifrån beräkningar gjorda av intresseorganisationerna SFAM ochDLF.Diagram 6Diabetessköterskor20,0019,0018,0016,0014,9014,0012,55Antal tjänster12,0010,008,007,00BefintligaBehov 1Behov 26,004,003,004,205,504,955,502,000,00Härnösand-Medelpad Kramfors Sollefteå ÖrnsköldsvikFörvaltningFörsta stapeln anger befintliga resurser/förvaltning. Behov 1 anger resursbehovutifrån beräkningar som gjordes 1999 vid revidering av diabetesvårdprogram.Behov 2 anger personalbehov utifrån uträkningar gjorda 2003 avspecialistföreningar inom svensk diabetesvård.27

Diagram 7Fotterapeuter20,0019,0018,0016,0014,00Antal tjänster12,0010,008,006,006,5010,005,507,00BefintligaBehov 1Behov 24,002,002,002,801,003,600,00Härnösand-Medelpad Kramfors Sollefteå ÖrnsköldsvikFörvaltningFörsta stapeln anger befintliga resurser/förvaltning. Behov 1 anger resursbehovutifrån beräkningar som gjordes 1999 vid revidering av diabetesvårdprogram.Behov 2 anger personalbehov utifrån uträkningar gjorda 2003 avspecialistföreningar inom svensk diabetesvård.Diagram 8Dietister20,0019,0018,0016,0014,00Antal tjänster12,0010,008,007,457,00BefintligaBehov 1Behov 26,005,504,002,004,003,002,102,002,750,00Härnösand-Medelpad Kramfors Sollefteå ÖrnsköldsvikFörvaltningFörsta stapeln anger befintliga resurser/förvaltning. Behov 1 anger resursbehovutifrån beräkningar som gjordes 1999 vid revidering av diabetesvårdprogram.Behov 2 anger personalbehov utifrån uträkningar gjorda 2003 avspecialistföreningar inom svensk diabetesvård.28

Lokala vårdprogramI Landstinget Västernorrland finns idag två omfattande vårdprogram förbehandling av vuxna med diabetes. Det ena gäller i Härnösand – Medelpads samtKramfors Sollefteås förvaltningar och det andra gäller i Örnsköldsviksförvaltning. På vissa enheter i landstinget finns ”kortversioner/lathundar” utifråndessa vårdprogram.Båda har sin bas i de nationella riktlinjerna för behandling vid diabetes mellitushos vuxna. Vårdprogrammet i Örnsköldsviks förvaltning är nyligen reviderat ochdet för Härnösand - Medelpads samt Kramfors Sollefteås förvaltningar reviderasunder hösten 2004.I nationella riktlinjerna framgår att de lokala vårdprogrammen ska vara såsammanställda att ansvarsfördelningen av diabetespatienter är fastställda mellanprimärvård och specialistvård. Här påpekas också vikten av samverkan mellanprimärvård, specialistvård samt mellan landsting och kommun när det gälleromsorg av personer i hemmet, förskola och skola.Inom barn- och ungdomsdiabetesvården i länet används ett nationelltvårdprogram utarbetat inom Svenska Barnläkarföreningens sektion förendokrinologi och diabetes. Vårdprogrammet är en bok som beskriver allaaspekter som är viktiga i diabetesvården hos barn och ungdomar (Sjöblad, 1996).Från expertgruppen har framkommit synpunkter på svårigheter framförallt förläkare att läsa alla ”tjocka” vårdprogram inom olika sjukdomsgrupper:Diskussioner har också förts om det är rimligt att lägga ner så mycket tid på attnyskapa eller revidera redan befintliga. De nationella riktlinjerna ska användassom bas i diabetesvården (i enlighet med barn- och ungdomsdiabetesvården) ochsedan kan ”lathundar eller kortmanualer” göras för att beskriva rutinerna pårespektive enhet. Den medicinska vetenskapen utvecklas snabbt och om alla”tjocka” vårdprogram ständigt ska vara uppdaterade kommer mycket resurser attkrävas för detta. Förutom de nationella riktlinjerna och befintliga lokalavårdprogram hänvisar gruppen till www.diabeteshandboken.se.ScreeningDiabetes typ 2 är en sjukdom som inte alltid är symtomgivande vid debut därförfinns det ca 100 000 personer i Sverige som har sjukdomen utan att veta om det.När diagnosen väl ställs kan personen således ha haft sjukdomen flera år och detfinns risk att komplikationer utvecklats. Att finna dessa individer tidigt isjukdomsförloppet är därför viktigt. Allmän kontroll av blodsocker på helabefolkningen förordas inte men däremot riktad screening mot riskindivider ochriskgrupper.29

