hela boken - Medicinsk fakultet - Umeå universitet

Forskningens dag 2012Nya insikterom diabetesEn bok från Forskningens dag 2012Medicinska fakulteten vid Umeå universitet

Du kan också bidra...till den medicinska forskningen vid Umeå universitetoch Norrlands universitetssjukhusBoken du har framför dig beskriver en del av all den forskning sompågår just nu. Forskningens betydelse kan knappast överskattas,men om vi ska behålla den på högsta internationella nivå krävs ekonomiskaresurser.Ett bra sätt att stödja forskningen i Umeå är genom Insamlingsstiftelsenför medi cinsk forskning vid Umeå universitet. De insamlademedlen fördelas årligen av en sakkunnig kommitté och går direkt tillden lokala forskningen. Stiftelsen har stor betydelse för universitetetoch bygger på donationer från olika håll.Alla bidrag, oavsett storlek, tas emot med tacksamhet.Lena GustafssonRektor Umeå universitetInsamlingsstiftelsen för medicinsk forskning vid Umeå universitet är den äldsta,största och mest kända av insamlingsstiftelserna, grundad 1967 av Umeå universitet.Som givare kan du skänka till den medicinska forskningen rent allmänt eller öronmärkadin gåva för forskning om något speciellt område. Skriv i så fall vilket områdedu vill skänka till på inbetalningskortet som följer med boken. Förutom till forskningger stiftelsen också bidrag för rekryteringar av goda forskare till Umeå.Postgiro 95 06 13–0 Bankgiro 950–61303

Nya insikter om diabetesUtgiven av Medicinska fakulteten, Umeå universitet, 2012.Författare: Kristina Lejon, Anna Möllsten, Nina Fransén Pettersson,Tommy Olsson, Margareta Norberg, Helena EdlundDebattledare: Sverker OlofssonRedaktör: Hans FällmanFotograf: Mikael LundgrenLjudupptagning: Christer BlomgrenUtskrifter: Ulla Karin Buhr, Karin GladhLayout: Print & Media, Umeå universitetFörsta tryckningenISBN 978-91-7459-527-74

InnehållKRISTINA LEJONInledning och introduktiontill diabetes........................................................................ 7ANNA MÖLLSTENÖkar diabetes bland barn?...................................................... 12Diabetes i allt lägre ålder ................................................................. 17KRISTINA LEJONArv + miljö = diabetes?........................................................... 23Små variationer i DNA gör skillnad..................................................25Vad händer i immunsystemet?.........................................................28NINA FRANSÉN PETTERSSONKan man se diabetes?............................................................ 35Förlopp i tre dimensioner.................................................................37TOMMY OLSSONHur kan ändrad energibalans förebygga diabetes?................. 43Balanserade kostråd från Socialstyrelsen........................................ 44En modifierad stenålderskost.......................................................... 46Rörlighet på samhällsnivå............................................................... 49MARGARETA NORBERGHur undviker man diabetes?.................................................. 55En gradvis övergång till diabetes......................................................58Att inrikta sig på rätt grupper..........................................................62Förebyggande insatser har effekt..................................................... 64Vardagsaktiviteten det viktiga......................................................... 66HELENA EDLUNDMolekylerna bakom diabetes................................................. 70Behandlingsförsök med stamceller...................................................72En okänslighet mot insulin...............................................................76Kan man sänka insulinnivåerna?.....................................................79Insulinöverskott och fettlever............................................................79Motion för autofagins skull..............................................................835

Frågestund och diskussion.................................................... 88Livsföring, samhälle och sjukdom................................................... 89Att bota immunsystemet...................................................................92Öl och diabetes................................................................................ 94Hur kontrollerar man sina värden?................................................. 94Visst får man äta sig mätt.................................................................97Övriga diabetestyper....................................................................... 98Fett på magen och i maten............................................................... 98Mjölkkonsumtion och diabetes........................................................1016

Inledning och introduktiontill diabetesKristina LejonUniversitetslektor, immunologi,Institutionen för klinisk mikrobiologiVälkomna till den här dagen där vi ska berätta om diabetesforskning, framförallt på de båda huvudformerna typ 1 och typ 2. Det är sjukdomar – typernaär så olika varandra att det är befogat att tala i plural – som är kändaoch beskrivna sedan antiken. Ordet diabetes betyder ”genompasserande”,vilket naturligtvis har att göra med att den sjuke kissar mycket. Någon på1700-talet lade man till ett ord och började tala om diabetes mellitus; tillskottet”mellitus” betyder ”sött” och syftar på ett urgammalt sätt att ställa diagnosen:Att smaka på urinen för att avgöra om den är söt. Diabetes går juFigur 1. Vänstrabilden, tagen den7 december 1922,illustrerar att diabetesför inte alltförlänge sedan var enallvarlig, ofta dödligsjukdom. Den hög rabilden visar sammapojke tre månadersenare. Han var enav de första i världensom behandladesmed insulin.7

till vardags under namnet ”sockersjuka”, även om det finns mycket annatsom påverkar än just sockret – det kommer ni att få höra idag.För inte så länge sedan innebar diabetes faktiskt en dödsdom. Den vänstrabilden i Figur 1 visar en pojke med typ 1-diabetes i december 1922. Vidden tiden arbetade två forskare i Kanada, Frederick G Banting och CharlesHerbert Best, väldigt fokuserat med att försöka förstå vad som styrde sockeromsättningeni kroppen. De gjorde bland annat försök på hundar ochlyckades ta fram ett extrakt från bukspottkörteln som kunde bota diabeteshos djuren. Senare började de ge extraktet, som innehöll insulin, till människor,och den högra bilden i figuren visar hur det gav en snabb och fantastiskåterställning av pojkens hälsa. Just den här personen avled när han varca 28 år gammal i lunginflammation, en sjukdom som ofta skördade offervid den här tiden, men ett annat exempel på de första patienterna som fickextraktet är Teddy Ryder som faktiskt levde till 1993, se Figur 2.Figur 2. Teddy Rydervar också en av de förstapatienterna somfick insulin. Vänstrabilden visar honomföre behandlingen (tagenden 10 juli 1922)och högra bilden efter(samma datum 1923).Han levde sedan till ca75 års ålder och avled1993.Det var med andra ord en revolutionerande upptäckt som Banting och Besthade gjort och de tog också patent på den magiska molekylen, se Figur 3.Men när de väl hade upptäckt vilken fantastisk effekt den hade skänkte defaktiskt bort patentet så att insulinet blev tillgängligt för alla i hela världen.Banting fick ett delat Nobelpris i medicin 1923 och avstod då hälften av sinprisandel till Best.På den här tiden isolerades insulin från bukspottkörtlarna på nötkreatureller grisar, och så fick man fortsätta i mer än 50 år. Först i slutet av 1970-ta-8

Figur 3. Insulin är ettpeptidhormon, dvs. ettlitet protein, som bildas ide så kallade langerhanskaöarna i bukspottkörteln(pankreas) och därifråninsöndras till blodet.let blev det möjligt att med hjälp av DNA-teknik få bakterier att producerainsulinet: 1978 godkändes ett bakterietillverkat insulin för första gångensom läkemedel. Det var också ett stort framsteg, både för att man fick enmer kontrollerad tillverkning och för att tillgången i princip blev oändlig.Dessutom kan man med hjälp av bakterierna göra rent människoinsulin,som skiljer sig något från insulinet hos andra däggdjur.Jag nämnde typ 1- och typ 2-diabetes, och ni är säkert intresserade aven eller båda, men det är faktiskt fråga om två helt olika sjukdomar. Totaltsett lider mellan 4 och 5 % av befolkningen i den västerländska världen avdiabetes, men det finns 10 gånger fler personer med typ 2-diabetes än medtyp 1-diabetes – man brukar tala om 4,5 % typ 2 och omkring 0,5 % typ 1. Detär två olika sjukdomar med skilda orsaker, det kommer vi att berätta meraom idag, och det betyder också att olika behandlingar är effektiva mot debåda typerna. Båda beror emellertid på en kombination av arv och miljö,det återkommer jag till i mitt nästa föredrag.Diabetessjukdomarna kan tyvärr leda till svåra komplikationer i detlånga loppet. Att hålla sockerbalansen är inte så enkelt för alla och ett antalpersoner med diabetes får över tiden skador i nervändarna, i njurarna,i ögonen och på andra ställen.9

Typ 1-diabetes är en sjukdom som framför allt drabbar barn. Det vanligasteär att få sjukdomen i unga år och Anna Möllsten ska strax berätta mera omdiabetes hos barn. Typ 1-diabetes, som ibland kallas ”barn- och ungdomsdiabetes”,är en autoimmun sjukdom. Den beror på att immunsystemet, somegentligen ska skydda oss mot virus och bakterier, har attackerat och förstörtde insulinproducerande cellerna och i det läget krävs en livslång behandlingmed insulin. Anna ska besvara frågan om typ 1-diabetes verkligenökar bland barn, därefter ska jag försöka reda ut hur arv och miljö inverkarpå typ 1-diabetes och sedan kommer ett spännande föredrag där NinaFransén Pettersson visar att man faktiskt kan se diabetes. Hon är med i enforskargrupp som har utvecklat ett nytt sätt att avbilda immunsystemetsattack på de insulinproducerande cellerna.Typ 2-diabetes kallas ibland ”åldersdiabetes” för att den åtminstone tidigarealltid drabbade äldre personer, men i och med att sjukdomen är sånära förknippad med övervikt och fetma – något som idag förekommer i alltlägre åldrar – har det blivit så att sjukdomen också finns och ökar bland yngrepersoner. Typ 2-diabetes behandlas både med läkemedel och med ändringari livsstilen, vilket ni också får höra mera om. Vi har tre föredrag medtyp 2-diabetes i fokus: Tommy Olsson från enheten för medicin ska berättaom energibalansens roll, Margareta Nordberg ska informera om hur mankan undvika den här formen av diabetes och till sist går vi tillsammans medHelena Edlund ner på detaljnivå när det gäller molekylerna kring diabetes.10

Sverker Olofsson: Innan vi går vidare i programmet: Jag tänkte när dutalade om insulin att har man nått vägs ände där? Är och förblir insulinetdet bästa man kan tänka sig?Kristina Lejon: Ja, man försöker ju också modifiera insulin på olika sättför att det ska verka snabbare eller mer långsamt. Man jobbar ju också medatt försöka hitta bättre sätt att tillföra det till kroppen – med pump iställetför sprutor till exempel – men man kommer nog inte runt själva insulinmolekylen.Sverker Olofsson: Det handlar med andra ord mera om metoderna änom insulinet som sådant?Kristina Lejon: Ja, just det här att tillverka insulin med bakterier gör ju attvi kan få exakt samma molekyl som vi människor naturligt har i oss och ien väldigt ren form.Sverker Olofsson: Kanske du tycker att det är en konstig fråga, men jagska ställa den ändå: Till vardags pratar vi ju ganska allmänt om diabetes ellersockersjuka och skiljer väldigt lite på typ 1 och typ 2. Därför undrar jagom det finns det någon likhet mellan de två sjukdomarna?Kristina Lejon: Likheten kan ju vara att båda leder till höga sockerhalter iblodet om personen inte sköter sin diabetes. Den likheten finns ju, och detvar ju också därför sjukdomarna hamnade under samma namn. Sedan ärde underliggande orsakerna olika, men ändå inte helt olika, för faktum äratt det finns andra former av diabetes som ligger i gränslandet mellan typ Ioch typ II. Ett exempel är så kallad MODY, en starkt ärftlig form av typ 1-diabetessom faktiskt oftast uppkommer när personen är vuxen.11

Ökar diabetes bland barn?Anna MöllstenFörste forskningsingenjör, pediatrik,Institutionen för klinisk vetenskapJag ska försöka besvara frågan i rubriken genom att berätta om den forskningsom görs av vår grupp på enheten för pediatrik här vid Umeå universitetoch om det svenska barndiabetesregistret som vi hanterar. Först visarjag de tidstrender man kan se i Europa och senare hur det ser ut här i Sverige.Jag kommer att använda ordet ”incidens” en hel del, och det betyderdet antal fall som inträffar i en given grupp under en viss tid. Hur incidensenser ut och förändras är naturligtvis en intressant fråga för oss forskare.Som Kristina Lejon nyss berättade är typ 1-diabetes en autoimmun sjukdomdär immunförsvaret förstör kroppens egna insulinproducerande celler.Det drabbar i första hand barn och ungdomar och därför kallas sjukdomenockså ”barndiabetes”. Eftersom den som drabbas snabbt blir beroende avatt få insulin talar man ibland också om ”insulinberoende diabetes” – jaganvänder i fortsättningen benämningen typ 1-diabetes. I Sverige idag harvi ungefär 50 000 personer med den sjukdomen.För att någon ska få diabetes krävs att väldigt många olika faktorer samverkar.Den genetiska bakgrunden är väldigt viktig, men frågan om ärftlighetvid diabetes är komplex – och det kommer Kristina Lejon snart att berättamer om – för det räcker inte med att ha vissa gener utan det måste till enmängd andra faktorer, vilket illustreras av Figur 1. Det centrala är reaktionenhos immunförsvaret, immunresponsen, eftersom det är den som förstör deinsulinproducerande cellerna. Detta påverkas dock av faktorer i omgivningensom till exempel vissa virusinfektioner, som kan utlösa en autoimmunprocess. Vidare kan till och med händelser på fosterstadiet – att mamman12

Figur 1. Ett komplicerat mönster av många olika faktorer – med genuppsättningeni botten – ligger bakom typ 1-diabetes. (Blom, L., Dahlquist, G. et al.; Diabetologia.(1989) 32;1:7-13)Figur 2. Typ 1-diabetes i världen. Kartan visar incidensen, mätt i antal fall per100 000 invånare, och illustrerar ärftlighetens betydelse.13

får infektioner eller röker – påverka risken för diabetes hos barnet. Fysiskoch psykisk stress kan utlösa sjukdomen, till exempel att man får en annansjukdom eller att det händer någonting i familjen. Det kan också vara olikasaker hos olika personer som gör att de får diabetes; sammanfattningsvisär det här mönstret väldigt komplicerat.Diabetesvärldskartan i Figur 2 visar den bakomliggande genetiken påett ganska bra sätt. De mörkaste fälten markerar de områden som har denhögsta incidensen av typ I-diabetes. Ni ser att det gäller norra Europa, Kanadaoch Australien, i viss mån också USA. I Australien och Nordamerikabor ju en stor andel människor som är, eller härstammar från, nordeuropeiskainvandrare och de hade ju med sig sitt genetiska arv. Sedan finns detandra faktorer som är gemensamma för de här länderna, inte minst denvästerländska livsstilen och matvanorna. Man kan med andra ord inte förklaraallt med generna.Figur 3 visar de länder som har mest diabetes i världen, och som ni serligger Finland i topp medan Sverige kommer in som tvåa. Det är faktisktså att incidensen av typ 1-diabetes har samband med ett lands bruttonationalprodukt,vilket ju är ett grovt mått på välståndet. Länder med lite lägreFigur 3. Typ 1-diabetes är särskilt vanligt i Norden. Diagrammet visar de tio ländersom har högsta incidenstalen – mätt i antal nya fall per 100 000 invånare och år –bland världens länder.14

BNP – exempelvis Polen, Kroatien och Rumänien – ligger ganska lågt medanrikare länder som Danmark, Sverige, Norge och Luxemburg har högreincidens av typ 1-diabetes. Det här kan man tänka sig speglar livsstilarna ide olika länderna.Figur 4. EURODIAB är ett europeiskt samarbete mellan barndiabeteskliniker somsedan 1989 registrerar antalet nya fall av diabetes varje år. Bilden visar den uppdelningi fem regioner som används i Figur 6. (Patterson CC, Dahlquist GG, Gyürüs E,Green A, Soltész G; EURODIAB Study Group. Lancet. 2009 Jun 13;373(9680):2027-33)I det europeiska samarbetsprojektet EURODIAB, som startade 1989, har vistuderat diabetesincidensen lite närmare genom att dela upp de europeiskaländerna i fem regioner och jämföra dessa, indelningen framgår i Figur4. Resultaten är intressanta och sammanfattas i Figur 5, som jag ska försökaguida er genom. Den övre raden av diagram gäller för pojkarna och denundre för flickorna. Incidensen av typ 1-diabetes i regionen visas på den lodrätaaxeln och årtalen löper vågrätt i diagrammen. För åren 1989 till och med15

Figur 5. Diagrammen visar nya fall av typ 1-diabetes per år i fem europeiska regioner(indelning enligt Figur 5) i åldersgrupperna 0-4 år (svarta punkter), 5-9 år (gråpunkter) och 10-14 år (ofyllda punkter). Pojkar överst och flickor under. Linjerna ärframräknade tendenser. Lägg märke till att diagramskalan är logaritmisk, vilket betyderatt ökningen ser linjär ut men faktiskt är accelererande. Man kan se brantarelutning på linjerna för den yngsta gruppen och i de centrala och östra regionerna.(Patterson CC, Dahlquist GG, Gyürüs E, Green A, Soltész G; EURODIAB StudyGroup. Lancet. 2009 Jun 13;373(9680):2027-33)2003 hade man hade verkliga, uppmätta tal och senare – fram till 2015 – visasframräknade tendenser. De svarta prickarna markerar åldersgruppen0–4 år, det vill säga barn som fått sin diabetes i den åldern. De grå prickarnavisar på samma sätt de barn som fått diabetes mellan 5 och 9 års åldermedan de vita prickarna står för diabetes mellan 10 och 14 år. Dia grammenvisar det viktiga faktum att vi i Norden, som från början har en hög incidens,visserligen har ökat men inte lika mycket som exempelvis länderna i östraregionen. De har börjat på en mycket lägre nivå, men lutningen i deras diagramvisar en mycket kraftigare ökning än vår. Det är också viktigt att tit-16

ta på åldersgrupperna var för sig, eftersom den yngsta gruppen verkar haökat allra mest och har den brantaste lutningen på kurvan. Det är vanligastatt få diabetes i 10–15 årsåldern, men i det här materialet har den yngsta åldersgruppenökat mest. Det gäller för både pojkar och flickor.Diabetes i allt lägre ålderMan kan säga att diabetesdebuten har förskjutits nedåt i åldrarna. Det gällerinte bara i Europa utan också för resten av världen. De länder som tidigarehaft den lägsta incidensen har ökat snabbast och då mest bland deyngsta. Därför tror man att det är någonting som händer väldigt tidigt i livetsom har stor betydelse för att man ska utveckla diabetes.En studie av incidensen i Sverige, där man tittat på olika åldersgrupper(Man kan ju få ”barndiabetes” även som vuxen och därför är det bättre atttala om typ 1-diabetes), visar en ungefär 3-procentig årlig ökning för bådakönen i åldrarna upp till 15 år medan en mellangrupp inte haft någon ökningalls och i gruppen med debut av diabetes vid 25 år och äldre har incidensenminskat lite. Figur 6 visar att diabetesincidensen hos barn ökar medFigur 6. Medelincidens av typ 1-diabetes för olika ålder och kön enligt det svenskadiabetesregistret. Flickor får i allmänheten sjukdomen något tidigare än pojkar beroendepå flickornas tidigare pubertetsdebut.17

åldern och når en topp vid 10-15 år, sedan minskar incidensen. Flickornasincidens kulminerar lite tidigare än pojkarnas, vilket troligen beror på attflickor har sin tillväxtspurt och pubertet lite tidigare och just tillväxten ärbetydelsefull för diabetesutvecklingen.Figur 7. Incidensutvecklingen för typ 1-diabetes under 30 år, 1978–2007, enligt datafrån det svenska diabetesregistret. En skarp ökning av antalet fall är tydlig, liksomatt det inte finns någon signifikant skillnad mellan könen. Inringade i diagrammetär två perioder med tydlig avflackning i ökningen: 1986–90 och 2003–2007. (BerhanY. et al. Diabetes. (2011) feb;60:577-81)Vårt svenska barndiabetesregister registrerar alla som får typ 1-diabetes närde är yngre än 15 år. Det har vi gjort sedan mitten av 1977, men i studiensom sammanfattas i Figur 7 har vi valt perioden 1978–2007 för att visa ten-18

denser över en 30-årsperiod. Totalt registrerades 14 721 barn som fick typ1-diabetes under perioden. Pojkarna visas med den heldragna linjen ochflickorna med den prickade; egentligen har vi inte någon signifikant skillnadmellan könen. Lägg märke till den kraftiga ökningen från 1978, då hadevi ungefär 20 fall per 100 000 invånare och år, fram till 2007 när vi har 46fall per 100 000. Incidensen har mer än fördubblats under de 30 åren, mendet finns ett par perioder när ökningen av diabetesincidensen inte är likakraftig: omkring 1990 och efter 2000.Figur 8. Kurvorna visar åldern vid diabetesdebuten. Under den första inringadeperioden ökade incidensen bland de yngsta barnen men stod stilla bland de äldre.Sedan följde en stadig ökning för alla och under nästa avflackning, inringad mellan2003 0ch 2007, utmärker sig den yngsta åldersgruppen, 0-4 år, på nytt – mennu genom den största minskningen av incidensen. (Berhan Y. et al. Diabetes. (2011)feb;60:577-81)19