I vårdprogrammet för diabetes hos vuxna gällande Härnösand - Medelpads ochKramfors Sollefteås förvaltningar står att:”Personer över 40 års ålder, så kallade sådana i riskzonen att fådiabetes som söker vård bör oavsett orsaken till besöket erbjudasblodsockerkontroll 1 gång årligen även om inga andra blodprover iövrigt tages. Om B-glukos icke-fastande är > 8,0 mmol/L börpatienten erbjudas fB-glukos”.Här beskrivs också vilka som räknas som personer i riskzon:Att! tillhöra en familj eller etnisk grupp med hög frekvens av typ 2-diabetes! ha haft graviditetsdiabetes! vara överviktig, särskilt bålfetma! ha hypertoni eller hyperlipidemiI vårdprogrammet för Örnsköldsviks hälso- och sjukvårdsförvaltning finns ingasådana direktiv.Screeningförekomst vid vårdcentralerna inom länet har efterfrågats underprogramarbetet och redovisas nedan, indelat per förvaltning:Härnösand – Medelpad ............ 11 anger screening, 8 anger ingen screening,1 ej svaratKramfors Sollefteå ................... 2 anger screening, 8 anger ingen screeningÖrnsköldsvik ............................ 1 anger screening, 7 anger ingen screening,1 ej svaratVid de vårdcentraler som utför screening förekommer det oftast på personer > 40år och på vissa vårdcentraler anges att riskgrupper testas oavsett ålder. Kontroll avglukosnivån erbjuds vid läkarkontakter oavsett besöksorsak minst en gång per år.Oftast tas dock provet bara om annan provtagning sker samtidigt.Kostnader för diabetesvårdenSyftet med ekonomiska analyser inom hälso- och sjukvården är att öka effektivitetenför att fler patienter ska få en ökad livslängd och en ökad livskvalitet.Grunden är just att tillgängliga resurser är begränsade och därför måste användaspå bästa sätt. Att undvika slöseri med resurser genom att inte använda merresurser än nödvändigt för att nå ett visst mål, skulle också kunna ses som en etiskprincip. Frigjorda resurserna kan då användas till de som bäst behöver dem.Analysen är ett verktyg för att göra dessa val på ett så rationellt sätt som möjligt.Kostnader för diabetesvården i Sverige år 1994 beräknades till, 5 746 miljoner kr.Den direkta kostnaden för behandlingar, prevention, rehabilitering, återbesök ochinneliggande sjukvård var cirka 43 % av beloppet och den resterande delen var såkallade indirekta kostnader dvs. produktionsbortfall orsakad av sänkt arbetsförmågaoch förtidig död (Henriksson & Jönsson, 1998).30

Om fördelning av kostnader för mediciner, planerade återbesök och rådgivningkontras mot kostnader, orsakade av ett ökat vårdbehov pga. komplikationsutveckling,är cirka 77 % kostnader för de sistnämnda.Kostnaden för personer med typ 2 diabetes finns beskrivet med data från år 1998(Henriksson et al. 2000). Den genomsnittliga kostnaden beräknades till 24 983kr/patient och år. Kostnaderna var lägre vid avsaknad av komplikationer cirka 16000 kr/år och högre vid komplikationsutveckling cirka 50 000 kr/år. För barn upptill fem års ålder var kostnaden cirka 83 000 kr/år. Siffran 25 000 kr/patient och åranvänds i många beräkningar för att ta reda på den genomsnittliga kostnaden förall diabetesvård.Av den totala hälso- och sjukvårdskostnaden i Sverige beräknades att ca 6-8 %användes till diabetesvård (Henriksson et al. 2000; Nationella riktlinjerna för vårdoch behandling vid diabetes, 1999). Om diabetesprevalensen i Västernorrlands länberäknas till 5,1 % innebär det att ca 12 540 personer är drabbade. Om kostnadenär 25 000 kr/patient och år (ingen indexökning från 1998) blir kostnaden fördiabetesvården i Landstinget Västernorrland ca 314 miljoner kronor per år. Dentotala hälso- och sjukvårdskostnaden i Västernorrland beräknades för 2003 till ca4 302 miljoner kronor. 7,3 % av den kostnaden togs således i anspråk fördiabetesvård i vårt län (jämför Henriksson et al. 2000).MålformuleringDe mål som programarbetet diabetes satt upp är följande:• Minska risken för insjuknande i diabetes i länet.• Alla hälso- och sjukvårdsenheter i länet skall följa dengemensamma skriftliga rutinen för aktivt sökande efter personermed risk att insjukna i diabetes.• Alla medicinkliniker, barnkliniker och vårdcentraler somansvarar för diabetesbehandling i länet skall vara anslutna tillNDR (Nationella Diabetes Registret) eller SWEDIABKIDS(Barndiabetesregistret) senast år 2006. Alla patienter skalltillfrågas om att delta och minst 80 % vid varje enhet skallregistreras årligen.31

Behov av insatser och bedömning av handlingsalternativför att nå målenFörebyggande insatser i länetMål: Minska risken för insjuknande i diabetes i länet.Hälso- och sjukvårdslagen, miljö- och hälsoskyddslagen samt socialtjänstlagenlägger grunden för att förebyggande folkhälsoarbete ska bedrivas. Många aktörerförutom landstinget involveras självklart eftersom preventionsarbete mångagånger måste bedrivas i samverkan för att få genomslag, se tidigareprogramarbeten i landstinget.Just prevention är den stora utmaningen då framgång där innebär att på sikt kanmer resurser läggas på de som redan drabbats av diabetes. Patientvården för attminska deras lidande kan då förbättras. Flertalet studier tyder på att livsstilsförbättringarmed god kosthållning, regelbunden fysisk aktivitet, normalvikt,moderat alkoholkonsumtion och rökfrihet skulle kunna minska utvecklingen avtyp 2 diabetes markant.Inom prevention och folkhälsoarbete kan en indelning göras enligt nedan:• Primärprevention är de insatser som görs innan sjukdom eller skada uppstår.• Sekundärprevention är insatser för att tidigt upptäcka och behandla tillståndså att sjukdomsutveckling förhindras eller förskjuts till senare i livet.• Tertiärprevention är insatser som görs för att förhindrakomplikationsutveckling/försämring av ett sjukdomstillstånd eller en skadasom är diagnostiserad.Arbete med prevention på flera nivåer• Individuell rådgivning och stöd ges direkt genom personlig kontakt.Insatserna förmedlas t.ex. av primärvårdsläkare, distriktssköterskor, samtpersonal vid olika specialistmottagningar och apotek.• Gruppinformation ges till olika risk- och åldersgrupper genom olikasamhällsorganisationer t.ex. vårdcentraler, studieförbund, företagshälsovårdoch intresseföreningar. Det kan vara motionsgrupper, matlagningsgrupperoch ”sluta röka” grupper.• Befolkningsinriktade insatser ges till en hel befolkning t.ex. inom ett län, enkommun eller ett bostadsområde. Då är hälsoplanerare ochfolkhälsosamordnare drivande som via samverkan med andra aktörer skaparförebyggande folkhälsoprogram.32