I Figur 8 ser man att den yngsta åldersgruppen, de som fått diabetes vid 0–4års ålder, visar en ganska kraftig ökning under perioden 1985–1995 medankurvorna för de äldre åldersgrupperna ligger mer plant. Senare ökadede äldre väldigt mycket. På 2000-talet verkar det som om den yngsta gruppenär den som första börjar sjunka i incidens medan de äldre följer efter.Figur 9. När man tittar närmare på varje årskull i diabetesregistret, med födelseårfrån 2000 till 2006, ser man att incidensen varje år är lägre än året före. Skillnadenär statistiskt signifikant. (Berhan Y. et al. Diabetes. (2011) feb;60:577-81)Varje kurva i Figur 9 representerar en årskull under 2000-talet. För var ochen av dem stiger kurvan mindre brant än för det föregående året. Då kanman tänka sig antingen att diabetesincidensen avtar eller att vi åtminstonehar fått en förskjutning till högre debutålder. Vad kan då den här variatio-20

nen i incidens bero på? Om vi återvänder till de faktorer som visas i Figur1 har genetiken förmodligen inte särskilt stor betydelse för en så snabb variation.Det måste vara något som händer i miljön, och vi har tittat lite extrapå tillväxten hos barnen.I en europeisk studie har några olika forskningscentra i Europa tittat påjournaler från barnavårdscentralen för barn med typ 1-diabetes för att noteraderas längd och vikt vid 2 års ålder, när de ännu inte hade fått sjukdomen.Det visar sig då att de barn som senare fått diabetes var längre, tyngreoch hade högre BMI som tvååringar än en kontrollgrupp med barn som intehade fått sjukdomen. Därför kan man tänka sig att delar av incidensökningenkan förklaras av en snabb tillväxt hos barnet. Att en snabb kroppstillväxtockså ökar insulinbehovet kan man se på det faktum att många får diabetesi samband med tillväxtspurten i puberteten. Tillväxt är något som påfrestarkroppen, den behöver då mer insulin och det kan trigga mer autoimmunitetmot de insulinproducerande cellerna. Det här kallar vi overload-hypotesen(av eng. ”overload”, överbelastning).Parallellt med avplaningen av diabetesincidensen under 20o0-talet, seFigur 8 ovan, har man faktiskt sett att andelen överviktiga 4-åringar minskari Västerbotten, det visar en studie som gjorts av Erik Bergström här i Umeå.Under 2002–2003 hade länet 17 % överviktiga pojkar medan motsvarandeandel fem år senare, 2007–08, var 14 %. Den här minskningen är statistisktsäkerställd och motsvarande utveckling finns också bland flickorna. Eftersomvi vet att övernäring och snabb tillväxt är riskfaktorer för typ 1-diabeteshar man vid BVC och i skolhälsovården haft rätt mycket fokus på att försökaminska övervikten hos små barn. Att viktminskningen här sker parallelltmed en avplaning av typ I-diabetesincidensen kan faktiskt vara intressant.Det är emellertid viktigt att påpeka att det här gäller på epidemiologisknivå i stora grupper, inte för individen. Det håller inte att säga att ett barnkommer att få diabetes bara för att det växer väldigt snabbt. Det handlar omen komplex sjukdom där många faktorer är med och påverkar.21

Sverker Olofsson: Ska man ändå dra slutsatsen att den här ökningen ären välfärdsfråga?Anna Möllsten: Ja, delvis kan man nog tänka så.Sverker Olofsson: Mat och livsstil helt enkelt?Anna Möllsten: Ja.Sverker Olofsson: Men om då ökningen är så kraftig bland de allra yngsta,där är det ju svårt att tänka sig att livsstilen hunnit få så stort genomslag.Kan du bara gissa lite om vad som då kan ligga bakom?Anna Möllsten: Man kan tänka att det har med annat att göra, till exempelom det någon speciell infektion har drabbat barnen så att fler utsättsför den triggande faktorn som startar immunresponsen mot de insulinproducerandecellerna. Det är många saker som spelar in. Man vet ju att barntill en äldre mamma har en högre risk att få diabetes och man kan då tänkasig att mammorna i allmänhet har blivit äldre under den här perioden,men det är i så fall bara en pytteliten del av förklaringen.Sverker Olofsson: Den första av dina figurer visar ju en väldig röra av genetikoch miljö, skulle man kunna säga. Om man har ett litet barn med enganska stor genetisk risk, kan man göra något? Kan man minska risken föratt det ska hända igen?Anna Möllsten: Jag kan bara tänka mig de alltid goda råden att leva sunt,inte röka och inte äta för mycket.Sverker Olofsson: Ni forskare ni är ju oerhört noga med att säga att ”mankan aldrig dra slutsatser för en individ utan det här är populationsbaserat,det gäller så att säga för alla”. Men det är naturligtvis ingen som lyssnar påsådant, utan vi tänker att vad kan jag göra med just mitt fall…? Kan du sägatill alla som finns här idag att om ni har småbarn, se till att de håller vikteni åldern 3–7 år?Anna Möllsten: Ja, det tror jag är viktigt. Man har ju sett att om barn bliröverviktiga tidigt är det svårare att bli av med övervikten senare i livet – ochdå ökar också risken för typ 2-diabetes när man blir vuxen.22

Arv + miljö = diabetes?Kristina Lejonuniversitetslektor, immunologi,Institutionen för klinisk mikrobiologiVad är det som gör att vi får diabetes? Anna Möllsten var nyss inne på denfrågan och visade att ärftligheten, genetiken, ligger i botten av ett kompliceratorsaksmönster. Men hur kan man ens veta att något är ärftligt? Ettsätt är att titta på familjer. Ni som sitter här har kanske barn, syskon ellerföräldrar med diabetes. Faktum är att i tvåbarnsfamiljer där ett syskon hartyp 1-diabetes löper det andra syskonet 15 gånger högre risk än normalt församma sjukdom. Det kan kännas som en hisklig siffra, men eftersom denallmänna risken – i hela befolkningen – är mindre än en halv procent (0,4 %)betyder en femtonfaldigad risk inte mer än 6 % totalt sett. Med andra ord:Bland 100 familjer där man har ett barn med typ 1-diabetes kommer sex (6)att ha ytterligare ett barn med sjukdomen. När det gäller typ 2-diabetes ärrisken för ett syskon dubbelt så hög som den normala, men i och med attden sjukdomen är så mycket vanligare i befolkningen (4–5 %) blir det faktisktfler familjer som kommer att ha ytterligare ett syskon med typ 2-diabetes.Ett annat sätt att mäta ärftlighet är att studera tvillingar. Enäggstvillingarär särskilt intressanta, eftersom båda individerna har precis samma generoch genvarianter. Om en av dem får en sjukdom kan man följa den andraunder lång tid och därigenom se hur stor andel av enäggstvillingarna somdrabbas. För typ 1-diabetes har man kommit fram till att lite mer än 70 % avenäggstvillingarna förr eller senare får sjukdomen om den andra tvillingenhar den; för typ 2-diabetes är det 100 %, dvs. alla.Vad säger det här egentligen? Ja, att det finns en ärftlig komponent menatt det inte är hela sanningen utan det finns också en stark miljöfaktor. Man23

Figur 1. Värt att veta om arvsmassan (DNA-molekylerna) i våra celler.kan se generna i arvsmassan (DNA) som ett arkiv med ritningen över kroppen,se Figur 1. DNA består av fyra byggstenar (förkortade A, C, G och T)som används parvis för att bygga en tunn tråd, så tunn att det ryms två meteri varje cell i kroppen. DNA-molekylerna packas som kromosomer, ochfaktum är att vi har samma uppsättning kromosomer (två gånger 23 olika)i alla celler i hela kroppen. Det betyder att det är möjligt att titta på arvsmassanoavsett om DNA hämtas från huden, genom ett blodprov eller påandra sätt. Det är alltså lätt att komma åt att studera arvsmassan. En gen äringenting annat än ett stycke DNA, alltså ett avsnitt med byggstenarna i engiven ordning, och gener används som mallar för att bygga proteiner. Medandra ord är arvsmassan ritningen för alla proteiner i kroppen. Vi människorhar ungefär 30 000 gener. När man kartlade den mänskliga arvsmassanvar förväntningarna höga: ”Vi måste väl ha åtminstone 100 000 gener.Bananflugor har ju bara 12 000, och vi är mycket förmer än de…”. Men islutänden visade det sig att vi bara har ungefär dubbelt så många gener sombananflugan. Kanske är vi inte så komplicerade som vi tror…24

Figur 2. Sektioner av byggstenarna i DNA (gener) används som mall när cellernaproducerar de proteiner (äggviteämnen) som står för alla funktioner i kroppen.Små variationer i DNA gör skillnadProteinerna som byggs med våra gener som mall, se Figur 2, står för allafunktioner i våra kroppar. Insulin till exempel är ett protein – liksom de enzymersom reglerar matsmältningen, de som transporterar syre i blodet ochde som ger oss vår ögonfärg. Men vad är det egentligen som skiljer oss åt? Ja,det handlar om ordningen på byggstenarna. En person kan ha en viss följdi en gen medan en annan kan ha nästan exakt samma följd med undantagför ett enda ställe. I Figur 3 är det bara en byggsten av 1 000 som skiljer sigåt, G istället för A, i den gen som kodar för ögonfärgen. En så pass liten ändringi ritningarna får ändå konsekvenser för det protein som tillverkas. Denkan bli orsaken till en annan ögonfärg eller till att något matsmältningsenzymfungerar på ett lite annat sätt. Den kan också bidra till typ I-diabetes.25

Figur 3. Skillnaden mellan blå och brun ögonfärg bottnar i att 1 av 1 000 byggstenari genen skiljer sig åt. Inringat på de översta bilderna ser man ett G i den enasekvensen och ett A i den andra.Det är viktigt att förstå att de här skillnaderna i DNA är väldigt små och ingetannat än naturliga varianter. Det finns inga typiska ”diabetesgener” somrakt av leder till att den person som bär dem ovillkorligen får typ 1- ellertyp 2-diabetes. Det finns bara normala varianter som i olyckliga kombinationerkan göra någon benägen för sjukdomen. Det är inte fråga om att jaghar ”gett mitt barn diabetes”, utan det handlar om normala varianter i enkombination som just hos mig som individ gav en sårbarhet eller en benägenhetatt få sjukdomen. Sedan ska vi inte heller glömma att det genetiskaarvet måste finns i en viss miljö för att slå igenom. Faktum är att klimatethar visat sig spela en roll, liksom var vi befinner oss geografiskt. Infektionerhar definitivt också betydelse, även om det ännu inte är helt klarlagtvilka infektioner som kan utlösa diabetes. Kosten är också viktig, liksomflera andra omgivningsfaktorer.Som helhet står vi inför en komplex bild. Man kan se det så att man aven olycklig slump utsätts för allt fler av de riskabla faktorerna. Till slut kommerbägaren att rinna över och man får diabetes.26

Den här komplicerade bakgrunden gör diabetessjukdomen svår att studeraeftersom så många små delar bidrar, men det ger också ett bra hopp: Omdet handlar om så många faktorer som får bägaren att rinna över kanskedet räcker om vi kan ta bort någon enstaka? Kanske går det i framtiden attkontrollera så pass mycket att bägaren inte behöver rinna över.Figur 4. De mörka, markerade områdena på våra kromosomer har förknippatsmed ökad risk för typ 1-diabetes.Figur 4 är en ritning på människans kromosomer. Varje cell har två uppsättningarav 22 kromosomer plus könskromosomen, totalt är antalet kromosomeralltså 46. De små strecken bredvid nästan alla kromosomer påbilden markerar områden som har förknippats med risk för typ 1-diabetes.Poängen med bilden är bara att visa hur otroligt många platser i DNA somman har kunnat förknippa med sjukdomen. Det handlar inte om ett, inteom fem, inte om tio utan om upp till 50 anlag. I många fall har man barakunna identifiera misstänkta regioner: Man vet ungefär var på kromosomendet finns ett arvsanlag som påverkar, men i det området kan det finnasbåde 50 eller 100 möjliga gener. Frågan är hur vi ska göra för att få vetavilken av dem alla som faktiskt gör skillnad. Där återstår mycket arbete.Figur 5 är en bild som nyligen publicerades av en grupp forskare somhar räknat ut hur mycket risken ökar med att ha ett visst anlag i relation27

Figur 5. Sammanställning av hur mycket enskilda arvsanlag påverkar och ökar riskenför typ 1-diabetes hos den som har ett syskon med sjukdomen.till att inte ha det hos personer som har syskon med diabetes. Kurvan ärkumulativ, vilket betyder att riskerna läggs på varandra. Den börjar med3,5 gånger ökad risk med ett visst anlag och som nummer två från vänsterkommer faktiskt insulingenen (INS). Den finns i olika varianter och vissa harförknippats med ökad diabetesrisk. Sedan ser ni att varje enskild, ny genvariantbara bidrar väldigt lite till att öka risken. Att ha alla gener på bildeneller bara de 2-3 första gör faktiskt inte så stor skillnad i risknivå.Vad händer i immunsystemet?Allt det här gör det ganska komplicerat att försöka ta reda på vad de olika,enskilda anlagen egentligen gör. Vi har sagt att typ 1-diabetes är en autoimmunsjukdom, vilket innebär att immunsystemet attackerar de insulinproducerandecellerna i kroppen och förstör dem som om de vore virus ellerbakterier. Varje arvsanlag styr ju någon funktion i kroppen och man skulledå kunna tänka sig att generna påverkar t.ex. T-lymfocyter, som är en typav vita blodkroppar i immunsystemet, eller B-lymfocyter, som är en annantyp. Vissa gener skulle påverka lymfocyterna, en annan skulle ge dem någonegenskap och en tredje påverka bukspottskörtelns funktion. Till det kommersedan de miljöfaktorer som medverkar till att man får typ 1-diabetes.Vår egen forskning går ut på att försöka bena ut vad arvsanlagen egentligengör och vad som händer i immunsystemet. Vi har gjort en djurmodell28

för arbetet och använder den så kallade NOD-musen (eng. Non Obese Diabetic– ”diabetes utan fetma”). Att namnet blev lite konstigt beror på att detredan fanns en ”fet” diabetesmus tillgänglig för forskarna när den kom. Detvar faktiskt en uppmärksam djurskötare i Japan som såg att det var blött ien bur. Just den musen hade diabetes och man kunde då ta fram den härmusstammen. I praktiken är NOD-mössen inavlade vilket betyder att allaindivider är genetiskt identiska – de är enäggstvillingar allihop!Möss är förstås inte människor, men jag sade tidigare att bananflugorinte är så skilda från oss genetiskt sett och jämfört med möss är vi väldigtlika. Det viktiga med NOD-mössen är att sjukdomen uppkommer spontant.Man gör ingenting särskilt med dem utan låter dem bara bo i burar och ätanormalt. Ändå får de typ 1-diabetes med ett förlopp som är väldigt likt dethos människan: De börjar kissa och dricka mycket, och tittar man med mikroskopi deras bukspottkörtel kan man se att immunsystemets celler harbörjat invadera de så kallade Langerhanska öarna, där de insulinproducerandecellerna finns. Det pågår en autoimmun process i musen som är väldigtlik den som sker i en människa med typ 1-diabetes.Vi har fokuserat vår forskning på B-lymfocyter. De tillverkar antikroppari vårt immunsystem och ett av de mest tydliga tecknen på att en person hållerpå att utveckla typ 1-diabetes är att det finns antikroppar mot kroppensegna proteiner, så kallade autoantikroppar. Istället för att bli antikropparmot till exempel influensavirus är de antikroppar mot det som finns i bukspottkörteln.Det finns flera olika delar av de insulinproducerande cellernasom kroppen kan bilda antikroppar mot. Slår man ut B-lymfocyterna hospersoner som precis har utvecklat typ 1-diabetes, och det kan man göra påolika sätt, får man faktiskt tillbaka en del av förmågan att göra insulin hosde insulinproducerande cellerna.Figur 6 visar resultat från en studie som vi har publicerat och som nuupprepas i större skala. Hos NOD-mössen finns autoantikroppar och slårman ut deras B-lymfocyter får de inte diabetes. Men vid ett immunsvar, tillexempel på grund av en vaccination, kommer NOD-mössens immunsystematt agera väldigt starkt: Mycket hårdare och under mycket längre tid änhos friska möss. Det är detta fenomen som vi närgranskar i vår forskning.Man kan testa immunförsvaret genom att vaccinera mössen på lite olikasätt och mäta hur mycket de svarar på vaccinationen genom att titta efter29

Figur 6. Jämförelser mellan immunsvarens nivå och varaktighet hos diabetiska(NOD) och andra möss efter vaccinationer. I nästan alla sammanhang är immunsvaretlängre och kraftigare hos NOD-mössen. (Sundström, Lejon: J. Autoimm. 2010)antikroppar mot det man har vaccinerat emot. Diagrammen i figuren visaratt diabetesmusen bildar mycket antikroppar under väldigt lång tid: Ännu100 dagar efter vaccineringen har NOD-mössen fortfarande ett väldigt starktimmunsvar. Man kan säga att de svarar för bra och för starkt om man jämförmed friska kontrollmöss. Vi har undersökt vilka gener som styr det häroch om det är samma gener som man redan har förknippat med diabetes.Vi vill försöka hitta de här generna för att se om och hur de påverkar funktionenhos en insulinproducerande cell så att det ger upphov till diabetes.Sedan är det naturligtvis intressant om det vi hittar hos mössen visar sigvara samma gener som har visats i människa eller åtminstone samma områdenpå kromosomerna – men så långt har vi inte kommit än.30

Figur 7. Resultatet av en genetisk analys på avkomman av NOD-möss parade medfriska möss. De inringade fyra områdena på kromosomerna visar sig ha sambandmed typ 1-diabetes.Vid den genetiska analys vi har gjort, se Figur 7, är det förstås en stor fördelatt mössen får en ny generation ungefär var tredje månad. Det går medandra ord väsentligt snabbare än hos människan när man ska försöka hittade gener som styr. Det man gör är att para möss från olika stammar, diabetesmöss(NOD) med friska. När man parar deras avkommor fördelar sig deolika arvsanlagen från ursprungsföräldrarna i olika mängd bland ”barnbarnen”.Det här fenomenet kan man se i naturen, till exempel genom att lilaoch vita lupiner ger rosa blommor. Vi har analyserat 300–400 möss i tredjegenerationen genom att vaccinera dem för att se vilka barnbarn som svararpå samma sätt som den diabetiska musen och vilka som svarar som denfriska mor- eller farföräldern. Vi har sedan tittat på vilka arvsanlag som styrdetta, och det kan man göra med modern DNA-teknik. Figuren visar resultatetav analysen: Fyra inringade områden på musens kromosomer verkarha någonting att göra med typ 1-diabetes. Ni ser att bilden är ganska lik denni såg tidigare, Figur 4, med undantag för att mössen har något färre kromosomerän människor. I Figur 7 markeras också de områden på musenskromosomer som andra forskargrupper har kunnat förknippa med typ 1-diabetes,det är de mörka områdena med bokstavsbeteckningar bredvid. Då31

framgår det faktiskt att tre av de fyra områden som vi har påvisat redan tidigarehar knutits till diabetes.Kan man då säga att vi har lyckats bevisa att det här starka immunsvaretvid vaccination faktiskt har att göra med diabetes? Nej, där är vi inteännu utan nu måste vi titta mer i detalj. Ett sätt att göra det är att utnyttjafördelen med att använda möss, närmare bestämt det faktum att man kanta fram olika genvarianter. Figur 8 visar hur vi har testat olika genvarianteri kromosom 17 genom att byta arvsanlag. Vi har tagit fram ett antal varianterav möss där vi har bytt ut diabetesmusens varianter i det här områdetmot den friska musens varianter. Figuren visar analyser på de olika mösssenoch man kan uttrycka det som att vi har testat olika pusselbitar: Om vilägger in den här biten, kommer de här mössen att svara på vaccination påsamma sätt som diabetesmöss? Så där testar man olika varianter och arbetarväldigt detaljerat. Staplarna till höger i figuren visar hur starkt de olikamusvarianterna svarar på vaccinationen – ju högre stapel desto starkarevaccinationssvar. NOD-musen längst till vänster har ett starkt svar och denvanliga musen närmast den ett svagare svar. De båda varianter som svararstarkast har en gemensam pusselbit från NOD-musens arvsmassa (inringadi mittbilden). Vad kan man dra för slutsats av det? Jo, att vi har att göra medFigur 8. Arbete med genetiska pusselbitar. Genom att ta fram genvarianter hosmössen blir det möjligt att i detalj testa vilken del av kromosomen som är inblandadi det kraftiga immunsvaret vid vaccination.32

ett område på kromosomen som verkar styra svaret på vaccinationen. Pådet här sättet har vi förfinat vår sökning och zoomat in från ett jättestortområde till en mycket mindre del av kromosomen. Där någonstans finns degener som styr hur mycket musen svara på vaccination.Den hemska tabellen i Figur 9 illustrerar varför vi inte har kommit längre.Även om vi har lyckats göra det misstänkta området mycket mindre finnsdet ändå väldigt många gener kvar i området. Nästa steg för oss är att gå inoch titta på dem alla för att försöka fastställa om någon av dem skulle kunnavara den gen som styr vaccinationssvaret och varför just den är förändrad idiabetesmusen jämfört med den friska musen. Nästa fråga är då om det ärprecis den här genen som gör att mössen får diabetes. Först då har vi lyckatskoppla ihop det starka immunsvaret mot vaccinationen med diabetes.Det som händer vid autoimmuna sjukdomar är ju att man får ett felaktigtimmunsvar mot det som finns och ska finnas i kroppen. Immunsystemetska ju känna igen och låta det kroppsegna vara, men vid typ 1-diabetes svarardet för starkt på den egna kroppen.Vad kan man då göra med informationen om vi får fram den? Ja, omman känner till mekanismen skulle man till exempel kunna förutsäga sjukdomen.Redan idag mäter vi autoantikroppar i blodet för att se hur sjukdo-Figur 9. Trots pusslandet kvarstår ännu en lång lista med gener i det misstänktaområdet som måste studeras ytterligare.33

men kan tänkas utveckla sig. Kanske går det att utveckla metoder för attförutspå och påverka utvecklingen av typ 1-diabetes? Sedan är det ju ocksåså att om vi förstår de bakomliggande orsakerna ökar möjligheterna att tafram effektivare behandlingar.Sverker Olofsson: Du antyder att om man kunde förutspå sjukdomenskulle man kunna hindra den med ganska enkla åtgärder. Hur då?Kristina Lejon: Ja, jag påstår nog inte att det är enkelt, men jag tänker att ioch med att det är så många små faktorer som bidrar kanske man kan påverkaimmunsystemet på något sätt, antingen genom att under en kort periodslå ut vissa celler – det gör man redan idag för att behandla vissa sjukdomar– eller något annat, kanske en liten tablett som gör att man inte får diabetes.Sverker Olofsson: Något sådant är väl ett drömscenario?Kristina Lejon: Ja, om man skulle kunna förutspå en sjukdom uppstår jufrågan om vad man ska försöka påverka. Immunsystemet är väldigt dynamiskt,en massa celler kommer och går hela tiden. Det man vill åstadkommaär ju en god balans istället för den dåliga hos en person som utvecklartyp 1-diabetes. Man kanske kan ge någon typ av vaccination mot ett virusså att immunsvaret börjar rikta sig mot det istället för kroppens egna celler.Men sedan är det ju också viktigt att om man överhuvudtaget ska tänka såmåste man vara säker på att den typen av behandling är ofarlig.Sverker Olofsson: Till sist bara, det är otroligt spännande att se, även omjag inte begriper så mycket av de här kromosomerna, men om man kan visavar genen sitter i kromosomen – kan man gå in och reparera den?Kristina Lejon: Nja, du talar om genterapi men då handlar det om verkligtskadade arvsanlag, till exempel vid cystisk fibros eller andra sjukdomar,som i vissa fall kan bytas ut. Man ska komma ihåg att generna vid typ1-diabetes är helt naturliga varianter. De kan mycket väl vara bra för någotannat men dåligt i just det här sammanhanget. Att byta ut dem är därföringen riktigt bra idé. Man ska komma ihåg det att de arvsanlag som finns ibefolkningen idag åtminstone någon gång har haft ett syfte. Den genetiskamångfalden hos oss människor har gett oss en fördel under evolutionen,men nu befinner vi oss kanske i en miljö där vissa genkombinationer inteär bra även om de i andra miljöer skulle vara fördelaktiga.34

Kan man se diabetes?Nina Fransén Petterssondoktorand, immunologi,Institutionen för klinisk mikrobiologiFilmer och färgbilder till detta föredrag kan ses påwww.medfak.umu.se/forskning/forskningens-dag/-forskningens-dag-2012/Jag tillhör en forskargrupp vid Umeå universitets avdelning för immunologioch vi försöker besvara just frågan om man kan se diabetes. Först vill jagbara poängtera, som andra redan har sagt idag, att diabetes är flera olikasjukdomar. Idag talar vi framför allt om typ 1-diabetes och typ 2-diabetes,men det finns ett antal andra varianter. Gemensamt för dem alla är att de islutändan leder till stigande blodsocker, men orsakerna är olika.Typ 1-diabetes, som jag kommer att fokusera på, är alltså en autoimmunsjukdom, vilket betyder att immunförsvaret börjar attackera de kroppsegnacellerna. Vid typ 1-diabetes angrips de insulinproducerande cellerna ibukspottkörteln, se Figur 1. I bukspottkörteln finns kluster, klungor, av cellersom vi brukar kalla langerhanska öar. Dessa öar är uppbyggda av fleraolika celltyper och de som producerar insulin kallas betaceller. Figur 2 visarlite schematiskt hur typ 1-diabetes uppstår. Från början finns, som KristinaLejon berättade, en genetisk benägenhet och sedan är det något i omgivningensom triggar immunförsvaret att börja attackera de insulinproducerandecellerna. Notera att det är först när betacellerna är nästan helt bortasom vi får diagnosen diabetes, först då kan man mäta ett ökat blodsocker.Det är därför som sjukdomen i allmänhet upptäckts väldigt sent, när dengått alldeles för långt. Som ni ser i Figur 1 är bukspottkörteln inklämd mel-35

Figur 1. Vid typ 1-diabetes angrips de insulinproducerande cellerna i bukspottkörtelnav kroppens immunförsvar.Figur 2. Schema över förloppet vid typ 1-diabetes. De insulinproducerande cellernai bukspottkörteln, betacellerna, förstörs efterhand av kroppens immunförsvaroch minskar i mängd. I ett inledande skede, ”pre-diabetes”, är blodsockernivånnormal, men när betacellerna börjar bli helt utslagna ökar den kraftigt.36

lan magsäcken, levern och tarmarna. Den ligger med andra ord dåligt tillom man vill kunna se och följa exakt vad som händer i den.Det finns ingen bot mot typ 1-diabetes idag och för att kunna hitta en sådanmåste vi ha detaljerad kunskap om hur hela den autoimmuna processenser ut. Det är just det som vår forskargrupp riktar in sig på och genom olikatekniker är det faktiskt möjligt att visualisera den autoimmuna processen.Vi arbetar med den musmodell som Kristina Lejon nämnde: NOD-mössen,som spontant utvecklar en sjukdom som mycket liknar typ 1-diabetes hosmänniska. Det traditionella, vanligt använda sättet att försöka ta reda påvad som pågår i bukspottkörteln hos musen är att skära ett antal tunna skivorfrån organet, ”snitt” som vi kallar dem, och titta på dem i mikroskop.Genom att färga in snitten på rätt sätt kan vi se insulinproducerande cellöarför att kunna räkna dem. Det här är emellertid ingen exakt metod. Den sägeross inte hur stora cellöarna är, hur de ser ut eller hur många det egentligenfinns i hela körteln.Förlopp i tre dimensionerFör att få en bättre bild använder vi en metod som kallas optisk projektionstomografi(OPT). Den bygger på vanligt, synligt ljus och Figur 3 visar hurutrustningen ser ut. Vi tar ut hela bukspottkörteln och sätter in den i maskinen.Där finns en ljuskälla som belyser organet och en kamera som tarbilder. Finessen är att organet roteras under fotograferingen och att allabilder som tas från olika håll läggs samman av datorn till en mycket tydligFigur 3. Utrustningen för optisk projektionstomografi (OPT).37

tredimensionell bild av hur organet faktiskt ser ut. Det är givet att en sådanbild säger mycket mera om hur många cellöar det egentligen finns. Med dentraditionella metoden tar man ett snitt här och ett där för att utifrån demförsöka lista ut hur hela organet ser ut. Här får vi det verkliga svaret direkt.Figur 4. Antalet insulinproducerande betaceller och deras placering i bukspottkörtelnhos NOD-möss kan fångas med OPT-teknik. Stillbilder ut film 1 på www.medfak.umu.se/forskning/forskningens-dag/-forskningens-dag-2012/Vi har använt OPT-tekniken för att följa det som händer vid typ 1-diabetes.Figur 4 är bilder ur en film som visar de langerhanska öarna i bukspottkörtelnhos en NOD-mus. Figur 5, också bilder från en film, visar förloppet närde insulinproducerande betacellerna bryts ner av immunförsvaret. Vidtre veckors ålder finns det mycket insulin och ett stort antal cellöar i olikastorlekar, men vi ser ändå lite av den gröna färgen som innebär att mössenredan då har angripande immunceller i bukspottkörteln. Ju äldre mössenblir desto färre insulinproducerande celler finns kvar, och vid 16 veckorsålder återstår knappt några röda, insulinproducerande celler alls och musenhar diabetes.Med den tredimensionella informationen kan vi dels räkna hur mångacellöar det finns, dels få en detaljerad bild av hur inflammationen fortskrider.Vi ser då att immuncellerna placerar sig precis över de insulinproducerandecellöarna. Det är en väldigt specifik inflammation: Immunförsvaretangriper inte vad som helst i bukspottkörtlarna utan just och endast deinsulinproducerande betacellerna. Samma utveckling framgår på ett annat38

Figur 5. Sjukdomsförloppet i bukspottkörtlar hos NOD-möss fångat med OPT-tekniken.Efterhand tar immuncellerna (grönt/ljusare grått) över efter att ha angripitoch förstört de insulinproducerande betacellerna (rött/ljusgrått). Stillbilder ur film2 på www.medfak.umu.se/forskning/forskningens-dag/-forskningens-dag-2012/sätt om vi låter datorn färga de insulinproducerande öarna efter storlek. Vidtre veckors ålder finns många små cellöar, men vid 16 veckor är det inte likamånga kvar. Fortfarande återstår de stora öarna och de mellanstora, mende små har helt försvunnit. Det säger oss att det är de små cellöarna somimmuncellerna attackerar eller som bryts ner först.De bilder jag har visat hittills är gjorda på vävnader från möss, men vihar nu också fått prover från avlidna donatorer för att se om tekniken ocksåfungerar på människa, och det visar sig då att OPT-bilderna på en bukspottkörtelfrån en människa ser likadana ut.Ett sätt som man försökt använda för att bota diabetes är transplantation.Man har då flyttat insulinproducerande cellöar från en tidigare frisk,avliden donator till en mottagare med typ 1-diabetes. Då väljer man av naturligaskäl att inte transplantera öarna till bukspottkörteln; som jag visadetidigare är det ett svåråtkomligt organ. Det man kan göra är att istället placerade donerade cellöarna i levern. En kvinna som hade svår diabetes var23 år när hon fick transplantationen och hon avled sedan vid 36 års ålder aven helt annan orsak som inte hade att göra med hennes diabetes. Vår forskargruppfick en bit av hennes lever för att analysera med OPT-teknik ochdet visade sig då att de intransplanterade cellerna fungerar perfekt ocksånär de sitter i levern.39

För att få sådana bilder måste man emellertid kunna ta ut organen, prepareradem och sätta in dem i maskinen. Det som vi verkligen vill se är emellertidvad händer i realtid med cellerna, och därför arbetar vi med en metodsom går ut på att transplantera cellöar till pupillen i ögat hos möss. Ettöga fungerar ju som ett fönster till kroppen eftersom hornhinnan är genomskinlig.I ett mikroskop kan man se exakt vad som händer därinne och dethar vi dragit nytta av. Mössen är naturligtvis under narkos och störs inteav att ha cellöarna i ögat. Det fina med den här metoden är att vi direkt kanfölja och se förloppet. Vi har kunnat konstatera att cellön är frisk där denligger i ögat: Den får näring och producerar också insulin som den ska..Figur 6. Immunförsvarets celler (grönfärgade) angriper inplanterade betaceller(rödfärgade) i ögat på en NOD-mus. Stillbild ur film 3 på www.medfak.umu.se/forskning/forskningens-dag/-forskningens-dag-2012/40

Det fantastiska med den här metoden är att man kan följa en och sammacellö för att se vad som händer över tid. 19 dagar efter transplantationenfinns där några få, men inte många, av de grönfärgade immuncellerna. 29dagar efter transplantationen börjar det komma fler immunceller och dag34 ser vi massor av dem. I en film från mikroskopet kan vi se de individuellacellerna: De är ganska livliga och rör sig mycket. Vi kan också följa olikacelltyper som vi vet har betydelse för processen och upptäcka deras heltskilda beteendemönster. Vi kan alltså ”se diabetes” i den meningen att vikan bevaka den autoimmuna processen och följa olika typer av celler, seFigur 6. Genom att se hur de olika celltyperna kommunicerar med varandrakan vi ringa in var i processen den triggande effekten kommer, hur immuncellernabörjar attackera cellöarna och varför. När vi till slut har fåttveta exakt hur det här går till, då vet vi också var vi kan försöka agera ochsätta stopp för den.För att sammanfatta vad jag har sagt: Det finns ingen bot mot typ 1-diabetesidag och för att finna en sådan måste vi ha detaljerad kunskap om processen.Vår forskargrupp, som leds av Dan Holmberg, fokuserar bland annatpå att utveckla teknik som gör det möjligt att se hela sjukdomsförloppet.Sverker Olofsson: Jag tänkte att när en frisk person råkar ut för någotsom triggar igång en diabetes. Om man skulle upptäcka när det händer, kanman göra någonting då? Är det möjligt att hejda utvecklingen?Nina Fransén Pettersson: Det finns ingen bot mot typ 1-diabetes idag.Det svåra är också att upptäcka det tidigt…Sverker Olofsson: När man kissar mycket?Nina Fransén Pettersson: Men i det läget har du redan utvecklat diabetes,och då är det tyvärr för sent. Ju tidigare man kan upptäcka typ 1-diabetes,desto bättre kan sjukdomen behandlas och desto enklare blir det attleva med den.Sverker Olofsson: Men är det alltså så att man känner sig och verkar fulltfrisk fram till att man får fullt utvecklad diabetes? Man förstår det först närman sitter där?Nina Fransén Pettersson: Precis.41

Sverker Olofsson: Det är ju fantastiska bilder som du visar och när jagsåg körtlarna snurra på filmduken tänkte jag att om man nu kan transplanteraceller till levern – varför görs det inte i stor skala?Nina Fransén Pettersson: Den här personen klarade sig i 13 år eftertransplantationen utan att behöva insulinsprutor, men oftast återkommerimmunförsvarets attacker inom kort. De nya cellöarna i levern blir angripnaprecis som dem i bukspottkörteln, immunförsvarets celler åker ju runtmed blodet och känner av var cellöarna finns. Därför är transplantationenegentligen ingen bot; det som måste förhindras är immuncellernas attack.Ett annat problem är att man måste ha cellöar från minst två avlidna donatorerför att kunna transplantera till en patient.Sverker Olofsson: Du använde uttrycket att kvinnan som transplanteradeshade ”svår diabetes”. Vad menas med det?Nina Fransén Pettersson: Jag menar en svårinställd diabetes. Det somkroppen tidigare har gjort, alltså tillfört insulin, ska hos den sjuke görasmed medicinering och det kan bli en väldigt svår balansgång. Risken är faktisktatt man får för lågt blodsocker och hamnar i koma. Hon hade flera sådanaallvarliga händelser och då försökte man med transplantation istället.42

Hur kan ändrad energibalansförebygga diabetes?Tommy Olssonprofessor, medicin,Institutionen för folkhälsa och klinisk medicinDet jag tänker säga kommer väldigt mycket att handla om typ 2-diabetes,även om en del också kan överföras till typ 1. På papperet ser allting väldigtenkelt ut: För att få en energibalans som upprätthåller en bra vikt och förebyggerdiabetes handlar det om hur mycket vi stoppar i oss och hur mycketvi rör oss. I praktiken är det betydligt mer komplicerat. Till vardags exponerasvi ständigt för mycket energirika livsmedel – om vi ska nu ska kalladem så. Inte minst barn och unga vuxna möter energirika produkter ochdrycker varje dag. Man skulle kunna vända på det och påstå att det är märkligtatt vi inte har en genomsnittligt högre kroppsvikt med tanke på all påverkansom vi utsätts för.Varje svensk idag dricker i genomsnitt någonstans mellan 85 och 90 literläsk per år, mest Coca-Cola. I USA har man funderat över vad lite skatt skullebetyda här: Att ta ut 7 öre per läskburk skulle sänka konsumtionen med10–15 %, vilket enligt en hälsoekonomisk beräkning kan förebygga 240 000fall av diabetes. Det skulle också varje år kunna minska antalet hjärtinfarktermed 100 000 och antalet slaganfall (stroke) med 8 000 samt förhindra26 000 dödsfall. Det är rejäla siffror.Därmed kommer vi fram till den avgörande frågan om balans på vågeni Figur 1. På papperet ser det som sagt enkelt ut, men om man börjar granskadet hela blir det svårare. Jag hoppas idag kunna övertyga er om att förbrukningssidanär minst lika viktig som intagssidan, även i ett samhällsperspektiv.43

Figur 1. Faktorer som påverkar kroppens energibalans och därmed fettmassan.Balanserade kostråd från SocialstyrelsenOm vi ändå börjar med näringsintaget består det av fett, kolhydrater ochproteiner i olika sammansättningar. Ganska nyligen utkom skriften ”Kostvid diabetes – En vägledning till hälso- och sjukvården” från Socialstyrelsen(nr 2011-11-7; ISBN: 978-91-86885-62-5). Den sammanfattar en genomgång avdet vetenskapliga underlaget som SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering,gjorde 2010. Här konstateras först och främst – och det kommerjag att upprepa – att det viktigaste för viktbalansen nog är det totala intaget,alltså hur mycket vi stoppar i oss. Sedan går skriften in på olika kosttyperoch komponenterna i dem. Mest och tidigast stod fettreducerad kost ifokus. Det har numera också börjat komma studier på medelhavskost ochpå kolhydratreducerad kost, men ganska lite om andra typer av kost. Dethär är naturligtvis en väldig begränsning när man ska försöka dra slutsatser.Det finns i varje fall ett ganska gott underlag när det gäller vissa enskildalivsmedel, där man har sett att ett ökat intag kan minska dödligheten ioch/eller risken för hjärt-kärlsjukdom hos personer med diabetes. Att ätarotsaker, grönsaker och baljväxter är bra: Minst 250 g per dag och upp till44

600 g per dag ökar nyttan. Frukt, särskilt i samspel med grönsaker och baljväxter,har också goda effekter vid diabetes. Margareta Norberg kommersenare att gå in på specifika studier där man har följt de här råden tillsammansmed ökad fysisk aktivitet och sett skyddande effekter.Det finns också många studier som talar för fullkornsprodukter. Fiskmer än en gång i veckan, särskilt då fet fisk som innehåller mycket omegafettsyror,har också varit till nytta. Nötter rekommenderas på nivån 150 gper vecka. Alkohol är förstås lite mera kontroversiellt – man säger att 1–2glas vin per dag inte har visat sig vara negativt utan eventuellt kan ha enskyddseffekt. Men då kommer man också in på vad det innebär på individnivå:Kanske har de här personerna en annan livsstil och kanske äter deockså annat än de som inte brukar alkohol. Dessutom finns ju problemetmed missbruk. Kaffe slutligen, minst två koppar per dag, har faktiskt ocksåvisat sig vara skyddande.Figur 2. ”Kost som kan vara bra vid diabetes” enligt Socialstyrelsens vägledning.Energiinnehållet i samtliga portioner är ca 600 kcal. Till vänster om varje bildanges fördelningen i procent mellan kolhydrater (K), fetter (F) och proteiner (P).(Socialstyrelsen, ”Kost vid diabetes”, 2011; www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-11-7).45