• Samhällsinriktade insatser sker genom samverkan på lokal, regional ellernationell nivå. Samverkan kan t.ex. vara att alla kommuner inom ett länerbjuder en godis- och läskfri skola eller att alla företag inom ett län erbjuderfriskvård på arbetstid t.ex. i samverkan med lokala idrottsföreningar (Hälsoochsjukvårdprogram för diabetes mellitus, Skåne 2002).Primärprevention i länet som är befolknings- och samhällsinriktadVad det gäller primärprevention i Västernorrlands län har framföralltkommunerna ansvaret för befolkningen och deras levnadsvillkor genom att skapaförutsättningar för friskvård och därmed främja hälsa lokalt. En frisk befolkningär mer produktiv och skapar mindre sociala kostnader.Förskola och skolan måste ses som högt prioriterade områden eftersom skolan påett naturligt sätt, tillsammans med föräldrarna, kan initiera barnen till godalevnadsvanor som därmed minskar risken för utveckling av sjukdomar som t.ex.diabetes. Inom skolhälsovården är skolsköterskan en viktig person i det arbetet.I Västernorrland är hälsoplanerarna centrala personer i en samverkan med olikaaktörer för att kunna driva ett förebyggande folkhälsoarbete. Hälso- ochsjukvårdsförvaltningarna har hälsoplanerare/hälsoupplysare/ hälsoinformatörersom ska driva på samverkan med kommunens folkhälsosamordnare/ folkhälsoutvecklareoch erbjuda resurser utifrån behov till projekt som startas.”Hälsofrämjande sjukhus” som finns i länet är ett gott exempel på primärpreventiondär landstinget är ansvarig i samverkan med andra aktörer. Det somutmärker det ”Hälsofrämjande sjukhuset” är ett bredare samhälleligt perspektiv påsjukhusets roll samt att sjukvårdens målsättning – en bredare hälsa – lyfts framtydligare. Fokusområden är bland annat hälsovinstmätning där det ingår att:screena populationer i avsikt att identifiera högriskgrupper och riskfaktorer.Ett av hälsomålen är ökad fysisk aktivitet hos hela befolkningen och att fysiskaktivitet på recept skall införas. Det pågår samverkan med t.ex. lokalaidrottsföreningar, andra intresseorganisationer och studieförbund som beviljasbidrag via landstinget om de kan uppfylla vissa villkor för aktivt folkhälsoarbete.Till dessa aktörer kan då också landstinget förskriva fysisk aktivitet på recept.För hälso- och sjukvården har preventionen bland befolkningen stor betydelse.Landstinget är framförallt den aktör som i slutänden kommer att behöva resurseroch ekonomiska förutsättningar om ett förebyggande folkhälsoarbete inte äreffektivt.33

Primärprevention på gruppnivå i länetPrimärprevention kan också ske på gruppnivå där flera samhällsorganisationerkan vara aktiva. Då kan såväl länets hälso- och sjukvård som kommunerna,företagshälsovården, studieförbunden, idrottsföreningarna, intresseorganisationerna,studentkåren vid Mitthögskolan, försäkringskassan, arbetsförmedlingar,fackföreningar, arbetsgivarorganisationer, lokala massmedia och företag varaaktörer.Gruppverksamheten kan innebära studiecirklar som: vad är god hälsa och riskerför ohälsa, matlagningsgrupper, ”sluta röka” stöd, överviktsgrupper ochmotionsgrupper av alla de slag för olika åldrar. Huvudsyftet är fortfarande attupprätthålla god hälsa bland befolkningen och minska risken för sjukdomar somt.ex. diabetes.Hälso- och sjukvården kan själv initiera den typen av gruppverksamhet samt varalyhörd för pågående projekt och visa samverkansvilja. Andra aktörer ska se hälsoochsjukvården som en resurs genom sina expertkunskaper.Primärprevention på individnivåPå individnivå sker rådgivningen genom personlig kontakt. Det här är denviktigaste arenan för hälso- och sjukvårdspersonalen i länet som i det dagligaarbetet ska ge råd och information om kostens, motionens och rökningensbetydelse på hälsan. I dokumentet ”Utvecklat uppdrag för hälsofrämjande hälsoochsjukvård” från 2004 står:”Ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektiv skallgenomsyra hela hälso- och sjukvården och vara en självklar del i allvård och behandling”Det är därför viktigt att det på alla enheter i Landstinget Västernorrland finnsriktlinjer framtagna så att alla anställda känner till och arbetar med prevention idet dagliga patientarbetet. Rådgivning kring personers övervikt, rökvanor ochalkoholkonsumtion kan ibland vara svårt då det hos många finns både skuld ochskam kring dessa hälsonegativa levnadsvanor. Det är därför viktigt att hälso- ochsjukvården lyfter fram problematiken och otvunget, på ett respektfullt sätt för endialog kring detta med patienten.Hälso- och sjukvården har också ett ansvar att vägleda befolkningen i länetgentemot den många gånger tvetydiga, förvirrande och ibland motsägelsefullainformation kring kost och levnadsvanor som massmedia ger idag.Inom hälso- och sjukvården har framförallt primärvården ett stort ansvar i detprimärpreventiva arbetet då det är den instans inom vården som har de flestakontakterna med befolkningen i länet. Från ”Program för primärvården iVästernorrland - mål och riktlinjer, 2003” är följande fastställt:34

”Primärvården ska arbeta för folkhälsan genom ett hälsofrämjandearbetssätt på såväl samhälls- som individnivå. Primärvården skallutgå från en helhetssyn på människan i sitt individinriktadefolkhälsoarbete samt stödja egenvården genom information ochundervisning”.Det primärpreventiva folkhälsoarbetet ska bedrivas långsiktigt. Det är svårt attange exakt vad som är orsaken till en eventuell förbättring men det är viktigt attpåpeka att samspelet mellan alla aktörer och allas insatser är förutsättningen fördet ska vara framgångsrikt och bestående. Om en minskning inte sker iinsjuknandet av diabetes förväntas förekomsten vara så hög som ca 10 % år 2010.Denna fördubbling av antalet personer med diabetes (5,1 % idag) innebär ocksåen fördubbling av hälso- och sjukvårdkostnaderna i länet.Hur skall målet följas upp? Hur vet vi att risken för att insjukna i diabetes minskati länet genom föreslagna åtgärder?Ett sätt att mäta om en minskning av diabetesinsjuknandet (typ 2 framförallt) skettär att jämföra diabetesförekomsten i länet idag (år 2004) och år 2008. Uppskattadförekomst av diabetes år 2004 är 12 540 personer (beräknat på data via frånkemiska laboratoriet i Sundsvall) varav, 10 847 personer (86,5 %) har en typ 2diabetes. En viss ökning av förekomsten kan förväntas initialt om en aktivscreening efter diabetes får genomslag. Den ökningen bör dock vara kort och påsikt är en minskning av insjuknandet att önska. När anslutningen till NDR ochSWEDIABKIDS fungerar kan data över förekomst tas fram därifrån.Genom folkhälsoenkäter som ”Liv och hälsa i Norrland” finns det möjlighet attfölja om överviktsförekomsten sjunker, om rökningsfrekvensen sjunker samt ommotionsvanorna bland länets befolkning ökar. Det är därför av största vikt attprimärpreventionsarbete får samma status och resurstillgång som andra insatsersom görs inom hälso- och sjukvården.Finns det en strukturerad samverkan mellan landstinget och andrasamhällsaktörer?Ett sätt att mäta detta är att landstingets folkhälsocentrum via förvaltningarnashälsoplanerare informeras om alla pågående folkhälsoprojekt i landstinget. Dåskapas en samlad bild över preventionsarbetet och möjligheten att stötta ochstimulera de goda och effektiva exemplen skapas. Eftersom detta är ett ständigtfortlöpande arbete kan en kontinuerlig mätning av pågående projekt synliggöraatt/om arbetet verkligen pågår.35

Tidig upptäckt av diabetes, diabetesscreeningMål: Alla hälso- och sjukvårdsenheter i länet skall följa dengemensamma skriftliga rutinen för aktivt sökande efter personer medrisk att insjukna i diabetes, se bilaga 10.Sekundärprevention, tidig upptäckt och behandling av riskgrupperSekundärprevention innebär insatser för att tidigt upptäcka och behandla tillståndså att sjukdomsutveckling förhindras eller förskjuts till senare i livet. Många somdrabbas av diabetes kan ha haft sjukdomen 5-10 år före diagnosen ställs(Andersson, D. 1997). Om alla hälso- och sjukvårdsinrättningar i länet aktivtsöker efter (genomför screening) personer med risk att insjukna i diabetes kansjukdomsutvecklingen lättare både förhindras och/eller förskjutas. Även risken förbestående komplikationer kan påverkas om upptäckten kommer tidigare. Medscreening avses att riskpersoner erbjuds kontroll av blodsockret.Från ”Liv och hälsa i Norrland 2003” redovisas att BMI > 25 förekommer hos 42% av länets kvinnor och hos 58 % av männen, i ålder 16-84 år. Med stigandeövervikt bland länets befolkning ökar incidensrisken och strategier för att mötaupp den ”patientökningen” måste upprättas. Det är viktigt att bästa möjligaresursanvändning sker och för att hålla sjukvårdskostnaderna nere. Idag drabbasockså fler yngre och risken för att utveckla komplikationer blir då större medtanke på den förväntade livslängden som de har. Men det lönar sig att arbetapreventivt då det ofta lägger fler sjukdomsfria år till livet.Sekundärprevention på individnivåFör att alla anställda inom landstinget ska vara förtrogna med förfarandet vidscreening av diabetes måste den skriftliga rutinen för aktivt sökande efterpersoner med risk att drabbas av diabetes finnas tillgänglig förslagsvis vialandstingets intranät. Där redogörs för vilka personer/grupper som anses somriskpersoner, vidare också handläggning för att ställa diagnos samt förfarandetefter att diagnosen är klar. Länkar till dokument för personal- ochpatientinformation finns.För närvarande pågår en kampanj där Apoteket AB samarbetar med SvenskaDiabetesförbundet. Besökare på apoteken runt om i Sverige uppmanas att testarisken för att drabbas av diabetes. Ett formulär fylls i som heter, ”Riskerar du attfå typ 2 diabetes? Testa dig själv på 5 minuter”. Om vissa kriterier uppfylls börvårdcentralen uppsökas för vidare handläggning. Samverkan lokalt i länet harskett där diabetessjuksköterskor, distriktssköterskor och dietister bjudits in tillapoteken. De har varit behjälpliga vid test av blodsocker och informerat apotekenskunder om vidare handläggning vid eventuellt höga blodsockernivåer.Här kan nämnas att även om ett antal personer identifieras och behöver vård ilänet, som i sig ger ett merarbete för framförallt primärvården, så har”konsultationen” från landstinget i själva kampanjen i övrigt varit ringa.36