Figur 2 är hämtad ur Socialstyrelsens skrift, där man ger exempel på någraolika tallrikar under rubriken ”Kost som kan vara bra vid diabetes”: Den traditionelladiabeteskosten, en variant av denna med lågt glykemiskt index,en måttlig lågkolhydratkost och en medelhavskost. Sammansättningen skiljersig lite i andelarna kolhydrater, fett och protein. På papperet ser det utatt vara lika mycket kolhydrater, fett och protein i kosten med lågt glykemisktindex som i den traditionella diabeteskosten, men det finns skillnaderi kvalitet. Pyttipannan består av fullkornsprodukter, bönor, korngryn,klibbfritt ris och pasta vilket ska leda till att blodsockret stiger mindre eftermåltiden, dvs. lågt GI. I lågkolhydratkosten har man ersatt spettet som bestårav zucchini och några kycklingbitar med en större kycklingbit. Det gerlite mer protein och man har också blandat upp potatisen med lite annat,som ger relativt sett mindre kolhydrater och mer proteiner och fett. Manpoängterar då att det finns ett ganska starkt stöd för att omättade och fleromättadefettsyror är mer gynnsamma än mättade fettsyror.Medelhavskosten, som det också finns ett visst vetenskapligt stöd för,ger lite mer kolhydrater än den måttliga lågkolhydratkosten, men med enannan kvalitet. Här har pastan blandats upp med potatis och lite pesto påtallriken. Sedan kom man till det här med lågkolhydratkost, och i den härskriften anser man att det inte finns tillräckligt vetenskapligt underlag föratt bedöma effekten av extrem lågkolhydratkost vid diabetes. Det saknasockså studier för att bedöma eventuella risker med den på längre sikt, menflera studier pågår och kunskaperna om olika kostalternativ kan väntasöka de närmaste åren. Mer än så har man inte ansett sig kunna säga. Tråkigt,men sant.En modifierad stenålderskostSkulle summan av allt detta kunna vara att inte alla vägar bär till Rom menmånga gör det? Gemensamt för de olika kostexemplen i Figur 4 är ett ganskarejält intag av frukt, grönt, fullkorn, bönor, ärter och linser. Ni har hörtdet förut kanske: De här gemensamma nämnarna återkommer hela tideni kostråden tillsammans med fisk, framför allt fet fisk. Om man ställer animaliskaprodukter mot vegetabiliska finns inte mycket som talar för att desenare skulle vara fel, snarare tvärtom. Vi har nog ett väl högt intag av animaliskaprodukter både när det gäller fett och proteiner.46

Vi har själva intresserat oss för en variant som modifierar lågkolhydratkostentill en stenålderskost. Anledningen till att vi började med den var forskarenStaffan Lindeberg, Lunds universitet, som studerade urbefolkningenpå ön Kitawa, Papua Nya Guinea, och noterade att de var ovanligt friska. Dekände inte igen slaganfall och hjärtinfarkt när han försökte beskriva dessaså vanliga dödsorsaker hos oss. Men när de här urinvånarna flyttade till”civilisationen”, alltså in till städerna, startade snabbt en utveckling av detvi är så väl bekanta med: Fetma, särskilt bålfetma, diabetes och hjärt-kärlsjukdomar.En av de slutsatser man skulle kunna dra är att livsstilen spelaren väldigt stor roll. Våra gener är kanske gjorda för ett visst födoämnesintagoch de ändras inte i en handvändning. Därför kan man fundera en heldel på urinvånarnas kosthållning: Skulle man kunna använda den också ivårt samhälle? Staffan Lindeberg har själv gjort en del väldigt intressantakorttidsstudier, och vi har gått i hans fotspår.Tallriken i Figur 3 kan man se som typisk stenålderskost. Värt att noteraär att den förutom protein erbjuder en hel del nötter. Vi har ökat detintaget till cirka 280–300 g per vecka, tillsammans med frukt och grönsaker.Dessutom har vi försökt få med så mycket enkel- och fleromättade fettersom möjligt.Figur 3. Exempel på stenålderskost. Tallriken är komponerad av doktoranden JuliaOtten, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin.47

När det gäller effekterna av denna stenålderskost har vi intresserat oss förspeciellt en faktor, som vi och en hel del andra tror är central för utvecklingenav fetmarelaterad sjuklighet inklusive typ 2-diabetes: Det faktum attman lägger fettet på fel ställen. Kroppen kan samla på sig fett i fettcellerna,men om det uppstår en övermättnad så att den inte förmår lägga in fettetpå rätt ställe hamnar det mera centralt, i buken och sedan i olika organ.Inte minst kan fettet lagras i levern, se Figur 4, och då får man en förändradämnesomsättning. Kroppen blir mer okänslig för det egna insulinet,blodfettbalansen ändras och ämnesomsättningen störs. Allt detta förebådardiabetes och hjärt-kärlsjukdom på sikt.Figur 4. Analys av leverfett med magnetkamera och spektroskopi. Fetthalten i levernmäts i den markerade fyrkanten. Tvärsnitt av kroppen t.v., sidobild nere t.h.Här i Umeå har vi unika möjligheter att studera fettinlagring i olika organmed en magnetkamera som är kopplad till spektroskopi. Vi kan på det härsättet mäta exakt hur mycket fett som finns i olika organ utan att behövata ett vävnadsprov, alltså sticka in en nål vilket har sina risker när det gällerlevern. Vi har med den här metoden kunnat se att också en kortvarigdietförändring kan ha stor effekt. En grupp äldre kvinnor som har lagt påsig fett i form av bukfetma fick under fem veckor en kost som minskadekroppsvikten med i genomsnitt 4 kg, alltså ganska måttligt. Ändå minska-48

de deras leverfett drastiskt samtidigt som blodsockret sjönk och blodtrycketsänktes kraftigt. Vi har gått vidare på det spåret och gör långtidsstudierför att se vad som händer just med fettinlagring i olika organ, blodsockeroch blodtryck under två års diet. Vi ska också titta vidare på vad som händeri musklerna. Skelettmuskulaturen är ett väldigt viktigt organ i det härsammanhanget: Om inte insulinkänsligheten där är normal kommer blodsockretatt stiga på sikt. Samma gäller för hjärtat: Vid diabetes har man enbenägenhet för hjärtproblem. Det kan bero på förträngningar i kranskärlen,men det kan också vara fråga om en fettinlagring i hjärtat som leder tillinflammation, celldöd och störd hjärtfunktion, hjärtsvikt.Rörlighet på samhällsnivåVisst finns det människor som lever i 84 år och mer utan hjälm, stavgång ochfiberrik kost, men vi måste ändå börja fundera på hur vi lever i ett större perspektiv.Vi lever alla med våra gener, men kan vi på samhällsnivå komma åtproblemet med övervikt och typ 2-diabetes? Forskaren Martijn Katan, somhar arbetat länge med fetma och diabetes i Amsterdam, har sagt att individuellbehandling är kraftlös jämfört med miljöfaktorer och att fetma, liksomkolera, är ett problem som kräver samhällsinsatser. Så hur ska vi kunnaangripa fetman? Ja, då måste vi tillbaka till pudelns kärna, energibalansen.Om vi tar en ny titt på Figur 1 vill jag att vi studerar närmare förbrukningssidanav vågen. Figur 5 visar principerna för vår energiförbrukning.I botten ligger en basal, grundläggande ämnesomsättning, en vilometabolism,ovanpå den en energiförbrukning som är beroende av vad vi stoppari oss, den termogenetiska effekten, och på toppen har vi en aktivitetstermogenes,den energi vi använder genom att vi rör på oss. Kan vilometabolismenförändras? Ja, den sänks ganska drastiskt hos björnar som går i idepå vintern, men hos oss människor är den direkt proportionell till kroppsstorlekenoch ändras inte. När det gäller vår energiförbrukning på grundav dieten kan man säga att proteiner verkar ha lite högre effekt på ämnesomsättningenän kolhydrater och fett – men det är mycket marginellt. Denviktiga och mest påverkbara delen av vår energiförbrukning är och förbliden fysiska aktiviteten. Träning är viktigt och har många positiva effekter,inte minst vid diabetes. En kombination av konditions- och muskelträningär bra för insulinkänslighet, hjärt-kärlfunktion med mera. Men det är ändå49

Figur 5. Schematisk bild av kroppens energiförbrukning mätt i kilokalorier perdygn. Framför allt den övre delen av stapeln, särskilt vardagsmotion, kan påverkasoch då genom ökad kroppslig aktivitet.den andra delen, vardagsmotionen, som är viktigast för viktutvecklingen.Det är den som vi kan och bör förändra på samhällsnivå.Om vi ser tillbaka på de senaste 150 åren, som i Figur 6 finns det datasom antyder att energiförbrukningen i vårt samhälle har gått ner mera änintaget har ökat. Det finns förstås stora variationer i olika befolkningsgrupper,men det mest slående resultatet är ändå att våra kroppars energiförbrukninghar blivit så mycket lägre med tiden. Vad beror det på? Svaret ärenkelt: Vi har satt oss ner och vi sitter gärna kvar. I det moderna samhällethar vi tappat en energiförbrukning på upp till 2 000 kcal/dygn om manjämför t.ex. 1800-talets skogshuggare med en kontorsarbetare idag. En såstor minskning kan förstås inte passera utan att något händer med vårakroppsfunktioner.Figur 7 visar lite närmare vad jag talar om: När vi sitter förbrukar kroppenungefär 5 kcal/timme. Om vi bara ställer oss upp förbrukas tre gångerså mycket, 15 kcal/timme. Om man räknar på det här över dygn, veckor,månader och år förstår man vilken utväxling det ligger i bara detta med50

Figur 6. Utvecklingen på samhällsnivå under de senaste 150 åren är att befolkningensenergiintag har ökat medan energiförbrukningen har gått ner. Diagrammetbygger på epidemiologiska studier i Storbritannien. (Modifierad efter Levine,2010.)Figur 7. Kroppens energiförbrukning (i kilokalorier per timme) vid några typer avfysisk aktivitet och inaktivitet. (Modifierad efter Levine, 2010.)51

Figur 8. Ett sätt att arbeta effektivare och smartare. Observera gångbanden, hastighetenbehöver inte vara högre än 1,6 km/tim. (Från Levine, 2010.)att sitta jämfört med att stå eller röra på sig. Att ta trappan förbrukar 200kcal/timme och promenader drar lite olika beroende på hastigheten. 4,8km i timmen motsvarar den fart man behöver för att hinna över på ett övergångsställeutan att stressa, och vid en tredjedel av den farten förbrukarman ändå 70 kcal/timme. Ni ser utväxlingen i att gå lite långsamt jämförtmed att sitta stilla. Själv hade jag inte detta helt klart för mig förrän jag sågde här siffrorna för några år sedan.En huvudfråga för framtidens kontor och arbetsplatser är hur vi ska fåoss själva och andra att resa sig upp. Om vi kan öka aktiviteten på någotvettigt sätt så att våra kroppar förbrukar mer energi kan det ha en mängdpositiva effekter, inte minst påverka hjärnan till en bättre funktion. Det äringenting nytt, utan som vanligt kan man gå tillbaka till dom gamla grekerna:Aristoteles grundade ”det gående universitetet”, Lyceum, där hanoch hans lärjungar promenerade och diskuterade. En forskare i moderntid som har tagit upp hans fallna mantel är Jim Levine vid Mayo-kliniken i52

Rochester. Han arbetar på ett välkänt sjukhus i USA:s svenskbygder och ärförutom professor i endokrinologi också utbildad på designområdet. Han harstuderat effekterna av röra sig lite mer, bland annat ställt folk på gångbandmed den lägsta hastigheten (1,6 km/timme) och undersökt vad som händermed deras prestationer, se Figur 8. Han har då sett att de förbrukar energioch går ner i vikt, men också att de skärper sinnet. Levine gjorde en studiedär röntgenläkare fick gå på det här sättet medan de granskade röntgenbilderoch kunde se att de då hittade betydligt fler avvikelser jämfört mednär de satt. Det finns nu en rad företag och institut i USA där man provaratt arbeta på detta sätt och där man också har designat särskilda områdendär folk kan röra på sig; där kan även gående sammanträden genomföras.I svenskbygderna har man också byggt om skolor. Barnen står och jobbar,rör sig ganska fritt i salarna tillsammans med lärarna och diskuterar sinaidéer gående istället för sittande. Det här har lett till att skolbarnen mår ochsover bättre, och när man mätte prestationerna fann man i genomsnitt en20-procentig förbättring jämfört med elever i en konventionell skolsal. Jagtror att det är dags att vi tar efter dessa exempel.Sammantaget skulle jag vilja säga att nyckeln till att förebygga typ 2-diabetesligger i en måttligt ökad daglig rörlighet som befrämjar viktkontrollen.Det behövs insatser på samhällsnivå för att öka vardagsmotionen ochvi måste satsa på barn, ungdomar och vuxna för att få positiva effekter påkort och lång sikt. Det är hög tid att avskaffa stillasittandet!Mats Ryberg, som höll motsvarande föredrag vid Forskningens dag i Piteå, harlämnat synpunkter på detta material.Sverker Olofsson: Jag sitter fortfarande kvar i den där tallriken med stenålderskost.Jag kommer inte riktigt ihåg allt som låg där, men vill ändå fråga:Vad är det som inte finns på tallriken, som inte ska vara där? Vad har niplockat bort?Tommy Olsson: Spannmålsprodukter, kan man säga. I princip allt sockerär borta. Saltet är kraftigt minskat. Även mejerivaror undviks.Sverker Olofsson: Och potatis?53

Tommy Olsson: Det finns en del som talar för att vi har glädje av att inte ätaalltför många potatisar. Själv har jag nog halverat antalet.Sverker Olofsson: Smör eller margarin?Tommy Olsson: Det finns mycket som tyder på att det vegetabiliska fettetinte ger någon nackdel. Data talar nog för att det är minst lika bra, så mycketkan man säga, men i det stora hela tycker jag egentligen att det är en detaljfråga.Sverker Olofsson: Ja, men du står inför detaljerna varje gång du öppnarkylskåpet. Sista frågan: Är det klokt att välja flytande margarin istället för fast?Tommy Olsson: Ja, vi själva använder flytande margarin och vegetabiliskaoljor i matlagningen hemma.Sverker Olofsson: När du säger att det är kolossalt betydelsefullt att kommafram till ”någon form av måttligt ökad rörlighet”, vad är det? Vad tänkerdu då?Tommy Olsson: Det är i grunden väldigt enkelt: Att inte sitta så mycket utanatt ha till exempel gående möten. Att försöka undvika att sitta på sin arbetsplatsutan använda ett höj- och sänkbart skrivbord så att man kan försökastå och arbeta så mycket som möjligt. Det är en väldigt enkel åtgärd somjag tror skulle spara oerhört mycket pengar på sikt.Sverker Olofsson: Kan jag kompensera min bristande rörlighet på jobbetgenom att promenera en halvtimme eller trekvart varje dag?Tommy Olsson: Promenader har gynnsamma effekter, särskilt om de ärlite raskare. Då sätter du fart på hjärt-kärlsystemet, vilket har mycket positivaeffekter på både insulinkänsligheten och hjärt-kärlfunktionen. Det bästaär egentligen kombinationen av de båda: Rörlighet på jobbet och promenaderpå fritiden.54

Hur undviker man diabetes?Margareta NorbergAdjungerad universitetslektor, distriktsläkare,Epidemiologi och global hälsa,Institutionen för folkhälsa och klinisk medicinJag delar min tid mellan universitetsforskning vid enheten för epidemiologioch global hälsa och arbete vid landstinget som medicinsk koordinatorför Västerbottens hälsoundersökningar. Mitt uppdrag idag är att resonerakring hur man kan undvika diabetes. Jag tänkte också försöka identifieraden grupp människor som kan ha störst nytta av att tänka på hur de undvikerdiabetes. Det som sagts tidigare idag har gett oss ganska många ledtrådarom vilka det gäller. Jag ska också beskriva hur det ser ut i befolkningenutifrån det vi kan se i Västerbottens hälsoundersökningar. Som mångakanske redan känner till bjuder vi in alla länsbor det år som de fyller 40,50 och 60 år till sin vårdcentral för hälsoundersökning. Vi mäter då blandannat blodsockret på två sätt: Först ett prov när personen kommer på morgonenoch är fastande. Sedan får han eller hon dricka 75 g sockerlösning –vilket är väldigt mycket – och efter två timmar tas ett nytt blodsocker, detkallas sockerbelastning.Varje år kommer ungefär 7 000 människor runt om i länet till sin vårdcentralför en hälsoundersökning. Figur 1 visar att vi har hållit på länge, numeratäcker hela länet och sammanlagt har gjort fler än 140 000 undersökningar.Vi har med andra ord samlat ett stort datamaterial som kan granskasoch analyseras ur alla möjliga aspekter. Vi har nyligen, i mars, fått data frånförra året. Jag kan inte visa några resultat därifrån eftersom datafilen inteär ”städad”, som det heter, men kan i varje fall säga att vi slår rekord igen:73 % av västerbottningarna har deltagit och det är unikt. Andelen deltagare55

Figur 1. Med början i Norsjö på 1980-talet har Västerbottens hälsoundersökningar(VHU) genomfört sammanlagt fler än 140 000 hälsoundersökningar på ca 100 000individer, fler än 30 000 har undersökts fler är en gång. Tabellen under diagrammetvisar när kommunerna i Västerbottens län har anslutits till projektet.ökar hela tiden och på den punkten skiljer vi oss från de flesta andra storahälsoundersökningar.Figur 2 visar vad som kan hända mellan undersökningarna vid 40, 50 och60 års ålder; vi har också några 70-åringar med. Diabetes är ganska ovanligtbland 40-åringarna. Tio år senare har omkring 5 % typ 2-diabetes, 10 %har sjukdomen vid 6o år och 15–20 % vid 70, lite olika i olika delar av länet.I stort sett ser vi alltså en dubblerad andel diabetes för varje tio år i stigandeålder. Diagrammet visar också andelen med övervikt och fetma. Som niser är ökningen inte särskilt stor från 40 år, vilket betyder att övervikt ochfetma redan är etablerade i den åldern. Slutsatsen av det blir att vi måstefokusera på yngre personer, barn och ungdomar, för att minska andelenövervikt och fetma i befolkningen. Kurvan över andelen med uppmätt högt56

Figur 2. Andelen i procent med olika tillstånd vid hälsoundersökningar vid olikaålder. Världshälsoorganisationens WHO:s gränsvärden för vuxnas BMI-värden ärnormalvikt 18,5–24,9; övervikt 25–29,9; fetma 30 och över. Data från Västerbottenshälsoundersökningar.blodtryck visar en magnifik ökning: Redan hos 40-åringarna finns det hosca 15 % och vid 70 hos en majoritet. Den översta linjen i diagrammet visarhur de undersökta mår, och de flesta uppger sig må väldigt bra. Andelensom mår bra sjunker lite fram till 60, men en större andel av 70-åringarnamår bra jämfört med 60-åringarna.Figur 3. Ökningen 1990–2007 av andel undersökta personer med diabetes i olikaåldrar, indelat efter utbildningsnivå. Data från Västerbottens hälsoundersökningar.57