Detta är ett exempel på sätt att aktivt söka efter personer med diabetes och det börfinnas fler t.ex. affischering ute i länets samhällen samt på alla hälso- ochsjukvårdsenheter i landstinget om riskfaktorer för utveckling av diabetes.Lämpligen kan den gemensamma skriftliga rutinen för screening förstoras ochanvändas som då också fyller en roll för implementering av dokumentet bland allhälso- och sjukvårdspersonal.Hur vet vi då att målet är nått? Fungerar screeningen? Fångas personer upp tidigti sjukdomsförloppet?Alla hälso- och sjukvårdsenheter ska till landstinget kunna redovisa att de följerden gemensamma skriftliga rutinen för screening av diabetes vid slutet år 2006.Eftersom det är primärvårdens uppgift, i de flesta fall, att ta hand om och följa/kontrollera de personer som upptäcks via screeningen måste en utvärdering skeför att se om screeningen leder till några ”nyinsjuknade”.Lämpligen kan nio vårdcentraler med geografisk spridning och med olikapopulationsstruktur och storlek registrerar samt följa antalet personer somdiagnostiserats via screeningen under en viss period. Detta kan ses som ett mått påeffekten av den gemensamma skriftliga rutinen.Förbättringsutrymme finns då tidigare redovisning, se sidan 31, visar att endast 36% av alla vårdcentraler genomför screening.Genom att identifiera denna ”nya” patientpopulation kan också resursbehovetstruktureras. Primärvården har ett stort ansvar att hitta metoder som leder till attindividerna anammar goda levnadsvanor. Det har också framkommit under mötenmed patienter, se bilaga 2 och 3, att förändringsbenägenheten är som störst vidinsjuknandet. Samtidigt kräver beteendeförändring ofta flertalet kontakter förinformation, stöd och hjälp. Vissa beteenden kan vara svårare än andra att ändrapå och just kost och motionsvanor verkar vara sådana. Detta kan betyda att merpersonella resurser behövs till vårdcentralerna eller att prioriteringar blandpatientgrupperna måste ske.Den initiala kostnaden för omhändertagandet förväntas dock kompenseras avminskade kostnader för vården i ett längre perspektiv. Mer fokus på beteendeförändringmåste ske och eventuellt kan vissa professioner behöva mer resurserinom diabetesvården t.ex. kuratorer och psykologer. Det blir också mer tydligt attsamverkan måste utvecklas med de lokala diabetesföreningarna och andra för attklara uppgiften.I studien, ”Ett räkneexempel från diabetesvården”, ville man undersöka hurframtida kostnader för komplikationer vid typ 2 diabetes såg ut och om det lönadesig att satsa resurser på att ”lära personer typ 2 diabetes” god egenvård.I studiecirklar ledda av diabeteskunniga sjuksköterskor och farmaceuter kundesjälva cirkelns kostnad kompenseras av minskad risk för fotsår, njurskador ochögonbottenförändringar senare i livet. Kostnadseffektiviteten gav en besparing påcirka 12 000 kr per patient (Ragnarson Tennvall & Apelqvist, 2001).37

Kvalitetskontroll, nationella diabetesregisterMål: Alla medicinkliniker, barnkliniker och vårdcentraler somansvarar för diabetesbehandling i länet skall vara anslutna till NDR(Nationella Diabetes Registret) eller SWEDIABKIDS(Barndiabetesregistret) senast år 2006. Alla patienter skall tillfrågasom att delta och minst 80 % vid varje enhet skall registreras årligen.Tertiärprevention och jämlik diabetesvård i länetDet långsiktiga målet för diabetesvården är god kvalité och jämlik vård för alladrabbade i länet. Här handlar det om en så kallad tertiärprevention dvs. insatsersom görs för att förhindra komplikationsutveckling/försämring av ettsjukdomstillstånd eller en skada som är diagnostiserad. För att kunna nåindividuella behandlingsmålsättningar och mäta vårdkvalitén är registrering avdiabetespopulationen nödvändig. I nationella riktlinjerna (1999) betonas ocksådetta. Läkemedelskommittén, i länet, har framtagit vissa kvalitetsindikatorer ochett mål, för utgången av år 2004, var att 80 % av alla vårdcentraler ska varaanslutna till NDR. I enlighet med detta har ovanstående mål satt i programarbetediabetes.RegisterhållningTyvärr finns det idag (år 2004) ingen länsövergripande registerhantering. Endasttre av länets vårdcentraler samt de fyra medicinklinikerna är anslutna till NDR.Den tillgängliga statistiken är till nytta för de enskilda enheterna men ger ingenbild över diabetesvården i länet i stort. Den årliga rapporteringen tillSWEDIABKIDS från länets alla barn- och ungdomskliniker är också bristfällig.Det måste påpekas att avsaknad av ett kvalitetsregister för den diabetesvård sombedrivs i länet är ett allvarligt och alarmerade bekymmer. För att kunna presenteravissa data i detta programarbete över diabetesförekomsten och komplikationsutvecklingenhar andra enheter inom hälso- och sjukvården än de som ansvararför diabetesbehandlingen tagit fram statistik. Det är orimligt att en så stor ochkostsam verksamhet inom landstinget inte själv har data på den vård som bedrivs.Cirka 7-8 % av den totala hälso- och sjukvårdkostnaden i länet beräknas varakostnader för diabetesvården. Det är därför av största vikt att registreringen tillNDR och SWEDIABKIDS genomförs med full kraft för att bästa behandlingsochkostnadseffektivitet ska kunna säkerställas. Det ansvaret måste vårdgivarna tagentemot landstinget som vårdbeställare men även mot den enskilde patienten.38

Problem vid dålig registerhållning av diabetespopulationenHär beskrivs några problem som uppstår på grund av dålig registerhållning avdiabetespopulationen." Hur ska resurser och pengar fördelas till förvaltningarna omdiabetespopulationens storlek inte är känd?" Hur kan förbättringsarbete inom diabetesvården bedrivas och utvärderas påvarje enskild enhet, samt jämföras mot andra vårdenheter, när tillförlitligakvalitets- och medicinska parametrar saknas?" Hur kan den enskilde patienten vara säker på att viktiga kontroller görs för atti tid upptäcka komplikationsutveckling?" Hur vet den enskilde att alla behov såväl uttalade som outtalade tillgodoses?Nyttan med NDRMedicinska parametrar som registreras i NDR ger kunskap till varje rapporterandeenhet om hur måluppfyllelsen är på diabetespopulationen och möjligheter till attpå ett konstruktivt sätt arbeta med förbättringar.Parametrarna kan också användas som underlag för diskussion om individuellabehandlingsmålsättningar och vårdöverenskommelser mellan patient ochbehandlande personal. Dialogen skapar också förutsättningar för individanpassadoch behovsbaserad fortbildning i egenvård något som patienterna efterfrågar, sebilaga 2 och 3. Att stärka patientens ställning har ett egenvärde men utgördessutom ett mervärde i behandlingen som gynnar ett bra vårdresultat.Välinformerade och aktiva patienter brukar bättre kunna hantera egenvården.Registreringen ska också ses som en checklista för att säkerställa för den enskildepatienten att vissa medicinska parametrar verkligen är kontrollerade ochutvärderade. Från patientmöten, se bilaga 2 och 3 framkommer upplevelser avbrister kring detta. Genom att göra upprepade årliga kontroller synliggörs ocksåbilden över sjukdomsförloppet för såväl vårdgivaren som patienten. Om allaenheter som behandlar personer med diabetes deltar i nationella diabetesregisterkan vårdkvalitén följas och utvärderas samt underlag för vidare resursfördelningskapas.I länet finns en länskoordinator som kan få tillgång till hela länets statistik frånNDR. Länskoordinatorn kan initiera till forum där olika parametrar diskuteras ochanalyseras i ett förbättrings perspektiv. Detta leder till naturliga fortbildningstillfällenoch kunskapsutbyten för länets personal inom diabetesvården.Samarbetet mellan primärvård och slutenvården kan förstärkas då alla enheter harsamma register och ”förstår varandras statistik”.Expertgruppens bedömning är att tillförlitlig statistik för varje enhet, samt för helalänet, kan fås om minst 80 % av alla patienter vid varje enhet registreras årligen.Målet är dock att alla patienter som vill registreras årligen för en optimalkvalitetskontroll av diabetesvården i länet.39

Hur kan NDR få genomslag i länet? Hur ska alla behandlande enheter informerasför att de ska se nyttan med att delta?En av de ledningsansvariga från NDR bjöds in, under programarbetets gång, föratt beskriva hur systemet fungerar, se bilaga 8. Hur kan registreringen användaspå individnivå samt som länsövergripande mått på vårdkvalitén?Från NDR är arbetet i full gång med att skapa kompatibilitet med olikadatajournalsystem men processen är utdragen och för vissa datajournalsystemsom idag (år 2004) används i vårt län kan den möjligheten dröja flera år.Idag (år 2004) sker den mesta registreringen till NDR ”on-line”. Detta ärkostnadsfritt och varje deltagande enhet äger sina egna data. Jämförelser med allainrapporterade enheter finns tillgängligt kontinuerligt. Varje enhet kan när somhelst titta på sina egna data och ta ut statistik.För att delta i SWEDIABKIDS utgår en kostnad för själva datavaran men i övrigtär registreringen gratis. Statistik från NDR och SWEDIABKIDS har ocksåsammanförts sedan år 2000 som ger möjlighet att följa vården långsiktigt frånbarnaåren in i vuxenlivet.NDR i praktikenDen samlade erfarenheten som finns på NDR centralt, från andra län med mångadeltagande enheter, är att enskild handledning till varje enhet har skapat störstintresse. Praktisk information och instruktion om registret verkar vara avgörandeför förståelse av nyttan i den kliniska verksamheten. I länet finns en KAS(kontaktansvarig sjuksköterska) utsedd via NDR som ska ses som en resurs i ettsådant arbete.På flertalet deltagande enheter i landet är det den diabetesansvarigasjuksköterskan som ansvarar för registreringen till NDR. Det är troligt att sammastruktur för registerhantering ska användas i vårt län särskilt med tanke pårådande situation med ”stafettläkarbemanning” inom primärvården.Årlig utvärdering av befintlig statistikHbA1c nivåerI väntan på registreringen via NDR, från länets alla behandlande enheter, kanvissa data som framkommit under programarbetes gång användas och utvärderasårligen.Att hålla bra blodsockernivåer är en viktig del i egenvården för diabetespatienteneftersom detta minskar risken för komplikationsutveckling. HbA1c nivåer inomdiabetespopulationen kan därför ses som ett kvalitetsmått på den diabetesvårdsom bedrivs. HbA1c < 6,5 % anges i nationella riktlinjerna för vård ochbehandling av vuxna med diabetes (1999) som ett viktigt mål. För varje procentenhetsom ligger däröver ökar risken för komplikationsutveckling markant.40

Hos ”de mesta drabbade, de med störst behov av egenvårdsstöd” ska resurserprioriteras. Den gruppen kan identifieras till de med HbA1c > 7,5 %, se tabell 4.I länet har cirka 28 % den nivån och delmålet blir att: Sänka andelen personer ilänet, räknat i procent, som har HbA1c > 7,5 % från cirka 28 % till < 25 %.Ansvarig för utvärdering av detta kan lämpligen länskoordinatorn vara.Interventionerna här måste diskuteras inom diabetesprofessionen i den direktnärapatientvården. Den medicinska utvecklingen går snabbt och för att nå bästamöjliga behandlingseffekt ska det senaste inom den evidensbaserade diabetesvårdenanvändas. När jämförelser görs mellan HbA1c nivåerna från rapport nr 71,som avser året 1997, och nivåerna från 2003 ses en markant förbättring vilket ärglädjande. Vilken eller vilka förändringar som lett till denna positiva förbättringhar inte analyserats i detta programarbete. Det är troligt att det är flera faktorersom spelat roll.BesöksintervallBesök och kontroller inom hälso- och sjukvården är en förutsättning för attkontrollera vissa medicinska parametrar. Det är också ett tillfälle då undervisning,information och stöd i egenvården kan ges till patienten. Medelantalet HbA1ctagna per patient och år ger ett mått på kontrollintervall (kontakt med hälso- ochsjukvården). Antal kontroller under 2003 redovisas i tabell 1.Högre frekvens av kontroll på HbA1c är i sig ingen garanti för god metabolkontroll eller något mått på diabetespopulationens förmåga i egenvård. Samtidigtger kontrollintervallen ett mått på hur ofta den enskilde patienten haft någon formav kontakt med hälso- och sjukvården och kan därför ses som ett mått på omnågon kontinuerlig egenvårdsutbildning sker.Medelantal prov HbA1c/patient, alla förvaltningar år 2003 var 1,9 stycken.Delmål blir att: Medelantal kontroller (HbA1c prov) per patient och år ska vara2,0 eller mer inom alla tre förvaltningarna. Ansvarig att detta utvärderas kan ävenhär lämpligen länskoordinatorn vara. Inom detta delmål ingår också att varjeenhet måste skapa en struktur inom diabetesvården kring vilka tillgängligapersonalresurser som finns och ge information till patienterna om detta.41