Figur 3 kan vara lite komplicerad men sammanfattar hur andelen personermed diabetes har stigit mellan hälsoundersökningarna vid olika åldrar. Detre linjerna för varje åldersgrupp visar utvecklingen utifrån utbildningsnivå.Bland personer som har kort utbildning är andelen med diabetes högre.Med andra ord har vi ett socialt gap i samhället med högre sjukligheti diabetes i grupper med en mer utsatt socioekonomisk situation, i det härfallet mätt via utbildningsnivån. Det handlar naturligtvis inte om utbildningensom sådan.En gradvis övergång till diabetesHur vet man att en person har diabetes? Ja, man går inte direkt från ettnormalt blodsockervärde till sjukdom utan det finns ett område däremellansom vi kallar ”förhöjt blodsocker”, ”risk för diabetes” eller pre-diabetes.Det är alltså ett läge som vi diagnostiserar genom mätningar av blodsockret,stadiet mellan normaltillstånd och fullt utvecklad diabetes. Det är ett skedesom varar i åratal. Man räknar med minst 5–10 år från normala sockernivåerfram till typ 2-diabetes. Under den tiden har kroppen nedsatt insulinkänsligheteller insulinresistens. Det handlar om ett slags motstånd motden effekt insulinet har. För att behålla så normala blodsockervärden sommöjligt medan insulinet får allt sämre effekt producerar kroppen mer insulin.Typiskt under den här tiden är väldigt mycket insulin i kroppen trotsatt blodsockret ännu inte har nått diabetesnivå. Pre-diabetes definieras isjukvården som ett fasteblodsocker mellan 6,1 och 6,9. Vid 7,0 eller däröversätter vi diabetesdiagnos. Det blodsockervärde som tas två timmar efteren sockerbelastning ligger mellan 8,9 och 12,1 vid pre-diabetes (mätt ikapillär plasma).Ett tredje sätt att mäta är så kallat långsocker, ett blodprov (HBA1C) somvisar hur mycket socker som har fastnat på de röda blodkropparna. Ju högreblodsockernivåer desto mera binds. Långsocker används i sjukvårdenför att bedöma sockerläget hos personer med en känd diabetes, men ännuinte för att sätta diagnosen. Det gör man i USA och jag vågar nästan lova attdet kommer här i Sverige också. Vi använder inte heller långsocker för attdefiniera pre-diabetes men enligt studier som vi har gjort kan värden över4,7%, som ligger i det normala området, vara ett tidigt tecken på diabetes.Ett HBA1C över 4,7 tillsammans med övervikt (man) eller fetma (kvinna)58

innebär definitivt en ökad risk för att utveckla diabetes. I USA definieraspre-diabetes som ett HBA1C-värde mellan 4,7 och 5,5 eller, med det nya sättetatt mäta, 38-47 millimol/mol.Figur 4. Utvecklingen 1990-2010 av blodsockerläget hos 61 000 medelålders män iVästerbottens län. Data från Västerbottens hälsoundersökningar.Hur vanliga är då förstadierna till diabetes? Figur 4 bygger på värden frånalla deltagare i Västerbottens hälsoundersökningar mellan 1990 och 2010,sammanlagt 135 000 observationer. Ni ser på det översta fältet i diagrammetatt förekomsten av diabetes stiger. Det röda (mörkgrå) området närmastunder visar förstadierna, och ni ser att den gruppen växte tydligt omkringmillennieskiftet för att sedan gå tillbaka. Vi är inte riktigt säkra på vaddet beror på, men ni såg ju i den figur som Tommy Olsson visade att läskkonsumtionensteg kraftigt fram till 2001 och det är möjligt att ökningenav pre-diabetes hade med det att göra. Men också om man bortser från dethar andelen personer med förstadier till typ 2-diabetes totalt sett ökat frånomkring 10 % i början av 1990-talet till 15 % idag.Hur stor är då risken för fullt utvecklad diabetes om man finns i det härförstadiet? Svaret finns i Figur 5. Uppenbarligen är risken lite större med förhöjtblodsocker efter belastning än med fastande blodsocker. Den som harbåda löper en tydligt ökad risk. Men också här spelar åldern en roll. Ävenom det finns en ökad risk hos 30-åringar som har pre-diabetes (30-åring-59

Figur 5. Risken i olika åldrar för att utveckla typ 2-diabetes inom 10 år beroende påförhöjt blodsocker i fasta eller efter 2 timmar vid sockerbelastning. Data från Västerbottenshälsoundersökningar.ar deltog i hälsoundersökningarna i början av 1990-talet), är risken högreför en 40-åring med ett förstadium att tio år senare ha utvecklat typ 2-diabetes.Och det gäller i än högre grad för den som vid 50-årskontrollen harpre-diabetes. Vid 60 kommer ungefär var femte person, som vid 50 års ål-Figur 6. Andel som har normalt blodsocker, förstadier till diabetes och diabetesberoende på viktgrupp. Data från Västerbottens hälsoundersökningar.60

der hade förhöjt fasteblodsocker och var tredje som hade förhöjt tvåtimmarsvärde,att ha diabetes. Risken är alltså ganska hög för dem som harförstadier till diabetes.Vi har nämnt att det hela har med vikten att göra. Figur 6 visar andelenmed normalt blodsocker, förstadier till diabetes och diabetes utifrån viktgrupp.Typ 2-diabetes är vanligast hos personer med fetma, är lite mindrevanligt hos personer med övervikt men förekommer också hos underviktigaoch normalviktiga. Andelen med förstadier till diabetes stiger också medvikten: Tillståndet är klart vanligast hos personer med övervikt och fetma,mindre vanligt vid övervikt och normalvikt.Det gäller alltså andel (%) i befolkningen, men om vi istället tittar på antaletpersoner med de här tillstånden får vi en annan bild, närmare bestämtFigur 7. För det första finns det nästan inga personer med undervikt – ni serväl knappt de staplarna i diagrammet – och ungefär lika många har överviktsom normalvikt. Det finns till och med fler överviktiga än personer medfetma som har förstadier till diabetes. Hur kan det komma sig? Ja, det berorpå att betydligt fler har övervikt och även om procentandelen med förstadierär lägre bland överviktiga är de totalt sett så många att antalet ändåblir stort, och större jämfört med antalet personer med fetma.Figur 7. Antal personer med normalt blodsocker, förstadier till diabetes och diabetesberoende på viktgrupp. Jfr Figur 6. Data från Västerbottens hälsoundersökningar.61

Att inrikta sig på rätt grupperDet här är faktiskt viktigt. Om vi hela tiden talar om fetma, därför att riskenär störst där, och bortser från att så många är överviktiga glömmer vi faktiskten väldigt stor grupp i riskzonen. Det leder till frågan om det effektivastesättet att minska antalet utsatta. Visst är risken för den enskilde mycketstörre vid fetma än vid normalvikt men om vi ska få ner risknivån i helabefolkningen, vad måste vi då inrikta oss på: Öka antalet fetmaoperationereller försöka förhindra övervikt och fetma? För mig är svaret ganska givet.Fetmaoperationer är naturligtvis extremt effektiva när de behövs. Dåhandlar det om kraftig övervikt, åtminstone BMI 35. Vid så hög grad av fetmaär operationerna fantastiska: Alla värden – blodsocker, blodtryck etc.– kan bli normala och snabbt går det. Ändå är antalet personer i den situa-Figur 8. Utvecklingen av genomsnittliga BMI-värden för män och kvinnor i Västerbotten1990–2007. Svart: ojusterade värden, grått: justerat för utbildning, ålder ochkön. Data från Västerbottens hälsoundersökningar.62

Figur 9. Efter 2007 har de genomsnittliga BMI-värdena ökat för både män ochkvinnor i Västerbotten. Jfr Figur 8. Data från Västerbottens hälsoundersökningar.tionen relativt sett så litet att det bara blygsamt påverkar den totala sjukdomsbördani befolkningen och belastningen på sjukvården. Det minskarockså bara marginellt antalet personer med diabetes, även om andelen medkraftig fetma som har diabetes är mycket hög.Om vi verkligen vill minska det totala insjuknandet i diabetes på samhällsnivågäller det att förhindra att folk lämnar normalvikten, dvs. främjaviktstabilitet. Övervikt är så vanligt idag att vi nog betraktar det som mereller mindre normalt. Figur 8, som publicerades 2010, visar BMI-utvecklingenfrån 1990 till 2007 för både män och kvinnor i Västerbottens län.Diagrammet är justerat med hänsyn till förändringar i utbildningsnivå ochålder. Vi såg en väldigt bra utveckling från 2000, då kurvan verkade planaut efter en stadig ökning av BMI-värdena. Utplaningen är statistiskt signifikantoch det stod klart att ökningen inte var lika snabb längre. När vi tittadelite närmare kunde vi konstatera att avplaningen i stort sett berodde påutvecklingen bland högutbildade kvinnor. Figur 9 visar hur det gick sedan.Här har vi värden till och med 2010 och ni ser att det verkligen var kvinnornasom stod för avplaningen under några år, medan männens värden helatiden steg. Här ser vi emellertid också att kvinnornas avplaning är bruten,efter 2007 ökar också deras BMI i samma takt som tidigare.63

Figur 10. Blodfettvärden hos män, vänstra diagrammet, och kvinnor 1990–2010.Uppifrån räknat visar kurvorna utvecklingen för personer med kort utbildning,medellång utbildning och högre utbildning. Data från Västerbottens hälsoundersökningar.Diagrammen i Figur 10 publicerades helt nyligen och visar blodfetterna hosmän och kvinnor. Vi ser en nedgång under hela perioden hos båda könen,men också en ganska stor skillnad i början på 1990-talet beroende på utbildningsnivå:Betydligt högre nivåer hos personer med kort utbildning. Sedanminskade alla grupper med en avplaning från 2002 fram till de sista årenhos både män och kvinnor. Efter 2008 viker kurvorna emellertid uppåt igenhär, och det är samtidigt som vi ser att också BMI-värdena stiger (se Figur 9).Förebyggande insatser har effektDärmed kommer vi fram till svaret på rubrikens från ”Kan man förebyggadiabetes?”: Det är ja, och det finns många vetenskapliga studier som sägerdet. En av de första som publicerades var kinesisk: Man fick där de studeradepersonerna att bli mer fysiskt aktiva och äta nyttigare mat. Resultatetvisade att båda förändringarna hade effekt. Därefter kom en finsk och enamerikansk studie nästan samtidigt och med liknande resultat. Här i Umeåhar vi ”GT-studien”, som Bernt Lindahl har publicerat. Där fick personersom hade gjort en VHU-hälsokontroll och visat sig ha ett förstadium till diabeteshjälp med fysisk aktivitet och förändrad kost. Bernt kunde visa att desom genomförde förändringen till fullo uppnådde minskad risk att utveckladiabetes, men det varade bara under den tid försöket pågick.64

Bland många fler studier tänkte jag som ett exempel redovisa den finskasom jag nyss nämnde. Där tittade man på personer med förstadier till diabetesoch som hade övervikt eller fetma. Man delade in försökspersonernaså att en grupp fick så kallad ”vanlig vård”, vilket betydde att de informeradesom att de hade ett förstadium till diabetes och fick råd om att ändralivsstil, vara mer aktiva och äta klokare. Den andra gruppen, ”intensivgruppen”,fick därutöver mycket stöd för att verkligen genomföra en livsstilsförändring.De fick träffa dietist och sjukgymnast, de hade gruppövningar ochmycket annat i den vägen. Till att börja med pågick försöket i fyra år medfem uppsatta mål för intensivgruppen:1. Gå ner 5 % i vikt. Alla deltagare hade ju övervikt eller fetma och detvar inte fråga om att bli normalviktig. En person som vägde 110 kgtill exempel skulle gå ner med 5,5 kg, ganska måttligt alltså.2. Minska fettet i maten. Mindre än 30 % av intaget skulle komma frånfett.3. Minska mättat fett. Inte mera än 10 % av intaget4. Öka intaget av fibrer. Minst 15 g per 1 000 kcal.5. Regelbunden och ”måttligt intensiv” fysisk aktivitet. Innebär tillexempel en rask promenad på minst 30 min per dag.Hur gick det då? Ja, ingen av försökspersonerna hade diabetes från början,men när studien pågått i åtta år har ca 60 % fått diabetes i den grupp sombara fick information och rådgivning. I den intensivbehandlade gruppen vardet betydligt färre, ungefär hälften så många, som fått diabetes. Man kundevisa att ju fler av de fem målen som försökspersonerna kunde uppfylla, destofärre fick diabetes. Det var faktiskt inte en enda bland dem som nåddealla fem målen som hade fått diabetes under de första fyra åren – fastän delöpte samma risk. Några var för sig ganska små förändringar gav alltså enfantastisk effekt. Man kunde visa att viktnedgången var det mest väsentliga,men för att uppnå den behövdes inte bara en kostförändring utan ocksåökad fysisk aktivitet.Jag vill också gärna upprepa och understryka det positiva budskapet iFigur 11, som Bernt Lindahl visade i en tidigare upplaga av Forskningensdag (”Motion på gott och ont”, 2009). Diagrammet visar hur mycket man65

Figur 11. Hälsoeffekten av att börja motionera, om än aldrig så lite, blir myckethög re för den som tidigare varit inaktiv och har sämre hälsa i utgångsläget.kan vinna i hälsa genom fysisk aktivitet. Bilden har egentligen mest att sägatill den som i princip inte gör någonting i motionsväg, knappt går ut 10 minutereller ens till brevlådan. Om man i det läget ökar sin fysiska aktivitetbara lite, kanske börjar ta en halvtimmes promenad varje dag – eller till ochmed delar upp den i två-tre pass på 10–15 minuter – vinner man fantastisktmycket i hälsa. Det blir en större vinst för den som börjar på väldigt låg nivåjämfört med den som redan är fysiskt aktiv. En flitigt motionerande personhar ju redan bra hälsa och kan visst vinna lite till genom att öka träningstiden,men skillnaden blir inte lika stor. Med andra ord: Det lönar sig mycketbättre för den riktige soffpotatisen att i alla fall börja med någonting. Somkommentar till det Tommy Olsson sade om stående arbete kan jag om någonförsäkra att om man börjar stå istället för att sitta märks det väldigt snabbt:Man blir hungrig och man går faktiskt ner i vikt.Vardagsaktiviteten det viktigaHur ska man då göra? Ja, många som hör ”fysisk aktivitet” ser kanske framförsig att gå på gymmet och svettas, att ha pannband och se ut på någotsärskilt sätt. Det passar nog en del, men viktigast är den vardagliga aktiviteten.Man måste hitta en form som man trivs med och tycker om. Det ärfysisk aktivitet också att städa och att gå i trappor. Jag tror nog att ni alla66

edan vet det mesta som jag har sagt här. Den kunskapen har vi, men detsvåra är att genomföra en förändring som håller över tiden, hitta en formsom man trivs med och inte sätta målen för högt. Att gå från ingen aktivitetalls till att springa en rejäl runda flera gånger i veckan är kanske inte realistiskt.Det är viktigt att sätta mål som kan uppnås. När man då känneratt man lyckas växer självförtroendet och förutsättningarna för att det skabli hållbart ökar.Man har faktiskt räknat på vad det skulle betyda om hela befolkningenkunde nå bara ett av de där fem målen som den finska studien satte upp. Dethandlar om 20 % färre insjuknade i diabetes. Det är en ganska imponerandesiffra. Med andra ord är det viktigare att alla gör lite än att några få lyckasmed enormt stora förändringar, åtminstone så länge vi ser till folkhälsan.Svaret på rubrikens fråga är alltså i korthet ett ”ja”. Det finns stora möjligheteratt verkligen sänka risken för att utveckla diabetes eller åtminstonesenarelägga insjuknandet –vilket bara det är en stor vinst. Det är klart visatatt en förändrad livsstil i linje med vad vi har sagt idag påverkar risken: Mankan halvera sin risk för diabetes och ju sämre situationen är i början destostörre effekt blir det. Men det är förstås viktigt att påpeka att den goda effektenbara finns där så länge man fortsätter vara fysiskt aktiv och ha hälsofrämjandematvanor. Det går inte att lagra en god livsstil.Sist men inte minst: Sitt inte stilla, rör på er!Sverker Olofsson: Det är verkligen intressant men när man lyssnar kanman tänka att diabetes nästan har drag av en självvald sjukdom. Förstårdu vad jag menar?Margareta Norberg: Nja, jag skulle snara skylla utvecklingen på att vi leveri en fetma-skapande omgivning, kommersiell eller inte. Det är inte lätt.Vilka val serveras vi egentligen? Dessutom har ju maten blivit relativt settbilligare med åren. Jag skulle tro att falukorven har minskat i pris jämförtmed morötterna. Sådant skapar ju också en fetmafrämjande miljö.Sverker Olofsson: Vad är BMI och hur räknar man ut det för t.ex. migsom är 1,82 lång och väger 84 kg?67

Margareta Norberg: Man tar sin vikt i kilo och dividerar med kvadratenpå längden i meter. I ditt fall blir det alltså 84/(1,82 x 1,82) = ca 25,4.Sverker Olofsson: Det är en lätt övervikt, det har jag noga koll på. Menbara så att vi har det klart för oss: När är man fet och när är man överviktig?Margareta Norberg: Den definition jag har använt är den vanliga i sjukvården:Normalvikt är upp till BMI 25, övervikt sedan upp till BMI 29,9 medanfetma är BMI på 30 och mera. Sedan kan man också dela in fetma i olikagrader.Sverker Olofsson: Nu är vi inne på detaljer, men jag har läst att iställetför BMI kan man också titta på midjemåttet, kan du säga någonting om det?Margareta Norberg: BMI kan vara väldigt missvisande om man tittar påen enskild individ därför att den som har lagt på sig mycket muskler kan fåväldigt hög BMI utan att vara det minsta fet. Muskler väger mera än fett. Settöver en befolkning har man ändå visat att BMI duger bra som mått, därföratt relativt sett få är så muskulösa att det har betydelse i sammanhanget.Men det är alldeles rätt att midjemåttet också är ett bra verktyg. Som TommyOlsson visade lägger vi överskottsfettet runt inälvorna i buken, inte minst ilevern. Det betyder att när övervikten sitter på magen är den mer allvarligän när den är jämt fördelad i kroppen eller ligger över stussen.Sverker Olofsson: Men du sade något mer i förbifarten som var lite intressant:Att ”jag om någon” kan berätta om vad det innebär att stå och arbetaistället för att sitta”. Berätta, berätta...Margareta Norberg: Jo, jag har en ståarbetsplats sedan många år, och denfick jag av andra skäl än dem jag berättar om idag. Jag står normalt vid enpulpet, även om jag många gånger får sätta mig för att prata med patienter.När jag började så här märkte jag ganska snabbt att jag blev väldigt hungrigfram till lunch. Jag blev tvungen att ta en smörgås till på morgonen varjedag. Om jag inte gjorde det rasade vikten...Sverker Olofsson: Vilken känsla!Margareta Norberg: Det handlar faktiskt om åtminstone 5 kilo per årbara genom att stå under arbetsdagen.68

Sverker Olofsson: En fråga till innan jag släpper dig. Vid Forskningens dagförra söndagen i Piteå kom en kvinna fram och ställde den. Hon var ganskarund och sade lite rörande att ”Jag tränar och tränar och tränar, men kanbara inte gå ner i vikt”. Då kommer ju frågan upp om hur man ska se på detdär: Går det an att vara vältränad men ändå väga ganska tungt?Margareta Norberg: Ja, du löper högre risk för sjukdom om du är mageroch inaktiv än om du har högt BMI och är ordentligt fysiskt aktiv. Dessutomökar fysisk träning muskelmassan och det bidrar till att BMI inte minskarså tydligt. Därför är fysisk träning positiv för hälsan även om det intesyns på vågen.Sverker Olofsson: Det är ju en bra information, för man kan ju bli deppigibland när man försöker gå ner och det inte ger resultat.Margareta Norberg: Jag håller helt med. Nyckeln till bättre folkhälsa äratt folk ska röra sig och må bra, inte ha ett givet BMI-värde.69

Molekylerna bakom diabetesHelena Edlundprofessor, utvecklingsbiologi,Umeå centrum för molekylär medicin, UCMMFärgversioner av bilderna till detta föredrag kan ses påwww.medfak.umu.se/forskning/forskningens-dag/-forskningens-dag-2012/Vid Forskningens dag i Piteå konstaterade vi att jag är ensam om att inte hafrågetecken efter rubriken i programmet, men jag vill gärna lägga till undertiteln”Insulin på gott och ont”? Det är helt klart att vi behöver insulin,men större delen av mitt föredrag kommer att visa att man kan få för mycketav det goda och att det kan bli en del av problemet, framför allt när detgäller typ 2-diabetes.I min forskargrupp vid UCMM har vi under lång tid använt musen sommodellsystem för att förstå, till att börja med, hur bukspottkörteln bildas,se Figur 1. Utvecklingen går från ett tidigt anlag med två knoppar, som mankan kalla bukspottkörtelstamceller, fram till det fullt utvecklade organ somni kunde se så fint på de tredimensionella bilder Nina Fransén Petterssonvisade. Huvuddelen av bukspottkörteln, 95 procent av volymen, produceraroch transporterar matsmältningsenzymer som utsöndras till tarmenoch hjälper till att bryta ner maten. Den delen kallas exokrina pankreas ochinnehåller i huvudsak två celltyper: acinära celler, som producerar matspjälkandeenzymer, och gångceller, som transporterar enzymerna. Vår forskningär främst inriktad på endokrina pankreas, som består av små ansamlingarav hormonproducerande celler, de langerhanska öarna, se Figur 2. Ihela bukspottkörteln finns de här cellansamlingarna som faktiskt innehål-70