PrioriteringarUtifrån gjord beskrivningen av hälsoförhållandet i befolkningen avseendediabetes och med de mål som är satta i detta programarbete krävs att dennuvarande diabetesorganisationen i länet ses över. Det finns således ett gapmellan den vård som bedrivs och den optimala vården som kan ges. Eftersom deekonomiska resurserna är begränsade måste därför prioriteringar göras. Attprioritera innebär att ”ge företräde” eller att ”sätta något före”. Prioritering kanockså innebära att ”något väljs bort” (Andersson, et al, 2003).1996 fattades beslut i riksdagen om fyra olika prioriteringsgrupper utifrånprioriteringsutredningen ”Vårdens svåra val”.Prioriteringsgrupp I- Vård av livshotande sjukdomar- Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserandetillstånd eller för tidig död- Vård av svåra kroniska sjukdomar- Palliativ vård och vård i livets slut skede- Vård av människor med nedsatt autonomiPrioriteringsgrupp II- Prevention- Habilitering/RehabiliteringPrioriteringsgrupp III- Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomarPrioriteringsgrupp IV- Vård av andra skäl än sjukdom eller skadaPrioriteringsutredningen beskriver också den principiella arbetsfördelningen iprioriteringsarbetet. De förtroendevalda politikernas uppgift är att arbeta medhorisontella prioriteringarna. Det innebär att prioritera mellan olika behov avhälso- och sjukvård i en viss given befolkning, fastställa ekonomiska ramar ochbesluta mål. Den medicinska professionen ska arbeta med uppsatta mål genomvertikala prioriteringar dvs. prioriteringar inom den egna verksamheten.Detta programarbete ska vara ett underlag för tjänstemännen i avtalsskrivningaroch vårdavtal med förvaltningscheferna.Prioriteringar för att uppnå målenFör att kunna minska risken för insjuknande i diabetes krävs t ex. att pågåendefolkhälsoarbete ”Hälsofrämjande sjukhus” lyfts fram och får genomslag blandbefolkningen i länet. Goda levnadsvanor främjar både de som inte drabbats avdiabetes men också de som redan är drabbade. Samtidigt är det av största vikt attvarje enskild anställd inom hälso- och sjukvården har ett hälsoperspektiv vid alladirekta patientkontakter och inte bara ser till åkomman som patienten söker för.42

Att uppmärksamma riskfaktorer och följa den gemensamma skriftliga rutinen föromhändertagande av personer med risk att drabbas av diabetes måste snarastimplementeras hos alla hälso- och sjukvårdsanställda inom länet.För att kunna erbjuda diabetespopulationen i länet optimal vård krävs att en godregisterhållning över populationen kommer till. Utan den kan inte konkretabehandlingsmålsättningar granskas och vid behov förbättras. Registeringen tillNDR och SWEDIABKIDS anses således också vara av hög prioritet.För att skapa en säker registerhållning bör enstaka personer/tjänster varaansvariga för den diabetesvård som bedrivs på enheten. Från beskrivningen avdiabetesvårdens organisation i länet framkommer att vissa vårdcentraler heltsaknar den strukturen. Med tanke på den stora gruppen som diabetespopulationenär, 5,1 % bland befolkningen i länet, bör varje vårdcentral ha någon diabetesansvarigsjuksköterska. Detta är också i enlighet med nationella riktlinjerna förvård av personer med diabetes. En diabetesansvarig sjuksköterska kan vara denkontinuitet som patienterna efterlyser, se bilaga 2 och 3. Den ansvariga sjuksköterskankan också vara den som hjälper patienten att få kontakt med andraprofessioner vid behov. Resurser som dietist och fotvård kan däremot samordnasmellan flertalet vårdcentraler eller, som beskrivs i bilaga 3, så kan ”diabetescentra”och ”mobila diabetesteam” skapas.Slutord och kommentarerVissa delar som redovisas i programarbetet har inte närmare analyserats utan harvarit ett underlag för att kunna ge en så bra och tillförlitlig nulägesbeskrivning avdiabetesvården i länet som möjligt. Syftet med detta programarbete har varit attskapa ett samförstånd mellan förtroendevalda politiker, medicinsk profession ochpersoner med diabetes om hur en behovsanpassad diabetesvård ska bedrivas ilänet. När målen fått politisk förankring återstår det för berörda tjänstemän attskapa vårdavtal med respektive förvaltningschef. De mål som är satta är mätbaraoch det är upp till den medicinska professionen att arbeta med vertikalaprioriteringar för att nå dessa.Detta programarbete är inget vetenskapligt dokument eller ett försök att göra ettvårdprogram utan ska ses precis som vad dess syfte var, nämligen ett underlag föratt skapa mer rättvis resursfördelning till diabetesvården i länet. Det absolut mestpositiva i arbetet är den konstruktiva dialog som förts mellan förtroendevaldapolitiker, personer med diabetes och den verksamma medicinska professionen.Gapet mellan dessa gruppers kunskaper är viktigt att minska för att uppsatta mål iprogramarbetet ska nås.43