Figur 1. Tidig utveckling av bukspottkörteln (pankreas) hos mus. De vänstra bildernavisar läget efter ca 4 veckor hos mus och ca 9 veckor hos människa, mittbilderna4,5 respektive 10 veckor, de högra bilderna 5 respektive 12 veckor.Figur 2. I bukspottkörteln produceras insulin och flera andra hormoner av betacelleri de s.k. langerhanska cellöarna – en sådan ö visas i förstoring till höger.71

ler fem olika typer av hormonproducerande celler: a-celler (alfaceller, 15–20% av totalmängden) som tillverkar glukagon; b-celler (betaceller, 60–80 %)med insulin; d-celler (deltaceller, 5–10 %) med somatostatin; PP-celler (mindreän 2 %) med pankreatisk polypeptid samt e-celler (epsilonceller, mindreän 1 %) med ghrelin.Naturligtvis har vi främst varit intresserade av att förstå de insulinproduceradebetacellerna, de som är infärgade i vävnadssnittet på den förstoradedelen av Figur 2. Vårt övergripande mål är att försöka identifiera de molekyläramekanismerna bakom utvecklingen av diabetes, och det gör vi genomatt studera de gener och mekanismer som styr bildningen av betacellernaoch som säkerställer deras funktion. Hur får vi fungerande betaceller ochhur bibehåller vi deras funktion i den vuxna körteln? Som ni redan har hörtidag är överlevnaden hos bukspottkörtelcellerna ett problem vid typ 1-diabetes,då betacellerna förstörs av kroppens egna immunförsvarsceller. Detfinns också, som jag kommer att nämna helt kort, studier som tyder på attvi tappar insulinproducerande celler även vid utveckling av typ 2-diabetes.Behandlingsförsök med stamcellerVid typ 1-diabetes förstör kroppen eget immunförsvar de insulinproducerandecellerna. Det finns en behandling, att ta insulin, som är livslång ochegentligen ingen bot. Som Nina Fransén Pettersson nämnde finns det emellertiden metod som man skulle kunna kalla bot mot sjukdomen: Att transplanerain nya cellöar. Problemet där är framför allt tillgången på materialsom kan doneras. Liksom vid alla andra former av organtransplantationråder en brist på donationsmaterial och i det här fallet krävs det ofta tvådonatorer till varje patient, vilket betyder att det knappast finns eller kommeratt finnas tillräckligt med cellöar att tranplantera. Vår forskning skullemöjligen kunna bli till nytta vid typ 1-diabetes genom att öppna vägen fören stamcellsbaserad behandling, det vill säga att få olika typer av omognaceller i kroppen att utvecklas till betaceller. Det skulle göra det möjligt attfå ganska stor tillgång till insulinproducerande celler.Stamceller som sådana tillverkar emellertid inte insulin och frågan ärhur vi ska nå dit. Vilka typer ska vi utgå från: Embryonala stamceller (frånembryon), fetala stamceller (från foster), vuxna stamceller, kroppsegnastamceller? Oavsett vilken typ vi väljer att starta med måste vi veta hur vi72

får den att utvecklas till en insulinproducerande betacell. Det är just denfrågan vi har ägnat oss åt genom att studera det normala förloppet underfosterutvecklingen. Vilka gener och vilka faktorer styr egentligen att deomogna cellerna blir just insulinproducerande celler?En annan sak vi måste vara säkra på att hur vi får de celler som vi transplanterar– om de nu är utvecklade utanför kroppen eller donerade cellöar– att överleva. Med andra ord: Hur får vi dem att tolereras av kroppen såatt de inte stöts bort? Även om vi löser det problemet genom att användakroppsegna stamceller kvarstår problemet med immunförsvarets angrepp.Inte minst gäller det att kunna säkerställa de nya cellernas funktioner ochöverlevnad över lite längre tid. Med dagens transplantationer av cellöarkan man få väldigt positiva effekter. Nina gav ett exempel på en patient somklarat sig utan att ta insulin i 13 år, men oftast måste man fylla på med nyacellöar efter bara några år, kanske 5 år eller tidigare.Figur 3. I olika skeden av utvecklingen från befruktning (överst) via embryo framtill färdig bukspottkörtel finns möjligheter (markerade med pilar) att isolera stamcelleroch betaceller för vidare utveckling och/eller transplantation vid typ 1-diabetes.73

Fosterutvecklingen utgår ju från det befruktade ägget, ”urstamcellen”, menpå vägen till att bli betaceller, nedåt i Figur 3, ställs cellerna hela tiden införolika val. Omgivningen och olika faktorer från de angränsande cellerna”lotsar” dem fram till att faktiskt bli insulinproducerande. Det sker helatiden under fosterutvecklingen. Om vi till exempel hoppar fram till de cellersom ”vet” att de ska bli en del av bukspottkörteln, vet de ännu inte vilkettyp av cell de ska bli, exokrin eller endokrin. När de väl vet att de skabli endokrina, alltså hormonproducerande, finns det olika vägar att ta därockså. Som forskare måste vi kunna återskapa det här förloppet genom attlotsa cellerna på exakt rätt sätt hela vägen ner till att bli fungerande betaceller.När vi försöker efterlikna det här kan vi idag faktiskt ta mänskligaembryonala stamceller (hES på den högra bildserien i Figur 3) – inte riktigtdet befruktade ägget utan några steg senare – och isolera dem i en odlingsskål.De här kan åtminstone teoretiskt utvecklas till alla celler i kroppen.Vi kan också få dem att ta ett utvecklingssteg till så att de blir endodermalaoch vi kan få dem att bilda tidiga bukspottkörtelstamceller, enligt bildserientill höger i figuren. Frågan är då hur vi ska få dem att gå hela vägen tillatt bli insulinproducerande betaceller.Idag kan vi, och flera andra forskargrupper, faktiskt få fram insulinproducerandeceller med utgångspunkt från embryonala stamceller, men vifår bara ut ett fåtal, och den stora knäckfrågan just nu är hur vi kan styrade här tidiga cellerna: Hur får vi dem att gå hela vägen och hur kan vi få uttillräckligt många? Där står vi idag. Vi kan nå fram till bukspottkörtelstamceller,men vi har inte knäckt utmaningen att komma hela vägen till fulltut fungerande betaceller.Figur 4 sammanfattar en studie som publicerades för några år sedan avamerikanska forskare vid ett bioteknikföretag i Kalifornien. De hoppadeöver det sista steget utanför kroppen och transplanterade bukspottkörtelstamcellernadirekt till musen. Efter några månader fick de en utmognad avhormonproducerande celler i bukspottkörteln, också insulinproducerandeceller. De här mognade stamcellerna kunde faktiskt bidra till musens blodsockerreglerandeförmåga. Det vi vill åstadkomma är att kunna göra det härhelt och hållet utanför kroppen, eftersom man i annat fall skulle transplanterain omogna stamceller i musens kropp. Även om man då skulle kunnafå insulinproducerande celler att bildas uppstår andra problem längs vä-74

Figur 4. I en studie från USA har man lyckats utveckla bukspottkörtelstamcellerfrån humana embryonala stamceller som sedan kan mogna och bilda insulinproducerandeceller i musens kropp, dvs. in vivo. Jfr. Figur 3. (Kroon et al. Nat. Bio.2008)gen, framför allt tumörbildning. Det är skälet till att vi måste hitta ett sättatt styra alla celler till att bli fullt utmognade betaceller. Vi måste kunnautesluta att någon enda stamcell inte har hunnit mogna när den transplanteras,därför att då riskerar vi tumörer. Vi måste också säkerställa att de betacellervi lotsar fram från stamcellerna svarar normalt på blodsocker ochutsöndrar insulin. Ett problem med de insulinproducerande celler som manhittills har kunnat ta fram utanför kroppen är att de, även om de kan producerainsulin, inte svarar på blodsockret och därför inte utsöndrar insulin.Än vet vi emellertid inte om det räcker med att ta fram betaceller. Måstevi återskapa en hel langerhansk ö där alla de andra hormonproducerandecellerna finns med? En annan fråga är var ska vi transplantera in cellerna.Levern är inte det bästa eftersom det är en miljö där ganska många giftämnenansamlas; vi talar om kroppens avgiftningscentral. Det är en del avförklaringen till att de transplanterade öarna inte har klarat sig så bra där.Kanske kan man transplantera cellerna till ögat som Nina Fransén Petterssonvisade? Det pågår sådana försök på apor, inte bara för att kunna studerabetaceller utan också för att försöka bota diabetes. Det har dessutom gjortsförsök att stoppa in cellerna i muskler, till exempel i överarmen.75

En okänslighet mot insulinNu går jag över till att diskutera typ 2-diabetes och vår forskning om den sjukdomen.Som vi har fått veta yttrar sig typ 2-diabetes som brist på verksamtinsulin. Kroppen har en utvecklat en okänslighet för insulinet, insulinresistens.Det finns dessutom tecken på att kroppen tappar betaceller. Den somhar gått länge med typ 2-diabetes har ett lägre antal betaceller. Det betyderatt också här kan man få en avdödning av de insulinproducerande cellerna.När man har försökt hitta arvsanlag (gener) som ökar risken för diabetesser man att de flesta som har identifierats är kopplade till funktionen hosbetacellerna, som i Figur 5, medan man inte har funnit någon gen som ärkopplad till insulinokänsligheten. Därför får man nog konstatera att betacellenär central inte bara för typ 1-diabetes utan också för typ 2-diabetes.Figur 5. De flesta identifierade riskgener för typ 2-diabetes är kopplade till minskadfunktion hos betacellerna (inringat i listan).Vad gör då insulinet som är bra? Jo, det stimulerar upptaget av socker, glukos,i fettvävnaderna och levern, men framför allt i musklerna som på detsättet förses med energi. Insulinet ska också minska utsöndringen av friafettsyror från fettvävnaden och levern. Insulinet ska dessutom hämma sockerproduktioneni levern, så att det glykogen som finns lagrat där inte omvandlasoch utsöndras i form av socker. Vid insulinokänslighet försvinnereller försämras alla de där funktionerna – och det höjer blodsockernivån.Denna höjning känner de insulinproducerande betacellerna av och försökerkompensera det genom att utsöndra ännu mer insulin för att stimulera76

Figur 6. Schematisk bild av hur typ 2-diabetes utvecklas. På grund av bland annatfetma utvecklar kroppen en okänslighet för insulin, insulinsresistens, som ledertill höga blodsockervärden, hyperglykemi. Den ökade mängden av socker, glukos, iblodet triggar betacellerna i bukspottkörteln att producera ännu mer insulin, vilketger ett överskott av insulin i kroppen, hyperinsulinemi.vävnaderna att ta upp sockret så att kroppen blir av med det. Men det innebärju höga insulinnivåer istället, hyperinsulinemi, se Figur 6.Under en stor del av diabetesutvecklingen, den fas som Margareta Norbergkallade pre-diabetes eller förstadium till diabetes, har kroppen normalablodsockervärden men en skyhög insulinnivå. Det är först när betacelleninte längre kan utsöndra insulin effektivt som vi utvecklar typ 2-diabetes,och det är förhållandevis ganska sent, se Figur 7. Det man faktiskt bordefundera på inom vården är att inte bara kontrollera blodsockret utan ocksåinsulinnivån i blodet som ett sätt att fånga upp individer som är på vägmot att utveckla diabetes.77

Figur 7. Det inramade området visar värden under förstadiet till typ 2-diabetes, såkallad pre-diabetes. Typiskt är normalt blodsocker men höga nivåer av insulin.Figur 8. Fettsyrareceptorn Gpr40 på de insulinproducerande betacellerna stimulerasav fettsyror i blodet vilket ökar insulinutsöndringen. Det blå (mörkaste) påbilden till vänster visar receptorn. De övriga bilderna visar att receptorn enbartuttrycks in insulinceller: Insulin visas i rött (mörkgrått) och glukagon i grönt (ljusgrått).78

Kan man sänka insulinnivåerna?Hur ska man komma åt att bota typ 2-diabetes? Ett sätt är ju att försökabehålla eller återställa betacellernas funktioner. Ett annat att öka insulinkänslighetenså att de vävnader som ska ta upp sockret faktiskt också gördet. Ett tredje att faktiskt försöka sänka insulinnivåerna och om det handlarvåra studier av fettsyrereceptorn GPR40. Den sitter på de insulinproducerandebetacellerna och känner av fria fettsyror i blodcirkulationen, se Figur8. Det är fortfarande sockret som stimulerar utsöndringen av insulin,men fettsyrorna förstärker sockrets effekt så att mer insulin utsöndras, ettslags turboeffekt. Vi har också visat att det finns celler i tarmen som kännerav fettsyror med den här receptorn, och det leder till att dessa celler isin tur utsöndrar hormoner som stimulerar betacellerna att utsöndra merinsulin. Receptorn verkar med andra ord både direkt på betacellerna ochindirekt via tarmen för att öka insulinutsöndringen vid höga fettsyrenivåer.För att se hur viktig den är för insulinutsöndringen slog vi ut receptorgenenhos möss, och då hände egentligen ingenting: Mössen var helt friskamed normal sockertolerans, vilket visar att receptorn inte påverkar den insulinutsöndringsom blodsockret stimulerar. Men det handlar ju om en fettsyrereceptor,så vi gick vidare för att se vad som händer om vi satte mössenpå en energirik kost för att göra dem feta. När vi då gjorde en sockerbelastningsåg vi att de feta kontrollmössen – som hade receptorgenen kvar – varprediabetiska, några hade också en fullt utvecklad diabetes. Däremot varde möss som saknar fettreceptorn GPR40 på betacellerna helt friska ochutvecklade inte diabetes. När vi mätte insulinkänsligheten svarade de fetakontrollmössen väldigt dåligt medan de muterade mössen svarade normalt.En stor skillnad låg i nivåerna av insulin: De muterade mössen – utan receptorn– bibehöll normala insulinnivåer och normal insulinutsöndring när mantillför socker. De feta kontrollmössens insulinnivåer blev däremot skyhöga.Insulinöverskott och fettleverNågot som kopplar till det Tommy Olsson berättade är att de feta kontrollmössenutvecklade fettlever till skillnad från de muterade mössen. Det ärkänt sedan en tid att tillståndet med insulinöverskott, hyperinsulinemi, harsamband med förstadiet till diabetes men framför allt med utvecklingen79

Figur 9. Skillnaden i upptaget av fettsyror hos möss med fettsyrareceptorn Grp40(”kontroll”) och muterade möss utan den (randiga staplar) förklaras med att normalmössen,men inte de muterade mössen, har uppgraderat två gener som stimulerarfett-transporten. HFD = high fat diet (fetmaskapande diet).av fettlever. Vi ville försöka förstå det på molekylär nivå: Var beror skillnadenpå? Bildas det mera fett i levern hos kontrollmössen än hos de muterade?Förbränner de muterade mössen mer fett i levern så att de därför intefår fettlever? Eller tar kontrollmössen, som har receptorn, upp mer av fettsyrorna?Vi såg ingen skillnad i hur de bildar och förbränner fett i levern,men de feta mössen med fungerande receptor – våra kontrollmöss – hadeuppreglerat två olika gener som stimulerar fettsyreupptag i levern, se Figur9. Normala möss som blir feta och har höga insulinnivåer tar upp fet-80

tet i levern via framför allt den här fett-transportören. Hos våra muterademöss såg vi inte de ökade uttrycken av fettuttagsgenerna.Finns det då något som säger att det skulle fungera på liknande sätt hosmänniskor, att fettupptagsstimulering via den här receptorn ökar risken fördiabetes? Som Kristina Lejon berättade kan man ha naturliga variationer isina gener, och därmed proteiner, som ökar sårbarheten och benägenhetenför vissa sjukdomar, men naturligtvis finns också det omvända: variationersom ger ökat skydd och minskar benägenheten att insjukna. Man har funniten genvariant i Gpr40-receptorn hos människan där man har en aminosyra,en byggsten i proteinet, på en viss position i genen, His211 på fackspråk. Detför med sig att receptorn svarar så dåligt att den i princip inte fungerar: Deinsulinproducerande cellerna ser då inte och reagerar inte på fettsyrorna.Personer med den genvarianten har en lägre benägenhet för typ 2-diabetesvid varje givet BMI-värde. Det antyder att om vi inte har den här receptorn,eller om den som i det här fallet inte fungerar riktigt bra, utvecklar vi intediabetes eller löper i varje fall inte samma risk.Om man ska sammanfatta vet vi att alltså insulinresistens är en faktorbakom typ 2-diabetes. Till följd av resistensen höjs blodsockernivåerna, vilketbetacellerna försöker kompensera med att utsöndra mer insulin. Samtidigtvisar våra studier att ökade nivåer av fettsyror, via GPR40-receptorn,i sig ger ökade insulinnivåer. Insulinet blir då en del av problemet eftersomdet driver på inlagringen av fett i levern med insulinresistens i levern somföljd. Därmed får vi en ond cirkel som driver diabetesutvecklingen framåt,se Figur 10. Det vi försöker titta på är hur insulinet genom att öka uttrycketav fett-transportören C36 i levern också stimulerar direkt fettsyraupptagoch utveckling av fettlever. Vi försöker nu förstå hur det fungerar i detaljgenom att använda två musmodeller, en där mössen får dricka vatten med30 % socker (tre gånger så mycket som i läsk) och en där vi försöker ge insulindirekt till leverceller. Det är pågående studier, men de resultat vi harhittills tyder på att så snart vi får höga insulinnivåer ser vi en uppregleringav den här genen som stimulerar fettsyraupptaget i levern och får ökat fettinnehålli levern.Fetma och förhöjda blodnivåer av fettsyror får alltså betacellen att utsöndramer insulin än den skulle gjort om bara socker hade varit närvarande.Det leder till att levern lagrar in fett. Utvecklingen av fettlever är, som81

Figur 10. När nivåerna av fria fettsyror (FFS) i blodet ökar medför det förhöjdainsulinnivåer via GPR40-receptorn på de insulinproducerande betacellerna. Detstimulerar i sin tur upptaget av fett i levern med en insulinokänslighet som följdockså där. Den infällda mikroskopbilden visar fettinlagring i levern.Tommy Olsson visade, en viktig komponent som nästan inte går att skiljafrån diabetesutvecklingen. Sedan är fettlever i sig också ett hälsoproblem.I USA beräknar man att en tredjedel av hela befolkningen har det man kalllar”fettrelaterad fettleverutveckling” eller ”icke alkoholrelaterad fettlever”.Det här tillståndet ökar i hela världen, även hos barn där det dessutom gårner i åldrarna: man beräknar att 10 % av alla barn och ungdomar i USA harfettlever. Bland personer med sådan fettlever beräknar man att 60–80 % harinsulinresistens. Hos patienter med typ 2-diabetes har 50–60 % fettlever. Isig är fettlever ett tillstånd som kan avhjälpas, precis som Tommy visade,men problemet är att det alltför ofta övergår i en leverinflammation med ärrbildning,vilket kan leda till kroniska leversjukdomar som skrumplever och82

dessutom öka risken för levercancer. Det här är med andra ord ett stort klinisktproblem som går hand i hand med övervikt, fetma och typ 2-diabetes.Motion för autofagins skullHöga insulinnivåer är alltså inte bra med tanke på fettlever och diabetesutveckling,men det är också en stark riskfaktor för polycystiskt ovariesyndrom(en sjukdom med många små cystor i äggstockarna), för flera cancerformer(framför allt i tarm, bröst och prostata) samt för Alzheimers sjukdom(som ibland brukar kallas typ 3-diabetes). Jag har visat att höga insulinnivåerär ett problem genom att de stimulerar fettinlagring i bland annat levern.En annan viktig aspekt på insulinöverskottet, som vi blivit allt meraintresserade av, är att det faktiskt motverkar en livsviktig process i våra cellersom kallas autofagi. Den kan man beskriva som cellens ”städpatrull”: Ettslags membran, hinnor, som fångar in och bryter ner molekyler som på siktskulle kunna skada cellen om de får bli kvar. Jag brukar tänka på autofagi,eller snarare brist på autofagi, som att när man vänder ryggen till ett städattonårsrum tar det bara timmar innan det råder fullt kaos och ligger grejoröverallt – autofagins uppgift är att städa bort all bråte som i annat fall skulleslamma igen cellen. Autofagin är också en viktig process för att vi ska överlevavid energibrist. Den gör att vi kan klara oss ett tag utan mat, men intevatten, under en längre tid. För möss är det också visat att det är autofagisom gör att de överlever från födseln fram till dess att de kan börja dia. Omautofagin inte fungerar klara sig inte musungarna så långt. Det handlar alltsåom både en städpatrull och en räddningspatrull.Problemet är emellertid att ett överskott på insulin hämmar autofaginvia det så kallade TOR-komplexet. För att motverka det här finns en viktigtenzym som heter AMPK (AMP-aktiverat proteinkinas) som också känner avenerginivån i cellerna. Det kan aktiveras av en lågkaloridiet eller om energinivåernagår ner av andra skäl, till exempel hos den som tränar. Man vetsedan tidigare att det här enzymet stimulerar upptaget av socker, ökar förbränningenav fett, blockerar bildningen av fettsyror och bromsar bildningenav blodfetter – med andra ord förbättrar det insulinkänsligheten. Därförhar läkemedelsindustrin satt stort fokus på APMK som ett sätt att behandlatyp 2-diabetes och stimulera insulinkänsligheten. Det kanske mest använda83

läkemedlet vid typ 2-diabetes just nu, metformin, aktiverar faktiskt AMPK,om än indirekt, och det aktiverar i sin tur autofagin.Nyligen publicerades forskningsrön som visar att om man får möss attmotionera aktiveras autofagi i deras muskler och även i andra organ. Det ärockså visat, i en ganska färsk studie, att de positiva effekterna av motion hosde här mössen på sockerupptaget och därmed insulinkänsligheten i blandannat musklerna har med autofagin att göra. Om mössen fick motionera ochhade en defekt i autofagin tappade man de positiva effekterna. Feta mösssom fick motionera aktiverade autofagin och tog upp socker i musklerna,men om de feta mössen hade något fel på sin autofagi uteblev hela effektenav motionen. Det verkar alltså vara så att om insulinöverskottet hämmarautofagin kan både motion och en lågkaloridiet stimulera AMPK-enzymet,hämma TOR-komplexet och stimulera autofagin, som i sin tur verkar stimuleraAMPK och vi får en ”god cirkel”.För några år sedan kom en studie på apor som visar ungefär sammasak: En grupp apor hade ständig tillgång på mat i sin bur och åt när de villemedan en annan grupp fick samma mat, men portionerad så att kaloriintagetlåg 30 % lägre än i den första gruppen. De apor som fick 30% mindrekalorier per dag levde längre: I den fritt ätande gruppen hade hälften döttvid 28 års ålder medan fyra av fem levde i lågkalorigruppen. Dessutom förhindrademan uppkomsten av diabetes helt bland de apor som fick lågkalorikostenmedan hälften i den fritt ätande gruppen hade antingen prediabeteseller fullt utvecklad diabetes. Motsvarande lägre risk och insjuknandekunde man se när det gällde hjärt-kärlsjukdomar och cancer.Ett annat exempel är invånarna på den japanska ön Okinawa. De leverlängst i hela världen, åtminstone historiskt sett, och har lägre förekomst avsjukdomar som diabetes, hjärt-kärlsjukdom, cancer och höftfrakturer. PåOkinawa äter befolkningen ungefär 20 procent färre kalorier än genomsnittsjapanen.Kosten domineras av grönsaker, ris, frukt och sojaprodukter.I allmänhet är portionerna mindre, man äter till ungefär 80 procent av fullmättnad. Okinawaborna har regelbunden fysisk aktivitet av typ vardagsmotionsnarare än ren träning. Deras genomsnittliga BMI-värde ligger strax över20. På motsvarande sätt kan man se det som hände i Norge under ockupationen1940–1945. Där minskade antalet nya fall av typ 2-diabetes fall med84

Figur 11. Tabellen visar effekterna på typ 2-diabetes av en diet med lågt kaloriintag(600 kcal/dag). Översta raden visar värden för en grupp friska kontrollpersoner(Kontr.), därunder för 11 försökspersoner med typ 2-diabetes (T2D) och nederst församma personer efter en vecka med lågkaloridieten. Lägg märke till den kraftigaminskningen av insulinvärdena (inramat).85 procent på grund av matransoneringen, men direkt efter kriget börjadeökningen igen. Man såg ingen sådan effekt på typ 1-diabetes.Man kan säga att de här rönen kopplar ihop det jag har sagt med detsom Margareta Norberg och Tommy Olsson var inne på: Vi kan förebyggalivsstilssjukdomar som typ 2-diabetes med kost och motion. Men går detatt backa bandet, alltså bli av med sjukdomen? Hösten 2011 kom en studiesom jag tycker är en av de mest lovande på länge. Där utgick man från defetmaoperationer som Margareta nämnde och deras positiva effekt på typ2-diabetes och flera andra metabola sjukdomar. Effekten kommer snabbt,innan personerna egentligen har gått ner i vikt, och det har funderats omdet är tarmfloran som ändras eller kanske hormonbalansen. Men i den härstudien utgick forskarna från hypotesen att orsaken kan vara att de härpersonerna går från ett högt kaloriintag till ett lågt. För att pröva den tankenanvändes försökspersoner med diagnostiserad typ 2-diabetes som intehade haft sjukdomen längre än fyra år: 20 personer gick in i studien och11 fullföljde. De fick inte äta mer än 600 kilokalorier per dag i åtta veckor –och det låter jättetufft, men det positiva är att redan efter en vecka såg manpositiva effekter på insulinnivån, som var halverad, på blodsockret och påde fria fettsyrorna (triglycerider), se Figur 11. De här tydliga effekterna komredan efter en vecka, utan att det egentligen hade hänt så mycket med personernasvikt, genomsnittet hade minskat men BMI låg fortfarande över 30,85

alltså definitionsmässigt fetma. En stor effekt var just att fettinlagringen i levernsjönk med 30 % på den första veckan. Levern producerade inte längresocker och dess insulinkänslighet var återställd.Det som är viktigt med den här studien är att vi faktiskt har våra betacellerkvar vid typ 2-diabetes och kan få dem att fungera igen. Det är intekört, åtminstone i den här gruppen av patienter. Det går att göra någontingåt det här tillståndet.86

Sverker Olofsson: Tillbaka till början av ditt föredrag: Är transplantationframtidens behandling?Helena Edlund: Ja, det tror jag. Om det sedan är stamceller eller något annatär källa till de nya insulinproducerande cellerna, det får vi se, men jagtror inte att vi kommer att kunna täcka behovet av donerade cellöar för atttransplantera till patienter med typ 1-diabetes. Vi är inte där än, och jag vetinte om vi någonsin kommer så långt att vi på ett säkert sätt kan få stamcelleratt gå hela vägen fram till fungerande, insulinproducerande celler ochdessutom undvika tumörbildning.Sverker Olofsson: Finns det en forskardröm, eller kanske inte bara endröm, som säger att det barn som har fått typ 1-diabetes kanske kan kommatill rätta med det här med en transplantation?Helena Edlund: Ja, i teorin finns ingenting som säger att det inte skullefungera. Vi måste bara säkerställa att vi får fram de insulinproducerandecellerna utan risk för tumörbildning, att de fungerar och att de överlever.Om vi kan utveckla den stamcellsbaserade behandlingen får vi många insulinproducerandeceller att transplantera. Men hur får vi cellerna att fungera?Var ska vi stoppa dem i kroppen? Hur får vi dem att överleva? De immunförsvarsdämpandemedel som ges för att förhindra avstötning påverkarockså betacellerna. Det finns alltså mycket kvar att göra, men i slutändenskulle vi med en stamcellsbaserad behandling ha hur mycket celler somhelst att transplantera.Sverker Olofsson: Vi som börjar nå mogen ålder, bör vi gå till doktornoch kontrollera insulinnivån?Helena Edlund: Jag tycker det, problemet är att jag tror att det skulle bliför dyrt. Det är viktigt att hålla koll på sitt blodsocker, men också att få redapå sitt insulinvärde.Sverker Olofsson: Och om man har för hög nivå, får man ett piller då?Helena Edlund: Nej, till att börja med räcker det nog med att skära nedpå snabba kolhydrater och gå ut och promenera.87

Frågestund och diskussionSverker Olofsson: Om man har diabetes, jag tänker framför allt på typ 1,och inte får ordning på sockernivåerna. Vad händer då i kroppen och hurskadligt är det?Tommy Olsson: Det som händer vid kraftiga blodsockersvängningar är atten mängd motmekanismer dras igång, inte minst olika system som släpperifrån sig stresshormoner. Det finns flera sådana, till exempel det autonoma(omedvetna) nervsystemet. Det kan påverka kroppen negativt på sikt. Återkommandeepisoder med lågt blodsocker kan också påverka hjärnan mednegativa långtidseffekter. Sedan kan bestående höga sockernivåer i sig självockså vara skadliga.Sverker Olofsson: Det är viktigt att hålla nivån inom vissa gränser?Tommy Olsson: Ja, inom vissa gränser och på en jämn nivå.Sverker Olofsson: Men en enstaka miss kan väl inte spela någon roll?Tommy Olsson: Nej, bara om det blir upprepat och långvarigt.Sverker Olofsson: Men det här man brukar tala om med ögonbottnar,fötter, blodcirkulation, vad händer där?Tommy Olsson: Det finns många möjliga biverkningar av långvarig diabetesoch det är viktigt att försöka hålla sockret i balans för att minska riskenför påverkan på blodkärlen. Men sedan finns det andra faktorer. Blodtryck,blodfetter och andra faktorer samverkar för att påverka och kan i slutändenskada kroppens blodkärl. Samtidig rökning kan vare en viktig bov i sammanhangetså vi förordar starkt ett rökstopp.Sverker Olofsson: Jag fick med mig en fråga med mig från Forskningensdag i Piteå: Kan man liksom äta sig till en diabetes? ”Min unge har fått så mycketsocker att nu kommer det att bli diabetes…” Ligger det någonting i det? Detär en viktig fråga, den oron har jag känt själv någon gång.Anna Möllsten: Jag tror att det kan handla om att både socker och fett –med andra ord ett högt energiinnehåll i maten – ökar risken för diabetes.Men det är klart att det som barn gärna äter är ju sötsaker. Inte minst mycket88

Tommy Olssonläsk, och vi har också kunnat se att typ 1-diabetes ökar parallellt med läskkonsumtioneni vårt samhälle.Sverker Olofsson: Den ligger på drygt 90 liter per person i genomsnitt.Margareta Norberg: Läskdrickandet nådde som jag har förstått en toppnivåomkring år 2000 men har sedan minskat lite. I varje fall när det gällertyp 2-diabetes finns det studier som visar att risken ökar ju mera läsk mandricker, och det är väl ett svar på frågan.Sverker Olofsson: När risken ökar, beror det på att vi lägger på oss kiloneller beror det på själva sockret?Tommy Olsson: Som Helena Edlund visade kan det ändra ämnesomsättningenmed bland annat nybildning av fett som lägger sig på fel ställe, främsti levern. Det är väldigt påtagligt att just fruktos och andra ”konstruerade”sockerarter som används i industrin kan ha den effekten, och det tror jagär en viktig mekanism.Publikfråga: Jag funderar över det här med inflammation, till exempelom man har en födoämnesöverkänslighet, och om det kan påskynda förstadiettill diabetes. Forskar man i de banorna nu i Sverige?89

Tommy Olsson: Bakterier och virus i samband med diabetes är en het fråga.När det gäller typ 1-diabetes är viruspåverkan en ständigt högaktuellfråga, och bland annat i Göteborg pågår intensiv forskning om huruvida enändrad bakterieflora i tarmen kan påverka den metabola balansen. Sedanvet man att det i förstadier till typ 2-diabetes finns tecken på en låggradiginflammation i kroppen, vilket vara en utlösande eller försämrande faktorbakom bristande insulinkänslighet i olika organ. Däremot känner jag inte tillnågra studier som tyder på att just en födoämneskänslighet kan koppla tilllåggradig inflammation och ha som effekt att sätta ner insulinkänsligheten.Livsföring, samhälle och sjukdomSverker Olofsson: Omvänt då: Kan man ”motionera bort” en typ 2-diabetesoch bli frisk, också i 65–70-årsåldern?Margareta Norberg: Ja, i den meningen att värdena blir helt normala.Sverker Olofsson: Men med normala värden är man väl frisk?Margareta Norberg: Nja, som läkare tror jag ändå inte att jag skulle avslutauppföljningen helt. Det är väl läge för att glesa ut kontrollerna och attvara väldigt nöjd om blodsocker, blodfetter och blodtryck fortsätter att sebra ut. Det har vi inte sagt så mycket om idag, men de tre hör ju sammannär det gäller typ 2-diabetes. Det är i grunden samma rubbning. men kanse lite olika ut hos olika personer. Ändå, den här benägenheten, sårbarhetenför diabetes, finns ju kvar och man kan nog inte säga ”Nu är du frisk.Tack och adjö, jag vill inte se dig mera”...Sverker Olofsson: Kan du som doktor säga att ”Du har typ 2- diabetes ochnu kan du själv välja att gå ner 15 kilo och slippa pillren”?Margareta Norberg: Ja, helt klart.Sverker Olofsson: Vad jag vill komma fram till är väl att även om uttrycket”självvald sjukdom” är lite överdrivet kan man ändå genom stenhård skärpningav sin livsföring bli av med en knepig sjukdom?Margareta Norberg: Det är ju personen själv som har huvudansvaret,inte doktorn eller vården. Men vi som är kliniskt verksamma kan verkligenpåverka i högsta grad, det har vi nog alla upplevt – patienten gör oftasom doktorn säger.90

Margareta NorbergAnna Möllsten: Man kan ju tillägga att det här är lättare sagt än gjort. Voredet så enkelt som att bara ”skärpa sig”, då skulle vi nog inte ha så mångasjukdomar...Sverker Olofsson: Nej, verkligen inte, och det säger inte jag heller, mendet är ändå intressant att veta att man i någon mån har ett val.Margareta Norberg: Ja, och det lönar sig att välja rätt.Tommy Olsson: Men återigen är vi inne på individnivån mot samhällsnivån.Vi måste ha stöd från samhället för att kunna göra riktiga val. Sätt skatt påläsken och underlätta möjligheten att röra på oss på ett naturligt sätt. I detsamhälle vi har idag kan det vara jättesvårt att komma dithän.Sverker Olofsson: Men om det finns ett samhällsansvar för hur mycketfolk rör sig, hur tänker du då?Tommy Olsson: Till exempel att försöka stimulera vardagsrörligheten i vårautomhus- och inomhusmiljöer. Det handlar om hur vi bygger gator och konstruerarskolor, hur vi tar oss till skolan och från skolan. Idag är inte miljö-91

erna konstruerade på det sättet, det finns inte som grundtanke att folk skaröra på sig på ett naturligt sätt. Vi måste ha tänkandet att stimulera rörligheti alla lägen.Kristina Lejon: Ett exempel på en försummad möjlighet att röra sig ärden här knappen man ska trycka på för att öppna en dörr. Varför det närvi har muskler att dra upp dörren med? Jag vet inte hur många kilokalorierdet skulle bränna, men många sådana småsaker gör säkert stor skillnad.Att bota immunsystemetPublikfråga: Någon av er sade att man får typ 1-diabetes först när alla insulinproducerandeceller är utslagna. Finns det något sätt att bromsa det?Kristina lejon: Ett av problemen blir då att man måste ”bota immunsystemet”på något sätt, och det har man faktiskt försökt i en av de studier somjag hänvisade till genom att slå ut de celler som producerar antikroppar.Då fick man de betaceller som fanns kvar att faktiskt hålla sockernivåernanere under relativt lång tid. I upp till två år kunde man förskjuta diabetesdebuten.Men det är ju en väldigt drastisk metod att slå ut en hel grupp avvita blodkroppar som vi egentligen behöver. Istället måste man nog hittaen mer finstämd justering av immunsystemet, som ändå ska hålla över tid,och dit har vi inte kommit än.Publikfråga: Men vad beror det på att betacellerna kan finnas kvar närkroppen har en autoimmun reaktion mot dem?Helena Edlund: Det finns något som kallas regenerering – återskapande –även om den är begränsad. Levern har en ganska hög kapacitet för att återbildasig själv, men de insulinproducerande cellerna i bukspottkörteln saknaregentligen samma förmåga. Det pågår försök med att försöka stimuleraåterbildning av insulinproducerande celler i en vuxen bukspottkörtel, menkapaciteten är väldigt låg och det kommer nog aldrig att bli möjligt att tillämpasom behandling. Däremot har du rätt i att när man utvecklar typ 1-diabeteshar inte alla celler förstörts ännu. Kanske återstår ändå 10-20 % i det läget.Sverker Olofsson: Kan man säga att det alltid finns kvar en del insulinproduktion?Finns det sätt att stimulera den? Eller kan det bara gå neråtmedan man möjligen kan bromsa det?92

Helena EdlundAnna Möllsten: Vad man har sett är att ju tidigare man upptäcker en typ1-diabetes och kan ge insulin, desto bättre skyddar man de celler som fortfarandeproducerar. Man kan rädda dem och behålla lite insulinproduktion.Publikfråga: Jag funderar över graviditetsdiabetes: Hur stor är risken föratt få det?Margareta Norberg: Det är en ganska stor risk, särskilt under de första5-10 åren efter en graviditet. Det är en högriskgrupp som bör få följas uppi sjukvården.Sverker Olofsson: Det innebär alltså en ganska hög risk för mamman,men hur är risken för barnet?Margareta Norberg: Jag kan inte ge dig någon procentsats men om graviditetsdiabeteseninnebär att mamman har gått med höga blodsockernivåerlöper barnet en större risk för att vara stort när det föds plus att vi kanvara ganska säkra på att det ärver en stor del av sårbarheten för diabetesfrån sin mamma.93

Sverker Olofsson: Men finns det en koppling mellan graviditetsdiabetesoch de här livsstilsfaktorerna, till exempel övervikt. Är det samma problemom jag får säga så?Margareta Norberg: Alla graviditeter har ett inslag av nedsatt insulinkänslighet,men man kan väl uttrycka det som att överviktiga gravida löperstörre risk för att deras sårbarhet ska demaskeras.Kristina Lejon: Egentligen handlar det väl om att graviditeten så att sägasätter press på systemet till den grad att den här sårbarheten visar sig. Detär med andra ord ett slags miljöpåverkan.Öl och diabetesPublikfråga: Ni har pratat om läsk, men hur är det med ölet? Idag är detju populärt bland ungdomarna att dricka mycket öl. Får de inte i sig mycketsocker av det?Margareta Norberg: Kanske inte så mycket socker, men det blir mångakalorier som sätter sig på magen.Sverker Olofsson: Vad ska vi då dra för slutsatser? Hur ser kopplingen utmellan öl och diabetes?Margareta Norberg: Jag har inte sett någon studie, men de som drickermycket öl riskerar förstås att få ölmage, det vill säga övervikt.Kristina Lejon: Jag läste nyligen en studie om sambanden mellan både öloch starksprit och fetma. Egentligen handlar det om hur energität dryckenär, alltså hur många kalorier den ger. Spriten är mer kaloririk, men mankan också diskutera i termer av att den som dricker öl kanske också ätermindre hälsosamt. Ölmagen skulle ha mer med mathållningen att göra änmed själva ölet.Hur kontrollerar man sina värden?Publikfråga: Här i Västerbottens län erbjuds vi en hälsokontroll vid jämnaår där man tar fasteblodsockret. På mig uppmättes högt socker vid 30-årskontrollenoch jag fick veta att jag uppfyllde alla kriterier för att få diabetesom jag inte kunde gå ner i vikt. Jag fick råd om motion och kost, och sedansade sköterskan att ”om du nu sköter det här i tio år behöver du inte kollas94

Kristina Lejonförrän du blir 40”. Men om jag ändå vill veta om jag har diabetes och faktisktmisstänker det: Vart går jag och vad gör de?Margareta Norberg: Om man mår dåligt har man ju alla möjligheter attvända sig till sin hälsocentral och testa blodsockret. Problemet, höll jag påsäga, är att den här processen går så långsamt från normala värden till diabetesatt man anpassar sig och i regel inte känner av det förrän blodsockervärdenablivit väldigt höga. Först då visar sig besvären med att man kissarmycket, är törstig och trött och kan få infektioner.95