ReferenslistaAgardh, C-D., Berne, C., & Östman, J. (1992). Diabetes. Stockholm: Almqvist &Wiksell.Andersson, D. (1997). Tidig upptäckt av diabetes typ 2 är nödvändig. Klippan.Andersson, D., Svärdsudd, K., & Tibblin, G. (1991). Prevalence and incidence ofdiabetes in a Swedish community 1972-1987. Diabetes Medicine, 8, (5), 428-434.Andersson, D. & Svärdsudd, K. (1995). Long-term glycemic control relates tomortality in typ 2 diabetes. Diabetes Care, 18 (12), 1534-1543.Andersson, G., Eklund, A., Larsson, S., Maathz, G. & Rönström, K. (2003).Uppdrag Hälso- och sjukvård. Stockholm: Studentlitteratur.Bardage, C., & Isacson, D. (2001). Hypertension and health-related quality of life.An epidemiological study in Sweden. Journal of Clinical Epidemiologi, 54, (2),172-181.Diabetikers fotproblem. Konsensusuttalande. Spri tryck 317.Medicinska forskningsrådet och Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut. 1998.Stockholm: Medicinska forskningsrådet och Hälso- och sjukvårdensutvecklingsinstitut.Diabetes Control and Complikations Trail Reaseach Group. (1993). The effekt ofintensive treatment of diabetes on the development and progression of long-termcomplications in insulin-dependent diabetes mellitus. New England JournalMedicine, 329, (14), 977-986.Eliasson, B. (2000). Cigarette smoking and diabetes. Progress in CardiovascularDisease, 45, (5), 405-414.Eriksson, KF. & Lindegärd, F. (1991). Prevetion of typ 2 diabetes mellitus by dietand physical execise. Diabetologia, 34, (12), 891-898.Eriksson, KF. & Lindegärd, F. (1998). No excess 12-year mortality in men withimpaired glucose tolerance who participated in the Malmö preventive trial withdiet and exercise. Diabetologi, 41, (9), 1010-1016.Fors, P. (2003). Nyupptäckt diabetes med focus på typ 2. Stockholm:GlaxoSmithKline ABFysisk aktivitet för nytta och nöje. Rapport 1999:8. Folkhälsoinstitutet, 1999.Stockholm: Folkhälsoinstitutet, 1999.Henriksson, F. & Jönsson, B. (1998). Diabetes: The cost of illness in Sweden.Journal of Internal Medicine, 244, 461-468.44

Henriksson, F., Agardh, C-D., Berne, C., Bolinder, J., Lönnqvist, F., Stenström,P., Östenson, C-G. & Jönsson, B. (2000). Direct medical cost for patients withtype 2 diabetes in Sweden. Journal of Internal Medicine, 248, 387-396.Hälso- och sjukvårdprogrammet för diabetes mellitus för Skåne regionen. Skåne2002. Kristianstad: Region Skåne.Kallings, L. V. (2002). Nationell inventering av pågående studier/projektavseende fysisk aktivitet och kost för att förebygga övervikt och fetma, rapport2002:6. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.Liv och Hälsa i Norrland 2003. Rapport 2003:1. Norrbottens läns landsting,Västerbottens läns landsting, Jämtlands läns landsting och LandstingetVästernorrland, 2003.Malmberg, K. (1995). Dödlig hjärtinfarkt stor risk för diabetikern.Läkartidningen, 92, (47), 4413-4414.Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus. Version förhälso- och sjukvårdspersonal. Socialstyrelsen 1999. Stockholm: Socialstyrelsen.NDR (Nationella diabetesregistret). Rapport till socialstyrelsen 2003 för värdenregistrerade 2002. Socialstyrelsen 2003. Stockholm: Socialstyrelsen.Norhammar, A., Tenerz, Å., Nilsson, G., Hamsten, A., Efendic, S., Rydén, L., &Malmberg, C. (2002). Glucose metabolism in patients with acute myocardialinfarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. TheLancet, 359, (9324), 2140-2144.Program för primärvården i Västernorrland - mål och riktlinjer, 2003.Härnösand: Landstinget Västernorrland 2003.Ragnarson Tennvall, G., Rosenqvist, U., & Nilsson, L-G. (1997). Etträkneexempel från diabetesvården. Läkartidningen, 94, (34).Rapport nr 71, (1999). Primärvårdens utvecklingsenhet. Sundsvall: Härnösand –Medelpads hälso- och sjukvård 1999.Regeringens proposition 2002/03:35. Mål för folkhälsan. Socialdepartementet2002. Stockholm: Socialdepartementet.Sjöblad S. (1996). Barn- och ungdomsdiabetes. Lund: Studentlitteratur.UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS 33). (1998).Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared withconventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes.The Lancet, 12:352, (9131), 837-53.45

UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS 34). (1998).Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications inoverweight patients with type 2 diabetes. The Lancet, 12:352, (9131), 854-65.Utvecklat uppdrag för hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Härnösand:Landstinget Västernorrland 2004.Vårdprogram Diabetes version 2, 2004. Gällande för Örnsköldsviks förvaltning.Örnsköldsvik: Landstinget Västernorrland.Vårdprogram Diabetes hos vuxna gällande för Härnösand/Medelpads ochKramfors/Sollefteå sjukvårdsförvaltningar, version april 2004. Härnösand -Medelpad och Kramfors Sollefteå: Landstinget Västernorrland.46

Ledningsstaben Hälso- och sjukvård, Landstingets kansli, 871 85 HärnösandTel: 0611-800 00 Fax: 0611-800 26