Sverker Olofsson: Men då skulle man kunna säga att om man får en sådansignal vid en 30-årskontroll som den här tjejen berättade om, då kanskeman helt enkelt skulle få komma och kolla vartannat år eller något sådant?Margareta Norberg: Ja, det ingår i programmet. Har man nedsatt sockertoleransska man faktiskt bli kallad för kontroll inom ungefär två år.Publikfråga: Det här med fysisk aktivitet, eller inaktivitet, verkar ju ganskaklarlagt vid typ 2-diabetes. Skulle ni kunna säga någonting om vad denfysiska aktiviteten har för roll vid typ 1-diabetes? Skulle fysisk inaktivitet,oberoende av till exempel övervikt, kunna trigga en typ 1-diabetes? Ochskulle motion och träning kunna förebygga det?Anna Möllsten: Vad jag kan säga är väl att motion alltid är bra. Barn skaju inte heller sitta stilla utan röra på sig, men om man på det sättet kan förhindratyp 1-diabetes är en svår fråga.Kristina Lejon: Mig veterligen finns det ingen vetenskaplig studie där manhar kunnat särskilja den faktorn, för det är ju vad man måste göra då i såfall. Det är nog väldigt svårt att åstadkomma på ett odiskutabelt sätt.Publikfråga: Jag har typ 2-diabetes och använder medicinen metformin.Hur verkar den? Varför ger den så kraftig gasbildning?Helena Edlund: Som jag berättade är en av de bra egenskaperna hos metforminetatt det aktiverar AMPK och autofagin. Det är väl det mest effektivaläkemedlet vi har mot typ 2-diabetes idag och man ser också en lägreförekomst av cancer bland dem som får metformin än bland dem som fårandra diabetesläkemedel.Tommy Olsson: Verkningsmekanismen begrep man inte så mycket av närman började behandla med metformin, och det är ingenting ovanligt när detgäller läkemedel. På senare år har man börjat inse hur det egentligen fungerar:Att det ökar insulinkänsligheten, vilket är fantastiskt bra med tankenpå vilken roll den har i bland annat levern, och det hade man inte klart försig från början. Frågan gällde också biverkningarna. I början är illamående,oregelbunden tarmverksamhet och liknande relativt vanligt, men detbrukar lugna ner sig och i regel går det att fortsätta med behandlingen efteren besvärlig fas i början.96

Tommy Olsson och Sverker OlofssonVisst får man äta sig mättSverker Olofsson: Jag tänkte så här någon gång när jag satt och lyssnadepå er: Kan man verkligen leva efter era råd och ändå få känna sig mätt?Tommy Olsson: Det var bra att du frågade. Svaret är faktiskt ja. I studiermed relativt högre halter av protein, så kallad stenålderskost, har man låtitindivider äta fritt av blandningen av protein, kolhydrater och fett. Deäter sig mätta, men lyckas ändå få en viktnedgång och förbättrad metabolbalans, åtminstone på kort sikt. Det ligger någonting i det här med kostenssammansättning som vi ännu inte riktigt begriper. Vad är egentligenkärnpunkten? Om vi vill komma åt en viss mängd protein, måste vi då ocksåsamtidigt ha en uppsättning fettsyror som ska vara sammansatta på ettvisst sätt? Det här är väldigt intressanta frågor. Regleringen av mättnad ärfortfarande något som vi förstår väldigt lite av.97

Sverker Olofsson: Inte för att jag riktigt kan skillnaden men jag hörde enannan läkare som pratar hel del om medelhavskostens välsignelser. Är deninte riktigt lika bra, tycker du?Tommy Olsson: Nja… I dagens läge kan vi nog inte säga att den ena ellerden andra kosten är bättre. Det krävs väldigt mycket mer av studier. Medelhavskostenär också väldigt intressant, inte minst eftersom den verkar haen skyddande effekt mot hjärt-kärlsjukdomar. Vi måste koka ner det här tillatt hitta de minsta gemensamma beståndsdelarna. Exakt vad i kosten är detsom har störst betydelse?Övriga diabetestyperPublikfråga: Jag skulle vilja veta lite mer om de övriga typerna av diabetes.Kristina Lejon: Det finns en som kallas LADA (förkortning av eng. latentautoimmune diabetes in the adult). Det är i princip en typ 1-diabetes som manfår i vuxen ålder och sjukdomsprocessen ser lite annorlunda ut. Sen finnsockså den typ som kallas MODY (eng. maturity onset diabetes in the young)och som liknar den typ 2-diabetes som man oftast ser hos äldre men som idet här fallet börjar i tonåren eller tidig vuxenålder.Helena Edlund: Det speciella med MODY är att det är en monogen sjukdom,vilket betyder att den orsakas av fel på en enda gen. Det är mutationeri den gen som styr betacellens funktion och sjukdomen är direkt ärftlig.Genen är dessutom dominant så det krävs bara ett anlag hos någon avföräldrarna för att få sjukdomen.Tommy Olsson: Barnläkarna är duktiga på att försöka skilja ut de monogenadiabetesformerna. En del sådana patienter kan behöva insulin medanandra inte ska ha det. När man ser någonting som inte passar riktigt ini bilden av ”ren” typ 1-diabetes brukar det kontrolleras väldigt noggrant.Fett på magen och i matenPublikfråga: Ni varnar en hel del för fetma och övervikt, men det står juväldigt ofta i tidningarna att äldre damer faktiskt ska ha lite vikt och belastaskelettet så att de inte bryter armar och ben. Nu undrar jag på vilket benjag stå – utan att bryta det och utan att få typ 2-diabetes?98

PublikTommy Olsson: Det är en mycket bra fråga. Det spelar roll var fettet läggersig, och vissa kroppar har en större benägenhet att samla det mera centraltockså i unga år. Det är inte bra när fettet lägger sig runt de inre organen ochdå ofta kan ge upphov till leverförfettning och fettöverskott i andra organ.Men om det hamnar på höfterna har det snarare en skyddsverkan. Kvinnorhar ju en annan fettfördelning, särskilt i yngre år, och man har räknat ut enkvot mellan hur mycket fett som lagt sig runt magen och hur mycket somhamnat runt höfterna – och då har det visat sig att den kvoten är ogynnsamom den skulle vara hög. Det är bra att lägga fettet på rätt ställe, om man uttryckerdet så. Men sedan är det ju så att högre upp i åldrarna får kvinnoren benägenhet att lägga fettet mera centralt och då ändras ämnesomsättningentill ett mera ogynnsamt läge.Sverker Olofsson: Kan man säga då, om såväl man som kvinna, att närfettet lägger sig på magen, då ska man passa sig?Tommy Olsson: Ja, i princip är det ogynnsamt.99

Publikfråga: Jag har blivit rekommenderad ett glas mjölk om dagen ochinte mer. Gäller det också övriga mjölkprodukter? Fil och ost etc.?Margareta Norberg: Jag vet inte om jag kan svara på det, jag är inte dietist,men vi behöver ju kalcium och det finns också en gnutta D-vitamin ibåde lättmjölk och mellanmjölk. Min uppfattning är väl att vi kan behövaett par deciliter, mest för kalciumtillskottets skull. Jag tror inte att det finnsså stor anledning att vara rädd för mjölksockret, men väldigt stora mängdermjölk ska man nog inte dricka. Dessutom finns det laktosfria mjölkprodukterom man nu vill undvika mjölksocker.Sverker Olofsson: Även om jag kanske vet vad ni tycker, kan någon aver säga något om LCHF och andra kosthållningar där man inte är särskilträdd för fettet?Tommy Olsson: Ja, det har skapat en oerhört intressant diskussion ochdet är bra att den har kommit upp till ytan. Nu måste man verkligen försökagöra studier för att se exakt vad bland alla de olika dietkomponenternasom är viktigt: Vad är bra och vad är mindre bra? Vad skyddar och vadkan vara farligt på kort och längre sikt? Då måste man också fundera i banorav att vi har unga, vi har äldre, vi har kvinnor, vi har män, vi har patientermed fetma, utan fetma, med lätt övervikt, med bålfetma, med typ1-diabetes, med typ 2-diabetes… Området är hur komplext som helst. Detviktiga är att man just nu försöker studera kostfrågorna på ett bra sätt, ochdet ska bli jättespännande att följa forskningens utveckling inom området.Margareta Norberg: Vid hälsokontrollerna ser vi att kolesterolvärdenahar gått upp de sista åren. Vi kan ännu inte med säkerhet säga om det är braeller dåligt, men parallellt med den trenden viker också BMI-kurvan uppåt.Det talar ju för att det inte fungerar, om nu befolkningen har anammatLCHF-dieten för att gå ner i vikt. Och vi kan ändå vara ganska säkra på attdet är inte gynnsamt, vare sig för individen eller befolkningen, med ökandeBMI-värden.Tommy Olsson: Vi behöver flera studier, och vi behöver titta på olika gruppersom kan reagera helt olika på samma typ av kost. Här har vi återigendet här gen-miljöperspektivet. En viss typ av personer kanske reagerar påett sätt på kolhydrater och på ett annat sätt på fetter eller vissa fetter. Detkan bli en väldigt spännande fortsättning när vi kan ställa det vi vet om vår100

Sverker Olofssongenuppsättning mot hur vi reagerar på olika kosthållningar – och det gällerju läkemedel också. Jag väntar mig en fantastisk utveckling inom dethär området.Mjölkkonsumtion och diabetesPublikfråga: Jag vill ha er personliga åsikt om mjölkkonsumtion och typ1-diabetes. Ta inte hänsyn till industrin eller något sådant.Kristina Lejon: Det finns en studie som talar för att det kan finnas ett proteini komjölk som är väldigt likt ett som finns i de insulinproducerande cellöarna.Rönen kom för kanske 10-15 år sedan och har egentligen inte följtsupp sedan dess. Men man kan ju fundera över hur en autoimmun processsom diabetes över huvud taget kan starta, och en av idéerna är då att vi –101

antingen vid en infektion eller i det här fallet i form av ett födoämne – får ioss någonting som är främmande för kroppen men ändå liknar något somredan finns där. I det läget börjar immunsystemet ge sig på det nya och fortsättersedan genom att angripa den egna kroppen. Men jag vill understrykaatt just i det här fallet finns det ännu så länge bara en studie. Man vill gärnase den upprepad för att verkligen kunna tro på resultaten.Publikfråga: Hur ser skillnaderna ut mellan typ 1- och typ 2-diabetes vadgäller långtidsverkningar på nerver och blodkärl?Anna Möllsten: Egentligen får man samma långtidskomplikationer vidbåda diabetestyperna, men vid typ 1-diabetes får patienterna i regel sin sjukdomnär de är väldigt unga. Därför kommer också komplikationerna vid lägreålder. Å andra sidan kan det ha gått väldigt lång tid innan en person medtyp 2-diabetes upptäcker sin sjukdom. I det läget kan redan vissa komplikationerha uppstått genom att man gått med hög sockernivå under lång tid.Sverker Olofsson: Men innebär en riktigt välskött diabetes, om man uttryckerdet så, att man kan hålla komplikationerna borta?Anna Möllsten Ja, det är det bästa sättet att undvika komplikationerna –gärna tillsammans med att låta bli att röka.Tommy Olsson: I allt detta finns det också en genetisk faktor. Vi har individermed väldigt olika sockerkontroll och skilda riskfaktorer som klararsig bra och andra som råkar sämre ut. Det finns uppenbarligen genetiskafaktorer som vi inte förstår idag men som vi nog kommer att förstå bättrei framtiden. Sedan har man ju tidigare trott att typ 2-diabetes skulle varalindrigare när det gäller komplikationerna, men jag instämmer helt i åsiktenatt det har att göra med hela bilden. Det handlar om sockerläget underlång tid, riskfaktorer som rökning, blodfetter och blodtryck och mycketannat dessutom.Margareta Norberg: Man måste ändå säga att typ 2-diabetes har en väldigttydlig koppling till andra metabola rubbningar, tydligare än typ 1-diabetes.Det gäller då till exempel högt blodtryck och förändrade blodfettersom påskyndar utvecklingen av åderförkalkning (ateroskleros). Det störstahotet vid typ 2-diabetes är ju vanliga artärsjukdomar som hjärtinfarkt,slaganfall och demens.102

Anna MöllstenPublikfråga: För att fortsätta på mjölktemat, om man har typ 1-diabetesoch fortfarande rester av insulinproduktionen, skulle ni då rekommenderaatt dra ner på eller ta bort mjölken, om nu den här studien stämmer?Kristina Lejon: Jag skulle vilja säga att när du väl utvecklat en korsreaktivitetmot något kroppseget skulle det inte spela någon roll om du tillförytterligare ämnen, för att då har du ändå de drivkrafter som behövs i systemet.Sedan kan det finnas andra anledningar att undvika mjölken, meninte den du frågar om.Publikfråga: Det blir inte värre?Kristina Lejon: Nej, sjukdomen driver sig själv då.103

Publikfråga: Det verkar ju som om socker- och insulinnivåerna har väldigtstor betydelse i inledningsskedet till diabetes. Hur gör jag om jag vill vetavilka nivåer jag har? Vårdcentralerna torde väl knappast vara intresseradeav att jag kommer dit och säger att jag vill kolla insulinnivån?Margareta Norberg: Visst kan man mäta fasteinsulin och det görs påvårdcentraler när det är svårt att avgöra om det är fråga om en typ 1- elleren typ 2 diabetes. Man kan komma väldigt långt genom att mäta fasteblodsocker.Med ett värde över 6,1 är du redan i det här förstadiet och det räcker.Publikfråga: Ja, men jag vet varken om jag har början till diabetes ellerinte. Om jag i det läget går till vårdcentralen och säger att nu vill jag kollainsulinnivåerna..?Margareta Norberg: Jag tror inte att jag kan svara på den frågan. Mankan mäta det, men någon nämnde också en kostnad för det.Sverker Olofsson: Men det är ju en enkel fråga: Kan han ringa till vårdcentraleni Vännäs och säga att jag vill komma inom fem dagar och ha kollpå mina nivåer? Ska de då säga att ”Ja, det går jättebra. Kom du…”? Vadtycker du?Margareta Norberg: Nja, man måste nog ha klara kliniska riktlinjer ochinte bara kontrollera fasteblodsockret.Tommy Olsson: Jag tror att vi i framtiden kommer att lära oss väldigt mycketmer om detta, men idag har vi inte riktlinjer för hur vi ska hantera enskildainsulinnivåer.Helena Edlund: Bara en liten kommentar här: Jag tror att vi också måste fåen enklare och billigare diagnostik, annars har vi inte råd med det här idag.Margareta Norberg: Och innan vi har kommit dit finns det faktiskt väldigtbilliga och enkla sätt att hitta de personer som är på ”det sluttande planet”.Utvecklingen från normala nivåer till diabetesnivåer tar åratal.Publikfråga: I praktiken finns det alltså ingen möjlighet att kolla dessanivåer idag?Margareta Norberg: Vi kontrollerar alla västerbottningar som tackar jatill hälsoundersökningen när de fyller 40, 50 och 60 år. Då gör vi en grundligareutredning än ett enkelt fasteblodsocker. Det betyder att invånarna iVästerbottens län har en bättre chans än nästan alla andra i landet.104

Nya insikter om diabetesDiabetes är flera olika sjukdomar med det gemensamma dragetatt sockerhalten i blodet är förhöjd. Totalt sett har ungefärvar tjugonde person i västvärlden någon diabetesform. Tiogånger fler drabbas av typ 2-diabetes (tidigare kallad åldersdiabetes)än typ 1-diabetes (tidigare kallad barn- och ungdomsdiabetes).Båda formerna stod i centrum för den femtondeForskningens dag, ordnad av Umeå universitets medicinskafakultet i Musikhögskolans aula i Piteå söndag 18 marsoch i Aula Nordica, Umeå universitet söndag 25 mars 2012.Ökar typ 1-diabetes bland barn? Kan man ärva sjukdomen?Hur undviker man att få diabetes? var några av defrågor som besvarades när sex forskare vid Umeå universitetredovisade ”Nya insikter om diabetes” under ledning avSveriges Televisons Sverker Olofsson.Forskningens dag har sedan 1998 arrangerats av Medicinskafakulteten vid Umeå universitet. Arrangemanget,där aktiva forskare presenterar sina rön för allmänheten,har sedan dess varit en årlig publikframgång:Fett – på gott och ont (1998, ej i bokform)Socker – upp och ner (1999, ej i bokform)Bot för barnlöshet (2000, bok finns som pdf)Reservdelsmänniskan (2001, pdf)Ihärdiga infektioner (2002, pdf)Pigg eller opigg i knoppen – ett åldrandets huvudproblem(2003, pdf)Stroke – ett slag mot hjärnan (2004, pdf)Prostatacancer – mannens gissel (2005, pdf)På bettet hela livet – om odontologisk forskning i Umeå(2006, bok finns som pdf och i tryckt form)Ögat i blickfånget (2007, pdf och tryckt)Det sjuka och det friska nervsystemet (2008, pdf ochtryckt)Motion på gott och ont (2009, pdf och tryckt)Mat som medicin (2010, pdf och tryckt)Depressioner – vanligare än vi vill tro (2011, pdf och tryckt)Arrangörer för Forskningens dag är medicinska fakultetensinformationskommitté: Torgny Stigbrand (ordf.), Kristina Lejonoch Elin Bilander. Där återfinns även fakultetens informatör,som tillika är redaktör för denna bok: Hans Fällman,090-786 64 65, hans.fallman@adm.umu.seFler tryckta exemplar av denna bok och några av de tidigareutgivna kan beställas kostnadsfritt från Hans Fällman,som om du inte vill e-posta har postadressMedicinska fakultetens kansliUmeå universitet901 87 UMEÅAlla böcker kan också läsas i pdf-format på fakultetens webbsidawww.medfak.umu.se/forskning/forskningens-dag/”Nya insikter om diabetes” var rubriken för den femtondeupplagan av Forskningens dag med sex föredragav forskare vid medicinska fakulteten, Umeå universitet.Dagen avslutas genom en frågestund med föredragshållarna,ledd av Sverker Olofsson, välkänd programledarevid Sveriges Television och sedan 2005 hedersdoktorvid fakulteten.Inledning och introduktion till diabetesKristina Lejon, immunologi, reder ut och definierarbegreppen.Ökar diabetes bland barn?Anna Möllsten, pediatrik, visar utveckling och trenderför typ 1-diabetes, en autoimmun sjukdom där de insulinproducerandecellerna bryts ned av kroppens egetimmunförsvar.Kan man se diabetes?Nina Fransén Pettersson, immunologi, visar i fascinerandebilder och filmer om hur immunförsvaret angriperbukspottkörteln.Hur kan ändrad energibalans förebygga diabetes?Tommy Olsson, medicin, ger balanserade kostråd ochargumenterar för vardagsrörlighet snarare än organiseradmotion.Hur undviker man diabetes?Margareta Norberg, epidemiologi och global hälsa,ger svaren, baserade på erfarenheter från mer än 30 årsmätningar och studier av hälsoläget i länets befolkning.Molekylerna bakom diabetesHelena Edlund, molekylär medicin, går på djupet medsjukdomens orsaker och visar hur långt forskningen harkommit idag när det gäller att bota den.Sedan 1998 anordnas Forskningens dag varje år av Medicinskafakultetens informationskommitté. Intresset frånallmänheten var stort från början och har ökat hela tiden.Från 2005 genomförs dagen i Umeå och på ytterligare enplats inom norra sjukvårdsregionen.Syftet är att aktiva umeforskare ska presentera sina resultatoch idéer i ett allmänintressant ämne. Efter forskarnas föredragavrundas dagen med en paneldebatt, där åhörarna fårtillfälle att ställa frågor. Sedan starten har TV-journalistenoch medicine hedersdoktorn Sverker Olofsson varit konferencieroch lett den avslutande frågestunden och diskussionen.Redan från första året, 1998, blev arrangemanget en publikframgång och sedan 2000 dokumenteras det i form av en bok.Mer information om Forskningens dag återfinns påwww.umu.se/forskningensdagKontaktuppgifter till föredragshållarna återfinns påwww.umu.se/sok/personalkatalogMedicinska fakulteten901 87 Umeåwww.medfak.umu.seISBN 978-91-7459-527-7